Сухожилля згиначів, артерії та нерви кисті
Долонна поверхня кисті: поверхневе препарування
Синовіальні піхви та сухожилля пензля
Червоподібні м'язи, простори та синовіальні піхви
Сухожилля згиначів та розгиначів пальців
Глибокі м'язи пензля
Артерії та нерви кисті: долонна поверхня
Пензель: променева сторона
Пензель: тильна сторона
Пензель: глибокі структури 
400. Поверхнева долонна дуга
1 - a. ulnaris;
2 - os pisiforme;
3 – arcus palmaris superficialis;
4 - aa. digitales palmares communes;
5 – a. digitales palmares propriae;
6 – r. palmaris superficialis a. radialis;
Судини та нерви долонної поверхні лівої кисті: 1 – власна долонна пальцева артерія; 2 – загальна долонна пальцева артерія; 3 - власний долонний пальцевий нерв (з ліктьового нерва); 4 – поверхнева долонна дуга; 8 – загальний долонний пальцевий нерв (з ліктьового нерва); в - м'яз, що відводить мізинець; 7 - короткий згинач мізинця; 8 - глибока долонна гілка ліктьової артерії; 6 - глибока долонна гілка ліктьового нерва; 10 - долонна гілка ліктьового нерва; 11 - ліктьова артерія; 12 - ліктьові вени; 13 – серединний нерв; 14 - променева артерія; 15 - долонна гілка серединного нерва; 16 - поверхнева долонна гілка променевої артерії; 17 - утримувач сухожиль згиначів; 18 - короткий м'яз, що відводить великий палець; 19 - короткий згинач великого пальця; 20 - загальний пальцевий долонний нерв (серединного нерва); 21 - м'яз, що приводить великий палець; 22 - червоподібний м'яз; 23 - сухожилля поверхневого згинача пальців; 24 - фіброзну піхву пальців.
Мал. 161. Фасції та фасціальні піхви кисті. Поперечний розріз на рівні п'ясткових кісток: 1 – долонний апоневроз; 2 - глибока клітинна щілина середнього простору клітковини кисті; 3 - м'яз, що відводить мізинець; 4 - п'ясткові кістки (III, IV та V); 5 – тильна фасція пензля; 6 - тильний підфасційний простір; 7 - другий тильний міжкістковий м'яз; 8 - перший тильний міжкістковий м'яз; 9 – проксимальна фаланга великого пальця кисті; 10 - сухожилля довгого згинача великого пальця кисті; 11 - I та II червоподібні м'язи; 12 - поверхнева клітинна щілина середнього простору клітковини.
Мал. 3.43. Поперечний зріз кисті (схема). Фасціальні ложа долоні: 1 – короткі м'язи тенару; 2 – tendo m. flexor pollicis longus; 3 – вертикальна частина латеральної міжм'язової перегородки; 4 – fascia propria; 5 - подапоневротичний клітинний простір; 6 - aponeurosis palmaris; 7 - a. et n. digitalis palmaris communis; 8 – tendines mm. flexoris digitorum superficialis; 9 – медіальна міжм'язова перегородка; 10 – короткі м'язи гіпотенара; 11 - загальна синовіальна піхва згиначів пальців; 12 - тильна міжкісткова фасція; 13 - долонна міжкісткова фасція; 14 – tendines mm. flexoris digitorumprofundus; 15 - підсухожильне кліткове простір; 16 - a. metacarpalis palmaris; 17 - долонний міжкістковий м'яз; 18 - тильний міжкістковий м'яз; 19 – m. lumbricalis; 20 - горизонтальна частина міжмішечної латеральної перегородки; 21 - кліткове простір тенара; 22 - I тильний міжкістковий м'яз; 23-m. adductor pollicis
Мал. 1. Поперечний розріз правого пензля на рівні зап'ястя: 1 - сухожилля короткого розгинача великого пальця; 2 – променева артерія; 3 – променева вена; 4 - човноподібна кістка; 5 - сухожилля довгого розгинача великого пальця; 6 - сухожилля довгого променевого розгинача зап'ястя; 7 - сухожилля короткого променевого розгинача зап'ястя; 8 - головчаста кістка; 9 - сухожилля розгинача пальців; 10 - сухожилля розгинача вказівного пальця; 11 - гачкувата кістка; 12 - сухожилля розгинача пальців (до мізинця); 13 - сухожилля розгинача мізинця; 14 - сухожилля ліктьового розгинача зап'ястя; 15 – тригранна кістка; 16 - сухожилля ліктьового згинача зап'ястя; 17 - горохоподібна кістка; 18 - сухожилля глибокого згинача пальців; 19 - сухожилля поверхневого згинача пальців; 20 - ліктьовий нерв; 21 - ліктьова артерія; 22 - ліктьова вена; 23 - короткий долонний м'яз; 24 - сухожилля довгого долонного м'яза; 25 - серединний нерв; 26 - сухожилля довгого згинача великого пальця; 27 - сухожилля променевого згинача зап'ястя; 28 - сухожилля м'яза, що приводить великий палець.
Мал. 9. Поверхневі нерви та вени тильної поверхні лівої кисті: 1 – тильні пальцеві нерви; 2 – міжголовчасті вени; 3 – латеральна підшкірна венаруки; 4 - поверхнева гілка променевого нерва; 5 – медіальна підшкірна вена руки; 6 - тильна гілка ліктьового нерва; 7 – венозні дуги пальців.
Мал. 7. Судини та нерви долонної поверхні лівої кисті: 1 – власна долонна пальцева артерія; 2 – загальна долонна пальцева артерія; 3 – власний долонний пальцевий нерв; 4 – долонний апоневроз; 5 - короткий долонний м'яз; 6 - долонна гілка ліктьового нерва; 7 - ліктьова артерія; 8 - долонна гілка серединного нерва; 9 - гілка латерального шкірного нерва передпліччя.
Пензель (manus) обмежена проксимально лінією, що проходить горизонтально над горохоподібною кісткою, а дистально - долонно-пальцевою складкою.
Долонна сторона пензля(Рис. 169). Шкіра долоні щільна, малорухлива, оскільки пов'язана з долонним апоневрозом фіброзними волокнами. Долонний апоневроз складається з поздовжніх та поперечних фіброзних волокон. У нього вплітається розширене сухожилля довгого м'яза долоні. Зростаючись із фасцією, апоневроз переходить на пальці.
Мал. 169. Топографія судин та нервів долоні.
1 - сухожилля m. palmaris longus та r. palmaris n. mediani; 2 – lig. carpi volare; 3 – горохоподібна кістка; 4 – profundus n. ulnaris та r. palmaris profundus a. ulnaris; 5 – r. superficialis n. ulnaris та a. ulnaris; 6 – m. flexor digiti minimi; 7 – m. abductor digiti minimi; 8 – m. opponens digiti minimi; 9 - arcus palmaris superficialis; 10 – а. та n. digitales palmares communis; 11 - a. digitalis palmaris propria та однойменний нерв; 12 – m. lumbricalis I; 13 – m. adductor pollicis; 14 - сухожилля m. flexor pollicis longus у фіброзній піхві; 15 - власні артерії (гілки a. princeps pollicis) та нерви великого пальця; 16 – m. flexor pollicis brevis; 17 – n. medianus; 18 – m. abductor pollicis brevis; 19 - retinaculum flexorum; 20 – r. palmaris superficialis a. radialis; 21 - r. superficialis n. radialis.
Фасція, переходячи з передпліччя, прикріплюється до кісток кисті з боку пальців I і V, відокремлюючи тильну сторону від долонної. Глибокий листок фасції, що вистилає дно зап'ясткового каналу, тут прикріплюється до п'ясних кісток і разом із тильним листком на тилі кисті утворює чотири замкнуті простори, заповнені міжкістковими м'язами. Від долоневого апоневрозу до глибокого листка долонної фасції йдуть перегородки, які прикріплюються до III і V п'ясних кісток і утворюють три фасціальні вмістища: 1) фасціальне ложе для м'язів великого пальця, 2) фасціальне ложе для м'язів мізинця, 3) середнє фасці згиначів пальців.
Піднесення великого пальця (thenar) утворено м'язами I пальця: зверху знаходиться m. abductor pollicis brevis, поруч і всередині лежить m. flexor pollicis brevis, під відвідним м'язом знаходиться m. opponens, медіальніше і глибше - m. abductor pollicis brevis.
Піднесення мізинця (hypothenar) складають такі м'язи: зверху – m. palmaris brevis, зовні – m. abductor digiti minimi, поряд - m. flexor digiti minimi, ще більш досередини і глибше - m. opponens digiti minimi.
У середньому фасціальному ложі безпосередньо під долонним апоневрозом лежить поверхнева долонна артеріальна дуга. Вона утворена переважно ліктьовою артерією. В області підвищення великого пальця ліктьова артерія з'єднується з кінцем r. palmaris superficialis від променевої артерії. Від поверхневої долонної дуги до міжпальцевих проміжків «слідують три загальні долонні пальцеві артерії (аа. digitales palmaris communis), кожна з яких після приєднання гілок від глибокої долонної дуги ділиться на дві власні долонні артерії пальців. Поверхнева артеріальна дуга забезпечує кров'ю м'язи піднесення мізинця.
Під поверхневою долонною дугою знаходяться гілки серединного та ліктьового нервів. Серединний нерв, вийшовши на кисть між ліктьовим та променевим синовіальним мішком, ділиться на свої кінцеві гілки. Він іннервує м'язи піднесення великого пальця, за винятком короткої привідної та глибокої головки короткого згинача великого пальця, віддає гілки для I та II червоподібних м'язів, а також шкірні гілки для I, II, III пальців та променевого краю IV пальця.
Локтьовий нерв у супроводі ліктьової артерії, пройшовши до горохоподібної кістки з її променевої сторони, лягає між m. palmaris brevis та lig. retinaculum flexorum і ділиться на поверхневу та глибоку гілки. Поверхнева гілка іннервує короткий долонний м'яз і шкіру долонної поверхні V пальця та ліктьової поверхні IV пальця. Глибока гілка ліктьового нерва проходить разом із глибокою долонною артеріальною дугою. Вона віддає гілки до всіх міжкісткових м'язів, III і IV червоподібних м'язів, до м'язів піднесення мізинця, а також до m. adductor pollicis brevis та глибокої голівки m. flexor pollicis brevis, які належать піднесенню великого пальця.
Сухожилля згиначів пальців та кисті для покращення рухливості та запобігання тертю оточені синовіальною оболонкою. Ця синовіальна піхва має два листки: вісцеральний (епітенон) та парієтальний листок (перитенон) (рис. 170). Між ними розташовується щілинний простір, заповнений синовіальною рідиною. На кістяку під сухожиллями є місце переходу вісцерального листка в парієтальний, де утворюється подвоєння синовіальної оболонки - своєрідна брижа сухожилля (мезотенон). Тут у сухожилля проникають їх судини та нерви. На II, III, IV пальцях пензля синовіальні піхви проходять від основи нігтьових фаланг пальців рівня головок п'ясткових кісток. Потім сухожилля згиначів цих пальців йдуть у клітковині, поки не вступлять у внутрішній (ліктьовий) синовіальний мішок. Синовіальне вмістище V пальця оточує сухожилля згиначів, супроводжуючи їх на пальці та на долоні. На середині протягу долоні воно розширюється в променеву сторону, охоплює сухожилля згиначів II і III пальців, переходить у зап'ястковий канал і закінчується передпліччя біля променево-зап'ясткового суглоба. Синовіальне піхву I пальця супроводжує сухожилля m. flexor pollicis longus від місця його прикріплення біля основи нігтьової фаланги на долоню, проникає разом з ним через зап'ястковий канал і закінчується також біля променево-зап'ясткового суглоба. Характер побудови синовіальних піхв сухожилля обумовлює обмеженість гнійного процесу межами одного пальця при захворюванні II, III та IV пальців та поширенням на внутрішній синовіальний мішок при ураженні V пальця.
Мал. 170. Синовіальні піхви сухожиль долонної та тильної поверхні правої кисті.
А: 1 – променевий синовіальний мішок; 2 - ліктьовий синовіальний мішок; 3 - синовіальні піхви сухожиль згиначів на пальцях; Б - синовіальні піхви сухожиль: 1 - m. extensor carpi ulnaris; 2 – m. extensor digiti minimi; 3 – mm. extensor digitorum communis et extensor indicis; 4 – m. extensor pollicis longus; 5 – mm. extensor carpi radialis longus et brevis; 6 – mm. abductor pollicis longus та extensor pollicis brevis; В - поперечний переріз синовіальної піхви пальця: 1 - фіброзна піхва; 2 – перитенон; 3 – епітенон; 4 – сухожилля; 5 -судини та нерви сухожилля; 6 – мезотенон; 7 – фаланга.
Найглибше розташовуються червоподібні м'язи (m. lumbricales). Перебуваючи між сухожиллями глибокого згинача пальців mm. interossei та m. adductor longus, вони ідуть до II-V пальців. М'язи згинають основні фаланги II-V пальців, випрямляючи середні та нігтьові фаланги.
На фасції, що покриває міжкісткові м'язи, лежить глибока артеріальна долонна дуга, в освіті якої бере участь головним чином променева артерія, що проникає на долонну поверхню кисті через перший міжп'ястний проміжок. Прямуючи в ліктьову сторону, вона з'єднується з гілкою ліктьової артерії. Від глибокої долонної дуги в дистальному напрямі відходять три аа. metacarpeae palmares і йдуть до II, III і IV міжкісткових п'ясткових проміжків. За допомогою rami perforantes, що прободають відповідні міжкісткові проміжки, вони анастомозують з аа. metacarpeae dorsales. Самі долонні п'ясткові артерії лише на рівні головок п'ясткових кісток впадають у відповідну загальну долонну пальцеву артерію - a. digitalis palmaris communis, які, розділившись, йдуть до II, III, IV та V пальців.
За глибоким фасціальним листком лежать три долонні міжкісткові м'язи (mm. interossei palmares), заповнюючи замкнені фасціальні ложа між II-V кістками п'ясними. Ці м'язи між кістками приводять пальці до середнього пальця.
Тильна сторона пензля. Шкіра тонка, дуже рухлива, легко береться в складку, містить сальні залози та покрита волоссям. Підшкірна клітковина пухка, тому набряк вільно поширюється по тильній поверхні кисті. У клітковині знаходяться гілки ramus superficialis променевого нерва та r. dorsalis ліктьового нерва, а також витоки v. cephalica та v. Basilica.
Власна фасція (тильний апоневроз кисті) починається від дистального краю тильного зв'язування зап'ястя (lig. retinaculum extensorum). Вона переходить на тил пальців і міцно зростається із капсулами п'ястково-фалангових зчленувань. По сторонах вона зрощена з II та V п'ястковими кістками.
Через кістково-фіброзні канали розташовані під lig. retinaculum extensorum, на тил кисті проникають з латеральної сторони наступні сухожилля м'язів: 1) мм. abductor pollicis longus et brevis; 2) мм. extensor carpi radialis longus et brevis; 3) m. extensor pollicis longus: 4) мм. extensor digitorum et indicis proprius; 5) мм. extensor digiti minimi; 6) extensor carpi ulnaris. Великий палець, вказівний та мізинець мають по два розгиначі, а III та IV пальці – по одному.
Під сухожиллями розгиначів на зв'язковому апараті кісток зап'ястя лежить артеріальна мережа тилу кисті - rete carpi dorsale, яка виникає від злиття ramus carpeus dorsalis променевої та ліктьової артерій та кінцевих гілок передньої та задньої міжкісткових артерій. Від неї відходять три аа. metacarpeae dorsales і слідують у дистальному напрямку по II, III, IV міжп'ястних проміжках. На рівні головок п'ясткових кісток кожна з артерій поділяється на дві аа. digitales dorsales, які йдуть по бокових поверхнях суміжних пальців. До великого та вказівного пальців підходять з променевого боку гілки променевої артерії.
Під глибоким листком власної фасції розташовані у замкнутих п'ясткових проміжках мм. interossea palmares.
Шкірадолонної поверхні пальців відрізняється розвитком усіх шарів, містить велику кількість потових залоз; волосся та сальних залоз не має.
Підшкірна клітковиназ долонного боку містить велику кількість жирової тканини, яка розділена фіброзними пучками, що з'єднують сосочковий шар з окістям кінцевих фаланг, і з фіброзними піхвами сухожиль згиначів. На тильній поверхні пальців шкіра тонша і підшкірно-жировий шар розвинений слабо.
Шкіра та підшкірна клітковина має розвинену мережу лімфатичних капілярівособливо на долонній поверхні. Дрібні судини, зливаючись на бічних поверхнях пальців, утворюють 1-2 стовбура, що відводять, які в області міжпальцевих складок проходять на тил кисті.
Наявність пухкої клітковини та густої мережі лімфатичних капілярів пояснює той факт, що при гнійних запаленнях на долонній поверхні пальців та кисті спостерігаються, як правило, набряк тилу кисті.
Кістково-фіброзні канали
Долонна фасція пальців, прикріплюючись по краях долонної поверхні фаланг, і до їх окістя, утворюють на пальцях щільні фіброзні канали для сухожиль, які оточені синовіальними піхвами.
У освіті кістково-фіброзних каналів беруть участь також поздовжні пучки долонного апоневрозу, які, проходячи на пальці, прикріплюються по краях долонної поверхні фаланг.
Фіброзні піхви зміцнюються зв'язками (кільцевими, косими, хрестоподібними), завдяки яким сухожилля пальців притискаються до фалангів і не відходять від них при згинанні.
Сухожилля згиначів, що знаходяться у фіброзних каналах, покриті синовіальними піхвами від головок п'ясткових кісток до основи нігтьових фаланг.
Синовіальні оболонки
Синовіальні піхви мають два листки, що переходять один в інший:
1) Парієтальний листок – перитендиній (peritendineum)- Вистилає фіброзний канал зсередини.
2) Вісцеральний листок (епітонон - epitenon) покриває сухожилля по всьому колу, за винятком невеликої ділянки ззаду, де до сухожилля підходять судини, що живлять. Цю ділянку називають брижею сухожиль (мезотендіній – mesotendineum). Тут парієтальний листок переходить у вісцеральний.
При гнійних процесах ексудат стискає судини, т.к. порожнина піхви вузька, а стінки фіброзного каналу, в якому розташовуються синовіальне піхву, мало податливі. Внаслідок здавлювання може настати некроз сухожилля.
Кожен палець на долонній поверхні має два сухожилля:
ü сухожилля поверхневого згинача, розщеплюється на дві ніжки і прикріплюється до основи середньої фаланги;
ü сухожилля глибокого згинача проходить між цими ніжками і прикріплюється до основи нігтьової фаланги.
Кровопостачання
На кожному пальці є 4 пальцеві артерії. Пальцеві артерії проходять у підшкірній клітковиніта лежать на бічних поверхнях. Тильні артерії до кінцевих фаланг не доходять, долонні на кінцевих фалангах утворюють дугу, з якої виникають дрібні гілочки, що утворюють артеріальну мережу в клітковині пальців. Артерії не супроводжуються венами.
Кров від долонної поверхні пальців відтікає на тил.
Іннервація
Іннервація пальців здійснюється:
на долоннійповерхні – серединного та ліктьового нервів,
на тильній- променевого та ліктьового.
Тильні нерви доходять до середніх фаланг, долонні постачають шкіру долонної та тильної поверхні кінцевих фаланг.
Лімфовідтікання
Лімфа від шкіри пальців відтікає переважно в пахвові вузли. Однак лімфовідтікання від V і IV пальців спочатку може здійснюватися в ліктьові вузли, а потім і вузли пахвової області. Особливістю лімфовідтоку II та III пальців є наявність відокремленого стовбура, який проходить вздовж v. cephalica і закінчується в підключичних або навіть надключичних вузлах. Таким чином, при панариції II та III пальців можливе виникнення гнійного запалення під-або надключичних лімфатичних вузлів.
Топографія судинно-нервових утворень кисті
Кровопостачання
Поверхнева артеріальна дуга (arcus palmaris superficialis)
Розташовуєтьсяу клітковині в подапоневротичної щілини серединного ложа.
формується, в основному, за рахунок ліктьової артерії (a. ulnaris)яка анастомозує з поверхневою гілкою променевої артерії. (ramus palmaris superficialis a.radialis).
З долонної артеріальної дуги утворюються три загальні долонні пальцеві артерії. (a.a.digitalis palmares communes), які в комісуральних отворах, прийнявши в себе п'ясткові артерії з глибокої артеріальної дуги, діляться, кожна на дві власні пальцеві долонні артерії. (a.a.digitales palmares propriae).
Проекція поверхневої долонної артеріальної дуги
Вершина поверхневої долонної артеріальної дугипроектується на середині лінії, проведеної від горохоподібної кістки до медіального краю долонно-пальцевої складки вказівного пальця.
Глибока артеріальна долонна дуга (arsus palmaris profundus)
Розташовуєтьсяпід глибокою власною фасцією долоні на міжкісткових м'язах.
формуєтьсяпереважно за рахунок продовження основного ствола променевої артерії, яка переходить з тилу через I міжп'ястний проміжок та глибокої долонної гілки ліктьової артерії.
Від дуги відходять чотири долонні п'ясткові артерії ( a.a.metacarpeae palmares), які віддають прободаючі гілки ( r.r.perforantes). Вони анастомозують з тильними артеріями п'ястками, що відходять від тильної мережі зап'ястя.
Проекція глибокої долонної артеріальної дуги
Вершина глибокої долонної артеріальної дугипроектується на 1,5см проксимальніше проекції поверхневої долонної дуги або на рівні злиття долонних складок піднесень І та V пальців кисті.
Тильна артеріальна мережа зап'ястя
У формуванні тильної артеріальної мережі зап'ястя беруть участь тильна зап'ястна гілка ліктьової артерії, передня та задня міжкісткова артерії.
Кровопостачання великого пальця пензля
Проникнувши на долоню, променева артерія віддає артерію великого пальця пензля. (a.princeps pollicis), яка прямує до обох сторін I пальця та до променевої сторони II пальця ( a. radialis indicis).
На тилі кисті від променевої артерії там, де вона входить у товщу першого міжкісткового м'яза, відокремлюється. перша тильна п'ясна артерія (a.metacarpalis dorsalis prima)яка віддає гілка до променевої сторони I пальця і до суміжних сторін I та II пальців.
Іннервація
Долонна поверхня пензля
Під поверхневою долонною дугою розташовуються гілки серединного нерва (r.n. medianus)та поверхневі гілки ліктьового нерва (r. superficialis n. ulnaris).З цих гілок утворюються загальні долонні пальцеві нерви. (n.n.digitales palmares communes), які, підходячи до пальців, поділяються на власні долонні пальцеві нерви. (n.n.digitales palmares propria). Серединний нерв забезпечує I, II, III і променеву сторону IV пальця, ліктьовий - V і ліктьову сторону IV пальця.
Тильна поверхня пензляіннервується поверхневою гілкою променевого та тильною гілкою ліктьового нервів. Променевий – забезпечує чутливу іннервацію I, II та променевої сторони III пальців, ліктьової – IV, V та ліктьової сторони III пальця.
Заборонена зона» кисті, її межі, анатомічне обґрунтування
Після виходу з зап'ясткового каналу в середнє долонне ложе серединний нерв дає в латеральний бікгілка до м'язів піднесення великого пальця.
Місце, де ця гілка відходить від серединного нерва, позначається в хірургії як «заборонена зона» кисті по Канавелу внаслідок того, що розрізи, що проходять у межах цієї зони, можуть супроводжуватися пошкодженням рухової гілки серединного нерва до м'язів великого пальця та порушення їх функції.
Проекція «забороненої зони» пензля по Канавелу
"Заборонена зона" пензля по Канавелу проектується на проксимальну третину піднесення великого пальця ( thenar).
Розділ 3
ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ЯГОДИЧНОЇ ОБЛАСТІ, ТАЗОБЕДРЕНОГО СУСТАВА, ОБЛАСТІ СКІДА,
ПІДКОЛІННОЇ ЯМКИ
3.1 Топографія сідничної області (Regio glutealis)
Межі області:
верхня– клубовий гребінь;
нижня- Сіднична складка;
медіальна- Середня лінія крижів і куприка;
латеральна– умовна лінія, що йде від передньої верхньої клубової остюка до великого рожна.
Пошарова топографія
1) Шкіра.
2) Підшкірна жирова клітковина розвинена добре і пронизана фіброзними волокнами, що йдуть від шкіри до сідничної фасції. У зв'язку з цим поверхнева фасція області майже не виражена. У підшкірній клітковині проходять верхні (nn. clunium superiores)(Із задніх гілок поперекових спинномозкових нервів), середні (nn. clunium medii)(із задніх гілок крижових спинномозкових нервів) та нижні (nn. clunium inferiores)(Від заднього шкірного нерва стегна) нерви сідниць. У верхньозовнішній частині підшкірна клітковина ділиться відрогом поверхневої фасції на поверхневий та глибокий шари. Глибокий шар переходить над гребенем здухвинної кістки поперекову областьі називається попереково-ягідна жирова подушка (massa adiposa lumboglutealis).
3) Сіднична фасція (fascia glutea). У верхньолатеральному відділі області вона покриває середній сідничний м'яз. На решті області вона утворює піхву великого сідничного м'яза, причому від поверхневого листка власної фасції до м'яза відходять численні відроги. Цим пояснюється той факт, що нагноєння в товщі великого м'яза сідниць, що виникають після внутрішньом'язових ін'єкцій, мають характер обмежених інфільтратів, що викликають сильні болі.
4) М'язисідничної області лежать у 3 шари:
ü поверхневий шар м'язів становить великий сідничний м'яз (m. gluteus maximus);
ü середній м'язовий шар(розташування вказано зверху вниз): середня сіднична (m. gluteus medius), Грушоподібна (m. piriformis), верхня близнюкова (m. gemellus superior), внутрішня замикальна (m. obturatorius internus),нижня близнюкова (m. gemellus inferior)і квадратний м'яз стегна (m. quadratus femoris);
ü глибокий шар представлений двома м'язами: вгорі мала сіднична м'яз (m. gluteus minimus), внизу зовнішній замикаючий м'яз (m. obturatorius externus).
Топографія надгрушоподібного ( foramen suprapiriforme) та підгрушоподібного отворів ( foramen infrapiriforme) , основних судинно-нервових пучків сідничної області
Крижово-остиста (lig. sacrospinale)та крижово-бугорна (Lig. sacrotuberale)зв'язки перетворюють велику і малу сідничні вирізки на два отвори: велике і мале сідничні отвори (foramina ischiadica majus et minus).
Через великий сідничний отвір із порожнини таза виходить грушоподібний м'яз. М'яз не заповнює цілком великий сідничний отвір, а вище і нижче за неї залишаються щілини - надгрушоподібні та підгрушоподібні отвори.
Через мале сідничний отвір проходить внутрішній запірний м'яз.
Через надгрушоподібний отвір (між нижнім краєм середнього сідничного м'яза і верхнім краєм грушоподібного м'яза ) із порожнини таза виходять верхня сіднична артерія (a. glutea superior)з однойменними венами та нервом (n. gluteus superior). Гілки верхньої сідничної артерії анастомозують з нижньою сідничною артерією та латеральною артерією, що обгинає стегнову кістку.
Проекціяверхнього сідничного СНП: точка на межі медіальної та середньої третьої лінії, що з'єднує верхню задню ость клубової кістки з верхівкою великого рожна. Ця точка збігається з положенням надгрушоподібного отвору.
Через підгрушоподібний отвір (між нижнім краєм грушоподібного м'яза і верхнім краєм крижово-остистої зв'язки)
виходять: сідничний нерв (n. ischiadicus), нижні сідничні артерії (a. glutea inferior),вена та нерв (n. gluteus inferior), внутрішня статева артерія та вена (a. et v. pudendae internae), статевий нерв (n. pudendus), задній шкірний нерв стегна (n. cutaneus femoris posterior).
Розташування елементів у латерально-медіальному напрямку: сідничний нерв, задній шкірний нерв стегна, нижній сідничний нерв, нижні сідничні судини, внутрішні статеві судини, статевий нерв.
Підгрушоподібний отвір проектуєтьсяна середині лінії, проведеної від задньої верхньої клубової ости до латерального краю сідничного бугра. Сідничний нерв у нижнього краю великого сідничного м'яза лежить порівняно поверхнево, безпосередньо під широкою фасцією, на рівні вертикалі, яка проходить через середину лінії, що з'єднує сідничний бугор з великим рожном.
Клітковинні простори та шляхи поширення гнійних затіків
У сідничній ділянці виділяють 2 клітинні простори: поверхневе- між великим сідничним м'язом і середнім шаром м'язів (сполучене),
глибоке– замкнутий фіброзний клітинний простір, в якому укладені середні та малі сідничні м'язи.
Шляхи поширення гнійних набряків:
1) Через підгрушоподібний отвір по ходу судинно-нервових пучків з клітковиною середнього поверху порожнини малого тазу.
2) Через мале сідничний отвір по ходу статевого судинно-нервового пучка з клітковиною сіднично-прямокишкової ямки;
3) Із заднім фасціальним ложем стегна по ходу сідничного нерва.
4) У напрямку кпереду клітковина сідничної області повідомляється з глибокої клітковиною області м'язів, що приводять, по ходу гілок запірної артерії.
3.2 Топографія кульшового суглоба (articulatio coxae)
Тазостегновий суглоб утворений вертлюжною западиною тазової кістки (acetabulum)і головкою стегнової кістки (Caput ossis femoris). Суглобова поверхня вертлужної западини доповнюється вертлужною (хрящовою) губою. (labrum acetabulare).
Капсула та зв'язковий апарат
Капсула тазостегнового суглоба прикріплюється до тазової та стегнової кісток таким чином, що більша частинахрящового кільця і вся передня поверхня шийки стегнової кістки знаходяться в порожнині суглоба, позаду латеральна чверть шийки залишається поза порожниною суглоба.
Суглоб укріплений внутрішньо-і позасуглобовими зв'язками.
Внутрішньосуглобова зв'язка – зв'язка головки стегнової кістки (lig capitis femoris).
У товщі суглобової сумки залягає кругова зона. zona orbicularis, вона охоплює у вигляді петлі шийку стегнової кістки.
Позасуставних зв'язок три: здухвинно-стегновий (lig. iliofemorale), лобково-стегновий (Lig. pubofemorale), сіднично-стегновий (lig. ischiofemorale).
Кровопостачання
Кровопостачання: гілки верхньої та нижньої сідничних артерій (із системи внутрішньої клубової артерії), гілки медіальної та латеральної артерій, що обгинають стегнову кістку (із системи стегнової артерії), а також вертлужна гілка запірної артерії, яка проникає в порожнину кульшового суглоба.
Венозний відтіквідбувається за венами, що супроводжують перелічені артерії.
Іннервація:гілки поперекового сплетення (стегновий, замикальний нерви) та крижового сплетення(Нижній сідничний, сідничний нерви).
Слабкі місця
Між зовнішніми зв'язками суглоба суглобова капсула слабо укріплена, і ці проміжки між зв'язками є слабкими місцями, оскільки за певних умов у цій галузі виникають вивихи.
Щоб визначити наявність вивиху, проводять лінію через передньоверхню здухвинну ость і сідничний бугор (Лінія Розера-Нелатона). Усунення великого рожна з рівня цієї лінії говорить про наявність вивиху в суглобі або про перелом шийки стегна.
Під нижнім краєм сіднично-стегнової зв'язкиможе утворюватися випинання синовіальної оболонки (задненижнє слабке місце суглоба).
між lig. iliofemoraleі lig. pubofemoraleз одного боку та m. iliopsoasз іншого боку донизу і кілька назовні від eminentia iliopectineaрозташовується велика bursa iliopectinea(Перше слабке місце суглоба).
Проекція
Якщо злегка зігнути стегно в тазостегновому суглобі, то верхівка великого рожна виявиться на лінії, що з'єднує передню верхню здухвинну остю з вершиною сідничного бугра (лінія Розера-Нелатона).
Перпендикуляр, що проходить через середину пахвинного зв'язування, ділить головку стегнової кістки на дві рівні частини, т.ч. визначається проекція кульшового суглоба.
Точки пункції
Пункцію проводять з передньої або латеральної поверхні.
При пункції спереду голку вколюють строго в переднезадньому напрямку в точку, розташовану посередині лінії, проведеної від верхівки великого рожна стегнової кістки до межі між внутрішньою і середньою третиноюпахової зв'язки. Вкол виробляють назовні від пульсації стегнової артерії.
При пункції суглоба зовні голку працюють над верхівкою великого рожна у передній поверхні.
3.3 Загальна характеристика області стегна (femur)
Межі:
ü спереду та зверху – пахова зв'язка;
ü ззаду та зверху – сіднична складка;
ü нижня – умовна кругова лінія, проведена на два поперечні пальці (4см) вище рівня основи надколінка.
Дві вертикальні лінії, проведені вгору від обох надпилищів стегнової кістки, ділять область стегна на два відділи: передній та задній.
М'язи стегна представлені 3 групами: передній (розгинач), задній (згинач) і медіальної (приводять м'язи).
Названі м'язові групи відокремлені між собою м'язовими перегородками (медіальної, латеральної, задньої), які відходять від широкої фасції стегна і кріпляться до стегнової кістки.
Таким чином, кожна м'язова група поміщена в окреме фасціальне ложе.
Переднє ложе з розгиначами і медіальне з м'язами відноситься до передньої поверхні стегна, заднє ложе - до задньої поверхні.
3.4 Топографія передньої поверхні стегна (Regio femoris anterior)
Межі:
ü зверху- пахова зв'язка;
ü знизу- умовна кругова лінія, проведена на два поперечних пальця вище рівня основи надколінка;
ü латеральноі медіально- Вертикальні лінії, проведені догори від обох надвиростків стегнової кістки.
Пошарова топографія:
1) Шкіра. Тонка, рухлива. Інервується стегнової гілкоюстегново-статевого нерва (r. femoralis n. genitofemoralis)передніми шкірними гілками стегнового нерва (rr. cutanei anteriores)латеральним шкірним нервом стегна (n. cutaneus femoris lateralis), шкірною гілкою замикального нерва (r. cutaneus nervi obturatorii).
2) Підшкірна жирова клітковина. Проходять поверхневі гілки стегнової артерії у супроводі однойменних вен: поверхнева надчеревна артерія (a. epigastrica superficialis), поверхнева артерія, що огинає клубову кістку (a. circumflexa ilium superficialis), зовнішні статеві артерії (aa. pudendae externae).
3) Поверхнева фасція. Складається з двох листків, між якими проходять шкірні нерви та велика підшкірна вена ноги. (v. saphena magna).
4) Широка фасція стегна (Fascia lata). У верхній третині стегна досередини від кравецького м'яза фасція розщеплюється на 2 листки: глибокий (йде позаду стегнових судин, покриваючи здухвинно-поперековий м'яз, гребінчастий м'яз стегновим нервом) і поверхневий (проходить допереду від стегнових судин і з'єднується з глибоким листком досередини від стегнової вени). У поверхневому листку визначається отвір овальної форми- Підшкірна щілина (hiatus saphenus). Отвір прикритий ґратчастою фасцією (fascia cribrosa)- Через неї проходить багато лімфатичних судин, що несуть лімфу з поверхневих пахових вузлів у глибокі. Латеральний край щілини стовщений, має серповидну форму – серповидний край. (Margo Falciformis). Верхню частинуйого називають верхнім рогом (cornu superius), нижню – нижнім рогом (cornu inferius). Верхній ріг зливається з пахвинним зв'язуванням, нижній ріг - з глибокої пластинкою широкої фасції, що покриває гребінчастий м'яз.
5) М'язи переднього та медіального лож. Передня група: чотириголовий м'яз стегна (m. quadriceps femoris) -складається з 4 головок - прямий м'яз стегна (M. rectus femoris), латеральна (m. vastus lateralis), медіальна (m. vastus medialis)та проміжна (M. vastus intermedius) широкі м'язистегна; кравецький м'яз (m. sartorius). Медіальна група: гребінчаста (m. pectineus), довга і коротка привід (m. adductor longus et m. adductor brevis)велика привідна (m. adductor magnus)і тонкі м'язи (M. Gracilis).
6) Стегнова кістка (femur).
На передній поверхні стегна виділяють ряд важливих у практичному відношенні утворень: стегновий трикутник, стегновий борозна, що приводить канал, стегновий канал (в нормі відсутня) (див. нижче).
Топографію пензля найкраще розглядати у двох площинах - передній (долонній) та задній (тильній).
1. Передня поверхня (рис.1). Долонь складається з трьох частин:
Центральної або власне долоні (1), де розташовуються сухожилля згиначів, кровоносні судини і нерви, вона відмежована двома поперечними складками: дистальна долонна складка (2) лежить над трьома медіальними п'ястнофаланговими суглобами, а середня долонна складка (3) зовні пальця;
М'ясистого опуклого утворення у зовнішньої сторони поблизу основи I пальця - це підвищення великого пальця (4), відмежоване медіально проксимальною долонною складкою (5) (відомої також як складка протиставлення великого пальця), де знаходяться м'язи тенара або власні м'язи великого пальця; у проксимальної верхівки цього виступу можна пальпувати твердий кістковий виступ - горбок човноводної кістки (6);
Медіально розташованого підвищення V пальця (7), менш вираженого, ніж підвищення тенару, де знаходяться м'язи гіпотенара, тобто власні м'язи мізинця; проксимально можна пальпувати твердий кістковий виступ горохоподібної кістки (8), куди прикріплюється сухожилля ліктьового згинача зап'ястя.
Проксимальніше долоні розташований променево-зап'ястковий суглоб, що включає середньозап'ястковий і променево-зап'ястковий суглоби, тут можна бачити зап'ясткову складку (9). Всередині від променевої артерії (11), де зазвичай вважають пульс, лежить прикріплення довгого долонного м'яза (10). Утримувач згиначів променево-зап'ясткового суглоба, розташований поперечно, з'єднує цю область з проксимальною частиною долоні.
Пальці по передній поверхні відмежовані від долоні пальце-долонною складкою (12), що лежить на 10 - 15 мм проксимальніше пястнофалангових суглобів. Довгі пальці відокремлені друг від друга II, III і IV міжпальцевими проміжками (13), які з тильного боку кисті глибші, ніж із долонної. Проксимальна міжфалангова складка (14) подвійна. Вона знаходиться дещо проксимальніше дистального міжфалангового суглоба і відокремлює першу фалангу (15) від другої (16). Дистальна міжфалангова складка (17) одинична, вона розташовується дещо дистальніше дистального міжфалангового суглоба і відмежовує подушечку пальця (18), тобто долонну поверхню кінцевої фаланги. Великий палець, розташований біля основи зовнішнього краю кисті, відбудеться від нього широким і глибоким проміжком міжпальцевим (19). Між ним та піднесенням проходять дві пальце-долонні складки (20), розташовані в області п'ястнофалангового суглоба I пальця. Проксимальна фаланга (21) відокремлюється від подушечки пальця (22), тобто від долонної поверхні дистальної фаланги, міжфалангової складки (23), що лежить дистальніше міжфалангового суглоба.
2. Тильна або задня поверхня кисті (рис. 2) складається з двох зон, а саме тильної поверхні самого кисті та тильної поверхні пальців.
Тил кисті покритий тонкою, рухомою шкірою, в якій знаходиться венозне сплетення, Що забезпечує відтік крові від кисті та пальців. Шкіра на тилі пензля піднімається сухожиллями розгиначів (24). Тильна поверхня кисті дистально закінчується щільними округлими головками п'ясткових кісток (25) та міжпальцевими проміжками (26), які тут досить глибокі.
Медіально ульнарна сторона кисті (27) вистелена привідним м'язом V пальця. Із зовнішнього боку (рис. 3) знаходиться I міжпальцевий проміжок (19). На кордоні між променево-зап'ястковим суглобом і великим пальцемрозташовується злегка увігнута анатомічна табакерка (28), відмежована сухожиллями довгого абдуктора і короткого розгинача I пальця (29) та сухожилля довгого розгинача (30). У її глибині знаходяться шилоподібний відросток променевої кістки, трапецометакарпальний суглоб (31) та променева артерія. Сухожилля сходяться на тильній поверхні I п'ясткової кістки (32) лише на рівні п'ястнофалангового суглоба великого пальця (33).
За внутрішнім краєм тилу кисті можна бачити (тільки при пронації) твердий і округлий виступ дистального суглобового кінця ліктьової кістки (34).
На задній поверхні пальців проходять проксимальні міжфалангові складки (35), які безпосередньо над міжфаланговими суглобами. на дистальних фалангахзнаходяться нігті, відмежовані навколонігтьовими краями (37). Простір між нігтем та дистальною міжфаланговою складкою покриває основу нігтя (38).
Функціонально кисть можна розділити на три компоненти (рис. 4):
Великий палець (I), який бере участь у більшості функцій пензля завдяки його здатності до протиставлення,
Вказівний та середній пальці(II), які допомагають великому виконувати тонкі схвати, тобто двопальцеві або трипальцеві щипкові схвати,
Безіменний палець і мізинець (III), які разом з рештою пензля істотні для виконання надійних схватів рукояток робочих інструментів з ульнарного боку.
| | | | | | | | | |
Зміст теми "Подапоневротичний простір долоні. Тил кисті. Операції при гнійних захворюваннях кисті та пальців.":
1. Подапоневротичний простір долоні. Стінки подапоневротичного простору. Судини та нерви лівої кисті. Синовіальні піхви сухожилля пензля.
2. Глибока долонна артеріальна дуга. Топографія глибокої артеріальної дуги долоні. М'язи долоні.
3. Латеральне ложе долоні. Тенар. М'язи латерального ложа долоні. Нерви та судини тенару. Медіальне ложе. Гіпотенар.
4. Тил пензля. Зовнішні орієнтири тилу пензля. Межі тилу пензля. Проекція на шкіру головних судинно-нервових утворень тилу кисті.
5. Шари тилу кисті. Подапоневротичний простір тилу пензля. Підфасційні судинно-нервові утворення тилу кисті.
6. Пальці. Долонна поверхня пальців пензля. . Кістково-фіброзні канали пальців. Синовіальні піхви сухожилля на пальцях руки.
7. Тильна поверхня пальців пензля. Тил пальців. Шари тильної поверхні пальців.
8. Операції на верхніх кінцівках. Пункції суглобів. Пункція плечового суглоба. Техніка (методика) пункції плечового суглоба.
9. Пункція ліктьового суглоба. Техніка (методика) пункції ліктьового суглоба. Як пунктувати ліктьовий суглоб?
10. Операції при гнійних захворюваннях кисті та пальців. Панарицій. Види панариціїв. Лікування панариціїв. Розтин підшкірного панариція за Клаппом.
11. Операції на тильній поверхні дистальної (нігтьової) фаланги. Пароніхії. Лікування пароніхій. Операції при піднігтьовому панариції. Операція Канавела.
13. Операції при флегмонах кисті. Розтин подапоневротичної флегмони долоні по Війно-Ясенецькому - Піку. Розтин підфасційної флегмони ложа тенара. Розтин флегмон тилу пензля.
Пальці. Долонна поверхня пальців пензля. Шари долонної поверхні пальців. Кістково-фіброзні канали пальців. Синовіальні піхви сухожилля на пальцях руки.
Зовнішні орієнтири долонної поверхні пальців. На шкірі долонної поверхні пальців добре видно п'ястково-фалангові та міжфалангові складки. Вони знаходяться нижче за відповідні суглоби.
Проекції. Суглобова щілина п'ястно-фалангових зчленувань відповідає лінії, розташованій на 8-10 мм нижче за головки п'ястних кісток. Проекція щілин міжфалангових суглобіввизначається в положенні повного згинання пальців на 2-3 мм нижче за опуклості головок фаланг.
Мал. 3.46. Поздовжній зріз пальця(За Неттером, зі змінами). 1 – тіло нігтя; 2 - нігтьове ложе; 3 - епонихіум; 4 – корінь нігтя; 5 – нігтьовий матрикс; 6 - membrana synovialis; 7 - plialanx media; 8 – tendo m. extensor digitoram; 9 – tendo m. flexor digitoram superficialis; 10 - vagina fibrosa tendinis flexoris; 11 - vagina synovialis tendinis flexoris; 12 – tendo m. flexor digitoram profundus; 13 – lig. palmare; 14 - cartilago articularis; 15 – retinacula cutis; 16 - plialanx distalis.Шари долонної поверхні пальців
Шкіра долонної поверхні пальцяу щільна, малорухлива.
Підшкірна клітковина долонної поверхні пальцівпориста через безліч сполучнотканинних перегородок, що йдуть від шкіри в глибину. На кінцевих (нігтьових) фалангах ці перегородки з'єднують шкіру і кістку (окістя), на інших - шкіру і фіброзні піхви сухожиль м'язів-згиначів. У зв'язку з цим при панариціях ( гнійному запаленнітого чи іншого шару пальця) гнійний процеспоширюється із поверхні в глибину. На нігтьовій фаланзі це може призвести до швидкого виникнення кісткового панариція(Рис. 3.46).
У підшкірній клітковині долонної поверхні пальцівпо бічних поверхнях пальців, трохи нижче середини, проходять судинно-нервові пучки, що складаються з власних долонних пальцевих судин і нервів. Шкіру 1, II, III та променевої сторони IV пальця іннервують нерви, що відходять від серединного нерва. Ліктьову сторону IV та обидві сторони V пальців іннервують гілки ліктьового нерва.
Мал. 3.47. Поперечний зріз пальця на рівні II фаланги. I – tendo m. extensoris digitoram; 2 - mesotendineum; 3 – tendo m. flexoris digitoram profundi; 4 – epitenon; 5 - vagina synovialis tendinum digitoram; 6 – vagina fibrosa digiti manus; 7 - перитенінеум; 8 – a. digitalis palmaris propria; 9 - a. digitalis dorsalis. Шари долонної поверхні пальців
Кістково-фіброзні канали пальців
Наступною долонною поверхнею пальцівшаром на основній (проксимальній) та середній фалангах пальців є до остно-фіброзні канали, які утворені фалангами пальців та сухожильними пучками: кільцевими на рівні діафізів фаланг та хрестоподібними в області міжфалангових суглобів. На ділянках кільцевих зв'язок фіброзні канали звужені, а області хрестоподібних - розширені. Між зв'язками та кісткою розташоване тільки синовіальне піхву, через яке просвічує сухожилля. Найпроксимальніша кільцева зв'язка знаходиться на рівні п'ястно-фалангового зчленування.
На рівні головки основної фаланги сухожилля поверхневого згиначарозходиться на дві ніжки, що прикріплюються до бокових поверхонь середньої фаланги, і пропускає в це розщеплення сухожилля глибокого згинача, що прикріплюється до основи кінцевої (дистальної) фаланги.
Синовіальні піхви сухожиль II, III і IV пальці ізольовані.
Синовіальна піхваскладається з парієтального листка, що прилягає до внутрішньої поверхні фіброзної піхви, і внутрішнього, що покриває сухожилля (рис. 3.47). У місці переходу одного листка в інший утворюється сухожильна брижа, mesotendineum. У її товщі розташовуються судини та нерви, що йдуть від окістя фаланги до сухожилля. У сфері міжфалангових суглобів її немає. Пошкодження брижі, у тому числі під час операції, може призвести до некрозу відповідної частини сухожилля.