Perorālie antikoagulanti nav K vitamīna antagonisti. Ieteikumi antitrombotiskai terapijai pacientiem ar stabilām aterotrombozes izpausmēm. Fizioloģiskā nepieciešamība pēc K vitamīna

2. tabula. Antitrombotiskā terapija pacientiem ar priekškambaru mirdzēšanu (ACC/AHA/ESC 2006 ieteikumi).12

3. tabula Varfarīna piesātinājuma algoritms heparīna terapijas laikā.14

5. tabula. Algoritms tādas varfarīna devas izvēlei, kas nodrošina terapeitisko INR diapazonu* (tabletes, kas satur 2,5 mg aktīvās vielas)19

6. tabula. Zāles, pārtikas produkti un apstākļi, kas ietekmē K vitamīna antagonistu metabolismu . 20

7. tabula Ārstu taktika paaugstināta INR vai asiņošanas gadījumā.23

Aterotrombozes atpazīšana par vairuma sirds un asinsvadu slimību patoģenēzes pamatu, trombu veidošanās molekulāro mehānismu izpēte ietekmēja antitrombotiskās terapijas attīstību un veicināja jaunu zāļu rašanos Mūsdienu antitrombotiskie līdzekļi ietekmē asins koagulācijas procesu, nomācot trombocītu funkciju un koagulācijas kaskādi kavēšanu, kā arī spēj iznīcināt izveidojušos asins recekļus un atjaunot artēriju caurlaidību.

Šie ieteikumi ir veltīti ar aterotrombozi saistītu stabilu klīnisku situāciju antitrombotiskajai terapijai un ir adresēti praktiķiem, kuri ikdienā saskaras ar pacientiem, kuri cieš no hroniskām koronārās sirds slimības formām, priekškambaru mirdzēšanas, kā arī ar arvien lielāku pacientu skaitu, kuriem tiek veikta invazīva koronāro artēriju slimības ārstēšana Ieteikumi ir balstīti uz pierādījumiem balstītas medicīnas principiem, Eiropas Kardiologu biedrības ieteikumiem priekškambaru mirdzēšanas, arteriālās hipertensijas, hroniskas sirds mazspējas ārstēšanai un Amerikas Krūškurvja koledžas klīniskajām vadlīnijām. Ārsti par antitrombotisku ārstēšanu un trombolītisko terapiju ACCP (American College of Chest Physicians), publicēts 2008. gada jūnijā. Šie ieteikumi atbilst publicētajām GFCI vadlīnijām pacientu ar akūtu koronāro sindromu un stabilas stenokardijas ārstēšanai.

Kas ir aterotromboze, tās klīniskās izpausmes. Antitrombotiskā terapija kā aterotrombozes patoģenētiskās ārstēšanas sastāvdaļa.

Aterotrombozes jēdziens izveidojās, pamatojoties uz pietiekamiem pierādījumiem, ka ateroskleroze, kas ir aterosklerozes plāksnes attīstības pamatā, un trombu veidošanās uz tās bojātās virsmas ir cieši saistītas viena ar otru. Morfoloģiski aterotrombozei raksturīgs plīsums, plaisa vai erozija uz aterosklerozes plāksnes virsmas, ko “nosedz” dažāda izmēra trombs, sākot no parietāla līdz pilnībā nosprostojošam artērijas lūmenam.

Aterotrombozes klīniskās izpausmes ir atkarīgas no ateromas lokalizācijas un tromba lieluma Ar brahiocefālo artēriju bojājumiem klīniskās izpausmes atbilst dažāda smaguma smadzeņu asinsrites traucējumiem ar koronāro aterotrombozes izpausmēm - no stabilas veidojas līdz akūtiem koronārajiem sindromiem (AKS), ar procesu lokalizāciju artērijās, piegādājot asinis apakšējām ekstremitātēm, - intermitējošas klumpis simptomi.

Aterotromboze ir ne tikai ģeneralizēta, bet arī pastāvīgi progresējoša slimība. Stabilas tās izpausmju formas (piemēram, stenokardija vai intermitējoša klucīcija) ir saistītas ar aterosklerozes plāksnes lieluma palielināšanos, kas pakāpeniski sašaurina artērijas lūmenu. Kamēr saglabājas aterosklerozes aplikumu nosedzošais vāciņš un endotēlija monoslānis, aterotrombozes izpausmes ir stabilas, taču, parādoties šķiedru vāciņa plaisai vai plīsumam, defektu “nosedz” trombs, kas sastāv no trombocītiem un fibrīna; tīkls, kas piepildīts ar sarkanajām asins šūnām. Asins recekļa parādīšanās uz ateromas virsmas, kura izmērs var palielināties vai samazināties, rada apstākļus orgāna asinsrites nestabilitātei. Strauji palielinoties trombam, attīstās artērijas oklūzija, kā rezultātā var attīstīties miokarda infarkts, išēmisks insults un apakšējo ekstremitāšu gangrēna.

Ir noskaidrots, ka trombu veidošanās ir cēlonis ne tikai akūtiem stāvokļiem, bet arī slimības progresēšanai. Par to liecina fibrīna atklāšana un trombocītu uzkrāšanās pašā ateromā. Tiek uzskatīts, ka mikroplaisu un citu endotēlija viena slāņa bojājumu parādīšanās ir saistīta ar primārā “trombocītu aizbāžņa” un fibrīna veidošanos, kas paredzēts, lai segtu. radušos defektu līdz saistaudu proliferācijai.

Tromboze uz bojātas ateromas virsmas rodas trombocītu un koagulācijas kaskādes aktivācijas dēļ. Abi procesi notiek vienlaicīgi, un trombocītu membrāna kalpo kā fosfolipīdu virsma, uz kuras tiek aktivizēta kaskāde. Saskaņā ar mūsdienu koncepcijām trombocītu aktivizēšana sākas ar to adhēziju (līmēšanu) ar bojāto kuģa deendotelizēto zonu, pēc tam notiek agregācija (līmēšana), veidojot tā saukto. primārie trombocītu "spraudņi". Trombocītu trombi ir trausli, un tos viegli “iznīcina” asins plūsma, un tie var izraisīt mikrovaskulāru obstrukciju.

Koagulācijas kaskādes aktivizēšana ir saistīta ar audu faktora iedarbību uz ateromas virsmu, kas kopā ar holesterīnu un tā esteriem atrodas aterosklerozes plāksnes makrofāgos. Sakarā ar koagulācijas kaskādes aktivizēšanu veidojas trombīns, galvenais asins recēšanas enzīms.

Saistībā ar iepriekš minēto, zāles, kas inhibē trombocītu darbību un koagulācijas kaskādi, teorētiski šķiet pamatotas visu aterotrombozes izpausmju profilaksei un ārstēšanai.

Zāles, kas kavē trombocītu darbību un koagulācijas kaskādi

No medicīnisko pierādījumu viedokļa pacientiem ar stabilām aterotrombozes izpausmēm ir pierādīta šādu prettrombocītu līdzekļu efektivitāte: aspirīns, klopidogrels, tiklopidīns un lēnas darbības dipiridamola un aspirīna kombinācija, kā arī K vitamīns. antagonists varfarīns.

Aspirīns ir efektīvs prettrombotisks līdzeklis, kas neatgriezeniski inhibē trombocītu ciklooksigenāzi (COX), kā rezultātā samazinās tromboksāna A2 sintēze, kas ir trombocītu agregācijas induktors un vazokonstriktors. Aspirīna lietošana var samazināt kardiovaskulāro nāves gadījumu biežumu par 15% un neletālu kardiovaskulāru notikumu biežumu par 30%.

Trombocīti ir kodola šūnas, tāpēc tām trūkst spēju sintezēt olbaltumvielas. Neatgriezeniska COX-1 inhibīcija, tā atkārtotas sintēzes neiespējamība kodola trūkuma dēļ, kā arī tikai 10% ikdienas trombocītu kopuma atjaunošana noved pie tā, ka tromboksāna sintēzes bloķēšana aspirīna terapijas laikā saglabājas visu mūžu. trombocīti (7-10 dienas).

Ciklooksigenāzei ir divas izoformas (COX-1 un COX-2), aspirīns bloķē abas izoformas, bet tā aktivitāte pret COX-1 trombocītos ir 50-100 reizes lielāka nekā tā ietekme uz COX-2 monocītos un citās iekaisuma šūnās.

Lai sasniegtu pretiekaisuma (atkarīgo no COX-2) efektu, ir nepieciešamas ievērojami lielākas aspirīna devas nekā trombocītu funkcijas kavēšanai. Tas ir saistīts, no vienas puses, ar mazāku COX-2 jutību pret aspirīnu un, no otras puses, ar īsāku aspirīna iedarbību uz COX-2 leikocītos, jo COX-2 var atkārtoti sintēzes laikā. leikocītu dzīvība asinsritē.

COX inhibīcija samazina ciklisko endoperoksīdu veidošanos, no kuriem vēlāk veidojas ne tikai tromboksāns, bet arī prostaciklīns, vissvarīgākais prettrombocītu līdzeklis un vazodilatators. Prostaciklīna veidošanās kavēšana palielina trombozes risku. Tromboksāna blokāde galvenokārt ir saistīta ar aspirīna ietekmi uz COX-1 trombocītos, savukārt aspirīna ietekmi uz prostatasciklīna veidošanos izraisa COX-1 un COX-2.

Mazas un pat vidējas aspirīna devas, pietiekami iedarbojoties uz tromboksāna veidošanos, minimāli inhibē prostaciklīna sintēzi gan COX-1 resintēzes iespējamības dēļ endotēlija šūnās, gan COX-2 zemākas jutības dēļ. uz aspirīnu.

Ir pierādījumi, ka COX-2 inhibējošo zāļu lietošana palielina asinsvadu notikumu risku divas līdz trīs reizes, un tradicionālo NPL lietošana ir saistīta arī ar paaugstinātu asinsvadu notikumu risku, kas saistīts ar prostatasciklīna veidošanās samazināšanos.

Aspirīns ātri uzsūcas kuņģī un tievajās zarnās, tā T1/2 asinsritē ir tikai 15-20 minūtes. Aspirīna koncentrācija plazmā sasniedz maksimumu 30-40 minūšu laikā, un trombocītu funkcija tiek nomākta stundas laikā pēc ievadīšanas. Aspirīna zarnās šķīstošajās formās, kuras ir plaši izmantotas pēdējos gados, uzsūkšanās ir lēna un maksimālā koncentrācija plazmā notiek tikai pēc 3-4 stundām.

Aspirīns samazina miokarda infarkta (MI) un/vai nāves gadījumu skaitu pacientiem ar stabilu stenokardiju, nestabilu stenokardiju, MI ar un bez Q viļņa, pēc perkutānas koronārās iejaukšanās (PCI), pēc koronāro artēriju šuntēšanas (CABG), pacientiem ar cerebrovaskulāras slimības, kā arī personām ar vairākiem sirds un asinsvadu slimību riska faktoriem.

Ir pierādīta aspirīna un citu prettrombocītu līdzekļu kombinācijas efektivitāte:

1. Aspirīns + dipiridamols pacientiem ar aterotrombotiska rakstura išēmisku insultu

2. Zemas devas aspirīns + heparīns grūtniecēm ar antifosfolipīdu sindromu

3. Aspirīns + klopidogrels – stenta trombozes profilakse pacientiem, kuriem tiek veikta PKI, kā arī pacientiem ar nestabilu stenokardiju un miokarda infarktu

4. Aspirīns + varfarīns TE un asinsvadu nāves profilaksei pacientiem ar mehāniskiem sirds vārstuļu protēzēm

Aspirīns nedaudz palielina intrakraniālas asiņošanas risku, taču neapšaubāmi dominē tā pozitīvais efekts išēmiskā insulta (IS) profilaksē augsta riska pacientiem.

Aspirīna efektivitāte sirds un asinsvadu slimību ārstēšanā un profilaksē ir pierādīta plašā devu diapazonā: no 30-50 mg līdz 1000-1500 mg, un nav pamata uzskatīt, ka mazo devu (50. 100 mg dienā) ir zemāka par lielu efektu (650-1500 mg/dienā). Lietojot mazas devas, aspirīna ietekme uz trombocītiem ir optimāla: ar pietiekamu tromboksāna sintēzes bloķēšanu vismazāk tiek kavēta prostaciklīna sintēze. Turklāt, lietojot nelielas aspirīna devas, prostaciklīna un prostaglandīna E 2 veidošanās. kuņģa gļotādā tiek inhibēts mazākā mērā, kas var vājināt tā vietējo čūlaino iedarbību.

Pēdējos gados ir identificēta parādība, ko sauc par "aspirīna rezistenci", kas norāda uz to, ka aspirīna terapijas laikā nav samazināta tromboksāna sintēze. Šīs parādības klīniskā nozīme nav pilnībā izpētīta, pašlaik nav standarta testu, lai identificētu "aspirīnu rezistentus" pacientus, ko varētu ieteikt plaši izplatītai praksei. Aspirīns jāparaksta, ņemot vērā klīniskās indikācijas un kontrindikācijas.

Izrakstīt heparīnu (nefrakcionētu vai zemas molekulmasas heparīnu terapeitiskā devā) + varfarīnu 5 mg devā 2 dienas
Izmēriet INR trešajā dienā
INR	Darbība
< 1,8	Turpiniet lietot heparīnu terapeitiskā devā. Palieliniet varfarināna devu par 1/2 tabletes. Nosakiet INR pēc 1 dienas.
1,8-2,0	Turpiniet lietot heparīnu ar pusi no terapeitiskās devas. Nemainiet varfarīna devu. Nākamajā dienā nosakiet INR.
2,0-3,0	Pārtrauciet lietot heparīnu. Nemainiet varfarīna devu.

Pastāv ekspertu atzinums, ka, veicot nelielas ķirurģiskas iejaukšanās (zobu, dermatoloģiskas, kataraktas noņemšana), ir iespējams neatcelt VKA uz intervences laiku, bet tas ir iespējams, ja tiek izmantots lokāls hemostatiskais sūklis un pārliecība par adekvātas hemostāzes nodrošināšanu. . Tomēr, mūsuprāt, drošāk ir pārtraukt varfarīna lietošanu uz 2-3 dienām un atsākt terapiju uzreiz pēc procedūras.

Neatliekamas ķirurģiskas vai invazīvas iejaukšanās gadījumā pacientam, kurš lieto adekvātu VKA devu, ieteicams izrakstīt K 1 vitamīnu (2,5-5 mg) intravenozi vai per os. Ja nepieciešams straujāks INR samazinājums, indicēta svaigi sasaldētas plazmas vai protrombīna kompleksa koncentrāta ievadīšana kombinācijā ar nelielu K vitamīna devu intravenozu ievadīšanu.

Literatūra

1. ESC vadlīnijas sirds un asinsvadu slimību profilaksei klīniskajā praksē: kopsavilkums. Eur Sirds J 2007; 28: 2375-2414.

2. ESC vadlīnijas akūtas un hroniskas sirds mazspējas diagnostikai un ārstēšanai 2008. Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442.

3. ESC vadlīnijas akūta koronārā sindroma ar ST segmenta pacēlumu akūtu diagnostiku un ārstēšanu, 2008. Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660.

4. ESC vadlīnijas arteriālās hipertensijas ārstēšanai 2008. Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536.

5. Antitrombotiskā un trombolītiskā terapija: Amerikas krūškurvja ārstu koledžas uz pierādījumiem balstītas klīniskās prakses vadlīnijas (8. izdevums). Lāde 2008; 133 (Supppl): 67S-887S.

Lietojumprogrammas .

Pirms varfarīna izrakstīšanas plānojiet pacienta obligātu izmeklēšanu

Lai pārbaudītu kontrindikācijas un noskaidrotu iespējamo asiņošanas avotu statusu pirms antikoagulantu izrakstīšanas, ieteicams veikt pacienta pārbaudi.

1. Vispārējā asins analīze(anēmijas pazīmes).
2. Bioķīmiskā asins analīze(aknu enzīmi, kopējais proteīns, bilirubīns, kreatinīns).
3. Koagulogramma (INR un protrombīns).
4. Slēpto asiņu pārbaude fekālijās.
5. Vispārējā urīna analīze / urīna analīze saskaņā ar Nechiporenko.
6. Nieru ultraskaņas izmeklēšana.
7. Ginekologa pārbaude.

Pirms varfarīna izrakstīšanas plānojiet pacienta papildu izmeklēšanu (ja norādīts)

1. Esophagogastroduodenoscopy pacientiem ar kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlu anamnēzē/pozitīvs slēpto izkārnījumu tests/sāpes vēderā.

2. Oftalmologa apskate pacientiem ar augstu arteriālo hipertensiju, lai izslēgtu asinsizplūdumus fundus.

3. Datora un/vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana pacientiem, kuriem ir bijis insults, lai izslēgtu insulta hemorāģisko raksturu.

Kontrindikācijas K vitamīna antagonistu lietošanai.

Pirms varfarīna izrakstīšanas ir jāizvērtē kontrindikāciju klātbūtne.

Absolūtās kontrindikācijas varfarīna lietošanai ir alerģija pret zālēm, hemorāģisks insults anamnēzē, aktīva asiņošana, trombocitopēnija (trombocītu skaits mazāks par 100 tūkstošiem uz 1 mm3).

Kontrindikācijas varfarīna lietošanai

1. Nepanesība vai alerģija pret zālēm

2. Pieejamība slimības un valstis, potenciāli attīstību asiņošana

intracerebrālās aneirismas un asinsvadu malformācijas hemorāģiskā insulta vēsture aktīva asiņošana jebkurā vietā nesena trauma vai operācija kuņģa čūla vai 12 p.c. akūtā stadijā K vitamīna hipovitaminoze pārmērīga alkohola lietošana portāla hipertensija ar barības vada varikozām vēnām, pavājināta nieru darbība (kreatinīna līmenis asinīs > 200 mmol/l) aknu darbības traucējumi, vairāk nekā 3 reizes palielinot hepatospecifisko enzīmu līmeni augsta hipertensija, izturīga pret zāļu ārstēšanu (BP līmenis³ 160/100 mmHg Art.) trombocitopēnija nepieciešamība pastāvīgi lietot NPL ļaundabīgi audzēji smagi centrālās nervu sistēmas traucējumi, pamatojoties uz slimības vēsturi demenci laboratorijas kontroles iespēju trūkums pārsniedz antikoagulācijas līmeni

Visi pārējie apstākļi ir relatīvas kontrindikācijas, un izvēle tiek veikta, pamatojoties uz individuālu asiņošanas ieguvuma un riska attiecības novērtējumu.

Pirms varfarīna izrakstīšanas ir jānoskaidro, vai pacientam anamnēzē nav bijušas hemorāģiskas komplikācijas, piemēram, asiņošana no kuņģa-zarnu trakta, rupja hematūrija, metrorāģija sievietēm menopauzes periodā. Varfarīnu var parakstīt pēc tam, kad ir veikta atbilstoša pārbaude, lai apstiprinātu, ka nepastāv pašreizējais asiņošanas risks.

Varfarīna devas izvēle

Varfarīna terapijas sākšana ietver 5-7,5 mg piesātinošās devas izrakstīšanu pirmajās divās dienās ar turpmāku devas titrēšanu, pamatojoties uz sasniegto INR līmeni. Mazākas varfarīna sākuma devas (5 mg vai mazāk) ir ieteicamas pacientiem, kas vecāki par 70 gadiem, ar zemu ķermeņa masu, hronisku sirds mazspēju vai nieru mazspēju, kā arī pacientiem ar aknu darbības traucējumiem, vienlaikus lietojot amiodaronu un pacienti, kuriem nesen veikta operācija.

Individuālas varfarīna devas lietošanas laikā INR kontrole tiek veikta reizi 2-3 dienās. P Ja mērķa diapazonā tiek iegūtas divas secīgas INR vērtības, nākamais mērījums jāveic pēc 1 nedēļas, un pēc tam INR līmenis tiek mērīts reizi mēnesī. Mainot varfarīna devu, kā arī tādu zāļu izrakstīšanas gadījumā, kas ietekmē VKA metabolismu, INR jākontrolē pēc 3-7 dienām. Varfarīna devas izvēles algoritms ir parādīts tabulā Kamēr nav pieejami pašlaik notiekošo speciālo randomizēto pētījumu rezultāti, VKA izrakstīšanai nav ieteicama ierasta farmakoģenētiska pieeja.

Pirmās divas dienas - 2 tabletes (5 mg) vienu reizi vakarā pēc vakariņām
3. diena	No rīta nosakiet INR.
	INR<1,5	Palieliniet dienas devu par ½ tableti. Nosakiet INR 1-2 dienu laikā.
	INR 1,5-2,0	Palieliniet dienas devu par ¼ tabletes. Nosakiet INR 1-2 dienu laikā.
	2,0–3,0 INR*	Atstājiet dienas devu nemainīgu.
	Nosakiet INR 1-2 dienu laikā.	INR 3,0–4,0
	Samaziniet dienas devu par ¼ tableti. Nosakiet INR 1-2 dienu laikā.
INR > 4,0	4-5 dienas

No rīta nosakiet INR. Darbības atbilst 3. dienas algoritmam. Ja devas izvēle ilgst vairāk nekā 5 dienas, tālāk palieliniet INR reizi divās dienās, izmantojot 3 gadu algoritmu.

Piezīme: * INR terapeitiskais diapazons, lietojot varfarīnu bez antiagregantiem, ir 2,0-3,0 pacientiem ar nevalvulāras etioloģijas priekškambaru fibrilāciju, mākslīgo sirds vārstuļu implantācijai 2,5-3,5, kombinējot ar vienu prettrombocītu līdzekli 2,0-3,0 , kad kombinācijā ar diviem prettrombocītu līdzekļiem 2,0-2,5.

Varfarīna deva terapijas laikā var atšķirties atkarībā no INR (mērīšanas biežums vidēji ir 1 reizi mēnesī) un citiem faktoriem (blakusslimības, zāļu mijiedarbība utt.).

	Ir medikamenti un augu izcelsmes vielas, kas ietekmē VKA vielmaiņu. Priekšroka jādod zālēm, kuru ietekme uz antikoagulantu iedarbību ir nenozīmīga. Lietojot zāles, kas ietekmē varfarīna metabolismu, ir jāpielāgo tā deva un jāuzrauga INR pēc 3-5 dienām.	Palieliniet AVK efektu
Samaziniet AVK efektu	Zāles Antibiotikas penicilīni cefalosporīni 2-3 paaudzes monolaktāmi eritromicīns tetraciklīns metronidazols Sirds zāles amiodarons propafenons hinidīns dizopiramīds Aspirīns Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi Anaboliskais steroīds H2 blokatori un protonu sūkņa inhibitori: cimetidīns omeprazols izoniazīds Lovastatīns	Allopurinols Sedatīvi un pretkrampju līdzekļi barbiturāti karbamazepīns Citostatiskie līdzekļi azatioprīns ciklosporīns Gastroenteroloģiskās zāles sukralfāts antacīdi Prettuberkulozes zāles:
Rifampicīns	Pārtikas produkti	Pārtikas produkti, kas satur lielu daudzumu K vitamīna: zaļās pupiņas, spināti, zaļie salāti, avokado. Žeņšeņs, koenzīms Q10
valstis	Vienreizēja alkohola lietošana Aknu mazspēja Slikta sagremojamība un palielināts olbaltumvielu zudums zarnās Hipertireoze Drudžains stāvoklis Nieru mazspēja*	Hroniska alkohola lietošana Nieru mazspēja**

Piezīmes: * - albumīna plazmas līmeņa pazemināšanās noved pie tā, ka vairāk ¢ lielāks skaits kumarīna molekulu atrodas brīvā stāvoklī, kas palielina jutību pret ABA; ** - sakarā ar kumarīnu saistīšanās ātruma samazināšanos ar albumīnu sakarā ar pēdējām kvalitatīvām izmaiņām

Ir pacienti, kuru INR vērtības ievērojami atšķiras atkarībā no mērījuma. Pacientiem, kuri ilgstoši lieto varfarīnu un kuriem ir ievērojamas INR svārstības, kuras nevar izskaidrot ar standarta iemesliem, eksperti iesaka katru dienu lietot nelielas K vitamīna devas (100-200 mcg), kas var palīdzēt stabilizēt INR līmeni.

Hemorāģiskās komplikācijas ārstēšanas laikā ar K vitamīna antagonistiem

Galvenās VKA terapijas briesmas ir jebkuras vietas asiņošanas iespēja. Alerģiskas reakcijas (nieze, izsitumi), kuņģa-zarnu trakta traucējumi (slikta dūša, vemšana, sāpes vēderā) un pārejoša baldness ir ļoti reti.

Smagas asiņošanas rašanās (t.i., kas izraisa nāvi, sirds vai elpošanas problēmas vai citas neatgriezeniskas sekas, kuru dēļ nepieciešama ķirurģiska ārstēšana vai asins pārliešana) vienmēr prasa steidzamu pacienta hospitalizāciju, lai noskaidrotu asiņošanas cēloni un to apturētu terapija pēc lielas asiņošanas ir iespējama tikai tad, ja tiek atklāts un novērsts asiņošanas cēlonis. Mērķa INR diapazons pacientiem, kuriem ir bijusi asiņošana, jāsamazina līdz 2,0-2,5.

Nelielu hemorāģisko komplikāciju rašanās (jebkura iekšēja vai ārēja asiņošana, kuras dēļ nebija nepieciešama hospitalizācija, papildu izmeklēšana un ārstēšana, nepieciešama īslaicīga VKA pārtraukšana līdz asiņošanas apstājas, tās iespējamā cēloņa meklēšana un varfarīna devas pielāgošana. nelielas asiņošanas gadījumā mērķa INR līmenis jāsamazina līdz 2,0–2,5.

Visbiežāk asiņošana notiek kuņģa-zarnu traktā un uroģenitālajā traktā, tāpēc VKA piesātinājuma laikā ir nepieciešams kontrolēt urīna analīzes, lai izslēgtu mikrohematūriju un pārbaudītu izkārnījumos slēptās asinis.

Pacientiem ar kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu anamnēzē, kuri lieto VKA, ieteicams reizi gadā veikt esophagogastroduodenoscopy (EGD) un pretčūlu terapijas kursus divas reizes gadā. Ja rodas sūdzības, kas liecina par peptiskas čūlas vai gastrīta saasināšanos, ieteicams veikt ārkārtas endoskopiju.

Varfarīna izrakstīšana pacientiem ar arteriālo hipertensiju ir iespējama tikai pēc atbilstoša asinsspiediena sasniegšanas. Arteriālās hipertensijas destabilizācijas periodā varfarīna lietošana jāpārtrauc un ārstēšana jāatsāk tikai pēc antihipertensīvās terapijas korekcijas un asinsspiediena stabilizēšanas.

Biežākā problēma pacientiem ar arteriālo hipertensiju, kuri lieto VKA, ir deguna asiņošana, kas rodas, paaugstinoties asinsspiedienam. Pacientam jāpaskaidro, ka deguna asiņošanu galvenokārt var izraisīt paaugstināts asinsspiediens. Ātra papildu antihipertensīvo zāļu ievadīšana pacientiem bieži palīdz apturēt asiņošanu mājās.

Ir nepieciešams informēt pacientu, ka, ja attīstās liela asiņošana, viņam steidzami jāsazinās ar ārstu. Ja attīstās neliela asiņošana (smaganu asiņošana, deguna asiņošana, zilumi, urīna krāsas kļūst tumšākas, neliela asiņu parādīšanās izkārnījumos zarnu kustības laikā), jums par to jāinformē ārsts un jāizlaiž varfarīna lietošana pašam.

Ārsta taktiku asimptomātiskai INR paaugstināšanai nosaka tā pieauguma pakāpe, potenciālu asiņošanas avotu klātbūtne un nepieciešamība pēc invazīvām iejaukšanās tuvākajā nākotnē, un saskaņā ar jaunākajiem ieteikumiem ietver antikoagulantu atcelšanu, perorālu lietošanu. fitomenadions (K 1 vitamīns), protrombīna kompleksa koncentrāta intravenoza ievadīšana, rekombinantais VII faktors, svaigi saldēta plazma. (skatīt tabulu). Diemžēl mūsu valstī piedāvātā shēma var īstenot tikai K vitamīna antagonistu atcelšanu un svaigi saldētas plazmas ieviešanu. Protrombīna kompleksa koncentrāts un iekšķīgi lietojamais formavitamīns K 1 (devā 1-2 mg), kuru ievadīšana ļauj samazināt INR 24 stundu laikā, nav reģistrēti Krievijā un nav pieejami vietējā farmācijas tirgū.

Zāles Vikasol, kas pieejamas Krievijā, nav K 1 vitamīna perorālās formas analogs. Vikasol veicina K vitamīna atkarīgo koagulācijas faktoru de novo sintēzi, pateicoties savai ietekmei uz karboksilēšanas procesiem, tāpēc iedarbība pēc tā ievadīšanas notiek lēni un ir bezjēdzīga no K vitamīna atkarīgo koagulācijas faktoru ātrai atjaunošanai. Ārstiem pieejamo vietējo medikamentu fitomenadions 0,1 g kapsulās, kas satur 10% K 1 vitamīna eļļas šķīdumu, nevar izmantot INR līmeņa samazināšanai, jo K vitamīna deva, kas vienāda ar 10 mg, izraisa rezistenci pret VKA iedarbību. uz 7-10 dienām.

Asiņošanas risks palielinās, veicot jebkādas invazīvas iejaukšanās – stomatoloģiskās oftalmoloģiskās, uroloģiskās procedūras, fibroskopiju ar biopsiju, jebkādas operācijas, angiogrāfiju, intramuskulāras injekcijas.

Jebkādu invazīvu iejaukšanos veikšana, turpinot varfarīna terapiju, palielina perioperatīvas asiņošanas risku. Alternatīva varfarīnam operācijas sagatavošanas un veikšanas laikā ir gan nefrakcionēts, gan zemas molekulmasas heparīns.

<5,0

Nav liels

¯ nākamo devu vai izlaidiet

papildus INR

ar mazumiņu ­ INR, īpaši, ja ir iemesls, neko nemaina, papildus INR

>5,0 bet<9,0

Nav liels

izlaidiet 1-2 devas

palielināt INR frekvenci

>5,0 bet<9,0

Nav liels

Ja ir augsts asiņošanas risks

izlaist nākamo tikšanos

K vitamīns (1-2,5 mg per os)

palielināt INR frekvenci

turpināt terapiju ar terapeitisko INR ar pielāgotu devu

>5,0 bet<9,0

Nav liels

Ja nepieciešams o. ātri¯ INR (ārkārtas ķirurģiska iejaukšanās)

K vitamīns līdz 5 mg per os

INR vajadzētu normalizēties 24 stundu laikā

ja INR nav samazinājies, tad 1-2 mg K vitamīna per os

>9,0

Nav liels

pārtraukt varfarīna terapiju

K vitamīns (2,5-5,0 mg per os)

INR jāsamazinās 24–48 stundu laikā (1 B)

palielināt INR frekvenci, ja nepieciešams. Vit.K, atsāciet terapiju ar pielāgotu devu, kad ir sasniegtas terapeitiskās INR vērtības

>5,0

Jā liels

Pārtrauciet ārstēšanu ar varfarīnu

K vitamīns 10 mg/v lēni + atkarībā no avārijas situācijas: FFP, PC koncentrāts, rekomb.f VIIa,. INR stabilitātei atkārtojiet Vit.K ik pēc 12 stundām

> terapeitiskais līmenis

Jā, dzīvībai bīstami

Pārtrauciet ārstēšanu ar varfarīnu

K vitamīns 10 mg/v lēni + FFP, PC koncentrāts, rekomb.f VIIa , atkarībā no situācijas steidzamības.Atkārtojiet pēc vajadzības

>5,0 bet<9,0

Nav liels

Ja jūs nolemjat dot K vitamīnu, tad tas ir labāk per os nekā s/c

Antikoagulanti (antitrombīna zāles) ir zāļu grupa, kas darbojas, lai novērstu asins koagulāciju (recēšanu). Šādas vielas dabiski ražo dēles un asinssūcēju kukaiņi. Farmaceitisko līdzekļu grupu, ko sauc par antikoagulantiem, cilvēkiem var lietot injekciju veidā kā trombozes slimību ārstēšanu. Daži antikoagulanti tiek izmantoti medicīnas iekārtās, piemēram, mēģenēs, asins pārliešanas konteineros un hemodialīzes iekārtās.

Pieteikums

Antikoagulanti samazina asins recēšanu, kas var novērst dziļo vēnu trombozi, plaušu emboliju, miokarda infarktu un išēmisku insultu. Antikoagulantu terapeitiskie lietojumi ietver priekškambaru fibrilāciju, plaušu emboliju, dziļo vēnu trombozi, vēnu trombemboliju, sastrēguma sirds mazspēju, insultu, miokarda infarktu un ģenētisku vai iegūto hiperkoagulāciju. Lēmums uzsākt terapeitisko antikoagulāciju bieži ietver instrumentu izmantošanu, lai novērtētu sagaidāmo vairākkārtējas asiņošanas risku, un ārsti izmanto neinvazīvu iepriekšēju stratifikāciju, pamatojoties uz asiņošanas iespējamību kopā ar antikoagulantiem. Šie rīki ietver asiņošanas riska novērtējuma rādītāju, ATRIA un trombemboliskā riska novērtējuma punktu pacientiem ar priekškambaru mirdzēšanu.

Blakusparādības

Pacienti, kas vecāki par 80 gadiem, var būt īpaši uzņēmīgi pret asiņošanas komplikācijām ar 13 asiņošanas gadījumiem uz 100 cilvēkgadiem. Šos perorālos antikoagulantus plaši izmanto kā indes lauksaimniecības kaitēkļiem, īpaši grauzējiem. (Sīkāku informāciju skatiet rodenticīdos un varfarīnā). K vitamīna sadalīšanās, izmantojot Coumadin terapiju, palielina artēriju un sirds vārstuļu pārkaļķošanās risku, īpaši, ja līmenis ir pārāk augsts.

Mijiedarbība

Pārtikas produkti un uztura bagātinātāji ar antikoagulantu iedarbību ir lumbrokināze, alus, mellenes, selerijas, dzērvenes, zaļā tēja, zirgkastaņa, lakrica, sīpoli, papaija, sarkanais āboliņš, sojas pupas, kviešu zāle un vītola miza. Daudziem augu izcelsmes piedevām piemīt antikoagulējošas īpašības, piemēram, sarkanajai salvijai un. Pacienti, kuri lieto antikoagulantus, var lietot multivitamīnus, kas netraucē asins recēšanu. Tomēr daži pārtikas produkti un uztura bagātinātāji veicina koagulāciju. Tajos ietilpst lucerna, avokado, kaķa nags, koenzīms Q10 un tumši lapu zaļumi, piemēram, spināti. Antikoagulantu lietošanas laikā jāizvairās no to lietošanas vai, ja tiek kontrolēta asins recēšana, to lietošana jāsaglabā aptuveni nemainīgā līmenī, lai antikoagulantu devu varētu uzturēt pietiekamā līmenī, lai neitralizētu šo efektu bez asins recēšanas svārstībām. Greipfrūts mijiedarbojas ar dažiem antikoagulantiem, palielinot laiku, kas nepieciešams, lai izvadītu no organisma, tāpēc, ārstējot ar antikoagulantiem, tas jālieto piesardzīgi. Antikoagulantus bieži lieto, lai ārstētu akūtu dziļo vēnu trombozi. Cilvēkiem, kuri lieto antikoagulantus, lai ārstētu šo stāvokli, jāizvairās no gultas režīma kā papildu ārstēšanas, jo klīniskā efektivitāte ir atkarīga no pastāvīgas pārvietošanās un mobilitātes, ja antikoagulantus lieto šādā veidā. Gultas režīms antikoagulantu lietošanas laikā var būt kaitīgs pacientam gadījumos, kad tas nav medicīniski nepieciešams.

Fizikāli ķīmiskās īpašības

Jaunāki perorālie antikoagulanti (NOAC), tostarp dabigatrāns, rivaroksabāns un apiksabāns, ir tikpat efektīvi vai labāki nekā kumarīni (K vitamīna antagonisti) ar mazāk nopietnām blakusparādībām. Jaunākie antikoagulanti (NOAC) ir dārgāki nekā tradicionālie antikoagulanti, un pacientiem ar nieru darbības traucējumiem tie jālieto piesardzīgi. Turklāt tiem nav pretdarbības līdzekļa, tāpēc ārkārtējas nepieciešamības gadījumos (nelaimes gadījumā, ārkārtas operācija) ir grūti apturēt to iedarbību uz organismu. Precīza šīs terapijas norādījumu ievērošana ir vissvarīgākā, lai panāktu optimālu efektu.

Kumarīni (K vitamīna antagonisti)

Šie perorālie antikoagulanti ir iegūti no kumarīna, kas atrodams daudzos augos. Šīs klases galvenais pārstāvis ir (Coumadin). Tam nepieciešamas vismaz 48 līdz 72 stundas, lai iegūtu antikoagulantu. Ja nepieciešama tūlītēja rīcība, vienlaikus var lietot arī heparīnu. Šos antikoagulantus lieto, lai ārstētu pacientus ar dziļo vēnu trombozi (DVT), plaušu emboliju (PE) un novērstu emboliju pacientiem ar priekškambaru mirdzēšanu (AF) un mehāniskiem sirds vārstuļu protēzēm. Citi piemēri ir acenokumarols un fenprokumons, atromentīns un fenindions. Kumarīnus brodifacoum un difenacoum izmanto kā rodenticīdus, taču tos neizmanto medicīniskiem nolūkiem.

Heparīns un tā atvasinājumi

Heparīns ir bioloģiska viela, ko parasti iegūst no cūku zarnām. Tas iedarbojas, aktivizējot antitrombīnu III, kas neļauj trombīnam sarecēt asinis. Heparīnu var lietot in vivo (ar injekciju palīdzību), kā arī in vitro, lai novērstu asins vai plazmas recēšanu, kā arī medicīnas iekārtās. Venipunkcijai Vacutainer zīmola asins savākšanas mēģenēm, kas satur heparīnu, parasti ir zaļš vāciņš.

Zemas molekulmasas heparīns

Zemas molekulmasas heparīns, visplašāk izmantotais produkts, ir efektīvs, jo tam nav nepieciešams kontrolēt aPTT koagulācijas indeksu (tam ir prognozējamāks līmenis plazmā), un tam ir mazāk blakusparādību.

Sintētiskie pentasaharīda Xa faktora inhibitori

Fondaparinukss ir sintētisks cukurs, kas sastāv no pieciem cukuriem (pentasaharīdiem) heparīnā, kas saistās ar antitrombīnu. Tā ir mazāka molekula nekā zemas molekulmasas heparīnam.

Idraparinukss

Tiešie Xa faktora inhibitori

Tādas zāles kā rivaroksabāns, apiksabāns un edoksabāns darbojas, tieši inhibējot Xa faktoru (atšķirībā no heparīniem un fondaparinuksa, kas iedarbojas, aktivizējot antitrombīnu). Iekļauts arī betriksabāns (LY517717) no Portola Pharmaceuticals, dareksabāns (YM150) no Astellas un pavisam nesen TAK-442 letaksabāns (Takeda) un eribaksabāns (PD0348292) (Pfizer). Dareksabāna izstrāde tika pārtraukta 2011. gada septembrī: pētījumā, lai novērstu miokarda infarkta atkārtošanos dubultās prettrombocītu terapijas beigās, zāles nebija efektīvas un asiņošanas risks palielinājās par aptuveni 300%. Letaksabāna izstrāde akūta koronārā sindroma ārstēšanai tika pārtraukta 2011. gada maijā negatīvu rezultātu dēļ II fāzes pētījumā.

Tiešie trombīna inhibitori

Cits antikoagulantu veids ir tieši trombīna inhibitori. Pašreizējie šīs klases pārstāvji ir bivalentās zāles hirudīns, lepirudīns un bivalirudīns; monovalentās zāles ir argatrobāns un dabigatrāns. Tiešo perorālo trombīna inhibitoru ksimelagatrānu ("Exanta") 2004. gada septembrī neapstiprināja ASV Pārtikas un zāļu pārvalde, un 2006. gada februārī tas tika pilnībā izņemts no tirgus pēc ziņojumiem par smagiem aknu un sirds bojājumiem. 2010. gada novembrī FDA apstiprināja dabigatrānu priekškambaru fibrilācijas ārstēšanai.

Antitrombīna proteīnu terapeitiskie līdzekļi

Antitrombīna proteīnu, ko izmanto kā proteīnu terapeitisku līdzekli, var izolēt no cilvēka plazmas vai ražot mākslīgi (piemēram, atrīnu, kas iegūts no ģenētiski modificētas kazas piena). FDA ir apstiprinājusi antitrombīnu kā antikoagulantu, lai novērstu asins recekļu veidošanos pirms operācijas vai dzemdībām, tās laikā vai pēc tām pacientiem ar iedzimtu antitrombīna deficītu.

Cita veida antikoagulanti

Ir pieejami daudzi antikoagulanti, kurus var izmantot pētniecībā un attīstībā, diagnostikā vai kā zāļu kandidātus.

Batroksobīns, čūsku indes toksīns, koagulē ar trombocītiem bagātu plazmu, neietekmējot trombocītu darbību (šķīdina fibrinogēnu).

Hementīns ir antikoagulanta proteāze no milzīgās Amazones dēles Haementeria ghilianii siekalu dziedzeriem.

Sabiedrība un kultūra

Varfarīns (Coumadin) ir galvenais līdzeklis, ko izmanto ASV un Apvienotajā Karalistē. Acenokumarolu un fenprokumonu biežāk lieto ārpus ASV un Apvienotās Karalistes.

Laboratorijas pielietojums

Laboratorijas instrumenti, asins pārliešanas konteineri un medicīniskās un ķirurģiskās iekārtas aizsērēs un nebūs lietojamas, ja asinīm ļaus sarecēt. Turklāt laboratorijas asins analīzēs izmantotajām mēģenēm pievieno ķīmiskas vielas, lai novērstu asins recēšanu. Izņemot heparīnu, lielākā daļa šo ķīmisko vielu darbojas, saistot kalcija jonus, neļaujot tos izmantot koagulantu proteīniem.

Etilēndiamīntetraetiķskābe (EDTA) spēcīgi un neatgriezeniski helātus (saista) kalcija jonus, lai novērstu asins recēšanu.

Adams J, Pepping J (2005. gada 1. augusts). "K vitamīns osteoporozes un artēriju kalcifikācijas ārstēšanā un profilaksē" (PDF). American Journal of Health-System Pharmacy 62(15):1574–81. doi: 10.2146/ajhp040357. PMID 16030366. Iegūts 2012-10-03.

Wittkowsky AK (2001. gada septembris). "Zāļu mijiedarbības atjauninājums: zāles, augi un perorālie antikoagulanti." J. Thromb. Trombolīze 12(1):67-71. doi:10.1023/A:1012742628628. PMID 11711691.

Stegs, P. G.; Mehta, S.R.; Jukema, J. W.; Lipa, G. Y.; Gibsons, K. M.; Kovars, F; Kala, P; Garsija-Ernandess, A; Renfurms, R. V.; Greindžers, K. B.; Rubīns-1, Izmeklētāji (2011). "RUBY-1: Randomizēts, dubultmaskēts, placebo kontrolēts pētījums par jaunā perorālā faktora Xa inhibitora dareksabāna (YM150) drošību un panesamību pēc akūta koronārā sindroma." Eiropas sirds žurnāls 32 (20): 2541–54. doi: 10.1093/eurheartj/ehr334. PMC 3295208. PMID 21878434.

anticoagulants.txt · Pēdējās izmaiņas: 2019/08/06 11:56 - nataly

Gandrīz visiem pacientiem, kas cieš no sirds slimībām, jālieto īpaši medikamenti, kas šķidrina asinis. Visas šīs zāles var iedalīt 2 galvenajos veidos: tiešas darbības antikoagulanti un K vitamīna antagonisti (netiešās darbības). Kā jūs varat noskaidrot, kāda ir atšķirība starp šīm pasugām un kāds ir to iedarbības mehānisms uz ķermeni?

Netiešo antikoagulantu lietošanas iezīmes

Netiešie antikoagulanti traucē koagulācijas faktoru (protrombīna un prokonvertīna) sintēzi aknās. To iedarbība parādās 8-12 stundas pēc ievadīšanas un ilgst no vairākām dienām līdz divām nedēļām. Šo zāļu svarīgākā priekšrocība ir tā, ka tām ir kumulatīva iedarbība. K vitamīna antagonisti (otrais netiešo antikoagulantu nosaukums) tiek izmantoti primārai un sekundārai trombembolijas profilaksei vairāk nekā 50 gadus. K vitamīns ir neatņemama koagulācijas procesa sastāvdaļa.

K vitamīna antagonistus sauc par netiešajiem antikoagulantiem.

Varfarīns un citi kumarīna atvasinājumi ir visbiežāk izmantotie netiešie antikoagulanti. VKA (saīsināts K vitamīna antagonistu nosaukums) ir daudz ierobežojumu, tāpēc nevajadzētu sākt lietot tos patstāvīgi. Tikai kvalificēts ārsts var izvēlēties pareizo devu, pamatojoties uz pārbaudes rezultātiem. Lai savlaicīgi pielāgotu devu, liela nozīme ir regulārai asins ainas kontrolei. Tādēļ jāpatur prātā, ka, ja ārsts ir nozīmējis Jums lietot varfarīnu 2 reizes dienā, tad Jums ir aizliegts patstāvīgi samazināt vai palielināt devu.

Tāpat nav ieteicams pēc ilga pārtraukuma atsākt zāļu lietošanu tādā pašā devā. Varfarīna pussabrukšanas periods ir 40 stundas, un tā iedarbībai ir nepieciešamas vismaz 7 dienas. Zāles metabolizējas aknās un izdalās no organisma ar urīnu. Pašlaik varfarīns joprojām ir optimālā ārstēšanas iespēja pacientiem ar išēmisku insultu.

Netiešo antikoagulantu saraksts un to darbības mehānisms

Netiešo antikoagulantu sarakstu vada varfarīns (cits tirdzniecības nosaukums “Coumadin”). Tas ir viens no populārākajiem medikamentiem, kas parakstīts, lai novērstu asins recekļu veidošanos. Mazāk populāras K vitamīna antagonistu zāles ir sinkumars, acenokumarols un dikumarols. Šo zāļu darbības mehānisms ir identisks: K vitamīna uzsūkšanās aktivitātes samazināšanās, kas izraisa K vitamīna atkarīgo asins recēšanas faktoru izsīkšanu.

Pacientiem, kuri lieto varfarīnu un sinonīmus antikoagulantus, jāierobežo ikdienas K vitamīna uzņemšana ar pārtiku un uztura bagātinātājiem. Pēkšņas K vitamīna līmeņa izmaiņas organismā var būtiski palielināt vai samazināt antikoagulantu terapijas efektu.

K vitamīna antagonistu trūkumi

Varfarīns ir īsts farmācijas tirgus “vecais laiks”.

Līdz 2010. gada beigām K vitamīna antagonists (varfarīns) bija vienīgais Pasaules Veselības organizācijas apstiprinātais perorālais antikoagulants trombembolisku komplikāciju profilaksei pacientiem ar nevalvulāru priekškambaru fibrilāciju un venozās trombembolijas ārstēšanai. Pusgadsimtu farmaceiti ir sīki pētījuši zāļu efektivitāti, kā arī skaidri identificējuši trūkumus un blakusparādības.

Visizplatītākie ietver:

• šaurs terapeitiskais logs (saindēšanās gadījumā pietiek ar minimālu tablešu skaitu);
• mijiedarbība ar pārtiku, kas bagāta ar K vitamīnu (tablešu lietošana kopā ar zaļo dārzeņu ikdienas lietošanu var izraisīt hiperkaliēmiju);
• aizkavēta antikoagulanta iedarbība (tas nozīmē, ka no terapijas sākuma līdz pirmajiem rezultātiem jāpaiet vairākām nedēļām). Vēnu trombozes profilaksei šis periods ir pārāk garš;
• nepieciešamība pēc biežas asins novērošanas un devas pielāgošanas;
• zilumu un asiņošanas iespējamība.

Kas var ietekmēt K vitamīna antagonistu lietošanas ietekmi?

VKA antikoagulantu iedarbību var būtiski ietekmēt šādi faktori:

• vecums;
• ķermeņa svars;
• esošā diēta;
• augu piedevu lietošana;
• citu medikamentu lietošana;
• ģenētiskās slimības.

Tiešo antikoagulantu zāļu priekšrocības un trūkumi

Pēdējo 6 gadu laikā farmācijas tirgū ir parādījušies jauni tiešie antikoagulanti. Tās ir alternatīva K vitamīna antagonistiem trombembolijas ārstēšanai un trombozes profilaksei. Tiešie perorālie antikoagulanti (DOA) ir efektīvāks un drošāks K vitamīna antagonistu analogs.

Tiešie antikoagulanti ir vienīgā alternatīva K vitamīna antagonistiem

PPA popularitāte kardiologu un pacientu vidū nav pārsteidzoša, jo starp priekšrocībām ir šādas:

• ātrs darbības sākums;
• salīdzinoši īss pussabrukšanas periods;
• specifisku pretindes līdzekļu klātbūtne (var būt noderīga akūtu išēmisku insultu ārstēšanā, kā arī pēcinsulta negatīvo simptomu likvidēšanai);
• fiksēta deva;
• uztura bagātinātājiem nav tiešas ietekmes uz zāļu dienas devu;
• nav nepieciešams regulāri veikt asins laboratorisko uzraudzību.

Visbiežāk sastopamā blakusparādība, kas rodas pēc DOAC lietošanas, ir palielināts asiņošanas risks. Bet uztvertais smagas asiņošanas drauds ir diezgan mazs, salīdzinot ar tiešo antikoagulantu sniegtajiem ieguvumiem.

Tiešo antikoagulantu tirdzniecības nosaukumi un to darbības mehānisms

Tiešas darbības zāļu klasifikācija ir nedaudz plašāka. Dabigatrāna eteksilāts (tirdzniecības nosaukums Pradaxa) ir tiešs trombīna inhibitors. Šīs zāles bija pirmais tieši perorālais antikoagulants, ko apstiprinājusi medicīnas sabiedrība. Burtiski dažu gadu laikā tiešo antikoagulantu sarakstam tika pievienoti rivaroksabana inhibitori (ksalerto un edoksabāns). Ilgtermiņa klīniskie pētījumi ir pierādījuši iepriekš minēto zāļu augsto efektivitāti insulta profilaksē un trombozes ārstēšanā. DOAC ir skaidras priekšrocības salīdzinājumā ar varfarīnu, un vissvarīgākais ir tas, ka zāles var ievadīt bez regulāras asins ainas kontroles.

Pradaxa ir visvairāk pētītais tiešās darbības antikoagulants

DOAC darbības mehānisms būtiski atšķiras no K vitamīna antagonistu mehānisma. Katrs tiešais antikoagulants satur mazas molekulas, kas selektīvi saistās ar trombīna katalītisko vietu. Tā kā trombīns veicina koagulāciju, pārvēršot fibrinogēnu fibrīna pavedienos, dabigatrāns bloķē šos fibrīna pavedienus.

Papildu efektīvi tiešo antikoagulantu mehānismi ietver trombocītu dezaktivāciju un asins recēšanas aktivitātes samazināšanos. Šīs grupas zāļu pussabrukšanas periods ir 7-14 stundas, terapeitiskā efekta iestāšanās laiks svārstās no vienas līdz četrām stundām. Tiešie antikoagulanti uzkrājas aknās, veidojot aktīvos metabolītus un izdalās no organisma ar urīnu.

Kā antikoagulantus izmanto arī divu veidu heparīnus – nefrakcionētus (UFH) un zemas molekulmasas (LMWH). Zemas frakcijas heparīnu vieglas trombozes profilaksei un ārstēšanai izmanto jau vairākus gadu desmitus. UFH trūkumi ir tādi, ka tai ir mainīga antikoagulanta iedarbība, kā arī ierobežota biopieejamība. Zemas molekulmasas heparīnu iegūst no zemas frakcijas heparīna depolimerizācijas ceļā.

Zemas molekulmasas heparīnam ir specifisks molekulmasu sadalījums, kas nosaka tā antikoagulantu aktivitāti un darbības ilgumu. LMWH priekšrocība ir tā, ka jūs varat viegli aprēķināt nepieciešamo devu un nav jāuztraucas par smagām blakusparādībām. Šo iemeslu dēļ lielākajā daļā pasaules slimnīcu izmanto zemas molekulmasas heparīnu.

Heparīna šķīdumu lieto kā antikoagulantu.

Konsekvence un regularitāte ir būtiska efektīvai ārstēšanai ar tiešiem antikoagulantiem. Tā kā šāda veida zālēm ir īss pussabrukšanas periods, pacienti, kuri tīši vai nejauši izlaida devas, ir pakļauti trombozes vai nepietiekamas koagulācijas riskam. Ņemot vērā, ka PPA lietošanas pozitīvā ietekme ātri izzūd, kad zāles pārstāj iekļūt organismā, ir ārkārtīgi svarīgi ievērot ārsta noteikto devu shēmu.

Vai ir iespējams kombinēt tiešus un netiešus antikoagulantus?

Kā jau kļuvis skaidrs, antikoagulantus lieto ārstniecības un profilakses nolūkos sirdslēkmes, stenokardijas, dažādu orgānu asinsvadu embolijas, trombozes, tromboflebīta gadījumos. Akūtos apstākļos parasti tiek nozīmēti tiešie antikoagulanti, kas nodrošina tūlītēju efektu un novērš asins recēšanu. Pēc 3-4 dienām (atkarībā no primārās ārstēšanas panākumiem) terapiju var pastiprināt ar netiešiem antikoagulantiem.

Kombinēto antikoagulantu terapiju veic arī pirms sirds un asinsvadu operācijām, asins pārliešanas laikā, kā arī trombozes profilaksei. Ārstēšana ar dažādu veidu antikoagulantu kombināciju jāveic pastāvīgā medicīnas speciālistu uzraudzībā. Sakarā ar palielinātu stenokardijas lēkmju biežumu un paroksizmālu priekškambaru mirdzēšanu, vienlaikus ārstējot ar divu veidu zālēm, pastāvīgi tiek kontrolēta nogulšņu klātbūtne urīnā, asins recēšanas ātrums un protrombīna līmenis asinīs.

Kombinēta antikoagulantu terapija jāveic ārsta uzraudzībā

Ārstēšana ar dažādu antikoagulantu kombināciju ir kontrindicēta:

• hemorāģiskā diatēze;
• slimības, ko papildina asins recēšanas samazināšanās;
• grūtniecības laikā;
• aknu un nieru darbības traucējumi;
• ļaundabīgi audzēji;
• peptiskās čūlas slimība.

Ir arī steidzami jāpārtrauc kombinētā terapija, ja urīnā parādās asinis.

Kā noteikt antikoagulantu lietošanas efektivitāti?

Netiešos koagulantus ir viegli noteikt asinīs un pat izmērīt to efektivitāti. Šim nolūkam ir izstrādāts īpašs rādītājs, ko sauc par "starptautisko normalizēto attiecību".

1. Personai, kas nelieto netiešos antikoagulantus, INR būs nedaudz zem 1.
2. Pacientam, kurš lieto varfarīnu, INR būs no 2,0 līdz 3,0. Redzot tik lielus skaitļus, ārsti būs gatavi pēkšņas asiņošanas iespējai.
3. INR no 1 līdz 2 norāda, ka pacientam var būt išēmiska insulta attīstības risks.
4. Ja INR ir 4 vai vairāk, pastāv vislielākais asins nesarecēšanas un hemorāģiskā insulta attīstības risks.

INR asins analīzes liecina par terapiju ar netiešiem antikoagulantiem

Bet asins analīze INR nesniegs objektīvus rādītājus, ja pacients lieto tiešus antikoagulantus. Jaunāko tiešo antikoagulantu lielākā problēma ir uzticama to efektivitātes novērtēšanas veida trūkums. Ārsti var pateikt, kad asiņošana apstājas, taču nav indikatora, kas novērtētu antikoagulantu iedarbību. Piemēram, tas ir ļoti svarīgi, ārstējot pacientus, kuri tiek uzņemti neatliekamās palīdzības nodaļā bezsamaņā. Ja medicīniskajā dokumentācijā nav norādīta informācija par to, ka pacients lieto tiešas darbības antikoagulantus, ir diezgan grūti tos ātri noteikt asinīs.

Ko darīt pārdozēšanas gadījumā?

Neskatoties uz visiem iepriekš minētajiem ieguvumiem, ārsti joprojām ir nobažījušies par specifisku pretlīdzekļu trūkumu, ko lietot pārdozēšanas gadījumā. Lai novērstu šādu nopietnu stāvokli, ārsti ievēro šādus noteikumus:

• samazināt epobaksāna devu pēc 7 dienu lietošanas;
• Xalerto deva jāsamazina pēc 21 dienas kursa.

Pašlaik, kad rodas dzīvībai bīstama asiņošana, tostarp netiešo antikoagulantu izraisīta asiņošana, pacientam tiek ievadīta svaigi sasaldēta plazma, protrombīna kompleksa koncentrāts un Phytonadione.

Fitonadions ir viens no nedaudzajiem antidotiem antikoagulantiem

Katra antidota farmakoloģija un darbības mehānisms ir atšķirīgs. Dažādiem antikoagulantiem būs nepieciešamas dažādas devas un stratēģijas pretlīdzekļu ievadīšanai. Antidotu kursa ilgums un devas tiek aprēķinātas atkarībā no pacienta reakcijas uz jau ievadītajām zālēm (ir gadījumi, kad daži pretlīdzekļi ne tikai aptur asiņošanu, bet arī aktivizē trombocītu agregāciju).

Mirstības rādītāji ar DOAC un VKA

Pacientiem, kuri saņēma tiešus antikoagulantus sirds slimību komplikāciju profilaksei, bija lielāka pēkšņas asiņošanas biežums, bet tajā pašā laikā zemāks mirstības līmenis, salīdzinot ar pacientiem, kuri saņēma K vitamīna antagonistus. Nevajadzētu secināt, ka asiņošanas esamība ir kas - tādējādi palīdzot lai samazinātu mirstības līmeni.

Šie pretrunīgie rezultāti ir saistīti ar faktu, ka lielākā daļa pētījumu tiek veikti slimnīcas apstākļos. Visu asiņošanu, kas rodas, kad pacients atrodas slimnīcā un saņem tiešus antikoagulantus caur IV, kvalificēts medicīnas personāls ļoti ātri aptur, un tas neizraisa nāvi. Bet pacients visbiežāk bez ārsta uzraudzības lieto netiešos antikoagulantus, kas izraisa augstāku mirstības līmeni.

Antikoagulanti ir ķīmiskas vielas, kas var mainīt asins viskozitāti, jo īpaši kavē asinsreces procesus.

Atkarībā no antikoagulantu grupas tas ietekmē noteiktu vielu sintēzi organismā, kas ir atbildīgas par asins viskozitāti un spēju veidot asins recekļus.

Ir antikoagulanti tieša un netieša darbība. Antikoagulanti var būt tablešu, injekciju vai ziedes veidā.

Daži antikoagulanti spēj darboties ne tikai in vivo, tas ir, tieši organismā, bet arī in vitro – demonstrēt savas spējas mēģenē ar asinīm.

Antikoagulanti medicīnā

Kas ir antikoagulanti medicīnā un kādu vietu tie ieņem?

Antikoagulants kā zāles parādījās pēc divdesmitā gadsimta 20. gadiem, kad tika atklāts netiešais antikoagulants dikumarols. Kopš tā laika ir uzsākti pētījumi par šo vielu un citām, kurām ir līdzīga iedarbība.

Tā rezultātā pēc noteiktiem klīniskiem pētījumiem medicīnā sāka lietot zāles, kuru pamatā ir šādas vielas, un tās sauc par antikoagulantiem.

Antikoagulantu lietošana nav paredzēta tikai pacientu ārstēšanai.

Tā kā dažiem antikoagulantiem ir spēja iedarboties in vitro, tos izmanto laboratorijas diagnostikā, lai novērstu asins paraugu sarecēšanu. Dažkārt deratizācijā izmanto antikoagulantus.

Grupas narkotiku ietekme uz organismu

Atkarībā no antikoagulantu grupas tā iedarbība nedaudz atšķiras.

Tiešie antikoagulanti

Tiešo antikoagulantu galvenā iedarbība ir trombīna veidošanās kavēšana. Notiek IXa, Xa, XIa, XIIa faktoru inaktivācija, kā arī kallekrein.

Hialuronidāzes aktivitāte tiek kavēta, vienlaikus palielinās smadzeņu un nieru asinsvadu caurlaidība.

Tāpat tajā pašā laikā samazinās holesterīna un beta-lipoproteīnu līmenis, palielinās lipoproteīnu lipāzes aktivitāte, tiek nomākta T- un B-limfocītu mijiedarbība. Lai izvairītos no iekšējas asiņošanas, daudziem tiešiem antikoagulantiem ir jāuzrauga INR un citi asins recēšanas spējas testi.

Netiešas darbības zāles

Netiešajiem antikoagulantiem ir īpašība kavē sintēzi protrombīns, prokonvertīns, Ziemassvētku faktors un Stjuarta proteīna faktors aknās.

Šo faktoru sintēze ir atkarīga no K1 vitamīna koncentrācijas līmeņa, kas epoksīda reduktāzes ietekmē spēj pārvērsties aktīvajā formā. Antikoagulanti var bloķēt šī enzīma veidošanos, kas samazina iepriekš minēto asinsreces faktoru veidošanos.

Antikoagulantu klasifikācija

Antikoagulantus iedala divas galvenās apakšgrupas:

• taisni:
• netiešs.

To atšķirība ir tāda, ka netiešie antikoagulanti iedarbojas uz blakus enzīmu sintēzi, kas regulē asins recēšanu, šādas zāles ir efektīvas tikai in vivo. Tiešie antikoagulanti var tieši iedarboties uz trombīnu un šķidrināt asinis jebkurā nesējā.

Savukārt tiešie antikoagulanti ir sadalīti:

• heparīni;
• zemas molekulmasas heparīni;
• hirudīns;
• nātrija ūdeņraža citrāts;
• lepirudīns un danaparoids.

Netiešie antikoagulanti ietver: tādas vielas kā:

• monokumarīni;
• indandioni;
• dikumarīni.

Tie izraisa konkurences antagonismu ar K1 vitamīnu. Tiek uzskatīts, ka tie ne tikai traucē K vitamīna ciklu un kavē epoksīda reduktāzes aktivitāti, bet arī kavē hinona reduktāzes veidošanos.

Ir arī antikoagulantiem līdzīgas vielas, kas ar citiem mehānismiem samazina asins recēšanu. Piemēram, nātrija citrāts, acetilsalicilskābe, nātrija salicilāts.

netiešo un tiešo antikoagulantu klasifikācija

Lietošanas indikācijas

Antikoagulantus lieto gandrīz visos gadījumos, kad pastāv asins recekļu veidošanās risks, sirds slimību un ekstremitāšu asinsvadu slimību gadījumos.

Kardioloģijā tie tiek noteikti pie:

• sastrēguma sirds mazspēja;
• mehānisko sirds vārstuļu klātbūtne;
• hroniska aneirisma;
• arteriālā trombembolija;
• sirds dobumu parietāla tromboze;
• liela fokusa miokarda infarkts.

Citos gadījumos antikoagulanti ir paredzēti, lai novērstu trombozi:

• pēcdzemdību trombembolija;
• ilgstoša uzturēšanās gultā pēc operācijas;
• asins zudums (vairāk nekā 500 ml);
• kaheksija,
• atkārtotas oklūzijas novēršana pēc angioplastikas.

Ko tas nozīmē un kādas metodes un metodes tiek izmantotas, varat uzzināt mūsu rakstā.

Ja Jums ir parakstītas zāles Vasobral, ir jāizpēta lietošanas instrukcija. Viss par zālēm - kontrindikācijas, atsauksmes, analogi.

Kontrindikācijas šīs grupas narkotiku lietošanai

Pirms antikoagulantu lietošanas uzsākšanas pacientam tiek nozīmēta virkne pētījumu.

Viņam ir jānokārto vispārēja asins analīze, vispārējā urīna analīze, Ņečiporenko urīna tests, slēpto asiņu analīze fekālijās, bioķīmiskā asins analīze, kā arī koagulogramma un nieru ultraskaņas izmeklēšana.

Antikoagulanti ir kontrindicēti šādos gadījumos: slimības:

• intracerebrālā aneirisma;
• kuņģa-zarnu trakta čūla;
• K vitamīna hipovitaminoze;
• portāla hipertensija;
• trombocitopēnija;
• leikēmija;
• ļaundabīgi audzēji;
• nieru vai aknu mazspēja;
• augsts asinsspiediens (virs 180/100);
• alkoholisms;
• Krona slimība.

Tiešie antikoagulanti

Galvenais tiešo antikoagulantu pārstāvis ir heparīns. Heparīns satur dažāda lieluma sulfātu glikozaminoglikānu ķēdes.

Heparīna biopieejamība ir pietiekami zema, lai nodrošinātu atbilstošu zāļu devu. Tas galvenokārt ir atkarīgs no tā, ka heparīns mijiedarbojas ar daudzām citām vielām organismā (makrofāgiem, plazmas olbaltumvielām, endotēliju).

Tādēļ ārstēšana ar heparīnu neizslēdz asins recekļu veidošanās iespēju. Jāņem vērā arī tas, ka asins receklis uz aterosklerozes plāksnes nav jutīgs pret heparīnu.

Ir arī zemas molekulmasas heparīni: enoksaparīna nātrijs, nātrija deltaparīns, kalcijs nadroparīns.

Tajā pašā laikā tām ir augsta antitrombotiskā iedarbība augstās biopieejamības dēļ (99%), šādas vielas mazāk izraisa hemoroīda komplikācijas. Tas ir saistīts ar faktu, ka zemas molekulmasas heparīna molekulas nesadarbojas ar fon Vilebranda faktoru.

Zinātnieki ir mēģinājuši atjaunot sintētisko hirudīnu - vielu, kas atrodama dēles siekalās un kam ir tieša antikoagulanta iedarbība, kas ilgst apmēram divas stundas.

Taču mēģinājumi bija nesekmīgi. Tomēr tika izveidots lepirudīns, rekombinants hirudīna atvasinājums.

Danaparoid- glikozaminoglikānu maisījums, kam ir arī antikoagulanta iedarbība. Viela tiek sintezēta no cūku zarnu gļotādas.

Narkotikas, kas pārstāv perorālos antikoagulantus un ziedes tieša darbība:

• Heparīna injekcijas;
• Klevarine;
• Venolife;
• Xarelto;
• Kleksāns;
• Fluxum;
• Venitan N;
• Trombless;
• Fragmins;
• Dolabene.

Netiešie antikoagulanti

Netiešos antikoagulantus iedala trīs galvenie veidi:

• monokumarīni;
• dikumarīni;
• indindioni.

Pēdējā grupa pašlaik netiek izmantota medicīnā visā pasaulē augstās toksicitātes un nopietnu blakusparādību dēļ.

Tiek izmantoti šāda veida netiešie antikoagulanti lai samazinātu asins recēšanu uz ilgu laiku.

Viena no šo zāļu apakšgrupām iedarbojas, samazinot no K atkarīgos faktorus aknās (K vitamīna antagonisti). Tie ietver tādus faktorus kā protrombīns II, VII, X un IX. Šo faktoru līmeņa pazemināšanās izraisa trombīna līmeņa pazemināšanos.

Vēl vienai netiešo antikoagulantu apakšgrupai ir īpašība samazināt antikoagulantu sistēmas proteīnu veidošanos (S un C olbaltumvielas). Šīs metodes īpatnība ir tāda, ka ietekme uz olbaltumvielām notiek ātrāk nekā uz K atkarīgiem faktoriem.

Tāpēc šīs zāles lieto, ja nepieciešama steidzama antikoagulanta iedarbība.

Galvenie antikoagulantu pārstāvji netieša darbība:

• Sinkumar;
• neodikumarīns;
• Fenyndion;
• fepromarons;
• Pelentāns;
• Acencumarol;
• Trombostops;
• Etilbiskumoacetāts.

Prettrombocītu līdzekļi

Tās ir vielas, kas var samazināt trombu veidošanā iesaistīto trombocītu agregāciju. Tos bieži lieto kopā ar citām zālēm, uzlabojot un papildinot to iedarbību. Ievērojams prettrombocītu līdzekļa pārstāvis ir acetilsalicilskābe (aspirīns).

Šajā grupā ietilpst arī zāles pret podagru un vazodilatatori, spazmolīti un asins aizstājējs reopoliglucīns.

Pamata narkotikas:

Pielietojuma iezīmes

Medicīnas praksē prettrombocītu līdzekļi lieto paralēli citiem antikoagulantiem, piemēram, ar heparīnu.

Lai iegūtu vēlamo efektu, zāļu devas un pašas zāles tiek izvēlētas tā, lai neitralizētu vai, gluži pretēji, pastiprinātu citu antikoagulantu iedarbību.

Antitrombocītu līdzekļu iedarbība sākas vēlāk nekā vienkāršu antikoagulantu, īpaši tiešo, iedarbība. Pēc šādu zāļu lietošanas pārtraukšanas tās kādu laiku netiek izvadītas no organisma un turpina darboties.

Secinājumi

Kopš divdesmitā gadsimta vidus praktiskajā medicīnā ir izmantotas jaunas vielas, kas var samazināt asins spēju veidot trombu.

Viss sākās ar to, ka vienā apdzīvotā vietā govis sāka mirt no nezināmas slimības, kuras gadījumā jebkura liellopa trauma noveda pie tā nāves asiņošanas dēļ, kas neapstājās.

Zinātnieki vēlāk noskaidroja, ka viņi lieto vielu, ko sauc par dikumarolu. Kopš tā laika sākās antikoagulantu laikmets. Kurā tika izglābti miljoniem cilvēku.

Pašlaik turpinās universālāku produktu izstrāde, kuriem ir minimāls blakusparādību skaits un maksimāla efektivitāte.

K vitamīns veicina karboksilgrupu pievienošanos glutamīnskābes atlikumam aknās II, VII, IX, X faktoru veidošanās laikā; karboksilgrupas ir nepieciešamas no Ca2+ atkarīgai saistīšanai ar fosfolipīdiem.

Ir vairāki dažādas izcelsmes vitamīnu atvasinājumi: K vitamīns (fitomenadions) veidojas augu šūnās, K2 vitamīnu ražo zarnu baktērijas, K3 vitamīns (menadions) tiek sintezēts ķīmiski. Visi vitamīnu veidi ir hidrofobi, un to uzsūkšanai ir nepieciešamas žultsskābes.

Perorālie antikoagulanti. 4-Hidroksikumarīni pēc struktūras ir līdzīgi K vitamīnam un reaģē kā “viltus” K vitamīns. K vitamīns tiek pārveidots par epoksīdu karboksilējot. Hidroksikumarīni reaģē, samazinot K vitamīnu no epoksīdiem un izraisa K vitamīna aktīvās formas deficītu.

Kumarīni labi uzsūcas, ja tos lieto iekšķīgi. Kumarīnu darbības ilgums ir ļoti atšķirīgs. Koagulācijas faktoru sintēze ir atkarīga no K vitamīna un kumarīnu koncentrācijas aknās. Katram pacientam tiek izvēlēta individuāla kumarīnu deva (kontrole, izmantojot starptautisko normalizēto attiecību INR, iepriekš tika izmantots QUICK indikators).

Indikācijas: trombembolijas profilaksei, piemēram, priekškambaru plandīšanās gadījumā vai pacientiem ar mākslīgiem sirds vārstuļiem.

Visbīstamākā perorālo antikoagulantu lietošanas blakusparādība ir asiņošana. Šajā gadījumā K vitamīns tiek nozīmēts kā dabisks pretlīdzeklis. Taču asins recēšanu normalizē nevis uzreiz, bet dažu stundu vai dienu laikā, kuru laikā aknās atjaunojas atbilstošo koagulācijas faktoru sintēze. Ārkārtas situācijās tiek nozīmēta asinsreces faktoru aizstājterapija, piemēram, svaigu asiņu vai asins faktoru (protrombīna koncentrāta) pārliešana.

Citas blakusparādības: hemorāģiskā ādas nekroze, matu izkrišana; ievadot grūtniecēm, bērnam var rasties skeleta veidošanās traucējumi un centrālās nervu sistēmas bojājumi (asiņošanas dēļ), kā arī pastāv retroplacentāras asiņošanas draudi.

Vairāk par tēmu K vitamīns un tā antagonisti (A):

1. Vitamīnu nodrošināšana sintēzes procesiem šūnā. Indikācijas un kontrindikācijas C vitamīna lietošanai
2. Vitamīnu izmantošana enerģētisko procesu regulēšanā. Indikācijas un kontrindikācijas B1 vitamīna lietošanai