Що таке та як виражаються психічні розлади?
Термін "психічний розлад" відноситься до величезної кількості різних хворобливих станів.
Психотичні розладиє дуже поширеним видом патології. Дані статистики в різних регіонах відрізняються один від одного, що пов'язано з різними підходами та можливостями виявлення та обліку цих складних для діагностики станів. У середньому частота ендогенних психозів становить 3-5% від чисельності населення.Точних відомостей про поширеність серед населення екзогенних психозів (грец. exo – поза, genesis – походження.
Варіант розвитку психічного розладу внаслідок впливу зовнішніх, що знаходяться поза організмом причин) немає, і це пояснюється тим фактом, що більшість цих станів припадає на хворих наркоманією та алкоголізмом.
Психотичні розлади можуть зустрічатися при цілій низці психічних захворювань: хвороби Альцгеймера, старечому недоумстві, хронічному алкоголізмі, наркоманії, епілепсії, олігофренії і т.д.
Людина може перенести минущий психотичний стан, викликаний прийомом деяких лікарських засобів, наркотиків, або так званий психогенний або "реактивний" психоз, що виникає внаслідок впливу сильної психічної травми(стресової ситуації з небезпекою для життя, втрати близької людиниі т.д.). Нерідко зустрічаються так звані інфекційні (що розвиваються внаслідок тяжкого інфекційного захворювання), соматогенні (викликані тяжкою соматичною патологією, наприклад інфарктом міокарда) та інтоксикаційні психози. Найяскравішим прикладом останніх є алкогольний делірій - "біла гарячка".
Є ще один важлива ознака, який ділить психічні розлади на два класи, що різко відрізняються один від одного:
психози та непсихотичні розлади.
Непсихотичні розладивиявляються, головним чином, психологічними явищами, властивими та здоровим людям. Мова йдепро зміну настрою, страхи, тривогу, порушення сну, нав'язливих думкахта сумнівах тощо.
Непсихотичні розладитрапляються набагато частіше, ніж психози.
Як мовилося раніше вище, найлегші їх хоча б раз у житті переносить кожен третій.
Псигозизустрічаються набагато рідше.
Найважчі їх найчастіше зустрічаються у межах шизофренії, - хвороби, що становить центральну проблему сучасної психіатрії. Поширеність шизофренії становить 1% населення, тобто на неї страждає приблизно одна людина з кожної сотні.
Різниця полягає в тому, що у здорових усі ці явища виникають у чіткому та адекватному зв'язку з ситуацією, а у хворих – поза таким зв'язком. Крім того, тривалість та інтенсивність хворобливих явищ такого роду не йде в жодне порівняння з аналогічними явищами, що виникають у здорових людей.
Псигозихарактеризуються виникненням психологічних феноменівякі ніколи не зустрічаються в нормі.
Найважливішими з них є марення та галюцинації.
Ці розлади здатні радикально змінити уявлення хворого про світ і навіть себе самому.
Психоз пов'язаний також із грубими розладами поведінки.
ЩО ТАКЕ ПСИХОЗИ?
Що таке психоз.
Уявімо, що наша психіка - дзеркало, завдання якого - якнайточніше відображати реальність. Ми судимо про реальність саме за допомогою цього відображення, адже жодного іншого способу ми не маємо. Ми самі - теж частина реальності, тому наше «дзеркало» має правильно відображати не лише навколишній світ, а й нас самих у цьому світі. Якщо дзеркало ціле, рівно, добре відполіроване і чисто, світ відображається в ньому правильно (не будемо чіплятися до того, що ніхто з нас не сприймає реальність абсолютно адекватно – це зовсім інша проблема).
Але що станеться, якщо дзеркало забрудниться, чи покривиться, чи розіб'ється на шматки? Відображення у ньому більш-менш постраждає. Це «більш-менш» дуже важливо. Суть будь-якого психічного розладу полягає в тому, що хворий сприймає реальність не зовсім такою, якою вона є насправді. Ступінь спотворення реальності у сприйнятті хворого визначає – психоз у нього чи легший хворобливий стан.
На жаль, немає загальноприйнятого визначення поняття «психоз». Завжди підкреслюється, що головною ознакою психозу є серйозне спотворення реальності, груба деформація сприйняття навколишнього світу. Картина світу, що представляється хворому, може настільки сильно відрізнятися від дійсності, що говорять про "нову реальність", яку створює психоз. Навіть якщо у структурі психозу немає розладів, прямо пов'язаних з порушеннями мислення та цілеспрямованої поведінки, висловлювання та вчинки хворого сприймається оточуючими як дивні та безглузді; адже він живе у «новій реальності», яка може не мати нічого спільного з об'єктивною ситуацією.
У спотворенні реальності «винні» феномени, які ніколи і в жодному вигляді (навіть у натяку) не зустрічаються в нормі. Найхарактерніші з них - маячня та галюцинації; вони беруть участь у структурі більшості синдромів, які називають психозами.
Одночасно з їх виникненням втрачається здатність до критичної оцінки свого стану, простіше кажучи, хворий не може допустити думку, що все, що відбувається йому тільки здається.
"Груба деформація сприйняття навколишнього світу" виникає тому, що "дзеркало", за допомогою якого ми про нього судимо, починає відображати явища, яких у ньому немає.
Отже, психоз - хворобливий стан, який визначається виникненням симптомів, що ніколи не зустрічаються в нормі, найчастіше - марення і галюцинацій. Вони призводять до того, що реальність у сприйнятті хворого дуже відрізняється від об'єктивного стану речей. Психоз супроводжується розладом поведінки, іноді дуже грубим. Воно може залежати і від того, як хворий уявляє собі ситуацію, в якій він знаходиться (наприклад, він може рятуватися від уявної загрози), і зажадав від втрати здатність до доцільної діяльності.
Уривок з книги.
Ротштейн В.Г. "Психіатрія наука чи мистецтво?"
Під психозами (психотичними розладами) розуміють найяскравіші прояви психічних захворювань, у яких психічна діяльність хворого відповідає навколишньої дійсності, відбиток реального світуу свідомості різко спотворено, що проявляється у порушеннях поведінки, появі невластивих у нормі патологічних симптомівта синдромів.
Проявами психічних захворювань є порушення психіки та поведінки людини. За тяжкістю течії патологічного процесурозрізняють більш виражені форми психічних захворювань – психози та легші – неврози, психопатичні стани, деякі форми афективної патології.
ТЕЧІ І ПРОГНОЗ ПСИХОЗІВ.
Найчастіше (особливо при ендогенних захворюваннях) зустрічається періодичний тип перебігу психозів з виникаючими іноді гострими нападамихвороби, як спровокованими фізичними та психологічними факторами, так і спонтанними. Слід зазначити, що існує і одноприступна течія, що спостерігається частіше в юнацькому віці.
Хворі, перенісши один, часом затяжний напад, поступово виходять із болючого стану, відновлюють працездатність і ніколи вже не потрапляють у поле зору психіатра.
У ряді випадків психози можуть хроніфікуватися та переходити в безперервна течіябез зникнення симптоматики протягом усього життя.
У неускладнених та незапущених випадках стаціонарне лікуваннятриває, як правило, півтора-два місяці. Саме цей термін необхідний лікарям, щоб повністю впоратися із симптоматикою психозу та підібрати оптимальну підтримуючу терапію. У тих випадках, коли симптоми хвороби виявляються резистентними до препаратів, потрібна зміна кількох курсів терапії, що може затягувати перебування у стаціонарі до півроку і більше.
Головне, що потрібно запам'ятати рідним пацієнта - НЕ квапіть лікарів, не наполягайте на терміновому витягу "під розписку"!Для повної стабілізації стану необхідно визначений час і, настоявши на достроковій виписці, Ви ризикуєте отримати недолікованого хворого, що небезпечно і для нього, і для Вас.
Одним з найбільш важливих факторів, що впливають на прогноз психотичних розладів, є своєчасність початку та інтенсивність активної терапії у поєднанні з соціо-реабілітаційними заходами.
Епілепсія належить до поширених нервово-психічнихзахворювань: показник її поширеності у популяції перебуває у діапазоні 0,8-1,2%.
Відомо, що психічні порушення є суттєвим компонентом клініки епілепсії, що ускладнює її перебіг. За даними A. Trimble (1983), A. Moller, W. Mombouer (1992), існує тісна залежність між тяжкістю хвороби та психічними порушеннями, які зустрічаються значно частіше при несприятливій течіїЕпілепсії.
Останні кілька років, як показують статистичні дослідження, у структурі психічної захворюваності відзначається зростання форм епілепсії з непсихотичними розладами . Одночасно знижується питома вагаепілептичних психозів, що відбиває очевидний патоморфоз клінічних проявів хвороби, зумовлених впливом низки біологічних та соціальних факторів.
Одне з провідних місць у клініці непсихотичних форм епілепсії займають афективні порушення , які нерідко виявляють тенденцію до хроніфікації Це підтверджує положення, що, незважаючи на досягнуту ремісію нападів, перешкодою до повноцінного відновлення здоров'я пацієнтів є порушення. емоційної сфери(Максутова Е.Л, Фрешер Ст., 1998).
При клінічній кваліфікації тих чи інших синдромів афективного регістру важливим є оцінка їх місця у структурі хвороби, особливостей динаміки, і навіть взаємовідносин із колом власне пароксизмальних синдромів. У зв'язку з цим умовно можна виділити два механізми синдромоутворення групи афективних розладів - первинного, де вказані симптомивиступають як компоненти власне пароксизмальних розладів, і вторинного - без причинно-наслідкового зв'язку з нападом, а має в основі різні прояви реакцій на хворобу, а також на додаткові психотравмуючі впливи.
Так, за даними досліджень хворих на спеціалізований стаціонар Московського НДІ психіатрії, встановлено, що феноменологічно непсихотичні психічні розлади представлені трьома типами станів:
1) депресивний розлад у вигляді депресій та субдепресій;
2) обсесивно – фобічні розлади;
3) інші афективні розлади.
Розлади депресивного спектра включають наступні варіанти:
1. Тужливі депресії та субдепресії спостерігалися у 47,8% хворих. Переважним у клініці тут був тривожно-тужливий афект зі стійким зниженням настрою, що нерідко супроводжується дратівливістю. Хворі відзначали душевний дискомфорт, тяжкість у грудях. У деяких хворих простежувався зв'язок зазначених відчуттів з фізичним нездужанням (головним болем, неприємними відчуттямиза грудиною) і супроводжувалися моторним занепокоєнням, рідше – поєднувалися з адинамією.
2. Адинамічні депресії та субдепресії спостерігалися у 30% хворих. Цих хворих відрізняло перебіг депресії на тлі адинамії та гіпобулії. Вони більшу частинучасу перебували в ліжку, насилу виконували нескладні функції самообслуговування, характерними були скарги на швидку стомлюваність і дратівливість.
3. Іпохондричні депресії та субдепресії спостерігалися у 13% хворих та супроводжувалися постійним відчуттям фізичної шкоди, хворобами серця. У клінічній картині хвороби чільне місце займали іпохондрично забарвлені фобії з побоюваннями, що під час нападу може настати. раптова смертьабо їм вчасно не нададуть допомоги. Рідко трактування фобій виходило за межі зазначеної фабули. Іпохондричною фіксацією відрізнялися сенестопатії, особливістю яких була частота їхньої інтракраніальної локалізації, а також різні вестибулярні включення (запаморочення, атаксія). Рідше за основу сенестопатій становили вегетативні порушення.
Варіант іпохондричної депресії був більш характерний для періоду між нападами, особливо в умовах хроніфікації зазначених розладів. Проте їх транзиторні форми нерідко відзначалися в ранньому постиктальном періоді.
4. Тривожні депресії та субдепресії мали місце у 8,7% хворих. Тривога, як компонент нападу (рідше міжприступного стану), відрізнялася аморфною фабулою. Хворі частіше не могли визначити мотиви тривоги чи наявності якихось конкретних побоювань і повідомляли, що відчувають невизначений страх чи занепокоєння, причина якого їм незрозуміла. Короткочасний тривожний афект (кілька хвилин, рідше в межах 1-2 годин), як правило, властивий варіанту фобій, як компонент припадку (в рамках аури, самого нападу або постприпадкового стану).
5. Депресії з деперсоналізаційними порушеннями спостерігалися у 05% хворих. У цьому варіанті домінуючими були відчуття зміненості сприйняття власного тіла, нерідко із почуттям відчуженості. Змінювалося також сприйняття навколишнього часу. Так, хворі поряд з почуттям адинамії, гіпотимії відзначали періоди, коли «змінювалася» навколишнє оточення, «прискорювався» час, здавалося, що збільшуються голова, руки і т.д. Зазначені переживання, на відміну справжніх пароксизмів деперсоналізації, характеризувалися збереженням свідомості з повною орієнтуванням і мали уривчастий характер.
Психопатологічні синдроми з величезним переважанням тривожного афекту склали переважно другу групу хворих із «обсесивно-фобічними розладами». Аналіз структури зазначених розладів показав, що простежуються їх тісні зв'язки практично з усіма компонентами нападу, починаючи з провісників, аури, власне нападу та постприпадкового стану, де тривога постає як компонент зазначених станів. Тривога у формі пароксизму, що передує або супроводжує напад, виявлялася раптово виникаючим страхом, частіше невизначеного змісту, яку хворі описували, як «погрозу, що насувається», що посилює занепокоєння, що породжує бажання щось терміново зробити або шукати допомоги у оточуючих. Окремі пацієнти часто вказували на страх смерті від нападу, страх настання паралічу, божевілля тощо. У кількох випадках мали місце симптоми кардіофобій, агорафобія, рідше відзначалися соціофобічні переживання (страх впасти в присутності співробітників на роботі і т.д.). Нерідко в інтериктальному періоді ці симптоми перепліталися з розладами істеричного кола. Відзначався тісний зв'язок обсесивно-фобічних розладів з вегетативним компонентом, досягаючи особливої гостроти при вісцеро-вегетативних нападах. Серед інших обсесивно-фобічних розладів спостерігалися нав'язливі стани, дії, думки.
На відміну від пароксизмальної тривоги тривожний афект у ремісіях наближається формою до класичним варіантаму вигляді невмотивованих побоювань за своє здоров'я, здоров'я близьких тощо. У ряду пацієнтів відзначається схильність до формування обсесивно-фобічних розладів із нав'язливими побоюваннями, страхами, вчинками, діями тощо. У деяких випадках мають місце захисні механізмиповедінки із своєрідними заходами протидії хвороби, типу ритуалів тощо. У плані терапії найбільш несприятливим варіантом є складний симтомокомплекс, що включає обсесивно-фобічні розлади, а також депресивні утворення.
Третій тип прикордонних форм психічних розладів у клініці епілепсії склали афективні порушення , позначені нами як «інші афективні розлади».
Будучи феноменологічно близькими, тут мали місце незавершені або абортивні прояви афективних розладів у вигляді афективних коливань, дисфорії і т.д.
Серед цієї групи прикордонних розладів, що виступають як у формі пароксизмів, так і пролонгованих станів, частіше спостерігалися епілептичні дисфорії . Дисфорії, що протікають у формі коротких епізодів, частіше мали місце у структурі аури, передуючи епілептичному нападу або серії нападів, проте найбільш широко вони були представлені в інтериктальному періоді. За клінічними особливостями та тяжкістю в їх структурі переважали астено-іпохондричні прояви, дратівливість, афект злості. Нерідко формувалися протестні реакції. У багатьох хворих спостерігалися агресивні дії.
Синдром емоційної лабільності відрізнявся значною амплітудою афективних коливань (від ейфорій до гніву), проте без помітних порушень поведінки, властивих дисфоріям.
Серед інших форм афективних розладів, переважно у вигляді коротких епізодів, мали місце реакції слабодушності, що виявляються у формі нетримання афекту. Зазвичай вони виступали поза рамками оформленого депресивного або тривожного розладупредставляючи самостійний феномен.
По відношенню до окремих фаз нападу частота асоційованих з ним прикордонних психічних розладів представлена таким чином: у структурі аури – 3,5%, у структурі нападу – 22,8%, у постприпадковому періоді – 29,8%, в інтериктальному – 43,9% %.
У рамках так званих провісників нападів загальновідомі різні функціональні розлади, переважно вегетативного характеру (нудота, позіхання, озноб, слинотеча, втома, порушення апетиту), на тлі яких виникає тривога, зниження настрою або його коливання з величезним переважанням роздратовано-похмурого афекту. У ряді спостережень у цьому періоді зазначено емоційна лабільністьз експлозивністю, схильністю до конфліктних реакцій. Ці симптоми вкрай лабільні, нетривалі і можуть самокупуватись.
Аура з афективними переживаннями - Нерідкий компонент наступного пароксизмального розладу. Серед них найчастіше зустрічається тривога, що раптово виникає, з наростаючою напругою, відчуттям «погано». Рідше спостерігаються приємні відчуття (підйом життєвих сил, почуття особливої легкості і піднесеності настрою), що змінюються потім тривожним очікуваннямнападу. В рамках ілюзорної (галюцинаторної) аури в залежності від її фабули може наступати або афект страху і тривоги, або відзначає нейтральний (рідше збуджено-піднесений) настрій.
У структурі самого пароксизму найчастіше синдроми афективного ряду зустрічаються в рамках так званої скроневої епілепсії.
Як відомо, мотиваційно-емоційні порушення є одним із провідних симптомів ураження скроневих структур, в основному медіобазальних утворень, що входять до лімбічної системи. При цьому афективні розлади найбільше широко представлені за наявності темпорального вогнища в одній або обох скроневих частках.
При локалізації вогнища у правій скроневій частці депресивні розладитрапляються частіше і мають більш окреслену клінічну картину. Як правило, для правобічної локалізації процесу характерні переважно тривожний типдепресії з різною фабулою фобій та епізодами збудження. Зазначена клініка вписується повністю у виділений «правопівкульний афективний розлад» у систематиці органічних синдромівМКЛ-10.
До пароксизмальним афективним розладом (в рамках нападу) відносяться раптово виникають і тривають протягом декількох секунд (рідше хвилин) напади страху, несвідомої тривоги, іноді з відчуттям туги. Можуть мати місце імпульсивні короткочасні стани посилення статевого (харчового) потягу, відчуття підйому сил, радісного очікування. При поєднанні з деперсоналізаційно-дереалізаційними включеннями, афективні переживання можуть набувати як позитивних, так і негативних тонів. Слід підкреслити переважно насильницький характер зазначених переживань, хоча окремі випадки довільної їх корекції умовно-рефлекторними прийомами свідчать про складніший їхній патогенез.
«Афективні» напади зустрічаються або ізольовано, або входять до структури інших нападів, зокрема судомних. Найчастіше вони входять у структуру аури психомоторного нападу, рідше - вегетативно-вісцеральних пароксизмів.
До групи пароксизмальних афективних розладів у рамках скроневої епілепсії відносяться дисфоричні стани, тривалість яких може коливатися від кількох годин до кількох днів. У ряді випадків дисфорії у вигляді коротких епізодів передують розвитку чергового епілептичного нападучи серій нападів.
Друге місце за частотою афективних розладів займають клінічні форми з домінуючими вегетативними пароксизмами в рамках діенцефальної епілепсії . Аналогами поширеного позначення пароксизмальних (кризових) розладів як «вегетативних нападів» є поняття типу «діенцефального» нападу, які широко вживаються в неврологічній і психіатричній практиці. панічних атак» та інших станів із великим вегетативним супроводом.
Класичні прояви кризових розладів включають раптово розвинені: перепочинок, відчуття нестачі повітря, дискомфорт з боку органів грудної порожниниі живота із «завмиранням серця», «перебоями», «пульсацією» та ін. Ці явища супроводжуються, як правило, запамороченням, ознобом, тремором, різними парестезіями. Можливе почастішання випорожнень, сечовипускання. Найбільш сильні прояви - тривога, страх смерті, страх збожеволіти.
Афективна симптоматика як окремих нестійких побоювань може трансформуватися як у власне афективний пароксизм, і у перманентні варіанти з коливаннями тяжкості зазначених розладів. У більш важких випадках можливий перехід у стійкий дисфоричний стан з агресією (рідше аутоагресивними діями).
В епілептологічній практиці вегетативні кризи зустрічаються переважно у поєднанні з іншими видами (судомних або безсудових) пароксизмів, зумовлюючи поліморфізм клініки хвороби.
Торкаючись клінічної характеристикитак званих вторинно-реактивних порушень, слід зазначити, що до них віднесені різноманітні психологічно зрозумілі реакції на хворобу, що виникають при епілепсії. При цьому побічні явища як відповідь на терапію, а також ряд професійних обмежень та інші соціальні наслідкихвороби включають як транзиторні, і пролонговані стану. Вони найчастіше виявляються у формі фобічних, обсесивно-фобічних та інших симптомів, у формуванні яких велика роль належить індивідуально-особистісним особливостям пацієнта та додатковим психогеніям. При цьому клініка затяжних форм у широкому плані ситуаційних (реактивних) симптомів значною мірою визначається характером церебральних (дефіцитарних) змін, що надає їм низку особливостей, пов'язаних з органічним ґрунтом. На клініці вторинно-реактивних розладів, що формуються, відображається і ступінь особистісних (епітимних) змін.
У рамках реактивних включень у хворих на епілепсію нерідко виникають побоювання:
- розвитку нападу на вулиці, на роботі
- отримати каліцтво або померти під час нападу
- з'їхати з глузду
- передачі хвороби у спадок
- побічного впливупротисудомних засобів
- вимушеної відміни препаратів або невчасного завершення лікування без гарантій на рецидиви нападів.
Реакція на появу нападу на роботі зазвичай буває значно важчою, ніж при виникненні будинку. Через страх, що станеться напад, окремі хворі припиняють навчання, роботу, не виходять на вулицю.
Слід зазначити, що з механізмів індукції страх виникнення нападу може виникнути й у родичів хворих, що потребує великої участі сімейної психотерапевтичної допомоги.
Страх настання нападу частіше спостерігається у хворих із рідкісними пароксизмами. Хворі ж із частими нападами при тривалій хворобі настільки звикають з ними, що такого страху, як правило, майже не відчувають. Так, у хворих з частими нападами та більшою давністю захворювання зазвичай відзначаються ознаки анозогнозу та некритичність до поведінки.
Страх тілесних ушкоджень чи страх смерті під час нападу легше формується у пацієнтів із психастенічними рисами особистості. Має значення й те, що раніше вони вже мали нещасні випадки, забиті місця у зв'язку зі нападами. Деякі хворі побоюються не так самого нападу, як ймовірності отримати тілесні ушкодження.
Іноді страх виникнення нападу значною мірою обумовлений неприємними суб'єктивними відчуттями, які виникають під час нападу. До цих переживань відносяться жахливі ілюзорні, галюцинаторні включення, а також розлади схеми тіла.
Зазначене розмежування афективних розладів має важливе значення щодо подальшої терапії.
Принципи терапії
Основним напрямом терапевтичної тактики щодо окремих афективних компонентів самого нападу та тісно пов'язаних з ним постприпадкових емоційних порушень, є адекватне використання протисудомних препаратів , що мають тимолептичний ефект (кардимізепін, вальпроат, ламотриджин).
Не будучи протисудомними препаратами, багато транквілізатори мають протисудомний спектр дії (діазепам, феназепам, нітразепам). Їх включення до терапевтичної схеми надає позитивний впливяк самі пароксизми, і на вторинні афективні розлади. Однак доцільно обмежити час їх застосування до трьох років через ризик звикання.
У Останнім часомшироко використовується протитривожний та седативний ефект клоназепаму , який є високоефективним при абсансах.
При різних формах афективних порушеньз депресивним радикалом найефективніші антидепресанти . При цьому в амбулаторних умовах переважні кошти з мінімальними побічними ефектамитакі, як тіанептил, міаксерин, флуоксетин.
У разі переважання структури депресії обсесивно-компульвивного компонента виправдано призначення пароксетину.
Слід зазначити, що ряд психічних порушень у хворих на епілепсію може бути обумовлений не стільки самою хворобою, скільки багаторічною терапією препаратами фенобарбіталового ряду. Зокрема, цим можна пояснити повільність, ригідність, елементи розумової та рухової загальмованості, що виявляються у частини хворих. З появою в останні роки високоефективних антиконвульсантів з'явилася можливість уникнути побічних явищ терапії та віднести епілепсію до курабельних захворювань.
Усі психічні розлади прийнято розділяти на два рівні: невротичний та психотичний.
Кордон між даними рівнями умовна, проте передбачається, що груба, яскраво виражена симптоматика - ознака психозу.
Невротичні (і неврозоподібні) розлади, навпаки, відрізняються м'якістю та згладженістю симптоматики.
Психічні розлади називаються неврозоподібними, якщо вони клінічно подібні до невротичних порушень, але, на відміну від останніх, не викликані психогенними факторами і мають інше походження. Таким чином, поняття невротичного рівня психічних розладів не є тотожним поняттю неврозів як групи психогенних захворювань з непсихотичною клінічною картиною. У цьому ряд психіатрів уникає вживання традиційного поняття «невротичний рівень», віддаючи перевагу більш точні поняття «непсихотичний рівень», «непсихотичні розлади».
Поняття невротичного та психотичного рівня не пов'язані з якимось певним захворюванням.
Розладами невротичного рівня часто дебютують прогредієнтні психічні хвороби, які згодом у міру обтяження симптоматики дають картину психозу. При деяких психічних захворюваннях, наприклад, при неврозах, психічні порушення ніколи не перевищують невротичний (непсихотичний) рівень.
Всю групу непсихотичних психічних розладів П. Б. Ганнушкін запропонував називати «малою», а В. А. Гіляровський – «прикордонною» психіатрією.
Поняття про прикордонні психічні розлади використовується для позначення нерізко виражених порушень, що межують зі станом здоров'я і відокремлюють його від власне патологічних психічних проявів, що супроводжуються значними відхиленнями від норми. Розлади цієї групи порушують лише певні сфери психічної діяльності. У їх виникненні та перебігу значну роль відіграють соціальні чинники, що з певною часткою умовності дозволяє характеризувати їх як зрив психічної адаптації. До групи прикордонних психічних розладів не включають невротичні та неврозоподібні симптомокомплекси, що супроводжують психотичні (шизофренія та ін.), соматичні та неврологічним захворюванням.
Прикордонні психічні розлади щодо Ю.А. Олександрівському (1993)
1) переважання невротичного рівня психопатології;
2)зв'язок психічного розладу з вегетативними дисфункціями, порушеннями нічного сну та соматичними розладами;
3) провідну роль психогенних факторів у виникненні та декомпенсації хворобливих порушень;
4) наявність "органічної" передислокації (ММД), що полегшує розвиток та декомпенсацію хвороби;
5) взаємозв'язок хворобливих розладів з особистісно-типологічними особливостями хворого;
6) збереження критики до свого стану та основних хворобливих розладів;
7) відсутність психозу, прогредієнтного недоумства або особистісних ендогенних (шизоформних, епілептичних) змін.
Найбільш характерні ознакиприкордонної психопатологи:
невротичний рівень = функціональний характер та оборотністьнаявних порушень;
вегетативний "супровід"наявність коморбідних астенічних, диссомнічних та соматоформних розладів;
зв'язок виникнення захворювань з психотравмуючимиобставинами та
особистісно-типологічнимихарактеристиками;
его-дистонність(Неприйнятність для "Я" пацієнта) хворобливих проявів та збереження критичного ставлення до хвороби.
Невротичні розлади(неврози) - група психогенно обумовлених хворобливих станів, що характеризуються парціальністю та егодистонністю різноманітних клінічних проявів, що не змінюють самосвідомості особистості та усвідомлення хвороби.
Невротичні розлади порушують лише певні сфери психічної діяльності, не супроводжуються психотичними явищами та грубими порушеннями поведінки, але при цьому вони можуть суттєво впливати на якість життя.
Визначення неврозів
Під неврозами розуміють групу функціональних нервово-психічних порушень, що включають емоційно-афективні та соматовегетативні розлади, викликані психогенними факторами, що призводять до зриву психічної адаптації та саморегуляції.
Невроз - психогенне захворюваннябез органічної патології мозку.
Оборотний розлад психічної діяльності, обумовлений впливом психотравмуючих факторів і протікає з усвідомленням хворим факту свого захворювання та без порушення відображення реального світу.
Вчення про неврози: дві тенденції:
1 . Дослідники виходять із визнання детермінованості невротичних феноменів певними патологічнимимеханізмами біологічної природи , хоч і не заперечують ролі психічної травми як пускового механізму та можливої умови виникнення захворювання. Однак сама психотравма при цьому постає як одна з можливих та рівноцінних екзогеній, що порушують гомеостаз.
У рамках негативної діагностики вказується на відсутність порушень іншого рівня, неврозоподібних та псевдоневротичних розладів органічного, соматичного чи шизофренічного генезу.
2. Друга тенденція у вивченні природи неврозів полягає у припущенні про те, що вся клінічна картина неврозу може бути виведена з одних лише психологічних механізмів . Прихильники цього напряму вважають, що інформація соматичного характеру є несуттєвою для розуміння клініки, генезу та терапії невротичних станів.
Концепція позитивної діагностики неврозів представлено у працях В.М. М'ясищева.
Позитивна діагностика випливає із визнання змістовної природи категорії “психогенного”.
Концепція В.М. Мясищева 1934 р.
Мясищев зазначав, що невроз представляє хвороба особистості, насамперед хвороба розвитку особистості.
Під хворобою особистості він розумів ту категорію нервово-психічних розладів, яка викликається тим, як особистість переробляє чи переживає свою дійсність, своє місце та свою долю у цій дійсності.
В основі неврозів лежать невдало, нераціонально і непродуктивно розв'язувані особистістю протиріччя між нею та значущими для неї сторонами дійсності, що викликає хворобливо-тяжкі переживання:
невдач у життєвій боротьбі, незадоволення потреб, недосягнутої мети, непоправної втрати.
Невміння знайти раціональний та продуктивний вихід тягне за собою психічну та фізіологічну дезорганізацію особистості.
Невроз - психогенний (як правило, конфліктогенний) нервово-психічний розлад, який виникає в результаті порушення особливо значимих життєвих відносинособистості і проявляється у специфічних клінічних феноменах за відсутності психотичних явищ.
Прикордонні показники інтелекту (IQ у зоні 70-80 од.) вимагають виділення провідного патопсихологічного симптомокомплексу.
На відміну від тотальної поразки за У.О. органічний симптомокомплекс характеризується такою основною ознакою, як мозаїчність ураження психічної діяльності.
Затриманий розвиток (органічного генезу) проявляється у відставанні розвитку наймолодших структур мозку(функції регуляції, контролю), негрубому органічному пошкодженні мозку з випаданням структурних та функціональних елементів, необхідних для здійснення аналізу, синтезу, абстрагування та інших інтелектуальних процесів. У той самий час, потенційні інтелектуальні можливості (здатність до навчання, прийняття допомоги, перенесення) залишаються щодо збереженими.
Явища інтелектуальної недостатності у структурі органічного симптомокомплексу формуються і натомість дефіциту пам'яті, уваги у вигляді відволікальності, виснаженості, «миготливого» характеру продуктивної діяльності. Характерні порушення емоційно-вольових (некерованість, дратівливість, «оголеність», неврівноваженість) та інших компонентів особистості, що формується.
2. У.О. слід диференціювати з деменцією,що становить зниження інтелектуальних функцій. Під деменцією зазвичай розуміють стійке, малооборотне збіднення психічної діяльності, її спрощення, занепад унаслідок деструктивних змін у мозковій тканині. Деменція характеризується втратою когнітивних здібностей внаслідок хворобливого процесу, що вражає головний мозок, причому ця втрата має настільки виражений характер, що призводить до порушень соціальної та професійної діяльності хворого.
Повна клінічна картина деменції у дітей включає послаблення пізнавальної діяльності творче мислення, здатність до абстрагування аж до неможливості виконання простих логічних завдань, порушення пам'яті та критики до свого стану з певними особистісними змінами, а також у збіднінні почуттів. У випадках психіка є «руїни душевної організації».
На відміну від розумової відсталості при деменції втрата раніше придбаних інтелектуальних здібностейспіввідноситься не із середньою величиною, і з преморбідом, тобто. до початку розвитку захворювання (наприклад енцефаліту, епілепсії) хвора дитина мала більш високий рівень інтелектуального розвитку.
3. Розумову відсталість часто доводиться диференціювати з аутистичним розладом,відмітною ознакою якого є тяжкі порушення міжособистісних контактів та грубий дефіцит комунікативних навичок, що не спостерігається при інтелектуальному недорозвиненні.
Крім того, для аутистичного симптомокомплексу характернірозлади соціальної адаптації та спілкування у поєднанні зі стереотипними рухами та діями, тяжкі порушення соціально-емоційної взаємодії, специфічні порушеннямови, творчості та фантазії. Часто аутистичний симптомокомплекс поєднується з інтелектуальним недорозвиненням.
4. Церебральні напади,при яких відзначаються тимчасові порушення когнітивних функцій. Критерій – дані ЕЕГ у комбінації зі спостереженням за поведінкою та відповідні експериментально-психологічні методики.
Синдром Ландау-Клеффнера (спадкова афазія з епілепсією): діти після нормального періоду мовного розвиткувтрачають мову, але інтелект може залишатися збереженим. Спочатку цей розлад супроводжується пароксизмальними порушеннямина ЕЕГ та у більшості випадків епілептичними нападами. Захворювання починається у віці 3-7 років, причому втрата мови може відбуватися протягом кількох днів чи тижнів. Імовірна етіологія - запальний процес(Енцефаліт).
5. Спадкові дегенеративні захворювання,нейроінфекції: ретельний збір анамнезу, вираженість органічного фону, неврологічна мікросимптоматика, а також серологічне дослідженнякрові на певні маркери інфекційних захворювань
6. Розумову відсталістьнеобхідно відрізняти від інтелектуальної недостатності, що розвивається внаслідок вираженої бездоглядності та недостатніх вимогдо дитини, позбавлення її стимулюючих факторів середовища - наприклад, при сенсорній або культурній депривації.
Лікування
Так як у більшості випадків лікування є не етіотропним, а симптоматичним, то в терапевтичний план необхідно включати ті сфери, які найбільш доступні терапії і в яких пацієнт має більше труднощів у повсякденному житті.
Цілями медикаментозного лікуванняє тимчасові тяжкі порушення поведінки, афективна збудливість, неврозоподібні розлади. Серед інших видів терапевтичних втручань застосовується поведінкова терапія, спрямовану розвиток самостійності, вміння піклуватися себе, робити покупки, займати себе.
Як психолого-педагогічна корекція пропонується максимально рання допомога хворим дітям та їхнім батькам. Ця допомога включає сенсорну, емоційну стимуляцію, вправи з розвитку мови і моторики, оволодіння навичками читання і письма. Заняття з навчання читання сприяють розвитку мовлення. Пропонуються спеціальні прийоми, що полегшують засвоєння цих навичок хворими дітьми: читання цілими короткими словами(без звукобуквенного аналізу), засвоєння рахунку механічно та на наочний матеріалі т.д.
Проводиться сімейне консультування близьких осіб та соціального оточення, що опосередковано стимулює розвиток дітей, сприяє досягненню реальних установок щодо дітей, які страждають розумовою відсталістю, та навчання адекватним способам взаємодії з ними. Не всі батьки можуть самостійно впоратися із таким горем. Крім того, у цих сім'ях часто зростають і інтелектуально збережені діти. Вони також потребують психологічної підтримки.
Навчання дітей проводиться за спеціальними програмами, найчастіше диференційовано у спеціальних школах.
При судово-психіатричної експертизипідлітків, які страждають на легкий ступінь У.О., експерти стикаються з необхідністю застосування спеціальних знань не тільки в загальному, медичному та соціальної психології, але й у таких теоретичних та практичних дисциплінах, як психологія та патопсихологія дітей та підлітків, психологія розвитку. Це визначає перевагу проведення в подібних випадках комплексної судової психолого-психіатричної експертизи, яка враховує не тільки глибину наявного дефекту, а й можливості прогнозування підлітком наслідків своїх вчинків та наявність інших виявлених у нього клінічних особливостей. За легкого ступеня У.О. неосудними визнаються одиниці підлітків. Підлітки, визнані осудними, враховуються судом згідно зі ст.22 КК РФ, потребують підвищеної уваги в ході попереднього слідства, заслуговують на поблажливість і нерідко під час виконання покарання їм показано лікування.
Реабілітація
Під реабілітацією розуміють застосування всіх заходів, які при розумовій відсталості допомагають пристосовуватися до вимог навчання, професійної та суспільного життя. Окремі компоненти реабілітації при розумовій відсталості зазвичай виділяють з урахуванням міжнародної класифікації ВООЗ. У ній розрізняють ушкодження (impairment),обмеження функцій індивіда (Disability)та соціальну неспроможність (Handicap).Оскільки пошкодження, як правило, усунути вже неможливо, реабілітаційні заходи спрямовані на два останні компоненти - покращення функціональних можливостей індивіда та зменшення негативних соціальних впливів. З цією метою розроблені ступінчасті програми, за допомогою яких інтегрують пацієнтів у професійну діяльністьта у суспільство. Слід назвати різні видиспеціальних шкіл, інтегративних шкіл, спеціалізованих інтернатів для навчання професії та здобуття професійної освіти, лікувально-трудові майстерні, які мають робочі місця, обладнані відповідно до здібностей та можливостей хворих.
Динаміка та прогноз залежать від виду та ступеня вираженості інтелектуального недорозвинення, від можливої прогредієнтності розладу та від умов розвитку. В останні роки відбулася зміна ставлення до обслуговування розумово відсталих дітей у плані більшої інтеграції їх у суспільство. У дитячі колективи.
Інвалідність:легкий ступінь розумової відсталості не є свідченням направлення на медико-соціальну експертизу.Легка розумова відсталість з порушенням поведінки може бути представлена на МСЕ після обстеження та лікування в умовах денного та цілодобового стаціонарів за недостатньої ефективності проведеної терапії в амбулаторних умовах. Інвалідами є діти з помірною, важкою та глибокою формамирозумової відсталості.
Профілактика розумової відсталості
Первинна профілактикарозумової відсталості:
1. серйозна загрозаУО - вживання вагітною жінкою наркотиків, алкоголю, тютюнових виробіві багатьох лікарських препаратів, а також дія сильного магнітного поля, струмів високої частоти.
2. Ризик для плоду представляють багато хімічні речовини(миючі речовини, інсектициди, гербіциди), що випадково потрапляють в організм майбутньої матері, солі важких металів, йододефіцитний стан матері
3. Тяжке пошкодження плода викликають хронічні інфекційні хвороби вагітної жінки (токсоплазмоз, сифіліс, туберкульоз та ін.). Небезпечні також гострі вірусні інфекції: краснуха, грип, гепатит
4. Своєчасна діагностика та лікування ензимопатій (дієта та замісна терапія).
5. Попередження недоношеності плода та правильне ведення пологів.
6. Генетичне консультування.
Профілактика ускладненьрозумової відсталості:
1. Попередження впливу додаткових екзогенних ушкоджуючих факторів: травми, інфекції, інтоксикації та ін.
2. Створення психологічно сприятливих умовдля гармонійного розвитку дитини, яка страждає на розумову відсталість, проведення її професійної орієнтації та соціальної адаптації.
ПЕРЕЛІКЛІТЕРАТУРИ
1. Віленський О.Г. «Психіатрія. Соціальні аспекти», М: Вузовська книга, 2007
2. Гіллберг К., Хеллгрен Д. «Психіатрія дитячого та підліткового віку», Геотар-Медіа, 2004
3. Гофман А.Г. «Психіатрія. Довідник для лікарів», Медпрес-інформ, 2010
4. Гудман Р.,Скот С. «Дитяча психіатрія»,Тріада-Х,2008.
5. Долецький С.Я. Морфофункціональна незрілість організму дитини та її значення в патології// Порушення дозрівання структур та функцій дитячого організмута їх значення для клініки та соціальної адаптації. - М: Медицина, 1996.
6. Жаріков Н.М., Тюльпін Ю.Г. "Психіатрія", МІА, 2009
7. Ісаєв Д.М. «Психопатологія дитячого віку», Медпрес-інформ, 2006
8. Каплан Г.І., Сєдок Б.Дж. Клінічна психіатрія. У 2 т. Т. 2. Пров. з англ. - М: Медицина, 2004.
9. Ковальов В.В. Психіатрія дитячого віку: Посібник для лікарів: вид. 2-ге, перероблене та доповнене. - М: Медицина, 1995.
10. Ремшид X. Дитяча та підліткова психіатрія пер. з ним. Т.Н.Дмитрієвої. - М: ЕКСМО-Прес, 2001.
11. Сніжневський А.В. « Загальна психопатологія», Медпрес-інформ, 2008
12. Сухарьова Г.Д. «Клінічні лекції з психіатії дитячого віку», Медпрес-інформ, 2007
13. Ушаков Г.К. "Дитяча психіатрія", Медицина, 2007