»» Nr. 1-2 "2000 »» Jauna medicīnas enciklopēdija MODERNĀ INFŪZIJAS TERAPIJA

Sasniegumi un iespējas

Infūzijas terapija ir dažādu kategoriju pacientu ārstēšanas neatņemama sastāvdaļa. Par iespējām pielietot savus sasniegumus klīniskajā praksē stāsta Ekstrakorporālās detoksikācijas centra (VMedA) profesore-konsultante Dr. med. Zinātnes Alfrēds Ļvovičs Kostjučenko.

Stāsts

XIX gadsimta 30. gadu sākumā Angļu ārsts T. Latta žurnālā Lancet publicēja darbu par holēras ārstēšanu ar sodas šķīdumu intravenozu infūziju.

1881. gada 10. jūlijs 2008. gadā Landerers veiksmīgi ievadīja pacientam "galda sāls fizioloģisko šķīdumu", nodrošinot šīs infūzijas vides nemirstību, ar kuru pasaules medicīnas prakse ienāca 20. gadsimtā - infūzijas terapijas veidošanās un attīstības gadsimtā.

1915 - praksē tika izmantots asins aizstājējs uz želatīna bāzes (Hogan) - pirmais no koloidālajiem asins aizstājējiem;

1940 - Praksē tika ieviests “Peristoy”, pirmais no asins aizstājējiem, kuru pamatā ir sintētiskais koloidālais polivinilpirolidons (Reppe, Weese un Hecht);

1944 - Ir izstrādāti asins aizstājēji uz dekstrāna bāzes (Gronwall un Ingelman). Nākamais gadsimta ceturksnis bija dekstrāna asins aizstājēju nedalītas dominēšanas laikmets;

1962 - Sākās hidroksietilētās cietes šķīdumu klīniskā ieviešana (Thompson, Britton un Walton), bet īstie HES laikmeta ziedu laiki iestājās tikai 20. gadsimta beigās.

60. gados, Tajā pašā laikā ASV (Rabiner) un PSRS LIPC (akadēmiķe A. Filatova u.c.) notiek darbs pie asins aizstājēju radīšanas uz cilvēka hemoglobīna bāzes, kas attīrīts no stromas. Rezultātā mūsu valstī top klīniski pieejams medikaments “Erigem”, kas veiksmīgi izmantots asins aizvietošanai plaušu operāciju laikā (VMedA, akadēmiķe I.S.Koļesņikova u.c.).

1966 - pirmās publikācijas par perfluorogļūdeņražiem (PFC) kā iespējamiem mākslīgiem skābekļa nesējiem cilvēka organismā (L.Clark, LF.Gollan).

1979 - PSRS tika izveidots pasaulē pirmais, pēc tam klīniski pārbaudīts, asins aizstājējs, kura pamatā ir PFU - "Perftoran" (G. Gramenitsky, IL. Kunyants, F. F. Beloyartsev).

1992 - Klīniskajā praksē tika ieviests oriģināls asins aizstājējs uz polietilēnglikola bāzes “Polyoxidin” (Sanktpēterburgas NIIGPC, L. A. Sedova, L. G. Mihailova u.c.).

1997 - Polimerizētais cilvēka hemoglobīns “Gelenpol”, kas izveidots Sanktpēterburgas Ģeoloģijas un pediatrijas pētniecības institūtā, izturēja klīniskos pētījumus (EA Selivanov et al.). Apstiprināts lietošanai medicīnā kopš 1998. gada.

Mūsdienās to lieto visur, lai ārstētu pacientus. infūzijas terapija- liela daudzuma dažādu šķidrumu ievadīšana pacienta ķermenī ievērojamā laika periodā.

Infūzijas terapijas mērķi ir dažādi: no psiholoģiskās ietekmes uz pacientu (protams - galu galā "pilinātājs ir ievietots!") un atšķaidīšanas līdz drošam nepieciešamo spēcīgo zāļu līmenim līdz vairāku reanimācijas un atdzīvināšanas problēmu risināšanai. intensīvā aprūpe.

Tieši pēdējie - reanimācijas un intensīvās terapijas uzdevumi, kas ārstam rodas konkrētās klīniskās situācijās - nosaka galvenos infūzijas terapijas virzienus:

• tilpuma korekcija - adekvāta cirkulējošā asins tilpuma (CBV) atjaunošana un tā sastāva normalizēšana asins zuduma laikā;
• hemoreokorekcija - asins homeostatisko un reoloģisko īpašību normalizēšana;
• infūzijas rehidratācija - normālas mikro- un makrocirkulācijas uzturēšana (jo īpaši ar klīniski skaidru dehidratāciju);
• elektrolītu līdzsvara un skābju-bāzes līdzsvara normalizēšana;
• aktīva infūzijas detoksikācija;
• apmaiņas koriģējošas infūzijas - tieša ietekme uz audu metabolismu, pateicoties asins aizstājēja aktīvajām sastāvdaļām.

Skaļuma korekcija

Asins zuduma gadījumā un atbilstoša asins tilpuma atjaunošanai var izmantot infūzijas barotnes ar dažādu volēmisku iedarbību.

Izotoniskie un izosmotiskie elektrolītu šķīdumi simulē ekstracelulārā šķidruma sastāvu, tiem ir neliels tiešs tilpuma efekts (ne vairāk kā 0,25 no ievadītās vides tilpuma, pat ja nav hipoproteinēmijas), bet ir vēlams asins zuduma un dehidratācijas gadījumā.

Šobrīd no grupas koloīdu asins aizstājēji kļūst arvien populārāki Hidroksietilcietes (HES) šķīdumi- infukols, refortāns, stabizols, KhNPP-sterils. Tiem ir augsts tūlītējs volemic efekts (1,0 vai vairāk) un ilgs pussabrukšanas periods ar salīdzinoši nelielu nevēlamo blakusparādību skaitu.

Saglabājiet savas klīniskās pozīcijas tilpuma korektori uz dekstrāna bāzes(poliglucīns, reopoliglucīns, reoglumans, longasterils, reomakrodekss, neorondekss) un želatīni(želatinols, modelelis, gelofusīns). Jauna narkotika piesaista arvien lielāku uzmanību uz polietilēnglikola bāzes- polioksidīns. Intensīvās terapijas laikā, lai atjaunotu atbilstošu asins tilpumu, asins produkti. Tomēr donora plazmas lietošanu ievērojami ierobežo zāļu retums, nevēlamās blakusparādības un vīrusu infekcijas pārnešanas risks. Pēc dažu autoru domām, intravenozi lietojot cilvēka seruma albumīnu (HSA), endotēlija paaugstinātas caurlaidības dēļ pret albumīnu zāles ātri iziet no asinsrites intersticiālajā telpā, palielinot tūsku, tostarp dzīvības uzturēšanas orgānos (plaušās). , tievās zarnas).

Arvien vairāk tiek publicētas publikācijas par terapijas priekšrocībām akūta BCC deficīta un šoka gadījumā, t.s. maza apjoma hiperosmotiskā tilpuma korekcija (NGV). Tas sastāv no secīgas intravenozas hipertoniskā elektrolīta šķīduma (piemēram, 7,5% NaCl šķīduma ar ātrumu 4 ml/kg pacienta ķermeņa masas (ĶM)) ievadīšanas, kam seko koloidālā asins aizstājēja (piemēram, 250) infūzija. ml poliglucīna vai refortāna), lai nostiprinātu kustības ietekmi intersticiālo šķidrumu traukos.

Infūzijas terapijas problēmu risinājums tiek sasniegts, ja ir izpildīti vairāki nosacījumi: racionāla piekļuve asinsvadu sistēmai, izmantojot asinsvadu kanulāciju vai kateterizāciju, vai kopumā pacienta ķermeņa iekšējai videi; tehniskais nodrošinājums - pasīva, gravitācijas infūzijas trakta (sistēmas) vai aktīvā - uz infūzijas sūkņu bāzes - izmantošana; medicīniskās un komerciālās iespējas konkrētam klīniskam uzdevumam piemērota infūzijas barotnes izvēlei; sasniegtā efekta uzraudzība, izmantojot klīniskos un laboratoriskos kritērijus, un sarežģītos gadījumos - izmantojot monitora novērošanu, kas ļauj tiešsaistē novērtēt centrālo hemodinamiku, pacienta ķermeņa šķidruma telpu stāvokli, izmaiņas asins mikrocirkulācijā.

Šādas tilpuma korekcijas iespējas papildus norādītajām vielām var būt nātrija hlorīda un nātrija acetāta maisījuma hipertonisks šķīdums, reopoliglucīns ar mannīta (reoglumāna) pievienošanu vai hipertoniskā plazma, donora vai autologa, kas sagatavota instrumentālās plazmasferēzes laikā flakoni ar liofilizētu sorbītu. Izmantojot uz pierādījumiem balstītu medicīnu, ir konstatēts, ka NGV veicina:

strauja un pastāvīga asinsspiediena un sirds izsviedes palielināšanās šoka dēļ;

• ātra audu perfūzijas normalizēšana, samazinot tā saukto šoka orgānu (plaušu, nieru, aknu, tievās zarnas) išēmiskās reperfūzijas risku, vienlaikus atjaunojot un uzlabojot to darbību;
• pacientiem ar šoku augstāka dzīvildze, nekā lietojot hemodinamiski adekvātu daudzumu kristaloīdu tilpuma korektoru;
• acīmredzams iznākuma uzlabojums pacientiem ar smagu traumatisku smadzeņu traumu neatliekamās palīdzības sniegšanā.

Hemororeokorekcija

Infūzijas hemororeokorekciju var lietot vienlaikus ar tilpuma korekciju vai bez tās. Tās pamatā var būt izovolēmiskā hemodilācija ar vai bez daļas asiņu ekstrakcijas.

Lai atrisinātu šo problēmu, iepriekš tika atzīti dekstrāni, īpaši zemas molekulmasas, un tagad HES risinājumi. Klīniskajai lietošanai nozīmīgi rezultāti tika iegūti, izmantojot skābekli saturošu asins aizstājēju, kura pamatā ir fluorētie oglekli, perfluorāns. Tās hemoreokorektīvo efektu nosaka ne tikai hemodilūcijas ietekme un elektriskā spiediena palielināšanās starp asins šūnām, bet arī asins viskozitātes izmaiņas un mikrocirkulācijas atjaunošana tūskas audos.

Rehidratācija

Infūzijas rehidratācijai izmanto elektrolītu šķīdumus, kas sabalansēti bāziskos elektrolītos un hipoosmotiskos vai izosmotiskos: nātrija hlorīdu, Ringeru, acesolu, laktosolu un citus. Rehidratācijas laikā var izmantot dažādus šķidruma ievadīšanas veidus:

asinsvadu (sirds un plaušu funkcionālās saglabāšanas apstākļos - vēlams intravenozi, ar labās sirds pārslodzi un akūtu plaušu bojājumu sindromu (API) - vēlams intraaortiskā ceļā);

• subkutāni (ērti, ja nav iespējams panākt asinsvadu piekļuvi un transportējot upurus; visefektīvākais, vienlaikus lietojot hialuronidāzes preparātus; šķidruma plūsmas ātrums no subkutānas depo nav zemāks par intravenozo infūziju);
• zarnu (ieteicams, ja nav iespējams izmantot sterilus šķīdumus, piemēram, uz lauka; infūziju veic caur zarnu zondi un, vēlams, uz gastrokinētikas (cerucal, motilium, coordinax) lietošanas fona; šķidruma plūsma no zarnu lūmena, saglabājot savu funkciju, ir diezgan liela, tāpēc šo ievadīšanas metodi var izmantot ne tikai rehidratācijai, bet arī asins tilpuma korekcijai asins zuduma laikā).

Elektrolītu līdzsvara un skābju-bāzes līdzsvara normalizēšana

Lai ātri normalizētu elektrolītu līdzsvaru un atvieglotu intracelulāros elektrolītu traucējumus, ir izveidoti speciāli infūzijas līdzekļi (kālija-magnija aspartāts, jonosterils, Hartmaņa šķīdums).

Skābju-bāzes līdzsvara nekompensētu vielmaiņas traucējumu infūzijas korekcijai izmanto:

• Acidozei - nātrija bikarbonāta vai laktāta, trisaminola, trometamopa šķīdumi:
• pret alkalozi - atšķaidīts 1N glikozes šķīdumā. HCl šķīdums (piemēram, ar alkalozes un hipoporēmijas kombināciju), sārmains.

Detoksikācija

Ir intrakorporālas aktīvās detoksikācijas metodes, izmantojot infūzijas terapiju un ekstrakorporālo

(sorbcijas un aferēzes metodes), kas arī nevar iztikt bez infūzijas atbalsta. Intrakorporālai detoksikācijai lieto:

• glikozes un/vai kristaloīdu šķīdumi, nodrošinot hemodilūciju (samazinot eksogēno un endogēno toksisko vielu kaitīgo iedarbību to atšķaidīšanas dēļ) un uzlabojot asins piegādi audiem un orgāniem, kas izraisa toksisko vielu paātrinātu izskalošanos;
• detoksikācijas asins aizstājēji, kuru pamatā ir polivinilpirolidons (hemodezs) un polivinilspirts (popidezs), kuru terapeitiskais efekts lielā mērā ir saistīts ar spēju veidot kompleksus ar toksiskām vielām.

Lietojot abas infūzijas detoksikācijas līdzekļu grupas, vēlams izmantot infūzijas piespiedu vai zāļu izraisītu diurēzi, kas nodrošina augstu urinēšanas ātrumu (optimāli 4-5 ml/kg ķermeņa masas stundā) stundām un dienām.

Mainiet korektīvo infūziju

Apmaiņas koriģējošā infūzija - tieša ietekme uz audu metabolismu, pateicoties asins aizstājēja aktīvajām sastāvdaļām; patiesībā tas ir infūzijas terapijas virziens, kas robežojas ar zāļu terapiju.

Par pirmo apmaiņas koriģējošo infūzijas barotņu sērijā jāuzskata tā sauktais polarizējošs maisījums, ko franču patofiziologs A. Labori ierosināja kā līdzekli stresa situācijām. Tā pamatā bija glikozes šķīdums ar insulīnu, pievienojot kālija un magnija sāļus, kas ļāva novērst miokarda mikronekrozes attīstību hiperkateholamīnēmijas fona apstākļos.

Apmaiņas koriģējošās infūzijas ietver perftorāna un skābekli nesošo asins aizstājēju infūziju, kuru pamatā ir modificēts hemoglobīns – helenpols un helevīns, kas optimizē enerģijas metabolismu orgānos un audos, palielinot skābekļa piegādi tiem.

Labvēlīga traucēta vielmaiņas korekcija tiek panākta, izmantojot infūzijas hepatoprotektorus. Tie normalizē ne tikai vielmaiņu bojātos hepatocītos, bet arī saista letālās sintēzes marķierus hepatocelulārās mazspējas laikā, jo īpaši amonjaku (hepasterilu A). Zināmā mērā parenterālo mākslīgo barošanu var klasificēt kā apmaiņas koriģējošas infūzijas. Pastāvīga proteīna-enerģijas deficīta atvieglošana un pacienta uztura atbalsts tiek panākts ar īpašu uzturvielu barotņu infūziju.

Citas iespējas

Situācijām, kurās tiek izmantotas asins aizvietotāju īpašības, kas neaizvieto plazmu, ir zināma nozīme intensīvajā terapijā. Piemēram:

• perftorāna lietošana OLP atvieglošanai traumatiskas tauku embolijas gadījumā vai akūtā traumatiskas smadzeņu traumas periodā, kas palīdz samazināt smadzeņu tūskas un pietūkuma smagumu;
• intravaskulārā šķidruma kapilārās noplūdes novēršana ģeneralizētas infekcijas laikā ar HES bāzes barotni;
• iekaisuma mediatoru un brīvo radikāļu (piemēram, NO) intravaskulāra saistīšanās ar modificēta hemoglobīna šķīdumiem.

Tas viss parāda, cik tālu medicīnas zinātne ir tikusi 100 gadu laikā, sistemātiski izmantojot infūzijas terapiju klīniskajā praksē.

Visos gadījumos nepieciešams sastādīt infūzijas terapijas programmu ar pamatojumu slimības vēsturē. Svarīgākie nosacījumi infūzijas terapijas pareizībai: devas, infūzijas ātrums, šķīdumu sastāvs. Jāatceras, ka pārdozēšana bieži ir daudz bīstamāka nekā šķidruma trūkums. Šķīdumu infūzijas, kā likums, tiek veiktas uz traucētas ūdens bilances regulēšanas sistēmas fona, tāpēc ātra korekcija bieži vien ir neiespējama un bīstama. Smagiem ūdens-elektrolītu līdzsvara un šķidruma sadales traucējumiem parasti nepieciešama ilgstoša vairāku dienu terapija. Veicot infūzijas terapiju, īpaša uzmanība jāpievērš pacientiem ar sirds, plaušu un nieru mazspēju, gados vecākiem un seniliem pacientiem. Obligāti jāuzrauga pacienta klīniskais stāvoklis, hemodinamika, elpošana un diurēze. Vislabākie apstākļi tiek sasniegti, uzraugot sirds, plaušu, smadzeņu un nieru funkcijas. Jo smagāks ir pacienta stāvoklis, jo biežāk tiek veikti laboratoriskie dati un dažādu klīnisko rādītāju mērījumi. Liela nozīme ir pacienta ikdienas svēršanai (gultas svari). Vidēji normāliem zaudējumiem jābūt ne vairāk kā 250-500 g dienā.

Infūzijas šķīdumu ievadīšanas veidi

Asinsvadu ceļš. Vispārējā terapija. Visbiežāk infūzijas šķīdumu ievadīšana tiek veikta ar venipunkciju elkoņā. Neskatoties uz plašo izmantošanu, šim ievadīšanas veidam ir trūkumi. Iespējama šķīduma noplūde zemādas audos, infekcija un vēnu tromboze. Koncentrētu šķīdumu, kālija preparātu, kas kairina asinsvadu sieniņu utt., ievadīšana ir izslēgta. Šajā sakarā ieteicams mainīt punkcijas vietu pēc 24 stundām vai tad, kad parādās iekaisuma pazīmes. Jāizvairās no rokas saspiešanas virs punkcijas vietas, lai netraucētu asinsritei gar vēnu. Centieties neievadīt hipertoniskus šķīdumus.

Perkutāna punkcija ar mikrokatetru ievadīšanu rokas vēnās nodrošina pietiekamu ekstremitāšu mobilitāti un ievērojami palielina mediju ievadīšanas uzticamību. Mazais katetru diametrs novērš masīvu infūziju iespēju. Tādējādi paliek punkcijas ceļa trūkumi.

Venesekcija (kateterizācija ar vēnas ekspozīciju) ļauj ievietot katetru augšējā un apakšējā dobajā vēnā. Saglabājas brūču infekcijas un vēnu trombozes risks, un katetru uzturēšanās laiks traukos ir ierobežots.

Augšējās dobās vēnas perkutānai kateterizācijai, izmantojot subklāviju un supraklavikulāru pieeju, un iekšējās jūga vēnas, ir neapšaubāmas priekšrocības infūzijas terapijā. Ir iespējams ilgākais ilgums no visiem pieejamajiem ceļiem, sirds tuvums un informācija par centrālo venozo spiedienu. Farmakoloģisko līdzekļu ievadīšana ir līdzvērtīga intrakardiālām injekcijām. Reanimācijas laikā jānodrošina augsts infūzijas ātrums. Šis ceļš nodrošina endokarda stimulāciju. Infūzijas līdzekļa ievadīšanai nav ierobežojumu. Tiek radīti apstākļi aktīvai pacienta uzvedībai un atvieglota aprūpe par viņu. Trombozes un infekcijas iespējamība, ja tiek ievēroti visi aseptikas un katetra aprūpes noteikumi, ir minimāla. Komplikācijas: lokālas hematomas, hemopneimotorakss, hidrotorakss.

Īpaša terapija. Nabas vēnu kateterizācijai un intranabas infūzijām piemīt centrālās vēnu infūzijas īpašības. Intraorgānu ievadīšanas priekšrocība tiek izmantota aknu patoloģijās, bet nav iespējas izmērīt centrālo venozo spiedienu.

Intraaortas infūzijas pēc augšstilba artērijas perkutānas kateterizācijas ir indicētas reanimācijas laikā, lai injicētu barotni, uzlabotu reģionālo asins plūsmu un nogādātu zāles vēdera dobuma orgānos. Masīvas infūzijas terapijas laikā ir vēlama ievadīšana intraaortā. Arteriālais ceļš ļauj iegūt precīzu informāciju par gāzu sastāvu asinīs un CBS, izmeklējot atbilstošos asins paraugus, kā arī kontrolēt asinsspiedienu un noteikt BMR, izmantojot cirkulogrāfiju.

Ne-asinsvadu ceļš. Enterālā ievadīšana ietver plānas zondes klātbūtni zarnās, kas tiek ievietota tur intraoperatīvi vai izmantojot endoskopiskas metodes.

Ievadot zarnās, izotoniskie, fizioloģiskā šķīduma un glikozes šķīdumi, kas īpaši izvēlēti enterālās barošanas maisījumiem, labi uzsūcas.

Šķīdumu ievadīšana taisnās zarnas ir ierobežota, jo zarnās var uzsūkties tikai ūdens.

Subkutāna ievadīšana ir ārkārtīgi ierobežota (ir pieļaujama tikai sāļu un glikozes izotonisku šķīdumu ievadīšana). Ievadītā šķidruma daudzums dienā nedrīkst būt lielāks par 1,5 litriem.

Infūzijas terapija ir zāļu un bioloģisko šķidrumu pilināšana vai infūzija intravenozi vai subkutāni, lai normalizētu ūdens-elektrolītu, skābju-bāzes līdzsvaru organismā, kā arī piespiedu diurēzei (kombinācijā ar diurētiskiem līdzekļiem).

Infūzijas terapijas indikācijas: visa veida šoks, asins zudums, hipovolēmija, šķidruma, elektrolītu un olbaltumvielu zudums nekontrolējamas vemšanas rezultātā, intensīva caureja, atteikšanās dzert šķidrumu, apdegumi, nieru slimības; bāzes jonu (nātrija, kālija, hlora uc) satura traucējumi, acidoze, alkaloze un saindēšanās.

Galvenās ķermeņa dehidratācijas pazīmes: acs ābolu ievilkšana orbītās, blāva radzene, sausa, neelastīga āda, sirdsklauves, oligūrija, urīns kļūst koncentrēts un tumši dzeltens, vispārējais stāvoklis ir nomākts. Kontrindikācijas infūzijas terapijai ir akūta sirds un asinsvadu mazspēja, plaušu tūska un anūrija.

Kristaloīdu šķīdumi spēj papildināt ūdens un elektrolītu deficītu. Izmantojiet 0,85% nātrija hlorīda šķīdumu, Ringera un Ringera-Loka šķīdumu, 5% nātrija hlorīda šķīdumu, 5-40% glikozes šķīdumu un citus šķīdumus. Tos ievada intravenozi un subkutāni, strūklā (smagas dehidratācijas gadījumā) un pilienu veidā 10–50 vai vairāk ml/kg. Šie risinājumi nerada komplikācijas, izņemot pārdozēšanas gadījumus.

Infūzijas terapijas mērķi: bcc atjaunošana, hipovolēmijas likvidēšana, adekvātas sirds izsviedes nodrošināšana, normālas plazmas osmolaritātes uzturēšana un atjaunošana, adekvātas mikrocirkulācijas nodrošināšana, asins šūnu agregācijas novēršana, asins skābekļa transportēšanas funkcijas normalizēšana.

Koloidālie šķīdumi ir augstas molekulmasas vielu šķīdumi. Tie palīdz saglabāt šķidrumu asinsvadu gultnē. Viņi izmanto hemodezu, poliglucīnu, reopoliglucīnu, reoglumanu. Tos ievadot, ir iespējamas komplikācijas, kas izpaužas alerģiskas vai pirogēnas reakcijas veidā. Ievadīšanas veidi: intravenozi, retāk subkutāni un pilienu veidā. Dienas deva nepārsniedz 30-40 ml/kg. Viņiem ir detoksikācijas īpašības. Tos izmanto kā parenterālas barošanas avotu ilgstošas ​​atteikšanās no ēšanas vai nespējas barot iekšķīgi gadījumos.

Tiek izmantoti asins un kazeīna hidrolizīni (Alvesin-Neo, poliamīns, lipofundīns utt.). Tie satur aminoskābes, lipīdus un glikozi. Dažreiz ir alerģiska reakcija uz injekciju.

Infūzijas ātrums un tilpums. Visas infūzijas no infūzijas tilpuma ātruma viedokļa var iedalīt divās kategorijās: tās, kurām nepieciešama un nav nepieciešama ātra BCC deficīta korekcija. Galvenā problēma var būt pacienti, kuriem nepieciešama ātra hipovolēmijas likvidēšana. tas ir, infūzijas ātrumam un apjomam ir jānodrošina sirds darbība, lai pareizi nodrošinātu orgānu un audu reģionālo perfūziju bez būtiskas cirkulācijas centralizācijas.

Pacientiem ar sākotnēji veselu sirdi visinformatīvākie ir trīs klīniskie orientieri: vidējais asinsspiediens > 60 mm Hg. Art.; centrālais venozais spiediens – CVP > 2 cm ūdens. Art.; diurēze 50 ml/stundā. Apšaubāmos gadījumos tiek veikts tilpuma slodzes tests: 15-20 minūšu laikā tiek ievadīts 400–500 ml kristaloīda šķīduma un tiek novērota centrālā venozā spiediena un diurēzes dinamika. Ievērojams centrālās venozā spiediena pieaugums bez urīna izdalīšanās palielināšanās var liecināt par sirds mazspēju, kas izraisa nepieciešamību pēc sarežģītākām un informatīvākām hemodinamikas novērtēšanas metodēm. Ja abi rādītāji ir zemi, tas norāda uz hipovolēmiju, pēc tam saglabājiet augstu infūzijas ātrumu, veicot atkārtotu soli pa solim novērtējumu. Diurēzes palielināšanās norāda uz prerenālo oligūriju (hipovolēmiskas izcelsmes nieru hipoperfūziju). Infūzijas terapijai pacientiem ar asinsrites mazspēju ir nepieciešamas skaidras zināšanas par hemodinamiku un plaša un īpaša uzraudzība.

Dekstrāni ir koloidālie plazmas aizstājēji, kas padara tos ļoti efektīvus, lai ātri atjaunotu bcc. Dekstrāniem piemīt specifiskas aizsargājošas īpašības pret išēmiskām slimībām un reperfūziju, kuru risks vienmēr pastāv lielu ķirurģisku procedūru laikā.

Dekstrānu negatīvie aspekti ietver asiņošanas risku trombocītu dezagregācijas dēļ (īpaši raksturīgi reopoliglucīnam), kad rodas nepieciešamība lietot ievērojamas zāļu devas (> 20 ml/kg), kā arī īslaicīgas izmaiņas antigēna īpašībās. asinis. Dekstrāni ir bīstami, jo izraisa nieru kanāliņu epitēlija “apdegumu”, tāpēc tie ir kontrindicēti nieru išēmijas un nieru mazspējas gadījumos. Tie bieži izraisa anafilaktiskas reakcijas, kas var būt diezgan smagas.

Īpaši interesants ir cilvēka albumīna šķīdums, jo tas ir plazmas aizstājēja dabisks koloīds. Daudzos kritiskos apstākļos, ko pavada endotēlija bojājumi (galvenokārt visu veidu sistēmisku iekaisuma slimību gadījumā), albumīns spēj iekļūt ekstravaskulārās gultas starpšūnu telpā, piesaistot ūdeni un pastiprinot audu, galvenokārt plaušu, intersticiālu tūsku.

Svaigi saldēta plazma ir produkts, kas ņemts no viena donora. FFP tiek atdalīts no pilnām asinīm un nekavējoties sasaldē 6 stundu laikā pēc asins savākšanas. Uzglabāts 30°C plastmasas maisiņos 1 gadu. Ņemot vērā recēšanas faktoru labilitāti, FFP jāpārlej pirmo 2 stundu laikā pēc ātras atkausēšanas 37°C temperatūrā. Svaigi sasaldētas plazmas (FFP) pārliešana rada lielu risku saslimt ar bīstamām infekcijām, piemēram, HIV, B un C hepatītu utt. Anafilaktisku un pirogēnu reakciju biežums FFP pārliešanas laikā ir ļoti augsts, tāpēc ir jāņem vērā ABO saderība. Un jaunām sievietēm ir jāņem vērā Rh saderība.

Pašlaik vienīgā absolūtā indikācija FFP lietošanai ir koagulopātiskas asiņošanas profilakse un ārstēšana. FFP vienlaikus veic divas svarīgas funkcijas – hemostatisko un onkotisko spiedienu uzturošo. FFP tiek pārliets arī hipokoagulācijas gadījumā, netiešo antikoagulantu pārdozēšanas gadījumā, terapeitiskās plazmaferēzes laikā, akūta diseminētas intravaskulāras koagulācijas sindroma gadījumā un iedzimtu slimību gadījumā, kas saistītas ar asins koagulācijas faktoru deficītu.

Adekvātas terapijas rādītāji ir pacienta skaidra apziņa, silta āda, stabila hemodinamika, smagas tahikardijas un elpas trūkuma trūkums, pietiekama diurēze - 30–40 ml/h robežās.

1. Asins pārliešana

Asins pārliešanas komplikācijas: asins koagulācijas sistēmas traucējumi pēc pārliešanas, smagas pirogēnas reakcijas ar hipertermisku sindromu un sirds un asinsvadu dekompensāciju, anafilaktiskas reakcijas, sarkano asins šūnu hemolīze, akūta nieru mazspēja utt.

Lielākā daļa komplikāciju ir balstītas uz ķermeņa atgrūšanu no svešiem audiem. Konservētu pilnasiņu pārliešanai nav indikāciju, jo pēctransfūzijas reakciju un komplikāciju risks ir ievērojams, bet visbīstamākais ir recipienta augstais inficēšanās risks. Akūta asins zuduma gadījumā operācijas laikā un adekvātas BCC deficīta papildināšanas gadījumā pat straujš hemoglobīna un hematokrīta samazinājums neapdraud pacienta dzīvību, jo skābekļa patēriņš anestēzijā ir ievērojami samazināts, ir pieļaujama papildu skābekļa padeve, hemodilucija palīdz novērst rašanos. mikrotrombozes un sarkano asins šūnu mobilizāciju no depo, asins plūsmas ātruma palielināšanu utt. Cilvēka dabiskās sarkano asins šūnu “rezerves” ievērojami pārsniedz reālās vajadzības, īpaši miera stāvoklī, kurā pacients atrodas plkst. šoreiz.

1. Sarkano asins šūnu pārliešana tiek veikta pēc asins tilpuma atjaunošanas.

2. Smagas vienlaicīgas patoloģijas klātbūtnē, kas var izraisīt nāvi (piemēram, smagas koronārās sirds slimības gadījumā smaga anēmija ir slikti panesama).

3. Ja pacienta sarkanajām asinīm ir šādi rādītāji: 70–80 g/l hemoglobīnam un 25% hematokrītam un sarkano asins šūnu skaits ir 2,5 miljoni.

Indikācijas asins pārliešanai ir: asiņošana un hemostāzes korekcija.

Eritromediju veidi: pilnas asinis, eritrocītu masa, EMOLT (eritrocītu masa atdalīta no leikocītiem, trombocīti ar sāls šķīdumu). Asinis ievada intravenozi, izmantojot vienreizējās lietošanas sistēmu ar ātrumu 60–100 pilieni minūtē, tilpumā 30–50 ml/kg. Pirms asins pārliešanas ir jānosaka recipienta un donora asinsgrupa un Rh faktors, jāveic saderības pārbaude un bioloģiskās saderības tests pie pacienta gultas. Kad rodas anafilaktiska reakcija, transfūzija tiek pārtraukta un sākas šoka novēršanas pasākumi.

Standarta trombocītu koncentrāts ir divreiz centrifugētu trombocītu suspensija. Minimālais trombocītu skaits 0,5? 1012 litrā, leikocīti - 0,2? 109 litrā.

Hemostatiskās īpašības un izdzīvošana visizteiktāk izpaužas nākamajās 12–24 sagatavošanas stundās, bet zāles var lietot 3–5 dienu laikā no asins savākšanas brīža.

Trombocītu koncentrātu lieto trombocitopēnijai (leikēmijai, kaulu smadzeņu aplāzijai) un trombopātijai ar hemorāģisko sindromu.

2. Parenterālā barošana

Smagu slimību gadījumā, ko pavada smagi homeostāzes traucējumi, nepieciešams nodrošināt organismu ar enerģiju un plastmasas materiāliem. Tāpēc, ja kāda iemesla dēļ ir traucēta vai pilnīgi neiespējama perorālā barošana, pacients ir jāpārnes uz parenterālu barošanu.

Dažādas etioloģijas kritiskos apstākļos visbūtiskākās izmaiņas notiek olbaltumvielu metabolismā - tiek novērota intensīva proteolīze, īpaši šķērssvītrotajos muskuļos.

Atkarībā no notiekošā procesa smaguma, ķermeņa olbaltumvielas tiek katabolizētas 75-150 g dienā (ikdienas olbaltumvielu zudumi parādīti 11. tabulā). Tas noved pie neaizvietojamo aminoskābju deficīta, kuras tiek izmantotas kā enerģijas avots glikoneoģenēzes procesā, kā rezultātā rodas negatīvs slāpekļa līdzsvars.

11. tabula

Ikdienas olbaltumvielu zudumi kritiskos apstākļos

Slāpekļa zudums izraisa ķermeņa masas samazināšanos, jo: 1 g slāpekļa = 6,25 g proteīna (aminoskābes) = 25 g muskuļu audu. Dienas laikā no kritiskā stāvokļa iestāšanās bez adekvātas terapijas ar pietiekamu daudzumu būtisku uzturvielu ieviešanu pašas ogļhidrātu rezerves tiek izsmeltas, un organisms saņem enerģiju no olbaltumvielām un taukiem. Šajā sakarā tiek veiktas ne tikai kvantitatīvās, bet arī kvalitatīvās izmaiņas vielmaiņas procesos.

Galvenās indikācijas parenterālai barošanai ir:

1) kuņģa-zarnu trakta attīstības anomālijas (barības vada atrēzija, pīlora stenoze un citi, pirms un pēcoperācijas periods);

2) mutes dobuma un rīkles apdegumi un traumas;

3) plaši ķermeņa apdegumi;

4) peritonīts;

5) paralītiska zarnu aizsprostojums;

6) augstas zarnu fistulas;

7) nekontrolējama vemšana;

8) koma;

9) smagas slimības, ko pavada pastiprināti kataboliskie procesi un dekompensēti vielmaiņas traucējumi (sepse, smagas pneimonijas formas); 10) atrofija un distrofija;

11) anoreksija neirožu dēļ.

Parenterālā barošana jāveic, kompensējot volēmiskus, ūdens-elektrolītu traucējumus, novēršot mikrocirkulācijas traucējumus, hipoksēmiju un metabolisko acidozi.

Parenterālās barošanas pamatprincips ir nodrošināt organismu ar atbilstošu enerģijas un olbaltumvielu daudzumu.

Parenterālai barošanai izmanto šādus šķīdumus.

Ogļhidrāti: Vispieņemamākā narkotika, ko lieto jebkurā vecumā, ir glikoze. Ogļhidrātu attiecībai ikdienas uzturā jābūt vismaz 50–60%. Pilnīgai izmantošanai ir nepieciešams saglabāt ievadīšanas ātrumu, glikoze jāpiegādā ar šādām sastāvdaļām: insulīns 1 vienība uz 4 g, kālijs, enerģijas izmantošanā iesaistītie koenzīmi: piridoksāla fosfāts, kokarboksilāze, liposkābe, kā arī ATP. - 0,5-1 mg/kg dienā intravenozi.

Pareizi ievadot, ļoti koncentrēta glikoze neizraisa osmotisko diurēzi un ievērojamu cukura līmeņa paaugstināšanos asinīs. Lai veiktu slāpekļa barošanu, tiek izmantoti vai nu augstas kvalitātes olbaltumvielu hidrolizāti (aminosols, aminons), vai kristālisko aminoskābju šķīdumi. Šīs zāles veiksmīgi apvieno neaizvietojamās un neaizvietojamās aminoskābes, tās ir maz toksiskas un reti izraisa alerģisku reakciju.

Ievadāmo proteīnu zāļu devas ir atkarīgas no olbaltumvielu metabolisma traucējumu pakāpes. Kompensētu traucējumu gadījumā ievadītā proteīna deva ir 1 g/kg ķermeņa svara dienā. Olbaltumvielu metabolisma dekompensācija, ko izsaka hipoproteinēmija, samazināta albumīna-globulīna attiecība, palielināts urīnvielas daudzums ikdienas urīnā, prasa palielinātu olbaltumvielu devu (3-4 g/kg dienā) un antikatabolisko terapiju. Tas ietver anaboliskos hormonus (retabolils, nerabolils - 25 mg intramuskulāri 1 reizi ik pēc 5-7 dienām), parenterālas uztura programmas izveidi hiperalimentācijas režīmā (140-150 kcal/kg ķermeņa svara dienā), proteāzes inhibitorus (kontrikāls, trasilols 1000 vienības /kg dienā 5–7 dienas). Lai plastmasas materiāls pareizi uzsūktu, katram ievadītā slāpekļa gramam jānodrošina 200–220 kcal. Aminoskābju šķīdumus nedrīkst ievadīt kopā ar koncentrētiem glikozes šķīdumiem, jo ​​tie veido toksiskus maisījumus.

Relatīvās kontrindikācijas aminoskābju ievadīšanai: nieru un aknu mazspēja, šoks un hipoksija.

Lai koriģētu tauku vielmaiņu un palielinātu parenterālās barošanas kaloriju saturu, tiek izmantotas polinepiesātinātās taukskābes saturošas tauku emulsijas.

Tauki ir kaloriju saturošākais produkts, taču to izmantošanai nepieciešams uzturēt optimālas devas un ievadīšanas ātrumu. Tauku emulsijas nedrīkst ievadīt kopā ar koncentrētiem polijonu glikozes šķīdumiem, kā arī pirms vai pēc tiem.

Kontrindikācijas tauku emulsiju ievadīšanai: aknu mazspēja, lipēmija, hipoksēmija, šoka stāvokļi, trombohemorāģiskais sindroms, mikrocirkulācijas traucējumi, smadzeņu tūska, hemorāģiskā diatēze. Nepieciešamie dati par galvenajām sastāvdaļām parenterālai barošanai ir norādīti 12. un 13. tabulā.

12. tabula

Parenterālas barošanas galveno sastāvdaļu devas, ātrums, kaloriju saturs

Izrakstot parenterālo barošanu, ir nepieciešams ievadīt optimālas vitamīnu devas, kas piedalās daudzos vielmaiņas procesos, būdami koenzīmi enerģijas izmantošanas reakcijās.

13. tabula

Parenterālās barošanas laikā nepieciešamās vitamīnu devas (mg uz 100 kcal).

Parenterālās barošanas programma, kas tiek veikta jebkurā režīmā, ir jāsagatavo sabalansētas sastāvdaļu attiecības apstākļos. Optimālā olbaltumvielu, tauku, ogļhidrātu attiecība ir 1: 1,8: 5,6. Proteīnu, tauku un ogļhidrātu sadalīšanai un iekļaušanai sintēzes procesā ir nepieciešams noteikts ūdens daudzums.

Attiecība starp vajadzību pēc ūdens un pārtikas kaloriju saturu ir 1 ml H 2 O - 1 kcal (1: 1).

Miera enerģijas nepieciešamības (RER) aprēķins saskaņā ar Harisu-Benediktu:

Vīrieši – EZP = 66,5 + 13,7? svars, kg + 5 ? augstums, cm – 6,8? vecums (gadi).

Sievietes – EZP = 66,5 + 9,6? svars, kg + 1,8 ? augstums, cm – 4,7? vecums (gadi).

EFP vērtība, kas noteikta pēc Harisa-Benedikta formulas, ir vidēji 25 kcal/kg dienā. Pēc aprēķina tiek izvēlēts pacienta fiziskās aktivitātes faktors (PAF), metaboliskās aktivitātes faktors (FMA), pamatojoties uz klīnisko stāvokli, un temperatūras faktors (TF), ar kuru palīdzību tiek noteikta konkrētā pacienta enerģijas nepieciešamība (PE). tiks noteikts. FFA, FMA un TF aprēķināšanas koeficients ir norādīts 14. tabulā.

14. tabula

Koeficients FFA, FMA un TF aprēķināšanai

Lai noteiktu ikdienas PE, EZP vērtību reizina ar FFA, ar FMA un ar TF.

3. Detoksikācijas terapija

Smagas intoksikācijas gadījumā nepieciešama aktīva detoksikācijas terapija, kuras mērķis ir saistīt un izvadīt toksīnus no organisma. Šim nolūkam visbiežāk izmanto polivinilpirolidona (neocompensan, hemodez) un želatinola šķīdumus, kas adsorbē un neitralizē toksīnus, kas pēc tam tiek izvadīti caur nierēm. Šos šķīdumus ievada pa pilienam 5-10 ml/kg no pacienta svara, pievienojot C vitamīnu un kālija hlorīda šķīdumu vismaz 1 mmol/kg ķermeņa svara. Mafuzolam, kas ir efektīvs antihipoksants un antioksidants, ir arī izteikta detoksikācijas īpašība. Turklāt tas uzlabo mikrocirkulāciju un asins reoloģiskās īpašības, kas arī veicina detoksikācijas efektu. Dažādu saindēšanos gadījumā viena no efektīvākajām detoksikācijas metodēm ir piespiedu diurēze.

Intravenoza šķidruma ievadīšana piespiedu diurēzes nolūkos tiek nozīmēta smagas saindēšanās pakāpes un vieglākas, kad pacients atsakās dzert.

Kontrindikācijas piespiedu diurēzei ir: akūta sirds un asinsvadu mazspēja un akūta nieru mazspēja (anūrija).

Lai veiktu piespiedu diurēzi, ir stingri jāņem vērā ievadītā šķidruma daudzums un kvantitatīvais sastāvs, savlaicīga diurētisko līdzekļu ievadīšana un stingra klīniskā un bioķīmiskā kontrole. Kā galvenais ūdens iekraušanas risinājums tiek piedāvāts: glikoze 14,5 g; nātrija hlorīds 1,2 g; nātrija bikarbonāts 2,0 g; kālija hlorīds 2,2 g; destilēts ūdens līdz 1000 ml. Šis šķīdums ir izotonisks, satur nepieciešamo nātrija bikarbonāta daudzumu, kālija koncentrācija tajā nepārsniedz pieļaujamo līmeni, un glikozes un sāļu osmotiskās koncentrācijas attiecība ir 2:1.

Piespiedu diurēzes sākumposmā vēlams ievadīt arī plazmas aizstājēju un jebkādus detoksikācijas šķīdumus: albumīnu 8-10 ml/kg, gemodezu vai neocompensānu 15-20 ml/kg, mafusolu 8-10 ml/kg, refortānu vai infukolu. 6-8 ml/kg, reopoliglucīns 15-20 ml/kg.

Kopējam ievadīto šķīdumu daudzumam vajadzētu aptuveni 1,5 reizes pārsniegt dienas nepieciešamību.

Infūzijas terapijai (IFT), ko veic intensīvās terapijas nodaļā, kā arī citās nodaļās, jābūt pamatotai un vērstai gan uz pamatslimības ārstēšanu, gan esošo homeostāzes traucējumu korekciju. Gadījumos, kad pacients nevar ēst normāli, infūzijas terapijai jānodrošina arī organisma nepieciešamība pēc šķidruma, elektrolītiem, enerģijas substrātiem un plastmasas materiāla. Ar strauju akūtu šķidruma zudumu, kā arī dažreiz ar hronisku dehidratāciju, ir nepieciešama ātra tilpuma infūzija, kuras mērķis ir ātri papildināt šķidruma deficītu, galvenokārt asinsvadu gultnē.

Saskaņā ar iepriekšminētajiem mērķiem infūzijas terapiju var iedalīt vairākos veidos:
1. Koriģējošā (maza tilpuma) infūzijas terapija, kuras mērķis ir labot esošos VSO un skābju-bāzes līdzsvara pārkāpumus;
2. Aizstāšanas infūzijas terapija, kuras mērķis ir aizvietot enterālā šķidruma un barības uzņemšanas zaudēto funkciju;
3. Tilpuma infūzijas terapija, kuras mērķis ir ātri novērst ūdens un sāls deficītu ārkārtas apstākļos.

Izmantojot visas trīs iespējas, infūzijas terapiju var apvienot ar transfūzijas terapiju (TT), ko veic saskaņā ar atbilstošām indikācijām.

Infūzijas terapijas pamatprincips

Korektīvās un aizstājošās IFT pamatprincips ir tāds, ka injicēto šķīdumu tilpums ir jāņem vērā kopējā ūdens bilancē šķidrumam, kas nonāk organismā un iziet no tā.

Fiziologi ir konstatējuši, ka ikdienas nepieciešamība pēc šķidruma, kas cilvēka organismā nonāk caur kuņģa-zarnu traktu, ir aptuveni 30-40 ml uz kg ķermeņa svara. Vēl 300-400 ml ūdens veidojas organismā notiekošo bioķīmisko procesu rezultātā. Apmēram tāds pats šķidruma daudzums tiek zaudēts elpojot un svīstot miera stāvoklī normālā ķermeņa un apkārtējās vides temperatūrā. Neliels ūdens daudzums tiek zaudēts ar izkārnījumiem.

Pārējais šķidrums atstāj ķermeni urīnā. Tā rezultātā noteiktā īsā laika periodā ienākošā un izejošā šķidruma līdzsvars vienmēr ir nulle. Šo principu ir radījusi pati daba un ārsta spēkos to pārkāpt nav.

Diezgan izplatīta kļūdaina taktika ir tāda, ka ārsti aprēķina infūzijas daudzumu, neņemot vērā enterālo (caurules) šķidruma patēriņu - t.i. pacients ēd normāli vai gandrīz normāli, un papildus tam viņam tiek nozīmēta arī infūzija ar ātrumu 40 ml uz kg. Rezultātā pacienti kļūst pārmērīgi hidratēti, un esošie ūdens-sāls līdzsvara (WSB) traucējumi tiek saasināti.

Protams, šķidruma noturības principu organismā regulē pats organisms veselīgā stāvoklī un var tikt pārkāpts slimojot. Dažas slimības pavada šķidruma plūsmas traucējumi organismā - visbiežāk samazinājums vai patoloģisks zudums. Dažas slimības izraisa palielināta ūdens uzņemšana vai aizture organismā sliktas nieru darbības dēļ. Jebkurā no esošajām iespējām ārsta uzdevums ir stingra līdzsvara kontrole un vēlme to uzturēt fizioloģiski (dabiski) noteiktā līmenī. Medicīnā vispārpieņemtais laika kritērijs ir diena, kuras laikā tiek kontrolēts šķidruma līdzsvars, kas nonāk organismā un iziet no tā.

Lai pilnībā uzraudzītu ūdens bilanci, ārstam ir jāiedomājas un jākontrolē visi šķidruma uzņemšanas un zaudēšanas ceļi. Slimā cilvēka organismā ūdens nonāk gan dabiski - pa kuņģa-zarnu traktu (dzerot, caurulītē) un veidojas endogēni, gan nedabiskā veidā - intramuskulāri, intraosseāli, intravenozi, dobumā caur drenāžām. Izvadīšana no organisma - ar dabīgiem līdzekļiem - ar urīnu, sviedriem, ar fekālijām un nedabiski - no kuņģa-zarnu trakta (vemšana, no zondes), caureja, no drenāžas. Pat dabiskos šķidruma zuduma veidus slimam cilvēkam var pārvērtēt - ar elpošanas mazspēju vairāk ūdens tiek zaudēts elpojot, un ar hipertermiju un drebuļiem palielinās arī svīšana. Tajā pašā laikā ar lielāku elpošanas darbu vai hipertermiju veidojas vairāk endogēna ūdens - muskuļu darbam un augstas temperatūras uzturēšanai ir nepieciešama enerģija, kuras biosintēze rada ūdeni.

Attiecīgi, sastādot infūzijas terapijas plānu, vispirms ir jāņem vērā pacienta spēja uzņemt šķidrumu enterālā veidā. Pieņemot, ka pacients kopā ar pārtiku un dzērieniem (arī caur zondi) patērē apmēram 1,5 litrus šķidruma dienā, atlikušais šķidruma daudzums tiek ievadīts tikai korekcijas nolūkā vai ar nepieciešamo medikamentu šķīdumiem. Šajā apjomā ietilpst antibiotiku, elektrolītu, transfūziju, reokorektoru šķīdumi. Šis tilpums nedrīkst pārsniegt 1,5 litrus vidējam cilvēkam ar ķermeņa masu 70-80 kg. Ja kopējais šķidruma patēriņš ir 2,5-3 litri dienā, ja nav patoloģisku zudumu, pacientam jāizdala apmēram 2,5 litri urīna. Patoloģisku zudumu klātbūtnē arī kopējam izņemtā šķidruma daudzumam jābūt apmēram 2,5 litriem. Ja ir nepieciešams ievadīt lielāku šķidruma daudzumu ar infūziju un pārliešanu, ir jāpanāk urīna izdalīšanās palielināšanās ar atbilstošu elektrolītu korekciju.

To, kā tika pieņemts iepriekš, nevajadzētu attiecināt uz litru šķidruma zudumu hipertermijas vai elpošanas mazspējas laikā, jo, aprēķinot bilanci, netiek ņemts vērā endogēnais ūdens, kura daudzums šādos apstākļos proporcionāli palielinās.

Paaugstinātā temperatūrā telpā, kurā atrodas pacients, jāpalielina patērētā šķidruma daudzums (IV vai iekšķīgi). Pie normālas palātas temperatūras 22-23 o C gaisa temperatūras paaugstināšanai par 5 o C nepieciešams palielināt šķidruma patēriņu vismaz par 0,5 litriem, kas tiek zaudēti svīšanas rezultātā. Tātad šķidrumu kā nemateriālos zaudējumus nepieciešams norakstīt nevis ķermeņa hipertermijas gadījumā, bet gan palātas hipertermijas gadījumā.

Šī principa neievērošana noved pie ķermeņa pārmērīgas hidratācijas, kas rada papildu homeostāzes traucējumus. Diemžēl diezgan bieži pacients saņem 3-4 litru infūziju un saņem 1-1,5 litrus urīna, ja nav citu zudumu. Šādas “intensīvas terapijas” rezultātā visneaizsargātāko orgānu (smadzenēs, plaušās, zarnās) intersticicijā 3-5 dienu laikā uzkrājas līdz 5-10 litriem šķidruma, kas, protams, nedod atvieglojumu. pacientam, bet, gluži pretēji, veicina viņa “iestrēgšanu” ICU ar vairāku orgānu mazspējas un VSO traucējumu pazīmēm. Šādus pacientus glābj pārvešana uz vispārējo nodaļu “aktivizēšanai”, kur infūziju pārtrauc un pats pacients lēnām atbrīvojas no liekā ūdens.

Atšķirībā no hiperinfūzijas dažreiz tiek novērota cita situācija - šķidruma zudums pārsniedz tā uzņemšanu organismā. Visbiežāk tas ir saistīts ar kuņģa-zarnu trakta disfunkciju – zarnu mazspēju, kad pacients nevar asimilēt un rezorbēt kuņģa-zarnu traktā nonākušo šķidrumu.

Cēloņi: zarnu parēze, enterīts, fistulas. Ar zarnu paralītiskajiem stāvokļiem pacients ne tikai nesaņem šķidrumu, bet arī zaudē to zarnu lūmenā. Šādās situācijās ārstam pašam jāuzņemas pacienta organismā ievadīt visu nepieciešamo dzīvības uzturēšanai - ūdeni, elektrolītus, enerģijas avotus (glikozi un taukus) un "plastmasas materiālu" - aminoskābes. Un tas viss kopā – diennakts ūdens nepieciešamības apjomā.

Korektīva (maza apjoma) infūzijas terapija

Korektīvo (maza tilpuma) infūzijas terapiju veic pacientiem ar ūdens, elektrolītu, osmolaritātes, reoloģijas un skābju-bāzes stāvokļa nelīdzsvarotību.

Tie ir pacienti, kuri spēj ēst enterāli, bet nepareiza uztura, pamatslimības vai tās komplikāciju rezultātā rodas elektrolītu piegādes traucējumi vai to aizkavēšanās vai metabolītu līdzsvara traucējumi, kas nosaka osmolaritāti un kaulu bāzes. asins stāvoklis. Vai arī ir nepieciešams ievadīt zāles infūzijas veidā.

Pat ar ūdens trūkuma pazīmēm organismā un nav nepieciešama tilpuma infūzija (skatīt zemāk), vispirms tiek koriģēta osmolaritāte un pamata elektrolītu deficīts, pēc tam tiek normalizēta ikdienas šķidruma uzņemšana, izmantojot enterālu un parenterālu ievadīšanu.

Pieņemot, ka ūdens deficīts un elektrolītu līdzsvara traucējumi nav radušies akūti, tad korekcija tiek veikta lēnām - vairāku dienu laikā.

Jāsaprot, ka ātra šķidruma ievadīšana, it īpaši intravenozi, ir neefektīva šķidruma sadalē pa sektoriem - ūdenim jāsaistās - jāiet šūnās, jāpārvēršas par intersticiālu želeju, nevis "izlido" caur nierēm, vai “pakārt” tūskas veidā tajā pašā intersticiumā.

Tāpēc koriģējošā infūzija tiek veikta lēni, vairāku stundu garumā vai ar pārtraukumiem, vienlaikus palielinot enterālā šķidruma uzņemšanu. Visa patērētā šķidruma daudzumam jāatbilst ikdienas vajadzībām, ņemot vērā esošos patoloģiskos zudumus. Ūdens bilance var būt pozitīva, t.i. šķidruma uzņemšana var pārsniegt zudumus par 0,5 litriem dienā, bet ne vairāk.

Ūdenim aizturot organismā, gluži pretēji, tiek sasniegti lieli zudumi, vienlaikus ieviešot risinājumus tikai esošo osmolaritātes traucējumu ārstēšanai un korekcijai. Bet arī šajā gadījumā negatīvajam atlikumam nevajadzētu būt ļoti lielam - ne vairāk kā 1-1,5 litriem, jo šķidrumam ir jāpapildina asinsvadu kapacitāte, no kuras vispirms izplūst ūdens, un tas prasa laiku.

Piemērs stāvokļiem, kuriem tiek veikta maza tilpuma infūzija, var būt miokarda infarkts ar traucētu reoloģiju - hemokoncentrāciju, akūtu vai hronisku nieru mazspēju ar oligoanūriju, hipertermiju, subkompensētu cukura diabētu, traucējumu korekcija, kas rodas ilgstošas ​​diurēzes stimulācijas laikā vai ar sāli. - bezmaksas diēta.

Šāda veida infūzijas ātrums ir ne vairāk kā 1-2 ml/kg stundā. Visu aprēķināto tilpumu var ievadīt 12-18 stundu laikā vai ar pārtraukumiem.

Aizstājošā infūzijas terapija

Infūzijas aizstājterapiju veic, ja enterālā ēdiena un šķidruma uzņemšana ir daļēji vai pilnībā neiespējama. Šādos gadījumos ikdienas ūdens nepieciešamības ietvaros tiek ievadītas visas organismam nepieciešamās sastāvdaļas - elektrolīti, enerģijas avots - galvenokārt glikoze un, ja nepieciešams, tauki un "plastmasa" - aminoskābes.

Jāatceras, ka prioritārā uztura iespēja ir enterāls. Nekādā gadījumā nevajadzētu nodrošināt parenterālu uzturu, ja visu nepieciešamo ir iespējams nodrošināt caur kuņģa-zarnu traktu.

Biežāk ir nepieciešams daļējs parenterāls atbalsts pacientiem, kuri īslaicīgi pilnībā nespēj sevi nodrošināt ar visu nepieciešamo, primāri galveno enerģijas substrātu – ogļhidrātiem. Šajā kategorijā ietilpst operēti pacienti, kuri vairākas dienas pēc operācijas nespēj sagremot enterāli ievadīto pārtiku. Neskatoties uz to, ka lielākajai daļai pacientu ir pietiekamas glikogēna un tauku rezerves, labāk neprovocēt katabolisma attīstību un nodrošināt organismu ar vismaz ogļhidrātu vajadzībām.

Tabulā parādītas pacientu enerģijas vajadzības atkarībā no klīniskās situācijas.

Galvenās zāles, kas nodrošina pacienta enerģijas vajadzības, ir glikoze. Tās enerģētiskā vērtība ir 4 kcal uz 1 gramu sausnas. Attiecīgi, lai apmierinātu ikdienas enerģijas nepieciešamību, pacientam dienā jāsaņem aptuveni 500-700 grami glikozes.

Šim nolūkam izmantot 5% šķīdumu ir neracionāli, jo būs nepieciešami apmēram 4 litri. Lietojot 10% glikozes šķīdumu, jāievada 2 litri, ar 20% - apmēram 1 litrs.

Tādējādi optimālākais risinājums, kas apmierina minimālo enerģijas pieprasījumu un nodrošina organismam ūdens piegādi, ir 1 litrs 20% glikozes šķīduma ar elektrolītiem - kāliju un magniju. Vēl viens litrs aminoskābju šķīdumu nodrošinās ūdeni, nātriju un dažreiz arī kāliju. Vēl 1 litru ūdens var ievadīt ar nepieciešamo zāļu vai koriģējošu vielu šķīdumiem - hipertonisko nātrija šķīdumu, soda, pārliešanas u.c. Ja nepieciešams un ja nav kontrindikāciju, kā daļu no šī tilpuma var izmantot arī tauku emulsiju. Tas ir paredzēts vidējam pacientam, kas sver 70-80 kg. Ar mazāku vai lielāku svaru visas pacienta ikdienas uztura sastāvdaļas attiecīgi samazinās vai palielinās.

Sintētiskie koloīdi šāda veida infūzijas terapijā tiek izmantoti tikai pēc indikācijām - hiperkoagulācijai un hemokoncentrācijai. Tos var lietot hipoproteinēmijai un albumīna trūkumam.
Atkarībā no hemoglobīna un koagulācijas līmeņa var būt nepieciešama pārliešana.

Šāda veida infūzijas terapijas ātrums ir 2-3 ml/kg stundā, t.i. visu infūzijas daudzumu ievada 15-20 stundu laikā.

Arī ūdens bilance ar šāda veida infūzijas terapiju tiek rūpīgi uzraudzīta, un tam jābūt nullei.

Tilpuma infūzijas terapija

Tilpuma infūzijas terapija tiek veikta, lai aizstātu ātrus bcc zudumus vai kritiskos apstākļos, kad bcc samazinājās lēni, bet sasniedza kritisko vērtību, pie kuras notika sirds un asinsvadu sistēmas darbības dekompensācija.

Straujš asins tilpuma zudums, akūts šoks

Šādā situācijā vispirms samazinās BCC. Kompensācijai, izmantojot intersticiālu vai šūnu ūdeni, nav laika un situācijas ātruma dēļ tā nevar attīstīties.

Diemžēl šodien nav pilnīgas izpratnes par procesiem, kas notiek organismā, medicīniski aizstājot cilvēka ķermeņa akūtā un masīvā šķidruma zuduma sekas.

Fizioloģiski papildināms šķidruma zudums nav ļoti liels, īpaši akūts, ja cirkulējošā plazma tiek zaudēta no asinsvadu gultnes. Šajā gadījumā gandrīz netiek izmantota galvenā bcc rezerve - intersticiālais ūdens, kas veiksmīgi papildina diezgan lielu lēnu šķidruma zudumu. Vienīgā drošā rezerve akūtam asins zudumam ir venozās sistēmas kapacitātes samazināšanās, kas nav lielāka par 700-800 ml.

Pie lielākiem asins zudumiem aktivizējas simpato-virsnieru sistēma, kas ļauj pārdzīvot daudz lielāku asins zudumu, bet ļoti bieži ir postoša rakstura, ja palīdzība tiek sniegta nelaikā vai nepareizi, kas izpaužas ar daudzu orgānu dzīvībai svarīgo funkciju traucējumiem. .

Teorētiski fizioloģiskais veids, kā papildināt asins zudumu, ir ievadīt visu donoru asinis, taču tas nav iespējams daudzu iemeslu dēļ. Tāpēc traukos tiek ievadīti asins aizstājēji - izotoniski sāls šķīdumi un sintētiskie koloīdi, kas uztur plazmas onkotisko spiedienu pieņemamā līmenī. Tas savukārt rada problēmas – tā kā koloīdi ir sintētiski, tie pilnībā neaizstāj plazmu un tiem ir daudz blakusparādību, īpaši aizkavētas.

Mūsdienu koncepcija par akūtu asins zudumu papildināšanu vai smaga un liela šķidruma deficīta novēršanu ir balstīta uz diezgan primitīvu “tukšo cauruļu” principu. Tomēr “caurules” - trauki nav tukši vai pat pustukši. Daži asinsvadi var aizvērt savu lūmenu, bet otra daļa vienmēr ir jāaizpilda - tie ir aorta, lielās artērijas un dobā vena, plaušu asinsrites asinsvadi. Sirds un šo asinsvadu kapacitāte, kā arī kapilāru un šuntu daļas, kas nodrošina asiņu aizplūšanu no artērijām vēnās, nosaka sirds un asinsvadu sistēmas vitālo kapacitāti - mazāks asins tilpums vairs nenodrošina asinsriti. . Diezgan aptuveni šo ietilpību var definēt kā 40% no bcc, t.i. apmēram 2000 ml.

Ar šādu asiņu daudzumu to izplūde no artērijām plaušu cirkulācijas vēnās īpaši netiek ietekmēta, jo centralizācija neattiecas uz plaušām, un sistēmiskajā cirkulācijā - tikai caur smadzeņu traukiem, t.i. Kreisās sirds pēcslodze ir ļoti liela un asiņu atgriešanās - pēcslodze ir ļoti maza. Asinis netiek filtrētas caur sistēmiskajiem kapilāriem, jo tie ir slēgti un tiek dzīti tikai caur smadzenēm.

Kad sākas infūzija, mēs palielinām priekšslodzi un labā sirds sāk efektīvāk sūknēt asinis caur plaušām – palielinās kreisās sirds priekšslodze. Lai optimizētu hemodinamisko situāciju, šajā periodā ir jāpalielina asiņu izplūde no artērijām sistēmiskās asinsrites vēnās, t.i. palielināt funkcionējošo kapilāru skaitu, t.i. vienlaikus ar infūziju sāciet decentralizāciju. Pretējā gadījumā palielinātajam asins tilpumam nebūs kur iet, izņemot plaušu un smadzeņu intersticiciju, un tās ir gan tūlītējas komplikācijas - plaušu tūska-ARDS-hipoksēmija, gan turpmākās pēcšoka perioda komplikācijas - smadzeņu tūska.

Decentralizācija un tās savlaicīgums un drošība ir diezgan svarīga, veicot pretšoka apstākļus. Ņemot vērā to, ka priekšlaicīga decentralizācija var traucēt kompensāciju, pašlaik nav ieteicams ieviest zāles, kas to var izraisīt (narkotiskās

pretsāpju līdzekļi intravenozi) pirms infūzijas terapijas uzsākšanas.

Parasti jau anestēzijas ieviešanas laikā notiek decentralizācija atsāpināšanas un anestēzijas līdzekļu vazodilatējošās iedarbības dēļ.

Attiecīgais secinājums ir tāds, ka, lai nezaudētu pacientu anestēzijas ievadīšanas laikā, tilpuma infūzija jāsāk pirms anestēzijas ievadīšanas. Šajā brīdī dažkārt ir attaisnojama vazopresora ievadīšana, lai novērstu vai mainītu decentralizācijas nevēlamās sekas.

Rodas jautājums par drošu infūzijas apjomu pirms decentralizācijas sākuma, t.i. kādu tilpumu var ievadīt pacientam pirms decentralizācijas sākuma, lai neprovocētu šķidruma noplūdi plaušu un smadzeņu intersticicijā. Šis tilpums - venozās rezerves tilpums - ir tie paši 700-800 ml.

Tomēr tas ir novēlots kritērijs, jo CVP vairāk nosaka situāciju plaušu asinsritē. Sistēmiskajai cirkulācijai asinsspiediens jāuzskata par jutīgāku kritēriju, lai noteiktu decentralizācijas sākuma laiku. Tuvošanās normai jeb asinsspiediena normalizēšana kalpo kā signāls pastiprinātas decentralizācijas sākumam, t.i. anestēzijas padziļināšanai vai vazodilatatoru lietošanai.

Jautājums par kvalitatīvu sastāvu. Akūta masīva asins zuduma gadījumā: ņemot vērā to, ka asins zuduma laikā traukos paliek normāla sastāva asinis, un pamatojoties uz pašreizējām pārliešanas indikācijām, infūziju sāk ar kristaloīdiem. Norādes uz koloidālo infūziju - onkotiskā spiediena samazināšanos - parādīsies, atšķaidot atlikušās asinis. Laboratorijas kritērijs ir albumīna koncentrācijas samazināšanās. Mūsdienās nav pieņemts laboratorijā noteikt indikācijas koloīdu ievadīšanai akūtu asins zudumu gadījumā. Tiek lietota vispārpieņemtā ievadīto kristaloīdu un koloīdu attiecība - 3-4:1, t.i. Viens tilpums koloīdu tiek ievadīts 3-4 vienādos tilpumos kristaloīdu. Pagaidām nav skaidras atbildes uz to, cik racionāla, efektīva un droša ir šī pieeja, jo Pēdējā desmitgadē ir parādījies daudz datu par sintētisko koloīdu nevēlamajām sekām:

Nieru bojājumi;
- visu hemostāzes saišu inhibīcija;
-Alerģiskas reakcijas (dekstrāni);
-Uzkrāšanās intersticijā (HESi).

No sintētiskajiem koloīdiem mūsdienās par drošākajiem tiek uzskatīti zemas molekulmasas HES un Gelofusīns. Fizioloģiskāk ir izmantot dabiskos koloīdus – albumīna šķīdumus un svaigi sasaldētu plazmu (FFP). Bet albumīns nav viegli pieejams tā augsto izmaksu dēļ, un FFP izmantošana prasa daudz laika, lai sagatavotos transfūzijai - vismaz 30-40 minūtes.

Jebkurā gadījumā daži amerikāņu ieteikumi akūtu asins zudumu ārstēšanai neiesaka izmantot sintētiskos koloīdus, tikai kristaloīdus un asins komponentus.

Nosakot sintētisko koloīdu ievadīšanas nepieciešamību, jāņem vērā ievadītā FFP tilpums, kas ir arī koloidāli aktīva asins sastāvdaļa un tiek ņemta vērā kristaloīdu:koloīdu attiecībās.

Pēc decentralizācijas sākuma anaerobās glikolīzes produkti no išēmiskiem audiem sāk iekļūt vispārējā asinsritē. Tas galvenokārt ir laktāts, kas nosaka metaboliskās acidozes attīstību. Šajā brīdī ir nepieciešama asiņu sārmināšana, kurai infūzijā tiek pievienots sodas šķīdums. Indikācijas sodam un tās daudzumam optimāli nosaka skābju-bāzes līdzsvara rādītāji. Ja šādas iespējas nav, par metaboliskās acidozes smagumu var netieši spriest pēc ādas stāvokļa – tās vēsuma un marmora. Empīriski jūs varat ievadīt 3% sodas šķīdumu ar ātrumu 200 ml uz litru infūzijas. Pēc pārliešanas sākuma sodas empīriski labāk neievadīt, jo Pati pārliešana padara asinis sārmainu komponentos esošā nātrija citrāta dēļ. Var cerēt, ka pacienta organisms patstāvīgi kompensēs metabolisko acidozi pēc atveseļošanās no šoka, taču laiks, kas pavadīts smagas acidozes stāvoklī, ir visai kritisks vairāku orgānu mazspējas attīstībai.

Jautājums par kopējo infūzijas-transfūzijas terapijas apjomu akūtu asins zudumu gadījumā šodien nav atrisināts vai pamatots. Teorētiski terapijas apjomam jāatbilst asins zudumam proporcijā 1:1, tomēr praksē šis apjoms nevar izvest pacientu no hemorāģiskā šoka stāvokļa, acīmredzot sakarā ar nenovēršamu šķidruma sekvestrāciju visu intersticiumā. orgāni. Faktiski parasti izrādās, ka šī attiecība ir 1: 2-3, kas ir norādīts lielākajā daļā šoka ārstēšanas ieteikumu.

Kopsavilkums. Akūta asins zuduma ārstēšanā infūzijas-transfūzijas terapijas taktika:
- Sāciet ar kristaloīdiem;
- Infūzijas ātrumu nosaka asinsspiediena līmenis. Kamēr asiņošana neapstājas, nepalieliniet sistolisko asinsspiedienu virs 80-90 mm Hg;
-Kristaloīdu:koloīdu attiecība - 3-4:1;
- sodas šķīdumu ievada ar ātrumu 200 ml 3% šķīduma uz katru litru infūzijas vai kontrolējot skābju-bāzes līdzsvaru;
- Pēc FFP un albumīna pārliešanas uzsākšanas, nosakot kristaloīdu un koloīdu attiecību, tiek ņemts vērā to apjoms. Pārtraukt vai samazināt ievadīto sintētisko koloīdu daudzumu;
- Pēc pārliešanas sākuma sodas šķīdumu ievada tikai skābju-bāzes līdzsvara kontrolē;
- Dopamīnu nepieciešams ievadīt kardiotoniskā devā - 5-10 mcg/kg minūtē. Dopamīna ievadīšana netiek pārtraukta pēc asinsspiediena normalizēšanas, devu samazina līdz “nieru” devai - 3-5 mcg/kg minūtē. Turpiniet dopamīna ievadīšanu vismaz 24 stundas;
- kopējais infūzijas-transfūzijas terapijas apjoms var 2-3 reizes pārsniegt asins zuduma apjomu;

“Lēns” šķidruma zudums vai šķidruma piegādes pārtraukšana, kas izraisa hipovolēmisku šoku.

Šoka attīstības mehānisms ar lēnu šķidruma zudumu vai ūdens uzņemšanas pārtraukšanu organismā ir nedaudz atšķirīgs. Būtiskā atšķirība ir tā, ka tiek izmantoti visi kompensējošie mehānismi - ūdens tiek zaudēts gan no starpšūnu, gan no šūnām.

Šādos gadījumos lielapjoma infūzija un dažreiz pārliešana ir aizstājējs raksturs un var kaitēt pacientam. Tāpēc tas ir jāveic pārdomāti un laboratorijas un funkcionālo datu kontrolē.

Gadījumos, kad organisma dehidratācijas stāvoklis faktiski sasniedz šoku, t.i. pirms mikrocirkulācijas traucējumiem jāievada heparīns, lai novērstu diseminētās intravaskulārās koagulācijas sindroma progresēšanu. Jūs varat izmantot LMWH, bet UFH ir labāks, jo Lietojot to, ir iespējams kontrolēt tā efektivitāti.

Uzlējumu sāk ar kristaloīdiem, tempu nosaka asinsspiediena līmenis.

Jūs varat nekavējoties censties normalizēt asinsspiedienu, jo nav asins zuduma. Dažos gadījumos, pat attīstoties šokam, asinsspiediena līmenis var būt normāls vai pat paaugstināts. Nav pretrunas starp jēdzienu “šoks” un paaugstinātu asinsspiedienu, jo Galvenais šoka klīniskais un patofizioloģiskais kritērijs ir "barošanas" - kapilārās asinsrites - pārkāpums.

Šajā brīdī ir nepieciešams pēc iespējas ātrāk izmeklēt pacientu, pirmkārt, lai noteiktu plazmas elektrolītu sastāvu un tās osmolaritāti.

Ja nav iespējams noteikt osmolaritāti, to var aprēķināt pēc nātrija, kālija, glikēmijas un azotēmijas līmeņa. Parasti, attīstoties šokam, rodas azotēmija un hiperglikēmija, un osmolaritāte palielinās pat ar mērenu nātrija līmeņa pazemināšanos. Tam jāpavada pacientam slāpes, kas liecina par hiperosmolāru vai ļoti smagu izosmolāru dehidratāciju. Ārsts jābrīdina par slāpju trūkumu šoka pacientam, jo... tas var liecināt par pārmērīgi zemu nātrija līmeni un hipoosmolāru dehidratāciju.

Atkarībā no osmolaritātes sākuma infūzijā jāiekļauj vai nu hipoosmolārs 5% glikozes šķīdums (ar hiperosmolaritāti - paaugstināts nātrija daudzums, izteikta slāpju sajūta) vai hipertonisks nātrija hlorīda šķīdums (ar hipoosmolaritāti - zems nātrija līmenis, nav slāpju sajūtas). .

Koloīdu lietošanas nepieciešamību nosaka asins viskozitāte un koagulācijas hemostāzes spriegums. Indikācija koloīdiem ir augsts hematokrīts vai paaugstināts fibrinogēna līmenis. Indikācija var būt arī hipoproteinēmija, ja nav iespējas lietot albumīnu. Jebkurā gadījumā, nosakot sintētisko koloīdu indikācijas, ir jāizvērtē nieru darbība. Ja ir aizdomas par akūtu nieru mazspēju, var lietot tikai Gelofusin.

Veicot infūziju šādiem pacientiem, jāatceras arī, ka infūzijai virs “venozās kapacitātes” jāsagatavo atlikušo trauku tilpums, t.i. veikt decentralizāciju - asinsspiedienam stabilizējoties, sāciet ievadīt vazodilatatorus. Pacientiem ar sākotnēji paaugstinātu asinsspiedienu es sāku ievadīt vazodilatatorus tūlīt pēc infūzijas sākuma. Izvēles zāles var būt nitrāti, magnijs un sedatīvi līdzekļi.

Tā kā šķidruma deficīts tiek koriģēts un tiek panākta atšķaidīšana, var būt nepieciešama pārliešana. Lai noteiktu indikācijas to lietošanai, ir nepieciešams atkārtot testus pēc 1,5-2 litru šķīdumu infūzijas.

Kopsavilkums. Ārstējot hipovolēmisko šoku, infūzijas-transfūzijas terapijas taktika ir šāda:
-Sāciet ar kristaloīdiem;
-Infūzijas ātrumu nosaka asinsspiediena līmenis;
- Ātrākā osmolaritātes korekcija;
- Kristoīda:koloīda attiecība netiek piemērota. Sintētiskos koloīdus ievada tikai hemokoncentrācijas un hiperkoagulācijas gadījumā. Jāievēro piesardzība, ja ir nieru mazspējas pazīmes;
-Sodas šķīdumu ievada tikai skābju-bāzes līdzsvara kontrolē;
- Transfūzijas sākas pēc traukos palikušo asiņu atšķaidīšanas un tikai laboratorijas datu kontrolē;
-Vazopresoru ievadīšana nav vēlama;
- Hipotensijas gadījumā - dopamīna ievadīšana kardiotoniskā devā - 5-10 µg/kg minūtē. Dopamīna ievadīšana netiek pārtraukta pēc asinsspiediena normalizēšanas, devu samazina līdz “nieru” devai - 3-5 mcg/kg minūtē. Turpiniet dopamīna ievadīšanu vismaz 24 stundas;
- Infūzijas-transfūzijas terapijas kopējais apjoms - pirmajās 2 dienās nav vēlams pārsniegt 1,5 reizes lielāku ikdienas šķidruma nepieciešamību (60 ml/kg);
- tilpuma infūzijas pārtraukšanas kritēriji - pacienta atveseļošanās pazīmes no šoka - asinsspiediena normalizēšana un ādas sasilšana, diurēzes atjaunošana. Pāriet uz aizstājējterapiju vai korektīvo infūzijas terapiju;
- CVP netiek izmantots kā tilpuma kritērijs tahikardijas gadījumā. Pozitīvs CVP tahikardijas laikā ir sirds mazspējas attīstības pazīme.

Saturs

Pacienta ārstēšanas metode, kurā zāļu šķīdumus ievada organismā ar infūziju palīdzību, palīdz atjaunot traucētas orgānu un sistēmu funkcijas pacientiem vissmagākajos apstākļos. Infūzijas terapija prasa augstu ārstu profesionalitāti, jo tās efektivitāte ir atkarīga no pareizas procedūras parametru aprēķināšanas un pacienta pašreizējā stāvokļa novērtējuma precizitātes.

Kas ir infūzijas terapija

Zāļu intravenoza parenterāla ievadīšana(apejot kuņģa-zarnu traktu)ko sauc par infūzijas ārstēšanas metodi. Šāda terapija ir ne tikai medikamentu lietošanas metode, bet arī organisma ietekmēšanas sistēma tā funkciju uzturēšanai. Piemēram, atkarībā no procedūras mērķiem infūzijas apjomi intensīvās terapijas pacientam var sasniegt vairākus litrus dienā.

Infūzijas-transfūzijas ārstēšana (vai koriģējošā terapija) ir ķermeņa funkciju regulēšanas paņēmiens, koriģējot asins, intracelulārā, starpšūnu šķidruma sastāvu un tilpumu. Šādai ārstēšanai nepieciešama nepārtraukta intravenoza piekļuve, ko veic, izmantojot centrālo vai perifēro vēnu kateterizāciju vai venesekciju.

Indikācijas infūzijas terapijai

Infūzijas ārstēšanas metodes mērķi ir atjaunot normālu asins un plazmas sastāvu, tilpumu un īpašības, nodrošināt ūdens bilances normalizēšanu, detoksikāciju, parenterālo barošanu, medikamentu ievadīšanu un dabiskās imunitātes atjaunošanu. Indikācijas šīs terapijas metodes lietošanai ir:

• infekciozi toksisks, alerģisks, hipovolēmisks vai jebkura cita veida šoks;
• liels asins zudums;
• hipovolēmija smagas asiņošanas rezultātā;
• ķermeņa šķidruma zudums dehidratācijas vai smagu apdegumu dēļ;
• minerālvielu un olbaltumvielu zudums pastāvīgas vemšanas vai caurejas dēļ;
• asins skābju-bāzes līdzsvara traucējumi aknu un nieru slimību gadījumā;
• alkaloze (asins pH paaugstināšanās, ko izraisa sārmainu savienojumu uzkrāšanās audos, ķermeņa skābju-bāzes līdzsvara pārkāpums);
• acidoze (asins pH pazemināšanās, jo audos uzkrājas organisko skābju oksidācijas produkti);
• smaga saindēšanās ar alkoholu, medikamentiem, narkotikām un citām toksiskām vielām.

Metodes mērķi

Infūzijas ārstēšana tiek veikta šoka, smagu apdegumu, smagas intoksikācijas gadījumā pēc saindēšanās, jo šī ārstēšanas metode ļauj uzturēt visas dzīvībai svarīgās pazīmes nopietnajā stāvoklī pacientam vajadzīgajā līmenī un atjaunot galveno orgānu un orgānu pamatfunkcijas. dzīvības uzturēšanas sistēmas pēc iespējas īsākā laikā. Infūzijas terapijas galvenie mērķi intensīvajā terapijā ir:

• cirkulējošo asins tilpumu atjaunošana smagos patoloģiskos apstākļos;
• skābju-bāzes līdzsvara regulēšana;
• asins osmolārā spiediena regulēšana(lai novērstu smadzeņu tūsku insulta vai traumatisku smadzeņu traumu laikā);
• detoksikācijas terapija ar piespiedu diurēzi (saindēšanās gadījumā);
• audu mikrocirkulācijas normalizēšana;
• asins skābekļa transportēšanas funkcijas normalizēšana;
• sirds izsviedes atjaunošana, sirdsdarbības stabilizācija.

Infūzijas terapijas principi

Metodes izmantošanai vajadzētu uzlabot pacienta stāvokli vai stabilizēties. Šīs terapijas blakusparādība ir toksisko savienojumu ietekmes uz ķermeni neitralizācija. Lai sasniegtu šos mērķus Ārstēšana ar infūziju tiek veikta saskaņā ar šādiem principiem:

• savlaicīga metodes izmantošanas kontrindikāciju noteikšana;
• pareizs infūziju tilpuma aprēķins, pareizo zāļu izvēle pieaugušiem pacientiem un bērniem;
• nepārtraukta uzraudzība, savlaicīga zāļu šķīdumu ievadīšanas pielāgošana(deva, nepieciešamā šķīduma sastāvdaļu koncentrācija);
• stingra dzīvībai svarīgo ķermeņa funkciju kontrole (asinsspiediens, sirdsdarbība, diurēze (izvadītā urīna daudzums), citi rādītāji).

Metodoloģija

Pēc pacienta apskates un pamata dzīvības pazīmju mērīšanas, ja nepieciešams, tiek veikti neatliekami terapeitiskie pasākumi (piemēram, kardiopulmonālā reanimācija) Terapija ar zāļu šķīdumu infūziju tiek veikta pēc sekojoša algoritma:

• “Trīs katetru noteikums” - centrālās vēnas, urīnpūšļa kateterizācija (zāļu ievadīšanai un no organisma izvadīto šķidrumu tilpuma un sastāva uzraudzībai), kuņģa caurules uzstādīšana. Vidēja pacienta stāvokļa gadījumā infūziju veic caur perifēro vēnu.
• Kvantitatīvā un kvalitatīvā sastāva noteikšana, piemērotas tehnikas izvēle (nepārtraukta (pilienu) ievadīšana, izmantojot pilienu sistēmu vai strūklas (intermitējoša) ievadīšana, izmantojot šļirces).
• Infūziju sākums.
• Ārstēšanas laikā tiek veikti papildus izmeklējumi un izmeklējumi, uz kuru rezultātiem, ja nepieciešams, tiek koriģēts infūziju kvantitatīvais un kvalitatīvais sastāvs un novērtēta pacienta stāvokļa dinamika.

Risinājumi ievadīšanai

Izvēloties zāles terapijai, tiek ņemts vērā stāvokļa smagums un pacienta vecums, kā arī infūzijas ārstēšanas mērķi. Šķīdumus parenterālai ievadīšanai infūzijas veidā pēc to mērķa iedala šādās grupās:

• Koloidālie šķīdumi infūzijas terapijai. Augstmolekulārie un mazmolekulārie savienojumi, kuru ievadīšana organismā ir indicēta asinsrites decentralizācijai, audu mikrocirkulācijas traucējumiem, pēc saindēšanās (Reogluman, Reopoliglyukin, Poliglyukin; Neocompensan, Gemodez).
• Kristaloīdi sāls šķīdumi infūzijas terapijai. Papildina ūdens un sāls deficītu(glikozes šķīdums, sāls šķīdums, hipertonisks nātrija hlorīda šķīdums, Ringera-Loka šķīdums).
• Asins produkti. Indicēts DIC sindromam (asinsreces traucējumi), lielam asins zudumam (eritrocītu masa, plazma).
• Šķīdumi skābju-bāzes līdzsvara regulēšanai (nātrija bikarbonāta šķīdums).
• Osmotiskie diurētiskie līdzekļi, lai novērstu smadzeņu tūsku (piemēram, mannīts).
• Risinājumi parenterālai barošanai.

Infūzijas terapijas aprēķins pieaugušajiem

Pēc galvenās diagnozes noteikšanas un galveno dzīvības atbalsta sistēmu (sirds un asinsvadu, urīnceļu, centrālās nervu sistēmas) stāvokļa noteikšanas tiek noteikta intravaskulāra un intracelulāra deficīta vai šķidruma un jonu pārpalikuma pakāpe un hidratācijas līmenis. Pēc tam tiek izvirzīti terapijas mērķi (rehidratācija, detoksikācija, ūdens bilances uzturēšana, medikamentu ievadīšana u.c.), tās metodes, tiek izvēlēta pieeja asinsvadu gultnei. Infūzijas programma tiek aprēķināta, pamatojoties uz šādiem datiem:

1. Pašreizējo patoloģisko zaudējumu novērtējums, ņemot vērā simptomu smagumu (vemšana, caureja, hipertermija utt.)
2. Ekstracelulārā šķidruma tilpuma deficīta (pārmērības) noteikšana, kas izveidojusies pašreizējā periodā (piemēram, kopš traumas vai traumas brīža).
3. Ūdens un elektrolītu fizioloģisko vajadzību aprēķins.
4. Fizioloģiskās nepieciešamības, deficīta (pārmērības) apjomu summēšana, turpmāko zudumu (nātrija, kālija joni) prognoze.
5. Nepieciešamo zāļu šķīdumu ievadīšanas apjomu noteikšana, pamatojoties uz iegūtajiem datiem un pacienta pašreizējo stāvokli (nepietiekamas iekšējo orgānu funkcijas, to darbības traucējumi)
6. Bāzes (vairumā gadījumu - 5% glikozes šķīdums) un sākuma šķīdumu izvēle (atkarībā no diagnozes).
7. Asins pagatavojumu, plazmas, reoprotektoru lietošanas nepieciešamības precizēšana, pamatojoties uz pašreizējo stāvokli un diagnozi.
8. Pilienu un strūklu infūziju skaita, to apjomu, secības, ievadīšanas ilguma un biežuma un citu terapijas tehnisko parametru aprēķins.
9. Programmas detalizācija ar detalizētu tikšanās kārtību, ņemot vērā visas tehniskās detaļas reanimācijas kartēs.

Zāļu šķīdumu ievadīšanas infūzijas metodes kopējo tilpumu aprēķina dažādiem terapijas mērķiem, izmantojot šādas formulas:

1. Šķidruma tilpums (FV) = fizioloģiskās prasības (FP) (ja nepieciešams, lai uzturētu ūdens bilanci).
2. WC = intracelulārais tilpuma deficīts (IVP) + pašreizējie patoloģiskie zudumi (TPL). Pēc trūkuma novēršanas: dzesēšanas šķidrums = TPP + AF (ar dehidratāciju).
3. OB = AF + ar vecumu saistītās ikdienas diurēzes (ADV) apjoms (detoksikācijas laikā).
4. VO = faktiskā diurēze (FD) + sviedru tilpums (VP) (FD un VP tiek aprēķināti, pamatojoties uz iepriekšējās dienas datiem) (oligoanūrijai).
5. Akūtas sirds mazspējas gadījumā: 1. pakāpes dzesēšanas šķidrums = 2/3 AF, 2. pakāpes dzesēšanas šķidrums = 1/3 AF, 3. pakāpes dzesēšanas šķidrums = 0

Infūzijas terapija bērniem

Pediatrijā metodi izmanto, ja nepieciešams koriģēt dzīvībai svarīgos procesus organismā uz smagas intoksikācijas fona, vielmaiņas traucējumiem, atjaunot skābju-bāzes un ūdens-elektrolītu līdzsvaru. Terapija tiek veikta posmos, ievērojot šādu secību:

1. Hipovolēmiskā šoka vai dehidratācijas ārstēšana (albumīna šķīdums 5%, svaigi sasaldēta donora plazma vai sarkanās asins šūnas).
2. Pēc asinsspiediena un sirdsdarbības stabilizēšanās mēs pārejam pie ekstracelulārā šķidruma deficīta papildināšanas un vielmaiņas traucējumu korekcijas (bezsāls un sāls kristāloīdu šķīdumi).
3. Kālija deficīta kompensācija pēc atbilstošas ​​diurēzes atjaunošanas.

Komplikācijas

Veicot infūzijas terapiju, iespējamas taktiskas vai tehniskas kļūdas - nepareiza terapeitisko komponentu izvēle vai nepareizs procedūras ātruma un parametru aprēķins; zemas kvalitātes medikamentu lietošana vai proporciju pārkāpšana, sajaucot šķīdumus utt. Kompleksā tie var izraisīt šādas komplikācijas:

1. Vietējās hematomas, audu nekroze.
2. Bojājumi orgāniem un audiem kateterizācijas un punkcijas laikā.
3. Trombembolija, embolija, tromboflebīts vai vēnu tromboze zemas šķīduma temperatūras vai pH vai tā augstās osmolaritātes dēļ.
4. Komplikācijas izmainītas homeostāzes dēļ – ūdens intoksikācija jeb anasarka, sāls drudzis, tūska, acidoze, alkaloze.
5. Hipoosmolārs vai hiperosmolārs sindroms.
6. Individuāla reakcija anafilaktiskā šoka, hipertermijas vai drebuļu veidā, asinsrites traucējumi.
7. Zāļu pārdozēšana.
8. Aseptiskā nekroze.
9. Transfūzijas vai hemolītiskas reakcijas, masveida asins pārliešanas sindroms.
10. Asinsrites sistēmas pārslodze, ko izraisa injicētie šķīdumi vai pieļaujamā to ievadīšanas ātruma pārsniegšana - bradikardija, cianoze, kakla vēnu pietūkums, iespējama robežu paplašināšanās vai sirds apstāšanās, plaušu tūska.

Video

Vai tekstā atradāt kļūdu?
Izvēlieties to, nospiediet Ctrl + Enter un mēs visu izlabosim!