14198 0
λειτουργική πρόσβαση.Για χειρουργικές επεμβάσεις στη χοληδόχο κύστη και τους χοληφόρους πόρους χρησιμοποιούνται διαμήκεις, λοξές ή συνδυασμένες τομές (Εικόνα 6). Η άνω διάμεση λαλαροτομή χρησιμοποιείται ευρέως. Δημιουργεί επαρκή πρόσβαση στη χοληδόχο κύστη και σχηματισμούς που βρίσκονται στο πάχος του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου. Η τομή αυτή χρησιμοποιείται με επιτυχία σε κάθε επέμβαση που γίνεται στο χοληφόρο σύστημα σε όλους τους ασθενείς με ασθενική και νορμασθενική σωματική διάπλαση.
Εικόνα 6. Λειτουργικές προσβάσεις:
α - ενότητα σύμφωνα με τον Brunschwig - Tom That Tung. β - τμήμα κατά μήκος του Ρίο Μπράνκο. γ - τοξοειδή τομή. δ - τμήμα κατά μήκος της κοινής επιχείρησης. Fedorov; e - τμήμα κατά Σ.Π. Ο Fedorov, συνέχισε προς τα αριστερά. e - τμήμα κατά Longmeyer-Prikel, g - τμήμα κατά Sprengel. η — τμήμα σύμφωνα με το B.V. Πετρόφσκι - Ε. Α. Ποτσετσούεφ
Μια δεξιά παραορθική τομή που ξεκινά από το πλευρικό τόξο, μήκους 10-12 cm, καθιστά επίσης δυνατή την πραγματοποίηση επεμβάσεων στη χοληδόχο κύστη και τους χοληφόρους πόρους, ειδικά σε παχύσαρκους άνδρες. Η καλύτερη πρόσβαση στη χοληφόρο οδό και η δυνατότητα πραγματοποίησης οποιασδήποτε χειρουργικής επέμβασης παρέχεται με λοξές τομές σύμφωνα με τους Kocher, De Ruben, Braitsev και μια συνδυασμένη τομή σύμφωνα με τον Fedorov. Εκτός από επεμβάσεις, δημιουργούν ευκαιρία για παροχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας. Οι τομές αυτές θεωρούνται κατάλληλες για οξείες παθήσεις της χοληφόρου οδού, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις όπου αναμένονται έντονες διηθητικές φλεγμονώδεις αλλαγές, όταν η διάγνωση δεν είναι ξεκάθαρη, όταν η σωματική διάπλαση είναι υπερσθενική κ.λπ. Όταν χρησιμοποιείτε μια λοξή τομή, δεν χρειάζεται να κόψετε τους ιστούς κοντά στο πλευρικό τόξο, η αιμορραγία από το τραύμα μειώνεται κ.λπ. Η τομή ξεκινά από τη μέση γραμμή, στη συνέχεια διασχίζει τον δεξιό ορθό και τους εξωτερικούς λοξούς μύες. Οι μικρές τομές που χρησιμοποιούνται σε ορισμένες περιπτώσεις, στις οποίες διασχίζουν μέρος μόνο του ορθού μυός ή δεν τον διασχίζουν καθόλου, δεν μπορούν να παρέχουν επαρκή πρόσβαση στη χοληφόρο οδό.
Κατά τη διάρκεια επαναλαμβανόμενων και επανορθωτικών επεμβάσεων, η τομή γίνεται συνήθως προς την κατεύθυνση της ουλής. Υπάρχουν εξαιρέσεις και περιπτώσεις που έγινε άτυπη τομή κατά την αρχική επέμβαση ή όταν υπάρχει πυώδες τραύμα ή συρίγγιο στην περιοχή της μετεγχειρητικής ουλής. Μετά το άνοιγμα της κοιλιακής κοιλότητας, τα περαιτέρω βήματα στοχεύουν στη δημιουργία πρόσβασης στη χοληφόρο οδό, την ανατομή των συμφύσεων που υπάρχουν στην περιοχή του πυθμένα της χοληδόχου κύστης μεταξύ των γύρω ιστών και οργάνων.
Πριν από την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης, είναι απαραίτητο να αποκαλυφθεί το πρόσθιο τοίχωμα του ηπατοχοληδόχου από μια εγκάρσια τομή του περιτοναίου αυτής της περιοχής. Εάν είναι απαραίτητο να γίνουν χειρισμοί στους χοληφόρους πόρους και στο OBD, είναι απαραίτητο να κινητοποιηθεί το δωδεκαδάκτυλο. Η ψηλάφηση των χοληφόρων και η αναθεώρηση με ανιχνευτή πραγματοποιούνται πριν από τη χρήση ειδικών ερευνητικών μεθόδων (χολαγγειομανομετρία, αποβιτομέτρηση, χολαγγειογραφία). Εάν είναι απαραίτητο να γίνουν επαναλαμβανόμενες και επανορθωτικές επεμβάσεις για τη δημιουργία πρόσβασης στον ηπατοδωδεκαδακτυλικό σύνδεσμο, πρώτα απομονώνεται η άνω επιφάνεια του ήπατος, διαχωρίζοντας τις συμφύσεις και τις συμφύσεις μεταξύ αυτού και του διαφράγματος και στη συνέχεια διαχωρίζονται τα όργανα που είναι συγκολλημένα στην κάτω επιφάνειά του.
Χολοκυστοστομία.Αυτή η λειτουργία, κατά κανόνα, δεν είναι ιδιαίτερα δύσκολη. Γίνεται με λαπαροτομική πρόσβαση. Προκειμένου να αποφευχθεί η ζημιά στα αγγεία της περιοχής του κρεβατιού GB, εκκενώνεται με διάτρηση. Μια μικρή τομή γίνεται στο κάτω μέρος της χοληδόχου κύστης και ένας καθετήρας από καουτσούκ με πλευρικές οπές εισάγεται μέσω αυτής στον αυλό της χοληδόχου κύστης. Πιο βολικός είναι ο καθετήρας Petzer, ο οποίος, μετά την εισαγωγή στη χοληδόχο κύστη, στερεώνεται με απολίνωση catgut. Γύρω από τον καθετήρα τοποθετούνται δύο ράμματα με κορδόνια, τα οποία στερεώνουν τη χοληδόχο κύστη στο βρεγματικό περιτόναιο. Ο καθετήρας χολοκυστοστομίας εξάγεται μέσω μιας πρόσθετης τομής στο κοιλιακό τοίχωμα (Εικόνα 7). Εάν είναι αδύνατο και δύσκολο να στρίψετε τη χοληδόχο κύστη στο κοιλιακό τοίχωμα, η χολοκυστοστομία εφαρμόζεται «από απόσταση». Η τομή του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης με δύο ράμματα με κορδονάκι στερεώνεται γύρω από τον καθετήρα. Το τελευταίο αφαιρείται με ξεχωριστή τομή και στερεώνεται στο κοιλιακό τοίχωμα με πολλά ράμματα.
Εικόνα 7. Τεχνική χολοκυστοστομίας:
α - παρακέντηση της χοληδόχου κύστης. β, γ — εισαγωγή ράμματος και παροχέτευσης. δ — συρραφή της χοληδόχου κύστης στο βρεγματικό περιτόναιο και απονεύρωση
Τα τελευταία χρόνια γίνεται λαπαροσκοπική χολοκυστοστομία, η οποία γίνεται με τοπική αναισθησία κατά τη διάρκεια της λαπαροσκόπησης. Με τη βοήθεια παρακέντησης αδειάζεται η χοληδόχος κύστη και αφαιρείται ο πυθμένας της μέσω μιας μικρής τομής στο κοιλιακό τοίχωμα. Η χοληδόχος κύστη παροχετεύεται με ένα λεπτό καθετήρα και στερεώνεται στο δέρμα με πολλά ράμματα.
Χολοκυστεκτομή. Η επέμβαση γίνεται συνήθως μετά από παρακέντηση και αφαίρεση του περιεχομένου της. Αυτό διευκολύνει τη διαφοροποίηση και την απομόνωση των ανατομικών στοιχείων της περιοχής του λαιμού GB. Οι συμφύσεις μεταξύ της χοληδόχου κύστης και των γειτονικών οργάνων, το περιτόναιο, περνώντας από τη χοληδόχο κύστη στον ηπατοδωδεκαδακτυλικό σύνδεσμο, ανατέμνονται και απομονώνονται η ΡΡ και η αρτηρία. Μπορούν να διασταυρωθούν μόνο σε συνθήκες καλής ορατότητας της χοληδόχου κύστης και των τοιχωμάτων του ηπατοχοληδόχου. Το PA δένεται δύο φορές και σταυρώνεται, αφήνοντας ένα κούτσουρο μήκους όχι μεγαλύτερο από 3-4 mm. Εάν είναι απαραίτητο, εισάγεται ένας σωληνίσκος ή ένας πλαστικός σωλήνας για χολαγγειογραφία στο κολόβωμα ΡΡ. Το ZhP αφαιρείται από το λαιμό. Η αιμορραγία από το κρεβάτι διακόπτεται με ηλεκτροπηξία αγγείων, διακεκομμένα ράμματα σχήματος U ή συνεχές ράμμα. Για να αποφευχθεί η βλάβη στους ενδοηπατικούς χοληφόρους πόρους, ο ηπατικός ιστός δεν τρυπιέται βαθιά. Μετά τη χειρουργική χολαγγειογραφία, ο σωληνίσκος ή ο σωλήνας αφαιρείται από το ΠΝ. Το τελευταίο δένεται δύο φορές, ένα από τα ράμματα είναι ραμμένο (Εικόνα 8) [S.L. Kasumyan, OD. Barchuk, 1999].
Εικόνα 8. Τεχνική χολοκυστεκτομής:
α, β, γ — στάδια διαχωρισμού της ουροδόχου κύστης. d, e — αφαίρεση της χοληδόχου κύστης και απολίνωση του κυστικού πόρου. ε - περιτονισμός του κρεβατιού της ουροδόχου κύστης
Εάν είναι τεχνικά δύσκολο ή αδύνατο να αφαιρεθεί η χοληδόχος κύστη από το λαιμό, αφαιρείται από το κάτω μέρος. Για το σκοπό αυτό, η νοβοκαΐνη εγχέεται υποορωδώς, μετά την οποία το περιτόναιο ανατέμνεται πάνω από τη χοληδόχο κύστη, σε απόσταση 1,5-2 cm από το ήπαρ. Η χοληδόχος κύστη διαχωρίζεται από το ήπαρ, τα αιμορραγούντα αγγεία δένονται ή υποβάλλονται σε ηλεκτροπηξία. Προσεγγίζοντας την περιοχή της χοληδόχου κύστης, είναι απαραίτητο να γίνει διαφοροποίηση του κυστικού, του ηπατικού και του κοινού χοληδόχου πόρου. Με δύσκολο προσανατολισμό σε αυτούς και σε άλλους ανατομικούς σχηματισμούς, η χοληδόχος κύστη αφαιρείται αφού ανοίξει στην κάτω περιοχή, αδειάσει από χολή, πύον και αφαιρέσει πέτρες. Ο επακόλουθος διαχωρισμός της χοληδόχου κύστης πραγματοποιείται πάνω από ένα δάκτυλο που εισάγεται στην κοιλότητα της. Θεωρείται πιο πρόσφορο και ασφαλέστερο να αφαιρέσετε το GB "από το κάτω μέρος".
Αναστομώσεις χολοκυστοπέψεως.Επάλληλα με όγκο και ουροειδή απόφραξη του τερματικού τμήματος της CBD. Η σκοπιμότητα εφαρμογής μιας χολοπιστοπεπτικής αναστόμωσης προσδιορίζεται σύμφωνα με τα δεδομένα μιας διεγχειρητικής μελέτης. Τεχνικά, είναι ευκολότερο να επιβληθεί χολοκυστογαστροστομία ή χολοκυστοδωδεκαδακτυλοστομία. Λειτουργικά, η χολοκυστεοϊονοστομία θεωρείται προτιμότερη. Για το τελευταίο, λαμβάνεται η αρχική τομή του TC, σε απόσταση 50-60 cm από τον σύνδεσμο Treitz και διαχωρίζεται σε μια ορισμένη απόσταση. Μια εντερική αναστόμωση πλάτους 4-5 cm από πλευρά σε πλευρά εφαρμόζεται 20 cm πιο μακριά από την ΤΡΟΦΗ. Για να αποκλειστεί η πεπτική παλινδρόμηση των χοληφόρων, θεωρείται σκόπιμο να γίνει αναστόμωση με εντερικό βρόχο σε σχήμα U (σύμφωνα με τον Roux), η διάμετρος του BDA είναι 3-4 cm.
Υπερδωδεκαδακτυλική χολοχοτομή.Για να πραγματοποιηθεί αυτή η επέμβαση, διαχωρίζονται το πρόσθιο και το δεξιό τοίχωμα του ηπατοχοληδόχου. Επιλέγεται ο τόπος ανοίγματος του αυλού του (συνήθως στο μεσαίο τμήμα). Η τομή γίνεται κατά τη διαμήκη κατεύθυνση. Το μήκος του μπορεί να κυμαίνεται από 0,5 έως 3 εκ. Η τομή συνεχίζεται στο άνω οριζόντιο τμήμα του δωδεκαδακτύλου. Ο αυλός του πόρου ανοίγει και αφαιρούνται οι πέτρες που υπάρχουν σε αυτόν. Μετά τη διενέργεια διαγνωστικών και θεραπευτικών χειρισμών, η CBD συρράπτεται με διακεκομμένα ράμματα, χωρίς εμπλοκή του SO στα ράμματα. Με λεπτά και λεπτά τοιχώματα του πόρου, ράβεται με συνεχές ράμμα. Κατά κανόνα, χρησιμοποιείται ράμμα μονής ορόφου με επιχρωμιωμένο catgut ή συνθετικές κλωστές σε ατραυματική βελόνα. Θεωρείται υποχρεωτική η παροχέτευση της περιοχής της χολοχοτομής (Εικόνα 9).
Εικόνα 9. Το GB αφαιρείται, το CBD ανοίγει. μια πέτρα είναι ορατή σε αυτό (σύμφωνα με τον Ker)
Εξωτερική παροχέτευση των χοληφόρων πόρων.Πραγματοποιείται μέσω ενός τραύματος χολοχοτομής, ενός ξεχωριστού ανοίγματος του ηπατοχοληδόχου, ενός κολοβώματος του PP ή μέσω του ηπατικού παρεγχύματος (διαηπατική οδός). Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιείται συχνά ένας σωλήνας αποστράγγισης σε σχήμα Τ. Η τελευταία δεν παρεμβαίνει στην εκροή της χολής με φυσικό τρόπο, δεν παραμορφώνει την CBD και αφαιρείται εύκολα. Γύρω από την παροχέτευση ράβεται προσεκτικά το τοίχωμα του αγωγού με διακεκομμένα ή συνεχόμενα ράμματα. Συνήθως χρησιμοποιούνται νήματα catgut ή lavsan. Η στεγανότητα των ραμμάτων και η θέση της παροχέτευσης παρακολουθούνται με χολαγγειογραφία και έγχυση υγρού υπό πίεση στην παροχέτευση.
Χολοχοδωδεκαδακτυλοαναστόμωση (CDA).Η αναστόμωση εφαρμόζεται με ατραυματική βελόνα. Ο σχηματισμός του CCA ξεκινά από το πίσω τοίχωμα. Μετά τη συρραφή του οπίσθιου τοιχώματος με την εφαρμογή 3-4 ραμμάτων αυστηρά διαδοχικά και εναλλάξ, τοποθετούνται ράμματα στα δεξιά και αριστερά ημικύκλια της μελλοντικής αναστόμωσης, κινούμενα σταδιακά από κάτω προς τα πάνω. Τα ράμματα τοποθετούνται σε όλα τα στρώματα του εντέρου και του πόρου, έτσι ώστε να βρίσκονται στο τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου από έξω προς τα μέσα και στο τοίχωμα του CBD από μέσα προς τα έξω. Η ιδιαιτερότητα της συρραφής με παρόμοια τεχνική είναι ότι τα ράμματα δεν δένονται αμέσως, αλλά λαμβάνονται σε βάσεις, ώστε να δένονται ταυτόχρονα με αυτά τα σταυρωτά αγγεία. Ρίχνοντας αυτές τις ραφές, γίνεται μια διαμήκης τομή μήκους 3 cm ανάμεσά τους στον κοινό χοληδόχο πόρο, που δεν φτάνει στο εντερικό τοίχωμα. Η παρέμβαση αυτή γίνεται μετά την κινητοποίηση του δωδεκαδακτύλου σύμφωνα με τον Kocher, χωρίς διαχωρισμό του οπισθοδωδεκαδακτυλικού τμήματος του κοινού χολοειδούς. Το CBD τέμνεται στο χαμηλότερο σημείο του. Ολοκληρώνοντας τους διαγνωστικούς και θεραπευτικούς χειρισμούς (ανίχνευση του OBD, αφαίρεση λίθων), ο αυλός του δωδεκαδακτύλου ανοίγεται στην εγκάρσια κατεύθυνση με μια μικρή τομή. Η κατεύθυνση του τελευταίου είναι στην πραγματικότητα συνέχεια της τομής του κοινού χοληδόχου πόρου.
Συχνότερα, χρησιμοποιείται πλάγιο υπερδωδεκαδακτυλικό πλάγιο πλάγιο CDA. Αυτή η μέθοδος είναι τεχνικά προσβάσιμη και πιο αποτελεσματική, παρέχει άμεσα και μακροπρόθεσμα σταθερά αποτελέσματα. Έχουν προταθεί πολλαπλές μέθοδοι (Finsterer, Yurash, Flerken, κ.λπ.) για το CDA. Σκοπός όλων αυτών των επιλογών είναι η διασφάλιση της αξιοπιστίας των ραμμάτων της αναστομωτικής περιοχής, η βελτίωση των λειτουργικών αποτελεσμάτων της χειρουργικής επέμβασης, η πρόληψη της πεπτικής-χοληφόρου παλινδρόμησης και, εάν είναι δυνατόν, η μείωση του αναπόφευκτου σχηματισμού «τυφλού σάκου» στο διακόπτη. εκτός τμήματος του κοινού χοληδόχου (Εικόνα 10). Είναι πολύ σημαντικό να ταιριάζει σωστά τα άκρα της αναστόμωσης και να αποκλείεται η παραμόρφωση και η στένωση της [V.V. Vinogradov, 1977]. Για να εξασφαλιστεί η στεγανότητα, η περιοχή της ραφής καλύπτεται επιπλέον με το περιτόναιο του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου. Για να αποφευχθεί η ανάπτυξη ανεπάρκειας των ραμμάτων αναστόμωσης, χρησιμοποιείται κόλλα MK-2. Σε όλες τις περιπτώσεις σημαντική προϋπόθεση είναι η επιβολή αναστόμωσης με πλάτος τουλάχιστον 3-4 εκ. αφού τους πρώτους μήνες στενεύει. Επιπλέον, μια αρκετά ευρεία αναστόμωση αποτρέπει τη στάση της χολής και την ανάπτυξη χολαγγειίτιδας [V.N. Βράδυ, 1995; SL. Dadvani et al., 1999; Rathke, 1995].
Εικόνα 10. Τρόποι χολοχοδωδεκαδακτυλοστομίας:
α - Finsterer; β - Flerken; γ - Γιουράσα
Διαδωδεκαδακτυλική σφιγκτηροπλαστική.Η εισαγωγή της μεθόδου της ενδοσκοπικής θηλοσφιγκτεροτομής άλλαξε την τακτική και την τεχνική των επεμβάσεων στη χοληφόρο οδό και στο θηλάκι του Vater. Ωστόσο, αυτή η πολύτιμη και ελκυστική μέθοδος είναι διαθέσιμη μόνο σε έναν στενό κύκλο ειδικών, είναι τεχνικά περίπλοκη και δεν είναι χωρίς τον κίνδυνο ανάπτυξης σοβαρών επιπλοκών. Εξαιτίας αυτής της περίστασης, η ενδοσκοπική θηλοσφιγκτεροτομή δεν μπορεί ακόμη να χρησιμεύσει ως εναλλακτική λύση στις παραδοσιακές μεθόδους χειρουργικής θεραπείας για τη χολοχολιθίαση και τη στένωση του τελικού χολοειδούς.
Διαδερμική διηπατική παροχέτευση της χοληφόρου οδού.Τα τελευταία χρόνια με τον καρκίνο του μαστού έχει αρχίσει να χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη η μέθοδος της διαδερμικής-διαηπατικής παροχέτευσης και αποσυμπίεσης της χοληφόρου οδού. Εάν είναι απαραίτητο, γίνεται και ενδοπροσθετική της χοληφόρου οδού. Αυτές οι επεμβάσεις χρησιμοποιούνται ως ανακουφιστικό. Η διαηπατική παροχέτευση αποτελείται από τρία διαδοχικά στάδια:
1) χολαγγειοσκόπηση?
2) χολαγγειογραφία?
3) εξωτερική, εξωτερική-εσωτερική ή εσωτερική αποχέτευση.
Θηλωματοτομή.Παράγεται με την οσφυϊκή-σκληρωτική στένωση του BDS για την αποκατάσταση της φυσιολογικής εκροής της χολής. Μετά την κινητοποίηση του δωδεκαδακτύλου, η μεγάλη θηλή του βρίσκεται και διαχωρίζεται πάνω από την κεφαλή του ανιχνευτή στο πρόσθιο τοίχωμα. Το μήκος της τομής είναι κατά μέσο όρο 15-20 mm (Εικόνα 11).
Εικόνα 11. Θηλοσφιγκτεροτομή και θηλωμάτωση:
α - χολοχοτομή, εισαγωγή ανιχνευτή στο OCL. γ - το πρόσθιο τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου αποκόπτεται, πάνω από τη μείζονα θηλή. γ — ανατομή του άνω τοιχώματος της δωδεκαδακτυλικής θηλής. δ - ραφή της βλεννογόνου μεμβράνης της CBD και του δωδεκαδακτύλου
Χωρίς να παραβιάζεται η ακεραιότητα του ανοίγματος του κύριου παγκρεατικού πόρου, γίνεται θηλοσφιγκτοπλαστική, συρράπτονται τα SO του χολοδόχου και του δωδεκαδακτύλου κατά μήκος της τομής με λεπτή ατραυματική βελόνα. Το τραύμα της δωδεκαδακτύλου συρράπτεται με διώροφα ράμματα, ο χοληδόχος παροχετεύεται. Ελέγξτε την ακεραιότητα του οπίσθιου τοιχώματος του δωδεκαδακτύλου και του οπισθοδωδεκαδακτυλικού τμήματος του κοινού χοληδόχου. Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιείται η ενδοσκοπική θηλοσφιγκτεροτομή. Οι ενδείξεις της είναι χολοχολιθίαση, συνοδευόμενη από ίκτερο, εξαιρετικά υψηλό κίνδυνο χειρουργικής επέμβασης, πέτρες που οδηγούνται στη θηλή του Vater, καλοήθη στένωση και επαναστένωση (μετά την αρχική επέμβαση) OBD, CP λόγω στένωση της εξόδου του παγκρεατικού πόρου, υπολειμματική πέτρες, στένωση του CDA [V.S. Saveliev et al., 1985; Ε.Ι. Galperin et al., 1988; AL. Shestakov et al., 1999· Ahaulli, 1981].
Κυκλική ραφή του κοινού χοληδόχου πόρου.Επιτίθεται σε περίπτωση τυχαίας βλάβης στον αγωγό ή μετά από εκτομή του τμήματος που έχει στενέψει ουλή. Η αναστόμωση υπερτίθεται με σχήμα U και συνεχή ράμματα, συγκρίνοντας προσεκτικά το CO του πόρου. Για να αποφευχθεί η τάση των ραμμένων άκρων, το δωδεκαδάκτυλο κινητοποιείται σύμφωνα με τον Kocher.
Μέσω του ανοίγματος του πόρου εισάγεται στον αυλό του παροχέτευση σχήματος Τ ή μονού αυλού, που χρησιμεύει ως πλαίσιο για το σχηματισμό της περιοχής της αναστόμωσης. Σε περίπτωση βλάβης ή απόφραξης του εγγύς ηπατικού πόρου, γίνεται επανορθωτική (αναπλαστική) επέμβαση. Η ηπατικοδωδεκαδακτυλοαναστόμωση χρησιμοποιείται πιο συχνά, η ηπατικοδωδεκαδακτυλοαναστόμωση είναι σχετικά σπάνια.
Μέθοδοι ολοκλήρωσης της λειτουργίας.Μετά την ολοκλήρωση της επέμβασης, η κοιλιακή κοιλότητα συρράπτεται σφιχτά ή παροχετεύεται. Η πρώτη μέθοδος θεωρείται έγκυρη για τη χολοκυστεκτομή για ΧΧ, καθώς και για την επιβολή συριγγίου σε μη φλεγμονώδη χοληδόχο κύστη. Για σφιχτά ραφή, απαραίτητη προϋπόθεση είναι η πλήρης απουσία αιμορραγίας και διαρροής χολής στην κοιλιακή κοιλότητα. Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις, ενδείκνυται η παροχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας με σωλήνα σιλικόνης διαμέτρου 0,6-0,8 cm. Ο σωλήνας αποστράγγισης φέρεται στην οπή Winslow σε μικρό βάθος. Το εξωτερικό άκρο εξάγεται μέσω μιας πρόσθετης τομής στο δεξιό υποχόνδριο.
Η ανάγκη για ταμπόν της κοιλιακής κοιλότητας εμφανίζεται σπάνια: με ασταμάτητη τριχοειδική αιμορραγία από το στρώμα της χοληδόχου κύστης, τη ροή της χολής και, τέλος, μετά τη διάνοιξη παρακυστικών αποστημάτων. Τα ταμπόν εξάγονται μέσω της κάτω γωνίας του χειρουργικού τραύματος.
Οι λοξές τομές του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος περιλαμβάνουν τα ακόλουθα: οι τομές των Kocher (Kocher), S. P. Fedorov, Pribram (Pribram), Sprengel (Sprengel) κ.λπ. Οι τομές των Kocher και S. P. Fedorov είναι ιδιαίτερα διαδεδομένες, αφού δημιουργούν το την πιο άμεση οδό και την καλύτερη πρόσβαση στη χοληδόχο κύστη, τους χοληφόρους πόρους και την κάτω επιφάνεια του ήπατος.
Κόχερ κόψτεξεκινήστε από τη μέση γραμμή και τρέξτε 3-4 cm κάτω και παράλληλα με το πλευρικό τόξο. το μήκος του είναι 15-20 cm.
Η τομή σύμφωνα με τον S. P. Fedorov ξεκινά από τη διαδικασία xiphoid και πραγματοποιείται πρώτα προς τα κάτω κατά μήκος της μέσης γραμμής για 3-4 cm και στη συνέχεια παράλληλα με το δεξιό πλευρικό τόξο. το μήκος του είναι 15-20 cm.
Οι κάθετες τομές του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος περιλαμβάνουν: άνω διάμεσο, παραορθικό και διορθικό.
Από αυτή την υποομάδα, η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη μεσαία τομή γίνεται μεταξύ της απόφυσης xiphoid και του ομφαλού. Εάν αυτή η πρόσβαση είναι ανεπαρκής, μπορεί να επεκταθεί κάνοντας μια πρόσθετη δεξιά εγκάρσια τομή.
«Άτλας επεμβάσεων στο κοιλιακό τοίχωμα και τα κοιλιακά όργανα» V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Ομελτσένκο
Απολίνωση της ηπατικής φλέβας του αριστερού λοβού Λόγω της απολίνωσης των αγγείων που ανήκουν στον λοβό του ήπατος, αλλάζει το χρώμα του. Με γνώμονα αυτό, καθορίζεται η γραμμή αποκοπής της μετοχής που θα αφαιρεθεί. Ο αριστερός λοβός κόβεται με ηλεκτρικό μαχαίρι ή νυστέρι. Επιδέστε μεμονωμένα αιμορραγικά αγγεία στην επιφάνεια του τραύματος του ήπατος. Το κολόβωμα του ήπατος περιτονίζεται με έναν ψευδεπίμορφο σύνδεσμο, ένα στόμιο ή το τοίχωμα του στομάχου. Αποστράγγιση και ταμπόν φέρονται στο κρεβάτι του αφαιρεθέντος λοβού. Χειρουργική πληγή...
Χολοκυστοστομία (χολοκυστοστομία) Η χολοκυστοστομία γίνεται πλέον σπάνια, κυρίως για την πυώδη χολοκυστίτιδα σε πολύ σοβαρούς, εξασθενημένους ασθενείς, όταν η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης αντενδείκνυται. Η επέμβαση γίνεται κυρίως με τοπική αναισθησία σύμφωνα με τον A. V. Vishnevsky. Η τομή Kocher χρησιμοποιείται συχνά για την έκθεση της χοληδόχου κύστης. Τεχνική λειτουργίας. Μια λοξή τομή που γίνεται κατά μήκος του δεξιού πλευρικού τόξου κόβει το δέρμα και το υποδόριο ...
Μετά την ολοκλήρωση της αναθεώρησης της χοληδόχου κύστης και των χοληφόρων οδών, η κοιλιακή κοιλότητα περιφράσσεται με τέσσερις χαρτοπετσέτες γάζας. Η πρώτη σερβιέτα εισάγεται στο οπίσθιο άνοιγμα, η δεύτερη στο δεξιό πλάγιο κανάλι, η τρίτη στους προγαστρικούς και προνεφρικούς σάκους και η τέταρτη στο χώρο μεταξύ του ήπατος και του διαφράγματος. Για να διευκολυνθεί η κατανομή της χοληδόχου κύστης κάτω από το περιτόναιο που την καλύπτει, ξεκινώντας από τον ηπατοδωδεκαδακτυλικό σύνδεσμο, εισαγάγετε ...
Η επέμβαση γίνεται με μοιραία στένωση της μεγάλης θηλής και για αφαίρεση λίθων από το τερματικό τμήμα του αγωγού. Μετά το άνοιγμα της κοιλιακής κοιλότητας και την αναθεώρηση της χοληφόρου οδού στο υπερδωδεκαδακτυλικό τμήμα, ανοίγεται ο κοινός χοληδόχος πόρος και εισάγεται ένας καθετήρας, ο οποίος καθορίζει τη θέση και την πορεία του πόρου. Στη συνέχεια πραγματοποιείται δωδεκαδακτυλοτομή και το οπίσθιο τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου και του οπισθοδωδεκαδακτύλου ανατέμνονται πάνω από τη θηλή ...
Το συρίγγιο των ενδοηπατικών χοληφόρων οδών με το στομάχι ή το λεπτό έντερο παράγεται με πλήρη απόφραξη των εξωηπατικών χοληφόρων που προκαλούνται από όγκο, στένωση του ποδιού ή πέτρες σε βάθος. Ηπατοχολαγγειογαστροστομία από τον Dogliotti (Dogliotti) Μετά το άνοιγμα της κοιλιακής κοιλότητας, κινητοποιείται ο αριστερός λοβός του ήπατος. Για να γίνει αυτό, γίνεται ανατομή των πλαστοειδών, τριγωνικών και μερικώς στεφανιαίων συνδέσμων. Ο αριστερός λοβός εξάγεται στο τραύμα και κατά μήκος της γραμμής της προτεινόμενης εκτομής ...
Πίνακας περιεχομένων του θέματος "Επεμβάσεις στομάχου. Επεμβάσεις ήπατος.":Γίνεται λοξή τομή του κοιλιακού τοιχώματος 2 cm κάτω και παράλληλα με το δεξιό πλευρικό τόξο (σύμφωνα με τον Riedel-Kocher ή τον Fedorov).
Χολοκυστεκτομή από τον αυχένα, ή ανάδρομη χολοκυστεκτομή.
Συκώτιανασηκώστε, το δωδεκαδάκτυλο αφαιρείται, η χοληδόχος κύστη απελευθερώνεται από συμφύσεις. Στον ηπατοδωδεκαδακτυλικό σύνδεσμο διακρίνονται ο κυστικός, ο ηπατικός και ο κοινός χοληδόχος πόρος. Στο τρίγωνο της Κάλο, η κυστική αρτηρία βρίσκεται και απολινώνεται.
Κάτω από τον κυστικό πόρο εισάγονται δύο απολινώσεις και πρώτα τον δένουν από το πλάι Χοληδόχος κύστις. Εάν είναι απαραίτητο, γίνεται χολαγγειογραφία μέσω του μη απολινωμένου τμήματος του πόρου, εισάγοντας έναν καθετήρα μέσω του κυστικού πόρου στον κοινό χοληδόχο πόρο. Μετά από αυτό, το τερματικό τμήμα του κυστικού πόρου δένεται, υποχωρώντας 0,5 cm από το σημείο όπου ρέει στον κοινό χοληδόχο πόρο. Μεταξύ των απολινώσεων διασταυρώνεται ο κυστικός πόρος. Η χοληδόχος κύστη απομονώνεται με την τομή του περιτόναιου κατά μήκος των πλευρικών επιφανειών του και τον διαχωρισμό του από τους υποκείμενους ιστούς με αμβλύ και αιχμηρό τρόπο. Η φούσκα αφαιρείται.
Παράγω περιτονισμός του κρεβατιού της ουροδόχου κύστηςκαι του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου. Είναι σημαντικό να καλύπτεται το κολόβωμα του κυστικού πόρου με το περιτόναιο.
Χολοκυστεκτομή από κάτω, ή προγενέστερη χολοκυστεκτομή.
Η χολοκυστεκτομή ξεκινά με την εκχώρηση της χοληδόχου κύστης από το κρεβάτι της από την πλευρά του πυθμένα. Στη συνέχεια απολινώνεται η κυστική αρτηρία, βρίσκεται το σημείο όπου ο κυστικός πόρος ρέει στον κοινό χοληδόχο πόρο και ο κυστικός πόρος δένεται με δύο απολινώσεις - από την πλευρά του λαιμού της ουροδόχου κύστης και 0,5 cm μακριά από το σημείο όπου ο κυστικός πόρος ρέει στον κοινό χοληδόχο πόρο. Η φούσκα αφαιρείται, το κρεβάτι της περιτονίζεται.
Επί του παρόντος, σε κλινικές που διαθέτουν βιντεοενδοσκοπικό εξοπλισμό, γίνονται σχεδόν όλες οι επεμβάσεις στη χοληδόχο κύστη λαπαροσκοπικά, ξεκινώντας τις περισσότερες φορές από το λαιμό. Μόνο σε σπάνιες περιπτώσεις πολύ σύνθετων τοπογραφικών και ανατομικών παραλλαγών της πορείας των χοληφόρων ή αγγείων στον ηπατοδωδεκαδακτυλικό σύνδεσμο, η επέμβαση ολοκληρώνεται από τη συνήθη λαπαροτομική πρόσβαση.
Βίντεο της ανατομίας της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής
Επισκεφτείτε την ενότητα των άλλων.Θα πρέπει, εάν είναι απαραίτητο, να συνδυάζεται με επεμβάσεις παροχέτευσης που διασφαλίζουν την ελεύθερη διέλευση της τροφής από το στομάχι στο δωδεκαδάκτυλο.
ΒΑΓΟΤΟΜΗ ΒΛΑΣΤΙΚΟΥ (ΣΧΗΜΑ)
Ενδειξη.Στομαχικο Ελκος. Εργαλεία.Σετ λαπαροτομίας και δύο ανατομείς.
Διαδικτυακή πρόσβαση
Λαπαροτομία άνω μέσης.
παραμεσολαπαροτομία.
Λειτουργική υποδοχή
Απομονώστε τον πρόσθιο κλάδο του πνευμονογαστρικού όχι
ένα χαντάκι στην εκτεθειμένη κοιλιακή περιοχή του φαγητού
νερό, πάρτε τους κατόχους.
ισχιακό νεύρο μήκους 0,5-1 cm.
Απομονώστε τον οπίσθιο κλάδο του πνευμονογαστρικού νεύρου
στο γυμνό μέρος του οισοφάγου, αναλαμβάνουν
κατόχους.
Εκτομή τοποθεσίας κινητοποιημένης περιπλάνησης -
ισχιακό νεύρο μήκους 0,5-1 cm.
ΚΑΤΑΣΤΑΣΗκούτσουροΔωδεκαδακτυλικήΕΝΤΟΣΘΙΑ
Σημαντικό βήμα στην επέμβαση της εκτομής του στομάχου είναι η συρραφή του δωδεκαδακτυλικού κολοβώματος. Τις περισσότερες φορές, κατά τη συρραφή του δωδεκαδακτυλικού κολοβώματος, χρησιμοποιείται ένα ράμμα δύο σειρών, στο οποίο χρησιμοποιούνται διάφοροι τύποι διαμπερών οπών ως πρώτη σειρά.
ραφές. Επί του παρόντος, για την επιβολή της δεύτερης σειράς, χρησιμοποιούνται ξεχωριστά διακοπτόμενα ορο-μυϊκά ράμματα κατά μήκος Λάμπερτ.Σε αυτή την περίπτωση, η παροχή αίματος στην άκρη του εντέρου δεν διαταράσσεται, δεν υπάρχει μόλυνση της γραμμής του ράμματος στο επίπεδο της πρώτης σειράς και η πιθανότητα σχηματισμού μολυσμένων κοιλοτήτων μεταξύ της πρώτης και της δεύτερης σειράς ραμμάτων. αποκλείεται. Επιπλέον, αυτή η μέθοδος επιτρέπει την επίτευξη στεγανότητας λόγω της ευρείας επαφής ομοιογενών ορωδών επιφανειών και οδηγεί στο σχηματισμό μιας ισχυρής ουλής.
ΤΡΟΠΟΣ SLONIM
Κατά τη διάρκεια της εκτομής του στομάχου για να κλείσει το κολόβωμα του δωδεκαδακτύλου, ο συγγραφέας πρότεινε τη χρήση ράμματος με κορδόνι σε σχήμα Ζ. Πάνω από σφιγκτήρα payraεφαρμόζεται ένα κάλυμμα ράμματος catgut στο κολόβωμα του δωδεκαδακτύλου. Στη συνέχεια, μια ραφή σε σχήμα Ζ ράβεται με μεταξωτό νήμα έτσι ώστε η τελευταία βελονιά να βρίσκεται 3-4 cm πιο κοντά στη βάση του κολοβώματος από την πρώτη και να σφίγγεται. Όταν σφίγγονται τα νήματα, τα ραμμένα τμήματα του εντέρου έρχονται σε στενή επαφή και κλείνουν καλά το κολόβωμα. Ως αποτέλεσμα του γεγονότος ότι η πρώτη και η τελευταία έγχυση της βελόνας γίνονται κάπως προς τα έξω από τη θέση ολόκληρης της ραφής, μετά το δέσιμο των νημάτων, σχηματίζεται μια ομοιότητα του δεύτερου ορόφου της ραφής. Αυτή η επιλογή έχει πολλά πλεονεκτήματα σε σύγκριση με το συνηθισμένο ράμμα με κορδονάκι: δεν απαιτείται βοηθός να βυθίσει το κούτσουρο, μετά το δέσιμο των νημάτων, σχηματίζεται μια ομοιότητα του δεύτερου ορόφου του ράμματος, γεγονός που το καθιστά πιο ανθεκτικό.
ΤΡΟΠΟΣ Mayo
Μετά την αποκοπή του δωδεκαδακτύλου από το στομάχι στις πλευρές των σφιγκτήρων με ένα νήμα catgut, εφαρμόζεται ένα περιτυλιγμένο ορογόνο-μυϊκό ράμμα. Σε αυτή την περίπτωση, το κολόβωμα του δωδεκαδακτύλου ράβεται παράλληλα με τον σφιγκτήρα και στις δύο πλευρές. Τα άκρα του σπειρώματος του περιστρεφόμενου ράμματος σφίγγονται, το κολόβωμα εγκολπώνεται με δύο τσιμπιδάκια. Τα άκρα του νήματος δεν κόβονται: ένα από αυτά χρησιμοποιείται για την εφαρμογή του δεύτερου συστρεφόμενου ορογόνου-μυϊκού ράμματος, μετά το οποίο δένονται τα άκρα του νήματος. Η κατάδυση του κολοβώματος χωρίς αιμοστατικό ράμμα είναι επικίνδυνη.
ΤΡΟΠΟΣ MOYNIHAN
Μετά την αποκοπή του δωδεκαδακτύλου από το στομάχι, η βλεννογόνος μεμβράνη και το εντερικό τοίχωμα υποβάλλονται σε επεξεργασία με ιώδιο, και τα δύο τοιχώματα συρράπτονται με ένα συνεχές συστρεφόμενο ράμμα catgut κάτω από τον σφιγκτήρα. Οι βελονιές εφαρμόζονται σε απόσταση 0,5-0,7 cm μεταξύ τους, ενώ το νήμα δεν σφίγγεται. Ο σφιγκτήρας αφαιρείται, το ράμμα του catgut σφίγγεται και δένεται. Ως δεύτερη σειρά χρησιμοποιείται ράμμα με κορδονάκι.
ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΕΙΣΕΠΙΣΥΚΩΤΙ
ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΕΩΝΠΡΟΣΒΑΣΗΠΡΟΣ ΤΗΝΣΥΚΩΤΙ
Εκχωρήστε τις ακόλουθες λειτουργικές προσβάσεις τισυκώτι.
Διακοιλιακός.
Διυπεζωκοτική.
Εξωκοιλιακός.
Σε συνδυασμό.
Ο τύπος της τομής εξαρτάται από την αναμενόμενη βλάβη. Με διεισδυτικά και μη διαπεραστικά τραύματα της κοιλιακής κοιλότητας με ηπατική βλάβη, προτιμάται συνήθως η κοιλιακή προσπέλαση. Σε περίπτωση εκτεταμένων επεμβάσεων στο ήπαρ, όταν απαιτείται καλή κινητοποίηση του οργάνου, οι θωρακοκοιλιακές προσβάσεις έχουν πλεονέκτημα. (Quinot, Petrovουρανός-Ποτσετσούεφ).
Πρόσβαση Courvosier-Kocherχρησιμοποιείται για την έκθεση του δεξιού λοβού του ήπατος, της χοληδόχου κύστης και των εξωηπατικών χοληφόρων οδών. Εκτελείται από την κορυφή της ξιφοειδούς διαδικασίας 2 εγκάρσια δάκτυλα κάτω από το πλευρικό τόξο
και παράλληλα με αυτό. Ταυτόχρονα διασταυρώνονται ο δεξιός ορθός και οι φαρδιοί κοιλιακοί μύες, τα μεσοπλεύρια νεύρα και τα αγγεία.
Πρόσβαση Φεντόροβαξεκινά από τη διαδικασία xiphoid, στη συνέχεια πηγαίνει κατά μήκος της μέσης γραμμής για 5 cm, μετά από την οποία στρέφεται προς τα δεξιά και στη συνέχεια πηγαίνει παράλληλα στο δεξιό πλευρικό τόξο. Η πρόσβαση είναι λιγότερο τραυματική και παρέχει επαρκή χώρο στο χειρουργικό τραύμα και επίσης δημιουργεί καλή έκθεση της χοληδόχου κύστης με εξωηπατικούς χοληφόρους πόρους.
Πρόσβαση Riedel-Kocherδιεξήγαγε 1-2 εγκάρσια δάχτυλα προς τα κάτω και παράλληλα στη δεξιά άκρη του πλευρικού τόξου.
Πρόσβαση Sprengelεκτελείται από την ξιφοειδική απόφυση παράλληλα με το δεξιό πλευρικό άκρο μέχρι το εξωτερικό άκρο του ορθού κοιλιακού μυός, από όπου η τομή στρέφεται προς το άκρο της πλευράς Χ.
Πρόσβαση Ρίο Μπράνκοαποτελείται από δύο μέρη. Το κατακόρυφο τμήμα τραβιέται κατά μήκος της λευκής γραμμής της κοιλιάς, χωρίς να φτάνει στον ομφαλό με δύο εγκάρσια δάχτυλα, και το λοξό τυλίγεται υπό γωνία και πηγαίνει στο άκρο της πλευράς Χ κατά μήκος των ινών του εξωτερικού λοξού μυός της κοιλιάς . Αυτή η τομή είναι λιγότερο τραυματική και παρέχει καλή πρόσβαση στην κάτω επιφάνεια του ήπατος (ιδιαίτερα στον αριστερό λοβό του ήπατος), στη χοληδόχο κύστη και στους εξωηπατικούς χοληφόρους πόρους.
Πρόσβαση Κίνοπραγματοποιείται από την κάτω γωνία της δεξιάς ωμοπλάτης κατά μήκος του όγδοου μεσοπλεύριου χώρου μέχρι τον ομφαλό. Ταυτόχρονα ανοίγονται η υπεζωκοτική και η κοιλιακή κοιλότητα και γίνεται ανατομή του διαφράγματος. Αυτή η πρόσβαση εκθέτει καλά την άνω οπίσθια επιφάνεια του ήπατος.
Η ΡαφήΣΥΚΩΤΙ
ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ ΚΑΤΑΡΛΗΣΗΣ ΣΕ ΠΑΡΕΓΧΥΜΑΤΑ ΟΡΓΑΝΑ
Η ραφή πρέπει να εφαρμόζεται με τέτοιο τρόπο ώστε
σε σχέση με τα αγγεία βρισκόταν κατά μήκος
πιπερώδης. Εάν η πληγή τρέχει παράλληλα
αγγεία, η ραφή εφαρμόζεται και από τις δύο άκρες της.
Σε άλλες περιπτώσεις εφαρμόζονται δύο σειρές ραμμάτων
και στις δύο πλευρές του τραύματος, μετά από το οποίο τα νήματα, επάνω
τρέχοντας από τα αντίθετα άκρα της ραφής,
δένω.
Για να σταματήσει η παρεγχυματική αιμορραγία
Συνιστάται να γεμίζετε το τραύμα με ένα μάτι, μυ ή να χρησιμοποιείτε αιμοστατικά φιλμ.