Παράκαμψη αναστόμωσης του στομάχου στον καρκίνο. Βαριατρική χειρουργική - bypass γαστρική αναστόμωση κατά μήκος του roux - λαπαροσκοπική χειρουργική. Επισκόπηση της χειρουργικής του καρκίνου του παχέος εντέρου

Γαστρική παράκαμψη Roux-en-Y - Λαπαροσκοπική χειρουργική (βαριατρική χειρουργική, χειρουργική μείωσης βάρους)

Περιγραφή

Η γαστρική παράκαμψη Roux-en-Y είναι μια επέμβαση που γίνεται για την παχυσαρκία. Αλλάζει το στομάχι και το λεπτό έντερο για να προκαλέσει απώλεια βάρους:

• Περιορισμός πρόσληψης τροφής - δημιουργείται ένα μικρό πουγκάκι που εκτελεί τις λειτουργίες του στομάχου. Το μέγεθός του δεν σας επιτρέπει να τρώτε μεγάλη ποσότητα φαγητού κάθε φορά.
• Περιορισμός απορρόφησης θρεπτικών συστατικών από τα τρόφιμα – η τροφή παρακάμπτει το αρχικό τμήμα του λεπτού εντέρου, όπου συνήθως απορροφώνται τα περισσότερα θρεπτικά συστατικά.

Λόγοι για γαστρική παράκαμψη Roux-en-Y

Η επέμβαση χρησιμοποιείται για σοβαρή παχυσαρκία. Οι γιατροί χρησιμοποιούν ένα μέτρο που ονομάζεται δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ) για να προσδιορίσουν τον βαθμό της παχυσαρκίας. Ο φυσιολογικός ΔΜΣ είναι 18,5-25.

Το γαστρικό bypass είναι μια επιλογή απώλειας βάρους για άτομα με τα ακόλουθα:

• ΔΜΣ μεγαλύτερος από 40;
• ΔΜΣ 35-39,9 και απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις όπως καρδιακές παθήσεις ή διαβήτης.
• ΔΜΣ 35-39,9 και με σοβαρούς σωματικούς περιορισμούς που επηρεάζουν την απασχόληση, την κινητικότητα, την οικογενειακή ζωή.

Η επιτυχία της επέμβασης γαστρικής παράκαμψης εξαρτάται από τον μελλοντικό τρόπο ζωής. Με τη σωστή προσέγγιση, θα υπάρξει σημαντική βελτίωση στην υγεία:

• Μακροπρόθεσμη μείωση βάρους;
• Πολλές ασθένειες που σχετίζονται με την παχυσαρκία θα εξαφανιστούν (για παράδειγμα, η δυσανεξία στη γλυκόζη, ο διαβήτης, η υπνική άπνοια, η υψηλή αρτηριακή πίεση, η χοληστερόλη θα μειωθεί).
• Θα υπάρξει βελτίωση στην κινητικότητα και αύξηση της δύναμης.
• Βελτιώστε τη διάθεση, την αυτοεκτίμηση, την ποιότητα ζωής.
• Ο κίνδυνος θανάτου από καρδιαγγειακά νοσήματα (π.χ. έμφραγμα, εγκεφαλικό) και άλλες αιτίες θα μειωθεί.

Πιθανές επιπλοκές κατά τη λαπαροσκοπική επέμβαση γαστρικής παράκαμψης Roux-en-Y

Πριν χειρουργηθείτε, πρέπει να γνωρίζετε πιθανές επιπλοκές, οι οποίες μπορεί να περιλαμβάνουν:

• Ελλείψεις θρεπτικών συστατικών - θα χρειαστεί να λάβετε βιταμίνες για να λάβετε αρκετή βιταμίνη Β12, σίδηρο και ασβέστιο.
• Αιμορραγία;
• Μόλυνση;
• Σχηματισμός θρόμβων αίματος;
• Κήλη;
• Εντερική απόφραξη;
• Αποκόλληση των συνδετήρων, η οποία θα προκαλέσει τη διαρροή των γαστρικών υγρών στην κοιλιακή κοιλότητα.
• Διάρροια, κοιλιακές κράμπες και έμετος.
• Σύνδρομο ντάμπινγκ - εμφανίζεται μετά την κατανάλωση γλυκών, όταν το φαγητό κινείται πολύ γρήγορα μέσω του λεπτού εντέρου και προκαλεί εφίδρωση, κόπωση, ζάλη, σπασμούς, διάρροια.
• Επιπλοκές γενικής αναισθησίας;
• Θάνατος - συμβαίνει σε λιγότερο από το 1% των ασθενών.

Παράγοντες που μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο επιπλοκών περιλαμβάνουν:

• Κάπνισμα;
• Παρουσία χρόνιων ασθενειών (για παράδειγμα, νεφρική νόσο).
• Διαβήτης;
• Παλιά εποχή;
• καρδιακή ή πνευμονική νόσο?
• Αιμορραγία ή αιμορραγική διαταραχή.

Πώς γίνεται η λαπαροσκοπική επέμβαση γαστρικής παράκαμψης Roux-en-Y;

Προετοιμασία για την επέμβαση

Κάθε μέθοδος βαριατρικής χειρουργικής έχει συγκεκριμένες απαιτήσεις. Πριν εκτελέσετε την τρέχουσα λειτουργία, πιθανότατα θα χρειαστείτε τα εξής:

• Ενδελεχής ιατρική εξέταση και ανάλυση του ιατρικού ιστορικού.
• Προσπάθειες απώλειας βάρους (περίπου 10%) μέσω της χρήσης διαιτητικών φαρμάκων.
• Διαβουλεύσεις με διατροφολόγο.
• Αξιολόγηση ψυχικής υγείας.

Πριν από την επέμβαση:

• Μπορεί να ζητηθεί από τον ασθενή να σταματήσει τη λήψη ορισμένων φαρμάκων μια εβδομάδα πριν από τη διαδικασία:
  • Ασπιρίνη ή άλλα αντιφλεγμονώδη φάρμακα.
  • αραιωτικά αίματος όπως η βαρφαρίνη, η κλοπιδογρέλη (Plavix).
• Μην παίρνετε νέα φάρμακα ή συμπληρώματα χωρίς να συμβουλευτείτε το γιατρό σας.
• Τακτοποίηση ταξιδιού από και προς το νοσοκομείο.
• Είναι απαραίτητο να οργανωθεί βοήθεια στο σπίτι κατά τη διάρκεια της περιόδου αποκατάστασης.
• Μπορεί να χρειαστεί να πάρετε αντιβιοτικά πριν από την επέμβαση.
• Πρέπει να πάρετε καθαρτικά ή/και κλύσμα για να καθαρίσετε τα έντερα.
• Μπορείτε να φάτε μόνο ελαφριά γεύματα το βράδυ πριν από την επέμβαση. Μην τρώτε ή πίνετε τίποτα μετά τα μεσάνυχτα εκτός εάν σας υποδείξει διαφορετικά ο γιατρός σας.
• Πρέπει να κάνετε ντους ή μπάνιο το πρωί πριν από την επέμβαση.

Αναισθησία

Κατά τη διάρκεια της επέμβασης χρησιμοποιείται γενική αναισθησία. Ο ασθενής κοιμάται κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

Περιγραφή της διαδικασίας

Για να προετοιμάσει τον ασθενή για χειρουργική επέμβαση, η νοσοκόμα εισάγει έναν φλεβικό καθετήρα στο χέρι του ασθενούς. Ο ασθενής θα μπορεί να λαμβάνει υγρά και φάρμακα μέσω αυτού κατά τη διάρκεια της διαδικασίας. Ο γιατρός θα τοποθετήσει έναν αναπνευστικό σωλήνα από το στόμα σας και κάτω από το λαιμό σας. Αυτό θα βοηθήσει τον ασθενή να αναπνεύσει κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Ένας καθετήρας εισάγεται επίσης στην ουροδόχο κύστη για την αποστράγγιση των ούρων.

Ο γιατρός θα κάνει αρκετές μικρές τομές στην κοιλιά. Θα διοχετεύεται αέριο σε αυτό, το οποίο θα διευκολύνει την ορατότητα στο εσωτερικό. Το λαπαροσκόπιο και τα χειρουργικά εργαλεία θα εισαχθούν στις τομές. Το λαπαροσκόπιο είναι ένα ειδικό ιατρικό όργανο με μια μικροσκοπική κάμερα και μια πηγή φωτός στο τέλος. Στέλνει εικόνες της κοιλιάς σε μια οθόνη στο χειρουργείο. Ο γιατρός εκτελεί την επέμβαση βλέποντας την χειρουργική περιοχή σε αυτήν την οθόνη.

Ο γιατρός θα χρησιμοποιήσει χειρουργικούς συνδετήρες για να δημιουργήσει μια μικρή θήκη στην κορυφή του στομάχου που μπορεί να χωρέσει περίπου 250-300 γραμμάρια τροφής. Θα είναι ένα νέο, μικρότερο στομάχι. Ένα φυσιολογικό στομάχι μπορεί να περιέχει έως και ενάμισι κιλό τροφής.

Στη συνέχεια, ο γιατρός ανοίγει το λεπτό έντερο και το προσαρτά στο νέο στομάχι. Με μια παράκαμψη λεπτού εντέρου, η τροφή θα μετακινηθεί από το νέο στομάχι στο μεσαίο τμήμα του λεπτού εντέρου, παρακάμπτοντας το φυσιολογικό στομάχι και το ανώτερο τμήμα του λεπτού εντέρου.

Τέλος, το άνω τμήμα του λεπτού εντέρου θα προσαρτηθεί στο μεσαίο τμήμα του λεπτού εντέρου. Αυτό θα επιτρέψει στο υγρό που παράγει το παλιό στομάχι να κατέβει από το άνω τμήμα του λεπτού εντέρου στο μεσαίο τμήμα.

Μόλις ολοκληρωθεί το bypass, οι τομές θα κλείσουν με συνδετήρες ή ράμματα.

Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι σε ορισμένες περιπτώσεις, ο γιατρός πρέπει να μεταβεί σε ανοιχτή χειρουργική επέμβαση. Κατά τη διάρκεια μιας ανοιχτής επέμβασης, θα κάνει μια μεγάλη τομή στην κοιλιά για να δει απευθείας τα εσωτερικά όργανα.

Μετά τη διαδικασία

Ο ασθενής αποστέλλεται στην αίθουσα ανάνηψης για παρακολούθηση ζωτικών σημείων. Χορηγούνται και παυσίπονα ανάλογα με τις ανάγκες.

Πόσο καιρό θα διαρκέσει η επέμβαση;

Περίπου δύο ώρες.

Θα πονέσει;

Η αναισθησία αποτρέπει τον πόνο κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Οι ασθενείς αισθάνονται πόνο ή ευαισθησία στο σημείο της τομής κατά τη διάρκεια της ανάρρωσης. Ο γιατρός μπορεί να συνταγογραφήσει φάρμακα για την ανακούφιση του πόνου.

Χρόνος στο νοσοκομείο

Η συνήθης διάρκεια παραμονής είναι 2-5 ημέρες. Εάν προκύψουν επιπλοκές, η παραμονή στο νοσοκομείο μπορεί να παραταθεί.

Μετεγχειρητική φροντίδα μετά από λαπαροσκοπική επέμβαση γαστρικής παράκαμψης Roux-en-Y

Στο νοσοκομείο

Κατά τη διάρκεια της παραμονής σας στο νοσοκομείο πραγματοποιούνται οι ακόλουθες διαδικασίες:

• Παρέχονται παυσίπονα.
• Διατροφή:
  • Την ημέρα της επέμβασης, δεν μπορείτε να φάτε ή να πιείτε τίποτα.
  • Την επόμενη μέρα μετά την επέμβαση γίνεται ακτινολογικός έλεγχος για διαρροές γαστρικού υγρού από τα χειρουργημένα σημεία. Για να γίνει αυτό, δίνεται στον ασθενή ένα ειδικό υγρό για να πιει, μετά το οποίο λαμβάνεται ακτινογραφία. Εάν τα αποτελέσματα της εξέτασης είναι θετικά, χορηγούνται 30 ml θρεπτικού υγρού κάθε 20 λεπτά. Εάν εντοπιστούν διαρροές, η διατροφή θα χορηγηθεί ενδοφλεβίως.
  • Τη δεύτερη ημέρα μετά την επέμβαση, μπορείτε να λαμβάνετε 1-2 κουταλιές της σούπας πουρέ τροφής ή 30-50 ml υγρού κάθε 20 λεπτά.
• Ενώ βρίσκεται στο νοσοκομείο, συνιστάται ο ασθενής να κάνει τα εξής:
  • Χρησιμοποιήστε ένα σπιρόμετρο για να πάρετε βαθιές αναπνοές. Αυτό βοηθά στην πρόληψη προβλημάτων στους πνεύμονες.
  • Είναι απαραίτητο να φοράτε ελαστικές χειρουργικές κάλτσες για τη βελτίωση της ροής του αίματος στα πόδια.
  • Περπατήστε λίγο κάθε μέρα.

κατ 'οίκον φροντίδα

Φροντίστε να ακολουθήσετε τις οδηγίες του γιατρού. Είναι απαραίτητο να αρχίσετε αμέσως να ακολουθείτε έναν υγιεινό τρόπο ζωής και να απαλλαγείτε από κακές συνήθειες.

Μετά τη λειτουργία:

• Ρωτήστε το γιατρό σας για το πότε είναι ασφαλές να κάνετε ντους, να κάνετε μπάνιο ή να εκθέσετε το σημείο της χειρουργικής επέμβασης σε νερό.
• Η περίοδος αποκατάστασης μετά από χειρουργική επέμβαση γαστρικής παράκαμψης είναι 2-6 εβδομάδες.
• Μην οδηγείτε ή σηκώνετε οτιδήποτε βαρύ έως ότου ο γιατρός σας πει ότι είναι ασφαλές να το κάνετε. Αυτό μπορεί να διαρκέσει έως και δύο εβδομάδες ή περισσότερο.
• Μετά την επέμβαση, είναι πιθανά συναισθηματικά σκαμπανεβάσματα στη διάθεση.
• Πρέπει να συναντάτε τακτικά το γιατρό σας για παρακολούθηση και υποστήριξη.

Το νέο στομάχι έχει το μέγεθος ενός μικρού αυγού, επιτρέποντάς σας να αισθάνεστε χορτάτοι πιο γρήγορα. Επομένως, πρέπει να λαμβάνετε πολύ μικρές ποσότητες και να τρώτε πολύ αργά:

• Πρέπει να ξεκινήσετε με 4-6 γεύματα την ημέρα, 50-80 γραμμάρια τη φορά.
• Τις πρώτες 4-6 εβδομάδες μετά το χειρουργείο, όλα τα τρόφιμα πρέπει να πολτοποιούνται.
• Μετά τη μετάβαση σε στερεά τροφή, θα πρέπει να μασηθεί καλά.
• Πρέπει να καταναλώνετε αρκετή πρωτεΐνη.
• Τα γλυκά και τα λιπαρά τρόφιμα πρέπει να αποφεύγονται.
• Εάν τρώτε πολύ ή πολύ γρήγορα, μπορεί να προκαλέσει εμετό ή έντονο πόνο. Δεν χρειάζεται να βιάζεστε όταν τρώτε.

Μπορεί να χρειαστεί να πάρετε φάρμακα, τα οποία μπορεί να περιλαμβάνουν:

• Αντιόξινα;
• Παυσίπονα;
• Συμπληρώματα βιταμινών και μετάλλων.

Πρέπει να πάτε στο νοσοκομείο στις ακόλουθες περιπτώσεις

• σημεία λοίμωξης, συμπεριλαμβανομένου του πυρετού και του ρίγους.
• ερυθρότητα, οίδημα, αυξημένος πόνος, αιμορραγία ή έκκριση από την τομή.
• βήχας, δύσπνοια, πόνος στο στήθος ή σοβαρή ναυτία ή έμετος.
• Αυξημένος πόνος στην κοιλιά.
• αίμα στα κόπρανα?
• προβλήματα με την ούρηση (π.χ. πόνος, κάψιμο, συχνοουρία, αίμα στα ούρα) ή αδυναμία ούρησης.
• Επίμονη ναυτία και/ή έμετος.
• πόνος και/ή πρήξιμο στα πόδια, τις γάμπες, τα πόδια, ξαφνικός πόνος στο στήθος ή δυσκολία στην αναπνοή.
• Οποιαδήποτε άλλη προειδοποιητική ένδειξη.

Στην ανατομία, τα συρίγγια μεγάλων και μικρών αγγείων ονομάζονται φυσικές αναστομώσεις για να αυξήσουν την παροχή αίματος στο όργανο ή να το υποστηρίξουν σε περίπτωση θρόμβωσης μιας από τις κατευθύνσεις της ροής του αίματος. Αναστόμωση του εντέρου - μια τεχνητή σύνδεση που δημιουργείται από τον χειρουργό, τα δύο άκρα του εντερικού σωλήνα ή του εντέρου και ένα κοίλο όργανο (στομάχι).

Ο σκοπός της δημιουργίας μιας τέτοιας δομής:

• εξασφάλιση της διέλευσης του βλωμού τροφής στα κάτω τμήματα για τη συνέχεια της πεπτικής διαδικασίας.
• διαμόρφωση διαδρομής παράκαμψης σε περίπτωση μηχανικού εμποδίου και αδυναμία αφαίρεσής του.

Οι επεμβάσεις μπορούν να σώσουν πολλούς ασθενείς, να τους κάνουν να αισθάνονται αρκετά καλά ή να βοηθήσουν στην παράταση της ζωής σε περίπτωση ανεγχείρητου όγκου.

Ποιοι τύποι αναστομώσεων χρησιμοποιούνται στη χειρουργική;

Σύμφωνα με τα συνδεδεμένα μέρη, η αναστόμωση διακρίνεται:

• οισοφαγικός - μεταξύ του άκρου του οισοφάγου και του δωδεκαδακτύλου, παρακάμπτοντας το στομάχι.
• γαστρεντερικό (γαστρεντεροαναστόμωση) - μεταξύ του στομάχου και των εντέρων.
• εντερικό.

Η τρίτη επιλογή είναι υποχρεωτικό συστατικό των περισσότερων επεμβάσεων του εντέρου. Μεταξύ αυτού του τύπου, οι αναστομώσεις διακρίνονται:

• το λεπτό έντερο,
• εντερικός,
• παχέος εντέρου.

Επιπλέον, στην κοιλιακή χειρουργική (ένα τμήμα που σχετίζεται με επεμβάσεις στα κοιλιακά όργανα), είναι συνηθισμένο να γίνεται διάκριση μεταξύ ορισμένων τύπων αναστομώσεων, ανάλογα με την τεχνική για την εκτέλεση της σύνδεσης των τμημάτων εισόδου και εξόδου:

• από άκρη σε άκρη;
• διπλα διπλα;
• άκρη με πλευρά?
• πλευρά σε τέλος.

Ποια πρέπει να είναι η αναστόμωση;

Η αναστόμωση που δημιουργείται πρέπει να αντιστοιχεί στους αναμενόμενους λειτουργικούς στόχους, διαφορετικά δεν έχει νόημα η επέμβαση στον ασθενή. Οι βασικές απαιτήσεις είναι:

• παροχή επαρκούς πλάτους του αυλού έτσι ώστε η στένωση να μην παρεμποδίζει τη διέλευση του περιεχομένου.
• καμία ή ελάχιστη παρέμβαση στον μηχανισμό της περισταλτικής (σύσπαση των εντερικών μυών).
• πλήρης στεγανότητα των ραφών που παρέχουν τη σύνδεση.

Εάν ένας ειδικός δεν μπορεί να αποφασίσει τι να κάνει με τον ασθενή, συγκαλεί μια διαβούλευση

Είναι σημαντικό για τον χειρουργό όχι μόνο να καθορίσει τι είδους αναστόμωση θα εφαρμοστεί, αλλά και με ποιο ράμμα θα στερεώσει τα άκρα. Αυτό λαμβάνει υπόψη:

• το έντερο και τα ανατομικά του χαρακτηριστικά.
• η παρουσία φλεγμονωδών σημείων στο σημείο της χειρουργικής επέμβασης.
• οι εντερικές αναστομώσεις απαιτούν προκαταρκτική αξιολόγηση της βιωσιμότητας του τοιχώματος, ο γιατρός το εξετάζει προσεκτικά με βάση το χρώμα, την ικανότητα να συστέλλεται.

Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες κλασικές ραφές:

• Gambi ή οζώδεις - παρακεντήσεις με βελόνα γίνονται μέσω των υποβλεννογόνων και των μυϊκών στοιβάδων, χωρίς να συλλαμβάνεται ο βλεννογόνος.
• Lambert - η ορώδης μεμβράνη (εξωτερική σε σχέση με το εντερικό τοίχωμα) και το μυϊκό στρώμα συρράπτονται.

Περιγραφή και χαρακτηριστικά της ουσίας των αναστομώσεων

Ο σχηματισμός αναστόμωσης του εντέρου, κατά κανόνα, προηγείται της αφαίρεσης μέρους του εντέρου (εκτομή). Στη συνέχεια, καθίσταται απαραίτητο να συνδέσετε τα άκρα εισόδου και εξόδου.

τύπος από άκρο σε άκρο

Χρησιμοποιείται για το ράψιμο μεταξύ δύο πανομοιότυπων τμημάτων του παχέος εντέρου ή του λεπτού εντέρου. Εκτελείται με ραφή δύο ή τριών σειρών. Θεωρείται το πιο ευεργετικό όσον αφορά τη συμμόρφωση με τα ανατομικά χαρακτηριστικά και λειτουργίες. Αλλά τεχνικά δύσκολο να εφαρμοστεί.

Η συνθήκη σύνδεσης είναι η απουσία μεγάλης διαφοράς στη διάμετρο των συγκριτικών τμημάτων. Το άκρο που είναι μικρότερο σε διάκενο έχει εγκοπές για πλήρη συμμόρφωση. Η μέθοδος χρησιμοποιείται μετά από εκτομή του σιγμοειδούς παχέος εντέρου, στην αντιμετώπιση της εντερικής απόφραξης.

Αρχικά σχηματίζεται το οπίσθιο τοίχωμα της αναστόμωσης και μετά το πρόσθιο

Αναστόμωση "από άκρη σε άκρη"

Η μέθοδος χρησιμοποιείται για τη σύνδεση τμημάτων του λεπτού εντέρου ή από τη μία πλευρά - λεπτή, από την άλλη - παχιά. Το λεπτό έντερο συνήθως ράβεται στο πλάι του τοιχώματος του παχέος εντέρου. Παρέχει 2 στάδια:

1. Στο πρώτο στάδιο, σχηματίζεται ένα πυκνό κολόβωμα από το άκρο του απαγωγού παχέος εντέρου. Το άλλο (ανοιχτό) άκρο εφαρμόζεται στην επιδιωκόμενη θέση της αναστόμωσης από το πλάι και συρράπτεται κατά μήκος του πίσω τοιχώματος με ράμμα Lambert.
2. Στη συνέχεια γίνεται μια τομή κατά μήκος του απαγωγού εντέρου σε μήκος ίσο με τη διάμετρο του προπορευόμενου τμήματος και ράβεται το μπροστινό τοίχωμα με συνεχές ράμμα.

Χρησιμοποιείται για διάφορες πολύπλοκες επεμβάσεις, για παράδειγμα, μετά από πλήρη αφαίρεση (εκβολή) του οισοφάγου με γειτονικούς λεμφαδένες και λιπώδη ιστό.

τύπου πλάι σε πλευρά

Διαφέρει από τις προηγούμενες επιλογές από το προκαταρκτικό "τυφλό" κλείσιμο με ράμμα δύο σειρών και το σχηματισμό κολοβωμάτων από συνδεδεμένους εντερικούς βρόχους. Το άκρο, πάνω από το εντοπισμένο κολόβωμα, συνδέεται με την πλάγια επιφάνεια με την υποκείμενη περιοχή με ράμμα Lambert, το οποίο είναι 2 φορές μεγαλύτερο από τη διάμετρο του αυλού. Πιστεύεται ότι τεχνικά η εφαρμογή μιας τέτοιας αναστόμωσης είναι η πιο εύκολη.

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί τόσο μεταξύ ομοιογενών τμημάτων του εντέρου όσο και για τη σύνδεση ανόμοιων περιοχών. Βασικές ενδείξεις:

• η ανάγκη για εκτομή μεγάλης περιοχής.
• κίνδυνος υπερβολικής έκτασης στην περιοχή της αναστόμωσης.
• μικρή διάμετρος συνδεδεμένων τμημάτων.
• ο σχηματισμός αναστόμωσης μεταξύ του λεπτού εντέρου και του στομάχου.

Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου περιλαμβάνουν:

• δεν χρειάζεται να συρράψετε το μεσεντέριο διαφορετικών περιοχών.
• σφιχτή σύνδεση?
• εγγυημένη πρόληψη του σχηματισμού εντερικού συριγγίου.

Με την πλευρική αναστόμωση, η προκαταρκτική δημιουργία κολοβωμάτων είναι ένα από τα μειονεκτήματα της τεχνικής.

τύπος από πλευρά σε άκρο
Εάν επιλεγεί αυτός ο τύπος αναστόμωσης, αυτό σημαίνει ότι ο χειρουργός σκοπεύει να ράψει το άκρο του οργάνου ή του εντέρου μετά την εκτομή στην οπή που δημιουργείται στην πλάγια επιφάνεια του προσαγωγού εντερικού βρόχου. Πιο συχνά χρησιμοποιείται μετά από εκτομή του δεξιού μισού του παχέος εντέρου για τη σύνδεση του λεπτού και του παχέος εντέρου.

Η σύνδεση μπορεί να έχει μια διαμήκη ή εγκάρσια (πιο προτιμώμενη) κατεύθυνση ως προς τον κύριο άξονα. Στην περίπτωση εγκάρσιας αναστόμωσης, διασταυρώνονται λιγότερες μυϊκές ίνες. Δεν διαταράσσει το κύμα της περισταλτικής.

Πρόληψη επιπλοκών

Οι επιπλοκές των αναστομώσεων μπορεί να είναι:

• απόκλιση των ραφών?
• φλεγμονή στην περιοχή της αναστόμωσης (αναστόμωση).
• αιμορραγία από κατεστραμμένα αγγεία.
• ο σχηματισμός συριγγωδών διόδων.
• ο σχηματισμός στένωσης με εντερική απόφραξη.

Για να αποφύγετε την είσοδο συμφύσεων και εντερικού περιεχομένου στην κοιλιακή κοιλότητα:

• ο χώρος της επέμβασης είναι επενδεδυμένος με χαρτοπετσέτες.
• πραγματοποιείται μια τομή για τη συρραφή των άκρων μετά τη σύσφιξη του εντερικού βρόχου με ειδικούς εντερικούς σφιγκτήρες και τη συμπίεση του περιεχομένου.
• η τομή του μεσεντέριου άκρου (το "παράθυρο" συρράπτεται).
• η βατότητα της δημιουργημένης αναστόμωσης προσδιορίζεται με ψηλάφηση μέχρι να ολοκληρωθεί η επέμβαση.
• κατά τη μετεγχειρητική περίοδο, συνταγογραφούνται αντιβιοτικά ευρέος φάσματος.
• το μάθημα αποκατάστασης περιλαμβάνει απαραίτητα δίαιτα, ασκήσεις φυσιοθεραπείας και ασκήσεις αναπνοής.

Σύγχρονοι τρόποι προστασίας των αναστομώσεων

Στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο είναι δυνατή η ανάπτυξη αναστομοσίτιδας. Η αιτία της θεωρείται:

• φλεγμονώδης αντίδραση στο υλικό του ράμματος.
• ενεργοποίηση της υπό όρους παθογόνου εντερικής χλωρίδας.

Η φλεγμονή στην περιοχή της αναστόμωσης οδηγεί σε αποτυχία του ράμματος, γι' αυτό είναι τόσο σημαντική η προστασία του χειρουργικού σημείου.

Για τη θεραπεία της επακόλουθης ουρικής στένωσης της οισοφαγικής αναστόμωσης χρησιμοποιείται η τοποθέτηση πολυεστερικών stents (διαστελλόμενοι σωλήνες που στηρίζουν τα τοιχώματα σε διογκωμένη κατάσταση) με χρήση ενδοσκοπίου.

Για την ενίσχυση των ραμμάτων στην κοιλιακή χειρουργική, χρησιμοποιούνται αυτομοσχεύματα (ράψιμο των ίδιων των ιστών):

• από το περιτόναιο?
• αδένας;
• λιπαρά εναιωρήματα?
• μεσεντερικός κρημνός?
• ορώδες-μυϊκό πτερύγιο του τοιχώματος του στομάχου.

Ωστόσο, πολλοί χειρουργοί περιορίζουν τη χρήση του μίσχου και του μίσχου περιτοναίου με αιμοφόρο αγγείο μόνο στο τελευταίο στάδιο της εκτομής του παχέος εντέρου, καθώς θεωρούν ότι αυτές οι μέθοδοι είναι η αιτία των μετεγχειρητικών πυωδών και συγκολλητικών διεργασιών.

Η διαδικασία της αναστόμωσης είναι επίπονη εργασία

Διάφορα προστατευτικά γεμάτα φάρμακα για την καταστολή της τοπικής φλεγμονής είναι ευρέως αποδεκτά. Αυτά περιλαμβάνουν κόλλες με βιοσυμβατό αντιμικροβιακό περιεχόμενο. Περιλαμβάνει για την προστατευτική λειτουργία:

• κολλαγόνο;
• αιθέρες κυτταρίνης.
• πολυβινυλοπυρρολιδόνη (βιοπολυμερές);
• Sanguirythrin.

Καθώς και αντιβιοτικά και αντισηπτικά:

• Καναμυκίνη;
• Κεφαμεσίνη;
• Διοξιδίνη.

Η χειρουργική κόλλα γίνεται άκαμπτη όταν θεραπεύεται, επομένως είναι δυνατή η στένωση της αναστόμωσης. Τα τζελ και τα διαλύματα υαλουρονικού οξέος θεωρούνται πιο ελπιδοφόρα. Αυτή η ουσία είναι ένας φυσικός πολυσακχαρίτης που εκκρίνεται από οργανικούς ιστούς και ορισμένα βακτήρια. Αποτελεί μέρος του κυτταρικού τοιχώματος του εντέρου, επομένως είναι ιδανικό για την επιτάχυνση της αναγέννησης των αναστομωτικών ιστών, δεν προκαλεί φλεγμονή.

Το υαλουρονικό οξύ περιλαμβάνεται σε βιοσυμβατές βιοαπορροφήσιμες μεμβράνες. Προτείνεται τροποποίηση του συνδυασμού του με 5-αμινοσαλικυλικό οξύ (η ουσία ανήκει στην κατηγορία των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων).

Παρά την προστασία και την καλά ανεπτυγμένη τεχνική των χειρουργικών επεμβάσεων, ορισμένοι ασθενείς χρειάζονται θεραπεία μετά την επέμβαση με την τεχνική της αναστόμωσης. Εξετάστε μέτρα για την αντιμετώπιση ορισμένων από αυτές.

Ο εντερικός πολτός εφαρμόζεται κατά μήκος του διαμήκους άξονα, σας επιτρέπει να επιλέξετε με ασφάλεια την περιοχή που απαιτείται για εκτομή

Μετεγχειρητική ατονική δυσκοιλιότητα

Ιδιαίτερα συχνά εμφανίζεται κοπρόσταση (στασιμότητα των κοπράνων) σε ηλικιωμένους ασθενείς. Ακόμη και η βραχυπρόθεσμη ανάπαυση στο κρεβάτι και η δίαιτα διαταράσσουν τη λειτουργία του εντέρου τους. Η δυσκοιλιότητα μπορεί να είναι σπαστική ή ατονική. Η απώλεια του τόνου αφαιρείται καθώς η δίαιτα επεκτείνεται και η σωματική δραστηριότητα αυξάνεται.

Για τη διέγερση των εντέρων, συνταγογραφείται καθαριστικός κλύσμα σε μικρό όγκο με υπερτονικό αλατούχο διάλυμα για 3-4 ημέρες. Εάν ο ασθενής χρειάζεται μακροχρόνιο αποκλεισμό της πρόσληψης τροφής, τότε χρησιμοποιείται λάδι βαζελίνης ή Mucofalk.

Με τη σπαστική δυσκοιλιότητα είναι απαραίτητο:

• ανακουφίστε τον πόνο με φάρμακα με αναλγητική δράση με τη μορφή ορθικών υπόθετων.
• χαμηλώστε τον τόνο των σφιγκτήρων του ορθού με τη βοήθεια φαρμάκων της αντισπασμωδικής ομάδας (No-shpy, Papaverine).
• Για να μαλακώσουν τα κόπρανα, οι μικροκλυστήρες κατασκευάζονται από ζεστό έλαιο βαζελίνης σε διάλυμα φουρασιλίνης.

Η διέγερση των κοπράνων μπορεί να πραγματοποιηθεί με την άδεια του γιατρού με καθαρτικά διαφορετικού μηχανισμού δράσης.

Εκκριτικά-αντι-απορροφητικά είναι:

• φύλλα σένα,
• φλοιός ιπποφαούς,
• ρίζα ραβέντι,
• Βισακοδύλιο,
• Καστορέλαιο,
• Γκουταλάξ.

Η ωσμωτική δράση έχει:

• Αλάτι Glauber και Karlovy Vary.
• θειικό μαγνήσιο?
• λακτόζη και λακτουλόζη.
• Μαννιτόλη;
• Γλυκερίνη.

Καθαρτικά που αυξάνουν την ποσότητα των φυτικών ινών στο παχύ έντερο - Mucofalk.

Πρώιμη θεραπεία της αναστομοσίτιδας

Για να ανακουφίσετε τη φλεγμονή και το πρήξιμο στην περιοχή των ραφών, ορίστε:

• αντιβιοτικά (λεβομυκετίνη, αμινογλυκοσίδες).
• με εντόπιση στο ορθό - μικροκλύστες από ζεστή φουρακιλίνη ή με την εγκατάσταση ενός λεπτού καθετήρα.
• μαλακά καθαρτικά με βάση το έλαιο βαζελίνης.
• Συνιστάται στους ασθενείς να λαμβάνουν έως και 2 λίτρα υγρού, συμπεριλαμβανομένου κεφίρ, ποτού φρούτων, ζελέ, κομπόστας για την τόνωση της διέλευσης του εντερικού περιεχομένου.

Εάν αναπτυχθεί απόφραξη του εντέρου

Η εμφάνιση απόφραξης μπορεί να προκαλέσει διόγκωση της ζώνης αναστόμωσης, στένωση του ουροποιητικού. Σε περίπτωση οξέων συμπτωμάτων γίνεται δεύτερη λαπαροτομή (τομή στην κοιλιά και διάνοιξη της κοιλιακής κοιλότητας) με την εξάλειψη της παθολογίας.

Σε περίπτωση χρόνιας απόφραξης στην όψιμη μετεγχειρητική περίοδο, συνταγογραφείται εντατική αντιβιοτική θεραπεία και αφαίρεση της δηλητηρίασης. Ο ασθενής εξετάζεται για να αποφασιστεί εάν απαιτείται χειρουργική επέμβαση.

Οποιεσδήποτε επιπλοκές απαιτούν θεραπεία

Τεχνικοί λόγοι

Μερικές φορές οι επιπλοκές συνδέονται με ακατάλληλη ή ανεπαρκώς εξειδικευμένη λειτουργία. Αυτό οδηγεί σε υπερβολική τάση του υλικού του ράμματος, υπερβολική επιβολή ραμμάτων πολλαπλών σειρών. Το ινώδες πέφτει έξω στη διασταύρωση και σχηματίζεται μηχανική απόφραξη.

Οι εντερικές αναστομώσεις απαιτούν τήρηση της τεχνικής της επέμβασης, προσεκτική εξέταση της κατάστασης των ιστών και την ικανότητα του χειρουργού. Επιβάλλονται ως αποτέλεσμα χειρουργικής επέμβασης μόνο ελλείψει συντηρητικών μεθόδων θεραπείας της υποκείμενης νόσου.

Περιγραφή λειτουργίας

Η επέμβαση bypass γίνεται με γενική αναισθησία, λαπαροσκοπικά ή λαπαροτομικά. Μετά το άνοιγμα της κοιλιακής κοιλότητας, ο χειρουργός πραγματοποιεί έλεγχο των εσωτερικών οργάνων και βρίσκει τη θέση της παθολογίας. Στη συνέχεια, σχηματίζεται ένας βρόχος με μια εσοχή περίπου 20-25 cm από την άκρη του όγκου. Ο χειρουργός εκτελεί την πλάγια αναστόμωση και πραγματοποιεί ραφές στρώμα προς στρώμα. Συμπερασματικά γίνεται συρραφή των άκρων του εντέρου από την πλευρά της πάσχουσας περιοχής και συρραφή του χειρουργικού τραύματος. Η διάρκεια της επέμβασης είναι περίπου 2-3 ​​ώρες.

Μετεγχειρητική περίοδος

Μετά την ολοκλήρωση της επέμβασης, είναι απαραίτητο να παραμείνετε υπό την επίβλεψη γιατρού για περίπου 10-14 ημέρες. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, πραγματοποιείται αντιφλεγμονώδης θεραπεία, διάγνωση της κατάστασης του εντέρου μετά τη χειρουργική επέμβαση. Στην πρώτη περίοδο, συνιστάται να ακολουθείτε δίαιτα, αλλά στο μέλλον αυτό δεν απαιτείται.

Το Επιστημονικό και Πρακτικό Χειρουργικό Κέντρο διαθέτει σύγχρονο διαγνωστικό και χειρουργικό εξοπλισμό που επιτρέπει τη διενέργεια επεμβάσεων στα έντερα οποιασδήποτε πολυπλοκότητας. Το νοσοκομείο του χειρουργικού κέντρου είναι εξοπλισμένο με άνετα δωμάτια και φιλικό προσωπικό, που ομορφαίνει την παραμονή των ασθενών στο κέντρο για μια τόσο δυσάρεστη περίσταση. Οι χειρουργοί του κέντρου διαθέτουν τεράστια πρακτική εμπειρία στη χειρουργική αντιμετώπιση εντερικών παθήσεων, καθώς και σύγχρονες τεχνολογίες για τη διενέργεια χειρουργικής επέμβασης.

Τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα είναι καλύτερα από τη χειρουργική επέμβαση που μειώνει μόνο τον αυλό του στομάχου.

Η χειρουργική επέμβαση γαστρικής παράκαμψης παχυσαρκίας είναι ιδιαίτερα δημοφιλής στις ΗΠΑ, με πολυάριθμες αναφορές να επιβεβαιώνουν την αποτελεσματικότητά της. Δυστυχώς, η τεχνική αυτής της επέμβασης είναι πολύ λίγο τυποποιημένη ή συμφωνημένη για την καλύτερη τεχνική για το σχηματισμό γαστρικής παράκαμψης, γεγονός που δημιουργεί σημαντικές δυσκολίες για τυχόν συστάσεις - κάθε χειρουργός θεωρεί τη δική του μέθοδο ως την καλύτερη. Οποιοσδήποτε χειρουργός σκοπεύει να πραγματοποιήσει αυτή την επέμβαση συνιστάται να παρατηρεί το σχηματισμό γαστρικής παράκαμψης από έμπειρους χειρουργούς και να μαθαίνει από την τεχνική τους. Ο συγγραφέας προτιμά να εκτελέσει την επέμβαση σύμφωνα με τη μέθοδο που υιοθετήθηκε στο Mayo, αλλά μαζί με αυτήν υπάρχουν πολλές άλλες εξίσου εξαιρετικές μέθοδοι.

Υπάρχει ένα μειονέκτημα του σχηματισμού αναστόμωσης παράκαμψης του στομάχου: το μεγαλύτερο μέρος του στομάχου δεν είναι διαθέσιμο για άμεση αναθεώρηση, γεγονός που μπορεί στη συνέχεια να προκαλέσει την ανάπτυξη δυσπεπτικών συμπτωμάτων σε ασθενείς. Η ανησυχία για καθυστερημένη διάγνωση είναι ένα θεωρητικό ζήτημα που έχει γράψει περισσότερο μελάνι παρά αίμα. Ορισμένοι χειρουργοί συμβουλεύουν τη χρήση μιας εξαιρετικά ευαίσθητης ενδοσκοπικής εξέτασης ως πρότυπο. Η γαστρική παράκαμψη γίνεται συχνά με ανοιχτό τρόπο, αλλά πλέον γίνεται όλο και περισσότερο λαπαροσκοπικά, αν και η λαπαροσκοπική τεχνική δεν είναι τυποποιημένη. Ο λαπαροσκοπικός σχηματισμός γαστρικής αναστόμωσης για την παχυσαρκία είναι η πιο σύνθετη επέμβαση από όλες τις επεμβάσεις που μπορούν να γίνουν. Κάθε χειρουργός που διδάσκει αυτή την παρέμβαση θα πρέπει να είναι καταρτισμένος λαπαροσκοπικός χειρουργός κοιλίας με υψηλό επίπεδο δεξιοτήτων. Θα πρέπει επίσης να δώσετε προσοχή σε σεμινάρια χειρουργικής γαστρικής αναστόμωσης και να έχετε έναν μέντορα που θα σας βοηθήσει στις πρώτες επεμβάσεις.

Οι ενδείξεις για αυτή την επέμβαση είναι αμφιλεγόμενες. Μερικοί χειρουργοί τα θεωρούν γενικά τη μοναδική χειρουργική επέμβαση για βαριατρική χειρουργική. Ταυτόχρονα, άλλοι χρησιμοποιούν αυτή τη λειτουργία μόνο για ασθενείς με ακραία παχυσαρκία (ΔΜΣ άνω των 50 kg / m2) ή ασθενείς που καταναλώνουν κυρίως γλυκές τροφές - ως αποτέλεσμα του σχηματισμού της παράκαμψης, εμφανίζεται ένα σύνδρομο ντάμπινγκ που προκαλεί τροφική αποστροφή . Υπάρχουν ευρέως διαφορετικές απόψεις σχετικά με το μήκος του πεπτικού τμήματος. Ορισμένοι χειρουργοί στην επίλυση αυτού του ζητήματος προχωρούν από τον ΔΜΣ που έχει ο ασθενής πριν την επέμβαση. Σε αυτό το ζήτημα, προέκυψε σταδιακά μια συναίνεση ότι το βέλτιστο μήκος του πεπτικού τμήματος θα πρέπει να είναι περίπου 200 cm για ΔΜΣ άνω των 40 kg/m2 και μεγαλύτερο για ΔΜΣ άνω των 50 kg/m2 (roux distal gastric bypass). Επίσης αμφιλεγόμενο είναι το θέμα της ενίσχυσης της γαστρικής εξόδου με επίδεσμο για την αποφυγή επακόλουθης διαστολής. Αυτό το ζήτημα είναι πιο σημαντικό στη γαστρική παράκαμψη με κοντό τμήμα παρά με μακρύ.

Ανοικτή γαστρική παράκαμψη (μέθοδος Mayo)

Τα παρακάτω βασίζονται στη μέθοδο Sarr.

Η κοιλιακή κοιλότητα ανοίγει με τον ίδιο τρόπο όπως στην κάθετη γαστροπλαστική και στο γαστρικό δέσιμο.

Με την ανατομή του γαστροκολικού συνδέσμου, διεισδύουν στην κοιλότητα του ελάσσονος οφθαλμού και διαχωρίζουν τις συμφύσεις μεταξύ του στομάχου και του οπίσθιου τοιχώματος της κοιλότητας του ελάσσονος οφθαλμού.

Ο γαστρο-διαφραγματικός σύνδεσμος ανατέμνεται, η γωνία His απομονώνεται προς την κατεύθυνση από τη μικρότερη καμπυλότητα του στομάχου.

Τοποθετήστε τον καθετήρα σήμανσης με τον ίδιο τρόπο όπως κατά την τοποθέτηση του γαστρικού ιμάντα, γεμίστε με 15 ml υγρού. Η κάτω άκρη του μπαλονιού θα χρησιμεύσει ως οδηγός για περαιτέρω χειρισμούς στη μικρότερη καμπυλότητα του στομάχου.

Μια τρύπα με διάμετρο 1 cm σχηματίζεται στο μικρότερο μάτι δίπλα στη μικρότερη καμπυλότητα του στομάχου στο σημείο που σημειώνεται από το μπαλόνι. Στη συνέχεια σχηματίζεται μια οπισθογαστρική σήραγγα κοντά στη γωνία του His.

Ο βρόχος Roux αρχίζει να σχηματίζεται 40-50 cm από τη δωδεκαδακτυλική-δερματική κάμψη. Ο βρόχος του Roux περνάει πίσω από το κόλον και ελέγχεται ότι το μήκος του βρόχου είναι επαρκές, χωρίς τάση.

Ένα γραμμικό συρραπτικό 90 mm με λεπίδα τοποθετείται από τη μικρότερη καμπυλότητα στη γωνία του His και οι σιαγόνες του συρραπτικού είναι κλειστές, φροντίζοντας να έχει κοπεί τελείως το στομάχι. Οι άκρες του στομάχου ράβονται συνεχώς χωρίς ανατροπή. Μερικοί χειρουργοί προτιμούν να μην διασχίζουν το τοίχωμα του στομάχου μέχρι να συρραφεί το στομάχι εγκάρσια τρεις φορές σε κάθε πλευρά. Σε κάθε περίπτωση, πριν κλείσετε τα κλαδιά του συρραπτικού, το πρόσθιο τοίχωμα του στομάχου θα πρέπει να είναι ελαφρώς πρόπτωση στην εγγύς κατεύθυνση, ώστε το μέγεθος του θαλάμου του στομάχου να είναι ελαφρώς μεγαλύτερο μπροστά, γεγονός που θα διευκολύνει την επιβολή της αναστόμωσης.

Ο αμόνις ενός κυκλικού συρραπτικού 21 mm εισάγεται στην κοιλότητα του στομάχου. Σε απόσταση 1,5 cm από τη γραμμή του μελλοντικού ράμματος, η οπή της γαστροτομής ράβεται με προλένιο (Νο 2-0) γύρω από τον αμόνι του συρραπτικού.

Το άλλο μέρος του συρραπτικού εισάγεται στον αυλό του βρόχου Roux, μια λαβή βγαίνει κατά μήκος της αντιμεσεντερικής άκρης στην κατάλληλη θέση και στη συνέχεια προσαρτάται στον αμόνι.

Τα κλαδιά του συρραπτικού είναι κλειστά και ελέγχεται η περιοχή της αναστόμωσης. Η αναστόμωση (καρδιονηστεονοστομία) θα πρέπει να ενισχυθεί με απορροφήσιμο υλικό ράμματος, ανεξάρτητα από την πληρότητά του - το άκρο του βρόχου Roux κλείνεται με γραμμικό συρραπτικό και ραμμένο πάνω από την άκρη. Το μπλε του μεθυλενίου εγχέεται μέσω ενός ρινογαστρικού σωλήνα που βρίσκεται στον περιφερικό οισοφάγο για να διασφαλιστεί ότι δεν υπάρχει αναστομωτική ανεπάρκεια.

Σχηματίζεται εντεροεντεροαναστόμωση. Η απόσταση από τη γαστρεντεροαναστόμωση έως την εντεροεντεροαναστόμωση με ΔΜΣ μεγαλύτερο από 50 kg/m2 είναι 300-350 cm. με ΔΜΣ μεγαλύτερο από 40 kg / m2 - 200 cm.

Γαστροστομία του τυφλού τμήματος του στομάχου γίνεται μετά από συρραφή του λαπαροτομικού τραύματος αφήνοντάς το στον αριστερό υποηπατικό χώρο. Ο σωλήνας γαστροστομίας αφαιρείται μετά από 6 εβδομάδες. Ορισμένοι χειρουργοί δεν θεωρούν απαραίτητη την πραγματοποίηση γαστροστομίας.

Για όσους κάνουν χειρουργική επέμβαση γαστρικής παράκαμψης για πρώτη φορά, μπορεί να είναι δελεαστικό να σχηματίσουν έναν ελαφρώς μεγαλύτερο γαστρικό σάκο γιατί είναι πιο εύκολο να το κάνουν. Ωστόσο, δεν χρειάζεται να το κάνετε αυτό. Όσο μικρότερο είναι το μέγεθός του, τόσο λιγότερο ο σχηματισμός οξέος και, επομένως, τόσο λιγότερο πιθανή η εμφάνιση έλκους στην περιοχή της αναστόμωσης.Η γαστρεντερική αναστόμωση μπορεί επίσης να δημιουργηθεί χειροκίνητα σε μπούτι μεγέθους 32, εάν ο χειρουργός προτιμά αυτήν την τεχνική. Η αναστομωτική ανεπάρκεια δεν ξεπερνά ποτέ το 2% και είναι συνήθως χαμηλή στις περισσότερες μελέτες. Σε μεγάλες μελέτες, μια εξαιρετικά χαμηλή συχνότητα απόφραξης του αποκλεισμένου τμήματος των υποφρενικών αποστημάτων και λόγω τυχαίων τραυματισμών του σπλήνα αναφέρεται σε εξαιρετικά χαμηλό ποσοστό κάτω του 2%, αν και η θνησιμότητα είναι μικρότερη από 1%.

Λαπαροσκοπική γαστρική παράκαμψη

Υπάρχουν πολλές επιλογές για λαπαροσκοπικό σχηματισμό γαστρικής παράκαμψης, από τις οποίες ο χειρουργός θα πρέπει να επιλέξει αυτό που του ταιριάζει καλύτερα. Οι τεχνικές υλοποίησης συνεχίζουν να εξελίσσονται. Τα επόμενα χρόνια, αναμφίβολα θα περιγραφούν πολλές ακόμη τεχνικές, καθιστώντας τη λαπαροσκοπική γαστρική παράκαμψη ακόμη πιο ασφαλή. Στη συνέχεια περιγράφεται η μεθοδολογία που χρησιμοποιεί ο συγγραφέας, με αναφορά στις επιλογές. Τα κυριότερα σημεία της επέμβασης περιλαμβάνουν τα ακόλουθα.

Η θέση του ασθενούς και οι θέσεις εισαγωγής των θυρών είναι οι ίδιες όπως κατά την εισαγωγή μιας γαστρικής ταινίας, συχνά εισάγεται ένα άλλο τροκάρ. Ένας δεύτερος εμφυσητής (ή ένας υψηλής ροής) μειώνει τον χρόνο λειτουργίας αντικαθιστώντας το αέριο που χάνεται σε μια διαρροή.

Σχηματισμός του βρόχου Roux. Μετά την απόσυρση του εγκάρσιου παχέος εντέρου μαζί με το μεγαλύτερο οπίσθιο, βρίσκεται ο σύνδεσμος του Treitz, η νήστιδα τέμνεται 100-150 cm περιφερικά με ένα γραμμικό συρραπτικό (45- ή 60-mm) φορτωμένο με ένα λευκό αγγειακό φυσίγγιο. Εάν είναι απαραίτητο να απομονωθεί το έντερο μεγαλύτερου μήκους, το μεσεντέριο μπορεί να διασταυρωθεί με συρραπτικό. Ο περιφερικός βρόχος της νήστιδας συρράπτεται με παροχέτευση Penrose. Από τη διασταύρωση της νήστιδας στην άπω κατεύθυνση, μετρήστε 150 εκ. Στο σημείο αυτό, γίνεται αναστόμωση με τον εγγύς βρόχο της νήστιδας χρησιμοποιώντας γραμμικό συρραπτικό 45 ή 60 mm με λευκό φυσίγγιο σύμφωνα με την τυπική τεχνική. Η αναστόμωση ενισχύεται με μία σειρά περιστρεφόμενου ράμματος, φροντίζοντας προσεκτικά να είναι αεροστεγής η αναστόμωση.

Θέση βρόχου Roux. Η οπίσθια οδός του παχέος εντέρου είναι η συντομότερη οδός και προτιμάται από τον συγγραφέα. Ο καλύτερος τρόπος για να εισέλθετε στην κοιλότητα του κατώτερου κόλου από κάτω είναι να σηκώσετε το μεσεντέριο του εγκάρσιου παχέος εντέρου και να βρείτε τη δωδεκαδακτυλική-άπαχη κάμψη με τον σύνδεσμο του Treitz και, στη συνέχεια, να ανακόψετε προσεκτικά το μεσεντέριο του εγκάρσιου παχέος εντέρου 2 cm μπροστά και προς το αριστερά του συνδέσμου του Treitz. Το μεσεντέριο ανατέμνεται ευκολότερα με αρμονικό νυστέρι. Μετά τη διείσδυση στην κοιλότητα του κατώτερου μεντέρου, η νήστιδα εισάγεται μέσω της τομής μαζί με την παροχέτευση Penrose όσο το δυνατόν περισσότερο, προσέχοντας να μην συστραφεί το μεσεντέριο του εντέρου.

Σχηματισμός του γαστρικού σάκου. Κινητοποιήστε τη γωνία του όπως περιγράφεται για την κάθετη γαστροπλαστική. Ο γαστρο-φρενικός σύνδεσμος είναι ευρέως διατομημένος, γεγονός που επιτρέπει τη μείωση του βυθού του στομάχου. Το μικρό ομέντουμ ανατέμνεται στη θέση ημιδιαφάνειας. Η μικρότερη καμπυλότητα του στομάχου ανατέμνεται χρησιμοποιώντας ένα αρμονικό νυστέρι πλάτους 2 cm και 4 cm κάτω από την οισοφαγογαστρική συμβολή. Ο γαστρικός σάκος σχηματίζεται από 3-4 συρραπτικά ράμματα χρησιμοποιώντας μια γραμμική συσκευή κοπής και συρραφής (45 ή 60 mm) φορτωμένη με μπλε φυσίγγιο, ξεκινώντας από τη μικρότερη καμπυλότητα έτσι ώστε οι συνδετήρες του πρώτου ράμματος να τρέχουν σχεδόν οριζόντια. Οι επόμενες ραφές πηγαίνουν προς τη γωνία του Heath. Προφανώς, αυτό είναι απαραίτητο για την πλήρη διατομή του στομάχου.

Γαστροσυστομία. Υπάρχουν τρεις κύριοι τρόποι. Ο συγγραφέας προτιμά μια γραμμική μηχανική αναστόμωση, αλλά δεν ενδείκνυται στο άνω ή σε οποιαδήποτε άλλη τεχνική. Μετά την τομή του στομάχου και την κινητοποίηση του γαστρικού σάκου επιλέγεται σημείο για την αναστόμωση. Συνήθως υπάρχει λιγότερος λιπώδης ιστός κατά μήκος της οπίσθιας επιφάνειας του στομάχου, αν και μερικές φορές η πρόσθια επιφάνεια είναι πιο βολική για αναστόμωση. Το άπω τμήμα του στομάχου τραβιέται προς τα κάτω και η παροχέτευση Penrose βρίσκεται στην κοιλότητα του κατώτερου στεφανιού, στη συνέχεια ο βρόχος του Roux φέρεται στο κολόβωμα του στομάχου πιο κοντά στη μικρότερη καμπυλότητα. Η θηλιά του Roux στερεώνεται με συνεχές ράμμα στη θέση για το σχηματισμό αναστόμωσης. Χρησιμοποιώντας ένα γραμμικό συρραπτικό 45 mm φορτωμένο με μπλε φυσίγγιο, γίνεται τομή του γαστρικού τοιχώματος έτσι ώστε να μην καταστρέφεται το συνεχές ράμμα. Στη συνέχεια, το γαστροσκόπιο εισάγεται στον προσαγωγό για να συρράψει το προσβάσιμο τμήμα της τομής με συνεχές ράμμα, όπως συμβαίνει με ένα στεντ. Μια δεύτερη σειρά συνεχούς ράμματος μπορεί να τοποθετηθεί ψηλότερα στην πρόσθια γραμμή του βασικού ράμματος, αν και αυτό μάλλον δεν είναι απαραίτητο. Η αναστόμωση ελέγχεται για συνοχή με μπλε του μεθυλενίου, όλα τα σημεία όπου υπάρχει διαρροή κλείνονται με ράμματα.

Συρραφή πιθανών ελαττωμάτων κήλης. Τρία πιθανά ελαττώματα κήλης θα πρέπει να συρραφτούν επειδή υπάρχουν άφθονες ενδείξεις ότι οι εσωτερικές κήλες εμφανίζονται πιο συχνά μετά από λαπαροσκοπικές από ό,τι μετά από ανοιχτές επεμβάσεις, πιθανώς επειδή οι λαπαροσκοπικές διαδικασίες προκαλούν λιγότερες συμφύσεις. Πρώτα πρέπει να συρραφεί το ελάττωμα στο μεσεντέριο της νήστιδας, το οποίο ράβεται άριστα όταν η θηλιά του Roux συρράπτεται στις τρεις μεσεντέριες γωνίες του χολικού τμήματος, στο υπόλοιπο μεσεντέριο του λεπτού εντέρου. Η δεύτερη θέση σχηματισμού κήλης (ονομάζεται επίσης ελάττωμα Petersen) είναι μεταξύ του βρόχου του Roux και του τμήματος της χοληφόρου οδού ελαφρώς προς τα κάτω στο μεσεντέριο του εγκάρσιου παχέος εντέρου. Αυτό το ελάττωμα συρράπτεται με συνεχή ράμμα, όπως και η τρίτη πιθανή θέση σχηματισμού κήλης - ένα άνοιγμα στο μεσεντέριο του εγκάρσιου παχέος εντέρου, όπου η νήστιδα περνά στην κοιλότητα του ελάσσονος περιθωρίου. Οι περισσότεροι χειρουργοί αφήνουν μια παροχέτευση κοντά στη γαστροστομία. Ακολουθούν άλλες επιλογές για το σχηματισμό της αναστόμωσης.

Όταν σχηματίζεται μια εντερο-εντεροαναστόμωση, είναι συχνά ευκολότερο να κλείσει η αναστόμωση εισάγοντας ένα συρραπτικό προς μία κατεύθυνση και ράβοντας τα εντερικά τοιχώματα και στη συνέχεια ράβοντας την οπή εντεροτομίας στο κέντρο της αναστόμωσης προς την αντίθετη κατεύθυνση.

Εάν ο βρόχος του Roux εκτελείται μέσω της οπισθοκολονικής οδού, το μεγαλύτερο στεφάνι πρέπει να τεμαχιστεί στο επίπεδο του εγκάρσιου παχέος εντέρου με αρμονικό νυστέρι.

Όταν χρησιμοποιείτε γραμμικό συρραπτικό για τη διέλευση του τοιχώματος του στομάχου, συνιστάται η χρήση (για την αποφυγή αιμορραγίας και διαρροής γαστρικού περιεχομένου κατά μήκος της γραμμής του ράμματος) λωρίδων περικαρδίου βοοειδών (Peri-Strips Dry®, Synovis Surgical Innovations, St Paul, MN, ΗΠΑ), τα οποία εισάγονται εύκολα σε σιαγόνες συρραπτικού.

Η γαστροστομία μπορεί επίσης να σχηματιστεί με χειροκίνητο ράμμα ή κυκλικό συρραπτικό. Η χειροκίνητη ραφή είναι κουραστική και δύσκολη, αν και αξιόπιστη όταν εκτελείται από έμπειρο χειρουργό. Συνιστάται η χρήση κυκλικού συρραπτικού με την εισαγωγή ενός παθητικού κλάδου με διαφορετικούς τρόπους - χρησιμοποιώντας ρινογαστρικό σωλήνα μέσω του στόματος, απευθείας μέσω ξεχωριστής τομής στο τοίχωμα του σχηματισμένου γαστρικού σάκου μετά τον σχηματισμό του ή διαγαστρικά μέσω του περιφερικού τμήματος του στομάχι πριν από τη διασταύρωση.

Το άρθρο ετοιμάστηκε και επιμελήθηκε: χειρουργός