Preventīvie pasākumi gerb ir: Gastroezofageālā refluksa slimība: diagnostika, terapija un profilakse. Gerb ārstēšana ar zālēm

Gastroezofageālā refluksa slimība ir patoloģisks process, kas rodas kuņģa-zarnu trakta augšējās daļas motoriskās funkcijas pasliktināšanās rezultātā. Tas rodas refluksa rezultātā – regulāri atkārtots kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas satura attece barības vadā, kā rezultātā tiek bojāta barības vada gļotāda, un var rasties arī virsējo orgānu (balsenes, rīkles, trahejas, bronhu) bojājumi. Kāda veida slimība tā ir, kādi ir cēloņi un simptomi, kā arī GERD ārstēšana - mēs to aplūkosim šajā rakstā.

GERD - kas tas ir?

GERD (gastroezofageālā refluksa slimība) ir kuņģa (kuņģa-zarnu trakta) satura attece barības vada lūmenā. Refluksu sauc par fizioloģisku, ja tas parādās uzreiz pēc ēšanas un nerada cilvēkam acīmredzamu diskomfortu. Tā ir normāla fizioloģiska parādība, ja tā notiek reizēm pēc ēšanas un tai nav pievienotas nepatīkamas subjektīvas sajūtas.

Bet, ja šādu refluksu ir daudz un tiem pievienojas barības vada gļotādas iekaisums vai bojājums, un ārpusbarības vada simptomi, tad tā jau ir slimība.

GERD sastopams visās vecuma grupās, abiem dzimumiem, arī bērniem; saslimstība palielinās līdz ar vecumu.

Klasifikācija

Ir divas galvenās gastroezofageālā refluksa slimības formas:

• neerozīvā (endoskopiski negatīvā) refluksa slimība (NERD) - rodas 70% gadījumu;
• (RE) - saslimstības līmenis ir aptuveni 30% no kopējā GERD diagnožu skaita.

Eksperti izšķir četras barības vada refluksa bojājuma pakāpes:

1. Lineāra sakāve– tiek novēroti atsevišķi gļotādas iekaisuma laukumi un erozijas perēkļi uz tās virsmas.
2. Drenāžas bojājums– negatīvais process izplatās pa lielu virsmu, jo vairāki perēkļi saplūst nepārtrauktās iekaisušās vietās, bet ne visa gļotādas laukums vēl nav pārklāts ar bojājumu.
3. Apļveida bojājums– iekaisuma zonas un erozijas perēkļi aptver visu barības vada iekšējo virsmu.
4. Stenozējošais bojājums– uz barības vada iekšējās virsmas pilnīga bojājuma fona jau rodas komplikācijas.

Cēloņi

Galvenais patoģenētiskais substrāts gastroezofageālā refluksa slimības attīstībai ir pats gastroezofageālais reflukss, tas ir, kuņģa satura retrogrāds reflukss barības vadā. Reflukss visbiežāk attīstās sfinktera, kas atrodas pie barības vada un kuņģa robežas, nekompetences.

Slimības attīstību veicina šādi faktori:

• Apakšējā barības vada sfinktera funkcionālo spēju samazināšanās (piemēram, barības vada destrukturizācijas dēļ hiatal trūces dēļ);
• Kuņģa-zarnu trakta satura bojājošās īpašības (sālsskābes, kā arī pepsīna, žultsskābju satura dēļ);
• Kuņģa iztukšošanas traucējumi;
• Paaugstināts intraabdominālais spiediens;
• Grūtniecība;
• Smēķēšana;
• Liekais svars;
• Samazināts barības vada klīrenss (piemēram, siekalu neitralizējošās iedarbības, kā arī barības vada gļotu bikarbonātu samazināšanās dēļ);
• Zāļu lietošana, kas samazina gludo muskuļu tonusu (kalcija kanālu blokatori, beta agonisti, spazmolīti, nitrāti, M-antiholīnerģiskie līdzekļi, žulti saturoši enzīmu preparāti).

Faktori, kas veicina GERD attīstību, ir:

• augšējā gremošanas trakta motorisko funkciju traucējumi,
• hiperacidotiski stāvokļi,
• samazināta barības vada gļotādas aizsargfunkcija.

Gastroezofageālā refluksa slimības simptomi

Nokļūstot barības vadā, kuņģa saturs (pārtika, sālsskābe, gremošanas enzīmi) kairina gļotādu, izraisot iekaisuma attīstību.

Galvenie gastroezofageālā refluksa simptomi ir šādi:

• grēmas;
• atraugas skābe un gāze;
• akūts iekaisis kakls;
• diskomforts vēdera dobumā;
• spiediens, kas rodas pēc ēšanas, kas palielinās pēc pārtikas ēšanas, kas veicina žults un skābes veidošanos.

Turklāt skābe no kuņģa, nonākot barības vadā, negatīvi ietekmē vietējo audu imunitāti, ietekmējot ne tikai barības vadu, bet arī nazofarneksu. Persona, kas cieš no GERD, bieži sūdzas par hronisku faringītu.

GERD bieži rodas ar netipiskām klīniskām izpausmēm:

• sāpes krūtīs (parasti pēc ēšanas, sliktāk noliecoties),
• smaguma sajūta vēderā pēc ēšanas,
• hipersalivācija (paaugstināta siekalošanās) miega laikā,
• slikta elpa,
• aizsmakums.

Simptomi parādās un pastiprinās pēc ēšanas, fiziskām aktivitātēm, atrodoties horizontālā stāvoklī, un samazinās vertikālā stāvoklī, pēc sārmainu minerālūdeņu dzeršanas.

GERD pazīmes ar ezofagītu

Refluksa slimība barības vadā var izraisīt šādas reakcijas:

• iekaisuma process,
• sienu bojājumi čūlu veidā,
• oderes slāņa pārveidošana saskarē ar refluksātu veselam orgānam neparastā formā;
• apakšējā barības vada sašaurināšanās.

Ja iepriekš minētie simptomi parādās vairāk nekā 2 reizes nedēļā 2 mēnešus, jums jākonsultējas ar ārstu, lai veiktu izmeklēšanu.

GERD bērniem

Galvenais bērnu refluksa slimības attīstības iemesls ir apakšējā sfinktera nenobriedums, kas neļauj pārtikai no kuņģa nokļūt atpakaļ barības vadā.

Citi iemesli, kas veicina GERD attīstību bērnībā, ir:

• barības vada funkcionālā nepietiekamība;
• kuņģa izplūdes trakta sašaurināšanās;
• atveseļošanās periods pēc operācijas uz barības vada;
• kuņģa rezekcijas operācijas;
• nopietnu ievainojumu sekas;
• onkoloģiskie procesi;
• sarežģītas dzemdības;
• augsts intrakraniālais spiediens.

Biežākie GERD simptomi bērnam ir šādi:

• bieža atraugas vai atraugas;
• slikta apetīte;
• sāpes vēderā;
• bērns barošanas laikā ir pārmērīgi kaprīzs;
• bieža vemšana vai rīstīšanās;
• žagas;
• apgrūtināta elpošana;
• biežs klepus, īpaši naktī.

Gastroezofageālā refluksa slimības ārstēšana bērniem būs atkarīga no simptomiem, vecuma un vispārējās veselības. Lai novērstu šīs slimības attīstību bērnam, vecākiem rūpīgi jāuzrauga viņa uzturs.

Komplikācijas

Gastroezofageālā refluksa slimība organismā var izraisīt šādas komplikācijas:

• barības vada striktūra;
• čūlaini barības vada gļotādas bojājumi;
• asiņošana;
• Bareta sindroma veidošanās - barības vada stratificētā plakanā epitēlija pilnīga nomaiņa (metaplāzija) ar kolonnu kuņģa epitēliju (barības vada vēža risks ar epitēlija metaplāziju palielinās 30-40 reizes);
• ezofagīta ļaundabīga deģenerācija.

Diagnostika

Papildus aprakstītajām diagnostikas metodēm ir svarīgi apmeklēt šādus speciālistus:

• kardiologs;
• pulmonologs;
• otorinolaringologs;
• ķirurgs, viņa konsultācija ir nepieciešama notiekošās medikamentozās ārstēšanas neefektivitātes, lielu diafragmas trūču klātbūtnē vai komplikāciju gadījumā.

Lai diagnosticētu gastroezofageālo refluksu, tiek izmantotas šādas metodes:

• barības vada endoskopiskā izmeklēšana, kas ļauj identificēt iekaisuma izmaiņas, erozijas, čūlas un citas patoloģijas;
• ikdienas skābuma (pH) kontrole barības vada lejasdaļā. Normāls līmenis pH jābūt no 4 līdz 7, izmaiņas pierādījumos var norādīt uz slimības cēloni;
• radiogrāfija - ļauj atklāt čūlas, erozijas utt.;
• barības vada sfinkteru manometriskā izmeklēšana - tiek veikta, lai novērtētu to tonusu;
• scintigrāfija, izmantojot radioaktīvās vielas - tiek veikta, lai novērtētu barības vada klīrensu;
• biopsija - tiek veikta, ja ir aizdomas par Bareta barības vadu;
• EKG un ikdienas EKG monitorings; Vēdera dobuma orgānu ultraskaņas izmeklēšana.

Protams, ne visas metodes tiek izmantotas precīzai diagnostikai. Visbiežāk ārstam nepieciešami tikai pacienta apskatē un intervijā iegūtie dati, kā arī FEGDS slēdziens.

Refluksa slimības ārstēšana

Gastroezofageālā refluksa slimības ārstēšana var būt medikamenti vai operācija. Neatkarīgi no GERD stadijas un smaguma, terapijas laikā ir nepieciešams pastāvīgi ievērot dažus noteikumus:

1. Pēc ēšanas neapgulieties un nenoliecieties uz priekšu.
2. Nevalkājiet stingras drēbes, korsetes, ciešas jostas, pārsējus - tas izraisa intraabdominālā spiediena palielināšanos.
3. Gulēt uz gultas, kurā daļa, kurā atrodas galva, ir pacelta.
4. Neēdiet naktī, izvairieties no lielām ēdienreizēm, neēdiet pārāk karstu ēdienu.
5. Atmest alkoholu un smēķēt.
6. Ierobežojiet tauku, šokolādes, kafijas un citrusaugļu patēriņu, jo tie kairina un samazina LES spiedienu.
7. Zaudēt svaru, ja jums ir aptaukošanās.
8. Pārtrauciet lietot zāles, kas izraisa refluksu. Tie ir spazmolītiskie līdzekļi, β-blokatori, prostaglandīni, antiholīnerģiskie līdzekļi, trankvilizatori, nitrāti, sedatīvi līdzekļi, kalcija kanālu inhibitori.

Zāles GERD ārstēšanai

Gastroezofageālā refluksa slimības ārstēšanu ar zālēm veic gastroenterologs. Terapija ilgst no 5 līdz 8 nedēļām (dažreiz ārstēšanas kurss ilgst līdz 26 nedēļām), un to veic, izmantojot šādas zāļu grupas:

1. Pretsekrēcijas līdzekļi (antacīdi) ir funkcija, kas samazina sālsskābes negatīvo ietekmi uz barības vada virsmu. Visizplatītākie ir: Maalox, Gaviscon, Almagel.
2. Kā prokinētiķis Tiek izmantots Motilium. Katarālā vai endoskopiski negatīvā ezofagīta ārstēšanas kurss ilgst aptuveni 4 nedēļas, erozīvā ezofagīta gadījumā 6-8 nedēļas, ja efekta nav, ārstēšanu var turpināt līdz 12 nedēļām vai ilgāk.
3. Vitamīnu piedevu uzņemšana, tostarp B5 un U vitamīnu, lai atjaunotu barības vada gļotādu un kopumā stiprinātu organismu.

GERD var izraisīt arī nesabalansēts uzturs. Tādēļ ārstēšana ar zālēm ir jāatbalsta ar pareizu uzturu.

Savlaicīgi nosakot un ievērojot dzīvesveida ieteikumus (GERD nemedikamentozās ārstēšanas pasākumi), prognoze ir labvēlīga. Ilgstoša, bieži recidivējoša kursa gadījumā ar regulāriem refluksiem, komplikāciju attīstību un Bareta barības vada veidošanos, prognoze ievērojami pasliktinās.

Atveseļošanās kritērijs ir klīnisko simptomu un endoskopisko atradņu izzušana. Lai novērstu slimības komplikācijas un recidīvus, uzraudzītu ārstēšanas efektivitāti, ir nepieciešams regulāri apmeklēt ārstu, terapeitu vai gastroenterologu, vismaz reizi 6 mēnešos, īpaši rudenī un pavasarī, un veikt pārbaudes.

Ķirurģiskā ārstēšana (operācija)

Ir dažādas slimības ķirurģiskas ārstēšanas metodes, taču kopumā to būtība ir dabiskā barjeras atjaunošana starp barības vadu un kuņģi.

Indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai ir šādas:

• GERD komplikācijas (atkārtota asiņošana, striktūras);
• konservatīvās terapijas neefektivitāte; bieža aspirācijas pneimonija;
• diagnosticējot Bareta sindromu ar augstas pakāpes displāziju;
• gados jaunu pacientu ar GERD nepieciešamību pēc ilgstošas ​​pretrefluksa terapijas.

Diēta GERD ārstēšanai

Diēta gastroezofageālā refluksa slimības gadījumā ir viena no galvenajām efektīvas ārstēšanas jomām. Pacientiem, kuri cieš no ezofagīta, jāievēro šādi uztura ieteikumi:

1. Izslēdziet no uztura taukainos pārtikas produktus.
2. Lai saglabātu veselību, izvairieties no ceptiem un pikantiem ēdieniem.
3. Ja esat slims, nav ieteicams dzert kafiju vai stipru tēju tukšā dūšā.
4. Cilvēkiem, kuriem ir nosliece uz barības vada slimībām, nav ieteicams lietot šokolādi, tomātus, sīpolus, ķiplokus, piparmētras: šie produkti samazina apakšējā sfinktera tonusu.

Tādējādi aptuvenais ikdienas uzturs pacientam ar GERD ir šāds (skatīt dienas izvēlni):

Daži ārsti uzskata, ka pacientiem, kuriem diagnosticēta gastroezofageālā refluksa slimība, šie uztura noteikumi un veselīgs dzīvesveids ir svarīgāki par ēdieniem, no kuriem tiek sastādīta ēdienkarte. Jums arī jāatceras, ka diētai ir jāpieiet, ņemot vērā savas jūtas.

Tautas aizsardzības līdzekļi

Alternatīvā medicīna ietver lielu skaitu recepšu, kuras izvēle ir atkarīga no cilvēka ķermeņa individuālajām īpašībām. Bet tautas aizsardzības līdzekļi nevar darboties kā atsevišķa terapija, tie ir iekļauti vispārējā terapeitisko pasākumu kompleksā.

1. Smiltsērkšķu vai mežrozīšu eļļa: lietot vienu tējkaroti līdz trīs reizēm dienā;
2. Mājas aptieciņā pacientam ar atviļņa slimību jābūt šādiem kaltētiem augiem: bērza miza, melisa, linu sēklas, oregano, asinszāle. Novārījumu var pagatavot, pāris ēdamkarotes garšaugu ielejot ar verdošu ūdeni termosā un ļaujot nostāvēties vismaz stundu, vai pievienojot sauju ārstniecības auga verdošam ūdenim, noņemiet pannu no plīts, pārklāj ar vāku un ļauj tam brūvēt.
3. Sasmalcinātas ceļmallapu lapas(2 ēd.k.), asinszāli (1 ēd.k.) Liek emaljētā traukā, pārlej ar verdošu ūdeni (500 ml). Pēc pusstundas tēja ir gatava dzeršanai. Jūs varat dzert dzērienu ilgu laiku, pusi glāzes no rīta.
4. GERD ārstēšana ar tautas līdzekļiem ietver ne tikai augu izcelsmes zāles, bet arī minerālūdeņu lietošanu. Tos vajadzētu lietot slimības apkarošanas beigu posmā vai remisijas laikā, lai nostiprinātu rezultātus.

Profilakse

Lai nekad nesastaptos ar nepatīkamu slimību, ir svarīgi vienmēr pievērst uzmanību savam uzturam: nepārēsties, ierobežot neveselīgas pārtikas patēriņu, kā arī sekot līdzi ķermeņa svaram.

Ja šīs prasības tiek izpildītas, GERD risks tiks samazināts līdz minimumam. Savlaicīga diagnostika un sistemātiska ārstēšana var novērst slimības progresēšanu un dzīvībai bīstamu komplikāciju attīstību.

RCHR (Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Republikas Veselības attīstības centrs)
Versija: Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas klīniskie protokoli - 2013

Gastroezofageālais reflukss ar ezofagītu (K21.0)

Gastroenteroloģija

Galvenā informācija

Īss apraksts

Apstiprināts ar sēdes protokolu
Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Veselības attīstības ekspertu komisija

Nr.23 no 12.12.2013

GERD- slimība, kurai raksturīga iekaisuma izmaiņu attīstība distālā barības vada gļotādā un/vai raksturīgi klīniski simptomi, ko izraisa atkārtota kuņģa un/vai divpadsmitpirkstu zarnas satura attece barības vadā.

I. IEVADA DAĻA

Protokola nosaukums: Gastroezofageālā refluksa slimība

Protokola kods:

ICD kodi:

K 21.9 Gastroezofageālais reflukss bez ezofagīta

K 21.0 Gastroezofageālais reflukss ar ezofagītu

Protokolā izmantotie saīsinājumi:

GERD - gastroezofageālā refluksa slimība;

NERD - endoskopiski negatīva refluksa slimība;

GER - gastroezofageālais reflukss;

EGDS - esophagogastroduodenoscopy;

VEM - veloergometrija;

PSI ir protonu sūkņa inhibitori.

Protokola izstrādes datums: 2013. gada aprīlis

Protokola lietotāji: terapeiti, ģimenes ārsti

Interešu konflikta neesamības atklāšana: protokola izstrādātājs apliecina, ka nav interešu konflikta, kas saistīts ar preferenciālu attieksmi pret konkrētu zāļu grupu, GERD pacientu izmeklēšanas vai ārstēšanas metodēm.

Klasifikācija

GERD* klasifikācija:

Neerozīvā refluksa slimība (60-65% gadījumu)

Reflukss - ezofagīts (30-35 slimības gadījumi)

GERD komplikācijas:

peptiska čūlas,
- peptiska striktūra,
- barības vada asiņošana,
- Bareta barības vads,
- barības vada adenokarcinoma

* Šobrīd tiek izmantota modificētā Savary-Miller klasifikācija jeb Losandželosas ezofagīta klasifikācija.

Modificēta ezofagīta klasifikācija saskaņā ar Savary-Miller

Smaguma pakāpe	Endoskopiskā bilde
es	Viena vai vairākas izolētas ovālas vai lineāras erozijas atrodas tikai vienā barības vada gļotādas gareniskajā krokā.
II	Vairākas erozijas, kas var apvienoties un atrasties vairāk nekā vienā gareniskajā krokā, bet ne apļveida.
III	Erozijas atrodas cirkulāri (uz iekaisušās gļotādas).
IV	Hronisks gļotādas bojājums: viena vai vairākas čūlas, viena vai vairākas striktūras un/vai īss barības vads. Turklāt var būt vai var nebūt izmaiņas, kas raksturīgas I-III pakāpes ezofagītam.
V	To raksturo specializēta kolonnu epitēlija (Bareta barības vads), kas stiepjas no Z-līnijas, klātbūtne dažādās formās un garumā. Iespējama kombinācija ar jebkādām barības vada gļotādas izmaiņām, kas raksturīgas ezofagīta I-IV pakāpei.

Refluksa klasifikācija - ezofagīts (Losandželosa, 1994)

Grāds ezofagīts	Endoskopiskā bilde
A	Viens (vai vairāki) gļotādas bojājums (erozija vai čūla), kas ir mazāks par 5 mm, ierobežots līdz gļotādas krokai
IN	Viens (vai vairāki) gļotādas bojājums (erozija vai čūla), kas ir garāks par 5 mm, ierobežots līdz gļotādas krokai
AR	Gļotādas bojājumi sniedzas līdz 2 vai vairākām gļotādas krokām, bet aizņem mazāk nekā 75% no barības vada apkārtmēra
D	Gļotādas iesaistīšanās sniedzas līdz 75% vai vairāk no barības vada apkārtmēra

Diagnostika

II. DIAGNOZES UN ĀRSTĒŠANAS METODES, PIEEJAS UN PROCEDŪRAS

Galveno un papildu diagnostikas testu sarakstsnotikumi:

EGDS (barības vada gļotādas biopsija sarežģītai GERD gadījumā),

Krūškurvja, barības vada un kuņģa rentgenstūris (polipozicionāls),

Vēdera dobuma orgānu ultraskaņa.

Slimnīcā:
- 24 stundu barības vada un kuņģa pH-metrija,
- intraezofageālā manometrija.

Diagnostikas kritēriji

Sūdzības un anamnēze

Grēmas (dažādas intensitātes dedzinoša sajūta aiz krūšu kaula barības vada apakšējā trešdaļā un/vai epigastrālajā reģionā) vismaz 75% pacientu, skāba atraugas pēc ēšanas, ēdiena atraugas (regurgitācija), disfāgija un odinofāgija (sāpes rīšanas laikā) nestabilas (ar barības vada apakšējās trešdaļas gļotādas pietūkumu) vai noturīgas (ar striktūras attīstību), sāpes krūtīs (ko raksturo saistība ar ēdiena uzņemšanu, ķermeņa stāvokli un to atvieglošana, lietojot antacīdus).

GERD ekstraezofageālie simptomi:

Bronhopulmonāri - klepus, astmas lēkmes;

Tests ar protonu sūkņa inhibitoriem – klīnisko simptomu (grēmas) atvieglošana protonu sūkņa inhibitoru lietošanas laikā. Tam ir jutīgums un specifiskums GERD diagnozes noteikšanai, tostarp tiem, kuriem ir ekstraezofageālas izpausmes.

Fiziskā pārbaude: GERD nav patognomisku fizisku simptomu.

Laboratorijas testi: nav GERD patognomonisku laboratorisku pazīmju.

Instrumentālās studijas

Obligāts (vienreizējs)

Esophagogastroduodenoscopy:
1) neerozīvās refluksa slimības un refluksa ezofagīta diferenciācija, komplikāciju noteikšana;
2) barības vada gļotādas biopsija komplicēta GERD gadījumā - čūlas, striktūras, Bareta barības vads;
3) Dinamiskā endoskopija (neerozīvas refluksa slimības gadījumā var izlaist) ar barības vada gļotādas biopsiju komplicētas GERD (čūlas, striktūras, Bareta barības vads) gadījumā.

Rentgena izmeklēšana barības vads un kuņģis (polipozicionāls) (nepieciešams disfāgijas klātbūtnē) - barības vada funkcionālās un organiskās patoloģijas (striktūras, čūlas un audzēji, hiatal trūce) identificēšana.

Papildu instrumentālie pētījumi:

24 stundu intraezofageālā pH-metrija (kopējā refluksa laika, barības vada un kuņģa pH novērtējums, ārpusbarības vada izpausmes);

Intraezofageālā manometrija - barības vada apakšējā sfinktera darbības, barības vada motorās funkcijas novērtējums;

Vēdera dobuma orgānu ultraskaņa - lai identificētu vienlaicīgas patoloģijas;

EKG un VEM - diferenciāldiagnozei ar išēmisku sirds slimību.

Indikācijas konsultācijai ar speciālistiem

Diagnozes nenoteiktība, netipisku vai ekstraezofageālu simptomu klātbūtne, aizdomas par komplikācijām (čūlas, striktūras, asiņošana, Bareta barības vads).

Konsultācija ar kardiologu (pret sāpēm krūtīs, neārstējamu PSI), pulmonologu, otorinolaringologu.

Diferenciāldiagnoze

Ar tipisku slimības klīnisko ainu diferenciāldiagnoze nav grūta. Ekstraezofageālajiem simptomiem diferencējiet GERD no sirds išēmiskās slimības, bronhopulmonālās patoloģijas (bronhiālās astmas utt.). GERD diferenciāldiagnozei ar citas etioloģijas ezofagītu un audzējiem - biopsijas paraugu histoloģiskā izmeklēšana.

Ārstēšana ārzemēs

Ārstējieties Korejā, Izraēlā, Vācijā, ASV

Saņemiet padomu par medicīnas tūrismu

Ārstēšana

Ārstēšanas mērķi:

Klīnisko simptomu mazināšana.
Eroziju dzīšana.
Komplikāciju novēršana vai novēršana.
Dzīves kvalitātes uzlabošana.
Recidīvu novēršana

Ārstēšanas taktika

Ārstēšana bez narkotikām: sastāv no ieteikumu ieviešanas dzīvesveida un uztura maiņai (pretrefluksa pasākumi), kuru īstenošanai GERD ārstēšanā jāpievērš īpaša nozīme:

Izvairieties no lielām ēdienreizēm;

Pēc ēšanas izvairieties no noliekšanās uz priekšu un horizontālu stāvokli; pēdējā ēdienreize ne vēlāk kā 3 stundas pirms gulētiešanas;

Ierobežojiet tādu pārtikas produktu uzņemšanu, kas samazina barības vada apakšējā sfinktera spiedienu un kairinoši iedarbojas uz barības vada gļotādu: bagāti ar taukiem (pilnpiens, kūku krējums, konditorejas izstrādājumi), treknas zivis un gaļa, alkohols, kafija, stipra tēja, šokolāde, citrusaugļi, tomāti, sīpoli, ķiploki, cepti ēdieni; atteikties no gāzētiem dzērieniem;

Gulēt ar paceltu gultas galvu;

Izvairieties no slodzēm, kas palielina intraabdominālo spiedienu - nevalkājiet cieši pieguļošas drēbes un ciešas jostas, korsetes, neceliet uz abām rokām smagumus, kas lielāki par 8-10 kg, izvairieties no fiziskām aktivitātēm, kas saistītas ar vēdera spriedzi;

Pārstāj smēķēt; uzturēt normālu ķermeņa svaru;

Ja iespējams, atturieties no tādu zāļu lietošanas, kas veicina GERD rašanos (sedatīvie un trankvilizatori, kalcija kanālu inhibitori, α- vai β-blokatori, teofilīns, prostaglandīni, nitrāti) un barības vada un kuņģa gļotādas bojājumus (NPL, kortikosteroīdi). un kālija preparāti).

Narkotiku ārstēšana: veic atkarībā no GERD smaguma pakāpes un ietver prokinētiskus, antisekretārus un antacīdus līdzekļus.

Prokinētiskās terapijas mērķis- barības vada apakšējā sfinktera tonusa paaugstināšana, kuņģa iztukšošanās stimulēšana, gremošanas sistēmas koordinācijas uzlabošana. Tie ir visefektīvākie kā daļa no kompleksās terapijas ar antisekretoriem līdzekļiem.
Pieredze rāda, ka ir vēlams lietot jaunu prokinētisku zāļu klasi - itoprīdu (<50 мг 3 раза в день), поскольку он лишен традиционных для своей группы побочных эффектов (его минимальная способность проникать через гематоэнцефалический барьер значительно снижает риск экстрапирамидных нарушений, гиперпролактинемии, кроме того, не взаимодействует с ферментами цитохрома Р-450, что позволяет избежать лекарственного взаимодействия в составе комплексной терапии). Метоклопрамид имеет больше побочных эффектов, поэтому менее предпочтителен.

Antisecretory terapijas mērķis- samazinot skābā kuņģa satura agresiju uz gļotādu GER laikā. Izvēlētās zāles ir PSI.

NERD - PPI vienu reizi dienā (20 mg omeprazola vai 30 mg lansoprazola, vai 40 mg pantoprazola, vai 20 mg esomeprazola pirms brokastīm) ārstēšanas ilgums ir 4-6 nedēļas. Uzturošā terapija ar standarta vai pusi devas pēc pieprasījuma, ja rodas grēmas (vidēji reizi 3 dienās).

GERD bez ezofagīta ir pietiekami ievērot uztura un rutīnas pasākumus, izrakstīt antacīdus un alginātus.

Erozīvām formām terapija atkarībā no slimības stadijas:

1. posms - atsevišķas erozijas: PPI - 4 nedēļas

2-3 stadija - vairākas erozijas: PPI - 8 nedēļas. Lietojiet 20 mg omeprazola vai 30 mg lansoprazola, vai 40 mg pantoprazola vai 40 mg esomeprazola. Ja eroziju dzīšanas dinamika nav pietiekami ātra vai ar GERD izpausmēm ārpus barības vada, ir jāparedz dubultā PSI deva un jāpalielina ārstēšanas ilgums (līdz 12 nedēļām vai ilgāk). Uzturošā terapija ar PSI erozīvām formām standarta vai pusdevā 6-7 mēnešus.

Antacīdi un algināti(vēlams želejas un paciņas veidā) var izmantot kā līdzekli retu grēmu mazināšanai (ordinē 40-60 minūtes pēc ēšanas, kad visbiežāk rodas grēmas un sāpes krūtīs, kā arī naktī), bet priekšroka PSI lietošana pēc pieprasījuma.

Ārstēšanas efektivitātes kritērijs- pastāvīga simptomu mazināšana. Ja terapijai nav efekta augstākminētajos GERD posmos, kā arī 4.-5. stadijā (Bareta barības vada ar epitēlija displāziju identificēšana), pacienti jānosūta uz iestādēm, kur tiek nodrošināta augsti specializēta aprūpe gastroenteroloģiskajiem pacientiem.

Ja pacients ir reaģējis uz terapiju, ieteicams ievērot soli uz leju un pārtraukt stratēģiju: samazināt PSI devu uz pusi un pakāpeniski turpināt samazināt devu, līdz zāļu terapija tiek pārtraukta (kursa ilgums nav stingri noteikts) .

Ja pēc zāļu terapijas pārtraukšanas refluksa klīniskās izpausmes atkārtojas, ģimenes ārsts var ieteikt pacientam turpināt lietot medikamentus zemākajā efektīvajā devā (arī balstterapijas ilgums nav regulēts).

Ja terapija ir neefektīva, pacienti nav apmierināti ar otrā līmeņa ārstēšanas rezultātiem, nepieciešams pacientu nosūtīt pie gastroenterologa. Mūsdienu GERD ārstēšanas algoritms uzsver nepieciešamību steidzami nosūtīt pacientu ar “satraucošiem” simptomiem tieši pie gastroenterologa, apejot ģimenes ārsta veiktās izmeklēšanas un ārstēšanas posmu. “Satraucošie” simptomi ir: disfāgija, kuņģa-zarnu trakta asiņošana, bieža slikta dūša un svara zudums, anēmija, nosmakšana, sāpes krūtīs.

Citas ārstēšanas metodes
Refluksa ezofagīta gadījumā, ko izraisa žults reflukss (žultsskābes), lietojiet ursodeoksiholskābi 250-500 mg dienā (naktī) vai Pepsan-R 1 kapsulu vai paciņu 2-3 reizes dienā pirms ēšanas. Šajā gadījumā ir ieteicams kombinēt zāles ar prokinetiku parastajā devā. Pepsan-R, zāles, kas apvieno antacīda, pretiekaisuma un pretputu līdzekļa īpašības. Šīs zāles galvenās aktīvās sastāvdaļas ir guaiazulēns (augu izcelsmes viela) un dimetikons. Pepsan-R nodrošina intraabdominālā spiediena pazemināšanos un uzlabo apakšējā barības vada sfinktera darbību, tai nav sistēmiskas iedarbības, kas ļauj lietot grūtniecēm un sievietēm zīdīšanas laikā ar grēmas, kā arī gados vecākiem cilvēkiem. Turklāt to var izmantot NERD, kā arī slimības formām, kas ir izturīgas pret terapiju ar antisekretoriem līdzekļiem (monoterapija vai kombinācija ar PSI).

Ķirurģiskā iejaukšanās:

Indikācijas: adekvātas zāļu terapijas neefektivitāte; GERD (barības vada striktūras) komplikācijas; Bareta barības vads ar epitēlija displāziju (obligāts pirmsvēža audzējs). Operācija, kuras mērķis ir novērst refluksu, ir fundoplikācija, tostarp endoskopiska

Preventīvie pasākumi: antirefluksa pasākumi, antisekretora terapija, obligāta uzturošā terapija, pacienta dinamiska novērošana, lai uzraudzītu (endoskopiski ar biopsiju, ja norādīts) komplikācijas, identificētu Bareta barības vadu.

Tālāka vadība

Dinamiska pacientu uzraudzība, lai uzraudzītu komplikācijas, identificētu Bareta barības vadu un simptomu kontroli ar zālēm. Zarnu epitēlija metaplāzija ir Bareta barības vada morfoloģiskais substrāts. Tās riska faktori: grēmas vairāk nekā 2 reizes nedēļā, simptomu ilgums vairāk nekā 5 gadus.
Ja tiek noteikta Bareta barības vada diagnoze, jāveic kontroles endoskopiskie un histoloģiskie pētījumi, lai identificētu barības vada displāziju un adenokarcinomu pēc 3, 6 mēnešiem un pēc tam katru gadu balstterapijas laikā ar PSI. Kad displāzija progresē augstā pakāpē, jautājums par ķirurģisko ārstēšanu (endoskopisko vai ķirurģisko) tiek izlemts specializētā iestādē republikas līmenī.

1. 1. Gastroenteroloģija. Nacionālā vadība / rediģēja V.T. Ivaškina, T.L. Lapiņa - M.GEOTAR-Media, 2012, - 480 lpp. 2. No skābes atkarīgo un ar Helicobacter saistīto slimību diagnostika un ārstēšana. Ed. R.R.Bektajeva, R.T.Agzamova, Astana, 2005 – 80 lpp. 3. S. P. L. Treviss. Gastroenteroloģija: trans. no angļu valodas / Red. S.P.L. Travis et al. - M.: Med lit., 2002 - 640 lpp. 4. Gastroenteroloģijas rokasgrāmata: diagnostika un terapija. Ceturtais izdevums. / Canan Avunduk–4. izd., 2008 - 515 lpp. 5. Gastroezofgeālās refluksa slimības praktiskā rokasgrāmata / Red. Marcelo F. Vela, Joel E. Richter un Jonh E. Pandolfino, 2013 – RC 815.7.M368

Informācija

III. PROTOKOLA ĪSTENOŠANAS ORGANIZATORISKIE ASPEKTI

Protokola izstrādātāju saraksts ar informāciju par kvalifikāciju:

Bektaeva R.R., medicīnas zinātņu doktore, profesore

Recenzenti:
Iskakovs B.S., medicīnas zinātņu doktors Profesors (S.D. Asfendijarova vārdā nosauktā Kazahstānas Nacionālā medicīnas universitāte)

Norāde par protokola izskatīšanas nosacījumiem:Šo protokolu var pārskatīt pēc 4 gadiem. Ja kļūst pieejami jauni uz pierādījumiem balstīti dati, protokolu var pārskatīt agrāk

Pievienotie faili

Uzmanību!

• Ar pašārstēšanos jūs varat nodarīt neatgriezenisku kaitējumu jūsu veselībai.
• MedElement mājaslapā un mobilajās aplikācijās "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita rokasgrāmata" ievietotā informācija nevar un nedrīkst aizstāt klātienes konsultāciju ar ārstu. Noteikti sazinieties ar medicīnas iestādi, ja jums ir kādas slimības vai simptomi, kas jūs uztrauc.
• Medikamentu izvēle un to devas ir jāapspriež ar speciālistu. Pareizās zāles un to devu var izrakstīt tikai ārsts, ņemot vērā pacienta slimību un ķermeņa stāvokli.
• MedElement vietne un mobilās aplikācijas "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita katalogs" ir tikai informācijas un uzziņu resursi. Šajā vietnē ievietoto informāciju nedrīkst izmantot, lai nesankcionēti mainītu ārsta rīkojumus.
• MedElement redaktori nav atbildīgi par jebkādiem miesas bojājumiem vai īpašuma bojājumiem, kas radušies šīs vietnes lietošanas rezultātā.

Kas izraisa GERD? Nekomplicētas GERD simptomi GERD komplikācijas Kā tiek ārstēta GERD? Piemērota pieeja GERD ārstēšanai Kam ir indicēta GERD ķirurģiska ārstēšana? Neatrisinātas problēmas, kas saistītas ar GERD

Kā tiek diagnosticēts GERD?

1) Simptomi un reakcija uz ārstēšanu

Bieža GERD pazīme ir raksturīga simptoma, grēmas, klātbūtne. Vairumā gadījumu grēmas tiek raksturotas kā dedzinoša sajūta krūškurvja zonā, kas rodas galvenokārt pēc ēšanas, un stāvoklis bieži pasliktinās, kad cilvēks atrodas horizontālā stāvoklī. Lai apstiprinātu diagnozi, speciālisti bieži ārstē pacientus ar zālēm, kas nomāc kuņģa skābes veidošanos. Ja grēmas mazinās, tad GERD diagnozi var uzskatīt par apstiprinātu.

Tomēr ar šo pieeju ir problēmas, galvenokārt tāpēc, ka šī pieeja neietver diagnostikas testēšanu. Uz šo ārstēšanu var reaģēt arī pacienti, kuru stāvoklis ir ļoti līdzīgs kādam, kam ir GERD, piemēram, divpadsmitpirkstu zarnas čūla vai kuņģa čūla. Šādā situācijā ir jāizslēdz peptiskās čūlas slimība. Piemēram, Helicobacter pylori infekcija vai nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu (piemēram, ibuprofēna) lietošana var izraisīt čūlas, un pacienti ar šo stāvokli ir jāārstē savādāk nekā pacienti ar GERD.

Turklāt, tāpat kā jebkura veida ārstēšanā, ir 20% placebo efekts, kas nozīmē, ka 20% pacientu reaģēs uz jebkuru medikamentu vai ārstēšanu. Tas nozīmē, ka 20% pacientu, kuru simptomus izraisījuši citi stāvokļi, simptomi uzlabojas pēc GERD ārstēšanas. Tādējādi, pamatojoties uz atbildes reakciju uz ārstēšanu, šādi pacienti turpinās GERD ārstēšanu pat tad, ja viņiem nav GERD. Turklāt šādu simptomu cēlonis nākotnē neparādīsies.

2) Endoskopija

Augšējā kuņģa-zarnu trakta endoskopija (esophagogastroduodenoscopy vai EGD) ir parastais veids, kā diagnosticēt GERD. EGD ir procedūra, kurā pacients norij cauruli ar optisko skatīšanās sistēmu. Caurulei virzoties uz kuņģa-zarnu trakta apakšējo daļu, var pārbaudīt barības vada, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas gļotādu.

Lielākajai daļai pacientu ar refluksa simptomiem barības vads šķiet pilnīgi normāls. Tāpēc lielākā daļa pacientu negūs labumu no endoskopijas, diagnosticējot GERD. Lai kā arī būtu, dažreiz barības vada gļotāda šķiet iekaisusi (ezofagīts). Turklāt, ja ir erozijas (seklas plīsumi barības vada gļotādā) vai čūlas (dziļākas plīsumi), GERD diagnozi var veikt ar pārliecību. Endoskopija var atklāt arī dažas GERD komplikācijas, īpaši čūlas, stenozi un Bareta barības vadu. Var veikt arī biopsiju.

Visbeidzot, var identificēt citus apstākļus, kas var izraisīt simptomus, kas līdzīgi GERD (piemēram, čūlas, iekaisums, kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas vēzis).

3) Biopsija

Barības vada biopsija, kas iegūta ar endoskopa palīdzību, tiek uzskatīta par ļoti informatīvu GERD diagnostikā. Biopsija ir svarīga, lai diagnosticētu vēža audzējus vai atklātu barības vada iekaisuma gadījumus, kas nav saistīti ar skābes refluksu, piemēram, barības vada infekcijas. Turklāt biopsija ir vienīgais veids, kā noteikt šūnu izmaiņas Bareta barības vadā. Nesen tika ierosināts, ka pat pacientiem ar GERD, kuru barības vads no pirmā acu uzmetiena šķiet normāls, biopsija parādīs šūnu izmaiņas.

4) Rentgena pētījumi

Pirms endoskopijas parādīšanās barības vada rentgenstūris (ko sauc par ezofagogrammu) bija vienīgais veids, kā diagnosticēt GERD. Pacienti ņem bāriju (kontrastmateriālu) un pēc tam veic ar bāriju pildītā barības vada rentgenu. Problēma ar ezofagogrammu bija tāda, ka tas bija ugunsizturīgs tests GERD diagnosticēšanai. Tas nozīmē, ka ezofagogramma daudziem pacientiem nevarēja noteikt GERD pazīmes, jo šiem pacientiem barības vada odere bija nedaudz bojāta vai vispār nebija bojāta. Rentgenstari atklāja tikai retas GERD komplikācijas, piemēram, čūlas un stenozi. Laika gaitā rentgena starojums ir pakāpeniski pārtraukts un vairs netiek izmantots GERD diagnosticēšanai, lai gan tos joprojām var izmantot kopā ar endoskopiju, lai identificētu komplikācijas.

Apstiprināts ar Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Veselības attīstības ekspertu komisijas 2013.gada 12.decembra sēdes protokolu Nr.23

GASTROEZOFAGEĀLĀ REFLUKSA SLIMĪBA

1. Protokola nosaukums: Gastroezofageālā refluksa slimība

2. Protokola kods:

3. ICD kodi:

UZ 21.9. Gastroezofageālais reflukss bez ezofagīta

UZ 21.0 Gastroezofageālais reflukss ar ezofagītu

4. Protokolā lietotie saīsinājumi:

GERD - gastroezofageālā refluksa slimība; NERD - endoskopiski negatīva refluksa slimība; GER - gastroezofageālais reflukss; EGDS - esophagogastroduodenoscopy; VEM - veloergometrija; PSI ir protonu sūkņa inhibitori.

5. Protokola izstrādes datums: 2013.gada aprīlis

8. Norāde par interešu konflikta neesamību: protokola izstrādātājs apstiprina, ka nav interešu konflikta saistībā ar preferenciālu attieksmi pret konkrētu medikamentu grupu, GERD pacientu izmeklēšanas vai ārstēšanas metodēm.

9. Definīcija:

GERD ir slimība, kurai raksturīga iekaisuma attīstība

izmaiņas barības vada distālā gļotādā un/vai raksturīgi klīniski simptomi, ko izraisa atkārtota kuņģa un/vai divpadsmitpirkstu zarnas satura attece barības vadā.

II. DIAGNOZES UN ĀRSTĒŠANAS METODES, PIEEJAS UN PROCEDŪRAS

10. GERD* klasifikācija:

neerozīvā refluksa slimība (60-65% saslimšanas gadījumu) reflukss - ezofagīts (30-35 saslimšanas gadījumi)

GERD komplikācijas:

peptiska čūla, peptiska striktūra, barības vada asiņošana, Bareta barības vads, barības vada adenokarcinoma

* Šobrīd tiek izmantota modificētā Savary-Miller klasifikācija jeb Losandželosas ezofagīta klasifikācija.

Modificēta ezofagīta klasifikācija saskaņā ar Savary-Miller

Grādi Endoskopiskā smaguma pakāpe

	Viens vai vairāki izolēti ovāli vai lineāri
	erozijas atrodas tikai uz vienas gareniskās krokas
	barības vada gļotāda.
	Vairākas erozijas, kas var apvienoties un
	jāatrodas vairāk nekā vienā gareniskajā krokā, bet ne
	apļveida.
	Erozijas atrodas apļveida (uz iekaisušās
	gļotāda).
	Hronisks gļotādas bojājums: viens vai
	vairākas čūlas, viena vai vairākas striktūras un/vai īsas
	barības vads. Papildu var būt un var nebūt
	izmaiņas, kas raksturīgas ezofagīta I-III pakāpei.
	Raksturīga ar speciālistu klātbūtni
	kolonnu epitēlijs (Bareta barības vads),
	kas stiepjas no Z-līnijas, dažādu formu un
	garums. Var kombinēt ar jebkādām izmaiņām
	barības vada gļotāda, raksturīga I-IV
	ezofagīta smagums.
Refluksa klasifikācija - ezofagīts (Losandželosa, 1994)
		Endoskopiskā bilde
ezofagīts
		vai čūlas) mazāk nekā 5 mm gari, ierobežoti
		Viens (vai vairāki) gļotādas bojājumi (erozija
		vai čūla) garāka par 5 mm, ierobežota
		ārpus gļotādas krokām
		Gļotādas bojājums sniedzas līdz 2 un
		vairāk gļotādas kroku, bet aizņem mazāk nekā 75%
		barības vada apkārtmērs
		Gļotādas bojājumi sasniedz 75%
		vai lielāks barības vada apkārtmērs

11. Indikācijas hospitalizācijai:

1) pretrefluksa ārstēšana komplicētas slimības un adekvātas medikamentozās terapijas neefektivitātes gadījumā; 2) endoskopiska vai ķirurģiska iejaukšanās (fundoplikācija) in

adekvātas medikamentozās terapijas neefektivitātes gadījumā, ezofagīta komplikāciju klātbūtnē: čūlas, striktūras, Bareta barības vads, asiņošana

12. Pamata un papildu diagnostikas pasākumu saraksts:

EGDS (barības vada gļotādas biopsija sarežģītā GERD gadījumā), krūškurvja, barības vada un kuņģa rentgenogrāfija (polipozicionāla),

EKG, vēdera dobuma orgānu ultraskaņa,

Slimnīcā: barības vada un kuņģa 24 stundu pH-metrija, intraezofageālā manometrija.

13. Diagnostikas kritēriji:

13.1. Sūdzības un anamnēze:

grēmas (dažādas intensitātes dedzinoša sajūta aiz krūšu kaula barības vada apakšējā trešdaļā un/vai epigastrālajā reģionā), vismaz 75% pacientu, skāba atraugas pēc ēšanas, ēdiena atraugas (regurgitācija), disfāgija un odinofāgija(sāpes rīšanas laikā) nestabils (ar barības vada apakšējās trešdaļas gļotādas pietūkumu) vai noturīgs (ar striktūras attīstību), sāpes krūtīs(ko raksturo saistība ar ēšanas uzņemšanu, ķermeņa stāvokli un to atvieglošanu, lietojot antacīdus).

GERD ekstraezofageālie simptomi:

bronhopulmonāri - klepus, astmas lēkmes; otolaringoloģiskā - aizsmakums, faringīta simptomi; zobārstniecība- kariess, zobu emaljas erozija)

Protonu sūkņa inhibitoru tests - klīnisko simptomu (grēmas) mazināšana protonu sūkņa inhibitoru lietošanas laikā. Tam ir jutīgums un specifiskums GERD diagnozes noteikšanai, tostarp tiem, kuriem ir ekstraezofageālas izpausmes.

13.2. Fiziskā pārbaude:

GERD nav patognomonisku fizisku simptomu.

13.3. Laboratorijas pētījumi:

Nav GERD patognomonisku laboratorisku pazīmju.

13.4. Instrumentālās studijas: obligāts (vienreizējs):

Esophagogastroduodenoscopy -1) neerozīvās refluksa slimības un refluksa ezofagīta diferenciācija, komplikāciju noteikšana; 2) barības vada gļotādas biopsija komplicētu GERD gadījumos – čūlas, striktūras, Bareta barības vads; 3) Dinamiskā endoskopija (neerozīvas refluksa slimības gadījumā var izlaist) ar barības vada gļotādas biopsiju komplicētas GERD (čūlas, striktūras, Bareta barības vads) gadījumā.

Barības vada un kuņģa rentgena izmeklēšana (polipozicionāla) (obligāti disfāgijas klātbūtnē) - barības vada funkcionālās un organiskās patoloģijas (strikcijas, čūlas un audzēji, hiatal trūce) identificēšana.

Papildu instrumentālie pētījumi:

24 stundu intraezofageālā pH-metrija (kopējā refluksa laika, barības vada un kuņģa pH novērtējums, ārpusbarības vada izpausmes); Intraezofageālā manometrija – barības vada apakšējā sfinktera darbības, barības vada motorās funkcijas novērtējums;

Vēdera dobuma orgānu ultraskaņa - lai identificētu vienlaicīgas patoloģijas; EKG un VEM - diferenciāldiagnozei ar išēmisku sirds slimību.

13.5. Indikācijas speciālista konsultācijai:

Diagnozes nenoteiktība, netipisku vai ekstraezofageālu simptomu klātbūtne, aizdomas par komplikācijām (čūlas, striktūras, asiņošana, Bareta barības vads).

Konsultācija ar kardiologu (pret sāpēm krūtīs, neārstējamu PSI), pulmonologu, otorinolaringologu.

13.6. Diferenciāldiagnoze:

Ar tipisku slimības klīnisko ainu diferenciāldiagnoze nav grūta. Ekstraezofageālajiem simptomiem diferencējiet GERD no sirds išēmiskās slimības, bronhopulmonālās patoloģijas (bronhiālās astmas utt.). GERD diferenciāldiagnozei ar citas etioloģijas ezofagītu un audzējiem - biopsijas paraugu histoloģiskā izmeklēšana.

14. Ārstēšanas mērķi:

Klīnisko simptomu mazināšana. Eroziju dzīšana. Komplikāciju novēršana vai novēršana. Dzīves kvalitātes uzlabošana. Recidīvu novēršana

15. Ārstēšanas taktika:

15.1. Ārstēšana bez narkotikām: sastāv no šādiem ieteikumiem dzīvesveida un uztura izmaiņām (pretrefluksa pasākumiem), kuru īstenošanai GERD ārstēšanā jāpievērš īpaša nozīme:

Izvairieties no lielām ēdienreizēm; - Pēc ēšanas izvairieties no noliekšanās uz priekšu un horizontāli.

noteikumi; pēdējā ēdienreize ne vēlāk kā 3 stundas pirms gulētiešanas; - Ierobežojiet tādu pārtikas produktu uzņemšanu, kas samazina zemāku barības vada spiedienu

sfinkteri un kairinoši iedarbojas uz barības vada gļotādu: bagāti ar taukiem (pilnpiens, kūku krējums, konditorejas izstrādājumi), treknas zivis un gaļa, alkohols, kafija, stipra tēja, šokolāde, citrusaugļi, tomāti, sīpoli, ķiploki , cepti ēdieni; atteikties no gāzētiem dzērieniem; - Gulēt ar paceltu gultas galvgali;

Izvairieties no slodzēm, kas palielina intraabdominālo spiedienu - nevalkājiet cieši pieguļošas drēbes un ciešas jostas, korsetes, neceliet uz abām rokām smagumus, kas lielāki par 8-10 kg, izvairieties no fiziskām aktivitātēm, kas saistītas ar vēdera spriedzi; - Pārstāj smēķēt; uzturēt normālu ķermeņa svaru;

Ja iespējams, atturieties no tādu zāļu lietošanas, kas veicina GERD rašanos (sedatīvie un trankvilizatori, kalcija kanālu inhibitori, α- vai β-blokatori, teofilīns, prostaglandīni, nitrāti) un barības vada un kuņģa gļotādas bojājumus (NPL, kortikosteroīdi). un kālija preparāti).

15.2. Narkotiku ārstēšana: veic atkarībā no GERD smaguma pakāpes un ietver prokinētiskus, antisekretārus un antacīdus līdzekļus.

Prokinētiskās terapijas mērķis– barības vada apakšējā sfinktera tonusa paaugstināšana, kuņģa iztukšošanās stimulēšana, koordinācijas uzlabošana

gremošanas sistēmas darbība. Tie ir visefektīvākie kā daļa no kompleksās terapijas ar antisekretoriem līdzekļiem. Pieredze rāda, ka vēlams izmantot jauno klasi prokinētisks zāles - itoprīds (<50 мг 3 раза в день), поскольку он лишен традиционных для своей группы побочных эффектов (его минимальная способность проникать через гематоэнцефалический барьер значительно снижает риск экстрапирамидных нарушений, гиперпролактинемии, кроме того, не взаимодействует с ферментами цитохрома Р-450, что позволяет избежать лекарственного взаимодействия в составе комплексной терапии). Метоклопрамид имеет больше побочных эффектов, поэтому менее предпочтителен.

Antisecretory terapijas mērķis– samazinot skābā kuņģa satura agresiju uz gļotādu GER laikā. Izvēlētās zāles ir PSI. NERD - PPI vienu reizi dienā (20 mg omeprazola vai 30 mg lansoprazola, vai 40 mg pantoprazola, vai 20 mg esomeprazola pirms brokastīm) ārstēšanas ilgums ir 4-6 nedēļas. Uzturošā terapija ar standarta vai pusi devas pēc pieprasījuma, ja rodas grēmas (vidēji reizi 3 dienās).

Plkst GERD bez ezofagīta Pietiek veikt uztura un ikdienas pasākumus, izrakstīt antacīdus un alginātus.

Erozīvām formām terapija atkarībā no slimības stadijas: 1. stadija - atsevišķas erozijas: PPI - 4 nedēļas

2-3 stadija - vairākas erozijas: PPI - 8 nedēļas. Lietojiet 20 mg omeprazola vai 30 mg lansoprazola, vai 40 mg pantoprazola vai 40 mg esomeprazola. Ja eroziju dzīšanas dinamika nav pietiekami ātra vai ar GERD izpausmēm ārpus barības vada, ir jāparedz dubultā PSI deva un jāpalielina ārstēšanas ilgums (līdz 12 nedēļām vai ilgāk). Uzturošā terapija ar PSI erozīvām formām standarta vai pusdevā 6-7 mēnešus.

Antacīdi un algināti(vēlams želejas un paciņas veidā) var izmantot kā līdzekli retu grēmu mazināšanai (ordinē 40-60 minūtes pēc ēšanas, kad visbiežāk rodas grēmas un sāpes krūtīs, kā arī naktī), bet priekšroka jādod PSI lietošana pēc pieprasījuma.

Ārstēšanas efektivitātes kritērijs- pastāvīga simptomu likvidēšana. Ja terapijai nav efekta augstākminētajos GERD posmos, kā arī 4.-5. stadijā (Bareta barības vada ar epitēlija displāziju identificēšana), pacienti jānosūta uz iestādēm, kur tiek nodrošināta augsti specializēta aprūpe gastroenteroloģiskajiem pacientiem.

Ja pacients ir reaģējis uz terapiju, ieteicams ievērot soli uz leju un pārtraukt stratēģiju: samazināt PSI devu uz pusi un pakāpeniski turpināt samazināt devu, līdz zāļu terapija tiek pārtraukta (kursa ilgums nav stingri noteikts) .

Ja pēc zāļu terapijas pārtraukšanas refluksa klīniskās izpausmes atkārtojas, ģimenes ārsts var ieteikt pacientam

turpināt lietot medikamentus ar mazāko efektīvo devu (arī uzturošās terapijas ilgums nav regulēts). Ja terapija ir neefektīva, pacienti nav apmierināti ar otrā līmeņa ārstēšanas rezultātiem, nepieciešams pacientu nosūtīt pie gastroenterologa. Mūsdienu GERD ārstēšanas algoritms uzsver nepieciešamību steidzami nosūtīt pacientu ar “satraucošiem” simptomiem tieši pie gastroenterologa, apejot ģimenes ārsta veiktās izmeklēšanas un ārstēšanas posmu. “Satraucošie” simptomi ir: disfāgija, kuņģa-zarnu trakta asiņošana, bieža slikta dūša un svara zudums, anēmija, nosmakšana, sāpes krūtīs.

15.3. Citi ārstēšanas veidi: Refluksa ezofagīta gadījumā, ko izraisa žults reflukss (žultsskābes), lietojiet ursodeoksiholskābi 250-500 mg dienā (naktī) vai Pepsan-R 1 kapsulu vai paciņu 2-3 reizes dienā pirms ēšanas. Šajā gadījumā ir ieteicams kombinēt zāles ar prokinetiku parastajā devā. Pepsan-R, zāles, kas apvieno antacīda, pretiekaisuma un pretputu līdzekļa īpašības. Šīs zāles galvenās aktīvās sastāvdaļas ir guaiazulēns (augu izcelsmes viela) un dimetikons. Pepsan-R nodrošina intraabdominālā spiediena pazemināšanos un uzlabo apakšējā barības vada sfinktera darbību, tai nav sistēmiskas iedarbības, kas ļauj lietot grūtniecēm un sievietēm zīdīšanas laikā ar grēmas, kā arī gados vecākiem cilvēkiem. Turklāt to var izmantot NERD, kā arī slimības formām, kas ir izturīgas pret terapiju ar antisekretoriem līdzekļiem (monoterapija vai kombinācija ar PSI).

15.4. Ķirurģiskā iejaukšanās:

Indikācijas: adekvātas zāļu terapijas neefektivitāte; GERD (barības vada striktūras) komplikācijas; Bareta barības vads ar epitēlija displāziju (obligāts pirmsvēža audzējs). Operācija, kuras mērķis ir novērst refluksu, ir fundoplikācija, tostarp endoskopiska

15.5. Preventīvie pasākumi:pretrefluksa pasākumi,

antisecretory terapija, obligāta uzturošā terapija, dinamiska pacienta novērošana, lai uzraudzītu (endoskopiski ar biopsiju, ja norādīts) komplikācijas, identificētu Bareta barības vadu.

15.6. Turpmākā vadība:

dinamiska pacientu uzraudzība, lai uzraudzītu komplikācijas, identificētu Bareta barības vadu un zāļu simptomu kontroli. Zarnu epitēlija metaplāzija ir Bareta barības vada morfoloģiskais substrāts. Tās riska faktori: grēmas vairāk nekā 2 reizes nedēļā, simptomu ilgums vairāk nekā 5 gadus. Ja tiek noteikta Bareta barības vada diagnoze, jāveic kontroles endoskopiskie un histoloģiskie pētījumi, lai identificētu barības vada displāziju un adenokarcinomu pēc 3, 6 mēnešiem un pēc tam katru gadu balstterapijas laikā ar PSI. Kad displāzija progresē augstā pakāpē, jautājums par ķirurģisko ārstēšanu (endoskopisko vai ķirurģisko) tiek izlemts specializētā iestādē republikas līmenī.

16. Ārstēšanas efektivitātes un diagnostikas un ārstēšanas metožu drošuma rādītāji:

Klīnisko simptomu mazināšana. Eroziju dzīšana.

Komplikāciju novēršana vai novēršana. Dzīves kvalitātes uzlabošana.

III PROTOKOLA ĪSTENOŠANAS ORGANIZĀCIJAS ASPEKTI:

Protokola ieviešanas efektivitātes uzraudzības un audita vērtēšanas kritēriji : atbilstība GERD diagnostikas kritērijiem, atbilstība ieteicamajai antirefluksa un antisekretorajai terapijai, komplikāciju samazināšana.

17. Protokola izstrādātāju saraksts, norādot kvalifikācijas datus:

Bektaeva R.R., medicīnas zinātņu doktore, profesore 18. Recenzenti: Iskakov B.S., medicīnas zinātņu doktors Profesors (S.D. Asfendijarova vārdā nosauktā Kazahstānas Nacionālā medicīnas universitāte)

19. Norāde par protokola izskatīšanas nosacījumiem:Šo protokolu var pārskatīt pēc 4 gadiem. Ja kļūst pieejami jauni uz pierādījumiem balstīti dati, protokolu var pārskatīt agrāk

20. Izmantotās literatūras saraksts:

1. Gastroenteroloģija. Nacionālā vadība / rediģēja V.T. Ivaškina, T.L. Lapiņa - M.GEOTAR-Media, 2012, - 480 lpp.

2. No skābes atkarīgo un ar Helicobacter saistītu slimību diagnostika un ārstēšana. Ed. R.R.Bektajeva, R.T.Agzamova, Astana, 2005 – 80 lpp.

3. S. P. L. Treviss. Gastroenteroloģija: trans. no angļu valodas / Red.

S.P.L. Travis et al. - M.: Med lit., 2002 - 640 lpp.

4. Gastroenteroloģijas rokasgrāmata: diagnostika un terapija. Ceturtais izdevums. /Kanāns Avunduk–4. izd., 2008 - 515 lpp.

5. Gastroezofgeālās refluksa slimības praktiskā rokasgrāmata / Red.: Marcelo F. Vela, Joel E. Richter un Jonh E. Pandolfino, 2013–RC 815.7.M368

Tas ir barības vada apakšējās daļas sieniņu iekaisums, kas rodas kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas satura regulāras refluksa (atmugurējās kustības) rezultātā barības vadā. Tas izpaužas kā grēmas, atraugas ar skābu vai rūgtu garšu, sāpes un grūtības norīt pārtiku, dispepsija, sāpes krūtīs un citi simptomi, kas pastiprinās pēc ēšanas un fiziskās aktivitātes. Diagnostikā ietilpst FGDS, intraezofageālā pH-metrija, manometrija, barības vada un kuņģa rentgenogrāfija. Ārstēšana ietver nemedikamentozus pasākumus un simptomātiskas terapijas izrakstīšanu. Dažos gadījumos ieteicama ķirurģiska iejaukšanās.

Galvenā informācija

Gastroezofageālā refluksa slimība (GERD) ir morfoloģisku izmaiņu un simptomu komplekss, kas attīstās kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas satura atteces rezultātā barības vadā. Tā ir viena no visbiežāk sastopamajām gremošanas sistēmas patoloģijām, kurai ir tendence attīstīties daudzām komplikācijām. Tā augstā izplatība, smaga klīniskā aina, būtiski pasliktinošā pacientu dzīves kvalitāte, tendence attīstīties dzīvībai bīstamām komplikācijām un biežā netipiskā klīniskā gaita padara GEB par vienu no aktuālākajām mūsdienu gastroenteroloģijas problēmām. Pastāvīgais saslimstības pieaugums prasa rūpīgu GERD attīstības mehānismu izpēti, agrīnās diagnostikas metožu pilnveidošanu un efektīvu patoģenētisku ārstēšanas pasākumu izstrādi.

Subjektīvi reflukss ir jūtams kā grēmas - dedzinoša sajūta aiz krūšu kaula - un atraugas. Ja grēmas rodas regulāri (vairāk nekā 2 reizes nedēļā), tas liecina par GERD un nepieciešama medicīniska pārbaude. Hronisks reflukss, kas notiek ilgstoši, izraisa hronisku ezofagītu, vēlāk barības vada apakšējās daļas gļotādas morfoloģiskās struktūras izmaiņas un Bareta barības vada veidošanos.

GERD cēloņi

Faktori, kas veicina patoloģijas attīstību, ir gremošanas trakta augšējo daļu motorisko funkciju traucējumi, hiperacidotiski stāvokļi un samazināta barības vada gļotādas aizsargfunkcija. Visbiežāk ar GERD tiek pārkāpti divi dabas nodrošināti mehānismi barības vada aizsardzībai no kuņģa agresīvās vides: barības vada klīrenss (barības vada spēja evakuēt saturu kuņģī) un gļotādas sienas pretestība. no barības vada. Slimības attīstības iespējamību palielina stress, smēķēšana, aptaukošanās, biežas grūtniecības, diafragmas trūce, medikamenti (beta blokatori, kalcija kanālu blokatori, antiholīnerģiskie līdzekļi, nitrāti).

Patoģenēze

Galvenais faktors gastroezofageālā refluksa slimības attīstībā ir apakšējā barības vada sfinktera nepietiekamība. Veseliem cilvēkiem šis apļveida muskuļu veidojums parasti notur atveri starp barības vadu un kuņģi aizvērtu un novērš barības bolusa apgriezto kustību (refluksu). Sfinktera nepietiekamības gadījumā caurums ir atvērts un, kuņģim saraujoties, tā saturs tiek izmests atpakaļ barības vadā. Agresīvā kuņģa vide izraisa barības vada sieniņu kairinājumu un patoloģiskus traucējumus gļotādā līdz pat tās dziļai čūlai. Veseliem cilvēkiem reflukss var rasties noliecoties, vingrojot vai naktī.

GERD simptomi

Slimībai raksturīgajai klīniskajai ainai raksturīgas grēmas, kas pastiprinās noliecoties, fiziskas aktivitātes, pēc smagas maltītes un guļus stāvoklī, atraugas ar skābu vai rūgtu garšu. Var būt kopā ar sliktu dūšu un vemšanu. Atkarībā no gaitas smaguma tiek atzīmēta disfāgija - rīšanas traucējumi, kas var būt primāri (motorisko prasmju traucējumu rezultātā) vai barības vada striktūru (sašaurinājumu) attīstības sekas.

GERD bieži rodas ar netipiskām klīniskām izpausmēm: sāpēm krūtīs (parasti pēc ēšanas, pastiprinoties noliecoties), smaguma sajūtu vēderā pēc ēšanas, pārmērīgu siekalošanos (paaugstinātu siekalošanos) miega laikā, sliktu elpu, aizsmakumu. Netiešas pazīmes, kas norāda uz iespējamu patoloģiju, ir bieža pneimonija un bronhu spazmas, idiopātiska plaušu fibroze, tendence uz laringītu un vidusauss iekaisumu, zobu emaljas bojājumi. GERD, kas rodas bez smagiem simptomiem, ir īpaši bīstama smagu komplikāciju attīstībai.

Komplikācijas

Biežākā (30-45% gadījumu) GERD komplikācija ir refluksa ezofagīta attīstība - barības vada apakšējās daļas gļotādas iekaisums, ko izraisa regulārs kuņģa satura sieniņu kairinājums. Gļotādas čūlaini erozīvu bojājumu un to sekojošas dzīšanas gadījumā atlikušās rētas var izraisīt striktūras - barības vada lūmena sašaurināšanos. Barības vada caurlaidības samazināšanās izpaužas kā disfāgijas attīstība, ko papildina grēmas un atraugas.

Ilgstošs barības vada sienas iekaisums var izraisīt čūlas veidošanos, defektu, kas bojā sienu līdz pat zemgļotādas slāņiem. Barības vada čūla bieži izraisa asiņošanu. Ilgstošs gastroezofageālais reflukss un hronisks ezofagīts provocē epitēliju, kas ir normāli, ja barības vada apakšējās daļas kļūst par kuņģa vai zarnu traktu. Šo deģenerāciju sauc par Bareta slimību. Tas ir pirmsvēža stāvoklis, kas 2-5% pacientu pārvēršas par adenokarcinomu (barības vada vēzi) - ļaundabīgu epitēlija audzēju.

Diagnostika

Galvenā diagnostikas metode GERD identificēšanai un smaguma un morfoloģisko izmaiņu noteikšanai barības vada sieniņā ir ezofagogastroduodenoskopija. To veic pēc konsultācijas ar endoskopistu. Šī pētījuma laikā tiek ņemts arī biopsijas paraugs, lai izpētītu gļotādas stāvokļa histoloģisko ainu un diagnosticētu Bareta barības vadu.

Lai savlaicīgi atklātu Bareta slimības tipa gļotādas izmaiņas, visiem pacientiem, kuri cieš no hroniskām grēmām, ieteicams veikt endoskopisku izmeklēšanu (gastroskopiju) ar barības vada gļotādas biopsiju. Pacienti bieži ziņo par klepu un aizsmakumu. Šādos gadījumos nepieciešama otolaringologa konsultācija, lai identificētu balsenes un rīkles iekaisumu. Ja laringīta un faringīta cēlonis ir reflukss, tiek noteikti antacīdi. Pēc tam iekaisuma pazīmes mazinās.

GERD ārstēšana

Gastroezofageālās slimības nemedikamentozi terapeitiskie pasākumi ietver ķermeņa svara normalizēšanu, diētas ievērošanu (mazas porcijas ik pēc 3-4 stundām, ēšanu ne vēlāk kā 3 stundas pirms gulētiešanas), izvairīšanos no pārtikas produktiem, kas palīdz atslābināt barības vada sfinkteru (taukaini ēdieni, šokolāde, garšvielas). , kafija, apelsīni, tomātu sula, sīpoli, piparmētra, alkoholu saturoši dzērieni), dzīvnieku olbaltumvielu daudzuma palielināšana uzturā, izvairoties no karstā ēdiena un alkohola. Jāizvairās no pieguļoša apģērba, kas saspiež rumpi.

Ieteicams gulēt uz gultas ar paceltu galvgali par 15 centimetriem, un atmest smēķēšanu. Nepieciešams izvairīties no ilgstoša darba slīpā stāvoklī un smagas fiziskas slodzes. Zāles, kas negatīvi ietekmē barības vada kustīgumu (nitrāti, antiholīnerģiskie līdzekļi, beta blokatori, progesterons, antidepresanti, kalcija kanālu blokatori), kā arī nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, kuriem ir toksiska ietekme uz orgāna gļotādu, ir kontrindicēti.

Gastroezofageālā refluksa slimības ārstēšanu ar zālēm veic gastroenterologs. Terapija ilgst no 5 līdz 8 nedēļām (dažreiz ārstēšanas kurss sasniedz līdz 26 nedēļām), tiek veikta, izmantojot šādas zāļu grupas: antacīdus (alumīnija fosfāts, alumīnija hidroksīds, magnija karbonāts, magnija oksīds), H2- histamīna blokatori (ranitidīns, famotidīns), protonu sūkņa inhibitori (omeprazols, rebeprazols, esomeprazols).

Gadījumos, kad konservatīva GERD terapija nedod efektu (apmēram 5-10% gadījumu), tiek veikta ķirurģiska ārstēšana, ja attīstās komplikācijas vai diafragmas trūce. Tiek izmantotas šādas ķirurģiskas iejaukšanās: gastroezofageālā savienojuma endoskopiskā aplikācija (uz kardijas tiek liktas šuves), barības vada radiofrekvences ablācija (kardijas un gastroezofageālā savienojuma muskuļu slāņa bojājums, lai radītu rētu un samazinātu refluksu), gastrokardiopeksija. un laparoskopiskā Nissen fundoplikācija.

Prognoze un profilakse

GERD attīstības profilakse ir veselīga dzīvesveida saglabāšana, izņemot riska faktorus, kas veicina slimības rašanos (smēķēšanas atmešana, pārmērīga alkohola lietošana, trekna un pikanta pārtika, pārēšanās, smagumu celšana, ilgstoša atrašanās slīpā stāvoklī, utt.). Ieteicams savlaicīgi veikt pasākumus, lai identificētu gremošanas trakta augšējo daļu motorikas traucējumus un ārstētu diafragmas trūci.

Savlaicīgi identificējot un ievērojot dzīvesveida ieteikumus (GERD nemedikamentozas ārstēšanas pasākumi), iznākums ir labvēlīgs. Ilgstoša, bieži recidivējoša kursa gadījumā ar regulāriem refluksiem, komplikāciju attīstību un Bareta barības vada veidošanos, prognoze ievērojami pasliktinās.