Šivanje debelog crijeva Izvodi se u slučajevima oštećenja, za male i srednje rane. Male pojedinačne ubodne rane debelog crijeva i zdjeličnog dijela rektuma, prekrivene visceralnim peritoneumom, moraju se zašiti. Mogu se šivati vrećastim šavom, ali za razliku od rana tankog crijeva - uz naknadnu primjenu dva reda seromuskularnih šavova. Velike rane debelog crijeva zahtijevaju šivanje trorednim šavom u smjeru poprečnom na os crijeva: prvi red kontinuiranim uvrtanjem catgut-šava kroz sve slojeve, zatim, nakon izmjene salveta, instrumenata i rukavica, šivati se šavom u tri reda. postavljaju se drugi i treći red serozno-mišićnih šavova. Osim toga, preporučljivo je peritonizirati liniju šava (s omentumom na peteljci, masnim suspenzijama, parijetalnim peritoneumom).
U slučajevima kada postoji nekoliko rupa i nalaze se na kratko područje, preporučljivo je učiniti resekciju debelog crijeva nakon čega slijedi postavljanje ispustne fistule (kolostome) i korištenje trorednog konca.
Nanošenje trorednog šava na debelo crijevo je razuman i primjeren, uzimajući u obzir sljedeća razmatranja. Rubna traumatska nekroza debelog crijeva zbog postavljanja prvog reda šavova (kroz sve slojeve) nije ograničena samo na sluznicu, već često zahvaća submukozni sloj, pa čak i mišićni sloj do serozne površine. Takva duboka priroda marginalne nekroze dovodi do činjenice da nakon odbacivanja mrtvog tkiva sa strane lumena, vanjski (drugi) red šavova (serozno-mišićni) je izložen, što kao rezultat postaje zaraženo. Da bi se zaštitio ovaj drugi red šavova i razgraničio ga od trbušne šupljine, potreban je treći red šavova - serozno-mišićni (I. D. Kirpatovsky, 1964).
Treba usput spomenuti da neki autori ga koriste za tanku resekciju pa čak i debelo crijevo, jednoredni intranodularni šav (V.P. Mateshuk i E.Ya. Saburov, 1962.).
. a - otvaranje lumena tankog crijeva u središtu vrećastog šava; b - uvođenje gumene cjevčice u tanko crijevo.Za velike i visoko smještene ekstraperitonealne rane rektuma primijenjen sa strane lumena, taktike mogu biti različite. A. M. Aminev (1965) nudi sljedeće dvije mogućnosti.
Disekcija sfinktera a crijevna stijenka do trtične kosti straga i gore do kanala rane; zatim slijedi odstranjivanje kokciksa i široko otvaranje crijeva. Pažljiva obrada (izrezivanje kontaminiranih rubova i dna) i nanošenje troslojnog konca na ranu, nakon čega slijedi restauracija diseciranog crijeva i sfinktera.
Vanjski (parasakralni) pristup mjestu ozljede crijeva, obrada (ekscizija) rane praćena troslojnim šivanjem. Obrisak drenaže ili masti; Vanjska rana se zašije dok se ne pojavi drenaža. Pitanje nametanja neprirodnog anusa na sigmoidnom debelom crijevu odlučuje se pojedinačno.
. c, d - uklanjanje vanjskog kraja gumene cijevi kroz ubod trbušne stijenke i fiksiranje gumenog prstena na kožu.
Za opsežna oštećenja rektuma(intra- i ekstraperitonealno), preporučljivo je primijeniti umjetni anus na sigmoidni kolon. U postoperativnom razdoblju ne smiju se koristiti klistiri i plinske cijevi koje mogu poremetiti primarno sljepljivanje rubova rane.
Govoreći o operaciji crijeva, potrebno je podsjetiti na mehanički šav, koji je postao široko rasprostranjen u abdominalnoj kirurgiji. Uz pomoć brojnih spajalica moguće je brzo i aseptično izvesti različite vrste anastomoza.
Zaključno treba naglasiti da od svih slojeva crijeva submukozni sloj ima najveću mehaničku čvrstoću, stoga šavovi kroz sve slojeve (uključujući i kroz sluznicu) nisu jači od samo serozno-mišićno-submukoznih šavova; šivanje submukoznog sloja povećava snagu serozno-mišićnih šavova za 2-3 puta, a šivanje sluznice ne povećava čvrstoću šavova zbog rezanja kroz sluznicu (N. P. Raikevich, 1963).
U postoperativnom razdoblju Ne biste trebali koristiti klizme ili plinske cijevi, jer mogu poremetiti primarno spajanje rubova rane.
b) šivanje značajnih rana, omekšavanje rubova stijenke crijeva:
1) izrezivanje rane i premještanje rane u poprečnu
2) dvoredni šav: kroz kontinuirani catgut Schmieden (krznarski) konac + serozno-mišićni šav po Lambertu.
3) nadzor prometa
NB! Poprečno šivanje uzdužne rane osigurava dobar crijevni lumen samo kada uzdužna rana ne doseže promjer crijevne petlje.
61. Resekcija crijeva s anastomozom kraj na kraj. Šivanje crijevne rane.
Početak rada - vidi pitanje 60.
Anastomoza s kraja na kraj je najfiziološkija.
Tehnika za formiranje anastomoze od kraja do kraja:
1
. Stražnje stijenke odrezane petlje spajaju se i prošivaju na potrebnoj razini s dva držača (jedan na vrhu, drugi na dnu).
2. Između držača postavljaju se prekidni Lambertovi serozno-mišićni šavovi u razmaku od 0,3-0,4 cm.
3. Meke stezaljke su uklonjene, stražnja usna anastomoze je zašivena catgut kontinuiranim šavom s preklapanjem (Multanovsky šav).
4. Isti konac se provuče do prednje usne anastomoze i zašije Schmiedenovim šavom. Konac je vezan.
5. Promijeniti rukavice i salvete, obraditi šav i zašiti prednju usnicu anastomoze prekidnim seromuskularnim Lambertovim šavovima. Provjerite prohodnost anastomoze.
62. Operacija želučane fistule (Witzel, Kader, Topver).
Gastrostoma– stvaranje anastomoze između želuca i vanjskog okoliša.
Indikacije:
1) neoperabilni tumori ždrijela, jednjaka, želuca
2) ožiljne strikture jednjaka
3) kardiospazam
4) traumatska ozljeda mozga s nemogućnošću gutanja
5) za isključivanje jednjaka u slučaju opeklina, rana, ezofagitisa.
Vrste gastrostome:
a) tubularna fistula (Witzel i Kader)
b) labiformna (Toprovera)
1. Witzelova metoda.
A. Pristup: transrektalna, pararektalna Lenanderova ili gornja medijalna laparotomija.
b. Gumena cijev se postavlja na prednju stijenku želuca u smjeru pilorusa (po Witzelu) ili u smjeru dna želuca (po Gerneru - bolje, jer je cijev okrenuta prema mjehuru plina i hrana ne istječu).
V. Cijev se invaginira u stijenku želuca seromuskularnim šavovima. Na donjem kraju cijevi se postavlja kesičasti šav, želudac se otvara u sredini i kraj cijevi se uranja u lumen želuca. Torbičasti šav se zateže kako bi se formirala cjevasta fistula.
d. Stijenka želuca oko cijevi se zašije na peritoneum kako bi se spriječila infekcija trbušne šupljine duž kanala fistule.
d. Tubus se izvodi na prednju trbušnu stijenku kroz dodatni rez sa šavovima koji fiksiraju tubus za kožu.
NB! Nakon uklanjanja cijevi, fistula zacjeljuje sama od sebe.
2. Strain-Senna-Kader metoda:
A 
. Pristup: lijevi transrektalni rez duljine 6-8 cm ili gornja središnja laparotomija.
b. Prednja stijenka želuca izvodi se u ranu u obliku stošca.
V. Na prednju stijenku želuca u razmaku od 1,0-1,5 cm postavljaju se tri koncentrična vrećasta konca, jedan ispod drugog.
d. U sredini prvog torbičnog šava otvara se stijenka želuca i u njegov lumen se uvodi gumena cijev. Oko njega se podveže prvi kesičasti šav tako da rub želučane stijenke invaginira u lumen želuca. Drugi i treći džepni šav se također zatežu, dok se cijev istovremeno uranja u stijenku želuca kako bi se formirao cilindar okrenut prema lumenu želuca.
e. Stjenka želuca oko sonde je zašivena na peritoneum kako bi se zatvorio razmak između sonde i želuca.
e. Rana trbušne stijenke se zašije u slojevima do cijevi. Formira se cjevasta fistula koja nakon vađenja cjevčice zacjeljuje sama od sebe.
3. Topver metoda:
A. Pristup: lijevi transrektalni rez duljine 6-8 cm ili gornja središnja laparotomija.
b. Prednja stijenka želuca u obliku stošca ukloni se u ranu i naizmjenično, kao i kod Kaderove metode, postavljaju se tri koncentrična vrećasta šava, jedan ispod drugog.
V. U sredini prvog vrećastog šava želudac se otvori za 1 cm i unutra se umetne gumena cjevčica. Na cjevčici su vezani šavovi.
d. Konus formiran od želučane stijenke prišiven je u razini donjeg torbičnog šava na parijetalni peritoneum.
d. Rana prednjeg trbušnog zida se ušiva u slojevima.
e. Na razini drugog torbičnog šava, zid želuca je zašiven na rektus abdominis, a blizu cijevi - na kožu.
i. Dugo se formira spužvasta fistula. Ova se fistula može zatvoriti samo kirurški.
63. Operacija gastrointestinalne anastomoze. Prednja anastomoza (Wölflerova metoda s Brownovom enteroenteroanastomozom).
Gastrointestinalna anastomoza– postavljanje anastomoze između želuca i petlje tankog crijeva (palijativna operacija).
Indikacije:
1. inoperabilni tumori antruma želuca
2. opstrukcija pilornog dijela želuca benignog podrijetla (ožiljna suženja zbog ulkusa)
3. ozljede duodenuma.
Kontraindikacije: komplicirani oblici peptičkog ulkusa.
Tehnika gastroenterostomije po Wölfleru s Brownovom enteroenteroanastomozom:
A 
. Pristup: gornja medijalna laparotomija.
b. Nađe se prva petlja tankog crijeva udaljena 60-70 cm od flexum duodenojejunalis i uvede u ranu, ligaturama se obilježe adukcijski i eferentni krajevi.
V. Petlja se postavlja na prednju stijenku želuca ispred debelog crijeva tako da je vodeći kraj omče usmjeren prema fundusu želuca, a vodeći kraj prema pilorusu (ili pravilo 2B: velika petlja - prema veća zakrivljenost i pravilo 2M: mala petlja – do manje zakrivljenosti).
d. Prednja stijenka želuca i crijeva se pričvrsti šavovima na širinu buduće anastomoze i postavi se čisti serozni šav (7-9 cm).
d. Na udaljenosti od 1 cm od linije šava, stijenka želuca i crijeva se diseciraju na 6-8 cm. . Isti konac se provuče do prednje usne anastomoze i zašije Schmidenovim uvrtnim šavom.
e. Nakon šivanja crijevne rane mijenjaju se ili obrađuju instrumenti, rukavice, salvete, a na prednju usnicu anastomoze stavlja se drugi red prekinutih Lambertovih serozno-mišićnih šavova.
d 
. Da bi se spriječio nastanak začaranog kruga, dodatno se aplicira anastomoza po Brownu: između aferentne i eferentne petlje na udaljenosti 15-20 cm od gastroenteroanastomoze (tehnika primjene side-to-side)
Stražnja retrokolička gastroenteroanastomoza prema Peterson-Hackerovoj metodi:
disecira se mezenterij transverzalnog debelog crijeva u avaskularnom području i napravi anastomoza između stražnje stijenke želuca i petlje tankog crijeva.
64. Principi resekcije želuca po Billrothu tip 1, Billroth 2; Hoffmeister-Finsterer operacija. Gastrektomija.
Resekcija želuca– uklanjanje dijela želuca:
a) distalno – uklanja se 2/3 želuca
b) proksimalni – uklanja se 95% želuca
Indikacije:
1. operabilni maligni tumor pilorične regije
2. komplicirani oblici želučanog i duodenalnog ulkusa (perforirani, krvareći, maligni, stenotični, penetrantni, kronični kalozni, ulkus refraktoran na medikamentoznu terapiju)
Kontraindikacije:
1. starost
3. patološke promjene u bubrezima i jetri
Resekcija želuca prema Billroth-1:
1. Pristup: gornja medijalna laparotomija
2
. U okviru resekcije želudac se mobilizira po velikoj i maloj krivini.
3. Stezaljke se stavljaju na želudac i dvanaesnik. Između stezaljki želudac se prekriži, okrene ulijevo i resecira.
4. Gornji dio želučanog batrljka zašije se dvorednim šavom (kontinuirani kroz catgut šav + čisti Lambertov seromuskularni šav). Kod veće zakrivljenosti, područje promjera duodenuma ostaje nezašiveno kako bi se formirala gastroduodenoanastomoza.
5. Nezašiveni dio želuca dovodi se do dvanaesnika. Stražnje stijenke želuca i duodenuma su zašivene seromuskularnim šavovima. Koristeći dugu konac od katguta, kontinuirani konac od katguta nanosi se na stražnju usnu anastomoze, počevši odozdo prema gore; isti konac se provlači do prednje usne anastomoze i primjenjuje se Schmidenov konac uvrtanjem.
6. Nakon izmjene instrumenata i posteljine postavlja se seromuskularni šav i završava formiranje anastomoze. Rana prednjeg trbušnog zida se slojevito ušiva.
Prednosti metode: najfiziološkiji, prolaz hrane se događa kroz duodenum, damping sindrom nije izražen. Mane: poteškoće s mobilizacijom duodenuma; nesklad između lumena želuca i dvanaesnika.
Resekcija želuca po Billroth-2 . Suština: ako je duodenum nepomičan, čvrsto smo zašili oba batrljka i napravili gastroenteroanastomozu sa strane na stranu. Trenutno uhodano Hoffmeister-Finsterer modifikacije (end-to-side anastomoza):
1. Pristup: gornja medijalna laparotomija.
2. Mobilizacija želuca oslobađanjem dijela koji se uklanja od ligamenata uz istodobno podvezivanje krvnih žila.
3. Pronađemo početnu petlju jejunuma i provučemo je kroz rupu napravljenu u avaskularnoj zoni mezenterija poprečnog debelog crijeva do gornje etaže, gdje je pridržavamo prianjanjem elastičnog sfinktera na njen mezenterij.
4. Payra spužvu postavimo na gornji dio dvanaesnika, spužvu na želudac ispod pilorusa i prekrižimo između spužvi.
5. Zatvorite batrljak dvanaesnika:
a – postavljanje kontinuiranog šava na batrljak oko stezaljke
b – zatezanje navoja
c – opterećenje patrljka crijeva serozno-serozno-torbičastim šavom
d – zatezanje vrećastog šava
6. Dva ravna želučana sfinktera postavljena su na želudac duž linije budućeg križanja s lijeve strane: jedan sa strane veće zakrivljenosti, drugi sa strane manje zakrivljenosti tako da se dodiruju. Pored njih se na dio želuca koji se uklanja primjenjuje preša za drobljenje Payra. Želudac je odrezan između dva ravna sfinktera i Payrinog sfinktera.
7. Gornji dio želučanog batrljka zašije se pomoću stezaljke koja se postavlja iz male zakrivljenosti.
8. Pripremljenu petlju jejunuma privedemo do batrljka želuca tako da njen adukcijski kraj odgovara maloj zakrivljenosti, a eferentni kraj odgovara većoj zakrivljenosti želuca. Crijevo se držačima fiksira za stražnju stijenku nezašivenog dijela patrljka želuca tako da linija buduće anastomoze pada na antimezenterični rub crijeva.
9. Stražnji seromuskularni šavovi se postavljaju između držača u razmaku od 0,5 cm. Kirurško polje se prekriva salvetama. Crijeva se rasjeku.
10. Kontinuirani omotni Multanovsky catgut šav se nanosi na stražnju usnicu anastomoze, isti konac se provlači na prednju usnu anastomoze i zašije kontinuiranim Schmiedenovim koncem koji se uvija. Na vrhu se postavlja drugi red seromuskularnih šavova. Pratiti prohodnost anastomoze.
11. Da bi se spriječio refluks želučanog sadržaja u aferentnu petlju, ona se ušiva s nekoliko šavova iznad zone anastomoze na želučani batrljak.
Gastrektomija– potpuno uklanjanje želuca.
Indikacije: rak kardije želuca ili njegove gornje polovice.
2. Želudac mobiliziramo oslobađanjem dijela koji treba ukloniti od ligamenata uz istodobno podvezivanje žila.
3. Početni dio duodenuma se prekriži između stezaljki, a batrljak dvanaesnika se zašije.
4. Mobiliziramo jednjak, odvajamo jednjak od peritoneuma, podvezujemo žile, diseciramo živce.
5. Izrađujemo ezofagojejunostomiju tipa “end to side” (prema Gilyarovichu, prema Lagayu) s Brownovom anastomozom između aferentne i eferentne petlje crijeva ili tipa “end to end” (prema Laska-Tsatsanidi). ).
Operacije perforiranog želučanog ulkusa.
Metode kirurškog liječenja perforiranih ulkusa:
a) šivanje perforacijske rupe
b) ekscizija ulkusa
c) ekscizija ulkusa uz vagotomiju
d) resekcija želuca
Šivanje perforiranog ulkusa.
Indikacije: perforacija ulkusa kod mladih pacijenata, kod starijih osoba, kod osoba s teškim popratnim bolestima
Tehnika šivanja perforiranog ulkusa:
1. Gornja središnja laparotomija
2. Revizija prednje i stražnje stijenke želuca i dvanaesnika
3. Šivanje čira na različite načine:
A 
) dva reda serozno-mišićnih šavova nanose se na rubove rupe u poprečnom smjeru u odnosu na uzdužnu os želuca ili dvanaesnika. Drugi red šavova može se spojiti na žlijezdu na nozi.
b) dvoredni šav: unutarnji Mateshuk šav kroz sve slojeve, vanjski red - serozno-mišićni šav (nanosi se izvan infiltrata)
V 
) ako je pacijentu opasnost od suženja izlaznog otvora želuca ili dvanaesnika, preporučuje se Operacija Oppel-Polikarpov: pedunkulirani omentum umetnut je u perforiranu rupu, zašiven s dva konca; krajevi niti se provlače kroz perforiranu rupu i prošivaju kroz stijenku želuca iznutra prema van; niti su zategnute, omentum je uronjen u lumen želuca i perforirana rupa je tamponirana; niti su vezane, a uz rubove ulkusa omentum je dodatno pričvršćen "seroznim" šavovima.
4. Temeljit pregled trbušne šupljine, njezina drenaža, a ako postoji opasnost od peritonitisa, drenaža.
5. Ugradnja nazogastrične sonde, sloj-po-sloj šivanja trbušne rane.
Komplikacije: moguće sužavanje izlaznog otvora želuca; neuspjeh šavova.
Tehnika ekscizije ulkusa:
1. Gornja središnja laparotomija
2. Dva nosača postavljaju se na želudac u projekciji ulkusa.
3. Ulkus se izrezuje između držača s dva poluovalna reza (preporučljivije je izrezivanje u poprečnom smjeru kako bi se spriječilo suženje želuca)
4. Želučana rana se zašije Matešukovim šavovima i seromuskularnim šavovima u poprečnom smjeru.
5. Ugradi se nazogastrična sonda i sloj po sloj zašije trbušna rana.
Komplikacije: rak iz zašivenog ulkusa; stenoza želučanog izlaza; ponovna perforacija; recidiv ulkusa.
Vagotomija. Operacije odvodnje.
Vagotomija– denervacija područja želuca koja luče solnu kiselinu rezanjem živaca vagusa ili njihovih ogranaka. Alternativa resekciji želuca za peptički ulkus.
NB! Neizostavan dodatak vagotomiji je izvođenje operacije drenaže želuca (gastroenterostomija ili piloroplastika) kako bi se izbjegla pojava gastrostaze.
Anatomija: desni i lijevi n.vagus idu u debljini malog omentuma zvanog Latergerov živac koji završava u “vranijoj šapi” u području pilorusa. Latergerov živac regulira proizvodnju klorovodične kiseline.
Indikacije za vagotomiju:
A. komplicirani oblici čira na dvanaesniku (!), ali ne i na želucu.
b. recidiv ulkusa nakon resekcije želuca
V. benigni tumor koji proizvodi gastrin, što uzrokuje hiperprodukciju klorovodične kiseline (Solinger-Elisonov tumor).
Vrste vagotomija:
1. trunkalnu vagotomiju– sjecište glavnih trupova vagusnih živaca i potpuna denervacija želuca, kao i drugih trbušnih organa (jetre, žučnog mjehura, tankog crijeva, gušterače); trenutno se može koristiti samo u hitnim situacijama.
Dostojanstvo: inhibira proizvodnju klorovodične kiseline za 90%. Mana– poremećaj inervacije svih gastrointestinalnih organa.
2. selektivna vagotomija– presjecanje svih ogranaka koji idu od živaca vagusa do želuca, uz očuvanje jetrenih i celijakalnih ogranaka + obavezne drenažne operacije
Dostojanstvo: proizvodnja klorovodične kiseline je inhibirana, inervacija drugih organa gastrointestinalnog trakta je očuvana. Mana: motorička funkcija želuca je poremećena.
3. proksimalna selektivna vagotomija– sjecište ogranaka od živaca vagusa do želuca, uz očuvanje ogranaka prema piloričnom dijelu i sfinkteru pilorusa (očuvanje „vraninog stopala“ Latergerovog živca)
Dostojanstvo: Samo se proizvodnja klorovodične kiseline selektivno suzbija bez poremećaja aktivnosti pilorusa i drugih gastrointestinalnih organa.
Alati: anatomske pincete, hemostatske stezaljke, držač igle, igle za ubod malog promjera (zakrivljene ili ravne), tanki resorptivni (catgut, itd.) i neresorptivni (svila, najlon, itd.) šavni materijal. Po potrebi koristiti meku crijevnu pulpu.
Model: torzo s otvorenom trbušnom šupljinom, ili izolirani kompleks unutarnjih organa (fiksiran u formalinu), ili izolirana petlja tankog crijeva.
Građa stijenke tankog crijeva (sluznica, submukoza, mišićna i serozna ovojnica), infekcija sadržaja i specifičnost funkcije (intenzivna cirkulacija krvi, visoki unutarintestinalni tlak, peristaltika, probavni enzimi) određuju posebne zahtjeve za šav. koji se postavlja na stijenku crijeva. Mora osigurati (1) nepropusnost, (2) čvrstoću, (3) ne ometati peristaltiku, (4) ne sužavati lumen, (5) osigurati pouzdanu hemostazu, (6) ne inficirati površinu serozne membrane.
Kod malog defekta crijevne stijenke (duljine do 1 cm) svi ovi zahtjevi mogu se ostvariti nametanjem jednoredni purse-string suture oko rane (slika 34). U ovom slučaju, oni koriste ne-rass-
Riža. 34. 1 - šav torbice; 2 - šav crijeva u obliku slova Z
Držeći stijenku crijeva anatomskom pincetom, šavovi se nanose po obodu na udaljenosti od 0,5 cm od ruba rane, duljine 0,2 cm u razmacima od 0,4 cm. Igla treba ući u serozu, proći duž mišića i izaći natrag od seroze: tijekom vizualnog pregleda, igla bi se trebala oblikovati poput valjka u stijenci crijeva. Ako je igla vidljiva, prošla je samo ispod serozne membrane, ako uopće ne dođe do koitusa, "upala" je u lumen i inficirala se. Kod izvođenja prvog uboda konac se povlači do pola dužine ili malo više, svakim sljedećim ubodom konac se povlači do kraja, bez zatezanja rubova rane. Dok se krećete po rani, trebali biste promijeniti položaj igle u držaču igle (šivati, kako vam odgovara - "prema sebi" ili "od vas"), držeći iglu pincetom. Nakon šivanja duž cijelog opsega, krajevi konca su vezani jednim čvorom, ali ga nemojte zategnuti. Pomoćnik koristi anatomsku pincetu da uhvati rub rane i uroni je dok se čvor zateže (bolje je povući krajeve konca prema gore). Zatim se istovremeno glatko izvadi pinceta (preporuča se lagano rotirati oko svoje osi tako da nabori stijenke crijeva iskliznu iz njezinih grana i ne padnu između šavova vrećastog konca) i na kraju zategnite čvor. Čvor je pričvršćen drugim (fiksirajućim) čvorom.
Kod pravilnog šivanja rubovi rane su potpuno uronjeni, a serozna membrana skupljena u nabore koji tijesno prianjaju jedan uz drugi.
Ako se postupak uklanjanja pincetom neuspješno izvede, dijelovi sluznice mogu stršiti između nabora serozne membrane. U ovom slučaju, nametanje dodatnih 2-oblikovani šav(Slika 34.2).
Šavovi se također izvode kroz serozne i mišićne membrane (aseptični šav!) ne bliže od 0,5-0,7 cm od čvora torbičastog šava; trebaju se nalaziti s obje strane i biti paralelni jedni s drugima u obliku prečki slova 2. Nakon šivanja
dva uboda (donja prečka) seromuskularnog šava, dugu nit treba baciti u kosom smjeru preko čvora vrećastog šava. Nakon toga se stjenka crijeva prošije u istom smjeru s dva uboda (gornja prečka).
Kod šivanja rana crijeva duljih od 1 cm obično se koristi dvoredni šavovi. Ako se rana veličine 2,0-2,5 cm nalazi u uzdužnom smjeru, mora se prenijeti u poprečnom smjeru kako bi se izbjeglo sužavanje lumena. Da biste to učinili, na razini srednje duljine crijevne rane na udaljenosti od 0,7-1,0 cm od njezinih rubova, postavljaju se držači: serozne i mišićne membrane zašivaju se jednim šavom s neupijajućom ligaturom. Krajevi niti se ne vežu, već se hvataju hemostatskim stezaljkama. Uz njihovu pomoć, asistent pažljivo rasteže rubove rane, pretvarajući je u poprečnu i fiksira je u tom položaju do kraja operacije šivanja rane (Sl. 35.1).
Riža. 35. 1 - ostati šavovi na stijenci crijeva; 2 - Schmieden šav
Prvi red šava je isprekidani ili kontinuirani rubni šav. Osigurava čvrstoću, snagu i hemostazu. Ali bit će zaraženo, jer prolazi kroz lumen crijeva. Najčešće se primjenjuje uvrtni kontinuirani šav po Schmiedenu, “furrier” (sl. 35.2). U ovom slučaju koristi se materijal za upijanje (obično catgut), duljina ligature je oko 30 cm, odmaknuta od kuta rane za 0,4 cm, a od njenog ruba za 0,3-0,5 cm, igla se provlači. sa strane serozne ovojnice u lumen crijeva i sa mukozne strane igla se izvodi na seroznu ovojnicu suprotnog ruba rane. Konac se povuče tako da na mjestu uboda ostane kraći kraj dužine 6-8 cm. Dugi i kratki krajevi ligature vežu se čvorom. Crijevna rana se zašije dugim krajem.
Sljedeći šavovi se izvode kroz cijelu debljinu crijevne stijenke 0,3-0,4 cm od ruba rane, naizmjenično sa strane sluznice svakog ruba rane, razmak između šavova je 0,5 cm rada, položaj igle se mijenja nakon svakog uboda
u držaču igle (vrh igle je okrenut lijevo-desno), igla se drži pincetom. Nakon svakog uboda, pomoćnik povlači konac sve dok rubovi rane ne budu blizu i fiksira ga anatomskom pincetom: pazeći da su rubovi zavrnuti prema unutra.
Riža. 36. 1 - završetak Schmieden šava: vezanje posljednje petlje slobodnim krajem konca; Lambert šavovi preko Schmiedenovih šavova; 2 - prekidni Lambertov šav potpuno uronio u Schmiedenov šav
Nakon šivanja rane ostaje jedan kraj konca s kojim trebate oblikovati čvor i učvrstiti šav. Da biste to učinili, kada šivate zadnji ubod, nemojte povlačiti konac do kraja; morate ostaviti posljednju petlju labavu, jednaku duljini preostalog slobodnog kraja konca. Približite obje polovice petlje (tj. Povežite ih u jednu nit), zavežite ih jednostavnim čvorom sa slobodnim krajem konca (slika 36.1). Konci čvorova na početku i kraju šava su odrezani na razini od 0,2-0,3 cm od čvora.
Kod pravilno izvedenog uvrtnog šava, pri zatezanju šavova, rubovi rane se “uvrnu” u lumen crijeva, a šav ima izgled “riblja kost”. Serozne membrane rubova rane više puta dolaze u dodir jedna s drugom.
Sterilnost šava osigurava se primjenom drugog reda prekinuti aseptični peritonični serozno-mišićni šavovi (Lambert)(Slika 36.1). Na udaljenosti od 0,6-0,8 cm od linije unutarnjeg šava u smjeru okomitom na njega, probijaju se serozne i mišićne membrane crijevne stijenke. Punkcija se vrši na istoj razini, ali već 0,2-0,3 cm od ruba unutarnjeg šava. Duljina uboda (uboda) je otprilike 0,3-0,4 cm. Konac treba povući do pola duljine.
S druge strane unutarnjeg šava, na istoj razini, crijevna stijenka zašiva se obrnutim redoslijedom: ubod na udaljenosti od 0,2-0,3 cm, a ubod na udaljenosti od 0,6-0,8 cm od linije unutarnji šav.
Prekinuti seromuskularni šavovi postavljaju se na približno 0,4-0,5 cm udaljenosti jedan od drugog. Pri zatezanju šavova nastaju nabori serozno-mišićnog sloja u čiju je dubinu uronjen unutarnji šav. U ovom slučaju, serozne membrane s obje strane unutarnjeg šava su u bliskom kontaktu. Čvorovi su vezani i odmah odrezani na razini od 0,2-0,3 cm iznad čvora. S pravilno postavljenim šavovima, nabori serozne membrane su u bliskom kontaktu, unutarnji šav je potpuno potopljen i nije vidljiv (slika 36.2).
Konci za šavove uklanjaju se nakon nanošenja drugog reda šavova. Potrebno je uzeti u obzir da su bili u kirurškoj rani u "prljavom" stadiju operacije (s otvorenim lumenom crijeva) i stoga zaraženi.
Jedan od krajeva konca se odreže u visini njegovog izlaska iz stijenke crijeva i oba se kraja uklone. U tom slučaju, dio niti će proći kroz crijevnu stijenku, koja se nalazila u njegovoj debljini i nije bila zaražena.
Moskovska medicinska akademija nazvana po. I.M.Sechenova
Prijelom, dizajn, tisak u izdavačkoj kući LLC "Ruski liječnik" 119992, Moskva, M. Trubetskaya, 8 (5. kat)
ur. osoba Br. 02358 od 14. srpnja 2000., Ministarstvo Ruske Federacije za tisak, televiziju i radiodifuziju i masovne komunikacije
Narudžba broj 154. Naklada 300 primjeraka. Format 84x108 1/32
U tijeku različitih ginekoloških operacija često postoji potreba za hitnom izradom određenih opće kirurške intervencije. Potreba za tim može se pojaviti u slučaju dijagnostičke pogreške, zbog koje je, umjesto očekivane ginekološke bolesti, tijekom pregleda zdjeličnih i trbušnih organa otkrivena kirurška bolest, na primjer, akutni apendicitis. Prisutnost paralitičke opstrukcije (zbog peritonitisa) tijekom ili nakon ginekološke operacije prisiljava na izvođenje jedne ili druge vrste enterostomije.
Bliski topografsko-anatomski odnosi između unutarnjih spolnih organa, s jedne strane, i crijeva i urinarnog trakta - s druge strane, u nekim slučajevima dovodi do slučajnog oštećenja ovih organa tijekom ginekoloških operacija, što prisiljava ginekologa da intervenira na crijevima ili mokraćnom traktu.
Kod oštećenja tankog crijeva bez otvaranja njegov lumen, potrebno je, ako je moguće, ukloniti oštećenu petlju crijeva iz trbušne šupljine, pokriti je salvetama i peritonizirati oštećeni dio crijeva sivo-seroznim (serozno-mišićnim) šavovima s djelomičnim hvatanjem mišićnu (ali ne i sluznicu!) membranu. Bolje je primijeniti čvorne šavove s tankom svilom.
Kod oštećenja tankog crijeva s otvaranjem lumena potrebno je oštećenu vrpcu crijeva pokriti (omotati) ubrusom, izvaditi (ako je moguće) iz trbušne šupljine, ukloniti onečišćeni ubrus i pokriti ga čistim. Manju ubodnu ranu dovoljno je zatvoriti kesicom, osmicom ili seromuskularnim koncem u obliku slova Z, a kod podvezivanja takvog konca mjesto ozljede uroniti pincetom u lumen crijeva. Velike rane šivaju se dvorednim šavom u smjeru poprečno na duljinu crijeva, kako se ne bi suzio njegov lumen. Da bi se to učinilo, prvo se postavljaju šavovi duž rubova rane (po mogućnosti seromuskularni, malo odmaknuti od rubova rane u poprečnom smjeru). Ako je potrebno, rubovi rane se štedljivo izrežu. Zatim se kroz sve slojeve stijenke crijeva nanosi prvi red kontinuiranog uvrtnog catgut konca. Promjena salveta, rukavica i alata. Drugi red su čvorni svileni seromuskularni šavovi. Provjera prohodnosti crijeva.
Šivanje crijevnih rana. a - šav za vreću; b - šav u obliku osmice (lijevo) i prekinuti šavovi (desno).Resekcija crijeva Izvodi se u slučaju značajnih ili višestrukih oštećenja, u slučajevima kada je nemoguće ograničiti se na jednostavan šav, kao iu slučaju širenja patološkog procesa (tumorskog, upalnog), koji zahtijeva uklanjanje određenog dijela crijevo. U prvom slučaju (ozljeda) mora se izvršiti resekcija crijeva čim se ozljeda primijeti; u drugom slučaju (tumor, upalni proces) radi se resekcija crijeva c. na kraju operacije, u njenoj završnoj fazi.
Postoje razne tehničke tehnike disekcije mezenterija i anastomoze. Uspostavljanje crijevnog kontinuiteta provodi se nanošenjem interintestinalne anastomoze na jedan od sljedećih načina: s kraja na kraj, s jedne na drugu stranu i s jedne na drugu stranu. Najčešće se koristi anastomoza od kraja do kraja, koja je najfiziološkija i jednostavnija u tehnici njegove provedbe.
Tehnika resekcije tankog crijeva. Petlja crijeva koja se resecira uklanja se u ranu i izolira gazom. Granice resekcije se uspostavljaju unutar zdravih tkiva i počinje odvajanje reseciranog dijela crijeva od mezenterija. Da biste to učinili, kada se resekcija malog dijela crijeva, vaskularne stezaljke primjenjuju na mezenterij u fazama blizu crijevne stijenke; mezenterij se prereže između stezaljki i previje svilom. Za opsežniju resekciju crijeva potrebna je klinasta ekscizija mezenterija. Tehnički, prikladno je to učiniti pomoću držača gaze; potonji se izvode kroz rupe napravljene u mezenteriju u blizini crijevne stijenke, na mjestima gdje bi se trebala presijecati. Povlačenjem držača gaze s ispravljenom petljom crijeva prvo se u obliku klina disecira samo peritonealni sloj mezenterija; zatim su posude izložene, križane između stezaljki i zavijene; potrebno je strogo pratiti očuvanje opskrbe krvlju preostalih dijelova crijeva. Da biste to učinili, korisno je privremeno ga stegnuti prije rezanja velike posude. Sadržaj crijeva pažljivo se prstima gura u susjedne petlje; 10-15 cm od mjesta predviđenog križanja, na preostale dijelove crijeva postavljaju se mekane elastične crijevne udlage, a na odstranjeno mjesto spužve za direktno drobljenje ili velike Kocherove stezaljke.
Prilikom izvođenja anastomoze od kraja do kraja Stezaljke za drobljenje bolje je primijeniti ukoso, kao što je prikazano na slici, tako da nakon disekcije crijeva instrumentom, u preostalom području postoji "nedostatak" crijevne stijenke s njezinog slobodnog (antimezenteričnog) ruba. Time se postiže, prvo, bolja prokrvljenost crijevne stijenke u području buduće anastomoze, a drugo, veća širina lumena daje manju mogućnost za cikatricijalno sužavanje anastomoze.
Šivanje crijevnih rana. c - primjena krznarskog šava; d - nanošenje seromuskularnih konaca preko krznarskog šava.
Fina svila seromuskularni šavovi se postavljaju duž slobodnih i mezenteričnih rubova preostalih dijelova crijeva i koso prelaze crijevo između stezaljki i držača, bliže instrumentu; lijek se uklanja. Intestinalni lumeni se dreniraju, a šavovi se povezuju. Zatim se kroz sve slojeve crijevnih stijenki nanosi ili čvorni sivo-serozni svileni šav ili kontinuirani mačkasti šav, obično počevši od stražnjih usana anastomoze. Zatim se šavom od katguta probijaju prednje usne anastomoze istim redoslijedom (iznutra - prema van, izvana - prema unutra) ili pomoću Schmidena. uvrtni (krznarski) šav (iznutra - prema van, iznutra - prema van). Krajevi niti su vezani i odrezani. Ovaj red šavova mora biti mehanički zabrtvljen (posebno pripazite na nepropusnost u kutovima, tj. kada se krećete od stražnjih prema prednjim usnama). Istodobno, ne smije poremetiti opskrbu krvlju crijevne stijenke u području anastomoze. Kako se ne bi suzio lumen crijeva, preporuča se napraviti čvor preklapanja na mezenteričnim i slobodnim rubovima, a ponekad i između njih. Nakon izmjene instrumenata, salveta i rukavica, pristupa se nanošenju drugog reda (poda) čvorastog seromuskularnog konca tankom svilom na prednjem i stražnjem polukrugu. Meke stezaljke se uklanjaju i rupa u mezenteriju se zašije; To je najbolje učiniti s obje strane, hvatajući samo peritonealne slojeve u šavu. Provjerava se prohodnost anastomoze.
Prilikom izvođenja anastomoze s jedne strane na drugu, nakon podvezivanja i disekcije mezenterija, zgnječite stijenku crijeva stezaljkom (na primjer, Kocher) i zavijte ukliješteno područje jakim katgutom. Odmaknuvši se približno 1-1,5 cm prema preostaloj petlji crijeva sa svake strane, nanesite kesičasti seromuskularni šav s tankom svilom. Izvrši se resekcija, a batrljci aferentne i eferentne petlje, nakon podmazivanja jodom, urone se u vrećasti šav.
Nakon sigurnog šivanja i batrljaka i ubrusa za presvlačenje, instrumenata i rukavica, sadržaj aduktivnog i eferentnog kraja crijeva pomiče se i omeđuje meko elastičnim crijevnim sfinkterom. Krajevi crijeva se izoperistaltički prislone jedan na drugi i na udaljenosti od 2-3 cm od svakog patrljka spoje 8 cm čvorastim svilenim šavovima (serozno-mišićni - prvi čisti šav); na udaljenosti od 0,75 cm s obje strane apliciranih šavova otvara se lumen obiju crijevnih vijuga tako da rez ne doseže cca 1 cm do kraja linije serozno-mišićnih šavova. Koristeći kontinuirani catgut šav koji prodire u sve slojeve crijevne stijenke, unutarnji rubovi nastalih rupa ili stražnje usne (prvi prljavi šav) se zašiju zajedno. Šav počinje spajanjem uglova obiju rupa i, vezanjem čvora, ostavljajući početak konca neodsječenim i dovoljno dugim (nije prikazano na slici). Nakon šivanja ovih usana, šav se učvrsti čvorom i postavlja se Schmidenov šav na uvrtanje na vanjske rubove rupice ili prednje usne (drugi prljavi šav). Došavši do početka ovog šava, kraj catgut konca veže se dvostrukim čvorom za njegov početak.
Na ovome inficirana (prljava) faza operacije završava, nakon čega se alat i rukavice ponovno mijenjaju. Nakon uklanjanja intestinalnog sfinktera iz crijevnih petlji, drugi red čvorastog seromuskularnog konca (drugi čisti šav) nanosi se svilom s druge strane anastomoze. Konci se postavljaju na udaljenosti od 0,75 cm od drugog prljavog šava. Kako bi se izbjegla retrakcija, oba batrljka se fiksiraju s nekoliko šavova za stijenku crijeva. Rupa u mezenteriju se zašije i provjeri prohodnost anastomoze.
Ubodna rana se zatvara potopnim kesicama ili koncima u obliku slova Z (koristi se sintetski apsorbirajući materijal: Dexon, Vicryl, Darwin i dr.).
Mala urezana rana (manje od 1/3 opsega crijeva) zatvara se u poprečnom smjeru kako bi se osigurao dovoljan lumen crijeva dvorednim šavom (prvi red je kontinuirani kontinuirani Schmiedenov šav, drugi je serozno-mišićni šav po Lambertu) ili čisti jednoredni šav bilo koje vrste. 3. Ako je oštećeno više od 1/3 opsega šupljeg organa, radi se resekcija tankog crijeva.
Resekcija tankog crijeva
Indikacije: strangulacija ili tromboza mezenterijskih žila, tumori, perforirani ulkusi.
Glavne faze operacije
1. Mobilizacija reseciranog područja - podvezivanje žila i presjek mezenterija odstranjenog segmenta. Ovisno o načinu mobilizacije, razlikuju se izravne i klinaste resekcije tankog crijeva.
2. Resekcija crijeva - primjena elastičnih i gnječećih crijevnih stezaljki duž linije planiranog reza u kosom smjeru (za primjenu endoanastomoze od kraja do kraja) i disekcija organa između njih, uklanjajući više tkiva na slobodnom dijelu crijeva. (antimezenterični) rub crijeva. (Trenutno se ne koriste stezaljke za smanjenje traume crijeva, već se koriste šavovi).
Osnovna pravila za resekciju:
1. proizvedeno unutar zdravih tkiva - kod ozljeda, gangrene, 7-10 cm se povlače od zahvaćenog segmenta u proksimalnom i distalnom smjeru, au slučaju raka, crte presjeka se pomiču na veću udaljenost;
2. izvodi se vodeći računa o prokrvljenosti - crijevni batrljci trebaju biti dobro prokrvljeni;
3. disekcija se izvodi samo po dijelovima crijeva koji su sa svih strana prekriveni peritoneumom (ovo pravilo vrijedi samo za resekciju debelog crijeva, jer je tanko crijevo sa svih strana prekriveno peritoneumom).
Formiranje interintestinalne anastomoze, palpatorna provjera prohodnosti anastomoze, šivanje prozora u mezenteriju crijeva.
Ovisno o načinu povezivanja aferentnih i eferentnih dijelova probavnog aparata, razlikuju se sljedeće vrste anastomoza:
1. End-to-end anastomoza - kraj aduktorne sekcije povezan je s krajem eferentne sekcije.
Tehnika:
* formiranje stražnje stijenke anastomoze - primjena kontinuiranog prepletajućeg šava na unutarnje usne anastomoze;
* formiranje prednje stijenke - istim koncem na vanjske usne anastomoze nanijeti kontinuirani uvrtni šav (Schmieden);
* uranjanje uvrtnih i omotnih šavova u lumen anastomoze prekidnim seromuskularnim šavovima po Lambertu.
Karakteristike anastomoze
* fiziološki – prirodni prolaz hrane nije poremećen;
* ekonomično - ne stvaraju se slijepi džepovi, kao kod anastomoze sa strane na stranu;
* uzrokuje suženje - radi prevencije, resekcija se provodi duž linija usmjerenih pod kutom od 45° prema mezenterijskom rubu crijeva;
* tehnički složena - anastomoza zahvaća mezenterični rub crijeva, koji nije prekriven peritoneumom (pars nuda), gdje je teško osigurati nepropusnost;
* ovom metodom mogu se spojiti samo identični promjeri (tanko crijevo za tanko crijevo).
2. Side to side anastomoza - povezuje bočne površine aduktora i eferentnog dijela crijeva.
Tehnika:
* šivanje proksimalnog i distalnog kraja tankog crijeva, formiranje batrljka; S izoperistaltička usporedba aferentnog i eferentnog dijela crijeva i njihovo povezivanje na udaljenosti od 6-8 cm nizom prekinutih Lambertovih serumuskularnih šavova;
* otvaranje crijevnog lumena, ne dosežući 1 cm do kraja linije seromuskularnih šavova;
* spajanje unutarnjih rubova (usana) formiranog lumena i nanošenje kontinuiranog kontinuiranog šava na njih;
* šivanje vanjskih rubova rupa istim koncem uz kontinuirani šav za uvrtanje;
* postavljanje niza seromuskularnih šavova na prednju stijenku anastomoze.
Karakteristike anastomoze:
* bez suženja po šavovima;
* tehnički lakša za izvođenje - pars nuda crijeva ne ulazi u anastomozu;
* možete spojiti različite promjere crijeva (tanko i debelo);
* nefiziološka i neekonomična - stvaraju se slijepi džepovi u području patrljka, gdje može doći do začepljenja.
3. End-to-side anastomoza - kraj aduktorne sekcije povezan je s bočnom površinom eferentne sekcije (češće se koristi za spajanje dijelova crijeva različitih promjera, tj. kada se formira anastomoza između tankog i debelog crijeva) .
Tehnika:
* spajanje stijenke tankog crijeva sa stijenkom debelog crijeva, bliže mezenterijskom rubu, posebnim Lambertovim seromuskularnim šavovima;
* uzdužno otvaranje lumena debelog crijeva;
* nanošenje kontinuiranog prepletajućeg šava na unutarnje usne anastomoze;
* primjena kontinuiranog uvrtnog konca (Schmieden) na vanjske usne anastomoze istim koncem; S aplikacija Lambertovih serozno-mišićnih šavova na vanjsku stijenku anastomoze preko uvrtnog šava.