Ieteikumi bronhiālās astmas ārstēšanai. Bronhiālā astma. Astmas ārstēšana saskaņā ar GINA

S.E. Ciplenkova, Ph.D., pulmonoloģe, Pediatrijas klīniskā pētniecības institūta atsevišķa struktūrvienība, Valsts profesionālās augstākās izglītības iestāde, Krievijas Nacionālā zinātniski pētnieciskā medicīnas universitāte. N.I. Pirogovs Krievijas Federācijas Veselības ministrija, Maskava

Bronhiālā astma (BA) joprojām ir nopietna problēma visā pasaulē. Visur ar šo hronisko elpceļu slimību slimo dažāda vecuma cilvēki, kas, ja netiek efektīvi ārstēti, būtiski ierobežo pacientu ikdienu un pat noved pie nāves. Astmas izplatība, īpaši bērnu vidū, nepārtraukti pieaug, kas ir saistīts gan ar vides situācijas pasliktināšanos, gan ar progresīvāku diagnostiku. AD rada būtisku kaitējumu, kas saistīts ne tikai ar ārstēšanas izmaksām, bet arī ar darbspēju zudumu un sociālo aktivitāšu ierobežošanu.
Atslēgvārdi: bronhiālā astma, Globālā stratēģija bronhiālās astmas ārstēšanai un profilaksei, kontroles līmeņi, paškontroles principi, bronhiālās astmas un hroniskas obstruktīvas plaušu slimības (HOPS) kombinācijas sindroms.
Atslēgas vārdi: bronhiālā astma, Globālā astmas iniciatīva (GINA), kontroles līmeņi, paškontroles principi, sindroms, bronhiālās astmas un hroniskas obstruktīvas plaušu slimības (ACOS) kombinācija.

Pēdējo desmitgažu laikā priekšstati par astmu ir radikāli mainījušies, un ir radušās jaunas iespējas tās savlaicīgai diagnostikai un efektīvai ārstēšanai. Tomēr dažādu valstu veselības aprūpes sistēmu dažādība un astmas ārstēšanai paredzēto medikamentu pieejamības atšķirības ir radījušas nepieciešamību piemērot visefektīvākos un izmaksu ziņā izdevīgākos astmas ārstēšanas ieteikumus vietējiem apstākļiem visā pasaulē. Šajā sakarā 1993. gadā Nacionālais sirds, plaušu un asins institūts (NIHLB, ASV) kopā ar Pasaules Veselības organizāciju (PVO, PVO) izveidoja darba grupu, kuras rezultātā tika sagatavots ziņojums “Globālā stratēģija Bronhiālās astmas ārstēšana un profilakse” (Global Initiative for Asthma, GINA (angļu val.)), lai nodrošinātu mūsdienu zinātnisko pētījumu rezultātu ieviešanu astmas ārstēšanas standartos. Tomēr, neskatoties uz visiem centieniem izplatīt GINA ieteikumus, kas kopš tā laika ir daudzkārt atjaunināti, un efektīvu zāļu pieejamību, starptautisku pētījumu dati liecina par zemu astmas kontroles līmeni daudzās valstīs. Šajā sakarā 2014. gadā parādījās jauns GINA izdevums. Nākamais šī dokumenta pārskats ir vērsts uz galvenajām pozīcijām, kas ir piedzīvojušas būtiskas izmaiņas kopš iepriekšējā GINA izdevuma.

Jāpiebilst, ka GINA-2014 atšķirībā no iepriekšējām versijām ir reālas klīniskās prakses uzziņu grāmata, kas balstīta uz pierādījumiem balstītas medicīnas principiem, standartizētiem astmas ārstēšanas un profilakses rezultātiem, kas paredzēta valstīm ar dažādu attīstības līmeni.

Kas šodien ir zināms par bronhiālo astmu? Pirmkārt, AD ir hroniska slimība, kuru var kontrolēt, bet nevar izārstēt. Astma ir neviendabīga slimība, ko raksturo hronisks elpceļu iekaisums. Astmas raksturīgie simptomi - sēkšana, elpas trūkums, apgrūtināta elpošana, sastrēguma sajūta krūtīs, klepus, kas atšķiras pēc parādīšanās laika, biežuma un intensitātes - ir saistīti ar mainīgu izelpas (izelpotā) gaisa plūsmas ierobežojumu. Bronhu obstrukcijas simptomi, ko astmas gadījumā izraisa bronhu spazmas, elpceļu sieniņu sabiezēšana un gļotu daudzuma palielināšanās lūmenā, var parādīties vai pastiprināties, reaģējot uz vīrusu infekcijām, alergēniem, smēķēšanu, fiziskām aktivitātēm un stresu.

Sākotnēji nosakot BA raksturīgos simptomus, saskaņā ar ekspertu ieteikumiem ir nepieciešams veikt detalizētu anamnēzes ņemšanu, klīnisko izmeklēšanu, spirometriju (vai pīķa plūsmas mērīšanu) ar testu, lai noteiktu bronhu atgriezeniskumu; Kad astmas diagnoze tiek apstiprināta, tiek nozīmēta atbilstoša ārstēšana. Pārbaudes laikā var pārbaudīt alternatīvu diagnozi un noteikt iespējamās slimības izmēģinājuma ārstēšanu. Netipiska BA attēla gadījumā tiek veikta rūpīga turpmāka izmeklēšana, ja nav iespējams apstiprināt BA diagnozi un izslēgt alternatīvas diagnozes, empīriskā terapija ar inhalējamiem glikokortikosteroīdiem (ICS) un īslaicīgas darbības beta-2 agonistiem (SABA). ) tiek ierosināts pēc vajadzības, novērtējot efektu pēc 1-2 mēnešiem.

Astmas ārstēšanas laikā ir ieteicams regulāri veikt dinamisku astmas terapijas efektivitātes novērtējumu, kas sastāv no simptomu kontroles rādītājiem pēdējo 4 nedēļu laikā un nelabvēlīgas astmas prognozes riska faktoru noteikšanas, kas ietver, t.sk. citi, zemi elpošanas funkcijas rādītāji. Astmas ārstēšanas uzraudzībā ietilpst arī inhalācijas tehnikas un ārstēšanas ievērošanas pārbaude, zāļu blakusparādību noteikšana un rakstiska rīcības plāna sastādīšana pacientam pēc pacienta vēlmju un mērķu noskaidrošanas astmas ārstēšanā.

Dienas astmas simptomu klātbūtne vairāk nekā 2 reizes nedēļā, nakts simptomi (pamošanās astmas dēļ); astmas lēkmes atvieglojošu medikamentu nepieciešamība biežāk nekā 2 reizes nedēļā un astmas izraisītais aktivitātes ierobežojums kopā nosaka astmas kontroles līmeni: simptomu neesamības gadījumā tiek diagnosticēta kontrolēta astma; daļēji kontrolētai astmai nepieciešama 1-2 pazīmju klātbūtne, nekontrolētai astmai - 3-4 pazīmes. Jāpiebilst, ka GINA-2014 astmas kontroles līmeņa novērtēšanā tiek izslēgti elpošanas funkciju rādītāji, tos ieteicams izmantot, izvērtējot riska faktorus nelabvēlīgai prognozei.

Jāņem vērā, ka tādas blakusslimības kā hronisks rinosinusīts, gastroezofageālā atviļņa slimība (GERD), aptaukošanās, obstruktīvas miega apnojas sindroms, depresija, trauksmes traucējumi vienmēr veicina astmas simptomu parādīšanos un izraisa dzīves kvalitātes pazemināšanos, kas prasa atbilstošus pielāgojumus šādu pacientu ārstēšanas plānā.

Astmas smagumu GINA-2014 ieteicams novērtēt retrospektīvi (parasti pēc vairāku mēnešu pamata ārstēšanas), pamatojoties uz astmas simptomu un tās paasinājumu kontrolei nepieciešamo terapijas apjomu. Īpaši tiek uzsvērts, ka astmas smagums nav nemainīgs: tas var mainīties laika gaitā, arī jaunu terapijas metožu ietekmē.

Tādējādi vieglas astmas gadījumā pacientiem ar retiem simptomiem (retāk nekā 2 reizes mēnesī) bez vienlaicīgiem saasināšanās riska faktoriem, īsas darbības beta-2 agonistus (SABA) ieteicams lietot pirmajā terapijas posmā, lai atvieglotu astmas simptomus, bet tāpēc Ir uzkrāts ļoti maz datu par SABA monoterapijas drošību. Pacientiem ar vieglu astmu un augstu paasinājumu risku ieteicams regulāri lietot zemas devas ICS ar SABA pēc pieprasījuma (otrā posma terapija), jo ir pierādīts, ka mazas devas ICS vieglas astmas gadījumā samazina simptomus un samazina risku. saasināšanās, hospitalizācijas un nāves gadījumi. Kā alternatīvu, īpaši pacientiem ar vienlaicīgu alerģisku rinītu vai kuri atsakās no ICS terapijas, vieglas astmas gadījumā var lietot leikotriēna receptoru antagonistus (LAR) vai mazas devas teofilīnus ar SABA pēc pieprasījuma. Tomēr klīniskajos pētījumos ALTR un teofilīnu efektivitāte bija ievērojami zemāka nekā ārstēšanas ar mazām ICS devām. Sezonālu astmas paasinājumu un simptomu neesamības gadījumā starpsezonā pēc nepieciešamības ir ieteicami intermitējoši IKS un SABA kursi, kā arī tiek ierosināts sākt lietot ICS nekavējoties, kad parādās pirmie simptomi un turpināt ārstēšanu vēl 4 nedēļas. pēc ziedēšanas sezonas beigām. Lūdzu, ņemiet vērā, ka katrā posmā, pirms tiek pieņemts lēmums palielināt terapijas apjomu, ir jāpārbauda inhalācijas tehnika un ārstēšanas ievērošana.

Trešajā terapijas posmā ir ieteicams lietot mazas ICS devas kombinācijā ar LABA un SABA, ja nepieciešams (vai mazas budezonīda/beklometazona + formoterola devas pēc nepieciešamības). Ir pierādīts, ka šāda terapija palīdz mazināt simptomus un uzlabot plaušu darbību, taču būtiski neietekmē paasinājumu biežumu un ir diezgan dārga. Tajā pašā laikā LABA samazina simptomus, samazina paasinājumu risku, palielina FEV1 un ļauj samazināt ICS devu. Mazāk efektīva alternatīva ir palielināt ICS devu (līdz vidējām vai lielām devām) vai pievienot ALTR (vai teofilīnus) mazām ICS devām.

Terapijas ceturtajā posmā pēc nepieciešamības tiek izmantota vidēja vai liela ICS un LABA un SABA devu kombinācija (vai pēc vajadzības mazas ICS/formoterola devas); alternatīva ir izrakstīt lielas devas ICS kombinācijā ar ALTR vai mazu teofilīnu devu (un SABA vai mazas devas ICS/formoterolu pēc vajadzības).

Piektajā terapijas posmā, ja maksimālais inhalējamās pretiekaisuma terapijas apjoms nav pietiekami efektīvs, ieteicams pievienot anti-IgE līdzekli omalizumabu (Xolair) (un SABA vai mazas ICS/formoterola devas pēc vajadzības). Alternatīva ir zemu sistēmisko steroīdu devu parakstīšana (mazāk par 7,5 mg/s prednizolonam), kas kopumā palīdz samazināt paasinājumu risku un dažos gadījumos ļauj samazināt ICS devu, bet tajā pašā laikā būtiski palielina sistēmisku blakusparādību risku un nepieciešama rūpīga uzraudzība.

Svarīga problēma joprojām ir nepietiekama astmas simptomu kontrole terapijas laikā. Lai to uzlabotu, tiek piedāvāts regulāri izvērtēt inhalācijas tehniku ​​un pacienta ārstēšanas ievērošanu. Apšaubāmos gadījumos ir nepieciešama rūpīga atkārtota pārbaude, lai apstiprinātu astmas diagnozi; normālas plaušu funkcijas un tipisku sūdzību gadījumā ieteicams uz 2-3 nedēļām samazināt ICS dienas devu uz pusi, kam seko ārējās elpošanas simptomu un parametru izvērtēšana. Ļoti svarīgi ir novērst visus riska faktorus (smēķēšana, beta blokatoru lietošana, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, saskare ar alergēniem), izvērtēt un izvēlēties terapiju blakusslimībām (iesnas, aptaukošanās, GERD, trauksme, depresija u.c.) . Ja nestabilas astmas simptomi saglabājas, pēc rūpīgas riska un ieguvuma attiecības novērtēšanas ieteicams pāriet uz nākamo terapijas posmu.

GINA-2014 astmas ārstēšanas ilgtermiņa mērķi ietver laba simptomu kontroles līmeņa un normāla fiziskās aktivitātes līmeņa sasniegšanu, līdz minimumam samazinot paasinājumu risku, fiksētu obstrukciju veidošanos un zāļu terapijas nevēlamās blakusparādības. Lai sasniegtu šos mērķus, ir vajadzīgas partnerības starp pacientiem un veselības aprūpes speciālistiem dažādos līmeņos. Izvēli starp zālēm astmas pamata terapijai ieteicams veikt saskaņā ar valsts vadlīnijām un ieteikumiem, pamatojoties uz datiem par efektivitāti klīniskajos pētījumos un reālo praksi, lietošanas drošību, pieejamību un izmaksām. Izvēloties terapiju astmas simptomu kontrolei un sliktas prognozes riska mazināšanai, jāņem vērā arī pacientu individuālās īpašības un viņu vēlmes. Jāņem vērā riska faktori vai nepietiekamas atbildes reakcijas uz terapiju prognozētāji (smēķēšana, smagi paasinājumi anamnēzē, vienlaicīgas slimības u.c.), praktiskās iemaņas inhalācijas tehnikā, ārstēšanas ievērošana, medikamentu pieejamība.

Astmas sākotnējās terapijas galvenais princips ir agrīna ārstēšanas uzsākšana tūlīt pēc diagnozes noteikšanas. Mazas ICS devas ir ieteicamas, ja astmas simptomi dienā parādās vairāk nekā 2 reizes mēnesī (nakts simptomi biežāk nekā reizi mēnesī) un tiek kombinēti ar saasināšanās riska faktoriem. Sākot ar augstāku astmas terapijas līmeni, indicēts, ja dienas simptomu biežums ir lielāks (vai nakts simptomi parādās biežāk nekā reizi nedēļā), īpaši, ja ir paasinājumu riska faktori. Sākoties astmai ar smagu paasinājumu, pēc īsa sistēmisko steroīdu kursa ir atļauts sākt pamata terapiju ar lielām ICS devām (1. tabula) vai ICS/LABA, kam seko pakāpeniska pamata steroīdu apjoma samazināšana. ārstēšana, kad stāvoklis stabilizējas.

1. tabula.

Inhalējamo glikokortikosteroīdu dienas devas (ar salīdzināmu efektivitāti) pacientiem ar astmu

ICS	Dienas deva (mcg) (vecāki par 12 gadiem)			Dienas deva (mcg) (6-11 gadi)
	zems	vidēji	augsts	zems	vidēji	augsts
Beklometazona dipropionāts (CFC)	200-500	>500-1000	>1000	100-200	200-4000	>400
Beklometazona dipropionāts (HFA)	100-200	>200-400	>400	50-100	>100-200	>200
Budezonīds (DPI)	200-400	>400-800	>800	100-200	>200-400	>400
Budezonīds (suspensija inhalācijām)				250-500	>500	>1000
Ciklezonīds (HFA)	80-160	>160-320	>320	80	>80-160	>160
Flutikazona propionāts (DPI vai HFA)	100-250	>250-500	>500	100-200	>200-500	>500
Mometazona furoāts	110-220	>220-440	>440	110	>220-440	>440
Triamcinolona acetonīds	400-1000	>1000-2000	>2000	400-800	>800-1200	>1200

ICS - inhalējamie kortikosteroīdi, CFC - hlorfluorogļūdeņradis, propelenta gāze dozējamās devas aerosola inhalatorā, HFA - hidrofluoralkāns, propelenta gāze dozētās aerosola inhalatorā, DPI - mērītās devas pulvera inhalators

Ir konstatēts, ka vislielākie klīniskie ieguvumi no ICS tiek novēroti, lietojot mazas devas; Lielu devu ICS efektivitāte astmas gadījumā tiek apspriesta; vairums gadījumu ir saistīti ar paaugstinātu sistēmisku blakusparādību risku.

BA ārstēšanas efektivitāti ieteicams novērtēt 1-3 mēnešus pēc ārstēšanas sākuma (pēc BA paasinājuma - nedēļu vēlāk), un pēc tam - pēc 3-12 mēnešiem (grūtniecēm ar BA - ik pēc 4- 6 nedēļas). Pēc 2-3 mēnešiem, ja astmas kontroles līmenis ir nepietiekams, pēc inhalācijas tehnikas izvērtēšanas un reālas ārstēšanas ievērošanas, ieteicams palielināt pamatterapijas apjomu (“step up”).

Ja rodas vīrusu infekcija vai sezonāla saskare ar alergēniem, ja ir rakstisks rīcības plāns, astmas pacients var patstāvīgi palielināt pamata terapijas apjomu uz 1-2 nedēļām (tas īpaši attiecas uz pacientiem, kuri saņem mazas ICS/formoterola devas pamata terapijas shēmā un lēkmju atvieglošanai). Pēc labas astmas kontroles sasniegšanas pēc 3 mēnešiem ieteicams samazināt terapijas apjomu (“soli uz leju”) līdz minimālajai efektīvajai ICS devai, kas pilnībā kontrolē astmas simptomus un novērš tās paasinājumus.

GINA-2014 iesaka pašpārvaldes taktiku sākumposmā astmas paasinājumiem, kas ietver pastāvīgu simptomu un/vai plaušu funkcijas (PEF, FEV1) uzraudzību, individuāla rīcības plāna esamību un regulāru kontaktu starp pacientu un speciālistu, lai apspriestu. ārstēšanas jautājumi. Ja attīstās paasinājums, pacientiem ieteicams palielināt glābšanas inhalatora lietošanas biežumu un pamata terapijas apjomu, novērtējot stāvokli pēc 48 stundām: ja PEF vai FEV1 saglabājas mazāks par 60% no labākās vērtības un ir nav uzlabojumu, ieteicams turpināt lietot glābšanas inhalatoru, pamata terapiju kombinācijā ar prednizolona (40-50 mg/s) ievadīšanu un obligātu kontaktu ar ārstu. Tiek uzsvērts, ka smagi astmas paasinājumi var būt pēkšņi un bez acīmredzamiem cēloņiem pat vieglas un labi kontrolētas astmas gadījumā.

Lai gan lielākā daļa pacientu var sasniegt ārstēšanas mērķus un viņiem ir labi kontrolēta astma, daži pacienti nesasniedz kontroli, neskatoties uz optimālu terapiju. Termins “grūti ārstējama” astma nozīmē dažādu blakusslimību klātbūtni, pastāvīgu kontaktu ar alergēniem, zemu ārstēšanas ievērošanu un neatbilstošu inhalācijas tehniku. Rezistentas (pret ārstēšanu rezistentas, refraktāras) smagas astmas gadījumā simptomi vai paasinājumi tiek slikti kontrolēti, neskatoties uz augstāko ieteicamās ārstēšanas līmeni. Tas prasa rūpīgāk noteikt sliktas astmas kontroles cēloņus un rūpīgāk uzraudzīt šādu pacientu stāvokli.

GINA 2014 pirmo reizi aprakstīja astmas un hroniskas obstruktīvas plaušu slimības (HOPS) (ACOS) kombinācijas sindromu, kam raksturīgs pastāvīgs gaisa plūsmas ierobežojums ar individuālām izpausmēm, kas parasti saistītas gan ar astmu, gan HOPS. Šīs problēmas aktualitāte ir saistīta ar to, ka pacientiem ar astmas pazīmēm kombinācijā ar HOPS prognoze ir sliktāka nekā tikai ar vienu diagnozi: tiem raksturīgi biežāki un smagāki paasinājumi, zemāka dzīves kvalitāte, strauja plaušu regresija. funkcija, augstās ārstēšanas izmaksas un mirstība. Saskaņā ar literatūru BA un HOPS kombinācijas sindroma izplatība pacientiem ar hroniskām elpceļu slimībām svārstās no 15 līdz 55% un lielā mērā ir atkarīga no vecuma un dzimuma. Tiek uzskatīts, ka, ja pacientam ir vairāk nekā trīs astmai un HOPS raksturīgas pazīmes vai ir vienāds abu slimību pazīmju skaits (2. tabula), tad tas ir acīmredzams astmas un HOPS kombinētā sindroma pierādījums.

2. tabula.

Astmas un HOPS raksturīgie simptomi

Zīmes	ba	HOPS
Vecums simptomu rašanās brīdī	Līdz 20 gadiem	Pēc 40 gadiem
Simptomu raksturs	Mainīt pēc minūtēm, stundām vai dienām. Sliktāk naktī vai agrā rītā. Parādās fiziskās aktivitātes, emociju (tostarp smieklu) laikā, putekļu vai alergēnu iedarbības laikā.	Pastāvīgi, neskatoties uz ārstēšanu. Dienas simptomi un elpas trūkums slodzes laikā vienmēr ir klāt. Hronisks klepus un krēpu izdalīšanās notiek pirms elpas trūkuma, un parasti tie nav saistīti ar izraisītājiem.
Plaušu funkcija	Mainīgi gaisa plūsmas ierobežojumi (spirometrija vai maksimālā izelpas plūsma)	Pastāvīgs gaisa plūsmas ierobežojums (FEV1/FVC)<0,7 в тесте с бронхолитиком)
Plaušu funkcija starp simptomiem	Normāls	Samazināts
Medicīniskā vēsture vai ģimenes vēsture	Iepriekš diagnosticēta astma. Ģimenes anamnēzē astma vai citas alerģiskas slimības (rinīts, ekzēma).	Iepriekš diagnosticēta HOPS. Intensīva iedarbība uz riska faktoriem: smēķēšana, fosilais kurināmais.
Slimības gaita	Simptomi neprogresē. Sezonas mainīgums vai mainīgums no gada uz gadu. Var būt spontāna uzlabošanās vai ātra reakcija uz bronhodilatatoriem vai pēc dažām nedēļām uz inhalējamiem steroīdiem.	Simptomi progresē lēni (progresējas gadu no gada). Īsas darbības bronhodilatatori sniedz ierobežotu atvieglojumu.
Rentgena izmeklēšana	Norm	Smaga hiperinflācija
Gāzes difūzija	Normāls vai nedaudz samazināts	Bieži samazināts
Arteriālās asins gāzes	Normāli starp paasinājumiem.	Smagas HOPS gadījumā starp paasinājumiem var samazināt.
Hiperreaktivitātes tests	Diferenciāldiagnozē tam nav būtiskas vērtības. Augsta hiperreaktivitāte ir raksturīgāka astmai.
Augstas izšķirtspējas datortomogrāfija (HRCT)	Parasti normāli, var atklāt gaisa slazdus un palielinātu elpceļu sieniņu biezumu.	Gaisa slazdi vai emfizēma var atklāt palielinātu elpceļu sieniņu biezumu un pulmonālās hipertensijas pazīmes.
Alerģijas testi (IgE un/vai ādas testi)	Nav nepieciešams, lai pārbaudītu diagnozi, pozitīvi testi ir raksturīgāki astmai.	Atbilst alerģiju fona izplatībai, neizslēdz HOPS.
FENO	Ja tas ir augsts (>50 ppb), tas ir raksturīgs eozinofīlam iekaisumam.	Parasti normāli, maz aktīvi smēķētāji.
Asins eozinofilija	Atbalsta astmas diagnozi.	Var konstatēt saasināšanās laikā.
Krēpu iekaisuma elementu analīze	Lielā pacientu grupā loma diferenciāldiagnozē nav noteikta.

Sākotnējā astmas un HOPS kombinētā sindroma (ACOS) terapija balstās uz sindromu novērtējumu un spirometriju: ja pacientam ir dominējošās astmas izpausmes, tad ārstēt kā astmu; ja dominē HOPS izpausmes, tad ārstēt kā HOPS. Ja sindromu novērtējums apstiprina ACOS esamību vai saglabājas šaubas par HOPS diagnozi, jāsāk astmas ārstēšana, kamēr tiek veikti papildu izmeklējumi. Pirms ārstēšanas uzsākšanas rūpīgi jāizsver terapijas efektivitāte un drošība: jebkurām BA izpausmēm ieteicams izvairīties no LABA parakstīšanas bez IKS, jebkādām HOPS izpausmēm simptomātiska ārstēšana ar bronhodilatatoriem vai kombinēta terapija (ICS/). LABA) ir indicēts, izvairoties no ICS monoterapijas izrakstīšanas. Apstiprinātas ACOS diagnozes gadījumā indicēta ICS terapija kombinācijā ar LABA un/vai ilgstošas ​​darbības antiholīnerģiskiem līdzekļiem (LAA). Svarīgi stratēģiskie virzieni AKOS un HOPS ārstēšanā joprojām ir motivēta smēķēšanas atmešana, dažādas plaušu rehabilitācijas metodes, vakcinācija pret pneimokoku infekciju un gripu, kā arī blakusslimību ārstēšana.

Astmas diagnoze bērniem saskaņā ar GINA-2014 ieteikumiem galvenokārt balstās uz raksturīgiem simptomiem (sēkšana, klepus, apgrūtināta elpošana, pamošanās naktī un/vai fiziskās aktivitātes ierobežojumi šo simptomu dēļ) kombinācijā ar ģimenes anamnēzi. un klīniskās pārbaudes rezultāti.

Astmu bērniem līdz 5 gadu vecumam raksturo atkārtots vai pastāvīgs klepus, kas pasliktinās naktī un ko pavada sēkšana un apgrūtināta elpošana. Raksturīgi, ka astmas gadījumā klepu var izraisīt fiziskas aktivitātes, raudāšana, kliedzieni vai tabakas dūmi, ja nav elpceļu infekcijas pazīmju. Astmu bērniem raksturo arī atkārtotas sēkšanas epizodes, tostarp miega laikā vai dažādu izraisītāju (vīrusu infekcijas, fiziskās aktivitātes, smiekli, raudāšana vai tabakas dūmu un dažādu piesārņotāju ietekmē) ietekmē. Tie paši astmas faktori bērniem izraisa apgrūtinātu vai smagu elpošanu ar ilgstošu izelpu; to parasti pavada fiziskās aktivitātes samazināšanās (elpas trūkums skrienot, raudot, smejoties, spēlējoties) un ātrs nogurums. Protams, astmas diagnozes iespējamība bērniem ievērojami palielinās, ja tiek konstatēta astmas ģimenes anamnēze (īpaši, ja astma slimo vecākiem un brāļiem un māsām), kā arī ja bērnam ir citas alerģiskas slimības (atopiskais dermatīts, alerģisks). rinīts utt.).

Izrakstot astmas pamata terapiju maziem bērniem, priekšroka tiek dota mazām ICS devām un īslaicīgas darbības bronhodilatatoriem pēc pieprasījuma (SABA). Astmas diagnozi bērnam var apstiprināt, ja 2-3 mēnešus ilgā izmēģinājuma terapijas laikā ar nelielām inhalējamo kortikosteroīdu devām tiek panākts pastāvīgs uzlabojums un astmas simptomu atsākšana pēc terapijas pārtraukšanas.

Joprojām ir svarīgs jautājums par astmas paasinājumu riska prognozēšanu tuvākajā nākotnē. Šīs pazīmes ietver nekontrolētu astmas simptomu saglabāšanos, vairāk nekā vienu smagu paasinājumu iepriekšējā gadā, apputeksnēšanas sezonas sākšanos, nepārtrauktu tabakas dūmu un dažādu piesārņotāju iedarbību, neatrisinātu kontaktu ar alergēniem, īpaši, ja ir saistītas vīrusu infekcijas, nelabvēlīgu sociālo un psiholoģiskais fons ģimenē, zema ārstēšanas ievērošana un slikta inhalācijas tehnika. Fiksētas bronhiālās obstrukcijas veidošanās faktori astmas gadījumā bērniem ir smaga astma ar hospitalizāciju ICU un bronhiolīta anamnēzē. Turklāt jāņem vērā iespējamās terapijas blakusparādības (sistēmiskas - ar atkārtotiem sistēmisko steroīdu kursiem vai lielu ICS devu lietošanu; lokālas - nepareizas inhalācijas tehnikas dēļ, tai skaitā dažādi sejas ādas bojājumi un acis, ilgstoši lietojot smidzinātāja masku vai starpliku).

GINA-2014 arī ierosināja izmantot pakāpenisku pieeju terapijā bērniem ar astmu līdz 5 gadu vecumam, kas ietver 4 ārstēšanas posmus. Pirmais terapijas posms tiek izmantots bērniem ar retiem astmas simptomiem un zemu paasinājumu risku, un tas ietver SABA lietošanu pēc nepieciešamības, ja nav pamata terapijas. Otrais ārstēšanas posms, kas ietver ICS lietošanu mazās devās (beklometazona dipropionāts (HFA) - 100 mcg/s, budezonīds pMDI + spacer - 200 mcg/s, budezonīds (suspensija smidzinātājam) - 500 mkg/s, flutikazona propionāts (HFA) - 100 mkg/s, ciklezonīds - 160 mkg/s), paredzēts bērniem ar biežākiem astmas simptomiem vai ar retiem simptomiem un augstu paasinājumu risku; Kā alternatīva ir ierosināti antileukotriēni (ALTR). Trešajā terapijas posmā smagiem astmas simptomiem, kurus nevar kontrolēt, lietojot mazas ICS devas, ieteicams lietot dubultu ICS dienas devu (kā alternatīvu - iepriekšējā ICS + ALTR deva). Smagas astmas ārstēšanas ceturtajā posmā bērnam līdz 5 gadu vecumam ir indicēta divkārša ICS dienas deva kombinācijā ar ALTR.

Bērniem vecumā no 0 līdz 3 gadiem astmas pamata ārstēšanai ieteicamā zāļu ievadīšanas metode ir pMDI kombinācijā ar starpliku, kas aprīkots ar sejas masku; Alternatīva ir smidzinātāja terapija ar sejas masku. Pacientiem ar astmu 4-5 gadu vecumā pamata terapijai vēlams lietot MDI kombinācijā ar starpliku ar iemuti, bet var izmantot arī starpliku ar sejas masku vai smidzinātāju ar iemuti vai seju. maska.

Par agrīniem astmas saasināšanās simptomiem bērniem līdz 5 gadu vecumam jāuzskata pēkšņa vai pakāpeniska sēkšanas un apgrūtināta elpošana, klepus parādīšanās/pastiprināšanās, īpaši miega laikā, miegainība vai letarģija, vājums, motora aktivitāte, izmaiņas uzvedībā, tostarp grūtības ar barošanu, nepietiekama reakcija uz “atvieglojošu” zāļu lietošanu; Bieži vīrusu infekciju simptomi var maskēt astmas paasinājumu.

Jebkurā ārstēšanas posmā, ja astmas bērna aktivitāte pēkšņi mainās un astmas simptomi netiek atviegloti, lietojot inhalējamos bronhodilatatorus vai to darbības periods tiek pakāpeniski saīsināts, tad SABA inhalācijas ir jāatkārto ik pēc dažām stundām un uzraudzīt reakciju; ja nav izteikta efekta, vecākiem astmas saasināšanās terapija jāsāk mājās. Sākotnējā ārstēšana jāsāk ar 2 devām (200 mcg salbutamola vai tā ekvivalenta) caur starpliku (ar vai bez maskas, atkarībā no vecuma), ja efekta nav, ir pieļaujamas divas līdzīgas inhalācijas ar 20 minūšu intervālu; pēc tam bērnam jābūt stingrā medicīniskā uzraudzībā (ja nepieciešams, līdz pat vairākām dienām). Ja simptomi saglabājas pēc 6 SABA devu lietošanas 2 stundu laikā vai 24 stundu laikā nav vērojams būtisks uzlabojums, tad tiek nozīmētas lielas ICS devas vai sistēmiski steroīdi (tomēr norādīts, ka abus ārstēšanas veidus var pavadīt izteikti sistēmiski efekti un nepieciešama rūpīga medicīniska uzraudzība).

Indikācijas ārkārtas hospitalizācijai bērniem ar astmu, kas jaunāki par 5 gadiem, saskaņā ar GINA-2014 rekomendācijām ir neregulāras elpošanas un/vai elpošanas apstāšanās epizodes, runas un rīšanas traucējumi, difūzā cianoze, starpribu atvilkums, piesātinājuma samazināšanās. ieelpojot telpas gaisu zem 92%, pēkšņa elpošanas pavājināšanās auskulācijas laikā, reakcijas trūkums uz sākotnējo SABA terapiju, slikta reakcija uz secīgām 6 salbutamola devu inhalācijām (2 devas trīs reizes ar 20 minūšu intervālu), pastāvīgs elpas trūkums pēc lietojot SABA (pat ja tika konstatēti daži bērna stāvokļa uzlabojumi), nespēja organizēt ārstēšanas paasinājumus mājās.

GINA-2014 liela uzmanība tiek pievērsta astmas pacientu nemedikamentozās profilakses un rehabilitācijas metodēm, kas, protams, palīdz paaugstināt veikto pasākumu efektivitāti un uzlabot šo pacientu dzīves kvalitāti.

Kopumā jāatzīmē, ka GINA-2014 ir rekomendācijas dokuments, kurā iekļauta globāla pieredze cīņā pret tik sociāli nozīmīgu slimību kā bronhiālā astma. Gribētos cerēt, ka mūsdienu Krievijas konsensa dokumenti par astmas ārstēšanu un profilaksi atspoguļos galvenos GINA-2014 noteikumus, ņemot vērā mūsu veselības aprūpes sistēmas organizatoriskās un ekonomiskās iespējas, kas padarīs astmas pacientu dzīvi labāku. un drošāk.

GINA ir starptautiska struktūra, kas izveidota, lai globālā mērogā atrisinātu bronhiālās astmas apkarošanas problēmu. BA ir neviendabīga slimība ar iekaisuma procesa lokalizāciju elpceļos, kam ir hronisks raksturs. Tā ir pasaules mēroga problēma – pret to ir uzņēmīgi visu vecumu un sociālo grupu cilvēki. Slimībai nepieciešama pastāvīga uzraudzība tās neārstējamības dēļ.

Kas ir gina astmas programma?

1993. gadā Pasaules Veselības organizācijas un ASV Sirds, plaušu un asins institūta vadībā tika izveidota darba grupa bronhiālās astmas globālās problēmas izpētei. Komandas aktivitātes noveda pie ziņojuma par bronhiālās astmas ārstēšanas un profilakses iespējām parādīšanos.

Rezultātā radās GINA organizācija, kas ir mijiedarbojošu ārstu, medicīnas iestāžu un iestāžu struktūra. Vēlāk šī struktūra pārauga Asamblejā, apvienojot šīs jomas ekspertus no visas pasaules.

Biedrības darba mērķis bija izstrādāt astmas slimnieku ārstēšanas noteikumus un informēt iedzīvotājus.

Organizācija nodarbojas ar zinātnisko pētījumu rezultātu ieviešanu astmas ārstēšanas standartos un to pilnveidošanu. Visā pasaulē astmas izārstēšanas līmenis joprojām ir zems. Organizācija pieliek visas pūles, lai nodrošinātu medikamentu pieejamību, efektīvu programmu īstenošanas metodes un rezultātu uzskaiti. Jaunākais GINA ziņojums nav tikai apraksts, bet stratēģija, kas balstīta uz spēcīgu jaunu pierādījumu bāzi par to, kā vislabāk īstenot klīniskās vadlīnijas astmas ārstēšanai.

Astmas definīcija saskaņā ar GINA 2016

Līdz 2012. gadam parādījās informācija, ka bronhiālā astma ir neviendabīga slimība. Džina asociācija ir nākusi klajā ar precīzu šīs slimības definīciju: astma ir hroniska un izraisa elpceļu iekaisumu.

Agrīna slimības diagnostika un efektīva ārstēšana ir nepieciešama, jo tā samazina cilvēka darba spējas, tādējādi netieši ietekmējot ekonomiku. Saskaņā ar GINA 2016 aprakstu bronhiālā astma tiek definēta pēc šādiem kritērijiem:

Šīs pazīmes parādās elpceļu reakcijas rezultātā uz kairinātājiem. Viņi sašaurina un aktīvi ražo lielu daudzumu gļotu. Šie faktori novērš brīvu gaisa iekļūšanu plaušās.

Iekaisušie bronhi kļūst jutīgi pret alergēniem. Tāpēc slimība ir divu veidu: alerģiska, ko pavada iesnas un nātrene, kā arī nealerģiska bronhiālās astmas forma.

Šī slimība skar jebkura vecuma un sociālā stāvokļa cilvēkus. Visbiežāk tas notiek bērniem, kuri vairumā gadījumu var atbrīvoties no tā, pieaugot. Bet to cilvēku skaits, kas cieš no bronhiālās astmas, nepārtraukti pieaug, šķērsojot trīssimt miljonu cilvēku robežu.

Astmas klasifikācija pēc GINA

Saskaņā ar GINA 2016 izveidoto klasifikāciju bronhiālā astma tiek iedalīta fenotipos. Tās atšķiras atkarībā no klīniskajām izpausmēm un pacienta vecuma. Ir pieci astmas veidi:

Astmas diagnostika sākotnējā stadijā kopā ar adekvātu terapiju var samazināt slimības izraisītos sociāli ekonomiskos zaudējumus, kā arī būtiski uzlabot pacientu dzīvi.

Ir piecas kontrolējamu pazīmju stadijas un veidi, kā samazināt astmas attīstības risku nākotnē:

Varam secināt, ka ICS, kā arī to kombinācija ar LABA kļūst par pamatu bronhiālās astmas ārstēšanai. Tas palīdz mazināt iekaisumu īsā laikā. Slimības smagumu mēra tikai pēc piemērotās ārstēšanas pakāpes. Terapijas panākumi jānovērtē ik pēc trim līdz sešiem mēnešiem. Ārstēšanas intensitāte tiek samazināta, ja tiek novērots pozitīvs rezultāts. Ja efekta nav, ārstēšana tiek piemērota nākamajā posmā.

Ārstēšanas plāns ir izstrādāts pa posmiem. Saskaņā ar šo attīstību ir jāievēro vairāki ieteikumi:

• nepieciešams mācīt pacientam pašpalīdzību bronhiālās astmas simptomu aktīvās izpausmes laikā;
• jāveic blakusslimību, piemēram, aptaukošanās un smēķēšanas, ārstēšana;
• Jums jāpievērš uzmanība nemedikamentozai ārstēšanai: sensibilizatoru likvidēšanai, ķermeņa masas samazināšanai un fiziskajām aktivitātēm.

Bronhiālā astma (BA) tiek uzskatīta par bīstamu slimību, kas ir problēma visā pasaulē. Diagnostika agrīnā astmas stadijā un pareiza ārstēšana ievērojami samazina bronhiālās astmas sociāli ekonomisko kaitējumu un atvieglo simptomu izpausmes pacientiem.

Visnopietnākā astmas komplikācija ir astmas stāvoklis.

GINA (Global Initiative on Asthma) tika izstrādāta, lai noteiktu bronhiālās astmas klasifikāciju, kā arī izstrādātu ārstēšanas plānu un profilaktiskās darbības.

Saskaņā ar jauno koncepciju astma ir neviendabīga slimība, kurā elpceļos lokalizējas hronisks iekaisuma process.

Diagnoze tiek veikta, pamatojoties uz tādiem simptomiem kā svilpojoša elpošana, elpas trūkums, klepus un sasprindzinājuma sajūta krūšu rajonā. Simptomi ir dažāda ilguma un intensitātes ziņā, un tie ir saistīti ar hronisku elpošanas obstrukciju.

Bronhiālās astmas klasifikācija GINA 2014

1. Rašanās cēlonis (endogēns, atopisks, aspirīns, profesionālais, jaukts);
2. Kontroles līmenis (kontrolēts, daļēji kontrolēts, nekontrolēts);
3. Paasinājums (viegla, mērena un smaga).

Atkarībā no vecuma un klīniskajām izpausmēm izšķir astmas fenotipus:

Savlaicīgai un precīzai diagnostikai ir liela nozīme astmas pacientu ārstēšanā. Lai apstiprinātu bronhiālās astmas diagnozi, tiek ņemti vērā divi svarīgi parametri:

1. Elpošanas simptomu klātbūtne, kas atšķiras pēc intensitātes un ilguma: apgrūtināta elpošana, sēkšana, klepus, stīvums krūšu rajonā;

2. Pierādījumi par mainīgu obstrukciju bronhos.

Pacienta klīniskā aina (riska faktors)

Pareizai terapijai ir nepieciešams noteikt astmas smagumu. Balstoties uz GINA 2014 koncepciju, bronhiālās astmas smaguma pakāpes novērtēšanai ieteicams izmantot retrospektīvo izmeklējumu kontroli (pamatojoties uz ārstēšanas apjomu, lai panāktu astmas kontroli pēc pāris mēnešu labi izvēlētas primārās ārstēšanas).

Ir trīs bronhiālās astmas smaguma pakāpes.

• viegla pakāpe (diagnosticēta, ja astmu var kontrolēt ar īslaicīgas darbības beta agonistiem (SABA), tikai nepieciešamības gadījumā vai nelielām ICS devām, kā arī lietojot pretleikotriēna zāles ALP);
• mērena smaguma pakāpe (noteikta ar labu BA kontroli, kad ārstēšana ietver nelielas devas kopā ar ilgstošas ​​​​darbības beta agonistiem vai ICS vidējās devās;
• smaga astmas smaguma pakāpe (lai kontrolētu astmas simptomus, zāles jālieto kombinācijā un lielās devās, piemēram, ICS lielās devās ar beta agonistiem, dažos gadījumos astmu nav iespējams kontrolēt).

Ir arī ļoti svarīgi apzināties atšķirību starp smagu astmu un slikti kontrolētu astmu.

Pirms smagas astmas diagnosticēšanas ir jāpārliecinās, ka ir izslēgti visi iespējamie kontroles trūkuma cēloņi:

1. nepareiza astmas diagnoze;
2. Nepiemērota inhalācijas tehnika;
3. Samazināta jutība pret ārstēšanu;
4. Vienlaicīgu slimību klātbūtne (aptaukošanās, rinosinusīts utt.)

Astmas pamata terapija

Svarīgs aspekts ir pareiza ārstēšanas apjoma noteikšana pacientiem, kuri nekad iepriekš nav saņēmuši astmas terapiju, vai pacientiem, kuriem astma nesen diagnosticēta. Saskaņā ar GINA ieteikumiem sākotnējā terapija ir tieši atkarīga no klīniskajām pazīmēm, kā arī no provocējošu faktoru klātbūtnes.

Ir 5 soļi, lai kontrolētu simptomus un samazinātu astmas risku nākotnē:

1. Pirmais solis: īslaicīgas darbības β-agonisti, atvieglo astmas izpausmes, vajadzības gadījumā lieto pacientiem ar retām simptomu izpausmēm;
2. Otrais posms: zāles ar zemām devām ilgstošai kontrolei tiek kombinētas ar zālēm, kas atvieglo astmas izpausmes, tikai nepieciešamības gadījumā;
3. Trešais posms: zāles, kas aptur uzbrukumus, kā arī viena vai vairākas kontrolei;
4. Ceturtais posms: divas vai vairākas zāles astmas kontrolei tiek papildinātas ar zālēm, kas aptur lēkmes, lieto, ja nepieciešams;
5. Piektais posms: papildu terapija.

Atjauninātā GINA koncepcija ir vērsta uz bronhiālās astmas pacientu novērošanas uzlabošanu, kā arī pozitīvu ārstēšanas rezultātu sasniegšanu.

Stratēģijas mērķis ir īstenot dažādas veselības sistēmas, kurām raksturīga pieeja ārstēšanai.

21.06.2018

Neskatoties uz visiem centieniem panākt bronhiālās astmas (BA) kontroli, tās izplatība visā pasaulē, īpaši bērnu vidū, pieaug. Saskaņā ar Globālo astmas pārvaldības un profilakses stratēģiju (GINA) šobrīd pasaulē no astmas cieš 300 miljoni cilvēku. Šī situācija veicina pastāvīgu valsts veselības aprūpes sistēmu izmaksu pieaugumu, kā arī izmaksu pieaugumu gan pacientiem, gan viņu ģimenēm. Tāpēc GINA zinātniskās komitejas ikgadējie atjauninātie ziņojumi ne tikai sniedz ieteikumus profesionāļu, pacientu un viņu ģimeņu izglītošanai par efektīvu astmas kontroli, bet arī ir paredzēti, lai mudinātu valsts veselības sistēmu vadītājus optimizēt astmas vadību un palielināt piekļuvi mūsdienīgām terapijām.

2018. gadā ziņojums tradicionāli tika publicēts pēc GINA zinātniskās komitejas regulāras divu gadu kumulatīvās literatūras pārskatīšanas. Tas satur jaunākos publicētos pētījumu datus, kas pielāgoti izmantošanai klīniskajā praksē.

BA novērtējums

Izmaiņas skar jēdzienu “neatkarīgi riska faktori”, kas veicina slimības saasināšanos gan pieaugušajiem, gan bērniem. Nekontrolēta astma tiek uzskatīta par galveno faktoru. Kā papildu neatkarīgs riska faktors tika pievienota augsta bronhu obstrukcijas pakāpe. Par galvenajiem faktoriem uzskata arī ≥1 nopietnu paasinājumu pēdējo 12 mēnešu laikā un intubācijas epizodes pacientiem ar astmu. Turklāt, ja pastāv kāds no šiem faktoriem, palielinās saasināšanās risks pat pacientiem ar minimāli smagiem astmas simptomiem:

• Bieža īslaicīgas darbības beta agonistu (SABA) lietošana (paaugstinātas mirstības prognoze, lietojot >200 devas mēnesī).
• Neadekvāta terapija ar inhalējamiem kortikosteroīdiem (IKS) (ārstniecības shēmā nav IKS, nepietiekama ārstēšanas ievērošana).
• Inhalācijas tehnikas un režīma pārkāpums.
• Samazināts piespiedu izelpas tilpums 1 sekundē (FEV 1) (≤60%), augsta bronhu obstrukcijas pakāpe.
• Eozinofīlija krēpās vai perifērajās asinīs.
• Paaugstināta izelpotā slāpekļa oksīda (FeNO) daļa pieaugušajiem ar alerģisku astmu, kuri lieto ICS.
• Blakusslimības (aptaukošanās, hronisks rinosinusīts, diagnosticēta pārtikas alerģija).
• Grūtniecība.

Papildus iepriekšminētajam, paasinājumu attīstības iespējamība palielinās, ja tiek nepareizi lietoti perorālie kortikosteroīdi (OCS), lielas ICS devas un citohroma P450 inhibitori.

Papildu riska faktori, kas veicina pastāvīgu gaisa plūsmas ierobežojumu, ir starojuma iedarbība, smēķēšana un pārmērīga gļotu sekrēcija. Tika pievienoti arī priekšlaicīgas dzemdības, zems dzimšanas svars un liels svara pieaugums zīdaiņa vecumā (den Dekker H.T. et al., 2016).

Pacientu “lielākās psiholoģiskās vai sociālekonomiskās problēmas” tika svītrotas no riska faktoru saraksta, norāda P.M. Sturdy et al. (2012), veicinot astmas saasināšanos.

Pakāpeniska astmas terapija (izmaiņas 2018. gadā)

Ir pievienoti precizējumi attiecībā uz ICS agrīnu lietošanu, ICS kombinēto terapiju ar ilgstošas ​​darbības beta agonistiem (LABA) un smagas astmas ārstēšanu, ko apstiprina jauni pētījumu dati.

1. darbība
Iemesls, kāpēc jāapsver iespēja lietot mazas devas ICS pacientiem ar vieglu astmu (nevis CBA monoterapijas), ir smagu paasinājumu riska samazināšana (Reddel H.K. et al., 2017).

Daudziem primārās aprūpes pacientiem astmas simptomu kontrole ir labākais veids, kā samazināt saasinājumus. Kad ICS tika ieviests astmas ārstēšanā, paasinājumu biežums un mirstība tika samazināta, vienlaikus uzlabojot simptomu kontroli un plaušu funkciju.

3.-4. darbība
Plaši pētījumi par PBA drošību ir parādījuši, ka PBA pievienošana ICS inhalatoram samazina paasinājumu risku, uzlabo simptomus un plaušu darbību, salīdzinot ar ICS monoterapiju līdzīgā devā (Stempel D.A. et al., 2016; Peters S.P. et al. ., 2016).

5. darbība un 3.–14. sadaļa
Pacientiem vecumā no ≥12 gadiem ar smagu eozinofīlo astmu subkutāna benralizumabs (monoklonāla antiviela pret interleikīna-5 receptoru — IL-5) ir papildu ārstēšanas iespēja.

Premenstruālā/menstruālā astma un astma grūtniecības laikā

Ir pievienota jauna sadaļa. Astmas simptomu pasliktināšanās sievietēm tiek novērota šādās situācijās:

• 20% sieviešu pirms menstruācijas un to laikā.
• Sievietēm vēlīnā reproduktīvā vecumā ar augstu ķermeņa masas indeksu (ĶMI) un pastāvīgu smagu astmu; Šai kohortai raksturīga dismenoreja, menstruālā cikla saīsināšanās, palielināts asiņošanas ilgums un elpceļu simptomu saasināšanās pēc acetilsalicilskābes lietošanas (Sanchez-Ramos J.L. et al., 2017).

• ICS samazina paasinājumu risku grūtniecības laikā – pierādījumu līmenis A (Schatz M. et al., 2005; Murphy V.E. et al., 2011).
• ICS atcelšana palielina paasinājumu risku grūtniecības laikā – pierādījumu līmenis A (Murphy V.E. et al., 2006).

FeNO

Pievienots: Tā kā tests kļūst plašāk pieejams daudzās valstīs, FeNO sadaļas ir pārskatītas, lai atspoguļotu jaunus datus un derīgus pierādījumus.

• Gandrīz visiem pacientiem ir indicētas mazas ICS devas, lai samazinātu paasinājumu un mirstības risku.
• Monoterapija ar CBA ir iespējama tikai lēkmju klātbūtnē ≤2 reizes mēnesī, ja nav nakts simptomu un saasināšanās riska faktoru.
• Nesmēķējošiem pacientiem FeNO līmenis ≥50 ppb (miljarda daļas) ir saistīts ar labu īslaicīgu reakciju uz ICS uz astmas simptomiem un plaušu funkciju.
• Nav veikti pētījumi par lietošanas drošību un paasinājumu riska samazināšanos ar ilgstošu ICS terapiju un zemu sākotnējo FeNO līmeni.
• Pacientiem ar diagnosticētu vai aizdomām par astmu FeNO sākotnējais līmenis var kalpot par argumentu par labu ICS terapijas uzsākšanai, bet nevar būt par iemeslu lēmumam neārstēt ar šīm zālēm.

FeNO mērķtiecīga astmas terapija

Šī sadaļa ir atjaunināta, lai atspoguļotu jaunus datus no divām atsevišķām metaanalīzēm (Petsky H.L. et al., 2016; Petsky H.L. et al., 2016) par astmas kontroles algoritmu pētījumiem, kas ir pietiekami tuvi pašreizējām klīniskajām vadlīnijām un tāpēc ir svarīgi salīdzināšanai. :

• Bērni/pusaudži, kas ārstēti ar FeNO, rezultāti ir saistīti ar ievērojami mazāku paasinājumu un paasinājumu smaguma pakāpi nekā terapija, kas balstīta uz pašreizējām vadlīnijām.
• Pieaugušie - Nav būtiskas atšķirības paasinājumu biežumā vai smagumā, ārstējot, pamatojoties uz FeNO testa rezultātiem, salīdzinot ar ārstēšanu, kas balstīta uz pašreizējiem ieteikumiem.
• Pašlaik FeNO mērķtiecīga astmas terapija nav ieteicama plašai lietošanai.
• Ir nepieciešami turpmāki pētījumi, lai noteiktu visjutīgākās pacientu grupas un optimālo FeNO monitoringa biežumu.

FeNO bērniem no ≥5 gadu vecuma ar atkārtotu klepu un sēkšanu

• Paaugstināts FeNO līmenis vairāk nekā 4 nedēļas pēc jebkuras akūtas elpceļu infekcijas ir astmas izpausmju prognozētājs skolas vecumā (Singer F., 2013).
• Paaugstināts FeNO līmenis 4 gadu vecumā palielina risku saslimt ar sēkšanu, astmas izpausmēm un nepieciešamību pēc ICS lietošanas skolas vecumā neatkarīgi no klīniskās vēstures un specifiska imūnglobulīna IgE klātbūtnes (Caudri D., 2009).

Novērošana pēc astmas paasinājuma

Visiem pacientiem pēc paasinājuma ir nepieciešama uzraudzība, līdz plaušu funkcija normalizējas.
Atveseļošanās laikā palielinās recidīvu risks.

Iespēja pārskatīt terapeitisko taktiku

• Paasinājumi bieži vien liecina par neveiksmēm hroniskas astmas ārstēšanā, no vienas puses, un, no otras puses, sniedz iespēju pārskatīt tās ārstēšanu katram atsevišķam pacientam.

Turpmākajos apmeklējumos jums jāpārbauda:

• pacienta izpratne par viņa slimības saasināšanās cēloni;
• maināmu riska faktoru klātbūtne (piemēram, smēķēšana);
• pacienta atbilstība terapijai un izpratne par tās mērķi;
• veikt CBA tikai pēc vajadzības, nevis regulāri;
• pareiza inhalatora un inhalācijas tehnikas lietošana;
• pacientam ir rakstisks plāns astmas kontroles sasniegšanai.

Astmas un hroniskas obstruktīvas plaušu slimības (HOPS) blakusslimības - BA-HOPS pārklāšanās

“BA-HOPS pārklāšanās” definīcija nenozīmē atsevišķas nozoloģijas esamību
Ietver pacientus ar vairākām dažādām elpceļu slimību formām (fenotipiem), ko izraisa dažādi pamatā esošie faktori.

Pastāvīgu gaisa plūsmas ierobežojumu nosaka:

• dažiem bērniem ar astmu (McGeachie M.J. et al., 2016);
• daudziem pieaugušajiem ar AD (Lange P. et al., 2015);
• pacientiem, kuri sasnieguši pilngadību ar zemu plaušu funkciju un tās dabisku samazināšanos laika gaitā (Lange P. et al., 2015);
• pacientiem, kuri sasnieguši pilngadību, ar normālu plaušu darbību un tās strauju samazināšanos laika gaitā (Lange P. et al., 2015).

Pacientu ar astmas un HOPS blakusslimību ārstēšanas problēmas

• Neliela pierādījumu bāze; pacienti ar astmas un HOPS pārklāšanos tiek izslēgti no vairuma randomizēto klīnisko pētījumu (RCT).
• Nepieciešamība iekļaut ICS (kā pagaidu ieteikumu) ārstēšanas shēmā pacientiem ar HOPS un hronisku astmu; Šī ieteikuma drošību apstiprina labi izstrādāts gadījuma kontroles pētījuma plāns (Gershon A.S. et al., 2014).

Bērni vecumā līdz 5 gadiem - galvenās izmaiņas

2. darbība (sākotnējā terapija, lai panāktu kontroli) bērniem ar sēkšanu, ko izraisa biežas vīrusu infekcijas un atkārtoti astmas simptomi:

• Sākotnēji jāieceļ ikdienas ICS mazās devās;
• Reizēm vai pēc vajadzības var apsvērt ICS;
• paasinājumu samazināšanās ir izteiktāka, pastāvīgi lietojot ICS vai neregulāras lielas devas (Kaiser S.V. et al., 2015);
• ALTR ir vēl viena iespēja simptomu kontroles sasniegšanai.

3. solis (papildu terapija, lai panāktu kontroli):

• Pirmkārt, ir jāprecizē diagnoze, jāuzrauga inhalācijas tehnikas pareizība, alergēnu iedarbība, tolerance un terapijas ievērošana;
• vēlamā iespēja ir lietot ICS mērenās devās;
• Vēl viena terapeitiskā iespēja kontroles sasniegšanai ir mazas ICS + ALTR devas;
• izteiktākas īslaicīgas atbildes reakcijas uz mērenām ICS devām prognozētāji, salīdzinot ar ALTP, ir perifēro asiņu eozinofilu līmenis un atopija (Fitzpatrick A.M. et al., 2016);
• Dažās valstīs izmaksas var ietekmēt ārstēšanas iespējas izvēli.

Astmas pakāpeniskās terapijas shēma bērniem līdz 5 gadu vecumam parādīta 1. attēlā.

Pediatrijas praksē astmas ārstēšanai bērniem līdz 5 gadu vecumam lietotās ICS devas ir parādītas 1. tabulā.

• Šī tabula nav ekvivalences tabula.
• Mazā dienas deva ir definēta kā mazākā apstiprinātā deva, kuras drošība un efektivitāte ir atbilstoši pētīta noteiktā vecuma grupā.

Vīrusu infekciju izraisītas sēkšanas ārstēšana mājās

• Tendence uz saasināšanos var samazināt ICS profilaktisko epizodisko ievadīšanu (Kaiser S.V. et al., 2016).
• Pārāk bieža vai neatbilstoša ICS lietošana var būt blakusparādību attīstības faktors.
• Lielu ICS devu lietošana bērnam mājās jāapsver tikai tad, ja ārstējošais ārsts ir pārliecināts par atbilstošu zāļu lietošanu un rūpīgu blakusparādību uzraudzību.

Astmas paasinājumu vadība neatliekamās palīdzības nodaļās

• ACS izrakstīšana neatliekamās palīdzības nodaļās samazina astmas saasināšanās risku, taču šīs grupas medikamentu ambulatorai lietošanai nav skaidru priekšrocību (Castro-Rodriguez J.A. et al., 2016).

Citas izmaiņas. Primārā astmas profilakse

• Sistemātisks pārskats par mātes uztura RCT grūtniecības laikā, pārsvarā lietojot zivis vai pārtikas produktus, kas satur garas ķēdes polinepiesātinātās taukskābes, neuzrādīja šādas diētas ietekmi uz atopijas, sēkšanas vai astmas risku bērnam (Best K.P. et al., 2016).
• Viens nesens pētījums parādīja sēkšanas samazināšanos pirmsskolas vecuma bērniem ar augstu astmas risku, kuru mātes grūtniecības trešajā trimestrī lietoja lielas zivju eļļas devas, taču zivju eļļas jēdziens un optimālais dozēšanas režīms nebija skaidri definēts (Bisgard H. et. al., 2016).

Jauni GINA resursi

Ko mēs šodien zinām par astmu?
Astmu pavada elpceļu simptomi, kas ierobežo aktivitāti, kā arī paasinājumi, kas dažkārt prasa neatliekamu medicīnisko palīdzību un var būt letāli.

Par laimi, astmu var efektīvi ārstēt, un lielākā daļa pacientu var labi kontrolēt savus simptomus. Ar labi kontrolētu astmu pacienti var:

• izvairīties no nepatīkamiem simptomiem dienas un nakts laikā;
• iztikt ar nelielu medikamentu daudzumu;
• vadīt produktīvu, fiziski aktīvu dzīvesveidu;
• ir normāla vai gandrīz normāla plaušu funkcija;
• Izvairieties no nopietniem uzliesmojumiem (uzbrukumiem vai saasinājumiem).

Kas ir astma?
BA nosaka šādu pazīmju klātbūtne:

• sēkšana, ko izraisa apgrūtināta gaisa plūsma caur sašaurinātajiem elpceļu lūmeniem;
• spiediena sajūta krūtīs;
• elpas trūkums izelpas laikā, ko papildina bailes, ka nevar izelpot gaisu;
• pastāvīgs sauss sāpīgs klepus;
• hroniska elpošanas obstrukcija;
• panikas sajūta, svīšana.

Visi šie simptomi ir saistīti ar apgrūtinātu izelpu bronhu spazmas dēļ, elpceļu sieniņu sabiezēšanu un gļotu daudzuma palielināšanos tajos. Ir dažādi astmas veidi, kam raksturīga atšķirīga slimības gaita.

Faktori, kas provocē vai pasliktina astmas simptomus
Vīrusu infekcijas, mājsaimniecības (mājas putekļu ērcītes, ziedputekšņi, tarakāni) un/vai darba alergēni, tabakas dūmi, fiziska slodze, stress. Šie faktori ir īpaši svarīgi ņemt vērā nekontrolētas astmas gadījumā. Arī daži medikamenti (acetilsalicilskābe vai citi nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, NPL) var izraisīt vai provocēt astmas lēkmi.

Astmas diagnostikas kritēriji

Tipiski simptomi ir sēkšana, elpas trūkums, sasprindzinājums krūtīs un klepus.

Elpošanas simptomu vēsture:

• lielākajai daļai pacientu ar astmu ir vairāk nekā 1 slimības simptoms;
• simptomi var atšķirties pēc intensitātes un rašanās laika;
• simptomi parasti pasliktinās naktī vai pēc pamošanās;
• simptomus bieži izraisa fiziska slodze, smiekli, alergēni vai auksts gaiss;
• simptomi bieži korelē ar elpceļu infekcijas klātbūtni.

Elpošanas plūsmas ierobežojuma dati:

• vismaz vienu reizi diagnostikas procesā ar zemu FEV 1 FEV 1 /FVC (piespiedu vitālās kapacitātes) attiecība bija arī zem normas, kas ir ≥0,75-0,80 pieaugušajiem un ≥0,90 bērniem;
• plaušu funkcijas mainīgums ir augstāks nekā veseliem indivīdiem;
• FEV 1 pieaugums par ≥12% un ≥200 ml no sākotnējās vērtības pieaugušajiem (≥12% no prognozētās vērtības bērniem) 10-15 minūtes pēc bronhodilatatora inhalācijas (gaisa plūsmas atgriezeniskums);
• maksimālās izelpas plūsmas vidējā dienas mainīgums ≥10% pieaugušajiem (≥13% bērniem);
• FEV 1 pieaugums par ≥12% un ≥200 ml no sākotnējās vērtības pieaugušajiem (≥12% no prognozētās vērtības bērniem) pēc 4 nedēļu ilgas pretiekaisuma terapijas (ja nav elpceļu infekciju);
• novēroto simptomu dažādība un ilgums veicina astmas attīstību;
• ar smagiem paasinājumiem vai vīrusu infekcijām bronhu obstrukcija var kļūt neatgriezeniska; šajā gadījumā nākamais solis ir atkarīgs no klīniskās situācijas un diagnostikas testu pieejamības.

Sīkāka informācija par astmas diagnostikas metodēm ir sniegta GINA-2018 ziņojuma 1. nodaļā.

Astmas ārstēšana

Astmas ārstēšana balstās uz nepārtrauktu trīs secīgu darbību ciklu: simptomu novērtēšana, terapijas izrakstīšana, atbildes reakcijas uz terapiju novērtēšana. Lai kontrolētu astmas simptomus un samazinātu riskus, tiek izmantota pakāpeniska pieeja, kas parādīta 2. attēlā.

1. solis. KBA, ja nepieciešams
Tikai pacientiem ar retiem simptomiem, nakts un rīta simptomu neesamību, kā arī paasinājumiem pēdējo 12 mēnešu laikā ar normālu FEV 1 līmeni. Alternatīvi, pacienti ar augstu paasinājumu risku var lietot mazas devas ICS, kā parādīts 2. tabulā.

2. solis. Ja nepieciešams, mazas ICS+CBA devas
Alternatīva: ALTR ir mazāk efektīvi nekā ICS; ICS/CBA kombinācija ātrāk novērš simptomus un samazina FEV 1 nekā ICS monoterapija; Sezonālas alerģiskas astmas gadījumā ICS tiek nozīmēts nekavējoties un tiek lietots 4 nedēļu laikā pēc saskares ar alergēnu.

3. solis. Mazas devas ICS/PAB kā uzturošā terapija + CBA, ja nepieciešams, vai ICS/formoterols
Pacientiem ar astmas saasinājumiem vairāk nekā vienu reizi gadā, nepieciešamības gadījumā ICS/formoterola kombinācija ir efektīvāka nekā ICS/PBA+CBF. Alternatīva: vidējas devas ICS. Pieaugušiem pacientiem ar paaugstinātu jutību pret mājas putekļu ērcītēm un vienlaikus alerģisku rinītu, lietojot ICS, jāapsver alergēnu specifiskā imūnterapija (ASIT). Bērni vecumā no 6 līdz 11 gadiem: vidējas ICS devas. Alternatīva: mazas devas ICS/PBA.

4. solis. Zemas devas ICS/formoterola vai vidējas devas ICS/PBA + CBA, ja nepieciešams
Alternatīva: pievienojiet tiotropiju pacientiem, kas vecāki par 12 gadiem un kuriem anamnēzē ir paasinājumi; lielas ICS/PBA devas – zema efektivitāte ar augstu risku; var apsvērt ALTP vai teofilīna pievienošanu (pieaugušajiem). Pieaugušiem pacientiem ar paaugstinātu jutību pret mājas putekļu ērcītēm un vienlaikus alerģisku rinītu un saasinājumiem, lietojot ICS, jāapsver ASIT (ja paredzamais FEV 1 ≥70%).

5. solis. Padziļināta diagnostika un papildus terapija
Papildterapija ietver tiotropiju (pacientiem ≥12 gadus veciem un paasinājumiem anamnēzē) un bioloģisko terapiju: anti-IgE zāles (bērniem ≥6 gadus veciem ar smagu astmu, kas nav kontrolēts 4. solī — pierādījumu līmenis A) un anti-IgE. -IL-5 smagai eozinofīlai astmai, kas netika kontrolēta iepriekšējā ārstēšanas posmā (pierādījumu līmenis A).

Alternatīva: nelielas OCS devas (prednizolona ekvivalents ≤7,5 mg dienā) var būt efektīva dažiem pieaugušajiem ar smagu astmu (pierādījumu līmenis D), taču pacients jābrīdina par dažām ilgstošas ​​terapijas blakusparādībām (pierādījumu līmenis B). . Šī ārstēšanas iespēja jāapsver tikai pieaugušajiem ar sliktu simptomu kontroli un/vai biežiem paasinājumiem, neskatoties uz pareizu inhalācijas tehniku ​​un adekvātu 4. darbības ievērošanu, un pēc tam, kad ir izslēgti citi paasinājumu veicinoši faktori.

Ārstēšanas iespējas 5. darbībai ir sīkāk aplūkotas GINA-2018 ziņojuma 3.–14. sadaļā.

Pacienta reakcija uz ārstēšanu un astmas terapijas korekcijas iespējas

Cik bieži tiek pārskatīts astmas slimnieku ārstēšanas režīms?
Pēc ārstēšanas uzsākšanas pacients ir jānovēro 1-3 mēnešus un pēc tam jāuzrauga ik pēc 3-12 mēnešiem (izņemot grūtniecību, šajā gadījumā paciente jākonsultējas ik pēc 4-6 nedēļām).

Pēc paasinājuma pacientam nedēļas laikā jādodas pie ārsta.

Kopumā terapijas pārskatīšanas biežums ir atkarīgs no pacienta sākotnējā simptomu kontroles līmeņa, viņa reakcijas uz iepriekšējo ārstēšanu un viņa spējas un vēlmes patstāvīgi pārvaldīt astmu saskaņā ar rīcības plānu, kas izstrādāts kopā ar ārstu.

Pāreja uz nākamo astmas pakāpeniskās terapijas soli (“soli uz augšu”)
Astmu raksturo tās gaitas mainīgums, tāpēc jebkurā terapijas posmā var būt nepieciešams pārskatīt slimības ārstēšanu:

• Nepārtraukta “paaugstināšana” (vismaz 2-3 mēnešus): simptomu noturība un/vai saasināšanās 2-3 mēnešu terapijas laikā. Pirms pāriet uz nākamo soli, ir jāizvērtē biežākie sliktas kontroles cēloņi (nepareiza inhalācijas tehnika, zema terapijas ievērošana, modificējami riska faktori (smēķēšana), blakusslimības u.c.).
• Īslaicīgu “pakāpienu” (1-2 nedēļas) izmanto vīrusu infekcijas epizodes vai saskares ar alergēnu gadījumā.
• Uzturošās terapijas ikdienas pielāgošana.

Pārejiet uz nākamo soli (“soli uz leju”), kad ir sasniegta BA kontrole
Kad simptomu kontrole ir sasniegta un saglabāta 3 mēnešus, var apsvērt dažu zāļu lietošanas pārtraukšanu vai devas samazināšanu, lai samazinātu blakusparādību risku. Tam nepieciešami vairāki nosacījumi:

• Izvēlieties labvēlīgu periodu zāļu lietošanas pārtraukšanai (nav grūtniecības, nav elpceļu infekcijas epizožu, pacients neceļo).
• Nosakiet sākotnējo klīnisko stāvokli (simptomu kontrole, plaušu funkciju testi), izstrādājiet rakstisku astmas ārstēšanas plānu un rūpīgi uzraugiet pacientu.
• Pieaugušajiem un pusaudžiem ar astmu nav ieteicams pilnībā pārtraukt ICS lietošanu (izņemot pagaidu nepieciešamību apstiprināt astmas diagnozi).

ICS devas samazināšanas shēmas ir detalizēti aprakstītas pilna GINA-2018 ziņojuma 3.–9.

Nefarmakoloģiskās stratēģijas astmas kontroles sasniegšanai

Citas ārstēšanas metodes var uzskatīt par papildinājumu farmakoterapijai, lai panāktu simptomu kontroli un samazinātu paasinājumu risku. Tika iegūti augsta līmeņa pierādījumi šādiem ieteikumiem:

• Katrā vizītē pie smēķējoša pacienta vērst viņa uzmanību uz nepieciešamību atmest slikto ieradumu, vienlaikus nodrošinot viņam piekļuvi atbilstošām konsultācijām un informācijas resursiem; arī ieteikt pacienta radiniekiem vai aizbildņiem izskaust smēķēšanu savā vidē.
• Mudiniet cilvēkus ar astmu iesaistīties regulārās fiziskās aktivitātēs, kas kopumā dod labumu veselībai. Sniedziet ieteikumus slodzes izraisītu bronhu spazmu ārstēšanai.
• Profesionālās astmas gadījumā rūpīgi apkopojiet anamnēzi, identificējiet un, ja iespējams, novērsiet saskarsmi ar arodalergēniem.
• Pirms NSPL (ieskaitot acetilsalicilskābi) parakstīšanas pārbaudiet astmas esamību/neesamību.

Lai gan sensibilizētiem pacientiem alergēnu iedarbība provocē astmas klīniskās ainas attīstību, patiesībā kontakta pārtraukšana ar viņiem bieži vien nav iespējama. Ieteicams arī neuzmanīties no dažiem bieži sastopamiem astmas simptomu izraisītājiem (slodze, smiekli), un citu faktoru (vīrusu infekcija, stress) ietekme jākontrolē ar farmakoterapiju.

Plašāka informācija ir pieejama oficiālajā tīmekļa vietnē www. ginasthma.org.

Sagatavots Natālija Pozdņakova

Tematiskais numurs “Pulmonoloģija, alergoloģija, rinolaringoloģija” Nr.2 (43), 2018. gada maijs

statistika aiz tēmas

22.01.2020. Eiropas Respiratoru biedrības (ERS) ieteikumi ilgstoša bakteriāla bronhīta ārstēšanai bērniem

ERS izstrādi ilgstoša bakteriālā bronhīta (PB) problēmai bērniem formulēja Eiropas un Austrālijas klīnisko ekspertu darba grupa. Sistemātisku pārskatu, metaanalīžu un recenzētu klīnisko datu rezultāti sniedza atbalstu vienprātības panākšanai...

Ķermeņa gļotādas, jo īpaši elpceļi (RT) un kuņģa-zarnu trakts (GIT), kalpo kā galvenie ieejas punkti dažādiem vīrusu un baktēriju patogēniem. Gļotādu aizsardzībai evolūcijas rezultātā ir izveidojušās daudzas fizikālas, bioķīmiskas un imunoloģiskas barjeras. ...

21.01.2020 Sistēmiska ārstēšana ar antibiotikām bērniem ar rinosinusītu

Antibakteriālā terapija (ABT) rinosinusīta ārstēšanai pediatrijas praksē vairs nav aktuāla diskusiju tēma, jo oficiālās vadlīnijas ir balstītas uz pētījumiem, kas veikti pirms 2013. gada. Un atlikušie publicētie darbi liecina par izmaiņām slimības mikrobioloģiskajā profilā, kas rada šaubas par pašreizējo ārstēšanas metožu atbilstību. ...

Bronhiālā astma

pārskats par dažām būtiskām izmaiņām

N.M. Ņenaševa

Raksts veltīts konsensa “Globālā astmas iniciatīva” (Global Initiative for Asthma, GINA 2014) jaunajai versijai, kas satur izmaiņas un būtiskus papildinājumus, salīdzinot ar iepriekšējiem konsensa dokumentiem, kuri, pēc redaktoru domām, ir praktizējošam ārstam ir svarīga klīniska nozīme.

Atslēgas vārdi: bronhiālā astma, soļu terapija, GINA.

Ievads

Bronhiālā astma (BA) joprojām ir globāla veselības problēma visā pasaulē. AD izplatība sāka strauji pieaugt no 1960. gadu vidus Rietumeiropā un Ziemeļamerikā un no 80. gadu vidus Austrumeiropas valstīs. Šajā sakarā 1993. gadā pēc ASV Nacionālā sirds, plaušu un asins institūta un Pasaules Veselības organizācijas iniciatīvas tika izveidota pasaules vadošo astmas ekspertu darba grupa. Šīs grupas darbības rezultāts bija programma “Globālā bronhiālās astmas ārstēšanas un profilakses stratēģija” (Globālā astmas iniciatīva, GINA), kas izstrādāta, lai attīstītu mijiedarbību starp ārstiem, medicīnas iestādēm un oficiālajām iestādēm, lai izplatītu informāciju par astmas diagnostikas un ārstēšanas pieejas, kā arī lai nodrošinātu zinātnisko pētījumu rezultātu ieviešanu astmas ārstēšanas standartos. Kopš 2002. gada GINA darba grupas (asamblejas) ziņojums tiek pārskatīts katru gadu (publicēts interneta vietnē www.ginasthma.org). Daudzi nacionālie ieteikumi astmas diagnostikai un ārstēšanai, tostarp Krievijas Respiratoru biedrības (RRO), ir balstīti uz GINA principiem. Šis raksts ir veltīts jaunajai GINA 2014 versijai, kas satur izmaiņas un būtiskus papildinājumus salīdzinājumā ar iepriekšējiem ziņojumiem, kas

I Natālija Mihailovna Nenaševa - Krievijas Medicīnas pēcdiploma izglītības akadēmijas Klīniskās alergoloģijas katedras profesore, Maskava.

Tiem, pēc redaktoru domām, ir liela klīniska nozīme praktizējošam ārstam. Visas izmaiņas nav iespējams vienādi aptvert viena raksta ietvaros, tāpēc ceram, ka šis GINA izdevums tiks tulkots krievu valodā. Turklāt šajā rakstā netiks aplūkotas sadaļas, kas veltītas BA diagnostikai un ārstēšanai bērniem, jo ​​autors nav pediatrs, bet gan tādām problēmām kā BA-hroniskas obstruktīvas plaušu slimības (HOPS) kombinācijas/krosovera sindroms un paasinājums. BA, tiks veltīti atsevišķi raksti.

Galvenās izmaiņas GINA 2014 attiecas uz:

Slimību definīcijas;

astmas diagnozes apstiprināšana, tai skaitā pacientiem, kuri jau saņem ārstēšanu;

Praktiski instrumenti simptomu kontroles un astmas nelabvēlīgo iznākumu riska faktoru novērtēšanai;

Visaptveroša pieeja astmas terapijai, kas atzīst inhalējamo kortikosteroīdu (IKS) primāro lomu, bet nodrošina arī individualizētu terapiju, ņemot vērā pacienta īpašības, riska faktorus, pacienta vēlmes un praktiskos aspektus;

Uzsvars uz maksimālu ieguvumu, ko var iegūt no pieejamajām zālēm ar pareizu to lietošanas tehniku ​​un adekvātu ārstēšanas ievērošanu, kas ļauj izvairīties no terapijas paaugstināšanas;

Pacienta ar astmas saasināšanos vadīšanas kontinuums - no pašpārvaldības, izmantojot rakstisku astmas rīcības plānu, līdz primārajai aprūpei vai, ja nepieciešams, neatliekamajai palīdzībai.

1. tabula. Astmas diferenciāldiagnoze pieaugušajiem, pusaudžiem un bērniem vecumā no 6 līdz 11 gadiem (pielāgots no GINA 2014, 1.-3. lodziņš)

Vecuma stāvokļa simptomi

6-11 gadi Hronisks klepus sindroms, kas saistīts ar augšējo elpceļu sindromu (deguna pilienu sindroms) Bronhektāzes Primārā ciliārā diskinēzija Iedzimta sirds slimība Bronhopulmonāra displāzija Cistiskā fibroze Šķaudīšana, deguna nieze, aizlikts deguns, vēlme "tīrīt kaklu", atkārtotas klepus infekcijas , produktīvs klepus, sinusīts Sirds trokšņi Priekšlaicīgas dzemdības, simptomi kopš dzimšanas Pārmērīga klepus un gļotu veidošanās, kuņģa-zarnu trakta simptomi

12-39 gadi Hronisks klepus sindroms, kas saistīts ar augšējiem elpceļiem (deguna pilienu sindroms) Balss saišu disfunkcija Hiperventilācija, elpošanas disfunkcija Bronhektāzes Cistiskā fibroze Iedzimta sirds slimība α1-antitripsīna deficīts Svešķermeņa ieelpošana Šķaudīšana, deguna nieze, vēlēšanās aizlikts deguns kakls” " Elpas trūkums, sēkšana ieelpojot (stridors) Reibonis, parestēzija, elpas trūkums, nepieciešamība elpot Atkārtotas infekcijas, produktīvs klepus Pārmērīgs klepus un gļotu veidošanās Sirds trokšņi Elpas trūkums, agrīna emfizēma ģimenes anamnēzē Pēkšņa simptomu parādīšanās

40 gadus veci un vecāki Balss saišu disfunkcija Hiperventilācija, elpošanas disfunkcija HOPS Bronhektāzes Sirds mazspēja Klepus, kas saistīts ar medikamentiem Parenhīmas plaušu slimības Plaušu embolija Centrālā elpceļu obstrukcija Elpas trūkums, svilpošana iedvesmas brīdī (stridors) Reibonis, parestēzija, elpas trūkuma sajūta, vēlme elpot Klepus, krēpas, aizdusa slodzes, smēķēšanas vai kaitīgu vielu iedarbības (ieelpošanas) laikā Atkārtotas infekcijas, produktīvs klepus Elpas trūkums slodzes laikā, neproduktīvs klepus, pulksteņa izmaiņas nagu falangās AKEI ārstēšana Elpas trūkums slodzes laikā, neproduktīvs klepus, nagu modeļa izmaiņas pulksteņa falangas Pēkšņs elpas trūkums, sāpes krūtīs Elpas trūkums, reakcijas trūkums uz bronhodilatatoriem

Apzīmējumi: AKE inhibitori – angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori.

Ir pārskatītas stratēģijas efektīvai GINA ieteikumu pielāgošanai un ieviešanai dažādām veselības aprūpes sistēmām un sociālekonomiskajiem apstākļiem, kā arī pieejamiem medikamentiem. Turklāt GINA 2014 ietver divas jaunas nodaļas: 5. nodaļa, kas veltīta astmas, HOPS un astmas-HOPS pārklāšanās sindroma (ACOS) diagnostikai, un 6. nodaļa, kas veltīta astmas diagnostikai un ārstēšanai bērniem.<5 лет. Внесены существенные изменения в структуру и макет отчета, появились новые таблицы и блок-схемы для лучшей доступности ключевых положений в клинической практике. С целью оптимизации доклада, улучшения его практической полезности исходная информация, ранее включавшаяся в конечный документ, в настоящей версии включена в приложения, доступные на сайте GINA (www.ginasthma.org) .

Šajā nodaļā ir ietverta astmas definīcija, apraksts un diagnoze. Šī sadaļa attiecas uz pieaugušajiem, pusaudžiem un bērniem no 6 gadu vecuma. Atjaunināt

Vispārējā slimības definīcija ir šāda: astma ir neviendabīga slimība, ko parasti raksturo hronisks elpceļu iekaisums. To nosaka elpceļu simptomi, piemēram, sēkšana, elpas trūkums, sastrēgumi krūtīs un klepus, kas atšķiras pēc laika un intensitātes un rodas ar mainīgu elpceļu obstrukciju. Šī definīcija, ko pieņēma ekspertu vienprātība, izceļ AD neviendabīgumu dažādos slimību fenotipos un endotipos. Pirmo reizi OSHA piedāvā AD fenotipus, kurus var diezgan viegli identificēt:

Alerģiska astma: visvieglāk atpazīstamais fenotips, kas bieži sākas bērnībā, ir saistīts ar alerģisku slimību anamnēzē vai ģimenes anamnēzē (atopiskais dermatīts, alerģisks rinīts, pārtikas vai zāļu alerģija). Pacientiem ar šo astmas fenotipu inducētās krēpas pārbaude pirms ārstēšanas bieži atklāj eozinofīlo elpceļu iekaisumu. Pacientiem ar alerģisku fenotipu

Bronhiālā astma

2. tabula. Astmas novērtējums pieaugušajiem, pusaudžiem un bērniem vecumā no 6 līdz 11 gadiem (pielāgots no GINA 2014, 2-1. lodziņš)

1. Astmas kontroles novērtēšana – simptomu kontrole un nelabvēlīgu iznākumu risks nākotnē

Novērtējiet simptomu kontroli pēdējo 4 nedēļu laikā

Nosakiet astmas saasināšanās, fiksētas elpceļu obstrukcijas vai zāļu blakusparādību riska faktorus

Mērīt plaušu funkciju diagnozes/terapijas sākumā, 3-6 mēnešus pēc ārstēšanas sākuma ar zālēm ilgstošai astmas kontrolei un periodiskus mērījumus pēc tam

2. Ārstēšanas novērtējums

Dokumentējiet pašreizējo terapijas posmu

Pārbaudiet inhalācijas tehniku, ārstēšanas ievērošanu un zāļu blakusparādības

Pārbaudiet, vai ir pieejams individuāls rakstisks astmas rīcības plāns

Jautājiet par pacienta attieksmi pret terapiju un viņa mērķiem astmas ārstēšanā

3. Blakusslimību novērtējums

Rinīts, rinosinusīts, gastroezofageālā refluksa slimība, aptaukošanās, miega apnoja, depresija un trauksme var saasināt simptomus, samazināt pacientu dzīves kvalitāti un dažkārt pasliktināt astmas kontroli

BA parasti labi reaģē uz ICS terapiju;

Nealerģiska astma: dažiem pieaugušajiem pacientiem ir astma, kas nav saistīta ar alerģijām. Elpceļu iekaisuma profils pacientiem ar šo fenotipu var būt neitrofīls, eozinofīls vai paucigranulocīts. Šiem pacientiem bieži ir vāja atbildes reakcija uz ICS;

Vēlīna astma: dažiem pacientiem, īpaši sievietēm, astma pirmo reizi parādās pieaugušā vecumā. Šādiem pacientiem alerģijas bieži vien nav, tām nepieciešamas lielākas ICS devas vai arī viņi ir samērā rezistenti pret glikokortikosteroīdu (GCS) terapiju;

Astma ar fiksētu elpceļu obstrukciju: pacientiem ar ilgstošu astmas anamnēzi var būt fiksēta elpceļu obstrukcija, kas, šķiet, veidojas bronhu sienas pārveidošanās dēļ;

Astma pacientiem ar aptaukošanos: Dažiem pacientiem ar aptaukošanos ar astmu ir ievērojami elpceļu simptomi un viegls eozinofīls iekaisums.

Informācija par astmas izplatību, saslimstību, mirstību, sociālo un ekonomisko slogu ir pārcelta uz 1. nodaļas pielikumu, bet astmas attīstībai predisponējošie faktori, astmas patofizioloģiskie un šūnu mehānismi ir sniegti 2. un 3. nodaļas pielikumos.

Turklāt OSHA 2014 1. nodaļā ir izklāstīti astmas diagnostikas principi un metodes, blokshēma jaunatklātas astmas diagnosticēšanai un astmas diagnostikas kritēriji pieaugušajiem, pusaudžiem un bērniem, kas vecāki par 6 gadiem. Nesen tika publicēti federālie klīniskie ieteikumi astmas diagnostikai un ārstēšanai, kuros no uz pierādījumiem balstītas medicīnas perspektīvas ir detalizēti, pilnībā apskatīti astmas diagnostikas jautājumi.

atbilst OSHA 2014. gada datiem.

Astmas diferenciāldiagnozes tabula pieaugušajiem, pusaudžiem un bērniem vecumā no 6 līdz 11 gadiem, kas sniegta tajā pašā nodaļā (1. tabula), ir absolūti praktiska nozīme.

Otrā nodaļa ir veltīta astmas novērtējumam, kas ietver kontroles novērtējumu, kas sastāv no divām līdzvērtīgām jomām (OSHA 2009 piedāvātā koncepcija): simptomu kontrole (agrāk saukta par "pastāvīgu klīnisko kontroli") un nākotnes risku novērtēšana. nelabvēlīgie iznākumi (paasinājumi, fiksēta obstrukcija), tostarp ar ārstēšanu saistītu faktoru novērtējums, piemēram, inhalācijas tehnika, terapijas ievērošana, zāļu blakusparādības un blakusslimības.

Astmas kontroles novērtējums

Tabulā 2. parādīts BA novērtējums pieaugušajiem, pusaudžiem un bērniem vecumā no 6 līdz 11 gadiem.

Šajā nodaļā ir sniegti rīki astmas simptomu kontroles novērtēšanai pieaugušajiem, pusaudžiem un bērniem vecumā no 6 līdz 11 gadiem, kas ir īpašas anketas un skalas, kas ļauj noteikt dažādus astmas kontroles līmeņus.

Vienkārši skrīninga rīki: var izmantot primārajā aprūpē, lai ātri identificētu pacientus, kuriem nepieciešams detalizētāks novērtējums. Šāda rīka piemērs ir Royal College of Physicians anketa, kas sastāv no trim jautājumiem par miega traucējumiem, dienas simptomiem un aktivitātes ierobežojumiem astmas dēļ iepriekšējā mēnesī. Trīsdesmit otrās astmas pārbaude ietver arī astmas dēļ nokavēto darba/skolas dienu novērtējumu. Šīs anketas pašlaik mūsu valstī nav apstiprinātas un netiek izmantotas.

3. tabula. GINA astmas kontroles novērtējums pieaugušajiem, pusaudžiem un bērniem (pielāgots no GINA 2014, 2.-2. lodziņš)

A. Astmas simptomu kontrole

Pacienta rādītāji pēdējo 4 nedēļu laikā Astmas kontroles līmenis

labi kontrolēts daļēji kontrolēts nekontrolēts

Dienas simptomi biežāk nekā 2 reizes nedēļā JĀ □ NĒ □ Neviens no iepriekš minētajiem 1-2 no iepriekšminētajiem 3-4 no iepriekšminētajiem

Nakts pamošanās astmas dēļ JĀ □ NĒ □

Nepieciešamība pēc zālēm simptomu mazināšanai vairāk nekā 2 reizes nedēļā JĀ □ NĒ □

Jebkuri aktivitātes ierobežojumi astmas dēļ JĀ □ NĒ □

B. Nelabvēlīgo iznākumu riska faktori

Riska faktori jānovērtē no diagnozes noteikšanas brīža un periodiski, īpaši pacientiem ar paasinājumiem. FEV1 jāmēra terapijas sākumā, pēc 3-6 mēnešu ilgas ārstēšanas ar ilgstošas ​​uzraudzības zālēm, lai noteiktu pacienta labāko personīgo plaušu funkciju, pēc tam periodiski, lai turpinātu riska novērtēšanu.

Potenciāli modificējami neatkarīgi astmas paasinājumu riska faktori: nekontrolēti simptomi, pārmērīga SABA lietošana (>1 inhalators 200 devas/mēnesī), neadekvāta ICS terapija: ICS netika parakstīts; slikta ārstēšanas ievērošana; nepareiza inhalācijas tehnika zems FEV1 (īpaši<60% должного) существенные психологические или социально-экономические проблемы контакт с триггерами: курение, аллергены коморбидные состояния: ожирение, риносинуситы, подтвержденная пищевая аллергия эозинофилия мокроты или крови беременность Другие важные независимые факторы риска обострений: интубация или лечение в отделении интенсивной терапии по поводу БА >1 smags paasinājums pēdējo 12 mēnešu laikā Viena vai vairāku šo faktoru klātbūtne palielina paasinājumu risku, pat ja simptomi ir labi kontrolēti

Fiksētas elpceļu obstrukcijas attīstības riska faktori ICS terapijas trūkums vai nepietiekama terapija Pakļaušana tabakas dūmiem, kaitīgām ķīmiskām vielām, aroda vielām Zems sākotnējais FEV1, hroniska gļotu hipersekrēcija, krēpu vai asins eozinofīlija

Riska faktori zāļu nevēlamu blakusparādību attīstībai Sistēmiski: bieža sistēmisko kortikosteroīdu lietošana; ilgstoša lielu ICS devu lietošana vai spēcīga ICS lietošana; citohroma P450 inhibitoru lietošana lokāli: lielu ICS devu vai spēcīgu ICS lietošana, slikta inhalācijas tehnika

Apzīmējumi: CDBA - īslaicīgas darbības β-agonisti, FEV1 - piespiedu izelpas tilpums 1 sekundē.

Kategoriski rīki simptomu kontroles novērtēšanai: Piemērs ir uz ekspertu vienprātību balstīts OSHA simptomu kontroles novērtējums. OSHA 2014 eksperti iesaka izmantot šo astmas simptomu kontroles klasifikāciju kopā ar paasinājumu risku, fiksētas bronhu obstrukcijas attīstības un medikamentozās terapijas blakusparādību novērtējumu (3. tabula), lai pareizi izvēlētos ārstēšanu.

Skaitliski simptomu kontroles novērtēšanas rīki: šie rīki nodrošina īpaši izstrādātu skalu astmas simptomu novērtēšanai punktos, kas ļauj noteikt labu, robežkontroli vai kontroli.

prombūtne. Šie instrumenti, pirmkārt, ietver tādas validētas anketas kā astmas kontroles tests (AST) un astmas kontroles aptauja (ACQ) (Asthma Control Questionnaire), kuras ir apstiprinātas, plaši pazīstamas un aktīvi izmanto mūsu valsts medicīnas speciālisti. Ir īpašas šo anketu versijas, kas paredzētas bērniem. Skaitliskie uzraudzības instrumenti ir jutīgāki pret simptomu kontroles izmaiņām nekā kategoriskie uzraudzības instrumenti.

Liela uzmanība tiek pievērsta astmas nelabvēlīgo iznākumu (paasinājumu, fiksētu obstrukciju un medikamentu blakusparādību) riska novērtēšanai.

Bronhiālā astma

karstvo, skatīt tabulu. 3), jo astmas simptomu kontroles līmeņa rādītājs, lai gan tas ir nozīmīgs paasinājuma riska prognozētājs, tomēr ir nepietiekams, lai pilnībā novērtētu astmas stāvokli. Astmas simptomu kontroli var veikt, izmantojot placebo vai fiktīvu ārstēšanu, nepiemērotu (izolētu) ilgstošas ​​darbības β-agonistu (LABA) lietošanu, kas neietekmē iekaisumu; elpceļu simptomi var rasties citu slimību vai stāvokļu, tostarp trauksmes un depresijas, dēļ; dažiem pacientiem var būt maz simptomu, neskatoties uz vājo plaušu funkciju. Speciālisti uzsver, ka astmas simptomu kontroles līmeņa un paasinājumu riska rādītājus nevajadzētu vienkārši summēt, jo sliktai simptomu kontrolei un paasinājumu attīstībai var būt dažādi cēloņi un nepieciešama atšķirīga terapeitiskā pieeja.

Plaušu funkcijas nozīme astmas kontroles novērtēšanā ir būtiska, lai gan pētījumi ar pieaugušajiem un bērniem liecina, ka plaušu funkcija nav cieši saistīta ar astmas simptomiem. Tajā pašā laikā īpaši zems piespiedu izelpas tilpums 1 sekundē (FEVx).<60% от должного, является строгим независимым предиктором риска обострений и снижения легочной функции независимо от частоты и выраженности симптомов. Незначительные симптомы при низком ОФВ1 могут свидетельствовать об ограничениях в образе жизни или сниженном восприятии бронхиальной

šķērslis. Normāls vai augsts FEV1 pacientiem ar biežiem elpceļu simptomiem var liecināt par citiem šo simptomu cēloņiem (sirds slimība, gastroezofageālā refluksa slimība vai deguna pilēšana, skatīt 1. tabulu). Pastāvīga bronhiālās obstrukcijas atgriezeniskums (FEV1 pieaugums par >12% un >200 ml no bāzes) pacientiem, kuri lieto zāles ilgstošai kontrolei vai 4 stundas lieto īslaicīgas darbības β-agonistus (SABA) vai 12 stundas lieto LABA. stundas, norāda uz nekontrolētu astmu.

Tiek atzīmēts, ka bērniem līdz 5 gadu vecumam vai pat vecākiem spirometriju nevar veikt adekvāti, tāpēc tā viņiem ir mazāk noderīga nekā pieaugušajiem. Daudziem bērniem ar nekontrolētu astmu starp saasinājumiem ir normāla plaušu funkcija.

Ar regulāru ICS terapiju FEVx uzlabojas dažu dienu laikā un sasniedz plato vidēji pēc 2 mēnešiem. Vidējais FEV1 samazināšanās līmenis nesmēķētājiem veseliem pieaugušajiem ir 15-20 ml/gadā, tomēr dažiem astmas pacientiem var būt izteiktāka plaušu funkcijas samazināšanās un pat attīstīties fiksēta (ne pilnībā atgriezeniska) elpceļu obstrukcija, risks faktori, kas norādīti tabulā. 3.

Terapijas sākumā ieteicams izmērīt maksimālo izelpas plūsmu (PEF), lai novērtētu atbildes reakciju uz ārstēšanu. Ievērojamas PEF atšķirības norāda uz suboptimālu astmas kontroli un paaugstinātu saasināšanās risku. Pacientiem ar smagu astmu un pacientiem ar traucētu bronhiālās obstrukcijas uztveri ieteicams ilgstoši kontrolēt PEF.

Astmas smaguma pakāpes novērtējums

klīniskajā praksē

Astmas smagumu novērtē retrospektīvi, pamatojoties uz terapijas apjomu, kas nepieciešams simptomu un paasinājumu kontrolei. Novērtējumu var veikt, ja pacients vairākus mēnešus ir saņēmis ilgstošas ​​kontroles zāles un ir iespēja samazināt terapijas apjomu, lai noteiktu minimālo terapijas apjomu, kas ir efektīva. Astmas smagums nav statisks un var mainīties mēnešu un gadu laikā.

Kā noteikt astmas smagumu, ja pacientam vairākus mēnešus ir veikta regulāra novērošanas terapija: viegla astma ir astma, kas tiek labi kontrolēta ar 1. un 2. soļa terapiju, t.i. ar izolētu SABA lietošanu saskaņā ar

vajadzībām, vai kopā ar mazām ICS devām, vai ar antileukotriēna zālēm (ALP), vai ar kromoniem;

Vidēji smaga astma ir astma, kas tiek labi kontrolēta ar 3. pakāpes terapiju, t.i. mazas ICS/LABA devas;

Smaga astma ir astma, kurai nepieciešama 4. un 5. stadijas terapija, t.i. lielu ICS/LABA devu lietošana, lai saglabātu kontroli, vai astma, kas paliek nekontrolēta, neskatoties uz šo terapiju.

Kā atšķirt nekontrolētu astmu no smagas?

Pirms tiek apsvērta smagas astmas diagnoze, ir jāizslēdz visbiežāk sastopamās problēmas:

Slikta inhalācijas tehnika (līdz 80% pacientu);

Zema atbilstība ārstēšanai;

nepareiza astmas diagnoze;

Vienlaicīgas slimības un stāvokļi;

Turpināts kontakts ar sprūdu.

Eksperti ir ierosinājuši algoritmu, lai pārbaudītu pacientu ar sliktu simptomu un/vai paasinājumu kontroli, neskatoties uz ārstēšanu (1. att.).

Šī nodaļa, kurā galvenā uzmanība pievērsta astmas ārstēšanai, lai panāktu simptomu kontroli un samazinātu nevēlamu iznākumu risku, ir sadalīta četrās daļās:

A daļa - astmas ārstēšanas pamatprincipi;

B daļa — Zāles un stratēģijas simptomu kontrolei un risku samazināšanai:

Medikamenti;

Modificēto riska faktoru likvidēšana;

Nefarmakoloģiskā ārstēšana un stratēģijas;

C daļa - pacientu izglītošana, pašpārvaldes prasmes:

Informācija, ieelpošanas prasmes, ārstēšanas ievērošana, individuālais astmas rīcības plāns, paškontrole, regulāras pārbaudes;

D daļa - astmas ārstēšana pacientiem ar blakusslimībām un īpašām pacientu grupām.

Astmas ilgstošas ​​terapijas galvenie mērķi:

Labas simptomu kontroles sasniegšana un normāla aktivitātes līmeņa uzturēšana;

Samazinot turpmāku paasinājumu, fiksētas bronhu obstrukcijas un ārstēšanas blakusparādību riskus.

Šo mērķu sasniegšanai nepieciešama partnerība starp pacientu un ārstu.

Simptomu un riska faktoru kontrole (ieskaitot plaušu funkciju) Inhalācijas tehnika un terapijas ievērošana Pacienta izvēle

Simptomi Paasinājumi Blakusparādības Pacientu apmierinātība

Plaušu funkcija

Antiastmatisks

zāles

narkotikas

Nefarmakoloģiskās stratēģijas Maināmu riska faktoru risināšana

Rīsi. 2. Uz kontroli balstīts astmas ārstēšanas cikls (pielāgots no GINA 2014, 3-2. lodziņš).

veselības aprūpes botāniķi; A daļā liela uzmanība pievērsta šo attiecību veidošanas stratēģijām.

Attēlā 2. attēlā parādīts astmas ārstēšanas cikls, pamatojoties uz kontroli. Tas ietver diagnozes novērtēšanu, simptomu un riska faktoru kontroli, inhalācijas tehniku, pacienta ievērošanu un vēlmes; terapijas izvēle (tostarp farmakoloģiskās un nefarmakoloģiskās stratēģijas); novērtējuma/reakcijas iespējas uz notiekošajiem ārstēšanas pasākumiem.

Uz kontroli balstītā astmas ārstēšanas pieeja, kas ierosināta 2006. gada OSHA, tiek atbalstīta ar lielāko daļu randomizēto klīnisko pētījumu: tiek identificēti pacienti ar sliktu simptomu kontroli ar saasināšanās riska faktoriem vai bez tiem, un tiek mainīta ārstēšana, lai panāktu kontroli. Daudziem pacientiem simptomu kontrole ir labs ceļvedis, lai samazinātu paasinājumu risku. Sākotnējā ICS lietošanas stadijā astmas ārstēšanai bija ievērojami uzlabojusies simptomu kontrole, plaušu funkcija un samazinājies paasinājumu un nāves gadījumu skaits. Tomēr, parādoties jaunām ICS/LABA zālēm un jo īpaši jaunām to lietošanas shēmām (ICS/formoterols viena inhalatora režīmā

Pašreizējie simptomi Vēlamā kontroles terapija

Astmas simptomi vai nepieciešamība pēc SABA retāk nekā 2 reizes mēnesī; pēdējā mēneša laikā nav pamošanās astmas dēļ; nav paasinājumu riska faktoru (sk. 3. tabulu, B sadaļu); nav paasinājumu pēdējā gada laikā Nav kontroles terapijas (pierādījumu līmenis D)*

Reti astmas simptomi, bet pacientam ir viens vai vairāki saasināšanās riska faktori (skatīt 3. tabulu, B sadaļu); zema plaušu funkcija vai paasinājums, kas prasa sistēmiskus kortikosteroīdus pēdējā gada laikā, vai ārstēšana intensīvās terapijas nodaļā Zemas devas ICS** (pierādījumu līmenis D)*

Astmas simptomi vai nepieciešamība pēc SABA 2 reizēm mēnesī līdz 2 reizēm nedēļā vai pamošanās astmas dēļ 1 vai vairākas reizes pēdējā mēneša laikā Zemas devas ICS** (pierādījumu līmenis B)*

Astmas simptomi vai nepieciešamība pēc SABA biežāk nekā divas reizes nedēļā Zemas devas ICS** (pierādījumu līmenis A) Citas mazāk efektīvas iespējas: ALP vai teofilīns

Astmas simptomi traucē lielāko daļu dienu vai pamostas astmas dēļ reizi nedēļā vai biežāk, īpaši, ja pastāv kāds riska faktors (skatīt 3. tabulu, B sadaļu). Vidēja/liela deva ICS*** (pierādījumu līmenis A) vai zems deva ICS/LABA (pierādījumu līmenis A)

Sākas ar smagu nekontrolētu astmu vai paasinājumu Īss perorālo kortikosteroīdu kurss un regulāras kontroles terapijas uzsākšana ar: lielām ICS devām (pierādījumu līmenis A) vai vidējām ICS/LABA* devām (pierādījumu līmenis D)

* Šie ieteikumi atspoguļo pierādījumus, ka astmas gadījumā var būt hronisks elpceļu iekaisums, pat ja simptomi ir reti; Ir zināms, ka zemas devas ICS palīdz samazināt nopietnus paasinājumus plašā astmas pacientu grupā, un ir maz lielu klīnisko pētījumu, kuros salīdzināta ICS un SABA pēc pieprasījuma ietekme uz saasinājumiem šajās pacientu grupās. ** Atbilst 2. posmam (skat. 5. tabulu). *** Atbilst 3. posmam (skat. 5. tabulu). *Nav ieteicams sākotnējai terapijai bērniem vecumā no 6 līdz 11 gadiem.

uzturošā terapija un simptomu pārvaldība) un to lietošanas uzsākšana pacientiem ar smagu astmu, radās tāda problēma kā disonanses iespēja reaģējot uz simptomu kontroli un ietekmi uz astmas paasinājumiem. Dažiem pacientiem, neskatoties uz labu simptomu kontroli, turpina attīstīties paasinājumi, un pacientiem ar pastāvīgiem simptomiem, palielinot ICS devu, var rasties blakusparādības. Tāpēc eksperti uzsver, ka, izvēloties astmas terapiju un novērtējot atbildes reakciju uz ārstēšanu, ir svarīgi ņemt vērā abas astmas kontroles jomas (simptomu kontrole un nākotnes risku novērtēšana).

Attiecībā uz alternatīvām astmas terapijas izvēles stratēģijām, piemēram, inducētās krēpas testēšanu un izelpotā slāpekļa oksīda mērījumiem, jāatzīmē, ka šīs stratēģijas pašlaik nav ieteicamas astmas slimnieku vispārējai populācijai un tās var izmantot (galvenokārt krēpu testēšanai) pacientiem. ar smagu astmu specializētos centros.

Zāles astmas ārstēšanai iedala trīs kategorijās: zāles simptomu kontrolei: lieto regulārai uzturēšanai

ārstēšana. Tie samazina elpceļu iekaisumu, kontrolē simptomus un samazina turpmāko paasinājumu un plaušu funkcijas pasliktināšanās risku;

Simptomus mazinošas zāles (pirmā palīdzība): tās tiek nodrošinātas visiem astmas pacientiem lietošanai pēc vajadzības, ja rodas apgrūtinātas elpošanas simptomi, tostarp astmas pasliktināšanās un saasināšanās periodos. Tos ieteicams lietot arī profilaktiskai lietošanai pirms fiziskām aktivitātēm. Šo zāļu nepieciešamības samazināšana (un ideālā gadījumā tās pilnīga likvidēšana) ir svarīgs astmas ārstēšanas mērķis un panākumu mērs;

Papildu terapija pacientiem ar smagu astmu: var izmantot, ja pacientam ir pastāvīgi simptomi un/vai paasinājumi, neskatoties uz ārstēšanu ar lielu zāļu devu simptomu kontrolei (parasti lielas devas ICS un LABA) un maināmu riska faktoru likvidēšanu.

Detalizētāks astmas ārstēšanai lietoto medikamentu apraksts ir pārvietots uz 5. nodaļas pielikumu (pieejams www.ginasthma.org).

5. tabula. Pakāpeniska pieeja simptomu kontrolei un astmas turpmākā riska samazināšanai (pielāgots no GINA 2014, 3.-5. lodziņš)

Vēlamā kontroles terapijas izvēle 1. darbība 2. darbība: mazas devas ICS 3. darbība: mazas devas ICS/LABA* 4. darbība: vidējas/augstas devas ICS/LABA 5. darbība: veiciet papildterapiju, piemēram, anti-IgE.

Citas kontroles terapijas iespējas Apsveriet zemas devas ICS Leikotriēna receptoru antagonistus (LARA); mazas devas teofilīns* Vidējas/lielas devas ICS; mazas ICS + ALP vai ICS + teofilīna devas* Lielas ICS + ALP vai ICS + teofilīna devas* Pievienojiet nelielas perorāla GCS devas

Simptomu mazināšana SABA pēc nepieciešamības SABA pēc nepieciešamības vai mazas devas ICS/formoterols**

Atcerieties: izglītot pacientu un sniegt informāciju (individuāls astmas rīcības plāns, paškontrole, regulāras pārbaudes) ārstēt blakusslimības un riska faktorus, piemēram, smēķēšanu, aptaukošanos, depresiju, ieteikt nefarmakoloģiskās ārstēšanas metodes un stratēģijas, piemēram, fiziskās aktivitātes, ķermeņa masa. zaudējumus, pasākumus, lai izvairītos no saskares ar alergēniem un izraisītājiem, apsveriet pāreju uz pastiprināšanu, ja simptomi netiek kontrolēti un pastāv paasinājumu un citu nelabvēlīgu iznākumu risks, bet vispirms pārbaudiet pareizo diagnozi, inhalācijas tehniku ​​un terapijas ievērošanu, apsveriet iespēju mainīt atkāpties, ja simptomi tiek kontrolēti 3 mēnešus + zems paasinājumu risks ICS terapijas pārtraukšana nav ieteicama

* Bērniem vecumā no 6 līdz 11 gadiem teofilīns nav ieteicams, un vidējas devas ICS ir vēlamā kontroles terapijas izvēle 3. solī. ** Mazas devas ICS/formoterols kā simptomu mazināšanas līdzeklis pacientiem, kuriem simptomu uzturēšanai/kontrolei un mazināšanai/atvieglošanai izrakstīta neliela budezonīda/formoterola deva vai beklometazona/formoterola maza deva.

Tabulā 5. tabulā sniegta ieteicamā astmas pakāpeniskā terapija, kuras principi paliek nemainīgi, taču tajā ir veikti daži papildinājumi attiecībā uz iespēju lietot mazas ICS devas jau 1. solī, kā arī iespēju lietot kombināciju ICS/formoterols kā zāles simptomu mazināšanai.

1. darbība. Simptomus mazinošas zāles pēc vajadzības Vēlamā izvēle: SABA pēc vajadzības. Īsas darbības β-agonisti ir ļoti efektīvi, lai ātri atvieglotu astmas simptomus (pierādījumu līmenis A), taču šo ārstēšanas iespēju drīkst izmantot tikai pacientiem ar ļoti retiem (<2 раз в месяц) дневными симптомами короткой продолжительности (несколько часов), у которых отсутствуют ночные симптомы и отмечается нормальная функция легких. Более частые симптомы БА или наличие факторов риска обострения, таких как сниженный ОФВ1 (<80% от лучшего персонального или должного) или обострение в предшествующие 12 мес, указывают на необходимость регулярной контролирующей терапии (уровень доказательности В).

Citas iespējas. Regulāra terapija ar zemām ICS devām papildus SABA saskaņā ar

vajadzības jāņem vērā pacientiem, kuriem ir paasinājumu risks (pierādījumu līmenis B).

Citas iespējas nav ieteicamas ikdienas lietošanai. Antiholīnerģiskās zāles, piemēram, ipratropijs, īslaicīgas darbības teofilīni, perorālie SABA, nav ieteicami ikdienas lietošanai, jo to iedarbība sākas lēni, un perorālie SABA un teofilīni arī lielā blakusparādību riska dēļ.

Ātras darbības LABA formoterols ir tikpat efektīvs kā SABA simptomu mazināšanā, taču regulāra vai bieža LABA lietošana bez ICS nav ieteicama paasinājumu riska dēļ (pierādījumu līmenis A).

2. darbība: zemas devas ilgstoša kontrole un simptomus mazinošas zāles, ja nepieciešams Vēlamā izvēle: regulāra mazas devas ICS plus SABA, ja nepieciešams. Ārstēšana ar mazām ICS devām samazina astmas simptomus, uzlabo plaušu darbību, uzlabo dzīves kvalitāti un samazina astmas paasinājumu, hospitalizācijas un nāves risku (pierādījumu līmenis A).

Citas iespējas. Leikotriēna receptoru antagonisti (LARA) ir mazāk efektīvi nekā

Bronhiālā astma

ICS (pierādījumu līmenis A). Tos var izmantot kā sākotnējo kontroles terapiju dažiem pacientiem, kuri nevar vai nevēlas lietot ICS, pacientiem, kuri ziņo par būtiskām ICS blakusparādībām, un pacientiem ar vienlaikus alerģisku rinītu (pierādījumu līmenis B).

Pieaugušajiem vai pusaudžiem, kuri iepriekš nav saņēmuši kontroles terapiju, mazas devas ICS/LABA kombinācija kā sākotnēja balstterapija ilgstošai kontrolei samazina simptomus un uzlabo plaušu darbību, salīdzinot ar mazas devas ICS monoterapiju. Tomēr šī terapija ir dārgāka un nesamazina turpmāku paasinājumu risku, salīdzinot ar ICS monoterapiju (pierādījumu līmenis A).

Pacientiem ar izolētu sezonālu alerģisku astmu, piemēram, bērza ziedputekšņu alerģijas dēļ, ICS jāsāk lietot uzreiz pēc simptomu parādīšanās un jāturpina 4 nedēļas pēc ziedēšanas sezonas beigām (pierādījumu līmenis D).

Iespējas nav ieteicamas ikdienas lietošanai. Ilgstošas ​​darbības teofilīniem ir zema efektivitāte astmas gadījumā (pierādījumu līmenis B), un tiem raksturīgs augsts blakusparādību biežums, kas var būt dzīvībai bīstams, ja tos lieto lielās devās.

Kromoniem (nedokromila nātrijs un nātrija kromoglikāts) ir augsta drošība, bet zema efektivitāte (A līmeņa pierādījumi), un šo zāļu inhalatori ir jāskalo katru dienu, lai izvairītos no to bloķēšanas.

3. posms: viens

vai divas kontroles zāles

plus zāles, kas mazina simptomus,

pēc vajadzības

Vēlamā izvēle (pieaugušajiem/pusaudžiem): mazas devas ICS/LABA kombinācija uzturēšanai plus pēc vajadzības SABA vai mazas devas ICS/formoterola kombinācija (budezonīds vai beklometazons) uzturēšanai un simptomu kontrolei pēc vajadzības.

Vēlamā izvēle (bērniem no 6 līdz 11 gadiem): vidējas devas ICS plus SABA pēc vajadzības. Mūsu valstī absolūtais vairākums kombinēto ICS/LABA preparātu ir reģistrēti: flutikazona propionāts/salmete-

rols, budezonīds/formoterols, beklometazons/formoterols, mometazons/formoterols, flutikazona furoāts/vilanterols. LABA pievienošana tai pašai ICS devai nodrošina papildu simptomu samazināšanos un plaušu funkcijas uzlabošanos ar samazinātu paasinājumu risku (pierādījumu līmenis A). Riska grupas pacientiem ICS/formoterols kā viens inhalators ievērojami samazina paasinājumus un nodrošina tādu pašu astmas kontroles līmeni pie salīdzinoši zemām ICS devām, salīdzinot ar fiksētām ICS/LABA devām kā uzturošā terapija + LABA pēc nepieciešamības vai salīdzinājumā ar lielām ICS devām. ICS + SABA pēc vajadzības (pierādījumu līmenis A). Viena inhalatora shēma (uzturošai terapijai un simptomu mazināšanai) mūsu valstī līdz šim ir reģistrēta un apstiprināta tikai zālēm budezonīds/formoterols.

Citas iespējas. Viena no šādām iespējām pieaugušajiem un pusaudžiem var būt palielināt ICS devas līdz mērenām devām, taču šī stratēģija ir mazāk efektīva nekā LABA (pierādījumu līmenis A) pievienošana. Citas iespējas, kas arī ir mazāk efektīvas salīdzinājumā ar ICS/LABA, ir mazas devas ICS kombinācija ar ALP (pierādījumu līmenis A) vai mazas devas ICS kombinācija ar ilgstošas ​​​​darbības teofilīniem (pierādījumu līmenis B).

4. darbība: divas vai vairākas kontrolierīces un, ja nepieciešams, simptomus mazinošas zāles

Vēlamā izvēle (pieaugušajiem/pusaudžiem): mazas devas ICS/formoterola kombinācija kā viens inhalators vai vidējas devas ICS/LABA plus ad-lib SABA kombinācija.

Vēlamais variants bērniem vecumā no 6 līdz 11 gadiem: vērsieties pie speciālista, lai saņemtu eksperta novērtējumu un ieteikumus.

Šeit ekspertu komentāros ir dažas domstarpības ar galveno soļu terapijas tabulu (skat. 5. tabulu), kurā kā vēlamais variants norādītas vidējas/augstas ICS/LABA devas, nevis zemu ICS/formoterola devu kombinācija. kā vienu inhalatoru vai vidējo ICS/LABA un SABA devu kombināciju pēc vajadzības. Iespējams, ka skaidrojumu tam var atrast 4. soļa turpmākajā komentārā, kurā teikts, ka terapijas izvēle 4. solī ir atkarīga no izvēles 3. solī un tehniskās

inhalācijas terapija, ārstēšanas ievērošana, kontakts ar izraisītājiem un astmas diagnozes atkārtota apstiprināšana pirms terapijas apjoma palielināšanas.

Turklāt tiek atzīmēts, ka pieaugušajiem un pusaudžiem ar astmu, kuriem iepriekšējā gadā bijis >1 paasinājums, mazas ICS/formoterola devu kombinācija balstterapijai un simptomu mazināšanai ir efektīvāka paasinājumu samazināšanā nekā tādas pašas devas. ICS/LABA kā nepārtraukta uzturošā terapija ar fiksētām vai lielākām ICS devām (pierādījumu līmenis A). Šo shēmu var ordinēt, sākot ar mazām ICS/formoterola devām 3. solī, un 4. solī ICS uzturošās devas var palielināt līdz vidējai. Arī pacientiem, kuri saņem mazas ICS/LABA devas fiksētas devas shēmā plus LABA pēc pieprasījuma un kuri nesasniedz adekvātu kontroli, ICS/LABA kombinācijā devu var palielināt līdz vidējai.

Citas iespējas. Pieaugušajiem un pusaudžiem var apsvērt lielas devas ICS/LABA kombināciju, taču ICS devas palielināšana parasti sniedz nelielu papildu ieguvumu (pierādījumu līmenis A) un palielina nevēlamu blakusparādību risku. Lielu ICS devu lietošana ir ieteicama tikai 3-6 mēnešus, kad astmas kontroli nevar panākt ar mērenām ICS devām plus LABA un/vai trešo medikamentu simptomu kontrolei (ALP vai ilgstošas ​​darbības teofilīni; līmenis pierādījumu B).

Vidējas vai lielas budezonīda devas efektivitāti var palielināt, palielinot dozēšanas biežumu līdz 4 reizēm dienā (pierādījumu līmenis B), taču šīs shēmas ievērošanas saglabāšana var būt problemātiska. Citām ICS ir piemērots dozēšanas biežums 2 reizes dienā (pierādījumu līmenis D). Citas iespējas šajā astmas ārstēšanas posmā pieaugušajiem un pusaudžiem, kuras var pievienot vidējas vai lielas devas ICS, bet ir mazāk efektīvas par LABA, ir ALP (pierādījumu līmenis A) un ilgstošas ​​​​darbības teofilīns (pierādījumu līmenis B).

5. līmenis: augstākais līmenis

terapija un/vai papildu ārstēšana

Vēlamā izvēle ir pacienta nosūtīšana pie speciālista izvērtēšanai un papildu terapijas apsvēršanai. Pacientam ar pastāvīgiem astmas simptomiem vai paasinājumiem, neskatoties uz pareizu inhalācijas tehniku ​​un

laba 4. pakāpes ārstēšanas ievērošana jānosūta pie speciālista, kas iesaistīts smagas astmas novērtēšanā un ārstēšanā (pierādījumu līmenis D).

Ārstēšanas iespējas:

Anti-IgE terapija (omalizumabs): var piedāvāt pacientiem ar vidēji smagu vai smagu alerģisku astmu, kas netiek kontrolēta ar 4. pakāpes ārstēšanu (pierādījumu līmenis A);

Terapija, kuras pamatā ir inducētās krēpas analīze: var apsvērt pacientiem ar pastāvīgiem simptomiem un/vai paasinājumiem, neskatoties uz lielām ICS vai ICS/LABA devām, un ārstēšanu var pielāgot, pamatojoties uz izraisītu krēpu eozinofiliju (>3%). Pacientiem ar smagu astmu šī stratēģija samazina paasinājumu un/vai samazina ICS devu (pierādījumu līmenis A);

Bronhu termoplastika (nav reģistrēta Krievijas Federācijā): var apsvērt dažiem pacientiem ar smagu astmu (pierādījumu līmenis B). Efektivitātes pierādījumi aprobežojas ar atsevišķu gadījumu izpēti, un ilgtermiņa ietekme nav zināma;

Mazu perorālo kortikosteroīdu devu pievienošana (<7,5 мг/сут по преднизолону): может быть эффективно у некоторых пациентов с тяжелой БА (уровень доказательности D), но часто связано с существенными побочными эффектами (уровень доказательности В), поэтому этот вариант может рассматриваться только для взрослых больных с плохим контролем симптомов и/или частыми обострениями, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему ступени 4, и после исключения других усугубляющих факторов. Пациенты должны быть осведомлены о вероятных побочных эффектах, необходимо осуществлять тщательный мониторинг в отношении развития ГКС-индуцированного остеопороза, должно быть назначено соответствующее профилактическое лечение.

Reakcijas uz ārstēšanu novērtējums

un terapijas izvēle

Cik bieži astmas slimniekiem jāapmeklē ārsts? Apmeklējumu biežums pie ārsta ir atkarīgs no pacienta sākotnējā astmas kontroles līmeņa, reakcijas uz terapiju, pacienta disciplīnas un līdzdalības ārstēšanā. Ideālā gadījumā pacientam ārsts jānovērtē 1-3 mēnešus pēc kontroles terapijas sākuma un pēc tam ik pēc 3-12 mēnešiem. poz.

Bronhiālā astma

6. tabula. Terapijas apjoma samazināšanas iespējas pacientiem ar kontrolētu astmu atkarībā no saņemtās ārstēšanas apjoma (pielāgots no GINA 2014, 3.-7. lodziņš)

Solis Saņemtās zāles un devas Samazināšanas iespējas (pakāpiens uz leju) Līmenis

uz pierādījumiem balstīta terapija

5. lielas ICS/LABA devas + turpiniet lietot lielas ICS/LABA devas un samaziniet devu D

Perorālie kortikosteroīdi Perorālie kortikosteroīdi

Izmantojiet inducētu krēpu testu B

lai samazinātu perorālo kortikosteroīdu devu

Pārejiet uz perorālo kortikosteroīdu lietošanu katru otro dienu D

Aizstāt perorālos kortikosteroīdus ar lielām inhalējamo kortikosteroīdu devām D

Lielas ICS/LABA + devas konsultēties ar ekspertu D

Cita papildu terapija

4. Vidējas/lielas devas Turpiniet lietot ICS/LABA, samazinot ICS devu par 50%, B

ICS/LABA, izmantojot pieejamās veidlapas

uzturošajai terapijai LABA atcelšana izraisa A stāvokļa pasliktināšanos

Vidējas devas Samaziniet ICS/formoterola devu līdz zemai un turpiniet D

ICS/formoterola uzturēšanas terapijas lietošana 2 reizes dienā

viena inhalatora režīmā un simptomu mazināšanai pēc vajadzības

Lielas devas ICS + citi Samaziniet ICS devu par 50% un turpiniet lietot B

kontroliera narkotika otrā kontroliera narkotika

3. zemas devas ICS/LABA Samaziniet ICS/LABA devu līdz vienai devai D dienā

uzturošajai terapijai LABA atcelšana izraisa A stāvokļa pasliktināšanos

Mazas devas Samaziniet ICS/formoterola lietošanu kā C

ICS/formoterolu uzturošā terapijā līdz 1 reizi dienā un turpiniet

viens inhalators pēc pieprasījuma simptomu mazināšanai

Vidējas vai lielas ICS devas Samaziniet ICS devu par 50% B

2. mazas ICS devas vienu reizi dienā (budezonīds, ciklezonīds, mometazons) A

Mazas ICS vai ALP devas Apsveriet kontroles medikamentu lietošanas pārtraukšanu, D

tikai tad, ja 6-12 mēnešus nav simptomu

un pacientam nav nelabvēlīgu iznākumu riska faktoru

(sk. 3. tabulu, B sadaļu). Nodrošiniet pacientam individuālu

rīcības plānu un veikt rūpīgu uzraudzību

Pilnīga ICS pārtraukšana pieaugušiem pacientiem A

Pēc paasinājuma pēc 1 nedēļas jāieplāno vizīte, lai novērtētu stāvokli.

Terapijas apjoma palielināšana (paaugstināšana). Bronhiālā astma ir mainīga slimība, tāpēc ārstam vai pašam pacientam periodiski jāpielāgo terapija:

Pastiprināt uz ilgāku (vismaz 2–3 mēnešu) periodu: daži pacienti var nereaģēt uz sākotnējo ārstēšanu, un tie ir jāārstē, ja ir pareizi diagnosticēta, pareiza inhalācijas tehnika, laba terapijas ievērošana, trigera faktoru novēršana un blakusslimību ārstēšanas kontrole. atbilst augstākam līmenim (sk. 5. tabulu). Reakcija uz pastiprinātu ārstēšanu jānovērtē pēc 2-3 mēnešiem. Ja efekta nav, jāatgriežas pie iepriekšējā soļa un jāapsver alternatīvas ārstēšanas iespējas vai nepieciešamība veikt izmeklēšanu un konsultēties ar speciālistu;

Pastipriniet uz īsu (1-2 nedēļu) periodu: nepieciešamība īslaicīgi palielināt ICS balstdevu var rasties vīrusu elpceļu infekciju periodos vai

augu sezonas ziedēšana. Šo terapijas apjoma palielināšanu pacients var veikt patstāvīgi saskaņā ar savu esošo individuālo astmas rīcības plānu vai ārsta norādījumiem;

Ikdienas pielāgošana: pacientiem, kuriem tiek nozīmēts ICS/formoterols (Krievijas Federācijā - budezonīds/formoterols) viena inhalatora režīmā, atkarībā no simptomu klātbūtnes tiek veiktas papildu budezonīda/formoterola inhalācijas uz pastāvīgas uzturošās terapijas fona ar ieteicamām devām. ICS/formoterola.

Terapijas apjoma samazināšana (samazināt). Kad astmas kontrole ir sasniegta un uzturēta 3 mēnešus un plaušu funkcija ir sasniegusi plato, astmas terapijas apjomu daudzos gadījumos var veiksmīgi samazināt, nezaudējot slimības kontroli.

Astmas terapijas apjoma samazināšanas mērķi:

Noteikt minimāli nepieciešamo efektīvu ārstēšanu, lai saglabātu kontroli un samazinātu paasinājumu risku, kas samazinās ārstēšanas izmaksas un blakusparādību risku;

Astmas kontroles trūkums pēc 3 mēnešu terapijas ar optimālu ārstēšanas ievērošanu un adekvātu inhalācijas tehniku

Ikdienas astmas simptomi un SABA prasības; nakts simptomi; samazināta plaušu funkcija

Terapijas apjoma palielināšana (pakāpiens uz augšu) Samaziniet terapijas apjomu (pakāpiens uz leju)

Rīsi. 3. Algoritms noturīga BA ārstēšanai, izmantojot molekulu mometazona furoātu (MF). FOR - formoterols.

Mudiniet pacientu turpināt regulāri lietot medikamentus. Pacienti nereti eksperimentē ar ārstēšanas intermitējošu lietošanu, lai ietaupītu naudu vai izvairītos no nevēlamām blakusparādībām, tāpēc ir lietderīgi paskaidrot, ka spēju izmantot minimāli nepieciešamo terapijas apjomu var sasniegt tikai regulāri lietojot terapiju.

ICS devas samazināšana par 25% līdz 50% ar trīs mēnešu intervālu parasti ir piemērota un droša lielākajai daļai pacientu ar kontrolētu astmu.

Tabulā 6. attēlā parādītas dažādas iespējas terapijas apjoma samazināšanai pacientiem ar kontrolētu astmu atkarībā no saņemtās ārstēšanas apjoma.

Tādējādi lielākajai daļai pieaugušo pacientu ar pastāvīgu astmu nepieciešama ilgstoša nepārtraukta ICS vai ICS/LABA lietošana, kas nosaka nepieciešamību izmantot modernākas molekulas, kurām raksturīga augsta efektivitāte, drošība, ērts ārstēšanas režīms un viegla ieelpošana. Šādas molekulas piemērs ir mometazona furoāts gan kā vienas zāles ICS (Asmanex Twist-haler), gan kā kombinētais medikaments ICS/LABA - mometazona furoāts/formoterols (Zenhale). dažādu dozēšanas iespēju pieejamība šīm zālēm un piegādes ierīču pieejamība, kas aprīkotas ar devu skaitītāju,

sniedz iespēju izvēlēties optimālu ārstēšanas shēmu jebkura smaguma pastāvīgai BA pusaudžiem, kas vecāki par 12 gadiem, un pieaugušajiem un ļauj soli pa solim veikt BA terapiju vienas molekulas ietvaros (mometazona furoāts), kas vienkāršo un optimizē ārstēšanu, veicinot augstāku slimību kontroles līmeni (3. att.).

Secinājums

Jaunajā OSHA 2014 versijā nodaļās, kas veltītas astmas definēšanai un novērtēšanai, tai skaitā smaguma un kontroles novērtēšanai, pakāpeniskajai terapijai, tiek uzsvērta šīs slimības neviendabīgums un norādīti fenotipi, kuru identificēšana nav grūta. un var būt noderīga terapijas izvēlē; uzsvars tiek likts uz astmas nelabvēlīgo iznākumu riska faktoru izvērtēšanas nozīmi, kas līdztekus simptomu kontrolei nosaka farmakoterapijas apjomu; Galvenais astmas ārstēšanas princips ir pakāpeniska pieeja ar terapijas apjoma palielināšanu bez kontroles un/vai paasinājumu riska faktoru klātbūtnes un terapijas apjoma samazināšanās, panākot un saglabājot stabilu kontroli un neesību. riska faktoriem. Kopumā jāatzīmē OSHA 2014 uzbūves praktiskākais raksturs, kas satur kodolīgas un saprotamas tabulas (astmas diferenciāldiagnoze, kontroles un riska faktoru novērtējums, sākotnējās kontroles terapijas izvēle un apjoma samazināšanas iespējas izvēle terapijas), kritēriji slimības smaguma noteikšanai in

klīniskā prakse, komentāri par dažādām astmas pakāpeniskas ārstēšanas iespējām un darbības algoritms, ja nav kontroles.

Bibliogrāfija

1. Masoli M. et al. // Alerģija. 2004. V. 59. P. 469.

2. Čučaļins A.G. un citi // Pulmonoloģija. 2014. Nr.2. 11.lpp.

3. GINA 2014 // www.ginasthma.org

4. Pinnock H. et al. // Prim. Aprūpe Respira. J. 2012. V. 21. P. 288.

5. Ahmeds S. et al. //Var. Respira. J. 2007. V. 14. P. 105.

6. O"Byrne P.M. et al. // Eur. Respir. J. 2010. V. 36. P. 269.

7. Haselkorn T. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2009. V. 124. 895. lpp.

8. Suissa S. et al. //Am. J. Respira. Krit. Care Med. 1994. V. 149. 604. lpp.

9. Ernsts P. et al. // JAMA. 1992. V. 268. P. 3462.

10. Melani A.S. un citi. // Respira. Med. 2011. V. 105. P. 930.

11. Fuhlbrigge A.L. un citi. // J. Allergy Clin. Immunol. 2001. V. 107. 61. lpp.

12. Osborns M.L. un citi. // Krūtis. 2007. V. 132. P. 1151.

13. Izturīgs P.M. un citi. // Krūškurvja. 2002. V. 57. P. 1034.

14. Fitzpatrick S. et al. // Klin. Exp. Alerģija. 2012. V. 42. P. 747.

15. Bousquet J. et al.; Pasaules Veselības organizācija, GA(2)LEN, AllerGen // Alerģija. 2008. V. 63. Papild. 86. 8. lpp.

16. Burks A.W. un citi. // J. Allergy Clin. Immunol. 2012. V. 129. P. 906.

17. Belda J. u.c. // Krūtis. 2001. V. 119. P. 1011.

18. Ulriks C.S. // Klin. Exp. Alerģija. 1995. V. 25. P. 820.

19. Mērfijs V.E. un citi. // Krūškurvja. 2006. V. 61. 169. lpp.

20. Tērners M.O. un citi. //Am. J. Respira. Krit. Care Med. 1998. V. 157. P. 1804.

21. Millers M.K. un citi. // Respira. Med. 2007. V. 101. P. 481.

22. O"Byrne P.M. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009. V. 179. 19. lpp.

23. Lange P. et al. // N. Engl. J. Med. 1998. V. 339. 1194. lpp.

24. Baux X. et al. //Eiro. Respira. J. 2012. V. 39. P. 529.

25. Ulriks C.S. //Eiro. Respira. J. 1999. V. 13. P. 904.

26. Raissy H.H. un citi. //Am. J. Respira. Krit. Care Med. 2013. V. 187. 798. lpp.

27. Foster J.M. un citi. // Respira. Med. 2006. V. 100. P. 1318.

28. Rolands N.J. un citi. // Krūtis. 2004. V. 126. 213. lpp.

29. Kerstjēns H.A. un citi. // Krūškurvja. 1994. V. 49. P. 1109.