Raksturīgs difterijas simptoms ir. Difterija. Vai difterijai ir nepieciešams gultas režīms?

Difterija ir akūta infekcijas slimība, ko izraisa baktērija Corynebacterium diphtheriae. Slimību raksturo tādi simptomi kā iekaisuma procesa attīstība patogēna ievadīšanas vietā un toksiski bojājumi nervu un sirds un asinsvadu sistēmām. Iepriekš šī slimība biežāk tika novērota bērniem, taču pēdējos gados ir vērojams stabils saslimšanas gadījumu skaita pieaugums pieaugušo iedzīvotāju vidū. Ar difteriju visbiežāk slimo cilvēki vecumā no 19-40 gadiem (dažkārt tiek identificēti arī pacienti vecumā no 50-60 gadiem). Tāpēc difterijas profilakse gan bērnu, gan pieaugušo vidū pēc nozīmes izvirzās priekšplānā. Par šīs slimības ārstēšanu un visu, kas par to jāzina, mēs pastāstīsim šajā rakstā.

Difterijas klasifikācija

Pamatojoties uz organismā ievesto difterijas korinobaktēriju lokalizāciju, infekcijas slimību speciālisti izšķir šādas difterijas formas:

• augšējo elpceļu difterija;
• difterijas krups;
• deguna difterija;
• acu difterija;
• retas lokalizācijas difterija (brūces un dzimumorgāni).

Atkarībā no kursa smaguma šī infekcijas slimība var būt šāda veida:

• netoksisks: šī klīniskā aina vairāk raksturīga vakcinētiem cilvēkiem, slimība norit bez nopietniem intoksikācijas simptomiem;
• subtoksisks: intoksikācija ir mērena;
• toksisks: kopā ar smagu intoksikāciju un kakla mīksto audu pietūkuma attīstību;
• hemorāģisks: kopā ar dažādas intensitātes asiņošanu (no deguna, mutes gļotādām un citiem orgāniem) un smagiem intoksikācijas simptomiem, kas beidzas ar nāvi pēc 4-6 dienām;
• hipertoksisks: slimības simptomi palielinās zibens ātrumā, un tiem raksturīga smaga gaita, nāve iestājas pēc 2-3 dienām.

Difterija var būt:

• nesarežģīts;
• sarežģīti.

Pārnešanas cēloņi un ceļi

Difterijas izraisītājs ir Corynobacterium (diphtheria bacillus), kas vairošanās laikā rada īpaši toksisku difterijas eksotoksīnu. Infekcija var iekļūt cilvēka organismā caur elpošanas orgānu gļotādām vai caur ādu un ausīm.

Šī patogēna avots ir slims cilvēks vai baktēriju nesējs. Visbiežāk difterijas baciļi izplatās ar gaisa pilienu palīdzību, taču pastāv arī iespēja inficēties ar inficētiem priekšmetiem (traukiem, dvieļiem, durvju rokturiem) un pārtiku (pienu vai gaļu).

Difterijas attīstību var veicināt:

• ARVI un;
• hroniskas augšējo elpceļu slimības;

Pēc pārslimšanas ar difteriju cilvēka organismā veidojas īslaicīga imunitāte, un jau slims cilvēks var atkārtoti inficēties ar difterijas bacili. Vakcinācija pret šo slimību nodrošina nelielu aizsardzību pret infekciju, bet vakcinētie cilvēki ar difteriju slimo daudz vieglākā formā.

Pēc difterijas korinobaktēriju ievadīšanas tās iespiešanās vietā parādās iekaisuma fokuss. Skartie audi kļūst iekaisuši, uzbriest, un patoloģiskā procesa vietā veidojas gaiši pelēkas krāsas fibrīnas plēves, kas cieši piekļaujas brūces virsmai vai gļotādām.

Slimības izraisītājam vairojoties, veidojas toksīns, kas ar asinīm un limfu izplatās pa visu organismu un rada bojājumus citos orgānos. Visbiežāk tas ietekmē nervu sistēmu un virsnieru dziedzerus.

Vietējo izmaiņu smaguma pakāpe difterijas korinobaktēriju ievadīšanas vietā var norādīt uz slimības smagumu (t.i., ķermeņa vispārējās intoksikācijas pakāpi). Visbiežāk sastopamā infekcijas vieta ir orofarneksa gļotādas. Difterijas inkubācijas periods ir no 2 līdz 7 dienām.

Simptomi

Raksturīgas slimības pazīmes ir iekaisis kakls ar apgrūtinātu rīšanu un intoksikācija.

Difterijas simptomus var iedalīt divās grupās: intoksikācija un iekaisums infekcijas vietā.

Rīkles un mandeles gļotādas iekaisumu pavada:

• apsārtums;
• apgrūtināta rīšana;
• sāpošs kakls;
• balss aizsmakums;
• sāpīgums;
• klepošana.

Jau otrajā infekcijas dienā difterijas patogēna ievadīšanas vietā parādās gludas un spīdīgas pelēkbaltas krāsas fibrīnas plēves ar skaidri noteiktām malām. Tos ir grūti noņemt, un pēc to atdalīšanas audi sāk asiņot. Pēc neilga laika to vietā parādās jaunas filmas.

Smagos difterijas gadījumos iekaisušo audu pietūkums izplatās uz kaklu (līdz atslēgas kauliem).

Patogēna, kas izdala difterijas toksīnu, vairošanās izraisa ķermeņa intoksikācijas simptomus:

• vispārējs savārgums;
• temperatūras paaugstināšanās līdz 38-40 °C;
• smags vājums;
• galvassāpes;
• miegainība;
• bālums;
• tahikardija;
• reģionālo limfmezglu iekaisums.

Tā ir ķermeņa intoksikācija, kas var izraisīt komplikāciju attīstību un nāvi.

Citu orgānu difterija rodas ar tādiem pašiem intoksikācijas simptomiem, un vietējās iekaisuma procesa izpausmes ir atkarīgas no patogēna ievadīšanas vietas.

Difterijas krups

Ar šo slimības formu var tikt ietekmēti:

• rīkle un balsene;
• traheja un bronhi (visbiežāk diagnosticēti pieaugušajiem).

Ar difterijas krupu tiek novēroti šādi simptomi:

• bālums;
• intensīvs un riešanas klepus;
• aizsmakums;
• apgrūtināta elpošana;
• cianoze.

Deguna difterija

Šāda veida infekcijas slimība rodas uz mērenas ķermeņa intoksikācijas fona. Pacientam ir apgrūtināta deguna elpošana un viņš sūdzas par strutainu vai niezošu izdalīšanos no deguna. Uz deguna dobuma gļotādas tiek konstatēti apsārtuma, pietūkuma, čūlu, erozijas un difterijas plēvju apgabali. Šī slimības forma var būt saistīta ar augšējo elpceļu vai acu difteriju.

Difterijas acs

Šāda veida infekcijas slimība var rasties:

• katarālā forma: pacienta konjunktīva iekaisusi un no acīm parādās nelieli ihorous izdalījumi, intoksikācijas pazīmes netiek novērotas, un ķermeņa temperatūra paliek normāla vai nedaudz paaugstinās;
• membranoza forma: bojājumā veidojas fibrīna plēve, konjunktīvas audi uzbriest, izdalās strutains-serozs saturs, temperatūra ir subfebrīla, intoksikācijas pazīmes ir mērenas;
• toksiska forma: sākas ātri, to pavada intensīva intoksikācijas palielināšanās un reģionālais limfadenīts, plakstiņi uzbriest, un pietūkums var izplatīties tuvējos audos, plakstiņi kļūst iekaisuši, un konjunktīvas iekaisumu var pavadīt citu ķermeņa daļu iekaisums. acs.

Reti sastopama difterija

Šī difterijas forma ir diezgan reta un ietekmē dzimumorgānu zonu vai brūču virsmas uz ādas.

Kad dzimumorgāni tiek inficēti, iekaisums izplatās uz priekšādiņu (vīriešiem) vai kaunuma lūpām un maksts (sievietēm). Dažos gadījumos tas var izplatīties uz tūpļa un starpenes. Skartās ādas vietas kļūst hiperēmijas un pietūkušas, parādās asiņaini izdalījumi, un urinēšanas mēģinājumi pavada sāpes.

Ar ādas difteriju infekcijas izraisītājs tiek ievadīts brūces virsmā, plaisās, nobrāzumos, autiņbiksīšu izsitumos vai ādas vietās. Infekcijas perēkļos parādās netīri pelēka plēve, no kuras izplūst serozi-strutaini izdalījumi. Saindēšanās ar šo difterijas formu simptomi ir viegli, bet lokāli simptomi regresē ilgākā laika periodā (brūce var sadzīt mēneša vai ilgāka laika periodā).

Komplikācijas

Difterijas toksīns, kas izdalās, patogēnam vairojoties, var izraisīt smagu komplikāciju attīstību, kas nosaka difterijas bīstamību. Ar lokalizētu slimības formu slimības gaita var būt sarežģīta 10-15% gadījumu, un ar smagāku infekciju (subtoksisku vai toksisku) iespējamo komplikāciju iespējamība nepārtraukti palielinās un var sasniegt 50-100%. .

Difterijas komplikācijas:

• infekciozi toksisks šoks;
• DIC sindroms;
• poli- vai mononeirīts;
• toksiska nefroze;
• virsnieru dziedzeru bojājumi;
• vairāku orgānu mazspēja;
• elpošanas mazspēja;
• sirds un asinsvadu mazspēja;
• otitis;
• paratonsilārs abscess utt.

Laiks, kurā parādās iepriekš aprakstītās komplikācijas, ir atkarīgs no difterijas veida un tā smaguma pakāpes. Piemēram, toksisks miokardīts var attīstīties 2-3 slimības nedēļās, bet neirīts un poliradikuloneuropatija - uz slimības fona vai 1-3 mēnešus pēc pilnīgas atveseļošanās.

Diagnostika

Difterijas diagnoze vairumā gadījumu balstās uz epidemioloģisko anamnēzi (kontaktu ar pacientu, slimības perēkļu parādīšanos dzīvesvietā) un pacienta izmeklēšanu. Pacientam var nozīmēt šādas laboratorijas diagnostikas metodes:

• vispārēja asins analīze;
• bakterioloģiskā uztriepe no infekcijas avota;
• asins analīze, lai noteiktu antitoksisko antivielu titru;
• seroloģiskās asins analīzes (ELISA, RPGA), lai noteiktu antivielas pret difterijas izraisītāju.

Terapeitiskā ārstēšana

Difterijas ārstēšana tiek veikta tikai specializētā infekcijas slimību nodaļā, un gultas režīma ilgumu un pacienta uzturēšanās laiku slimnīcā nosaka klīniskā attēla smagums.

Galvenā difterijas ārstēšanas metode ir pretdifterijas seruma ievadīšana pacienta ķermenī, kas var neitralizēt patogēna izdalītā toksīna iedarbību. Parenterāla (intravenoza vai intramuskulāra) seruma ievadīšana tiek veikta nekavējoties (pēc pacienta uzņemšanas slimnīcā) vai ne vēlāk kā slimības 4. dienā. Devas un lietošanas biežums ir atkarīgs no difterijas simptomu smaguma pakāpes un tiek noteikts individuāli. Ja nepieciešams (ja ir alerģiska reakcija pret seruma sastāvdaļām), pacientam tiek nozīmēti antihistamīni.

Pacienta ķermeņa detoksikācijai var izmantot dažādas metodes:

• infūzijas terapija (injicētajiem šķīdumiem pievieno polijonu šķīdumus, Reopoliglucīnu, glikozes-kālija maisījumu ar insulīnu, svaigi sasaldētu asins plazmu, ja nepieciešams, askorbīnskābi, B vitamīnus);
• plazmaforēze;
• hemosorbcija.

Toksiskām un subtoksiskām difterijas formām tiek nozīmēta antibiotiku terapija. Šim nolūkam pacientiem var ieteikt zāles no penicilīna, eritromicīna, tetraciklīna vai cefalosporīnu grupas.

Pacientiem ar elpošanas orgānu difteriju ieteicams bieži vēdināt telpas un mitrināt gaisu, dzert daudz sārmainu šķidrumu, kā arī ieelpot ar pretiekaisuma līdzekļiem un sārmainiem minerālūdeņiem. Palielinoties elpošanas mazspējai, var ieteikt lietot aminofilīnu, antihistamīna līdzekļus un salurētiskos līdzekļus. Attīstoties difterijas krupam un palielinoties stenozei, tiek veikta prednizolona intravenoza ievadīšana, un, progresējot hipoksijai, ir norādīta plaušu mākslīgā ventilācija ar mitrinātu skābekli (caur deguna katetriem).

Pacienta izrakstīšana no slimnīcas ir atļauta tikai pēc klīniskas atveseļošanās un dubultas negatīvas bakterioloģiskās analīzes no rīkles un deguna klātbūtnes (pirmo analīzi veic 3 dienas pēc antibiotiku lietošanas pārtraukšanas, otro - 2 dienas pēc pirmās) . Difterijas nēsātāji pēc izrakstīšanās no slimnīcas tiek pakļauti ambulances uzraudzībai 3 mēnešus. Viņus uzrauga vietējais terapeits vai infekcijas slimību speciālists no vietējās klīnikas.

Ķirurģija

Difterijas ķirurģiska ārstēšana ir indicēta sarežģītos gadījumos:

• difterijas krupam: izmantojot īpašus ķirurģiskos instrumentus, tiek noņemtas difterijas plēves, kuras pacients pats nevar atklepot (manipulāciju veic vispārējā anestēzijā);
• ar asu elpošanas mazspējas progresēšanu: tiek veikta trahejas intubācija vai traheostomija, kam seko mākslīgā ventilācija.

(Lēflera bacilis). Visbiežāk tas skar orofarneksu, bet bieži skar arī balseni, bronhus, ādu un citus orgānus. Infekcija tiek pārnesta ar gaisa pilienu palīdzību. Iespējama pārnešana no kontakta mājsaimniecībā, īpaši karstās valstīs, kur izplatītas difterijas ādas formas. Slimības smagums ir saistīts ar ārkārtīgi indīgo toksīnu, ko izdala difterijas bacilis. Ir arī labdabīgas formas, piemēram, deguna difterija, kas rodas bez būtiskas intoksikācijas.

Ja difterija skar orofarneksu, tad papildus smagai intoksikācijai var attīstīties krups - elpceļu nosprostošanās ar difterijas plēvi un tūska, īpaši bērniem.

Ārstēšanai izmanto pretdifterijas serumu (antitoksīnu), ir neefektīvas.

Difteriju var novērst ar vakcināciju. Izmantotā vakcīna ir DTP, ADS un ADS-m, kā arī kombinētie analogi. Vakcīna negarantē pilnīgu aizsardzību pret difterijas attīstību, saskaroties ar patogēnu, bet būtiski samazina smagu slimības formu skaitu.

Enciklopēdisks YouTube

1 / 5

✪ Levina Lidia Dmitrievna - difterija (2001)

✪ JAUTĀJUMS UN ATBILDE. Īpašais 3. izdevums (1. daļa) "Masalas un difterija" — ārsts Komarovskis

✪ Korinebaktērijas. Difterija. Oportūnistiskās korinebaktērijas. Lekcija.

✪ JAUTĀJUMS UN ATBILDE. 3. speciālizlaidums (2.daļa) "Masalas un difterija" - ārsts Komarovskis

Subtitri

Patogēns

1. Orofarneksa difterija:
   1. lokalizēts - ar katarālu, salu un plēves iekaisumu;
   2. plaši izplatīta - ar plāksnēm ārpus orofarneksa;
   3. subtoksisks, toksisks (I, II un III pakāpe), hipertoksisks.
2. Difterijas krups:
   1. lokalizēta - balsenes difterija;
   2. bieži - balsenes un trahejas difterija;
   3. lejupejoša - balsenes, trahejas, bronhu difterija.
3. Citas lokalizācijas difterija: deguns, acis, āda, dzimumorgāni.
4. Kombinētas difterijas formas ar vienlaicīgu vairāku orgānu bojājumu.

Klīniskā aina

Inkubācijas periods (2-10 dienas)

Slimību pavada šādi simptomi:

• Temperatūras paaugstināšanās;
• Ādas bālums;
• Izteikts vājums;
• Kakla mīksto audu pietūkums;
• Vieglas sāpes kaklā, apgrūtināta rīšana;
• Palielinātas palatīna mandeles;
• Rīkles gļotādas hiperēmija un pietūkums;
• Pēļveida pārklājums (var būt jebkurā krāsā, bet visbiežāk tas ir pelēkbalts), kas pārklāj palatīna mandeles un dažreiz izplatās uz palatīna velvēm, mīkstajām aukslējām, rīkles sānu sienām, balseni;
• Palielināti dzemdes kakla limfmezgli.

Orofaringeālā difterija

Visizplatītākā difterijas forma (90-95% no visiem gadījumiem) ir orofaringeālā difterija. Lokalizētā formā aplikums rodas tikai uz mandeles. Intoksikācija ir viegla, temperatūra līdz 38-39°C, galvassāpes, savārgums, nelielas sāpes rīšanas laikā. Tipiskākā ir plēvveida (cietā) difterijas forma, kurā plēve ar noteiktām malām pārklāj visu mandeles un ir grūti noņemama ar lāpstiņu; mēģinot to noņemt, mandeles virsma asiņo; plēve ir blīva; limfmezgli ir nedaudz sāpīgi un mobili. Salas formā plāksnes izskatās kā dažāda izmēra salas, bieži atrodas ārpus spraugām, mandeles iekšpusē, aplikumu malas ir nelīdzenas.

Parastā difterija

Ar izplatītu difterijas formu aplikums izplatās ārpus mandeles uz palatīna arkām un uvulu. Intoksikācija ir izteiktāka: tiek atzīmēta letarģija un iekaisis kakls. Reģionālie limfmezgli ir palielināti līdz lielām pupiņām un ir jutīgi, bet nav dzemdes kakla audu pietūkuma.

Toksiska difterija

Toksiskajā, vienā no smagākajām difterijas formām, slimība sākas vardarbīgi, no pirmajām stundām temperatūra paaugstinās līdz 40°C, izpaužas letarģija, miegainība, smags vājums, galvassāpes un iekaisis kakls, dažreiz sāpes kaklā un vēderā. . Parādās hiperēmija un rīkles pietūkums un aplikumi, sākotnēji mīksta želejveida zirnekļtīklam līdzīga sieta veidā. Līdz 2-3 dienai aplikums kļūst biezs, netīri pelēks, pilnībā nosedz mandeles, velves, uvulu, mīkstās un cietās aukslējas.

Elpošana caur degunu ir apgrūtināta, asiņaini izdalījumi no deguna, dažreiz uz tā gļotādas veidojas plēves; balss kļūst saspiesta ar deguna nokrāsu. No mutes periodiski parādās saldeni salda smarža. Visas dzemdes kakla limfmezglu grupas ir palielinātas, veidojot konglomerātu, elastīgu un sāpīgu, ar kakla pietūkumu (redzams, izmeklējot pacientu). Ādas krāsa nemainās, spiediens ir nesāpīgs un neatstāj bedrītes. Toksiskas difterijas I stadijā dzemdes kakla audu pietūkums sasniedz kakla vidu; ar toksisku difteriju II stadija - pietūkums līdz atslēgas kaulam; III pakāpē - audu pietūkums zem atslēgas kaula.

Hipertoksiskas un hemorāģiskās formas

Smagākās ir hipertoksiskas un hemorāģiskās difterijas formas.

Hipertoksiskā formā intoksikācijas simptomi ir izteikti. Tiek novērota hipertermija, bezsamaņa, kolapss un krampji. Rīkle ir plaši nogulsnes un pietūkums. Slimības gaita ir ātra. Nāve iestājas 2-3 slimības dienā, palielinoties sirds un asinsvadu mazspējai.

Difterijas hemorāģisko formu raksturo vairāki hemorāģiski izsitumi ar plašiem asinsizplūdumiem, asiņošana no deguna, smaganām un kuņģa-zarnu trakta. Orofarneksā difterijas plāksnes ir piesātinātas ar asinīm.

Šo smago formu attīstība tiek novērota ar novēlotu diagnostiku un novēlotu antidifterijas seruma ievadīšanu. Bez tā lietošanas atveseļošanās notiek tikai ar lokalizētu difterijas formu, taču šajā gadījumā parasti attīstās tipiskas komplikācijas: miokardīts, perifēra paralīze. Ar seruma agrīnu ievadīšanu intoksikācijas simptomi ātri izzūd, aplikums rīklē tiek noraidīts līdz 6-8 dienai.

Citas lokalizācijas difterija

Papildus rīklei difterija var skart deguna, acu, dzimumorgānu gļotādas, kā arī brūču virsmas. Toksigēns Corynebacterium diphtheriae izdala toksīnu, kas izraisa gļotādu pietūkumu un nekrozi, ietekmē miokardu, perifēros nervus (īpaši bieži - glossopharyngeal un vagus ar mīksto aukslēju paralīzes attīstību), nieres.

Ārstēšana

Difterijas ārstēšana tiek veikta tikai slimnīcas apstākļos (slimnīcā). Hospitalizācija ir obligāta visiem pacientiem, kā arī pacientiem ar aizdomām par difteriju un baktēriju nesējiem.

Visu difterijas formu (izņemot baktēriju pārnēsāšanu) ārstēšanā galvenais ir antitoksiskā difterijas seruma (PDS) ievadīšana, kas nomāc difterijas toksīnu. Antibiotikām nav būtiskas ietekmes uz difterijas izraisītāju.

Antidifterijas seruma devu nosaka slimības smaguma pakāpe. Ja ir aizdomas par lokalizētu formu, seruma ievadīšanu var atlikt līdz diagnozes precizēšanai. Ja ārstam ir aizdomas par toksisku difterijas formu, nekavējoties jāsāk ārstēšana ar serumu. Serumu ievada intramuskulāri vai intravenozi (smagās formās).

Orofaringālās difterijas gadījumā ieteicama arī skalošana ar dezinfekcijas šķīdumiem (octenisept). Antibiotikas var ordinēt vienlaicīgu infekciju nomākšanai 5-7 dienu kursā. Detoksikācijas nolūkos tiek nozīmēta šķīdumu intravenoza pilināšana: reopoliglucīns, albumīns, plazma, glikozes-kālija maisījums, polijonu šķīdumi, askorbīnskābe. Prednizolonu var lietot rīšanas problēmām. Toksiskas formas gadījumā Infanrix Hexa sanitation) dod pozitīvu efektu slimnīcas apstākļos.

Pašreizējai un galīgai dezinfekcijai ir liela nozīme.

Darbaspēka migrantu pieplūdums ir pasliktinājis sanitāro un higiēnas situāciju Krievijas Federācijā, tostarp saslimstību ar difteriju.

Paldies

Vietne sniedz atsauces informāciju tikai informatīviem nolūkiem. Slimību diagnostika un ārstēšana jāveic speciālista uzraudzībā. Visām zālēm ir kontrindikācijas. Nepieciešama speciālista konsultācija!

Kas ir difterija?

Difterija ir akūta infekcijas slimība, ko izraisa specifisks patogēns ( infekcijas izraisītājs) un to raksturo augšējo elpceļu, ādas, sirds un asinsvadu un nervu sistēmu bojājumi. Daudz retāk difterija var ietekmēt citus orgānus un audus. Slimību raksturo ārkārtīgi agresīva gaita ( labdabīgas formas ir reti sastopamas), kas bez savlaicīgas un adekvātas ārstēšanas var izraisīt neatgriezeniskus daudzu orgānu bojājumus, toksiska šoka attīstību un pat pacienta nāvi.

Difterija civilizācijai ir zināma kopš seniem laikiem, taču slimības izraisītājs pirmo reizi tika identificēts tikai 1883. gadā. Tolaik nebija adekvātas difterijas ārstēšanas, tāpēc lielākā daļa saslimušo nomira. Taču jau dažus gadus pēc infekcijas izraisītāja atklāšanas zinātnieki izstrādāja pretdifterijas serumu, kas ļāva būtiski samazināt mirstību no šīs patoloģijas. Pēc tam, pateicoties vakcīnas izstrādei un aktīvai iedzīvotāju imunizācijai, ievērojami samazinājās arī saslimstība ar difteriju. Tomēr vakcīnas profilakses defektu dēļ ( tas ir, tāpēc, ka ne visi cilvēki vakcinējas laikā) Dažās valstīs periodiski tiek reģistrēti difterijas epidēmijas uzliesmojumi.

Difterijas epidemioloģija

Saslimstību ar difteriju nosaka iedzīvotāju sociāli ekonomiskais dzīves līmenis un medicīniskā kompetence. Dažās dienās pirms vakcinācijas atklāšanas saslimstībai ar difteriju bija izteikta sezonalitāte ( strauji pieauga ziemā un ievērojami samazinājās siltajā sezonā), kas ir saistīts ar infekcijas izraisītāja īpašībām. Pārsvarā tika skarti skolas vecuma bērni.

Pēc plaši izplatītās difterijas vakcīnas profilakses izzuda saslimstības sezonālais raksturs. Mūsdienās attīstītajās valstīs difterija ir ārkārtīgi reti sastopama. Saskaņā ar dažādiem pētījumiem saslimstības līmenis svārstās no 10 līdz 20 gadījumiem uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju gadā, un pārsvarā tiek skarti pieaugušie ( vīriešiem un sievietēm ir vienāda iespēja saslimt). Mirstība ( mirstība) šai patoloģijai svārstās no 2 līdz 4%.

Difterijas izraisītājs

Slimības izraisītājs ir Corynebacterium diphtheria ( Corynebacterium diphtheriae, Lēflera bacilis). Tie ir nekustīgi mikroorganismi, kas var izdzīvot ilgu laiku zemā temperatūrā vai uz sausām virsmām, kas agrāk ir veicinājušas sezonālās slimības. Tajā pašā laikā baktērijas diezgan ātri mirst, pakļaujoties mitrumam vai augstām temperatūrām.

Corynebacterium diftheria iznīcina:

• Vārot- 1 minūtes laikā.
• 60 grādu temperatūrā- 7-8 minūšu laikā.
• Saskaroties ar dezinfekcijas līdzekļiem- 8-10 minūšu laikā.
• Uz drēbēm un gultasveļas- 15 dienu laikā.
• Putekļos- 3-5 nedēļu laikā.

Dabā ir daudz Corynebacterium diphtheria sugu, no kurām dažas ir toksiskas ( ražot cilvēkam toksisku vielu – eksotoksīnu), bet citi to nedara. Tieši difterijas eksotoksīns nosaka slimības klīnisko izpausmju attīstību un to smagumu. Ir vērts atzīmēt, ka papildus eksotoksīnam korinebaktērijas var ražot vairākas citas vielas ( neiraminidāze, hemolizīns, nekrotizējošs faktors un tā tālāk), kas bojā audus, izraisot to nekrozi ( nāvi).

Difterijas pārnešanas ceļi

Infekcijas avots var būt slims cilvēks ( kam ir acīmredzamas slimības pazīmes) vai asimptomātisks nesējs ( pacients, kura organismā ir korinebaktērijas difterija, bet nav klīnisku slimības izpausmju). Ir vērts atzīmēt, ka difterijas epidēmijas uzliesmojuma laikā asimptomātisku nesēju skaits iedzīvotāju vidū var sasniegt 10%.

Asimptomātiska difterijas pārnēsāšana var būt:

• Pārejošs– kad cilvēks no 1 līdz 7 dienām izdala korinebaktērijas vidē.
• Īstermiņa– ja cilvēks ir lipīgs 7 līdz 15 dienas.
• Ilgstošs– cilvēks ir lipīgs 15–30 dienas.
• Ieilgusi– pacients ir lipīgs mēnesi vai ilgāk.

Infekciju var pārnest no slima vai asimptomātiska nesēja:

• Gaisa desanta– šajā gadījumā korinebaktērijas pāriet no viena cilvēka pie otra kopā ar izelpotā gaisa mikrodaļiņām sarunas laikā, klepojot, šķaudot.
• Kontakts-mājsaimniecības veids– šis izplatīšanās ceļš ir daudz retāk izplatīts, un to raksturo korinebaktēriju pārnešana caur slima cilvēka inficētiem sadzīves priekšmetiem ( trauki, gultas piederumi, rotaļlietas, grāmatas un tā tālāk).
• Ar ēdienu– Korinebaktērijas var izplatīties ar pienu un piena produktiem.

Ir vērts atzīmēt, ka slims cilvēks ir infekciozs citiem no inkubācijas perioda pēdējās dienas, līdz korinebaktērijas tiek pilnībā izvadītas no ķermeņa.

Inkubācijas periods un patoģenēze ( attīstības mehānisms) difterija

Inkubācijas periods ir laika posms no patogēna līdzekļa ievadīšanas organismā līdz pirmo slimības klīnisko simptomu parādīšanās brīdim. Ar difteriju inkubācijas periods ilgst no 2 līdz 10 dienām, kura laikā infekcijas izraisītājs vairojas un izplatās visā ķermenī.

Difterijas izraisītāja ieejas punkts parasti ir gļotādas vai bojāta āda.

Corynebacterium diftheria var iekļūt organismā:

• deguna gļotāda;
• rīkles gļotāda;
• balsenes gļotāda;
• konjunktīva ( acs gļotāda);
• dzimumorgānu gļotādas;
• bojāta āda.

Pēc iekļūšanas cilvēka ķermenī patogēns kavējas pie ieejas vārtiem un sāk tur vairoties, izdalot eksotoksīnu, kas sastāv no vairākām frakcijām ( tas ir, no vairākām toksiskām vielām).

Difterijas eksotoksīna sastāvā ietilpst:

• 1 frakcija ( nekrotoksīns). Šo vielu patogēns izdala tās ievadīšanas vietā un izraisa nekrozi ( nāvi) apkārtējie epitēlija audi ( epitēlijs ir gļotādu augšējais slānis). Nekrotoksīns ietekmē arī tuvumā esošos asinsvadus, izraisot to paplašināšanos un palielinot asinsvadu sieniņas caurlaidību. Tā rezultātā šķidrā asins daļa atstāj asinsvadu gultni apkārtējos audos, kas izraisa tūskas attīstību. Tajā pašā laikā plazmā esošā viela fibrinogēns ( viens no asinsreces faktoriem) mijiedarbojas ar skartā epitēlija nekrotiskajiem audiem, kā rezultātā veidojas difterijai raksturīgas fibrīna plēves. Ir vērts atzīmēt, ka, ja tiek bojāta orofarneksa gļotāda, nekrotiskais process izplatās diezgan dziļi ( ietekmē ne tikai epitēliju, bet arī pamatā esošos saistaudus). Iegūtās fibrīna plēves tiek sapludinātas ar saistaudiem un tiek atdalītas ar lielām grūtībām. Augšējo elpceļu gļotāda ( balsene, traheja un bronhi) ir nedaudz atšķirīga struktūra, kas nozīmē, ka nekroze ietekmē tikai epitēlija slāni, un iegūtās plēves tiek atdalītas diezgan viegli.
• 2. frakcija.Šī frakcija pēc struktūras ir līdzīga citohromam B, vielai, kas atrodas lielākajā daļā cilvēka ķermeņa šūnu un ir atbildīga par šūnu elpošanas procesu ( tas ir, absolūti nepieciešams šūnu dzīvībai). 2 eksotoksīna frakcija iekļūst šūnās un izspiež citohromu B, kā rezultātā šūna zaudē spēju izmantot skābekli un iet bojā. Tieši šis mehānisms izskaidro sirds un asinsvadu, nervu un citu ķermeņa sistēmu šūnu un audu bojājumus pacientiem ar difteriju.
• 3 frakcija ( hialuronidāze). Šī viela palielina asinsvadu caurlaidību, palielinot audu tūskas smagumu.
• 4 frakcija ( hemolizējošais faktors). Izraisa hemolīzi, tas ir, sarkano asins šūnu iznīcināšanu ( sarkanās asins šūnas).

Difterijas veidi un formas

Difterijas simptomus nosaka slimības forma, patogēna iekļūšanas vieta, inficētās personas imūnsistēmas stāvoklis un infekcijas izraisītāja veids. Medicīnas praksē ir pieņemts izšķirt vairākus difterijas veidus, kurus nosaka atkarībā no vairākiem kritērijiem.

Atkarībā no patogēna ievadīšanas vietas izšķir:

• orofarneksa difterija;
• balsenes difterija;

• elpceļu difterija;
• deguna difterija;
• acu difterija;
• ādas difterija;
• dzimumorgānu difterija;
• auss difterija.

Tūlīt ir vērts atzīmēt, ka vairāk nekā 95% gadījumu rodas orofaringeālā difterija, bet pārējie slimības veidi veido ne vairāk kā 5%.

Atkarībā no slimības rakstura izšķir:

• tipisks ( filmains) difterija;
• katarālā difterija;
• toksiska difterija;
• hipertoksisks ( fulminants) difterija;
• hemorāģiskā difterija.

Atkarībā no slimības smaguma pakāpes ir:

• gaisma ( lokalizēts) forma;
• mērena difterija ( kopējā forma);
• smags ( toksisks) difterija.

Orofaringālās difterijas simptomi un pazīmes

Kā minēts iepriekš, orofaringeālā difterija ir visizplatītākā slimības forma. Tas izskaidrojams ar to, ka orofarneksā atrodas svarīgs imūnsistēmas orgāns - palatīna mandeles ( dziedzeri). Tie ir limfocītu kopums ( imūnsistēmas šūnas, kas ir atbildīgas par svešķermeņu atpazīšanu un iznīcināšanu). Korinebaktērijas difterija, iekļūstot ar ieelpoto gaisu, nosēžas uz mandeļu gļotādas un nonāk saskarē ar leikocītiem, kā rezultātā sākas patoloģiskā procesa attīstība.

Rīkles difterija var rasties dažādās klīniskās formās, ko nosaka patogēna stiprums un pacienta imunitātes stāvoklis.

Rīkles difterija var būt:

• lokalizēts;
• katarāls;
• plaši izplatīts;
• toksisks;
• hipertoksisks ( fulminants);
• hemorāģisks.

Lokalizēta difterija

Šī slimības forma pārsvarā rodas cilvēkiem, kuri ir vakcinēti pret difteriju. Slimības klīniskās izpausmes attīstās akūti, bet reti kļūst smagas vai ilgstošas.

Difterijas lokalizētā forma var izpausties:

• Plāksne uz mandeles. Gludu, spīdīgu, bālgandzeltenu vai pelēku plēvju veidošanās, kas atrodas tikai uz mandeles gļotādas, ir raksturīga lokalizētas difterijas formas pazīme. Plēves var atrasties salu veidā vai aptvert visu mandeles. Tos ir grūti atdalīt ( atsedzot gļotādas asiņojošo virsmu), un pēc noņemšanas tie parādās atkal diezgan ātri.
• Sāpošs kakls. Sāpes rodas mandeles gļotādas bojājuma rezultātā un tajā attīstās infekciozi-iekaisuma process, kurā palielinās sāpju receptoru jutība ( nervu gali, kas atbild par sāpju uztveri). Iekaisis kakls ir durošs vai griežošs un pastiprinās, norijot ( īpaši cieta pārtika) un miera stāvoklī nedaudz samazinās.
• Temperatūras paaugstināšanās.Ķermeņa temperatūras paaugstināšanās ir dabiska ķermeņa aizsargreakcija, kuras mērķis ir iznīcināt tajā iekļuvušos svešķermeņus ( daudzi mikroorganismi, tostarp Corynebacterium diphtheria, ir jutīgi pret augstām temperatūrām). Temperatūras reakcijas smagums ir tieši atkarīgs no patogēna vai tā toksīna daudzuma un bīstamības, kas nokļuvis organismā. Un tā kā slimības lokālajā formā kopējā skartā virsma aprobežojas ar vienas vai abu mandeles gļotādu, tad arī saražotā un organismā nonākošā toksīna daudzums būs salīdzinoši mazs, kā rezultātā ķermeņa temperatūra būs ļoti reti. paaugstinās virs 38 - 38,5 grādiem.
• Vispārējs savārgums. Vispārējas intoksikācijas simptomi rodas imūnsistēmas aktivizēšanās un infekcijas un iekaisuma procesu attīstības rezultātā organismā. Tas var izpausties kā vispārējs vājums, paaugstināts nogurums, galvassāpes, muskuļu sāpes, miegainība un apetītes zudums.
• Palielināti limfmezgli kaklā. Limfmezgli ir limfocītu kolekcijas, kas atrodas daudzos audos un orgānos. Tie filtrē limfas šķidrumu, kas plūst no audiem, novēršot infekcijas izraisītāju vai to toksīnu izplatīšanos visā organismā. Taču ar lokālo slimības formu saražotā toksīna daudzums ir salīdzinoši neliels, kā rezultātā reģionālie limfmezgli var būt normāli vai nedaudz palielināti, bet palpējot nesāpīgi ( palpācija).

Katarālā difterija

Tas ir netipiski ( reti) orofaringeālās difterijas forma, kurā nav klasisko slimības klīnisko izpausmju. Vienīgais katarālās difterijas simptoms var būt palatīna mandeļu gļotādas pietūkums un hiperēmija ( tas ir, tā apsārtums asinsvadu paplašināšanās un to pārplūšanas ar asinīm rezultātā). Pacientu var traucēt nelielas sāpes kaklā, kas pastiprinās, norijot, bet vispārējas intoksikācijas simptomu parasti nav.

Ir vērts atzīmēt, ka bez savlaicīgas ārstēšanas katarālā difterija ir pakļauta progresēšanai un pārejai uz smagākām slimības formām.

Parastā difterija

Šīs slimības formas galvenā atšķirīgā iezīme ir aplikuma un plēvju izplatīšanās ārpus palatīna mandeles, uz palatīna velvju gļotādas, uvulas un aizmugures rīkles sienas.

Citas parastās rīkles difterijas izpausmes var ietvert:

• Vispārējas intoksikācijas simptomi- var būt izteiktāka nekā ar lokalizētu slimības formu ( pacienti ir letarģiski, miegaini, var atteikties ēst un sūdzēties par smagām galvassāpēm un muskuļu sāpēm).
• Sāpošs kakls– izteiktāka nekā lokalizētajā formā.
• Paaugstināta ķermeņa temperatūra– līdz 39 grādiem vai vairāk.
• Palielināti dzemdes kakla limfmezgli– palpējot tie var būt nedaudz sāpīgi.

Toksiska difterija

Difterijas toksiskā forma attīstās pārmērīgi straujas korinebaktēriju savairošanās un liela daudzuma toksīnu iekļūšanas sistēmiskajā asinsritē rezultātā, kā arī izteiktas imūnsistēmas aktivizēšanās rezultātā.

Toksisko difteriju raksturo:

• Izteikta temperatūras paaugstināšanās. No pirmajām slimības dienām pacienta ķermeņa temperatūra var paaugstināties līdz 40 grādiem vai vairāk.
• Vispārēja intoksikācija. Pacienti ir bāli, letarģiski, miegaini un sūdzas par smagām galvassāpēm un sāpēm visā ķermenī, smagu vispārēju un muskuļu vājumu. Bieži tiek atzīmēts apetītes trūkums.
• Plašs orofarneksa bojājums. No pirmajām slimības stundām mandeles, orofarneksa un uvulas gļotāda ir strauji hiperēmija un pietūkusi. Palatīna mandeļu pietūkums var būt tik spēcīgs, ka tās var saskarties viena ar otru, gandrīz pilnībā bloķējot ieeju rīklē ( tādējādi traucējot rīšanas, elpošanas un runas procesus). Līdz pirmās vai otrās dienas beigām uz gļotādas parādās pelēcīgs pārklājums, kas ir salīdzinoši viegli noņemams, bet pēc tam atkal veidojas. Vēl pēc 2–3 dienām plāksne pārvēršas par diezgan blīvu plēvi, kas pārklāj gandrīz visu redzamo gļotādu. Pacienta mēle un lūpas ir sausas, un no mutes ir nepatīkama smaka.
• Sāpošs kakls. Smagas durošas vai griešanas sāpes var mocīt pacientu pat miera stāvoklī.
• Palielināti limfmezgli. Pilnīgi visas dzemdes kakla limfmezglu grupas ir palielinātas, elastīgas un asi sāpīgas palpējot, pagriežot galvu vai veicot citas kustības.
• Dzemdes kakla audu pietūkums. Slimībai progresējot, difterijas toksīns izplatās blakus audos. Kakla asinsvadu bojājumi izraisa smagu šīs zonas zemādas audu pietūkumu, kas ievērojami apgrūtina elpošanu. Ikreiz, kad viņš mēģina pārvietot galvu, pacients piedzīvo stipras sāpes.
• Paaugstināta sirdsdarbība ( Sirdsdarbība). Parasti veselīga cilvēka sirdsdarbības ātrums svārstās no 60 līdz 90 sitieniem minūtē ( bērniem sirdsdarbība ir nedaudz augstāka). Tahikardijas cēlonis ( palielināt sirdsdarbības ātrumu) pacientiem ar difteriju ir paaugstināta temperatūra ( Kad ķermeņa temperatūra paaugstinās par 1 grādu, sirdsdarbība palielinās par 10 sitieniem minūtē). Ir vērts atzīmēt, ka difterijas toksīna tiešā toksiskā ietekme uz sirdi šajā slimības formā tiek novērota reti.

Hipertoksisks ( fulminants) difterija

Šī ir ārkārtīgi smaga slimības forma, kurai raksturīga zibenīga gaita un bez savlaicīgas medicīniskas iejaukšanās 2–3 dienu laikā iestājas pacienta nāve.

Hipertoksisku difteriju raksturo:

• Paaugstināta ķermeņa temperatūra ( līdz 41 grādam vai vairāk).
• Krampju attīstība. Krampji ir piespiedu, pastāvīgas un ārkārtīgi sāpīgas muskuļu kontrakcijas. Krampju rašanos hipertoksiskās difterijas gadījumā izraisa izteikta temperatūras paaugstināšanās. Tas izraisa smadzeņu nervu šūnu darbības traucējumus, liekot tām sūtīt nekontrolētus impulsus dažādiem muskuļiem visā ķermenī.
• Apziņas traucējumi. No pirmās dienas pacienta apziņa ir traucēta dažādās pakāpēs ( no miegainības vai apmulsuma līdz komai).
• Sakļaut. Kolapss ir dzīvībai bīstams stāvoklis, kam raksturīga izteikta asinsspiediena pazemināšanās traukos. Kolapsa attīstība notiek galvenokārt tāpēc, ka asinsritē nonāk liels daudzums difterijas toksīna un ar to saistīta asinsvadu paplašināšanās. Ar kritisku asinsspiediena pazemināšanos ( mazāks par 50-60 mmHg) tiek traucēta asins piegāde dzīvībai svarīgiem orgāniem ( ieskaitot smadzenes) un sirds muskuļa darbu, kas var izraisīt pacienta nāvi.
• Orofarneksa bojājumi. Gļotāda ir ārkārtīgi pietūkusi, pārklāta ar blīvām pelēkām plēvēm. Ir vērts atzīmēt, ka ar šo slimības formu sistēmiskā toksiskā iedarbība parādās agrāk nekā vietējās izpausmes.
• Samazināts urīna daudzums. Normālos apstākļos vesels pieaugušais izdala aptuveni 1000 – 1500 mililitrus urīna dienā. Urīna veidošanās notiek nierēs asins ultrafiltrācijas rezultātā. Šis process ir atkarīgs no asinsspiediena vērtības un apstājas, kad tas nokrītas zem 60 mmHg, kas tiek atzīmēts ar kolapsa attīstību.

Hemorāģiskā difterija

Raksturīga vairāku asiņošanu attīstība orofarneksa gļotādā ( plēves ir piesūkušās asinīs), injekcijas vietās. Var rasties arī deguna asiņošana, smaganu asiņošana, asiņošana no kuņģa-zarnu trakta un asinsizplūdumi uz ādas. Šīs izpausmes rodas 4–5 dienas pēc slimības sākuma, parasti uz difterijas toksiskajai formai raksturīgo simptomu fona.

Asiņošanas cēlonis ir asins koagulācijas sistēmas pārkāpums. Tas ir saistīts ar difterijas toksīna toksisko ietekmi uz trombocītiem ( asins šūnas, kas ir atbildīgas par asiņošanas apturēšanu un normālu asinsvadu sienas darbību), kā arī asinsvadu paplašināšanās, palielināta asinsvadu sieniņu caurlaidība un trauslums. Tā rezultātā mazie trauki tiek viegli bojāti no mazākās fiziskās ietekmes, un asins šūnas nokļūst apkārtējos audos.

Ar šo slimības formu miokardīta pazīmes attīstās diezgan ātri ( sirds muskuļa iekaisuma bojājumi), kas var izraisīt pacienta nāvi.

Cita veida difterijas simptomi un pazīmes

Kā minēts iepriekš, ļoti reti difterija var ietekmēt elpceļu, acu, dzimumorgānu un ādas gļotādas. Tomēr šāda veida slimības var būt arī smagas un apdraudēt pacienta veselību.

Balsenes un elpceļu difterija ( difterijas krups)

Balsenes un elpceļu bojājumiem ar difteriju raksturīgs nekrotiskā procesa attīstība patogēna iekļūšanas vietā, kā rezultātā veidojas gļotādas pietūkums un veidojas raksturīgas difterijas plēves. Tomēr, ja ar orofarneksa bojājumiem šīs izmaiņas maz ietekmē elpošanas procesu, augšējo elpceļu bojājumi var ievērojami sarežģīt ārējo elpošanu, radot draudus pacienta dzīvībai. Tas izskaidrojams ar to, ka difterijas plēvju veidošanās šauros elpceļos var izraisīt to daļēju aizvēršanos, tādējādi traucējot skābekļa piegādes procesu plaušās. Tas savukārt noved pie skābekļa koncentrācijas samazināšanās asinīs un nepietiekamas piegādes dzīvībai svarīgiem orgāniem un audiem, kas izraisa slimības klīniskās izpausmes.

Deguna difterija

Tas attīstās, ja ieelpošanas laikā difterijas izraisītājs paliek uz deguna eju gļotādas un neiekļūst rīklē. Šai slimības formai raksturīga lēna simptomu progresēšana un vieglas vispārējas izpausmes. Deguna difterija var radīt nopietnus draudus tikai tad, ja korinebaktērijas izplatās uz rīkles vai balsenes gļotādu ar sekojošu iepriekš aprakstīto izpausmju attīstību.

Deguna difterija var izpausties:

• Ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz 37-37,5 grādiem. Ir vērts atzīmēt, ka diezgan bieži temperatūra saglabājas normāla visā slimības periodā.
• Traucēta deguna elpošana.Šī simptoma attīstība ir saistīta ar deguna gļotādas pietūkumu, kas izraisa deguna eju lūmena sašaurināšanos.
• Patoloģiski izdalījumi no deguna. Sākumā izdalījumiem var būt gļotādas raksturs. Nākotnē var novērot periodisku strutas vai asiņu izdalīšanos, un dažos gadījumos tikai no vienas nāsis.
• Bojājumi ādai ap degunu. Saistīts ar patoloģisku izdalījumu negatīvo ietekmi un var izpausties kā ādas apsārtums, lobīšanās vai pat čūlas nasolabiālā trīsstūra un augšlūpas zonā.

Difterijas acis

Tas notiek reti, un vairumā gadījumu patoloģiskais process ietekmē tikai vienu aci. Vietējās slimības izpausmes izvirzās priekšplānā, un vispārējas intoksikācijas pazīmes parasti pilnībā nav ( ārkārtīgi reti var novērot temperatūras paaugstināšanos ne vairāk kā par 37,5 grādiem un nelielu vājumu).

Acs difterija izpaužas:

• Fibrīna plāksne uz acs konjunktīvas. Plāksne ir pelēcīga vai dzeltenīga krāsa, un to ir grūti atdalīt. Dažreiz patoloģiskais process var izplatīties uz pašu acs ābolu.
• Gadsimtu sakāve. Plakstiņu bojājumi ir saistīti ar infekciozi-iekaisuma procesa attīstību un asinsvadu paplašināšanos tajos. Plakstiņi skartajā pusē ir pietūkuši, saspiesti un sāpīgi palpējot. Palpebrālā plaisa ir sašaurināta.
• Patoloģiski izdalījumi no acs. Sākumā tie ir gļotādas, pēc tam asiņaini vai strutaini.

Ādas un dzimumorgānu difterija

Corynebacterium diphtheria neiekļūst normālā, neskartā ādā. To ievadīšanas vieta var būt brūces, skrāpējumi, plaisas, čūlas vai čūlas, izgulējumi un citi patoloģiski procesi, kas saistīti ar ādas aizsargfunkcijas pārkāpumu. Simptomi, kas attīstās šajā gadījumā, ir vietēji, un sistēmiskas izpausmes ir ārkārtīgi reti.

Galvenā ādas difterijas izpausme ir blīvas pelēcīgas krāsas fibrīna plēves veidošanās, kas pārklāj brūces virsmu. To ir grūti atdalīt, un pēc noņemšanas tas tiek ātri atjaunots. Āda ap pašu brūci ir pietūkusi un sāpīga, pieskaroties.

Meitenēm vai sievietēm var rasties ārējo dzimumorgānu gļotādas bojājumi. Korinebaktērijas iekļūšanas vietā gļotādas virsma kļūst iekaisusi, pietūkusi un kļūst krasi sāpīga. Ar laiku tūskas vietā var veidoties čūlains defekts, kas klāts ar blīvu, pelēku, grūti noņemamu aplikumu.

Difterijas auss

Ausu bojājumi difterijas gadījumā reti ir slimības sākuma forma un parasti attīstās, progresējot rīkles difterijai. No rīkles vidusauss dobumā korinebaktērijas var iekļūt pa Eistāhija caurulēm, ar gļotādu pārklātiem kanāliem, kas savieno vidusauss ar rīkli, kas nepieciešams dzirdes aparāta normālai darbībai.

Korinebaktēriju un to toksīnu izplatīšanās bungdobumā var izraisīt strutojošu-iekaisuma procesu, bungādiņas perforāciju un dzirdes traucējumus. Klīniski auss difterija var izpausties kā sāpes un samazināta dzirde skartajā pusē, dažreiz pacienti var sūdzēties par troksni ausīs. Plīst bungādiņai, no ārējās dzirdes kanāla izdalās strutojoši asiņainas masas, izmeklējot var noteikt pelēcīgi brūnas plēvītes.

Pirms lietošanas jums jākonsultējas ar speciālistu.

Difterija

Difterija (difterija) ir akūta infekcijas slimība, ko izraisa toksogēnu korinebaktērijas un kam raksturīgs fibrīns iekaisums infekcijas vietā un toksiski bojājumi galvenokārt sirds un asinsvadu un nervu sistēmām.

Vēsturiskā informācija. Difterija ir minēta Hipokrāta, Homēra un Galēna darbos. Ar nosaukumu “nāvējoša rīkles čūla”, “nosmacoša slimība” to aprakstīja 1.-2.gadsimta ārsti. AD 19. gadsimta sākumā. difteriju kā neatkarīgu slimību izolēja franču zinātnieks P. F. Bretonneau, kurš ierosināja nosaukumu “difterija” (no grieķu valodas difterija - plēve, membrāna). 19. gadsimta beigās. viņa skolnieks A. Truso anatomisko terminu “difterija” aizstāja ar terminu “difterija”.

Infekcijas izraisītāju 1883. gadā atklāja T. A. Klebs un 1884. gadā F. Leflers. Dažus gadus vēlāk E. Bērings un E. Ru ieguva pretdifterijas serumu, kas ļāva samazināt slimības letalitāti. . 1923. gadā G. Ramons ierosināja imunizāciju ar toksoīdu, kas bija pamats aktīvai slimības profilaksei. Vakcinācijas rezultātā saslimstība daudzās pasaules valstīs, arī mūsu valstī, ir strauji samazinājusies. Tomēr, sākot ar 1990. gadu, lielajās Krievijas pilsētās, galvenokārt Sanktpēterburgā un Maskavā, vakcinācijas defektu dēļ sāka reģistrēt epidēmiskus difterijas uzliesmojumus, galvenokārt pieaugušajiem. Tajā pašā laikā saslimstības rādītājs bija līdz 10-20 cilvēkiem uz 100 000 iedzīvotāju ar mirstības līmeni 2-4%.

Etioloģija. Slimības izraisītājs ir corinebacterium diphtheriae jeb Lēflera bacilis. Difterijas korinebaktērijas ir grampozitīvas, nekustīgas, neveido sporas, to gali ir klubveidīgi sabiezējuši polifosfāta uzkrāšanās dēļ (tā sauktie volutīna graudi, Babeša-Ernsta graudi). Uztriepes tie atrodas pa pāriem, bieži vien sadalīšanās dēļ pārtraukuma veidā - romiešu cipara V formā. Krāsojot pēc Neisera, baktēriju ķermenis ir krāsots brūngani dzeltenā krāsā, un polifosfātu uzkrājumi ir zils.

Korinebaktērijas labi aug uz barotnēm, kas satur serumu un asinis (Rux un Leffler barotnes). Optimāli augšanas apstākļi ir Kloberga barotnē (asins agars ar telūra sāls pievienošanu). Ir trīs C. Diphtheriae kultūras un bioķīmiskie veidi: mitis, gravis intermedius, no kuriem gravis tipam ir vislielākā virulence.

Ir toksikogēni un netoksigēni C. diphtheriae celmi. Difteriju izraisa tikai toksigēnie celmi, t.i. korinebaktērijas, kas ražo eksotoksīnus. Toksigenitāte ir raksturīga lizogēniem C. diphtheriae celmiem, kas pārnēsā mērenos fāgus (īpaši α-fāgus), kuru hromosomā ir gēns, kas nosaka toksikoģenēzi.

Dažādu celmu toksicitātes pakāpe var atšķirties. Eksotoksīna stipruma mērvienība ir minimālā letālā deva (Dosis letalis minimuma - DLM) - mazākais C. diphtheriae toksīna daudzums, kas nogalina 250 g smagu jūrascūciņu 3-4 dienu laikā.

C. diphtheriae eksotoksīns sastāv no dermonekrotoksīna, hemolizīna, neiraminidāzes un hialuronidāzes.

C. diphtheriae ir izturīgas pret zemām temperatūrām un ilgstoši saglabājas uz sausu priekšmetu virsmas. Mitruma un gaismas klātbūtnē tie ātri tiek deaktivizēti. Saskaroties ar dezinfekcijas līdzekļiem darba koncentrācijā, tie mirst 1-2 minūšu laikā, un vārot - uzreiz.

Epidemioloģija. Infekcijas avots ir slims cilvēks vai patogēna toksicēna celma nesējs. Pacients ir lipīgs no pēdējās inkubācijas dienas līdz pilnīgai ķermeņa dezinfekcijai, kas ir iespējama dažādos laikos.

Baktēriju nesēji rada nopietnus epidemioloģiskus draudus, īpaši organizētās grupās, kas nav imūnas. Jāatzīmē, ka toksigēno difterijas baktēriju celmu pārnēsāšanas gadījumu skaits simtiem reižu pārsniedz difterijas slimnieku skaitu. Difterijas perēkļos nesēju skaits var sasniegt 10% vai vairāk no veselo indivīdu skaita.

No praktiskā viedokļa izšķir īslaicīgu pārvadāšanu, kad toksisko difterijas mikroorganismi tiek izlaisti ārējā vidē 1-7 dienas, īslaicīga pārvadāšana - 7-15 dienas, vidēja ilguma - 15-30 dienas. un ilgstoši - vairāk nekā 1 mēnesi. Ir arī ilgāks Corynebacterium diphtheria pārvadāšanas ilgums personām, kuras ir ciešā kontaktā ar difterijas slimniekiem un pacientiem ar hroniskām augšējo elpceļu infekcijām.

Sezonāls saslimstības pieaugums notiek rudens-ziemas periodā. Galvenie infekcijas pārnešanas ceļi ir gaisa pilieni un gaisa putekļi. Ar difteriju iespējams inficēties caur priekšmetiem – rotaļlietām, apakšveļu u.c. Pārnēsāšanas ceļu nevar izslēgt, ja produkti ir inficēti (piens, krējums u.c.)

Uzņēmība pret difteriju ir atkarīga no antitoksiskās imunitātes līmeņa. Šobrīd mazu bērnu aktīvās vakcinācijas dēļ slimo galvenokārt pieaugušie un vecāki bērni, kuri zaudējuši imunitāti.

Patoģenēze un patoloģiskā aina. Difterija ir cikliska, lokalizēta infekcijas procesa forma, ko raksturo fibrīna iekaisuma attīstība infekcijas iekļūšanas vietā un toksiski sirds un asinsvadu, nervu un citu sistēmu bojājumi.

Infekcijas ieejas punkti parasti ir rīkle, deguna dobums, balsene un dažkārt arī acu, dzimumorgānu un ādas gļotādas (brūce, ausis utt.). Iekļūstot cilvēka ķermenī, patogēns nosēžas ieejas vārtu zonā (orofarneksa, deguna uc gļotādā), radot eksotoksīnu. Dažos gadījumos tiek novērota īslaicīga bakteriēmija, taču tās loma slimības patoģenēzē ir neliela.

Difterijas klīniskās izpausmes izraisa eksotoksīna iedarbība, kas sastāv no frakcijām. Pirmā frakcija, nekrotoksīns, izraisa epitēlija slāņa nekrozi pie ieejas vārtiem, palielina asinsvadu caurlaidību, parētisku paplašināšanos, palielinātu trauslumu un asins stāzi. Tā rezultātā asins plazma nokļūst apkārtējos audos. Plazmā esošais fibrinogēns, saskaroties ar nekrotiskā epitēlija tromboplastīnu, pārvēršas fibrīnā, kas veido fibrīna plēvi uz gļotādas.

Orofarneksa gļotādā, kas pārklāta ar stratificētu plakanšūnu epitēliju, attīstās difterīts iekaisums ar epitēlija slāņa un apakšējo saistaudu bojājumu, tāpēc fibrīna plēve ir sapludināta ar apakšējiem audiem un ir grūti noņemama. Gļotādā, kas pārklāta ar viena slāņa cilindrisku epitēliju (balsene, traheja, bronhi), lobāra iekaisums rodas tikai ar epitēlija slāņa bojājumiem, savukārt fibrīna plēve viegli atdalās no pamatā esošajiem audiem.

Nekrotoksīna iedarbības rezultātā samazinās sāpju jutība un audu pietūkums ieejas vārtu zonā, reģionālajos limfmezglos un kakla zemādas audos.

Otrā difterijas toksīna frakcija, pēc struktūras līdzīga citohromam B, iekļuvusi šūnās, aizvieto norādīto elpošanas enzīmu, kas izraisa šūnu elpošanas bloķēšanu un šūnu nāvi, izraisot dzīvībai svarīgo sistēmu (sirds un asinsvadu, centrālās un perifērās nervu sistēmas, virsnieru dziedzeri, nieres utt.).

Trešā toksīna frakcija, hialuronidāze, izraisa asinsvadu un audu caurlaidības palielināšanos, pastiprinot audu tūsku.

Ceturtā toksīna frakcija ir hemolizējošais faktors un izraisa hemorāģiskā sindroma attīstību difterijas gadījumā.

Tādējādi difterijas klīniskās izpausmes nosaka difterijas eksotoksīna lokālā un vispārējā ietekme uz cilvēka organismu. Slimības toksisko un hipertoksisko formu ģenēzē liela nozīme tiek piešķirta organisma sensibilizācijai.

Sirds un asinsvadu sistēmas traucējumus agrīnā periodā izraisa hemodinamikas traucējumi (stāze, tūskas zonas, asiņošana), bet no 1. nedēļas beigām - 2. nedēļas sākuma - iekaisīgi-deģeneratīvi un dažreiz nekrotiski procesi miokardā.

Perifērajā nervu sistēmā tiek novērotas neirīta pazīmes ar mielīna un Švāna apvalku iesaistīšanos vēlākās slimības stadijās, attīstās imūnpatoloģiski procesi. Tiek novēroti hemodinamikas traucējumi un šūnu iznīcināšana virsnieru dziedzeru garozā un medulā; nieru epitēlija distrofija.

Reaģējot uz difterijas toksīna iedarbību, cilvēka organismā veidojas pretmikrobu un antitoksiskas antivielas – antitoksīni, kas kopā nodrošina eksotoksīna neitralizāciju, patogēna izvadīšanu, kam seko atveseļošanās. Atveseļojošiem pacientiem veidojas antitoksiska imunitāte, taču ir iespējamas atkārtotas slimības.

Funkcionālie traucējumi un destruktīvas izmaiņas sirds un asinsvadu un nervu sistēmās, nierēs un citos orgānos, īpaši ar nepietiekamu ārstēšanu pacientiem ar toksiskām difterijas formām, ar hipertoksiskām un hemorāģiskām slimības formām, var kļūt neatgriezeniski un izraisīt pacientu nāvi dažādās stadijās. no slimības.

Lielākajai daļai cilvēku, kas inficēti ar C. diphtheriae toksogēniem celmiem, attīstās nepārredzama slimības forma – baktēriju pārnēsāšana.

Klīniskā aina. Inkubācijas periods svārstās no 2 līdz 10 dienām. Ir vairākas slimības formas: pēc lokalizācijas - rīkles, deguna, balsenes, elpceļu (trahejas, bronhu) difterija un retas lokalizācijas (acis, āda, brūces, dzimumorgāni, auss); pēc kursa rakstura - tipisks (membranozs) un netipisks - katarāls, hipertoksisks (fulminants) un hemorāģisks; pēc smaguma pakāpes - viegla, vidēji smaga un smaga. Ja tiek ietekmēti vairāki orgāni, tiek izolēta kombinēta slimības forma. Dominē rīkles difterija (90-95% no visiem saslimšanas gadījumiem).

Rīkles difterija. Ir lokalizētas, plaši izplatītas, subtoksiskas un toksiskas formas.

Lokalizēta forma.Šajā formā plāksne atrodas tikai uz mandeles. Slimība sākas ar vispārēju savārgumu, apetītes zudumu, galvassāpēm un nelielām (pieaugušajiem smagākas) sāpēm rīšanas laikā. Temperatūra paaugstinās līdz 38°C, retāk līdz 39°C, ilgst no vairākām stundām līdz 2-3 dienām un normalizējas pat bez ārstēšanas, kamēr lokālas izmaiņas saglabājas. Pacientiem ir neliels reģionālo limfmezglu pieaugums, bieži vien abās pusēs. Tie ir vidēji sāpīgi un mobili.

Ir lokalizētas rīkles difterijas membrānas, salu un katarālās formas. Tipiski plēvveida (cieta) forma, kurā pelēcīgas krāsas plēve, gluda ar perlamutra spīdumu, ar skaidri izteiktām malām pārklāj visu sfērisko un pietūkušo mandeles. Filmu ir grūti noņemt, atklājot asiņošanas virsmu. Jaunas plāksnes veidošanās noņemtās plāksnes vietā ir svarīga diagnostikas pazīme. Plēve neberzē starp stikla priekšmetstikliņiem un nogrimst, kad to iegremdē ūdenī. Vēlākos posmos aplikums kļūst raupjš, irdens un vieglāk noņemams. Ar seroterapiju tie izzūd 3-4 dienu laikā. Mandeles ir mēreni pietūkušas. Ir viegla hiperēmija ar ciānisku nokrāsu.

Salas forma ko raksturo cieši iesaiņotu baltu vai pelēcīgi baltu salu klātbūtne uz mandeles. Intoksikācija ir viegla vai vispār nav, limfmezglu reakcija ir nenozīmīga.

Katarāla forma. Attiecas uz netipisku difterijas gaitas variantu, kurā tiek novērota tikai neliela hiperēmija un mandeļu pietūkums. Temperatūras reakcijas un intoksikācijas var nebūt. Epidemioloģiskie dati un bakterioloģiskie pētījumi palīdz noteikt diagnozi. Lokalizētas rīkles difterijas formas bez specifiskas ārstēšanas var progresēt un izplatīties.

Parastā rīkles difterija. Sastopams 15-18%. Šajā formā aplikums pārsniedz mandeles uz palatīna velvju gļotādas, uvulas un dažreiz arī rīkles sienu. Izplatītās formas simptomi var būt tādi paši kā lokalizētai difterijai, taču bieži vien intoksikācija un mandeles pietūkums ir izteiktāks, limfmezgli ir lielāki un sāpīgāki. Dzemdes kakla audu pietūkums nav.

Toksiska forma. Tas bieži sākas vardarbīgi. Pirmajās stundās temperatūra paaugstinās līdz 40 °C. Pacienti ir bāli, letarģiski, miegaini, sūdzas par smagu vājumu, galvassāpēm un sāpēm kaklā, dažreiz vēderā un kaklā. No pirmajām stundām rīklē tiek novērota hiperēmija un mandeles, uvulas un arkas pietūkums, kas ir pirms aplikuma parādīšanās. Ar izteiktu pietūkumu mandeles saskaras, gandrīz neatstājot atstarpi. Plāksnes sākotnēji parādās smalka zirnekļtīklam līdzīga tīkla vai želejveida plēves veidā, ir viegli noņemamas, bet ātri atkal parādās tajā pašā vietā. 2-3 slimības dienā plāksnes ir biezas, netīri pelēkā krāsā, pilnībā nosedz mandeles virsmu un izplatās uz velvēm, mazo uvulu, mīkstajām un cietajām aukslējām. Līdz tam laikam rīkles hiperēmija samazinās, iegūst zilganu nokrāsu un palielinās pietūkums. Mēle pārklāta, lūpas sausas, saplaisājušas, no mutes ir specifiska saldeni salda smaka, apgrūtināta elpošana, trokšņaina, sēkšana, balsij ir deguna nokrāsa. Visi dzemdes kakla limfmezgli ir palielināti, elastīgi un sāpīgi. Attīstās dzemdes kakla audu pietūkums. Dzemdes kakla audu tūskas smagums un izplatība ir adekvāta vispārējām toksiskajām izpausmēm un veido pamatu toksiskās difterijas sadalīšanai. Kakla audu pietūkums I pakāpe sasniedz kakla vidu, II pakāpe - sniedzas līdz atslēgas kaulam, III pakāpe - zem atslēgas kaula.

Mūsdienu difterijas toksisko formu gaitas iezīme pieaugušajiem ir bieža kombinētu formu attīstība ar orofarneksa, balsenes un deguna bojājumiem. Šādām formām ir strauji progresējoša ļaundabīga gaita un tās ir grūti ārstējamas.

Faringālās difterijas subtoksiskā forma.Šajā formā atšķirībā no toksiskās formas intoksikācija un izmaiņas rīklē ir mazāk izteiktas, dzemdes kakla audu pietūkums vai pastinums ir nenozīmīgs. Izteiktāks dzemdes kakla audu pietūkums var rasties tikai vienā pusē.

Hipertoksiskas un hemorāģiskās formas. Tās ir vienas no smagākajām difterijas izpausmēm. Hipertoksiskā formā ir izteikti intoksikācijas simptomi: hipertermija, krampji, kolapss, bezsamaņa. Filmas ir plašas; Raksturīgs ar progresējošu orofarneksa un dzemdes kakla audu pietūkumu. Slimības gaita ir zibenīga. Nāve iestājas slimības 2-3 dienā, jo attīstās infekciozi toksisks šoks un (vai) asfiksija. Hemorāģiskā formā aplikums ir piesātināts ar asinīm, tiek atzīmēti vairāki asinsizplūdumi uz ādas, asiņošana no deguna, rīkles, smaganām un kuņģa-zarnu trakta.

Balsenes difterija jeb difterija (īstā) krupa. Balsenes bojājumi var būt izolēti vai kombinēti (elpceļi, rīkle un/vai deguns). Atkarībā no procesa izplatības izšķir lokalizētu difterijas krupu (balsenes difteriju); izplatīts difterijas krups: balsenes un trahejas difterija, balsenes, trahejas un bronhu difterija - difterija laringotraheobronhīts.

Krupa klīniskajā attēlā izšķir trīs stadijas: katarālā jeb disfoniskā, stenotiskā un asfiksijas.

Disfoniskā stadija sākas pakāpeniski ar ķermeņa temperatūras paaugstināšanos līdz 38 ° C, mērenu intoksikāciju (sajūtu, apetītes zudumu), rupju riešanas klepu un aizsmakumu. Tas ilgst 1-3 dienas un pēc tam pāriet otrajā - stenozes stadija. Parādās trokšņaina elpošana ar apgrūtinātu elpošanu, starpribu telpu ievilkšana, supra- un subclavian dobumi, jūga dobums, elpošanas palīgmuskuļu sasprindzinājums (sternocleidomastoidus, trapezius muskuļi utt.). Balss ir aizsmakusi vai afoniska, klepus pamazām apklust. Stenozes periods ilgst no vairākām stundām līdz 2-3 dienām. Pārejas periodā no stenozes stadijas uz asfiksijas stadiju tiek pievienota smaga trauksme, baiļu sajūta, svīšana, lūpu cianoze un nasolabiālais trīsstūris, kā arī pulsa zudums pie ieejas (“paradoksālais pulss”). Ja nav savlaicīgas palīdzības, notiek asfiksijas stadija. Elpošana kļūst bieža, sekla, aritmiska, bet mazāk trokšņaina, un samazinās krūškurvja elastīgo vietu ievilkšana. Pacientu stāvoklis pakāpeniski pasliktinās. Āda ir gaiši pelēkā krāsā, cianoze ir ne tikai nasolabial trīsstūris, bet arī deguna gals un lūpas, roku un kāju pirksti. Muskuļu tonuss ir strauji samazināts, ekstremitātes ir aukstas. Pulss ir ātrs un vītņots, asinsspiediens pazeminās, zīlītes ir paplašinātas. Pēc tam tiek traucēta apziņa, attīstās krampji un tiek novērota piespiedu fekāliju un urīna izdalīšanās. Nāve iestājas no asfiksijas.

Savlaicīga specifiskas terapijas ieviešana novērš visu difterijas krupa stadiju secīgu attīstību. 18-24 stundas pēc antidifterijas seruma ievadīšanas slimības klīniskās izpausmes sāk apstāties.

Pieaugušo balsenes difterijai ir vairākas pazīmes. Klasiskie krupa simptomi ir tādi paši kā bērniem: aizsmakusi balss, trokšņaina stenotiska elpošana, afonija, palīgmuskuļu līdzdalība elpošanā, bet krūškurvja elastīgo zonu ievilkšana ieelpošanas laikā bieži nenotiek. Dažiem pacientiem vienīgais balsenes bojājuma simptoms ir aizsmakums (pat ar lejupejošu krustu). Elpošanas un sirds un asinsvadu mazspējas attīstību var paredzēt pēc ādas bāla, nasolabiālā trīsstūra cianozes, pavājinātas elpošanas, tahikardijas un ekstrasistolijas. Šie simptomi kalpo kā indikācija ķirurģiskai ārstēšanai (traheostomijai).

Deguna difterija. Slimība sākas pakāpeniski, ar nelieliem intoksikācijas simptomiem. Ķermeņa temperatūra ir vidēji paaugstināta vai normāla. No deguna parādās serozi un pēc tam serozi-strutaini izdalījumi, biežāk no vienas nāsis (katarālā forma), izraisot raudāšanu, plaisu veidošanos, garozas deguna vestibilā un uz augšlūpas. Pārbaudot, deguna ejas ir sašaurinātas gļotādas pietūkuma dēļ, uz deguna starpsienas tiek konstatētas čūlas, garozas un asiņaini izdalījumi (katarālā-čūlainā forma) vai bālgans plēvveida pārklājums, kas cieši atrodas uz gļotādas (membrānas forma). Dažreiz process sniedzas ārpus deguna gļotādas, iegūstot parastās vai toksiskās formas pazīmes.

Deguna difterijas gaita ir ilga un noturīga. Savlaicīga antitoksiskā seruma ievadīšana nodrošina ātru atveseļošanos.

Reti tiek novērota acu, ādas, brūču, ausu un ārējo dzimumorgānu difterija.

Acu difterija. Fibrīna plāksne atrodas uz konjunktīvas un var izplatīties uz acs ābolu; process bieži vien ir vienpusējs. Skartajā pusē plakstiņi ir pietūkuši, sabiezējuši, un no konjunktīvas maisiņa parādās nelieli strutojoši izdalījumi, kas sajaukti ar asinīm. Pacientu vispārējais stāvoklis ir nedaudz ietekmēts.

Ādas difterija. Attīstās, kad ir bojāts epitēlija apvalks. Veidojas blīva fibrīna plēve, plaisu, skrāpējumu, brūču, autiņbiksīšu izsitumu un ekzēmas vietās tiek novērots ādas vai gļotādu pietūkums. Iekaisuma process meitenēm ir lokalizēts uz ārējo dzimumorgānu gļotādām. Jaundzimušajiem var rasties nabas brūces difterija.

Difterijas klīniskā aina vakcinētiem cilvēkiem. Vakcinācijas un revakcinācijas laika neievērošana, kā arī iepriekšējās saslimšanas, nelabvēlīgi vides un sociālie faktori samazina pretdifterijas imunitātes intensitāti un rada priekšnoteikumus difterijas rašanās gadījumam. Difterijas gaita vakcinētiem cilvēkiem parasti ir diezgan gluda, komplikācijas ir retāk sastopamas. Intoksikācija samazinās 2.-3.slimības dienā, pietūkums ir nenozīmīgs, plēvītes visbiežāk ir salveida, vaļīgi pielipušas pie pamataudiem, var spontāni izkust, rīkle iztīrās līdz 3.-5. slimības dienai. Šo klīnisko ainu parasti novēro gadījumos, kad slimība rodas uz atlikušās pretdifterijas imunitātes fona. Ja nav pilnīgas imunitātes pret vakcīnu, difterijas simptomi neatšķiras no nevakcinētiem cilvēkiem.

Komplikācijas. Ir specifiskas (toksiskas) un nespecifiskas difterijas komplikācijas.

Specifiskas komplikācijas. Tie var attīstīties jebkurā slimības formā, bet biežāk tiek novēroti toksiskās difterijas formās. Tie ir miokardīts, mono- un polineirīts, nefrotiskais sindroms.

Sakāves sirds un asinsvadu sistēmai agrīnā periodā toksiskās un hipertoksiskās formas galvenokārt izraisa asinsvadu mazspēja un mazākā mērā toksisks miokarda bojājums (infekciozais sirds sindroms). Āda ir bāla, ciānveidīga, pulss vājš, pavedienveidīgs, asinsspiediens strauji pazeminās. Šoka attīstība var izraisīt nāvi.

Miokardīts var būt agrs un vēlu. Agrīns miokardīts rodas 1.-2.slimības nedēļas beigās un ir smags ar progresējošu sirds mazspēju. Pacienti ir adinamiski, sūdzas par sāpēm vēderā un vemšanu. Pulss ir biežs, neritmisks, paplašinātas sirds robežas, dzirdams sistoliskais troksnis. Raksturīgi izteikti ritma traucējumi (ekstrasistolija, sinusa aritmija, galopa ritms). Asinsspiediens strauji pazeminās. Aknas parasti ir palielinātas un jutīgas.

Vēlīnā miokardīts, kas attīstās 3-4 nedēļu laikā, ir labdabīgāks.

Agrīna un vēlīna perifēra paralīze ir tipiskas difterijas komplikācijas. Agrīna galvaskausa nervu paralīze rodas 2. slimības nedēļā. Biežāk sastopama mīksto aukslēju parēze un akomodācijas paralīze. Balss kļūst nazāla, pacienti nevar nopūst degošu sveci, norijot caur degunu izplūst šķidrs ēdiens, nav refleksu no mīkstajām aukslējām, aukslēju aizkars ir nekustīgs, nokarens vai asimetrisks, uvula ir novirzīta uz neskartu. pusē. Dažreiz pacienti nevar lasīt un atšķirt mazus priekšmetus. Retāk tiek novērota oftalmopleģija, ptoze un sejas nerva neirīts.

Vēlīnā ļenganā paralīze izpaužas kā poliradikuloneirīts un rodas 4.-5. slimības nedēļā. Tiek konstatēti samazināti cīpslu refleksi, muskuļu vājums, koordinācijas zudums un nestabila gaita.

Ja tiek ietekmēti kakla un rumpja muskuļi, pacients nevar sēdēt vai pacelt galvu. Var rasties balsenes, rīkles un diafragmas paralīze, kamēr balss un klepus apklust, pacients nespēj norīt pārtiku un pat siekalas, vēders ir ievilkts. Šos bojājumus var izolēt vai rasties dažādās kombinācijās. Poliradikuloneirīts izzūd pēc 1-3 mēnešiem ar pilnīgu muskuļu struktūras un funkcijas atjaunošanos.

Nefrotiskais sindroms attīstās akūtā slimības periodā, un to galvenokārt raksturo izmaiņas urīnā (liels daudzums olbaltumvielu, hialīna un granulu lējumu, sarkano asins šūnu un leikocītu). Nieru darbība parasti netiek traucēta.

Nespecifiskas komplikācijas. Difterijas nespecifiskās komplikācijas ir pneimonija, otitis, limfadenīts utt.

Prognoze. Pirmajās 2-5 dienās nāves gadījumi galvenokārt notiek difterijas toksisko formu gadījumā no infekciozi toksiska šoka un asfiksijas - plaši izplatīta krupa gadījumā; slimības 2-3 nedēļā - smaga miokardīta gadījumā.

Nāves draudus pacientiem ar difterijas poliradikulītu izraisa balsenes, elpošanas muskuļu un diafragmas nervu bojājumi (elpošanas paralīze), kā arī vadīšanas sistēmas un sirds (sirds paralīze).

Diagnostika. Izšķiroša nozīme ir diagnozes noteikšanai, pamatojoties uz klīniskiem un epidemioloģiskiem datiem. Galvenais difterijas klīniskais simptoms ir fibrīna klātbūtne, blīvi bālganpelēki nogulsnes, kas atrodas uz gļotādas vai ādas virsmas.

Lai apstiprinātu slimības diagnozi, tiek izmantota bakterioloģiskās izpētes metode. Materiāls, kas savākts no skartajām vietām, parasti tamponi no deguna un rīkles, tiek inokulēts uz izvēlēto barotni (Leffler, Clauberg uc) un ievietots termostatā 37 °C temperatūrā. Ja augšana tiek konstatēta uz barotnes, provizoriskais rezultāts tiek ziņots pēc 24 stundām, bet galīgais rezultāts tiek ziņots pēc 48-72 stundām, pēc patogēnu bioķīmisko toksikogēno īpašību izpētes. No seroloģiskajām metodēm RNGA izmanto, lai noteiktu antivielu titra pieaugumu slimības dinamikā. Toksikēmijas pētījums ir daudzsološs.

Diferenciāldiagnoze. Rīkles difterija jādiferencē no streptokoku tonsilīta, Simanovska-Plauta-Vinsenta tonsilīta, infekciozās mononukleozes, tularēmijas stenokardijas-buboniskās formas, parotīta. Balsenes difterija atšķiras no viltus krusta, kas rodas akūtas elpceļu vīrusu infekcijas, masalu un citu slimību laikā.

Toksiskas difterijas diferenciāldiagnoze jāveic ar paratonzilāru abscesu, infekciozo mononukleozi, cūciņu.

Visgrūtāk ir atšķirt toksisko difteriju no peritonsilāra abscesa (peritonsilīta). Paratonsilīta un rīkles toksiskās difterijas diferenciāldiagnozē ir jāpievērš uzmanība šādām gaitas un simptomu iezīmēm:

1) paratonsilīts bieži ir hroniska tonsilīta komplikācija un attīstās pēc atkārtota tonsilīta, savukārt toksiskā faringālā difterija visbiežāk sākas akūti; 2) ar paratonsilītu sāpju sindroms ir izteikts jau pašā sākumā un palielinās, slimībai attīstoties: apgrūtināta un sāpes rīšanas un pieskaršanās laikā, košļājamo muskuļu trisms, galvas piespiedu stāvoklis. Sāpju mazināšana notiek pēc abscesa atvēršanas vai aktīvās antibiotiku terapijas laikā. Ar toksisku rīkles difteriju sāpju sindroms ir mazāk izteikts un tikai sākotnējā periodā, pēc tam tas vājina, neskatoties uz turpmāku rīkles gļotādas un aplikuma pietūkuma palielināšanos;

3) paratonsilītu raksturo vienpusējs rīkles pietūkums, veidojas lokāls izspiedums un svārstības abscesa vietā; ar toksisku difteriju tūska bieži ir divpusēja, tai ir viendabīga konsistence un difūzs raksturs, mainās tikai tās lielums; 4) ar paratonsilītu, tūskas palielināšanās nav saistīta ar aplikuma izplatīšanos ārpus mandeles ar ievērojamu mandeļu un mīksto aukslēju pietūkumu, aplikuma var nebūt. Zemādas audu pietūkums ir reti sastopams, un tam nav tendence

izplatīšana; 5) ķermeņa temperatūra ar paratonsilītu saglabājas līdz abscesa atvēršanai vai pazeminās paralēli iekaisuma procesa norimšanai ar rīkles toksisko difteriju, tā samazinās pēc 3-4 dienas, neskatoties uz notiekošo procesu; 6) intoksikācijas raksturs ir atšķirīgs: uzbudinājums, sejas hiperēmija, tahikardija - ar paratonsilītu; adinamija, bālums, hemodinamikas traucējumi - ar toksisku difteriju.

Ārstēšana. Difterijas pacientu ārstēšanas pamatā ir etiotropā - specifiskā un antibakteriālā - terapija, kas tiek veikta kombinācijā ar patoģenētiskām metodēm pacienta izolēšanas apstākļos infekcijas slimību slimnīcā un nodrošinot nepieciešamo sanitāro, higiēnisko, motorisko un uztura režīmu.

Pacientu izārstēšanai izšķiroša nozīme ir agrīnai specifiskai, pārsvarā seroterapijai, izmantojot adekvātas antitoksiskā antidifterijas zirga seruma (PDS) "Diaferm" devas atbilstoši slimības formai un laikam.

Visizteiktākā seroterapijas iedarbība vērojama pirmajās slimošanas dienās vai stundās, savukārt lokalizētu slimības formu gadījumos var pietikt ar vienu PDS ievadīšanu. Diemžēl ar hipertoksiskām un hemorāģiskām formām, kā arī ar savlaicīgu (3.slimības dienā un vēlāk) toksisko difterijas formu ārstēšanu, seroterapija bieži vien ir neefektīva.

Anti-difterijas antitoksiskais serums tiek ievadīts saskaņā ar vispārīgajiem noteikumiem par heterologo olbaltumvielu zāļu lietošanu, kuru mērķis ir novērst anafilaktiskas reakcijas.

Pacientiem ar hipertoksisku, hemorāģisku un toksisku difterijas formu PDS tiek nozīmēts neatkarīgi no jutības noteikšanas rezultātiem pret heterologu proteīnu, bet sensibilizācijas gadījumos serumu ievada, ņemot vērā pasākumu kompleksu, kas novērš slimības attīstību. anafilakse, īpaši anafilaktiskais šoks.

Lokalizētām un plaši izplatītām difterijas formām PDS tiek ievadīts intramuskulāri vienu reizi dienā, subtoksiskajai formai - divas reizes dienā ar 12 stundu intervālu.

Toksisku, hipertoksisku un hemorāģisku difterijas formu gadījumā daļa no PDS dienas devas tiek ievadīta intravenozi glikokortikosteroīdu un detoksikācijas terapijas laikā, vēlams intensīvās terapijas nodaļā (ICU).

Seroterapijas terapeitiskais efekts izpaužas jau pirmajās ārstēšanas stundās audu tūskas pakāpes samazināšanās, aplikuma laukuma, to retināšanas (“atkausēšanas”) un/vai izzušanas veidā. Attīstoties pozitīvam efektam un uzlabojoties pacienta stāvoklim, turpmāko PDS dienas devu var samazināt uz pusi. PDS tiek atcelts, kad reidi pazūd.

Seroterapijas ilgums svārstās no 1-3 dienām lokalizētām difterijas formām līdz 5-7 dienām un dažreiz vairāk toksisku, hipertoksisku un hemorāģisku difterijas formu gadījumā; pēdējos gadījumos kopējā PDS deva var būt 1-1,5 miljoni AE vai vairāk. Ar ilgstošu un masīvu seroterapiju bieži attīstās seruma slimības izpausmes, kurām nepieciešama papildu hiposensibilizējoša terapija.

Paralēli PDS pozitīva ietekme tika iegūta, lietojot zāles no donoru asinīm - antidifterijas plazmu un imūnglobulīnu, kas titrēts pret antitoksiskām antivielām.

Kopā ar seroterapiju tiek veikta antibiotiku terapija, izmantojot beneilpenicilīnu, eritromicīnu, cefalosporīna atvasinājumus, rifampicīnu utt. standarta devās 5-10 dienas.

Vietējā skalošana tiek noteikta ar antiseptisku zāļu furatsilīna, rivanola uc šķīdumiem.

Detoksikācijai un hemodinamikas uzlabošanai tiek nozīmēta dabiskā plazma, neokompensāns, reopoliglucīns, hemodezs un 10% glikozes šķīdums. Kopā ar šķīdumiem ievada kokarboksilāzi, askorbīnskābi un insulīnu. Toksiskām formām ir indicēti kortikosteroīdi (hidrokortizons 5-10 mg/kg, prednizolons 2-5 mg/kg ķermeņa svara dienā 5-7 dienas). Lai novērstu DIC sindromu, tiek ievadīts heparīns. Plazmaferēze, hemosorbcija un citas efektīvas detoksikācijas metodes ir efektīvas.

Miokardīta pazīmju parādīšanās liecina par ATP, kokarboksilāzes, antioksidantu, nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu (indometacīna u.c.) un/vai glikokortikosteroīdu lietošanu. Sirds ritma traucējumu gadījumā elektrokardiostimulatoru lietošana ir efektīva. Neirīta un ļenganās paralīzes gadījumā B vitamīnu ievada no pirmajām dienām 1 , strihnīns, prozerīns, dibazols. Smagam poliradikuloneirītam ar elpošanas mazspēju nepieciešama mākslīgā ventilācija un hormonterapija.

Pacientiem ir nepieciešams stingrs gultas režīms 3-4 nedēļas ar sarežģītām toksiskām formām un 5-7 nedēļas vai ilgāk, attīstoties komplikācijām.

Terapeitisko pasākumu īpatnība balsenes difterijas gadījumā ir saistīta ar nepieciešamību atvieglot stenozi. Tas tiek panākts ar labu kameras aerāciju, siltu dzērienu (tēja, piens ar sodu) ievadīšanu, tvaika inhalācijām ar nātrija bikarbonāta, hidrokortizona (125 mg vienā inhalācijā), aminofilīna, efedrīna, antihistamīna un sedatīvu līdzekļu ievadīšanu. Lai samazinātu hipoksiju, tiek izmantots mitrināts skābeklis caur deguna katetru, lai uzlabotu elpošanu, plēves tiek noņemtas, izmantojot elektrisko sūkšanu. Ja termiskām un uzmanību novēršošām procedūrām nav terapeitiska efekta, prednizolonu ordinē devā 2-5 mg/kg dienā, līdz stenoze samazinās. Progresējot stenozei pirmsasfiksijas stadijā, ir indicēta steidzama nazofarneksa intubācija, un, ja tas ir apgrūtināts rīkles vai balsenes audu pietūkuma un ar lejupejošu krustu, traheostomija ar fibrīna plēvju noņemšanu, izmantojot elektrisko sūkšanu.

Baktēriju nesēju ārstēšana. Pārejoša pārvadāšana neprasa ārstēšanu. Pastāvīgas difterijas baciļu toksogēnu celmu pārnēsāšanas gadījumā ir jāpalielina ķermeņa vispārējā pretestība (labs uzturs, pastaigas, ultravioletais starojums) un jādezinficē nazofarneks. Antibiotikas (eritromicīns, tetraciklīns utt.) Tiek nozīmētas, ņemot vērā patogēnā mikroorganisma jutību pret tām.

Profilakse. Galvenā vieta difterijas profilaksē atvēlēta imunizācijai.

Veicot difterijas vakcīnas profilaksi, īpaša uzmanība tiek pievērsta pietiekama imūnslāņa līmeņa sasniegšanai (90-95%), galvenokārt organizētās grupās (bērni, studenti, militārpersonas uc), jo tie ir riska cilvēki. par infekciju un infekcijas izplatīšanos. Mūsdienu imunoloģiskās skrīninga metodes ļauj identificēt seronegatīvus indivīdus, kuriem tiek veikta papildu vakcinācija. Kontrindikācijas vakcinācijai pret difteriju ir ārkārtīgi ierobežotas un norādītas vakcīnas preparātu instrukcijās; Ir ļoti svarīgi tos pareizi reģistrēt ar medicīnisko atbrīvojumu pamatojumu.

Uzliesmojuma laikā tiek veiktas aktivitātes, tostarp pacientu hospitalizācija, visu kontaktu deguna un rīkles materiāla bakterioloģiskā izmeklēšana, pastāvīgā un galīgā dezinfekcija.

Pēc pēdējā pacienta (toksiskā patogēna celma nesēja) hospitalizācijas tiek veikta medicīniskā novērošana uzliesmojumam uz 7 dienām, izmantojot ārkārtas klīniskās un imunoloģiskās kontroles metodes attiecībā uz visiem kontaktiem (riska gadījumā). Ja tiek identificētas personas, kuras ir uzņēmīgas pret difteriju (seronegatīvas un iepriekš nevakcinētas), tās tiek vakcinētas.

Toksigēno difterijas baciļu nēsātājiem līdzīgi pasākumi tiek veikti ar izolāciju un ārstēšanu mājās.

Laboratorijas kritēriji sanitārijai pret toksikogēno difterijas mikrobu celmu ir negatīvi rezultāti trīskārtējai bakterioloģiskai izmeklēšanai, kas tiek veikta ne agrāk kā 36 stundas pēc antibiotiku lietošanas pārtraukšanas ar 2 dienu intervālu starp materiāla savākšanu no deguna un rīkles. Netoksigēno celmu nesēji nav pakļauti izolēšanai, to ārstēšana tiek veikta saskaņā ar klīniskajām indikācijām.

No grāmatas Modern Home Medical Directory. Profilakse, ārstēšana, neatliekamā palīdzība autors Viktors Borisovičs Zaicevs

No grāmatas Ūdeņraža peroksīds jūsu slimībai autors Liniza Žuvanovna Žalpanova

No grāmatas Kliņģerīte, alveja un bergēnija - dziednieki pret visām slimībām autors Yu N. Nikolaev

No grāmatas Ābolu etiķis, ūdeņraža peroksīds, alkohola tinktūras ķermeņa ārstēšanā un attīrīšanā autors Yu N. Nikolaev

No grāmatas Dzīvībai bīstamas situācijas autors Iļja Meļņikovs

No grāmatas Ārstnieciskās tinktūras 100 slimībām autors Svetlana Vladimirovna Filatova

No grāmatas Labākais ārstniecības augs no dziednieka. Tradicionālās veselības receptes autors Bogdans Vlasovs

RCHR (Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Republikas Veselības attīstības centrs)
Versija: Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas klīniskie protokoli - 2017

Difterija (A36), difterija, neprecizēta (A36.9)

Īss apraksts

Apstiprināts
Apvienotā veselības aprūpes kvalitātes komisija
Kazahstānas Republikas Veselības ministrija
datēts ar 2017. gada 12. maiju
22.protokols

Difterija- akūta antroponotiska infekcijas slimība ar patogēna aerosola transmisijas mehānismu, kam raksturīgi dominējošie orofarneksa un elpceļu bojājumi ar fibrīna iekaisuma attīstību patogēna ievadīšanas vietā un toksiski bojājumi sirds un asinsvadu sistēmai, nervu sistēmai un nieres.

IEVADA DAĻA

ICD-10 kods(-i):

Protokola izstrādes datums: 2017. gads

Protokolā izmantotie saīsinājumi:

GP	-	vispārējais ārsts
GOTA	-	glutamāta oksaloacetāta transamināze
TĀS	-	infekciozi toksisks šoks
ELISA	-	saistītais imūnsorbcijas tests
KIZ	-	infekcijas slimību birojs
KFC	-	kreatīna fosfokināze
LDH	-	laktāta dehidrogenāze
UAC	-	vispārējā asins analīze
OAM	-	vispārēja urīna analīze
pārsprieguma ierobežotājs	-	akūta nieru mazspēja
PDS	-	antidifterijas serums
PHC	-	primārā veselības aprūpe
RĪF	-	imunofluorescences reakcija
RLA	-	lateksa aglutinācijas reakcija
RNGA	-	netiešā hemaglutinācijas reakcija
RPGA	-	pasīvā hemaglutinācijas reakcija
ESR	-	eritrocītu sedimentācijas ātrums
Ultraskaņa	-	ultrasonogrāfija
EKG	-	elektrokardiogrāfija

Protokola lietotāji: neatliekamās palīdzības ārsti, feldšeri, ģimenes ārsti, terapeiti, infektologi, anesteziologi-reanimatologi, otorinolaringologi, neirologi, kardiologi, dermatovenerologi, akušieri-ginekologi, veselības aprūpes organizatori.

Pierādījumu līmeņa skala:

A	Augstas kvalitātes metaanalīze, sistemātisks RCT pārskats vai lieli RCT ar ļoti zemu neobjektivitātes iespējamību (++), kuras rezultātus var vispārināt atbilstošai populācijai.
IN	Augstas kvalitātes (++) sistemātisks kohortas vai gadījumu kontroles pētījumu vai augstas kvalitātes (++) kohortas vai gadījuma kontroles pētījumu pārskats ar ļoti zemu neobjektivitātes risku vai RCT ar zemu (+) novirzes risku. ko var vispārināt attiecīgai populācijai .
AR	Kohortas vai gadījuma kontroles pētījums vai kontrolēts pētījums bez randomizācijas ar zemu novirzes risku (+), kura rezultātus var vispārināt attiecīgajai populācijai vai RCT ar ļoti zemu vai zemu novirzes risku (++ vai +), kuru rezultātus nevar tieši izplatīt attiecīgajai populācijai.
D	Gadījumu sērija vai nekontrolēts pētījums vai eksperta atzinums.
GPP	Labākā klīniskā prakse.

Klasifikācija

Klasifikācija

Pēc procesa lokalizācijas:
Orofarneksa (rīkles) difterija;
- lokalizēts (sala, plēve);
- plaši izplatīts;
- toksisks (subtoksisks, toksisks I, II, III pakāpes, hipertoksisks);
Elpošanas trakta difterija:
- balsenes difterija (lokalizēta difterijas krupa);
- plaši izplatīts difterijas krups (difterijas laringotraheobronhīts);
Deguna difterija;
acs difterija;
Dzimumorgānu difterija;
ādas difterija;
· kombinētā difterijas forma.

Pēc smaguma pakāpes:
· gaisma;
· vidēji smags;
· smags.

Diagnostika

DIAGNOSTIKAS METODES, PIEEJAS UN PROCEDŪRAS

Diagnostikas kritēriji:

Sūdzības un anamnēze:
Netoksiskas difterijas formas orofarnekss sākas ar vidēji smagiem intoksikācijas simptomiem:
letarģija;
· temperatūras paaugstināšanās (līdz 38-39°C 2-4 dienas);
· iekaisis kakls, galvenokārt norijot;
· galvassāpes;
· ādas bālums.

Llokalizēta orofarneksa difterija- fibrīnas nogulsnes nepārsniedz palatīna mandeles:
ar salas formu orofarneksā tiek atzīmēts:
· mandeļu un palatīna velvju palielināšanās, pietūkums;
viegla hiperēmija ar cianotisku nokrāsu;
· fibrīna izsvīduma veidošanās kriptu dziļumos un mandeļu izliektajā virsmā;
· tūska ņem virsroku pār infiltrāciju, izraisot vienmērīgu sfērisku mandeles palielināšanos un to virsmas struktūras gludumu.
ar plēves formu :
· Sākumā nogulsnes izskatās kā caurspīdīga rozā plēve;
· pēc tam iemērc fibrīnā;
· pirmās dienas beigās, otrās dienas sākumā tie kļūst par fibrīna plēvēm ar gludu bālganpelēkas krāsas virsmu un perlamutra spīdumu;
· Pēc tam veidojas bieza plēve, blīva, bieži vien nepārtraukta, grūti noņemama;
· piespiedu atgrūšanas gadījumā zem plēves mandeles virspusē ir redzamas asiņojošas erozijas;
· ūdenī nomesta plēve nešķīst, grimst un nezaudē formu, kā arī nerīvē stiklu;
· reidu ilgums 6-8 dienas;
· submandibulārie (kaņķa žokļa, mandeles) limfmezgli palielinās līdz 1-2 cm, viegli vai nesāpīgi, elastīgi.

Specifisks iekaisums ārpus mandeles uz uvulas, mīkstajām aukslējām, mutes gļotādām, intrakanālikulāri balsenē, deguna dobumā, izteiktāks:
· pietūkums, mandeļu hiperēmija, palatīna velves;
· reģionālo limfmezglu palielināšanās;
· sāpīgas sajūtas;
· kurss ir labvēlīgs;
· 12,5% komplikāciju attīstība vieglas polineiropātijas veidā.

Balsenes difterija- pakāpeniska sākums;
· neliels drudzis ar vieglu vispārēju intoksikāciju;
· katarālo parādību neesamība.

Trīs krustojuma stadijas ar balsenes difteriju:
1. Katarālā stadija (lobārais klepus)- ass, skaļš klepus, kas drīz kļuva rupjš, riešana, un pēc tam zaudēja savu skanīgumu, kļūstot aizsmakusi.
2. Stenozes stadija (stenoze)- afonija, kluss klepus, iedvesmas pagarināšanās, trokšņaina elpošana ar krūškurvja elastīgo daļu ievilkšanu, psihomotorisks uzbudinājums, pastiprināta hipoksija.
3. Asfiksijas stadija- samazinās elpošanas centra tonuss, parādās miegainība un vājums. Elpošana ir ātra, bet virspusēja, ekstremitātes aukstas, pulss biežs, pavedienveidīgs, reizēm paradoksāls. Nāve iestājas elpošanas centru izsīkuma un asinsrites traucējumu rezultātā.

Toksiska orofaringeālās difterijas forma- akūta simptomu attīstība:
· temperatūras paaugstināšanās līdz 39-40°C;
· galvassāpes;
· drebuļi;
· smags vispārējs vājums;
· anoreksija;
· ādas bālums;
atkārtota vemšana;
· sāpes vēderā;
· uztraukuma periodus nomaina progresējoša adinamija;
· agrīna aplikuma izplatīšanās ārpus mandeles;
· nepatīkamas, cukuroti saldas smakas parādīšanās no mutes;
· reģionālie limfmezgli ir ievērojami palielināti un sāpīgi.

Plkst orofarneksa subtoksiskā difterija:
· aplikums aprobežojas ar mandeles vai izplatās uz uvulu, mīkstajām aukslējām, rīkles aizmugurējo sienu;
· orofarneksa mīksto audu pietūkums;
· dzemdes kakla audu pietūkums ir vienpusējs, nedaudz izplatīts, galvenokārt limfmezglu rajonā.

Priekš toksiska orofarneksa difterija raksturīgs kakla zemādas audu pietūkums, pastveida konsistences, parādās 2. - 3. slimības dienā, izplatās no priekšpuses uz leju, tad uz sejas, pakauša un muguras, ādas krāsa virs pietūkums nemainās:
· pietūkums līdz kakla vidum - 1. pakāpes toksiskā forma;
· tūskas izplatīšanās atslēgas kaulā - 2 grādi;
· zem atslēgas kaula – 3. pakāpes toksiskā forma.

Deguna difterija kam raksturīga apgrūtināta deguna elpošana:
· gļotādas, serozi-gļotādas, sanguineozas deguna izdalījumu parādīšanās;
· deguna spārnu un augšlūpas ādas kairinājums;
· uz deguna gļotādas ir raksturīgas difterīta plēvītes, dažreiz erozijas;
· plēves nogulsnes var izplatīties uz turbīnām un deguna dibenu;
· veselība ir nedaudz traucēta;
· nav intoksikācijas;
· ķermeņa temperatūra ir normāla vai subfebrīla;
· deguna eju sastrēgums un niezoši izdalījumi no deguna 2-3 nedēļas.

Difterijas acs var būt lokalizēts (ietekmē tikai plakstiņu gļotādu), plaši izplatīts (ietekmē acs ābolu) un toksisks (ar zemādas audu pietūkumu ap acīm):
· plakstiņi uzbriest, kļūst blīvi pieskaroties un ar grūtībām atveras;
· izdalījumi ir serozi asiņaini, sākumā niecīgi, pēc tam bagātīgi, pēc 3-5 dienām - strutojoši;
· uz plakstiņu savienojošās membrānas ir netīri pelēkas, cieši pieguļošas plāksnes, izteikts pietūkums;
· temperatūras paaugstināšanās;
· ir traucēta pacienta pašsajūta;
· vidēji izteikti intoksikācijas simptomi;
· Dažos gadījumos tiek ietekmēta radzene, kas izraisa redzes traucējumus.

Ādas difterija Biežāk sastopama pirmā dzīves gada bērniem, lokalizēta ādas krokās – uz kakla, cirkšņa krokās, padusēs, aiz auss.

Ārējo dzimumorgānu difterija pārsvarā notiek pirmsskolas un skolas vecuma meitenēm.

Tipiska lokalizēta plēvveida forma - hiperēmija ar cianotisku nokrāsu, fibrīnas plēves, palielināti cirkšņa limfmezgli.
Kopējā forma - iekaisuma process izplatās starpenē, ādā ap tūpļa.
Toksiska forma - kaunuma lūpu (1. pakāpe), cirkšņa zonu zemādas audu, kaunuma un augšstilbu pietūkums (2.-3. pakāpe).

Fiziskā pārbaude:

Lokalizētas formas:
orofaringeālā difterija:
· viegla mutes un rīkles gļotādas hiperēmija;
· mērens mandeļu un palatīna velvju pietūkums;
· plēves plāksnes uz mandeles;
· mēreni palielināti un nedaudz sāpīgi reģionālie limfmezgli;
· plāksnes ir vienmērīgi fibrīnas, veidošanās sākumā;
irdens, zirnekļtīklveida vai želejveida (caurspīdīgs vai duļķains);
· viegli noņemams;
· izveidojušās nogulsnes ir blīvas;
· tiek noņemtas ar grūtībām un asiņošanu.
nazofarneksa difterija:
· aizmugurējo kakla limfmezglu palielināšanās;
· fibrīnu nogulumu noteikšana aizmugurējās rinoskopijas laikā.
deguna difterija:
· asiņaini izdalījumi, bieži vien vienpusēji;
· katarāls-čūlains iekaisums vai fibrīnas plēvītes, kas sākotnēji parādās uz deguna starpsienas.
acs difterija:
· asa plakstiņu tūska;
· bagātīgi mukopurulenti izdalījumi;
Konjunktīvas hiperēmija;
· plēve uz viena vai abu plakstiņu konjunktīvas.
dzimumorgānu difterija:
· katarāls-čūlains vai fibrīni-nekrotisks uretrīts vai vulvīts.

Parastās formas:
orofaringeālā difterija:
· aplikums izplatās uz palatīna arkām, uvulu, mīksto aukslēju apakšējām daļām, rīkles sānu un aizmugures sienām;
· mērens reģionālais limfadenīts;
Nav toksiska pietūkuma mutes un rīkles gļotādām un kakla zemādas audiem.
deguna difterija:
· aplikuma izplatīšanās deguna blakusdobumos.
acs difterija:
· keratokonjunktivīts.
dzimumorgānu difterija:
· Plāksnes ārpus vulvas un dzimumlocekļa galvas.

Toksiskas formas:
orofaringeālā difterija :
· toksisks mutes dobuma un rīkles gļotādas pietūkums ar maksimālu izplatīšanos uz cietajām aukslējām un balsenes;
· gļotādu krāsa - no spilgtas hiperēmijas līdz asam bālumam, ar cianozi un dzeltenīgu nokrāsu;
· iespējama plaša vai ierobežota hemorāģiskā iesūkšanās, fibrīnas plāksnes vispirms veidojas uz mandeles, tad toksiskās tūskas vietās aiz tām, III pakāpē un hipertoksiskā - ar hemorāģisko impregnēšanu;
· mandeles limfmezgli ir palielināti, sāpīgi un blīvi;
· temperatūras paaugstināšanās līdz 39-40 0 C;
· bālums;
· ar toksisku III pakāpi un hipertoksisku - delīriju uzbudinājumu ar sejas hiperēmiju.

1. tabula. Kritēriji difterijas gadījuma noteikšanai [3 ].

Definīcija	Klīniskie kritēriji
Aizdomīgs gadījums	a): akūts slimības sākums ar drudzi, iekaisis kakls; tonsilīts, nazofaringīts vai laringīts ar grūti noņemamiem plēvveida nosēdumiem uz mandeles, rīkles sienas un/vai deguna dobuma
Iespējamais gadījums	a) + b): slimība, kuras klīniskais attēls atbilst difterijai
Apstiprināts gadījums	a) + b) + c): iespējamais gadījums, kas apstiprināts ar laboratoriskām metodēm (ar toksicēna celma izolāciju no deguna, mutes un rīkles un citām vietām, kur var būt nogulsnes, kas rodas ar difteriju) vai epidemioloģiski saistīts ar citu laboratoriski apstiprinātu difterijas gadījumu

Laboratorijas pētījumi:
· Vispārējā asins analīze: mērena leikocitoze, neitrofilija, joslu maiņa.
· Vispārēja urīna analīze: albumīnūrija, cilindrūrija, palielināts īpatnējais svars.
· Bakterioloģiskais pētījums: ir obligāta, lai apstiprinātu diagnozi, izolējot toksigēno C. diphtheriae. Bakterioloģiskā pētījuma rezultātu ar patogēna identificēšanu un tā toksikogēno un bioloģisko īpašību novērtējumu var iegūt ne ātrāk kā pēc 48-72 stundām.
· Molekulārā ģenētiskā metode (PCR): toksicitātes gēna tox+ noteikšana izolētas kultūras DNS klīniski aizdomīgos bojājumos.
· Seroloģiskās metodes (RNGA, RPGA, ELISA, RLA) : pretdifterijas imunitātes stipruma noskaidrošana, difterijas toksīna noteikšana; diagnozi var apstiprināt četras reizes vai vairāk antitoksīna līmeņa paaugstināšanās sapārotajos asins serumos, kas ņemti ar 2 nedēļu intervālu.
· Autopsijas materiāla bakterioloģiskā izmeklēšana.

Instrumentālie pētījumi:
· EKG; EchoCG - izmaiņas norāda uz miokarda bojājumiem;
· krūškurvja orgānu rentgens;
· Vēdera dobuma orgānu, nieru ultraskaņa;
· deguna blakusdobumu rentgens;
· Elektroneuromiogrāfija;
· Laringoskopija, izmantojot video endoskopiskās tehnoloģijas.

Indikācijas konsultācijai ar speciālistiem:
· konsultācija ar infektologu, otolaringologu, lai noteiktu provizorisku difterijas diagnozi.

Difterijas diagnostikas algoritms:

Diferenciāldiagnoze

Diferenciāldiagnoze un papildu pētījumu pamatojums [3 ]

2. tabula. Orofarneksa lokalizētas difterijas diferenciāldiagnoze

Klīniskās pazīmes	Atšķirīgas slimības
	orofaringeālās difterijas lokalizēta forma	streptokoku izraisīts iekaisis kakls	Infekciozā mononukleoze	Simanovska-Vinsenta stenokardija
Intoksikācijas simptomi	Vidēji: letarģija, subfebrīla temperatūra, dažreiz paaugstinās līdz 38-39 0 C	Asi izteikta: akūts sākums, vājums, ķermeņa sāpes, galvassāpes, ķermeņa temperatūra līdz 40 0 ​​C	Vāji izteikts, atkarībā no kursa smaguma pakāpes	Nav. Subfebrīla temperatūra
Izskats	Seja bāla	Sejas hiperēmija, spīdīgas acis, dažreiz bāls nasolabiāls trīsstūris	Seja ir bāla, uzpūsta. Elpot caur degunu ir grūti	Parasta
Tonsilīta parādīšanās laiks	1-2 dienas. Process bieži ir divpusējs	1. dienas beigas. Process bieži ir divpusējs	3-5 slimības dienas. Process ir divvirzienu	1. diena - vienvirziena process
Mandeles gļotādas hiperēmija	Stagnants-ciānisks	Gaišs	Nozīmīgi	Nav klāt
Iekaisis kakls	Mērens, no pirmajām slimības stundām dienas laikā palielinās	Ievērojams, parādās 1 dienas beigās	Nozīmīgi	Nē vai mēreni
Mandeles pietūkums	Mērens	Mērens	Nozīmīgi	Mērens vienas no mandeles pietūkums
Plāksne (pārklājums) uz palatīna mandeles	Veidojas pirmajās slimības stundās, līdz 1. dienas beigām, plēvīte, izvirzās virs audu virsmas, pēc noņemšanas gļotāda asiņo	Nosēdumi ir strutaini (folikulāri, lakunāri) un neizvirzās virs audu virsmas. Viegli noņemt	Nosēdumi izvirzīti virs audu virsmas, ir vaļīgi, nekad nesniedzas tālāk par mandeles, un tiem var būt difterīts raksturs.	Pārklājumi ir vaļīgi, strutojoši, noņemot, atrodas uz čūlas virsmas, tiek atklāts asiņošanas defekts
Ietekmēto limfmezglu sāpīgums	Mērens	Nozīmīgi	Nozīmīgi	Nepilngadīga
Izmaiņas hemogrammā	Viegla neitrofilā leikocitoze	Neitrofīlā leikocitoze, strauja leikocītu formulas nobīde pa kreisi	Leikocitoze, limfocitoze, palielināts mononukleāro šūnu skaits, netipiskas mononukleārās šūnas	Viegla neitrofīlā leikocitoze

3. tabula. Orofarneksa toksiskās difterijas diferenciāldiagnoze:

Klīniskās pazīmes	Atšķirīgas slimības
	orofaringeālās difterijas toksiskā forma	peritonsilārs abscess	parotīts	nekrotizējošs tonsilīts akūtas leikēmijas gadījumā
Attīstība	Ass, vētrains. Augsta ķermeņa temperatūra, līdz 40 0 ​​C, drebuļi, galvassāpes, nogurums, slikta dūša	Akūta, var būt pakāpeniska, ķermeņa temperatūra ir augsta, ilgst līdz abscesa atvēršanai	Tas var būt akūts vai pakāpenisks. Ķermeņa temperatūra var būt normāla	Akūta, augsta ķermeņa temperatūra
Iekaisis kakls	Smags, no pirmajām slimības stundām, palielinās dienas laikā	Košļājamo muskuļu trīssms ir izteikts. Uzlabošanās pēc abscesa atvēršanas	Bieži notiek košļājamā laikā ar apstarošanu ausī	Mērens
Hiperēmija. Gļotādas un dzemdes kakla audu pietūkums	Sastrēguma hiperēmija. Mandeles pietūkums parādās 1. dienā, vienpusējs vai divpusējs, difūzs raksturs. Dzemdes kakla audu pietūkums no 2. slimības dienas	Gļotādas pietūkums ir vienpusējs, lokāls izspiedums, svārstības, nav dzemdes kakla audu pietūkuma	Kakla pietūkums, mīklas konsistence, nesāpīga	Viegla hiperēmija, neliels rīkles gļotādas pietūkums
Raids	Veidojas no pirmajām slimības stundām. Pelēks, blīvs, pielīp pie apakšējiem audiem, noņemot aplikumu, asiņo gļotāda	Raksturīga ar aplikuma klātbūtni un mīksto aukslēju pietūkumu tajā pašā pusē	Nē	Nē
Limfmezglu reakcija pēc palpācijas	Stipras sāpes	Asas sāpes	Sāpīgi	Sāpīgi
Citas funkcijas	Asinīs leikocitoze, joslu maiņa	Anamnēzē atkārtotas kakla sāpes, hronisks tonsilīts	Procesā var būt iesaistīti citi orgāni (pankreatīts, meningīts, orhīts)	Termināla stadijā leikocītu skaits samazinās, iespējama smaga asiņošana, asiņošana uz ādas un gļotādām.

Ārstēšana ārzemēs

Ārstējieties Korejā, Izraēlā, Vācijā, ASV

Saņemiet padomu par medicīnas tūrismu

Ārstēšana

Ārstēšanā izmantotās zāles (aktīvās sastāvdaļas).

Ārstēšana (ambulatorā klīnika)

ĀRSTĒŠANAS TAKTIKA ambulatorajā LĪMENĪ:
Difteriju neārstē ambulatori;
· palīdzības sniegšana ārkārtas indikācijām atkarībā no slimības dominējošā sindroma, kam seko pacienta transportēšana un hospitalizācija infekcijas slimību slimnīcā.

Nemedikamentoza ārstēšana: Nē.

Narkotiku ārstēšana: Nē.

Ķirurģija: Nē.

Turpmākā vadība:
Pacienta stāvokļa uzraudzību veic KIZ ārsti/ģimenes ārsti, veicot medicīnisko pārbaudi.

Atveseļojošo personu ambulatorā novērošana:
· difterijas atveseļošanās un toksigēno korinebaktēriju difterijas nesēji ir pakļauti novērošanai 3 mēnešus pēc izrakstīšanas no slimnīcas;
· atveseļošanās pacienta sākotnējo izmeklēšanu veic vietējais ārsts vai CIZ ārsts kopā ar otolaringologu un kardioreimatologu. Tiek veikta ikmēneša izmeklēšana un bakterioloģiskā izmeklēšana difterijas noteikšanai, urīna un asins analīzes, elektrokardiogrāfija 7-10 dienas pēc izrakstīšanās no slimnīcas, mutes un rīkles un deguna slimību noteikšana un ārstēšana;
· Toksigēno korinebaktēriju difterijas nēsātāju ambulatorā novērošana ietver ikmēneša izmeklēšanu pie vietējā ārsta, klīniskās veselības speciālista, bakterioloģisko izmeklēšanu un otorinolaringologa izmeklēšanu, lai identificētu un ārstētu hroniskas mutes un rīkles un deguna patoloģijas;
· atveseļojošās difterijas dereģistrāciju veic ne agrāk kā 3 mēnešus pēc izrakstīšanās no stacionāra, ja uz difteriju ir 2 negatīvi testi.

Ārstēšana netiek veikta ambulatorā veidā.

Difteriju slimojošo personu ambulatorās novērošanas un ārstēšanas efektivitātes kritēriji:
· patogēna izvadīšanas pārtraukšana;
· dažādu organisma orgānu un sistēmu disfunkciju atjaunošana.

Ārstēšana (stacionārā)

ĀRSTĒŠANAS TAKTIKA STACIONĀLĀ LĪMENĪ: visi identificētie pacienti ar difteriju, ar aizdomām par difteriju un toksicēna difterijas patogēna nēsātāji saņem ārstēšanu stacionārā.

Nemedikamentoza ārstēšana:
· Režīms: akūtā slimības periodā un vēlākā stadijā, ja ir sirds un nervu sistēmas bojājuma pazīmes, ir norādīts gultas režīms.
· Diēta: tabula Nr.10, atkarībā no pacienta stāvokļa tiek izmantota zonde vai parenterālā barošana.

Narkotiku ārstēšana:
Etiotropiskā terapija.
Galvenā ārstēšana ir PDS, kas neitralizē asinīs cirkulējošo difterijas toksīnu (efektīvs tikai slimības sākuma stadijā). Seruma deva un ievadīšanas veids ir atkarīgs no difterijas formas un slimības smaguma pakāpes.

Difterijas PDS ārstēšana:

Difterijas forma	Pirmā deva, tūkstotis SV	Ārstēšanas kurss, tūkstoši SV
Lokalizēta orofarneksa difterija:
Islanded	10-15	10-20
Membrānas	15-40	30-50
Parastā orofaringeālā difterija	30-50	50-70
Orofarneksa subtoksiskā difterija	40-60	60-100
Toksiska orofarneksa difterija:
I grāds	60-80	100-180
II pakāpe	80-100	150-220
III pakāpe	100-150	220-350
Orofarneksa hipertoksiskā difterija	150-200	350-450
Lokalizēta nazofarneksa difterija	15-20	20-40
Lokalizēts krups	15-20	30-40
Kopējais krups	30-40	60–80 (līdz 100)
Lokalizēta deguna difterija	10-15	20-30

Difterijas kombinētajās formās ievadītā PDS daudzums tiek summēts atkarībā no patoloģiskā procesa lokalizācijas.
Seroterapijas pārtraukšanas kritēriji, kas norāda uz toksīnu veidošanās pārtraukšanu:
· gļotādu pietūkuma mazināšana;
· svaigi izveidojušos aplikumu trūkums;
· to hemorāģiskās impregnēšanas izzušana;
· aplikuma samazināšana un viegla atgrūšana bez asiņošanas;
· izteikta reģionālo limfmezglu reakcijas reversā dinamika - izmēra, blīvuma un sāpju samazināšanās.
Priekšlaicīga seruma izņemšana ir viens no nopietnu komplikāciju attīstības iemesliem.
Vidēji smagas un smagas formas, kā arī elpceļu difterijas gadījumā patogēna nomākšanai izmanto vienu no šādām zālēm: penicilīnus, makrolīdus (eritromicīnu, klaritromicīnu) - vidējās terapeitiskās devās 5-8 dienas.

Patoģenētiskā terapija: nespecifiska organisma detoksikācija, intravenozi ievadot koloīdu un kristaloīdu šķīdumus (10% dekstrozes šķīdums, 0,9% nātrija hlorīda šķīdums).

Simptomātiska terapija ietilpst:
pretdrudža līdzeklis:
Acetaminofēns 500 mg;
Diklofenaka nātrijs 75-150 mg/dienā

Nepieciešamo zāļu saraksts:
· Attīrīts koncentrēts pretdifterijas zirga serums (difterijas toksoīds), šķīdums intramuskulārai un subkutānai ievadīšanai - 10 000 SV ampulās;
Dekstroze 5% - 100, 200, 400 ml
· Nātrija hlorīda šķīdums 0,9% - 100, 200, 400 ml.

Papildu zāļu saraksts:
· Eritromicīns - zarnās šķīstošās apvalkotās tabletes 0,2; 0,25 g;
· Klaritromicīns - apvalkotās tabletes, 0,25 g, 0,5 g;
Hlorheksidīns - šķīdums vietējai un ārējai lietošanai
Acetaminofēna tabletes 500 mg
· Diklofenaka nātrija sāls apvalkotās tabletes 25 mg, 50 mg, 100 mg.

Zāļu salīdzināšanas tabula:

Klase	KROGS	Priekšrocības	Trūkumi	UD
J06 Imūnserumi un imūnglobulīni	Attīrīts koncentrēts pretdifterijas serums zirgiem (difterijas toksoīds)	Vai izvēlētā narkotika	Reti - alerģiskas reakcijas	A
J01FA Makrolīdi	Eritromicīns	Aktīvs pret grampozitīviem un gramnegatīviem mikroorganismiem	Dispepsijas simptomi, ilgstoši lietojot, aknu darbības traucējumi	IN
J01FA Makrolīdi	Klaritromicīns	Aktīvs pret grampozitīvām, anaerobām baktērijām	Dispepsijas simptomi, alerģiskas reakcijas	IN

Ķirurģiskā iejaukšanās:
· traheotomija/trahejas intubācija ar balsenes stenozes progresēšanu.
Indikācijas: balsenes stenozes progresēšana
Kontrindikācijas: Nē.

Ārstēšanas efektivitātes rādītāji:
· pastāvīga temperatūras normalizēšanās 3 dienas vai ilgāk;
· nav intoksikācijas;
· iekaisuma procesa neesamība orofarneksā un/vai cita lokalizācija;
· zemādas audu pietūkuma neesamība;
· nervu, sirds sistēmu, nieru bojājumu atvieglošana;
· dubultās negatīvās bakterioloģiskās kultūras toksigēnajai corynebacterium diphtheria no orofarneksa un/vai citām lokalizācijām ar 1-2 dienu intervālu ne agrāk kā 3. antibiotiku atcelšanas dienā.

Hospitalizācija

INDIKĀCIJAS HOSPITALIZĀCIJAI, NORĀDOT HOSPITALIZĀCIJAS VEIDU

Indikācijas plānotai hospitalizācijai: Nē.

Indikācijas ārkārtas hospitalizācijai: Visi identificētie pacienti ar difteriju, ar aizdomām par difteriju un difterijas toksiskā izraisītāja nēsātāji ir pakļauti obligātai hospitalizācijai.

Informācija

Avoti un literatūra

1. Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Apvienotās medicīnisko pakalpojumu kvalitātes komisijas sanāksmju protokoli, 2017.
   1. 1) Infekcijas slimības: nacionālās vadlīnijas / Red. N.D.Juščuks, Ju.Ja.Vengerova. – M.: GEOTAR-Media, 2010. – 1056 lpp. – (Nacionālo vadlīniju sērija). 2) Difterijas sabiedrības veselības kontrole un vadība (Anglijā un Velsā) (ārēja saite) Public Health England 2015. 3) Tipiska infekcijas slimības gadījuma diagnostika (standartizēts pacients). Apmācība. Rediģēja Krievijas Zinātņu akadēmijas akadēmiķis N.D. Juščuks, profesors E.V. Maskava 2017 4) Klīniskās rekomendācijas (ārstniecības protokols) medicīniskās palīdzības sniegšanai bērniem ar difteriju. FSBI NIIDI FMBA KRIEVIJA, 2015. 5) http://medportal.com/infektsionnyie-zabolevaniya 6) Toksiskas difterijas diagnostika un ārstēšana. Korženkova M.P., Berko A.I., Mališevs N.A., Galvidis I.A., Jakovļeva I.V. Ārstējošais ārsts Nr.6 2010.g 7) Korženkova M.P., Platonova T.V., Čerkasova V.V., Mališevs N.A. un citi difterijas klīnikas īpatnības ļoti toksiska patogēna cirkulācijas apstākļos. Hipertoksiskas un toksiskas difterijas agrīna diagnostika: rokasgrāmata ārstiem. - M., 2002. - 40 lpp. 8) Korženkova M.P., Mališevs N.A., Berko A.I., Arseņjevs V.A. Difterija (klīnika, diagnostika, ārstēšana): vadlīnijas. - M., 2008. - 54 lpp. 9) E. G. Fokina. Aizmirstā slimība "Difterija". Ārstējošais ārsts Nr.11 2016.g 10) Atjaunināts ieteikums par stingumkrampju toksoīda, samazināta difterijas toksoīda un acelulārā garā klepus (Tdap) vakcīnas lietošanu pieaugušajiem 65 gadus veciem un vecākiem cilvēkiem Imunizācijas prakses padomdevēja komiteja (ACIP), 2012. MMWR. 2012;61(25):468-70. 11) https://www.cdc.gov/diphtheria/clinicians.html

Informācija

PROTOKOLA ORGANIZATORISKIE ASPEKTI

Protokola izstrādātāju saraksts ar informāciju par kvalifikāciju:
1) Kosherova Bakhyt Nurgalievna - medicīnas zinātņu doktore, profesore, Karagandas Valsts medicīnas universitātes RFB, klīniskā darba un profesionālās tālākizglītības prorektore, Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas galvenā ārštata infekcijas slimību speciāliste.
2) Abuova Gulžan Narkenovna - medicīnas zinātņu kandidāts, RFB Dienvidkazahstānas Valsts farmācijas akadēmijā, v.i. profesors, infekcijas slimību un dermatoveneroloģijas katedras vadītājs.
3) Nurpeisova Aiman ​​Ženajevna - galvenā ārštata infekcijas slimību speciāliste Kostanajas reģionā, hepatoloģijas centra vadītāja, Kostanajas reģiona Veselības pārvaldes KGP “Poliklīnika Nr. 1” infekcijas slimību ārste.
4) Jekaterina Aleksandrovna Juhņeviča - Karagandas Valsts medicīnas universitātes RFB, klīniskā farmakoloģe.

Interešu konflikta neesamības atklāšana: prombūtnē.

Recenzentu saraksts:
1) Kulžanova Šolpana Adlgazievna - medicīnas zinātņu doktore, Astanas Medicīnas universitātes RSE profesore, Infekcijas slimību katedras vadītāja.

Pārskatīšanas nosacījumi: protokola pārskatīšanu 5 gadus pēc tā publicēšanas un no tā spēkā stāšanās dienas vai ja ir pieejamas jaunas metodes ar pierādījumu līmeni.

Pievienotie faili

Uzmanību!

• Ar pašārstēšanos jūs varat nodarīt neatgriezenisku kaitējumu jūsu veselībai.
• MedElement mājaslapā un mobilajās aplikācijās "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita rokasgrāmata" ievietotā informācija nevar un nedrīkst aizstāt klātienes konsultāciju ar ārstu. Noteikti sazinieties ar medicīnas iestādi, ja jums ir kādas slimības vai simptomi, kas jūs uztrauc.
• Medikamentu izvēle un to devas ir jāapspriež ar speciālistu. Pareizās zāles un to devu var izrakstīt tikai ārsts, ņemot vērā pacienta slimību un ķermeņa stāvokli.
• MedElement vietne un mobilās aplikācijas "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita katalogs" ir tikai informācijas un uzziņu resursi. Šajā vietnē ievietoto informāciju nedrīkst izmantot, lai nesankcionēti mainītu ārsta rīkojumus.
• MedElement redaktori nav atbildīgi par jebkādiem miesas bojājumiem vai īpašuma bojājumiem, kas radušies šīs vietnes lietošanas rezultātā.