Головним фізичним методом дослідження селезінкибезперечно є промацування. Воно проводиться зазвичай у лежачому положенні хворого на спині або, що ще зручніше, у правому бічному або діагональному положенні (Sahli, Schuster). Цей прийом також дуже зручний при пальпації середньо збільшених селезінок, але при величезних селезінках (лейкемія, малярія, morbus Vaquez-Osler'a, motbus Banti тощо) вона буває надмірною.
Тоді ми ведемо звичайнісіньке промацування селезінки, пересуваючи по ній кінці пальців, між іншим і в області краю, що промацується, і таким чином знайомимося не тільки з властивостями краю, але і з характером її консистенції, поверхні та ін.
Прийнято вважати, що нормальна, Не збільшена селезінка не промацується, і що раз вона пальпується, то, отже, збільшена. Ця думка цілком узгоджується з нашими відомостями про становище її передньонижнього краю - він зазвичай не заходить далі. costoarticularis.
Проте, під час перевірки виявляється, що висловлена думка не всім випадків правильно і в деяких людей за нормальної величині органу все-таки промацати його вдається. Це стосується тих суб'єктів, у яких є дуже ніжна будова тіла, в більшості випадків до жінок, які мають habitus asthenicus, у яких завдяки нижчому стоянню діафрагми і малому об'єму лівого підребер'я селезінка розташована нижче і ближче допереду.
.А. Бімануальна пальпація: лікар розташовується праворуч від обстежуваного, що лежить на спині, ліву руку кладе на ліві нижні ребра, правою пальпує селезінку.
Б. Положення руки лікаря при «балотуючій» пальпації селезінки.
В. Пальпація селезінки зверху.
У них при глибоких дихальних рухахбуває можна промацати селезінку. Так само вдається промацати нормальну селезінку при опущенні лівого купола діафрагми під впливом плевриту, ексудату-пневмотораксу, при значному ентероптозі, коли вона, як у хворого з ніжним додаванням, але без явного ентероптозу, пальпується тонким, гладким, м'яким більш вертикальне становище; передненижний кінець її промацується над області 9-10 ребра, як із невеликому збільшенні селезінки, а більше кзади у сфері 10-11-12 ребер.
Але в більшості випадків раз селезінка промацується, тобто вона збільшена. При цьому зазвичай властивості її нижньопереднього кінця, що прощупується, стають іншими, ніж у нормального органу, і в деяких випадках селезінка, що прощупується, стає чутливою.
У залежно від ступеня збільшеннявсього органу прощупывающаяся частина буває то більшої, то меншої величини, і з того, наскільки селезінка виходить з-під реберного краю, можна до певної міри судити у тому, наскільки збільшився весь орган.
Порівняно невелике збільшення селезінкиколи вона виходить своїм краєм з підребер'я на 2-5-7 сан., ми спостерігаємо при гострих інфекційних хворобах (черевний тиф, зворотна гарячка, висипний тиф, малярія, септичні процеси, іноді грип, крупозна пневмонія, цереброспінальний менінгіт та ін.). , а також при хронічних застоях у серцевих хворих і страждають на цироз печінки, при хронічних захворюваннях крові (злоякісна анемія, лейкемія, еритремія), при псевдолейкемічних захворюваннях і, нарешті, її збільшення буває іноді просто невідомого походження, найчастіше у молодих суб'єктів, де можливою Причиною може бути спадковий сифіліс, рахіт або статус lymphaticus. За ступенем щільності краю збільшеної селезінки можна до певної міри знати про давність її існування. Чим збільшення селезінки тримається більше, тим консистенція її паренхіми стає твердішою і щільнішою, так що при гострих процесах селезінка м'якше, ніж при хронічних.
У цих випадках селезінка вже промацуєтьсяне тільки під час глибокого зітхання, а й при середньому дихальному положенні діафрагми та грудної клітки.
Великі та надмірно великі селезінкиКоли іноді селезінка своїм нижнім полюсом спускається в порожнину таза, пальпуються вчасно. Тут ми отримуємо для пізнання селезінки в пухлини, що пальпується, новий діагностичний ознака-це зазубрини, числом від 1 до 4, на її серединному краї (margo crenatus).
Їх ми знаходимо у випадках спленомегаліїпри амілоїді, при лейкеміі, особливо хронічній міелогенній, при псевдолейкемії, при morbus Banti, при anaemia splenica, при хворобі Gaucher, хворобі Vaquez'a, при хронічній малярії і, нарешті, при ендотеліомах та кістах. У цих випадках ми отримуємо можливість за допомогою пальпації вивчити властивості поверхні селезінки, переконатися іноді у відкладенні фібрину при периспленитах, знайти випинання, як при ехінококу, серозних і геморагічних кістах і абсцесах (при яких, між іншим, вдається іноді виявити і хибка), а також скласти уявлення про ступінь щільності тканини Всі знайдені ознаки є дуже цінними як для діагнозу захворювань самої селезінки, так і для розпізнавання тих хвороб, при яких спленомегалії взагалі спостерігаються.
Розташування селезінки щодо інших органів
Селезінка розташована під легким, поряд з лівою ниркою, підшлунковою та кишечником (товстим), а також діафрагмою.
Вісцеральна поверхня поцяткована безліччю нерівностей, утворених впливом на неї інших органів. Дані нерівності являють собою ямки, названі у відповідність до органу, який чинить тиск на селезінку:
- увігнутість шлункова;
- ямка кишкова;
- ямка ниркова.
Крім цього, селезінка тісно пов'язана з іншими органами у вигляді кровоносних судин. Ось чому за наявності патологічних процесів, наприклад, у підшлунковій залозі, що складається з голівки, тіла, хвоста, при розмірах, норми у дорослих, селезінка також може збільшуватися.
Близькість інших органів до селезінки визначає правила діагностики, так наприклад, при проведенні УЗД виконується комплексний огляд з визначенням розмірів та стану паренхіми печінки, підшлункової і так далі, а при проведенні первинного огляду, лікар послідовно пальпує кишечник, шлунок, печінку, підшлункову та селезінку, після чого за допомогою перкусії визначає розміри органів для виключення їх збільшення/зменшення.
Основні функції органу такі:
- участь у кровотворенні плода;
- фільтраційна функція (клітини селезінки поглинають і розчиняють бактерії, що потрапили в кров (пневмококи, плазмодії), пошкоджені еритроцити та інші клітини, тобто здійснюють фагоцитоз);
- імунна (орган бере участь у формуванні імунітету, виробляючи антибактеріальні клітини);
- участь в обмінних процесах (у селезінці накопичується залізо, що використовується для вироблення гемоглобіну);
- орган працює як кров'яне депо, тобто при необхідності кров, запасена в селезінці, надходить у кровотік;
- селезінка здатна компенсувати підвищення тиску крові в басейні комірної вени.
Селезінка - розміри. Норма у дорослих та дітей
- Новонароджені: довжина 40мм, ширина 38мм.
- Діти 1-3 роки: довжина 68мм, ширина 50мм.
- Діти 3-7 років: довжина 80мм, ширина 60мм.
- Діти 8-12 років: довжина 90мм, ширина 60мм.
- Підліткіліт: довжина 100мм, ширина 60мм.
- Розмір селезінки норма у дорослого мм: довжина 120, ширина 60.
Селезінкова вена в нормі має діаметр 5-6 (до 9) мм.
Розміри селезінки в нормі у дорослих, площа у максимального зрізу дорівнює.
Обсяги органу визначають відповідно до формули Koga: 7.5* площа – 77.56.
Перкуторні межі (розміри) селезінки
- Верхня межа: палець-плесиметр розташовується на пахвовій середній лінії в районі 6-7 міжребер'я і рухається вниз до зміни легеневого звуку тупим.
- Нижня межа: палець-плесиметр розміщується по пахвовій середній лінії, донизу від реберної дуги і переміщається вгору до притуплення звуку.
- Передня межа: палець-плесиметр розміщують на черевній передній стінці, ліворуч від пупка (близько 10 межреберья). Перкутувати слід до появи притуплення. У нормі ця межа розташовується на 1-2 см вліво від пахвової передньої лінії.
- Задня межа: плесиметр знаходиться перпендикулярно на 10 ребрі, між пахвової задньої та лопаткової лініями, і проводять перкусію ззаду наперед, поки не з'явиться притуплений звук.
Після цього лікар вимірює відстань між нижньою та верхньою межами органу, тобто його діаметр, що в нормі дорівнює 4-6 см і знаходиться між 9 і 11 рубом. Після цього необхідно визначити відстань між задньою та передньою межами, тобто довгик селезінки (у нормі дорівнює 6-8 см).
Завдання огляду
Пальпація селезінки переслідує одразу кілька завдань. З її допомогою можна:
- визначити форму досліджуваного органу;
- оцінити стан його поверхневих структур;
- встановити консистенцію тканин;
- оцінити ступінь рухливості органу;
- виявити наявність хворобливості та інших клінічних проявів, що вказують на відхилення від норми.
Норми та патології
Селезінка, яка бере участь у формуванні імунної системи, у боротьбі з патологіями кісткового мозку та крові, у всіх видах вуглеводного та ліпідного обміну, відіграє дуже важливу роль в організмі людини.
Саме тому навіть незначні збої у роботі цього органу (а тим більше збільшення його розмірів) є основою серйозного занепокоєння.
У таких випадках пацієнта направляють на ультразвукове дослідження. Показником норми є:
- Розташування селезінки з лівого боку під нижньою частиною діафрагми. Середина здорового органу повинна прилягати до шлунка, а хвіст підшлункової залози – локалізуватися біля центру воріт селезінки (так називають місце входження до неї нервів та артерій та виходу лімфатичних судин та вен).
- Наявність паренхіми, що має дрібнозернисту однорідну структуру.
- Діаметр селезінкової вени, що не перевищує 0,5 см.
- Наявність гомогенної ехоструктури.
- Повна відсутність будь-яких вкраплень.
- Наявність зовнішніх контурів, що нагадують півмісяць.
Ознаки патології можуть бути:
- Наявністю неоднорідної структури (зазвичай, цього призводять доброякісні пухлини).
- Підвищеною ехогенністю (виключенням є деякі онкологічні хвороби крові, що не супроводжуються підвищенням ехогенності, але обов'язково провокують виникнення спленомегалії).
- Наявністю вираженої спленомегалії – патологічного збільшення розмірів селезінки.
- Неправильною формою органу.
Завдання даного методу діагностики
Перед тим як приступити до пальпації та перкусії печінки та селезінки, лікар зобов'язаний зібрати всю необхідну інформацію про скарги у пацієнта. А також поцікавитися способом життя хворого та можливими факторами ризику розвитку того чи іншого захворювання. Це допоможе встановити причину патології та правильно оцінити результати дослідження.
За сприяння методу перкусії та глибокої пальпації органу є можливість:
- встановити його форму та рухливість по відношенню до навколишніх тканин;
- дати оцінку стану його поверхневих тканин;
- визначити консистенцію органу;
- виявити можливу болючість.
Перкусія
Щоб визначити розміри досліджуваного органу, застосовується метод пальцевого простукування – перкусія. Саме кровотворне утворення має невеликі розміри і розташоване досить глибоко в області лівого підребер'я. Тому цим способом можна визначити лише дві третини усієї площі кровотворної тканини. В основному використовується тиха перкусія селезінки Курловом.
Лікар має у своєму розпорядженні пацієнта або в положенні стоячи з піднятими вгору руками, або лежачи на правій стороні. При цьому праву руку хворий підкладає під голову, а ліву укладає на ділянку грудної клітки, зігнутої в лікті. Ліва нога трохи приведена до живота, а права пряма. При перкусії встановлюються розміри селезінки як чотирьох кордонів.
Верхня межа
Лікар має середній палець по центральній лінії області пахвової западини на рівні 6-7 міжреберного проміжку і перкутує в напрямку донизу, поки не виникне приглушений звук. Кордон відзначається з боку легеневого чіткого звуку.
Нижня риса
Палець лікаря також знаходиться на центральній лінії області пахвової западини, але вже нижче від краю ребер. Перкусія починається в напрямку грудної клітки, поки тимпанічний звук не зміниться тупішим. Нижня грань відзначається із боку дзвінкого тимпанічного звуку.
Передня риса
Рука лікаря розташовується на черевній стінці у пацієнта, трохи ліворуч від пупка і паралельно грані, що вважається. Перкусію починають по лінії поперечника селезінкових кордонів, доки не виникне приглушений звук. Рису намічають із боку ясного звуку.
Задня межа
Лікар, при визначенні цієї сторони, має палець-плесиметр під кутом 90 градусів до 10 ребра і по лінії між лопаткою і краєм пахви. Перкусію починають у напрямку допереду до появи приглушеного звуку.
Розшифровка
Лікар вимірює розміри органу, коли всі перкуторні межі визначено. Дистанція між вищою і нижньою межею – це діаметр. У нормі він дорівнює від 4 до 6 см. Дистанція між передньою та задньою рисою – це довгик, у нормі він дорівнює від 6 до 8 см. Якщо ці розміри перевищують норму, то можна говорити про спленомегалію.
В основному це свідчить про патологічні процеси, що відбуваються в органі:
- Інфекційні ураження (малярія, сепсис чи черевний тиф);
- Захворювання кровотворної системи;
- Ураження печінки у хронічній стадії;
- Порушення кровообігу;
- Розлади обмінних процесів у організмі.
Безпосередньо патологічні процеси у самій селезінці можуть призвести до її збільшення. Наприклад, запалення тканин чи травма. А також онкологічне ураження тканин органу. Вистукування (перкусія) селезінки у дітей проводиться за тією ж методикою, що й у дорослих. Але розміри органу дещо менші, ніж у дорослої людини.
Норми у дітей та дорослих
Якщо лікар при перкусії визначає збільшення розмірів, потім призначається ультразвукове дослідження органу. Тому що без апаратного методу дослідження діагностика спленомегалії може вважатися недійсною. У нормі середні значення розмірів селезінки, такі:
- Довжина – до 12 см;
- Ширина – до 8 см;
- Висота – до 5 см.
У дітей розміри органу дещо відрізняються. У новонароджених селезінка має ширину до 2,5 см, а довжину до 5,5 см. До семирічного віку орган збільшується до 8 см завдовжки і до 4 см завширшки. У підлітковому віці обсяги кровотворної тканини майже наближаються до розмірів органу дорослої людини: довжина 12 см, ширина 3,5-5 см.
Перкусія селезінки(рис.10f) проводиться по лівій середній пахвовій лінії тихою перкусією зверху вниз від ясного легеневого звуку до тупого і далі до тимпаніту, відзначаючи межі тупості по верхньому краю пальця-плесиметра. Селезінкова тупість знаходиться в нормі між 1Х-Х1 ребрами (діаметр) і в середньому становить 4-6 см. Від середини поперечника по Х ребру перкутують в обидві сторони, маючи палець-плесиметр перпендикулярно ребру, до зникнення звуку селезінкової тупості. Таким чином визначають довжину, яка в нормі становить 6-8 см.
Селезінкову тупість можна починати визначати і з довжини, розташовуючи палець перпендикулярно Х ребру по реберній дуги спереду назад, а потім від його середини вгору і вниз, визначають діаметр.
Пальпація селезінки(рис.10a, b, c, d) проводиться після перкусії. Можна пальпувати двома способами.
Перший метод аналогічний до пальпації печінки. Хворий перебуває у положенні лежачи на спині. Долоня правої руки, що пальпує, розташовується плашмя в лівому фланці живота так, щоб основа її була направлена до лобка, а кінчики 2-5 пальців знаходилися на рівні реберної дуги. Долоня лівої руки розташовується вздовж реберної дуги (великий палець спрямований у бік мечоподібного відростка, а 2-5 пальці охоплюють задньо-бічну частину) і дещо здавлює її для обмеження бічних рухів грудної клітки під час пальпації. Тим самим збільшується дихальна екскурсія лівого бані діафрагми, а отже, і селезінки. Під час вдиху робиться шкірна складка в протилежному напрямку передбачуваної пальпації. Під час видиху права рука плавно поринає вглиб живота під реберну дугу, формуючи кишеню. Під час глибокого вдиху пальці правої руки утримують нерухомо в глибині живота, чинячи опір виштовхуючому руху черевної стінки. Якщо селезінка доступна пальпації, то під час видиху нижній полюс її прослизає під пальцями або наштовхується на кінчики пальців.
Пальпація другим методом (за Салі) проводиться у положенні правому боці. При цьому права нога хворого випрямлена, а ліва зігнута в колінному суглобі і трохи приведена до тулуба, обидві руки кладуться під праву щоку. У решті пальпація проводиться методом, описаним вище.
У нормі селезінка не пальпується. Якщо вдалося пропальпувати селезінку, то звертають увагу на її консистенцію, поверхню, болючість, форму, наявність вирізок.
Селезінка пальпується у разі її опущення чи збільшення.
Опущення селезінкиіноді зустрічається при лівосторонньому гідро- та пневмотораксі.
Збільшення селезінки (спленомегалія)у поєднанні зі збільшеними лімфовузлами та гепатомегалією визначається при деяких гострих та хронічних інфекціях, сепсисі, інфекційному ендокардиті, гемобластозах та системних захворюваннях.
Одночасне збільшення печінки та селезінки зустрічається при цирозах та активному гепатиті, гемолітичній анемії. Ізольоване збільшення селезінки спостерігається при тромбозі селезінкової або ворітної вени, розвитку пухлини або кісти селезінки.
При гострих інфекційних та септичних процесах селезінка м'якої консистенції, при цирозі, лейкозі. амілоїдозі – щільна. Болючість частіше пов'язана з периспленітом або швидким збільшенням та розтягуванням капсули. Бугриста поверхня характерна для інфаркту селезінки, ехінококозу, сифілісу, пухлинного процесу.
Щоб віддиференціювати збільшення селезінки та лівої нирки, необхідно провести пальпацію в положенні стоячи. Тоді селезінка відходить назад і її пальпація утруднена, а опущена чи збільшена нирка, навпаки, доступніша пальпації.
Висновок: Межі селезінкової тупості: верхня – на рівні 1Х ребра, нижня – на рівні Х1 ребра. Передня межа селезінкової тупості не виходить за лінії costoarticularis sinistra. Розміри селезінкової тупості: діаметр - 6 см, довжина - 8 см.
Селезінка не пальпується.
ДОСЛІДЖЕННЯ НИРОК.
Пальпація.
Пальпація нирок може проводитися при різному положенні хворого: на спині, на боці (по Ізраелю), стоячи, сидячи, в колінно-ліктьовому положенні і т.д. Найчастіше, нирки пальпують лежачи. У цьому хворий лежить спині з витягнутими ногами; руки розташовуються на грудях, м'язи живота максимально розслаблені. Бажано проводити дослідження після випорожнення кишечника. Застосовується діафрагмально-інспіраторний спосіб із застосуванням глибокої бімануальної (двома руками) пальпації (рис.11).
Спочатку обмацують праву нирку. Долоню пальпує правої руки кладуть поздовжньо на правий фланк живота назовні від краю прямого м'яза так, щоб кінчики зімкнутих і злегка зігнутих пальців знаходилися трохи нижче за реберну дугу перпендикулярно черевній стінці. Долоню лівої руки із зімкнутими і випрямленими пальцями підкладають у поперечному напрямку під праву половину попереку між ребрами та крилом клубової кістки поруч із довгим м'язом спини (рис.11-1). Хворий для дослідження повинен дихати рівно і глибоко, використовуючи черевний тип дихання. На видиху праву руку плавно занурюють у черевну порожнину і поступово протягом кількох дихальних циклів намагаються досягти пальцями задньої стінки черевної порожнини (рис.11-2). Одночасно активними піднімаючими рухами пальців лівої руки тиск на поперекову область, намагаючись наблизити задню черевну стінку в напрямку пальпує правої руки. При значному опущенні нирки нижній полюс її чи вся нирка промацуються вже цьому етапі пальпації. Якщо контакт між пальцями обох рук через товщу поперекової області встановлено, а нирка не виявлено, просять хворого зробити глибокий вдих животом, не напружуючи м'язів черевної стінки (рис.11-3). Нирка, зміщуючись донизу, досягає пальців правої руки і проходить під ними. Лікар, відчувши зіткнення з ниркою, злегка притискає її пальцями до задньої черевної стінки і ковзає вниз поверхнею нирки, виробляючи її обмацування.
Пальпацію необхідно проводити дуже обережно, щоб не посилити чи не спровокувати біль та не викликати у хворого хворобливих відчуттів.
Для пальпації лівої нирки праву долоню кладуть на лівий фланк живота, а ліву руку проводять далі за хребет і підкладають пальці у поперечному напрямку під ліву половину попереку (симетрично пальпації правої нирки). Пальпація проводиться аналогічно до вищеописаного.
У великих хворих можна пальпувати ліву нирку, змінивши становище рук. Підсідають ближче до хворого, злегка нахиляючись корпусом у його бік і трохи відкинувшись назад. Ліва рука кладеться зверху, а права заводиться під поперек хворого.
Нирки можна пальпувати і в положенні стоячи (за методом С.П.Боткіна). При цьому хворий трохи нахиляє тулуб уперед. Лікар сидить на стільці перед хворим. Методика така сама, як і при пальпації лежачи на спині. Внаслідок тяжкості при вертикальному положенні нирки зміщуються нижче, що дозволяє краще виявити їхнє опущення, проте пальпація утруднюється через погане розслаблення м'язів черевного преса.
Іноді нирку вдається утримати між пальцями обох рук, що дозволяє більш ретельно визначити її властивості та ступінь зміщення в різних напрямках. При цьому виявляється симптом балотування (прийом Гюйона) : Легкий поштовх правою рукою по нирці спереду передається на долоню лівої руки, що лежить на попереку, і, навпаки, поштовх пальцями лівої руки по нирці ззаду відчувається долонею правої руки спереду.
У нормі нирки, як правило, не пальпуються, за винятком випадків різкого схуднення та в'ялої черевної стінки, що частіше трапляється у жінок. У астеників іноді вдається намацати нижній полюс правої нирки, яка в нормі розташована нижче за ліву. Нирки стають доступними пальпації при нефроптозі, патологічній рухливості та при збільшенні органу в 1,5-2 рази.
Намацавши нирки, визначають їх форму, розміри, консистенцію, характер поверхні, рухливість та наявність хворобливості.
У нормі нирки округлої бобовидної форми, з гладкою поверхнею, щільно-еластичної консистенції, безболісні, пружні довжина становить близько 12 см, діаметр - близько 6 см.
До патологічних пальпаторних ознак відноситься, крім опущення, виражена болючість, збільшення органу, зміна консистенції, втрата рухливості через спайкових процесів.
Збільшення розмірів однієї з нирок найчастіше буває при гідронефрозі та пухлинному ураженні. При раку поверхня нирки горбиста, консистенція підвищеної щільності, рухливість обмежена. При гідронефрозі поверхня гладка, м'яка консистенція, іноді флюктує при пальпації. Збільшення одночасно обох бруньок частіше буває при полікістозі. У цьому випадку при пальпації визначається нерівність поверхні та м'якоеластична консистенція.
Опущення нирок також може бути одно- та двостороннім. Розрізняють три ступені нефроптозу.
При першому ступені на висоті вдиху пальпується 1/3-1/2 нижньої частини нирки, утримати руками її не вдається, на видиху вислизає вгору.
При другому ступені нирка пальпується цілком, її можна захопити і утримувати руками, при цьому рухами пальців правої руки, що ковзають, зверху вниз по поверхні нирки лікар визначає її фізичні властивості.
При третьому ступені нефроптоза нирка вільно переміщається в різних напрямках і навіть за хребет у протилежний бік "блукаюча" нирка.
При асциті, вираженому ожирінні та метеоризмі проникнення в глибину черевної порожнини утруднене. У цих випадках можна застосувати метод балотуючої пальпації. Дослідження проводять у положенні лежачи. Положення рук - як і за глибокої пальпації нирок. Пальцями правої руки наносять з боку попереку короткі і сильні поштовхи до другої верхньої руки (або навпаки). Значно збільшену та рухливу нирку можна таким чином наблизити до передньої черевної стінки та пропальпувати.
Пальпується нирку необхідно відрізняти від сусідніх органів: печінки, жовчного міхура, селезінки, печінкового або селезінкового вигину товстої кишки. Насамперед, для нирки характерна бобоподібна форма, щільна консистенція. Характерні особливості суміжних органів описані у відповідних розділах.
Існують характерні місця хворобливості у проекції нирок та сечоводів. больові точки. Для визначення застосовується проникаюча пальпація, у своїй глибоко вводять вказівний чи середній палець в симетричних точках. Розрізняють ниркові та сечоводніточки.
Серед нирковихвиділяють, у свою чергу, передні та задні: передня знаходиться безпосередньо під реберною дугою у переднього кінця Х ребра, задня - у місці перетину нижнього краю CII ребра та зовнішнього краю довгих м'язів спини.
Сечоточниковіточки поділяють на верхні і нижні: верхня у місці перетину зовнішніх країв прямого м'яза живота з пупковою лінією, нижня - у місці перетину гребінцевої лінії із зовнішнім краєм прямого м'яза живота або з вертикальною лінією, що проходить через лобковий горбок. Передні точки промацуються в положенні хворого на спині, задні - сидячи в положенні. Болючість при пальпації точок свідчить про наявність патологічного процесу, найчастіше запального походження.
Перкусія.Перкусія над ділянкою нирок, прикритих спереду петлями кишечника, дає тимпанічний звук. При значному збільшенні нирки вона відсуває петлі кишківника, при цьому над нею вислуховується тупий звук.
На практиці застосовують метод лупцювання. Дослідження проводять у положенні стоячи, сидячи, за потреби та в положенні лежачи. Лікар встає позаду хворого, кладе долоню лівої руки в поздовжньому напрямі на поперек в області ХII ребра і завдає по її тильній поверхні короткі уривчасті сили, що наростає, удари рубом правої долоні (спочатку слабкі, потім сильніші). Залежно від того, чи з'являються у пацієнта в момент завдання ударів больові відчуття і наскільки вони виявляються інтенсивними, симптом биття розцінюється як негативний, слабопозитивний, різко позитивний. Виникнення хворобливості спостерігається у хворих на сечокам'яну хворобу, пієлонефрит, паранефрит. Однак він неспецифічний.
Поява при биття чутливості або болю в області нирок з подальшою короткочасною появою або посиленням еритроцитурії називається позитивною симптом Пастернацького .
Другим варіантом позитивного симптому Пастернацького вважається виникнення болю в ділянці нирок при різкому переміщенні тіла пацієнта з положення "стоячи на носках" в положення "стоячи на п'ятах".
Висновок: нирки не пальпуються Болючість при пальпації в ділянці ниркових та верхніх та нижніх сечоводових точок відсутня. Симптом Пастернацького негативний з обох боків.
Перкусія селезінкидозволяє визначити лише орієнтовно ту частину її поверхні, яка прилягає до стінки грудної клітки. Вистукування проводиться методом тихої перкусії, визначаючи довжину і діаметр селезінки.
Для визначення довга селезінкапалець-плесиметр встановлюють перпендикулярно ребрам і перкутують X межреберью в напрямку до середньої пахвової пінії до появи притуплення звуку. Таким чином, визначається передня межа селезінки. Задня межа визначається аналогічно, проте вона виявляється не завжди чітко
У нормі передня кордон селезінкине повинна виступати за передню пахвову лінію, а задня межа селезінки - за задню пахвову лінію.
Діаметр селезінки визначається по середній пахвовій пініїна прояві від ясного до притупленого звуку. Поперечник зазвичай розташований між IX і XI ребрами. У здорових дітей нижній край селезінки спереду не повинен опускатися нижче за X ребра.
Відео техніки перкусії селезінки
Обстеження анальної області у дитини
Заключним етапомОб'єктивним дослідженням системи органів травлення є обстеження анальної області.
Необхідно відзначити тріщини, розчісування, гіперкератоз з інфільтрацією тканин, вогнища депігментації, підвищену вологість і мацерацію шкіри навколо , випадання та виривання слизової оболонки, зяяння ануса поліпи анальної області, наявність гемороїдальних вузлів. Додатково, для огляду сфінктерної зони сідниці розтягують убік, можна побачити запалення сфінктерної зони, розщеплення гемороїдального сплетення, вузли та тріщини, частіше на задній поверхні анального каналу.
У разі потреби слід провести пальцеве дослідження ануса та кінцевої частини прямої кишки.
ОглядПацієнт укладається на спину на кушетку або на гінекологічне крісло, ноги повинні бути розведені так, щоб була добре видно анальна область. Лікар надягає на руку рукавичку і вказівний палець змащує вазеліновим маслом або гліцерином. Палець обережно вводиться в анальний канал і проводиться дослідження. Визначається тонус довільного сфінктера, сила стиснення ним введеного пальця, висота стояння кільця, що стискає. Далі проводиться огляд по колу - потовщення, нерівності, рубці, інфільтрати, тріщини, нориці, пухлини та поліпи, стан передміхурової залози у хлопчиків.
Якщо прощупується округле освіта, потрібно по можливості з'ясувати форму та розміри освіти, її консистенцію, рухливість та зв'язок із сусідніми органами та тканинами. При виведенні пальця з прямої кишки необхідно звернути увагу на сліди крові слизу, гною на рукавичці.
Пальцеве дослідження прямої кишки- Простий, доступний та інформативний метод, тому його використання при огляді є обов'язковим. При встановленні патологічного процесу необхідно дати йому точне розташування за схемою циферблату годинника.
Потім визначають анальний рефлекс. Його сутність полягає в тому, що при подразненні шкіри та слизової оболонки анального каналу головкою шпильки, паличкою, згорнутим папірцем та іншими тонкими предметами довільний (зовнішній) жом скорочується. Ці скорочення добре видно, причому відзначається втягування заднього проходу. Підвищений рефпекс може призводити до скорочення м'язів сідниць, а також сфінктера піхви у дівчаток. Анальний рефлекс викликається в усіх здорових людей. Він знижений (іноді повністю відсутній) у пацієнтів, які страждають на випадання прямої кишки та нетримання калу Анальний рефлекс зникає при тривалих захворюваннях, які супроводжує мацерація періанальної шкіри та порушення її іннервації.
Положення хворогона правому боці, ліва нога зігнута в коліні. Ліва рука зігнута в ліктьовому суглобі і лежить на грудній клітці.
Положення лікаря. Лікар сидить праворуч біля ліжка хворого обличчям до нього.
Перший момент. Праву (пальпуючу) руку кладуть плазом зі злегка зігнутими пальцями область лівого підребер'я так, щоб вказівний і середній пальці знаходилися приблизно біля місця прикріплення десятого ребра до реберної дуги. Ліву руку кладуть на ліву половину грудної клітки хворого, чинячи на неї тиск.
Другий момент. Поверхневими рухами пальців правої руки відводиться шкіра вниз на 3-4 см., після чого під час видиху хворого руку занурюють у ліве підребер'я, утворивши при цьому кишеню з черевної стінки.
Третій момент. Залишаючи пальці правої руки дома, просять хворого зробити глибокий вдих. Край селезінки,
опускаючись під час вдиху вниз, обходить пальці. У цей момент виникає певне тактильне відчуття. Якщо селезінка пальпується, то відзначають її консистенцію, форму та болючість.
Пальпація підшлункової залози.
Пальпація підшлункової залози проводиться;
У положенні хворого лежачи на спині
У положенні правому боці
У положенні стоячи
Перший момент. Декілька зігнуті пальці правої руки встановлюють горизонтально на 2-3 см. вище знайденої нижньої межі шлунка зліва від середньої лінії живота.
Другий момент. Поверхневим рухом пальців руки шкіру зрушують нагору так, що перед нігтьовою поверхнею пальців утворюється шкірна складка.
Третій момент. Користуючись розслабленням м'язів живота при видиху, поступово занурюють пальці пальці вглиб живота, поки вони не досягнуть задньої стінки.
Четвертий момент. Не відбираючи пальців від задньої черевної стінки, роблять ковзні рухи рукою зверху донизу. При позитивному результаті дослідження виявляється утворення як поперечно розташованого циліндра близько 1,5-2 див. в діаметрі.
Методи дослідження органів сечовиділення.
Огляд живота
Огляд надлобкової області
Огляд поперекової області
визначають симетричність, наявність виривання, гіперемію шкіри, пульсації, рубці.
Пальпація
1. Пальпація нирок у положенні лежачи(методика Образцова-Стражеска):
Положення хворого – лежачи на спині з витягнутими ногами, голова на низькому узголів'ї, черевний прес розслаблений, руки вільно укладені на грудях;
Ліва рука під попереком нижче XII ребра;
Права рука на 2-3 см нижче реберної дуги, назовні від прямих м'язів, паралельно до них;
На фазі видиху права рука занурюється в черевну порожнину, а ліва рука тиск на поперекову область у напрямку до пальців правої руки;
Після зближення рук хворий робить кілька глибоких вдихів «тварином»;
Отримавши відчуття зіткнення з ниркою, пальці правої руки притискають її до задньої черевної стінки, а потім ковзають вниз її передньої поверхні, обминаючи нижній полюс нирки. При пальпації характеризують форму, величину, характер поверхні, консистенцію, болючість, зміщуваність.
2. Пальпація нирок у положенні на боці:
Хворий знаходиться на правому або лівому боці, ноги злегка зігнуті в колінах,
3. Пальпація нирок у положенні стоячи(методика С. П. Боткіна):
Хворий стоїть обличчям до лікаря, тулуб трохи нахилено вперед, м'язи черевного преса розслаблені,
Лікар сидить на стільці,
Подальші етапи аналогічні вищеописаним.
У даному положенні визначається рухливість нирки,
4. Пальпація сечоводових точок:
Верхня - край прямого м'яза живота на рівні пупка,
Нижня - перетин біспінальної лінії з вертикальною лінією, що проходить через лонний горбок сідничної кістки.
5. Пальпація сечового міхура:
Положення хворого на спині,
Пальпують правою рукою від пупка до лонного зчленування.
6. Пальпація поперекової області:
Правою рукою натискають у реберно-хребетних точках праворуч та ліворуч (кут між XII ребром та довгими м'язами спини).