Я ніколи не думала, що щось зламаю. І тим більше не могла собі уявити, що переломи, отримані в побуті, можуть вимагати оперативного лікування. Проте все буває вперше.
Якщо ви знайшли цю статтю, то, ймовірно, теж зіткнулися з переломом, або вам належить операція. Я практично не знайшла жодної слушної інформації перед операцією, хоча посилено підривала інтернет. Щиро сподіваюся, що ця стаття комусь допоможе знайти відповіді на запитання, когось заспокоїть і буде не так страшно.
Як я зламала руку
Слизький дачний ґанок після дощу, руки, зайняті речами - за перила я не трималася. Частка секунди – і я вже сиджу на сходах. Болить десь у районі стегна. Намагаюся підвестися, але розумію, що ліва рука мене не слухається. Чую якийсь скрегіт усередині (це краї зламаної кістки труться один про одного). Болю у руці немає, це тому, що в мене шок. Майже знепритомніла. Коли мене підняли і посадили на стілець, то я звернула увагу, що інтуїтивно підтримую здорову хвору руку. Надія на вивих суглоба швидко зникла, коли я спробувала поворухнути лівою рукою і зігнути її - вона висіла батогом, а всередині ходуном ходили уламки, неприродно надуючи руку то з одного, то з іншого боку. Від цього видовища мене занудило, голова кружляла, а ноги були ватяні.
Як я зрозуміла вже потім, упала я на стегно, але руки під час мого безславного польоту пішли в сторони, і одна з них з усієї сили вдарилася об перило, тому й зламалася.
За годину я була в травмпункті міста Сонячногірська. В порядку живої черги мені зробили знімки та наклали гіпсову лонгету. На знімках красувався гвинтоподібний перелом плечової кістки в нижній третині (ближче до ліктя) зі зміщенням. Місцевий травматолог одразу сказав мені, що буде потрібна операція і запитав, до якої лікарні направляти. Таким чином, того ж вечора мене привезли до лікарні за місцем проживання, де о 23 годині госпіталізували, і я майже без сил заснула на новопридбаному ліжку 36 лікарні міста Москви.
знімок відразу після перелому (без гіпсу)
Перший стаціонар
У стаціонар я потрапила суботньої ночі, і, звичайно ж, ніхто не став терміново займатися мною, тільки зробили нові знімки. У неділю у мене взяли аналізи, кілька разів вкололи анальгін. Я не могла зрозуміти, де мій лікар, чи буде операція і коли, чи надовго я застрягла в цій установі, де мене нібито лікують. Коли мені прийшли робити ЕКГ, я була вже майже впевнена, що це вірний знак підготовки до операції. Але все виявилося інакше: вдень з'явився мій лікар, який сумнівався в доцільності операції. Він сказав, що обговорить цю ситуацію із завідувачем відділення та повернеться до мене. Завідувач заглянув трохи згодом і теж був весь у сумнівах. За його словами, "кістка в гіпсі встала рівно і зросте сама", тому операція не обов'язкова в моєму випадку. Проте самі таке рішення лікарі ухвалити не могли, стали чекати на професора. Професор зібрала консиліум і всі ці люди прийшли до мене до палати. Мене розглянули, перевірили, чи працюють пальці та повідомили, що оперувати не будуть, мовляв, пощастило, і так має зростись. А наступного дня мене виписали додому. Таким чином я провела 4 дні у лікарні без жодного лікування.
Зрозуміло що нічого не зрозуміло
Далі мені було рекомендовано спостерігатись у травмпункті за місцем проживання. Перший раз я прийшла туди без знімків, тільки з епікризом. Коли ж настав час переробити знімок - з моменту перелому пройшло вже 2 тижні, і травматолог, побачивши свіжий знімок, сказав, що операція мені потрібна і швидше. Я була розгублена: якийсь травматолог проти думки цілого консиліуму? Однак свіжий знімок і мені самої здався страшнуватим.
знімок через 10 днів після перелому в гіпсі
Пройшло ще пару днів, я знову з переляку переробила знімок, але вже в іншій проекції, і те, що я там побачила, мене дико налякало. Тому що ТАКА кістка точно не зростеться.
Було ясно, що кістка не стоїть оскільки раніше, уламки переміщалися попри гіпсову лонгету. І я почала збирати думки інших лікарів. Всі вони говорили одне: потрібна операція, не тягніть, чим довше пройде час, тим важче буде хірургу.
Мені довелося знову здавати всі аналізи, робити знімок легень та ЕКГ. На той момент я вже знала, що поїду робити операцію до 83 лікарні. Через знайомих знайомих мені порадили звернутися до доктора Горєлова. На консультації він здався мені розважливим і навіть дещо песимістичним (насправді просто чесно попереджав про ризики), але кваліфікованим лікарем. Причин не довіряти йому не знайшла. Стаціонар у лікарні мені сподобався – двох та одномісні чисті палати з телевізором, вайфаєм і навіть кондиціонером. Загалом, мене все влаштувало.
Мене прооперували 14 вересня, а за 2 дні після операції вже виписали, взявши з мене обіцянку приїжджати на перев'язки. Загалом мені в цій лікарні сподобався весь персонал – і лікарі, і мій анестезіолог та уважні медсестри. Всім хочу висловити подяку за професіоналізм та допомогу.
І. В. Горєлов дуже добрий, грамотний, спокійний та терплячий лікар, докладно відповідає на всі питання, заспокоює та підбадьорює. Жодної фамільярності чи спроб підколоти пацієнта, невдало пожартувати тощо. Такі якості лікаря дуже важливі для мене, тому що прислухаєшся до кожного слова і певною мірою лікар для пацієнта – це авторитет, якому потрібно повністю довіритися та виконувати всі вказівки. А якщо вам неприємна сама людина чи спілкування з нею, то це все ускладнює і ніякого позитивного настрою немає й близько.
Перелом плечової кістки зі зміщенням та варіанти його лікування
Лікарі кажуть, що зламати плечову кістку не так просто - це одна з найбільших і найміцніших кісток людини. Вкрай рідко переломи зі зміщенням лікують консервативно. Це і досить довге зрощення кістки і велика ймовірність, що після кількох місяців у гіпсі кістка зросте криво. Але найнеприємніше - вона може взагалі не зростатися, а на місці перелому може утворитися хибний суглоб, що дуже і дуже погано.
Оперативне втручання може бути ризикованим з тієї причини, що по плечовій кістці до ліктя проходить променевий нерв. Якщо говорити простою мовою, то цей нерв відповідає за роботу кисті руки. Якщо пошкодити його під час операції, то кисть може "повиснути" на тривалий час. А гарантій лікарі не дають, кожна людина індивідуальна, комусь може не пощастити.
Сама операція є установкою надкісткової пластини з титану, яка закріплюється на кістки гвинтами, що вкручуються в кістку. Складність у тому, що променевий нерв проходить прямо по кістці, тому щоб до неї пробратися, треба нерв ізолювати і підкласти під нього (між ним і пластиною) м'язову тканину, що "амортизує". Ця операція не вважається простою, особисто мені її робили близько 2,5 години. Яке ж було полегшення – побачити, що пальці рухаються, що нерв не пошкоджений. Після операції лікар сказав, що м'яз почав намотуватися на уламок кістки, що унеможливлювало її зрощування. Тому рішення лягти на операцію було правильним.
У моєму випадку (операція була ускладнена терміном давності перелому) було запропоновано загальний наркоз з маскою та трубкою. А свіжі переломи такого плану можуть оперувати під місцевим наркозом (анестезія в шию, що вимикає чутливість руки). Особисто я вважаю, що загальна анестезія краща, тому що не бачиш свою кров і не чуєш, як свердлять твої кістки. Не кожна людина таке витримає. А масковий наркоз мені сподобався набагато більше внутрішньовенного (був у мене і такий досвід) – простіше відійшла.
Підготовка до остеосинтезу титановою пластиною та перші дні після нього
Обговоріть із вашим хірургом спосіб лікування. Якщо перелом трапився нещодавно і кістка зламалася не біля самого суглоба – вам можуть запропонувати поставити штифт – металевий стрижень, який вганяють усередину кістки, який її і фіксуватиме зсередини. Менше ризику для променевого нерва та невеликі шрами на руці. Установка пластини - це великий шрам, якому передує великий шов (я вже потихеньку думаю про татуювання). У моєму випадку було вже пізно та складно використовувати штифт, тому ми домовилися на пластині.
Цей аксесуар пацієнт набуває сам, через лікаря або шукає самостійно. Моя німецька пластина коштувала 103 тисяч рублів. Яким би чином ви не купували пластину – вимагайте чеки та документи на неї. Ми купували у фірми-постачальника. Саму пластину нам ніхто не показав, аргументуючи це тим, що її буде доставлено безпосередньо до лікаря, а простим смертним цей стерильний девайс чіпати не рекомендується. Зате купа сертифікатів була видана на руки. Так, ціна вийшла високою, і вона залежить від довжини пластини. Моя – майже на всю плечову кістку. Комусь може пощастити більше та знайдеться дешевше.
Перед операцією необхідно пройти стандартний мед. огляд у терапевта, мати на руках свіжу флюорографію, а також екг, аналізи крові та сечі. З цією купою паперів ви приходите в стаціонар, і ось починається найдовший день у вашому житті. Після обіду вас вже не годуватимуть, а ввечері взагалі прочистять кишечник і заборонять пити після опівночі. Вранці на голодний шлунок вас роздягнуть до гола, зроблять укол антибіотика у вену та повезуть до операційної.
Мене відвезли до хірургії прямо з гіпсом на руці. Я гадки не маю, як його знімали - це було вже під наркозом. В операційній руці ставлять катетер і прикладають маску. Я відключилася секунд через 15 під музику гурту Сплін, яка невимушено звучить у холодній операційній.
Коли я прокинулася – то побачила людей у халатах, вони спокійно говорили зі мною, сказали, що втратила всього півлітра крові, що це небагато. Потім мене повезли до палати. Навколо прооперованої руки, заклеєної пов'язкою, виклали стоунхендж із льоду в пакетах, а здорову руку підключили крапельницю. На цьому найстрашніше було позаду.
Перші 2 дні зі швів випливала кров, так що доводилося підкладати спеціальні пелюшки на ліжко. Це абсолютно нормально, хоч і виглядає моторошно. Також після операції є нормою підвищена температура (до 37.5 протягом тижня) та сильний набряк руки. Моя рука стала вдвічі більшою, видовище негарне і страшнувате. Однак це нормально з урахуванням пошкодження м'язів і тканин руки-кровопостачання потрібен час на відновлення, і це не кілька днів.
Поки шви кровоточать, перев'язки робляться щодня, потім - за вказівкою лікаря. Сухі шви краще не турбувати зайвий раз. Їх знімають на 12-й день після операції.
Прооперовану руку необхідно намагатися згинати (потихеньку розробляти), масажувати кисть руки, щоб прибирати набряклість і носити руку в такому положенні, щоб кисть була вищою за ліктя - це зменшить набряклість. Уві сні я кладу кисть руки на живіт - вранці набряк набагато менше, ніж увечері.
При виписці мені призначили курс антибіотиків та знеболювальні таблетки (за потреби).
Всі пов'язки-косинки-лонгетки з аптек мені здалися незручними, тиснули на шви, тому я ношу руку вільно, трохи згинаючи її в лікті. Це не складно, не бійтеся не підтримувати її. Перші 2 дні я підв'язувала руку павлопосадською хусткою, а зараз уже просто ходжу (тиждень після операції) ніяк не притримуючи її. Мінімально використовую руку – відкрити кришку, взяти кухоль. Поки що в руці майже немає сили, але вона повернеться з розробкою та відновленням травмованих м'язів.
На цьому я хочу закінчити першу частину своєї розповіді. Наступний пост буде присвячений реабілітації та розробці м'язів руки.
Якщо у вас є питання – обов'язково ставте у коментарях. Я по собі знаю, що в такій складній ситуації чіпляєшся за кожен відгук, збираєш інформацію буквально по крихтах, і це незнання лякає і дезорієнтує.
Здоров'я всім нашим читачам!
Внутрішньокістковий (інтрамедулярний) остеосинтез виконується за допомогою штифта, який вводиться в травмовану кістку. Такий метод використовується для відновлення довгих трубчастих кісток: стегна та гомілки, ключиці, плеча та передпліччя.
Сучасні штифти виготовляються з матеріалів, інертних до кісткової тканини. Це спеціальні сплави, у складі яких є титан, нікель, хром, кобальт. Вони не впливають на тканини кісток, їх мікрочастинки не поглинаються організмом. Тому в багатьох випадках можна видаляти імплантований штифт після повного загоєння перелому.
Види внутрішньокісткового остеосинтезу
Такий тип лікування переломів кісток може виконуватись різними способами.:
- Відкритий. Забезпечується повний доступ до травмованої кістки, після чого виконується пряма репозиція та введення штифта у кістковомозкову порожнину.
- Закритий. Репозиція кісток виконується без прямого доступу до місця травми, після чого встановлюється штифт під рентгенотелевізійним контролем. Штифт вводиться через отвір у проксимальному або дистальному уламку.
- Напіввідкритий. Застосовується у випадках, коли в місці перелому є уламки, відбулася інтерпозиція м'яких тканин. Безпосередньо над місцем перелому робиться мікророзріз для виконання репозиції, а штифт вводиться в кістку за межами цієї області.
Метод проведення операції остеосинтезу підбирається індивідуально, залежно від характеру травми.
Особливості внутрішньокісткового остеосинтезу
Існує безліч видів штифтів для інтрамедулярного остеосинтезу. Для кожної кістки застосовуються свої штифти, вони можуть бути як для введення на повну довжину кістки, так і для її частини.
Також різняться і методи установки. В одних випадках штифт вводиться в попередньо просвердлений спинномозковий канал кістки, діаметр якого на 1 мм менше фіксуючого стрижня. Тим самим відбувається міцна установка його усередині кістки.
В інших випадках, коли потрібна надійніша фіксація, штифт закріплюється гвинтами у верхній та нижній частинах. Такий тип остеосинтезу називається блокуючим. Тим самим виключається ймовірність руху уламків по вертикалі та навколо своєї осі. Існує безліч різновидів блокуючих штифтів, які дозволяють забезпечувати повне блокування різних частин, у тому числі головки плечової та шийки стегнової кісток.
Основна перевага внутрішньокісткового остеосинтезу кісток – це прискорення зрощення, а також можливість давати ранні навантаження на кінцівку. Вже за кілька днів за відсутності ускладнень пацієнту дозволяється починати навантажувати травмований сегмент кінцівки.
При грамотному виконанні операції, і навіть дотриманні рекомендацій після остеосинтезу немає ніяких ускладнень. Результат – кістка зростається повністю, відновлюється функціональність.
Найповніші відповіді на запитання на тему: "остеосинтез плечового суглоба".
ХІРУРГІЙНА ТЕХНІКА
ПРОКСИМАЛЬНА ПЛЕЧОВА ПЛАСТИНА
Новий тривимірний стандарт у плечовому остеосинтезі
- Оптимальна анатомічна будова
- Знижений ризик субакроміального імпінжменту
- Тривимірна субхондральна підтримка
- Полегшене кріплення м'яких тканин
Спрощена фіксація м'яких тканин
- Унікальна конструкція отворів під лігатури дозволяє після фіксації головки плечової кістки відновити бугристість.
- Отвори під лігатури допускають багаторазове проведення нитки для міцної фіксації м'яких тканин
Технологія направників
- Заздалегідь встановлені одноразові направники свердла
- Немає необхідності в інтраопераційному складанні, що суттєво економить час
- Провідники мають кольорове маркування для полегшення ідентифікації пластини:
червоний – права
лайм – ліва
СИСТЕМА СТВОРЕНА В МЕТАХ:
Полегшення відновлення природних анатомічних структур
- Контури пластин точно повторюють складний рельєф проксимального відділу плечової кістки.
- Проксимальна плечова пластина виступає у ролі репозиційного шаблону і допомагає відновити природні анатомічні умови.
- Різноманітні 4-міліметрові субхондральні опорні штифти та гвинти підтримують репозицію перелому.
Мінімізації субакроміального імпінжменту
- Проксимальна плечова пластина призначена для встановлення приблизно на 3 см дистальніше великої бугристості з метою запобігання субакроміальному імпінжменту
- Анатомічно контурована нижня поверхня забезпечує відновлення ротації головки плечової кістки.
Забезпечення міцності та стійкості конструкції
- Точне розміщення штифтів із заданим кутом забезпечує просторову субхондральну підтримку для протистояння варусним зусиллям у всьому обсязі рухів.
- Проксимальні та дистальні блоковані гвинти та штифти створюють міцну межу сполучення для забезпечення надійності та стійкості конструкції
- Тупоконечні субхондральні підтримуючі штифти сприяють підвищенню стабільності і одночасно запобігають проникненню через суглобову поверхню
Отримання передбачуваних та відтворюваних результатів
- Центральна напрямна спиця Кіршнера допомагає візуально перевірити положення пластини
- Ручне свердління за допомогою тупокінцевих свердел забезпечує захист від перфорації суглобової поверхні.
- Штифти із попередньо заданими кутами установки забезпечують рівномірний просторовий розподіл усередині головки плечової кістки.
Складання схеми операції
- Доступ: дельтоподібно-пекторальний
- Ідентифікація: клювоподібний та акроміальний відростки, кріплення дельтоподібного м'яза
- Створення проміжку між грудним та дельтоподібним м'язами.
- Продовження розрізу в дистальному напрямку від клювоподібного відростка
Положення пацієнта
- Стандартна стійка Мейо полегшує проведення диссекції
- Порада: на розсуд хірурга пацієнт може перебувати в положенні «пляжного крісла» або лежачи на спині
Початкове рентгенівське обстеження
Вивчення перелому при рентгеноскопії
- Необхідні знімки у положенні внутрішньої та зовнішньої ротації, а також іноді в аксілярній проекції
Доступ
- Доступ здійснюється через розріз завдовжки 12-14 см
- Виявлення та усунення латеральної підшкірної вени руки
- Для забезпечення огляду корисно використовувати автоматичні ранорозширювачі
Порада: в процесі забезпечення доступу може знадобитися 2,8-міліметрове свердло для встановлення пластини
Розсічення грудного м'яза та ідентифікація сухожилля біцепса
- Обережно змістити клювовидно-плечовий м'яз медіально
- Знайти місце кріплення грудного м'яза на дні дельтовидно-пекторального простору
- Мобілізувати проксимальну третину сухожилля грудного м'яза для доступу до двоголового м'яза
Завершення доступу
Звільнити субакроміальний простір та мобілізувати проксимальний відділ дельтоподібного м'яза
Порада: використання великого тупого депресора головки плечової кістки може полегшити доступ
Хірургічна обробка зони перелому
- Видаліть нежиттєздатні тканини із зони перелому перед репозицією
Репозиція уламків
Після хірургічної обробки виконується репозиція уламків шляхом тракції та непрямих впливів.
Остеосинтез плечової кістки проводиться при переломі для зрощення кісткових уламків. Операція показана не завжди, а тільки в тому випадку, якщо гіпсування або витяг не дасть результатів, і кістки зростають анатомічно неправильно. Щоб цього не сталося, використовуються допоміжні конструкції (пластини, гвинти), які надійно фіксують уламки та не дають їм розходитися.
Анатомія плечової кістки
Визначення слова «плечо» у побутовому понятті розходиться з його анатомічним позначенням. Люди вважають за плече те місце, на якому сидить папуга у капітана. Але насправді це відділ руки, який починається від ліктьового суглоба нагору. Через ключицю та плечовий пояс плече з'єднується з тулубом. А завдяки особливостям суглобової будови вона може вільно рухатися на всі боки.
Плечова кістка досить довга, із трубчастою структурою. Верхівка закінчується суглобовою головкою (епіфізом), яка з'єднується із суглобом ключиці. Нижче йде вузька канавка - анатомічна шийка, за якою, у свою чергу, знаходяться два горбки: апофіз. До них прикріплені кісткові гребені (ними тримаються м'язи). Між апофізами та гребенями пролягає борозенка, а нижче за неї, на кордоні з діафізом (тілом) плечової кістки починається хірургічна шийка. Це дуже тендітна ділянка, яка найчастіше ламається.
До речі! У дитинстві та юності верхній епіфіз складається з хрящової тканини, тому на рентгенівських знімках можуть бути видно світлі смуги. Але це не тріщини кісток, а анатомічні особливості у вигляді ще не до кінця зрощених кінцями плечової кістки.
Нижній кінець плечової кістки розширений і трохи загнутий уперед. Він закінчується надвиростками, які служать для прикріплення м'язів. Між надвиростками знаходиться суглобова поверхня, яка з'єднує плече з передпліччям (область від ліктя нижче до кисті). Тут же знаходиться головка виростка, яка зчленовується з променевою кісткою.
Остеосинтез при переломі плечової кістки може проводитися при пошкодженні тих чи інших ділянок плеча, а саме:
- проксимальний відділ (верхній);
- тіло плечової кістки (діафіз);
- дистальний відділ (нижній).
Доцільність проведення операції визначає лікар після діагностики, що включає рентгенограму, щонайменше, у 2 проекціях, а також після огляду пацієнта та консультації з ним або родичами.
У чому полягає остеосинтез плеча
Уявімо, що людина зламала плечову кістку верхнього відділу плеча. Незважаючи на ймовірність цього, перелом дуже і дуже можливий. Плечова кістка досить тонка, хоча деякі люди піднімають руками досить важкі речі. Щоправда, треба «позбутися», щоб зламати саме її. У побуті таке може статися при падінні з ліжка на бік (особливо якщо у людини велика маса тіла) або через різке придавлювання руки дверима.
Повернемося, наприклад. Припустимо, що перелом вийшов складним, зі зміщенням уламків. Деякі навіть можуть пошкодити м'язи і стирчати назовні. Тобто. просто вправити їх і накласти гіпс не вдасться. Потрібна якась утримуюча сила, яка фіксуватиме уламки в анатомічно правильному положенні, щоб вони могли нормально зростатися. І для цього проводиться остеосинтез – скріплення уламків пластиною та іншими допоміжними елементами.
Щоб краще зрозуміти принцип остеосинтезу, деякі пропонують порівняти його з накладанням латки на ділянку не трикотажного одягу з кількома дрібними дірочками, наприклад, на рукаві. Якщо просто пошити їх між собою, то річ втратить форму і рукав стане коротким. А латка покриває всі дірочки, зберігаючи комфорт при носінні речі. Те саме і з остеосинтезом: пластина охоплює усі уламки, тому вони нікуди не роз'їжджаються і спокійно зростаються.
До речі! Металева пластина, виконана з біосумісних матеріалів, не тільки фіксує уламки плечової кістки, але й утримує навантаження. Людина, якій провели операцію з остеосинтезу плеча, може почати користуватися цією рукою набагато раніше, ніж той, у кого просто накладений гіпс.
Пластини для остеосинтезу плеча
Вона тільки так називається – пластина для остеосинтезу. Насправді це ціла конструкція, яка може мати різні модифікації. Наприклад, при переломі хірургічної шийки (це верхній відділ плечової кістки) використовують тривимірну трохи зігнуту пластину, яку можна умовно поділити на 2 ділянки.
З верхнього стирчить кілька штифтів: вони прикріплюються до кісток ключиці. Також штифти є в нижній частині пластини, і вони вводяться безпосередньо в плече. Середина пластини, виходить, лягає на зламану ділянку плеча.
Якщо стався перелом тіла плечової кістки (приблизно посередині), то пластина матиме анатомічну форму (тобто майже пряма). Кількість штифтів визначається фізіологічними особливостями. Справа в тому, що у людей похилого віку дуже пухкі, майже пористі кістки, тому при остеосинтезі доведеться фіксувати руку великою кількістю кріплення.
Штифти для остеосинтезу плеча
Штифтування проводиться при нескладних закритих переломах, коли уламок відходить від кістки плеча недалеко. Операція з впровадження штифта називається інтрамедулярним (внутрішньокістковим) остеосинтезом. Травматичність такого втручання мінімальна, а навантажувати пошкоджену кінцівку можна і потрібно вже другого дня після штифтування.
До речі! Якісна відмінність штифтування від установки пластини полягає у естетичній складовій. У першому випадку залишиться невеликий шрам, тоді як для остеосинтезу пластиною потрібно довгий розріз уздовж плеча. Хоча молоді люди маскують шов, що залишився татуюванням, наприклад, у вигляді поздовжнього напису.
Штифт є довгим стрижнем з конструкційними особливостями на кінцях (гачки або отвори) для кращої фіксації. Вони вводяться прямо в кістковомозкову порожнину і становлять вісь кістки. Одночасно відбувається репозиція (повернення на анатомічно правильну позицію) уламків, тому вони зростаються без особливих проблем.
Спочатку виробляється свердління каналу, діаметр якого має бути вже діаметра штифта рівно на 1 мм. Це дозволить штифту міцно утримуватись у порожнині кістки і не випадати з неї. Але для більшої міцності та фіксації іноді проводиться остеосинтез плечової кістки блокуючими штифтами спеціальної конструкції.
Як проходить остеосинтез
Операція проводиться під місцевим наркозом, якщо перелом свіжий (не минуло 24-36 годин) чи нескладний. Тоді пацієнтові можуть зробити укол у шию, щоб той не відчував руку. Але він перебуватиме у свідомості. Особливо чутливих пацієнтів, які не хочуть чути розмови лікарів та звуки свердління власних кісток, а також тих, хто отримав складний перелом, занурюють у наркотичний сон.
Положення пацієнта із зламаним плечем на хірургічному столі визначає лікар. Це або лежачи на спині, або з трохи піднятим верхнім ділянкою тіла. Зробивши розріз та отримавши доступ до пошкодженої кістки, хірург-травматолог ще раз оцінює стан перелому та приступає до остеосинтезу. Вся операція за часом займає близько 2 годин.
Після виходу з наркозу пацієнт залишається у лікарні ще кілька днів для контрольних оглядів. Потім його можуть виписати, але доведеться поїздити на перев'язки 8-10 днів. Проводити їх спочатку будинку не слід! Незагоєна рана повинна оброблятися у стерильних умовах стаціонару!
Одночасно з приходом на перев'язки пацієнта оглядає лікар, робить контрольний рентген, запрошує спеціаліста з ЛФК. Останній розповість, які навантаження можна давати руці і які вправи потрібно робити обов'язково для розробки суглобів, що застоялися.
Чи потрібно видаляти конструктивні елементи
Пластини та штифти використовуються як допоміжні конструкції для фіксації зламаного плеча, і їх потрібно буде видалити, як кістка зросте. Приблизний термін видалення пластини або штифта – 8-10 місяців після остеосинтезу. Саме за цей час кістки встигають зростатися. Якщо не видалити металоконструкцію, то в майбутньому це може спричинити серйозні ускладнення: від простих запалень до остеомієліту.
Увага! Пацієнти часто відтягують момент походу до лікаря на повторну операцію, вважаючи, що місяцем-двома пізніше нічого страшного. Але якщо згаяти момент, металева конструкція почне обростати окістям, і її вже неможливо видалити без додаткових травм.
Операція з видалення пластини або штифта не така страшна та небезпечна, як здається багатьом. Розріз зазвичай відбувається за старими швами, тому додаткового виродження шкіри не відбувається. Металеві конструкції досить легко витягуються, не завдаючи пацієнту шкоди. А порожнини, що залишилися після них, швидко заростають.
В цілому, остеосинтез плеча вважається досить раціональною операцією, яка дозволяє уникнути витягування та тривалого перебування у лежачому положенні, а також дає можливість швидко відновлюватись та користуватися зламаною кінцівкою. До того ж, останнім часом розвивається остеосинтез біодеградованими матеріалами, які поступово розсмоктуються всередині організму і не вимагають додаткового втручання через рік.
Знеболення загальне або провідникова анестезія. Положення на спині. Тулуб хворого лежить край столу, плече - на підставці до столу. Широко обробляється операційне поле - зверху від шиї, вся рука, ззаду до лопатки, спереду всі груди до живота. Помічник стерильної голиці піднімає оброблену руку за передпліччя вертикально вгору так, щоб підняти лопатку над столом. Під неї підкладаються стерильна клейонка і двічі складене стеріальне простирадло. Друге простирадло - вздовж тулуба від пахвової западини до стоп, третє - поверх другої, четверта зверху і на тулубі, п'ята по четвертій з проведенням її нижнього кінця ззаду вздовж тулуба. Залишається вільною вся рука та дельтоподібна область. Простирадла фіксуються до шкіри цапками або шкірними швами.
Розріз по латеральній борозні плеча, середині його над переломом, довжина 7-8 см. Розсікаються шкіра, підшкірна клітковина, власна фасція. Між двоголовим м'язом і зовнішньою головкою чотириголового м'яза хірург підходить до плечової кістки. При низьких діафізарних переломах назовні відводиться плечепроменевий м'яз. У цьому місці в нижній третині плеча поруч із кісткою проходить променевий нерв. Він виділяється, береться на гумову тримку і акуратно відводиться убік. При остеосинтезі низьких переломів плеча виділення променевого нерва з відведенням його тримачем абсолютно необхідне. Кінці уламків не оголюються від м'язів і окістя, виділяються лише торці їх з гематоми та первинної мозолі. При цьому центральний уламок виводиться в рану однозубим гачком, гострий кінець якого введений у рану
кістковий канал уламку. Торці уламків очищаються гострою ложечкою від первинної мозолі (коли операція виконується не відразу, а через 8-12 днів). При оскольчатих переломах уламки не «віддираються» від окістя і м'язів.
Стрижень готується до операції. Необхідна ширина його верхнього кінця on визначається або за знімком здорової плечової кістки, виконаному зі 120 см (тоді ширина стрижня на 2 мм менше ширини кісткового каналу на рівні перелому) або хірург готує кілька стрижнів (4-5) різної ширини, а на операції вибирають той , який туго входить у кістковий канал центрального уламку.
Стрижні готуються з клиноподібної напівфабрикатної заготовки, за розміром здорової кістки від великого горбка до зовнішнього виростка підбирається довжина стрижня, і заготовка коротшає на наждаку зверху і знизу так, щоб нижня частина стрижня відповідала ширині каналу нижнього уламку2 см).
Зайва ширина верхнього кінця стрижня сточується на наждаку так, щоб ця частина стрижня мала паралельні стінки і його ширина відповідала ширині кісткового каналу на рівні перелому.
Верхній кінець стрижня заточується у формі носіння лижі і моделюється з невеликим відхиленням назовні так, щоб при вбиванні стрижня в кістковий канал верхнього уламку він вийшов через верхівку або основу великого горбка.
Гострі краї нижнього кінця стрижня завальцьовуються. Нижній кінець вигинається допереду на величину фізіологічного відхилення нижнього краю плечової кістки допереду (за знімком здорової кістки в бічній проекції).
Хірург вводить верхній кінець стрижня в центральний уламок (рис. 13.23), маючи широку площину його сагіттально. При цьому кінець верхнього уламку приводиться до тулуба. Несильними ударами молотка стрижень вбивається у кістковий канал проксимального уламка. Помічник передньої поверхнею кінцевих фаланг 2-3 пальців правої кисті визначає виходження гострого кінця стрижня з плечової кістки.
Над ним робиться невеликий поздовжній розріз (2-3 см). Стрижень досягає, поки нижній кінець його не зрівняється з торцем проксимального уламка (або можна, щоб кінець вистояв з нього на 1 см).
Після цього негрубими рухами зіставляються торці уламків. Орієнтуючись по їхньому рельєфу (дрібні заглиблення, зубчики), хірург усуває ротаційне зміщення. Дуже зручно зіставляти уламки, ввівши в торці однозубі гачки. Якщо перелом опорний (поперечний неоскольчатий), то після зіставлення помічник підтискає нижній уламок до верхнього і потім вбиває стрижень у нижній уламок (спочатку стукає молотком по верхньому кінці стрижня, а потім по досилач). Над кісткою залишається 1 см стрижня з поперечним насіканням для захоплення його інструментом при видаленні.
Якщо перелом неопорний (косий, оскольчатий), то зіставлення та утримання уламків здійснюються витягненням за лікоть, а після репозиції косі торці уламків стискаються костодержателем Фарабефа через м'язи і окістя (кінці уламків від м'язів і окістя не «обдираються»!).
При ретроградному введенні можна взяти свідомо довгий стрижень і укоротити його на операції. Для цього після введення стрижня в проксимальний уламок (нижній кінець стоїть нарівні з торцем уламка) вимірюється товстою тупою спицею довжина каналу в дистальному уламку. Ця довжина накладається на кінець стрижня з проксимального уламка, і він коротшає по поперечному ризику декількома згинаннями і розгинаннями. При цьому пасатижами хірург або помічник фіксує стрижень відразу нижче за ризик. Після обламування стрижня гострі краї кінця його завальцовуються рашпілем. Потім уламки зіставляються, і він вбивається в периферичний уламок. Над кісткою залишається кінець довжиною 1 см з поперечною ризиком для захоплення спеціальним інструментом при видаленні.
Якщо зоні перелому є великі уламки, всі вони фіксуються круговими серкляжами з титанового дроту.
Після завершення остеосинтезу до кістки через прокол шкіри проводиться трубчастий дренаж. Кетгутом зшиваються м'язи, власна фасція. Якщо підшкірно-жировий шар великий, то вставляється через рану дренаж із гуми рукавички. Накладаються шовкові шви на шкіру.
Прикладом може бути клінічний нагляд (рис. 13.24).
При антеградному введенні стрижня в проксимальний уламок на ньому відміряється відстань від нижнього кінця, що дорівнює відстані від пальпованого під шкірою кінця центрального уламка до великого горбка. Внутрішня сторона нижнього кінця стрижня повинна бути закруглена для того, щоб при вбиванні стрижня зверху вниз у центральний уламок він завальцьованим краєм ковзав по внутрішній стінці кісткового каналу і не перфорував її.
Стрижень пробивається до мітки, його дистальний кінець підходить до лінії перелому. Над переломом робиться розріз шкіри (3 см), розсікається власна фасція, розводяться м'язи затискачем. У рану вводиться вказівний палець, під контролем якого здійснюється репозиція уламків, після репозиції стрижень пробивається в дистальний уламок. Це так званий напіввідкритий остеосинтез. Репозиція може бути виконана і шилом після розведення м'язів гачками. Це відкритий остеосинтез із антеградним введенням стрижня.
Антеградний остеосинтез перелому плечової кістки з урахуванням стереоскопічної анатомії кісткового каналу
При опорних переломах діафіза плечової кістки може бути застосована альтернативна остеосинтезу «клиновидним» стрижнем техніка, суть якої полягає в наступному
щем. Використовується штифт із сплаву титану ВТ-5, ВТ-6 прямокутного поперечного перерізу товщиною протягом 4,0 мм. Верхня (широка) і нижня (вузька) ділянки стрижня мають паралельні грані. Ширина нижнього відділу стрижня підбирається по прямій рентгенограмі сегмента відповідно до розмірів звуженої ділянки каналу. Ширина верхньої ділянки стрижня стандартна – 11-12 мм. Проксимальний кінець конструкції вигнутий назовні у площині, середній між його широкими та вузькими гранями. Довжина штифта відповідає відстані між вершиною великого горбка і зовнішнім надвиростком плеча за вирахуванням 1,0-1,5 см. Стрижень вводиться між великим горбком і головкою плечової кістки з орієнтацією його широких граней у передньо-зовнішньому напрямку за відкритою або закритою методикою. Додаткова іммобілізація не застосовується. Прикладом реалізації зазначеної методики можуть бути два клінічні спостереження (рис. 13.25 та 13.26).
Мал. 13.15. Моделювання шини Дітеріхса під ліктьовим відростком для попередження пролежня
Мал. 13.16. Скелетне витягування при переломі плечової кістки за Харківською методикою
а - Позасуставні переломи хірургічної шийки плечової кістки зі зміщенням типу A3. Якщо закрита репозиція не призвела до успіху, то єдиним шляхом лікування цього перелому може бути відкрита репозиція та внутрішня фіксація;
б - за наявності великого фрагмента головки способом стабілізації перелому є коротка Т-пластина. Необхідно бути обережними, щоб не створювати перешкод рухам сухожилля двоголового м'яза;
в - клінічне спостереження перелому хірургічної шийки плеча з повним усуненням уламків;
г - виконаний остеосинтез кутовою компресійною пластиною: повне відновлення функції через шість тижнів після операції;
д - через 10 тижнів констатовано зрощення;
е - конструкція видалена
13.18. Скелетне витягування при переломах плечової кістки на шині ЦИТО приставкою Назаретського:
1 - скоба; 2 - напрямна трубка вузла тяги; 3 – пружина вузла тяги; 4 – опорна муфта; 5 - упор на кінці трубки для пружини; 6 - гачок з гвинтовою нарізкою; 7 - гайка, що стискає пружину і створює цим тягу
Мал. 13.19. Апарат Назаретського для лікування витяжкою плечової кістки:
1 – напівкорсет; 2 – ложе для плеча; 3 - ложе для передпліччя; 4 - сполучна трубка; 5 - стрижень із квадратним різьбленням; 6 - гайка-баранчик; 7 – вузол тяги; 8 - тяга з'єднання плеча та напівкорсета; 9 – рухлива муфта; 10 - шарнірне з'єднання; 11 - вертикальний стрижень повороту ложа плеча вперед і назад; 12 – цангова муфта; 13 – гніздо напівкорсета; 14 - вертикальний стрижень вузла тяги
Мал. 13.20. Надмищелковий розгинальний перелом плечової кістки: а - типове усунення уламків;
б - схема постійного витягування - скелетне витягування за ліктьовий відросток ліктьової кістки (1), витяжка по довжині передпліччя (2) та противитяжка петлею за плече кзади (3)
Мал. 13.21. Надмищелковий згинальний перелом головної кістки: а - типове змішування уламків;
б - схема постійного витягування - скелетне витягування за ліктьовий відросток (1), додаткова тяга за ці спицю взад (2), противитяжка петлею за плече допереду (3)
Мал. 13.22. Фізіологічне викривлення допереду нижнього метафізу та поперечні зрізи плечової кістки
Мал. 13.23. Етапи синтезу спрямованим стрижнем при діафізарному переломі плеча:
1 - введення стрижня, спрямованого на великий горбок; 2 - проведення стрижня після зіставлення уламків; 3, 4 - операція завершена
Мал. 13.24. Клінічне спостереження остеосинтезу перелому плечової кістки спрямованим титановим стрижнем: 1 – до операції; 2 – остеосинтез; 3 – стрижень видалений
Мал. 13.25. Клінічне спостереження антеградного напіввідкритого внутрішньокісткового остеосинтезу лівої плечової кістки у хворого Е., 34 років:
а - при вступі;
б - після остеосинтезу (непрацездатність після операції – 2 тижні, повне відновлення функції
в протягом 4 тижнів);
в - через 6 місяців
Мал. 13.26. Клінічне спостереження закритого внутрішньокісткового остеосинтезу у хворої 18 років: а – при госпіталізації; б - після операції
