Okulomotorais nervs pieder pie jaukto nervu grupas. Tas sastāv no motora un parasimpātiskām šķiedrām. Pateicoties okulomotorajam nervam, tiek veiktas acs ābola pacelšana, nolaišana, pagriešana un citas kustības. Bet viņa loma ir daudz svarīgāka un slēpjas ne tikai tajā. Šis nervs, kas ir nepieciešama funkcionāla sastāvdaļa normālai vizuālā analizatora darbībai, nodrošina arī normālas plakstiņa kustības un zīlītes reakciju uz gaismu.
Okulomotorā nerva bojājumi: simptomi, galvenās izpausmes
Ir vērts atzīmēt, ka šī nerva atsevišķi traucējumi ir ļoti reti. Šeit ir galvenie simptomi:
- augšējo plakstiņu muskuļa nekustīgums un rezultātā tā daļēja vai pilnīga noslīdēšana;
- pretestības trūkums augšējiem slīpajiem un apakšējiem taisnajiem muskuļiem, kā rezultātā var diagnosticēt atšķirīgu šķielēšanu;
- iekšējā taisnā muskuļa nekustīgums un līdz ar to parādības rašanās;
- skolēna reakcijas uz gaismu trūkums;
- iekšējā muskuļa inervācijas traucējumi un tā rezultātā acs nespēja pielāgoties objektiem, kas atrodas dažādos attālumos no tā;
- abu acu taisno muskuļu kontrakcijas trūkums, kas neļauj pagriezties uz iekšu;
- acu izvirzījums ārējo muskuļu tonusa zuduma dēļ, tas apstiprina, ka ir noticis okulomotorā nerva bojājums.
Visbiežāk visi uzskaitītie simptomi tiek kombinēti ar vienlaicīgām izpausmēm, kas izraisa draudzīgu nervu šķiedru darbības traucējumus, kas atrodas blakus muskuļu grupām un orgāniem.
Diagnostikas funkcijas
Ja tiek ietekmētas visas okulomotorā nerva šķiedras, tad tā izpausme ir tik acīmredzama, ka diagnoze nerada šaubas. Pirmkārt, tā ir zīlītes paplašināšanās, acs ābola novirze uz āru un uz leju.
Taču ļoti bieži ir dažādas ptozes un zīlītes paplašināšanās kombinācijas, kā arī jebkuri citi muskuļu parēzes izraisīti traucējumi. Šādos gadījumos var runāt gan par okulomotorā nerva šķiedru bojājuma primāro stadiju, gan par citiem iespējamiem radniecīgu orgānu traucējumiem. Savlaicīga un precīza diagnozes noteikšana šādos gadījumos ir daudz grūtāka.
Bojājumu cēloņi, savlaicīgas diagnostikas un ārstēšanas nozīme
Galvenie okulomotorā nerva bojājumu cēloņi ir:
- traumas;
- neiroinfekcijas slimības;
- dažādu etioloģiju smadzeņu audzēji;
- smadzeņu asinsvadu pneirisms;
- cukura diabēts;
- insults.
Tomēr visbiežāk okulomotorā nerva kodolu vai šķiedru daļēja vai pilnīga bojājuma cēloņi paliek tikai pieņēmums. Precīzi tos noteikt nav iespējams. Cilvēka ķermenis ir ļoti sarežģīta sistēma, un tā nav pilnībā izprotama, taču ir pilnīgi zināms, ka, izjaucot kādu no tā sastāvdaļām, tā tiek pārnesta pa ķēdi uz citiem orgāniem, nerviem un muskuļiem.
Piemēram, okulomotorā nerva neiropātija izolētā veidā ir ļoti reta un visbiežāk ir hronisku vai iedzimtu slimību vienlaicīga izpausme, kā arī traumatisku smadzeņu traumu un audzēju rezultāts. Ar pareizu un savlaicīgu ārstēšanu šī slimība var izzust bez komplikācijām un sekām.
Ja ir aizdomas par okulomotorā nerva neiropātiju, ir jāiziet vesels izmeklējumu kurss, ieskaitot asins analīzes, lai pārbaudītu, vai organismā nav neiroinfekcijas. Tikai pēc rezultātu saņemšanas un diagnozes apstiprināšanas var noteikt ārstēšanas kursu un veikt atkārtotas pārbaudes.
Slimības diagnostika
Ja ir aizdomas par okulomotorā nerva disfunkciju, to apstiprināt vai atspēkot, kā arī noteikt patieso novirzes cēloni ir iespējams tikai ar kvalitatīvu profesionālu diagnostiku. Visbiežāk to veic oftalmologs, un tikai atsevišķos gadījumos, ja ir šaubas par diagnozi, tiek nozīmēta papildu konsultācija ar neirologu.
Redzes orgānu diagnostika un izmeklēšana tiek veikta, izmantojot modernu datortehniku, kā arī veicot dažādas specializētas pārbaudes. Tā rezultātā pēc visaptverošas pārbaudes pacientam var noteikt diagnozi.
Tāpat papildus standarta procedūrām, kas tiek veiktas, lai pārbaudītu stāvokli, lai noteiktu redzes kvalitāti, acu kustīgumu, identificētu skolēnu reakcijas uz gaismu, tiek veikta MRI un angiogrāfija. Ja etioloģija nav pilnībā identificēta un pat apstiprinās okulomotorā nerva bojājumus, obligāta ir pastāvīga pacienta uzraudzība, kā arī atkārtotas pārbaudes.
Ārstēšanas priekšnoteikums ir pastāvīga skartā orgāna stāvokļa kontrole
Tas ir ļoti svarīgi, jo savlaicīgai slimības tālākas progresēšanas noteikšanai, kā arī pastāvīgai ārsta nozīmētās ārstēšanas gaitas uzraudzībai ir liela nozīme visam acs stāvoklim un visai turpmākajai cilvēka dzīvei. Piemēram, okulomotorā nerva neirīts vairumā gadījumu ir ar pozitīvu tendenci, ja pacients ievēro visus norādījumus, bet ārstēšanu veic tikai pastāvīgā speciālistu uzraudzībā.
Zinātne nestāv uz vietas, un pēdējā laikā viena no novatoriskām diagnostikas metodēm ir okulomotorisko muskuļu superpozīcijas elektromagnētiskā skenēšana, lai novērtētu to funkcionālo aktivitāti. Pateicoties šai metodei, ievērojami samazinās laiks, kas atvēlēts traucējumu cēloņa noteikšanai, un kļūst iespējams daudz ātrāk uzsākt ārstēšanu un sasniegt pozitīvus rezultātus.
Visefektīvākās ārstēšanas metodes
Tiklīdz rodas aizdomas par iespējamu okulomotorā nerva disfunkciju, pacientam nekavējoties tiek ieteikts veikt vingrinājumus, lai stiprinātu muskuļus, kas ir atbildīgi par redzes orgānu kustību. Protams, censties to maksimāli nostiprināt nemaz nav slikti ne tikai tad, kad parādās problēmas, bet pat profilaksei, taču tas der tikai traucējumu rašanās pašā sākumā. Ja diezgan liela daļa jau ir skarta, šie vingrinājumi nepalīdzēs jums atgūties, lai gan tie joprojām ir neatņemama ārstēšanas sastāvdaļa.
Nākamais biežākais ieteikums ir lietot atbilstošus vitamīnus un medikamentus, kuru darbība vērsta arī uz acs muskuļa nostiprināšanu un tā funkciju atjaunošanu. Tie var būt īpaši vitamīni, acu pilieni, brilles, pārsēji, kas sāpošajai acij liek aktīvāk darboties.
Mūsdienās ļoti populāras ir īpašas datorprogrammas. Tie galvenokārt ir tā sauktie stereo attēli.
Datorprogrammu izmantošana acu muskuļu disfunkciju ārstēšanā
Ir pierādīts, ka, skatoties šādas bildes, tiek trenēti acu muskuļi, un attiecīgi uzlabojas tajos asinsrite. Šajā laikā nervi, kas ir atbildīgi par normālu acs darbību, ir paaugstinātā sasprindzinājuma stāvoklī, un visas organisma rezerves ir vērstas uz to kontroli, jo lielākā daļa pārējo orgānu skatīšanās brīdī ir atslābinātā stāvoklī un neprasa šādu uzmanību.
Stereo attēli patiesībā ļoti pozitīvi ietekmē redzi, taču tos var izmantot tikai pēc konsultēšanās ar ārstu. Patiešām, dažos gadījumos tie ir vienkārši panaceja, un citos tie var radīt neatgriezenisku kaitējumu.
Mūsdienu ārstēšanas metodes
Ja pēc vairākām papildu diagnostikām tiek apstiprināts, ka ir bojāts acs nervs, ārstēšana jāsāk nekavējoties. Viens, kas sevi pierādījis no pozitīvās puses un jau vairākus gadus tiek izmantots praktiskajā oftalmoloģijā, ir skarto zonu apstrāde ar 1,5% neiromidīna, izmantojot elektroferēzi.
To veic, uzliekot trīs dažādu laukumu apaļus elektrodus, divus mazākos novieto uz orbitālās zonas un augšējo plakstiņu ādas ar aizvērtām acīm. Tie ir savienoti ar divšķautņu stiepli ar lielāka laukuma elektrodu, kas novietots pacienta galvas kakla-pakauša rajonā.
Šīs procedūras ilgums ārstēšanas kursam līdz 15 sesijām, ko veic katru dienu, ir 15-20 minūtes. Metode ļauj lokāli un mērķtiecīgi iedarboties uz bojātām acs ābola neiromuskulārām sinapsēm, kā arī okulomotorisko nervu kodolstruktūrām.
Kad nepieciešama operācija
Lielākajā daļā gadījumu tiek veikta ķirurģiska iejaukšanās. Tā mērķis ir novērst slimības cēloni. Vairumā gadījumu, pateicoties mūsdienu medicīnas iespējām, operācijas tiek veiktas vietējā anestēzijā, un var iztikt bez pacienta hospitalizācijas.
Jebkāda acs muskuļu disfunkcija un dažādas pakāpes bojājumi noved pie diezgan nopietnām sekām. Ja viena acs sāk slikti redzēt, otra cenšas pēc iespējas vairāk kompensēt šo pārkāpumu. Ja sāk attīstīties ptoze, blakus esošie muskuļi kādu laiku paši paceļ plakstiņu. Tāpēc jau no paša bērna piedzimšanas ieteicams regulāri iziet oftalmologa pārbaudes un nekādā gadījumā tās neizlaist. Tas ir ļoti svarīgi, jo tikai profilakse un savlaicīga diagnostika garantē optimālāko ārstēšanas rezultātu.
ACU MUSKUĻU PARALĪZE UN PARĒZE. Etioloģija un patoģenēze. Tās rodas, ja tiek bojāti okulomotorā, trochleārā un abducēna nervu kodoli vai stumbri, kā arī šo nervu bojājumu rezultātā muskuļos vai pašos muskuļos. Kodolparalīzi novēro galvenokārt ar asinsizplūdumiem un audzējiem kodola zonā, ar tabes, progresējošu paralīzi, encefalītu, multiplo sklerozi un galvaskausa ievainojumiem. Smadzeņu stumbra jeb bazālā paralīze attīstās meningīta, toksiska un infekcioza neirīta, galvaskausa pamatnes lūzumu, nervu mehāniskas saspiešanas (piemēram, ar audzēju) un smadzeņu pamatnes asinsvadu slimību rezultātā. Orbītas vai muskuļu bojājumi rodas orbītas slimībās (audzēji, periostīts, subperiosteālie abscesi), trihineloze, miozīts, pēc brūcēm.
Simptomi. Ar izolētu viena muskuļa bojājumu slimā acs novirzās pretējā virzienā (paralītisks šķielēšana). Šķielēšanas leņķis palielinās, skatienam kustoties un skartā muskuļa darbības pusei. Fiksējot objektu ar paralizētu aci, veselā acs novirzās, turklāt ievērojami lielākā leņķī, salīdzinot ar to, uz kuru tika novirzīta slimā acs (sekundārās novirzes leņķis ir lielāks par primārās novirzes leņķi). Acu kustības uz skarto muskuļu nav vai ir ļoti ierobežotas. Ir redzes dubultošanās (parasti ar svaigiem bojājumiem) un reibonis, kas pazūd, aizverot vienu aci. Bieži vien tiek traucēta spēja pareizi novērtēt objekta atrašanās vietu, ko skatās skartā acs (viltus monokulāra projekcija vai lokalizācija). Var novērot galvas piespiedu stāvokli – pagriežot vai noliekot to vienā vai otrā virzienā.
Daudzveidīga un sarežģīta klīniskā aina rodas gadījumos, kad vienlaicīgi tiek bojāti vairāki vienas vai abu acu muskuļi. Ar okulomotorā nerva paralīzi augšējais plakstiņš ir noslīdējis, acs ir novirzīta uz āru un nedaudz uz leju un var kustēties tikai šajos virzienos, zīlīte ir paplašināta, nereaģē uz gaismu un akomodācija ir paralizēta. Ja tiek ietekmēti visi trīs nervi - okulomotors, trochleārs un abducens, tad tiek novērota pilnīga oftalmopleģija: acs ir pilnīgi nekustīga. Ir arī nepilnīga ārējā oftalmoplēģija, kurā tiek paralizēti acs ārējie muskuļi, bet netiek ietekmēts zīlītes sfinkteris un ciliārais muskulis, un iekšējā oftalmopleģija, kad tiek ietekmēti tikai šie pēdējie muskuļi.
Plūsma ir atkarīga no pamatslimības, bet parasti ir ilgstoša. Dažreiz process paliek noturīgs pat pēc tam, kad cēlonis ir novērsts. Dažiem pacientiem redzes dubultošanās laika gaitā izzūd, jo tiek aktīvi nomākti (inhibīcija) novirzītās acs vizuālie iespaidi.
Diagnoze balstās uz raksturīgo simptomu ņemšanu vērā. Ir svarīgi noteikt, kurš muskulis vai muskuļu grupa tiek ietekmēta, jo viņi galvenokārt izmanto dubultattēlu izpēti. Lai noskaidrotu procesa etioloģiju, nepieciešama rūpīga neiroloģiskā izmeklēšana.
Ārstēšana. Pamatslimības ārstēšana. Vingrinājumi acu kustīguma attīstīšanai. Skartā muskuļa elektriskā stimulācija. Noturīgas paralīzes gadījumā - operācija. Lai novērstu dubulto redzi, izmantojiet brilles ar prizmām vai acu plāksteri.
Okulomotorajā nervā, kas ir sajaukts, kodoli atrodas uz smadzeņu akvedukta, smadzeņu kātiņu apvalkā, vidussmadzeņu jumta augšējo kolikulu līmenī.
No medullas okulomotorais nervs iekļūst kātiņa mediālās virsmas zonās, starppēdu dobumā, smadzeņu pamatnē tilta priekšējā malā.
Pēc tam okulomotoriskais nervs tiek novietots starp aizmugurējo smadzeņu artēriju un augšējo smadzenīšu artēriju, un caur cieto smadzeņu artēriju un kavernozā sinusa augšējo sienu tas caur augšējo orbitālo plaisu nonāk orbītas dobumā ārpus iekšējās miega artērijas.
Pirms nokļūšanas orbītā nervs sadalās augšējā un apakšējā zarā.
Šis nervs aktivizē četrus no sešiem ekstraokulārajiem muskuļiem, kas ir atbildīgi par acs ābola kustību – pievienošanu, nolaišanos, pacelšanos un rotāciju.
Pilnīgam nervu bojājumam ir raksturīgi sindromi. Piemēram, ptoze vai nokarens plakstiņš vai atšķirīgs šķielēšana, kurā ir fiksēts acs stāvoklis un zīlīte ir vērsta uz āru un nedaudz uz leju, jo to dara muskuļi, kurus inervē ceturtais un sestais galvaskausa muskuļu pāris. nesastop pretestību.
Redzes dubultošanās jeb diplopija ir subjektīva parādība, kas rodas, ja pacients skatās ar abām acīm. Šis efekts pastiprinās, pievēršot skatienu tuvējam objektam vai mēģinot pavērst skatienu uz acs iekšējo taisno muskuļu, kas ir paralizēts. Abās acīs fokusējamais objekts atrodas nepiemērotās tīklenes vietās.
Skolēna paplašināšanās (midriāze) un skolēna reakcijas uz gaismu un izmitināšanas trūkums arī ir viens no slimības simptomiem, un tas ir saistīts ar faktu, ka šis nervs ir daļa no zīlītes refleksa pret gaismu refleksa loka.
Ar izmitināšanas paralīzi pasliktinās redze tuvākos attālumos. Acu akomodācija ir acs refrakcijas spēka izmaiņas, kas nepieciešamas, lai varētu uztvert objektus, kas atrodas dažādos attālumos no acs. Akomodāciju nosaka lēcas izliekuma stāvoklis, ko regulē arī acs iekšējais muskulis, ko inervē okulomotoriskais nervs. Kad šis nervs ir bojāts, notiek izmitināšanas paralīze.
Ir arī konverģences paralīze, kurā nav iespējams pagriezt acs ābolus uz iekšu, kā arī ierobežojumi acs ābola kustībā uz leju, uz augšu un uz iekšu, kas rodas okulomotorā nerva inervēto muskuļu paralīzes rezultātā.
Biežākie abducens nerva kodola un pārejošo šķiedru bojājumu cēloņi ir audzēji, infarkts, asiņošana, multiplā asinsvadu skleroze un malformācijas.
Okulomotorās nervu paralīzes ārstēšana
Acs nerva parēzes ārstēšana sastāv no pamatcēloņa likvidēšanas, taču bieži vien šo cēloni ir ārkārtīgi grūti noskaidrot pat ar visaptverošu izmeklēšanu. Lielāko daļu gadījumu joprojām izraisa mikroinfarkti, kas nav retums cukura diabēta vai citu slimību gadījumā, kuru gadījumā tiek novēroti mikrocirkulācijas traucējumi. Dažos gadījumos slimība attīstās infekcijas rezultātā, jo īpaši tas var notikt pēc gripas.
Īslaicīga prizmu vai pārsēja lietošana var samazināt diplopiju, līdz paralīze samazinās. Ja nepieciešamais uzlabojums netiek ievērots, tiek nozīmēta operācija, kas vairumā gadījumu atjauno savu stāvokli vismaz pamatpozīcijā. Ja nervu darbību nevar atjaunot, tiek nozīmēta atkārtota ārstēšana, lai meklētu slēptos cēloņus, kas var būt hordomas, karotīdkavernoza fistula, difūza audzēja infiltrācija smadzeņu apvalkos, myasthenia gravis.
23376 0
Anatomija
Ārējo acu muskuļu darbības ir parādītas attēlā. 1. Acs augšējo slīpo muskuļu kontrolē trohleārais galvaskausa nervs, ārējo taisno muskuļu kontrolē abducens nervs. Visus pārējos muskuļus inervē okulomotoriskais nervs, kas arī nes parasimpātiskās šķiedras uz zīlītes sfinkteru un tuvojas muskulim, kas paceļ augšējo plakstiņu.
Rīsi. 1. Motora iedarbība un acs ārējo muskuļu (kreisā acs ābola) inervācija
Aptauja
Pie samaņas esoša pacienta izmeklēšana ietver objekta (ārsta pirksts, āmurs, pildspalva) izsekošanas novērtēšanu, kas kustas vertikālā un horizontālā virzienā. Lai precīzāk novērtētu acs ābolu kustības, objektam jāpārvietojas pa H veida ceļu (nevis krustveida ceļu). Tas dod iespēju pētīt acs ārējo muskuļu funkcijas salīdzinoši neatkarīgi vienam no otra (1. att.).
Acu izsekošana sekošana objektam ir labākais veids, kā noteikt esošos traucējumus, jo normālu izsekošanu nodrošina visu acs ābolu konjugētajās kustībās iesaistīto ceļu integritāte. Šīs sarežģītās sistēmas elementus var pārbaudīt atsevišķi, izmantojot citas klīniskās metodes:
- Sakādes- straujas skatiena kustības; sasniegts, ja ārsts lūdz pacientam ātri paskatīties pa labi, pa kreisi, uz augšu vai uz leju
- Konverģence- acs ābolu spēja pielāgoties redzei tuvu redzei, draudzīgi samazinot uz iekšu, savukārt izsekošana un sakādes izmanto kustību nemainīgā attālumā no acīm
- Optokinētiskās kustības novērots, kad cilindrs griežas ar mainīgām baltām un melnām svītrām pacienta acu priekšā. Normālā stāvoklī ir pamanāma lēna izsekošana, kas mijas ar ātrām koriģējošām sakādēm ( optokinētiskais nistagms). Pacientam ar apziņas depresiju šīs kustības nav. Optokinētiskā nistagma izpēte ir vērtīga, lai identificētu viltus apziņas traucējumus.
- Vestibulo-okulārais reflekss. Atšķirībā no visām iepriekš aprakstītajām metodēm, kurām nepieciešams saglabāt modrības līmeni, šo testu var izmantot pacientam ar nomāktu apziņu. Smadzeņu stumbra ceļus, jo īpaši tos, kas savieno vestibulāros kodolus (saņem ievadi no vestibulārā aparāta iekšējā ausī; skatīt zemāk) ar trešā, ceturtā un sestā nerva kodoliem, var pārbaudīt šādos veidos:
Rīsi. 2. Vestibulo-okulārā refleksa izpēte un - neskarts stumbrs - galvas pagriešana izraisa pārejošu acs ābolu kustību pretējā virzienā - okulocefālo refleksu jeb lelles galvas simptomu. Šis reflekss attiecas arī uz acs ābolu vertikālajām kustībām, metot atpakaļ un nolaižot galvu. Kaloriju tests - 50 ml auksta ūdens ievadīšana ārējā dzirdes kanālā izraisa draudzīgu acs ābolu nolaupīšanu kairinājuma virzienā; b — smadzeņu stumbra nāve: nav okulocefālu un kaloriju reakciju
Šie testi ir svarīgi, lai diagnosticētu smadzeņu stumbra bojājumus pacientam bezsamaņā.
Acu ābolu un plakstiņu kustību traucējumi
Simptomi
Pacients var sūdzēties par augšējā plakstiņa noslīdēšanu (daļēju vai pilnīgu ptoze).
Diplopija, jeb redzes dubultošanās, neiroloģiskā praksē rodas acs ābolu nepareizas novietojuma dēļ, kā rezultātā gaisma nonāk dažādās abu tīklenes daļās un smadzenes nevar apvienot abus attēlus. Tā tas ir binoklis diplopija, kas rodas ar abām acīm atvērtām, tā jānošķir monokulārs diplopija, kas rodas, skatoties ar vienu aci. Šis traucējums nav neiroloģiskas slimības simptoms, un to var izraisīt oftalmoloģiska slimība (piemēram, lēcas necaurredzamība) vai, biežāk, funkcionāls defekts.
Binokulārās diplopijas cēlonis ir nelīdzsvarotība acs ārējo muskuļu darbā un to inervācijas traucējumi. Diplopija vienmēr ir skaidri redzama (vai nu dubultā redze ir vai nav), taču tās smagums var atšķirties. Pacients var norādīt, kādā virzienā attēls ir bifurkēts – horizontāli, vertikāli vai slīpi.
Bojājumu sindromi
Galvenie okulomotorās inervācijas traucējumi ir diezgan viegli identificējami pie samaņas esoša pacienta, identificējot klasiskos sindromus, izmantojot izsekošanas testu.
Okulomotorā nerva paralīze (III nervs)
Ptozi pilnā formā izraisa pacēlājpalpebrālā muskuļa paralīze. Kad ārsts paceļ pacienta plakstiņu, acs atrodas uz leju un uz āru - darbības rezultāts, kas neatbilst augšējo slīpo un ārējo taisno muskuļu pretestībai. Okulomotorā nerva paralīze var ietvert arī parasimpātisko šķiedru disfunkciju, izraisot zīlītes nereaģēšanu uz gaismas izmaiņām un izplešanos ( "ķirurģiska" trešā nerva paralīze) vai novājināti skolēnu refleksi ( "ārstniecisks" paralīze). Iemesli ir norādīti tabulā. 1.
1. tabula. Okulomotorā nerva bojājuma cēloņi
Trohleārā nerva paralīze (IV nervs)
Izolēta vienpusēja priekšējā slīpā trieka var rasties vieglas galvas traumas dēļ. Pacientam parasti rodas redzes dubultošanās, ejot lejā pa kāpnēm, un viņš cenšas turēt galvu noliektu, lai kompensētu diplopiju. Augšējā slīpā muskuļa paralīze tiek atklāta, veicot atbilstošu pārbaudi (skatīt zemāk).
Abducens nervu paralīze (VI nervs)
Pacients nespēj izvilkt skarto acs ābolu uz āru mediālā taisnā muskuļa nekontrolētas darbības dēļ, ārkārtējos gadījumos tas noved pie konverģenta šķielēšanas. Diplopija parādās, skatoties ietekmētajā virzienā ar attēla horizontālu šķelšanos. Izolēta sestā nerva paralīze parasti ir saistīta ar nervu asins piegādes traucējumiem (bojājumi vasa nervs) diabēta vai hipertensijas dēļ. Nervu funkciju atjaunošana pēc tādiem mikrovaskulāri slimības rodas vairākus mēnešus. VI nervu paralīze var būt arī viltus lokalizācijas pazīme ar paaugstinātu intrakraniālo spiedienu, jo nervs ir garš un tam ir sarežģīts ceļš cauri galvaskausa kauliem. Tā rezultātā pastāv liels bojājumu risks paaugstināta intrakraniālā spiediena vai tilpuma ietekmes dēļ.
Hornera sindroms
Dažus muskuļus, kas ir atbildīgi par augšējā plakstiņa pacelšanu, inervē simpātiskās nervu šķiedras. Tā rezultātā simpātiskās nervu sistēmas perorālās daļas bojājumi var izpausties kā daļēja ptoze kopā ar mioze(zīlīšu sašaurināšanās simpātisko šķiedru paralīzes rezultātā, kas inervē muskuļus, kas paplašina zīlītes). Citas Hornera sindroma pazīmes – dziļa acs ābola stāvēšana orbītā (enoftalms), samazināta vai iztrūkstoša svīšana skartajā sejas pusē (anhidroze) – ir retāk sastopamas. Skolēna simpātiskās inervācijas avots ir hipotalāms. Hornera sindromu var izraisīt simpātisko šķiedru bojājumi dažādos līmeņos (3. att.).
Rīsi. 3. Hornera sindroma cēloņi, klasificēti atkarībā no simpātiskās nervu sistēmas bojājuma līmeņa - no hipotalāma līdz acs ābolam
Nistagms
Nistagms ir patvaļīga ritmiska acs ābolu šūpošanās, kas rodas, mēģinot fiksēt skatienu galējā vertikālā vai horizontālā virzienā, retāk novērojama, skatoties sev priekšā. Nistagms var rasties ar vienādu acs ābolu kustības ātrumu abos virzienos ( svārsta nistagms), tomēr biežāk lēnā fāze (atgriešanās sākuma stāvoklī no skatiena virziena) mijas ar koriģējošu ātro fāzi - kustību pretējā virzienā ( saraustīts nistagms). Šāds nistagms tiek definēts kā grūdiens saskaņā ar ātrās fāzes virzienu, lai gan tās ir praktiski normālas sakādes, kuru mērķis ir kompensēt patoloģisko procesu, ko attēlo lēnā sastāvdaļa.
Saraustīta nistagma klasifikācija:
- Parādās tikai tad, ja skatāties uz ātro komponentu.
- Parādās parastajā skatiena virzienā (skatiens vērsts taisni uz priekšu).
- Parādās, skatoties uz lēno komponentu.
Nistagms var būt iedzimts, un tādā gadījumā tas parasti ir svārsts. Iegūtais nistagms var liecināt par iekšējās auss (labirinta) (skatīt zemāk), smadzeņu stumbra vai smadzenīšu darbības traucējumiem vai arī var rasties kā medikamentu (piemēram, pretkrampju līdzekļu) blakusparādība. Rotācijas (rotācijas) nistagms tiek novērots ar vestibulārā analizatora perifērās (labirinta) vai centrālās (smadzeņu stumbra) daļas bojājumiem. Ar zālēm nesaistīts vertikāls nistagms parasti norāda uz smadzeņu stumbra bojājumu, un tam ir zināma nozīme bojājuma lokālai diagnostikai (foramen magnum), ja nistagma ātrā fāze ir vērsta uz leju, skatoties uz leju. Pacienti parasti nenovēro nistagmu, lai gan tas var būt saistīts ar sistēmisku reiboni (vertigo) (skatīt tālāk). Dažreiz acs ābolu ritmiskās kustības nistagma laikā tiek uztvertas subjektīvi ( oscilopsija), īpaši bieži ar vertikālu nistagmu. Tajā pašā laikā pacients saprot, ka apkārtējā pasaule nepatīkami kustas uz augšu un uz leju.
Starpkodolu oftalmopleģija
Normāls draudzīgs skatiens ar abām acīm pa labi vai pa kreisi ir saistīts ar viena acs ābola ārējā taisnā muskuļa koordinētu darbību kopā ar otra iekšējā taisnā muskuļa apgriezto darbību. Acs ābolu laulības kustību anatomiskais pamats ir mediālais gareniskais fascikuls- ātri vadošu mielinētu nervu šķiedru sloksne, kas savieno tilta abducens nervu kodolus ar kontralaterālajiem kodoliem, nodrošinot iekšējo taisnās zarnas muskuļu inervāciju. Šī ceļa bojājuma rezultātā tiek zaudēta acs ābolu laulības kustību iespēja - tiek saglabāti apstākļi normālai vienas acs nolaupīšanai uz āru, savukārt otras acs kustības uz iekšu nav iespējamas. Tāpat ir iespējams, ka, skatoties uz sāniem, var parādīties nistagms, kas ir izteiktāks ārēji nolaupītajā acī. Šī simptomu kombinācija ir pazīstama kā starpkodolu oftalmopleģija, un to parasti konstatē multiplās sklerozes gadījumā. Var izraisīt arī mediālā gareniskā fascikula bojājumus dažādas vertikālās pozīcijas acs āboli, kuros viens acs ābols atrodas augstāk attiecībā pret otru visās pozīcijās.
Pilnīgu vai daļēju abu acs ābolu kustības spēju zudumu noteiktā virzienā izraisa supranukleārs bojājums ceļi, kas atbild par acs ābolu kustībām ( supranukleārā skatiena paralīze). Šajā gadījumā tiek ietekmēti III, IV un VI nervu kodolu savienojumi ar pārklājošajām struktūrām. Parasti diplopijas nav, jo optiskās asis var palikt saskaņotas viena ar otru.
Bojājumu var izraisīt gan attiecīgo struktūru saspiešana, gan iznīcināšana (piemēram, asiņošana vai infarkts). Supranuclear skatiena paralīze var būt hroniska un progresējoša, piemēram, ekstrapiramidālo traucējumu gadījumā. Ja pacientam ar skatiena paralīzi okulocefālā refleksa izmeklēšanas laikā saglabājas acu kustības, visticamāk, ir supranukleārs bojājums. Plaši smadzeņu stumbra vai smadzeņu pusložu bojājumi būtiski ietekmē apziņas līmeni, kā arī to sistēmu stāvokli, kas ir atbildīgas par acs ābolu kustību, un var izraisīt konverģenta skatiena parēze(4. att.). Centrs, kas kontrolē horizontālās acu kustības, atrodas tiltā (augstākie centri smadzeņu puslodēs); Vertikālās redzes centri nav tik labi pētīti, bet tiek uzskatīts, ka tie atrodas vidussmadzeņu augšējās daļās.
Rīsi. 4. Vienlaicīga skatiena paralīze. Novirzes virziens ir diagnostiski vērtīgs bojājuma noteikšanā pacientiem ar hemiparēzi un apziņas traucējumiem, un - daļēja epilepsija ar patoloģiskās aktivitātes fokusu vienā frontālajā daivā; acs āboli novirzās uz skartajām ekstremitātēm, kas neatbilst puslodei, kurā atrodas epilepsijas fokuss; b — vienas frontālās daivas iznīcināšana; acs āboli novirzās no paralizētajām ekstremitātēm, jo centri, kas kontrolē acu kustības (frontālais skatiena centrs) neskartajā puslodē, nesūta signālus pretoties; c - vienpusējs smadzeņu stumbra bojājums (tiga rajonā); acs āboli novirzās uz skarto pusi. Bojājums atrodas virs piramīdu dekusācijas, tāpēc hemiparēze tiek konstatēta bojājumam pretējā pusē. Tomēr fokuss atrodas zem šķiedru krustpunkta no kortikālā skatiena centra, kas ir vērsts uz tilta kodoliem un kontrolē acs ābolu horizontālās kustības. Šajā situācijā darbība, kas nesaskaras ar neskartās tilta puses okulomotorā centra pretestību, noved pie acs ābolu novirzes tajā pašā virzienā.
Sarežģīti okulomotoriskie traucējumi
Vairāku nervu paralīzes kombinācijas, kas nodrošina acs ābolu inervāciju, var būt dažādas (piemēram, III, IV un VI nervu bojājumi, ko izraisa patoloģisks process kavernozā sinusa vai orbītas augšējās malas lūzums), kuru cēloņi nav noskaidroti (piemēram, neskaidra rakstura smadzeņu stumbra bojājumi). Jāpatur prātā slimības izārstējamais cēlonis - myasthenia gravis vai acs ābola muskuļu bojājumi vairogdziedzera slimības dēļ.
Diplopija
Daudziem pacientiem ar binokulāro diplopiju tās mehānisms tiek atklāts, novērojot acu kustības, kad tiek konstatēts atsevišķu muskuļu vājums. Atsevišķos gadījumos defekts nav tik izteikts un acs ābolu kustības izmeklēšanā šķiet normālas, lai gan pacients vienalga pamana redzes dubultošanos. Šādos gadījumos ir jānosaka virziens, kurā diplopija ir visizteiktākā, kā arī jānosaka, kurā virzienā attēls bifurkējas - horizontāli, slīpi vai vertikāli. Acis pēc kārtas tiek aizvērtas un jāatzīmē, kurš no attēliem pazūd. Parasti viltus attēls(skartajai acij) tālāk no centra. Tādējādi, novērtējot diplopiju ar vienu nosegtu acs ābolu pacientam ar vieglu labā ārējā taisnā muskuļa paralīzi, diplopija ir maksimāla, skatoties pa labi, savukārt attēls bifurkējas horizontāli. Kad labās acs ābols ir aizvērts, attēls, kas atrodas tālu no centra, pazūd, savukārt, aizverot kreiso acs ābolu, pazūd tai tuvākais attēls.
Neiroloģija ģimenes ārstiem. L. Ginsberga
Paralītisko šķielēšanu izraisa viena vai vairāku ārpus acs muskuļu paralīze vai parēze, ko izraisa dažādi iemesli: traumas, infekcijas, jaunveidojumi utt. To galvenokārt raksturo šķielēšanas acs mobilitātes ierobežojums vai trūkums acs darbības virzienā. paralizētais muskulis. Skatoties šajā virzienā, rodas redzes dubultošanās jeb diplopija.
Ja ar vienlaicīgu šķielēšanu funkcionāla skotoma mazina redzes dubultošanos, tad ar paralītisku šķielēšanu rodas cits adaptācijas mehānisms: pacients pagriež galvu skartā muskuļa darbības virzienā, kas kompensē tā funkcionālo nepietiekamību. Tādējādi rodas trešais paralītiskajam šķielēšanai raksturīgais simptoms - piespiedu galvas rotācija. Tātad, ar abducens nervu paralīzi (ārējā taisnā muskuļa darbības traucējumiem), piemēram, labā acs, galva tiks pagriezta pa labi. Piespiedu galvas rotāciju un slīpumu uz labo vai kreiso plecu ar ciklotropiju (acs pārvietošanos pa labi vai pa kreisi no vertikālā meridiāna) sauc par torticollis.
Acu torticollis ir jānošķir no neirogēnas, ortopēdiskas (torticollis) un labirinta (ar otogēnu patoloģiju). Galvas piespiedu rotācija ļauj pasīvi pārnest fiksācijas objekta attēlu uz tīklenes centrālo foveju, kas novērš dubulto redzi un nodrošina binokulāro redzi, kaut arī ne gluži perfektu.
Novirzes rezultātā, tāpat kā ar vienlaicīgu šķielēšanu, rodas binokulārās redzes traucējumi. Tomēr jāatzīmē, ka bērniem lokāla paralītiskā šķielēšanas diagnostika un dažreiz diferenciāldiagnoze ar vienlaicīgu šķielēšanu ir ļoti sarežģīta.
Cēloņi
Paralītisko šķielēšanu var izraisīt attiecīgo nervu bojājumi vai pašu muskuļu funkciju un morfoloģijas pārkāpumi. Paralīze var būt centrālā vai perifēra. Pirmie rodas tilpuma, iekaisuma, asinsvadu vai distrofisku traucējumu un smadzeņu traumu rezultātā, bet otrie - līdzīgu procesu un traumu seku klātbūtnē orbītā un pašos nervu zaros.
Izmaiņas muskuļos un nervos var būt iedzimtas vai rasties infekcijas slimību (difterija), saindēšanās (botulisma), orbitālās flegmonas un bieži paša muskuļa tiešas traumas (plīsuma) rezultātā. Iedzimta paralīze nav izplatīta parādība, un tā parasti tiek kombinēta. Ar vienlaicīgu visu redzes nervu paralīzi rodas pilnīga oftalmopleģija, kurai raksturīga acs nekustīgums, ptoze un skolēna paplašināšanās.
Pilnīgs okulomotorā (III galvaskausa) nerva bojājums izraisa acs augšējo, vidējo un apakšējo taisno muskuļu paralīzi vai parēzi, muskuļu, kas paceļ augšējo plakstiņu, un, kā likums, zīlītes reakcijas uz gaismu un akomodācijas zudumu. Ar pilnīgu bojājumu tiek konstatēta arī ptoze (augšējā plakstiņa noslīdēšana), acs novirze uz āru un nedaudz uz leju (sakarā ar abducens nerva un augšējā slīpā muskuļa aktivitātes pārsvaru) un zīlītes paplašināšanās.
Oculomotorā nerva kompresijas bojājums (aneirisma, audzējs, trūce) parasti izraisa zīlītes paplašināšanos skartajā pusē; išēmisks bojājums (piemēram, cukura diabēta gadījumā) aptver nerva centrālo daļu, un to parasti nepavada skolēna paplašināšanās.
Abducens (VI galvaskausa) nerva bojājumi izraisa sānu taisnā muskuļa paralīzi kombinācijā ar acs iekšēju nolaupīšanu; skatoties uz skarto muskuļu, rodas nekrustota diplopija (attēls, kas parādās nolaupītajā acī, tiek projicēts sāniski nekā attēls pievienotajā acī).
Bojājums tilta līmenī bieži pavada horizontāla skatiena parēze vai starpkodolu oftalmoplegija.
Trochleārā (IV galvaskausa) nerva bojājums noved pie acs augšējā slīpā muskuļa paralīzes un izpaužas kā acs ābola lejupvērstās kustības pārkāpums; Diplopija ir visizteiktākā, skatoties uz leju un uz iekšu, un pazūd, pagriežot galvu uz “veselīgo” pusi.
Diagnostika
Paralītiskā šķielēšanas pazīme ir arī primārā šķielēšanas leņķa (šķiebšanās acs) nevienlīdzība ar sekundāro novirzes leņķi (veselīga acs). Ja jūs lūdzat pacientam fiksēt punktu (piemēram, paskatīties uz oftalmoskopa centru) ar šķielētu aci, veselā acs novirzīsies daudz lielākā leņķī.
Paralītiskā šķielēšanas gadījumā ir nepieciešams noteikt skartos ekstraokulāros muskuļus. Pirmsskolas vecuma bērniem to vērtē pēc acs mobilitātes pakāpes dažādos virzienos (redzes lauka noteikšana). Vecākā vecumā tiek izmantotas īpašas metodes - koordinometrija Un provocēta diplopija .
Vienkāršots veids, kā noteikt redzes lauku, ir šāds. Pacients apsēžas pretī ārstam 50-60 cm attālumā, ārsts ar kreiso roku nofiksē pacienta galvu un lūdz pārmaiņus ar katru aci vērot (otrā acs šajā laikā ir aizsegta) objekta kustību ( zīmulis, rokas oftalmoskops utt.) 8 virzienos. Muskuļu deficīts tiek vērtēts pēc acs mobilitātes ierobežojuma vienā vai otrā virzienā. Šajā gadījumā tiek izmantotas īpašas tabulas. Izmantojot šo metodi, var noteikt tikai nopietnus acu mobilitātes ierobežojumus.
Ja ir redzama vienas acs vertikāla novirze, parētiskā muskuļa identificēšanai var izmantot vienkāršu addukcijas-nolaupīšanas metodi. Pacientam tiek lūgts apskatīt objektu, pārvietot to pa labi un pa kreisi un novērot, vai vertikālā novirze palielinās vai samazinās ar ārkārtēju skatienu nepatiku. Skartā muskuļa noteikšana šādā veidā tiek veikta arī, izmantojot īpašas tabulas.
Šaha koordinometrijas pamatā ir labās un kreisās acs redzes lauku sadalīšana, izmantojot sarkano un zaļo filtru.
Pētījuma veikšanai tiek izmantots koordinometriskais komplekts, kurā ietilpst grafisks ekrāns, sarkani un zaļi lukturīši un sarkanzaļas brilles. Pētījums tiek veikts aptumšotā telpā, uz kuras vienas no sienām ir mazos kvadrātiņos sadalīts ekrāns. Katra kvadrāta mala ir vienāda ar trim leņķa grādiem. Ekrāna centrālajā daļā kvadrāta formā ir izvietotas deviņas atzīmes, kuru novietojums atbilst peles okulomotorisko kustību izolētai fizioloģiskajai darbībai.
Pacients ar sarkanzaļām brillēm sēž 1 m attālumā no ekrāna. Lai pārbaudītu labo aci, viņa rokā tiek ievietots sarkans lukturītis (labās acs priekšā sarkans stikls). Pētnieks tur rokās zaļu lukturīti, gaismas staru, no kura viņš pa vienam virza uz visiem deviņiem punktiem un lūdz pacientu apvienot gaismas punktu no sarkanā lukturīša ar zaļo gaismas punktu. Mēģinot apvienot abus gaismas punktus, eksaminējamais parasti pieļauj zināmu kļūdu. Ārsts fiksē fiksējamā zaļā plankuma un apgriežamā sarkanā plankuma stāvokli diagrammā (milšpapīra loksnē), kas ir neliela ekrāna kopija. Pārbaudes laikā pacienta galvai jābūt nekustīgai.
Pamatojoties uz vienas acs koordinometriskā pētījuma rezultātiem, nav iespējams spriest par okulomotorās sistēmas stāvokli, ir jāsalīdzina abu acu koordinometrijas rezultāti.
Skata lauks diagrammā, kas sastādīta, pamatojoties uz pētījuma rezultātiem, ir saīsināta novājinātā muskuļa darbības virzienā, tajā pašā laikā veselīgā acī notiek kompensējoša redzes lauka palielināšanās virzienā. šķielēšanas acs skartā muskuļa sinerģista iedarbība.
Hāba-Lankastera metode okulomotorās sistēmas izpētei provocētas diplopijas apstākļos balstās uz fiksējošajai un novirzītajai acij piederošo attēlu stāvokļa novērtēšanu telpā. Diplopiju izraisa sarkana stikla uzlikšana uz šķielēšanas acs, kas ļauj vienlaikus noteikt, kurš no dubultattēliem pieder labajā un kurš kreisajā acī.
Deviņu punktu pētījuma plāns ir līdzīgs koordinometrijā izmantotajam, taču ir viens (nevis divi). Pētījums tiek veikts vāji apgaismotā telpā. 1-2 m attālumā no pacienta ir gaismas avots. Pacienta galvai jābūt nekustīgai.
Tāpat kā koordinometrijā, tiek reģistrēts attālums starp sarkanajiem un baltajiem attēliem deviņās skatiena pozīcijās. Interpretējot rezultātus, ir jāizmanto noteikums, saskaņā ar kuru attālums starp dubultiem attēliem palielinās, skatoties ietekmētā muskuļa darbības virzienā. Ja koordinometrijas laikā tiek reģistrēts redzes lauks (samazinās ar parēzi), tad ar "provocēto diplopiju" - attālums starp dubultiem attēliem, kas samazinās līdz ar parēzi.
Diplopija atsevišķu acu muskuļu paralīzes dēļ
- Paralīze sānu taisnais muskulis labā acs - nespēja pārvietot labo aci uz labo pusi. Redzes lauki: horizontāla homonīma diplopija, kas palielinās, skatoties pa labi;
- Paralīze mediālais taisnais muskulis labā acs - nespēja pārvietot labo aci uz kreiso pusi. Redzes lauki: horizontāli šķērsota diplopija, palielinās, skatoties pa kreisi;
- Paralīze apakšējā taisnā muskuļa labā acs - nespēja pārvietot labo aci uz leju, pagriežot acs ābolus pa labi. Redzes lauki: vertikāla diplopija (attēls labajā acī atrodas zemāk), palielinās, skatoties pa labi un uz leju;
- Paralīze augšējais taisnais muskulis labā acs - nespēja pagriezt labo aci uz augšu, pagriežot acs ābolus pa labi. Redzes lauki: vertikāla diplopija (attēls labajā acī atrodas augstāk), palielinās, skatoties pa labi un uz augšu;
- Paralīze augstākais slīpais muskulis labā acs - nespēja pārvietot labo aci uz leju, pagriežot acs ābolus pa kreisi. Redzes lauki: vertikāla diplopija (attēls labajā acī atrodas zemāk), palielinās, skatoties pa kreisi un uz leju;
- Paralīze apakšējais slīpais muskulis labā acs - nespēja pārvietot labo aci uz augšu, pagriežot acs ābolus pa kreisi. Redzes lauki: vertikāla diplopija (attēls labajā acī atrodas augšā), palielinās, skatoties pa kreisi un uz augšu.
Ārstēšana
Paralītiskā šķielēšanas ārstēšana galvenokārt sastāv no pamatslimības, kas to izraisīja (infekcijas, audzēji, ievainojumi utt.), likvidēšana. Ja vispārējo veikto pasākumu rezultātā paralītiskais šķielēšana neizzūd, var rasties jautājums par ķirurģisku iejaukšanos.
Jautājumu par operācijas indikācijām un laiku var pozitīvi atrisināt tikai kopā ar attiecīgajiem speciālistiem (neirologiem, onkologiem, infektologiem u.c.).
Pēctraumatiskais šķielēšana, kā likums, tiek ķirurģiski koriģēta vismaz pēc 6 mēnešiem. no bojājuma brīža, jo šajā gadījumā ir iespējama gan muskuļa, gan nerva reģenerācija un līdz ar to daļēja vai pilnīga funkciju atjaunošana.