Apraksts
Iekšējie orgāni, kas atrodas vēdera dobumā, ir atbildīgi par gremošanu un tiek bagātīgi apgādāti ar asinīm. Asins plūsmu tiem nodrošina lieli trauki - aortas zari. Ir vairāki lieli nozīmīgi artēriju stumbri - nepāra: celiakijas stumbrs, augšējā apzarņa artērija (mazā un resnās zarnas daļa), apakšējā mezenteriskā artērija un pāra - nieru artērijas.
Pavājināta asins plūsma caur viscerālajām artērijām izraisa nepietiekamu asins plūsmu uz iekšējiem orgāniem un līdz ar to akūtu vai hronisku to funkciju traucējumus. Akūts asinsrites traucējums attīstās, ja asinsvadu ātri bloķē trombs vai aterosklerozes plāksnes fragmenti. Šajā gadījumā orgānam, ko baro artērija, nav laika, lai kompensētu asiņu trūkumu no blakus esošajām brīvajām artērijām. Piemēram, kad ir bloķēta nieru artērija, attīstās nieru infarkts, kad tiek bloķēta augšējā apzarņa artērija, tievās zarnas daļa kļūst nekrotiska. Šiem stāvokļiem ir augsts nāves risks, un tiem bieži nepieciešama steidzama ķirurģiska ārstēšana.
Hronisku asinsrites traucējumu gadījumā (kad artēriju no ārpuses sašaurina vai saspiež blakus esošās anatomiskās struktūras), asins plūsma uz orgānu tiek saglabāta, bet ievērojami samazināta. Orgāns piedzīvo pastāvīgu skābekļa un barības vielu trūkumu, tiek traucētas tā funkcijas, kas izpaužas ar simptomiem, kas raksturīgi daudzām citām iekšējo orgānu slimībām (hronisks gastrīts, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūla, hronisks pankreatīts, kolīts). Daži orgāni, piemēram, kuņģis, aizkuņģa dziedzeris un aknas, ir ļoti labi apgādāti ar asinīm, kas ļauj tiem kompensēt asinsrites trūkumu. Taču laika gaitā veidojas paša orgāna dekompensācija jeb patoloģiskas izmaiņas blakus esošajos orgānos - tā sauktais “zagšanas asins plūsmas sindroms”, kad asinis no kopējā asinsvadu baseina aizplūst tur, kur ir ļoti nepieciešami asins komponenti, kā kā rezultātā citi orgāni “nepietiek” normālu asins tilpumu, tiem trūkst skābekļa un barības vielu.
Galvenās diagnostikas metodes:
Viscerālo artēriju stenozi var noteikt, izmantojot vēdera dobuma asinsvadu duplekso ultraskaņas skenēšanu, tiešo angiogrāfiju un daudzslāņu datortomogrāfijas angiogrāfiju.
Slimības formu klasifikācija:
1. Celiakijas stumbra stenoze (piegādā asinīm aknas, liesu, kuņģi, aizkuņģa dziedzeri)
Tas ir stāvoklis, kad celiakijas stumbra lūmenis sašaurinās, var iegūt - attīstās, ja asinsvads ir bojāts ar aterosklerozi, vai iedzimts - kad diafragmas lokālā saite ir saspiesta no ārpuses (daudz retāk - ar iekaisuma slimībām , aortas aneirismas, iedzimtas malformācijas, kompresija ar vēdera dobuma audzējiem). Pirmais iemesls bieži tiek apvienots ar citu artēriju (koronāro - intrakardiālo artēriju, miega, apakšējo ekstremitāšu artēriju) bojājumiem, otrs iemesls ir iedzimts stāvoklis, kura izpausmes attīstās agrā vecumā. Galvenie orgāni, kuriem trūkst asins piegādes, ir kuņģis, aknas un aizkuņģa dziedzeris, taču “zagšanas sindroma” dēļ cieš arī zarnas. Pašlaik tiek uzskatīts par ievērojamu artērijas lūmena sašaurināšanos vairāk nekā 50% no sākotnējā diametra. Slimības simptomi - sāpes vēderā, vēdera uzpūšanās, izkārnījumu traucējumi mainīgas caurejas un aizcietējuma veidā, slikta dūša, svara zudums - tiek apvienoti vienā sindromā - "hroniskas vēdera išēmijas" sindromā (hroniska išēmiska gremošanas orgānu slimība, vēdera išēmiskā slimība). Kuģa sašaurināšanās cēloni var noteikt, izmantojot:
- vēdera dobuma asinsvadu dupleksā skenēšana,
- veicot angiogrāfiju vai daudzslāņu datortomogrāfijas angiogrāfiju (MSCT angiogrāfiju).
Nosakot indikācijas un izvēloties ķirurģiskās ārstēšanas metodi, tiek ņemts vērā pacienta vecums, sūdzību smagums, konservatīvās ārstēšanas (bez operācijas) efektivitāte un iesaistīto orgānu funkciju kompensācijas pakāpe. Indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai saskaņā ar mūsdienu standartiem kopīgi jānosaka gastroenterologam un asinsvadu ķirurgam.
Ir šādi operāciju veidi:
- Endovaskulāra balonu angioplastika ar celiakijas ass stentēšanu.Šo iejaukšanos veic ar punkciju augšstilba kaulā un retāk citās artērijās. Izmantojot īpašus plānus instrumentus, celiakijas stumbra sašaurinātā daļa tiek paplašināta no iekšpuses, līdz tiek atjaunots normālais lūmena diametrs, un tiek uzstādīts stents - plāns "rāmis", kas izgatavots no inertiem sakausējumiem, kas pēc tam novērš atkārtotu lūmena sašaurināšanos. artērija. Visbiežāk to lieto, ja celiakijas stumbrs ir bojāts ar aterosklerozi.
- Celiakijas stumbra laparoskopiskā dekompresija. Operācija tiek veikta minimāli invazīvi, izmantojot atsevišķas punkcijas. Šī metode ļauj iegriezt diafragmas saiti, “atbrīvojot” celiakijas stumbru no tā spiediena. Šajā gadījumā artērija iztaisno, galu galā atjaunojot normālo diametru. Iepriekš šādas operācijas tika veiktas uz atvērtu vēdera dobumu, ko dažkārt pavadīja atklātām operācijām raksturīgs grūts pēcoperācijas periods, tāpēc to izplatība bija ierobežota. Laparoskopiskās ķirurģijas attīstība ir ļāvusi veikt šīs iejaukšanās ar labiem pēcoperācijas un kosmētiskiem rezultātiem.
- Šunta operācijas celiakijas stumbra vai tā protezēšanas sašaurināšanai/bloķēšanai. Tos veic aterosklerozes progresējošās stadijās, kad nav iespējams uzstādīt stentu vai noņemt no asinsvada aterosklerozes aplikumu. Operāciju būtība ir papildus skartajam celiakijas stumbram izveidot apvedceļu asins plūsmu vai aizstāt to ar mākslīgo protēzi. Šīs iejaukšanās ir tehniski sarežģītas, tiek veiktas tikai atvērtā vēdera dobumā, un tām ir nepieciešami augsti kvalificēti asinsvadu ķirurgi.
2. Augšējās mezenteriskās artērijas stenoze
Tas ir daudz retāk nekā celiakijas stenoze. Biežākie slimības cēloņi ir augšējās mezenteriskās artērijas lūmena aterosklerozes sašaurināšanās (uz sistēmiskas aterosklerozes fona) un iedzimts artērijas sienas struktūras traucējums - fibromuskulārā displāzija. Augšējā mezenteriskā artērija sazarojas daudzos mazākos traukos, kas apgādā tievo zarnu un daļu no resnās zarnas. Slimība bieži norit bez jebkādiem simptomiem, un to ir grūti diagnosticēt, līdz rodas nopietnas komplikācijas - pilnīga augšējās mezenteriskās artērijas vai tās atzaru bloķēšana. Šādā stāvoklī pacienti tiek ievietoti ķirurģiskajā slimnīcā ar pārejošas nekrozes pazīmēm zarnu daļā, kurā nav nodrošināta asins piegāde, ko dažkārt ir ļoti grūti atšķirt no citām akūtām ķirurģiskām vēdera dobuma slimībām. Šajā gadījumā nepieciešama ārkārtas operācija - dzīvotnespējīgas zarnas daļas rezekcija.
Jūs varat veikt diagnozi agrīnā stadijā, izmantojot:
- Vēdera aortas un tās zaru doplera ultraskaņa (diagnostikas efektivitāte ir aptuveni 50%),
- magnētiskās rezonanses attēlveidošana (diagnostikas efektivitāte ir aptuveni 80%),
- vēdera aortas un tās zaru angiogrāfija (ļauj noteikt asinsvadu sašaurināšanos 90% gadījumu).
Ārstēšana augšējās mezenteriskās artērijas stenozes agrīnai noteikšanai ir līdzīga sistēmiskas aterosklerozes ārstēšanai, tomēr ar ievērojamu artērijas sašaurināšanos ir iespējama ķirurģiska iejaukšanās - endovaskulāra angioplastika.
3. Nieru artērijas stenoze
Nieru artēriju sašaurināšanās attīstās aterosklerozes bojājumu rezultātā, kā arī ar daudz retāku slimību - fibromuskulāro displāziju. Asins plūsmas pārkāpumu vienā vai abās nierēs pavada vispārēja negatīva ķermeņa reakcija. Niere, kurai ir asins trūkums, saņem nepatiesu “informāciju” par kopējo asins tilpumu un sāk reaģēt tā, it kā kopējais asins daudzums organismā būtu samazinājies. Tiek pastiprināti hormonu sintēzes procesi, kuru mērķis ir saglabāt ūdeni organismā, lai uzturētu nemainīgu šķidruma daudzumu vispārējā asinsritē. Šis mehānisms ir patoloģisks, jo asins daudzums paliek nemainīgs, un, pateicoties nieru hormonu ražošanai, asinsritē nonāk papildu ūdens daudzums no šūnām. Rezultātā veidojas noturīga nieru arteriālā hipertensija – asinsspiediena paaugstināšanās virs normas, ko grūti samazināt ar medikamentiem. Parādās pietūkums un sirdsdarbības traucējumi. Šo arteriālās hipertensijas veidu parasti laikus atpazīst ārstējošie ārsti, un ultraskaņas izmeklēšanā bieži var konstatēt nieru artēriju bojājumus. Atklātā operācija asinsrites atjaunošanai caur nieru artēriju - apvedceļš, skartās vietas protezēšana (nomaiņa) šobrīd tiek veikta arvien retāk, tās aizstāj ar minimāli invazīvām endovaskulārām metodēm - angioplastiju un stentēšanu.
Ir svarīgi zināt!
Ja gastroenteroloģisko slimību ārstēšana ir neefektīva, var rasties aizdomas par viscerālo artēriju bojājumiem.
Augšējās mezenteriskās artērijas tromboze- slimība, kas var izraisīt nopietnus asinsrites traucējumus. Tieši augšējā artērija atšķirībā no apakšējās visbiežāk ir uzņēmīga pret asins recekļu veidošanos. Šāda pārkāpuma rezultātā rodas mezenteriskā tromboze, kas galu galā izraisa pacienta nāvi.
Kāda veida slimība tā ir?
Tromboze ir nekas cits kā kuģa aizsprostojums, kam seko asinsrites bloķēšana. Šī ir ļoti nopietna slimība, kas var izraisīt nopietnas sekas, tostarp nāvi. Ir ļoti grūti precīzi diagnosticēt un tikpat grūti ārstēt, īpaši, ja slimība ir progresējusi. Tāpēc, parādoties pirmajām aizdomām par mezentēriju artēriju trombozi, sazinieties ar mūsu centru, lai veiktu pilnu izmeklēšanu un savlaicīgu ārstēšanu. Šī slimība var rasties dažādās formās, tās smagums galvenokārt ir atkarīgs no bloķētā trauka lieluma. Turklāt ietekmē arī raksturīgo simptomu atklāšanas savlaicīgums, ko mēs aprakstīsim tālāk.
Slimības cēloņi
Visbiežāk šāda tromboze rodas šādu slimību gadījumā:
. mezglains periarterīts;Ateroskleroze;
Čūlains endokardīts;
Asinsvadu traumas;
Infekcija;
Parietālais endokardīts.
Pamatā slimība parādās dažādu sirds un asinsvadu sistēmas slimību rezultātā, arī pēc miokarda infarkta. Arī augšējās mezenteriskās artērijas trombozes cēloņi ir portāla hipertensija un pileflebīts - strutaini procesi vēdera dobumā.
Galvenie simptomi
Augšējo mezenterisko asinsvadu tromboze sākas negaidīti, un parādās tik svarīgs simptoms kā sāpes vēderā, piemēram, apendicīta gadījumā. Dažreiz šīs sāpes ir pastāvīgas, un dažreiz tās parādās viļņveidīgi, ar periodisku pavājināšanos. Nākamie simptomi ir vemšana un slikta dūša. Tie parādās jau pirmajās slimības stundās. Laika gaitā tie kļūst pastāvīgi. Var novērot arī biežu izkārnījumu ar asins recekļu veidošanos. Turklāt pašā slimības sākumā var novērot šādus simptomus:
. palielināta sirdsdarbība;Slapja mēle;
Mīksts vēders.
Jo vairāk attīstās tromboze, jo smagāki simptomi kļūst. Laika gaitā parādās vēdera uzpūšanās un zarnu aizsprostojums, kā arī gāzes un izkārnījumu aizture.
Mezenterisko artēriju trombozes diagnostika
Šīs slimības diagnostika, kā arī ārstēšana tiek uzskatīta par ārkārtīgi sarežģītu. Pirmkārt, šādas trombozes atpazīšana ir tāda, ka tā notiek ārkārtīgi reti, un lielākā daļa ārstu, pat ja viņi par to ir dzirdējuši, visticamāk, nekad nav ar to saskārušies. Mūsu centrā strādā speciālisti, kuri no pirmavotiem zina par mezenterisko artēriju trombozi. Milzīgā pieredze šīs slimības diagnosticēšanā un ārstēšanā ievērojami palielinās jūsu veiksmīgas ārstēšanas iespējas. Kad patoloģija ir pēdējā stadijā, diagnozei tiek izmantota vēdera dobuma rentgena izmeklēšana. Tas jo īpaši attiecas uz paralītisku zarnu aizsprostojumu. Šīs slimības diagnosticēšana ir ļoti sarežģīta; gandrīz vienmēr tiek izmantota pētnieciskā laparotomija. Mūsdienās visefektīvākā diagnostikas metode ir selektīva angiogrāfija. Ja arteriālās stumbra angiogrammā, kā arī tās zaros nav kontrasta, tas norāda uz mezenteriskās artērijas trombozes klātbūtni.
Trombozes ārstēšana
Ārsta primārais uzdevums, ārstējot virsējās mezenteriskās artērijas trombozi, ir cīnīties pret sirds un asinsvadu sistēmas funkcionalitātes pavājināšanos. Vispirms pacientam, kurš atrodas guļus stāvoklī, tiek injicēts pretšoka šķidrums, kofeīns un kampars. Sāpju mazināšanai aktīvi tiek izmantots morfīns. Ja tiek novēroti izkārnījumi ar asiņainiem izdalījumiem vai hemoptīze, pacientam intramuskulāri injicē antidifterijas serumu. Vēnā injicē arī galda sāls un kalcija šķīdumu. Askorbīnskābi izraksta.
Bet tas viss ir aktuāli tikai tad, ja slimība ir agrīnā attīstības stadijā smagākās formās, tromboze tiek ārstēta citos veidos. Šajā gadījumā ārstēšana ietver operāciju. Tas ir vienīgais efektīvais veids, kā novērst augšējās mezenteriskās artērijas tromboze, kas rodas akūtā formā. Un šeit ir jāatceras, ka mēs runājam ne tikai par pacienta veselību, bet arī par viņa dzīvības glābšanu. Rekonstrukcijas operācija tiek veikta tikai tad, ja tiek apstiprināta zarnu nekrozes neesamība. Šādas operācijas var veikt, izmantojot dažādas metodes, tostarp:
. embolektomija;Augšējās mezenteriskās artērijas rezekcija;
Endarterektomija.
Ja pacientam ir zarnu gangrēna, tiek veikta artērijas rezekcija. Dažos gadījumos tehnikas tiek kombinētas, piemēram, kopā ar rezekciju tiek izmantota rekonstruktīvā asinsvadu ķirurģija. Ja mēs runājam par šīs slimības ārstēšanu ar operācijas palīdzību, ir vērts atzīmēt, ka pēc operācijas nāves gadījumi nav nekas neparasts. Tas ir atkarīgs no slimības attīstības pakāpes, pašas operācijas un trombozes diagnostikas sarežģītības. Jo ātrāk tiek veikta operācija, jo labāks būs rezultāts.
Kur atrast speciālistu?
Kā jau rakstījām, šo slimību ir ļoti grūti diagnosticēt un ārstēt. Nepieredzējis speciālists to var viegli sajaukt ar citām slimībām, kas radīs nopietnas sekas. Tāpēc ir ārkārtīgi svarīgi nopietni uztvert ārsta un ārstniecības iestādes izvēli. Mūsu centrs ar prieku sniegs Jums savus pakalpojumus augšējo mezenteriālo artēriju trombozes diagnostikai un ārstēšanai. Mēs to varam, jo pie mums strādā pieredzējuši speciālisti, kuri pārzina visas šīs slimības izpausmes un ir gatavi likt lietā savas zināšanas un darīt visu, lai Jums palīdzētu!
Augšējās mezenteriskās artērijas embolija izpaužas kā akūtas intensīvas sāpes vēderā, kas parasti lokalizējas nabas rajonā, bet dažreiz arī labajā apakšējā vēdera kvadrantā. Sāpju intensitāte bieži neatbilst datiem, kas iegūti, objektīvi pārbaudot šādus pacientus. Palpējot vēders paliek mīksts, vai arī vēdera priekšējās sienas muskuļos ir tikai neliels sāpīgums un sasprindzinājums. Bieži dzirdama zarnu peristaltika. Pacientiem ar augstāku mezenteriskās artērijas emboliju bieži ir slikta dūša, vemšana un bieži caureja. Sākotnējās slimības stadijās izkārnījumu pārbaude atklāj pozitīvu reakciju uz slēptām asinīm, lai gan, kā likums, izkārnījumos nav daudz asiņu.
Rūpīga slimības vēsture var norādīt uz embolijas cēloni. Klasiski šādiem pacientiem vienmēr ir sirds un asinsvadu sistēmas slimību pazīmes, visbiežāk priekškambaru fibrilācija, nesen pārciests miokarda infarkts vai sirds vārstuļu reimatiskie bojājumi. Rūpīga vēsture bieži atklāj, ka pacientiem iepriekš ir bijušas embolijas epizodes gan insultu, gan perifēro artēriju embolijas veidā. Angiogrāfija var identificēt šādas embolijas lokalizācijas iespējas:
Mute (5,2%)
– tiek traucēta asins piegāde visai tievai zarnai un resnās zarnas labajā pusē
I segments (64,5%) – embolija lokalizēta a.colica mediju izcelsmē
- kā arī gadījumos, kad embolija ir lokalizēta augšējās mezenteriskās artērijas mutē, tiek traucēta asins piegāde visai tievai zarnai un resnās zarnas labajā pusē
II segments (27,6%) – embolija lokalizēta apvidū starp a.colica media un a.ileocolica izcelšanās punktiem.
– tiek traucēta asins piegāde ileum un augošā resnajā zarnā līdz aknu izliekumam
III segments (7,9%) – embolija lokalizēta apgabalā zem a.ileocolica izcelsmes
– tiek traucēta asins piegāde ileum
I segmenta embolijas kombinācija ar apakšējās mezenteriskās artērijas oklūziju
– tiek traucēta asins piegāde visai tievai un resnajai zarnai
Ārstēšana. Augstākās mezenteriskās artērijas embolijas ārstēšanai ir ierosināts liels skaits konservatīvu ārstēšanas metožu. Lai gan konservatīvās ārstēšanas metodes dažkārt ir veiksmīgas pacientiem ar akūtu augšējās mezenteriskās artērijas emboliju, vislabākie rezultāti tiek novēroti ar ķirurģisku iejaukšanos. Pēc laparotomijas augšējā mezenteriskā artērija parasti tiek atvērta šķērsvirzienā tās izcelsmē no aortas aiz aizkuņģa dziedzera. Tiek veikta embolektomija, un, kad tiek atjaunota asins plūsma caur augšējo apzarņa artēriju, tievo zarnu rūpīgi pārbauda, lai noteiktu tās dzīvotspēju. Lai identificētu neatgriezeniskas išēmiskas izmaiņas zarnu sieniņās, ir ierosināts diezgan liels skaits dažādu testu. Visbiežāk tiek veikta kārtējā zarnu pārbaude, kas bieži vien ir diezgan pietiekama. Galīgo secinājumu par zarnu sieniņu stāvokli izdara pēc tam, kad 30 minūtes zarnu silda vai nu nolaižot vēdera dobumā, vai pārklājot ar siltā sāls šķīdumā samitrinātām salvetēm. Ja ir nekrozes pazīmes, tiek veikta zarnu rezekcija ar end-to-end starpzarnu anastomozi, izmantojot skavotāju. Pēc operācijas pacients tiek nosūtīts uz intensīvās terapijas nodaļu. Dažreiz pacientiem, kuriem ir veikta zarnu rezekcija tās nekrozes dēļ augšējās apzarņa artērijas akūtas embolijas dēļ, pēc 24 stundām tiek veikta otrā operācija, tā sauktā, lai pārbaudītu anastomozētās zarnas malas un nodrošinātu to dzīvotspēju. . Pirmās operācijas laikā daži ķirurgi izvēlas nevis veikt starpzarnu anastomozi, bet gan sašuj abus zarnu galus, izmantojot skavotājus. Atkārtotas operācijas laikā, ja ir dzīvotspējīga zarna, tiek veikta starpzarnu anastomoze.
Salīdzinoši augstajam mirstības līmenim pēc embolektomijas no augšējās mezenteriskās artērijas ir vairāki iemesli. Šādiem pacientiem bieži ir ļoti smagas sirds un asinsvadu slimības, kas neļauj viņiem veikt lielas ķirurģiskas iejaukšanās. Dažreiz augšējās mezenteriskās artērijas embolijas diagnoze tiek veikta novēloti, kas izraisa plašas zarnu nekrozes attīstību. Sistēmiskas strutojošu-septiskas komplikācijas un enterāla nepietiekamība lielas zarnas daļas rezekcijas dēļ arī pasliktina pacientu stāvokli un bieži noved pie nāves.
Superior mezenteriskais sindroms (mezenterisks) artērijas ir reta patoloģija, ko izraisa divpadsmitpirkstu zarnas apakšējās horizontālās daļas daļēja saspiešana ar augšējo mezenteriālo artēriju.
Sinonīmi
- Vilkija sindroms(Vilkijs)
- augstākās mezenteriskās artērijas sindroms
Epidemioloģija
Reti sastopams, bet viegli atpazīstams. Angļu valodas literatūrā ir aprakstīti aptuveni 400 gadījumi. Tas ir biežāk sastopams sievietēm un parasti sākas bērnībā un pusaudža gados.
Anatomija
Augšējā mezenteriskā artērija rodas pirmā jostas skriemeļa līmenī un iziet no aortas akūtā leņķī. Divpadsmitpirkstu zarnas horizontālā (apakšējā) daļa ( pars horizontalis /zemāks/), šķērso aorto-mezenteriālo leņķi trešā jostas skriemeļa līmenī, kreisā nieres vēna iet zem divpadsmitpirkstu zarnas. Parasti aorto-mezenteriskais leņķis ir 38–65°, un attālums starp asinsvadiem ir 13–34 mm robežās.
Patoloģija
Sindroma anatomiskie cēloņi ir izteikta jostas lordoze, Treica saites divpadsmitpirkstu zarnas izliekuma neparasti augsta piestiprināšana, neparasti zema SMA izcelsme vai taukaudu daudzuma samazināšanās aorto-mezenteriskajā leņķī.
Diagnostika
Augstākās mezenteriskās artērijas sindroma diagnoze balstās uz klīnisko attēlu un attēlveidošanas atklājumu kombināciju, kas norāda uz obstrukciju. SMA sindroma diagnostikas kritēriji ietver leņķa samazināšanos līdz 6–16° un attāluma samazināšanos līdz 5–11 mm.
CT/MRI
CT un MR angiogrāfija var vizualizēt divpadsmitpirkstu zarnas augšējās mezenteriskās artērijas saspiešanu, mērot izcelsmes leņķi un attālumu starp SMA un aortu:
- Parasti leņķis starp SMA un aortu svārstās no 38 līdz 65°, un attālums starp asinsvadiem ir 13-34 mm
- ar augstākās mezenteriskās artērijas sindromu abas vērtības ir samazinātas un svārstās no 6°-16° un 5-11 mm.