Συστάσεις για τη θεραπεία του βρογχικού άσθματος. Βρογχικό άσθμα. Θεραπεία άσθματος σύμφωνα με το GINA

Σ.Ε. Tsyplenkova, Ph.D., πνευμονολόγος, Ξεχωριστή δομική μονάδα του Ερευνητικού Κλινικού Ινστιτούτου Παιδιατρικής, Κρατικό Εκπαιδευτικό Ίδρυμα Ανώτατης Επαγγελματικής Εκπαίδευσης, Ρωσικό Εθνικό Ερευνητικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο. Ν.Ι. Pirogov Υπουργείο Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας, Μόσχα

Το βρογχικό άσθμα (ΒΑ) παραμένει ένα σοβαρό παγκόσμιο πρόβλημα. Παντού, άνθρωποι όλων των ηλικιών πάσχουν από αυτή τη χρόνια αναπνευστική νόσο, η οποία, αν δεν αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά, περιορίζει σημαντικά την καθημερινότητα των ασθενών και οδηγεί ακόμη και στον θάνατο. Ο επιπολασμός του άσθματος, ιδιαίτερα στα παιδιά, αυξάνεται σταθερά, γεγονός που συνδέεται τόσο με την επιδείνωση της περιβαλλοντικής κατάστασης όσο και με πιο προηγμένα διαγνωστικά. Η ΝΑ προκαλεί σημαντική βλάβη, που σχετίζεται όχι μόνο με το κόστος θεραπείας, αλλά και με την απώλεια της ικανότητας για εργασία και τον περιορισμό των κοινωνικών δραστηριοτήτων.
Λέξεις-κλειδιά:βρογχικό άσθμα, Παγκόσμια στρατηγική για τη θεραπεία και πρόληψη του βρογχικού άσθματος, επίπεδα ελέγχου, αρχές αυτοελέγχου, σύνδρομο συνδυασμού βρογχικού άσθματος και χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας (ΧΑΠ).
λέξεις κλειδιά:βρογχικό άσθμα, Παγκόσμια Πρωτοβουλία για το Άσθμα (GINA), επίπεδα ελέγχου, αρχές αυτοελέγχου, σύνδρομο ο συνδυασμός βρογχικού άσθματος και χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας (ACOS).

Τις τελευταίες δεκαετίες, οι ιδέες για το άσθμα έχουν αλλάξει ριζικά και έχουν προκύψει νέες ευκαιρίες για την έγκαιρη διάγνωση και την αποτελεσματική αντιμετώπισή του. Ωστόσο, η ποικιλομορφία των συστημάτων υγειονομικής περίθαλψης σε διάφορες χώρες και οι διαφορές στη διαθεσιμότητα φαρμάκων για τη θεραπεία του άσθματος έχουν δημιουργήσει την ανάγκη προσαρμογής των πιο αποτελεσματικών και οικονομικά αποδοτικών συστάσεων για τη θεραπεία του άσθματος στις τοπικές συνθήκες σε όλο τον κόσμο. Από αυτή την άποψη, το 1993, το Εθνικό Ινστιτούτο Καρδιάς, Πνεύμονας και Αίματος (NIHLB, ΗΠΑ), μαζί με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ, ΠΟΥ), δημιούργησαν μια ομάδα εργασίας, το αποτέλεσμα της οποίας ήταν η έκθεση «Παγκόσμια Στρατηγική για την Treatment and Prevention of Bronchial Asthma» (Global Initiative for Asthma, GINA (Αγγλικά)) για τη διασφάλιση της εφαρμογής των αποτελεσμάτων της σύγχρονης επιστημονικής έρευνας στα πρότυπα θεραπείας του άσθματος. Ωστόσο, παρά όλες τις προσπάθειες για τη διάδοση των συστάσεων του GINA, οι οποίες έχουν ενημερωθεί πολλές φορές έκτοτε, και τη διαθεσιμότητα αποτελεσματικών φαρμάκων, δεδομένα από διεθνείς μελέτες δείχνουν χαμηλό επίπεδο ελέγχου του άσθματος σε πολλές χώρες. Από αυτή την άποψη, μια νέα έκδοση του GINA εμφανίστηκε το 2014. Η ακόλουθη επισκόπηση αυτού του εγγράφου εστιάζει στις κύριες θέσεις που έχουν υποστεί θεμελιώδεις αλλαγές από την προηγούμενη έκδοση του GINA.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι το GINA-2014, σε αντίθεση με προηγούμενες εκδόσεις, είναι ένα βιβλίο αναφοράς για πραγματική κλινική πρακτική, βασισμένο στις αρχές της τεκμηριωμένης ιατρικής, τυποποιημένων αποτελεσμάτων θεραπείας και πρόληψης του άσθματος, που προορίζεται για χώρες με διαφορετικά επίπεδα ανάπτυξης.

Τι είναι γνωστό σήμερα για το βρογχικό άσθμα; Πρώτα απ 'όλα, η AD είναι μια χρόνια ασθένεια που μπορεί να ελεγχθεί, αλλά δεν μπορεί να θεραπευτεί. Το άσθμα είναι μια ετερογενής νόσος που χαρακτηρίζεται από χρόνια φλεγμονή των αεραγωγών. Τα χαρακτηριστικά συμπτώματα του άσθματος - συριγμός, δύσπνοια, δυσκολία στην αναπνοή, αίσθημα συμφόρησης στο στήθος, βήχας, που ποικίλλει σε χρόνο εμφάνισης, συχνότητα και ένταση - σχετίζονται με μεταβλητό περιορισμό της εκπνευστικής (εκπνεόμενης) ροής αέρα. Τα συμπτώματα της βρογχικής απόφραξης, που προκαλούνται στο άσθμα από βρογχόσπασμο, πάχυνση του τοιχώματος των αεραγωγών και αύξηση της ποσότητας βλέννας στον αυλό, μπορεί να εμφανιστούν ή να ενταθούν ως απόκριση σε ιογενείς λοιμώξεις, αλλεργιογόνα, κάπνισμα, σωματική δραστηριότητα και στρες.

Κατά τον αρχικό εντοπισμό συμπτωμάτων τυπικών της ΒΑ, σύμφωνα με τις συστάσεις των ειδικών, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί λεπτομερής λήψη ιστορικού, κλινική εξέταση, σπιρομέτρηση (ή ροομετρία κορυφής) με εξέταση για την ανίχνευση της βρογχικής αναστρεψιμότητας. Όταν επιβεβαιωθεί η διάγνωση του άσθματος, ενδείκνυται η κατάλληλη θεραπεία. Κατά τη διάρκεια της εξέτασης, μπορεί να επαληθευτεί μια εναλλακτική διάγνωση και να συνταγογραφηθεί δοκιμαστική θεραπεία για την ύποπτη νόσο. Σε περίπτωση άτυπης εικόνας ΒΑ, διενεργείται ενδελεχής περαιτέρω εξέταση· εάν είναι αδύνατο να επιβεβαιωθεί η διάγνωση της ΒΑ και να αποκλειστούν εναλλακτικές διαγνώσεις, εμπειρική θεραπεία με εισπνεόμενα γλυκοκορτικοστεροειδή (ICS) και βήτα-2 αγωνιστές βραχείας δράσης (SABA). ) προτείνεται όπως απαιτείται, αξιολογώντας το αποτέλεσμα μετά από 1-2 μήνες.

Κατά τη θεραπεία του άσθματος, συνιστάται να διεξάγεται τακτικά μια δυναμική αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας άσθματος, η οποία αποτελείται από δείκτες ελέγχου των συμπτωμάτων τις τελευταίες 4 εβδομάδες και προσδιορισμό παραγόντων κινδύνου για δυσμενή πρόγνωση του άσθματος, οι οποίοι περιλαμβάνουν, άλλοι, χαμηλοί δείκτες αναπνευστικής λειτουργίας. Η παρακολούθηση της θεραπείας του άσθματος περιλαμβάνει επίσης τον έλεγχο της τεχνικής της εισπνοής και την τήρηση της θεραπείας, τον εντοπισμό των παρενεργειών των φαρμάκων και την κατάρτιση ενός γραπτού σχεδίου δράσης για τον ασθενή αφού διευκρινιστούν οι προτιμήσεις και οι στόχοι του ασθενούς στη θεραπεία του άσθματος.

Η παρουσία συμπτωμάτων άσθματος κατά τη διάρκεια της ημέρας περισσότερες από 2 φορές την εβδομάδα, νυχτερινά συμπτώματα (ξύπνημα λόγω άσθματος). Η ανάγκη για φάρμακα που ανακουφίζουν τις κρίσεις άσθματος περισσότερες από 2 φορές την εβδομάδα και ο περιορισμός της δραστηριότητας λόγω άσθματος καθορίζουν μαζί το επίπεδο ελέγχου του άσθματος: ελλείψει συμπτωμάτων, διαγιγνώσκεται ελεγχόμενο άσθμα. Το μερικώς ελεγχόμενο άσθμα απαιτεί την παρουσία 1-2 σημείων, το μη ελεγχόμενο άσθμα - 3-4 σημεία. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι στο GINA-2014, οι δείκτες αναπνευστικής λειτουργίας εξαιρούνται από την αξιολόγηση του επιπέδου ελέγχου του άσθματος· συνιστάται η χρήση τους κατά την αξιολόγηση παραγόντων κινδύνου για δυσμενή πρόγνωση.

Είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ότι συνοδά νοσήματα όπως η χρόνια ρινοκολπίτιδα, η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ), η παχυσαρκία, το σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας ύπνου, η κατάθλιψη, οι αγχώδεις διαταραχές συμβάλλουν πάντα στα συμπτώματα του άσθματος και οδηγούν σε μείωση της ποιότητας ζωής. που απαιτεί κατάλληλες προσαρμογές στο σχέδιο θεραπείας τέτοιων ασθενών.

Η βαρύτητα του άσθματος στο GINA-2014 συνιστάται να αξιολογείται αναδρομικά (συνήθως μετά από αρκετούς μήνες βασικής θεραπείας) με βάση την ποσότητα της θεραπείας που απαιτείται για τον έλεγχο των συμπτωμάτων του άσθματος και των παροξύνσεων του. Τονίζεται ιδιαίτερα ότι η σοβαρότητα του άσθματος δεν είναι σταθερή: μπορεί να αλλάξει με την πάροδο του χρόνου, ακόμη και υπό την επίδραση νέων μεθόδων θεραπείας.

Έτσι, σε ήπιο άσθμα για ασθενείς με σπάνια συμπτώματα (λιγότερο από 2 φορές το μήνα) χωρίς συνοδό παράγοντες κινδύνου για παροξύνσεις, συνιστώνται βήτα-2 αγωνιστές βραχείας δράσης (SABAs) στο πρώτο στάδιο της θεραπείας για την ανακούφιση των συμπτωμάτων του άσθματος, αλλά έτσι Πολύ λίγα δεδομένα για την ασφάλεια έχουν συσσωρευτεί μονοθεραπεία SABA. Για ασθενείς με ήπιο άσθμα και υψηλό κίνδυνο παροξύνσεων, συνιστάται η τακτική χρήση χαμηλής δόσης ICS με SABA κατά παραγγελία (θεραπεία δεύτερου σταδίου), καθώς η χαμηλή δόση ICS για ήπιο άσθμα έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τα συμπτώματα και μειώνει τον κίνδυνο παροξύνσεων, νοσηλειών και θανάτων. Ως εναλλακτική λύση, ειδικά σε ασθενείς με ταυτόχρονη αλλεργική ρινίτιδα ή που αρνούνται τη θεραπεία με ICS, μπορούν να χρησιμοποιηθούν ανταγωνιστές υποδοχέων λευκοτριενίου (LAR) ή θεοφυλλίνες χαμηλής δόσης με SABA κατά παραγγελία για ήπιο άσθμα. Ωστόσο, σε κλινικές μελέτες, η αποτελεσματικότητα του ALTR και των θεοφυλλινών ήταν σημαντικά χαμηλότερη από εκείνη της θεραπείας με χαμηλές δόσεις ICS. Σε περίπτωση εποχικών παροξύνσεων του άσθματος και απουσίας συμπτωμάτων εκτός εποχής, συνιστώνται διαλείποντες κύκλοι ICS και SABA, όπως απαιτείται και προτείνεται να ξεκινήσετε αμέσως τη λήψη ICS όταν εμφανιστούν τα πρώτα συμπτώματα και να συνεχίσετε τη θεραπεία για άλλες 4 εβδομάδες μετά το τέλος της περιόδου ανθοφορίας. Λάβετε υπόψη ότι σε κάθε στάδιο, προτού λάβετε απόφαση για αύξηση του όγκου της θεραπείας, είναι απαραίτητο να ελέγξετε την τεχνική της εισπνοής και τη συμμόρφωση στη θεραπεία.

Στο τρίτο στάδιο της θεραπείας, συνιστάται η λήψη χαμηλών δόσεων ICS σε συνδυασμό με LABA και SABA όπως απαιτείται (ή χαμηλές δόσεις βουδεσονίδης/μπεκλομεθαζόνης + φορμοτερόλης, όπως απαιτείται). Έχει αποδειχθεί ότι μια τέτοια θεραπεία βοηθά στη μείωση των συμπτωμάτων και στη βελτίωση της πνευμονικής λειτουργίας, αλλά δεν επηρεάζει σημαντικά τη συχνότητα των παροξύνσεων και είναι αρκετά δαπανηρή. Ταυτόχρονα, τα LABA μειώνουν τα συμπτώματα, μειώνουν τον κίνδυνο παροξύνσεων, αυξάνουν τον FEV1 και επιτρέπουν τη μείωση της δόσης του ICS. Μια λιγότερο αποτελεσματική εναλλακτική είναι η αύξηση της δόσης του ICS (σε μεσαίες ή υψηλές δόσεις) ή η προσθήκη ALTR (ή θεοφυλλινών) σε χαμηλές δόσεις ICS.

Στο τέταρτο στάδιο της θεραπείας, ένας συνδυασμός μεσαίων ή υψηλών δόσεων ICS και LABA και SABA χρησιμοποιείται ανάλογα με τις ανάγκες (ή χαμηλές δόσεις ICS/φορμοτερόλης ανάλογα με τις ανάγκες). μια εναλλακτική είναι η συνταγογράφηση υψηλής δόσης ICS σε συνδυασμό με ALTR ή θεοφυλλίνες χαμηλής δόσης (και SABA ή χαμηλής δόσης ICS/φορμοτερόλη όπως απαιτείται).

Στο πέμπτο στάδιο της θεραπείας, εάν οι μέγιστοι όγκοι εισπνεόμενης αντιφλεγμονώδους θεραπείας είναι ανεπαρκώς αποτελεσματικοί, συνιστάται η προσθήκη του αντι-IgE φαρμάκου omalizumab (Xolair) (και SABA ή χαμηλές δόσεις ICS/φορμοτερόλης, όπως απαιτείται). Μια εναλλακτική λύση είναι να συνταγογραφείτε χαμηλές δόσεις συστηματικών στεροειδών (λιγότερο από 7,5 mg/s για την πρεδνιζολόνη), που γενικά βοηθά στη μείωση του κινδύνου παροξύνσεων και σε ορισμένες περιπτώσεις σας επιτρέπει να μειώσετε τη δόση του ICS, αλλά ταυτόχρονα αυξάνει σημαντικά την κίνδυνο συστηματικών ανεπιθύμητων ενεργειών και απαιτεί προσεκτική παρακολούθηση.

Ένα σημαντικό πρόβλημα παραμένει ο ανεπαρκής έλεγχος των συμπτωμάτων του άσθματος κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Για τη βελτίωσή του, προτείνεται η τακτική αξιολόγηση της τεχνικής της εισπνοής και της συμμόρφωσης του ασθενούς στη θεραπεία. Σε αμφίβολες περιπτώσεις, απαιτείται ενδελεχής επανεξέταση για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση του άσθματος. σε περίπτωση φυσιολογικής πνευμονικής λειτουργίας και παρουσίας τυπικών παραπόνων, συνιστάται η μείωση της ημερήσιας δόσης του ICS στο μισό για 2-3 εβδομάδες, ακολουθούμενη από αξιολόγηση των συμπτωμάτων και των παραμέτρων της εξωτερικής αναπνοής. Είναι πολύ σημαντικό να εξαλειφθούν όλοι οι παράγοντες κινδύνου (κάπνισμα, λήψη β-αναστολέων, μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, έκθεση σε αλλεργιογόνα), η αξιολόγηση και η επιλογή θεραπείας για συνοδά νοσήματα (ρινίτιδα, παχυσαρκία, ΓΟΠ, άγχος, κατάθλιψη κ.λπ.) . Εάν τα συμπτώματα του ασταθούς άσθματος επιμένουν, μετά από ενδελεχή αξιολόγηση της σχέσης κινδύνου-οφέλους, συνιστάται η μεταφορά στο επόμενο στάδιο της θεραπείας.

Οι μακροπρόθεσμοι στόχοι της θεραπείας του άσθματος στο GINA-2014 περιλαμβάνουν την επίτευξη ενός καλού επιπέδου ελέγχου των συμπτωμάτων και ενός φυσιολογικού επιπέδου σωματικής δραστηριότητας, την ελαχιστοποίηση του κινδύνου παροξύνσεων, τον σχηματισμό σταθερής απόφραξης και ανεπιθύμητων συμβάντων της φαρμακευτικής θεραπείας. Η επίτευξη αυτών των στόχων απαιτεί συνεργασίες μεταξύ ασθενών και επαγγελματιών υγείας σε διαφορετικά επίπεδα. Η επιλογή μεταξύ φαρμάκων για τη βασική θεραπεία του άσθματος συνιστάται να γίνεται σύμφωνα με τις εθνικές κατευθυντήριες γραμμές και συστάσεις που βασίζονται σε δεδομένα σχετικά με την αποτελεσματικότητα σε κλινικές δοκιμές και την πραγματική πρακτική, την ασφάλεια χρήσης, τη διαθεσιμότητα και το κόστος. Κατά την επιλογή θεραπείας για τον έλεγχο των συμπτωμάτων του άσθματος και τη μείωση του κινδύνου κακής πρόγνωσης, είναι επίσης απαραίτητο να λαμβάνονται υπόψη τα ατομικά χαρακτηριστικά των ασθενών και οι προτιμήσεις τους. Θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη παράγοντες κινδύνου ή προγνωστικοί παράγοντες ανεπαρκούς ανταπόκρισης στη θεραπεία (κάπνισμα, ιστορικό σοβαρών παροξύνσεων, συνοδών νοσημάτων κ.λπ.), πρακτικές δεξιότητες στην τεχνική της εισπνοής, συμμόρφωση στη θεραπεία, οικονομική προσιτότητα φαρμάκων.

Η κύρια αρχή της αρχικής θεραπείας για το άσθμα είναι η έγκαιρη έναρξη της θεραπείας αμέσως μετά τη διάγνωση. Συνιστώνται χαμηλές δόσεις ICS εάν τα συμπτώματα άσθματος κατά τη διάρκεια της ημέρας εμφανίζονται περισσότερες από 2 φορές το μήνα (νυχτερινά συμπτώματα περισσότερο από μία φορά το μήνα) και συνδυάζονται με παράγοντες κινδύνου για παροξύνσεις. Η έναρξη με υψηλότερο επίπεδο θεραπείας άσθματος ενδείκνυται εάν η συχνότητα των συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια της ημέρας είναι υψηλότερη (ή τα νυχτερινά συμπτώματα εμφανίζονται περισσότερες από μία φορά την εβδομάδα), ειδικά εάν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου για παροξύνσεις. Στην έναρξη του άσθματος με σοβαρή έξαρση, επιτρέπεται, μετά από σύντομη θεραπεία συστηματικών στεροειδών, η έναρξη βασικής θεραπείας με υψηλές δόσεις ICS (Πίνακας 1) ή ICS/LABA, ακολουθούμενη από σταδιακή μείωση του όγκου των βασικών θεραπεία καθώς η κατάσταση σταθεροποιείται.

Τραπέζι 1.

Ημερήσιες δόσεις εισπνεόμενων γλυκοκορτικοστεροειδών (με συγκρίσιμη αποτελεσματικότητα) για ασθενείς με άσθμα

ICS	Ημερήσια δόση (mcg) (άνω των 12 ετών)			Ημερήσια δόση (mcg) (6-11 ετών)
	χαμηλός	μέση τιμή	υψηλός	χαμηλός	μέση τιμή	υψηλός
Διπροπιονική βεκλομεθαζόνη (CFC)	200-500	>500-1000	>1000	100-200	200-4000	>400
Διπροπιονική βεκλομεθαζόνη (HFA)	100-200	>200-400	>400	50-100	>100-200	>200
Βουδεσονίδη (DPI)	200-400	>400-800	>800	100-200	>200-400	>400
Βουδεσονίδη (εναιώρημα για εισπνοή)				250-500	>500	>1000
Σικλεσονίδη (HFA)	80-160	>160-320	>320	80	>80-160	>160
Προπιονική φλουτικαζόνη (DPI ή HFA)	100-250	>250-500	>500	100-200	>200-500	>500
Φουροϊκή μομεταζόνη	110-220	>220-440	>440	110	>220-440	>440
Ακετονίδιο τριαμκινολόνης	400-1000	>1000-2000	>2000	400-800	>800-1200	>1200

ICS - εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή, CFC - χλωροφθοράνθρακας, προωθητικό αέριο σε συσκευή εισπνοής αερολύματος μετρημένης δόσης, HFA - υδροφθοροαλκάνιο, προωθητικό αέριο σε συσκευή εισπνοής αεροζόλ μετρημένης δόσης, DPI - συσκευή εισπνοής σκόνης μετρημένης δόσης

Έχει διαπιστωθεί ότι τα μεγαλύτερα κλινικά οφέλη του ICS παρατηρούνται όταν χρησιμοποιούνται χαμηλές δόσεις. Η αποτελεσματικότητα της υψηλής δόσης ICS στο άσθμα συζητείται· οι περισσότερες περιπτώσεις σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο συστηματικών ανεπιθύμητων ενεργειών.

Συνιστάται η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας για ΒΑ 1-3 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας (μετά από έξαρση της ΒΑ - μια εβδομάδα αργότερα), και στη συνέχεια - μετά από 3-12 μήνες (σε έγκυες ασθενείς με ΒΑ - κάθε 4- 6 εβδομάδες). Μετά από 2-3 μήνες, εάν το επίπεδο ελέγχου του άσθματος είναι ανεπαρκές, μετά την αξιολόγηση της τεχνικής της εισπνοής και της πραγματικής συμμόρφωσης στη θεραπεία, συνιστάται να αυξηθεί ο όγκος της βασικής θεραπείας («step up»).

Όταν εμφανίζεται ιογενής λοίμωξη ή εποχική έκθεση σε αλλεργιογόνα, εάν υπάρχει γραπτό σχέδιο δράσης, ένας ασθενής με άσθμα μπορεί ανεξάρτητα να αυξήσει τον όγκο της βασικής θεραπείας για 1-2 εβδομάδες (αυτό ισχύει ιδιαίτερα για ασθενείς που λαμβάνουν χαμηλές δόσεις ICS/φορμοτερόλης στο βασικό θεραπευτικό σχήμα και για την ανακούφιση των προσβολών). Μετά την επίτευξη καλού ελέγχου του άσθματος μετά από 3 μήνες συνιστάται μείωση του όγκου της θεραπείας («βήμα κάτω») στην ελάχιστη αποτελεσματική δόση ICS, η οποία ελέγχει πλήρως τα συμπτώματα του άσθματος και προλαμβάνει τις παροξύνσεις του.

Το GINA-2014 συνιστά τακτικές αυτοδιαχείρισης για αρχικές παροξύνσεις του άσθματος, που συνεπάγεται συνεχή παρακολούθηση των συμπτωμάτων ή/και της πνευμονικής λειτουργίας (PEF, FEV1), την παρουσία ενός ατομικού σχεδίου δράσης και την τακτική επαφή μεταξύ του ασθενούς και ενός ειδικού για συζήτηση θέματα θεραπείας. Εάν αναπτυχθεί έξαρση, συνιστάται στους ασθενείς να αυξάνουν τη συχνότητα χρήσης της συσκευής εισπνοής διάσωσης και τον όγκο της βασικής θεραπείας με αξιολόγηση της κατάστασης μετά από 48 ώρες: εάν η PEF ή η FEV1 παραμένουν κάτω από το 60% της βέλτιστης τιμής και υπάρχει καμία βελτίωση, συνιστάται η συνέχιση της χρήσης της συσκευής εισπνοής διάσωσης, βασική θεραπεία σε συνδυασμό με χορήγηση πρεδνιζολόνης (40-50 mg/s) και υποχρεωτική επαφή με γιατρό. Τονίζεται ότι οι σοβαρές παροξύνσεις του άσθματος μπορεί να είναι ξαφνικές και χωρίς εμφανείς αιτίες, ακόμη και σε ήπιο και καλά ελεγχόμενο άσθμα.

Αν και οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν να επιτύχουν στόχους θεραπείας και να έχουν καλά ελεγχόμενο άσθμα, ορισμένοι ασθενείς δεν επιτυγχάνουν έλεγχο παρά τη βέλτιστη θεραπεία. Ο όρος «δύσκολο στη θεραπεία» άσθμα υποδηλώνει την παρουσία διαφόρων συνοδών ασθενειών, τη συνεχή επαφή με αλλεργιογόνα, τη χαμηλή συμμόρφωση στη θεραπεία και την ανεπαρκή τεχνική εισπνοής. Σε ανθεκτικό (ανθεκτικό στη θεραπεία, ανθεκτικό) σοβαρό άσθμα, τα συμπτώματα ή οι παροξύνσεις ελέγχονται ανεπαρκώς, παρά το υψηλότερο επίπεδο συνιστώμενης θεραπείας. Αυτό απαιτεί πιο προσεκτική αναγνώριση των αιτιών του ανεπαρκούς ελέγχου του άσθματος και προσεκτική παρακολούθηση της κατάστασης τέτοιων ασθενών.

Το GINA 2014 περιέγραψε για πρώτη φορά το σύνδρομο συνδυασμού άσθματος με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) (ACOS), το οποίο χαρακτηρίζεται από επίμονο περιορισμό της ροής του αέρα με μεμονωμένες εκδηλώσεις που συνήθως σχετίζονται τόσο με το άσθμα όσο και με τη ΧΑΠ. Η σημασία αυτού του προβλήματος οφείλεται στο γεγονός ότι η πρόγνωση των ασθενών με σημεία άσθματος σε συνδυασμό με ΧΑΠ είναι χειρότερη από ό,τι με μία μόνο διάγνωση: χαρακτηρίζονται από συχνότερες και σοβαρές παροξύνσεις, χαμηλότερη ποιότητα ζωής, ταχεία υποχώρηση της πνευμονικής λειτουργία, υψηλό κόστος θεραπείας και θνησιμότητα. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, ο επιπολασμός του συνδρόμου συνδυασμού ΒΑ και ΧΑΠ σε ασθενείς με χρόνια αναπνευστικά νοσήματα κυμαίνεται από 15 έως 55% και εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την ηλικία και το φύλο. Πιστεύεται ότι εάν ένας ασθενής έχει περισσότερα από τρία σημεία χαρακτηριστικά άσθματος και ΧΑΠ ή έχει ίσο αριθμό σημείων και των δύο ασθενειών (Πίνακας 2), τότε αυτό είναι προφανές απόδειξη συνδυασμού συνδρόμου άσθματος και ΧΑΠ.

Πίνακας 2.

Χαρακτηριστικά συμπτώματα άσθματος και ΧΑΠ

σημάδια	ΒΑ	ΧΑΠ
Ηλικία κατά την έναρξη των συμπτωμάτων	Έως 20 ετών	Μετά από 40 χρόνια
Φύση των συμπτωμάτων	Διαφέρουν ανά λεπτά, ώρες ή ημέρες. Χειρότερα τη νύχτα ή νωρίς το πρωί. Εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της φυσικής δραστηριότητας, των συναισθημάτων (συμπεριλαμβανομένου του γέλιου), της έκθεσης σε σκόνη ή αλλεργιογόνα.	Επιμείνετε παρά τη θεραπεία. Τα ημερήσια συμπτώματα και η δύσπνοια κατά την προσπάθεια είναι πάντα παρόντα. Ο χρόνιος βήχας και η παραγωγή πτυέλων προηγούνται της δύσπνοιας και συνήθως δεν σχετίζονται με πυροδοτήσεις.
Λειτουργία των πνευμόνων	Μεταβλητοί περιορισμοί ροής αέρα (σπιρομέτρηση ή μέγιστη εκπνευστική ροή)	Μόνιμος περιορισμός ροής αέρα (FEV1/FVC)<0,7 в тесте с бронхолитиком)
Λειτουργία των πνευμόνων μεταξύ των συμπτωμάτων	Κανονικός	μειωμένος
Ιατρικό ιστορικό ή οικογενειακό ιστορικό	Είχε προηγουμένως διαγνωστεί με άσθμα. Οικογενειακό ιστορικό άσθματος ή άλλων αλλεργικών παθήσεων (ρινίτιδα, έκζεμα).	Είχε προηγουμένως διαγνωστεί με ΧΑΠ. Εντατική έκθεση σε παράγοντες κινδύνου: κάπνισμα, ορυκτά καύσιμα.
Πορεία της νόσου	Τα συμπτώματα δεν εξελίσσονται. Εποχιακή μεταβλητότητα ή μεταβλητότητα από έτος σε έτος. Μπορεί να υπάρξει αυθόρμητη βελτίωση ή ταχεία ανταπόκριση στα βρογχοδιασταλτικά ή, μετά από μερικές εβδομάδες, στα εισπνεόμενα στεροειδή.	Τα συμπτώματα εξελίσσονται αργά (προοδεύουν χρόνο με το χρόνο). Τα βρογχοδιασταλτικά βραχείας δράσης παρέχουν περιορισμένη ανακούφιση.
ακτινογραφία	Κανόνας	Σοβαρός υπερπληθωρισμός
Διάχυση αερίου	Κανονικό ή ελαφρώς μειωμένο	Συχνά μειωμένη
Αέρια αρτηριακού αίματος	Φυσιολογικό μεταξύ των παροξύνσεων.	Σε σοβαρή ΧΑΠ, μεταξύ των παροξύνσεων μπορεί να μειωθεί.
Τεστ υπεραντιδραστικότητας	Δεν έχει σημαντική αξία στη διαφορική διάγνωση. Η υψηλή υπεραντιδραστικότητα είναι πιο χαρακτηριστική για το άσθμα.
Υψηλής ανάλυσης υπολογιστική τομογραφία (HRCT)	Συνήθως φυσιολογικό, μπορεί να αποκαλύψει παγίδες αέρα και αυξημένο πάχος των τοιχωμάτων των αεραγωγών.	Οι αεροπαγίδες ή το εμφύσημα μπορεί να αποκαλύψουν αυξημένο πάχος των τοιχωμάτων των αεραγωγών και σημεία πνευμονικής υπέρτασης.
Αλλεργικό τεστ (IgE ή/και δερματικά τεστ)	Δεν είναι απαραίτητο για την επαλήθευση της διάγνωσης· τα θετικά τεστ είναι πιο τυπικά για το άσθμα.	Αντιστοιχεί στον επιπολασμό υποβάθρου των αλλεργιών, δεν αποκλείει τη ΧΑΠ.
FENO	Εάν είναι υψηλό (>50 ppb), είναι χαρακτηριστικό της ηωσινοφιλικής φλεγμονής.	Συνήθως φυσιολογικοί, χαμηλοί σε ενεργούς καπνιστές.
Ηωσινοφιλία αίματος	Υποστηρίζει τη διάγνωση του άσθματος.	Μπορεί να ανιχνευθεί κατά τη διάρκεια παροξύνσεων.
Ανάλυση φλεγμονωδών στοιχείων στα πτύελα	Ο ρόλος στη διαφορική διάγνωση δεν έχει τεκμηριωθεί σε μεγάλους πληθυσμούς ασθενών.

Η αρχική θεραπεία για το άσθμα και το συνδυασμένο σύνδρομο ΧΑΠ (ACOS) βασίζεται σε συνδρομική εκτίμηση και σπιρομέτρηση: εάν ο ασθενής έχει κυρίαρχες εκδηλώσεις άσθματος, τότε αντιμετωπίζεται ως άσθμα. εάν κυριαρχούν οι εκδηλώσεις ΧΑΠ, τότε αντιμετωπίζονται ως ΧΑΠ. Εάν η συνδρομική αξιολόγηση επιβεβαιώσει την παρουσία ACOS ή εξακολουθούν να υπάρχουν αμφιβολίες σχετικά με τη διάγνωση της ΧΑΠ, τότε η θεραπεία για το άσθμα θα πρέπει να ξεκινήσει ενώ γίνονται πρόσθετες έρευνες. Πριν από την έναρξη της θεραπείας, είναι απαραίτητο να σταθμίσετε προσεκτικά την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της θεραπείας: για οποιεσδήποτε εκδηλώσεις BA, συνιστάται η αποφυγή συνταγογράφησης LABA χωρίς ICS, για οποιαδήποτε εκδήλωση ΧΑΠ, συμπτωματική θεραπεία με βρογχοδιασταλτικά ή θεραπεία συνδυασμού (ICS/ LABA) ενδείκνυται, αποφεύγοντας τη συνταγογράφηση μονοθεραπείας ICS. Σε περίπτωση επιβεβαιωμένης διάγνωσης ACOS, η θεραπεία με ICS ενδείκνυται σε συνδυασμό με LABA και/ή αντιχολινεργικά μακράς δράσης (LAA). Σημαντικές στρατηγικές κατευθύνσεις για τη θεραπεία του ACOS και της ΧΑΠ παραμένουν η παρακινούμενη διακοπή του καπνίσματος, οι διάφορες μέθοδοι πνευμονικής αποκατάστασης, ο εμβολιασμός κατά της πνευμονιοκοκκικής λοίμωξης και της γρίπης και η θεραπεία συνοδών νοσημάτων.

Η διάγνωση του άσθματος στα παιδιά, σύμφωνα με τις συστάσεις GINA-2014, βασίζεται κυρίως σε χαρακτηριστικά συμπτώματα (συριγμός, βήχας, δυσκολία στην αναπνοή, ξύπνημα τη νύχτα ή/και περιορισμός σωματικής δραστηριότητας λόγω αυτών των συμπτωμάτων) σε συνδυασμό με οικογενειακό ιστορικό και τα αποτελέσματα μιας κλινικής εξέτασης.

Το άσθμα σε παιδιά κάτω των 5 ετών χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενο ή επίμονο βήχα, που επιδεινώνεται τη νύχτα και συνοδεύεται από συριγμό και δυσκολία στην αναπνοή. Είναι χαρακτηριστικό ότι ο βήχας στο άσθμα μπορεί να προκληθεί από σωματική δραστηριότητα, κλάμα, κραυγές ή καπνό τσιγάρου απουσία σημείων λοίμωξης του αναπνευστικού. Το άσθμα στα παιδιά χαρακτηρίζεται επίσης από επαναλαμβανόμενα επεισόδια συριγμού, μεταξύ άλλων κατά τη διάρκεια του ύπνου ή όταν εκτίθενται σε διάφορους παράγοντες ενεργοποίησης (ιογενείς λοιμώξεις, σωματική δραστηριότητα, γέλιο, κλάμα ή υπό την επίδραση του καπνού του τσιγάρου και διαφόρων ρύπων). Οι ίδιοι παράγοντες στο άσθμα στα παιδιά προκαλούν την εμφάνιση δύσκολης ή βαριάς αναπνοής με παρατεταμένη εκπνοή. Συνήθως συνοδεύεται από μείωση της φυσικής δραστηριότητας (δύσπνοια κατά το τρέξιμο, κλάμα, γέλιο, παιχνίδι) και γρήγορη κόπωση. Φυσικά, η πιθανότητα διάγνωσης άσθματος στα παιδιά αυξάνεται σημαντικά όταν εντοπιστεί οικογενειακό ιστορικό άσθματος (ειδικά εάν γονείς και αδέρφια έχουν άσθμα), καθώς και με την παρουσία άλλων αλλεργικών νοσημάτων στο παιδί (ατοπική δερματίτιδα, αλλεργική ρινίτιδα κ.λπ.).

Κατά τη συνταγογράφηση βασικής θεραπείας για το άσθμα σε μικρά παιδιά, προτιμώνται χαμηλές δόσεις ICS και βρογχοδιασταλτικών βραχείας δράσης κατά παραγγελία (SABA). Η διάγνωση του άσθματος σε ένα παιδί μπορεί να επιβεβαιωθεί όταν επιτευχθεί επίμονη βελτίωση κατά τη διάρκεια μιας δοκιμαστικής θεραπείας 2-3 μηνών με χαμηλές δόσεις εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών και την επανάληψη των συμπτωμάτων άσθματος μετά τη διακοπή της θεραπείας.

Ένα σημαντικό ζήτημα παραμένει η πρόβλεψη του κινδύνου παροξύνσεων του άσθματος στο εγγύς μέλλον. Αυτά τα σημάδια περιλαμβάνουν την επιμονή των ανεξέλεγκτων συμπτωμάτων άσθματος, περισσότερες από μία σοβαρές παροξύνσεις το προηγούμενο έτος, την έναρξη της περιόδου επικονίασης, τη συνεχιζόμενη έκθεση στον καπνό του τσιγάρου και διάφορους ρύπους, την ανεπίλυτη επαφή με αλλεργιογόνα, ειδικά όταν συνδέονται ιογενείς λοιμώξεις, δυσμενείς κοινωνικές και ψυχολογικό υπόβαθρο στην οικογένεια, χαμηλή συμμόρφωση στη θεραπεία και κακή τεχνική εισπνοής. Παράγοντες στον σχηματισμό σταθερής βρογχικής απόφραξης στο άσθμα στα παιδιά περιλαμβάνουν το σοβαρό άσθμα με νοσηλεία στη ΜΕΘ και ιστορικό βρογχιολίτιδας. Επιπλέον, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη πιθανές παρενέργειες της θεραπείας (συστημικές - με επαναλαμβανόμενους κύκλους συστηματικών στεροειδών ή χρήση υψηλών δόσεων ICS· τοπικές - λόγω ακατάλληλης τεχνικής εισπνοής, συμπεριλαμβανομένων διαφόρων βλαβών στο δέρμα του προσώπου και μάτια με παρατεταμένη χρήση μάσκας νεφελοποιητή ή διαχωριστή).

Το GINA-2014 πρότεινε επίσης τη χρήση μιας σταδιακής προσέγγισης στη θεραπεία για παιδιά με άσθμα κάτω των 5 ετών, η οποία περιλαμβάνει 4 στάδια θεραπείας. Το πρώτο στάδιο της θεραπείας χρησιμοποιείται σε παιδιά με σπάνια συμπτώματα άσθματος και χαμηλό κίνδυνο παροξύνσεων και περιλαμβάνει τη χρήση του SABA όπως απαιτείται ελλείψει βασικής θεραπείας. Το δεύτερο στάδιο της θεραπείας, που περιλαμβάνει τη χρήση ICS σε χαμηλές δόσεις (διπροπιονική βεκλομεθαζόνη (HFA) - 100 mcg/s, βουδεσονίδη pMDI + spacer - 200 mcg/s, βουδεσονίδη (εναιώρημα για νεφελοποιητή) - 500 mcg/s, προπιονική φλουτικαζόνη (HFA) - 100 mcg/s, ciclesonide - 160 mcg/s), που προορίζεται για παιδιά με συχνότερα συμπτώματα άσθματος ή με σπάνια συμπτώματα και υψηλό κίνδυνο παροξύνσεων. Τα αντιλευκοτριένια (ALTRs) έχουν προταθεί ως εναλλακτική λύση. Στο τρίτο στάδιο της θεραπείας, για σοβαρά συμπτώματα άσθματος που δεν ελέγχονται με τη λήψη χαμηλών δόσεων ICS, συνιστάται η χρήση διπλής ημερήσιας δόσης ICS (ως εναλλακτική, η προηγούμενη δόση ICS + ALTR). Στο τέταρτο στάδιο της θεραπείας για σοβαρό άσθμα σε παιδί κάτω των 5 ετών, ενδείκνυται η χρήση διπλής ημερήσιας δόσης ICS σε συνδυασμό με ALTR.

Για παιδιά ηλικίας 0-3 ετών, η προτιμώμενη μέθοδος χορήγησης φαρμάκων για τη βασική θεραπεία του άσθματος είναι ένα pMDI σε συνδυασμό με ένα διαχωριστικό εξοπλισμένο με μάσκα προσώπου. Μια εναλλακτική είναι η θεραπεία με νεφελοποιητή με μάσκα προσώπου. Για ασθενείς με άσθμα ηλικίας 4-5 ετών, είναι προτιμότερο η χρήση MDI σε συνδυασμό με διαχωριστή με επιστόμιο για βασική θεραπεία, αλλά είναι επίσης δυνατή η χρήση αποστάτη με μάσκα προσώπου ή νεφελοποιητής με επιστόμιο ή πρόσωπο. μάσκα.

Τα πρώιμα συμπτώματα μιας αρχόμενης έξαρσης του άσθματος σε παιδιά κάτω των 5 ετών θα πρέπει να θεωρούνται η ξαφνική ή σταδιακή εμφάνιση/ένταση συριγμού και δυσκολία στην αναπνοή, η εμφάνιση/ένταση βήχα, ιδιαίτερα εκτός ύπνου, υπνηλία ή λήθαργος, αδυναμία, μειωμένη κινητική δραστηριότητα, αλλαγές στη συμπεριφορά, συμπεριλαμβανομένων δυσκολιών στη σίτιση, ανεπαρκής ανταπόκριση στη λήψη φαρμάκων «ανακουφιστικών» Συχνά τα συμπτώματα των ιογενών λοιμώξεων μπορούν να συγκαλύψουν την αρχόμενη έξαρση του άσθματος.

Σε οποιοδήποτε στάδιο της θεραπείας, εάν η δραστηριότητα ενός παιδιού με άσθμα αλλάξει ξαφνικά και τα συμπτώματα του άσθματος δεν ανακουφιστούν με τη λήψη εισπνεόμενων βρογχοδιασταλτικών ή η περίοδος δράσης τους μειωθεί προοδευτικά, τότε είναι απαραίτητο να επαναλαμβάνονται οι εισπνοές SABA κάθε λίγες ώρες και παρακολουθεί την απόκριση· ελλείψει έντονου αποτελέσματος, οι γονείς θα πρέπει να ξεκινήσουν θεραπεία για την έξαρση του άσθματος στο σπίτι. Η αρχική θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά με 2 δόσεις (200 mcg σαλβουταμόλης ή το ισοδύναμό της) μέσω διαχωριστή (με ή χωρίς μάσκα, ανάλογα με την ηλικία), εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα, δύο παρόμοιες εισπνοές είναι αποδεκτές σε διαστήματα των 20 λεπτών. Μετά από αυτό, το παιδί θα πρέπει να βρίσκεται υπό στενή ιατρική παρακολούθηση (εάν είναι απαραίτητο, έως και αρκετές ημέρες). Εάν τα συμπτώματα επιμείνουν μετά τη λήψη 6 δόσεων SABA σε διάστημα 2 ωρών ή δεν υπάρχει σημαντική βελτίωση εντός 24 ωρών, τότε συνταγογραφούνται υψηλής δόσης ICS ή συστηματικά στεροειδή (ωστόσο, ενδείκνυται ότι και οι δύο τύποι θεραπείας μπορεί να συνοδεύονται από έντονες συστηματικές επιδράσεις και απαιτούν προσεκτική ιατρική παρακολούθηση).

Ενδείξεις για επείγουσα νοσηλεία παιδιών με άσθμα κάτω των 5 ετών, σύμφωνα με τις συστάσεις GINA-2014, είναι επεισόδια ακανόνιστης αναπνοής ή/και αναπνευστικής ανακοπής, διαταραχές ομιλίας και κατάποσης, διάχυτη κυάνωση, συστολή των μεσοπλεύριων διαστημάτων, πτώση κορεσμού. όταν αναπνέετε αέρα δωματίου κάτω από 92%, ξαφνική εξασθένηση της αναπνοής κατά την ακρόαση, έλλειψη ανταπόκρισης στην αρχική θεραπεία SABA, κακή ανταπόκριση σε διαδοχικές εισπνοές 6 δόσεων σαλβουταμόλης (2 δόσεις τρεις φορές σε διαστήματα 20 λεπτών), επίμονη δύσπνοια μετά χρήση SABA (ακόμα και αν παρατηρήθηκε κάποια βελτίωση στην κατάσταση του παιδιού), αδυναμία οργάνωσης παροξύνσεων θεραπείας στο σπίτι.

Στο GINA-2014, δίνεται μεγάλη προσοχή στις μεθόδους μη φαρμακευτικής πρόληψης και αποκατάστασης ασθενών με άσθμα, κάτι που φυσικά συμβάλλει στην αύξηση της αποτελεσματικότητας των μέτρων που λαμβάνονται και στη βελτίωση της ποιότητας ζωής αυτών των ασθενών.

Σε γενικές γραμμές, πρέπει να σημειωθεί ότι το GINA-2014 είναι ένα έγγραφο σύστασης που ενσωματώνει την παγκόσμια εμπειρία στην καταπολέμηση μιας τόσο σημαντικής κοινωνικά ασθένειας όπως το βρογχικό άσθμα. Θα ήθελα να ελπίζω ότι τα σύγχρονα ρωσικά έγγραφα συναίνεσης για τη θεραπεία και την πρόληψη του άσθματος θα αντικατοπτρίζουν τις κύριες διατάξεις του GINA-2014, λαμβάνοντας υπόψη τις οργανωτικές και οικονομικές δυνατότητες του συστήματος υγειονομικής περίθαλψής μας, το οποίο θα κάνει τη ζωή των ασθενών με άσθμα καλύτερη και πιο ασφαλές.

Το GINA είναι μια διεθνής δομή που έχει σχεδιαστεί για να λύνει το πρόβλημα της καταπολέμησης του βρογχικού άσθματος σε παγκόσμια κλίμακα. Η ΒΑ είναι μια ετερογενής νόσος με εντόπιση της φλεγμονώδους διαδικασίας στην αναπνευστική οδό, η οποία είναι χρόνιας φύσης. Είναι ένα παγκόσμιο πρόβλημα - άνθρωποι όλων των ηλικιών και κοινωνικών ομάδων είναι επιρρεπείς σε αυτό. Η νόσος απαιτεί συνεχή παρακολούθηση λόγω της ανίατης λειτουργίας της.

Τι είναι το πρόγραμμα για το άσθμα τζιν;

Το 1993, δημιουργήθηκε μια ομάδα εργασίας για τη μελέτη του παγκόσμιου προβλήματος του βρογχικού άσθματος υπό την ηγεσία του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας και του Ινστιτούτου Καρδιάς, Πνεύμονα και Αίματος των ΗΠΑ. Οι δραστηριότητες της ομάδας οδήγησαν στην εμφάνιση μιας έκθεσης σχετικά με τις δυνατότητες θεραπείας και πρόληψης του βρογχικού άσθματος.

Ως αποτέλεσμα, προέκυψε η οργάνωση GINA, η οποία είναι μια δομή αλληλεπιδρώντων γιατρών, ιατρικών ιδρυμάτων και αρχών. Αργότερα, αυτή η δομή εξελίχθηκε σε Συνέλευση, συγκεντρώνοντας ειδικούς σε αυτόν τον τομέα από όλο τον κόσμο.

Σκοπός του έργου του συλλόγου ήταν η ανάπτυξη κανόνων για τη θεραπεία ατόμων που πάσχουν από άσθμα και η ενημέρωση του πληθυσμού.

Ο οργανισμός ασχολείται με την εφαρμογή αποτελεσμάτων επιστημονικής έρευνας στα πρότυπα θεραπείας του άσθματος και τη βελτίωσή τους. Υπάρχει ακόμη χαμηλό ποσοστό θεραπείας για το άσθμα παγκοσμίως. Ο οργανισμός καταβάλλει κάθε δυνατή προσπάθεια για να εξασφαλίσει τη διαθεσιμότητα φαρμάκων, μεθόδων εφαρμογής αποτελεσματικών προγραμμάτων και καταγραφής αποτελεσμάτων. Η τελευταία έκθεση GINA δεν είναι απλώς μια περιγραφή, αλλά μια στρατηγική που βασίζεται σε μια ισχυρή νέα βάση στοιχείων σχετικά με τον καλύτερο τρόπο εφαρμογής κλινικών κατευθυντήριων γραμμών για τη διαχείριση του άσθματος.

Ορισμός του άσθματος σύμφωνα με το GINA 2016

Μέχρι το 2012, εμφανίστηκαν πληροφορίες ότι το βρογχικό άσθμα είναι μια ετερογενής ασθένεια. Η Ένωση Τζιν έχει καταλήξει σε έναν ακριβή ορισμό αυτής της ασθένειας: το άσθμα είναι χρόνιο και προκαλεί φλεγμονή των αεραγωγών.

Η έγκαιρη διάγνωση και αποτελεσματική αντιμετώπιση της νόσου είναι απαραίτητη, καθώς μειώνει την ικανότητα του ατόμου για εργασία, επηρεάζοντας έτσι έμμεσα την οικονομία.Σύμφωνα με την περιγραφή GINA 2016, το βρογχικό άσθμα ορίζεται από τα ακόλουθα κριτήρια:

Αυτά τα σημάδια εμφανίζονται ως αποτέλεσμα της αντίδρασης της αναπνευστικής οδού σε ερεθιστικούς παράγοντες. Στενεύουν και παράγουν ενεργά μεγάλες ποσότητες βλέννας. Αυτοί οι παράγοντες εμποδίζουν την ελεύθερη διέλευση αέρα στους πνεύμονες.

Οι φλεγμονώδεις βρόγχοι γίνονται ευαίσθητοι στα αλλεργιογόνα. Ως εκ τούτου, η ασθένεια έχει δύο τύπους: αλλεργική, που συνοδεύεται από καταρροή και κνίδωση, καθώς και μια μη αλλεργική μορφή βρογχικού άσθματος.

Άτομα οποιασδήποτε ηλικίας και κοινωνικής θέσης προσβάλλονται από τη νόσο. Εμφανίζεται συχνότερα σε παιδιά, τα οποία στις περισσότερες περιπτώσεις μπορούν να απαλλαγούν από αυτό καθώς μεγαλώνουν. Όμως ο αριθμός των ανθρώπων που πάσχουν από βρογχικό άσθμα αυξάνεται σταθερά, περνώντας τα σύνορα των τριακόσιων εκατομμυρίων ανθρώπων.

Ταξινόμηση του άσθματος σύμφωνα με το GINA

Σύμφωνα με την ταξινόμηση που δημιουργήθηκε από το GINA 2016, το βρογχικό άσθμα χωρίζεται σε φαινότυπους. Διαφέρουν ανάλογα με τις κλινικές εκδηλώσεις και την ηλικία του ασθενούς. Υπάρχουν πέντε τύποι άσθματος:

Η διάγνωση του άσθματος στο αρχικό στάδιο, σε συνδυασμό με επαρκή θεραπεία, μπορεί να μειώσει την κοινωνικοοικονομική βλάβη που προκαλεί η ασθένεια, καθώς και να βελτιώσει σημαντικά τη ζωή των ασθενών.

Υπάρχουν πέντε στάδια ελεγχόμενων ενδείξεων και τρόποι μείωσης του κινδύνου εμφάνισης άσθματος στο μέλλον:

Μπορούμε να συμπεράνουμε ότι το ICS, καθώς και ο συνδυασμός τους με το LABA, γίνεται η βάση για τη θεραπεία του βρογχικού άσθματος.Αυτό βοηθά στην ανακούφιση της φλεγμονής σε σύντομο χρονικό διάστημα. Η σοβαρότητα της νόσου μετριέται μόνο από τον βαθμό της θεραπείας που εφαρμόζεται. Η επιτυχία της θεραπείας θα πρέπει να αξιολογείται κάθε τρεις έως έξι μήνες. Η ένταση της θεραπείας μειώνεται εάν παρατηρηθεί θετικό αποτέλεσμα. Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα, η θεραπεία εφαρμόζεται στο επόμενο στάδιο.

Ένα σχέδιο θεραπείας έχει αναπτυχθεί σταδιακά. Σύμφωνα με αυτή την εξέλιξη, πρέπει να ακολουθηθούν διάφορες συστάσεις:

• είναι απαραίτητο να διδάξετε στον ασθενή αυτοβοήθεια κατά την ενεργό εκδήλωση των συμπτωμάτων του βρογχικού άσθματος.
• θα πρέπει να πραγματοποιείται θεραπεία για ταυτόχρονες ασθένειες όπως η παχυσαρκία και το κάπνισμα·
• Πρέπει να δώσετε προσοχή στη μη φαρμακευτική θεραπεία: εξάλειψη ευαισθητοποιητών, μείωση σωματικού βάρους και σωματική δραστηριότητα.

Το βρογχικό άσθμα (ΒΑ) θεωρείται μια επικίνδυνη ασθένεια που αποτελεί πρόβλημα σε όλο τον κόσμο. Η διάγνωση στα πρώιμα στάδια του άσθματος και η κατάλληλη θεραπεία μειώνουν σημαντικά την κοινωνικοοικονομική βλάβη από το βρογχικό άσθμα και ανακουφίζουν την εκδήλωση συμπτωμάτων στους ασθενείς.

Η πιο σοβαρή επιπλοκή του άσθματος είναι το status asthmaticus.

Το GINA (Παγκόσμια Πρωτοβουλία για το Άσθμα) αναπτύχθηκε για τον προσδιορισμό της ταξινόμησης του βρογχικού άσθματος, καθώς και για την ανάπτυξη ενός σχεδίου θεραπείας και προληπτικών ενεργειών.

Σύμφωνα με τη νέα αντίληψη, το άσθμα είναι μια ετερογενής ασθένεια στην οποία μια χρόνια φλεγμονώδης διαδικασία εντοπίζεται στην αναπνευστική οδό.

Η διάγνωση πραγματοποιείται με βάση συμπτώματα όπως η αναπνοή με σφύριγμα, η δύσπνοια, ο βήχας και το σφίξιμο στην περιοχή του θώρακα. Τα συμπτώματα ποικίλλουν σε διάρκεια και ένταση και σχετίζονται με χρόνια αναπνευστική απόφραξη.

Ταξινόμηση βρογχικού άσθματος GINA 2014

1. Αιτία εμφάνισης (ενδογενής, ατοπική, ασπιρίνης, επαγγελματική, μικτή);
2. Επίπεδο ελέγχου (ελεγχόμενο, μερικώς ελεγχόμενο, μη ελεγχόμενο).
3. Παρόξυνση (ήπια, μέτρια και σοβαρή).

Ανάλογα με την ηλικία και τις κλινικές εκδηλώσεις, οι φαινότυποι του άσθματος διακρίνονται:

Η έγκαιρη και ακριβής διάγνωση παίζει σημαντικό ρόλο στη θεραπεία ασθενών με άσθμα. Για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση του βρογχικού άσθματος, λαμβάνονται υπόψη δύο σημαντικές παράμετροι:

1. Η παρουσία αναπνευστικών συμπτωμάτων, τα οποία ποικίλλουν σε ένταση και διάρκεια: δυσκολία στην αναπνοή, συριγμός, βήχας, δυσκαμψία στην περιοχή του θώρακα.

2. Ενδείξεις μεταβλητής απόφραξης στους βρόγχους.

Κλινική εικόνα του ασθενούς (παράγοντας κινδύνου)

Είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η σοβαρότητα του άσθματος για τη σωστή θεραπεία. Με βάση την ιδέα του GINA 2014, για την αξιολόγηση της σοβαρότητας του βρογχικού άσθματος, συνιστάται η χρήση αναδρομικού ελέγχου εξέτασης (με βάση τον όγκο της θεραπείας προκειμένου να επιτευχθεί έλεγχος του άσθματος μετά από μερικούς μήνες καλά επιλεγμένης πρωτογενούς θεραπείας).

Υπάρχουν τρεις βαθμοί βαρύτητας του βρογχικού άσθματος.

• ήπιου βαθμού (διαγιγνώσκεται όταν το άσθμα μπορεί να ελεγχθεί με βήτα-αγωνιστές βραχείας δράσης (SABA), μόνο όταν είναι απαραίτητο ή μικρές δόσεις ICS, καθώς και με τη χρήση αντιλευκοτριενικών φαρμάκων ALP).
• βαθμός μέτριας βαρύτητας (που αποδεικνύεται με καλό έλεγχο της ΒΑ, όταν η θεραπεία περιλαμβάνει μικρές δόσεις μαζί με βήτα-αγωνιστές μακράς δράσης ή ICS σε μεσαίες δόσεις.
• σοβαρή σοβαρότητα του άσθματος (για τον έλεγχο των συμπτωμάτων του άσθματος, πρέπει να χρησιμοποιείτε φάρμακα σε συνδυασμό και σε μεγάλες δόσεις, για παράδειγμα, ICS σε μεγάλες δόσεις με βήτα-αγωνιστές, σε ορισμένες περιπτώσεις δεν είναι δυνατός ο έλεγχος του άσθματος).

Είναι επίσης πολύ σημαντικό να αναγνωρίσουμε τη διαφορά μεταξύ του σοβαρού άσθματος και του κακώς ελεγχόμενου άσθματος.

Πριν από τη διάγνωση σοβαρού άσθματος, είναι απαραίτητο να διασφαλιστεί ότι αποκλείονται όλες οι πιθανές αιτίες έλλειψης ελέγχου:

1. Εσφαλμένη διάγνωση άσθματος.
2. Ακατάλληλη τεχνική εισπνοής.
3. Μειωμένη ευαισθησία στη θεραπεία.
4. Παρουσία συνοδών νοσημάτων (παχυσαρκία, ρινοκολπίτιδα κ.λπ.)

Βασική θεραπεία για το άσθμα

Μια σημαντική πτυχή είναι ο διορισμός της σωστής ποσότητας θεραπείας σε ασθενείς που δεν έχουν υποβληθεί ποτέ στο παρελθόν σε θεραπεία άσθματος ή σε ασθενείς που διαγνώστηκαν πρόσφατα με άσθμα. Σύμφωνα με τις συστάσεις του GINA, η αρχική θεραπεία εξαρτάται άμεσα από τα κλινικά σημεία, καθώς και από την παρουσία προκλητικών παραγόντων.

Υπάρχουν 5 βήματα για τον έλεγχο των συμπτωμάτων και τη μείωση των μελλοντικών κινδύνων άσθματος:

1. Πρώτο βήμα: φάρμακα β-αγωνιστές βραχείας δράσης, ανακουφίζουν από τις εκδηλώσεις άσθματος, χρησιμοποιούνται εάν είναι απαραίτητο σε ασθενείς με σπάνιες εκδηλώσεις συμπτωμάτων.
2. Δεύτερο στάδιο: φάρμακα με χαμηλές δόσεις για μακροχρόνιο έλεγχο συνδυάζονται με φάρμακα που ανακουφίζουν από τις εκδηλώσεις άσθματος, μόνο εάν είναι απαραίτητο.
3. Τρίτο στάδιο: ένα φάρμακο που σταματά τις επιθέσεις, καθώς και ένα ή περισσότερα για έλεγχο.
4. Τέταρτο στάδιο: δύο ή περισσότερα φάρμακα για τον έλεγχο του άσθματος συμπληρώνονται με ένα φάρμακο που σταματά τις επιθέσεις, που χρησιμοποιείται εάν είναι απαραίτητο.
5. Πέμπτο στάδιο: πρόσθετη θεραπεία.

Η ενημερωμένη ιδέα GINA στοχεύει στη βελτίωση της παρακολούθησης των ασθενών με βρογχικό άσθμα, καθώς και στην επίτευξη θετικών αποτελεσμάτων θεραπείας.

Η στρατηγική στοχεύει στην εφαρμογή σε ποικίλα συστήματα υγείας, τα οποία χαρακτηρίζονται από πρόσβαση στη θεραπεία.

21.06.2018

Παρά όλες τις προσπάθειες που καταβάλλονται για να επιτευχθεί ο έλεγχος του βρογχικού άσθματος (ΒΑ), ο επιπολασμός του σε όλο τον κόσμο, ιδιαίτερα μεταξύ των παιδιών, αυξάνεται. Σύμφωνα με την Παγκόσμια Στρατηγική για τη Διαχείριση και Πρόληψη του Άσθματος (GINA), 300 εκατομμύρια άνθρωποι πάσχουν σήμερα από άσθμα στον κόσμο. Αυτή η κατάσταση συμβάλλει στη σταθερή αύξηση του κόστους των εθνικών συστημάτων υγειονομικής περίθαλψης, καθώς και στην αύξηση του κόστους τόσο για τους ασθενείς όσο και για τις οικογένειές τους. Ως εκ τούτου, οι ετήσιες ενημερωμένες εκθέσεις της επιστημονικής επιτροπής GINA όχι μόνο παρέχουν συστάσεις για την εκπαίδευση των επαγγελματιών, των ασθενών και των οικογενειών τους σχετικά με τον αποτελεσματικό έλεγχο του άσθματος, αλλά έχουν επίσης σκοπό να ενθαρρύνουν τους ηγέτες των εθνικών συστημάτων υγείας να βελτιστοποιήσουν τη διαχείριση του άσθματος και να αυξήσουν την πρόσβαση σε σύγχρονες θεραπείες.

Το 2018, η έκθεση δημοσιεύθηκε παραδοσιακά μετά από μια τακτική διετή σωρευτική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας από την επιστημονική επιτροπή GINA. Περιέχει τα πιο πρόσφατα δημοσιευμένα ερευνητικά δεδομένα προσαρμοσμένα για χρήση στην κλινική πράξη.

Αξιολόγηση ΒΑ

Οι αλλαγές αφορούν την έννοια των «ανεξάρτητων παραγόντων κινδύνου» που συμβάλλουν στην επιδείνωση της νόσου τόσο σε ενήλικες όσο και σε παιδιά. Το μη ελεγχόμενο άσθμα θεωρείται ο κύριος παράγοντας. Ως πρόσθετος ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου προστέθηκε υψηλός βαθμός βρογχικής απόφραξης. Η παρουσία ≥1 σοβαρής έξαρσης τους τελευταίους 12 μήνες και τα επεισόδια διασωλήνωσης σε ασθενείς με άσθμα θεωρούνται επίσης κύριοι παράγοντες. Επιπλέον, η παρουσία οποιουδήποτε από τους ακόλουθους παράγοντες αυξάνει τον κίνδυνο έξαρσης, ακόμη και σε ασθενείς με ελάχιστα σοβαρά συμπτώματα άσθματος:

• Συχνή χρήση βήτα-αγωνιστών βραχείας δράσης (SABA) (πρόβλεψη αυξημένης θνησιμότητας όταν χρησιμοποιούνται >200 δόσεις το μήνα).
• Ανεπαρκής θεραπεία με εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή (ICS) (απουσία ICS στο θεραπευτικό σχήμα, χαμηλή συμμόρφωση στη θεραπεία).
• Παραβίαση της τεχνικής και του σχήματος εισπνοής.
• Μειωμένος εξαναγκασμένος εκπνευστικός όγκος σε 1 δευτερόλεπτο (FEV 1) (≤60%), υψηλός βαθμός βρογχικής απόφραξης.
• Ηωσινοφιλία στα πτύελα ή στο περιφερικό αίμα.
• Αυξημένο κλάσμα εκπνεόμενου μονοξειδίου του αζώτου (FeNO) σε ενήλικες με αλλεργικό άσθμα που λαμβάνουν ICS.
• Συννοσηρότητα (παχυσαρκία, χρόνια ρινοκολπίτιδα, διαγνωσμένη τροφική αλλεργία).
• Εγκυμοσύνη.

Εκτός από τα παραπάνω, η πιθανότητα εμφάνισης παροξύνσεων αυξάνεται με την ανεπαρκή χρήση κορτικοστεροειδών από το στόμα (OCS), υψηλών δόσεων ICS και αναστολέων του κυτοχρώματος P450.

Πρόσθετοι παράγοντες κινδύνου που συμβάλλουν στον μόνιμο περιορισμό της ροής του αέρα περιλαμβάνουν την επαγγελματική έκθεση σε ακτινοβολία, το κάπνισμα και την υπερέκκριση βλέννας. Προστέθηκαν επίσης η προωρότητα, το χαμηλό βάρος γέννησης και η μεγάλη αύξηση βάρους στη βρεφική ηλικία (den Dekker H.T. et al., 2016).

Τα «μείζονα ψυχολογικά ή κοινωνικοοικονομικά προβλήματα» των ασθενών αφαιρέθηκαν από τη λίστα των παραγόντων κινδύνου, σύμφωνα με τον P.M. Οι Sturdy et al. (2012), συμβάλλοντας στην έξαρση του άσθματος.

Σταδιακή θεραπεία για το άσθμα (αλλαγές το 2018)

Προστέθηκαν διευκρινίσεις σχετικά με την πρώιμη χρήση του ICS, τη συνδυαστική θεραπεία του ICS με βήτα-αγωνιστές μακράς δράσης (LABA) και τη θεραπεία του σοβαρού άσθματος, που υποστηρίζονται από νέα ερευνητικά δεδομένα.

Βήμα 1
Ο λόγος για τον οποίο το ICS χαμηλής δόσης θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη για χρήση σε ασθενείς με ήπιο άσθμα (αντί για μονοθεραπεία CBA) είναι η μείωση του κινδύνου σοβαρών παροξύνσεων (Reddel H.K. et al., 2017).

Για πολλούς ασθενείς πρωτοβάθμιας περίθαλψης, ο έλεγχος των συμπτωμάτων του άσθματος είναι ο καλύτερος τρόπος για τη μείωση των παροξύνσεων. Όταν το ICS εισήχθη στη διαχείριση του άσθματος, τα ποσοστά παροξύνσεων και η θνησιμότητα μειώθηκαν, ενώ παρατηρήθηκαν βελτιώσεις στον έλεγχο των συμπτωμάτων και στη λειτουργία των πνευμόνων.

Βήματα 3-4
Εκτεταμένες μελέτες για την ασφάλεια των PBAs έχουν δείξει ότι η προσθήκη PBAs σε μια συσκευή εισπνοής ICS μειώνει τον κίνδυνο παροξύνσεων, βελτιώνει τα συμπτώματα και τη λειτουργία των πνευμόνων σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία ICS σε παρόμοια δόση (Stempel D.A. et al., 2016; Peters S.P. et al. ., 2016).

Βήμα 5 και Ενότητες 3-14
Για ασθενείς ηλικίας ≥12 ετών με σοβαρό ηωσινόφιλο άσθμα, η υποδόρια benralizumab (ένα μονοκλωνικό αντίσωμα κατά του υποδοχέα ιντερλευκίνης-5 - IL-5) είναι μια πρόσθετη θεραπευτική επιλογή.

Προεμμηνορροϊκό/εμμηνορροϊκό άσθμα και άσθμα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

Μια νέα ενότητα προστέθηκε. Η επιδείνωση των συμπτωμάτων του άσθματος στις γυναίκες παρατηρείται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• Στο 20% των γυναικών, πριν και κατά τη διάρκεια της εμμήνου ρύσεως.
• Σε γυναίκες όψιμης αναπαραγωγικής ηλικίας, με υψηλό δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) και επίμονο σοβαρό άσθμα. Αυτή η κοόρτη χαρακτηρίζεται από δυσμηνόρροια, βράχυνση του εμμηνορροϊκού κύκλου, αυξημένη διάρκεια αιμορραγίας και έξαρση των αναπνευστικών συμπτωμάτων μετά τη λήψη ακετυλοσαλικυλικού οξέος (Sanchez-Ramos J.L. et al., 2017).

• Το ICS μειώνει τον κίνδυνο παροξύνσεων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης - επίπεδο απόδειξης Α (Schatz M. et al., 2005; Murphy V.E. et al., 2011).
• Η απόσυρση του ICS αυξάνει τον κίνδυνο παροξύνσεων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης - επίπεδο απόδειξης Α (Murphy V.E. et al., 2006).

FeNO

Προστέθηκε: Καθώς το τεστ γίνεται ευρύτερα διαθέσιμο σε πολλές χώρες, οι ενότητες FeNO έχουν αναθεωρηθεί ώστε να αντικατοπτρίζουν νέα δεδομένα και έγκυρα στοιχεία.

• Χαμηλές δόσεις ICS ενδείκνυνται σχεδόν σε όλους τους ασθενείς για τη μείωση των κινδύνων παροξύνσεων και θνησιμότητας.
• Η μονοθεραπεία με CBA είναι δυνατή μόνο με την παρουσία κρίσεων ≤2 φορές το μήνα, την απουσία νυχτερινών συμπτωμάτων και παραγόντων κινδύνου για έξαρση.
• Σε μη καπνιστές ασθενείς, επίπεδα FeNO ≥50 ppb (μέρη ανά δισεκατομμύριο) σχετίζονται με καλή βραχυπρόθεσμη ανταπόκριση στο ICS στα συμπτώματα του άσθματος και στη λειτουργία των πνευμόνων.
• Δεν έχουν διεξαχθεί μελέτες για την ασφάλεια χρήσης και τη μείωση του κινδύνου παροξύνσεων με μακροχρόνια θεραπεία με ICS και χαμηλά αρχικά επίπεδα FeNO.
• Σε ασθενείς με διαγνωσμένο ή ύποπτο άσθμα, το αρχικό επίπεδο του FeNO μπορεί να χρησιμεύσει ως επιχείρημα υπέρ της έναρξης θεραπείας με ICS, αλλά δεν μπορεί να είναι λόγος για να αποφασίσετε να μην λάβετε θεραπεία με αυτά τα φάρμακα.

Θεραπεία άσθματος με στόχο FeNO

Αυτή η ενότητα έχει ενημερωθεί για να αντικατοπτρίζει νέα δεδομένα από δύο ξεχωριστές μετα-αναλύσεις (Petsky H.L. et al., 2016; Petsky H.L. et al., 2016) μελετών αλγορίθμου ελέγχου του άσθματος που είναι αρκετά κοντά στις τρέχουσες κλινικές κατευθυντήριες γραμμές και επομένως σχετικές για σύγκριση :

• Τα παιδιά/έφηβοι που έλαβαν θεραπεία με αποτελέσματα FeNO σχετίζονται με σημαντικά λιγότερες παροξύνσεις και σοβαρότητα παροξύνσεων σε σχέση με τη θεραπεία που βασίζεται στις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες.
• Ενήλικες - Δεν υπάρχει σημαντική διαφορά στη συχνότητα και τη σοβαρότητα των παροξύνσεων με θεραπεία που βασίζεται στα αποτελέσματα της δοκιμής FeNO σε σύγκριση με τη θεραπεία που βασίζεται στις τρέχουσες συστάσεις.
• Επί του παρόντος, η θεραπεία άσθματος με στόχο FeNO δεν συνιστάται για ευρεία χρήση.
• Απαιτείται περαιτέρω έρευνα για τον εντοπισμό των πιο ευαίσθητων πληθυσμών ασθενών και τη βέλτιστη συχνότητα παρακολούθησης του FeNO.

FeNO σε παιδιά ηλικίας ≥ 5 ετών με επαναλαμβανόμενο βήχα και συριγμό

• Τα αυξημένα επίπεδα FeNO για περισσότερες από 4 εβδομάδες μετά από οποιαδήποτε οξεία αναπνευστική λοίμωξη αποτελούν προγνωστικό παράγοντα εκδήλωσης άσθματος στη σχολική ηλικία (Singer F., 2013).
• Τα αυξημένα επίπεδα FeNO στην ηλικία των 4 ετών αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης συριγμού, εκδήλωσης άσθματος και την ανάγκη χρήσης ICS στη σχολική ηλικία, ανεξάρτητα από το κλινικό ιστορικό και την παρουσία ειδικής ανοσοσφαιρίνης IgE (Caudri D., 2009).

Παρακολούθηση μετά από έξαρση άσθματος

Όλοι οι ασθενείς μετά από έξαρση χρειάζονται παρακολούθηση μέχρι να ομαλοποιηθεί η πνευμονική λειτουργία.
Κατά τη διάρκεια της ανάρρωσης, ο κίνδυνος υποτροπής αυξάνεται.

Δυνατότητα αναθεώρησης θεραπευτικών τακτικών

• Οι παροξύνσεις αντιπροσωπεύουν συχνά αποτυχίες στη θεραπεία του χρόνιου άσθματος, αφενός, και παρέχουν ευκαιρίες επανεξέτασης της αντιμετώπισής του για κάθε ασθενή ξεχωριστά, αφετέρου.

Σε επόμενες επισκέψεις θα πρέπει να ελέγξετε:

• την κατανόηση του ασθενούς για την αιτία της επιδείνωσης της ασθένειάς του·
• η παρουσία τροποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου (για παράδειγμα, το κάπνισμα).
• τη συμμόρφωση του ασθενούς με τη θεραπεία και την κατανόηση του σκοπού της·
• λήψη CBA μόνο όπως απαιτείται και όχι τακτικά.
• σωστή χρήση της συσκευής εισπνοής και της τεχνικής εισπνοής.
• ο ασθενής έχει ένα γραπτό σχέδιο για την επίτευξη ελέγχου του άσθματος.

Συννοσηρότητα άσθματος και χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας (ΧΑΠ) - Επικάλυψη BA-COPD

Ο ορισμός της «επικάλυψης BA-COPD» δεν συνεπάγεται την παρουσία ξεχωριστής νοσολογίας
Περιλαμβάνει ασθενείς με πολλές διαφορετικές μορφές (φαινότυπους) νόσου των αεραγωγών που προκαλούνται από διάφορους υποκείμενους παράγοντες.

Ο μόνιμος περιορισμός ροής αέρα ανιχνεύεται από:

• σε ορισμένα παιδιά με άσθμα (McGeachie M.J. et al., 2016);
• σε πολλούς ενήλικες με AD (Lange P. et al., 2015);
• σε ασθενείς που έχουν ενηλικιωθεί με χαμηλή πνευμονική λειτουργία και φυσική μείωση με την πάροδο του χρόνου (Lange P. et al., 2015);
• σε ασθενείς που έχουν φτάσει στην ενηλικίωση, με φυσιολογική πνευμονική λειτουργία και ταχεία πτώση της με την πάροδο του χρόνου (Lange P. et al., 2015).

Προβλήματα θεραπείας ασθενών με συννοσηρότητα άσθματος και ΧΑΠ

• Μικρή βάση αποδεικτικών στοιχείων. Οι ασθενείς με επικάλυψη άσθματος-ΧΑΠ αποκλείονται από τις περισσότερες τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές (RCTs).
• Την ανάγκη να συμπεριληφθεί το ICS (ως προσωρινή σύσταση) στο θεραπευτικό σχήμα για ασθενείς με ΧΑΠ και χρόνιο άσθμα. Η ασφάλεια αυτής της σύστασης επιβεβαιώνεται από έναν καλά ανεπτυγμένο σχεδιασμό μελέτης περιπτώσεων ελέγχου (Gershon A.S. et al., 2014).

Παιδιά ηλικίας ≤5 ετών - βασικές αλλαγές

Βήμα 2 (αρχική θεραπεία για επίτευξη ελέγχου) για παιδιά με συριγμό που προκαλείται από συχνές ιογενείς λοιμώξεις και επαναλαμβανόμενα συμπτώματα άσθματος:

• Αρχικά, θα πρέπει να συνταγογραφείται ημερήσια ICS χαμηλής δόσης.
• Περιστασιακά ή ανάλογα με τις ανάγκες μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο ICS.
• η μείωση των παροξύνσεων είναι πιο έντονη με συνεχή χρήση ICS ή περιστασιακές υψηλές δόσεις (Kaiser S.V. et al., 2015).
• Τα ALTR είναι μια άλλη επιλογή για την επίτευξη ελέγχου των συμπτωμάτων.

Βήμα 3 (πρόσθετη θεραπεία για την επίτευξη ελέγχου):

• Πρώτον, είναι απαραίτητο να διευκρινιστεί η διάγνωση, να παρακολουθείται η ορθότητα της τεχνικής εισπνοής, η έκθεση σε αλλεργιογόνα, η ανοχή και η τήρηση της θεραπείας.
• η προτιμώμενη επιλογή είναι η λήψη ICS σε μέτριες δόσεις.
• Μια άλλη θεραπευτική επιλογή για την επίτευξη ελέγχου είναι οι χαμηλές δόσεις ICS + ALTR.
• Προγνωστικοί παράγοντες μιας πιο έντονης βραχυπρόθεσμης απόκρισης σε μέτριες δόσεις ICS σε σύγκριση με την ALTP είναι το επίπεδο των ηωσινοφίλων στο περιφερικό αίμα και η ατοπία (Fitzpatrick A.M. et al., 2016).
• Σε ορισμένες χώρες, το κόστος μπορεί να επηρεάσει την επιλογή της θεραπευτικής επιλογής.

Το σχήμα της σταδιακής θεραπείας για το άσθμα για παιδιά κάτω των 5 ετών φαίνεται στο Σχήμα 1.

Οι δόσεις του ICS που χρησιμοποιούνται στην παιδιατρική πρακτική για τη θεραπεία του άσθματος σε παιδιά ηλικίας κάτω των 5 ετών φαίνονται στον Πίνακα 1.

• Αυτός ο πίνακας δεν είναι πίνακας ισοδυναμίας.
• Η χαμηλή ημερήσια δόση ορίζεται ως η χαμηλότερη εγκεκριμένη δόση για την οποία η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα έχουν μελετηθεί επαρκώς σε μια δεδομένη ηλικιακή ομάδα.

Κατ' οίκον διαχείριση του συριγμού που προκαλείται από ιογενείς λοιμώξεις

• Η τάση για έξαρση μπορεί να μειώσει την προληπτική επεισοδιακή χορήγηση ICS (Kaiser S.V. et al., 2016).
• Η πολύ συχνή ή ακατάλληλη χρήση του ICS μπορεί να είναι ένας παράγοντας στην ανάπτυξη παρενεργειών.
• Η χρήση υψηλής δόσης ICS σε ένα παιδί στο σπίτι θα πρέπει να εξετάζεται μόνο εάν ο θεράπων ιατρός είναι σίγουρος για την κατάλληλη χρήση των φαρμάκων και την προσεκτική παρακολούθηση των παρενεργειών.

Αντιμετώπιση παροξύνσεων άσθματος σε τμήματα επειγόντων περιστατικών

• Η συνταγογράφηση ACS σε τμήματα επειγόντων περιστατικών μειώνει τον κίνδυνο έξαρσης του άσθματος, αλλά η χρήση σε εξωτερικούς ασθενείς αυτής της ομάδας φαρμάκων δεν έχει σαφή πλεονεκτήματα (Castro-Rodriguez J.A. et al., 2016).

Άλλες αλλαγές. Πρωτογενής πρόληψη του άσθματος

• Μια συστηματική ανασκόπηση των RCT της μητρικής δίαιτας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης με κυρίαρχη κατανάλωση ψαριών ή τροφών που περιέχουν πολυακόρεστα λιπαρά οξέα μακράς αλυσίδας δεν έδειξε την επίδραση μιας τέτοιας δίαιτας στον κίνδυνο ατοπίας, συριγμού ή άσθματος στο παιδί (Best K.P. et. al., 2016).
• Μια πρόσφατη μελέτη έδειξε μείωση του συριγμού σε παιδιά προσχολικής ηλικίας με υψηλό κίνδυνο άσθματος των οποίων οι μητέρες έλαβαν υψηλές δόσεις ιχθυελαίου κατά το τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, αλλά η έννοια του ιχθυελαίου και το βέλτιστο δοσολογικό σχήμα δεν ήταν σαφώς καθορισμένα (Bisgard H. et. al., 2016).

Νέοι πόροι GINA

Τι γνωρίζουμε για το άσθμα σήμερα;
Το άσθμα συνοδεύεται από αναπνευστικά συμπτώματα που περιορίζουν τη δραστηριότητα, καθώς και από παροξύνσεις, οι οποίες μερικές φορές απαιτούν επείγουσα ιατρική φροντίδα και μπορεί να είναι θανατηφόρες.

Ευτυχώς, το άσθμα μπορεί να αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά και οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν να επιτύχουν καλό έλεγχο των συμπτωμάτων τους. Με καλά ελεγχόμενο άσθμα, οι ασθενείς μπορούν:

• αποφύγετε τα δυσάρεστα συμπτώματα κατά τη διάρκεια της ημέρας και της νύχτας.
• να τα βγάλεις πέρα ​​με μια μικρή ποσότητα φαρμάκου.
• Οδηγήστε έναν παραγωγικό, σωματικά δραστήριο τρόπο ζωής.
• έχουν φυσιολογική ή σχεδόν φυσιολογική πνευμονική λειτουργία.
• Αποφύγετε σοβαρές εστίες (επιθέσεις ή παροξύνσεις).

Τι είναι το άσθμα;
Το BA προσδιορίζεται από την παρουσία των ακόλουθων σημείων:

• συριγμός ως αποτέλεσμα της δύσκολης διέλευσης της ροής του αέρα μέσω των στενωμένων αυλών της αναπνευστικής οδού.
• αίσθημα πίεσης στο στήθος?
• δύσπνοια από την εκπνοή, συνοδευόμενη από φόβο ότι δεν μπορείτε να εκπνεύσετε αέρα.
• επίμονος ξηρός επώδυνος βήχας.
• χρόνια αναπνευστική απόφραξη?
• αίσθημα πανικού, εφίδρωση.

Όλα αυτά τα συμπτώματα σχετίζονται με δυσκολία στην εκπνοή λόγω βρογχόσπασμου, πάχυνση του τοιχώματος των αεραγωγών και αύξηση της ποσότητας βλέννας σε αυτούς. Υπάρχουν διάφοροι τύποι άσθματος, που χαρακτηρίζονται από διαφορετική πορεία της νόσου.

Παράγοντες που προκαλούν ή επιδεινώνουν τα συμπτώματα του άσθματος
Ιογενείς λοιμώξεις, οικιακές (ακάρεα οικιακής σκόνης, γύρη, κατσαρίδες) ή/και επαγγελματικά αλλεργιογόνα, καπνός τσιγάρου, άσκηση, άγχος. Αυτοί οι παράγοντες είναι ιδιαίτερα σημαντικό να λαμβάνονται υπόψη στην περίπτωση μη ελεγχόμενου άσθματος. Ορισμένα φάρμακα (ακετυλοσαλικυλικό οξύ ή άλλα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, ΜΣΑΦ) μπορούν επίσης να προκαλέσουν ή να προκαλέσουν επίθεση άσθματος.

Κριτήρια για τη διάγνωση του άσθματος

Τυπικά συμπτώματα είναι ο συριγμός, η δύσπνοια, το σφίξιμο στο στήθος και ο βήχας.

Ιστορικό αναπνευστικών συμπτωμάτων:

• Οι περισσότεροι ασθενείς με άσθμα έχουν περισσότερα από 1 συμπτώματα της νόσου.
• Τα συμπτώματα μπορεί να ποικίλλουν σε ένταση και χρόνο έναρξης.
• Τα συμπτώματα συνήθως επιδεινώνονται τη νύχτα ή κατά το ξύπνημα.
• Τα συμπτώματα πυροδοτούνται συχνά από την άσκηση, το γέλιο, τα αλλεργιογόνα ή τον κρύο αέρα.
• τα συμπτώματα συχνά συσχετίζονται με την παρουσία λοίμωξης του αναπνευστικού.

Δεδομένα περιορισμού αναπνευστικής ροής:

• τουλάχιστον μία φορά κατά τη διάρκεια της διαγνωστικής διαδικασίας με χαμηλό FEV 1, η αναλογία FEV 1/FVC (αναγκαστική ζωτική χωρητικότητα) ήταν επίσης κάτω από το κανονικό, που είναι ≥0,75-0,80 στους ενήλικες και ≥0,90 στα παιδιά.
• η μεταβλητότητα της πνευμονικής λειτουργίας είναι υψηλότερη από ό,τι σε υγιή άτομα.
• αύξηση του FEV 1 κατά ≥12% και ≥200 ml από την αρχική τιμή στους ενήλικες (≥12% της προβλεπόμενης τιμής στα παιδιά) 10-15 λεπτά μετά την εισπνοή βρογχοδιασταλτικού (αναστρεψιμότητα ροής αέρα).
• μέση ημερήσια μεταβλητότητα της μέγιστης εκπνευστικής ροής ≥10% στους ενήλικες (≥13% στα παιδιά).
• αύξηση του FEV 1 κατά ≥12% και κατά ≥200 ml από την αρχική τιμή στους ενήλικες (≥12% της προβλεπόμενης τιμής στα παιδιά) μετά από 4 εβδομάδες αντιφλεγμονώδους θεραπείας (ελλείψει λοιμώξεων του αναπνευστικού)·
• Η μεγαλύτερη μεταβλητότητα και διάρκεια των παρατηρούμενων συμπτωμάτων ευνοεί το άσθμα.
• με σοβαρές παροξύνσεις ή ιογενείς λοιμώξεις, η βρογχική απόφραξη μπορεί να γίνει μη αναστρέψιμη. Στην περίπτωση αυτή, το επόμενο βήμα εξαρτάται από την κλινική κατάσταση και τη διαθεσιμότητα διαγνωστικών εξετάσεων.

Περισσότερες λεπτομερείς πληροφορίες σχετικά με τις μεθόδους διάγνωσης του άσθματος παρουσιάζονται στο Κεφάλαιο 1 της έκθεσης GINA-2018.

Θεραπεία του άσθματος

Η διαχείριση του άσθματος βασίζεται σε έναν συνεχή κύκλο τριών διαδοχικών ενεργειών: αξιολόγηση των συμπτωμάτων, συνταγογράφηση θεραπείας, αξιολόγηση ανταπόκρισης στη θεραπεία. Για τον έλεγχο των συμπτωμάτων του άσθματος και τη μείωση των κινδύνων, χρησιμοποιείται μια σταδιακή προσέγγιση, που φαίνεται στο Σχήμα 2.

Βήμα 1. KBA εάν είναι απαραίτητο
Μόνο για ασθενείς με σπάνια συμπτώματα, απουσία νυχτερινών και πρωινών συμπτωμάτων, καθώς και παροξύνσεις τους τελευταίους 12 μήνες, με φυσιολογικό επίπεδο FEV 1. Εναλλακτικά, οι ασθενείς με υψηλό κίνδυνο παροξύνσεων μπορούν να χρησιμοποιούν χαμηλή δόση ICS, όπως φαίνεται στον Πίνακα 2.

Βήμα 2. Χαμηλές δόσεις ICS+CBAs εάν είναι απαραίτητο
Εναλλακτικά: Τα ALTR είναι λιγότερο αποτελεσματικά από το ICS. ο συνδυασμός ICS/CBA εξαλείφει τα συμπτώματα πιο γρήγορα και μειώνει τον FEV 1 από τη μονοθεραπεία ICS. για το εποχικό αλλεργικό άσθμα, το ICS συνταγογραφείται χωρίς καθυστέρηση και χρησιμοποιείται εντός 4 εβδομάδων μετά το τέλος της έκθεσης στο αλλεργιογόνο.

Βήμα 3. Χαμηλής δόσης ICS/PAB ως θεραπεία συντήρησης + CBA εάν είναι απαραίτητο ή ICS/φορμοτερόλη
Για ασθενείς με παροξύνσεις άσθματος περισσότερες από μία φορά το χρόνο, ο συνδυασμός ICS/φορμοτερόλης είναι πιο αποτελεσματικός από το ICS/PBA+CBF όταν είναι απαραίτητο. Εναλλακτικά: ICS μεσαίας δόσης. Για ενήλικες ασθενείς με ευαισθητοποίηση στα ακάρεα οικιακής σκόνης και ταυτόχρονη αλλεργική ρινίτιδα κατά τη λήψη ICS, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η ειδική για το αλλεργιογόνο ανοσοθεραπεία (ASIT). Παιδιά 6-11 ετών: μεσαίες δόσεις ICS. Εναλλακτικά: χαμηλή δόση ICS/PBA.

Βήμα 4. Χαμηλή δόση ICS/φορμοτερόλη ή μεσαία δόση ICS/PBA + CBA εάν είναι απαραίτητο
Εναλλακτικά: Προσθήκη τιοτρόπιου σε ασθενείς ηλικίας άνω των 12 ετών με ιστορικό παροξύνσεων. Υψηλές δόσεις ICS/PBA - χαμηλή αποτελεσματικότητα σε υψηλούς κινδύνους. εξετάστε το ενδεχόμενο προσθήκης ALTP ή θεοφυλλίνης (ενήλικες). Σε ενήλικες ασθενείς με ευαισθητοποίηση στα ακάρεα οικιακής σκόνης και ταυτόχρονη αλλεργική ρινίτιδα και παροξύνσεις κατά τη λήψη ICS, εξετάστε το ενδεχόμενο ASIT (σε περίπτωση προβλεπόμενου FEV 1 ≥70%).

Βήμα 5: Προηγμένη διάγνωση και συμπληρωματική θεραπεία
Η συμπληρωματική θεραπεία περιλαμβάνει τιοτρόπιο (για ασθενείς ≥ 12 ετών με ιστορικό παροξύνσεων) και βιολογική θεραπεία: φάρμακα αντι-IgE (για παιδιά ≥ 6 ετών με σοβαρό άσθμα μη ελεγχόμενο στο Βήμα 4 — Επίπεδο Απόδειξης Α) και αντι -IL-5 για σοβαρό ηωσινοφιλικό άσθμα που δεν ελέγχεται στο προηγούμενο στάδιο θεραπείας (επίπεδο ενδείξεων Α).

Εναλλακτικά: Η χαμηλή δόση OCS (ισοδύναμο πρεδνιζολόνης ≤7,5 mg την ημέρα) μπορεί να είναι αποτελεσματική σε ορισμένους ενήλικες με σοβαρό άσθμα (Επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων D), αλλά ο ασθενής θα πρέπει να προειδοποιηθεί για ορισμένες ανεπιθύμητες ενέργειες με μακροχρόνια θεραπεία (Επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Β) . Αυτή η θεραπευτική επιλογή θα πρέπει να εξετάζεται μόνο σε ενήλικες με κακό έλεγχο των συμπτωμάτων και/ή συχνές παροξύνσεις, παρά την κατάλληλη τεχνική εισπνοής και την επαρκή τήρηση του Βήματος 4, και αφού έχουν αποκλειστεί άλλοι παράγοντες που συμβάλλουν στις παροξύνσεις.

Οι επιλογές θεραπείας για το Βήμα 5 συζητούνται με περισσότερες λεπτομέρειες στην Ενότητα 3-14 της έκθεσης GINA-2018.

Απόκριση του ασθενούς στη θεραπεία και επιλογές για τη διόρθωση της θεραπείας του άσθματος

Πόσο συχνά αναθεωρείται το θεραπευτικό σχήμα για ασθενείς με άσθμα;
Μετά την έναρξη της θεραπείας, η ασθενής πρέπει να παρακολουθείται για 1-3 μήνες και στη συνέχεια να παρακολουθείται κάθε 3-12 μήνες (με εξαίρεση την εγκυμοσύνη, οπότε η ασθενής πρέπει να συμβουλεύεται κάθε 4-6 εβδομάδες).

Μετά από μια έξαρση, ο ασθενής θα πρέπει να κάνει μια επίσκεψη παρακολούθησης στον γιατρό εντός μιας εβδομάδας.

Γενικά, η συχνότητα της επανεξέτασης της θεραπείας εξαρτάται από το αρχικό επίπεδο ελέγχου των συμπτωμάτων του ασθενούς, την ανταπόκρισή του στην προηγούμενη θεραπεία και την ικανότητα και την προθυμία του να διαχειριστεί ανεξάρτητα το άσθμα του σύμφωνα με ένα σχέδιο δράσης που αναπτύχθηκε σε συνεργασία με τον γιατρό του.

Μετάβαση στο επόμενο βήμα ("step up") της σταδιακής θεραπείας για το άσθμα
Το άσθμα χαρακτηρίζεται από μεταβλητότητα στην πορεία του, επομένως σε οποιοδήποτε στάδιο της θεραπείας μπορεί να απαιτείται επανεξέταση της διαχείρισης της νόσου:

• Συνεχές «step up» (τουλάχιστον για 2-3 μήνες): επιμονή των συμπτωμάτων ή/και έξαρση κατά τη διάρκεια 2-3 μηνών θεραπείας. Πριν προχωρήσετε στο επόμενο βήμα, είναι απαραίτητο να αξιολογηθούν οι πιο κοινές αιτίες ανεπαρκούς ελέγχου (λανθασμένη τεχνική εισπνοής, χαμηλή συμμόρφωση στη θεραπεία, τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου (κάπνισμα), συννοσηρότητα κ.λπ.).
• Ένα βραχυπρόθεσμο «step up» (1-2 εβδομάδες) χρησιμοποιείται σε περίπτωση επεισοδίου ιογενούς λοίμωξης ή έκθεσης σε αλλεργιογόνο.
• Καθημερινή προσαρμογή της θεραπείας συντήρησης.

Μεταβείτε στο επόμενο βήμα ("βήμα προς τα κάτω") όταν επιτευχθεί ο έλεγχος BA
Μόλις επιτευχθεί ο έλεγχος των συμπτωμάτων και διατηρηθεί για 3 μήνες, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο διακοπής ή μείωσης της δόσης ορισμένων φαρμάκων για μείωση του κινδύνου ανεπιθύμητων ενεργειών. Αυτό απαιτεί μια σειρά από προϋποθέσεις:

• Επιλέξτε μια ευνοϊκή περίοδο για τη διακοπή του φαρμάκου (χωρίς εγκυμοσύνη, κανένα επεισόδιο λοίμωξης του αναπνευστικού, η ασθενής δεν ταξιδεύει).
• Προσδιορίστε την αρχική κλινική κατάσταση (έλεγχος συμπτωμάτων, τεστ πνευμονικής λειτουργίας), αναπτύξτε ένα γραπτό σχέδιο θεραπείας για το άσθμα και παρακολουθήστε στενά τον ασθενή.
• Σε ενήλικες και εφήβους με άσθμα, δεν συνιστάται η πλήρης διακοπή του ICS (εκτός από την προσωρινή ανάγκη επιβεβαίωσης της διάγνωσης του άσθματος).

Τα σχήματα μείωσης δόσης ICS παρουσιάζονται λεπτομερώς στην Ενότητα 3-9 της πλήρους έκθεσης GINA-2018.

Μη φαρμακολογικές στρατηγικές για την επίτευξη ελέγχου του άσθματος

Άλλες θεραπείες μπορεί να θεωρηθούν ως συμπλήρωμα της φαρμακοθεραπείας για την επίτευξη ελέγχου των συμπτωμάτων και τη μείωση του κινδύνου παροξύνσεων. Ελήφθησαν στοιχεία υψηλού επιπέδου για τις ακόλουθες συστάσεις:

• Σε κάθε επίσκεψη σε έναν καπνιστή ασθενή, εστιάστε την προσοχή του στην ανάγκη να εγκαταλείψει την κακή συνήθεια, παρέχοντάς του ταυτόχρονα πρόσβαση σε κατάλληλες συμβουλές και πηγές πληροφόρησης. συμβουλεύστε επίσης τους συγγενείς ή τους κηδεμόνες του ασθενούς να εξαλείψουν το κάπνισμα στο περιβάλλον του.
• Ενθαρρύνετε τα άτομα με άσθμα να συμμετέχουν σε τακτική σωματική δραστηριότητα, η οποία έχει γενικά οφέλη για την υγεία. Παρέχετε συστάσεις σχετικά με τη διαχείριση του βρογχόσπασμου που προκαλείται από την άσκηση.
• Σε περίπτωση επαγγελματικού άσθματος, συλλέξτε προσεκτικά το ιστορικό, εντοπίστε και, εάν είναι δυνατόν, εξαλείψτε την έκθεση σε επαγγελματικά αλλεργιογόνα.
• Πριν συνταγογραφήσετε ΜΣΑΦ (συμπεριλαμβανομένου του ακετυλοσαλικυλικού οξέος), ελέγξτε την παρουσία/απουσία άσθματος.

Αν και σε ευαισθητοποιημένους ασθενείς η έκθεση σε αλλεργιογόνα προκαλεί την ανάπτυξη της κλινικής εικόνας του άσθματος, στην πραγματικότητα, η διακοπή της επαφής μαζί τους είναι συχνά ανέφικτη. Συνιστάται επίσης να μην είστε επιφυλακτικοί για ορισμένες κοινές αιτίες συμπτωμάτων άσθματος (άσκηση, γέλιο) και οι επιδράσεις άλλων παραγόντων (ιογενής λοίμωξη, στρες) θα πρέπει να ελέγχονται με φαρμακοθεραπεία.

Περισσότερες πληροφορίες είναι διαθέσιμες στην επίσημη ιστοσελίδα www. ginasthma.org.

Ετοιμος Ναταλία Ποζντνιάκοβα

Θεματικό τεύχος «Πνευμονολογία, Αλλεργιολογία, Ρινολαρυγγολογία» Νο 2 (43), Μάιος 2018

στατιστικά πίσω από το θέμα

22/01/2020 Συστάσεις της Ευρωπαϊκής Αναπνευστικής Εταιρείας (ERS) για τη διαχείριση της παρατεταμένης βακτηριακής βρογχίτιδας σε παιδιά

Η ανάπτυξη του ERS για το πρόβλημα της παρατεταμένης βακτηριακής βρογχίτιδας (ΠΒ) στα παιδιά διατυπώθηκε από μια ομάδα ειδικών κλινικών εμπειρογνωμόνων από την Ευρώπη και την Αυστραλία. Τα αποτελέσματα συστηματικών ανασκοπήσεων, μετα-αναλύσεων και κλινικών δεδομένων που αξιολογήθηκαν από ομοτίμους παρείχαν υποστήριξη για την επίτευξη συναίνεσης...

Οι βλεννογόνοι του σώματος, ιδιαίτερα η αναπνευστική οδός (RT) και η γαστρεντερική οδός (GIT), χρησιμεύουν ως τα κύρια σημεία εισόδου για μια ποικιλία ιικών και βακτηριακών παθογόνων. Είναι για την προστασία των βλεννογόνων που, λόγω της εξέλιξης, έχουν αναπτυχθεί πολυάριθμα φυσικά, βιοχημικά και ανοσολογικά εμπόδια. ...

21/01/2020 Συστηματική θεραπεία με αντιβιοτικά σε παιδιά με ρινοκολπίτιδα

Η αντιβακτηριακή θεραπεία (ABT) για τη ρινοκολπίτιδα στην παιδιατρική πρακτική δεν είναι πλέον ένα καυτό θέμα προς συζήτηση, καθώς οι επίσημες οδηγίες βασίζονται σε μελέτες που πραγματοποιήθηκαν πριν από το 2013. Και οι υπόλοιπες δημοσιευμένες εργασίες υποδεικνύουν μια αλλαγή στο μικροβιολογικό προφίλ της νόσου, γεγονός που εγείρει αμφιβολίες σχετικά με την επάρκεια των τρεχουσών μεθόδων θεραπείας. ...

Βρογχικό άσθμα

επισκόπηση ορισμένων σημαντικών αλλαγών

Ν.Μ. Νενασέβα

Το άρθρο είναι αφιερωμένο στη νέα έκδοση της συναίνεσης «Παγκόσμια Πρωτοβουλία για το Άσθμα» (Global Initiative for Asthma, GINA 2014), η οποία περιέχει αλλαγές και σημαντικές προσθήκες σε σύγκριση με προηγούμενα έγγραφα συναίνεσης, τα οποία, κατά τη γνώμη των συντακτών, έχουν σημαντική κλινική σημασία για τον ιατρό.

Λέξεις κλειδιά: βρογχικό άσθμα, βηματική θεραπεία, GINA.

Εισαγωγή

Το βρογχικό άσθμα (ΒΑ) εξακολουθεί να αποτελεί παγκόσμιο πρόβλημα υγείας παγκοσμίως. Ο επιπολασμός της ΝΑ άρχισε να αυξάνεται απότομα από τα μέσα της δεκαετίας του 1960 στη Δυτική Ευρώπη και τη Βόρεια Αμερική και από τα μέσα της δεκαετίας του 1980 στις χώρες της Ανατολικής Ευρώπης. Από αυτή την άποψη, το 1993, με πρωτοβουλία του Εθνικού Ινστιτούτου Καρδιάς, Πνεύμονα και Αίματος των ΗΠΑ και του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, δημιουργήθηκε μια ομάδα εργασίας από κορυφαίους εμπειρογνώμονες στον κόσμο στο άσθμα. Το αποτέλεσμα των δραστηριοτήτων αυτής της ομάδας ήταν το πρόγραμμα «Παγκόσμια Στρατηγική για τη Θεραπεία και την Πρόληψη του Βρογχικού Άσθματος» (Παγκόσμια Πρωτοβουλία για το Άσθμα, GINA), που σχεδιάστηκε για την ανάπτυξη της αλληλεπίδρασης μεταξύ γιατρών, ιατρικών ιδρυμάτων και επίσημων αρχών με σκοπό τη διάδοση πληροφοριών σχετικά με προσεγγίσεις για τη διάγνωση και τη θεραπεία του άσθματος, καθώς και για τη διασφάλιση της εφαρμογής των αποτελεσμάτων της επιστημονικής έρευνας στα πρότυπα θεραπείας του άσθματος. Από το 2002, η έκθεση της ομάδας εργασίας GINA (συνέλευση) αναθεωρείται ετησίως (δημοσιεύεται στην ιστοσελίδα www.ginasthma.org). Πολλές εθνικές συστάσεις για τη διάγνωση και τη θεραπεία του άσθματος, συμπεριλαμβανομένων εκείνων της Ρωσικής Αναπνευστικής Εταιρείας (RRO), βασίζονται στις αρχές του GINA. Αυτό το άρθρο είναι αφιερωμένο στη νέα έκδοση του GINA 2014, η οποία περιέχει αλλαγές και σημαντικές προσθήκες σε σύγκριση με προηγούμενες αναφορές, οι οποίες

I Natalia Mikhailovna Nenasheva - Καθηγήτρια του Τμήματος Κλινικής Αλλεργιολογίας της Ρωσικής Ιατρικής Ακαδημίας Μεταπτυχιακής Εκπαίδευσης, Μόσχα.

Αυτά, κατά τη γνώμη των συντακτών, έχουν μεγάλη κλινική σημασία για έναν ασκούμενο ιατρό. Είναι αδύνατο να καλύψουμε όλες τις αλλαγές εξίσου στο πλαίσιο ενός άρθρου, επομένως ελπίζουμε ότι αυτή η έκδοση του GINA θα μεταφραστεί στα ρωσικά. Επιπλέον, αυτό το άρθρο δεν θα συζητήσει ενότητες αφιερωμένες στη διάγνωση και τη θεραπεία της ΒΑ στα παιδιά, καθώς ο συγγραφέας δεν είναι παιδίατρος, αλλά σε προβλήματα όπως ο συνδυασμός/διασταυρούμενο σύνδρομο ΒΑ-χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας (ΧΑΠ) και η έξαρση της ΒΑ, θα αφιερωθούν ξεχωριστά άρθρα.

Οι κύριες αλλαγές στο GINA 2014 αφορούν:

Ορισμοί της νόσου;

Επιβεβαίωση της διάγνωσης του άσθματος, συμπεριλαμβανομένων των ασθενών που λαμβάνουν ήδη θεραπεία.

Πρακτικά εργαλεία για την αξιολόγηση του ελέγχου των συμπτωμάτων και των παραγόντων κινδύνου για ανεπιθύμητες εκβάσεις του άσθματος.

Μια ολοκληρωμένη προσέγγιση στη θεραπεία του άσθματος που αναγνωρίζει τον πρωταρχικό ρόλο των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών (ICS), αλλά παρέχει επίσης εξατομικευμένη θεραπεία λαμβάνοντας υπόψη τα χαρακτηριστικά του ασθενούς, τους παράγοντες κινδύνου, τις προτιμήσεις του ασθενούς και τις πρακτικές πτυχές.

Έμφαση στο μέγιστο όφελος που μπορεί να επιτευχθεί από τα διαθέσιμα φάρμακα με τη σωστή τεχνική χρήσης τους και την επαρκή τήρηση της θεραπείας, η οποία αποτρέπει το βήμα της θεραπείας.

Μια συνέχεια της διαχείρισης ενός ασθενούς με επιδείνωση του άσθματος - από την αυτοδιαχείριση με τη χρήση γραπτού σχεδίου δράσης για το άσθμα έως την πρωτοβάθμια περίθαλψη ή, εάν είναι απαραίτητο, την επείγουσα περίθαλψη.

Πίνακας 1. Διαφορική διάγνωση άσθματος σε ενήλικες, εφήβους και παιδιά 6-11 ετών (προσαρμογή από GINA 2014, Πλαίσιο 1-3)

Συμπτώματα Ηλικιακής Κατάστασης

6-11 ετών Σύνδρομο χρόνιου βήχα που σχετίζεται με την ανώτερη αναπνευστική οδό (σύνδρομο ρινικής σταλαγματιάς) Βρογχεκτασίες Πρωτοπαθής βλεφαριδική δυσκινησία Συγγενής καρδιακή νόσος Βρογχοπνευμονική δυσπλασία Κυστική ίνωση Φτάρνισμα, ρινικός κνησμός, ρινική συμφόρηση, επιθυμία για «εκ νέου εκκαθάριση λοιμώξεων από βλεφαρίδες», , παραγωγικός βήχας, ιγμορίτιδα Καρδιακό φύσημα Πρόωρος τοκετός, συμπτώματα από τη γέννηση Υπερβολική παραγωγή βήχα και βλέννας, γαστρεντερικά συμπτώματα

12-39 ετών Σύνδρομο χρόνιου βήχα που σχετίζεται με την ανώτερη αναπνευστική οδό (σύνδρομο ρινικής σταλαγματιάς) Δυσλειτουργία φωνητικών χορδών Υπεραερισμός, αναπνευστική δυσλειτουργία Βρογχεκτασίες Κυστική ίνωση Συγγενής καρδιακή νόσος ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης ανεπάρκεια ξένου σώματος, ρινίτιδα λαιμός» « Δύσπνοια, συριγμός κατά την εισπνοή (στρίντορ) Ζάλη, παραισθησία, δύσπνοια, ανάγκη για αναπνοή Επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις, παραγωγικός βήχας Υπερβολικός βήχας και παραγωγή βλέννας Καρδιακά φυσήματα Δύσπνοια, οικογενειακό ιστορικό πρώιμου εμφυσήματος Ξαφνική έναρξη συμπτωμάτων

40 ετών και άνω Δυσλειτουργία φωνητικών χορδών Υπεραερισμός, αναπνευστική δυσλειτουργία ΧΑΠ Βρογχεκτασίες Καρδιακή ανεπάρκεια Βήχας που σχετίζεται με φαρμακευτική αγωγή Παρεγχυματικές πνευμονικές παθήσεις Πνευμονική εμβολή Απόφραξη κεντρικών αεραγωγών Δύσπνοια, σφύριγμα κατά την εισπνοή (στρίμωγμα) Ζάλη, δύσπνοια, επιθυμία για παραισθησία Βήχας, πτύελα, δύσπνοια κατά την άσκηση, κάπνισμα ή έκθεση (εισπνοή) σε επιβλαβείς παράγοντες Επανειλημμένες λοιμώξεις, παραγωγικός βήχας Δύσπνοια κατά την προσπάθεια, μη παραγωγικός βήχας, αλλαγές ρολόι-γυαλιού στις φάλαγγες των νυχιών Θεραπεία ACEI Δύσπνοια κατά την κόπωση, αλλαγές στα σχέδια των νυχιών ρολόι-γυάλινες φάλαγγες Ξαφνική εμφάνιση δύσπνοιας, πόνος στο στήθος Δύσπνοια, έλλειψη ανταπόκρισης στα βρογχοδιασταλτικά

Ονομασίες: Αναστολείς ΜΕΑ - αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης.

Έχουν αναθεωρηθεί στρατηγικές για την αποτελεσματική προσαρμογή και εφαρμογή των συστάσεων του GINA για διαφορετικά συστήματα υγειονομικής περίθαλψης και κοινωνικοοικονομικά περιβάλλοντα, καθώς και για τα διαθέσιμα φάρμακα. Επιπλέον, το GINA 2014 περιλαμβάνει δύο νέα κεφάλαια: το Κεφάλαιο 5, αφιερωμένο στη διάγνωση του άσθματος, της ΧΑΠ και του συνδρόμου επικάλυψης άσθματος-ΧΑΠ (ACOS), και το Κεφάλαιο 6, αφιερωμένο στη διάγνωση και τη θεραπεία του άσθματος στα παιδιά.<5 лет. Внесены существенные изменения в структуру и макет отчета, появились новые таблицы и блок-схемы для лучшей доступности ключевых положений в клинической практике. С целью оптимизации доклада, улучшения его практической полезности исходная информация, ранее включавшаяся в конечный документ, в настоящей версии включена в приложения, доступные на сайте GINA (www.ginasthma.org) .

Αυτό το κεφάλαιο περιλαμβάνει τον ορισμό, την περιγραφή και τη διάγνωση του άσθματος. Αυτή η ενότητα ισχύει για ενήλικες, εφήβους και παιδιά ηλικίας 6 ετών και άνω. Εκσυγχρονίζω

Ο γενικός ορισμός της νόσου είναι ο εξής: Το άσθμα είναι μια ετερογενής νόσος που συνήθως χαρακτηρίζεται από χρόνια φλεγμονή των αεραγωγών. Ορίζεται από ιστορικό αναπνευστικών συμπτωμάτων όπως συριγμός, δύσπνοια, συμφόρηση στο στήθος και βήχας, τα οποία ποικίλλουν ως προς το χρόνο και την ένταση και συμβαίνουν με μεταβλητή απόφραξη των αεραγωγών. Αυτός ο ορισμός, που υιοθετήθηκε από τη συναίνεση των ειδικών, υπογραμμίζει την ετερογένεια της AD σε διαφορετικούς φαινοτύπους και ενδοτύπους ασθενειών. Για πρώτη φορά, ο OSHA παρουσιάζει φαινότυπους AD που μπορούν να εντοπιστούν αρκετά εύκολα:

Αλλεργικό άσθμα: Ο πιο εύκολα αναγνωρίσιμος φαινότυπος, που συχνά ξεκινά στην παιδική ηλικία, σχετίζεται με ιστορικό ή οικογενειακό ιστορικό αλλεργικών παθήσεων (ατοπική δερματίτιδα, αλλεργική ρινίτιδα, τροφικές ή φαρμακευτικές αλλεργίες). Σε ασθενείς με αυτόν τον φαινότυπο άσθματος, η εξέταση των επαγόμενων πτυέλων πριν από τη θεραπεία συχνά αποκαλύπτει ηωσινοφιλική φλεγμονή των αεραγωγών. Σε ασθενείς με αλλεργικό φαινότυπο

Βρογχικό άσθμα

Πίνακας 2. Αξιολόγηση άσθματος σε ενήλικες, εφήβους και παιδιά 6-11 ετών (προσαρμογή από GINA 2014, Πλαίσιο 2-1)

1. Αξιολόγηση του ελέγχου του άσθματος - έλεγχος συμπτωμάτων και μελλοντικός κίνδυνος δυσμενών εκβάσεων

Αξιολογήστε τον έλεγχο των συμπτωμάτων τις τελευταίες 4 εβδομάδες

Προσδιορίστε τους παράγοντες κινδύνου για έξαρση του άσθματος, σταθερή απόφραξη των αεραγωγών ή παρενέργειες φαρμάκου

Μέτρηση της πνευμονικής λειτουργίας κατά τη διάγνωση/έναρξη της θεραπείας, 3-6 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας με φάρμακα για μακροχρόνιο έλεγχο του άσθματος και στη συνέχεια περιοδικές μετρήσεις

2. Αξιολόγηση θεραπείας

Τεκμηριώστε το τρέχον στάδιο της θεραπείας

Ελέγξτε την τεχνική της εισπνοής, την τήρηση της θεραπείας και τις παρενέργειες της φαρμακευτικής αγωγής

Ελέγξτε τη διαθεσιμότητα ενός ατομικού γραπτού σχεδίου δράσης για το άσθμα

Ρωτήστε για τη στάση του ασθενούς απέναντι στη θεραπεία και τους στόχους του για τη θεραπεία του άσθματος

3. Εκτίμηση συννοσηρών καταστάσεων

Η ρινίτιδα, η ρινοκολπίτιδα, η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, η παχυσαρκία, η υπνική άπνοια, η κατάθλιψη και το άγχος μπορούν να επιδεινώσουν τα συμπτώματα, να μειώσουν την ποιότητα ζωής των ασθενών και μερικές φορές να επιδεινώσουν τον έλεγχο του άσθματος

Η BA έχει συνήθως καλή ανταπόκριση στη θεραπεία με ICS.

Μη αλλεργικό άσθμα: Μερικοί ενήλικες ασθενείς έχουν άσθμα που δεν σχετίζεται με αλλεργίες. Το προφίλ της φλεγμονής των αεραγωγών σε ασθενείς με αυτόν τον φαινότυπο μπορεί να είναι ουδετερόφιλο, ηωσινόφιλο ή μικροκοκκιοκυτταρικό. Αυτοί οι ασθενείς έχουν συχνά κακή ανταπόκριση στο ICS.

Άσθμα όψιμης έναρξης: Σε ορισμένους ασθενείς, ιδιαίτερα στις γυναίκες, το άσθμα εμφανίζεται για πρώτη φορά στην ενήλικη ζωή. Σε τέτοιους ασθενείς, οι αλλεργίες συχνά απουσιάζουν, απαιτούν υψηλότερες δόσεις ICS ή είναι σχετικά ανθεκτικές στη θεραπεία με γλυκοκορτικοστεροειδή (GCS).

Άσθμα με σταθερή απόφραξη των αεραγωγών: ασθενείς με μακρύ ιστορικό άσθματος μπορεί να εμφανίσουν σταθερή απόφραξη των αεραγωγών, η οποία φαίνεται να δημιουργείται λόγω αναδιαμόρφωσης του βρογχικού τοιχώματος.

Άσθμα σε παχύσαρκους ασθενείς: Μερικοί παχύσαρκοι ασθενείς με άσθμα έχουν σημαντικά αναπνευστικά συμπτώματα και ήπια ηωσινοφιλική φλεγμονή.

Πληροφορίες σχετικά με τον επιπολασμό, τη συχνότητα, τη θνησιμότητα, την κοινωνική και οικονομική επιβάρυνση του άσθματος μεταφέρονται στο παράρτημα του κεφαλαίου 1 και οι παράγοντες που προδιαθέτουν για την ανάπτυξη άσθματος, οι παθοφυσιολογικοί και οι κυτταρικοί μηχανισμοί του άσθματος δίνονται στα παραρτήματα των κεφαλαίων 2 και 3.

Περαιτέρω, το Κεφάλαιο 1 του OSHA 2014 παρουσιάζει τις αρχές και τις μεθόδους διάγνωσης του άσθματος, ένα διάγραμμα ροής για τη διάγνωση του πρόσφατα διαγνωσμένου άσθματος και διαγνωστικά κριτήρια για το άσθμα σε ενήλικες, εφήβους και παιδιά >6 ετών. Πρόσφατα δημοσιεύθηκαν οι Ομοσπονδιακές Κλινικές Συστάσεις για τη διάγνωση και τη θεραπεία του άσθματος, στις οποίες, από τη σκοπιά της τεκμηριωμένης ιατρικής, τα θέματα διάγνωσης του άσθματος συζητούνται λεπτομερώς, πλήρως

αντιστοιχούν στα δεδομένα που δίνονται στο OSHA 2014.

Ο πίνακας διαφορικής διάγνωσης του άσθματος σε ενήλικες, εφήβους και παιδιά ηλικίας 6-11 ετών, που παρουσιάζεται στο ίδιο κεφάλαιο (Πίνακας 1), έχει απόλυτη πρακτική σημασία.

Το δεύτερο κεφάλαιο είναι αφιερωμένο στην αξιολόγηση του άσθματος, η οποία περιλαμβάνει μια αξιολόγηση του ελέγχου, που αποτελείται από δύο ισοδύναμους τομείς (η έννοια που προτείνεται στο OSHA 2009): έλεγχος συμπτωμάτων (παλαιότερα αποκαλούμενος «συνεχής κλινικός έλεγχος») και αξιολόγηση μελλοντικών κινδύνων ανεπιθύμητες εκβάσεις (παροξύνσεις, σταθερή απόφραξη), συμπεριλαμβανομένης της αξιολόγησης παραγόντων που σχετίζονται με τη θεραπεία, όπως η τεχνική της εισπνοής, η συμμόρφωση στη θεραπεία, οι παρενέργειες του φαρμάκου και οι συννοσηρές καταστάσεις.

Αξιολόγηση ελέγχου του άσθματος

Στον πίνακα 2 παρουσιάζει την αξιολόγηση της ΒΑ σε ενήλικες, εφήβους και παιδιά 6-11 ετών.

Αυτό το κεφάλαιο παρέχει εργαλεία για την αξιολόγηση του ελέγχου των συμπτωμάτων του άσθματος σε ενήλικες, εφήβους και παιδιά 6-11 ετών, τα οποία είναι ειδικά ερωτηματολόγια και κλίμακες που σας επιτρέπουν να προσδιορίσετε διαφορετικά επίπεδα ελέγχου του άσθματος.

Απλά εργαλεία προσυμπτωματικού ελέγχου: μπορούν να χρησιμοποιηθούν στην πρωτοβάθμια περίθαλψη για τον γρήγορο εντοπισμό ασθενών που χρειάζονται πιο λεπτομερή αξιολόγηση. Ένα παράδειγμα τέτοιου εργαλείου είναι το ερωτηματολόγιο του Royal College of Physicians, το οποίο αποτελείται από τρεις ερωτήσεις σχετικά με τη διαταραχή του ύπνου, τα συμπτώματα κατά τη διάρκεια της ημέρας και τον περιορισμό της δραστηριότητας λόγω άσθματος τον προηγούμενο μήνα. Το Thirty Second Asthma Test περιλαμβάνει επίσης αξιολόγηση των ημερών που χάθηκαν από την εργασία/το σχολείο λόγω άσθματος. Αυτά τα ερωτηματολόγια δεν είναι προς το παρόν εγκεκριμένα ούτε χρησιμοποιούνται στη χώρα μας.

Πίνακας 3. Αξιολόγηση GINA του ελέγχου του άσθματος σε ενήλικες, εφήβους και παιδιά (προσαρμοσμένο από το GINA 2014, Πλαίσιο 2-2)

Α. Έλεγχος συμπτωμάτων άσθματος

Δείκτες ασθενούς για τις τελευταίες 4 εβδομάδες Επίπεδο ελέγχου του άσθματος

καλά ελεγχόμενη μερικώς ελεγχόμενη μη ελεγχόμενη

Συμπτώματα κατά τη διάρκεια της ημέρας περισσότερες από 2 φορές την εβδομάδα ΝΑΙ □ ΟΧΙ □ Κανένα από τα παραπάνω 1-2 από τα παραπάνω 3-4 από τα παραπάνω

Νυχτερινές αφυπνίσεις λόγω άσθματος ΝΑΙ □ ΟΧΙ □

Ανάγκη το φάρμακο να ανακουφίζει τα συμπτώματα περισσότερες από 2 φορές την εβδομάδα ΝΑΙ □ ΟΧΙ □

Οποιοσδήποτε περιορισμός δραστηριότητας λόγω άσθματος ΝΑΙ □ ΟΧΙ □

Β. Παράγοντες κινδύνου για δυσμενή έκβαση

Οι παράγοντες κινδύνου θα πρέπει να αξιολογούνται από τη στιγμή της διάγνωσης και περιοδικά, ιδιαίτερα σε ασθενείς με παροξύνσεις. Ο FEV1 θα πρέπει να μετράται κατά την έναρξη της θεραπείας, μετά από 3-6 μήνες θεραπείας με φάρμακα μακροχρόνιας παρακολούθησης για τον προσδιορισμό της καλύτερης προσωπικής πνευμονικής λειτουργίας του ασθενούς και, στη συνέχεια, περιοδικά να συνεχίζεται η αξιολόγηση κινδύνου

Δυνητικά τροποποιήσιμοι ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για παροξύνσεις άσθματος: μη ελεγχόμενα συμπτώματα, υπερβολική χρήση SABA (>1 συσκευή εισπνοής 200 δόσεις/μήνα), ανεπαρκής θεραπεία ICS: Δεν συνταγογραφήθηκε ICS. κακή συμμόρφωση στη θεραπεία. εσφαλμένη τεχνική εισπνοής χαμηλό FEV1 (ειδικά<60% должного) существенные психологические или социально-экономические проблемы контакт с триггерами: курение, аллергены коморбидные состояния: ожирение, риносинуситы, подтвержденная пищевая аллергия эозинофилия мокроты или крови беременность Другие важные независимые факторы риска обострений: интубация или лечение в отделении интенсивной терапии по поводу БА >1 σοβαρή έξαρση τους τελευταίους 12 μήνες Η παρουσία ενός ή περισσότερων από αυτούς τους παράγοντες αυξάνει τον κίνδυνο παροξύνσεων, ακόμη και αν τα συμπτώματα είναι καλά ελεγχόμενα

Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη σταθερής απόφραξης των αεραγωγών Έλλειψη θεραπείας με ICS ή ανεπαρκής θεραπεία Έκθεση στον καπνό του τσιγάρου, επιβλαβείς χημικές ουσίες, επαγγελματικούς παράγοντες Χαμηλό αρχικό FEV1, χρόνια υπερέκκριση βλέννας, πτύελα ή ηωσινοφιλία αίματος

Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη ανεπιθύμητων παρενεργειών φαρμάκων Συστηματική: συχνή χρήση συστηματικών κορτικοστεροειδών. μακροχρόνια χρήση υψηλών δόσεων ICS ή χρήση ισχυρού ICS. χρήση αναστολέων του κυτοχρώματος P450 Τοπικά: χρήση υψηλών δόσεων ICS ή ισχυρού ICS, κακή τεχνική εισπνοής

Ονομασίες: SABA - βραχείας δράσης β-αγωνιστές, FEV1 - εξαναγκασμένος εκπνευστικός όγκος σε 1 δευτερόλεπτο.

Οριστικά όργανα αξιολόγησης ελέγχου συμπτωμάτων: Ένα παράδειγμα είναι η συναινετική αξιολόγηση των εμπειρογνωμόνων για τον έλεγχο των συμπτωμάτων στο OSA. Οι ειδικοί του OHA 2014 συνιστούν τη χρήση αυτής της ταξινόμησης ελέγχου συμπτωμάτων άσθματος μαζί με αξιολόγηση των κινδύνων παροξύνσεων, ανάπτυξης σταθερής βρογχικής απόφραξης και παρενεργειών της φαρμακευτικής θεραπείας (Πίνακας 3) προκειμένου να γίνει η σωστή επιλογή θεραπείας.

Αριθμητικά όργανα ελέγχου συμπτωμάτων: Αυτά τα όργανα παρέχουν ένα ειδικά σχεδιασμένο σύστημα βαθμολόγησης συμπτωμάτων άσθματος για τη μέτρηση του καλού, οριακού ή ανεπαρκούς ελέγχου.

απουσία. Αυτά τα εργαλεία περιλαμβάνουν, πρώτα απ 'όλα, επικυρωμένα ερωτηματολόγια όπως το τεστ ελέγχου AST (Asthma Control Test) και το ερωτηματολόγιο ελέγχου BA - ACQ (Asthma Control Questionnaire), εγκεκριμένα, γνωστά και ενεργά χρησιμοποιούμενα από ειδικούς ιατρούς στη χώρα μας. Υπάρχουν ειδικές εκδόσεις αυτών των ερωτηματολογίων που έχουν σχεδιαστεί για παιδιά. Οι αριθμητικοί έλεγχοι είναι πιο ευαίσθητοι σε αλλαγές στον έλεγχο των συμπτωμάτων από ότι τα κατηγορικά όργανα.

Δίνεται μεγάλη προσοχή στην αξιολόγηση του κινδύνου ανεπιθύμητων εκβάσεων της ΒΑ (παροξύνσεις, σταθεροποιημένη απόφραξη και παρενέργειες της φαρμακευτικής αγωγής).

Βρογχικό άσθμα

karstvo, βλέπε πίνακα. 3), επειδή ο δείκτης του επιπέδου ελέγχου των συμπτωμάτων του άσθματος, αν και αποτελεί σημαντικό προγνωστικό δείκτη του κινδύνου έξαρσης, είναι εντούτοις ανεπαρκής για την πλήρη αξιολόγηση του άσθματος. Τα συμπτώματα του άσθματος μπορούν να ελεγχθούν με εικονικό φάρμακο ή ψευδή θεραπεία, ακατάλληλη (μεμονωμένη) χρήση β-αγωνιστών μακράς δράσης (LABA), οι οποίοι δεν επηρεάζουν τη φλεγμονή. αναπνευστικά συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν λόγω άλλων ασθενειών ή καταστάσεων, συμπεριλαμβανομένου του άγχους και της κατάθλιψης. ορισμένοι ασθενείς μπορεί να έχουν ήπια συμπτώματα παρά τη χαμηλή πνευμονική λειτουργία. Οι ειδικοί τονίζουν ότι οι δείκτες ελέγχου των συμπτωμάτων του άσθματος και του κινδύνου έξαρσης δεν πρέπει απλώς να συνοψίζονται, καθώς ο ανεπαρκής έλεγχος και η έξαρση των συμπτωμάτων μπορεί να έχουν διαφορετικές αιτίες και να απαιτούν διαφορετικές θεραπευτικές προσεγγίσεις.

Ο ρόλος της πνευμονικής λειτουργίας στην αξιολόγηση του ελέγχου του άσθματος είναι ουσιαστικός, αν και μελέτες σε ενήλικες και παιδιά δείχνουν ότι η πνευμονική λειτουργία δεν συσχετίζεται έντονα με τα συμπτώματα του άσθματος. Ταυτόχρονα, χαμηλός εξαναγκασμένος εκπνευστικός όγκος σε 1 δευτερόλεπτο (FEVx), ειδικά<60% от должного, является строгим независимым предиктором риска обострений и снижения легочной функции независимо от частоты и выраженности симптомов. Незначительные симптомы при низком ОФВ1 могут свидетельствовать об ограничениях в образе жизни или сниженном восприятии бронхиальной

παρεμπόδιση. Ένας φυσιολογικός ή υψηλός FEV1 σε ασθενείς με συχνά αναπνευστικά συμπτώματα μπορεί να υποδηλώνει άλλες αιτίες αυτών των συμπτωμάτων (καρδιοπάθεια, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση ή σύνδρομο ρινικής σταγόνας, βλέπε Πίνακα 1). Επίμονη αναστρεψιμότητα της βρογχικής απόφραξης (αύξηση του FEV1 κατά >12% και >200 ml από τη βασική) σε ασθενείς που λαμβάνουν φάρμακα για μακροχρόνιο έλεγχο ή χρησιμοποιούν β-αγωνιστές βραχείας δράσης (SABA) για 4 ώρες ή χρησιμοποιούν LABA για 12 ώρες, υποδηλώνει μη ελεγχόμενο άσθμα.

Σημειώνεται ότι η σπιρομέτρηση δεν μπορεί να γίνει επαρκώς σε παιδιά κάτω των 5 ετών ή και μεγαλύτερα, επομένως είναι λιγότερο χρήσιμη σε αυτά από ό,τι στους ενήλικες. Πολλά παιδιά με μη ελεγχόμενο άσθμα έχουν φυσιολογική πνευμονική λειτουργία μεταξύ των παροξύνσεων.

Με την τακτική θεραπεία με ICS, το FEVx βελτιώνεται μέσα σε λίγες ημέρες και φτάνει σε οροπέδιο μετά από κατά μέσο όρο 2 μήνες. Το μέσο επίπεδο μείωσης του FEV1 σε υγιείς ενήλικες μη καπνιστές είναι 15-20 ml/έτος, ωστόσο, ορισμένοι ασθενείς με άσθμα μπορεί να εμφανίσουν πιο έντονη μείωση της πνευμονικής λειτουργίας και ακόμη και να αναπτύξουν σταθερή (όχι πλήρως αναστρέψιμη) απόφραξη των αεραγωγών, ο κίνδυνος παράγοντες για τους οποίους παρουσιάζονται στον πίνακα. 3 .

Η μέτρηση της μέγιστης εκπνευστικής ροής (PEF) συνιστάται κατά την έναρξη της θεραπείας για την αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία. Οι έντονες διακυμάνσεις της PEF υποδεικνύουν υποβέλτιστο έλεγχο του άσθματος και αυξημένο κίνδυνο έξαρσης. Η μακροχρόνια παρακολούθηση της PEF συνιστάται για ασθενείς με σοβαρό άσθμα και ασθενείς με μειωμένη αντίληψη βρογχικής απόφραξης.

Εκτίμηση της σοβαρότητας του άσθματος

στην κλινική πράξη

Η βαρύτητα του άσθματος αξιολογείται αναδρομικά με βάση τον όγκο της θεραπείας που απαιτείται για τον έλεγχο των συμπτωμάτων και των παροξύνσεων. Η αξιολόγηση μπορεί να πραγματοποιηθεί όταν ο ασθενής λαμβάνει μακροχρόνια φάρμακα ελέγχου για αρκετούς μήνες και υπάρχει η ευκαιρία να μειωθεί η ποσότητα της θεραπείας προκειμένου να καθοριστεί η ελάχιστη ποσότητα θεραπείας που είναι αποτελεσματική. Η βαρύτητα του άσθματος δεν είναι στατική και μπορεί να αλλάξει με την πάροδο μηνών και ετών.

Πώς να προσδιορίσετε τη σοβαρότητα του άσθματος όταν ο ασθενής βρίσκεται σε θεραπεία τακτικής παρακολούθησης για αρκετούς μήνες: το ήπιο άσθμα είναι το άσθμα που ελέγχεται καλά με τη θεραπεία στα βήματα 1 και 2, π.χ. με μεμονωμένη χρήση SABA σύμφωνα με

ανάγκες, ή μαζί με χαμηλές δόσεις ICS, ή με αντιλευκοτριενικά φάρμακα (ALP), ή με κρομόνες.

Το μέτριο άσθμα είναι το άσθμα που ελέγχεται καλά με τη θεραπεία σταδίου 3, δηλ. χαμηλές δόσεις ICS/LABA.

Το σοβαρό άσθμα είναι το άσθμα που απαιτεί θεραπεία σταδίου 4 και 5, δηλ. χρήση υψηλών δόσεων ICS/LABA για τη διατήρηση του ελέγχου ή άσθμα που παραμένει μη ελεγχόμενο παρά τη θεραπεία αυτή.

Πώς να διακρίνετε το ανεξέλεγκτο και το σοβαρό άσθμα;

Τα πιο κοινά προβλήματα πρέπει να αποκλειστούν πριν εξεταστεί η διάγνωση σοβαρού άσθματος:

Κακή τεχνική εισπνοής (έως 80% των ασθενών).

Χαμηλή συμμόρφωση στη θεραπεία.

Εσφαλμένη διάγνωση άσθματος.

Συνυπάρχουσες ασθένειες και καταστάσεις.

Συνεχής επαφή με τη σκανδάλη.

Οι ειδικοί έχουν προτείνει έναν αλγόριθμο για την εξέταση ενός ασθενούς με κακό έλεγχο των συμπτωμάτων ή/και παροξύνσεων παρά τη θεραπεία (Εικ. 1).

Αυτό το κεφάλαιο, το οποίο εστιάζει στη θεραπεία του άσθματος για την επίτευξη ελέγχου των συμπτωμάτων και τη μείωση του κινδύνου ανεπιθύμητων εκβάσεων, χωρίζεται σε τέσσερα μέρη:

Μέρος Α - βασικές αρχές της θεραπείας του άσθματος.

Μέρος Β - Φάρμακα και στρατηγικές για τον έλεγχο των συμπτωμάτων και τη μείωση των κινδύνων:

Φάρμακα;

Εξάλειψη τροποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου.

Μη φαρμακολογικές θεραπείες και στρατηγικές.

Μέρος Γ - εκπαίδευση ασθενών, δεξιότητες αυτοδιαχείρισης:

Πληροφορίες, δεξιότητες εισπνοής, συμμόρφωση στη θεραπεία, ατομικό σχέδιο δράσης για το άσθμα, αυτοέλεγχος, τακτικές εξετάσεις.

Μέρος Δ - θεραπεία του άσθματος σε ασθενείς με συννοσηρείς παθήσεις και ειδικούς πληθυσμούς ασθενών.

Οι κύριοι στόχοι της μακροχρόνιας θεραπείας για το άσθμα:

Επίτευξη καλού ελέγχου των συμπτωμάτων και διατήρηση φυσιολογικών επιπέδων δραστηριότητας.

Ελαχιστοποίηση των κινδύνων μελλοντικών παροξύνσεων, σταθεροποιημένης βρογχικής απόφραξης και παρενεργειών θεραπείας.

Η επίτευξη αυτών των στόχων απαιτεί συνεργασία μεταξύ ασθενούς και ιατρού.

Έλεγχος συμπτωμάτων και παραγόντων κινδύνου (συμπεριλαμβανομένης της πνευμονικής λειτουργίας) Τεχνική εισπνοής και συμμόρφωση στη θεραπεία Προτιμήσεις του ασθενούς

Συμπτώματα Παροξύνσεις Παρενέργειες Ικανοποίηση ασθενών

Πνευμονική λειτουργία

Αντιασθματικό

ιατρικός

φάρμακα

Μη φαρμακολογικές στρατηγικές Αντιμετώπιση τροποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου

Ρύζι. 2. Κύκλος θεραπείας άσθματος με βάση τον έλεγχο (προσαρμοσμένο από GINA 2014, Πλαίσιο 3-2).

βοτανολόγοι υγείας· Οι στρατηγικές για την ανάπτυξη αυτών των σχέσεων δίνουν μεγάλη προσοχή στο Μέρος Α.

Στο σχ. Το σχήμα 2 δείχνει τον κύκλο θεραπείας του άσθματος με βάση τον έλεγχο. Περιλαμβάνει αξιολόγηση της διάγνωσης, έλεγχο συμπτωμάτων και παραγόντων κινδύνου, τεχνική εισπνοής, συμμόρφωση και προτιμήσεις του ασθενούς. επιλογή θεραπείας (συμπεριλαμβανομένων φαρμακολογικών και μη φαρμακολογικών στρατηγικών)· επιλογές αξιολόγησης/απόκρισης σε τρέχοντα θεραπευτικά μέτρα.

Η βασισμένη στον έλεγχο προσέγγιση για τη θεραπεία του άσθματος που προτείνεται στο OSHA του 2006 υποστηρίζεται από το σχεδιασμό των περισσότερων τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών: αναγνώριση ασθενών με κακό έλεγχο των συμπτωμάτων με ή χωρίς παράγοντες κινδύνου για παροξύνσεις και τροποποίηση της θεραπείας για την επίτευξη ελέγχου. Για πολλούς ασθενείς, ο έλεγχος των συμπτωμάτων είναι ένας καλός οδηγός για τη μείωση του κινδύνου παροξύνσεων. Στο αρχικό στάδιο της χρήσης ICS για τη θεραπεία του άσθματος, υπήρξε αξιοσημείωτη βελτίωση στον έλεγχο των συμπτωμάτων, στην πνευμονική λειτουργία και μείωση του αριθμού των παροξύνσεων και των θανάτων. Ωστόσο, με την έλευση νέων φαρμάκων ICS/LABA και ιδιαίτερα νέων σχημάτων για τη χρήση τους (ICS/φορμοτερόλη σε λειτουργία απλής εισπνοής για

Παρόντα συμπτώματα Προτιμώμενη θεραπεία ελέγχου

Συμπτώματα άσθματος ή ανάγκη για SABA λιγότερο από 2 φορές το μήνα. Δεν υπάρχουν αφυπνίσεις λόγω άσθματος τον τελευταίο μήνα. δεν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου για παροξύνσεις (βλ. Πίνακα 3, ενότητα Β). χωρίς παροξύνσεις τον τελευταίο χρόνο Χωρίς θεραπεία ελέγχου (επίπεδο απόδειξης D)*

Σπάνια συμπτώματα άσθματος, αλλά ο ασθενής έχει έναν ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου για παροξύνσεις (βλ. Πίνακα 3, ενότητα Β). χαμηλή πνευμονική λειτουργία ή έξαρση που απαιτεί συστηματικά κορτικοστεροειδή τον περασμένο χρόνο ή θεραπεία στη μονάδα εντατικής θεραπείας Χαμηλή δόση ICS** (Επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων D)*

Συμπτώματα άσθματος ή ανάγκη για SABA 2 φορές το μήνα έως 2 φορές την εβδομάδα ή ξύπνημα λόγω άσθματος 1 ή περισσότερες φορές τον τελευταίο μήνα Χαμηλή δόση ICS** (Επίπεδο απόδειξης Β)*

Συμπτώματα άσθματος ή ανάγκη για SABA περισσότερες από δύο φορές την εβδομάδα Χαμηλή δόση ICS** (επίπεδο απόδειξης A) Άλλες λιγότερο αποτελεσματικές επιλογές: ALP ή θεοφυλλίνη

Τα συμπτώματα άσθματος ενοχλούν τις περισσότερες μέρες ή ξυπνούν λόγω άσθματος μία φορά την εβδομάδα ή πιο συχνά, ειδικά εάν υπάρχει οποιοσδήποτε παράγοντας κινδύνου (βλ. Πίνακα 3, ενότητα Β) Μέτρια/υψηλή δόση ICS*** (Επίπεδο αποδείξεων Α) ή χαμηλή δόση ICS/LABA (επίπεδο απόδειξης Α)

Έναρξη με σοβαρό μη ελεγχόμενο άσθμα ή έξαρση Σύντομη πορεία λήψης κορτικοστεροειδών από το στόμα και έναρξη τακτικής θεραπείας ελέγχου με: υψηλές δόσεις ICS (επίπεδο ενδείξεων A) ή μεσαίες δόσεις ICS/LABA* (επίπεδο ενδείξεων D)

* Αυτές οι συστάσεις αντικατοπτρίζουν στοιχεία ότι η χρόνια φλεγμονή των αεραγωγών μπορεί να υπάρχει στο άσθμα, ακόμη και όταν τα συμπτώματα είναι σπάνια. Η χαμηλή δόση ICS είναι γνωστό ότι είναι ευεργετική για τη μείωση των σοβαρών παροξύνσεων σε έναν ευρύ πληθυσμό ασθενών με άσθμα, και υπάρχει έλλειψη μεγάλων κλινικών δοκιμών που συγκρίνουν την επίδραση του ICS έναντι του SABA κατ' απαίτηση μόνο στις παροξύνσεις σε αυτούς τους πληθυσμούς ασθενών. ** Αντιστοιχεί στο στάδιο 2 (βλ. Πίνακα 5). *** Αντιστοιχεί στο στάδιο 3 (βλ. Πίνακα 5). *Δεν συνιστάται για αρχική θεραπεία σε παιδιά ηλικίας 6-11 ετών.

θεραπεία συντήρησης και διαχείριση συμπτωμάτων) και την έναρξη της χρήσης τους σε ασθενείς με σοβαρό άσθμα, προέκυψε ένα πρόβλημα όπως η πιθανότητα ασυμφωνίας ως απάντηση σχετικά με τον έλεγχο των συμπτωμάτων και την επίδραση στις παροξύνσεις του άσθματος. Μερικοί ασθενείς, παρά τον καλό έλεγχο των συμπτωμάτων, συνεχίζουν να εμφανίζουν παροξύνσεις και σε ασθενείς με συνεχιζόμενα συμπτώματα, μπορεί να εμφανιστούν ανεπιθύμητες ενέργειες όταν αυξηθεί η δόση του ICS. Ως εκ τούτου, οι ειδικοί τονίζουν τη σημασία του να λαμβάνονται υπόψη και οι δύο τομείς ελέγχου του άσθματος (έλεγχος συμπτωμάτων και αξιολόγηση μελλοντικών κινδύνων) κατά την επιλογή θεραπείας άσθματος και την αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία.

Όσον αφορά εναλλακτικές στρατηγικές για την επιλογή θεραπείας άσθματος, όπως ο έλεγχος των πτυέλων και οι μετρήσεις του εκπνεόμενου μονοξειδίου του αζώτου, σημειώνεται ότι αυτές οι στρατηγικές προς το παρόν δεν συνιστώνται για χρήση στο γενικό πληθυσμό ασθενών με άσθμα και μπορούν να χρησιμοποιηθούν (κυρίως τεστ πτυέλων) σε ασθενείς με σοβαρό άσθμα σε εξειδικευμένα κέντρα.

Τα φάρμακα για τη θεραπεία του άσθματος χωρίζονται σε τρεις κατηγορίες: φάρμακα για τον έλεγχο των συμπτωμάτων: χρησιμοποιούνται για τακτική συντήρηση

θεραπεία. Μειώνουν τη φλεγμονή των αεραγωγών, ελέγχουν τα συμπτώματα και μειώνουν τους μελλοντικούς κινδύνους παροξύνσεων και μείωσης της πνευμονικής λειτουργίας.

Φάρμακα για την ανακούφιση των συμπτωμάτων (πρώτες βοήθειες): παρέχονται σε όλους τους ασθενείς με άσθμα για χρήση όπως απαιτείται όταν εμφανίζονται συμπτώματα δυσκολίας στην αναπνοή, συμπεριλαμβανομένων περιόδων επιδείνωσης και έξαρσης του άσθματος. Συνιστώνται επίσης για προληπτική χρήση πριν από τη σωματική δραστηριότητα. Η μείωση της ανάγκης για αυτά τα φάρμακα (και ιδανικά η πλήρης εξάλειψή τους) είναι ένας σημαντικός στόχος και μέτρο επιτυχίας στη θεραπεία του άσθματος.

Συμπληρωματική θεραπεία για ασθενείς με σοβαρό άσθμα: μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν ο ασθενής έχει επίμονα συμπτώματα ή/και παροξύνσεις παρά τη θεραπεία με φάρμακα υψηλής δόσης για τον έλεγχο των συμπτωμάτων (συνήθως υψηλής δόσης ICS και LABA) και την εξάλειψη τροποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου.

Μια πιο λεπτομερής περιγραφή των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του άσθματος έχει μεταφερθεί σε ένα παράρτημα του Κεφαλαίου 5 (διαθέσιμο στο www.ginasthma.org).

Πίνακας 5. Σταδιακή προσέγγιση για τη διαχείριση των συμπτωμάτων και την ελαχιστοποίηση των μελλοντικών κινδύνων άσθματος (προσαρμοσμένο από το GINA 2014, Πλαίσιο 3-5)

Προτιμώμενη επιλογή θεραπείας ελέγχου Βήμα 1 Βήμα 2: χαμηλή δόση ICS Βήμα 3: χαμηλή δόση ICS/LABA* Βήμα 4: μεσαία/υψηλή δόση ICS/LABA Βήμα 5: χορηγήστε συμπληρωματική θεραπεία, όπως αντι-IgE

Άλλες επιλογές θεραπείας ελέγχου Εξετάστε το ενδεχόμενο χαμηλής δόσης ανταγωνιστών υποδοχέα λευκοτριενίου ICS (LARA). θεοφυλλίνη χαμηλής δόσης* Μέτρια/υψηλή δόση ICS; χαμηλές δόσεις ICS + ALP ή ICS + θεοφυλλίνη* Υψηλές δόσεις ICS + ALP ή ICS + θεοφυλλίνη* Προσθέστε χαμηλές δόσεις GCS από του στόματος

Ανακούφιση από τα συμπτώματα SABA όπως απαιτείται SABA όπως απαιτείται ή χαμηλή δόση ICS/φορμοτερόλη**

Θυμηθείτε: να εκπαιδεύσετε τον ασθενή και να παρέχετε πληροφορίες (εξατομικευμένο σχέδιο δράσης για το άσθμα, αυτοέλεγχος, τακτικές εξετάσεις) αντιμετωπίζετε συννοσηρότητες και παράγοντες κινδύνου, όπως κάπνισμα, παχυσαρκία, κατάθλιψη, προτείνετε μη φαρμακευτικές θεραπείες και στρατηγικές, όπως σωματική δραστηριότητα , βάρος απώλεια, μέτρα για την αποφυγή επαφής με αλλεργιογόνα και ενεργοποιητές, εξετάστε το ενδεχόμενο μετάβασης σε ένα βήμα προς τα πάνω, εάν τα συμπτώματα δεν ελέγχονται και υπάρχουν κίνδυνοι παροξύνσεων και άλλων δυσμενών εκβάσεων, αλλά πρώτα ελέγξτε τη σωστή διάγνωση, τεχνική εισπνοής και τήρηση της θεραπείας, εξετάστε το ενδεχόμενο αλλαγής να παραιτηθεί εάν τα συμπτώματα ελέγχονται για 3 μήνες + χαμηλός κίνδυνος παροξύνσεων Δεν συνιστάται η διακοπή της θεραπείας με ICS

* Για παιδιά ηλικίας 6-11 ετών, η θεοφυλλίνη δεν συνιστάται και η μεσαία δόση ICS είναι η προτιμώμενη επιλογή θεραπείας ελέγχου στο βήμα 3. ** Χαμηλής δόσης ICS/φορμοτερόλη ως παράγοντας ανακούφισης των συμπτωμάτων για ασθενείς στους οποίους συνταγογραφήθηκε χαμηλή δόση βουδεσονίδης/φορμοτερόλης ή χαμηλής δόσης μπεκλομεθαζόνης/φορμοτερόλης ως μεμονωμένη θεραπεία για συντήρηση/έλεγχο και ανακούφιση/ανακούφιση των συμπτωμάτων.

Στον πίνακα Ο Πίνακας 5 παρουσιάζει τη συνιστώμενη σταδιακή θεραπεία για το άσθμα, οι αρχές της οποίας παραμένουν οι ίδιες, αλλά έχουν γίνει ορισμένες προσθήκες σε αυτήν σχετικά με τη δυνατότητα χρήσης χαμηλών δόσεων ICS ήδη στο βήμα 1, καθώς και τη δυνατότητα χρήσης συνδυασμού ICS/φορμοτερόλη ως φάρμακο για την ανακούφιση των συμπτωμάτων.

Βήμα 1: Φάρμακα για την ανακούφιση των συμπτωμάτων όπως απαιτείται Προτιμώμενη επιλογή: SABA όπως απαιτείται. Οι β-αγωνιστές βραχείας δράσης είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικοί στην ταχεία ανακούφιση των συμπτωμάτων του άσθματος (επίπεδο ενδείξεων Α), αλλά αυτή η θεραπευτική επιλογή θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο σε ασθενείς με πολύ σπάνιες<2 раз в месяц) дневными симптомами короткой продолжительности (несколько часов), у которых отсутствуют ночные симптомы и отмечается нормальная функция легких. Более частые симптомы БА или наличие факторов риска обострения, таких как сниженный ОФВ1 (<80% от лучшего персонального или должного) или обострение в предшествующие 12 мес, указывают на необходимость регулярной контролирующей терапии (уровень доказательности В).

Αλλες επιλογές. Τακτική θεραπεία με χαμηλές δόσεις ICS επιπλέον του SABA σύμφωνα με

Οι ανάγκες θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη για ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο παροξύνσεων (επίπεδο αποδείξεων Β).

Άλλες επιλογές που δεν συνιστώνται για τακτική χρήση. Τα αντιχολινεργικά φάρμακα, όπως το ιπρατρόπιο, οι θεοφυλλίνες βραχείας δράσης, τα από του στόματος SABA, δεν συνιστώνται για χρήση ρουτίνας λόγω της αργής έναρξης δράσης τους και τα από του στόματος SABA και θεοφυλλίνες επίσης λόγω του υψηλού κινδύνου παρενεργειών.

Η ταχείας δράσης LABA φορμοτερόλη είναι εξίσου αποτελεσματική με ένα SABA στην ανακούφιση των συμπτωμάτων, αλλά η τακτική ή συχνή χρήση ενός LABA χωρίς ICS αποθαρρύνεται έντονα λόγω του κινδύνου παροξύνσεων (Επίπεδο αποδείξεων Α).

Βήμα 2: μακροχρόνιος έλεγχος χαμηλής δόσης συν φάρμακα ανακούφισης των συμπτωμάτων όπως απαιτείται Προτιμώμενη επιλογή: κανονική χαμηλή δόση ICS συν SABA όπως απαιτείται. Η θεραπεία με χαμηλή δόση ICS μειώνει τα συμπτώματα άσθματος, βελτιώνει τη λειτουργία των πνευμόνων, βελτιώνει την ποιότητα ζωής και μειώνει τον κίνδυνο παροξύνσεων, νοσηλειών και θανάτων λόγω άσθματος (Επίπεδο αποδείξεων Α).

Αλλες επιλογές. Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων λευκοτριενίου (LARAs) είναι λιγότερο αποτελεσματικοί από

Βρογχικό άσθμα

ICS (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Α). Μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως αρχική θεραπεία ελέγχου σε ορισμένους ασθενείς που δεν μπορούν ή δεν επιθυμούν να χρησιμοποιήσουν ICS, σε ασθενείς που αναφέρουν σημαντικές παρενέργειες από ICS και σε ασθενείς με ταυτόχρονη αλλεργική ρινίτιδα (Επίπεδο Β).

Σε ενήλικες ή εφήβους που δεν έχουν λάβει θεραπεία ελέγχου, ένας συνδυασμός χαμηλής δόσης ICS/LABA ως αρχική θεραπεία συντήρησης για μακροχρόνιο έλεγχο μειώνει τα συμπτώματα και βελτιώνει την πνευμονική λειτουργία σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία χαμηλής δόσης ICS. Ωστόσο, αυτή η θεραπεία είναι πιο δαπανηρή και δεν έχει όφελος στη μείωση του κινδύνου μελλοντικών παροξύνσεων σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία ICS (Επίπεδο αποδείξεων Α).

Σε ασθενείς με μεμονωμένο εποχικό αλλεργικό άσθμα, όπως λόγω αλλεργίας στη γύρη σημύδας, το ICS θα πρέπει να ξεκινά αμέσως με την έναρξη των συμπτωμάτων και να συνεχίζεται για 4 εβδομάδες μετά το τέλος της περιόδου ανθοφορίας (Επίπεδο αποδείξεων D).

Επιλογές που δεν συνιστώνται για τακτική χρήση. Οι θεοφυλλίνες παρατεταμένης αποδέσμευσης έχουν χαμηλή αποτελεσματικότητα στο άσθμα (επίπεδο ενδείξεων Β) και χαρακτηρίζονται από υψηλή συχνότητα παρενεργειών, οι οποίες μπορεί να είναι απειλητικές για τη ζωή όταν χρησιμοποιούνται σε υψηλές δόσεις.

Οι κρομόνες (nedocromil sodium και sodium cromoglycate) έχουν υψηλή ασφάλεια αλλά χαμηλή αποτελεσματικότητα (απόδειξη επιπέδου Α) και οι εισπνευστήρες για αυτά τα φάρμακα πρέπει να ξεπλένονται καθημερινά για να αποφευχθεί ο αποκλεισμός τους.

Στάδιο 3: ένα

ή δύο φάρμακα ελέγχου

συν ένα φάρμακο που ανακουφίζει από τα συμπτώματα,

ανάλογα με την ανάγκη

Προτιμώμενη επιλογή (ενήλικες/έφηβοι): συνδυασμός χαμηλής δόσης ICS/LABA για συντήρηση συν όσο χρειάζεται SABA ή συνδυασμός χαμηλής δόσης ICS/φορμοτερόλης (βουδεσονίδη ή μπεκλομεταζόνη) για συντήρηση και διαχείριση των συμπτωμάτων όπως απαιτείται.

Προτιμώμενη επιλογή (παιδιά 6-11 ετών): μεσαίας δόσης ICS συν SABA όπως απαιτείται. Στη χώρα μας καταγράφεται η απόλυτη πλειοψηφία των συνδυασμένων σκευασμάτων ICS/LABA: προπιονική φλουτικαζόνη/σαλμετέ-

rol, βουδεσονίδη/φορμοτερόλη, βεκλομεθαζόνη/για-μοτερόλη, μομεταζόνη/φορμοτερόλη, φουροϊκή φλουτικαζόνη/βιλαντερόλη. Η προσθήκη ενός LABA στην ίδια δόση ICS παρέχει πρόσθετη μείωση των συμπτωμάτων και βελτίωση της πνευμονικής λειτουργίας με μειωμένο κίνδυνο παροξύνσεων (Επίπεδο απόδειξης Α). Σε ασθενείς σε κίνδυνο, το ICS/φορμοτερόλη ως εφάπαξ εισπνευστήρα μειώνει σημαντικά τις παροξύνσεις και παρέχει το ίδιο επίπεδο ελέγχου του άσθματος σε σχετικά χαμηλές δόσεις ICS σε σύγκριση με σταθερές δόσεις ICS/LABA ως θεραπεία συντήρησης + LABA όπως απαιτείται ή σε σύγκριση με υψηλές δόσεις ICS + SABA όπως απαιτείται (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Α). Το σχήμα μιας συσκευής εισπνοής (για θεραπεία συντήρησης και ανακούφιση των συμπτωμάτων) είναι κατοχυρωμένο και εγκεκριμένο στη χώρα μας μέχρι στιγμής μόνο για το φάρμακο βουδεσονίδη/φορμοτερόλη.

Αλλες επιλογές. Μια τέτοια επιλογή σε ενήλικες και εφήβους μπορεί να είναι η αύξηση των δόσεων ICS σε μέτριες δόσεις, αλλά αυτή η στρατηγική είναι λιγότερο αποτελεσματική από την προσθήκη ενός LABA (Επίπεδο αποδείξεων Α). Άλλες επιλογές, επίσης λιγότερο αποτελεσματικές σε σύγκριση με τα ICS/LABA, είναι ο συνδυασμός ICS χαμηλής δόσης με ALP (επίπεδο απόδειξης Α) ή ο συνδυασμός ICS χαμηλής δόσης με θεοφυλλίνες παρατεταμένης αποδέσμευσης (επίπεδο απόδειξης Β).

Βήμα 4: δύο ή περισσότερα φάρμακα ελέγχου συν ένα φάρμακο για την ανακούφιση των συμπτωμάτων, όπως απαιτείται

Προτιμώμενη επιλογή (ενήλικες/έφηβοι): συνδυασμός χαμηλής δόσης ICS/φορμοτερόλης ως μονής συσκευής εισπνοής ή μεσαίας δόσης συνδυασμός ICS/LABA συν ad-lib SABA.

Η προτιμώμενη επιλογή για παιδιά 6-11 ετών: απευθυνθείτε σε έναν ειδικό για αξιολόγηση ειδικών και συστάσεις.

Εδώ, στα σχόλια των ειδικών, υπάρχει κάποια διαφωνία με τον κύριο πίνακα της σταδιακής θεραπείας (βλ. Πίνακα 5), ο οποίος υποδεικνύει μεσαίες/υψηλές δόσεις ICS/LABA ως προτιμώμενη επιλογή, αντί για συνδυασμό χαμηλών δόσεων ICS/φορμοτερόλης ως μονή συσκευή εισπνοής ή συνδυασμός μεσαίων δόσεων δόσεων ICS/LABA συν SABA όπως απαιτείται. Ίσως μια εξήγηση για αυτό μπορεί να βρεθεί στον περαιτέρω σχολιασμό στο βήμα 4, το οποίο αναφέρει ότι η επιλογή της θεραπείας στο βήμα 4 εξαρτάται από την επιλογή στο βήμα 3 και την τεχνική

θεραπεία με εισπνοές, συμμόρφωση στη θεραπεία, επαφή με εναύσματα και επιβεβαίωση της διάγνωσης του άσθματος πριν αυξηθεί ο όγκος της θεραπείας.

Επιπλέον, σημειώνεται ότι σε ενήλικες και εφήβους με άσθμα που είχαν >1 έξαρση το προηγούμενο έτος, ο συνδυασμός χαμηλών δόσεων ICS/φορμοτερόλης ως θεραπεία συντήρησης και για ανακούφιση από τα συμπτώματα είναι πιο αποτελεσματικός στη μείωση των παροξύνσεων από τις ίδιες δόσεις. του ICS/LABA ως θεραπεία συνεχούς συντήρησης με σταθερές δόσεις ή υψηλότερες δόσεις ICS (επίπεδο απόδειξης Α). Αυτό το σχήμα μπορεί να συνταγογραφηθεί ξεκινώντας με χαμηλές δόσεις ICS/φορμοτερόλης στο βήμα 3 και στο βήμα 4 οι δόσεις συντήρησης του ICS μπορούν να αυξηθούν σε μέτριες. Επίσης, σε ασθενείς που λαμβάνουν χαμηλές δόσεις ICS/LABA σε σχήμα σταθερής δόσης συν LABA κατόπιν ζήτησης και που δεν επιτυγχάνουν επαρκή έλεγχο, η δόση του ICS σε συνδυασμό ICS/LABA μπορεί να αυξηθεί στο μέσο όρο.

Αλλες επιλογές. Ένας συνδυασμός ICS/LABA υψηλής δόσης μπορεί να εξεταστεί σε ενήλικες και εφήβους, αλλά η αύξηση της δόσης του ICS γενικά παρέχει μικρό πρόσθετο όφελος (Επίπεδο αποδείξεων Α) και αυξάνει τον κίνδυνο ανεπιθύμητων παρενεργειών. Η χρήση υψηλής δόσης ICS συνιστάται μόνο για μια περίοδο 3-6 μηνών όταν ο έλεγχος του άσθματος δεν μπορεί να επιτευχθεί με μέτριες δόσεις ICS συν ένα LABA και/ή ένα τρίτο φάρμακο για τον έλεγχο των συμπτωμάτων (ALP ή θεοφυλλίνες παρατεταμένης αποδέσμευσης· επίπεδο των αποδεικτικών στοιχείων Β).

Για μέτριες έως υψηλές δόσεις βουδεσονίδης, η αποτελεσματικότητα μπορεί να αυξηθεί αυξάνοντας τη συχνότητα δοσολογίας σε 4 φορές την ημέρα (Επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Β), αλλά η διατήρηση της τήρησης αυτού του σχήματος μπορεί να είναι προβληματική. Για άλλα ICS, μια συχνότητα δοσολογίας 2 φορές την ημέρα είναι κατάλληλη (επίπεδο απόδειξης D). Άλλες επιλογές σε αυτό το στάδιο της θεραπείας του άσθματος για ενήλικες και εφήβους που μπορούν να προστεθούν σε ICS μεσαίας ή υψηλής δόσης αλλά είναι λιγότερο αποτελεσματικές από τα LABA είναι η ALP (Επίπεδο αποδείξεων Α) και η θεοφυλλίνη παρατεταμένης αποδέσμευσης (Επίπεδο αποδείξεων Β).

Επίπεδο 5: υψηλότερο επίπεδο

θεραπεία και/ή πρόσθετη θεραπεία

Η προτιμώμενη επιλογή είναι να παραπεμφθεί ο ασθενής σε ειδικό για αξιολόγηση και εξέταση πρόσθετης θεραπείας. Ασθενής με επίμονα συμπτώματα ή παροξύνσεις άσθματος, παρά τη σωστή τεχνική εισπνοής και

Η καλή τήρηση της θεραπείας στο στάδιο 4 θα πρέπει να παραπέμπεται σε ειδικό που ασχολείται με την αξιολόγηση και τη θεραπεία του σοβαρού άσθματος (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων D).

Επιλογές θεραπείας:

Θεραπεία αντι-IgE (omalizumab): μπορεί να προσφερθεί σε ασθενείς με μέτριο έως σοβαρό αλλεργικό άσθμα που δεν ελέγχεται με τη θεραπεία σταδίου 4 (επίπεδο απόδειξης Α).

Θεραπεία που βασίζεται στην ανάλυση προκλημένων πτυέλων: μπορεί να ληφθεί υπόψη για ασθενείς με επίμονα συμπτώματα ή/και παροξύνσεις παρά τις υψηλές δόσεις ICS ή ICS/LABA και η θεραπεία μπορεί να προσαρμοστεί με βάση την ηωσινοφιλία (>3%) των επαγόμενων πτυέλων. Σε ασθενείς με σοβαρό άσθμα, αυτή η στρατηγική οδηγεί σε μείωση της έξαρσης ή/και μείωση της δόσης του ICS (επίπεδο απόδειξης Α).

Βρογχική θερμοπλαστική (μη εγγεγραμμένη στη Ρωσική Ομοσπονδία): μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο για ορισμένους ασθενείς με σοβαρό άσθμα (επίπεδο απόδειξης Β). Τα στοιχεία αποτελεσματικότητας περιορίζονται σε μεμονωμένες περιπτωσιολογικές μελέτες και οι μακροπρόθεσμες επιπτώσεις είναι άγνωστες.

Προσθήκη χαμηλών δόσεων κορτικοστεροειδών από το στόμα (<7,5 мг/сут по преднизолону): может быть эффективно у некоторых пациентов с тяжелой БА (уровень доказательности D), но часто связано с существенными побочными эффектами (уровень доказательности В), поэтому этот вариант может рассматриваться только для взрослых больных с плохим контролем симптомов и/или частыми обострениями, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему ступени 4, и после исключения других усугубляющих факторов. Пациенты должны быть осведомлены о вероятных побочных эффектах, необходимо осуществлять тщательный мониторинг в отношении развития ГКС-индуцированного остеопороза, должно быть назначено соответствующее профилактическое лечение.

Αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία

και επιλογή θεραπείας

Πόσο συχνά πρέπει να επισκέπτονται γιατρό οι ασθενείς με άσθμα; Η συχνότητα των επισκέψεων στον γιατρό εξαρτάται από το αρχικό επίπεδο ελέγχου του άσθματος του ασθενούς, την ανταπόκριση στη θεραπεία, την πειθαρχία του ασθενούς και τη συμμετοχή του στη θεραπεία. Στην ιδανική περίπτωση, ο ασθενής θα πρέπει να αξιολογείται από γιατρό 1-3 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας ελέγχου και στη συνέχεια κάθε 3-12 μήνες. Θέση-

Βρογχικό άσθμα

Πίνακας 6. Επιλογές για τη μείωση του όγκου της θεραπείας σε ασθενείς με ελεγχόμενο άσθμα ανάλογα με τον όγκο της θεραπείας που λαμβάνεται (προσαρμοσμένο από το GINA 2014, Πλαίσιο 3-7)

Βήμα Λήψη φαρμάκων και δόσεις Επιλογές για μείωση (βήμα προς τα κάτω) Επίπεδο

θεραπεία βασισμένη σε στοιχεία

5η Υψηλές δόσεις ICS/LABA + Συνεχίστε τη λήψη υψηλών δόσεων ICS/LABA και μειώστε τη δόση D

Από του στόματος κορτικοστεροειδή από του στόματος κορτικοστεροειδή

Χρησιμοποιήστε τη δοκιμή επαγόμενων πτυέλων Β

για τη μείωση της δόσης των κορτικοστεροειδών από το στόμα

Αλλάξτε στη λήψη κορτικοστεροειδών από το στόμα κάθε δεύτερη μέρα D

Αντικαταστήστε τα από του στόματος κορτικοστεροειδή με υψηλές δόσεις εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών D

Υψηλές δόσεις ICS/LABA + Ανατρέξτε για διαβούλευση σε ειδικό D

Άλλη συμπληρωματική θεραπεία

4η Μεσαίες/υψηλές δόσεις Συνεχίστε να λαμβάνετε ICS/LABA με 50% μείωση της δόσης του ICS, B

ICS/LABA χρησιμοποιώντας διαθέσιμες φόρμες

για θεραπεία συντήρησης Η απόσυρση του LABA οδηγεί σε επιδείνωση της κατάστασης Α

Μεσαίες δόσεις Μειώστε τη δόση ICS/φορμοτερόλης σε χαμηλή και συνεχίστε το D

ICS/φορμοτερόλη χρήση θεραπείας συντήρησης 2 φορές την ημέρα

σε λειτουργία μίας συσκευής εισπνοής και για ανακούφιση από τα συμπτώματα όπως απαιτείται

Υψηλή δόση ICS + άλλη Μειώστε τη δόση ICS κατά 50% και συνεχίστε τη χρήση Β

φάρμακο ελεγκτή φάρμακο δεύτερο ελεγκτή

3η Χαμηλή δόση ICS/LABA Μειώστε τη δόση ICS/LABA σε μία δόση την ημέρα Δ

για θεραπεία συντήρησης Η ακύρωση του LABA οδηγεί σε επιδείνωση της κατάστασης Α

Χαμηλές δόσεις Μειώστε τη χρήση ICS/φορμοτερόλης ως C

ICS/φορμοτερόλη σε θεραπεία συντήρησης έως και μία φορά την ημέρα και συνεχίστε

μονή συσκευή εισπνοής κατόπιν αιτήματος για ανακούφιση από τα συμπτώματα

Μέσες ή υψηλές δόσεις ICS Μειώστε τη δόση ICS κατά 50% B

2η Χαμηλές δόσεις ICS Μία φορά την ημέρα (βουδεσονίδη, σικλεσονίδη, μομεταζόνη) Α

Χαμηλές δόσεις ICS ή ALP Σκεφτείτε τη διακοπή των φαρμάκων ελέγχου, D

μόνο εάν δεν υπάρχουν συμπτώματα για 6-12 μήνες

και ο ασθενής δεν έχει παράγοντες κινδύνου για δυσμενή έκβαση

(βλ. Πίνακας 3, Ενότητα Β). Παρέχετε στον ασθενή ατομικό

σχέδιο δράσης και διεξαγωγή προσεκτικής παρακολούθησης

Πλήρης διακοπή του ICS σε ενήλικες ασθενείς Α

Μετά από έξαρση, θα πρέπει να προγραμματιστεί επίσκεψη μετά από 1 εβδομάδα για να εκτιμηθεί η κατάσταση.

Αύξηση του όγκου της θεραπείας (step up). Το βρογχικό άσθμα είναι μια μεταβλητή ασθένεια, επομένως περιοδικά υπάρχει ανάγκη προσαρμογής της θεραπείας από τον γιατρό ή τον ίδιο τον ασθενή:

Εντατικοποίηση για εκτεταμένη (τουλάχιστον 2-3 μήνες) περίοδο: ορισμένοι ασθενείς μπορεί να μην ανταποκρίνονται επαρκώς στην αρχική θεραπεία και θα πρέπει να υποβληθούν σε θεραπεία εάν διαγνωστεί σωστά, σωστή τεχνική εισπνοής, καλή τήρηση της θεραπείας, εξάλειψη των παραγόντων ενεργοποίησης και έλεγχος των συννοσηροτήτων. που αντιστοιχεί σε υψηλότερο επίπεδο (βλ. Πίνακα 5). Η ανταπόκριση σε εντατική θεραπεία θα πρέπει να αξιολογείται μετά από 2-3 μήνες. Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα, θα πρέπει να επιστρέψετε στο προηγούμενο βήμα και να εξετάσετε εναλλακτικές επιλογές θεραπείας ή την ανάγκη εξέτασης και διαβούλευσης με έναν ειδικό.

Εντατικοποίηση για μια σύντομη περίοδο (1-2 εβδομάδες): η ανάγκη για βραχυπρόθεσμη αύξηση της δόσης συντήρησης του ICS μπορεί να προκύψει σε περιόδους ιογενών λοιμώξεων του αναπνευστικού ή

εποχιακή ανθοφορία των φυτών. Ο ασθενής μπορεί να πραγματοποιήσει αυτήν την αύξηση του όγκου της θεραπείας ανεξάρτητα, σύμφωνα με το υπάρχον ατομικό σχέδιο δράσης του για το άσθμα ή σύμφωνα με τις οδηγίες του γιατρού.

Ημερήσια προσαρμογή: σε ασθενείς στους οποίους έχει συνταγογραφηθεί ICS/φορμοτερόλη (στη Ρωσική Ομοσπονδία - βουδεσονίδη/φορμοτερόλη) σε λειτουργία μονής εισπνοής, πραγματοποιούνται πρόσθετες εισπνοές βουδεσονίδης/φορμοτερόλης ανάλογα με την παρουσία συμπτωμάτων στο πλαίσιο συνεχούς θεραπείας συντήρησης με συνιστώμενες δόσεις του ICS/φορμοτερόλη.

Μείωση του όγκου της θεραπείας (υποχώρηση). Μόλις επιτευχθεί ο έλεγχος του άσθματος και διατηρηθεί για 3 μήνες και η πνευμονική λειτουργία φτάσει σε οροπέδιο, η ποσότητα της θεραπείας για το άσθμα μπορεί σε πολλές περιπτώσεις να μειωθεί επιτυχώς χωρίς απώλεια ελέγχου της νόσου.

Στόχοι μείωσης του όγκου της θεραπείας άσθματος:

Καθορίστε την ελάχιστη απαιτούμενη αποτελεσματική θεραπεία για τη διατήρηση του ελέγχου και τη μείωση του κινδύνου παροξύνσεων, γεγονός που θα ελαχιστοποιήσει το κόστος της θεραπείας και τον κίνδυνο παρενεργειών.

Έλλειψη ελέγχου του άσθματος μετά από 3 μήνες θεραπείας με βέλτιστη τήρηση της θεραπείας και επαρκή τεχνική εισπνοής

Καθημερινά συμπτώματα άσθματος και απαιτήσεις SABA. νυχτερινά συμπτώματα? μειωμένη πνευμονική λειτουργία

Αύξηση του όγκου της θεραπείας (βήμα προς τα πάνω) Μείωση του όγκου της θεραπείας (βήμα προς τα κάτω)

Ρύζι. 3. Αλγόριθμος για τη θεραπεία της επίμονης ΒΑ με χρήση του μορίου φουροϊκής μομεταζόνης (MF). ΓΙΑ - φορμοτερόλη.

Ενθαρρύνετε τον ασθενή να συνεχίσει να παίρνει τακτικά φάρμακα. Οι ασθενείς συχνά πειραματίζονται με διακοπτόμενη χρήση θεραπείας για να εξοικονομήσουν χρήματα ή να αποφύγουν ανεπιθύμητες παρενέργειες, επομένως είναι σκόπιμο να εξηγήσουμε ότι η ικανότητα χρήσης της ελάχιστης απαιτούμενης ποσότητας θεραπείας μπορεί να επιτευχθεί μόνο με τακτική χρήση της θεραπείας.

Η μείωση της δόσης του ICS κατά 25% έως 50% σε μεσοδιαστήματα τριών μηνών είναι γενικά κατάλληλη και ασφαλής στους περισσότερους ασθενείς με ελεγχόμενο άσθμα.

Στον πίνακα Το Σχήμα 6 παρουσιάζει διάφορες επιλογές για τη μείωση του όγκου της θεραπείας σε ασθενείς με ελεγχόμενο άσθμα, ανάλογα με τον όγκο της θεραπείας που λαμβάνουν.

Έτσι, η πλειονότητα των ενηλίκων ασθενών με επίμονο άσθμα απαιτεί μακροχρόνια συνεχή χρήση ICS ή ICS/LABA, γεγονός που υπαγορεύει την ανάγκη χρήσης πιο σύγχρονων μορίων που χαρακτηρίζονται από υψηλή αποτελεσματικότητα, ασφάλεια, βολικό θεραπευτικό σχήμα και ευκολία εισπνοής. Ένα παράδειγμα τέτοιου μορίου είναι η φουροϊκή μομεταζόνη, τόσο ως μεμονωμένο φάρμακο ICS (Asmanex Twist-haler) όσο και ως συνδυασμένο φάρμακο ICS/LABA - φουροϊκή μομεταζόνη/φορμοτερόλη (Zenhale). Η διαθεσιμότητα διαφορετικών επιλογών δοσολογίας για αυτά τα φάρμακα και η διαθεσιμότητα συσκευών χορήγησης εξοπλισμένων με μετρητή δόσης,

παρέχει τη δυνατότητα επιλογής του βέλτιστου θεραπευτικού σχήματος για επίμονη ΒΑ οποιασδήποτε βαρύτητας σε εφήβους άνω των 12 ετών και ενήλικες και επιτρέπει τη σταδιακή θεραπεία της ΒΑ μέσα σε ένα μόνο μόριο (φουροϊκή μομεταζόνη), που απλοποιεί και βελτιστοποιεί τη θεραπεία, συμβάλλοντας σε υψηλότερο επίπεδο ελέγχου της νόσου (Εικ. 3) .

συμπέρασμα

Στη νέα έκδοση του OSHA 2014, στα κεφάλαια που είναι αφιερωμένα στον ορισμό και την αξιολόγηση του άσθματος, συμπεριλαμβανομένης της αξιολόγησης της σοβαρότητας και του ελέγχου, της σταδιακής θεραπείας, τονίζεται η ετερογένεια αυτής της νόσου και υποδεικνύονται φαινότυποι, η αναγνώριση των οποίων δεν είναι δύσκολη. και μπορεί να είναι χρήσιμο για την επιλογή της θεραπείας. Δίνεται έμφαση στη σημασία της αξιολόγησης των παραγόντων κινδύνου για τις ανεπιθύμητες εκβάσεις του άσθματος, οι οποίοι, μαζί με τον έλεγχο των συμπτωμάτων, καθορίζουν την ποσότητα της φαρμακοθεραπείας· Η κύρια αρχή της θεραπείας του άσθματος είναι μια σταδιακή προσέγγιση με αύξηση του όγκου της θεραπείας απουσία ελέγχου ή/και παρουσία παραγόντων κινδύνου για παροξύνσεις και μείωση του όγκου της θεραπείας όταν επιτυγχάνεται και διατηρείται σταθερός έλεγχος και η απουσία των παραγόντων κινδύνου. Γενικά, πρέπει να σημειωθεί η πιο πρακτική φύση της κατασκευής του OSHA 2014, που περιέχει συνοπτικούς και κατανοητούς πίνακες (διαφορική διάγνωση άσθματος, αξιολόγηση παραγόντων ελέγχου και κινδύνου, επιλογή αρχικής θεραπείας ελέγχου και επιλογή επιλογής για μείωση του όγκου της θεραπείας), κριτήρια για τον προσδιορισμό της σοβαρότητας της νόσου σε

κλινική πρακτική, σχόλια σχετικά με διάφορες επιλογές για τη σταδιακή θεραπεία του άσθματος και έναν αλγόριθμο ενεργειών απουσία ελέγχου.

Βιβλιογραφία

1. Masoli M. et al. // Αλλεργία. 2004. V. 59. Σ. 469.

2. Chuchalin A.G. και άλλα // Πνευμονολογία. 2014. Αρ. 2. Σελ. 11.

3. GINA 2014 // www.ginasthma.org

4. Pinnock H. et al. // Πριμ. Φροντίδα αναπνοής. J. 2012. V. 21. P. 288.

5. Ahmed S. et al. //Μπορώ. Αναπνοή. J. 2007. V. 14. P. 105.

6. O"Byrne P.M. et al. // Eur. Respir. J. 2010. V. 36. P. 269.

7. Haselkorn Τ. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2009. V. 124. Σ. 895.

8. Suissa S. et al. //Είμαι. J. Respira. Κριτ. Care Med. 1994. V. 149. Σ. 604.

9. Ernst P. et al. // JAMA. 1992. V. 268. Σ. 3462.

10. Μελάνη Α.Σ. et al. // Αναπνοή. Med. 2011. V. 105. P. 930.

11. Fuhlbrigge A.L. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2001. V. 107. Σ. 61.

12. Osborne M.L. et al. // Στήθος. 2007. V. 132. P. 1151.

13. Στιβαρό Π.Μ. et al. // Θώρακας. 2002. V. 57. P. 1034.

14. Fitzpatrick S. et al. // Κλιν. Exp. Αλλεργία. 2012. V. 42. Σ. 747.

15. Bousquet J. et al.; Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, GA(2)LEN, AllerGen // Αλλεργία. 2008. V. 63. Suppl. 86. Σ. 8.

16. Burks A.W. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2012. V. 129. Σ. 906.

17. Belda J. et al. // Στήθος. 2001. V. 119. P. 1011.

18. Ulrik C.S. // Κλιν. Exp. Αλλεργία. 1995. V. 25. P. 820.

19. Murphy V.E. et al. // Θώρακας. 2006. V. 61. P. 169.

20. Turner M.O. et al. //Είμαι. J. Respira. Κριτ. Care Med. 1998. V. 157. P. 1804.

21. Μίλερ Μ.Κ. et al. // Αναπνοή. Med. 2007. V. 101. Σ. 481.

22. O"Byrne P.M. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009. V. 179. P. 19.

23. Lange P. et al. // N. Engl. J. Med. 1998. V. 339. P. 1194.

24. Baux X. et al. //Ευρώ. Αναπνοή. J. 2012. V. 39. P. 529.

25. Ulrik C.S. //Ευρώ. Αναπνοή. J. 1999. V. 13. P. 904.

26. Raissy H.H. et al. //Είμαι. J. Respira. Κριτ. Care Med. 2013. V. 187. Σ. 798.

27. Foster J.M. et al. // Αναπνοή. Med. 2006. V. 100. P. 1318.

28. Roland N.J. et al. // Στήθος. 2004. V. 126. P. 213.

29. Kerstjens H.A. et al. // Θώρακας. 1994. V. 49. P. 1109.