ПЛАН УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 20
Дата
Группы: Лечебное дело
Количество часов: 2
Тема учебного занятия: Дренирование ран и полостей
Тип учебного занятия: урок изучения нового учебного материала
Вид учебного занятия: лекция
Сформировать знания об основных типах дренажей, правилах наблюдения и ухода за дренажами, показаниях и удалению дренажа.
Формирование:
знаний по вопросам:
Развитие: самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)
Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).
ПРОГРАМНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ:
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны знать: .
Материально-технического обеспечение учебного занятия: презентация, ситуационные задачи, тесты
ХОД ЗАНЯТИЯ
1. Организационно-воспитательный момент: проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут .
2. Ознакомление с темой, вопросами (см.ниже текст лекции), постановка учебных целей и задач - 5 минут:
4. Изложение нового материала (беседа) - 50 минут
5. Закрепление материала - 8 минут :
6. Рефлексия: контрольные вопросы по изложенному материалу, трудности в его понимании - 10 минут .
2. Опрос учащихся по предыдущей теме - 10 минут .
7. Задание на дом - 2 минуты . Итого: 90 минут .
Задание на дом: стр. 99-103, стр. 162-165.
Литература:
1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2008 г.
2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г .
3. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт- Петербург: Паритет, 2002 г .4. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб Сестринское дело в хирургии, Минск, Выш.школа, 2007
5. Приказ МЗ РБ № 109 "Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения.
6. Приказ МЗ РБ № 165 "О проведении дезинфекции, стерилизации учреждениями здравоохранения
Преподаватель: Л.Г.Лагодич
ТЕКСТ ЛЕКЦИИ
Тема: Дренирование ран и полостей
Вопросы:
1. Понятие о дренировании . Виды дренажей. Аппаратура для дренирования. Наблюдение и уход за дренажами. Признаки неэффективности дренажа. Показания к удалению дренажа.
Первичная хирургическая обработка ран (ПХО):
Проводится, как правило, под местной анестезией.
Этапы ПХО:
1. Осмотр раны, туалет кожных краев, их обработка аетисептиком (настойка иода 5%, не допускать попадания в рану);
2. Ревизия раны, иссечение всех нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, мелких отломков костей, рассечение раны при необходимости, для устранения карманов;
3. О кончательная остановка кровотечения;
3. Дренирование раны, по показаниям;
4. Первичный шов раны (по показаниям);
1. Понятие о дренировании. Виды дренажей. Аппаратура для дренирования. Наблюдение и уход за дренажами. Признаки неэффективности дренажа. Показания к удалению дренажа.
Дренирование ран
Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:
Удаление из раны избыточного количества крови (раневого содержимого) и тем самым профилактику раневой инфекции (любые вилы тренирования);
Плотное соприкосновение раневых поверхностей, способствующее остановке кровотечении из мелких сосудов (вакуумное дренирование пространств, расположенных под лоскутами);
Активное очищение раны (при ее дренировании с постоянным послеоперационным орошением).
Различают два основных вида дренирования:
- пассивное (рис. 1) удаление воспалительного экссудата с использовнием физических свойств перевязочного материала (капиллярность, гигроскопичность);
Активное - использование специальных приспособлений и устройств для активной аспирации экссудата;
Пассивное дренирование
Предполагает удаление раневого содержимого непосредственно через линию кожных швов и способно обеспечить дренирование лишь поверхностных отделов раны. Видеоролик . Это предусматривает наложение, прежде всего, узлового кожного шва с относительно широкими и негерметичными межшовными промежутками. Именно через них устанавливают дренажи, в качестве которых могут быть использованы части дренажных трубок и другой подручный материал. Раздвигая края раны, дренажи улучшают отток раневого содержимого. Вполне понятно, что такое дренирование наиболее эффективно при установке дренажей с учетом действия силы тяжести.
В целом, пассивное дренирование ран отличается простотой, обратной стороной которой является его малая эффективность. Дренирование куском перчаточной резины на фото слева. Очевидно, что пассивные дренажи не способны обеспечить дренирование ран, имеющих сложную форму, и поэтому могут применяться, прежде всего, при поверхностных ранах, расположенных в тех зонах, где требования к качеству кожного шва могут быть снижены.
Активное дренирование
Является основным видом дренирования ран сложной формы и предполагает, с одной стороны, герметизацию кожной раны, а с другой, - наличие специальных дренажных устройств и инструментов для проведения дренажных трубок (рис. 2).
Стандартные устройства для активного дренирования ран с набором проводников для проведения дренажных трубок через ткани.
Рис. Стандартные устройства для активного дренирования ран с набором проводников для проведения дренажных трубок через ткани.
Важным отличием метода активного дренирования ран является его высокая эффективность, а также возможность поэтажного дренирования раны. При этом хирург может воспользоваться самым прецизионным кожным швом, качество которого полностью сохраняется при выведении дренажных трубок в стороне от раны. Места выхода дренажных трубок целесообразно выбирать в «скрытых» зонах, где дополнительные точечные рубцы не ухудшают эстетических характеристик (волосистая часть головы, подмышечная впадина, область лобка и пр.) (рис. 3).
Рис. Выведение дренажных трубок: дренаж Кера для дренирования общего желчного протока после холечистэктомии по поводу калькулезного холецистита.
Активные дренажи обычно удаляют через 1-2 суток после операции, когда объем суточного раневого отделяемого (через отдельную трубку) не превышает 30-40 мл.
Наибольший эффект дренирования дают трубки, изготовленные из не смачивающегося материала (например, из силиконового каучука). Просвет трубки из поливинилхлорида может быстро заблокироваться в результате образования свертков крови. Повысить надежность такой трубки может ее предварительное (перед установкой в ране) промывание раствором, содержащим гепарин.
Дренирование панариция: а) дренажная трубка; б) введение трубки в рану; в) промывания; г) извлечение трубки.
Отказ от дренирования или его недостаточная эффективность могут привести к скоплению в ране значительною объема раневого содержимого. Дальнейший ход раневого процесса зависит от многих факторов и может привести к развитию нагноения. Однако, даже без развития гнойных осложнений раневой процесс при наличии гематомы существенно изменяется: все фазы формирования рубца удлиняются за счет более продолжительного процесса организации внутрираневой гематомы. Весьма неблагоприятным обстоятельством является длительное (несколько недель и даже месяцев) увеличение объема тканей в области гематомы. Возрастают масштабы рубцевания тканей, может ухудшиться качество кожного рубца.
ПЛАН ПРАКТИЧЕСКОГО УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 13
Дата согласно календарно-тематическому плану
Группы: Лечебное дело
Количество часов: 4
Тема учебного занятия: Дренирование ран и полостей
Тип учебного занятия: урок закрепления знаний и совершенствования умений и навыков
Вид учебного занятия: самостоятельная работа, опрос, коррекция знаний, тестирование
Цели обучения, развития и воспитания: Сформировать навыки дренирования поверхностно расположенных ран, ухода за дренажами.
Формирование:
Закрепление знаний по вопросам:
1. Наблюдение за функционированием различных видов дренажей и уход за ними. Определение признаков неэффективности дренажа.
Дренирование поверхностно расположенных ран.
2. Показания к удалению и техника удаления дренажей.
3. Введение лекарственных средств через дренажи. Оснащение для пункций.
Совершенствование:
практических знаний:
48. Наложение транспортных шин при повреждениях предплечья, плеча, голени, бедра.
49. Приготовление гипсовых бинтов и лонгет.
50. ПМП при ушибах, растяжениях связок и сухожилий конечностей
116. Подготовка шины Белера.
117. Заполнение медицинской карты амбулаторного больного.
118. Заполнение статистического талона.
119. Оформление документации диспансерного больного.
120. Заполнение сопроводительного талона карты вызова бригады скорой помощи.
практических умений:
51. ПМП при СДС
70. Наложение эластичных бинтов и чулок на нижние конечности
Дренирование раны – это процесс непрерывного удаления жидкости из поврежденной полости при помощи специального медицинского инструмента. Необходимость проведения процедуры обусловлена наличием гнойного очага, является обязательным показанием к устранению кровяных скоплений, желчи, лимфы. Манипуляция минимизирует риск послеоперационного кровотечения.
Дренирование является методом, принцип работы которого заключается в выведении жидкости и других выделений патологического характера, находящихся в ране, полости органа. Обеспечивает быстрое удаление содержимого, стимулирует быстрое устранение омертвевших клеток, что способствует регенерации кожных покровов.
Дренаж раны характеризуется наличием минимального списка противопоказаний. Применяется для борьбы с проявлениями инфекционного воспаления.
Дренирование проводится при помощи специального набора инструментов:
- трубки из пластмассы, стекла;
- резиновые полоски;
- тампоны из марли;
- катетер, зонд из мягкого материала.
Способ проведения дренирования зависит от используемых предметов для осуществления манипуляции и вида травмы. Для глубокого, обширного повреждения применяют марлевые тампоны, чтобы предотвратить кровотечение. В гнойник вводится кусочек марли, прошитый посередине ниткой из шелка, им покрывается весь патологический участок, затем накладывают тампон, намоченный раствором хлорида натрия – так выглядит дренаж в ране. Менять перевязочный материал нужно каждые 6 часов, по завершении выведения серозного содержимого конструкцию извлекают.
Виды и классификация дренирования ран
В хирургическом лечении травм любого вида, возникшие в результате воздействия тупого, острого предмета или падения. Дренирование используют по прошествии операций различных областей тела, основывающийся на работе сообщающегося сосуда, капилляров.
Разделяют виды процедуры:
- Марлевое дренирование осуществляется при помощи одноразового тампона или турунды, изготовленной на основе гигроскопичной марли посредством которой выполняется тампонада раны для устранения кровотечения небольших сосудов. Используют сухой или смоченный в аминокапроновой кислоте перевязочный материал, чтобы удалить загрязнения, гной.
- Резиновое плоское дренирование осуществляется с помощью резины. Манипуляция относится к пассивному типу, конструкция не должна выпадать из раны.
- Трубчатый способ представляет собой установку двойного приспособления из резины с одним или двумя просветами по бокам для устранения жидкости.
- Микроирригатор – трубчатое устройство без отверстий, применяющиеся для введения лекарственного препарата, придерживаясь алгоритма.
- Смешанный вид дренирования представляет собой аппарат, состоящий из марли, резины. Характеризуется способностью всасывать слизистые выделения и другую жидкость, выводя ее по резиновой полосе. Применяется для незначительных ран.
Активное
В период активного дренирования создается отрицательное давление в наружном конце устройства. Для достижения цели врач прикрепляет специальную гармошку из пластмассы, небольшой резиновый баллон или электрический отсос. Вариант показан пациентам с герметично закрытыми ранами, что обусловлено наложением швов.
Пассивное
При использовании пассивного дренирования применяют полоски, вырезанные из резины. В полость вставляют кусочек перчатки, в который помещен тампон, пропитанный антисептическим раствором. Трубки обрабатывают полихлорвинилом.
Для интенсивного оттока жидкости используют резиновые элементы с двумя просветами.
Конструкция располагается при условии, что один конец трубки находится в углу нижней части раны, другой свободный – ниже травмированной полости.
Если произошло купирование основного канала, на устройстве, используемого для дренирования, проделывают дополнительные отверстия сбоку для улучшения оттока.
Конструкцию для дренирования крепят на кожный шов, наружный конец оставляют в повязке, опускают в емкость с антисептической жидкостью или в герметичный пакет с целью изолирования источника инфекции.
Обзор наборов и устройств
Существует классификация приспособлений, необходимых наборов для совершения дренирования:
- УАДР выпускается в нескольких модификациях, разработан для устранения серозного содержимого из полости раны после операций. Используется при больших поврежденных участках, для лечения кожных покровов после операции с помощью вакуума. Оснащен резервуаром в форме гармошки, двумя трубками, соединительным элементом, креплением из пластика. Для стерилизации прибегают к радиации.
- Прибор активного дренирования, применяющийся в медицинских учреждениях – сильфон. Универсален для ран разных размеров, имеет прозрачный резервуар. Подлежит дезинфекции газом и оксидом этилена.
- Устройство активного очищения отличается наличием невозвратного клапана во внутренней части пробки, препятствующая выбросу биологического материала в трубку. Возможно, оснащено воздушным клапаном.
- Набор активного дренирования от компании Медполимер – стерильный, апирогенный, нетоксичный, оснащенный гофрированным баллоном, тремя узлами.
Любое устройство для активного дренирования ран с баллоном 250 и 500 см3 характеризуется высокой эффективностью.
Когда снимать и как после устройства выглядит рана
Для предотвращения последствий нужно применять антисептики для обработки – раствор хлорид натрия. Обязательным условием является наличие дренажа, очищающего полость, емкости для сбора жидкости. Уход зависит от типа устройства и вида травмы:
- Медицинский работник обязан следить за состоянием раны после проведенного дренирования.
- Если повязка сильно промокает, ее нужно регулярно менять. Промокший материал снимают стерильным инструментом, затем рану высушивают, обрабатывают антисептическим раствором и накладывают свежую повязку.
- При условии выпавшего устройства запрещается вставлять конструкцию самостоятельно.
- Удаление дренажа, который используется для оттока экссудата, гнойной и желчной жидкости, происходит постепенно. Процесс зависит от интенсивности выделений.
- Врач извлекает систему во время перевязки. После обеззараживания окружающей кожи снимаются швы, с помощью которых крепилось устройство для дренирования, вынимается конструкция с дальнейшим наложением стерильной повязки.
- Тампоны нужно менять 2 раза в сутки для уменьшения травматизации раны. При интенсивном кровотечении материал устраняется по мере необходимости. До момента полного удаления тампона его обрезают, постепенно извлекая из полости.
После снятия дренажа до окончательного заживления рана напоминает небольшой шов.
После выписки патологический участок нужно обрабатывать в течение 3-4 дней антисептиками. Для стимуляции регенерации кожи применяют заживляющие мази. При нагноении или расхождении краев повреждения нужно обратиться в больницу.
Возможные осложнения и трудности
Неприятные ощущения могут возникнуть после снятия устройства, используемое для дренирования. Методику применяют в хирургии, урологии, проктологии. Осложнения появляются в период заживлении после операции в области почек, мочевыделительных органов. Может начаться процесс нагноения, который спровоцирован попаданием инфекции в открытую рану. Пациенты жалуются на возникновение симптомов: боль, припухлость, повышение местной и локальной температуры.
Если использовать современные материалы для швов, придерживаться правил обработки, риск осложнений после дренирования снижается.
Влияющие факторы: выпадение устройства, нарушение герметичности травмированной полости, сдавливание, попадание микробов через трубку.
Выпал дренаж с раны
При выпавшей конструкции пациенту необходимо обратиться к врачу. Запрещается самостоятельно менять и устанавливать новое устройство. Если у вас нет возможности прийти в стационар, можно снять дренаж, обработать края раны антисептиком – спирт, перекись водорода. Патологический участок нужно перевязать, заклеить лейкопластырем. Выполнение самостоятельной замены грозит вторичным инфицированием, развитием последствий.
Не заживает рана после дренажа
Отсутствие заживления обусловлено гнойными выделениями желтого, коричневого цвета, припухлостью, покраснением, неприятным запахом.
Следует обратиться к хирургу. Специалист назначит чистку, анализы на глюкозу, исследование на наличие инфекции.
) из раны, полости тела, полого органа при помощи трубок, резиновых и марлевых полос, марлевых тампонов. При дренировании создаются условия для постоянного оттока содержимого.
Марлевые тампоны и марлевые полосы имеют ограниченное применение для дренирования, так как, пропитываясь отделяемым, быстро утрачивают гигроскопичность и перестают выводить содержимое. Резиновые полосы (например, из перчаточной резины) применяют в ряде случаев в послеоперационном периоде для дренирования ран. По мере уменьшения количества отделяемого из раны их удаляют. Чаще всего для дренирования применяют трубки из синтетических материалов и резины различных диаметров с несколькими отверстиями на конце, вводимом в дренируемую полость. Перед введением дренажные трубки промывают, проверяют их проходимость и прочность во избежание отрыва и стерилизуют. Дренажную трубку вводят через рану или дополнительный - контрапертуру (см.). Для предупреждения выпадения дренажную трубку иногда прикрепляют швом или к коже. К наружному концу дренажной трубки, введенной в полость (брюшины, и др.), привязывают марлевую салфетку, чтобы она не ушла в глубину. Трубку на уровне выхождения ее из раны плотно обвязывают ниткой; при выхождении дренажной трубки из раны нитка будет выше уровня кожи, при более глубоком погружении - не будет видна. Для эвакуации экссудата из плевральной полости применяют сифонное дренирование (рис. 1). Через прокол троакаром межреберного промежутка в плевральную полость вводят дренажную трубку, конец которой погружают в сосуд с антисептической жидкостью. В некоторых случаях при дренировании плевральной полости, для того чтобы избежать присасывания воздуха снаружи, на наружный конец дренажной трубки надевают палец от резиновой со срезанной верхушкой, спадающейся при вдохе (так называемый клапанный дренаж).
Рис. 1. Дренирование плевральной полости
Рис. 2. Дренирование мочевого пузыря (1) и околопузырной клетчатки (2)
Для дренирования почек дренажную трубку вводят в лоханку через ее стенку () или через (нефростомия). При дренировании мочевого пузыря дренажную трубку выводят через внебрюшинную часть его передней стенки (рис. 2, 1). При внебрюшинных разрывах мочевого пузыря и травмах мочеиспускательного канала для предупреждения мочевых затеков после высокого сечения мочевого пузыря и наложения надлобкового свища производят дренирование околопузырной клетчатки через запирательное отверстие с выведением дренажей на внутреннюю поверхность верхней трети бедра (рис. 2, 2).
Через дренажную трубку можно производить и активное дренирование (см. Аспирационное дренирование).
Устанавливает дренажную трубку врач, последующее наблюдение за состоянием трубки, количеством и характером отделяемого, цветом осадка осуществляет . После операции надо следить, чтобы дренажная трубка не сдавливалась, не перегибалась, не давила на кожу. Необходимо следить за тем, чтобы дренажная трубка была хорошо укреплена и не выпадала. Выпавшую трубку следует вводить немедленно. Эту манипуляцию выполняет только врач. Для наблюдения за количеством и характером отделяемого (особенно после операций на органах мочеотделения и желчных путях) удобнее всего опускать наружный конец дренажной трубки в градуированный сосуд из бесцветного стекла. При резком увеличении количества отделяемого, изменении его характера медсестра должна немедленно сообщить врачу.
Сроки пребывания дренажной трубки в ране или полости зависят от характера оперативного вмешательства (сроки удаления определяет врач). Обнаружив при , что введенная в рану дренажная трубка отсутствует, медсестра должна немедленно сообщить об этом врачу.
Любые хирургические вмешательства, особенно связанные с удалением гноя или экссудата из внутренних полостей, могут спровоцировать инфицирование повреждений. Установленный дренаж в некоторых случаях позволяет ускорить очищение раны и облегчить ее антисептическую обработку. Но с развитием медицинских технологий от процедуры дренирования в большинстве ситуаций уже отказались, так как выведение трубок и систем наружу тоже способно вызвать осложнения.
Зачем ставят дренаж после операции?
К сожалению, многие хирурги до сих пор используют дренирование в качестве подстраховки или по привычке, устанавливая его в целях предупреждения повторного инфицирования и других распространенных последствий различных вмешательств. При этом даже опытные специалисты забывают, для чего на самом деле нужен дренаж после :
- эвакуация гнойного содержимого полости;
- удаление желчи, внутрибрюшной жидкости, крови;
- контроль источника инфекции;
- возможность антисептического промывания полостей.
Современные врачи придерживаются принципов минимального дополнительного вмешательства в процесс выздоровления. Поэтому дренирование применяется только в крайних 
случаях, когда без него обойтись невозможно.
Когда снимают дренаж после операции?
Общепринятых сроков удаления дренажных систем, конечно, не существует. Быстрота их снятия зависит от сложности хирургического вмешательства, места его проведения, характера содержимого внутренних полостей, изначальных целей установки дренирующих приспособлений.
В целом, специалисты руководствуются единственным правилом – дренаж необходимо удалить сразу после того, как он выполнит свои функции. Обычно это происходит уже на 3-7 день с проведения хирургической процедуры.
Крайне важным элементом физической антисептики является дренирование. Этот метод применяется при лечении всех видов ран, после большинства операций на грудной и брюшной полости и основан на принципах капиллярности и сообщающихся сосудов .
Различают три основных вида дренирования: пассивное, активное и проточно-промывное .
Пассивное дренирование
Для пассивного дренирования используют полоски перчаточной резины; так называемый "сигарообразный дренаж, когда внутрь резиновой перчатки или её пальца вводится тампон, смоченный антисептиком; резиновые и полихлорвиниловые трубки. В последнее время широкое применение нашли двухпросветные трубки, по которым в силу законов капиллярности отток жидкости происходит активнее. При пассивном дренировании отток идёт по принципу сообщающихся сосудов, поэтому дренаж должен находиться в нижнем углу раны, а второй свободный его конец - ниже раны.
На дренаже обычно делают дополнительно несколько боковых отверстий (на случай закупорки основного). Дренажи фиксируют к кожным швам, а наружный конец либо остается в повязке, либо опускается во флакон с антисептиком или специальный герметичный полиэтиленовый пакет (для того чтобы отделяемое не было источником экзогенной инфекции для других больных).
Активное дренирование
При активном дренировании в области наружного конца дренажа создается отрицательное давление. Для этого к дренажам прикрепляется специальная пластмассовая гармошка, резиновый баллончик или специальный электрический отсос. Активное дренирование возможно при герметичности раны, когда на неё на всём протяжении наложены кожные швы.
Проточно-промывное дренирование
При проточно-промывном дренировании в рану устанавливается не меньше 2 дренажей. По одному из них постоянно в течение суток осуществляется введение жидкости (лучше антисептического раствора), а по другому она вытекает.
Введение в дренаж осуществляется наподобие внутривенных капельных вливаний. Способ очень эффективен и позволяет в ряде случаев зашивать наглухо даже инфицированные раны, что впоследствии ускоряет процесс заживления. Важно следить за тем, чтобы в ране не было задержки: количество отекающей жидкости должно быть равно количеству введённой.
Подобный метод может быть использован при лечении перитонита и тогда называется перитонеальным диализом. Если кроме антисептика в рану вводить и протеолитические ферменты, то такой метод называется проточным ферментативным диализом. Это один из примеров смешанной антисептики - сочетание физического, химического и биологического методов.