У зв'язку з повною втратою зубів спостерігаються виражені функціональні порушення в щелепно-лицьовій системі, що супроводжуються атрофією лицевого черепа і м'яких тканин, що покривають його. Тіло і гілки щелеп стають тоншими, а кут нижньої щелепи - тупішим. У таких хворих різко виражені носогубні складки, опущені кінчик носа, кути рота і навіть зовнішні краї повік. Нижня третина особи значно зменшується у розмірах. З'являється в'ялість м'язів, і обличчя набуває старечого виразу (див. рис. 1.1). На верхній щелепі переважно виражена атрофія кісткової тканини вестибулярної поверхні альвеолярного відростка, на нижній - язичної, у зв'язку з чим розвивається так звана стареча прогенія.
При повній втраті зубів розрізняють функціональні та морфологічні зміни жувальних м'язів. Насамперед через зменшення жувального навантаження м'язи зменшуються в обсязі, стають в'ялими, частково атрофуються. При цьому тривалість фази біоелектричного спокою більша, ніж періоду активності. Зміни відбуваються і в скронево-нижньощелепному суглобі (СНЩС): суглобова ямка стає більш плоскою, головка зміщується дозаду і догори.
Складність ортопедичного лікування полягає в тому, що внаслідок втрати зубів та розвитку атрофічних процесів втрачаються орієнтири, що визначають висоту та форму нижнього відділу обличчя.
У губній області обличчя розташований круговий м'яз рота, що оточує ротовий отвір. Порожнина рота відкривається на обличчі ротовою щілиною, що є межею між верхньою та нижньою губами (див. рис. 1.2). Посередині верхньої губи знаходиться вертикальний підносовий жолобок, який йде від перегородки носа до губного горбка на червоній облямівці верхньої губи. При розтягнутих убік губах (при посмішці) нижній край губного горбка зазвичай відповідає шийкам верхніх передніх зубів і розташовується по середній лінії обличчя. Латерально верхня і нижня губи переходять у кути рота, які знаходяться на рівні оклюзійної поверхні перших верхніх премолярів. Від щік губи відокремлені косими жолобками, що йдуть від крил носа до кутів рота. Нижня губа відмежована від підборіддя поперечним підборіддя-губним жолобком.
Конфігурація губної області обличчя та прилеглих носогубних та підборо-дочно-губних жолобків залежить від індивідуальних особливостей та виду прикусу. Після втрати зубів знання закономірностей будови обличчя та окремих його елементів набуває важливого значення для відновлення правильної, гармонійної форми обличчя, а також усієї зубощелепної системи. Необхідно мати на увазі, що в похилому віці у зв'язку зі значними атрофічними змінами лицьового черепа, жувальної та мімічної мускулатури умови для проведення відновної
Мал. 1.1. Зовнішній вигляд людини при повній втраті зубів (а, б)і після (В, г)протезування.
Терапії погіршуються. Відповідно, обмежені можливості досягнення високих естетичних результатів. У цих випадках всі зусилля повинні бути спрямовані насамперед на відновлення функції жування та мови.
На верхній щелепі необхідно звернути увагу насамперед на вираженість вуздечки верхньої губи, яка може прикріплюватися на різній відстані від вершини альвеолярного відростка у вигляді тонкого та вузького утворення або віялоподібного тяжу шириною до 7 мм. Іноді праворуч або ліворуч від вуздечки в області перехідної складки зустрічаються невеликі заглиблення, які дуже добре виявляються на відбитку. Однак опуклості, що вийшли на протезі, необхідно сошліфовувати, в іншому випадку виникнуть номіни. На бічній поверхні верхньої щелепи розташовуються щочно-альвеолярні складки – по дві з кожного боку. Їхня вираженість і кількість варіюють залежно від ступеня вираженості атрофічних змін. За горбом верхньої щелепи розташовані крило-люстові складки, які розпрямляються при сильному відкриванні рота. Перелічені анатомічні утворення можуть скидати знімні протези або утискатися, тому їх слід враховувати при отриманні відбитків та оформленні меж знімних протезів на верхній щелепі.
Кордон між твердим та м'яким небом називається лінією «А». По середній лінії твердого піднебіння кісткова основа закінчується більш менш вираженим виступом, за формою нагадує язичок. Про топографію лінії «А» існують різні думки. С.Свенсон (1964), А.І.Бетельман (1965), Т.Лі (1975) вважають, що вона припиняє небо позаду альвеолярних пагорбів та піднебінних ямок. На підставі свого 40-річного клінічного досвіду ми дійшли виведення.
Мал. 1.2. Схематичне зображення губної частини особи (анфас): 1 – носогубна борозна; 2 - підносовий жолобок; 3 - губний горбок; 4 - підборіддя-губна борозна.
ду, що конфігурація лінії «А» може варіювати в залежності від форми кісткової основи твердого піднебіння. Відповідно, лінія «А» може бути зміщена до 2 см у бік твердого піднебіння допереду, розташовуватися по лінії, проведеній на рівні основи верхньощелепних пагорбів, або зміщуватися у бік м'якого піднебіння і глотки також до 2 см (рис. 1.3).
Велику увагу цьому питанню приділяв Ш.І.Городецький (1951), який
Розділ I. Ортопедичне лікування хворих при повній втраті зубів
Мал. 1.4. Форми схилу м'якого піднебіння: 1 - крутий; 2 – середній; 3 – пологий.
у цій галузі виділив 7 зон: по 3 з кожного боку та центральну. Крім того, він писав, що лінія "А" може бути як зона шириною до 6 мм або як лінія. Якщо це зона, то задній край верхнього протеза можна закінчувати на цій зоні і не важливо, де, а якщо це лінія, її необхідно перекривати. Ш.І.Городецький рекомендував у галузі лінії «А» робити на гіпсовій моделі гравірування.
Лінія «А» служить орієнтиром визначення межі заднього краю знімного протеза: при повній відсутності зубів задній край протеза повинен перекривати її на 1-2 мм. Орієнтиром є сліпі отвори.
Ступінь можливого подовження дис-тального краю протеза залежить також від форми та величини кута нахилу м'якого піднебіння по відношенню до глотки. Розрізняють три форми схилу м'якого піднебіння: крутий, пологий і середній (рис. 1.4). При крутому, обривистому піднебінному схилі задній край твердого піднебіння відповідає місцю переходу нерухомої слизової оболонки в рухомі тканини м'якого піднебіння. У разі можливість подовження дистального краю протеза дуже обмежена, і піднебінний клапан представляється як вузькою смуги. При пологому схилі м'якого піднебіння ширина піднебінного клапана може бути максимальною, при середньому нахилі схилу - середньої величини.
На вершині альвеолярного відростка відповідно до розташування центральних різців і серединного шва лока-
лізується різцевий сосочок. У передній третині твердого піднебіння з ним межують поперечні складки. Ці анатомічні освіти мають бути добре відображені на відбитку. В іншому випадку вони будуть утискатися і завдавати біль при користуванні протезами.
Шов твердого піднебіння утворюється в результаті зрощення піднебінних відростків верхньощелепних і горизонтальних пластинок піднебінних кісток, що називається піднебінним валиком, або торусом. Він може простягатися по всій довжині неба. Торус, як правило, покритий тонкою, неподатливою слизовою оболонкою і є несприятливим фактором при протезуванні хворих. За даними К.Л.Хаїт (1947), торус зустрічається у 20-60% людей.
На думку Мартіна (1928), піднебінний торус розвивається в постембріональному періоді і є гіперплазією компактної речовини серединного шва. Піднебінний валик вважається варіантом нормальної будови, що є наслідком заростання піднебінного шва. К.Л.Хайт розрізняє такі форми торуса: веретеноподібну, яйцеподібну, змішану, пайчасту і атипову. По локалізації він виділяє 3 типи: центральний - валик розташовується в середі-
Глава 1. Анатомо-топографічні особливості будови беззубих щелеп
Чи не неба; задній - розташовується у задній третині неба; тотальна, коли валик займає майже все тверде небо. За даними П.Танрикульєва, висота вираженого торуса може сягати 20 мм (рис. 1.5).
Як правило, за наявності торуса зубний технік його ізолює, наклеюючи на модель пластину зі свинцю. Однак при цьому не враховується різниця в ступені податливості слизової оболонки на інших ділянках щелепи та в ділянці торусу. Крім того, краї отриманої камери, як правило, гострі, тому їх доводиться потім зішліфувати. Знаючи різницю в мірі податливості слизової оболонки, технік повинен робити камеру на цю глибину. Іншим методом є наклейка на торус у порожнині рота одного, двох або трьох шарів липкого пластиру в залежності від різного ступеня податливості слизової оболонки на торусі та інших ділянках твердого піднебіння та альвеолярних відростків перед отриманням відбитка.
Загальновідомо, що межа протезного ложа беззубої нижньої щелепи, зазвичай, значно менше, ніж верхньої. Це з якоюсь зміною становища суміжних органів, і з особливостями розташування вуздечок, тяжів та інших утворень. Після втрати зубів змінюється форма язика, і він посідає місце відсутніх зубів. Під'язикові залози також можуть розташовуватися на вершині альвеолярного відростка.
При виготовленні протезів на нижні беззубі щелепи необхідно звертати увагу і на вираженість вуздечки нижньої губи та язика (так зване сідло), щочно-альвеолярних складок і стежити за тим, щоб ці утворення отримали чітке відображення на відбитках.
Щековий відділпротезного простору включає зону, обмежену спереду щічним тяжом, ззаду - переднім
краєм слизового горбка нижньої щелепи, знизу – дном перехідної складки аж до зовнішньої косої лінії та з боків – слизової оболонкою щоки та альвеолярного відростка. В результаті атрофії альвеолярного відростка та змін співвідношення навколишніх м'яких тканин на місці віддалених зубів, з одного боку, і з щокою - з іншого, утворюється індивідуальний за формою та розміром простір, названий Е.Фішем (1937) «щечною кишенею» та Т.Свенсоном (1964) - «щечною полицею». Обидва автори подібну кишеню анатомічно не виділяють і вважають, що вона утворюється при наповненні їжею напередодні рота. К.Л.Хаїт (1951) взагалі заперечує його існування. Е.Фіш (1933), Р.Тенч (1934), Т.Свенсон (1953), Н.В.Калініна (1974), І.М.Оксман (1967) та ін. вказують на можливість максимального розширення базису в цій галузі . І.Кемені описує щічну щілину, яка розташовується між альвеолярним відростком та щокою в зоні віддаленого другого моляра. Як зазначає І.Кемені (1965), при виготовленні протезів з розширеними межами базис необхідно вводити в цю щілину, щоб отримати замикаючий клапан на цій ділянці.
При обстеженні хворих із повною відсутністю зубів велику увагу приділяють ретромолярній ділянці, оскільки вона використовується при розширенні меж протезу на нижній щелепі. Тут же знаходиться так званий позадимолярний горбок. Він може бути щільним і фіброзним або м'яким і м'яким, але в будь-якому випадку його потрібно перекрити протезом.
Ретромолярна областьзнаходиться в самому дистальному кінці протезного ложа за кишенею. Кістковою основою цієї зони служить ретромолярний трикутник з однойменною ямкою, яка заповнена м'якими тканинами і утворює слизовий горбок.
Розділ I. Ортопедичне лікування хворих при повній втраті зубів
Походження слизового горбка А.Канторович (1930) пояснює тим, що після екстракції останніх молярів більш широка та податлива слизова оболонка ретромолярної області стягується до атрофованої ділянки молярів і ущільнюється. Відповідно до Ф.В.Град-док (1954), цей горбок утворюється після екстракції з дистального зубного сосочка останнього моляра. За твердженням Т.Свенсон (1964), передня частка горбка складається з щільної сполучної тканини, задня ж частка, будучи м'якою, в основному містить жирову та залізисту тканину, а також м'язові волокна верхнього стискача глотки та щічного м'яза. На останній факт звернули увагу Є.Фіш (1933) та Г.І.Сидоренко (1955).
Ззаду до позадимолярного горбка прикріплюється досить рухлива складка слизової оболонки - plica pterygoman-dibulare. Під слизовою оболонкою цієї складки знаходиться сухожильна тканина, що тягнеться від гачка крилоподібної кістки до слизової оболонки горбка нижньої щелепи. При широкому відкриванні рота ця складка натягується, піднімаючи задню частину слизового горбка нижньої щелепи, і може змістити протез. Б.М.Марков (1966), Є.І. Іщенко (1965), Н.В.Калініна (1972), А.Н.Рябцев (1968), А.Л.Рожков (1971), Є.Фіш (1937), Ф.Гербст (1954), А.Громатка ( 1962), У. Осінг (1963), Л. Кобес (1963), Т. Свенсон (1964) рекомендують слизові горбки беззубої щелепи завжди перекривати базисом протеза. Г.І.Сидоренко, В.А.Євтушенко (1955) вважають, що, якщо горбок нерухомий, його слід повністю перекривати краєм базису. Якщо дисталь-ная частка горбка рухлива, перекривається її нижня половина. По І. Кемені (1955, 1965), область слизових горбків придатна для збільшення сил адгезії, але не для отримання крайового клапана. Для створення останнього використовує-
ся слизова оболонка, що оточує горбок. Вважаючи питання про включення горбка в протезне ложе спірним, він рекомендує перекривати його тільки тоді, коли він нерухомий. При рухливості горбка базис протеза перекриває його до половини. Такої ж точки зору дотримується А. І. Бетельман (1955).
Ми вважаємо, що в будь-якому випадку ретромолярний горбок необхідно перекривати краєм протезу. По-перше, він є орієнтиром для встановлення калоти при деяких видах постановки зубів; по-друге, з допомогою нього розширюються межі базису нижнього протеза; і, по-третє, протез завжди можна вкоротити, якщо в цьому є необхідність, а от подовження протеза пов'язане з певними діями.
Ретроальвеолярна областьрозташована з внутрішньої сторони кута нижньої щелепи. Ззаду вона обмежена передньою піднебінною дужкою, знизу – дном порожнини рота, зсередини – коренем язика; зовнішнім кордоном її є внутрішній кут нижньої щелепи. Цю область також необхідно використовувати для виготовлення пластинкових протезів. З метою визначення можливості створення «крила» протеза в ретроальвеолярну область вводять вказівний палець і просять хворого торкнутися язика щоки з протилежного боку. Якщо за такого висування мови палець залишається дома (не виштовхується), то край протеза можна довести до дисталь-ной межі цієї зони. Якщо ж палець виштовхується, то створення крила недоцільно: такий протез виштовхуватиметься коренем язика.
У цій галузі розташовується поздовжній, часто різко виражений і гострий виступ - внутрішня коса лінія, яку необхідно враховувати під час виготовлення протезів. За наявності гострої внутрішньої косої лінії у протезі
Глава 1. Анатомо-топографічні особливості будови беззубих щелеп
Потрібно зробити поглиблення, щоб ізолювати її або виготовити тут еластичну прокладку.
На нижній щелепі іноді зустрічаються кісткові виступи, що мають назву екзостозів. Вони, як правило, розташовуються в області премолярів з язичної сторони щелепи та в ділянці 32|23 зубів з вестибулярної поверхні нижньої щелепи (рис. 1.6). Перед протезуванням необхідно ретельно вивчити анатомічні та фізіологічні особливості мови та пов'язані з ним навколишні рухливі тканини. Після протезування мова повинна нормально здійснювати свої функції (мовні, жувальні, ковтальні, смакові) і водночас сприяти стабільності повного знімного протезу беззубої нижньої щелепи. Недооцінка ролі
мови при протезуванні часто призводить до невдач, тому при обстеженні, діагностиці та в плані лікування повинні бути враховані анатомо-фізіологічні особливості мови хворої.
Мова є органом, що впливає на фіксацію протезу беззубої нижньої щелепи. Однак у клініці переважно обмежуються вивченням під'язикових структур та його стосунків до протезному ложу. Як відомо, мова має безпосередній контакт з альвеолярним відростком, губами та твердим небом. Правильне розташування базису та штучних зубів протеза з язичної сторони може відіграти важливу роль у фіксації протеза. Оцінюючи мови слід диференціювати нормальний її стан від патологічних відхилень (див. рис. 1.7).
 |
 |
Мал. 1.6. Екзостози нижньої щелепи.
Розділ I. Ортопедичне лікування хворих при повній втраті зубів
Мал. 1.7. Порожнина відкритого рота: 1 - вуздечка верхньої губи; 2 – щічна складка; 3 – торус; 4 – щічна складка; 4а - зарубіжний простір; 5 - бугор верхньої щелепи; 6 – лінія «А»; 7 – сліпі ямки; 8 - крило-щелепна зв'язка; 9 - позадимолярний горбок; 10 - вуздечка мови; 11 - щічна складка; 12 - вуздечка нижньої губи.
Моторну функцію мови можуть змінювати різні захворювання (інсульт, травма, гіпертрофія, запальні процеси та ін.). Важливе значення мають розміри мови. Для хорошої стабільності знімного протеза на нижній щелепі беззубої бажано, щоб розміри мови відповідали простору, де він функціонує. У цьому випадку мова може легко розташовуватися в межах периферичних меж протезного ложа і при правильному моделюванні язичного борту базису може покращувати стабільність протеза.
Несприятливі протезування як мікро-, і макроглоссия. При мікроглоссії мова розташовується на відстані від краю базису до штучних зубів протеза. При цьому відсутній сприятливий зіткнення його з протезом, в результаті ускладнюється утримування.
вання їжі на зубах, відбувається накопичення їжі під протезом і ослаблення його стійкості.
При макроглоссії збільшена мова займає значну частину протезного ложа беззубої нижньої щелепи. Однією з причин, що викликають збільшення мови, є гіперфункція, що наростає. Найчастіше язик гіпертрофується після повної втрати зубів. Відсутність зубів змушує хворого розминати їжу язиком, що призводить до посилення тонусу та величини м'язів. При цьому мова легко виштовхує протез із його ложа, стабільність протеза порушується, доки не відбудеться адаптація мови до нового положення.
Несприятливо впливає стійкість протеза також обмеження руху мови, тремтіння та інші невротичні явища. Клінічна оцінка розмірів мови, її тонусу, функціонального стану допоможе ортопеду прогнозувати можливості хворого користуватися протезом, конструювати протез з урахуванням особливостей мови. Про наявність аномальної мови хворого слід інформувати заздалегідь, вказавши можливі труднощі під час звикання до протезу. Якщо ж пацієнту повідомити про ці труднощі після накладення протезів, він вважатиме їх результатом поганої конструкції протеза. Довгий край базису як викликає незручності, а й призводить до порушення крайового клапана при нормальних рухах мови. Такі ж наслідки можуть виникнути при короткому язичному краї базису протеза.
Як відомо, у мові розрізняють зовнішню та внутрішню групи м'язів. До зовнішніх відноситься частина волокон піднебінної, шиломовної м'язів у кореня язика. Але основну масу складає підборіддя-мовний м'яз. Вона починається від верхнього краю підборіддя остюки і віялоподібно розходить-
Глава 1. Анатомо-топографічні особливості будови беззубих щелеп
Ся у мові. За її скорочення мова висувається вперед. Внутрішня група м'язів язика складається з поздовжнього м'яза, який може укорочувати язик і піднімати його кінчик догори, зміщувати убік і опускати вниз. Поперечний м'яз звужує і подовжує мову, вертикальна - робить мову плоскою і широкою.
Отже, при правильному формуванні базису зазначені м'язи, змінюючи форму мови, можуть впливати на протез. Тут доречно використовувати антагонізм м'язів язика та м'язів щік та губ. Так, якщо ліва сторона язика і м'язи щоки притиснуті до зубного протезу одночасно, то протиспрямованість сили фіксуватиме протез на ложі. У передньому відділі таку ж зміцнюючу дію на протез надають підборіддя-язична та кругова м'язи рота. Коли правий і лівий м'язи щоки діють одночасно, як це буває при жуванні та ковтанні, протез добре утримується. Крім того, він може фіксуватися і при пасивному стані м'язів язика, щік та губ. У цьому випадку він утримується через свою вагу і тиск. Для прояву їх досить створити певний нахил відполірованих поверхонь протеза між щоками та нижньою щелепою, з одного боку, та язиком – з іншого.
Для прояву цієї ролі м'язів певне значення мають постановка зубів та форма зубної дуги. Зокрема штучні зуби не повинні бути розташовані з нахилом у бік язика, хоча є думка, що така постановка зубів може зміцнити протез (Кареліна З.А., 1975). Спостереження показують, що вузька зубна дуга стискує язик і заважає йому займати свою нормальну позицію. При цьому хворий робить спробу відтягнути мову назад і мимоволі виштовхує протез. При відносному
фізіологічному спокої бічні поверхні язика зазвичай знаходяться в контакті із зубами протеза, близько до їх оклюзійних поверхонь, а спинка язика стикається з твердим і м'яким небом. Під час руху нижньої щелепи язик пасивно слідує за нею і контакт між зубами та язиком не порушується. При відкритті рота язик відривається від неба, опускається і трохи згинається над оклюзійною поверхнею зубів. З цього положення він перевертає їжу та проштовхує її між зубами. Якщо висота зубів нижнього протеза вище за положення язика, то при жуванні язик легко виштовхує протез з ложа.
При конструюванні повних протезів необхідно враховувати можливості вільного, чіткого відправлення мовної артикуляції. У цьому плані надмірно товсті базиси, що покривають небо, створюють певні проблеми мовної функції мови, тобто. товщина базису протеза має перевищувати 0,6-1 мм. При протезуванні чіткість мови можна спостерігати під час перевірки конструкції знімних протезів. На мовну функцію язика негативно впливають як підвищення, і зниження міжальвеолярної висоти, характер постановки передніх зубів.
Екзостози можуть бути причиною балансування протезу, що призводить до травмування слизової оболонки. У таких випадках також роблять ізоляцію екзостозів або на відповідних ділянках протеза роблять м'яку прокладку. Краї протезів завжди повинні перекривати ці кісткові виступи, інакше може порушуватися функціональна присасываемость.
Пластинкові протези в більшості випадків застосовують з утримуючими кламерами. Вони передають жувальний тиск в основному на слизову оболонку рота, яка не пристосована до сприйняття тиску і в ряді випадків відповідає на неї різним ступенем реакцією запалення (хронічне або гостре). Чим менше площа базису протезу, тим вищий питомий тиск на слизову оболонку. При збільшенні площі базису, що обов'язково при втраті зубів, перекриваються велика рецепторна і рефлексогенна зони. Це може впливати на смакову та температурну рецепцію, зумовлюючи відповідні скарги хворих. Вона зазначені явища зникають у міру розвитку компенсаторно-пристосованих реакцій рецепторного апарату слизової оболонки рота. протез оклюзійний слизовий
Варіювати величину базису знімного протеза можна лише на верхній щелепі, вводячи в конструкцію протеза опорно-утримуючі кламери або застосовуючи бюгельний протез.
Часто хворі звертаються до лікарів-ортопедів зі скаргами на незручності та біль при користуванні протезами. Необхідно уважно вивчити скарги хворого, визначити ступінь фіксації та стабілізації протезів, точність та рівномірність оклюзійних контактів, ретельно вивчити стан слизової оболонки всього протезного ложа. Слід пам'ятати про можливість іррадіації болю, що обумовлює нечіткість скарг хворого, а іноді й неправильні вказівки на ділянки пошкодження слизової оболонки. Повторні корекції через травму слизової оболонки можуть бути викликані:.
- 1) поганою фіксацією та стабілізацією протезів (травма слизової оболонки по краю протеза, розлита гіперемія протезного ложа);
- 2) неточностями при отриманні зліпків нз-за неправильного вибору сліпочного матеріалу - значною компресією або деформацією слизової оболонки (травма слизової оболонки, розлита гіперемія альвеолярного відростка);
- 3) недостатньо вираженими оклюзноним контактами, неправильним розташуванням зубів по центру альвеолярного відростка (травма по центру альвеолярного відростка);.
- 4) відсутністю ізоляції в області гострих кісткових виступів (пролежні, виразки в області виступів, косих ліній);
- 5) відсутністю ізоляції (травма в області валика, баланс протезу) або надмірною ізоляцією піднебінного валика (гіперемія, розростання слизової оболонки).
- 6) подовженим, укороченим або витонченим краєм протеза;
- 7) балансом протеза;
- 8) пошкодженням моделі;
- 9) деформацією моделі під час пресування пластмаси н т. д.
Необхідно ретельно проаналізувати причини як після цього проводити відповідну корекцію. Численні корекції свідчать про необхідність виготовлення нових протезів.
Виклавши основи діагностики захворювань зубощелепної системи, вважаємо за необхідне зосередити увагу лікарів на обґрунтованості кожного етапу діагностики та лікування з метою вирішення основного завдання – успішного лікування. Досвід роботи дозволяє вважати, що кожна дрібниця в розмові та діях лікаря відіграє істотну роль у одужанні людей, які потребують допомоги.
Ми хочемо розглянути питання лікування часткової адентні не з класичних позицій столітньої давності, а з тих позицій, коли в основі дії лікаря лежить не дефект, а комплекс біодинамічних закономірностей будови н функціональних особливостей діяльності зубощелепно-лицьової системи.
Дані обстеження альвеолярного відростка н слизової оболонки, що покриває його (рухливість, податливість) повинні бути покладені в основу вибору сліпочного матеріалу.
У тих випадках, коли слизова оболонка альвеолярного відростка, особливо по центру його, нерухома, але рівномірно податлива, застосовують зліпувальні матеріали, що надають тиск на слизову оболонку і викликають її компресію, - крутий консистенції гіпс або стомальгін (еластик). Цим досягаються здавлення найбільш податливих ділянок н вирівнювання тиску на слизову оболонку в процесі їди. Одночасно зменшується екскурсія пластинкового протеза, а це, в свою чергу, дозволяє зменшити навантаження на пародонт опорних зубів.
Зліпочні маси викликають компресію слизової оболонки протезного ложа, межа якої прямо пропорційна ступеню податливості і назад пропорційна пластичності зліпочного матеріалу. При виборі сліпочного матеріалу слід пам'ятати, що здавлення найбільш податливих ділянок не повинно перевищувати половини їх фізіологічних можливостей податливості.
При встановленні легкорухливих в горизонтальній площині (зміщуються при пальпації) ділянок слизової оболонки протезного ложа, особливо на гребені альвеолярного відростка, можна прийняти тільки розвантажувальні зліпки з рідких мас (нормальної м'якої консистенції гіпс, замішаний за інструкцією, стомальгін, еластик). Така тактика при знятті зліпка дає можливість уникнути деформації м'яких тканин (розплющування, усунення з утворенням складки).
Цілеспрямований вибір зліпочного матеріалу дозволяє попередити одне з ускладнень, що виникають при користуванні знімними протезами - травму слизової оболонки. Численні корекції у випадках не приносять успіху. Часткове перебазування із застосуванням самотвердіючих пластмас також не знімає болючі відчуття. Рідкотекучу масу не можна використовувати через можливий опік слизової оболонки, а маса густої консистенції знову викликає деформацію слизової оболонки. Виходом із такої ситуації є виготовлення нового протезу або часткове перебазування протеза лабораторним способом. В останньому випадку знімають з ділянки базису шар в 2-3 мм і, використовуючи протез як ложку і жндкотекучий зліпковий матеріал, отримують зліпок.
Дана методика показана н прн постійної травмі слизової оболонки в області гострих кісткових виступів, не врахованих прн обстеженні. У разі при використанні диференційованого базису до слизової оболонки звернений еластичний шар пластмаси.
Декубітальні виразки, ерозні на альвеолярному відростку можуть виникати н прн неправильної фіксації центральної оклюзії за рахунок концентрації жувального тиску на малій площі, тому, перш ніж проводити корекцію протеза або його перебазування, необхідно точно встановити причину ускладнення. У випадках, коли виявлено порушення оклюзійних співвідношень, достатньо зточити ділянку на оклюзній поверхні зуба.
Декубітальні виразки по перехідній складці виникають у випадках подовження або укорочення краю протеза, стоншення або надмірного обсягу його. Залежно від індивідуальної чутливості ці ушкодження супроводжуються різким болем, але у невеликій кількості випадків протікають безболісно. Безболісне хронічне травмування слизової оболонки протезного ложа часто призводить до розвитку папілом (травматичний папіломатоз).
Папіломи - це сосочкові розростання епітелію з сполучної тканин строми. Вони розташовуються на спинці язика, твердому небі (рідше на м'якому), губах, щоках. Як правило, папілома безболісна, але якщо вона знаходиться на кінчику язика, то заважає під час розмови і пріді. Поверхневий покрив ушкоджується, покривається виразками і кровоточить. Зростає папілома дуже повільно, досягнувши певних розмірів, більше не збільшується.
При папіломі епітеліальний покрив буває значно товщі, ніж сполучна тканина. Для папіломи характерна відсутність занурення епітелію в сполучну тканину. Папіломи, розташовані на бічній поверхні і спинці язика, під дією гострих країв зубів і їжі покриються виразками з частковим або повним некрозом епітеліального покриву. Іноді відбувається зроговіння папіломи твердого, м'якого піднебіння мови.
Я. М. Брускін (1983) пропонує електрокоагуляцію папіломи в межах здорових тканин.
Можливість рецидивування папілом, наявність мітозів у базальних клітинах епітелію цих пухлин, проникнення їх за межі базальної мембрани дають підстави запідозрити їхній прекарциноматозний характер.
Переродження падилом може статися в результаті постійного механічного подразнення, легкої ранимості їх, частого виразки та розвитку запального процесу в стромі пухлини. Випадки переродження папілом у плоскоклітинний рак (В. В. Панікаровський, Б. І. Мнгунов) свідчать про необхідність висічення їх (особливо завзятих). Після хірургічного висічення папілом, дольчатих фібром слизової оболонки протезного ложа виникають стійкі рубці, що може перешкоджати подальшому успішному протезування. З метою запобігання розвитку рубців перед оперативним втручанням виготовляють знімні протези. Після адаптації хворих до протезів папіломи або фіброми січуть хірургічним шляхом. Через 5-б днів, коли зняті шви, роблять часткове перебазування самотвердіючим (краще еластичною) пластмасою в області оперативного втручання. Це перешкоджає утворенню стійких рубців і слизової оболонки.
Якщо лікар вирішує фіксувати протез відразу після операції, то край його слід виготовити з еластичної пластмаси. При папіломатозі після оперативного втручання в області твердого піднебіння показано виготовлення двошарових диференційованих базисів з еластичною (м'якою) прокладкою.
Як відомо, за наявності піднебінного валика в знімному протезі роблять ізоляцію, щоб зменшити різницю податливості та слизової оболонки цієї області та інших ділянок протезного ложа. Ізоляційну камеру в протезі роблять орієнтовною глибини, як правило, завжди більшою, ніж різниця величин податливості. Через це у сфері ізоляції створюється локалізована зона негативного тиску. Це зумовлює постійне «підтягування» слизової оболонки і веде до її розростання. Для попередження такого ускладнення ми пропонуємо на цій ділянці застосовувати диференційований базис (товщина шару ізоляції 0,1 мм, шару еластичної пластмаси - 0,3-0,4 мм).
Як ускладнення прн вчасно непоміченою лікарською або технологічною помилкою виникає розлите запалення слизової оболонки протезного ложа, спричинене балансом протеза. Причинами балансу можуть бути виготовлення протезів по деформованих зліпках (усадка альгііатих мас, неправильно складені шматки гнпсу і т. д.), неправильна (недостатня) ізоляція піднебінного валика, деформація базису при вилученні протезу з кювети, його обробці. протезу. Але основною помилкою є те, що лікар фіксує в ротовій порожнині протез, який балансує. Спроба усунути баланс активацією кламерів завдають ще більшої шкоди. Слід пам'ятати, що якщо після ретельного припасування баланс не усунений, протез підлягає переробці.
Проведення перебазування протеза з метою усунення балансу, як рекомендується в деяких посібниках, на наш погляд, неприйнятно, оскільки зумовлює накладання неякісного протезу.
Цими прикладами ми не закінчуємо розгляд можливих помилок та викликаних ними ускладнень при застосуванні та користуванні знімними протезами. Введення в ротову порожнину знімних протезів будь-якої конструкції веде до перебудови всієї рефлексогенної зони і припущення про природну (аж до больової) реакції організму на стороннє тіло помилково. Лікарська тактика, розрахована на те, що хворий дезорієнтований через введення в дуже чутливу зону штучного тіла і може подати специфічні скарги, невиправдана. Протез будь-якої конструкції, порушуючи сенсорні функції, не повинен викликати болючих відчуттів. Отже, больова реакція на введення в порожнину рота протезу будь-якого виду свідчить (якщо у хворого не відмічено психопатичних ускладнень) про ті чи інші якісні недоліки протезу.
Гостра реакція на протез - це якісна реакція організму на неякісний протез. Набагато небезпечніше для організму дуже малі, але суттєві для біодинамічної діяльності зубощелепної системи відхилення від фізіологічної норми, що відновлюється лікарем, властивої конкретному хворому.
У цьому плані не можна вважати ні лікарською, ні технічною помилкою постановку штучних зубів за центром альвеолярного відростка. У повсякденній практиці як лікаря, так і зубного техніка ці помилки (допуски) ведуть не до безпосередньої реакції тканин протезного ложа і організму, а до повільно прогресуючої патологічної перебудови, що безсимптомно протікає як в збережених зубних рядах, так і в альвеолярному відростку беззубих ділянок, а потім у м'язовій системі та скронево-нижньощелепному суглобі. Це дії лікаря н зубного техніка можна віднести до комплексу помилок, які в основі мають прагнення поліпшити зовнішній вигляд хворого, що втратив частину зубів, н відновити ефективність жування. Це не так помилки, як прагнення лікаря відновити функцію зубощелепної системи, підвищити естетичний результат ортопедичного лікування. Девізом ортопедичної стоматології є відновлення функції жування за дотримання високої естетичної якості будь-якого виду протеза. Однак іноді дотримання цього девізу призводить часом до небажаних наслідків.
Розглянемо етн становища на конкретних клінічних ситуаціях.
При втраті всієї фронтальної групи зубів (особливо у випадках додаткової втрати перших премолярів) застосовують знімні (пластинкові або бюгельні) протези. Втрата цієї групи зубів обумовлює природне зменшення кісткової тканини альвеолярного відростка верхньої щелепи, велику з вестибулярної сторони. При втраті фронтальної групи зубів і нижньої щелепи найбільш інтенсивна резорбція відбувається з язичної сторони. Така різниця в спаді кісткової тканини особливо наочно простежується при повній втраті зубів, коли за рахунок описаної закономірності резорбції кісткової тканини альвеолярних відростків альвеолярна дуга верхньої щелепи як би зменшується, а альвеолярна дуга нижньої - збільшується. Звісно, співвідношення альвеолярних дуг змінюється, а правила постановки штучних зубів чітко визначено: центр шийки штучного зуба має бути на центрі альвеолярного відростка. Якщо дотримуватись (відновити) естетику, то треба відступати від правил постановки штучного зуба по центру альвеолярного відростка. Так найчастіше н відбувається у повсякденній практиці.
У випадках порушення фізіологічного співвідношення центру альвеолярного відростка, беззубого у фронтальній ділянці, необхідно штучні зуби розставити пришийковою частиною точно по центру альвеолярного відростка. Відхилення ріжучого краю від центру альвеолярного відростка допустимо в межах до 5-б мм. Чим небезпечний подальший відступ від цього правила?
Відхилення ріжучого краю від центру альвеолярного відростка обумовлює прн жувальним навантаженням тиск на кісткову тканину не по всій площі, а по дотичній лінії, горизонтальний компонент якої зростає тим більше, чим більше відхилення ріжучого краю від вертикальної осі. Така дія жувального навантаження веде до концентрації жувального тиску на меншій площі та викликає повільно прогресуючу атрофію кісткової тканини. Клінічно це проявляється утворенням «болтаючого» альвеолярного відростка (по Суплі) н веде до погіршення умов фіксації н стабілізації протеза, погіршення дії вивихуючого момейту кламерів (кламерної системи) на пародонт опори зубних зубів, а при повній втраті зубів - .
Отже, як ми зазначали вище, симптом «болтаючого» альвеолярного відростка є доказом не тільки попереднього видалення зубів з приводу пародонтиту, а й симптомом побічної дії знімного протеза, виготовленого з недотриманням біодинамічних закономірностей відтворення штучних зубних рядів.
Природно, симптом «болтаючого» альвеолярного відростка необхідно диференціювати від травматичного папіломатозу. Якщо в першому випадку необхідне застосування компресійного зліпка при виробництві протеза, то в другому - онкологічна настороженість (застосування спеціальних методів обстеження) н за показаннями хірургічна в поєднанні з ортопедичною тактикою ведення хворого.
Іншим досить поширеним видом лікарських помилок при лікуванні часткової вторинної адентн. як ми вказували раніше, є помилки у визначенні центральної оклюзії. Записана як постулат у всіх посібниках думка про необов'язковість визначення співвідношень зубних рядів у положенні нижньої щелепи в центральній (вихідній для даного хворого) оклюзії (за параметрами центрального співвідношення щелеп), якщо моделі щелеп складаються «на око» у співвідношенні, схожому та близькому помилково. Це веде до багатьох ускладнень, механізм яких частково описали у розділі 1. Тут же хочемо наголосити на наступному.
Комплексне обстеження осіб з адентією різної топографії в області жувальних зубів дозволило встановити, що втрата зубів у 23% випадків веде до розвитку больових відчуттів у ділянці внсочно-нижньощелепного суглоба, м'язах лінцю, шиї, симптому парафункції жувальних н мімічних м'язів. зубів [Роднаєв С. Н., 1984]. Ці болючі та неприємні суб'єктивні відчуття протікають на тлі зниження оклюзійної висоти та дистального зміщення нижньої щелепи, ступінь н вираженість яких наростають відповідно до кількості втрачених зубів і залежать від топографії дефекту та часу, що пройшов після видалення.
Біометричними дослідженнями в момент звернення хворих до лікаря при зімкнутих зубних рядах, тобто в стані оклюзії, названої нами вторинною (зміненою), встановлено, що глибина різцевого перекриття, відстань між іклами-антагонстами, міждеснева відстань змінюються відповідно до кількості втрачених зубів. дефекту н часу їхнього видалення.
Якщо глибина різцевого перекриття у випадках включених дефектів з центральною опорою знаходиться в межах норми, то при втраті молярів і других премолярів глибина різцевого перекриття збільшується і знаходиться в межах 4,9 ± 0,3 мм, відстань між центрами іклів становить 2,3 ± 0 ,2 мм, а міжясенне - 14,3 ± 0,1 мм. Додаткова втрата перших премолярів веде до подальшого зниження оклюзійної висоти н зміщення нижньої щелепи дистально. При цьому глибина різцевого перекриття наростає н досягає 6,41 ± 0,1 мм, а відстань між іклам дорівнює 1,9 ± 0,3 мм.
Зіставлення змін глибини різцевого перекриття з параметрами співвідношення іклів і величиною міжоклюзійного простору показує, що втрата жувальних зубів веде до порушення топографоанатомічних співвідношень збережених зубних рядів і переміщення нижньої щелепи у «вторинну» змінену оклюзіонію. Це зміщення відбувається у двох площинах - вертикальної та сагітальної. Підтвердженням зміщення нижньої щелепи дистально є зміна характеру руху нижньої щелепи: збільшення амплітуди руху нижньої щелепи з вторинної зміненої центральної оклюзії вперед порівняно з нормою. Про зміщення нижньої щелепи у ряді випадків та у третій площині (трансверзальній) свідчить певний за міографією фіксований центр жування.
Стирання пластмасових штучних зубів посилює осідання знімного протеза, що фіксується за допомогою утримуючих кламерів, веде до перевантаження зубів, що залишилися в зубному ряду, а згодом до розвитку травматичного пародонтиту.
Фронтальні зуби верхньої щелепи за відсутності опори в області жувальних зубів або стирання як штучних, так і природних зубів знаходяться у співвідношенні похилої площини, ковзаючи по якій нижні фронтальні зуби зміщують нижню щелепу дистально і вгору, верхній зубний ряд при цьому зміщується вперед. Таке зміщення нижньої щелепи іноді в дуже короткий період викликає значні функціональні зміни у жувальній мускулатурі та скронево-нижньощелепному суглобі. Звідси виникає необхідність зміни такти-
У 80% хворих, що користуються зубними протезами, немає хорошої опори для їх фіксації в ротовій порожнині.
Завдання хірургічної підготовки ротової порожнини до протезування - створення надійної опорної структури з кісткових і м'яких тканин для подальшого виготовлення та оптимального функціонування зубних протезів.
Причини відсутності опори для фіксації протезів у ротовій порожнині:
1. Атрофія альвеолярних відростків щелеп після видалення зубів.
2. Травма при видаленні зуба та часта втрата однієї зі стінок альвеоли.
3. Прогресування атрофії у зв'язку із системними захворюваннями та інволютивними процесами (остеопороз кісток у клімактеричному та постклімактеричному періодах).
4. Прогресування атрофії внаслідок носіння протезів, особливо за їх поганої фіксації.
5. Атрофія альвеолярного відростка при захворюваннях маргінального періодонту.
6. Диспропорція альвеолярних відростків при атрофічних процесах щелеп.
7. Індивідуальні анатомічні особливості щелеп (вираженість торуса, неправильний прикус).
8. Зниження склепінь напередодні порожнини рота, вираженості вуздечок губ і язика, слизових та м'язових тяжів внаслідок атрофії альвеолярних відростків.
9. Рубцеві зміни слизової після видалення зубів, носіння протезів, травм та операцій.
Підготовка хворого до передпротезної хірургії ротової порожнини.
1. Напрямок від лікаря-ортопеда.
2. Психологічна готовність хворого користуватися протезами, особливо знімними, і навіть до хірургічним втручанням із цього приводу.
3. Проведення загального обстеження та визначення відсутності загальних протипоказань до оперативних втручань.
4. Ретельне обстеження порожнини рота (оцінка змін м'яких тканин та кісткових утворень, що перешкоджають протезування).
5. Оцінка моделей щелеп та рентгенологічне обстеження
Виділяють:
. Операції на кісткових тканинах щелеп.
. Операції на м'яких тканинах (слизова оболонка порожнини рота, м'язові пучки, окістя)
. Операції на периферичних гілках трійчастого нерва.
. Підняття дна верхньощелепної пазухи (синус-ліфтинг) носа.
Операції на кісткових тканинах щелеп.
1. Альвеолопластика.
Показання: Виявлення деформації альвеолярного відростка під час обробки післяопераційної рани після видалення одного чи кількох зубів.
Техніка операції:
1. Відшаровування слизово-окістяного клаптя для оголення ураженої ділянки кістки.
2. Усунення деформації зовнішньої, внутрішньої поверхні альвеолярної дуги за допомогою кісткових кусачок, кісткового напилка, бору або фрези.
3. Укладання слизово-окістяного клаптя на місце, накладання
швів.
2. Внутрішньоперегородкова альвеолопластика.
Показання: Виступає міжальвеолярна перегородка, усунення латеральної пластинки альвеолярного відростка, виявлені під час операції видалення зуба.
Техніка операції. Проводиться видалення виступає або неадекватної міжальвеолярної перегородки та репозиція латеральної пластинки альвеолярного відростка верхньої щелепи або альвеолярної частини нижньої щелепи сильним тиском пальця.
3. Зменшення та корекція нерівної поверхні кістки альвеолярного відростка верхньої щелепи, альвеолярної частини нижньої щелепи.
Показання: Бугристість кістки, що перешкоджає нормальному протезування, яка обумовлена виступами кістки, а також надлишком, гіпертрофією м'яких тканин, що покривають його.
Техніка операції.
1. Відшаровують слизово-окістяковий клапоть, оголюють з обох боків альвеолярний відросток або альвеолярну частину щелепи.
2. Ділянки виступів, нерівностей та інших деформацій кістки видаляють кістковими кусачками, борами, фрезами.
3. При надлишку м'яких тканин їх січуть, рану зашивають вузлуватими кетгутовими швами або швами з поліамідної нитки.
При операції на верхній щелепі треба враховувати межі верхньощелепного синуса, щоб уникнути пошкодження її дна. На нижній щелепі - слід звернути увагу на розташування отвору підборіддя і виходить з нього судинно-нервовий пучок.
4. Видалення екзостозів на верхній та нижній щелепах.
Показання: наявність виражених екзостозів в області верхньої та нижньої щелеп, що сприяють балансуванню протезів та травматизації слизової оболонки.
Техніка операції.
1. Проводять лінійний розріз альвеолярною дугою або доповнюють його вертикальними розрізами, відкидаючи клапоть кутоподібної, або трапецієподібної форми.
2. Голіють кожну ділянку деформованої кістки.
3. Екзостози видаляють кістковими шматочками або іноді збивають долотом за допомогою молотка. Згладжують поверхню кістки бором, фрезою.
4. Слизово-окістяковий клапоть укладають на місце і фіксують вузлуватим або безперервним швом.
5. Резекція ділянки альвеолярного відростка верхньої щелепи, аль-веолярної частини нижньої щелепи
Показання: Надлишок тканин, деформація кістки, відсутність місця для зубів-антагоністів.
Техніка операції:
1. На моделях визначають потрібний обсяг резекції кістки.
2. Оцінюють рентгенологічно розташування носової, верхньощелепної порожнин, щоб уникнути їх ушкоджень під час операції.
3. Проводять лінійний розріз по альвеолярній дузі, потім додатково роблять вертикальні розрізи, відсепаровуючи кутоподібний або трапецієподібний клапті.
4. Надлишок альвеолярної частини видаляють кістковими кусачками, долотом, а також борами, фрезами, що дозволяють згладити поверхню кістки. Відповідно до необхідних протезування оклюзійними площинами альвеолярних дуг ділянці, що оперується, надають потрібну форму.
5. Надлишок м'яких тканин видаляють з таким розрахунком, щоб краї рани наближалися без натягу.
6. Видалення екзостозів в області піднебінного валика твердого піднебіння.
Показання: екзостози торуса - піднебінного валика, що деформують піднебінне склепіння.
Техніка операції.
1. Проводять розрізи по середній лінії піднебіння з послаблюючими розрізами під кутом 30-45 градусів у передньому та дистальному кінцях.
2. У сторони відшаровують слизово-окістяний клапоть, беруть його по краях на лігатури, оголюючи основу кісткового виступу.
Кістковий виступ видаляють за допомогою долота та молотка, бором або фрезою.
3. Згладжують поверхню кістки, і слизово-окістяковий клапоть укладають на місце, притискаючи пальцем до поверхні кістки м'які тканини.
4. Висікають надлишок м'яких тканин і на рану без натягу її країв накладають вузлуваті шви.
7. Зменшення та видалення щелепно-під'язикової лінії.
Показання:
. гострий гребінь щелепно-під'язикової лінії,
. виразка тонкої слизової оболонки, що покриває гребінь щелепно-під'язикової лінії,
. перешкода при фіксації ортопедичної конструкції у зв'язку з м'язовими волокнами, що прикріплюються в цій галузі.
Техніка операції:
1. Проводять лінійні розрізи по вершині гребеня з обох боків на рівні премолярів, відшаровують слизову оболонку та окістя. Розріз і відсув м'яких тканин роблять так, щоб не пошкодити язичний нерв.
2. Відсікають м'яз, що прикріплюється в місці випинання або гострої поверхні лінії, залишаючи в середньому відділі частину м'язів, фасцію. Кістковими кусачками, бором і зубним надшпилем знімають виступаючу частину гребеня, згладжують кістку.
3. Бажано протез або шину надіти відразу після зашивання рани вузлуватими швами і відповідно до необхідного зниження дна ротової порожнини збільшити його оральний край.
8. Зменшення підборіддя горбка та підборіддя виступу.
Показання: Наявність підборіддя горбка або виступу, що виступає, є перешкодою для адекватної фіксації зубного протеза при атрофії нижньої щелепи.
Техніка операції:
1. Проводять розріз альвеолярною дугою на рівні різців.
2. Відшаровують слизово-окістяковий клапоть з язичного боку, відсікають підборіддя-язиковий м'яз, і оголену ділянку підборіддя горбка або виступу обережно видаляють долотом або кістковими кусачками, а бором згладжують поверхню кістки.
3. М'яз підшивають або залишають без фіксації так, щоб дно порожнини рота було знижено.
9. Видалення нижньощелепного валика.
Наявність виступаючих валиків на нижній щелепі, що розташовуються на внутрішній поверхні кістки відповідно малим корінним зубам. Найчастіше збільшені торуси з обох боків.
Техніка операції:
1. Проводиться розріз по гребеню альвеолярної частини довжиною 1-1,5 см з обох боків щелепи на рівні премолярів.
2. Обережно відшаровують слизову оболонку з окістям, оскільки вони часто дуже тонкі.
3. Бором роблять жолобок у верхній частині торуса, який потім видаляють за допомогою долота та молотка.
4. Згладжують кістку і, уклавши слизову оболонку та окістя, проводять по їх поверхні пальцем, оцінюючи результат.
5. Рану зашивають вузлуватими чи безперервними швами.
6. На язичну поверхню на місці операції та під'язичну область накладають марлевий тампон, просочений йодоформною рідиною, олією обліпихи, шипшини на 12-24 години.
10. Хірургічні втручання під час залишення коренів зубів в альвеолах.
Показання: профілактика атрофії щелеп та збереження оптимальних умов для протезування
Техніка операції:
. Проводиться ретельне клініко-рентгенологічне обстеження, добре запломбовані зуби та коріння спилюють до поверхні кістки так, щоб глибина кишені біля ясенного краю була не більше 3 мм.
. За наявності більш глибокої кишені та гіпертрофії ясна виробляють гінгівектомію.
. Мобілізуючи тканини, коріння закривають клаптем слизової оболонки та окістя і зашивають наглухо.
11. Операція створення високої та широкої альвеолярної дуги.
Показання:
. достатня висота та недостатня ширина альвеолярної дуги,
. наявність гострого краю в області альвеолярної дуги,
. повна відсутність дуги вщент щелепи внаслідок значної резорбції останньої.
Найчастіше використовують кісткову пластику аутокістю або гребінцем клубової кістки, а також гідроксилаппатітом і комбінують їх.
12. Нарощування нижньої щелепи.
Використання трансплантату з ауторебра.
Техніка операції.
1. Заготовляється два фрагменти ауторебра довжиною 15 див.
2. Один укладають на поверхню кістки з наданням йому форми зубної дуги; інший подрібнюють та обкладають його частинками перший.
3. Трансплантат фіксують до основи щелепи оточуючими швами дротом.
Недоліки методу: досить складний, який завжди адекватний віку пацієнта, розрахований тривалий час - від 3-5 місяців до функціонального протезування.
Використання гідроксилапатиту.
Техніка операції:
1. Проводять симетричні розрізи слизової оболонки на дузі відповідно ікла або першого премоляра до кістки.
2. Створюють поднадкостничний тунель до гілки щелепи, який заповнюють гідроксилаппатітом у тому кількості, щоб були бажані висота, ширина та конфігурація альвеолярної частини та дуги.
3. Рани зашивають вузлуватими швами.
4. Для збереження форми альвеолярної частини та формування напередодні ротової порожнини рекомендують у післяопераційному періоді носіння шини (8-10 днів).
13. Нарощування верхньої щелепи
Показання: велика атрофія кістки та відсутність адекватної форми піднебінного склепіння.
При операції можна використовувати трансплантат із ауторебра.
Простіша та ефективніша операція нарощування верхньої щелепи за допомогою гідроксилапатиту.
14. Хірургія альвеолярних сегментів.
Проводиться операція: остеотомія сегмента з переміщенням їх у потрібному напрямі.
Показання: нестача місця для зубів-антагоністів.
Техніка операції:
План операції складається на підставі аналізу клінічних, рентгенологічних даних та моделей щелеп.
1. Після розсічення слизової оболонки та окістя, виробляють остеотомію зубощелепного сегмента, встановлюють його в потрібне положення та фіксують кістковими швами.
2. Вільний простір заповнюють гідроксіапатітом.
3. Слизово-окістяковий клапоть укладають на місце і фіксують вузловими швами.
Операції на м'яких тканинах ротової порожнини.
1.Зменшення бугристості слизової оболонки та окістя, що покриває альвеолярний відросток верхньої щелепи та альвеолярну частину нижньої щелепи.
Техніка операції:
1. Виробляють еліпсоподібні розрізи, що сходяться, облямовують патологічний ділянку.
2. Мобілізують слизово-окістяні клапті з вестибулярної та оральної сторін до зіткнення без натягу.
3. Рану зашивають вузлуватими чи безперервними швами.
2. Зменшення тканин ретромолярної області.
У ретромолярной області надлишок тканин зазвичай пов'язані з її гіпертрофією.
Техніка операції:
1. Виробляють еліпсоподібні розрізи.
2. Витончують тканини по краях дефекту.
3. Рану вшивають вузлуватими чи безперервними швами.
3. Видалення надлишку м'якої тканини у дистальному відділі піднебіння.
Надлишок тканини в дистальній частині піднебінного склепіння обумовлює звуження його та створює труднощі при протезуванні.
Техніка операції:
1. Надлишок м'яких тканин висікається гострим тонким скальпелем по дотичній поверхні на глибину слизової та підслизової шару.
2. Краї рани зближують, накладають шви.
3. На ранову поверхню надягають захисну пластинку.
Ускладнення: рекомендується неглибоке висічення тканин, оскільки можливе пошкодження передньої піднебінної артерії, петель крилоподібного венозного сплетення.
4. Видалення надлишку м'яких тканин альвеолярної дуги.
При атрофії кістки, носінні зубних протезів, що неадекватно фіксуються, створюється надлишок м'яких тканин, що не мають кісткової опори. Видалення тканини проводять двома паралельними розрізами, що сходяться на кінцях до окістя по ходу альвеолярної дуги, а рану зашивають звичайним методом.
5. Видалення надлишку запально-зміненої тканини.
. Надлишок запально-зміненої тканини утворюються при носінні зубних протезів, що погано фіксуються, їх неадекватності.
. Найбільш простим методом є електрокоагуляція або лазерне висічення з подальшим загоєнням рани вторинним натягом під тампоном.
. При значних розмірах ділянки надлишкової запаленої тканини проводять звичайне висічення до окістя з ушивання рани вузлуватим або безперервним швом.
6. Операції при укороченій вуздечці мови.
Для подовження вуздечки язика проводять серединний розріз через вуздечку, утворюють два трикутні клапті, які взаємно переміщують і фіксують тонким кетгутом або синтетичною ниткою. При операції необхідно пам'ятати про розташування під'язикових сосочків, щоб уникнути їхнього травмування.
При значному скороченні вуздечки язика доцільніше проведення операції шляхом горизонтального розсічення вуздечки.
7. Висічення вуздечки губи (френектомія губи), усунення рубцевих м'язових тяжів напередодні рота.
При укороченій вуздечці верхньої та нижньої губ створюються проблеми фіксації зубних протезів.
Методи операцій:
Висічення вуздечки – при прикріпленні вуздечки губи до альвеолярної дуги широкою основою. Слизова оболонка підшивається до періосту, бажано на всю глибину ясенної борозни. Рану, що утворилася, ушивають по всій довжині разом з окістям.
Пластика зустрічними трикутними клаптями використовується для подовження вуздечки губи.
8. Пластика напередодні ротової порожнини з використанням транс-плантатів.
Показання:
. недостатня глибина напередодні ротової порожнини для адекватної фіксації зубного протеза;
. нестача слизової оболонки на верхній губі;
. якщо проведення пластики підслизовою тканиною може призвести до скорочення губи.
Техніка операції:
1. Виробляється розріз в області присінку порожнини рота, відсепаровується слизово-окістяковий клапоть.
2. У сформовану рану поміщають вільний розщеплений трансплантат шкірний.
3. Для створення умов приживлення трансплантата використовуються шини або раніше виготовлені протези.
Інші операції
1. Переміщення нижньоальвеолярного нерва.
Показання:
. значна атрофія альвеолярної частини нижньої щелепи, коли судинно-нервовий пучок, що виходить з отвору підборіддя, знаходиться в області зубної дуги;
. нестача місця для введення імплантату.
Техніка операції:
1. Проводять розріз довжиною 4 см за альвеолярною дугою, а іноді у передньому відділі – вертикальний.
2. Відкидають кутоподібної форми слизово-окістяковий клапоть. Відсепаровують судинно-нервовий пучок.
3. При видаленні кістки у вертикальному напрямку нерв зміщують донизу і укладають у створену борозну.
4. Нерв прикривають видаленою кортикальною платівкою кістки або біоматеріалами.
2. Збільшення висоти альвеолярного відростка у сфері проекції
нижньої стінки верхньощелепної пазухи (синус-ліфтинг), дна носа.
Показання: використання імплантатів при незначній висоті відростка альвеолярного в області проекції нижньої стінки верхньощелепної пазухи, дна носа.
Техніка операції:
1. Розріз по перехідній складці в області верхньої щелепи.
2. Відшаровується слизово-окістяковий клапоть в ділянці ікла ямки. Проводиться остеотомія передньої стінки пазухи.
3. Відшаровується слизова оболонка пазухи в ділянці нижньої стінки.
4. Між відшарованою слизовою оболонкою та нижньою стінкою пазухи вводиться препарат, що сприяє формуванню кісткової тканини (гідроксиапатит, мембрани, аутокість).
5. Рана ушивається.
Одонтогенна міксома виходить із фолікулярної сполучної тканини, що нагадує пульпарну. Середній вік хворих з цією пухлиною - 25-35 років, її однаково часто зустрічають у чоловіків та жінок. У більшості випадків одонтогенна міксома локалізується в ділянці бічних зубів нижньої щелепи і проявляється у вигляді безболісної припухлості. При локалізації на верхній щелепі міксома може перейти на верхньощелепну пазуху, викликаючи екзофтальм та обструкцію носових ходів. Зрідка пухлина локалізується в гілки нижньої щелепи і в основі виростка нижньої щелепи. На ранній стадії міксома на рентгенограмі має однокамерну будову. Надалі в міру зростання вона стає багатокамерною за рахунок утворення в ній перегородок, що розташовуються під прямим кутом один до одного і надають камер геометрично правильну форму. Пухлина може перфорувати кортикальну пластинку і перейти на м'які тканини, освіта перегородок надає їй пористий малюнок, що нагадує бджолині стільники. Приблизно у 30% випадків одонтогенна міксома після видалення рецидивує.
Центральна гігантоклітинна гранульома.
Ця своєрідна гранулема складається з веретеноподібних мезенхімальних клітин та агрегатів гігантських багатоядерних клітин. Її частіше спостерігають у жінок молодше 30 років. Розрізняють дві клінічні форми: злоякісну та доброякісну. Для злоякісної характерні болі, швидке зростання, набряк, руйнування верхівок коренів зуба, перфорація кортикальної пластинки, діаметр більше 2 см. Доброякісну форму характеризує повільне зростання, менші розміри, безсимптомний перебіг. У більшості випадків гранульома локалізується на нижній щелепі допереду від першого моляра і може поширитися за серединну лінію. У типових випадках пухлина має багатокамерну будову за рахунок тонких трабекул або зубчастих країв. Рецидиви, особливо при злоякісній формі, спостерігають приблизно 20% випадків.
Безболісні кісткові вирости на кортикальній платівці верхньої чи нижньої щелепи. Прикладами можуть бути нижньощелепний і піднебінний валики, і навіть реактивний протезний екзостоз. Клінічні та гістологічні особливості екзостозів описані у статті «Вузлики». Екзостози складаються із губчастої кістки, покритої зовні кортикальною пластинкою. Вони можуть з'явитися на щічній або язичній поверхні альвеолярної дуги у вигляді напівсферичного вузлика. На рентгенограмах вузлики мають вигляд округлих рентгеноконтрастних утворень.
Нижньощелепні валики.
Нижньощелепні валики- це екзостози, що локалізуються на язичній поверхні альвеолярної дуги поблизу премолярів і іклів, іноді в області молярів. Вони присутні від народження і здебільшого мають спадкову природу. Діаметр нижньощелепних валиків коливається від 0,5 до 1,5 см. На прикусних і панорамних знімках нижньощелепний валик має вигляд гомогенного рентгеноконтрастного утворення, що локалізується в області передніх зубів або премолярів, і може мати дольчатое будову. Однодольчастий валик має округлу або овоїдну форму та гладкі контури.
Піднебінні валики.
Піднебінні валики- Кісткові вирости, розташовані по середній лінії на твердому небі. Це вроджені екзостози, які зазвичай мають спадкову природу, їх зустрічають менш ніж у 10% населення. У більшості випадків вони мають вигляд куполоподібного піднесення по середній лінії, але зустрічаються і сплощені, вузликові або дольчасті різновиди. На періапікальних знімках верхньої щелепи виявляють осередкове гомогенне затемнення на небі. Лікування зазвичай не потрібне, за винятком випадків, коли піднебінний валик заважає протезування.
При вирішенні питання про протезування важливо враховувати локалізацію дефекту і наявність зубів на частині верхньої щелепи, що залишилася.
З урахуванням всього цього В.Ю.Курляндськийзапропонував розрізняти 4 групи дефектів піднебіння
1 група- дефект твердого піднебіння за наявності опорних зубів на обох щелепах (верхня щелепа – парна)
а. серединний дефект
б. бічний дефект піднебіння повідомлення з гайморової порожнини/
в. фронтальний дефект піднебіння
2 група- дефект твердого піднебіння за наявності опорних зубів на одній половині верхньої щелепи
а. серединний дефект неба
б. повна відсутність однієї щелепи
в. відсутність більшої частини обох щелеп при збереженні з одного боку трохи більше 1-2 зубів
3 група- дефект піднебіння при беззубій верхній щелепі:
а. серединний дефект неба
б. повна відсутність обох верхніх щелеп із порушенням краю орбіт.
4 група- дефекти м'якого піднебіння або твердого та м'якого піднебіння
а. рубцеве вкорочення та зміщення м'якого піднебіння
б. дефект твердого та м'якого піднебіння за наявності зубів на одній з щелеп
в. дефект твердого та м'якого піднебіння за відсутності зубів на обох верхніх щелепах.
Протезування першої групи дефектівза наявності опорних зубів на обох щелепах . Протезування невеликих дефектів твердого неба, що розташовані в його серединнийчастини, за наявності достатньої кількості зубів для кламерної фіксації, можна здійснити за допомогою бюгельних протезів. Дуга бюгельного протезу буде нести на собі частину, що обтурує. За відсутності умов для фіксації бюгельного протеза і за наявності великого дефекту твердого піднебіння, застосовують знімні пластинкові протези без частини, що обтурує. Кламерна лінія повинна мати трансверзальний або діагональний напрямок. Кламмера не повинні перешкоджати осаді протезу. Чим щільніше прилягання протеза до твердого піднебіння, тим герметичніше закритий його дефект. Отже, не рекомендується застосовувати в цих випадках кламера з оклюзійними накладками.
З метою створення замикаючого клапана, на піднебінній поверхні базисної пластинки, на відстані 2-3 мм від краю дефекту, створюють валик заввишки 0,5-1,0 мм, який під час осідання протезу занурюється в слизову оболонку та забезпечує герметичність закриття дефекту. При тонкій неподатливій слизовій оболонці або за наявності рубців по краю дефекту, валик пошкоджуватиме протезне ложе. У цьому випадку для досягнення щільного прилягання протеза по краю дефекту можна використовувати прокладку з пластмаси еластичної.
При бічнихдефекти твердого піднебіння, що сполучаються з гайморовою пазухою, у разі невдалої спроби операційного закриття дефекту В.Ю. Курляндський пропонує застосовувати часткові знімні протези з аналогічно створеним замикаючим клапаном.
При фронтальномудефект твердого піднебіння в ранні терміни повинен бути виготовлений формуючий і підтримуючий протез. В.Ю.Курляндським запропоновано наступну конструкцію протеза. На формуючій пластинці протеза є опорний валик, відповідно до якого в м'яких тканинах утворюється борозна, що додатково сприяє утриманню протеза.
Кламерна фіксація має свої особливості. На два зуби з кожного боку одягаються коронки. На найближчому до дефекту зубі до коронки, з вестибулярної сторони, по екватору, припаяний дріт або контурними щипцями видавлений валик, за який має спускатися плече кламера. Такий же валик або напайка, тільки з піднебінного боку, виготовляються на коронку 2-го чи 3-го від дефекту зуба. Кламмера в протезі конструюються таким чином, що плече одного розташовується з вестибулярної, а другого відповідно з піднебінної сторони. Така подвійна фіксація протеза перешкоджає відвисанню його переднього відділу.
а) дефект піднебіння у передній ділянці; б) протез; в) принцип фіксації кламера на коронці; г) одноплечі кламера; д) протез на щелепі
Протезування другої групи дефектівза наявності опорних зубів однією половині верхньої щелепи вважається найважчим. Можливість присмоктування протезу значно знижена або повністю виключена. В результаті можна використовувати лише кламерну фіксацію та адгезію. Адгезії можна досягти за рахунок побудови системи клапанів - внутрішньої та периферичної. Внутрішній клапан утворюють, як описано вище, у вигляді валика розташованого по краях дефекту, зовнішній клапан, також у вигляді валика формують з вестибулярної поверхні щелепи по перехідній складці і лінії А. Кламмерна фіксація при протезуванні цієї групи дефектів є основний. Звичайні кламери не дають достатньої фіксації, тому слід виготовляти штучні коронки зі спеціальними пристроями, що зміцнюють, утримують протез від провисання на стороні дефекту.
Курляндський В.Ю., для забезпечення найбільш повної фіксації протеза, пропонує виготовляти металеві штучні коронки з припаяними до них, з піднебінної поверхні, круглими або квадратними трубками, відповідно до яких в протезі встановлюють штифти.
На вестибулярній поверхні коронок, по екватору зуба, видавлюють валик або напоюють дріт, за який повинен заходити кламер протеза. Додаткова фіксація та більша герметичність досягається створенням вестибулярного валика.
Фіксація протеза за допомогою вертикальних трубок (за В.Ю.Курляндським):
а) коронка з вертикальною трубкою;
б) на опорні зуби встановлені коронки з вертикальними трубками;
в) внутрішній бік протеза, у базисі укріплені штифти;
Г) протез у порожнині рота.
Іноді кламерної фіксації недостатньо. У випадку, коли зуби, що залишилися, нестійкі, вдаються до додаткового вертикального зміцнення протеза на стороні дефекту зубного ряду і піднебіння шляхом встановлення підтримуючої пружини.
Амортизуючий протез, виготовляють для ослаблення навантаження на опорні зуби, у тих випадках, коли рубці на ураженій стороні при відкриванні рота стягують протез. Амортизація досягається за рахунок того, що основна частина базису, щільно фіксована на зубах, повідомляється з частиною протеза, що роз'єднує, за допомогою еластичної маси або пружин. Дану конструкцію протеза застосовують у тих випадках, коли наявні зуби стійкі. В іншому випадку застосовують додаткове вертикальне зміцнення у вигляді пружини, що підтримує.
Протезування дефектів твердого піднебіння третьої групи. Основною труднощами при протезуванні беззубих щелеп за наявності дефекту піднебіння є фіксація протеза. Забезпечити хорошу фіксацію повного знімного протеза звичайними методиками не вдається: при вдиху через ніс повітря потрапляє під протез і скидає його. Створити негативний тиск під протезом не вдається. Для утримання протезу на беззубій верхній щелепі рекомендують використовувати магніти та пружини.
Протезування беззубої верхньої щелепи при серединному дефекті твердого піднебіння (за Келлі):
а – обтуратор; б - повний знімний протез; в – беззуба верхня щелепа.
Спершу виготовляють обтуратор, схожий на пробку. Внутрішню частину, що входить у дефект і розташовану в порожнині носа, виконують з м'якої пластмаси (ортосил, еладент-100), а зовнішню частину - з жорсткої пластмаси, оскільки вона закриває дефект з боку порожнини рота. Потім хворого протезують повним знімним протезом за звичайною методикою. Протез не повинен передавати тиск на обтуратор, тому поверхню ротову обтуратора роблять у вигляді півсфери.
Протезування дефектів м'якого та твердого неба четвертої групи. При рубцевому укороченні м'якого піднебіння показано хірургічне втручання. При дефектах м'якого піднебіння – протезування обтураторами. Фіксуюча частина обтуратора може бути у вигляді піднебінної пластинки з утримуючими або опорно-утримуючими кламерами. Обтурирующая частина з'єднується з фіксує нерухомо або за допомогою пружини. При ізольованому дефекті м'якого піднебіння та наявності зубів можна застосовувати обтуратор, фіксований на зубах за допомогою телескопічних коронок або опорно-утримуючих кламерів. Ці коронки або кламери з'єднані дугою, від якої відходить відросток у бік м'якого піднебіння. На відростку зміцнюють частину, що обтурує, з жорсткої або еластичної пластмаси.
При дефектах м'якого піднебіння, ускладнених рубцевими змінами м'язів, застосовується обтуратор Помаранцово-Урбанської.Він складається з фіксуючої пластинки з кламерами та обтуруючої частини. Обидві частини з'єднані пружинною сталевою пластинкою. В обтуруючій частині є два отвори, покриті тонкими целулоїдними пластинками. Один отвір покривається платівкою з боку ротової порожнини, інший - з носової поверхні; створюється два клапани: один - для вдиху, інший - для видиху.