Ліва лобова частка мозку. Патологія рухів при ураженні лобової частки

Крім синдромів, описаних у гол. 23, спостерігаються інші порушення, обумовлені ураженням певних ділянок головного мозку. Їхнє виявлення свідчить про те, що всі відділи мозку функціонально відрізняються один від одного. Деякі з таких об'єктивних та суб'єктивних симптомів мають велику діагностичну цінність і при виявленні їх потрібно провести докладний клінічний аналіздля встановлення причини та патофізіологічних механізмів.

Виникнення та розвиток даних осередкових синдромів обумовлюються ураженням певних ділянок мозку, проте очевидно, що при багатьох захворюваннях вони можуть нашаровуватися один на один і створювати безліч комбінацій.

Лобові частки

Лобові частки розташовуються вперед від центральної (роландової) борозни і вгору від сильвієвої щілини (рис. 24.1). Вони складаються з кількох функціонально незалежних відділів, які в неврологічній літературі позначають номерами (відповідно до архітектонічної карти Бродмана) або літерами (відповідно до схеми Економо та Коскінаса).

Рис.24.1. Зображення кіркових полів за Бродманом.

Мовні зони пофарбовані в чорний колір, основні з яких - поля 39, 41 і 45. Ділянка, заштрихована вертикальними смужками у верхній лобовій звивині, відноситься до вторинної рухової зони, яка, як і поле 45 Брока, при подразненні викликає втрату мови (із Handbuch der inneren Medizin.-Berlin: Springer-Verlag, 1939).

Задні відділи, поля 4 і 6 за Бродманом, відповідають за рухові функції. У задніх відділах верхньої лобової звивини розташована також вторинна рухова зона. Від цілісності цих зон у людини залежать довільні рухи. При їх поразці виникають спастичний паралічполовини особи, верхньої та нижньої кінцівокна боці, протилежній патологічному осередку. Ці явища розглядаються в гол. 15. Обмежені ураження премоторної зони (поле 6) призводять до виникнення хапального рефлексу на протилежному боці, при двосторонніх ураженнях розвивається смоктальний рефлекс. Поразка поля 8 за Бродманом порушує механізми, що здійснюють повороти голови та очей у протилежний бік. Поразка лівої додаткової рухової зони може спочатку призвести до мутизму, а згодом цей стан змінюється транскортикальною моторною афазією зі зниженою мовною продукцією при збереженні здатності повторювати слова і називати предмети. Можуть спостерігатися обмеження рухливості рук, особливо правої. Поразка лівої премоторної зони часто викликає фонетико-артикуляційні розлади (кіркова дизартрія) та персеверацію слів. Характерний аграматизм із збереженням слів, що несуть основний зміст, та неправильним вживаннямслужбових слів (див. гл. 22). Поразка поля 44 (зони Брока) домінантної півкулі, зазвичай лівого, призводить щонайменше до тимчасової втрати експресивної мови, а передніх відділів поясної звивини гострої стадії- До втрати мови, афонії. Згідно Brown, при відновленні мови частіше спостерігають стадії шепітної мови та хрипоти, ніж дизартрії та афазії. При ураженні медіальних відділів лімбічної системи та кори грушоподібної звивини (поля 23 та 24), у яких розташовуються механізми регуляції дихання, кровообігу та сечовипускання, симптоматика проявляється не зовсім чітко.

Інші відділи лобових часток (поля з 9 по 12 за Бродманом), іноді звані префронтальними зонами, мають менш специфічні та певні функції. На відміну від рухових зон лобових часток та інших відділів головного мозку, подразнення префронтальних зон призводить до появи незначної симптоматики. У багатьох хворих з вогнепальними пораненнями, що ушкоджують ці зони, відзначали лише помірні та нестійкі зміни поведінки. У хворих з великими ураженнями однієї або обох лобових часток та прилеглої білої речовини, а також передніх відділів мозолистого тіла, за допомогою якого з'єднуються півкулі, відзначали такі симптоми:

1. Порушення ініціативності та самостійності в діях, пригнічення мовної та рухової активності (апатико-акінетико-абулічний стан), зниження добової активності, уповільнення міжособистісних соціальних реакцій.

2. Зміни особистості, зазвичай виражені у появі безтурботності. Іноді це набуває форми дитинства, недоречних жартів та каламбурів, безглуздих потягів, лабільності та поверхні емоцій чи дратівливості. Знижується здатність хвилюватися, тривожитися та сумувати.

3. Деяке зниження інтелекту, що зазвичай характеризується втратою зібраності, нестійкістю уваги, нездатністю здійснювати заплановані дії. Виникають труднощі під час переходу від однієї виду до іншої, персеверації. Goldstein зменшує труднощі, зумовлені втратою здатності до абстрактного мислення, проте автори цього розділу вважають, що схильність до конкретного мислення є проявом абулії та персеверацій. Згідно з Лурієм, який розглядав лобову частку як регулюючий механізм діяльності організму, запланованої діяльності недостатньо для здійснення контролю та орієнтації на завдання. При ураженнях лівої лобової частки більше страждає інтелект (10 балів за шкалою інтелекту IQ), ніж при поразці правої часткиймовірно, внаслідок зниження словесних навичок. Крім того, дещо погіршується пам'ять, можливо, внаслідок порушення розумової здібності, необхідної для запам'ятовування та відтворення.

4. Розлади рухової функції, такі як зміна ходи та утруднення стояти в вертикальному положенні, хода з широко розставленими ногами, зігнута поза і дрібна хода, що досягає максимального ступеня вираженості в нездатності стояти (лобова атаксія Брунса або апраксія ходьби) у поєднанні з патологічними позами, хапальним і смоктальним рефлексами, розладами функцій тазових органів.

Між домінантною (лівою) та правою лобовими частками відзначені деякі відмінності. При проведенні психологічних дослідженьвідмічено, що у разі ураження лівої лобової частки порушується плавність мови і виникають персеверації, ураження правої лобової частки знижує здатність запам'ятовування візуально-просторових образів та викликає нестійкість (див. Несаєп та Albert та Лурія). З цих спостережень стає очевидним, що лобові частки виконують не одну функцію, а беруть участь у багатьох взаємодіючих функціональних механізмів, кожен із яких забезпечує окремі елементи поведінки.

Скроневі частки

Межі скроневих часток позначені на рис. 24.1. Сильвієва борозна відокремлює верхню поверхню кожної скроневої частки від лобової та передніх відділів тім'яної частки. Не існує чіткої анатомічної межі між скроневою та потиличними частками або задніми відділами скроневої та тім'яної часткою. До скроневій частцівідносяться верхня, середня і нижня скроневі, а також веретеноподібна та гіпокампальна звивина і, крім того, поперечні звивини Гешля, що є слуховими сприймаючими полями, які знаходяться на верхній внутрішній поверхні сильвієвої борозни. Раніше вважалося, що звивина гіпокампу пов'язана з нюхом, проте в даний час відомо, що поразка даної галузі не призводить до розвитку аносмії. З нюхом пов'язані лише медіальні та передні відділи скроневих часток (область гачка). Східні волокна колінчасто-потиличного шляху (з нижніх відділів сітківки) розгортаються у вигляді широкої дуги над бічним рогом шлуночка в білій речовині скроневої частки у напрямку до потиличних часток, і при пошкодженні їх виникає характерна верхньоквадратна гомонімна геміанопсія на протилежне. Слухові центри, розташовані в верхніх відділахскроневих часток (звивині Гешля), представлені з обох сторін, це пояснює той факт, що до появи глухоти призводять ураження обох скроневих часток. Порушення рівноваги при ураженнях скроневих часток не спостерігають. Поразка верхньої звивини лівої скроневої частки і прилеглої нижньої тім'яної часточки у правшої призводить до афазії Вернике. Цей синдром, Описаний в гол. 22, характеризується парафазією, жаргонафазією та нездатністю читати, писати, повторювати або розуміти усне мовлення.

Між слуховими та нюховими проекційними зонамизнаходиться великий простір скроневої частки, що забезпечує три специфічні функціональні системи. У нижньозовнішніх відділах (поля 20, 21 і 37) розташовуються деякі зорові асоціативні проекції. У верхньозовнішніх відділах (поля 22, 41 і 42) знаходяться первинні та вторинні слухові зони, а в медіобазальних - утворення лімбічної системи (мигдалеподібне ядро ​​та гіпокамп), де розташовані центри емоцій та пам'яті. Двосторонні ураження зорових відділів призводять до кіркової сліпоти. Поєднання зорових розладівта порушень діяльності лімбічної системи складає синдром Клювера-Бьюсі. При двосторонньому ураженні гіпокампа і парагиппокампа хворий неспроможна запам'ятати події і факти, т. е. спостерігається втрата пам'яті як і загальних, і у специфічних аспектах (див. гл. 23). І нарешті, у скроневих частках розташовується значна частина лімбічної системи, яка визначає емоції та мотивації поведінки та діяльність вегетативної нервової системи(Вісцеральний мозок).

Крім афазії, існують і інші, відмінності в порушеннях, що виникають внаслідок уражень домінантної та субдомінантної півкуль. При поразці домінантної півкулі погіршується слухова пам'ять, при ураженні субдомннантної півкулі знижується здатність запам'ятовувати письмовий текст. Крім того, у 20% хворих з лобектомією правої або лівої скроневих часток відзначають зміни особистості, подібні до таких при ураженні префронтальних відділів мозку (див. вище).

Дослідження хворих з епілептичними нападами, що виникають в результаті ураження гачка головного мозку і виявляються в характерному затьмаренні свідомості, нюховими і смаковими галюцинаціями і жувальними гіперкінезами, дозволило припустити, що за організацію всіх цих функцій відповідальні скроневі частки. При подразненні задніх відділів скроневих часток у неспаного хворого на епілепсію під час операцій виявилося, що подібне роздратування може викликати складні спогади, а також зорові та слухові зображення, іноді з сильним емоційним змістом. Цікаві дані отримали також при подразненні мигдалеподібного ядра, розташованого в передніх та медіальних відділах скроневої частки. Виникають віддалені симптоми, що нагадують такі при шизофренії та маніакальних психоз. З'являються раніше складні емоційні переживання. Крім того, відзначають виражені зміни з боку вегетативної нервової системи: підвищення артеріального тиску, почастішання пульсу, збільшення частоти та глибини дихання; хворий виглядає переляканим. При скроневій епілепсії можуть виникати підвищення емоційних реакцій, з'являються занепокоєння моральними та релігійними питаннями, надмірна схильність до паперотворчості та іноді агресивність. Видалення мигдалеподібного ядра усуває неконтрольовані спалахи гніву у хворих із психозами. При двосторонньому висіченні гіпокампа і прилеглих звивин втрачається здатність запам'ятовувати або формувати нову пам'ять (корсаківський психоз).

Внаслідок двостороннього руйнування скроневих часток як у людини, так і у мавп спостерігається безтурботність, втрачається здатність впізнавати зорові образи, з'являється схильність досліджувати предмети, обмацуючи їх або беручи до рота, а також гіперсексуальність. Подібну симптоматику називають синдромом Клювера – Бьюсн.

Зміни, що виникають при ураженні скроневих часток, можна підсумовувати наступним чином

1. Прояви одностороннього ураження скроневої частки домінантної півкулі: а) верхньоквадрантна гомонімна геміанопсія; б) афазія Верніке; в) погіршення засвоєння матеріалу, поданого усною мовою; г) дисномія чи амнестична афазія; д) амузія (втрата в минулому здатності читати партитуру, писати музику, грати на музичних інструментах).

2. Прояви одностороннього ураження скроневої частки субдомінантної півкулі: а) верхньоквадрантна гомонімна геміанопсія; б) у поодиноких випадках- нездатність оцінювати просторові взаємини; в) погіршення сприйняття письмового матеріалу; г) агнозія нелексичних компонентів музики.

3. Прояви ураження будь-якої з скроневих часток: а) слухові ілюзії та галюцинації; б) психотична поведінка (агресивність).

4. Прояви двосторонньої поразки: а) корсаківський амнестичний синдром; б) апатія та безтурботність в) підвищена сексуальна активність (б, в – с. Клювера – Бьюсі); г) симульована лють; д) кіркова глухота; е) втрата інших односторонніх функцій.

Темні частки

Постцентральна звивина - це кінцева точка соматичних чутливих шляхів, що від протилежної половини тіла. Деструктивні ураження даної області не спричиняють порушення шкірної чутливості, але викликають в основному розлади дискримінаційного, почуття та різноманітні зміни безпосередніх відчуттів. Іншими словами, сприйняття больових, тактильних, температурних і вібраційних подразнення порушується незначно або взагалі не порушується, тоді як стереогнозис, почуття становища, здатність розрізняти два одночасно нанесені подразнення (дискримінаційне почуття) і почуття локалізації нанесених чутливих роздратування погіршення. Крім того, спостерігають симптоми випадання, наприклад, якщо роздратування (тактильне, больове або зорове) наноситься одночасно з обох сторін, сприймається роздратування тільки на здоровій стороні. Даний розлад чутливості іноді називають корковим порушенням чутливості, він описаний в гол. 18. Велике ураження глибоких відділів білої речовини тім'яних часток призводить до порушення всіх видів чутливості на стороні, протилежній патологічному осередку; якщо ураження охоплює поверхневі відділи скроневої частки, то може виникати гомонімна геміанопсія на протилежному боці, часто несиметрична, більша в нижніх квадрантах. При ураженні кутової звивини домінантної півкулі у хворих зникає здатність читати (Олексія).

Більшість сучасних учених приділяли значну увагу функцій скроневих часток у сприйнятті становища у просторі, взаємозв'язку об'єктів у просторі, взаємин різних частинорганізму один з одним. З часу Бабинського було відомо, що хворі з великими ураженнями субдомінантної тім'яної частини часто не усвідомлюють наявності у них геміплегії та геміанестезді. Бабінський назвав даний стананозогнозією. У зв'язку з цим виникають такі розлади, як нездатність впізнавати ліву руку і ногу, зневагу до лівої половини тіла (наприклад, при вдяганні) та зовнішнього простору з лівого боку, нездатність будувати прості постаті (конструктивна апраксія). Всі ці недоліки можуть виникати також і при лівобічних ураженнях, але спостерігаються нечасто, можливо тому, що афазія, що виникає при ураженні лівої півкулі, утруднює адекватне дослідження інших функцій тім'яної частки.

Інший симптомокомплекс, що часто зустрічається, зазвичай званий синдромом Герстманна, виникає тільки при ураженнях тім'яної частки домінантної півкулі. Він характеризується нездатністю хворого писати (аграфія), рахувати (акалькулія), відрізняти праву і ліву сторону, впізнавати пальці (пальцева агнозія) Цей синдром є справжньою агнозією, оскільки є порушенням формулювання та використання символічних понять, включаючи знання чисел і букв, назв частин тіла. Може виникати ідеомоторна апраксія, хоча в деяких випадках її може і не бути. Апраксія та агнозія обговорюються в гол. 15 та 18.

Симптоматику при ураженнях тім'яних часток можна розділити на три категорії.

1. Симптоми одностороннього ураження тім'яної частки, правої чи лівої: а) кірковий тип розладу чутливості та симптоми випадання (або тотальна геміанестезія при великих гострих ураженнях білої речовини); б) у дітей - помірний геміпарез та геміатрофія на стороні, протилежній вогнищу ураження; в) зорова неуважність або, менш часто, гомонімна геміанопсія та іноді анозогнозія, ігнорування протилежних сторін тіла та зовнішнього простору (частіше при правосторонніх ураженнях); г) випадання оптокінетичного ністагму з одного боку.

2. Симптоми одностороннього ураження тім'яної частки домінантної півкулі (лівої півкулі у правшів), додаткові симптоми: а) порушення мови (особливо олексія); б) синдром Герстманна; в) двосторонній астереогноз (тактильна агнозія); г) двостороння ідеомоторна апраксія.

3. Симптоми ураження тім'яної частки субдомінантної півкулі, додаткові ознаки: а) розлад почуття локалізації та орієнтації, конструктивна апраксія; б) неусвідомлення паралічу (анозогнозія) та порушення у визначенні лівої та правої сторін; в) апраксія одягання; г) безтурботний настрій, байдужість до захворювання та неврологічним дефектам.

Якщо поразки досить великі, може знижуватися здатність ясно викладати думки, погіршується пам'ять і виникає неуважність.

Потиличні частки

У потиличних частках закінчуються колінчасто-потиличні провідні шляхи. Дані відділи головного мозку відповідають за зорові сприйняття та відчуття. Деструктивна поразка однієї з потиличних частокпризводить до появи гомонімної геміанопсії на протилежному боці, тобто до випадання окремої ділянки або всього зорового гомонімного поля. У деяких випадках хворі скаржаться на зміну форми і контурів видимих ​​предметів (метаморфопсія), а також на ілюзорне зміщення зображення з одного поля зору в інше (зорова аллестезія), або існування зорового образу після того, як предмет видалений з поля зору (полінопсія) . Можуть також виникати зорові ілюзії та галюцинації (не образні). Двосторонні поразки призводять до так званої кіркової сліпоті, тобто до сліпоті без змін очного дна та зіниці рефлексів.

У разі ураження нулів 18 і 19 (за Бродманом) домінантної півкулі (див. рис. 24.1) хворий не може дізнаватися про побачені предмети, такий стан називають зоровою агнозією. При класичній формі цієї поразки хворі із збереженими психічними можливостями не впізнають побачені предмети, незважаючи на те, що гострота зору у них не знижена, і не знаходять дефектів полів зору при периметрії. Вони можуть пізнавати предмети на дотик або іншими, не пов'язаними із зором способами. У цьому сенсі алексія, чи нездатність читати, є зорову словесну агнозію, чи словесну сліпоту. Хворі бачать літери та слова, але не розуміють їх значення, хоча впізнають їх на слух. При двосторонніх ураженнях потиличних часток можуть виникати й інші види агнозій, наприклад, хворий не впізнає обличчя знайомих людей (прозопагнозія), предмети, елементи яких розрізняє, але не повністю (симультагнозія), кольору, а також виникає синдром Балінта (нездатність дивитися на предмет і взяти його, зорова атаксія та неуважність).

Докладне обговорення різних синдромів, що виникають при ураженні окремих часток великих півкуль, можна знайти у посібнику, створеному Adams і Victor, та у монографії Walsh.

Премоторні відділи мозкової кори входять до третього, основного блоку мозку, що забезпечує програмування, регуляцію та контроль людської діяльності.

Як відомо, лобові частки мозку, і в зокрема їх третинні утворення(До яких належить префронтальна кора), є найбільш пізно сформованим відділом великих півкуль.

Відомо, що для протікання будь-яких психічних процесів необхідний певний тонус кори і що рівень цього тонусу залежить від поставленого завдання та від ступеня автоматизованості діяльності. Регуляція станів активності становить найбільше важливу функціюлобових часток мозку.

Як уже говорилося вище, стан активного очікування сигналу супроводжується появою у лобових відділах мозку повільною. біоелектричної активності, яку Грей Уолтер назвав «хвильою очікування» (див. рис. 36). Інтелектуальна діяльністьтакож призводить до суттєвого збільшення у лобових відділах мозку кількості синхронно працюючих збуджених пунктів (див. рис. 37).

Природно очікувати, що за патологічному станілобової кори повинні порушуватись механізми екстреної активації, опосередкованою мовою.

Лобові частки мозку, що грають таку значну роль у регуляції оптимального тонусу кори, є апаратом, що забезпечує формування стійких намірів, що визначають свідому поведінку людини. Вже при поверхневому спостереженні за загальною поведінкоюхворих з масивними ураженнями лобових часток мозку стає очевидним порушення у них задумів та намірів.

Хворі з найбільш масивними поразками, що супроводжуються значними періфокальними або загальномозковими змінами (наприклад загальною гіпертензією або інтоксикацією), зазвичай пасивно лежать, не висловлюючи жодних бажань та прохань; навіть голод не виводить їх із цього стану, що описується в клініці як апатико-акінетико-абулічний синдром.

Порушення функцій лобових часток призводить до розпаду порівняно складних програм діяльності та до заміни їх або більш простими "польовими" формами поведінки, або інертними стереотипами, що втратили зв'язок із ситуацією.

Варіанти лобового синдрому

Лобові відділи мозку є складна освітаі за своєю структурною організацією і за тими функціями, які вони забезпечують у цілісній системі психіки, комплекс механізмів, що забезпечують саморегуляцію психічної діяльності у таких її складових як цілепокладання у зв'язку з мотивами та намірами, формування програми (вибір коштів) реалізації мети, контроль за здійсненням програми та її корекція, звірення отриманого результату діяльності з вихідним завданням.

Аналіз клінічних варіантів порушень психічних функцій при локальній мозковій патології дозволяє виділити такі синдроми: задньолобовий (премоторний) синдром; префронтальний синдром; базальний лобовий синдром; синдром ураження глибинних відділів лобових часток.

Лобний синдром - майже завжди результат двостороннього ураження мозку, причиною якого можуть бути черепно-мозкова травма, інсульт, розрив аневризми, гідроцефалія та пухлини (включаючи метастатичні, гліобластоми, менінгіоми серпа або ґратчастої кістки).

а) Синдром порушення динамічної (кінетичної) складової рухів та дій при поразці задньолобових відділів мозку.

Центральним порушенням при поразці задньолобової області виступає еферентна або кінетична апраксія, яка у клініко-експериментальному контексті оцінюється як порушення динамічного праксису При запам'ятовуванні та виконанні спеціальної рухової програми, що складається з трьох послідовно змінюють другдруга рухів ("кулак – ребро – долоня"), виявляються виразні труднощі у її виконанні при правильному запам'ятовуванні послідовності на вербальному рівні. Ці труднощі представлені у вигляді ізольованого виконання кожної із частин програми з постійним довільним контролем (дезавтоматизація), спрощенням або укороченням послідовності. При більш масивних ураженнях спостерігається патологічна інертність, "застрявання" на одному з елементів у серії рухів, що ускладнює перехід до наступної ланки програми.

При поразці заднелобной області лист (як та інші рухові навички) непросто втрачає властивість швидкості, а й переходить до рівня довільного розгорнутого виконання.

Локалізація патологічного процесу у нижніх відділах премоторної зони лівої півкулі (зона Брока) призводить до виникнення еферентної (кінетичної) моторної афазії. Патологічна інертністьпроявляється тут у труднощі відгальмовування вже сказаних звуків мови під час переходу до наступним. Кінетичні проблеми в мовної моторики можуть спостерігатисятільки при включенні в мову ( легкий ступіньвираженості синдрому), або в персевераторній заміні розгорнутого мовного висловлювання одним мовним стереотипом, так званим мовним емболом, при грубих мовних розладах. У випадках відносної безпеки мовного висловлювання мова хворих з еферентною моторною афазією характеризується скандованістю, відсутністю плавності, зниженням ролі інтонаційних, емоційних і мімічних компонентів, загальним збіднінням, особливо за рахунок зменшення дієслів (телеграфний стиль), недостатньою мовною ініціативою. Як і руху, мова хворого втрачає індивідуальні особливості, Нагадує мовну продукцію механічних пристроїв.

б) Синдром порушення регуляції, програмування та контролю діяльності при ураженні префронтальних відділів

Одна з особливостей "лобного синдрому", що зв'язується зазвичай з дисфункцією саме префронтальних відділів, що ускладнює як його опис, так і клінічну нейропсихологічну діагностику - різноманітність варіантів за ступенем вираженості синдрому і симптомів, що входять до нього. А. Р. Лурія та Є. Д. Хомська (1962) вказують на велика кількістьдетермінант, що визначають варіанти лобового синдрому До них відносяться локалізація пухлини межах префронтальних відділів, масивність ураження, приєднання загальномозкових клінічних симптомів, характер захворювання, вік хворого та його преморбідні особливості

Однією з провідних ознак у структурі лобового синдрому, на наш погляд, є дисоціація між відносною безпекою мимовільного рівня активності і дефіцитарністю в довільному регуляції психічних процесів. Ця дисоціація може приймати крайній ступінь виразності, коли хворому практично недоступне виконання навіть простих завдань, які потребують мінімальної довільної активності. Поведінка таких хворих підпорядкована стереотипам, штампам та інтерпретується як феномен "відгукуваності" або "польової поведінки". Втрата функції довільного контролю та регуляції діяльності особливо виразно проявляється при виконанні інструкцій завдань, що вимагають побудови програми дій та контролю за її виконанням. У зв'язку з цим у хворих формується комплекс розладів у руховій, інтелектуальній та мнестичній сферах.

У лобовому синдромі особливе місце посідає так звана регуляторна апраксія, або апраксія цільової дії. Її можна бачити в таких експериментальних завдань, як виконання умовних рухових реакцій Хворому пропонується виконати наступну рухову програму: "коли я стукну по столу один раз. Ви підніміть праву руку, коли двічі - підніміть ліву руку". Повторення інструкції виявляється доступним хворому, та її реалізація грубо спотворюється. Навіть якщо початкове виконання може бути адекватним, то при повторенні послідовності стимульних ударів (I – II; I – II; I – II) у хворого формується стереотип руху рук (права – ліва, права – ліва, права – ліва). При зміні послідовності стимулів хворий продовжує здійснювати стереотипну послідовність, що склалася у нього, не звертаючи уваги на зміну стимульної ситуації У найбільш грубих випадках хворий може продовжувати актуалізувати сформований стереотип руху рук при припиненні подачі стимулів. Так, виконуючи інструкцію "стисніть мою руку 2 рази", хворий тисне її неодноразово або просто стискає одноразово, довго.

Іншим варіантом порушення рухової програми може бути її початкова пряма підпорядкованість характеру стимулів, що пред'являються ( ехопраксія). У відповідь на один удар хворий також виконує одне постукування, на два удари – стукає двічі. При цьому можлива зміна рук, але очевидна залежність від стимульного поля, яку хворий не може подолати. Нарешті (як варіант) при повторенні інструкції на вербальному рівні хворий не виконує рухової програми взагалі.

Аналогічні феномени можна бачити і щодо інших рухових програм: дзеркальне некориговане виконання проби Хеда, ехопрактичне виконання конфліктної умовної реакції ("я підніму палець, а Ви у відповідь піднімете кулак"). Заміна рухової програми ехопраксія або сформованим стереотипом - один з типових симптомів у разіпатології префронтальних відділів При цьому актуалізований стереотип, що замінює реальну програму, може ставитися до добре зміцнених стереотипів минулого досвіду хворого. Як ілюстрацію можна звернутися до наведеного вище прикладу із запалюванням свічки.

Таким чином, для префронтального лобового синдрому характерне порушення довільної організації діяльності, порушення регулюючої ролі мови, інактивність у поведінці та при виконанні завдань нейропсихологічного дослідження. Цей комплексний дефект особливо виразно проявляється у руховій, інтелектуальній меністичній та мовленнєвій діяльності.

При поразці лівої лобової частки особливо чітко виступає порушення регулюючої ролі промови, збіднення мовної продукції, зниження мовної ініціативи. У разі правопівкульних поразок спостерігається розгальмованість мови, велика кількість мовної продукції, готовність хворого квазі-логічно пояснити свої помилки. Однак незалежно від боку поразки мова хворого втрачає свої змістовні характеристики, що включає себе штампи, стереотипи, що при правопівкульних вогнищах надає їй забарвлення "резонерства" Більше грубо при поразці лівої лобової частки проявляється інактивність; зниження інтелектуальних та мнестичних функцій. Водночас локалізація вогнища ураження у правій лобовій частці призводить до більш виражених дефектів у сфері наочного, невербального мислення. Порушення цілісності оцінки ситуації, звуження обсягу, фрагментарність – характерні для правопівкульних дисфункцій раніше описаних мозкових зон повною мірою проявляються і за лобової локалізації патологічного процесу.

Поразка префронтальної системи проявляється як одного з двох типів лобового синдрому.

Лобний синдром абулічного типу - це втрата ініціативи, здібності до творчості, допитливості, байдужість та апатія. при ураженні дорсолатеральної префронтальної зони.

Лобний синдром розгальмованого типу - це імпульсивна поведінка, Спотворення поглядів, суджень, самокритики, здатності передбачати наслідки своїх дій. Такі хворі вражають невідповідністю між збереженим інтелектом та повною втратою елементарного здорового глузду. Незважаючи на збереження пам'яті, вони не здатні вчитися на власному досвіді і вперто роблять одні й ті ж неадекватні вчинки, не відчуваючи при цьому почуття провини, ні жалю. Марно питати такого хворого, що він зробить, якщо помітить пожежу в театрі або знайде на дорозі запечатаний конверт з маркою та адресою, - лікарю він може відповісти цілком розсудливо, але в житті вчинить зовсім інакше.

Спостерігається при ураженні медіальної префронтальної або ураження орбітофронтальної зони.

в) Синдром емоційно-особистісних та мнестичних розладів при ураженні базальних відділів лобових часток

Оцінка свого захворювання та його переживання, когнітивна та емоційна складові внутрішньої картини хвороби у хворих з ураженням базальних відділів лобових часток набувають дисоційованого характеру, хоча при цьому кожна з їх немає адекватного рівня. Так, знання деяких симптомів свого захворювання, можливість формального їх перерахування хворим з ураженням правої півкулі мозку поєднується з відсутністю цілісного уявлення про своє захворювання та його переживання. анозогнозія). Викладаючи скарги у відповідь питання, хворий говорить хіба що про себе самому, ігноруючи у своїй значні симптоми. Загальний фон настрою характеризується у своїй благодушністю, ейфорією, часом - розгальмованістю афективної сфери. Стабільність благодушного фону настрою проявляється і в емоційних реакціях на неуспіх при виконанні різних завдань. Хворі роблять спроби пояснення своєї недостатності за рахунок зовнішніх факторів, відсутності в минулому досвіді необхідних навичок. Така "квазі-логічна" (за А. Р. Лурією) аргументація створює видимість адекватного осмислення ситуації неуспіху. Поверхнева, формальна назва симптомів захворювання у поєднанні з їх ігноруванням, відсутність цілісної внутрішньої картини хвороби свідчать про те, що захворювання не увійшло до системи сенсоутворювальних параметрів, не є складовою самосвідомості.

Поразка базальних відділів лівої лобової частки характеризується загальним депресивним тлом поведінки, який однак не обумовлений істинним переживанням хвороби, когнітивна складова внутрішньої картини якої у хворого відсутня. Скарги або взагалі спонтанно не пред'являються хворим, або представлені недиференційовано в загальному (дуже збідненому) потоці, де в одному ряду із зазначенням головного болю відзначається недостатність функції кишечника. Окремі емоційні реакціїна неуспіх можуть мати місце у вигляді негативізму, агресії, насильницького плачу. Такі емоційні прояви мають лабільний характер.

У цілому емоційний світ хворих злобно-базальною патологією характеризується збідненістю афективної сфери, монотонністю її проявів, недостатньою критичністю хворих у ситуації нейропсихологічного обстеження, неадекватністю емоційного реагування. На цьому тлі не виявляється чітких розладів гнозису, праксису та мови. Більшою мірою функціональна недостатність базальних відділів лобових часток позначається на інтелектуальних та мнестичних процесах. Операційна сторона мислення залишається збереженою, але може порушуватися у ланці здійснення планомірного контролю над діяльністю. Виконуючи послідовність розумових операцій, хворі виявляють імпульсивне зісковзування на побічні асоціації, йдуть убік від основного завдання, виявляють ригідність за необхідності зміни алгоритму. Загалом для даної локалізації ураження характерно своєрідне порушення нейродинамічних параметрів діяльності, що характеризується, здавалося б, парадоксальним поєднанням імпульсивності (розгальмовування) та ригідності, які дають синдром порушення пластичності психічних процесів. Цей радикал виявляється і у здійсненні мнестичної функції, рівень досягнень у якої вагається, причому не так за рахунок зміни продуктивності, як за рахунок переважання в продукті відтворення то однієї, то іншої частини стимульного матеріалу. А. Р.

г) Синдром порушення пам'яті та свідомості при ураженні медіальних відділів лобових часток мозку

При ураженні медіальних відділів спостерігаються два основні комплекси симптомів. порушення свідомості та пам'яті.

Порушення свідомості характеризуються дезорієнтуванням хворого на місці, у часі, своєму захворюванні, дезорієнтуванням у своїй особистості. Хворі що неспроможні точно назвати місце свого перебування (географічний пункт, лікарня). Нерідко при цьому може виникати "синдром вокзалу" як некритичне відображення тимчасовості місця перебування, частих переміщень, пов'язаних з різними обстеженнями. В орієнтуванні на місці особливої ​​ролі набувають випадкові ознаки, коли хворий на кшталт " польової поведінки " інтерпретує ситуацію місця свого перебування. Так, що лежить під сіткою (у зв'язку з психомоторним збудженням) хворий питанням, де він, відповідає, що у тропіках, т. до. " дуже спекотно і сітка від москітів " . Іноді спостерігається, так зване двоїсте орієнтування, коли хворий не відчуваючи при цьому протиріч, відповідає, що він знаходиться одночасно в двох географічних пунктах. Не меншою мірою порушується і орієнтування у часі, як у плані знання дати, і у поточному безпосередньому часу. Хворі не можуть назвати рік, місяць, число, пору року, свій вік, вік своїх дітей або онуків, тривалість захворювання, час перебування в лікарні, дату операції або відрізок часу після неї, поточний час дня або період доби (ранок, вечір тощо) д.). Орієнтування в об'єктивних значеннях часу (дата) та суб'єктивних його параметрах отримали назву, відповідно, хронології та хроногнозії.

Описані симптоми дезорієнтування у найбільш вираженій формі зустрічаються при двосторонніх ураженнях медіальних відділів лобових часток мозку. Однак вони мають специфічно латеральні риси. При поразці правої півкулі мозку частіше зустрічається подвійне орієнтування у місці, чи безглузді відповіді щодо місця свого перебування, пов'язані з конфабуляторної інтерпретацією елементів довкілля.

Дезорієнтування у часі на кшталт порушення хроногнозіїтакож в більшою мірою характерна дляправопівкульних хворих. Хронологія у своїй може залишатися сохранной.

Порушення пам'яті при ураженні медіальних відділів лобових часток характеризуються трьома рисами: модальною неспецифічністю, порушенням відстроченого (в умовах інтерференції) відтворення порівняно з відносно безпосереднім збереженням і порушенням вибірковості процесів відтворення.

Латеральні відмінності у порушення пам'яті проявляються тут так. Правосторонні поразки, по-перше, характеризуються більш вираженими конфабуляціями, що корелює з мовленнєвою розгальмованістю. По-друге, порушення вибірковості стосуються при цьому актуалізації минулого досвіду. По-третє, саме при правопівкульних вогнищах виникає, так звана "амнезія на джерело", коли хворий може мимоволі відтворити матеріал, що раніше запам'ятовується, за випадковою підказкою, але не в змозі довільно згадати сам факт мав місце запам'ятовування. Засвоюючи руховий стереотип "на один удар підняти праву руку, на два – ліву", після інтерференції хворий не може довільно пригадати, які саме рухи він виконував. Однак, якщо почати постукувати по столу, він швидко актуалізує колишній стереотип і починає почергово піднімати руки, пояснюючи це необхідністю "рухатись в умовах гіпокінезії". По-четверте, інтерферуюча задача може призводити до відчуження, відмови від визнання продуктів своєї діяльності хворим з правопівкульною поразкою. Нерідко, показуючи хворому його малюнки або написаний ним текст через якийсь час, доводиться бачити його здивування та неможливість відповісти на запитання: "Ким це намальовано?"

Мнестичний дефект при лівосторонніх ураженнях медіально-лобових відділів, характеризуючись усіма переліченими вище загальними ознаками, в тому числі і порушеннями вибірковості відтворення, виглядає менш вираженим у плані наявності контамінації та конфабуляції, що, мабуть, обумовлено загальною інактивністю та непродуктивністю діяльності. Водночас тут спостерігається переважний дефіцит у запам'ятовуванні та відтворенні смислового матеріалу.

д) Синдром ураження глибинних відділів лобових часток мозку.

Пухлини, розташовані в глибинних відділах лобових часток мозку, захоплюючі підкіркові вузли, проявляються масивним лобовим синдромом, центральними в структурі якого є грубепорушення цілеспрямованої поведінки (аспонтанність) та заміна актуального та адекватного виконання діяльності системними персевераціями та стереотипіями.

Практично при поразці глибинних відділів лобових часток спостерігається повна дезорганізація психічної діяльності. Аспонтанність хворих проявляється грубим порушенням мотиваційно-потребової сфери. У порівнянні з інактивністю, де ініціальний етап діяльності все ж таки присутній і хворі формують під впливом інструкції або внутрішніх спонукань намір на виконання завдання, аспонтанність характеризує насамперед порушення першого, ініціального етапу. Навіть біологічні потреби у їжі, воді не стимулюють спонтанні реакції хворих. Хворі неохайні в ліжку, пов'язаний із цим тілесний дискомфорт також не викликає спроб його позбутися. Порушується "стрижень" особистості", зникають інтереси. На цьому фоні розгальмовується орієнтовний рефлекс, що призводить до явно вираженого феномену польової поведінки. Заміна усвідомлюваної програми дій добре зміцненим стереотипом, що не має жодного відношення до основної програми, є найбільш типовою для цієї групи хворих.