Эндометриоз — патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.
Адрес страницы в сети: http:// http://www.rmj.ru/main.htm / practgin/ t1/ n2/ 2.htm
Главная страница С о д е р ж а н и е Практическая Гинекология Редколлегия ПГ, Том 1 № 2, 1999
Современные принципы диагностики и лечения эндометриоза
Член-корр. РАМН, проф. Л.В. Адамян, руководитель отделения оперативной гинекологии
Д.м.н. Е.Н. Андреева (Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, директор — академик РАМН, профессор В.И. Кулаков)
Эндометриоз — патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.
Частота этого заболевания колеблется от 7 до 50% у женщин репродуктивного возраста. В течение последнего десятилетия отмечено возрастание частоты заболевания эндометриозом (от 12 до 27% оперированных гинекологических больных). Кроме того, имеются данные о возросшей частоте заболевания среди родственников больных по сравнению с общей популяцией.
Таким образом, своевременная диагностика и полноценное лечение эндометриоза имеет огромное значение.
В диагностике эндометриоза как заболевания всего организма значение имеет информация, получаемая как общеклиническими методами обследования (нарушения самочувствия, их длительность, периодичность, цикличность, конкретная симптоматика, связанная с поражением того или иного органа как внутри малого таза, так и в других локализациях), так и специальным гинекологическим обследованием, инструментативными, лабораторными и гистологическими методами.
Что же касается диагностики эндометриоидных гетеротопий как анатомических субстратов, то наиболее важными сигналами об их наличии считаются: боли в области тазовых органов, бесплодие, опухолеподобные образования, обнаруживаемые при гинекологическом исследовании, признаки осложнений (типа разрыва кисты яичника, инфицирования, прорастания в кишечник, мочеточник и др.)
По нашим данным, жалобы на диспареунию предъявляют 26 — 70% пациенток, страдающих генитальным эндометриозом, бесплодие — 46 — 50%.
Признаками внутреннего эндометриоза являются: маточное кровотечение, дисменорея и изменения размеров матки. В настоящее время также признается, что одним из основных симптомов аденомиоза является нарушение менструальной функции: полименорея (у 56,1% больных), скудные кровянистые выделения в пред- и постменструальном периоде у 35,2% больных, длительность менструаций, составляющая 10 — 12 дней.
Альгоменорея (по терминологии многих авторов — дисменорея) более выражена при узловой форме и встречается у 77,2% больных внутренним эндомериозом.
Глубокий инфильтрирующий эндометриоз в области Дугласова углубления или крестцово-маточных связок вызывает резкие боли, иррадиирующие во влагалище, прямую кишку, промежность, бедра. Особенно характерна диспареуния, интенсивная дисменорея, а также боли при дефекации и в положении сидя. Более поверхностные фиброзные спайки, окружающие старые повреждения брюшины, вызывают более диффузные, постоянные боли, иррадиирующие в поясничную область или в бедра. Свежие поверхностные повреждения без фиброзных спаек обычно вызывают дисменорею.
При ретроцервикальном эндометриозе основная жалоба — это тупые боли в глубине таза и пояснично-крестцовой области, значительно усиливающиеся накануне и во время менструации, а также при половых сношениях. Влагалищное и прямокишечное исследование позволяет обнаружить на задней поверхности истмической части матки плотное болезненное образование (узел, конгломерат) 4 — 5 см в диаметре, увеличивающееся в размерах и приобретающее резкую болезненность накануне и во время менструаций.
Одной из наиболее частых причин обращения больных эндометриозом за врачебной помощью является бесплодие.
Для отдельных вариантов эндометриоза, характеризующихся серьезными нарушениями анатомических структур в области придатков матки, доказано, что бесплодие является прямым следствием таких повреждений, как спаечная деформация фимбрий, полная изоляция яичников периовариальными спайками, прямое повреждение тканей яичников эндометриоидными кистами, окклюзия фаллопиевых труб (редко) и др.
Одним из наиболее важных методов диагностики эндометриоза, несмотря на широкое внедрение в практику сонографии и лапароскопии, является наряду с учетом особенностей клиники бимануальное объективное гинекологическое обследование.
Бимануальное исследование позволяет оценить величину матки, ее консистенцию, форму, характер поверхности, заподозрить наличие опухолевидных образований в области придатков матки, уплотнения в позадишеечной области и болезненность стенок малого таза при исследовании, а также спаечного процесса в малом тазу и обеспечивает ценную диагностическую и дифференциально-диагностическую (особенно от онкологических заболеваний) информацию. При эндометриозе влагалищной части шейки матки при осмотре видны эндометриоидные образования различной величины и формы (от мелкоточечных до кистозных полостей 0,7 — 0,8 см в диаметре темно-красного цвета). Использование кольпоскопии позволяет уточнить место и форму поражения эндометриозом влагалищной части шейки матки и слизистой оболочки дистального отдела цервикального канала. При локализации эндометриоза в проксимальной части слизистой цервикального канала наиболее ценные данные может дать цервикоскопия, произведенная с помощью фиброгистероскопа.
При сочетании качественного и количественного (компьютерного) анализа гистеросальпингограмм точность диагностики узловой формы аденомиоза повышается до 93%.
Рентгенологическая картина при диффузной форме внутреннего эндометриоза характеризуется наличием «законтурных теней» различной длины и формы, которое зависит от локализации эндометриоидных очагов. Длина теней может составлять от 2 — 4 мм до 1 — 2 см.
Из других рентгенологических методов наибольшую ценность имеет метод спиральной компьютерной томографии (СКТ), позволяющий точно определить характер патологического процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, а также уточнить анатомическое состояние полости малого таза, в частности при эндометриоидных инфильтратах ретроцервикальной зоны и параметриев (79 и 77% соответственно), диагностика которых другими, в том числе и инвазивными, методами затруднена. При внутреннем эндометриозе и эндометриоидных кистах яичников диагностическая ценность СКТ существенно ниже — 53 и 67% соответственно.
Наиболее информативным из неинвазивных методов является магнитный резонанс (МР), обеспечивающий благодаря высокой разрешающей способности МР-томографа отличную визуализацию органов малого таза и их структуры, что особенно важно при аденомиозе. Эндометриоз яичников с помощью этого метода диагностируется с точностью 96%.
Одним из наиболее доступных и широко распространенных методов диагностики эндометриоза является ультразвуковой метод исследования. Этот метод не позволяет выявить поверхностные инплантаты, однако обеспечивает надежную диагностику эндометриоидных кист яичников (до 95%). Метод помогает уточнить локализацию кисты, ее динамику под влиянием терапии и др. При внутреннем эндометриозе (корпорально-истмической локализации) диагностическая ценность сонографии составляет в зависимости от распространенности процесса 57 — 93%. При ретроцервикальной локализации эндометриоза точность правильного определения наличия или отсутствия заболевания равняется 95%.
Одним из самых точных методов диагностики эндометриоза в настоящее время считается лапароскопия. При диагностике эндометриоза яичников, например, этот метод обеспечивает точность 96% . При локализации гетеротопий на поверхности брюшины точность лапароскопической диагностики достигает 100%.
Лапароскопия обеспечивает при этом возможность определения величины имплантатов, их количества, зрелости (по цвету и форме), активности.
Недостатком метода являются трудности диагностики глубины инфильтративных форм гетеротопий, а, например, при внутриматочном эндометриозе его наличие лапароскопически может быть диагностировано только при поражении всей толщи матки с вовлечением серозной оболочки.
Лапароскопическим признаком аденомиоза является мраморность поверхности матки.
Гистероскопия при диагностике внутреннего эндометриоза обеспечивает чувствительность до 83%. Если ранее считали, что во время гистероскопии, произведенной на 6 — 7-й день менструального цикла, при внутреннем эндометриозе должны быть обязательно видны эндометриоидные ходы, из которых может поступать кровь, то теперь возможность визуализации ходов в ряде случаев дискутабельна. Доказано, что более характерными гистероскопическими критериями аденомиоза являются изменение рельефа полости матки, наличие неровного скалистого рисунка, который не изменяется после удаления функционального слоя эндометрия, рубцов, крипт.
Существует более 20 различных видов поверхностных очагов эндометриоза на брюшине малого таза. Различают красные очаги, огневидные очаги, геморрагические пузырьки, васкуляризированные полиповидные или паппулярные очаги; черные очаги, сморщивающиеся, классические черные очаги; белые очаги, рубцовую ткань с некоторой пигментацией или без нее; атипичные очаги, другие очаги, если их наличие подтверждено гистологическим исследованием. Установлено,что красные очаги по своим морфологическим и биохимическим свойствам представляют собой наиболее активную стадию развития очага. Петехиальные и волдыреподобные очаги чаще встречаются у подростков и полностью исчезают к 26-летнему возрасту. С увеличением возраста красные геморрагические очаги замещаются пигментированными и фиброзными очагами и у пожилых женщин преобладают черные и белые рубцовые очаги. Неяркая окраска и изменения цвета очагов могут приводить к трудности установления диагноза путем непосредственного визуального наблюдения, и эндометриоз диагностируется путем взятия биопсий из областей нормальной брюшины.
Точность диагностики эндометриоидных кист при лапароскопии составляет 98 — 100%. Лапароскопическими признаками типичной эндометриоидной кисты являются: киста яичника не более 12 см в диаметре (в основном 7 — 8 см); спайки с боковой поверхностью таза и/или с задним листком широкой связки; цвета «сгоревшего пороха» или мелкие красные или синие пятна со сморщиванием поверхности; дегтеподобное, густое, шоколадно-окрашенное содержимое.
Крестцово-маточные связки часто инфильтрированы инвазивными формами эндометриоза, который может проявляться как явные, белесоватые узелки, иногда с небольшим количеством геморрагических вкраплений.
Клинически важным признаком эндометриоза позадиматочного пространства является облитерация пространства, когда прямая кишка подтягивается вперед к крестцово-маточным связкам и к задней стенке матки.
Все большее значение в диагностике эндометриоза приобретает определение в крови различных опухолевых маркеров. Наиболее доступными в настоящее время являются определение онкоантигенов СА 125, РЭА и СА 19-9, анализ которых осуществляется относительно несложным и безвредным методом иммуноферментного анализа (ИФА), а также определение РО-теста (универсального диагностического теста на опухолевый рост, основанный на фиксировании изменений параметров гемагглютинации, определяемой в реакции иммуно-СОЭ). Установлено, что в сыворотке крови у здоровых лиц концентрации онкомаркеров СА 125, СА 19-9 и РЭА составляют в среднем 8,3, 13,3 и 1,3 нг/мл соответственно. В то время как при эндометриозе эти показатели составляют в среднем 27,2, 29,5 и 4,3 Ед/мл соответственно.
Однако в некоторых нетипичных случаях, когда все другие данные отрицательны, диагноз эндометриоза устанавливается только на основе гистологического исследования тканей, полученных путем биопсий, например, при лапароскопии или в ходе хирургического удаления очагов.
Оперативное удаление очага эндометриоза или уничтожение его с помощью одного из видов энергий (лазера, электро-, криовоздействия) является единственным методом ликвидации патологического процесса. Хирургическое лечение эндометриоза направлено на максимальное удаление эндометриоидных очагов и может быть единственным методом при полном удалении эндометриоидных гетеротопий — кист яичников, имплантатов на брюшине, крестцово-маточных связках и в других локализациях.
При подходе к выбору объема вмешательства в последние годы абсолютное большинство авторов солидарны в том, что даже при распространенных формах эндометриоза следует по возможности придерживаться принципов реконструктивно-пластической консервативной хирургии и прибегать к радикальным операциям только в тех случаях, когда исчерпаны все другие возможности как оперативного, так и медикаментозного лечения. Это особенно важно для пациенток репродуктивного возраста, заинтересованных в сохранении или восстановлении генеративной функции.
Хирургическое удаление эндометриоидных очагов можно производить тремя основными доступами: путем лапаротомии, лапароскопии, влагалищным доступом или комбинацией последнего с чревосечением или лапароскопией.
Основным доступом для хирургического лечения эндометриоза считаем лапароскопический (при локализации заболевания в яичниках, по брюшине малого таза, в крестцово-маточных связках, при узловатой форме аденомиоза, ретроцервикальной — стадиях 1 — 2 — 3) и лапаровагинальный — (при распространении ретроцервикального эндометриоза на стенку влагалища, ректовагинальную клетчатку или стенки таза).
Целью лапароскопического лечения распространенных форм эндометриоза является удаление всех видимых и пальпируемых очагов и восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в полости таза. Преимущества этого лечения для пациента включают выполнение операции под оптическим увеличением с помощью специального набора инструментов и энергий (лазеры, ультразвук, электро- и аргонусиленная коагуляция, биоклеи), позволяющие с минимальной травматичностью произвести практически радикальную операцию. Результатами лапароскопического хирургического лечения являются: значительное уменьшение болевого синдрома, диспареунии, восстановление генеративной функции, избежание большой полостной операции с относительно длительным периодом восстановления и исключение гипоэстрогенного эффекта терапии, направленной на подавление функции яичников, которая препятствует наступлению беременности в период ее проведения и никогда не уничтожает морфологический субстрат эндометриоза, особенно при глубоком инфильтрирующем росте. Лапароскопическое лечение может быть длительным, а в связи со свойством заболевания персистировать в ряде случаев целесообразно проведение повторных лапароскопических операций для контроля эффективности и коррекции возникающих нарушений. Таким образом, определяющими факторами для достижения желаемых результатов при лапароскопическом хирургическом лечении эндометриоза можно считать комбинацию опыта хирурга, наличия адекватного оборудования и в целом технического оснащения операционной, учет особенностей течения заболевания и наличия рецидивирующих форм болезни.
При распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным, персистирующим течением заболевания с нарушениями функций или поражением эндометриозом соседних органов (кишечника, мочеточников, мочевого пузыря); при больших размерах эндометриоидных кист и сочетании эндометриоза с другими гинекологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения и, что также важно, при отсутствии условий для выполнения адекватной операции при лапароскопии, доступом выбора является лапаротомия.
Влагалищный доступ используется для удаления ретроцервикального эндометриоза изолированно или, что, по-видимому, является более целесообразным, в сочетании с лапароскопией. При всех доступах возможно применение таких технических средств, как электрокоагуляция, лазеры, криодеструкция, ультразвуковой или гармонический скальпель и т.д. Так, оптимальное лечение эндометриоза шейки матки состоит в иссечении его участков с последующей криодеструкцией (экспозиция 3 мин+3 мин) или испарением с помощью СО2 лазера.
Для иссечения эндометриоза при лапароскопии в настоящее время широко используется СО2-лазер и Nd:YAG-лазер и не только при I — IV стадиях эндометриоза (r-AFS) (инфильтративные формы в данной классификации отсутствуют), но и при глубоком, распространенном эндометриозе с поражением соседних органов малого таза, таких как мочевой пузырь и уретра, при выполнении таких сложных операций, как влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией. В последние годы в различных областях медицины в качестве хирургического инструмента широко используется «Аргоновый лучевой коагулятор» (АЛК), который позволяет осуществлять как обычные электрохирургические режимы резания и коагуляции, так и аргон-усиленную коагуляцию и резание аргона. Преимуществом его является: использование более низких мощностей монополярного тока и отсутствие задымленности монополярного тока, что увеличивает безопасность; отсутствие загрязнения конца инструмента и излишнего его нагревания при бесконтактной коагуляции; более быстрое достижение коагулирующего эффекта, чем при использовании обычной монополярной коагуляции, но без увеличения глубины коагуляционного некроза.
Благодаря современным техническим разработкам в арсенале хирургов появился новый инструмент, предназначенный для проведения рассечения тканей с сопутствующей коагуляцией — гармонический или ультразвуковой скальпель, принцип действия которого основан на энергии ультразвука. Применение гармонического скальпеля приводит к более безопасному рассечению тканей с сопутствующим надежным гемостазом, сокращает время проведения оперативного вмешательства, сопровождается минимальными вторичными повреждениями окружающих тканей, что, по-видимому, должно способствовать сохранению репродуктивной функции женщин.
Современный подход к лечению больных эндометриозом состоит в следующем: при выявлении процесса I — II степени распространения (по системе r-AFS) можно ограничиться только операцией, однако при распространенных формах заболевания или неуверенности в полном удалении очага, а также при высоком риске рецидивирования необходима комбинация хирургического метода и гормономодулирующей терапии. Гормональное лечение необходимо начинать с первого менструального цикла после операции. Длительность лечения составляет 3 — 9 мес в зависимости от степени распространения и тяжести процесса.
Основным принципом медикаментозной терапии эндометриоза с применением любого гормонального агента является подавление яичниковой секреции эстрадиола. При этом считается, что, во-первых, степень и продолжительность угнетения гормонсекретирующей функции яичников определяют эффективность гормональной терапии, и, во-вторых, снижение уровня эстрадиола в периферической крови ниже 40 пикограмм/мл говорит об адекватном подавлении функции яичников.
На сегодняшний день из всего многообразия гормономодулирующих препаратов, применявшихся для лечения эндометриоза, практическую ценность сохраняют прогестагены, антигонадотропины и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона.
В настоящее время для лечения больных эндометриозом применяются несколько прогестагенов: медроксипрогестерона ацетат (МПА), норэтинодрел, норэтистерон (диеногест), ретропрогестерон (дидрогестерон), но наиболее часто используется МПА.
МПА применяют по 30 — 50 мг в день в течение 3 — 4 мес. При этом происходит уменьшение болей и других симптомов у 80% больных умеренными и распространенными формами эндометриоза.
Побочные действия МПА: отмечается его отрицательное влияние на обмен липидов — снижение холестерина высокой плотности на 26%, снижение либидо и повышение массы тела. Упомянутые побочные действия многие больные считают «приемлемыми» и предпочитают именно МПА или другие прогестагены при лечении эндометриоза и/или его рецидивов, особенно учитывая низкую стоимость препарата.
Широкое применение для лечения больных эндометриозом нашел даназол, впервые примененный в 1971 г. Даназол — это изоксазоловое производное синтетического стероида 17 альфаэтинилтестостерона. При дозе 400 мг максимальная концентрация в крови достигается через 2 ч, период полужизни 4 — 5 ч, полностью исчезает из крови через 8 ч. Поэтому препарат необходимо применять не менее 2 — 3 раз в день. Обычно курс лечения даназолом проводится в течение 6 мес, при этом обеспечивается более существенное уменьшение количества имплантатов. После 1 — 2 месяцев лечения даназолом, как правило, наступает аменорея. Менструальный цикл восстанавливается через 28 — 35 дней после прекращения лечения.
Клиническая эффективность — положительная (по динамике субъективных жалоб и объективных признаков) в 84 — 94% случаев, однако частота рецидивирования составила 30 — 53% в течение 1 — 5 лет после завершения лечения, а частота наступления беременности — 33 — 76%.
Воздействие различных дозировок препарата (800, 600 и 400 мг/сут) на очаги эндометриоза при оценке путем подсчета суммы баллов R-AFS существенно не различается и выражается в сокращении суммы баллов на 40 — 70%.
Однако клиническая эффективность даназола зависит от дозы: при относительно легком или умеренном заболевании достаточна доза 400 мг/сут, но в тяжелых случаях (при III — IV стадии клинической классификации) возможно повышение дозы до 600 — 800 мг/сут. Кроме того, лечение даназолом чаще всего не ликвидирует болезнь, а только подавляет ее, не обеспечивая предотвращение ее повторных проявлений. Следовательно, мы считаем нецелесообразным увеличение дозы препарата более 400 мг/сут. Побочные действия данного препарата резко ограничивают сферу его применения.
Побочные действия препарата, такие как увеличение массы тела, повышение аппетита, акне, себоррея, снижение тембра голоса, гирсутизм, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта и печени, аллергические реакции, приливы жара, сухость слизистой влагалища, уменьшение либидо лимитируют использование этого препарата.
Таким образом, даназол не является идеальным средством лечения эндометриоза, и это заставляет проводить поиск и испытание других препаратов.
Из группы так называемых антигестагенов при лечении больных эндометриозом испытаны два соединения: мефепристон и гестринон (торговое название — неместран).
Чаще применяется неместран, который является производным 19-норстерона и обладает не только антипрогестогенными, но часто также проандрогенными, антигонадотропными, а значит, и антиэстрогенными свойствами. Форма введения неместрана — пероральная, причем оптимальной считается дозировка 2,5 мг 2 раза в неделю. Дозы 1,25 мг 2 раза в неделю и 2,5 мг 2 раза в неделю одинаково эффективны. Исследования показали, что накопления препарата в крови при длительных курсах лечения не происходит.
В соответствии с механизмом действия препарата на фоне лечения наступают аменорея и псевдоменопауза. Сроки прекращения менструаций варьируют в зависимости от применяемой дозировки и исходных характеристик менструального цикла. Нормальный менструальный цикл восстанавливается примерно через 4 нед после прекращения лечения. Болевой синдром, обусловленный эндометриозом, в том числе дисменорея и диспареуния, ослабевает или исчезает уже ко второму месяцу лечения у 55 — 60% больных, а после 4 мес лечения — у 75 — 100%. Однако боли в течение 18 мес после окончания курса лечения неместраном возобновлялись у 57% больных. В тех случаях, когда лечению неместраном предшествовало хирургическое удаление очагов, частота рецидивирования заболевания в течение первого полугодия по окончании курса варьировала от 12 до 17%.
Препарат оказывает существенный инволюционный эффект на эндометриоидные железисто-эпителиальные клетки, с активизацией внутриклеточного лизосомального аппарата. Одним из основных критериев эффективности применения неместрана является восстановление фертильности. Частота наступления беременности в течение первого месяца после лечения составляет 15%, а к концу второго года наблюдения частота доношенных беременностей достигает 60%.
Из побочных явлений, которые, как правило, незначительно или умеренно выражены, наиболее часто отмечается: увеличение массы тела, появление акне и себореи, гирсутизм. Реже отмечаются понижение тембра голоса, уменьшение молочных желез, отеки, головные боли, депрессия, приливы жара, диспепсические явления, аллергические реакции.
На современном этапе наиболее оптимальными препаратами для лечения эндометриоза считаются аналоги гонадолиберинов (А-ГЛ) (другое часто применяемое название — агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов АГГнРГ), которые используются в лечении эндометриоза с начала 80-х годов.
В настоящее время наиболее изучены и применяются 6 препаратов: 1) декапептиды: нафарелин, госерелин, трипторелин; 2) нонапептиды: бузерелин, лейпролерин, гисторелин. Разработаны лекарственные формы для введения препаратов интраназально (по 400 мкг в день), а также подкожно и внутримышечно в виде инъекции и депо-имплантатов.
Из препаратов пролонгированного действия наибольшей популярностью пользуется золадекс (госерелин), вводимый подкожно в дозе 3,6 мг 1 раз в 26 дней, и декапептил-депо, введение 3,75 мг которого внутримышечно 1 раз обеспечивает его действие в течение 28 дней.
Эндогенные гонадолиберины обладают выраженной специфичностью, взаимодействуя преимущественно с соответствующими рецепторами передней доли гипофиза и лишь с очень небольшим количеством других белков, образуя достаточно прочные комплексы. Вследствие этого передняя доля гипофиза как бы лишается чувствительности к пульсирующим выбросам эндогенного пептида. В связи с этим после первоначальной фазы активации гипофиза (7 — 10-й день) наступает его десенситизация. Это сопровождается снижением уровня ФСГ и ЛГ, прекращением соответствующей стимуляции яичников. Уровень эстрогенов в крови становится менее 100 пмоль/л, т.е. соответствует содержанию этих гормонов после кастрации или в постменопаузе. Снижается также продукция в яичниках прогестерона и тестостерона. При лечении этими препаратами в условиях выраженной гипоэстрогении происходят атрофические изменения эндометриоидных очагов, что, по-видимому, обеспечивается снижением кровообращения, подтверждаемым гистологическим исследованием биоптатов, взятых до и после лечения, однако полной ликвидации очагов не наблюдается.
Депо-бузерелин по сравнению с интраназально применяемой формой этого препарата обеспечивает большее снижение уровня эстрадиола в крови, более значительное уменьшение распространенности эндометриоза (по шкале RAFS) и более выраженную гистологическую регрессию имплантатов. Из клинических симптомов при применении А-ГЛ раньше всего исчезает дисменорея, затем боли, не связанные с менструациями, а через 3 — 4 мес и диспареуния.
К концу курса лечения интенсивность болевого синдрома снижается в среднем в 4 раза. Лечение посредством А-ГЛ особенно эффективно при эндометриозе брюшины и поверхностном эндометриозе яичников. Однако при глубоких поражениях с вовлечением в процесс мочевого пузыря или прямой кишки на фоне лечения, хотя и отмечается значительное подавление симптомов и прекращение циклических кровотечений, но после его прекращения они быстро возвращаются.
Таким образом, лечение А-ГЛ, как и другими средствами (в том числе хирургическими), не обеспечивает предотвращение рецидивов, особенно если болезнь с самого начала была тяжелой. Глубокая гипоэстрогения, вызываемая препаратами А-ГЛ, сопровождается у большинства пациенток рядом различной степени выраженности симптомов: приливы жара (до 20 — 30 раз в день у 70% пациенток), сухость слизистой влагалища, снижение либидо, уменьшение размеров молочных желез, нарушение сна, эмоциональная лабильность, раздражительность, головные боли и головокружения. За редким исключением эти явления не требуют отмены препарата.
Еще одним следствием гипоэстрогении является ускоренное снижение минеральной плотности костной ткани. Хотя плотность костной ткани восстанавливается, как правило, в течение полугода после окончания лечения. Это явление может ограничивать продолжительность курса или служить противопоказанием для его повторения. Поэтому целесообразно перед назначением этих препаратов, особенно у женщин группы риска по возникновению заболеваний костной системы, проводить остеометрию. Одним из моментов, ограничивающих применение агонистов, следует считать их высокую стоимость.
Следует отметить положительное влияние гормональных препаратов на течение гиперпластических процессов молочных желез (выявляемых приблизительно у 55% больных эндометриозом). Положительный эффект на течение заболевания оказывают все описанные препараты, однако наиболее стойким стабилизующим эффектом обладают лишь агонисты гонадотропин-рилизинг гормона и антигонадотропин (даназол), что свидетельствует о целесообразности комбинированной гормономодулирующей терапии как с точки зрения основного гинекологического заболевания, так и с точки зрения воздействия на органы-мишени — молочные железы.
Таким образом, результаты лечения зависят от тяжести и степени распространенности процесса, объема и радикальности оперативного вмешательства, полноценности гормональной и реабилитационной терапии, степени нарушения репродуктивной системы до операции. На фоне лечения, а также по окончании его необходимо проводить динамический контроль за состоянием больных, включающий гинекологическое бимануальное исследование, УЗИ (1 раз в 3 мес), определение динамики уровня онкомаркеров СА 125, РЕА и СА 19-9 в сыворотке крови с целью ранней диагностики рецидивов эндометриоза и контроля за эффективностью терапии.
Эндометриоз является дисгормональной иммунологической патологией, при которой развивается эктопия клеток внутреннего слоя слизистой матки эндометрия. Заболеваемость этой патологией достаточно высокая, в среднем встречается у 10% молодых женщин репродуктивного возраста. Также есть данные о прямом влиянии эндометриоза на возможность зачатия ребенка. Около 30% женщин с эндометриозом страдают бесплодием .
Эндометриоз - что это такое, механизм развития
Каждая ткань в организме человека имеет свою локализацию в органе или части тела. Изменение такого месторасположения называется эктопия. Именно эктопия является основным патогенетическим механизмом развития эндометриоза. Эндометрий - это внутренний слой матки, который представлен цилиндрическим эпителием. Эндометрий является гормонозависимой тканью. Это проявляется ростом клеток в течение менструального цикла, с последующим отторжением поверхностного слоя во время менструации. В случае произошедшего оплодотворения, яйцеклетка (зигота) прикрепляется к эндометрию (процесс имплантации). В случае развития эндометриоза, происходит эктопия эндометрия, его клетки могут располагаться в других органах. Причем в другом месте очаг эндометрия реагирует ростом и отторжением в зависимости от гормонального фона женщины точно так же, как и в матке.
Причины (этиология) эндометриоза
Точная причина эктопии эндометрия на сегодняшний день остается неизвестной. Считается, что к развитию эндометриоза может приводить ряд провоцирующих факторов:
Все эти причины являются только гипотезами. Точно известно, что эндометриоз имеет наследственную предрасположенность. Также часто его развитие провоцирует не реализованная репродуктивная функция - отсутствие у женщины хотя-бы одной первой беременности в течение длительного периода времени.
Виды эндометриоза
В зависимости от локализации эктопического эндометрия выделяют такие основные виды эндометриоза:
- Генитальный эндометриоз - эктопические очаги локализуются в органах половой системы. В свою очередь этот вид подразделяется на внутренний (эндометрий располагается в других слоях стенки матки, в частности в мышечном слое - эндометрии, маточных трубах и яичниках) и наружный (преимущественная локализация во влагалище, половых губах) эндометриоз. Эндометриоз, с локализацией эктопии в стенке миометрия также называется аденомиоз или эндометриоз матки.
- Экстрагенитальный - очаги эктопии эндометрия могут располагаться в любом, даже отдаленном органе.
Описан клинический случай экстрагенитального эндометриоза у женщины, с локализацией эктопического эндометрия в слезной железе. При этом во время менструации из слезных протоков также выделялась кровь - «кровавые слезы».
Признаки эндометриоза
Развитие эндометриоза характеризуется отстутсвием патогномоничных симптомов. При генитальном типе этой патологии могут развиваться такие симптомы:
- Хронические боли в малом тазу - характерным является усиление болевых ощущений во время менструации. Длительное наличие болей снижает качество жизни женщины, ее трудоспособность, часто приводит к повышенной раздражительности.
- Диспареуния - болезненность во время полового акта, бывает при локализации эктопии в области стенок влагалища, в первую очередь в стенке между влагалищем и прямой кишкой (ректовагинальная перегородка).
- Бесплодие - длительная невозможность зачать ребенка в течение полугода и больше может указывать на возможное наличие любого вида эндометриоза у женщины.
- Необильные кровянистые выделения из половых путей вне менструации.
Для экстрагенитального эндометриоза характерно появление кровянистых выделений и боли во время менструации в тех органах или частях тела, в которых локализуется эктопический эндометрий. Наиболее часто развивается спаечный процесс в брюшной полости при поражении процессом брюшины. Несколько реже бывает эндометриоз в мочевом пузыре или прямой кишке (проявляется периодическим выделением крови из этих органов). Вне зависимости от локализации, дополнительным проявлением эндометриоза может быть снижение активности иммунитета женщины.
Точные цифры заболеваемости генитальным эндометриозом остаются неизвестными, так как у некоторых женщин, у которых патология развилась уже после рождения ребенка, он может абсолютно ничем не проявляться.
Диагностика эндометриоза
Ведущая роль в диагностике этого процесса принадлежит инструментальным методикам диагностики с помощью ультразвукового обследования, компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Для выявления генитального эндометриоза используется кольпоскопия и гистероскопия - эндоскопические методики осмотра слизистой влагалища и матки.
Лечение
Основным методом терапии этого заболевания является радикальное удаление очагов эктопического эндометрия. Для этого применяются различные хирургические методики - от лапароскопической операции до объемной операции с открытым доступом. Выбор методики хирургического вмешательства зависит от локализации процесса. Эндометриоз и его лечение противовоспалительными средствами - вещи несовместимые, поэтому такая терапия не оказывает абсолютно никакого эффекта.
В случае длительного противовоспалительного лечения любой патологии органов малого таза без какого-либо результата, стоит пройти дополнительное углубленное исследование на предмет возможного наличия эндометриоза.
Консервативно на подготовительном этапе может проводиться гормональная терапия с помощью эстрогенов и 
прогестерона. Ее целью является нормализация баланса этих гормонов в организме женщины. Также считается, что они оказывают эффект обратного развития эктопического эндометрия. В этом направлении хорошо зарекомендовал себя комбинированный препарат (Жанин). Жанин и эндометриоз являются хорошим терапевтическим началом, позволяющим добиться результата даже без оперативного вмешательства.
Эндометриоз - лечение народными средствами
Одним из самых эффективных немедикаментозных, безоперационных и эффективных методов лечения эндометриоза является беременность. Из других средств, народная медицина рекомендует отвар из лекартсвенных трав - чистотел, боровая матка. Альтернативная медицина, которая связывает развитие данной патологии с нарушением постоянства внутренней среды и образованием гомотоксинов, называется гомеопатия. Эндометриоз в этом случае предлагается лечить с помощью сомнительных средств, которые даже не зарегистрированы как лекарственные препараты. Их прием в лучшем случае просто не окажет никакого действия на организм женщина. Худшим вариантом может быть развитие осложнений или дальнейшее распространение эктопических очагов эндометрия.
Перед попыткой применения любого народного средства или гомеопатического препарата для лечения эндометриоза, необходимо проконсультироваться с врачом.
В целом прогноз при эндометриозе благоприятный. Радикальное лечение проводится только при выраженном снижении качестве жизни женщины или при невозможности забеременеть.
Эндометриоз является коварным недугом, который медленно, но верно уничтожает репродуктивную функцию женщины.
Статистические данные показывают, что патология возникает чаще у пациенток детородного возраста. Заболевание характеризуется дисбалансом эстрогенов и гестегенов, провоцирующим аномальный рост эндометрия.
Эндометриоз – заболевание неинфекционного происхождения, при котором слизистая оболочка, выстилающая матку, разрастается в ее толще и выходит за пределы.
Медицина знает два вида патологии: генитальный (поражает мышечную толщу детородного органа) и экстрагенитальный (развивается на органах брюшной полости). Нарушенные ежемесячные циклические изменения в организме женщины продвигают болезнь, повышая ее стадию.
Вначале патология может себя никак не проявлять, а в дальнейшем возникают регулярные боли, длинные циклы, нарушения менструации, а кульминацией болезни становится бесплодие.
Лечение эндометриоза у женщин препаратами осуществляется перед и после проведения хирургического вмешательства, а также вместо него.
На ранних стадиях, особенно у пациенток в молодом возрасте препаратами довольно распространено. Зачастую терапия показывает хорошие результаты, позволяя женщине забеременеть.
Также медикаментозная коррекция осуществляется незадолго до хирургического вмешательства с целью снижения интенсивности очагов. После операции пациентке обязательно назначаются медикаменты, подавляющие болезнь, чтобы предотвратить ее повторное развитие.
Все эндометриоза назначаются врачом в индивидуальной дозе по отдельной схеме. Самостоятельно использовать их не только опасно, но и невыгодно. Стоимость лекарств достаточно высокая, а применение – длительное.
Препараты для лечения эндометриоза влияют на гормональный фон. Одни воздействуют непосредственно на яичники, а другие регулируют функцию гипофиза. Целью использования лекарств становится подавление эстрогенов.
Временное влияние на организм способствует угнетению разросшихся очагов. Медикаменты симптомы. Однако с их отменой заболевание может вернуться, так как прежние функции организма восстановятся в короткий срок.
Назначая гормональные уколы, таблетки, свечи или другие формы препаратов, врачи преследуют цель остановить разрастание эндометрия и прекратить питание уже имеющихся очагов, без которого начнется регрессия.
Все инъекции от эндометриоза должны использоваться строго по графику. Отклонение от установленной схемы сделает терапию неэффективной. Названия лекарств оговариваются индивидуально для каждой пациентки.
Немаловажными критериями в дифференцировании медикаментов становятся: возраст, желание иметь детей и акушерский анамнез. Эндометриоз при использовании следующих средств излечим лекарственными препаратами:
- агонисты (подавляют уровень эстрогенов, создают иллюзию климакса для организма);
- антигестагены (подавляют рост клеток эндометрия, вызывают нежелательные побочные эффекты);
- гестагены (применяются для подавления эстрогенов).
Утрожестан Дюфастон
Таблетки эндометриоз могут устранить, если их основой будет прогестерон. Его повышение предполагает подавление эстрогенов. В результате в организме гормоны обеих фаз менструального цикла будут иметь высокие показатели, но вещества, вырабатываемые во второй половине, начнут преобладать.
Таблетки Дюфастон выпускаются в единственной дозировке – 20 мг. Принимая их с 5 по 25 день менструального цикла, можно в короткий срок увидеть положительный эффект. Длительность лечения устанавливается индивидуально и может варьироваться.
Является универсальным средством, так как его можно использовать перорально и вагинально. Метод приема регулируется индивидуально. Одна из предлагаемых схем выглядит так: ежедневно по 1 свече перед сном и 2 таблетки внутрь после пробуждения.
Если пациентка ранее не лечилась от эндометриоза другими гормонами, то щадящая терапия гестагенами может показать хороший результат.
Неотъемлемым плюсом применения гестагенов является возможность одновременного планирования беременности. При наступлении зачатия нельзя прекращать использованиеДюфастона и Утрожестана, пока данное руководство не даст врач.
Гозерелин
Медикамент представляет собой лекарство, которое оказывает противоопухолевый эффект. Выпускается в форме инъекций для подкожного введения. Уколы являются аналогом гонадотропин рилизинг-гормонов.
Регулирует работу гипофиза и яичников, снижая выработку эстрогенов. В результате подкожного введения Гозерелина вызывается состояние, аналогичное климактерическому. Благодаря устранению питания, очаги перестают функционировать и за ненадобностью отмирают.
Недостатком терапии является реакция организма на изменение гормонального фона.
Пациентки ощущают «прелести» климакса: перепады настроения, приливы, потливость, снижение либидо и ухудшение состояния кожных покровов. Беременность на фоне использования Гозерелина исключена. Средняя продолжительность терапии составляет 6 месяцев.
Даназол
Медикамент является синтетическим андрогеном, который добывается из этистерона. Лекарство оказывает антигонадотропное действие на организм пациентки. эндометриоза для женщин выбирается индивидуально.
Препарат принимается внутрь. Суточная порция не должна быть более 800 мг. В качестве структурных заменителей Даназола можно использовать Данол и Дановал, однако смену одного другим необходимо согласовывать с врачом.
Лекарство при эндометриозе оказывает влияние не только на эктопированную ткань, но и на здоровые участки эндометрия. В результате происходит прекращение менструальной функции, угнетение слизистой и постепенная ее атрофия.
Пациентка ощущает заметное улучшение самочувствия, выражающееся прекращением прорывных кровотечений и устранением болевого синдрома.
Диеногест
Действующее вещество, входящее в состав некоторых лекарств от эндометриоза матки. Медикаменты выпускаются в разных комбинациях, дополненных другими активными компонентами.
Комплексная терапия дает хорошие результаты в лечении доброкачественных гормонозависимых опухолей. Лекарство имеет антиандрогеновую активность.
Препараты данного ряда положительно влияют не только на женские заболевания, но и улучшают структуру кожи, устраняют акне, нередко сопровождающее эндометриоз. Среди побочных действий данного медикамента отмечается увеличение массы тела и усиление роста волос на теле.
Диеногест, выпускаемый под торговым наименованием Валлетте, применяется с целью предотвращения нежелательной беременности в качестве орального контрацептива. При патологиях маточных лечат средством на основе диеногеста, однако оно называется иначе: Визанна.
Визанна
Медикаментозное лечение эндометриоза таблетками Визанна останавливает клеточную пролиферацию посредством достижения иммунологического и антиангиогенного эффекта.
Терапия по стандартной схеме продолжается 6 месяцев. Лечащего эффекта препаратом Визанна можно достичь и через меньший промежуток, однако для получения хороших результатов необходимо завершить терапию.
Депо провера
В составе медикамента присутствует метилпреднизолона ацетат. Данное средство выпускается в виде инъекций для внутримышечного введения.
Пациенткам с эндометриозом необходимо внимательно читать инструкцию, описывающую сроки, дозировку и особенности лечения патологии. Медикаменты, предназначенные для подкожного введения, нельзя использовать внутримышечно и наоборот.
Лекарство от эндометриоза внутренней и внешней оболочки матки применяется, когда под сомнение ставится озлокачествление процесса. Также этот препарат эффективно справляется с метастазированием, вызванным раком молочной железы, тела матки или почки.
Раствор вводится еженедельно, а при отсутствии положительных результатов применяется каждый месяц – длительно. В процессе лечения наблюдается изменение лабораторных показателей крови, в частности – гормонов.
Бусерелин
Еще один препарат из списка антагонистов гонадотропин-рилизинг гормонов. Это лекарство пользуется большой популярностью при терапии патологического разрастания эндометрия.
Препарат назначают пациенткам всех возрастов, в том числе женщинам, ставящим перед собой цель забеременеть. Выпускается в виде инъекций для внутримышечного введения и назального спрея.
В гинекологии предпочтительно применять инъекции, но если это не представляется возможным, назначают второй вариант. Бытует ошибочное мнение, что назальное введение Бусерелина имеет меньший лечебный эффект.
Однако при правильном использовании препарата и соблюдении особенностей терапии эндометриоза, активное вещество полностью всасывается через слизистую оболочку дыхательных путей и оказывает ожидаемый эффект.
Препарат Бусерелин начинают использовать во время менструации. Лекарство принимается на 1-2 сутки кровотечения. Терапия продолжается не менее 4 месяцев. При необходимости курс продлевают, что дает больше шансов на исключение рецидива.
Если женщина принимает (пила) какие-нибудь таблетки, вызывающие искусственный климакс, то схема начала лечения Бусерелином определяется индивидуально.
Диферелин
Раствор Диферелин предназначен для подкожного и внутримышечного введения. Выпускается средство в разных дозировках, что важно учитывать при заболеваниях матки и тканей эндометрия.
Лекарство также назначается женщине в процессе использования вспомогательных репродуктивных технологий. Как вводить гормональное средство и какие дозы использовать – назначается врачом.
Действующее вещество Диферелина относится к синтетическим декапептидам и является природным аналогом гормона, участвующего в высвобождении гонадотропина. Препарат подавляет естественную функцию яичников, вызывая признаки климакса.
Беспокоящие симптомы пациентки переносят с разной степенью тяжести. Лечение проводится на протяжении 4 циклов с начальным введением с 1 по 5 сутки менструации. Впоследствии инъекции осуществляются каждые 28-30 суток.
Золадекс
Если щадящее лечение эндометриоза таблетками на основе прогестерона не оказывает желаемого результата, то назначаются более серьезные гормональные препараты. Одним из таких является Золадекс.
Медикамент представляет собой структурный аналог средства Гозерелин. Выпускается Золадекс в форме капсул пролонгированного действия. Частота использования такого метода зависит от исходной дозировки.
Медикамент можно вводить ежемесячно или один раз в три месяца. Для пациенток при эндометриозе легкой степени предпочтительно использовать первый вариант.
Препарат Золадекс считается одним из дорогостоящих противоопухолевых средств, применяемых в терапии эндометриоза. Стоимость месячной капсулы составляет порядка 9000 рублей, а трехмесячная доза обходится более 20000 рублей.
Медикамент прост в применении. Пациентка может самостоятельно вводить капсулы в область живота подкожно. Важно в процессе соблюдать правила асептики. Инъекции не вызывают боли и кровотечений.
Гормональное лечение эндометриоза
Эндометриоз и гормоны неразрывно связаны между собой. При использовании умелых схем приема препаратов ожидается как минимум улучшение самочувствия пациентки, как максимум – излечение недуга.
Гормональные препараты при эндометриозе имеют свои особенности использования и противопоказания. Важно ознакомиться с нюансами использования еще до начала курса. Лучше расспросить обо всех важных нюансах врача, назначающего терапию.
Список гормональных таблеток от эндометриоза широк. Основными плюсами медикаментозного лечения можно считать отсутствие болевых ощущений и сохранение репродуктивной функции в будущем (а в некоторых случаях – ее полное восстановление после терапии).
Гормональные средства назначаются после тщательных лабораторных и инструментальных исследований, а также установления, какого гормона недостаточно в организме пациентки. Минусами медикаментозной терапии являются:
- необходимость длительного использования препаратов;
- влияние лекарств на естественные процессы в организме и их нарушение;
- высокий риск рецидива;
- побочные реакции;
- наличие противопоказаний для использования ряда препаратов.
Противозачаточные таблетки Жанин и Ярина
Популярные таблетки, которые применяются при эндометриозе с целью гормональной коррекции, называются Ярина и Жанин. Они содержат в своем составе синтетические гестагены и эстрогены, возмещающие выработку естественных гормонов.
Положительный эффект достигается через 3-6 месяцев регулярного применения. Используемые при эндометриозе гормональные противозачаточные средства употребляются ежедневно. Лечение проводится непрерывно.
На протяжении курса у женщины отсутствует менструация, так как выработка своих гормонов блокируется поставкой синтетических веществ.
В ряде случаев могут наблюдаться прорывные мажущие выделения, о которых необходимо сообщить врачу. Если гинеколог сочтет необходимым, то лечение будет заменено на более серьезное средство.
Применение Жанина и Ярины предохраняет от нежелательной беременности. Данная тактика выбирается преимущественно на ранних стадиях эндометриоза.
Агонисты гонадолиберина
Для медикаментозного лечения эндометриоза на сегодняшний день самыми эффективными препаратами являются агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов.
Препараты блокируют работу собственного гормонального фона, вызывая обратное преобразование очагов патологически расположенного эндометрия.
Минусом этих средств являются побочные реакции, совпадающие с симптомами климакса. Врачи назначают следующие гормональные препараты:
- Диферелин;
- Бусерелин;
- Золадекс;
- Гозерелин;
- Люкрин-Депо.
Гестагены
Применяются не сильнодействующие гормоны при эндометриозе, если его распространение находится на 1-2 стадии. Препараты Дюфастон, Ипрожин, Утрожестан, а также инъекции Прогестерона могут применяться длительно.
Плюсом такого лечения является минимальное влияние на собственный гормональный фон, а также возможность попутного планирования беременности, минусом – низкая эффективность при тяжелых формах болезни.
К гестагенам также относятся препараты: Норколут, Оргаметрил, Мирена, Овестин, Три-Регол, Марвелон – они оказывают одновременный контрацептивный эффект.
Прогестагены
Прогестагены – это собирательное общее название гормонов гестагенов, прогестинов. Они производятся желтым телом яичника после овуляции, частично вырабатываются надпочечниками и незначительно – плацентой.
Гормональное лечение эндометриоза с применением прогестагенов имеет положительные отзывы за счет минимальных побочных эффектов. На фоне этой терапии у пациенток восстанавливается менструальный цикл, а кровотечения становятся менее обильными.
Если эстрогены повышены, повышенному искусственно прогестерону организм будет благодарен. В результате нормализации гормонального фона у большинства пациенток наступает беременность.
Антипрогестины
Эффективность лечения данной группой препаратов ставится наравне с использованием антагонистов гонадотропин-рилизинг гормонов. Медикаменты подавляют овуляцию и вызывают аменорею.
Препараты с гормонами имеют противопоказания для лечения, поэтому должны назначаться врачом с учетом индивидуальных особенностей организма пациентки. Среди рекомендуемых аптечных средств можно выделить Мифепристон и Диназол.
Гирудотерапия
Лечение пиявками пользуется популярностью среди приверженцев нетрадиционной медицины. Считается, что черви впрыскивают в кровь человека витаминный коктейль, позволяющий справиться с разными болезнями, в том числе излечить гормонозависимый эндометриоз.
Противопоказано проведение подобных процедур при кровотечениях, тяжелых стадиях недуга и при наличии эндометриоидных кист.
Противопоказания к лечению гормонами
Гормонотерапия гормональными препаратами запрещена в следующих случаях:
- есть повышенная чувствительность к действующим веществам;
- диагностированы сбои в работе эндокринной системы;
- склонность к тромбообразованию;
- заболевания пищеварительного тракта, не совместимые с приемом медикаментов;
- сахарный диабет;
- острые печеночные заболевания;
- период беременности и лактации.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013
Эндометриоз неуточненный (N80.9)
Акушерство и гинекология
Общая информация
Краткое описание
Утвержден Протоколом заседания Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12 декабря 2013 года
Эндометриоз
— хроническое, прогрессирующее, рецидивирующее и гормонозависимое заболевание при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию (1,2,5).
I. Вводная часть
Название протокола:
Эндометриоз
Код протокола
Код (коды) по МКБ-10
:
N80 Эндометриоз
N80.0 -Эндометриоз матки (аденомиоз)
N80.1- Эндометриоз яичника
N80.2- Эндометриоз маточной трубы
N80.3- Эндометриоз тазовой брюшины
N80.4- Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища
N80.5- Эндометриоз кишечника
N80.6- Эндометриоз кожного рубца
N80.8- Другой эндометриоз
N80.9- Эндометриоз неуточненный
Дата разработки протокола: 2013 год.
Сокращения:
AFS американское общество фертильности
МРТ - магнитно-резонансная томография
VAS - визуально-аналоговая шкала
ВМС - внутриматочная спираль
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
Агонисты ГнРГ - агонисты гонадотропин релизинг гормонов
КОК - комбинированные оральные контрацептивы
Категория пациентов:
- С хронической тазовой болью
- Боли перед менструацией сопровождающиеся рвотой, тошнотой, являющиеся поводом для подозрения на аппендицит
- Боль во время полового акта
- С дисменореей
- С нерегулярными и болезненными менструациями
- Нерегулярные, обильные менструации
- Коричневые выделения до менструации и/или после менструации в течении 2-3 дней
- Отсутствие беременности при ее планировании
Пользователь протокола: Врач акушер-гинеколог стационара и поликлиники, хирурги, врачи общей практики.
Классификация
Клиническая классификация
: (1,2,3,4)
По локализации патологического процесса:
1. Экстрагенитальный эндометриоз (кишечника, сальника, мочевого пузыря, почек, послеоперационного рубца, пупка, легких).
2. Генитальный эндометриоз:
А. Внутренний (эндометриоз тела матки или аденомиоз), эндометриоз интрамурального отдела маточных труб);
Б. Наружный (эндометриоз яичников, ретроцервикальный эндометриоз, влагалищный эндометриоз, эндометриоз маточных труб, эндометриоз влагалищной части шейки матки, круглых связок матки, крестцово-маточных связок, брюшины, пузырно-маточного пространства и позадиматочного пространства, наружных половых органов, промежности).
Согласно Американского общества фертильности при обнаружении наружного эндометриоза во время лапароскопии необходимо определить стадию распространения эндометриоза (таб.1), основываясь на оценке лапароскопических данных и подсчете общей площади и глубины эндометриоидных гетеротопий. Выделяют 4 стадии распространения.(8,9)
Таблица 1. Классификация Американского общества фертильности от 1996г.(R-
AFS)
| Локализация | Характеристика эндометриоза | Размеры эндометриоидных гетеротопий | |||
| < 1 см | 1 - 3 см | > 3 см | |||
| Оценка в баллах | |||||
| Брюшина | Поверхностный | 1 | 2 | 4 | |
| Глубокий | 2 | 4 | 6 | ||
| Яичники | Правый | Поверхностный | 1 | 2 | 4 |
| Глубокий | 4 | 16 | 20 | ||
| Левый | Поверхностный | 1 | 2 | 4 | |
| Глубокий | 4 | 16 | 20 | ||
|
Спайки (объем поврежденной ткани) |
< 1/3 запаяно | 1/3 - 2/3 запаяно | > 2/3 запаяно | ||
| Яичники | Правый | Нежные | 1 | 2 | 4 |
| Плотные | 4 | 8 | 16 | ||
| Левый | Нежные | 1 | 2 | 4 | |
| Плотные | 4 | 8 | 16 | ||
| Трубы | Правая | Нежные | 1 | 2 | 4 |
| Плотные | 4 * | 8 * | 16 | ||
| Левая | Нежные | 1 | 2 | 4 | |
| Плотные | 4 * | 8 * | 16 | ||
| *Полностью запаянный фимбриальный отдел трубы следует оценивать ">16" | |||||
- 1 стадия (малые формы) :(1-5 баллов);
- 2 стадия (лёгкие формы): (6-15 баллов), при этом стадия 1 и 2 включает поверхностные импланты и отсутствие спаек;
- 3 стадия (умеренные формы): (16-40 баллов) множественные импланты, эндометриоидные кисты диаметром менее 2см, небольшое количество спаек;
- 4 стадия (тяжёлые формы): (более 40 баллов) эндометриоидные кисты диаметром более 2см, значительные спайки труб или яичников, обструкция маточных труб, поражение кишки и/или мочевыводящих путей.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень диагностических мероприятий
Основные
1. Жалобы
2. Вагинальное исследование (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
3. УЗИ органов малого таза (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
4. Кольпоскопия (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
5. Гистероскопия на 5-7 день менструального цикла
Дополнительные диагностические мероприятия применяются при подозрении на глубокую инвазивную форму заболевания (т.е. поражение кишечника или мочевого пузыря) могут потребоваться вспомогательные тесты, такие как колоноскопия, цистоскопия, ректальная ультрасонография и МРТ. (11,13).
NB! Общее убеждение, что предварительная лапароскопия должна всегда выполняться, чтобы точно диагностировать заболевание, нужно подвергнуть сомнению, поскольку нехирургическая диагностика эндометриоза продемонстрировала свою высокую надежность (1,13).
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Из анамнеза следует обратить внимание на наличие эндометриоза у ближайших родственников, на особенности менструальной и репродуктивной функции, число беременностей их течение и исход, перенесенные заболевания половых органов и операции на гениталиях (III-A).
Основные жалобы
1. Болевой синдром
различной степени выраженности, в зависимости от менструального цикла;
Боль, связанная с эндометриозом, может представить любую из нижеследующих:
- болезненная менструация (дисменорея);
- болезненные половые контакты (диспареуния);
- болезненное мочеиспускание (дизурия);
- болезненная дефекация (дисхезия);
- боли в пояснице или внизу живота;
- хроническая тазовая боль (нециклическая брюшная и тазовая боль, продолжающаяся, по крайней мере, в течение 6 месяцев).
Для характеристики тяжести/интенсивности боли в большинстве клинических исследований используются стандартные методы, которые редко применяются в клинической практике, например, визуальная аналоговая шкала (visual analogue scale (VAS), представляющая градацию боли от 0 (нет боли) до 10 (нестерпимая боль) (1,8,9).
2. Нарушение менструальной функции по типу гиперполименорреи, дисменорреи, наличия пред- и постменструальных кровянистых выделений.
3. Бесплодия.
4. Атипичные проявления: циклическая боль в ногах или пояснично-крестцовый радикулит (вовлечение нервов), циклическое ректальное кровотечение или гематурию (инвазия в кишечник или мочевой пузырь). Эти симптомы свидетельствуют о вовлечении в процесс других органов.
Врачу на заметку! Симптомы бывают разнообразными, однако вышеуказанные симптомы являются наиболее вероятными признаками эндометриоза. Врач должен знать об атипичных картинах. (I)
Физикальные исследования:
- При специальном гинекологическом осмотре
необходима визуальная оценка состояния наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью зеркал и кольпоскопа. Обнаружение ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, напряжение крестцово-маточных связок, наличие образований в области яичников, подтверждает эндометриоз, однако иногда эти симптомы могут отсутствовать (III). (1,2,3)
- Ректовагинальное исследование
при подозрении на распространенные формы эндометриоза (III). (1,2,8,9)
Лабораторные
не специфичны
- Структурно-оптическое исследование плазмы крови на эндометриоз как неинвазивный метод для диагностики и контроля за эффективностью проводимой терапии (IIIC) (10,11).
- Нет необходимости в рутинном определении СА 125 для диагностики эндометриоза (IID).
На сегодняшний день ни один из биомаркеров не утверждены как неинвазивный тест на эндометриоз.
Инструментальные исследования
1. УЗИ
первая линия диагностики при подозрении на эндометриоз. (1,2,3,4)
Трансвагинальное ультразвуковое сканирование, поданным ряда исследователей, не позволяет выявить поверхностные эндометриоидные имплантаты на брюшине малого таза, но обеспечивает надежную диагностику эндометриоидных кист яичников с чувствительностью 75% и специфичностью 75% (8,9,12).
Наиболее характерные эхографические признаки эндометриоидных кист яичников является:
- относительно небольшие размеры кисты, диаметр которой обычно не превышает 7 см;
- расположение сзади или сбоку от матки;
- наличие средней и повышенной эхогенности несмещаемой мелкодисперсной взвеси;
- двойной контур образования.
Сонографические признаки аденомиоза:
- увеличение размеров матки, в основном передне-заднего размера (80%);
- преимущественное увеличение одной из стенок матки (81,8%);
- наличие в миометрии зоны повышенной эхогенности, занимающей более половины толщины стенки матки (96%);
- обнаружение в зоне повышенной эхогенности анэхогенных включений диаметром от 3,3 до 6 мм, содержащих мелкодисперсную взвесь (11%);
- появление в месте расположения патологического образования множественных полос средней и низкой эхогенности, перпендикулярных полости сканирования (53,8%);
- выявление в области переднего фронта сканирования зоны повышенной эхогенности, а в области дальнего фронта - анэхогенности (57,6%);
2. МРТ высоко чувствительный метод диагностики при эндометриоидных кистах и аденомиозе. Чувствительность 88%, специфичность 91% (8,9,12).
3. Гистероскопия для диагностики аденомиоза.
4. Кольпоскопия для диагностики эндометриоза шейки матки.
5. УЗИ ректальным датчиком при ретроцервикальном эндометриозе (8,9,12).
6. Лапароскопия - золотой стандарт диагностики наружного эндометриоза, позволяющий визуализировать и провести гистологическое исследование (1,13).
7. При распространенных формах эндометриоза (например, распространение на кишечник или мочевой пузырь) рекомендуется проведение дополнительных методов диагностики, таких как колоноскопия, цистоскопия, уретероскопия, внутривенная урография (1).
| Специальные диагностические процедуры при распространенном эндометриозе (на основе принципов немецкого общества акушеров гинекологов) (12,13) | |
| Колоноскопия | Исключение первичного заболевания кишечника, стеноз, внешнего давления(только пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями и/ или женщины > 35 |
|
МРТ |
поражение мочевого пузыря, стеноз мочеточника, аденомиоз |
|
Ректальное ультразвуковое исследование |
поражение кишечной стенки, глубина инвазии, распространенность опухоли |
| УЗИ почек | гидронефроз, стеноз мочеточника |
| Цистоскопия | поражение мочевого пузыря |
Показания для консультации специалистов:
в зависимости от сопутствующей патологии.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
проводиться со следующими заболеваниями:
| Матка |
Первичная дисменорея Миома матки |
| Кишечник |
Синдром раздраженного кишечника Хронические воспалительные заболевания кишечника Опухоли ЖКТ Хронические запоры |
| Мочевой пузырь |
Инфекция мочевыделительной системы Мочекаменная болезнь |
| Яичники |
Овуляторные боли Опухоли яичников Кисты яичников (апоплексия, перекрут и т.д.) |
| Маточные трубы и мезосальпинкс |
Внематочная беременность Тубоовариальные образования Перитонит |
| Общие заболевания | Мышечная боль, неврологическая боль, спаечная болезнь, новообразованиями органов малого таза |
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Лечение за рубежом
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения:
-
снизить выраженность болей,
- устранить нарушения менструального цикла и диспареунию,
- увеличить способность к оплодотворению при бесплодии.
Тактика лечения
Немедикаментозное:
Согласно двум систематическим обзорам, можно полагать, что чрескожная электрическая стимуляция нервов, иглоукалывание, электрофорез витамином B1, Е и магнием может помочь облегчить дисменорею. На сегодня существует мало доказательств немедикаментозного лечения. Однако подобное лечение подходящий вариант для женщин, которые предпочитают не использовать лекарства или хотите свести к минимуму потребление НПВП, а также если женщина считает, что они могут быть полезны для ее общего обезболивания и / или улучшения качества жизни, или работа в сочетании с традиционной терапией.
Медикаментозное (гормональное) лечение.
Терапия
подбирается индивидуально в зависимости от возраста, реализации репродуктивной функции, локализации эндометриоза.
1.
Гормонотерапия
В настоящее время гормональная терапия эндометриоза включает:
- Препараты первой линии - комбинированные оральные контрацептивы и прогестины
- Препараты второй линии - агонисты гонадолиберинов (ГнРГ), ВМС с левоноргестрелом
- Другие препараты - даназол, ингибиторы ароматаз, НПВП и анальгетики
Соотношение эффективности и побочных действий медикаментозного лечения эндометриоза (мнение экспертов США, Европы и России)
КОК низкодозированные с выраженным антипролиферативным эффектом в непрерывном или циклическом режиме можно рассматривать как первая линия препаратов (I-A)
- Диеногест 2мг в непрерывном режиме не менее 6 месяцев также можно отнести к препаратам первой линии (I-A)
- Агонисты ГнРГв сочетании с addback терапией и ВМС с левоноргестрелом относятся ко второй линии препаратов (I-A)
- При назначении агонистов ГнРГ в сочетании с addback терапией рекомендуется 6-месячный и более длительный курс (I-A)
- До улучшения самочувствия в процессе хирургического или медикаментозного лечения с обезболивающей целью возможно применение нестероидных противовоспалительных препаратов (III-A)
- При направлении на ЭКО пациентов с подтвержденным эндометриозом назначение агонистов ГнРГ с addback терапией от 3 до 6 месяцев перед ЭКО значительно улучшает результаты ЭКО (I)
Медикаментозное лечение в виде гормонального подавления при бесплодии связанным с эндометриозом является неэффективным и не должны быть предложены (I-E)
Показаниями для гормонотерапии являются:
- Эндометриоз яичников (эндометриомы не более 4 см)
- Аденомиоз
- Ретроцервикальный эндометриоз
- Подозрение на эндометриоз болевой синдромом (см.схему)
2. Негормональная терапия
В период ожидания эффекта от проведенного медикаментозного или хирургические методов лечения эндометриоза, с целью куппирования болевого синдрома могут использоваться анальгетики, начиная от НПВП до опиоидов. (III-A).
NB!
Так как никакого специфического лечения не существует, оно должно быть эффективным и безопасным, нацеленным на облегчение симптомов и использоваться до возраста менопаузы или пока не встанет вопрос о беременности (Рекомендации SOGC (1)).
Хирургическое лечение (лапароскопия)
Показания для хирургического лечения
(1,6):
- Бесплодие
- Эндометриоидные кисты более 4 см в диаметре
- При безэффективности медикаментозной терапии
Иссечение или удаление эффективно снижают болевой синдром (I).
С целью уменьшения боли, профилактики рецидивов, а также для получения гистологического подтверждения при эндометриомах наиболее эффективным методом является удаление или иссечение, чем дренирование или прижигание(I).
Лапароскопическое рассечение маточных нервов как монотерапия не оказывает значимого эффекта в лечении эндометриоз-ассоциированных болей (I)
При бессимптомном течении эндометриоза или эндометриоз случайная находка, то данные пациенты не требуют какого-либо хирургического или медикаментозного лечения (III-A).
Хирургическое лечение можно предложить пациентам при безэффективности медикаментозного лечения эндометриоз ассоциированной боли (III-A).
Хирургическое лечение распространенных форм может потребовать мультидисциплинарный подход (III-A).
Эндометриомы диаметром 4 см и болееу женщин с тазовой болью должны быть по возможности удалены (I-А).
Пациентам, не планирующим беременность, после хирургического лечения эндометриоза яичника необходимо рекомендовать КОК (циклический или непрерывный режим) (I-А).
Пресакральная и/или ретросакральная нейроэктомия может рассматриваться в качестве дополнения к хирургическому лечению эндометриоза ассоциированныхболей. (I -А).
Хирургическое лечении при бесплодии и эндометриозе
- Лапароскопическое лечение малых и средних форм эндометриоза повышает частоту наступления беременности, независимо от метода лечения. (I)
- Является спорным эффективность хирургического лечения при распространенных и тяжелых формах эндометриоза на фертильность (II)
- Лапароскопическое удаление эндометриоза яичников, диаметром 4 см и более может улучшить фертильность. (II)
Первичная профилактика:
профилактические мероприятия по предотвращению воздействия факторов риска на развитие заболевания (13).
К факторам риска по развитию эндометриоза можно отнести следующие:
1. наследственную предрасположенность (примерно у 40 % женщин с этим фактором риска возникает данная патология);
2. возраст;
3. нарушение менструального цикла (болезненные, длительные, обильные менструации, короткий менструальный цикл менее 27 дней);
4. отсутствие родов или 1 роды в течение жизни;
5. частые аборты и диагностические выскабливания матки;
6. продолжительное использование внутриматочных контрацептивов;
7. отсутствие овуляции.
Дальнейшее ведение:
Эндометриоз это хроническое, рецидивирующее заболевание, которое может потребовать долгосрочного наблюдения (I).
Индикаторы эффективности лечения
:
- частота рецидивирования эндометриоза;
- сроки между прекращением лечения и развитием рецидива;
- частота развития побочных эффектов.
При наличии болей:
- снижение интенсивностей болей;
- субъективное улучшение состояния.
При снижении способности к оплодотворению
:
- общая частота наступления беременности;
- частота рождения здоровых детей.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
Госпитализация
Показания к госпитализации
Плановая госпитализация
- Для уточнения диагноза и проведения инвазивных диагностических методов (гистероскопия, лапароскопия);
- Проведения хирургического лечения (эндометриоз яичников, эндометриоз послеоперационных рубцов, ретроцервикальный эндометриоз, при непереносимости или отсутствии эффекта от гормональных препаратов, сочетание эндометриоза с другими гинекологическими заболеваниями);
- Отсутствие клинического эффекта от консервативной терапии болевого синдрома в течение 6 месяцев;
- Бесплодие.
Экстренная госпитализация
- Аденомиоз при наличии метроменоррагии для гистероскопии или хирургического лечения.
- Выраженный болевой синдром, не купирующийся лекарственными препаратами.
- Разрыв эндометриоидной кисты.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
- 1 SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, July 2010 2 The ESHRE Guideline on Endometriosis 2008 3 Diagnosis and Management of Endometriosis American Family Physician, 2006 4 CNGOF Guidelines for the Management of Endometriosis Issued 29 nov, 2006 5 Endometriosis. Atlanta (GA): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2008. 6 Surgery for Endometrioma. The Cochrane Collaboration Hart R.J., Cochranelib. 2011 7 Surgery for endometriosis-associated infertility: a pragmatic approach PaoloVercellini et.al. Human Reproduction, vol 34, № 3, 2009 8 The materials of 2nd Asian Conference of Endometriosis 2012, Istanbul 9 The materials of 2nd European Conference of Endometriosis 2012, Italy 10 Определение диагностической значимости процессов структурообразования сыворотки крови у женщин с генитальным эндометриозом Дощанова А. М. и соавторы, 2001 Состояние и перспективы развития современной медицины в новом тысячилетии: Сб. научных статей 11 Endometriosis: current and future medical therapies Vercellini P, et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008;22(2):275–306 12 TVS, RES and MRI for surgery in deep endometriosis Bacivi, Fertil.Steril.,2009 13 Endometriosis – Pathogenesis, Diagnosis, and Therapeutic Options for Clinical and Ambulatory Care Schweppe KW, Rabe T, Langhardt M, Woziwodzki J Petraglia F, Kiesel L J. Reproduktions med. Endokrinol 2013; 10 (Sonderheft 1), 102-119
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков:
Дощанова А.М., - врач высшей категории, д.м.н., профессор, врач высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии по интернатуре АО «МУА».
Тулетова А.С. - врач первой категории, докторант кафедры акушерства и гинекологии по интернатуре АО «МУА»
Рецензенты:
врач высшей категории, д.м.н., профессор Рыжкова С.Н.
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют.
Указание условий пересмотра протокола: Каждые 5 лет в связи с обновлением доказательной базы.
IV. Приложение
1. Диагностические исследования:
| № | Основные диагностические исследования | Кратность применения | Вероятность применения |
| 1 |
Вагинальное исследование |
на 5-7 и 18-22 д.м.ц. | 100% |
| 2 |
УЗИ органов малого таза |
на 5-7 и 18-22 д.м.ц. | 100% |
| № | Дополнительные исследования | Кратность применения | Вероятность применения |
| 1 | Кольпоскопия | на 5-7 и 18-22 д.м.ц. | по необходимости |
| 2 |
Гистероскопия |
на 5-7 день менструального цикла | по необходимости |
| 3 | Колоноскопия | 1 раз | по необходимости |
| 4 | Цистоскопия | 1 раз | по необходимости |
| 5 | Ректальная ультрасонография | 1 раз | по необходимости |
| 6 | МРТ | 1 раз | по необходимости |
| 7 | Структурно оптическое исследование сыворотки | до лечения и в динамике во время лечения через каждые 3 месяца | по необходимости |
2. Изделия медицинского назначения и лекарственных средств
| № | Основные | Кол-во в сутки | Длительность применения |
| 1 | Диеногест 2мг (Визанне) | 2мг в день | Непрерывно 24 недели |
| 2 | Золадекс | - | 1 раз в месяц или в три месяца |
| 3 | Диферелин | - | 1 раз в месяц |
| 4 | Диферелин-депо | - | 1 раз в три месяца |
| 5 | КОК (монофазные, низкодозиолванные) | 1 таб в день | Непрерывно 3-6 мес |
| 6 |
ВМС с левоноргестрелом
1-2 ноября, Алматы, отель RixosСовременные подходы к лечению бесплодия. ВРТ: Настоящее и будущее- Ведущие специалисты
в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии |
- Медикаментозное лечение
искусственными гормональными препаратами
Назначается при отсутствии болей и изменений размеров репродуктивных органов, в молодом возрасте, в предменопаузный период, при аденомиозе или бесплодии, если надо восстановить фертильность. Медикаментозное лечение включает гормональную , противовоспалительную , десенсибилизирующую и симптоматическую терапию.
Эндометриоз - эстрогензависимое заболевание, поэтому медикаментозное лечение направлено на подавление секреции эстрогенов. В основе лечения лежит длительная гормональная терапия , которая не устраняет дисгормональные нарушения в организме, а подавляет функцию яичников , что приводит к аменорее (длительное отсутствие менструаций) и развитию раннего климакса .
Несмотря на большое количество гормональных препаратов для лечения эндометриоза, эффект лечения не высок, так как гормональная терапия не восстанавливает выработку собственных гормонов и не устраняет дисбаланс в работе эндокринной системы. При этом медикаментозная терапия вызывает множество побочных эффектов : депрессию, приливы, увеличение массы тела, задержку жидкости, уменьшение размеров молочных желез, отсутствие менструаций после лечения, появление угрей, снижение тембра голоса, рост волос на лице, развитие атрофического вагинита, остеопороз.
- Хирургическое лечение эндометриоза
При легких степенях эндометриоза и в самом начале заболевания данный подход к лечению не применяют. Показаниями к оперативному вмешательству при эндометриозе являются:
- наличие очагов эндометриоза более 30 мм в диаметре;
- нарушение функций смежных органов - кишечника, мочевого пузыря, мочеточников.
Операции проводятся лапаротомным (удаление шейки или тела матки через чревосечение) или лапароскопическим способами. При лапароскопии прижигают или удаляют очаги эндометриоза с помощью электрокоагуляции или лазера.
Важно понимать, что при операциях удаляют следствие , а причина заболевания - нарушение нейро-иммуно-эндокринной регуляции, остается в организме и эндометриоз все равно прогрессирует . Поэтому, и до и после операции назначают гормональную терапию с целью уменьшения проявлений эндометриоза.
К счастью, есть 3-й, безопасный метод лечения эндометриоза без медикаментов и операций !
- Компьютерно-рефлекторная терапия
Компьютерную рефлекторную терапию применяют при лечении всех форм локализации эндометриоза .
Задачей компьютерно-рефлекторной терапии является восстановление собственного гормонального фона и иммунной системы пациента.
Согласованная работа внутренних органов нашего организма регулируется слаженным взаимодействием 3-х основных управляющих систем: нервной , иммунной и эндокринной . Именно от их синхронной и слаженной работы зависит физическое состояние и здоровье человека. Любое заболевание прогрессирует и организм не может с ним самостоятельно справиться именно из-за сбоя в синхронной работе этих систем .
Перезагрузка трех основных регуляторных систем организма к состоянию активной борьбы с вредным внешним воздействием окружающей среды, внутренними заболеваниями, является основной задачей терапии, ориентированной на воздействие на организм через вегетативную нервную систему.
Методов воздействия на нервную систему существует множество, но, на сегодняшний день, только компьютерная рефлекторная терапия воздействует через нервную систему так, что в 93% случаев у пациентов полностью восстанавливается нейро-иммуно-эндокринная регуляция организма и, как следствие, отступают и полностью исчезают множество эндокринных и неврологических заболеваний, которые ранее не поддавались медикаментозному "лечению".
Эффективность терапии заключается еще и в том, что врач воздействует на организм пациента не «вслепую», а, благодаря специальным датчикам и компьютерной системе, видит, в каких точках нервной системы и сколько требуется воздействовать медицинским прибором.
Перед каждой процедурой врач проводит диагностику пациента, по результатам которой составляет индивидуальную рецептуру точек на процедуру в соответствии с планом лечения. Во время самой процедуры ежесекундное сканирование текущего состояния пациента позволяет точно дозировать воздействие, что в принципе отсутствует при воздействии любыми другими методами.
Конечно, у данного метода лечения, как и у любого другого, есть ограничения и противопоказания - это онкологические заболевания и психические расстройства , нарушения работы сердца (наличие кардиостимулятора , мерцательная аритмия и инфаркт миакарда в остром периоде), ВИЧ -инфекция и врожденный гипотериоз. Если у Вас отсутствуют приведенные противопоказания, то у Вас есть огромный шанс избавиться от эндометриоза.
Вот уже добрых 20 лет в Клинике Гавриловой в городе Самара проводят восстановительное ление эндометриоза без гормонов и операций. Автор и разработчик метода - Гаврилова Наталья Алексеевна. Доцент, к.м.н. с общим медицинским стажем c 1968 г., награждена орденом за медицинские заслуги. При желании Вы можете детальнее ознакомиться с биоэлектрофизическими основами лечебного воздействия рефлекторной терапии и конкретными примерами лечения .
Методом компьютерной рефлекторной терапии врач восстанавливает нейро-иммуно-эндокринную регуляцию всего организма пациента . Восстановление структуры и функции работы органов малого таза является проявлением того, как организм, используя заложенные в него внутренние резервы и возможности, самовосстанавливается естественным для него способом.
Лечение эндометриоза методом компьютерной рефлекторной терапии без побочных эффектов приводит к следующим результатам:
- Нормализуется выработка собственных гормонов - уровень эстрадиола снижается, а прогестерона повышается, что контролируется по результатам лабораторных исследований в процессе лечения;
- Нормализуется цикл - месячные станут регулярными, безболезненными, с нормальным объемом кровопотери;
- Восстановится структура яичников;
- Восстановится объем и структура матки;
- Уходят болевые симптомы;
- Появляется возможность без операции вылечить бесплодие;
- Часто, после курса лечения, исчезают болезни, связанные с работой нервной системы, аллергические и другие аутоиммунные заболевания.
Оставьте Ваш контакт и консультирующий врач свяжется с Вами
Заведующая отделением, врач эндокринолог, рефлексотерапевт, кандидат медицинских наук.