Etioloģija
- Ekstrahepatisko žults ceļu slimības (holelitiāze, holedokolitiāze, Vatera papillas spazmas vai stenoze, žultsceļu diskinēzija utt.).
- Eksogēna intoksikācija (alkohols un tā aizstājēji, daži medikamenti utt.).
- Divpadsmitpirkstu zarnas slimības (duodenostāze, divpadsmitpirkstu zarnas divertikula).
- Traumatiski aizkuņģa dziedzera vai Vatera sprauslas bojājumi.
Klīniskā un morfoloģiskā klasifikācija
- es. Akūts viegls pankreatīts.
- Tūskas forma.
- Tūska veidojas ar šķidruma uzkrāšanos (aizkuņģa dziedzerī, parapankreātiskā šķiedra, omental bursa).
- II. Smags akūts pankreatīts.
- Aizkuņģa dziedzera nekroze, neinficēta
(taukaini, proteolītiski,hemorāģisks, jaukts):
- smalki fokuss
- vidēja fokusa
- makrofokāls
- Kopā
- Aizkuņģa dziedzera nekroze inficēta
- smalki fokuss
- vidēja fokusa
- makrofokāls
- Kopā
III. Smags akūts pankreatīts,
Sarežģīti:
- Parapankreātisks infiltrāts
- Nekrotizējošs parapankreatīts (lokāls,
Bieži)
- neinficēts
- inficēts
- Akūta aizkuņģa dziedzera cista
- neinficēts
- inficēts
- Peritonīts (lokāls, difūzs, difūzs)
- fermentatīvs
- strutojošs
- Dažādas lokalizācijas strutojoši abscesi
- Sepse
- Gremošanas un aizkuņģa dziedzera fistulas
- Asiņošana (kuņģa-zarnu trakta,
Intraabdomināls)
- Funkcionāla orgānu mazspēja
Un sistēmas:
- sirds un asinsvadu
- elpošanas ceļu
- nieru
- aknu
- vairāki orgāni
Klīnika
Pastāvīgākais akūta pankreatīta simptoms ir intensīvas sāpes, kas parasti izpaužas epigastrālajā reģionā, gar aizkuņģa dziedzeri, rodas pēkšņi, bieži parādās pēc pārtikas pārslodzes, bieži izstaro uz muguru, pa labi, pa kreisi vai abām lāpstiņām, pa kreisi. costovertebral leņķis, kreisā plecu josta. Dažreiz sāpes palielinās pakāpeniski, tām ir krampjveida raksturs un tās nav ļoti intensīvas.
Otrs biežākais akūta pankreatīta simptoms (80-92% pacientu) ir atkārtots, neatslābstoša vemšana, kas parasti parādās uzreiz pēc sāpēm (bet var arī pirms tām) un ko parasti pavada pastāvīga slikta dūša. Ķermeņa temperatūra sākotnēji ir normāla vai subfebrīla. Raksturo "šķēres" - ķermeņa temperatūras un pulsa ātruma nobīde.
Akūta pankreatīta diagnostika
Akūta pankreatīta diagnostikā daudzi ārsti lielu nozīmi piešķir ādas krāsas izmaiņām. Dzelte slimības sākumā ir reta. Ādas bālums ir biežāk sastopams. Akro- un vispārējā cianoze, kas parādās vēlāk, rodas elpošanas mazspējas, toksisku kapilāru bojājumu dēļ un ir raksturīga smagām pankreatīta formām. Tāpēc tas vienmēr kalpo kā slikta prognostiska zīme. Sausa mēle akūta pankreatīta gadījumā, tāpat kā citās akūtās ķirurģiskās vēdera slimībās, atspoguļo ķermeņa dehidratācijas pakāpi.
Vēders sākotnēji ir pietūkušas tikai epigastrālajā reģionā, gar šķērsvirziena resnās zarnas (Bondes simptoms), un vēlāk visā garumā.
Vēdera sienas muskuļu sasprindzinājums sākotnēji lokalizējas tikai aizkuņģa dziedzera projekcijā (Kerta simptoms).
Piedalīšanās visa vēdera muskuļu aizsargreakcijā norāda uz pankreatīta komplikāciju ar fermentatīvu un pēc tam strutojošu peritonītu, kurā vienlaikus tiek konstatēts pozitīvs Ščetkina-Blumberga simptoms.
Grekova-Ortnera simptoms apstiprina žultspūšļa iesaistīšanos patoloģiskajā procesā un ir pozitīvs aptuveni 32% pacientu.
Pārbaudot perifērās asinis, 61-80% pacientu atklāj leikocītu skaita palielināšanos un balto asins šūnu skaita nobīdi pa kreisi, bet 54-82% - limfopēniju.
Sarkano asiņu izmaiņas notiek daudz retāk. Anēmija ir saistīta ar sarkano asins šūnu izdalīšanos intersticiālajā telpā ar asinsvadu sieniņu caurlaidības palielināšanos un to iznīcināšanu proteolītisko enzīmu ietekmē. Obligāti jānosaka ikdienas diurēze (ja nepieciešams, stundu), kuras rādītāji var norādīt uz intoksikācijas pakāpi. Urīnā tiek konstatēta proteīnūrija, mikrohematūrija, cilindrūrija un citi patoloģiski piemaisījumi.
Īpaša diagnostikas nozīme ir bioķīmiskajiem pētījumiem, un galvenokārt aizkuņģa dziedzera enzīmu aktivitātes noteikšanai. Tā kā ne visi pacienti tiek ievietoti slimnīcā pirmajās slimības stundās, paaugstināta šo enzīmu aktivitāte tiek konstatēta 82,5-97,2% gadījumu. Tāpēc normāls asins un urīna enzīmu līmenis neizslēdz akūtu pankreatītu. Palielinoties slimības ilgumam, hiperenzimēmijas biežums samazinās. Īpaši svarīgi ir noteikt bilirubīna kvantitatīvos un kvalitatīvos rādītājus asinīs.
Akūta pankreatīta diagnostikā svarīga loma ir vienkāršai krūškurvja un vēdera dobuma rentgenogrāfijai un fluoroskopijai, ar kuras palīdzību var izslēgt vairākas izplatītas vēdera dobuma orgānu ķirurģiskās slimības un atklāt aizkuņģa dziedzera bojājuma pazīmes. . Bieži vien ir šķērseniskās resnās zarnas pietūkums - Bondes simptoms - un citas zarnas, palielinās attālums starp lielāku kuņģa izliekumu un šķērsvirziena resnās zarnas. Kuņģa-zarnu trakta rentgena izmeklēšana ļauj atklāt netiešās pankreatīta pazīmes: pakava izvietošanu un divpadsmitpirkstu zarnas lejupejošās cilpas saspiešanu, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas saspiešanu un pārvietošanos, kā arī nozīmīgus to evakuācijas traucējumus (12,6%). .
Selektīvā angiogrāfija
(mezenteriskā un ciliakogrāfija) ļauj identificēt tiešas akūta pankreatīta pazīmes pat tad, kad pacienti tiek uzņemti slimības vēlīnā stadijā, kad normalizējas asins un urīna enzīmu darbība. Turklāt ar angiogrāfijas palīdzību tiek konstatētas tādas komplikācijas kā lielo arteriālo un venozo stumbru tromboze u.c.
Aizkuņģa dziedzera skenēšana
ļauj noteikt acināro šūnu darbības bojājuma pakāpi un identificēt paša orgāna deformāciju un palielināšanos. Līdz ar endoskopisko un neinvazīvo pētījumu metožu ieviešanu ķirurģiskajā praksē, pēdējo divu metožu nozīme ir manāmi samazinājusies.
Fibrogastroduodenoskopija
spēlē atbalsta lomu akūta pankreatīta diagnostikā. Raksturīgākās endoskopiskās pazīmes ir kuņģa aizmugurējās sienas izspiedums un akūta gastroduodenīta attēls. Smaga pankreatīta gadījumā biežāk tiek konstatēts erozīvs un hemorāģisks gastroduodenīts, papilīts un refluksa pylorīta pazīmes. Laparoskopija nodrošina klīnicistiem milzīgas diagnostikas iespējas. Akūta pankreatīta tiešas pazīmes ir: tauku nekrozes plāksnes uz vēderplēves, omentum, hemorāģiskā izsvīdums, omentum pietūkums, zarnu apzarnis, šķiedrvielas, hiperēmija un vēderplēves iesūkšanās. Starp netiešajām pazīmēm ir: kuņģa un šķērseniskās resnās zarnas parēze, sastrēguma žultspūšļa. Augsta aizkuņģa dziedzera enzīmu aktivitāte peritoneālajā izsvīdumā laparoskopijas laikā pilnībā apstiprina akūta pankreatīta diagnozi.
Ārstēšana
Mūsdienu konservatīvā akūta pankreatīta terapija atrisina šādas problēmas:
- Sāpju un spazmu likvidēšana, mikrocirkulācijas uzlabošana dziedzerī;
- Šoka apkarošana un homeostāzes atjaunošana;
- Eksokrīnās sekrēcijas un dziedzeru enzīmu aktivitātes nomākšana;
- Cīņa pret toksēmiju;
- Plaušu, sirds, nieru, aknu darbības normalizēšana;
- Komplikāciju profilakse un ārstēšana.
Dažādās akūta pankreatīta attīstības fāzēs un periodos ir pamatotas dažādas ķirurģiskas iejaukšanās, kuru mērķis ir divi galvenie mērķi:
Apturēt akūtu slimības uzbrukumu un novērst nāvi;
Lai novērstu akūta pankreatīta atkārtošanos pēc pacienta izrakstīšanas no slimnīcas.
Lai vislabāk atrisinātu galvenos ķirurģiskās ārstēšanas un ķirurģijas jautājumus pacientiem ar akūtu pankreatītu (atkarībā no attīstības fāzes un slimības perioda), tiek iedalīti 3 grupās:
Agri, veic slimības pirmajās stundās un dienās akūtā dziedzera tūskas vai nekrozes attīstības periodā. Indikācijas agrīnai operācijai:
Grūtības noteikt diagnozi;
Difūzs fermentatīvs peritonīts ar smagas intoksikācijas simptomiem;
Pankreatīta kombinācija ar destruktīvu holecistītu;
Obstruktīva dzelte.
Pēc laparoskopijas ieviešanas neatliekamās operācijas praksē, kas ļauj noteikt pankreatīta formu un noteikt žultsceļu sistēmas stāvokli, agrīno operāciju skaits ir samazinājies. Turklāt laparoskopisko skalošanu var izmantot kā pacienta pirmsoperācijas sagatavošanu. Noteiktām indikācijām agrīnas operācijas beidzas ar aizkuņģa dziedzera rezekciju un žultsceļu sistēmas sanitāri.
Operācijas aizkuņģa dziedzera un retroperitoneālo audu nekrotisko perēkļu kušanas un sekvestrācijas fāzē, kuras parasti veic 2-3 nedēļas no slimības sākuma. Ārstējot pacientus šajā fāzē, ir iespējams savlaicīgi izņemt mirušos dziedzera audus un retroperitoneālos audus, tas ir, nekrektomiju (pēc 10. slimības dienas) vai sekvestrektomiju (3-4 nedēļu laikā no slimības sākuma). slimība) tiks veikta savlaicīgi.
Novēlotas (aizkavētas) operācijas, kas tiek veiktas regulāri aizkuņģa dziedzera patoloģisko izmaiņu iegrimšanas vai pilnīgas likvidēšanas periodā. Šīs operācijas ir indicētas tām vēdera dobuma orgānu slimībām, kas var izraisīt pankreatītu vai veicināt tā attīstību (holelitiāze, holecistīts, gastroduodenāla obstrukcija, duodenostāze, divpadsmitpirkstu zarnas divertikula, aizkuņģa dziedzera kanāla obstrukcija u.c.). To mērķis ir novērst akūta pankreatīta recidīvu, veicot žultsceļu un citu gremošanas orgānu, kā arī paša aizkuņģa dziedzera ķirurģisku sanitāro procedūru.
Aizkuņģa dziedzera operācijas galvenais mērķis ir radīt apstākļus, kas novērš hipertensijas attīstību aizkuņģa dziedzera kanālos.
Akūts pankreatīts ir aizkuņģa dziedzera slimība, kas rodas aizkuņģa dziedzera audu autolīzes rezultātā ar lipolītisku un aktivētu proteolītisko enzīmu palīdzību, kas izpaužas ar visdažādākajām izmaiņām - no tūskas līdz fokālai vai plašai hemorāģiskai nekrozei.
Etioloģija un patoģenēze. Akūta pankreatīta patoģenēze nav labi saprotama. Galvenais etioloģiskais faktors ir aizkuņģa dziedzera parenhīmas autolīze, kas parasti notiek uz eksokrīnas funkcijas hiperstimulācijas fona, galvenās divpadsmitpirkstu zarnas papillas ampulas daļējas obstrukcijas, paaugstināta spiediena Wirsung kanālā un žults refluksa Wirsung kanālā. Akūti attīstās intraduktālā hipertensija izraisa bojājumus un palielina gala kanālu sieniņu caurlaidību. Tiek radīti apstākļi enzīmu aktivācijai, to izdalīšanai ārpus kanāliem, parenhīmas infiltrācijai un aizkuņģa dziedzera audu autolīzei.
Akūtu pankreatītu bieži izraisa pārmērīga alkohola lietošana un trekna pārtika.
Atkarībā no intraduktālās hipertensijas cēloņa izšķir žults un alkohola pankreatītu. Šie pankreatīta veidi veido 90% no visa pankreatīta. Katrai no tām ir noteiktas pazīmes slimības klīniskajā gaitā un iznākumā. Retāki akūta pankreatīta attīstības cēloņi ir atvērti un slēgti vēdera ievainojumi, dziedzeru audu intraoperatīvi bojājumi, vēdera aortas viscerālo zaru aterosklerozes oklūzija, portāla hipertensija un daži medikamenti (kortikosteroīdi, estrogēnu kontracepcijas līdzekļi un tetraciklīna antibiotikas).
Aizkuņģa dziedzera šūnu un audu, kas apņem aizkuņģa dziedzera lobulas, nekroze notiek pašā procesa sākumā lipāzes ietekmē. Lipāze iekļūst šūnā un hidrolizē intracelulāros triglicerīdus, veidojot taukskābes. Bojātajās dziedzeru šūnās intracelulāra acidoze attīstās ar pH nobīdi līdz 3,5-4,5. Acidozes apstākļos neaktīvais tripsinogēns tiek pārveidots par aktīvo tripsīnu, kas aktivizē fosfolipāzi A, atbrīvo un aktivizē lizosomu enzīmus (elastāzi, kolagenāzi, himotripsīnu utt.). Fosfolipāzes A un lizolecitīna saturs aizkuņģa dziedzera audos akūta pankreatīta laikā ievērojami palielinās. Tas norāda uz tā lomu dziedzera audu autolīzē. Lipolītisku, aktivētu proteolītisko enzīmu ietekmē parādās mikroskopiski vai makroskopiski pamanāmi aizkuņģa dziedzera parenhīmas tauku nekrozes perēkļi. Uz šī fona elastāze lizē venulu sienas un starplobulāro saistaudu starpsienas. Tā rezultātā rodas plaši asinsizplūdumi, un taukainā aizkuņģa dziedzera nekroze pārvēršas par hemorāģisku. Leikocīti steidzas uz primārās nekrozes perēkļiem. Leikocītu uzkrāšanās ap nekrozes perēkļiem nozīmē aizsargājošas iekaisuma reakcijas attīstību, ko pavada hiperēmija un tūska. Lai norobežotu nekrozes perēkļus un likvidētu nekrotiskos audus, makrofāgi, leikocīti, limfocīti un endotēlija šūnas izdala pro-iekaisuma un pretiekaisuma interleikīnus un reaktīvos skābekļa radikāļus. Šīs reakcijas rezultātā tiek norobežoti nelieli nekrozes perēkļi, tie tiek lizēti, kam seko sabrukšanas produktu likvidēšana. Šie procesi izraisa mērenu lokālu ķermeņa reakciju uz iekaisumu.
Ar plašu nekrozi makrofāgi, neitrofilie leikocīti un limfocīti tiek pārmērīgi stimulēti, palielinās interleikīnu un skābekļa radikāļu ražošana, un tas pārsniedz imūnsistēmas kontroli. Mainās pro- un pretiekaisuma interleikīnu attiecība. Tie bojā ne tikai dziedzeru audus, bet arī citus orgānus. Audu nekrozi izraisa ne tik daudz paši interleikīni, bet gan reaktīvie skābekļa radikāļi, slāpekļa oksīds (NO) un agresīvākais peroksinitrils (ONOO). Interleikīni tam tikai sagatavo augsni: samazina venozo kapilāru tonusu, palielina to caurlaidību un izraisa kapilāru trombozi.
Mikrovaskulārās izmaiņas galvenokārt izraisa slāpekļa oksīds. Iekaisuma reakcija progresē, paplašinās nekrozes zona. Vietējā reakcija uz iekaisumu pārvēršas sistēmiskā, un attīstās sistēmiska reakcija uz iekaisuma sindromu.
Klasifikācija. Pamatojoties uz aizkuņģa dziedzera izmaiņu raksturu, izšķir:
Tūska vai intersticiāls pankreatīts;
Tauku aizkuņģa dziedzera nekroze,
Hemorāģiskā aizkuņģa dziedzera nekroze.
Pankreatīta tūska jeb abortīva forma attīstās uz nelielu, mikroskopisku aizkuņģa dziedzera šūnu bojājumu fona. Tūskas fāze var pārvērsties par nekrozes fāzi 1-2 dienu laikā. Ar progresējošu pankreatītu attīstās taukainā aizkuņģa dziedzera nekroze, kas, attīstoties asinsizplūdumiem, pārvēršas par hemorāģisku, veidojot plašu tūsku retroperitoneālajos audos un vēdera dobumā parādās hemorāģisks izsvīdums (pankreatogēns aseptisks peritonīts). Dažos gadījumos tiek novērotas jauktas pankreatīta formas: hemorāģisks pankreatīts ar tauku nekrozes perēkļiem un tauku aizkuņģa dziedzera nekroze ar asinsizplūdumiem.
Atkarībā no procesa apjoma izšķir fokusa, starpsumma un kopējo aizkuņģa dziedzera nekrozi.
Saskaņā ar klīnisko gaitu slimība ir sadalīta abortīvā un progresējošā.
Atbilstoši smagas akūtas pankreatīta formas gaitas fāzēm izšķir hemodinamikas traucējumu periodu - pankreatogēno šoku, iekšējo orgānu funkcionālo mazspēju (disfunkciju) un strutojošu komplikāciju periodu, kas rodas pēc 10-15 dienām.
Klīniskā aina un diagnoze. Sākotnējā slimības periodā (1-3 dienas) gan ar tūsku (abortīvu) pankreatītu, gan ar progresējošu pankreatītu pacienti sūdzas par asām, pastāvīgām sāpēm epigastrālajā reģionā, kas izstaro uz muguru (jostas sāpes), slikta dūša un atkārtota vemšana.
Agrīnās slimības sākuma stadijās objektīvu datu ir ļoti maz, īpaši tūskas formā: ādas bālums, neliela sklēras dzelte (ar biliāru pankreatītu), viegla cianoze. Pulss var būt normāls vai paātrināts, ķermeņa temperatūra ir normāla. Pēc nekrozes perēkļu inficēšanās tas palielinās, tāpat kā ar jebkuru strutojošu procesu.
Vēders parasti ir mīksts, visas daļas piedalās elpošanā, un dažreiz tiek novērota vēdera uzpūšanās. Ščetkina-Blumberga simptoms ir negatīvs. Apmēram 1-2% smagi slimu pacientu uz vēdera kreisās sānu sienas parādās zilgani, dažkārt ar dzeltenīgu nokrāsu plankumi (Greja Tērnera simptoms) un aizkuņģa dziedzera un retroperitoneālo audu asiņošanas rezorbcijas pēdas, kas liecina par hemorāģisko pankreatītu. Tādi paši plankumi novērojami nabas apvidū (Kuplena zīme). Perkusijas atklāj augstu timpanītu pa visu vēdera virsmu - zarnu parēze rodas retroperitoneālo audu kairinājuma vai flegmonas vai vienlaicīga peritonīta dēļ. Vēdera dobumā uzkrājoties ievērojamam eksudāta daudzumam, vēdera slīpajās daļās rodas sitienu skaņas blāvums, ko vieglāk noteikt, pacientam nostājoties uz sāniem.
Palpējot vēderu, tiek atzīmētas sāpes epigastrālajā reģionā. Sākotnējā pankreatīta attīstības periodā vēdera muskuļos nav spriedzes. Tikai dažkārt tiek novērota pretestība un sāpes epigastrijā vietā, kur atrodas aizkuņģa dziedzeris (Kertes simptoms). Palpācija kreisajā kostovertebrālajā leņķī (aizkuņģa dziedzera astes izvirzījums) bieži ir sāpīga (Mayo-Robson zīme).
Lielākajai daļai pacientu rodas garīgi traucējumi: uzbudinājums, apjukums, kuru traucējumu pakāpe jānosaka, izmantojot Glāzgovas skalas punktus.
Funkcionāli aknu darbības traucējumi parasti izpaužas kā ikteriāla ādas krāsas maiņa. Ar pastāvīgu kopējā žults ceļa nosprostojumu rodas obstruktīva dzelte ar paaugstinātu bilirubīna, transamināžu līmeni un palielinātām aknām. Akūtu pankreatītu raksturo amilāzes un lipāzes līmeņa paaugstināšanās asins serumā. Ievērojami palielinās amilāzes (diastāzes) koncentrācija urīnā un vēdera un pleiras dobuma eksudātā. Ar kopējo aizkuņģa dziedzera nekrozi amilāzes līmenis samazinās. Specifiskāks tests pankreatīta agrīnai diagnostikai ir tripsīna noteikšana asins serumā, ahimotripsīna, elastāzes, karboksipeptidāzes un īpaši fosfolipāzes A noteikšana, kam ir galvenā loma aizkuņģa dziedzera nekrozes attīstībā. Tomēr to definīcijas sarežģītība kavē šo metožu plašu izmantošanu.
Ultrasonogrāfija. Ultraskaņa sniedz būtisku palīdzību diagnostikā, ļaujot noteikt etioloģiskos faktorus (holecisto- un holedokolitiāzi), identificēt aizkuņģa dziedzera pietūkumu un palielināšanos, gāzu un šķidruma uzkrāšanos izspiedušās zarnu cilpās. Aizkuņģa dziedzera tūskas pazīmes ir tās apjoma palielināšanās, dziedzera audu ehogenitātes samazināšanās un signāla atstarošanas pakāpes samazināšanās. Ar aizkuņģa dziedzera nekrozi tiek atklāti neskaidri ierobežoti apgabali ar samazinātu ehogenitāti vai pilnīgu atbalss signāla neesamību.
Datortomogrāfija ir precīzāka akūta pankreatīta diagnostikas metode, salīdzinot ar ultraskaņu. Nav šķēršļu tās veikšanai. Diagnozes ticamība palielinās, intravenozi vai perorāli pastiprinot ar kontrastvielu. Uzlabotā datortomogrāfija var skaidrāk identificēt difūzu vai lokālu dziedzera palielināšanos, tūsku, nekrozes perēkļus, šķidruma uzkrāšanos, izmaiņas peripankreatiskajos audos, “nekrozes ceļus” ārpus aizkuņģa dziedzera, kā arī komplikācijas abscesu un cistu veidā.
Magnētiskās rezonanses attēlveidošana ir progresīvāka diagnostikas metode. Tas sniedz informāciju, kas ir līdzīga tai, kas iegūta, veicot datortomogrāfijas skenēšanu.
Rentgena izmeklēšanā lielākajai daļai pacientu tiek konstatētas patoloģiskas izmaiņas vēdera dobumā: izolēta resnās zarnas šķērseniskā dilatācija, tukšās zarnas un divpadsmitpirkstu zarnas segmenti blakus aizkuņģa dziedzerim, dažreiz radiopagnētiski akmeņi žultsvados, aizkuņģa dziedzera kanālā vai kalcija nogulsnes tās parenhīmā.
Esophagogastroduodenoscopy tiek veikta kuņģa-zarnu trakta asiņošanai no akūtām erozijām un čūlām, kas ir akūta (visbiežāk destruktīva) pankreatīta komplikācijas. Retrogrāda aizkuņģa dziedzera holangiogrāfija akūta pankreatīta gadījumā ir kontrindicēta, jo šī procedūra vēl vairāk palielina spiedienu galvenajā aizkuņģa dziedzera kanālā.
Laparoskopija indicēta neskaidras diagnozes gadījumā, ja akūta pankreatīta ārstēšanai nepieciešama laparoskopiska drenu ierīkošana. Laparoskopija ļauj redzēt steatonekrozes perēkļus (stearīna plankumus), iekaisīgas izmaiņas vēderplēvē, žultspūslī, iekļūt mazā kauliņa dobumā un pārbaudīt aizkuņģa dziedzeri, ierīkot kanalizāciju eksudāta aizplūšanai un mazā kauliņa dobuma mazgāšanu. .
Ārstēšana. Galvenais mērķis ir atvieglot Oddi sfinktera sāpes un spazmas. Šim nolūkam tiek noteikti ne-narkotiski pretsāpju līdzekļi, spazmolītiskie līdzekļi un antiholīnerģiskie līdzekļi. Ja ir stingra pārliecība par diagnozi, ir atļauts ievadīt narkotiskos pretsāpju līdzekļus. Morfīna zāļu lietošana, kas izraisa Oddi sfinktera spazmu, ir nepieņemama. Sāpju mazināšanai intravenozi ievada arī glikozes-novokaīna maisījumu (10 ml 1% novokaīna šķīduma un 400 ml 5% glikozes šķīduma). Peridurālajai anestēzijai ir vislabākais pretsāpju efekts.
Lai novērstu dziedzera eksokrīnās funkcijas hormonālo stimulāciju, ir pilnībā jāizslēdz ēdiena uzņemšana iekšķīgi. Ir norādīta arī pastāvīga kuņģa satura aspirācija caur nazogastrālo zondi. Pankreatīta ārstēšanā svarīga loma ir kuņģa sekrēcijas funkcijas kavēšanai, izmantojot H2-histamīna receptoru blokatorus, antacīdus un antiholīnerģiskos līdzekļus (gastrocepīnu, atropīnu).
Efektīvāki līdzekļi aizkuņģa dziedzera eksokrīnās funkcijas nomākšanai ir citostatiskie līdzekļi (5-fluoruracils, ciklofosfamīds), sintētiskie neiropeptīdi (dalargīns), somatostatīna sintētiskie analogi (sandostatīns, stilimīns, oktetrīds).
Lai apkarotu enzīmu toksēmiju akūta pankreatīta pirmajā fāzē, tiek izmantoti proteāzes inhibitori (trasilols, kontrikāls, gordokss utt.). Šīs zāles inhibē proteolītiskos enzīmus un kallikreīnu un tādējādi samazina intoksikāciju. Pēdējos gados tiek apšaubīta to izmantošanas efektivitāte un piemērotība.
Lai koriģētu asins tilpumu, intravenozi ievada koloīdu un kristaloīdu šķīdumu šķīdumus, kontrolējot centrālā venozā spiediena līmeni un stundas diurēzi. Koloidālo un kristaloīdu šķīdumu attiecībai jābūt aptuveni 1:1.
Parenterālā barošana ir obligāta ārstēšanas sastāvdaļa, jo perorālā barošana tiek pārtraukta 3-5 dienas. Pacienta ķermeņa enerģijas vajadzības (30 kalorijas dienā uz 1 kg ķermeņa svara, kam seko palielinājums līdz 60 kalorijām uz 1 kg ķermeņa svara dienā) tiek nodrošinātas, ievadot koncentrētus glikozes šķīdumus ar insulīnu, olbaltumvielu hidrolizātus, šķīdumus. no aminoskābēm
Detoksikācijai bieži izmanto piespiedu diurēzi. Pēc cirkulējošā asins tilpuma normalizēšanas, izmantojot infūzijas terapiju, tiek ievadīti diurētiskie līdzekļi (Lasix, furosemīds). Tajā pašā laikā toksīni, olbaltumvielu sadalīšanās produkti un fermenti tiek izvadīti ar urīnu.
Peritoneālo skalošanu izmanto ne tikai diagnostikai, bet arī aizkuņģa dziedzera nekrozes (visbiežāk hemorāģiskās) ārstēšanai. Tajā pašā laikā no vēdera dobuma tiek izvadīts eksudāts, kas bagāts ar proteolītiskiem un lipolītiskiem enzīmiem, citokīniem, kinīniem un citām toksiskām vielām, izkausētu nekrotisku audu produktiem. Peritoneālā skalošana novērš toksisko produktu uzsūkšanos un samazina toksīnu ietekmi uz parenhīmas orgāniem.
Lai veiktu peritoneālo skalošanu laparoskopa kontrolē, tiek ierīkotas drenas vēdera dobuma augšējā stāvā, iegurņa dobumā un labajā sānu kanālā. Šķīdums tiek ievadīts vēdera dobumā caur augšējiem drenāžas kanāliem, un šķidrums tiek izvadīts pa apakšējām. Šajā gadījumā ir jāuzrauga ienākošā un izejošā šķidruma līdzsvars, jākontrolē centrālais venozais spiediens un jāparedz iespējamās plaušu komplikācijas.
Lai uzlabotu mikrocirkulāciju, tai skaitā aizkuņģa dziedzerī, tiek ievadīts reopoliglucīns, nelielas heparīna devas un kontrolēta hemodilucija.
Aizkuņģa dziedzera nekrozes antibakteriālo terapiju veic gan, lai novērstu nekrozes perēkļu inficēšanos, gan lai ārstētu jau attīstošu infekciju. Priekšroka tiek dota plaša spektra antibiotikām (3-4. paaudzes cefalosporīniem, karbopenēmiem, aminoglikozīdiem), kas nomāc grampozitīvās un gramnegatīvās mikrofloras attīstību. Obligāta antibakteriālās terapijas sastāvdaļa ir metronidazola (Flagyl) ievadīšana, kas selektīvi ietekmē ne-klostrīdu mikrobu floru.
Indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai ir: 1) diagnozes nenoteiktība; 2) sekundāras infekcijas ārstēšana (akūta pankreatīta kombinācija ar destruktīvu holecistītu, nekrotisku dziedzeru audu infekcija, čūlas retroperitoneālajos audos, plaši izplatīts strutains peritonīts, abscesi vēdera dobumā, ja ārstēšana ar perkutānu drenāžu ultraskaņas vadībā nav iespējama) ; 3) progresējoša pacienta stāvokļa pasliktināšanās, neskatoties uz adekvātu intensīvu ārstēšanu (ieskaitot vēdera dobuma laparoskopiskās skalošanas neveiksmi), masīva arrozīva asiņošana.
Ķirurģiskās ārstēšanas mērķis ir noņemt inficētos nekrotiskos audus pirms strutošanas, optimāli iztukšot vēdera dobumu peritonīta ārstēšanai vai izvadīt šķidrumu, kas satur lielu daudzumu aizkuņģa dziedzera enzīmu.
Smagas multiplās fokālās aizkuņģa dziedzera nekrozes gadījumā kombinācijā ar peritonītu viņi izmanto pakāpenisku nekrektomiju, t.i., ieprogrammētu vēdera dobuma pārskatīšanu un skalošanu. Ar šo metodi brūce nav cieši noslēgta, lai radītu apstākļus peritoneālās eksudāta aizplūšanai pārsējumā. Atkarībā no pacienta stāvokļa un instrumentālo pētījumu metožu (ultraskaņas vai CT) datiem, pēc 1-2 dienām tiek atvērta brūce, tiek veikta pārbaude ar nekrozes perēkļu noņemšanu un atkārtotu vēdera dobuma mazgāšanu.
Fokālās aizkuņģa dziedzera nekrozes gadījumā aizkuņģa dziedzera astes rajonā un sarežģītas intensīvas ārstēšanas neveiksmes gadījumā ir iespējama dziedzera distālā rezekcija. Retos gadījumos ar pilnīgu aizkuņģa dziedzera nekrozi iepriekš tika veikta pilnīga vai starpsumma pankreatektomija. Taču šī operācija ir ļoti traumatiska un to pavada augsta pēcoperācijas mirstība, tāpēc no šāda veida iejaukšanās tika atmests.
Pēdējos gados klīniskajā praksē ir ieviestas minimāli invazīvas aizkuņģa dziedzera nekrozes un tās komplikāciju “slēgtas” ārstēšanas metodes. Perkutāni ultraskaņas vai datortomogrāfijas uzraudzībā var veikt dažādas ķirurģiskas procedūras, kas iepriekš veiktas, izmantojot plašu laparotomiju (holecistostomiju, omentālās bursas, vēdera dobuma, retroperitoneālo audu drenāžu, abscesu un viltus cistu drenāžu). Pa šādi ierīkotām drenām var aspirēt strutojošu dobumu un cistu saturu, izmazgāt dobumus, ievadīt antibakteriālas zāles. Šī metode ir mazāk traumatiska, pacientiem vieglāk panesama, un to pavada mazāk komplikāciju un zemāka pēcoperācijas mirstība.
Pankreatīts(no citas grieķu valodas. aizkuņģa dziedzeris- aizkuņģa dziedzeris + -tas ir- iekaisums) ir slimību un sindromu grupa, kurā tiek novērots aizkuņģa dziedzera iekaisums.
Kad aizkuņģa dziedzeris ir iekaisusi, dziedzera izdalītie enzīmi neizdalās divpadsmitpirkstu zarnā, bet tiek aktivizēti pašā dziedzerī un sāk to iznīcināt (pašgremošana). Izdalītie enzīmi un toksīni var iekļūt asinsritē un nopietni bojāt citus svarīgus orgānus, piemēram, sirdi, nieres un aknas.
Akūts pankreatīts ir ļoti nopietna slimība, kas prasa tūlītēju ārstēšanu. Turklāt, kā likums, akūta pankreatīta gadījumā ir nepieciešama ārstēšana slimnīcā ārstu uzraudzībā.
2. Klasifikācija.
Atbilstoši plūsmas raksturam atšķirt:
1. akūts pankreatīts
2. akūts recidivējošais pankreatīts
3. hronisks pankreatīts
4. hroniska pankreatīta saasināšanās
Visbiežāk hronisks pankreatīts ir akūta pankreatīta rezultāts.
Gradācija starp akūtu recidivējošu un hroniska pankreatīta paasinājumu ir ļoti patvaļīga.
Aizkuņģa dziedzera sindroma (amilāzēmija, lipasēmija) sāpju sindroma izpausme mazāk nekā 6 mēnešus no slimības sākuma tiek uzskatīta par akūta pankreatīta recidīvu, bet vairāk nekā 6 mēnešus - par hroniska pankreatīta paasinājumu.
Pēc bojājuma rakstura dziedzeri (dziedzera bojājuma apjoms ir dziedzera nekrozes laukuma lielums), izšķir:
1. Tūska forma (atsevišķu pankreatocītu nekroze bez nekrozes salu veidošanās).
2. Destruktīva forma - pankreatinekroze, kas var būt:
- neliela fokusa aizkuņģa dziedzera nekroze
- vidēji smaga fokāla aizkuņģa dziedzera nekroze
- liela fokusa aizkuņģa dziedzera nekroze
- kopējā-subtotālā aizkuņģa dziedzera nekroze
Jēdziens “aizkuņģa dziedzera nekroze” ir vairāk patoloģisks nekā klīnisks, tāpēc tā izmantošana kā diagnoze nav pilnīgi pareiza.
Termins “totālā-subtotālā aizkuņģa dziedzera nekroze” attiecas uz dziedzera iznīcināšanu ar visu daļu (galvas, ķermeņa, astes) bojājumiem.
Saskaņā ar klasifikāciju (V.I. Filin, 1979) izšķir: Pankreatīta fāzes:
1. Enzīmu fāze (3-5 dienas).
2. Reaktīvā fāze (6-14 dienas).
3. Sekvestrācijas fāze (no 15. dienas).
4. Iznākuma fāze (6 mēneši vai vairāk no slimības sākuma).
Par pamatu tiek ņemtas akūta pankreatīta klīniskās izpausmes.
Pēc letalitātes atšķirt:
1. Agrīna mirstība (vairāku orgānu mazspējas rezultātā).
2. Vēlīnā mirstība (destruktīva pankreatīta strutojošu-septisku komplikāciju rezultātā - strutojošu-nekrotisku parapankreatītu).
3. Etioloģija.
Visbiežāk sastopamie pankreatīta cēloņi ir holelitiāze Un dzerot alkoholu.
Pankreatītu var izraisīt arī saindēšanās, traumas, vīrusu slimības, operācijas un endoskopiskas manipulācijas. Lielas A un E vitamīnu devas var izraisīt arī hroniska pankreatīta saasināšanos.
4. Klīniskās izpausmes.
Tipiskas akūtas pankreatīta pazīmes ir: intensīvas sāpes epigastrijā, pēkšņas, stipras, pastāvīgas sāpes vēdera augšdaļā. Apstarošana uz ķermeņa kreiso pusi. Vemšana ir nevaldāma, sajaukta ar žulti un nesniedz atvieglojumu.
Palielinoties aizkuņģa dziedzera galvai, ir iespējama obstruktīva dzelte (pavājināta žults aizplūšana, kas izraisa žults pigmentu uzkrāšanos asinīs un ķermeņa audos), ko pavada ādas dzeltenums, tumšs urīns un gaišāka. izkārnījumos.
5. Diagnostika.
Pankreatīta diagnostika ne vienmēr ir vienkārša, tam tiek izmantotas vairākas instrumentālās metodes:
- gastroskopija
- Vēdera dobuma orgānu ultraskaņa
- Vēdera dobuma orgānu rentgens
- skaitļošanas un magnētiskās rezonanses attēlveidošana
- klīniskā asins analīze
- asins ķīmija
- Urīna analīze
Gastroskopijaļauj noteikt kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas iesaistīšanās pakāpi iekaisuma procesā, netiešās aizkuņģa dziedzera iekaisuma pazīmes, sekundāro čūlu un eroziju rašanos.
Ultraskaņa vēdera orgānus izmanto, lai noteiktu izmaiņas kuņģa-zarnu trakta orgānos, tostarp aizkuņģa dziedzerī un apkārtējos audos: lielu asinsvadu sašaurināšanās, šķidruma klātbūtne vēdera dobumā utt.
Datortomogrāfija, magnētiskās rezonanses attēlveidošanaļauj novērtēt aizkuņģa dziedzera strukturālās izmaiņas un citu vēdera dobuma orgānu stāvokli. Lai to izdarītu, jums jālieto īpašs kontrastviela.
Klīniskā asins analīze izmanto, lai noteiktu iekaisuma klātbūtni.
Asins ķīmijaļauj noteikt iekšējo orgānu darbību, kā arī apstiprināt diagnozi. Ja aizkuņģa dziedzeris ir bojāts, fermentu līmenis tiks paaugstināts.
6. Ārstēšana.
Pankreatīta ārstēšana- sarežģīts uzdevums, kam nepieciešama integrēta pieeja, konservatīva vai ķirurģiska.
Pankreatīta (īpaši akūta) ārstēšana ir vērsta uz:
- sāpju mazināšana
- aizkuņģa dziedzera sekrēcijas nomākšana
- enzīmu inaktivācija, kas nonāk asinīs
- Oddi sfinktera spazmas samazināšana
- hidrojonu traucējumu korekcija
- hemodinamikas traucējumu apkarošana
- infekcijas likvidēšana
Indikācijas ķirurģiskai iejaukšanās sākumposmā ir konservatīvās terapijas neefektivitāte, fermentatīvā peritonīta klātbūtne, bet vēlākos posmos - strutainas komplikācijas.
Profilakse pankreatīts ir samazināt paasinājumu skaitu. Lai to izdarītu, jums jāievēro vairāki ieteikumi:
- pieturēties pie diētas
- izvairīties vai ierobežot alkohola lietošanu
- lietot zāles, kas uzlabo gremošanu
- nekavējoties ārstēt holelitiāzi
Ārstēšana ir atkarīga no slimības smaguma pakāpes. Ja komplikācijas neattīstās iekšējo orgānu bojājumu veidā: nieres, aknas vai plaušas utt., tad akūts pankreatīts tiek izārstēts.
Ārstēšana ir vērsta uz ķermeņa dzīvībai svarīgo funkciju saglabāšanu un komplikāciju novēršanu.
Nepieciešama uzturēšanās slimnīcā. Smagos gadījumos cilvēkam var būt nepieciešama intravenoza (parenterāla) barošana vai barošana ar zondi 2 līdz 6 nedēļas, kamēr aizkuņģa dziedzera funkcija atjaunojas. Vieglos slimības gadījumos parenterālo barošanu neizmanto.
Pēc uzturēšanās slimnīcā personai var ieteikt īpašu diētu, izņemot alkoholu, asus, treknus un kairinošus ēdienus.
Kad akūts pankreatīts izzūd, ārsts noteiks cēloni, kas var palīdzēt novērst turpmākus uzbrukumus. Dažiem cilvēkiem uzbrukuma cēlonis ir skaidrs, citiem ir jāveic pētījumi.
7. Hronisks pankreatīts.
Sāpju mazināšana ir pirmais solis hroniska pankreatīta ārstēšanā.
Nākamais solis ir plānot diētu, kas ierobežo ogļhidrātu un tauku daudzumu, ko ēdat.
Jūsu ārsts var nozīmēt aizkuņģa dziedzera enzīmu lietošanu kopā ar pārtiku, ja jūsu aizkuņģa dziedzeris tos neražo pietiekami daudz. Dažreiz ir nepieciešams insulīns vai citas zāles, lai kontrolētu glikozes līmeni asinīs.
Cilvēkiem ar pankreatītu jāpārtrauc alkohola lietošana, jāievēro īpaša diēta un regulāri jālieto medikamenti, kā norādījis ārsts.
Akūts tūskas pankreatīts - maksimāli konservatīva terapija intensīvās terapijas nodaļā, absolūta badošanās (aizkuņģa dziedzera stimulācijas izslēgšana), parenterāla barošana, kuņģa zonde kuņģa satura atsūkšanai un H2 blokatori (Ranitidin, Zantic), lai kuņģa sula nestimulē aizkuņģa dziedzera sekrēciju. .
Šķidruma papildināšana (apmēram 4 litri dienā, lai uzlabotu asins piegādi neskartajiem audiem, atkarībā no arteriālā, centrālā-venozā spiediena, temperatūras).
Elektrolītu (K, Ca, Na, Cl) papildināšana pēc nepieciešamības Pretsāpju līdzekļi: mērenām sāpēm Petidīns (Dolantin), stiprām sāpēm: Prokaīns 2 g/dienā un papildus Petidīns (Dolantin) 50 mg intravenozi, 50-100 mg subkutāni vai intramuskulāri ik pēc 3-4 stundām (opiāti nav atļauti, jo tie izraisa spiediena palielināšanos kanālos sfinktera spazmas dēļ).
Infekcijas ar drudzi profilakse, dažās klīnikās kā regulārs pasākums tiek veikta antibiotiku profilakse Hemodialīze vai plazmaferēze: toksisko mediatoru noņemšanai, ja attīstās vairāku orgānu mazspēja. Insulīns ir indicēts hiperglikēmijai > 250 mg/dl. Pārejot uz parasto uzturu, dodiet aizkuņģa dziedzera fermentus. Papildu medikamenti: Kalcitonīns, Somatostatīns, karboanhidrāzes blokatori, glikagons hormonālās sekrēcijas mazināšanai, Aprotinīns, Trasilols, visi šie medikamenti pietiekami samazina smagumu un mirstību.
Žults pankreatīta gadījumā ar holelitiāzi: ERCP un endoskopiskā papilotomija (EPT) ar akmeņu izņemšanu.
Aizkuņģa dziedzera pseidocistām: 50% izzūd paši 6 mēnešu laikā. Ja izmērs ir > 10 cm, spontāna izzušana ir nereāla, ir nepieciešamas atkārtotas punkcijas ultraskaņas kontrolē vai operācija (cistojejunostomija). Indikācijas operācijai: noturīgas cistas > 5-8 cm pēc 6 nedēļām (ar šo vērtību komplikācijas rodas 50% gadījumu). Tiek veikta operācija aizkuņģa dziedzera fistulas uzlikšanai uz ārpusi akūtā gadījumā - marsupializācija (piemēram, izmantojot punkciju CT vai ultraskaņas kontrolē vai cistas sienas piešūšanu pie vēdera sienas). Labāka iekšējā drenāža, izmantojot fistulu uz tievo zarnu - cistojejunostomija. Akūta pankreatīta cistas ir jānošķir no īstām cistām: cistiskā fibroze, ehinokoku, policistisko aizkuņģa dziedzera (iedzimta), mucinous cistadenomas (potenciāli ļaundabīga).
Aizkuņģa dziedzera abscesa vai pseidocistu superinfekcijas gadījumā tiek veiktas ultraskaņas vadītas punkcijas un patogēna identificēšana mērķtiecīgai antibiotiku terapijai.
Akūta pankreatīta ķirurģiska ārstēšana
Ķirurģiskas ārstēšanas indikācijas ir akūts nekrotisks pankreatīts ar izplatīšanos uz blakus orgāniem (“gumijas vēders”, peritonīts), abscesa nekrozes veidošanās, plaša nekroze, sepse, ascīta veidošanās sakarā ar sekrēta iekļūšanu vēdera dobumā kanāla nekrozes dēļ vai ja pacientam. stāvoklis pasliktinās pirmo 2-3 dienu laikā, kā arī ja ir aizdomas par ļaundabīgu procesu.
Operatīvā pieeja: augšējā šķērsvirziena, Bursa omentalis atvēršana un nekroektomija, atkārtota aizkuņģa dziedzera gultnes mazgāšana (mazgāšanas atsūkšana līdz 12 litriem dienā) caur drenāžu, relaparotomija, izmantojot rāvējslēdzēju (vēdera dobuma īslaicīga aizvēršana).
Ja nepieciešams, daļēja aizkuņģa dziedzera rezekcija plaši izplatītai nekrozei (augsta mirstība).
Akūta pankreatīta ārstēšana atveseļošanās fāzē: parenterāla barošana 1. nedēļā; tad tēja, krekeri. Ja nav sūdzību: gļotādas barošana, infūzijas terapijas samazināšana. Ēdienreizes no 8. līdz 9. dienai: kartupeļu biezeni, piens, nūdeles, zema tauku satura kefīrs, infūzijas terapijas pārtraukšana. Uzturs no 10. līdz 14. dienai: papildu gaļa. 4-8 nedēļas izvairieties ēst grūti sagremojamus pārtikas produktus ar augstu tauku saturu, ceptu pārtiku, kāpostus un pikantas garšvielas. Izvairieties no alkohola lietošanas tūskas pankreatīta gadījumā vismaz 6 mēnešus un visu mūžu nekrotiskā pankreatīta gadījumā.
Fermentu perorāla ievadīšana: ātrai pārtikas samazināšanai akūtā fāzē un enterālās barošanas sākumā. Pēc 8 nedēļām fermentu preparāti ir indicēti tikai uzsūkšanās procesu traucējumu gadījumā (samazināts himotripsīns izkārnījumos, steatoreja, patoloģisks pankreolaurila tests).
Akūta pankreatīta prognoze
Tūskas forma: visbiežāk pilnīga atveseļošanās (mirstība maksimums 5%), pēc nekrosektomijas ar programmētu Bursa omentalis skalošanu (mirstība 10%), kopējā mirstība ap 10-15%. Hemorāģiski-nekrotizējošā formā (III pakāpe) mirstība ir 25-50%.
Akūta pankreatīta komplikācijas
- aizkuņģa dziedzera nekroze (akūts nekrotizējošs pankreatīts) ar sliktu prognozi, taukaudu retroperitoneāla nekroze
- pseidocistas veidojas rētu zonā (infekciozas, traumatiskas vai akūtu vai (sasniedz līdz 10 cm) rezultātā)
- asiņošana, liesas vēnu saspiešana, kopīgs žultsvads, A. gastroduodenalis arozija, kuņģa, divpadsmitpirkstu zarnas, resnās zarnas pārvietošanās, fistulu veidošanās ar blakus orgāniem, perforācija, asiņošana, infekcija, limfas aizplūšanas nosprostojums, ascīts, pleirīts
- kuņģa-zarnu trakta asiņošana asinsvadu arrozijas dēļ, liesas vēnu tromboze
- šoks ar nieru mazspēju, akūta elpošanas mazspēja, patēriņa koagulopātija, daļēja zarnu aizsprostojums, akūta vairāku orgānu mazspēja
- abscesa veidošanās, sekvestrācija, sepse
- pāreja uz hronisku pankreatītu
Pankreatīta profilakse: izvairīšanās no alkohola, pamatslimības ārstēšana
Rakstu sagatavoja un rediģēja: ķirurgs