Розрив шва матки після кесарева. Що таке розриви матки під час вагітності

Погрозливий розрив матки під час пологів. Етіологія, діагностика, лікування.

Частота розривів матки становить 0,1-0,05% від загальної кількості пологів. Серед причин материнської смертності розриви матки посідають одне з перших місць. Кожен випадок розриву матки у вагітної або породіллі підлягає раебору для з'ясування обставин, що призвели до важкого травматизму акушерського матері ().

Класифікація..

I. За часом походження.

Розрив під час вагітності.

Розрив під час пологів.

П.За патогенетичним ознакою.

1. Мимовільні розриви матки:

а) механічні (при механічній перешкоді для розродження та здорової стінки матки);

б) гістопатичні (при патологічних змінах стінки матки);

в) механічно-гістопатичні (при поєднанні механічної перешкоди та змін стінки матки).

2. Насильницькі розриви матки:

а) травматичні (грубе втручання під час пологів за відсутності перетягування нижнього сегмента або випадкова травма);

б) змішані (зовнішнє вплив за наявності перетягування нижнього сегмента).

ІІІ. По клінігському тегенію.

Погрозливий розрив.

Розрив, що почався.

Розрив, що відбувся.

IV. За характером ушкодження.

Тріщина (надрив).

Неповний розрив (що не проникає в черевну порожнину).

Повний розрив (що проникає в черевну порожнину).

V. По локалізації.

Розрив дна матки.

Розрив тіла матки.

Розрив нижнього сегмента.

Відрив матки від склепінь.

Етіологія та патогенез. В даний час доведено, що в патогенезі розриву матки важливе значення мають поєднання гістопатичного фактора з механічним. Патологічні зміни м'яза матки є сприятливим фактором, а механічна перешкода – вирішальним. Від переважання тієї чи іншої залежить особливості патогенезу і клінічної картини розриву.

За теорією L Bandl (1875), розрив матки є наслідком перерозтягнення нижнього сегмента, пов'язаного з механічною перешкодою для народження плода. Під впливом родової діяльності плід ніби виганяється у переростаний нижній сегмент. У цей момент будь-який, навіть незначний, зовнішній вплив призводить до розриву переростаного нижнього сегмента матки.

Перешкоди під час пологів, що сприяють розриву матки, різноманітні: вузький таз, великий плід, неправильні вставлення голівки, неправильні положення плода, фіксовані в малому тазі пухлини яєчника або матки, значні рубцеві зміни шийки матки.

Я. Вербов на початку XX століття в історичній суперечці з Л. Бандлем доводив, що причина розривів матки полягає в морфологічних змінах стінки матки, що підтвердилося при гістологічних дослідженнях стінок матки після розривів. В даний час виявлено, що при затяжних пологах відбувається значне порушення енергетичного метаболізму, що супроводжується накопиченням токсичних сполук, що ушкоджують тканини, - біохімічна травма матки. М'яз матки стає в'ялим, легко рветься. Розрив матки відбувається на тлі ослаблених скорочень чи дискоординованої родової діяльності.

Причини неповноцінності міометрія різноманітні: інфантилізм та вади розвитку матки (матка бідна на м'язову тканину, менш еластична), рубцеві зміни у зв'язку з абортами, ускладнений перебіг попередніх пологів, інфекції. Найбільш частою причиною неповноцінності м'язового шару матки є рубець після кесаревого розтину, що передував, особливо при прикріпленні плаценти в області рубця.

Клінічна картина загрозливого розриву матки.За наявності перешкоди для проходження плода симптоми виникають у II періоді пологів. Стан породіллі неспокійний, вона скаржиться на почуття страху, сильні безперервні болі в животі та попереку, незважаючи на введення спазмолітиків. Родова діяльність може бути сильною, а сутички частими, інтенсивними, болючими; поза сутичками матка погано розслаблюється. У повторнородящих жінок родова діяльність може бути недостатньо. Матка переростята, особливо стоншується область нижнього сегмента, при його пальпації з'являється болючість. При повному відкритті маткового зіва межа між тілом матки і нижнім сегментом (контракційне кільце) зміщується до рівня пупка, в результаті дещо змінюється форма матки - «пісочний годинник» (рис. 92), напружуються круглі маткові зв'язки, сечовипускання болісно, ​​прискорене або відсутнє внаслідок синдрому здавлення сечового міхура.

При загрозливому розриві матки пальпація частин плода утруднена через напруження матки. Нижній сегмент, навпаки, переростяться, витончений. При диспропорції розмірів тазу та головки плода визначається позитивна ознака Вастена. Відсутнє просування передлежачої частини плода; з'являється виражена родова пухлина на голівці плода; набрякають шийка матки та зовнішні статеві органи. Вперше клінічну картинузагрозливого розриву матки при механічному перешкоді народження плода описав Л. Бандль (1875).

Згодом Я. Вербов описав особливості розривів матки у багаторожалих, коли м'язова тканина заміщається сполучнотканинною. Клінічна картина подібних розривів менш яскрава, як із механічному перешкоді, а родова діяльність носить бурхливий характер, симптоматика загрозливого розриву наростає поступово і натомість слабкої родової діяльності.

Клінічна картина розриву матки, що почався.та ж, що й за загрозливого. Надрив стінки матки, що відбувається, додає нові симптоми: сутички приймають судомний характер або слабкі сутички супроводжуються різкою хворобливістю, з піхви з'являються кров'янисті виділення, в сечі виявляється кров. Виникають симптоми гіпоксії плода, порушується ритм та частота серцебиття.

Нерідко клінічні ознакиРозриву матки, що почався, важко диференціювати від загрозливого розриву, і точний діагноз може бути встановлений тільки при огляді матки під час операції, що дозволило деяким акушерам відмовитися від поділу цих станів, об'єднавши їх в одну групу - загрозливий розрив матки. Особливо важко диференціювати загрозливий і розрив матки, що почався, за наявності на матці рубця після кесаревого розтину. Вагітна або породілля скаржиться на дискомфортні відчуття (тяжкість, невиразні болі) у нижніх відділах живота. При зовнішньому обстеженні іноді виявляється підвищений тонус матки і завжди – болючість по ходу рубця. У деяких жінок можна пальпувати витончення деяких ділянок рубця. У багатьох жінок (не у всіх!) Стан рубця можна визначити при ультразвуковому скануванні.

Допомога породіллі з ознаками загрозливого або розриву матки, що починається, повинна бути надана як тільки поставлений діагноз, оскільки розрив матки може наступити найближчим часом. Насамперед слід припинити родову діяльність за допомогою інгаляційного фторотанового наркозу або внутрішньовенного введенняβ-адреноміметиків. Коли настане повне розслаблення матки, хвору можна перекладати на каталку та транспортувати до операційної.

При загрозливому або розриві матки, що почався, пологи закінчують операцією кесаревого розтину. При розтині черевної порожниниможе бути виявлений серозний випіт, набряк передньої черевної стінки, сечового міхура, дрібноточкові крововиливи на серозній оболонці матки. Нижній сегмент, як правило, витончений. Розсічення матки в нижньому сегменті слід обережно, не форсуючи розведення циркулярних волокон, бо розріз може продовжитися на область судинного пучка. З великою обережністю слід витягувати дитину, особливо при поперечному положенні плода, великому плоді, вираженому асинклітизму, розгинальних вставлення, клінічно вузькому тазі.

Після вилучення плоду та посліду матку необхідно вивести з черевної порожнини та уважно всю оглянути.

Одночасно з наданням допомоги матері необхідні заходи щодо пожвавлення новонародженого, оскільки при загрозливому або розриві матки, що почався, внаслідок важких гемодинамічних розладів у судинах матки і фетоплацентарного комплексу, а також в результаті «шнуруючого» впливу переростаного нижнього сегмента матки на судини голови, шиї тулуба плода у внутрішньоутробної дитини розвивається гіпоксія, яка переходить в асфіксію новонародженого.

При мертвому недоношеному плоді пологи можна закінчити плодоруйнівною операцією під повноцінним наркозом.

Клінічна картина розриву матки, що відбувся. Симптоми досить яскраво виражені, і діагноз, на відміну від загрозливого розриву, не становить труднощів. Момент розриву матки супроводжується відчуттям сильного раптового «кинджального» болю, іноді відчуття, що в животі щось урвалося, розірвалося. Породілля скрикує, хапається за живіт. Родова діяльність, яка до цього часу була бурхливою або середньою силою, раптово припиняється. Матка втрачає свої контури, пальпація її стає хворобливою, з'являються симптоми подразнення очеревини.

Плід виходить із порожнини матки і промацується під шкірою поруч із маткою; серцебиття плода не вислуховується. Зі статевих шляхів можуть з'явитися кров'янисті виділення. Однак частіше кровотеча відбувається у черевну

порожнину. Ступінь крововтрати та характер розриву матки визначають картину геморагічного (і травматичного) шоку. Якщо не надати породіллі термінову медичну кваліфіковану допомогу, хвора загине. Материнська летальність при розривах матки, що відбулися, досягає 80%. Причиною смерті є геморагічний та травматичний шок.

Розрив матки може настати в кінці пологів, симптоми його можуть виявитися не такими яскравими. Тому, якщо в процесі II періоду пологів з'являються кров'яні виділення незрозумілої причини, народжується мертвий плід (або в стані важкої асфіксії) і раптово погіршується стан породіллі, необхідно терміново провести ретельне ручне обстеження стінок матки.

Клінічна картина розривів матки по рубцю в нижньому сегменті після перенесеного кесаревого розтину має особливості. Симптоми можуть бути не дуже яскравими, відзначаються менша кровотеча та рідкісний розвиток шоку. Так відбувається, якщо розрив обмежився областю старого рубця і не перейшов на незмінений м'яз або при розривах, прикритих припаяними до області рубця сальником, кишечником, високо зміщеним сечовим міхуром.

Важко діагностуються неповні розриви матки у нижньому сегменті, коли порушується цілісність очеревини пузырно-маточной складки, а сам розрив є продовженням розриву шийки матки. Однією з головних ознак такого розриву є виникнення та збільшення заочеревинних гематом, які виявляють поряд з маткою. У хворих з'являються симптоми внутрішньої кровотечі до розвитку геморагічного шоку. Необхідно терміново оглянути шийку матки в дзеркалах і, виявивши глибокий розрив її, що переходить на склепіння піхви, зробити ручне обстеження стінок матки, звертаючи особливу увагу на нижній сегмент на стороні розриву шийки.

Головною причиною розриву матки під час вагітності є гістопатологічні зміни міометрію в результаті раніше перенесених оперативних втручань на матці (кесарів розтин, міомектомія, зашивання перфораційного отвору після аборту), рідше після тяжких запальних процесів у матці. Клінічна картина розривів матки під час вагітності не має виражених симптомів, протікає атипово. Полегшує діагностику ретельно зібраний анамнез, виходячи з якого можна запідозрити неповноцінність рубця. Цю патологію можна припустити, якщо при попередніх пологах або в післяпологовому періодіу хворої були ознаки інфікування. До них відносяться: затяжна течія родового акту, тривалий безводний проміжок, підвищення температури в післяопераційному періоді, загоєння рани черевної стінки вторинним натягом.

Хвора скаржиться на неприємні відчуттяу нижніх відділах живота, болю, почуття тяжкості. З'являються слабкість, запаморочення. При об'єктивному обстеженні виявляють блідість шкірних покривів, тахікардію, іноді зниження артеріального тиску. Детальна пальпація всіх відділів живота виявляє локальну болючість у ділянці старого рубця. При аускультації серцевих тонів плода виявляються ознаки гіпоксії. У деяких випадках допомагає встановити правильний діагноз ультразвукове дослідження, Що виявляє нерівномірну товщину рубця Подробиці про клінічну течію та діагностику розриву матки по старому рубцю дивись у розділі 38.

Лікування. При розриві матки, що відбулося, негайно проводиться черевосічення на фоні лікування геморагічного шоку і повноцінного знеболювання. При розтині черевної порожнини здійснюють її ревізію, видаляють мертвий плід, що вільно лежить. Потім оглядають матку, особливо судинні пучки, по обидва боки, оскільки нерідко матка рветься по бічній стінці у місці перетину м'язових волокон. Встановлюють кількість пошкоджень, їхнє місце, глибину проникнення розривів, стан нижнього сегмента матки, звертаючи увагу на структуру стінки. Ретельно оглядають сусідні органи (сечовий міхур), які можуть бути пошкоджені при насильницьких розривах матки. Обсяг операції (зашивання розриву, ампутація, екстирпація матки) залежить від часу з моменту розриву матки, характеру змін стінки матки, віку породіллі, інфекції. У поодиноких випадках вдається зашити матку. Типичним операцією при розриві матки, що відбувся, є її екстирпація.У деяких випадках виробляють ампутацію матки. При термінальному стані хворий операція проводиться у два-три етапи, з операційною паузою після зупинки кровотечі, під час якої тривають реанімаційні заходи боротьби з шоком.

Профілактика. Для попередження розривів матки виявляють вагітні групи ризику та своєчасно госпіталізують їх у допологове відділення. У стаціонарі їх ретельно обстежують та виробляють раціональний план розродження: плановий кесарів розтин або ведення пологів через природні родові шляхи. Групу ризику складають вагітні: 1) із рубцем на матці; 2) багаторожали з ускладненим перебігом пологів; 3) з великою кількістю абортів або абортом, що протікали з ускладненнями; 4) з вузьким тазом, великим плодом, неправильним становищем плода.

У структурі акушерської патології є ряд дуже небезпечних станів, загрозливих для життя жінки. До них відносяться і розриви матки – випадки досить рідкісні, але дуже серйозні. За поширеністю вони займають до 1% від усіх вагітностей та пологів, багато в чому завдяки розвитку діагностичних технологій та ранньому виявленню. Але незважаючи на це, можуть стати причиною несприятливого результату для жінки та плода. Отже, потрібно приділяти особливу увагу питанням походження маткових розривів, їх клінічної картини та тактики ведення вагітності.

Причини та механізми

У першородних жінок, які мають здорові репродуктивні органита нормальний перебіг вагітності, розрив матки – явище вкрай рідкісне. Слід відразу відзначити, що незмінені тканини, як правило, не пошкоджуються під час пологів, якщо немає зовнішніх травмуючих факторів. Мимовільні розриви можливі через кілька причин. Перша група пов'язана із змінами у стінці матки, а друга – це просторова невідповідність плода та жіночого тазу. В одному випадку дитина проходить статевими шляхами нормально, а в іншому – не може народитися через якусь перешкоду. Об'єднавши зазначені стани, можна скласти такий перелік причин:

• Запальні захворювання (ендометрит).
• Рубці після хірургічних втручань (вишкрібання, кесаревого розтину, видалення міом).
• Анатомічна та клінічна вузькість тазового кільця.
• Маса плоду понад 4 кг (макросомія).
• Гідроцефалія у дитини.
• Багатоплідна вагітність.
• Патологічне вставлення голівки (асинклітичне).
• Нетипові передлежання (тазові та розгинальні).
• Неправильні положення (поперечне та косі).
• Пухлинні процеси в тазовій ділянці.
• Аномалії розвитку (гіпоплазія, зарощення зовнішнього зіва, сідлоподібна маткаабо з рудиментарним рогом).
• Цервікальна ригідність.

Вирішальне значення механізмі появи розривів належить перерастяжению нижнього маткового сегмента, коли є якась перешкода народження дитини чи структурним порушенням в міометрії. Цьому сприяє ослаблена чи дискоординована скорочувальна активність матки. Слід розуміти, що затяжна родова діяльність призводить до виснаження енергетичних резервів та накопичення токсичних метаболітів, що надають негативний впливна м'язові волокна. Через це стінка стає млявою і легко рветься. А наявність інших факторів неповноцінності міометрія значно прискорює патологічний процес. У таких випадках розрив відбувається навіть на ранніх термінахвагітності під впливом фізичного навантаження(Нування ваг, заняття спортом, танцями, гучний сміх).

Поряд з мимовільними розривами, клінічній практицілікарів-акушерів зустрічаються травми, отримані через помилки, допущені під час пологів. До такої групи причин належать грубі маніпуляції та інвазивні втручання у акушерстві. Вони включають такі:

• Тиск на маточне дно.
• Поворот плода за ніжку.
• Використання щипців.
• Вилучення методом вакуумної екстракції.
• Евакуація плода за тазову частину.

Вони і так досить травматичні, а при недотриманні техніки виконання провокують насильницький розрив матки під час пологів. До інших причин ятрогенного характеру також відносять невміле використання утеротоніків – препаратів, що підвищують скорочувальну здатність міометрію. Це призводить до сильної родової діяльності, що стає причиною розривів. Не варто забувати і про таку механічну дію, як пряма травма в живіт, що може виникнути на будь-якому терміні вагітності.

Причини розривів матки поєднують кілька основних механізмів: неповноцінність міометрію, перешкода на шляху виходу плода та насильницьке ушкодження.

Класифікація

Діагноз розривів ставлять виходячи з кількох класифікацій. Кожна з них заснована на певних особливостях патологічного процесу. За термінами появи виділяють розриви матки при вагітності та під час пологів. Якщо враховувати походження та механізм ушкодження, то мимовільні травми бувають:

• Механічними є перепони для просування дитини родовими шляхами.
• Гістіопатичні – присутні запальні, рубцеві або дистрофічні зміни в міометрії.
• Механогістіопатичні – поєднання обох зазначених факторів.

Насильницькі розриви, у свою чергу, також мають кілька типів: травматичні та змішані. Останні спостерігаються у разі, якщо зовнішнє вплив супроводжується перерастяжением нижнього сегмента матки. За характером чи інтенсивністю такі травми зустрічаються у вигляді:

• Тріщини чи надриву.
• Неповного розриву – пошкоджений ендометрій та м'язовий шар, але серозна оболонка тіла (переважно локалізується з боків матки).
• Повного розриву – охоплює всю товщу стінки, сполучаючись з черевною порожниною.

З урахуванням локалізації можна виділити пошкодження в області маточного дна, тіла або нижнього сегмента. Окремо виділяють відриви органу від вагінальних склепінь. Особливу роль для практикуючого лікаря відіграє класифікація по клінічному перебігу, згідно з якою розрив матки проходить кілька етапів:

• Погрозливий.
• Розпочатий.
• Здійснений.

Виражені ушкодження нижнього сегмента найчастіше переходять на шийну зону і навпаки. А розриви бічних ділянок можуть супроводжуватись травмою великих судин, піхви та атонією (відсутністю скоротливості) матки Вони призводять до рясної крововтрати, створюючи високий ризик для жінки. Коли ушкоджується передня, задня поверхня тіла чи дно органу, переважно це протікає типу повного розриву.

У класифікації розривів враховуються різні параметри патології: механізм розвитку, вираженість, локалізація, клінічний перебіг.

Симптоми

Критично важливе значенняу діагностиці належить раннє виявлення патології. Але іноді дуже складно розмежувати її етапи, та й сам початок може бути непомітним. Іноді травма виникає раптово з різким наростанням симптоматики. Так протікають розриви матки при вагітності, що настали на тлі вираженої структурної неповноцінності м'язового шару або сильного механічного зовнішнього пошкодження (удар в живіт, падіння). Тоді перехідний періодзанадто короткочасний, і жінка надходить до лікаря вже з пізнішими симптомами. Якщо вдається діагностувати загрозливий розрив, зробити це допомагають наступні ознаки:

• Болючість та напруга матки.
• Міометрій у зоні нижнього сегмента сильно витончений.
• Кордон між тілом і перешийком піднімається до пупка (високе стояння контракційного кільця).
• Деформація органу у вигляді пісочного годинника.
• Напруженість круглих зв'язок.
• Утруднена пальпація виступаючих частин плода.
• Набряклість шийки, піхви, вульви.

Ці ознаки виявляють під час бімануального дослідження. А загальноклінічний огляд дає можливість визначити збудження вагітної, вона відзначає почуття страху та тривогу, сильні боліу животі та крижах, почастішання або повна відсутність сечовипускання. Під час пологів спостерігається передчасне вилив амніотичної рідини, але плід не просувається по статевих шляхах навіть при повному розкритті цервікального каналу.

У жінок з рубцем на матці ймовірні патологічний перебіг прелімінарного (підготовчого) періоду, первинна або вторинна слабкість пологової діяльності, постійні болючі відчуття в зоні нижнього сегмента на пізніх термінах. Якщо були ознаки інфекційного процесу, вони зберігаються як хорионамнионита чи метриту. У зоні рубця відзначається пальпаторна болючість, він витончений, спостерігається «симптом ніші». Плід страждає від нестачі кисню (гіпоксії), навіть може загинути на цьому етапі. Ризик розриву по лінії післяопераційного рубця підвищується при локалізації плаценти по передній стінці, невеликому терміні між вагітностями (менше 2 років), поєднанням з неправильними положеннямиплоду чи вузьким тазом.

Розрив матки, що почався, характеризується практично тією ж клінічною картиною, що і загрозливий. Проте сутички під час пологів стають інтенсивними і судомно-спастичними, додатково з'являються кров'янисті виділення, а нерідко – і гематурія. Погіршуються гіпоксичні прояви плода (дистрес-синдром). Тому дуже складно визначити межу між двома клінічними формамипатології. А ось розрив, що відбувся, куди більш показовий. Він характеризується яскравими ознаками:

• Різкий кинджальний біль із почуттям, ніби «щось порвалося» у животі.
• Несподівано припиняється будь-яка родова діяльність.
• Матка втрачає колишню форму та контури.
• Передня стінка живота рефлекторно напружена, метеоризм.
• Частини плода прощупуються в черевній порожнині, але поза маткою.
• Дитина гине (рухів немає, серцебиття не визначається).

Певні діагностичні проблеми становлять неповні розриви у зоні нижнього сегмента. Основним критерієм такого ушкодження вважають заочеревинні гематоми у навколоматковому просторі. Як і при повному розриві, з'являються ознаки внутрішньої кровотечі:

• Різка слабкість.
• Сухість у роті та спрага.
• Запаморочення.
• Блідість шкіри та слизових.
• Почастішання пульсу.
• Падіння тиску.

Найбільшу небезпеку становить картина шокового стану (травматичного та геморагічного), що стає причиною високої летальності. Але іноді симптоми бувають не настільки маніфестними. Тому у випадках, коли під час пологів виникають кров'яні виділеннянеясного походження, плід народжується загиблим чи стані вираженої асфіксії, і навіть різко погіршується стан пацієнтки, слід обов'язково виключати травматичні ушкодження матки.

Розрив під час вагітності, що відбувся, найчастіше спостерігається в період максимального розтягування матки (32-35 тижнів). Він відбувається вздовж рубця і характеризується тими ж ознаками «гострого живота», внутрішньочеревною кровотечею та загибеллю плода. Швидко наростають прояви геморагічного шоку.

Клінічна симптоматика маткових розривів відрізняється різноманіттям. Але є ключові симптоми, що дозволяють запідозрити патологію.

Додаткова діагностика

Розрив матки – це нагальний стан. Тому спектр діагностичних маніпуляцій обмежений тимчасовим фактором. Діагноз ставлять на підставі загальноклінічних методів (анамнез, огляд, пальпація) та гінекологічного обстеження (бімануальне, вагінальне). Додатковими засобами можна вважати ультразвукове дослідження та кардіотокографію. Остання необхідна оцінки функціонального стану плоду (рух, серцебиття).

Лікування

Запідозривши загрозу розриву, необхідно одразу припинити скорочення матки. Пацієнтці вводять токолітики або засоби для загальної анестезії(Наркоза). Після цього слід проводити екстрене розродження. При живій дитині виконують кесарів розтин, а якщо вона загинула, то лише плодоруйнуючі операції. Категорично протипоказані маніпуляції щодо його вилучення через природні шляхи, такі як внутрішній поворот, накладання акушерських щипців, екстракція за тазову частину. Вони неминуче призведуть до посилення ситуації. Якщо ж патологія перейшла в розрив, що відбувся, то виконують негайну хірургічну корекціюз паралельною інтенсивною терапією.

Операція

Після лапаротомії виконують ревізію абдомінальної порожнини, витягуючи загиблу дитину. Потім оглядають матку, особливо в бічних зонах, де проходять магістральні судинно-нервові пучки. Визначають обсяг пошкодження, його локалізацію та глибину, структуру нижнього сегмента. Ретельно оцінюють прилеглі органи, зокрема стан сечового міхура, що нерідко ушкоджується при ятрогенних розривах.

Якщо виявлено невеликий лінійний розрив, відсутня кровотеча та запалення (хоріонамніоніт, метрит), то можуть виконати його ушивання. Але слід пам'ятати, що пошкоджені тканини будуть зростатися дуже погано і довго. При навколоматкових гематомах, внутрішньочеревній кровотечі та значних ушкодженнях єдиним виходом стануть радикальні операції: екстирпація або надвохвильова ампутація з перев'язкою (лігуванням) внутрішніх клубових артерій.

Консервативні методи

У післяопераційному періоді, а найчастіше і під час хірургічного втручанняпотрібна активна медикаментозна підтримка. Її метою є усунення крововтрати та її наслідків, ліквідація больового шоку, запобігання інфекційним та тромботичним ускладненням. Для цього застосовуються такі групи ліків:

• Колоїди (Волювен, Реополіглюкін, Гелофузін, Гемохез).
• Кристалоїди (ізотонічні розчини натрію хлориду, глюкози, Трісоль, Рінгер-Лактат, Реосорбілакт).
• Препарати крові (свіжозаморожена плазма, еритроцитарна маса).
• Інгібітори фібринолізу (Контрікал, Трасілол, Гордокс).
• Гемостатики (Транексам, Діцинон, амінокапронова кислота).
• Антибіотики широкого спектру(Пеніциліни, цефалоспорини).

У комплексі інтенсивної терапії відсутні медикаменти для знеболювання, адже вони входять до складу анестезіологічної допомоги під час операції. Інші препарати використовуються з урахуванням ступеня крововтрати та її наслідків. А після її зупинки призначаються медикаменти для профілактики тромбозів: антиагреганти (Курантил, Кардіомагніл).

При розривах матки необхідна інтенсивна терапія, яка в основному складається з інфузійно-трансфузійних препаратів

Профілактика

Щоб запобігти розривам матки при вагітності та під час пологів, велику увагу слід приділити профілактичним заходам. Насамперед слід займатися питаннями планування зачаття: раціонально використовувати засоби контрацепції, своєчасно лікувати гінекологічну патологію. А після настання вагітності важливо врахувати такі моменти:

• Рання постановка на облік у жіночій консультації (до 12 тижнів).
• Регулярне спостереження лікаря-гінеколога.
• Ретельна оцінка факторів ризику акушерської патології.
• Ультразвукове спостереження за рубцем на матці.
• Вибір оптимального способурозродження.

Вагітні з факторами ризику підлягають попередньої госпіталізації та поглибленому обстеженню для визначення тактики пологової допомоги. p align="justify"> Особливе значення також належить своєчасній діагностиці загрозливих розривів, що дає можливість виключити подальший розвиток патології (вторинна профілактика).

Не варто доводити той факт, що розриви матки є серйозною ситуацією, яка може виникнути при вагітності або під час пологів. Ця патологія представляє реальну небезпекудля жінки та майбутньої дитини, а отже, постійно має перебувати у полі підвищеної уваги.

В усі часи розриви маткиставляться до одним із найважчих ускладнень в акушерстві, оскільки вони завжди супроводжуються кровотечею, важким поєднаним шоком (травматичним та геморагічним), нерідко смертю плода, а іноді й жінки. Серед причин материнської смертності розриви матки займають 7-8 місце, але їх частота істотно не знижується, складаючи 0,1-0,5% від усіх пологів.

Відсутність зниження частоти розривів матки пояснюється низкою причин.

• В основі розриву матки лежать патологічні зміни міометрію, які є наслідком перенесених абортів, мимовільних викиднів, запальних захворювань та рубцевих змін. Здорова тканина матки під час пологів практично не рветься, але за наявності морфологічних зміну стінці матки може статися "розповзання" порушеної тканинної структури або її розрив.
• Підвищилася частота кесаревого розтину до 20-25% (а за окремими допоміжними стаціонарами - до 30% і вище), реконструктивно-пластичних операцій, видалення глибокорозташованих міоматозних вузлів (конгломерату вузлів) лапароскопічним методом, що збільшує кількість жінок репродуктивного віку з наявністю руб. . При цьому спроможність рубця не завжди можна правильно оцінити.
• У Останніми рокаминамітилася тенденція до форсованого ведення пологів, укорочення їхньої тривалості. З цією метою нерідко застосовують родостимуляцію без урахування можливості патологічних змінм'язової стінки матки. Штучне посилення родової діяльності часто супроводжується дискоординованою гіпердинамічною родовою діяльністю, яка у свою чергу може стати безпосередньою причиною розриву матки.
• Зросла частота аномальних форм кісткового таза, що є по суті "стертими" формами вузьких тазів, які важко діагностують, а іноді й не розпізнають.
• На жаль, до цього часу мають місце насильницькі розриви матки в результаті дій для переміщення плода (з тазового передлежання до головного) або при його витягуванні (високі або атипові акушерські щипці, натискання на дно матки).

Розриви матки спостерігаються головним чином у багаторожалих, повторновагітних з обтяженим акушерським анамнезом і дуже рідко у першовагітних жінок. В останньому випадку може йтися про розрив рудиментарного рогу матки (при аномаліях її розвитку: дворога, подвійна). Такі розриви відбуваються під час вагітності (20-26 тижнів).

Розрив матки завжди свідчить про недоліки в організації акушерської допомоги на всіх етапах спостереження за вагітною.

• відсутності профілактики макросомії плода у жінок невисокого росту, кремезної статури, зі звуженням розмірів кісткового тазу;
• своєчасно недіагностованих низькорозташованих міоматозних вузлах великих розмірів;
• форсованому веденні пологів у жінок з обтяженим акушерським анамнезом;
• неправильну оцінку спроможності або неспроможності рубця на матці;
• родостимуляції при дискоординованій родовій діяльності, що супроводжується гіпертонусом міометрію, швидким стрибкоподібним підвищенням внутрішньоматкового тиску; при слабкості пологових сутичок та потуг, які є наслідком структурної неповноцінності стінки матки;
• грубе насильницьке вилучення плоду при кесаревого розтину, наявності перешкод з боку кісткового тазу, родових шляхів, а також переростаного нижнього сегмента;
• своєчасно недіагностованої того чи іншого ступеня невідповідності головки плода та тазу матері.

Що провокує Розриви матки під час вагітності

Основними складовими факторами, що сприяють розвитку такого тяжкого ускладнення, як розрив матки, є поєднання патоморфологічних змін міометрію з наявністю труднощів у просуванні плода, застосуванням родостимулюючих засобів, які нерідко призводять до дискоординованої родової діяльності, а також у ряді випадків із насильницькими діями із вилучення плода.

Основні причини розривів матки такі.

• Морфологічна структурна неповноцінність стінок матки в результаті рубцевих, запальних та дистрофічних змін, а також мікророзривів, які можуть мати місце при сильному перерозтягуванні порожнини матки або при ускладненому перебігу попередніх пологів та абортів.
• Механічні та функціональні перешкоди (утруднення) при розкритті шийки матки (маткового зіва) або просуванні плода по родовому каналу.
• Гіпердинамічний дискоординований характер родової діяльності, у тому числі при спробі форсованого розродження (родостимуляція).
• Розрив матки внаслідок насильницьких дій під час пологів.
• Розрив рудиментарного рогу матки.

Найчастіше має місце поєднання перерахованих вище причин.

Зупинимося докладніше на основних причинах і факторах ризику розривів матки.

Патогенез (що відбувається?) під час розривів матки при вагітності

Морфологічна структурна неповноцінність міометрію.Здорова тканина матки під час пологів, як правило, розірватися не може. Родова діяльність у молодої першовагітної жінки швидше зупиниться, але матка не розірветься. Розриви матки в переважній більшості випадків є наслідком патоморфологічних структурних змін, що розвинулися після абортів, мимовільних викиднів, вишкрібання стінок матки гострими хірургічними інструментами, а також наслідком перенесених запальних захворювань, мікротравм.

Основною причиною розриву матки залишається рубець після кесаревого розтину, міомектомії, перфорації матки.

Процеси пошкодження міометрія полягають у одночасному розвитку запальних та рубцевих змін. При цьому вони частіше протікають без симптомів, супроводжуються тривалою персистенцією інфекції, деструкцією сполучної тканини (фіброз, рубцювання). Насамперед ушкоджуються судини, підвищується їх проникність, утворюються периваскулярні набряки, мікротромбоз та крововилив.

Під впливом медіаторів запалення відбувається реорганізація цитоскелета міоцитів, ослаблення міжклітинних контактів. М'язова тканина матки характеризується надзвичайно розвиненою судинною мережею. Навколо кожного м'язового волокна середній оболонці матки є до 3-4 капілярів. При надмірному посиленні родової діяльності порушується артеріальний приплив та венозний відтік крові. Виникає різке повнокров'я, порушення мікроциркуляції, мікротромбоз, десквамація ендотелію. Таким чином, ушкоджуючі фактори впливають насамперед на судинну системуматки, порушують кровопостачання, мікрокровоток, згодом відбувається зміна позаклітинного матриксу, дистрофічні зміни м'язової тканини. При запальному процесі в матці відбувається накопичення макрофагів та запальних цитокінів, що надає запальний процесстійкий характер.

Процеси морфологічних змін тканини матки можуть протікати за типом гострого запалення(ендоміометрит) чи безсимптомно. Матка зберігає здатність до розтягування та скорочення, але додаткові навантаження під час пологів у вигляді штучного посилення сутичок і потуг або при бурхливій родовій діяльності, що виникає для подолання перешкоди, можуть спричинити розрив неповноцінної ділянки матки.

Основними морфологічними факторами, що пошкоджують, є гіпоксія, зниження кровопостачання міометрія (ішемія), запалення, механічні впливи. Усі ці ушкодження викликають метаболічні порушення: зниження окисного фосфорилювання та утворення АТФ, зменшення синтезу скорочувальних білків, посилення анаеробного гліколізу, підвищена витрата енергетичних запасів. Тому при неповноцінній структурі матки часто розвивається первинна та/або вторинна слабкість родової діяльності.

Після розрізу стінки матки (кесарів розтин, міомектомія, видалення трубного кута матки) відбувається загибель обмеженої кількостім'язових і сполучнотканинних клітин, і повною мірою структура міометрія не відновлюється. У місці з'єднання країв розрізу зберігається накопичення колагену, сполучна тканина зберігає пористу будову, в окремих ділянках, де була запальна реакція, знижена мікроваскуляризація. Таким чином, надмірне навантаження, що виникає при бурхливій дискоординованій родовій діяльності, на неповноцінні ділянки міометрія може викликати їхнє розповзання або розрив.

Будь-яка регенерація паренхіматозних клітин не може повною мірою відновити початкову архітектоніку міометрію. Тому, природно, пологи у жінок з рубцем на матці можливі і безпечні тільки при їх абсолютно фізіологічному перебігу, коли не потрібні додаткові втручання (родостимуляція, знеболювання, штучне вилучення плода).

При спробі посилення сили сутички (потуги) або підвищення базального тонусу матки за наявності рубцевих чи дистрофічних змін міометрія можливий розрив неповноцінної м'язової тканини.

Звичайно, розрив матки у жінок з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом, наявністю рубця після оперативних втручань, дистрофічних змін матки після перенесеного ендоміометриту відбувається досить рідко навіть за неоптимального ведення пологів, але, головне, він можливий. У зв'язку з цим дуже важливо враховувати акушерську ситуацію (великий плід, переношена вагітність, "незріла" шийка матки до терміну пологів), яка може посилювати ризик розвитку цього ускладнення або, навпаки, знизити його до мінімуму.

Слабкість родової діяльності при неповноцінній структурі міометрія найчастіше свідчить про неможливість розвитку більш сильних сутичок для подолання перешкоди під час пологів при вузькому тазі, великому плоді. Спроби активізації пологів за допомогою окситотичних препаратів у жінок з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом та неповноцінною структурою міометрію нерідко призводять до розриву матки.

Штучне посилення родової діяльності може супроводжуватися дискоординованими сутичками, різким підвищенням внутрішньоматкового тиску, гіпертонусом матки. Відбувається розрив сполук між гладком'язовими волокнами у місцях найменшого опору (осередки запалення, дистрофії, склерозування та атрофії).

При морфологічних дослідженнях препаратів віддалених маток у зв'язку з їх розривами виявляють великі поля рубцевої тканини, осередки комірчастої великоволокнистої сполучної тканини, дифузний міжм'язовий та периваскулярний склероз у поєднанні з набряком та запальною інфільтрацією.

Нерідко виявляється вростання ворсин хоріону в рубець на матці, якщо плацента локалізується у ділянці попереднього розрізу матки.

Механічні перешкоди під час пологів.До другої групи причин, які є важливим складовим у сумі обтяжливих факторів ризику розриву матки під час пологів, відносяться механічні та функціональні перешкоди для розкриття шийки (маткового зіва) або просування плоду по родовому каналу:

• анатомічна, або функціональна, ригідність шийки матки (дистоція) – рубцеві зміни після діатермокоагуляції, старих розривів, наявність нерозпізнаного міоматозного вузла в нижньому сегменті матки, його центрипетальне зростання, великі розміри;
• вузький таз;
• висока ступінь невідповідності головки плода та тазу матері (великий плід, задньотем'яне асинклітичне вставлення, розгинальне передлежання, відсутність зміни головки плода при переношеній вагітності, гідроцефалія).

За наявності значної перешкоди для просування плода та посиленої скорочувальної активності матки відбувається поступове зміщення основної маси мускулатури матки догори, до дна її (процес контракції та ретракції), а нижній сегмент матки стоншується і перетягується (дистракція). Шийка матки ущемляється між головкою плода та стінками тазу, відбувається набряк її тканини. Нарешті, ступінь перерозтягнення та стоншення нижнього сегмента перевищує можливу межу і відбувається розрив судин (гематома, кровотеча), тріщина, неповний або повний розрив матки.

Зміни стінки матки слід розглядати як фактор, що схиляє до розриву, а механічна перешкода - як фактор, що безпосередньо викликає перерозтягнення нижнього сегмента матки та його розрив.

У зв'язку з цим правильна оцінка анамнестичних даних, акушерської ситуації, перебігу пологів, характеру родової діяльності та інших факторів ризику перерозтягування матки дозволяють правильно вибрати метод розродження (кесарів розтин у плановому або екстреному порядку) та уникнути розриву матки.

Гіпердинамічний некоординований характер пологової діяльності.Гіпердинамічна дискоординована родова діяльність виникає при непоказаній родостимуляції, при порушенні вегетативної рівноваги з величезним переважанням парасимпатичних (холінергічних) впливів. На тлі підвищеного базального тонусу матки сутички стають частими (більше 5 за 10 хв), нерівномірними за силою та тривалістю, хворобливими та непродуктивними. Змінюється механізм розкриття маточного зіва. Замість поступового розтягування гладком'язових і сполучнотканинних волокон, які розташовуються циркулярно і спіралеподібно, відбувається їх розрив, що доходить до внутрішнього зіва і поширюється на нижній сегмент матки. У цьому розрив нижнього сегмента матки може бути неповним. Утворюється гематома, яка поступово просочує міометрій та навколоматкову клітковину. При відсутності своєчасної діагностикипорушується скорочувальна активність матки, починається гіпотонічну кровотечу.

Дискоординована та гіпердинамічна (посилена) родова діяльність супроводжується різким стрибкоподібним підвищенням внутрішньо-амніотичного тиску, невчасним (допологовим та раннім) виливом навколоплідних водвеликою витратою енергії, що також сприяє розриву патологічно зміненого міометрію.

Насильницькі розриви матки (розрив матки внаслідок насильницьких дій під час пологів). ДоНасильницьким факторам розриву матки під час пологів відносять надмірно сильний тиск на дно матки (прийом Крістеллера), який змінює ступінь пружності міометрія та поширення скорочувальної хвилі, що викликає розшарування між гладком'язовими волокнами в місці їх найменшого опору.

Насильницькі розриви матки найчастіше виникають в результаті додаткового впливу на переростаний нижній сегмент при сторонньому втручанні, тобто додатковий фактор є безпосередньою причиною, яка посилює існуючу критичну ситуацію.

Така ситуація спостерігається при спробі повороту плода при поперечному його положенні та вилитий навколоплідних вод (запущене поперечне положення плода), при накладенні високих акушерських щипців при певній невідповідності головки плода розмірам тазу.

До насильницького розриву матки слід віднести невміле застосування родостимулюючих препаратів, перевищення загальноприйнятих дозувань, родостимуляцію при гіпертонусі, що викликає бурхливі сутички та потуги.

Слід брати до уваги, що при грубому механічному впливі на матку (удар у живіт, насильницький витяг плода за ніжку при вузькому тазі, колізії близнюків) насильницький розрив можливий навіть при нормальній будові міометрія, але такі випадки нині практично не спостерігаються.

Розрив рудиментарного рогу матки.Розрив рудиментарного рогу матки можливий під час вагітності, якщо плодове яйце проникло через маткову трубу в порожнину матки. При надмірному розтягуванні тонкої тканини рудиментарного рогу матки в 16-22 тижні відбувається розрив за типом розриву маткової труби(Різка болючість, внутрішньочеревна кровотеча, геморагічний та травматичний шок).

Класифікація розривів матки

Існує безліч класифікацій розривів матки, кожна з яких має переваги та недоліки. У нашій країні набула широкого поширення класифікація, запропонована Л. С. Персіаніновим (1964), в якій розриви матки поділяються за низкою ознак.

• За часом походження:
  • розриви під час вагітності;
  • розриви під час пологів.
• За патогенетичною ознакою.
• Мимовільні розриви матки (що відбуваються без будь-яких втручань ззовні):
  • механічні (за наявності механічної перешкоди для народження плода);
  • гістопатичні (при патологічних змінах маткової стінки);
  • механогистопатичні (при поєднанні механічної перешкоди для розродження та патологічних змін маткової стінки).
• Насильницькі розриви матки:
  • травматичні (від грубого втручання під час пологів або під час вагітності та пологів від випадкової травми);
  • змішані (від зовнішнього впливу за наявності перетягування нижнього сегмента).
• За клінічним перебігом:
• загрозливий розрив;
• розрив, що почався;
• відбувся розрив.
• За характером ушкодження:
  • тріщина (надрив);
  • неповний розрив (не проникає в черевну порожнину, що захоплює тільки слизову та м'язову оболонки) відбувається у тих місцях матки, де очеревина пухко з'єднана з м'язовою оболонкою, зазвичай у бічних відділах нижнього сегмента матки, по її ребру. Подібний розрив супроводжується утворенням гематоми в пухкій клітковині тазу, частіше між листками широкого зв'язування матки або під її очеревинним покривом. Гематома може досягати печінкової ділянки;
  • повний розрив - проникає в черевну порожнину, захоплює всі м'язові шари. Повні розриви зустрічаються у 9-10 разів частіше, ніж неповні.
• По локалізації:
  • розрив у дні матки;
  • розрив у тілі матки;
  • розрив у нижньому сегменті;
  • відрив матки від склепінь піхви.

Класифікація розривів матки за МКХ-10 (1998):

• Розрив матки на початок пологів
• Розрив матки під час пологів

Розрив передньої стінки нижнього сегмента матки найчастіше відбувається по рубцю після кесаревого розтину і може бути повним та неповним.

При ранньому розпізнаванні та швидкому оперативному втручанні розрив матки по рубцю супроводжується невеликою крововтратою.

Іноді спостерігаються розмозження країв рани, обширні крововиливи в області нижнього сегмента, у міхурово-матковій складці, набряк навколоміхурової клітковини.

Ці розриви можуть доповнювати розриви шийки матки ІІІ ступеня, великі ушкодження піхви, що свідчить про вплив на походження розриву дискоординованої пологової діяльності, а також механічного та насильницького факторів.

Розрив передньої стінки нижнього сегмента матки з переходом на бічні відділи або розриви матки по бічній поверхні мають змішаний генез. У розвитку беруть участь механічний, насильницький, морфопатичний чинники. Як правило, вони супроводжуються витонченням нижнього сегмента, пошкодженням великих судин (верхня частина маткової артерії та піхвова артерія), великими пошкодженнями шийки матки та піхви, атонією матки. Нерідко формується міжзв'язкова гематома з її значним розповсюдженням (опухирна клітковина, заочеревинний простір). Довжина бічних розривів нижнього сегмента матки становить 5-10-15 см, зазвичай більша при розривах по лівому краю і менша при розривах по правому краю. Ці розриви, зазвичай, неповні, рідко повні.

Розриви в ділянці бічних відділів нижнього сегмента матки мають несприятливий перебіг, супроводжуються масивною крововтратою та високою материнською смертністю. Розриви передньої стінки тіла матки трапляються за наявності рубців після ушивання перфорації матки при аборті, корпорального кесаревого розтину та інших оперативних втручань. У більшості випадків ці розриви є гістопатичними, завжди повними, частіше розташовуються в поздовжньому напрямку, мають довжину від 3-4 до 15 см і більше, тобто можуть продовжуватися від дна до межі тіла і нижнього сегмента, перетинаючи всю передню стінку матки. Рідше розриви мають косий напрямок від трубного кута до межі тіла та нижнього сегмента з протилежного боку, і в цих випадках розриви мають більшу довжину (10-16 см).

Розриви передньої стінки тіла матки частіше за розриви інших локалізацій супроводжуються народженням частин плода або всього плода в черевну порожнину. При цьому є значна крововтрата, що пов'язано з атонією матки та кровотечею з пошкодженої тканини міометрія.

Розриви задньої стінки тіла матки, як правило, повні, локалізація розривів залежить від їх генезу: при морфопатологічних змінах міометрія у зв'язку з операціями, що були в минулому, ускладненнями аборту (консервативна міомектомія, перфорація матки та ін.) вони зазвичай розташовані в області тіла матки, ближче до дна, їх протяжність порівняно невелика (3-6 см).

При механічному насильницькому генезі розрив міометрію відбувається у нижньому відділі матки, частіше має поперечний напрямок, велику довжину, до відриву матки від заднього і бічного піхвового склепіння з переходом на бічні відділи матки (зазвичай її лівий край), на шийку матки, т.д. е. має складний хід. У цих випадках краї розриву розмозжені, можливе формування великих міжзв'язкових гематом та масивна зовнішня кровотеча. Прогноз цих розривів украй несприятливий.

Розрив у дні матки, у сфері трубних кутів має лише морфопатологічний генез (операція щодо трубної вагітності з висіченням маточного кута, перфорація матки при аборті, консервативна міомектомія та інших.). Всі розриви цієї локалізації повні, довжина їх рідко перевищує 4-6 см, супроводжуються розвитком геморагічного та травматичного шоку.

Симптоми Розривів матки під час вагітності

Клініка загрозливого розриву матки зазнала відомі зміни, Стала більш стертою, позбавленою багатьох яскравих, раніше описаних ознак. Тому при веденні вагітних жінок та породіль необхідно враховувати всі дані, які можуть допомогти в оцінці ризику та загрози розриву матки.

Клініка загрозливого розриву матки при диспропорції розмірів плода та тазу матері

Добре відомі класичні описиклініки загрозливого розриву матки у випадках механічної перешкоди народженню плода:

• бурхлива родова діяльність;
• зміна форми матки за рахунок перетягування нижнього сегмента;
• напруга круглих зв'язок;
• підвищений тонус матки;
• різка болючість при пальпації матки;
• високе стояння контракційного кільця, яке має ще й косий напрямок;
• відсутність просування голівки плода;
• велика родова пухлина;
• утиск передньої губи шийки матки та її набряк;
• набряк піхви, зовнішніх статевих органів;
• неспокійна поведінка породіллі;
• постійне підтікання навколоплідних вод.

Для розвитку цієї класичної картини загрозливого розриву матки потрібен певний час. Тим часом вичікувальна тактика протягом 1,5-2 години для функціональної оцінки тазу в даний час застаріла, і питання про диспропорцію між плодом і тазом матері має вирішуватися вже в першому періоді пологів. З точки зору сучасного акушерства, розвиток усієї класичної клініки загрозливого розриву матки можливий лише при тривалому спостереженні, неправильному веденні пологів. В даний час симптоматика загрозливого розриву матки стертіша, що залежить від широкого застосування знеболювальних препаратів.

Жоден випадок розриву матки не протікає безсимптомно. Лікар бачить і описує клініку загрозливого розриву матки, але не оцінює її належним чином, "не впізнає" загрозу розриву матки. Опорою для діагнозу повинні бути не тільки клінічні ознаки диспропорції між плодом і тазом матері, а й наявність факторів ризику, що вказують на неспроможність стінок матки, зокрема обтяжений акушерський та гінекологічний анамнез, ускладнений перебіг справжньої вагітності та патологічний перебіг пологів.

Клініка загрозливого розриву матки за наявності рубця або патоморфологічних змін міометрію

Типовим ускладненням вагітності при неповноцінній структурі міометрію є загрозливі передчасні пологиу терміни 30-35 тижнів, коли має місце максимальне розтягування матки. Найчастіше відзначаються:

• болі внизу живота та в попереку, іноді без чіткої локалізації;
• погіршення стану плода;
• артеріальна гіпотонія;
• невеликі кров'янисті виділення із статевих шляхів;
• гіпертонуси матки.

За наявності неповноцінного (неспроможного) рубця на матці може з'явитися локальна болючість, якщо рубець розташовується на передній стінці матки, або мають місце неясні розлиті болі в попереку та крижах, якщо неповноцінна ділянка матки локалізується на задній стінціматки.

Початок пологів при гістопатичних змінах матки найчастіше носить патологічний характер: невчасне вилив навколоплідних вод у поєднанні з "незрілою" або "недостатньо зрілою" шийкою матки; патологічний прелімінарний період; дискоординована хвороблива пологова діяльність або знижений тонус, незбудливість матки, що переходить у наполегливу слабкість пологової діяльності. Найчастішим ускладненням є аномалії родової діяльності.

Надмірно сильна родова діяльність може розвинутись у відповідь на неадекватну родостимулюючу терапію. Початкова слабкість, та був бурхлива родова діяльність, і навпаки, є типовими варіантами патології скорочувальної діяльності матки, що призводить до розриву матки.

Симптоми загрози розриву патологічно зміненого міометрію та дискоординації родової діяльності мають дуже велику подібність (нерівномірність сутичок за силою, тривалістю та частотою; гіпертонус і болючість сутичок, утруднення та припинення мимовільного сечовипускання, навіть якщо немає диспропорції головки плода та тазу матері).

Розрив матки може статися як у першому, і у другому періоді пологів. Якщо розрив матки стався у періоді вигнання плода, він може народитися живим. Відразу після розриву матки погіршується загальний станпороділлі: з'являється різка слабкість, блідість шкірних покривів, пульс стає м'яким, легко стискається, ниткоподібним, знижується артеріальний тиск(шок).

Клініка розриву матки, що відбувся.відрізняється різноманітністю, й те водночас можна назвати кілька обов'язкових симптомів.

Неминучий супутник розриву матки різкий більв животі. Біль може мати найрізноманітніший характер. Можливий переймоподібний біль внизу живота і в попереку, який помилково приймають за родову діяльність, в той час як він відображає розрив матки, що почався і прогресує.

У ряді випадків при розриві матки, що відбувся, з'являється різкий раптовий біль, що виникає на висоті сутички. Породілля відчуває, що щось усередині "розірвалося". Родова діяльність припиняється. Змінюється форма матки, під шкірою живота відчуваються дрібні частини плода. Серцебиття плода відсутнє (плід швидко вмирає). Є ознаки кровотечі у черевній порожнині. Зі статевих шляхів з'являються кров'яні виділення. Сеча із домішкою крові.

Характерний симптом – здуття живота, яке може з'явитися у ранньому післяпологовому періоді. При повних розривах матки зі скупченням у черевній порожнині крові є симптоми подразнення очеревини. Головним симптомом розриву матки, що відбувся, є зниження артеріального тиску.

При народженні плода в черевну порожнину легко визначаються частини плода, розташовані безпосередньо під передній. черевною стінкою. Стан хворий при розриві матки дуже тяжкий, відзначається вимушене становище, при зміні якого має місце посилення болю, погіршення загального стану.

При пальпації матки, що розірвалася, спостерігаються такі симптоми: болючість, напруга і погане розслаблення матки, що посилюються. Болючість може бути по всій поверхні матки або локальної – в області нижнього сегмента. Відсутні чіткі контури "післяпологової" матки, або матка набуває неправильної форми, піднімається вгору, в підребер'ї. При розриві по рубцю на передній стінці матки виникає вибухання, випинання. При неповному розриві матки та утворенні міжзв'язкової гематоми пальпується різко болісне утворення, що тісно примикає до бічної поверхні матки. Остання зазвичай відхилена у протилежний бік.

Кровотеча є обов'язковим симптомом розриву матки. Воно може бути зовнішнім, внутрішнім та поєднаним.

Розрив матки, що відбувся під час вагітності.При розриві матки під час вагітності іноді виникають діагностичні труднощі. Характерними симптомамиє ознаки внутрішньої кровотечі та подразнення очеревини, вимушене становище, здуття живота, позитивний френікус-симптом. Плід вмирає. Прогресують гіповолемія (запаморочення, слабкість, артеріальна гіпотензія, спрага, сухість у роті, суха обкладена мова) та ін. Розрив матки під час вагітності відбувається по рубцю, найчастіше в максимальні термінирозтягнення порожнини матки (30-35 тижнів). Швидко розвивається геморагічний шок.

Діагностика Розривів матки під час вагітності

Лікування розривів матки при вагітності

Тактика лікаря при загрозливому розриві матки

Погрозливий розрив матки - це стан, що передує мимовільному розриву матки, але розрив матки ще не відбулося. У зв'язку з цим необхідно негайно припинити родову діяльність шляхом введення пацієнтки в наркоз та провести екстрене розродження. За наявності живого плоду за будь-якої акушерської ситуації - нижньосерединна лапаротомія, кесарів розтин, ревізія матки та черевної порожнини. При мертвому плоді та наявності умов (повне відкриття та розташування головки плода в порожнині малого таза) – плодоруйнівна операція з наступним контрольним дослідженням стінок матки.

При загрозі розриву матки протипоказано розродження через природні родові шляхи: накладення акушерських щипців, вакуум-екстракція плода, витяг за ніжку та паховий згин.

Нерідко після встановлення діагнозу загрозливого розриву матки під час підготовки до операції відбувається розрив матки. Тому, як тільки встановлено діагноз катастрофи, що насувається, слід негайно починати наркоз до переведення породіллі в операційну. Попередити перехід загрозливого розриву в розрив матки, що відбувся, можна лише при виключенні родової діяльності і негайному розродженні.

Не можна застосовувати спроби отримати плід через природні родові шляхи, навіть якщо головка знаходиться в порожнині малого тазу, оскільки загрозливий розрив відразу ж перейде в той, що відбувся.

Після кесаревого розтину та ревізії матки та черевної порожнини перед зашиванням розриву в товщу матки вводять 1,0 мл простину Е2 або F2 (для того, щоб матка добре скоротилася і кровотеча зменшилася). внутрішньовенно струминно або частими краплями(60 крапель/хв) вводять вітамінно-енергетичний комплекс підвищення скоротливої ​​здатності матки і відновлення енергетичних витрат. Комплекс містить 150 мл 40% розчину глюкози (15 ОД інсуліну підшкірно), 15 мл 5% розчину аскорбінової кислоти, 10 мл 10% розчину глюконату кальцію, 150 мл кокарбоксилази, 2 мл АТФ, 2 мл вітаміну В6.

Тактика лікаря при розриві матки, що відбувся.

Лікування при розриві матки, що відбулося, включає: невідкладне оперативне втручання (черевосічення), анестезіологічну допомогу з ШВЛ, а також проведення протишокових заходів (трансфузійно-інфузійна терапія, усунення порушень гемокоагуляції).

Оперативне лікування розриву матки.Виробляють наступні операції: зашивання розриву, надпіхвову ампутацію та екстирпацію матки.

При невеликому лінійному розриві, відсутності кровотечі, хоріоамніоніту, метроендометриту допустиме зашивання розриву, яке при необхідності може бути доповнене стерилізацією.

Однак слід враховувати, що патологічно змінена тканина може погано зростатися. В даний час застосовують міцні синтетичні та напівсинтетичні нитки, які не розсмоктуються протягом місяця. При операціях щодо розриву матки необхідне дренування черевної порожнини.

При великій травмі, неповному розриві матки, наявності заочеревинної гематоми, розриві з пошкодженням судинних пучків, вираженому інфекційному процесів матці та ін., необхідно розширення обсягу операції (екстирпація, надвохвилинна ампутація матки, перев'язка внутрішніх клубових артерій).

Істотне значення має час початку операції: оскільки тривалість життя хворих із розривом матки в середньому не перевищує 3 год, що залежить від швидкого розвиткутяжкого шоку.

Лапаротомію необхідно проводити в екстреному порядку протягом найближчих хвилин після встановлення діагнозу. Транспортування хворих неприпустиме.

При розриві матки, що відбулося, не можна робити спроби розродження через природні родові шляхи. При всіх акушерських ситуаціях показано лише лапаротомію без спроби вилучення плоду (навіть якщо передлежача частина знаходиться в порожнині малого тазу).

Показано комбіноване знеболювання, що включає наркоз, тривалу ШВЛ, а іноді введення розчину новокаїну під парієтальну очеревину, сальник та інші рефлексогенні зони.

Слід вважати помилкою, якщо після контрольного ручного дослідження "післяпологової" матки та встановлення діагнозу розриву матки допущено пробудження хворої від наркозу. Навіть короткочасна відсутність анестезіологічної допомоги посилює ступінь шоку.

Обсяг хірургічного втручання визначається такими факторами: широкістю розриву матки (ступінь пошкодження тканини) та станом хворої.

Чим важчий стан хворої, тим швидше необхідно закінчити операцію. Великі розриви тканин матки, як правило, мають бути показанням до видалення матки. При лінійних розривах та у випадках, де можливе висічення пошкоджених тканин, потрібно зберегти матку.

Розрив матки, що почався і відбувся, вимагає чревосічення незалежно від стану плода. Одночасно з операцією необхідно провести комплекс протишокових та протианемічних заходів.

При неповному розриві матки, якщо є велика підочеревинна гематома, необхідно спочатку розсікти очеревину, видалити згустки і рідку кровнакласти лігатури на пошкоджені судини. Після надійного гемостазу шви накладають на рану. При утрудненні зупинки кровотечі рекомендується перев'язка внутрішніх клубових артерій, оскільки маткові артеріїзнайти важко через гемат параметрія. Операцію щодо розриву матки повинен робити досвідчений хірург.

Програма інфузійно-трансфузійної терапії

Самим важким наслідкомрозриву матки є больовий шок та внутрішньочеревна кровотеча, яка часто призводить і до розвитку геморагічного шоку. Тому своєчасна та адекватна інфузійно-трансфузійна терапія у поєднанні з оперативним втручаннямє найефективнішим і найнадійнішим засобом порятунку хворої. Інфузійна терапія повинна бути розпочата негайно і проводитись під час та після операції. Не можна спрощено розглядати це завдання, як тільки відновлення ОЦК. Необхідно враховувати весь комплекс захисно-пристосувальних реакцій, що виникають у відповідь на травму, крововтрату та операційну агресію.

Якщо розрив матки стався у стаціонарі, діагноз встановлений своєчасно і лікар негайно приступив до операції, артеріальний тиск у пацієнтки може бути дещо знижений (90/60 мм рт. ст.), але не критичним.

Компенсація больової реакції та крововтрати в межах 1 л здійснюється за рахунок централізації кровообігу, при якій відбувається стимуляція симпатико-адреналової системи, вазоконстрикція, посилення ударного об'єму, зростання хвилинного об'єму серця. Вазоконстрикція певний час (короткочасно) забезпечує пристосування судинного русла до зменшеного ОЦК. Загальний судинний опір підвищується. Як захисна реакціярозвивається перехід рідини з інтерстиціального простору до судинного русла (гемодилюція). Відбувається це внаслідок зниження периферичного венозного тиску та зміни струму рідини з венозних судин в інтерстиціальні тканини. Аутогемодилюція як певною мірою відновлює обсяг судинного русла, а й вимиває застійні еритроцити з депо; все це частково відновлює мікроциркуляцію та кисневий обмін, але на нетривалий час (у перші 20-30 хв після розриву матки).

Централізація кровообігу забезпечує насамперед кровопостачання життєво важливих органів- мозку, серця, печінки. В інших органах та тканинах (нирки, надниркові залози, м'язова система, шкіра) перфузія крові знижується, капілярний кровотік частково вимикається, окислювально-відновні процеси певний час забезпечуються переходом на анаеробний неекономний гліколіз, що виснажує запаси глікогену в печінці. Якщо у хворої мають місце попередня гіпопротеїнемія, порушення мікроциркуляції та системи гемостазу, адаптація може бути короткочасною.

При розриві матки виникають крововтрата, гіповолемія, порушення мікроциркуляції, тканинна гіпоксія, метаболічний ацидоз, що ініціюють зміни системи згортання крові, які є основою для розвитку ДВС-синдрому, вторинного фібринолізу та гіпокоагуляції.

Слід взяти до уваги, що при розриві матки кровотечу зупинити неможливо, вона продовжується. У зв'язку з цим усі заходи проводять паралельно один до одного: бригада хірургів починає екстрену операцію, інша (анестезіологів-реаніматологів) - інтенсивну інфузійно-трансфузійну терапію

Схема дії така.

• Оцінити найважливіші показники – частоту пульсу, артеріальний тиск, частоту дихання, рівень свідомості, та на їх основі – ступінь тяжкості крововтрати та її орієнтовний обсяг. Здійснити подачу кисню (інтраназальний катетер, маскова спонтанна чи штучна вентиляція легень). Катетеризація сечового міхура.
• Одночасно пунктувати та катетеризувати вену, почати з ліктьової вени, катетеризувати центральну вену. Взяти кров на вивчення групової власності, загальний аналіз(гемоглобін, гематокритне число, еритроцити, тромбоцити), біохімічне дослідження (креатинін, калій, натрій, хлориди, КОС, загальний білок) та визначення показників згортання крові (протромбін, АЧТВ, тромбіновий час, фібриноген, час.
• Перелити протягом 30-60 хв 1 л СЗП, а також колоїдні розчини (поліглюкін, препарати крохмалю гідроксиетильованого). Найчастіше починають переливання колоїдних розчинів, але як тільки розморожена плазма, необхідне її введення.

За збереження проявів гіпокоагуляційної кровоточивості продовжити введення СЗП, довівши обсяг її трансфузії до 2 л.

При загальному обсязікрововтрати більше 2 л або втрати крові до 30% від ОЦК, нестабільних показників гемодинаміки, наростаючої блідості необхідно переливання еритроцитів. Усі розчини переливають теплими.

Незважаючи на негативні сторонигемотрансфузій, необхідно підкреслити, що консервована донорська (а в дуже важких випадках – тепла донорська) кров є практично єдиним засобом відновлення в організмі реципієнта транспорту кисню та вугільної кислоти(Вуглекислоти).

Критерієм адекватності поповнення дефіциту ОЦК є ЦВД та погодинний діурез. Поки що ЦВД не досягне 10-12 см вод. ст. та погодинний діурез не стане більше 30 мл/год, пацієнтка потребує продовження інфузійної терапії.

Співвідношення обсягів переливання СЗП та еритроцитів становить, як правило, 3:1. Вміст гемоглобіну 80 г/л за адекватної доставки кисню та забезпечення систолічного артеріального тиску 90 мм рт. ст. в умовах нормоволемії та зупинки кровотечі дозволяє зменшити інтенсивність трансфузійної терапії.

Переливання концентрату тромбоцитів показано при зниженні рівня нижче 50,0 . 109/л, появі геморагії та петехіальної кровоточивості на шкірі (терапевтичною дозою є переливання 4-6 доз концентрату тромбоцитів).

Слід здійснювати постійний контроль за показниками гемодинаміки, оксигенації, даними коагулограм, кількості тромбоцитів, концентраційними показниками крові, ЕКГ, КОС, що необхідно для корекції трансфузійної терапії.

При переливанні більше 4 доз еритроцитної маси або СЗП (зі швидкістю більше 1 дози за 15-20 хв) показано введення 10 мл 10% розчину кальцію хлориду для попередження цитратної інтоксикації та гіпокальціємії.

Нерідко одноразової трансфузії 1-2 л СЗП виявляється недостатньо, тому що перелиті фактори згортання швидко споживаються і кровоточивість може відновитися, що потребує повторної трансфузії СЗП (зазвичай через кілька годин). Об'єм СЗП залежить від динаміки показників коагулограми, стабільності показників гемостазу. Критеріями успішності терапії є рівень протромбіну, фібриногену, АЧТВ, кількість тромбоцитів. Всі ці показники при достатній та ефективної терапіїповинні мати чітку тенденцію до нормалізації.

Небезпечно викликати навантаження правих відділів серця. Занадто інтенсивна об'ємна трансфузійна терапія, прагнення "стабілізувати артеріальний тиск на нормальних цифрах" може призвести до циркуляторних навантажень, зриву первинної тромбоцитарної пробки, збільшення об'єму крововтрати, зниження рівня тромбоцитів та плазмових факторів згортання.

Помірна артеріальна гіпотонія (артеріальний тиск у межах 90/60-110/70 мм рт. ст.), об'ємна інфузійна терапія, що забезпечує достатню органну перфузію (критерій – погодинний діурез та сатурація крові), є фізіологічно виправданими, необхідними та достатніми.

Тяжкість гострої масивної крововтрати визначається в основному дефіцитом плазмових факторів згортання в циркуляції і втратою ОЦК.

Адекватне та швидке відновленнявитрачаються плазмових факторів згортання та заповнення об'єму циркулюючої рідини є найбільш важливою метою трансфузійної тактики. Призначення колоїдних розчинів та кристалоїдів найчастіше забезпечує досягнення нормоволемії та адекватну оксигенацію тканин за умови, що рівень гемоглобіну не нижче 80 г/л.

Переливання СЗП не повинно бути стандартним, воно має на меті заповнення плазмових, насамперед лабільних (V та VIII) факторів згортання. Переливання еритроцитів призначають за наявності циркуляторної гіпоксії, яка характеризується вираженою блідістю шкіри та кон'юнктиви, тахікардією, задишкою та участю сходових м'язів та крил носа в акті вдиху за умови забезпечення адекватної доставки кисню та досягнутої нормоволемії (але не масивної).

Якщо має місце виражене підвищення ЦВД, що обмежує обсяг переливання СЗП, показано проведення плазмаферезу в обсязі 800-1000 мл. З плазмою, що видаляється, з циркуляції виводяться ПДФ, що циркулюють ендотоксини, протеолітичні ферменти.

Об'єм інфузії на першому етапі визначається ex juvanticus і орієнтовно повинен становити при шоці І ступеня 30 мл/кг, ІІ ступеня - 50 мл/кг, ІІІ ступеня - 60 мл/кг маси. Отже, при масі тіла пацієнтки 70 кг обсяг інфузійної терапії становить відповідно 2100, 3500 та 4200 мл у 1 добу інтенсивної терапії.

Слід зазначити, що вирішальним критерієм ефективності інфузійно-трансфузійної терапії є не так її обсяг, як швидкість інфузії, яка визначає реакцію гемодинаміки на терапію.

Розчини вводять з такою об'ємною швидкістю, яка дозволяє досягти максимально швидкої нормалізації артеріального систолічного тиску, при цьому воно не повинно бути нижче 70 мм рт. ст., що дозволяє зберегти адекватний кровообіг в органах життєзабезпечення. Найбільш типовими варіантами реакції постраждалих із шоком на інфузійно-трансфузійну терапію є такі.

1. варіантI. Систолічний артеріальний тиск та ЦВД у відповідь на форсоване введення рідини швидко досягають нормальних значень, Що, як правило, має місце при легкому шоці і є прогностично сприятливою ознакою.
2. варіантII. Систолічний артеріальний тиск на тлі активної інфузійної підтримки, у тому числі з використанням колоїдних плазмозамінників та глюкокортикостероїдів, починає поступово відновлюватися та стабільно утримується вище критичних значень, а ЦВД залишається нижчою за норму.
3. варіантIII. Систолічний артеріальний тиск та ЦВД залишаються критичними, незважаючи на струменеву інфузію плазмозамінних препаратів, глюкокортикостероїдів, природних колоїдів. Подібна реакція серцево-судинної системимає місце при вкрай тяжкому перебігу шоку і змушує вдаватися до призначення препаратів, що мають позитивну інотропну та вазоконстрикторну дію. Для проведення інфузійно-трансфузійної терапії у цієї категорії постраждалих використовують дві, котрий іноді три вени.

Відсутність стабілізації гемодинаміки є показанням до внутрішньовенної інфузії адреноміметичних препаратів (дофамін, мезатон, норадреналін), доза та швидкість введення яких визначаються індивідуально.

Прогнознавіть при сучасному станіпологові при розриві матки залишається несприятливим для плода. Вихід для матері визначається обсягом крововтрати та тяжкістю шокового стану. У зв'язку зі зростанням частоти кесаревого розтину та збільшенням числа вагітних, які мають рубець на матці, ведення вагітності та пологів у них має особливу специфіку.

Профілактика розривів матки при вагітності

Велику роль у профілактиці розриву матки відіграє жіноча консультація. При взятті вагітної на облік необхідно оцінити її анамнез, кількість вагітностей та пологів, їх результати, масу тіла народжених дітей, перенесені операції на матки та їх характер. На особливу увагу заслуговують жінки з рубцем на матці після кесаревого розтину, міомектомії, операції з приводу позаматкової вагітності. Слід ознайомитися з випискою зі стаціонару, де вказано обсяг операції, перебіг післяопераційного періоду, дані морфологічного дослідження

Важливо виявити фактори ризику морфологічної неспроможності міометрія: ускладнені аборти, повторні вишкрібання матки, хронічні та гострі. запальні захворюванняорганів малого тазу, наявність додаткового рогу матки та інші аномалії її розвитку

Необхідно проводити профілактику макросомії плода. З цією метою рекомендують правильне харчування: зменшення споживання продуктів, що містять цукор.

Дуже важливо виявити звуження кісткового тазу та його аномальні форми. Найчастіше вони є у низькорослих жінок або при андроїдному типі статури.

При вагінальному дослідженнівизначають сплощення крижів, звуження поперечних розмірів, так званий довгий таз. Якщо відстань від верхньої межі лобкового симфізу до сідничного бугра перевищує 10,5 см, пологи можуть ускладнитися утрудненим просуванням головки, що вимагатиме застосування родостимуляції. Поєднання структурної неповноцінності стінки матки з вузьким тазом, утрудненим просуванням головки та форсованим розродженням є основним компонентом розривів матки.

Госпіталізація жінок із чинниками ризику в стаціонар має бути пізніше як 7- 10 днів до передбачуваного терміну пологів.

У допологовому відділенні пологового будинкупроводять поглиблене дослідження стану вагітної та її плода. Повторно оцінюють усі існуючі факториризику для вирішення питання про час та метод розродження. Наперед слід вирішити такі питання.

• Чи можливе розродження через природні родові шляхи та з яким ризиком для матері та плоду?
• Якщо ризик високий, чи слід планувати кесарів розтин до початку родової діяльності, але близький до передбачуваного терміну пологів?
• При середньому ризику у плані ведення пологів вказують на необхідність ведення пологів без використання коригуючої терапії (маються на увазі родостимуляція, знеболювання), тобто пологи ведуть через природні пологові шляхи за їх фізіологічному розвиткута течії. Відхилення від нормального перебігу пологів (несвоєчасне вилив навколоплідних вод, "незріла" шийка матки, слабкість або дискоординованість родової діяльності) є показанням до кесаревого розтину.
• При низькому ризику (але ризику!) підкреслюють можливість коригуючої терапії, але без повторної родостимуляції, збільшення дозування родостимулюючих засобів, а також необхідно своєчасно виявляти додаткові ускладнюючі фактори (формування заднього виду при великому плоді у породіллі з обтяженим акушерсько-гінекологічним) плоду). У всіх цих випадках вказують на доцільність перегляду тактики ведення пологів від консервативної до кесаревого розтину.
• За наявності рубця на матці пологи ведуть через природні родові шляхи лише за їх абсолютно нормальному перебігу, при головному предлежании, за повної пропорційності головки плоду та тазу матері, коли потрібно додаткового знеболювання (крім епідуральної анестезії).

Застосування наркотичних аналгезирующих засобів може нівелювати клінічну картину загрози розриву матки, а родостимуляція – викликати розрив неспроможної ділянки матки. До цього часу відсутні абсолютно достовірні критерії повноцінності рубця на матці. Особливу увагуслід приділяти попередження розриву матки під час пологів у жінок з факторами ризику (обтяжений акушерський анамнез, вузький таз, рубець на матці).

• Необхідно стежити за синхронністю відкриття маточного зіва та просуванням головки плода. Так, при нормальних пологах та відкритті маточного зіва на 6 см головка повинна знаходитися малим сегментом у вході малого таза, при відкритті 8 см – великим сегментом, при повному відкритті – у порожнині малого таза.
• Другий період пологів (з моменту повного відкриття шийки матки) не повинен перевищувати 2-3 години у першородних, 1 -2 години у повторнородящих. Якщо за цей час плід не народиться, то в більшості випадків показано кесарів розтин або вагінальна операція залежно від конкретних умов.
• Попередження насильницьких розривів матки полягає у відмові від поворотів плода з тазового передлежання до головного і навпаки, спроб витягти плід при неповному відкритті маткового зіва. Слід враховувати небезпеку пошкодження нижнього сегмента матки при розроджувальних операціях при головці, що високо стоїть.

Фахівці Першого медичного університету імені Павлова в Санкт-Петербурзі створили наночастинки за допомогою яких можлива діагностика інфарктних та передінфарктних станів хворого. Так само в перспективі досліджень, наночастки застосовуватимуться...

Медичні статті

Майже 5% всіх злоякісних пухлинстановлять саркоми. Вони відрізняються високою агресивністю, швидким поширенням гематогенним шляхом та схильністю до рецидивів після лікування. Деякі саркоми розвиваються роками, нічим не виявляючи себе...

Віруси не тільки витають у повітрі, а й можуть потрапляти на поручні, сидіння та інші поверхні, зберігаючи при цьому свою активність. Тому в поїздках чи громадських місцяхбажано не тільки виключити спілкування з оточуючими людьми, а й уникати...

Повернути хороший зірі назавжди розпрощатися з окулярами та контактними лінзами- Мрія багатьох людей. Зараз її можна зробити реальністю швидко та безпечно. Нові можливості лазерної корекції зору відкриває повністю безконтактну методику Фемто-ЛАСІК.

Косметичні препарати, призначені доглядати за нашою шкірою та волоссям, насправді можуть виявитися не такими безпечними, як ми думаємо

Розрив матки є порушенням цілісності внутрішнього органу, що відбувається у процесі вагітності чи під час пологів. Найчастіше воно буває на місці рубців, які залишилися після хірургічних операцій, Рідше проявляється на незміненій стінці. Найбільша кількістьрозривів відбувається у нижній частині. Матковий розрив може загрожувати здоров'ю та життю породіллі. Таке порушення потребує оперативного реагування, особливо у випадках, коли воно вже сталося. Воно вимагає не тільки якісного лікування, але і правильно підібраних профілактичних заходів для запобігання появі ускладнень.

Причини

До процесу наводять кілька основних причин. Ушкодження можливі за таких умов:

• перешкоди не дають плоду пересуватися; розміри плода не відповідають розмірам материнського таза (тазове кільце у жінки може бути дуже вузьким, тому головка дитини не може пройти);
• плід великий (дитина понад чотири кілограми може розірвати матку);
• розвиток гідроцефалії у плода (у черепі накопичується рідина, що призводить до збільшення голівки);
• ембріон знаходиться у поперечному положенні;
• у малому тазі є новоутворення (пухлина);
• маткова стінка має зміни патологічного характеру(це можуть бути запальні та рубцеві зміни).

Матковий розрив може статися як самостійно, а й у результаті свого роду насильницького втручання з боку лікаря. У такому разі розрізняють повний та неповний розрив. Порушення цілісності органу відбувається внаслідок вагінальних операцій, у яких проходять пологи.

Симптоми

Для ушкодження органу жінки характерні певні симптоми, що виражаються у більшості випадків. Для вагітних характерні такі прояви, як:

• напруга, неприємні відчуття у нижній частині живота;
• утруднення в процесі сечовипускання, наявність крові в сечі; суттєві болі при сутичках та потугах (скорочення матки, які призводять до народження малюка);
• наявність виділень крові, що надходять із піхви;
• висока активність плода;
• поява, поступове збільшеннянабряклості в нижній частині живота;
• відчуття слабкості, зупинка передпологової діяльності;
• слизові та шкірні покривимають блідий колір; наявність холодного поту;
• падіння тиску в артеріях, ледь промацується пульс у вагітної жінки.

Діагностика розриву матки у вагітної

При навіть незначних больових відчуттяхабо ознаках, які не характерні для вагітності, жінкам необхідно обов'язково звернутися за допомогою до лікаря. У процесі діагностики лікарем ретельно вивчається історія захворювань пацієнтки. Також виявляється час, у якому з'явилися одні з перерахованих вище симптомів. Аналізується акушерсько-гінекологічний анамнез.

Діагностичне обстеження включає комплекс заходів. Так, лікар проводить:

• об'єктивне дослідження, яке включає огляд жінки, яка чекає на дитину, вимірювання таких показників, як пульс, артеріальний тиск (матка і живіт в обов'язковому порядку обмацуються);
• акушерське обстеження зовнішнього характеру (лікар за допомогою рук визначає розміри матки, її форму, напруження м'язів, положення плода);
• УЗД як матки, так і плода (у процесі обстеження можна виявити місця, де м'язовий шар став тоншим, перевірити та оцінити наявність рубців, залишених після операції);
• кардіотокографія, яка дає можливість зробити максимально точну оцінку стану ембріона з урахуванням показників діяльності його серця.

Найчастіше застосування інших методів у діагностичному обстеженні обмежується тимчасовими рамками. Пошкодження матки потребує швидкого реагування.

Ускладнення

Серйозна ситуація може призвести до не менш серйозних ускладнень. До таких наслідків належить:

• гостра гіпоксія плода (дитині не вистачає кисню через неправильний кровообіг);
• смерть ембріона усередині матки;
• геморагічний шок (система кровообігу та дихання, функції нервової системипорушуються у процесі прогресивного перебігу маткового розриву, утворюючи внутрішньосудинні кров'яні згустки).

Лікування

Лікування може здійснюватися консервативним та екстреним оперативним шляхом. Головна метацих методів у тому, щоб плід і мати залишилася жива.

Що можете зробити ви

За наявності будь-яких симптомів, які не притаманні вагітності, жінкам слід швидко реагувати. Приймати лікарські засобисамостійно категорично заборонено. Будь-які питання, пов'язані з вагітністю повинні вирішуватись з акушером та гінекологом, які спостерігають стан майбутньої породіллі.

Що робить лікар

Лікар повинен використовувати все доступні коштив конкретної ситуації. Консервативне лікуваннязахворювання включає низку заходів:

• кровотеча зупиняється за допомогою спеціальних засобівякі діють на припинення розчинення тромбів, що відбувається природним шляхом;
• знижується напруга маткових м'язів за допомогою відповідних релаксантів;
• провадиться боротьба з наслідками, що виникають після крововтрати;
• здійснюється профілактика ускладнень, які мають інфекційний характер (використовуються антибактеріальні препарати).

Екстрена роздільна здатність, яка відрізняється оперативністю виконання, полягає в кесаревому перерізі. Така процедура й у розриву матки. Після отримання плоду, розрив ушивається, кровотеча зупиняється.

Профілактика

Кожна жінка повинна підходити до планування вагітності усвідомлено та з особливою ретельністю. Підготовка до цього періоду включає низку процесів та заходів. У разі вагітності жінці потрібно стати на облік у відповідне медична установа, піти всі необхідні обстеження та тести, здати аналізи. Також передбачається регулярне відвідуванняспеціаліста.

Матковий розрив можна визначити заздалегідь, беручи до уваги низку факторів. За наявності рубця має проводитися регулярне спостереження за його змінами. Якщо плід має великі розміри, постає питання про планове хірургічне втручання.