Ένα τυπικό πρόβλημα στα νεογέννητα, αλλά στα παιδιά μετά από αυτή την περίοδο είναι πολύ λιγότερο συχνό. Συνήθως ορίζεται σε συγκέντρωση γλυκόζης στο πλάσμα μικρότερη από 2,6 mmol/l, αν και η ανάπτυξη κλινικών συμπτωμάτων θα εξαρτηθεί από το πώς μπορούν να χρησιμοποιηθούν άλλες πηγές ενέργειας. Τα κλινικά σημεία περιλαμβάνουν:
αυξημένη εφίδρωση?
χλωμάδα;
σημεία ερεθισμού του ΚΝΣ, συμπεριλαμβανομένου του πονοκεφάλου, των σπασμών και του κώματος. Οι νευρολογικές συνέπειες μπορεί να είναι μόνιμες εάν η υπογλυκαιμία επιμένει και περιλαμβάνουν επιληψία, σοβαρές μαθησιακές δυσκολίες και μικροκεφαλία. Ο κίνδυνος είναι υψηλότερος στην πρώιμη παιδική ηλικία, κατά την πιο εντατική ανάπτυξη του εγκεφάλου.

Τα παιδιά έχουν υψηλές ενεργειακές απαιτήσεις και σχετικά μικρά αποθέματα γλυκόζης λόγω γλυκονεογένεσηΚαι γλυκογένεση. Διατρέχουν κίνδυνο υπογλυκαιμίας με άδειο στομάχι. Τα βρέφη δεν πρέπει ποτέ να νηστεύουν για περισσότερο από 4 ώρες, για παράδειγμα, στην προεγχειρητική περίοδο. Τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα πρέπει να ελέγχονται για παιδιά που:
έχουν σημάδια σηψαιμίας ή εμφανίζονται σοβαρά άρρωστοι.
που έχουν παρατεταμένους σπασμωδικούς σπασμούς.
που αναπτύσσουν γνωστική έκπτωση. Αυτό γίνεται συχνά στο κρεβάτι του ασθενούς χρησιμοποιώντας ταινίες ανίχνευσης γλυκόζης, η ακρίβεια των οποίων αυξάνεται με τη χρήση γλυκόμετρου. Ωστόσο, οι ταινίες υποδεικνύουν μόνο ότι το επίπεδο γλυκόζης είναι εντός του χαμηλού εύρους και οποιαδήποτε ένδειξη χαμηλής τιμής θα πρέπει πάντα να επαληθεύεται με εργαστηριακή μέτρηση.

Αν ο λόγος υπογλυκαιμίαδεν έχει τεκμηριωθεί, είναι ζωτικής σημασίας η αιμοληψία κατά τη διάρκεια της υπογλυκαιμίας. Επιπλέον, τα πρώτα ούρα που λαμβάνονται αποστέλλονται για ανάλυση προκειμένου να μην χαθεί μια πολύτιμη ευκαιρία για διάγνωση.

Έρευνες που πρέπει να γίνουν σε περίπτωση υπογλυκαιμίας:
Αίμα:
- Επιβεβαίωση υπογλυκαιμίας με εργαστηριακό έλεγχο γλυκόζης αίματος.
- Προσδιορισμός GH, κορτιζόλης, ινσουλίνης, C-πεπτιδίου, λιπαρών οξέων, ακετοξικού, 3-υδροξυβουτυρικού, γλυκερόλης, αμινοξέων διακλαδισμένης αλυσίδας, προφίλ ακετυλοκαρνιτίνης, γαλακτικού, πυροσταφυλικού.

Πρώτα ούρα μετά την υπογλυκαιμία:
- Προσδιορισμός της περιεκτικότητας σε οργανικά οξέα.
- Εξετάστε το ενδεχόμενο αποθήκευσης αίματος και ούρων για τοξικολογική ανάλυση, π.χ. σαλικυλικά, σουλφονυλουρία.

Αιτίες υπογλυκαιμίας μετά τη νεογνική περίοδο:
Πείνα

Υπερβολική ινσουλίνη:
- Υπερβολική εξωγενής πρόσληψη ινσουλίνης, για παράδειγμα, σε σακχαρώδη διαβήτη (κρυφή πρόσληψη ινσουλίνης).
- Όγκοι / αυξημένη λειτουργία των β-κυττάρων - PHGM (παλαιότερα ονομαζόταν υπερπλασία των κυττάρων των νησιδίων του παγκρέατος), ινσουλίνωμα.
- Προκαλούμενη από φάρμακα.
- Αυτοάνοσο (αντισώματα στους υποδοχείς ινσουλίνης).
- Σύνδρομο Beckwith (σύνδρομο σπλαχνιομεγαλίας και οφθαλμοκήλης).

Χωρίς υπερινσουλιναιμία:
- Παθήσεις του ήπατος.
- Κετωτική υπογλυκαιμία στην παιδική ηλικία.
- Συγγενείς διαταραχές του μεταβολισμού, για παράδειγμα, διαταραχές αποθήκευσης γλυκογόνου.
- Ορμονική ανεπάρκεια: GH, ACTH, νόσος του Addison, συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων.

Αντιδραστικό (όχι λόγω πείνας):
- Γαλακτοζαιμία.
- Ευαισθησία στη λευκίνη.
- Δυσανεξία στη φρουκτόζη.
- Μητρικός διαβήτης.
- Ορμονική ανεπάρκεια.
- Δηλητηρίαση από ασπιρίνη/αλκοόλ.

ΥΣΤΕΡΟΓΡΑΦΟ. ACTH - αδρενοκορτικοτροπική ορμόνη. Η GH είναι αυξητική ορμόνη. PHGM - επίμονος υπογλυκαιμικός υπερινσουλινισμός σε βρέφη.

Κετωτική υπογλυκαιμίαείναι μια κακώς καθορισμένη έννοια στην οποία τα μικρά παιδιά τείνουν να γίνουν υπογλυκαιμικά μετά από μια σύντομη περίοδο νηστείας, πιθανώς λόγω περιορισμένων αποθεμάτων για γλυκονεογένεση. Το παιδί είναι συχνά κοντό και αδύνατο και τα επίπεδα ινσουλίνης του είναι χαμηλά. Τα τακτικά σνακ και ποτά με επιπλέον γλυκόζη όταν είστε άρρωστοι μπορούν συνήθως να αποτρέψουν την υπογλυκαιμία. Αυτή η κατάσταση υποχωρεί από μόνη της στη μετέπειτα ζωή.

Κάποια σπάνια ενδοκρινικές και μεταβολικές διαταραχέςμπορεί να εκδηλώσει υπογλυκαιμία σχεδόν σε οποιαδήποτε ηλικία στα παιδιά. Η ηπατομεγαλία υποψιάζεται την πιθανότητα μιας συγγενούς διαταραχής αποθήκευσης γλυκογόνου, στην οποία μπορεί να υπάρχει σοβαρή υπογλυκαιμία.

επίμονος υπογλυκαιμικός υπερινσουλινισμόςτων βρεφών (PHHM, παλαιότερα ονομαζόμενη υπερπλασία παγκρεατικών νησιδίων) είναι μια σπάνια ασθένεια στη βρεφική ηλικία, στην οποία υπάρχει μετάλλαξη διαύλου ιόντων που οδηγεί σε απορύθμιση της απελευθέρωσης ινσουλίνης από τα κύτταρα των νησιδίων του παγκρέατος, με αποτέλεσμα σοβαρή μη κετωτική υπογλυκαιμία.

Θεραπεία της υπογλυκαιμίας στα παιδιά

Υπογλυκαιμίαμπορεί συνήθως να διορθωθεί με ενδοφλέβια έγχυση γλυκόζης (2-4 ml/kg 10% δεξτρόζη). Πρέπει να ληφθεί μέριμνα ώστε να αποφευχθεί η εισαγωγή υπερβολικού όγκου, καθώς το διάλυμα είναι υπερτονικό. Εάν υπάρχει καθυστέρηση στην έναρξη της έγχυσης ή δεν υπάρχει ανταπόκριση, χορηγείται γλυκαγόνη (0,5-1 mg) ενδομυϊκά.

Γλυκοκορτικοειδήμπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί εάν υπάρχει πιθανότητα υποφυσιασμού ή υποεπινεφριαλισμού. Η διόρθωση της υπογλυκαιμίας πρέπει πάντα να τεκμηριώνεται με ικανοποιητικά εργαστηριακά αποτελέσματα γλυκόζης.

υπογλυκαιμία:
Θα πρέπει να αποκλειστεί σε κάθε παιδί με σηψαιμία που βρίσκεται σε σοβαρή κατάσταση, σε παρατεταμένη επιληπτική κρίση ή εάν το επίπεδο συνείδησης είναι μειωμένο.
Η χαμηλή γλυκόζη αίματος όταν ελέγχεται κοντά στο κρεβάτι του ασθενούς (ταινίες εξέτασης) πρέπει να επιβεβαιώνεται από εργαστηριακά δεδομένα.
Εάν η αιτία είναι άγνωστη, θα πρέπει να συλλέγονται διαγνωστικά δείγματα αίματος και ούρων, εάν είναι δυνατόν, ταυτόχρονα.

Το άρθρο παρουσιάζει δεδομένα από ξένη και εγχώρια βιβλιογραφία για σύγχρονες προσεγγίσεις στη διάγνωση της παροδικής υπογλυκαιμίας. Περιγράφονται σύγχρονες μέθοδοι θεραπείας. Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στην πρόληψη της παροδικής υπογλυκαιμίας.

Παροδική υπογλυκαιμία Νεογέννητο: Αιτιολογία, διαγνωστικά κριτήρια, πρόληψη και τακτική διόρθωσης στην πρώιμη νεογνική περίοδο

Το άρθρο παρουσιάζει την ξένη και εγχώρια βιβλιογραφία για τις σύγχρονες προσεγγίσεις στη διάγνωση της παροδικής υπογλυκαιμίας. Περιγράφονται σύγχρονες μέθοδοι θεραπείας. Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στην πρόληψη της παροδικής υπογλυκαιμίας.

Ο επιπολασμός της υπογλυκαιμίας: 1,5-3 περιπτώσεις ανά 1000 νεογνά. σε ομάδες υψηλού κινδύνου, ο επιπολασμός είναι πολλαπλάσιος. Παροδική υπογλυκαιμία εμφανίζεται σε δύο από τα τρία πρόωρα νεογνά με χαμηλό βάρος γέννησης. Παροδική υπογλυκαιμία παρατηρείται επίσης στο 80-90% των παιδιών που γεννήθηκαν από μητέρες με ινσουλινοεξαρτώμενο σακχαρώδη διαβήτη ή που είχαν διαβήτη εγκυμοσύνης. Το 10-20% των παιδιών υψηλού κινδύνου αναπτύσσουν επίμονη σοβαρή υπογλυκαιμία. Στα τέλη της δεκαετίας του εξήντα, η βιβλιογραφία περιέγραψε 8 παιδιά που γεννήθηκαν από μητέρες με προεκλαμψία, στα οποία κλινικά σημεία (άπνοια, κυάνωση, κώμα, σπασμοί) συσχετίστηκαν με μείωση της συγκέντρωσης γλυκόζης και σταμάτησαν με την ενδοφλέβια έγχυση. Επιπλέον, δύο παιδιά από αυτήν την ομάδα ανέπτυξαν στη συνέχεια σοβαρές νευρολογικές διαταραχές και ένα παιδί πέθανε. Αυτές οι παρατηρήσεις οδήγησαν σε πολυάριθμες μελέτες με στόχο τον εντοπισμό των κρίσιμων επιπέδων γλυκόζης και της συχνότητας της υπογλυκαιμίας.

Στις διαθέσιμες λογοτεχνικές πηγές υπάρχουν αποκλίσεις που αφορούν, πρώτα απ' όλα, το ερώτημα τι θεωρείται υπογλυκαιμία. Μέχρι τη δεκαετία του '80, τα δεδομένα που ελήφθησαν από τους Cornblath M. και Reisner S.H., που δημοσιεύθηκαν το 1965, χρησίμευαν ως κριτήριο για την υπογλυκαιμία. Πρότειναν ότι η υπογλυκαιμία πρέπει να θεωρείται ως επίπεδο γλυκόζης μικρότερο από 1,67 mmol / l (30 mg%) τις πρώτες 72 ώρες και στη συνέχεια 2,2 mmol / l (40 mg%) και σε πρόωρα βρέφη κατά τη γέννηση - 1,1 mmol / l (20 mg%). Στη συνέχεια, στα μέσα της δεκαετίας του '80, με βάση τα δεδομένα των Lucas A. et al. (1981), Srinivasan G. et αϊ. (1986), Heck L.J. και Erenburg A. (1987), η υπογλυκαιμία θεωρήθηκε ότι είναι ένα επίπεδο γλυκόζης μικρότερο από 2,2 mmol/l. Αυτό συνέβη λόγω ορισμένων συνθηκών, ιδίως σε σχέση με τη χρήση "λωρίδων χαρτιού" για τον προσδιορισμό της συγκέντρωσης της γλυκόζης στο αίμα. Το «όριο ευαισθησίας» αυτών των δοκιμών ξεκινά ακριβώς με συγκέντρωση 2,2 mmol/l.

Οι ακόλουθες μέθοδοι (νευροφυσιολογικές και νευρολογικές μελέτες παρακολούθησης) άρχισαν να χρησιμοποιούνται από τα τέλη της δεκαετίας του '80. Οι μεγαλύτερες μελέτες διεξήχθησαν από τους Lucas A. et al. το 1988. Η μελέτη κάλυψε 661 νεογέννητα. Τα παιδιά παρατηρήθηκαν έως και 18 μήνες ζωής. Έχει πραγματοποιηθεί εκτεταμένη στατιστική επεξεργασία. Ως αποτέλεσμα της εργασίας, οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι ένα επίπεδο μεγαλύτερο από 2,6 mmol/l θα πρέπει να θεωρείται ασφαλές επίπεδο γλυκόζης στα νεογνά. Σχολιάζοντας αυτή την εργασία και γενικά συμφωνώντας με τα συμπεράσματα των συγγραφέων, οι ειδικοί του ΠΟΥ (1997) συνοψίζουν: «Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για τον προσδιορισμό των ασφαλών επιπέδων γλυκόζης για τελειόμηνα βρέφη που θηλάζουν. Ακόμη και αν καθοριστεί ένα κατώφλι επίπεδο γλυκόζης, αυτό δεν θα αποτελεί ένδειξη για έναρξη θεραπείας σε παιδιά με ασυμπτωματική υπογλυκαιμία, καθώς τα επίπεδα εναλλακτικών πηγών ενέργειας (κετονοσώματα, γαλακτικά, λιπαρά οξέα) για τον εγκέφαλο είναι άγνωστα. Σε περίπτωση συμπτωματικής υπογλυκαιμίας σε νεογνά και επιπέδου γλυκόζης μικρότερο από 2,6 mmol/l, η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινήσει το συντομότερο δυνατό, καθώς αυτό το επίπεδο συσχετίζεται με την εμφάνιση νευρολογικών διαταραχών.

Παθογένεια υπογλυκαιμίαςόχι εντελώς σαφής. Ορισμένο ρόλο παίζει η εξάντληση των αποθεμάτων γλυκογόνου στο ήπαρ. Αυτά τα αποθέματα δημιουργούνται τις τελευταίες εβδομάδες της εγκυμοσύνης. Επομένως, είναι φυσικό τα αποθέματα αυτά στα πρόωρα μωρά και στα παιδιά με ενδομήτριο υποσιτισμό να είναι ασήμαντα. Δημιουργείται μια δυσμενή δυσαναλογία (ειδικά σε παιδιά με υποσιτισμό) μεταξύ του βάρους, της ανάπτυξης των ηπατικών λειτουργιών, όπου συσσωρεύεται γλυκογόνο, και της δραστηριότητας του εγκεφάλου, ο οποίος καταναλώνει πρακτικά μόνο γλυκόζη. Η υποξία του εμβρύου και του νεογνού μειώνει περαιτέρω τα ήδη ασήμαντα αποθέματα γλυκογόνου.

Στη μήτρα, το έμβρυο δεν παράγει γλυκόζη, δεν έχει γλυκονεογένεση και όλη η εμβρυϊκή γλυκόζη είναι μητρική. Πιστεύεται ότι το έμβρυο λαμβάνει γλυκόζη με ρυθμό περίπου 5-6 mg / kg / λεπτό. και το 80% των ενεργειακών του αναγκών καλύπτεται ακριβώς από γλυκόζη. Το έμβρυο αντλεί το 20% των ενεργειακών αναγκών από γαλακτικό, αμινοξέα, γλυκερίνη, λιπαρά οξέα μικρής αλυσίδας που προέρχονται από τη μητέρα. Η ινσουλίνη, η γλυκαγόνη, η σωματοστατίνη, η αυξητική ορμόνη δεν διασχίζουν τον πλακούντα. Είναι γνωστό ότι η μητρική υπεργλυκαιμία, που οδηγεί σε αύξηση του επιπέδου της γλυκόζης στο αίμα του εμβρύου (το επίπεδο γλυκόζης στο πλάσμα του εμβρύου είναι περίπου το 70% του επιπέδου του στο αίμα της μητέρας), αυξάνει τη σύνθεση του ινσουλίνη από το σώμα, αλλά δεν επηρεάζει τη δραστηριότητα της σύνθεσης του γλυκαγόνου και της αυξητικής ορμόνης.

Κατά την ερμηνεία των δεδομένων που λαμβάνονται, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη ορισμένα σημεία που μπορούν να παραμορφώσουν το πραγματικό επίπεδο γλυκόζης: τη μέθοδο προσδιορισμού, τον τόπο δειγματοληψίας και τις συνακόλουθες συνθήκες. Έχει διαπιστωθεί ότι το αρτηριακό αίμα έχει υψηλότερες συγκεντρώσεις γλυκόζης από το φλεβικό αίμα. Εάν υπάρχουν διαταραχές της μικροκυκλοφορίας, τότε η συγκέντρωση της γλυκόζης στο τριχοειδές αίμα μπορεί να αλλάξει σημαντικά. Είναι γνωστό ότι το επίπεδο γλυκόζης στο πλάσμα του αίματος είναι κατά μέσο όρο 18% υψηλότερο από ό,τι στο πλήρες αίμα, επομένως η τιμή του αιματοκρίτη επηρεάζει σημαντικά αυτόν τον δείκτη. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για τα νεογνά, δεδομένης της τάσης τους για πολυκυτταραιμία (Aynsley-Green A., 1991).

Η υπερχολερυθριναιμία, το αυξημένο ουρικό οξύ και η αιμόλυση οδηγούν επίσης σε ψευδώς χαμηλές συγκεντρώσεις γλυκόζης, ειδικά εάν χρησιμοποιούνται χάρτινες δοκιμές (Fox R.E. and Redstone D., 1976), επομένως πιστεύεται ότι κατά τη χρήση τους υπάρχουν μόνο 75-85% αξιόπιστα αποτελέσματα. και είναι προτιμότερο να χρησιμοποιείτε βιοχημικές μεθόδους.

Πρέπει να θυμόμαστε ότι οι χάρτινες δοκιμές προσυμπτωματικού ελέγχου για υπερχολερυθριναιμία δείχνουν ελαφρώς υποτιμημένα επίπεδα γλυκαιμίας και επομένως απαιτούν επιβεβαίωση με προσδιορισμό της γλυκόζης στο πλάσμα ή στον ορό με βιοχημικές μεθόδους. Ταυτόχρονα, κατά τον προσδιορισμό του επιπέδου της γλυκόζης στο πλάσμα, λαμβάνονται γλυκαιμικές τιμές που είναι 14% υψηλότερες από ό,τι προσδιορίζονται στο πλήρες αίμα. Κατά τον προσδιορισμό της γλυκαιμίας στο τριχοειδές αίμα που λαμβάνεται από τη φτέρνα ενός νεογέννητου, είναι απαραίτητο να το προθερμάνετε για 15 λεπτά και να τοποθετήσετε αμέσως το τριχοειδές με αίμα στον πάγο. η μη συμμόρφωση με αυτές τις προϋποθέσεις σε μια ώρα θα οδηγήσει σε μείωση της γλυκαιμίας κατά 1 mmol / l. Ιδιαίτερα συχνά έντονη υπογλυκαιμία σε παιδιά με απλή ψύξη. Έχει αποδειχθεί ότι εάν η θερμοκρασία του ορθού στα νεογνά είναι κάτω από 35°C, τότε εμφανίζεται υπογλυκαιμία στο 57% των παιδιών.

Κλινική ταξινόμηση της νεογνικής υπογλυκαιμίας

(Cornblath & Schwartz, 1993)

1. Πρώιμη νεογνική υπογλυκαιμία (πρώτες 6-12 ώρες ζωής).

Ομάδα κινδύνου: παιδιά με IUGR, από μητέρες με διαβήτη, σοβαρή κεφαλαλγία τύπου τάσης ή ασφυξία.

2. Κλασική παροδική υπογλυκαιμία (12-48 ώρες ζωής).

Ομάδα κινδύνου: πρόωρα μωρά, παιδιά με IUGR, δίδυμα, πολυκυτταραιμία.

3. Δευτεροπαθής υπογλυκαιμία (ανεξαρτήτως ηλικίας).

Ομάδα κινδύνου: σήψη, διαταραχές της θερμοκρασίας, ξαφνική διακοπή των εγχύσεων γλυκόζης, αιμορραγίες στα επινεφρίδια, βλάβη στο νευρικό σύστημα, σε παιδιά των οποίων οι μητέρες έλαβαν αντιδιαβητικά φάρμακα, γλυκοκορτικοειδή, σαλικυλικά πριν τον τοκετό.

4. Επίμονη υπογλυκαιμία (μετά από 7 ημέρες ζωής).

ένα. ανεπάρκεια ορμονών?

σι. υπερινσουλινισμός?

ντο. ασθένειες που σχετίζονται με εξασθενημένη σύνθεση αμινοξέων.

ρε. ασθένειες που σχετίζονται με μειωμένη οξείδωση λιπαρών οξέων.

μι. ασθένειες που σχετίζονται με παραβίαση του σχηματισμού γλυκόζης από το ήπαρ.

Κλινικές εκδηλώσεις υπογλυκαιμίαςείναι μη ειδικά και συχνά το πρώτο κλινικό σημάδι υπογλυκαιμίας στα νεογνά είναι οι σπασμοί. Οι συνήθεις διαγνωσθείσες παθήσεις στα νεογνά περιλαμβάνουν

• τρόμος, συσπάσεις?
• ευερεθιστότητα, αυξημένο αντανακλαστικό Moro, διαπεραστικό κλάμα (σύνδρομο υπερδιέγερσης).
• σπασμοί?
• άπνοια?
• αδυναμία, παλινδρόμηση, ανορεξία.
• κυάνωσις;
• αστάθεια θερμοκρασίας?
• κώμα;
• ταχυκαρδία, ταχύπνοια;
• αρτηριακή υπόταση.

Είναι πολύ σημαντικό να διακρίνουμε την υπογλυκαιμία από άλλες ασθένειες που εκδηλώνουν τα ίδια συμπτώματα - σήψη, ασφυξία, αιμορραγία στις κοιλίες του εγκεφάλου, συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες, τις συνέπειες της μητρικής φαρμακευτικής αγωγής.

Ομάδες κινδύνου για υπογλυκαιμία.Η υπογλυκαιμία, που εκδηλώνεται με «συμπτωματικά» κλινικά σημεία, επηρεάζει κυρίως τις ακόλουθες κατηγορίες νεογνών:

• παιδιά με ενδομήτριο υποσιτισμό.
• πρόωρα με χαμηλό βάρος?
• παιδιά μητέρων με διαβήτη·
• παιδιά που γεννήθηκαν σε βαθιά ασφυξία.
• παιδιά που υποβλήθηκαν σε μετάγγιση ανταλλαγής.

Διάγνωση.Η γενικά αποδεκτή άποψη είναι ότι στα παιδιά που κινδυνεύουν, ο πρώτος προσδιορισμός της γλυκόζης στο αίμα πρέπει να γίνεται 30 λεπτά μετά τη γέννηση και στη συνέχεια κάθε 3 ώρες για τις δύο πρώτες ημέρες. Τις επόμενες τρεις ημέρες κάθε 6 ώρες, και ξεκινώντας από την 5η ημέρα της ζωής - 2 φορές την ημέρα. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι τις περισσότερες φορές παρατηρούνται χαμηλές συγκεντρώσεις γλυκόζης τις πρώτες τρεις ημέρες (Πίνακας 3). Σε ορισμένες κλινικές, υπάρχει ένας "κανόνας των τεσσάρων" - σε ομάδες με αυξημένο κίνδυνο νεογνικής υπογλυκαιμίας, τα επίπεδα γλυκόζης προσδιορίζονται μετά τη γέννηση 4 φορές με μεσοδιάστημα 1/2 ώρας, στη συνέχεια - 4 φορές με διάστημα 1 ώρας , 4 φορές - 2 ώρες, 4 φορές - 3 ώρες, 4 φορές - 4 ώρες και στη συνέχεια - 2 φορές την ημέρα μέχρι το τέλος της 5ης ημέρας.

Πίνακας 3

Ώρα για ανίχνευση υπογλυκαιμίας στα νεογνά (Alet H. et al., 1987)

μέρες ζωής	Αριθμός παιδιών	% των παιδιών με εντοπισμένη υπογλυκαιμία του συνολικού αριθμού παιδιών

Πρόληψη της υπογλυκαιμίας στα νεογνά(WHO Expert Committee, 1997) Ο πρώιμος και αποκλειστικός θηλασμός αντικαθιστά με ασφάλεια τις διατροφικές ανάγκες των υγιών τελειόμηνων βρεφών. Τα υγιή νεογνά που θηλάζουν δεν χρειάζονται επιπλέον τροφές ή υγρά Τα υγιή νεογνά δεν αναπτύσσουν συμπτωματική υπογλυκαιμία ως αποτέλεσμα απλής υποσιτισμού. Εάν ένα νεογνό εμφανίσει κλινικά ή/και εργαστηριακά σημεία υπογλυκαιμίας, πρέπει να προσδιοριστεί η αιτία. Ο προσδιορισμός της αιτίας της υπογλυκαιμίας είναι εξίσου σημαντικός με τη θεραπεία της. Η θερμική προστασία (δημιουργία και διατήρηση φυσιολογικής θερμοκρασίας σώματος) εκτός από το θηλασμό αποτελεί σημαντική προϋπόθεση για την πρόληψη της υπογλυκαιμίας. Ο θηλασμός πρέπει να ξεκινά μόλις το μωρό είναι έτοιμο, κατά προτίμηση εντός 1 ώρας από τη γέννηση. Τα νεογνά θα πρέπει να σκουπίζονται αμέσως μετά τη γέννηση και θα πρέπει να έρχονται σε επαφή δέρμα με δέρμα με τη μητέρα για παροχή θερμικής προστασίας και έναρξη του θηλασμού. Σε υγιή τελειόμηνα νεογνά, το διάστημα μεταξύ των τροφών μπορεί να ποικίλλει σημαντικά. Δεν υπάρχουν στοιχεία που να αποδεικνύουν ότι τα μεγάλα διαστήματα μεταξύ των τροφών επηρεάζουν δυσμενώς τα νεογνά εάν έχουν θερμική προστασία και θηλάζουν σύμφωνα με τις απαιτήσεις τους. Εάν το μωρό δεν δείχνει σημάδια πείνας ή δεν θέλει να θηλάσει, τότε θα πρέπει να εξεταστεί για να αποκλειστεί η ασθένεια.

Η ομάδα κινδύνου για την ανάπτυξη υπογλυκαιμίας θα πρέπει να περιλαμβάνει:

• πρόωρο, ανώριμο κατά την ηλικία κύησης.
• παιδιά που έχουν υποστεί ενδογεννητική υποξία.
• νεογνά που γεννήθηκαν από μητέρες με διαβήτη.

Η πιο πιθανή ανάπτυξη υπογλυκαιμίας τις πρώτες 24 ώρες της ζωής. Εάν το νεογέννητο έχει υποτροπή της υπογλυκαιμίας ή επιμένει, τότε, κατά κανόνα, αυτό οφείλεται στην υποκείμενη νόσο. Για τα νεογνά που διατρέχουν κίνδυνο, το μητρικό γάλα είναι το ασφαλέστερο. Ωστόσο, ορισμένα βρέφη, ειδικά εκείνα με πολύ χαμηλό βάρος γέννησης, μπορεί να χρειάζονται συμπληρωματική διατροφή.

• Τα νεογνά με ηλικία κύησης μικρότερη από 32 εβδομάδες ή βάρος γέννησης μικρότερο από 1500 γραμμάρια διατρέχουν μεγάλο κίνδυνο. Εάν είναι δυνατόν, όπως τα τελειόμηνα μωρά, θα πρέπει να θηλάζουν.
• Σε μεγάλο κίνδυνο βρίσκονται τα νεογνά που θηλάζουν, αλλά δεν παρουσιάζουν «σημάδια» πείνας. Δεν πρέπει να τους αφήνουμε να περιμένουν περισσότερο από 3 ώρες μεταξύ των τροφών. Η κανονική θερμοκρασία του σώματός τους πρέπει να διατηρείται προσεκτικά.
• Τα νεογνά που δεν μπορούν να θηλάσουν, αλλά μπορούν να λάβουν μητρικό γάλα ή φόρμουλα από το στόμα, ακόμη και αν τρέφονται με σωλήνα, διατρέχουν μεγάλο κίνδυνο να αναπτύξουν υπογλυκαιμία. Η σίτιση τους πρέπει να ξεκινά το αργότερο 3 ώρες μετά τη γέννηση με ένα μεσοδιάστημα 3 ωρών μεταξύ των τροφών.

Για τα νεογνά που διατρέχουν κίνδυνο, η συγκέντρωση γλυκόζης θα πρέπει να μετράται το αργότερο 1 ώρα μετά τη γέννηση. Οι δοκιμές χαρτιού (λωρίδες χαρτιού με ένδειξη) στερούνται ευαισθησίας και ειδικότητας και δεν μπορούν να βασιστούν πλήρως. Για νεογνά που δεν έχουν κλινικά σημεία υπογλυκαιμίας (ασυμπτωματική πορεία), η συγκέντρωση της γλυκόζης στο αίμα θα πρέπει να διατηρείται πάνω από 2,6 mmol / l (47 mg%). Εάν η συγκέντρωση γλυκόζης στο αίμα είναι κάτω από 2,6 mmol / l, τότε το νεογέννητο πρέπει να τρέφεται. Εάν δεν μπορεί να θηλάσει, τότε μπορεί να του χορηγηθεί γάλα (μίγμα) από μπιμπερό ή με σωληνάριο.

Η μέτρηση της γλυκόζης αίματος πρέπει να επαναλαμβάνεται μετά από 1 ώρα και πριν από την επόμενη σίτιση (μετά από 3 ώρες). Εάν η συγκέντρωση γλυκόζης είναι μικρότερη από 2,6 mmol / l, τότε θα πρέπει να ληφθεί υπόψη η ενδοφλέβια χορήγηση γλυκόζης. Εάν η ενδοφλέβια γλυκόζη δεν είναι διαθέσιμη ή διαθέσιμη, θα πρέπει να χορηγείται συμπληρωματική διατροφή μέσω σωλήνα. Ο θηλασμός πρέπει να συνεχιστεί.

Εάν δεν υπάρχουν αξιόπιστες εργαστηριακές εξετάσεις για τον προσδιορισμό των συγκεντρώσεων γλυκόζης, τα βρέφη θα πρέπει να διατηρούνται προσεκτικά ζεστά και να θηλάζουν. Εάν ο θηλασμός δεν είναι δυνατός, τότε θα πρέπει να προσφερθεί κατάλληλη αντικατάσταση. Το παιδί πρέπει να ταΐζεται κάθε 3 ώρες με μπιμπερό ή σωληνάριο.

Θεραπεία της υπογλυκαιμίας.Όπως επισημαίνουν οι ειδικοί του ΠΟΥ (1997), εάν ένα παιδί είναι άρρωστο ή εμφανίσει κλινική υπογλυκαιμίας (αναπνευστική ανακοπή, κυάνωση, σπασμοί), οι παραπάνω συστάσεις δεν έχουν σημασία. Η γλυκόζη του αίματος θα πρέπει να μετράται επειγόντως και εάν είναι κάτω από 2,6 mmol/l, η ενδοφλέβια έγχυση γλυκόζης θα πρέπει να ξεκινήσει το συντομότερο δυνατό.

Για τη θεραπεία της «συμπτωματικής» υπογλυκαιμίας, είναι προτιμότερο να χρησιμοποιείται διάλυμα γλυκόζης 10%. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να παρακολουθείτε συνεχώς το επίπεδο γλυκόζης στο αίμα και, εάν είναι απαραίτητο, να το προσαρμόσετε.

Εάν δεν είναι δυνατή η αξιόπιστη μέτρηση της συγκέντρωσης της γλυκόζης στο αίμα, τότε η ενδοφλέβια έγχυση θα πρέπει να διατηρείται για τη θεραπεία μείζονων κλινικών συμπτωμάτων (π.χ. επιληπτικές κρίσεις). Σε αυτή την περίπτωση, η έγχυση γλυκόζης per os ή η σίτιση είναι αντενδείξεις.

Υπάρχουν διαφορετικές απόψεις σε ποιο επίπεδο γλυκόζης αίματος πρέπει να ξεκινά η παρεντερική χορήγηση διαλυμάτων γλυκόζης. Στη χώρα μας (N.P. Shabalov, 1995), η παρεντερική χορήγηση διαλυμάτων γλυκόζης ξεκινά όταν η συγκέντρωσή της στο αίμα είναι μικρότερη από 2,2 mmol / l (στο εξωτερικό - 2,6 mmol / l). Θα ήθελα να σημειώσω ότι στις περισσότερες χώρες του κόσμου χρησιμοποιούνται διαλύματα δεξτρόζης, λόγω του χαμηλού pH των διαλυμάτων γλυκόζης (περίπου 3,0), που μπορεί να συμβάλει στην εξέλιξη της μεταβολικής οξέωσης, ιδιαίτερα σε άρρωστα παιδιά.

Το διάλυμα γλυκόζης ξεκινά με ρυθμό 0,2 g/kg/min (2 ml/kg διαλύματος γλυκόζης 10% για 1 λεπτό). Κατόπιν μεταπηδούν σε σταθερή μικρορευστή ενδοφλέβια έγχυση γλυκόζης με ρυθμό 3,6-4,8 ml/kg/ώρα (6-8 mg/kg/min) με διάλυμα γλυκόζης 10%. Παράλληλα, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι τα νεογνά με διαφορετικές παθολογίες έχουν διαφορετικές ανάγκες σε εξωγενή γλυκόζη (Πίνακας 4). Η συγκέντρωση της γλυκόζης στο αίμα θα πρέπει να προσδιορίζεται 30 λεπτά μετά την έναρξη της θεραπείας. Εάν η υπογλυκαιμία επιμένει, ο ρυθμός έγχυσης μπορεί να αυξηθεί στα 10 ml/kg/ώρα (15 mg/kg/min) διαλύματος γλυκόζης 10%. Σε ένα παιδί που λαμβάνει την παραπάνω θεραπεία, θα πρέπει να παρακολουθείται η γλυκόζη του αίματος, καθώς μπορεί να αναπτυχθεί υπεργλυκαιμία.

Πίνακας 4

Απαιτήσεις γλυκόζης σε διαφορετικές ομάδες νεογνών

Εάν απαιτείται έγχυση γλυκόζης μεγαλύτερη από 15 mg/kg/min για τη δημιουργία ή τη διατήρηση της φυσιολογικής γλυκόζης, τότε μια περαιτέρω αύξηση του ρυθμού και της συγκέντρωσης της γλυκόζης που χορηγείται είναι ανεπιθύμητη. Σε αυτή την περίπτωση, θα πρέπει να χορηγούνται στο παιδί αντιμονωτικά φάρμακα που αυξάνουν τη συγκέντρωση της γλυκόζης στο αίμα.

Ανάμεσα τους:

• γλυκαγόνη (0,1-0,5 mg/kg ενδομυϊκά 2 φορές την ημέρα). Παρενέργειες της γλυκαγόνης: έμετος, διάρροια, υποκαλιαιμία. Σε υψηλές δόσεις, διεγείρει την παραγωγή ινσουλίνης.
• υδροκορτιζόνη (5-10 mg/kg/ημέρα) ή πρεδνιζολόνη (2-3 mg/kg/ημέρα).
• διαζοξείδιο (ημερήσια δόση 5-15 mg/kg με πιθανή αύξηση σε 20-25 mg/kg από του στόματος 3 φορές την ημέρα).
• σωματοστατίνη (2-8 mcg / kg / λεπτό ενδοφλέβια στάγδην).

Οι πιο σημαντικοί κανόνες για τη θεραπεία της νεογνικής υπογλυκαιμίας:

1. Η έγχυση γλυκόζης ξεκινά με ρυθμό 6-8 mg/kg/min /μέγιστος όγκος διαλύματος έγχυσης 80 ml/kg/ημέρα/.

2. Μην εγχέετε διαλύματα γλυκόζης με συγκέντρωση >12,5% σε περιφερική φλέβα.

3. Η σίτιση κατά την έγχυση προσπαθήστε να μην διακοπεί.

4. Μια απότομη διακοπή της έγχυσης μπορεί να προκαλέσει υπογλυκαιμία, επομένως, η δόση της γλυκόζης μειώνεται σταδιακά, διακόπτεται η τιτλοδότηση του διαλύματος γλυκόζης, στην περίπτωση που το παιδί έχει φυσιολογική γλυκόζη όταν χορηγείται γλυκόζη με ρυθμό 4 mg / kg / min.

5. Εάν η γλυκόζη χορηγηθεί ενδοφλεβίως σε μια γυναίκα που τοκετό, τότε η συγκέντρωση της γλυκόζης στο αίμα της δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 11 mmol/l.

Εάν ένα νεογέννητο έχει επίμονη υπογλυκαιμία, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η αιτία αυτής της κατάστασης, πρώτα απ 'όλα, είναι απαραίτητο να συμβουλευτείτε έναν χειρουργό σχετικά με πιθανή νησιδιοβλάστωση (την ανάγκη για ολική ή υποολική εκτομή του παγκρέατος) ή εξέταση για συγγενή κληρονομική μεταβολική ελαττώματα. Την τελευταία δεκαετία, έχουν περιγραφεί διάφορες μορφές γενετικά καθορισμένου υπερινσουλινισμού (Hawdon, J.M. et al., 1999).

Πρόβλεψηεξαρτάται από το πότε γίνεται η ακριβής διάγνωση, καθώς και από τη σοβαρότητα της κατάστασης. Εγκεφαλικές επιπλοκές μπορεί να εμφανιστούν μόνο σε προχωρημένες περιπτώσεις συμπτωματικής υπογλυκαιμίας. Σε περιπτώσεις που το χαμηλό σάκχαρο στο αίμα δεν συνοδεύεται από κλινικές εκδηλώσεις, συνήθως δεν εμφανίζεται μη αναστρέψιμη βλάβη. Λόγω του γεγονότος ότι η μη αναγνωρισμένη συμπτωματική υπογλυκαιμία είναι αρκετά συχνή, αρκετοί Άγγλοι συγγραφείς είναι της γνώμης ότι η συχνότητα των εγκεφαλικών βλαβών από υπογλυκαιμία αντιστοιχεί στη συχνότητα της νόσου Down. Ωστόσο, οι εγκεφαλικές βλάβες δεν είναι πάντα αποτέλεσμα υπογλυκαιμίας, μπορεί να είναι οι ίδιες η αιτία της. Σε αυτή την περίπτωση, είναι δυνατή μια παραβίαση της περαιτέρω ψυχοκινητικής ανάπτυξης.

N.L. Rybkina, A.I. Σαφίνα

Κρατική Ιατρική Ακαδημία του Καζάν

Rybkina Nadezhda Leonidovna - Υποψήφια Ιατρικών Επιστημών, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Τμήμα Παιδιατρικής και Νεογνολογίας

Βιβλιογραφία:

1. Κάτω. επιμέλεια Volodin N.N. Νεογνολογία: εθνικός οδηγός. - Μ.: GEOTAR-Media, 2007. - 848 σελ.

2. Αμπράμοβα Ν.Α. Ενδοκρινολογία. - Μ.: GEOTAR-Media, 2008.

3. Shabalov N.P. Νεογνολογία. - M.: MEDpress-inform, 2004. - S. 109-145.

4. Παιδοενδοκρινολογία. Ένας οδηγός για τους γιατρούς / επιμ. Ακαδημαϊκός RAS και RAMS I.I. Ντέντοβα, καθ. V.A. Πέτερκοφ. - M.: Universum Publishing, 2006. - 600 p.

5. Evsyukova I.I., Kosheleva N.G. Σακχαρώδης διαβήτης: έγκυες γυναίκες και νεογνά. - Μ., 2009. - 272 σελ., Άρθ. 20.

6. Aleksandrova G.F. Κλινική Ενδοκρινολογία. Οδηγός για γιατρούς. - Μ.: Ιατρική, 1991. - 342 σελ.

7. Οδηγός νεογνολογίας / επιμ. G.V. Yatsyk. - Μ.: Ιατρικός Οργανισμός Πληροφοριών, 1998. - Σ. 19-24.

8. Αλγόριθμοι διάγνωσης και θεραπείας παθήσεων του ενδοκρινικού συστήματος / επιμέλεια Ι.Ι. Παππούς. - Μόσχα, 1995.

9. Balabolkin M.I. Ενδοκρινολογία. - M.: Universum Publishing, 1998. - S. 492-520.

10. Κάτω. επιμέλεια Volodin N.N. Πραγματικά προβλήματα νεογνολογίας. - Μ.: GEOTAR-Media, 2004. - 446 σελ.

11. Kozlova E.M., Khaletskaya O.V., Nesterov S.L. Επείγουσα φροντίδα στη νεογνολογία. Φροντιστήριο. - Nizhny Novgorod, 2006. - 70 σελ.

12. Εκδ. T.L. Gomelly, M.D. Cunnigam. Νεογνολογία. - Περ. από τα Αγγλικά. - Μ.: Ιατρική, 1998. - 640 σελ.

13. Κάτω. εκδ. Γ.Μ. Dementieva, Ν.Ν. Volodin. Νεογνολογία. - Μ.: Medpraktika-M, 2004. - 259 σελ.

14. Dedov I.I., Peterkova V.A., Shiryaeva T.Yu. και άλλο Εγχειρίδιο παιδιατρικού ενδοκρινολόγου. - Litterra., 2001. - 528 σελ.
15 Nicole Boluyt et al. Νευροανάπτυξη μετά από νεογνική υπογλυκαιμία: Συστηματική ανασκόπηση και σχεδιασμός μιας βέλτιστης μελλοντικής μελέτης, Παιδιατρική. Ιούνιος 2006; 117:2231-2243.

16. McQuarrie I Ιδιοπαθής υπογλυκαιμία που εμφανίζεται αυθόρμητα σε βρέφη. κλινική σημασία του προβλήματος και θεραπεία. AMA Am J Dis Child 1954 87:399.

Οξείες επιπλοκές του διαβήτη
Είναι γενικά αποδεκτό να χωρίζουμε όλες τις επιπλοκές του διαβήτη σε οξείες και χρόνιες (όψιμες).

Διαβητική κετοξέωση (DKA) - οξεία αντιρρόπηση του διαβήτη, η οποία βασίζεται στην απόλυτη ανεπάρκεια ινσουλίνης.
Αιτίες:
- καθυστερημένη διάγνωση διαβήτη.
- προσχώρηση παροδικών ασθενειών (η πιο κοινή αιτία).
- διακοπή των ενέσεων ή χρήση ανεπαρκών δόσεων ινσουλίνης.
- στρεσογόνες καταστάσεις, συμ. χειρουργικές επεμβάσεις?
- σοβαρές παραβιάσεις της δίαιτας.

Τα πρώτα συμπτώματα της διαβητικής κετοξέωσης είναι η απώλεια της όρεξης, η ναυτία και ο έμετος. Το κύριο παράπονο είναι συχνά ο κοιλιακός πόνος - η λεγόμενη ψευδοπεριτονίτιδα. Εάν ταυτόχρονα υπάρχουν συμπτώματα οπτικής ανεπάρκειας και θόλωση της συνείδησης, τότε καταρχήν θα πρέπει να σκεφτεί κανείς την κετοξέωση μεταβολική αντιρρόπηση στον διαβήτη.
Η ανεπάρκεια ινσουλίνης αναπτύσσεται επίσης ως αποτέλεσμα της αναντιστοιχίας μεταξύ της παραγωγής ενδογενούς (στον σακχαρώδη διαβήτη) ή της παροχής εξωγενούς (λανθασμένης δόσης) ινσουλίνης και της ανάγκης του σώματος για αυτήν. Συνοδεύεται από την ενεργοποίηση του CIG. Με ανεπάρκεια ινσουλίνης, η γλυκόζη δεν μπορεί να εισέλθει ελεύθερα στα κύτταρα των μυών και του λιπώδους ιστού, δεν τροφοδοτούνται πλέον με αυτή τη σημαντική πηγή ενέργειας. Ως αποτέλεσμα της επικράτησης του CIG κατά τη διάρκεια του στρες, η γλυκονεογένεση στο ήπαρ ενεργοποιείται απότομα, λόγω της εισόδου σε αυτό γλυκογονικών αμινοξέων, γλυκερίνης, πυροσταφυλικού και γαλακτικού, που σχηματίζονται ως αποτέλεσμα της αυξημένης διάσπασης πρωτεϊνών και λιπών. Γίνονται πηγές αυξημένης παραγωγής γλυκόζης υπό την επίδραση ηπατικών ενζύμων. Η υψηλή περιεκτικότητα σε γλυκαγόνη στο αίμα συμβάλλει επίσης στην ενισχυμένη γλυκογονόλυση, δηλαδή στην απελευθέρωση γλυκόζης στην κυκλοφορία του αίματος.
Όλες αυτές οι διαδικασίες οδηγούν σε μια έντονη υπεργλυκαιμία, που συνεπάγεται αύξηση της ωσμωτικότητας του πλάσματος (κανονικά 280-300 mmosm / l) με την ανάπτυξη κυτταρικής αφυδάτωσης.

Όταν η γλυκόζη του αίματος υπερβαίνει το νεφρικό κατώφλι (8,9-10,0 mmol / l), εμφανίζεται γλυκοζουρία. Η γλυκόζη στα ούρα μεταφέρει νερό και άλατα (νάτριο, κάλιο), εμφανίζεται πολυουρία (ωσμωτική διούρηση), που οδηγεί σε εξωκυτταρική αφυδάτωση.
Ο ασθενής χάνει βάρος λόγω μείωσης του μυϊκού και λιπώδους ιστού και απώλεια νερού. Πεινάει και διψάει. Ως αποτέλεσμα του καταβολισμού των πρωτεϊνών και της εισόδου αμινοξέων στο ήπαρ, ενισχύεται ο σχηματισμός ουρίας σε αυτό, γεγονός που αυξάνει περαιτέρω την ωσμωτικότητα του πλάσματος, που σημαίνει διούρηση και αφυδάτωση. Το ισοζύγιο αζώτου γίνεται αρνητικό.

Η κινητοποίηση λίπους συνεπάγεται αύξηση των ελεύθερων λιπαρών οξέων στο πλάσμα. Καταναλώνονται από τους ιστούς για την κάλυψη των ενεργειακών αναγκών. Ένας μεγάλος αριθμός από αυτούς εισέρχεται στο ήπαρ, όπου τελικά σχηματίζουν κετονοσώματα (ακετοξικό και βήτα-υδροξυβουτυρικό οξύ, ακετόνη). Αναπτύσσεται μεταβολική οξέωση - κετοξέωση, η οποία στην αρχή της ανάπτυξής της αντισταθμίζεται από υπεραερισμό.
Η αύξηση των απωλειών νερού και αλατιού οδηγεί στην ανάπτυξη σοβαρής αφυδάτωσης. Επιπλέον, το ενδοκυτταρικό κάλιο χάνεται λόγω της διαμεταλλοποίησης, η οποία προκαλείται από οξέωση και υποξία των ιστών. Ταυτόχρονα, το νάτριο εισέρχεται στα κύτταρα. Η όξινη αναστολή του τόνου των μικρών αγγείων σε συνδυασμό με υποογκαιμία οδηγεί σε μείωση της αρτηριακής πίεσης, σε σοβαρές περιπτώσεις σε κατάσταση σοκ. Ταυτόχρονα, διαταράσσονται οι λειτουργίες του κεντρικού νευρικού συστήματος, μέχρι την ανάπτυξη κώματος ως αποτέλεσμα αφυδάτωσης των εγκεφαλικών κυττάρων που προκαλείται από υπεροσμία του πλάσματος, μετατοπίσεις ηλεκτρολυτών και υποξία με μείωση της αρτηριακής πίεσης.
Η απώλεια υγρών και η υπερπηκτικότητα προκαλεί διαταραχή της μικροκυκλοφορίας και συσσώρευση όξινων προϊόντων όπως το γαλακτικό. Με την παρουσία αγγειοπάθειας, αυτό μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη συμπτωμάτων υποαιμάτωσης και νέκρωσης. Η υπερπηκτικότητα συχνά προκαλεί την ανάπτυξη DIC και εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση των κάτω άκρων.

Ο υπεραερισμός (αναπνοή Kussmaul - σπάνια, βαθιά, θορυβώδης) και η μυρωδιά της φρουτώδης αναπνοής είναι αρκετά συγκεκριμένα συμπτώματα της διαβητικής κετοξέωσης και εάν εξακολουθεί να υπάρχει αφυδάτωση, τότε η διάγνωση μπορεί να γίνει με βάση την κλινική εικόνα και μόνο.

Με ψευδοπεριτονίτιδα, μπορούν να ανιχνευθούν συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού και απουσία ήχων του εντέρου. Η διάγνωση μπορεί να περιπλέκεται από την παρουσία λευκοκυττάρωσης και εμέτου. Ταυτόχρονα, ο έμετος στη διαβητική κετοξέωση έχει συχνά μια καστανή απόχρωση, η οποία μπορεί λανθασμένα να θεωρηθεί ως έμετος με κατακάθι καφέ. Έτσι, σε μια κατάσταση οξείας κοιλίας άγνωστης προέλευσης, είναι πάντα απαραίτητο να διερευνηθεί το επίπεδο γλυκαιμίας και κετονουρίας.
Τα μη ειδικά σημεία στη διαβητική κετοξέωση είναι συχνά λευκοκυττάρωση, υποθερμία, ταχυκαρδία, αδύναμος σφυγμός και υπόταση. Ο πυρετός είναι πάντα ένα σημάδι μιας υπάρχουσας λοίμωξης, η οποία μπορεί να είναι τόσο αιτία όσο και συνέπεια της αντιστάθμισης του ΣΔ1.
Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι είναι η ενδοκοιλιακή διαδικασία που μπορεί να προκαλέσει αντιρρόπηση του DM1. Με τον πυρετό απαιτείται ιδιαίτερα ενδελεχής διαγνωστική προσέγγιση, γιατί. Η ίδια η κετοξέωση δεν συνοδεύεται ποτέ από πυρετό.

Το υποογκαιμικό σοκ με υποαιμάτωση και ανεπαρκής παροχή οξυγόνου κατά τη διάρκεια της κετοξέωσης μπορεί να προκαλέσει την ανάπτυξη συνοδό γαλακτική οξέωση - η σύνθεση γαλακτικού ξεκινά στους ιστούς, ένα υψηλό επίπεδο του οποίου αναστέλλει τον σχηματισμό ακετοξικού και μόνο η ακετόνη και η β-υδροξυβουτυρική κετόνη συνεχίζουν να συντίθενται από σώματα.

Η μελέτη της κετονουρίας με τη χρήση δοκιμαστικών ταινιών βασίζεται στον προσδιορισμό του επιπέδου της ακετοξικής. Εκτός από τη διαβητική κετοξέωση, το τεστ είναι θετικό με νηστεία και αλκοολική κέτωση. Η πεινασμένη κέτωση μπορεί να αναπτυχθεί σε υγιή άτομα με παρατεταμένη νηστεία, ενώ κετονοσώματα ανιχνεύονται στα ούρα. Ο λόγος για τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα της μελέτης της ακετονουρίας μπορεί να είναι η χρήση φαρμάκων όπως η ασπιρίνη, η L-dopa, το ασκορβικό οξύ.
Μια τέτοια κλινική παρατηρείται ήδη μετά από 12 ώρες νηστείας, ωστόσο, κανονικά, διατηρείται πάντα μια ισορροπία μεταξύ της έκκρισης ινσουλίνης και γλυκαγόνης, δηλ. κανονικά, κατά τη διάρκεια της νηστείας, η διάσπαση των λιπών και ο σχηματισμός κετονικών σωμάτων θα συμβεί μόνο στην ποσότητα που ο εγκέφαλος και οι μύες μπορούν να μεταβολίσουν. Η οξέωση, κατά κανόνα, δεν αναπτύσσεται. Το αλκοόλ αναστέλλει τη γλυκονεογένεση στο ήπαρ. Για υγιείς ανθρώπους, αυτό συνήθως δεν είναι επικίνδυνο. Τα ισχυρά αλκοολούχα ποτά, ειδικά σε συνδυασμό με ένα μικρό γεύμα, «κλειδώνουν» τα αποθέματα γλυκογόνου. Αυτό οδηγεί σε αντισταθμιστική αύξηση του μεταβολισμού των λιπαρών οξέων και αύξηση της κετογένεσης. Στους αλκοολικούς, η λήψη ισχυρών αλκοολούχων ποτών, συχνά σε συνδυασμό με υποσιτισμό, μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη κετοξέωσης, που σε ορισμένες περιπτώσεις συνοδεύεται από υπογλυκαιμία.

Οι αιτίες θανάτου στη DKA περιλαμβάνουν το σοκ αφυδάτωσης, τη σοβαρή πνευμονία από εισρόφηση, την αναρρόφηση με απόφραξη των αεραγωγών, το σοκ στους πνεύμονες, την πνευμονική εμβολή και το εγκεφαλικό οίδημα, το οποίο είναι πιο κοινό στα παιδιά.

Κλινικά και εργαστηριακά κριτήρια για τη διάγνωση της ΔΚΑ
- κλινικό σύνδρομο ανεπάρκειας ινσουλίνης.
- ΣΔΣ > 13,9 mmol/l, αλλά δεν μπορεί να υπερβαίνει τα 16-17 mmol/l.
- Το επίπεδο pH μπορεί να μειωθεί στο 6,8 (κανονικό 7,35-7,45) και το PaCO 2 έως 15 mm Hg. Τέχνη. (κανονική 35-45 mm Hg). Με μείωση του PaCO 2 μικρότερη από 25 mm Hg. Τέχνη. πιθανή ανάπτυξη εγκεφαλικού οιδήματος, καθώς αυτό αναπτύσσει σοβαρή εγκεφαλική αγγειοσύσπαση. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι στο πλαίσιο της θεραπείας της κετοξέωσης, μπορεί να εμφανιστούν διάφορες αλλαγές στην οξεοβασική ισορροπία, ως αποτέλεσμα των οποίων θα υπάρξει ανάγκη για πιο λεπτομερή ερμηνεία τους.
- Η αφυδάτωση μπορεί να φτάσει έως και το 10-12% του σωματικού βάρους.
- Υπερκετοναιμία > 5 mmol/l ή ≥ +;
- κετονουρία ≥ + +;

Θεραπεία.
Τυπικά, ένας ασθενής με κετοξέωση έχει υπεραερισμό και δεν απαιτείται να υποβληθεί σε τεχνητή αναπνοή. Εάν ο ασθενής εισέλθει στο νοσοκομείο πολύ αργά, τότε μπορεί ήδη να αναπτυχθεί κατάθλιψη της συνείδησης και το αναπνευστικό κέντρο - ένα κετοοξινό κώμα, το οποίο είναι αποτέλεσμα μεταβολικών διαταραχών και εγκεφαλικής υποαιμάτωσης. Σε αυτή την περίπτωση, η διασωλήνωση θα πρέπει να είναι το πρώτο και επείγον μέτρο. Παράλληλα, ξεκινήστε την ενυδάτωση.
Σχηματικά, η αλληλουχία των θεραπευτικών μέτρων για την κετοξέωση μπορεί να αναπαρασταθεί ως εξής. Ένα τέτοιο σχήμα είναι πιο αποδεκτό για βαθύ κετοξέο κώμα.

Θεραπευτικό σχήμα για την κετοξέωση

· Σταθεροποίηση ζωτικών λειτουργιών. Σε περίπτωση έντονης διαταραχής της συνείδησης (στίλωμα, κώμα), ακόμη και χωρίς αναστολή της αυτόματης αναπνοής, ο τεχνητός αερισμός των πνευμόνων (ALV) είναι υποχρεωτικός. Η ενυδάτωση είναι το πιο σημαντικό γεγονός πρώτης προτεραιότητας!!! Ταυτόχρονα με τον μηχανικό αερισμό, η επανυδάτωση ξεκινά μέσω μιας περιφερικής ή κεντρικής φλέβας. Με ωσμωτικότητα μικρότερη από 320 mosm / l, μεταγγίζεται 1 λίτρο ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου σε 1 ώρα, με ωσμωτικότητα μεγαλύτερη από 320 mosm / l - 500 ml διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,45% και 500 ml νατρίου 0,9%. χλωριούχο, για 2ο και 3ο - 500 ml χλωριούχου νατρίου 0,9% το καθένα, μετά από το οποίο ο ρυθμός μετάγγισης μειώνεται στα 300 ml/h.

· Με μείωση του επιπέδου του GPA κάτω από 14 mmol / l, μεταβαίνουν στη μετάγγιση διαλύματος γλυκόζης 5-10%, ανάλογα με τη δυναμική του δείκτη ωσμωτικότητας.

· Η χρήση συνθετικών κολλοειδών (δεξτράνες, παρασκευάσματα υδροξυαιθυλικού αμύλου (HES)) δεν δικαιολογείται, διότι αυξάνουν το ογκοτικό συστατικό της οσμωτικής πίεσης και μπορούν να επιδεινώσουν την υπερωσμωτική βλάβη στα εγκεφαλικά κύτταρα, προκαλώντας ακόμη μεγαλύτερη ενδοκυτταρική αφυδάτωση των τελευταίων. Είναι επίσης απαραίτητο να ληφθούν υπόψη οι αντενδείξεις για τη χρήση αυτών των φαρμάκων, όπως η νεφρική ανεπάρκεια ή η απειλή της ανάπτυξής της, η υποκαλιαιμία κ.λπ.

· Ξεκινώντας από τη 2η ώρα, ο όγκος των ενέσιμων διαλυμάτων διορθώνεται ανάλογα με τους δείκτες της κεντρικής φλεβικής πίεσης (CVP). Το αρχικό CVP είναι συνήθως αρνητικό. Δεν πρέπει να επιτρέπεται απότομη αύξηση ακόμη και σε κανονικές τιμές - αυτό μπορεί να υποδηλώνει υπερφόρτωση όγκου στην πνευμονική κυκλοφορία, δηλ. σχετικά με την πολύ γρήγορη εισαγωγή υγρού.

· Η χρήση υποτονικών διαλυμάτων ηλεκτρολυτών ως αρχική θεραπεία επανυδάτωσης είναι αρκετά αμφιλεγόμενη, γιατί πολλοί συγγραφείς πιστεύουν ότι αυτό είναι γεμάτο με τον κίνδυνο ανάπτυξης εγκεφαλικού οιδήματος. Αυτή η γνώμη βασίζεται σε μια ανεπαρκώς ακριβή κατανόηση των μηχανισμών και των επιλογών για την ανάπτυξη εγκεφαλικού οιδήματος.
Στο κετοξέο κώμα, ο ασθενής αναπτύσσει υπερωσμωτική αφυδάτωση, συχνά σε συνδυασμό με υπερνατριαιμία. Με τέτοια αφυδάτωση, το εξωκυτταρικό περιβάλλον είναι υπερωσμωτικό. Τα κύτταρα, συγκεκριμένα, τα εγκεφαλικά κύτταρα, με επαρκή παροχή ενέργειας, διατηρούν μια σταθερή ωσμωτικότητα, η οποία είναι κάτω από την εξωκυτταρική. Λόγω της διαφοράς στην ωσμωτικότητα, το νερό φεύγει από τα κύτταρα (προς την κατεύθυνση της υψηλότερης ωσμωτικότητας), αναπτύσσεται κυτταρική αφυδάτωση. Στο πλαίσιο ενός σοβαρού ενεργειακού ελλείμματος, το διαμεμβρανικό δυναμικό, που διατηρείται από τα εξαρτώμενα από το ATP κανάλια ιόντων (αντλία ιόντων), αποσταθεροποιείται - αναπτύσσεται η διαμεταλλοποίηση - το κάλιο φεύγει από το κύτταρο και το νάτριο και το χλωρίδιο εισέρχονται στο κύτταρο μαζί με το νερό. Δεδομένου ότι η διαμεταλλοποίηση σχετίζεται με μορφολογικό κυτταρικό θάνατο, δεν θα υπάρξει μεγαλύτερη βλάβη από τα υποτονικά διαλύματα, αντίθετα, μια μείωση της ωσμωτικότητας θα επηρεάσει ευνοϊκά τη γενική κατάσταση της ισορροπίας νερού-αλατιού. Δείκτες της παρουσίας διαμετάλλωσης μπορούν να θεωρηθούν η διάρκεια της υπεργλυκαιμίας και (ή) κετοξέωσης (γαλακτική οξέωση) για περισσότερο από μία ημέρα με σοβαρή έκπτωση της συνείδησης, ανοχή στην θεραπεία με ινσουλίνη, σοβαρές διαταραχές συγκέντρωσης ηλεκτρολυτών (υπερκαλιαιμία, υπο- ή υπερνατριαιμία). . Η υποξία οποιασδήποτε προέλευσης, η καρδιακή ή αγγειακή ανεπάρκεια, οι διαταραχές της μικροκυκλοφορίας επιταχύνουν την έναρξη της διαμεταλλοποίησης.

Η χρήση υποτονικών διαλυμάτων μπορεί να είναι ανεπιθύμητη σε αιμοδυναμικό οίδημα (δηλαδή σε καρδιακή ανεπάρκεια) και επικίνδυνη - με μείωση της ωσμωτικότητας του εξωκυττάριου υγρού. Με την καρδιακή ανεπάρκεια, αναπτύσσεται εξωκυττάριο οίδημα και με υποωσμωτική κατάσταση, αναπτύσσεται κυτταρικό οίδημα.

Τα υποτονικά διαλύματα είναι: Διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,45%.Χρησιμοποιείται σε ωσμωτικότητα άνω των 320 mosm/l, εάν η αυξημένη ωσμωτικότητα δεν οφείλεται σε υπερνατριαιμία.
Διάλυμα γλυκόζης 5%.Εφαρμόστε με φυσιολογική ή αυξημένη ωσμωτικότητα, εάν η ΣΔΣ δεν είναι μεγαλύτερη από 14 mmol/l ή εάν η υπερωσμωτικότητα οφείλεται σε υπερνατριαιμία ή αζωταιμία.

Η ωσμωτικότητα του πλάσματος υπολογίζεται χρησιμοποιώντας τον ακόλουθο τύπο:

2(K+Να/mmol/l) + γλυκαιμία (mmol/l) + ουρία (mmol/l).

Φυσικά, είναι πολύ πιο αξιόπιστη η μέτρηση της ωσμωτικότητας του πλάσματος χρησιμοποιώντας ένα οσμόμετρο.

· Καθετηριασμός ουροδόχου κύστης . Πληροφορίες σχετικά με την ποσότητα των ούρων που απεκκρίνονται είναι απαραίτητες για την παρακολούθηση της θεραπείας επανυδάτωσης και της λειτουργικής κατάστασης των νεφρών.

· Ανάλυση αίματος. Αρχικά προσδιορίζονται τα επίπεδα ηλεκτρολυτών, γλυκαιμία, κρεατινίνη, δείκτες CBS, ηπατικά ένζυμα, ρυθμός καθίζησης ερυθροκυττάρων (ESR), αμυλάση, συστατικά του συστήματος πήξης του αίματος και όλοι οι δείκτες της γενικής εξέτασης αίματος. Τα επίπεδα γλυκαιμίας, καλίου και νατρίου εξετάζονται κάθε 30-60 λεπτά, οι δείκτες KOS - κάθε 2-3 ώρες Υπολογισμός ωσμωτικότητας ή προσδιορισμός ωσμωτικότητας είναι υποχρεωτικός!

· ινσουλινοθεραπεία. Στοχεύστε το επίπεδο HPA για απόσυρση από το DKA- 10-13 mmol/l.Κατά τις πρώτες 24 ώρες Μεη μείωση του επιπέδου γλυκαιμίας δεν πρέπει να είναι μεγαλύτερη από 2,8 mmol / l ανά ώρα και για 1 ώρα όχι χαμηλότερη από 13 mmol / l, ώστε να μην προκληθεί η ανάπτυξη κυτταρικού εγκεφαλικού οιδήματος. Η ταχεία μείωση των γλυκαιμικών επιπέδων δεν έχει νόημα. Αρχικά, σχετικά χαμηλές δόσεις ινσουλίνης επαρκούν για την καταστολή της λιπόλυσης και της γλυκονεογένεσης. Μια απότομη μείωση της ωσμωτικότητας του εξωκυττάριου υγρού μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη κυτταρικού εγκεφαλικού οιδήματος, σύμφωνα με έναν μηχανισμό παρόμοιο με αυτόν της υπονατριαιμίας και της αφυδάτωσης. Συνιστάται η χρήση σκευασμάτων ινσουλίνης βραχείας δράσης λόγω της άμεσης δράσης τους. Η ινσουλινοθεραπεία θα πρέπει να πραγματοποιείται συνεχώς με έγχυση σε λειτουργία χαμηλής δόσης - 0,1 μονάδες ινσουλίνης ανά κιλό σωματικού βάρους ανά ώρα. Η ινσουλίνη πρέπει να χορηγείται ενδοφλεβίως: πρώτα ως δόση bolus και μετά μέσω ενός διαχυτικού. Σε περίπτωση απουσίας διαχυτήρα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ενδοφλέβια ενστάλαξη ινσουλίνης.

Σχήμα χαμηλής δόσης ινσουλίνης στο κετοοξύ διαβητικό κώμα έχει τα ακόλουθα πλεονεκτήματα:
Μείωση του κινδύνου εμφάνισης οιδήματος των εγκεφαλικών κυττάρων,
Εύκολα διαχειρίσιμα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα
Μειωμένος κίνδυνος όψιμης υπογλυκαιμίας
Εύκολα διαχειρίσιμα επίπεδα καλίου (χαμηλός κίνδυνος ανάπτυξης υποκαλιαιμικής κοιλιακής μαρμαρυγής και παραλυτικού ειλεού).

Όταν χρησιμοποιείτε έναν διανομέα, 50 μονάδες ICD (humulin regular, actrapid, insuman rapid) αραιώνονται σε 50 ml NaCl 0,9%.
Ελλείψει διανομέα, η ινσουλίνη θα πρέπει να ενίεται σε δοχείο με 200 ml 0,9% NaCl σε αναλογία 10 μονάδων ινσουλίνης για κάθε 100 ml διαλύματος.
Οι προσαρμογές της δόσης της ινσουλίνης γίνονται υπό ωριαίο γλυκαιμικό έλεγχο. Εάν τις πρώτες 2-3 ώρες η γλυκαιμία δεν μειωθεί, η δόση της ινσουλίνης διπλασιάζεται. Αντίθετα, με μείωση της γλυκαιμίας με ρυθμό ≥ 4,0 mmol / l ανά ώρα, η δόση της ινσουλίνης μειώνεται στο μισό (0,05 U / kg / ώρα). Ομοίως, δρουν με μείωση της γλυκαιμίας στα 13 mmol / l.

Με μείωση της GPC κάτω από 14 mmol / l, ξεκινά μια έγχυση διαλύματος γλυκόζης 10%, ενώ διατηρείται υψηλή ωσμωτικότητα - διάλυμα γλυκόζης 5%. Η πρώιμη έναρξη της χορήγησης γλυκόζης είναι μια σημαντική ώθηση ενέργειας και, επιπλέον, αποτρέπει την απότομη μείωση της ωσμωτικότητας του πλάσματος.

Η μεταφορά σε υποδόρια θεραπεία βασικού βλωμού ινσουλίνης πραγματοποιείται όταν επιτευχθεί σταθερή γλυκαιμία εντός 13-14 mmol/l.
Σε ορισμένες ακραίες καταστάσεις και στην αδυναμία ενδοφλέβιας ενστάλαξης, η ινσουλίνη μπορεί να εγχυθεί βαθιά ενδομυϊκά στον ορθό κοιλιακό μυ. Για να εισέλθετε βαθιά στον μυ, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιήσετε μακριές (όχι για σύριγγες ινσουλίνης) βελόνες. Μια τέτοια βελόνα τοποθετείται σε μια σύριγγα ινσουλίνης και μέσω αυτής λαμβάνεται η ινσουλίνη από το φιαλίδιο. Εάν τοποθετηθεί μια μακριά βελόνα σε μια προγεμισμένη σύριγγα, σχηματίζεται ένας μεγάλος «νεκρός» χώρος αέρα. Η αρχική δόση bolus ινσουλίνης την 1η ώρα θεραπείας είναι 16 IU βαθιά ενδομυϊκά. Στη συνέχεια, κατά μέσο όρο 6 μονάδες ινσουλίνης χορηγούνται ανά ώρα με βαθιά ενδομυϊκή ένεση. Όταν το επίπεδο γλυκαιμίας φτάσει τα 12-14 mmol / l, η δόση της ινσουλίνης μειώνεται κατά 2 φορές και ανέρχεται σε 3 μονάδες την ώρα. Εάν 1 ώρα μετά την έναρξη της θεραπείας με ινσουλίνη, το επίπεδο γλυκαιμίας δεν έχει μειωθεί τουλάχιστον κατά 10%, είναι απαραίτητο να εισαγάγετε μια επαναλαμβανόμενη δόση bolus 10-20 μονάδων ICD.

· Αναπλήρωση της ανεπάρκειας καλίου. Εξαρτάται από τη λειτουργική κατάσταση των νεφρών και το αρχικό επίπεδο καλίου, καθώς και από την ινσουλινοθεραπεία. Αρχικά, γίνεται μια εξέταση αίματος. Σε επίπεδο καλίου μικρότερο από 3 mmol/l, μεταγγίζονται 30 mmol την πρώτη ώρα (30 ml διαλύματος KCl 7,4% ή 50 ml διαλύματος KCl 4%), με κάλιο 3-4 mmol/l - 20 mmol ανά ώρα, με κάλιο 4-5 mmol / l - 15 mmol. Στο μέλλον, το κάλιο χορηγείται με ρυθμό διπλάσιο από την ημερήσια απαίτηση - 2 mmol / kg με ρυθμό 10 mmol ανά ώρα υπό τον έλεγχο των επιπέδων καλίου.

Στο πλαίσιο της θεραπείας επανυδάτωσης και της σταθεροποίησης των αιμοδυναμικών παραμέτρων, παρατηρείται η ακόλουθη δυναμική των επιπέδων καλίου στο πλάσμα:
με την έναρξη της θεραπείας επανυδάτωσης, το αίμα αραιώνεται και η συγκέντρωση του καλίου μειώνεται. αποκαθίσταται η κανονική παροχή αίματος στα νεφρά, γεγονός που οδηγεί σε αυξημένη απέκκριση ιόντων καλίου. Με τη βελτίωση της αιμάτωσης των οργάνων και των νεφρών, η οξύτητα μειώνεται, το pH αυξάνεται, η περίσσεια πρωτονίων αρχίζει να φεύγει από το κύτταρο και σε αντάλλαγμα, ιόντα καλίου εισέρχονται στο κύτταρο.

Μόνο η μετάγγιση ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική μείωση των επιπέδων καλίου στο πλάσμα. Η έναρξη της ινσουλινοθεραπείας επιδεινώνει περαιτέρω την υποκαλιαιμία, γιατί. Η ινσουλίνη εξασφαλίζει τη φυσιολογική ροή της γλυκόζης και του καλίου στα κύτταρα.
Πριν από τη χορήγηση ινσουλίνης, η ανισορροπία του καλίου συνήθως δεν αποτελεί πρόβλημα. Με την έναρξη της θεραπείας με ινσουλίνη, το επίπεδο του καλίου μπορεί να μειωθεί αρκετά γρήγορα με την ανάπτυξη σοβαρών αρρυθμιών.
Ο ρυθμός μετάγγισης των διαλυμάτων που περιέχουν κάλιο διορθώνεται ανάλογα με το επίπεδο του καλίου στο πλάσμα, το οποίο πρέπει να εξετάζεται κάθε ώρα.
Η παρακολούθηση του ΗΚΓ αποκαλύπτει σημεία τόσο υπερκαλιαιμίας (προοδευτική αύξηση του πλάτους του κύματος Τ) όσο και υποκαλιαιμίας (επιπέδωση του κύματος Τ, καταστολή του τμήματος ST, εμφάνιση κύματος U).
Ελλείψει ρητής διάγνωσης του επιπέδου του καλίου στο αίμα, η εισαγωγή χλωριούχου καλίου αρχίζει περίπου 2 ώρες μετά την έναρξη της θεραπείας με έγχυση με ρυθμό 1,5 g / h (20 mmol / h). Η συνολική απώλεια καλίου είναι από 300 έως 1000 mmol (22,5-75 g). Κατά κανόνα, δεν πρέπει να χορηγούνται περισσότερα από 250 mmol (18,75 g) κατά τη διάρκεια της ημέρας.

· Διόρθωση καλίου . Σε επίπεδο καλίου μικρότερο από 4 mmol / l, η χορήγηση ινσουλίνης αναστέλλεται προσωρινά και προστίθεται κάλιο επιπλέον.
Είναι εξαιρετικά σημαντικό να θυμάστε ότι η DKA ενέχει υψηλό κίνδυνο υποκαλιαιμίας. Ο λόγος για το τελευταίο είναι η απώλεια καλίου στα ούρα και η ενεργή μετακίνηση του καλίου στα κύτταρα με την έναρξη της ινσουλινοθεραπείας. Επομένως, η εξωγενής χορήγηση καλίου ξεκινά σε οποιοδήποτε επίπεδο καλίου στο αίμα, που δεν υπερβαίνει τα 6 mmol / l. Υπολογισμός της απαιτούμενης ποσότητας καλίου που παράγεται από τον τύπο:
[K + ] \u003d (K + φυσιολογικό - K + ασθενής) x σωματικό βάρος x% εξωκυττάριο υγρό * (0,2 - σε ενήλικες ασθενείς)] ή (K + φυσιολογικό - K + ασθενής) x σωματικό βάρος x 0, 2.
*% εξωκυττάριο υγρό: έως 2 χρόνια - 40%; 2-5 ετών - 30%; άνω των 5 ετών - 20%.
** φυσιολογική ανάγκη για κάλιο σε παιδιά κάτω των 2 ετών - 2 mg / kg / ημέρα (2 mmol / kg / ημέρα), άνω των 2 ετών - 1 mg / kg / ημέρα (1 mmol / kg / ημέρα), σε ενήλικες - 1 mg/ημέρα kg/ημέρα (1mmol/kg/ημέρα).
Μια εναλλακτική λύση στους παραπάνω υπολογισμούς μπορεί να είναι η εισαγωγή καλίου με χρήση διανομέα. Να σημειωθεί ότι 1 γρ. Κ + = 13,0 ml -7,4% KCl. Ένα κανονικό διάλυμα χλωριούχου καλίου - 7,4% περιέχει 1 mmol καλίου σε 1 ml.

· Γαστρικός σωλήνας. Με τη γαστροπάρεση, υπάρχει κίνδυνος εισρόφησης. Ο καθετήρας τοποθετείται πριν τοποθετηθεί η κεφαλή σε χαμηλή θέση για καθετηριασμό της υποκλείδιας φλέβας.

· Κεντρική φλεβική (CVP) και αρτηριακή πίεση (BP). Σε κατάσταση αφυδάτωσης και υποογκαιμίας, συνιστάται ο καθετηριασμός της κεντρικής φλέβας. Ο προσδιορισμός της CVP σάς επιτρέπει να αξιολογήσετε την καρδιακή λειτουργία, την κατάσταση των πνευμόνων και την ασφάλεια της συνεχούς επανυδάτωσης. Η CVP και ο όγκος του κυκλοφορούντος αίματος (CBV) δεν πρέπει να συσχετίζονται - με την ομαλοποίηση της αρτηριακής πίεσης και την αποκατάσταση της μικροκυκλοφορίας, ο ρυθμός έγχυσης θα πρέπει να μειωθεί, ακόμη και παρά τη συνεχιζόμενη χαμηλή CVP. Μια αύξηση της CVP ακόμη και σε φυσιολογικές τιμές με επίμονη ταχυκαρδία θα πρέπει να θεωρείται ως ένδειξη υπερβολικής έγχυσης και έναρξης διάμεσου πνευμονικού οιδήματος. Εάν ένας ασθενής με ταχυκαρδία είχε θετικό CVP πριν από την έναρξη της έγχυσης, τότε αυτό θα πρέπει να θεωρείται ως υπάρχουσα καρδιακή ανεπάρκεια και ο ρυθμός έγχυσης θα πρέπει αρχικά να είναι αργός.

· Διττανθρακική σόδα. Αντενδείκνυται σε pH > 7,1. Διττανθρακική σόδα ( συν. διττανθρακικό νάτριο) πρέπει να χορηγείται μόνο σε pH<7,1. При рН >7.1 στο πλαίσιο της θεραπείας, η οξέωση εξαλείφεται ακόμη και χωρίς διττανθρακικά. Η εισαγωγή περίσσειας ρυθμιστικού διαλύματος είναι δυσμενής, καθώς μπορεί να προκαλέσει μια παροδική μεταβολική αλκάλωση, η οποία είναι πολύ πιο επικίνδυνη από την οξέωση. Με την καταστολή της λιπόλυσης κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ινσουλίνη και της επανυδάτωσης, η παραγωγή σθένους οξέος καταστέλλεται ήδη. Η μεταβολική αλκάλωση έχει επίσης αρνητική ινότροπη επίδραση στην καρδιά, μειώνει τη διάσπαση της οξυαιμοσφαιρίνης και καταστέλλει το αναπνευστικό κέντρο. Οι περισσότεροι ερευνητές και κλινικοί γιατροί δεν συνιστούν καθόλου τη χορήγηση διττανθρακικών (ειδικά ελλείψει υψηλής ποιότητας και επείγουσας εργαστηριακής παρακολούθησης των επιπέδων ηλεκτρολυτών και pH). Η παράλογη χορήγηση διττανθρακικού νατρίου μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη παράδοξης ενδοκυτταρικής οξέωσης και υποξίας του εγκεφάλου. Η αύξηση της ενδοκυτταρικής οξέωσης μετά τη χορήγηση διττανθρακικού νατρίου εξηγείται από μια αλλαγή στη διαμεμβρανική μεταφορά. Το διττανθρακικό νάτριο διασπάται σε διοξείδιο του άνθρακα και υδροξείδιο του νατρίου. Το υδροξείδιο του νατρίου δεν μπορεί να διεισδύσει στην κυτταρική μεμβράνη και δεσμεύει το εξωκυτταρικό ιόν υδρογόνου (πρωτόνιο). Το διοξείδιο του άνθρακα διαχέεται παθητικά μέσω της κυτταρικής μεμβράνης στο κύτταρο, όπου, δεσμεύοντας σε ένα μόριο νερού, σχηματίζει ανθρακικό οξύ. Έτσι, παρά την αύξηση του pH του πλάσματος, η οξέωση εξελίσσεται μέσα στα κύτταρα.

· Αντιβιοτικά. Με την κετοξέωση, ο πυρετός υποδηλώνει υπάρχουσα λοίμωξη - απαιτείται εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία.

· Διαπίστωση της αιτίας της αντιρρόπησης του ΣΔ. Λοιμώξεις, οξεία χειρουργική παθολογία, έμφραγμα του μυοκαρδίου, διακοπή χορήγησης ινσουλίνης κ.λπ. Είναι απαραίτητο να αποκλειστούν οξείες χειρουργικές ασθένειες.

Για παραπομπή: Inzucci C.E. Θεραπεία της υπεργλυκαιμίας σε νοσοκομειακό περιβάλλον // π.Χ. 2007. Νο 23. S. 1693

Μέχρι πρόσφατα, η υπεργλυκαιμία σε νοσοκομειακούς ασθενείς δεν θεωρούνταν τίποτα περισσότερο από ένα φαινόμενο που συνοδεύει την υποκείμενη νόσο. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, η εντατική θεραπεία της υπεργλυκαιμίας μπορεί να έχει θεραπευτικό αποτέλεσμα και αυτό εφιστά την προσοχή στο πρόβλημα της διόρθωσης της υπεργλυκαιμίας σε νοσοκομειακό περιβάλλον.

Η σχέση μεταξύ υπεργλυκαιμίας και οξείας ασθένειας είναι πολύπλοκη. Η υπεργλυκαιμία εμφανίζεται συχνά σε νοσηλευόμενους ασθενείς λόγω αυξημένων επιπέδων ορμονών του στρες. Πειραματικές μελέτες έχουν δείξει ότι η σοβαρή υπεργλυκαιμία [γλυκόζη αίματος πάνω από 250 mg/dL (13,9 mmol/L)] έχει αρνητική επίδραση στο καρδιαγγειακό και στο ανοσοποιητικό σύστημα (Εικ. 1) . Αρκετές αναδρομικές μελέτες έχουν δείξει ότι η υπεργλυκαιμία σχετίζεται με θάνατο σε εσωτερικούς ασθενείς. Το επίπεδο γλυκόζης μετά την επέμβαση είναι ένας σημαντικός προγνωστικός παράγοντας στην πιθανότητα εμφάνισης μολυσματικών επιπλοκών σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση καρδιάς. Σε μια μελέτη διαβητικών ασθενών με έμφραγμα του μυοκαρδίου, τα αυξημένα επίπεδα γλυκόζης κατά τη διάρκεια της νοσηλείας συσχετίστηκαν με θνησιμότητα τόσο κατά τη διάρκεια της νοσηλείας όσο και κατά τον πρώτο χρόνο μετά το έμφραγμα του μυοκαρδίου. Παρόμοια αποτελέσματα έχουν ληφθεί σε ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία σε μονάδες εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ), ασθενείς μετά από χειρουργική επέμβαση και άτομα που έχουν υποστεί οξέα καρδιαγγειακά επεισόδια εκτός από καρδιακή προσβολή, συμπεριλαμβανομένου του εγκεφαλικού. Η σχέση μεταξύ των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα και του κινδύνου θανάτου συνέχισε να είναι σημαντική ακόμη και μετά την προσαρμογή για τη σοβαρότητα της νόσου.
Αυτές οι παρατηρήσεις δεν περιορίζονται σε διαβητικούς ασθενείς. Σύμφωνα με μια μελέτη, η θνησιμότητα κατά τη διάρκεια της παραμονής στο νοσοκομείο είναι υψηλότερη σε ασθενείς στους οποίους διαπιστώθηκε υπεργλυκαιμία για πρώτη φορά, σε σύγκριση με αυτούς που διαγνώστηκαν με σακχαρώδη διαβήτη. Τέτοια δεδομένα, αν και ενδιαφέροντα, δεν μας επιτρέπουν να μιλάμε για αιτιώδη σχέση. Το ερώτημα εάν η αύξηση των επιπέδων γλυκόζης είναι ένας μηχανισμός που μπορεί να αποφευχθεί για την ανάπτυξη επιπλοκών ή είναι απλώς ένα σύμπτωμα που σχετίζεται με σοβαρή ασθένεια, εξακολουθεί να είναι ανοιχτό. Εάν η αύξηση των επιπέδων γλυκόζης είναι από μόνη της επικίνδυνη, τότε η εντατική διόρθωσή της μπορεί να είναι απλώς απαραίτητη. Προφανώς, η ινσουλινοθεραπεία και η παρακολούθηση των αποτελεσμάτων της απαιτούν χρόνο και χρήμα. Επιπλέον, μια τέτοια θεραπεία αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης υπογλυκαιμίας, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές. Ποια είναι τα στοιχεία ότι ο αυστηρός έλεγχος της γλυκόζης κατά τη διάρκεια της παραμονής στο νοσοκομείο βελτιώνει τα αποτελέσματα της θεραπείας;
Στρατηγικές και στοιχεία
Αρκετές μελέτες έχουν εξετάσει τα αποτελέσματα του προσεκτικού ελέγχου της γλυκόζης του αίματος σε μονάδες εντατικής θεραπείας, αλλά αυτές οι μελέτες περιελάμβαναν πολύ ετερογενείς ομάδες ασθενών (με και χωρίς διαβήτη). Επιπλέον, τα σχέδια της μελέτης, οι στόχοι θεραπείας και οι μέθοδοι χορήγησης ινσουλίνης διέφεραν πολύ. Κατά συνέπεια, τα αποτελέσματα που προέκυψαν ήταν πολύ διαφορετικά.
Σε μια μελέτη που περιελάμβανε 1499 ασθενείς που νοσηλεύτηκαν στη ΜΕΘ του καρδιοθωρακικού τμήματος, η χρήση ινσουλίνης με τη μορφή έγχυσης για μείωση των επιπέδων γλυκόζης στα 150-200 mg/dl (8,3-11,1 mmol/l) για 24 ώρες μετά Η χειρουργική επέμβαση ανοιχτής καρδιάς είχε ως αποτέλεσμα σημαντική μείωση της συχνότητας μόλυνσης μετεγχειρητικών τραυμάτων σε σύγκριση με ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με ινσουλίνη σύμφωνα με το τυπικό σχήμα (0,8% έναντι 2,0%). Η έλλειψη τυχαιοποίησης περιπλέκει την ερμηνεία αυτών των αποτελεσμάτων λόγω του γεγονότος ότι η ομάδα ελέγχου σχηματίστηκε αναδρομικά και στο χρονικό διάστημα που πέρασε από τη νοσηλεία αυτών των ασθενών, η ποιότητα της ιατρικής περίθαλψης θα μπορούσε να βελτιωθεί. Ωστόσο, πρέπει να σημειωθεί ότι παρόμοια αποτελέσματα λήφθηκαν σε μικρότερες τυχαιοποιημένες και μη τυχαιοποιημένες δοκιμές, οι οποίες μελέτησαν επίσης την αποτελεσματικότητα του ελέγχου της γλυκόζης στο αίμα μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση.
Στη μελέτη Diabetes Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI), 620 διαβητικοί ασθενείς με ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου τυχαιοποιήθηκαν σε εντατική ή τυπική διαχείριση γλυκόζης κατά τη διάρκεια της παραμονής τους στο νοσοκομείο και έως και 3 μήνες μετά την έξοδο τους. Εντατική θεραπεία με έγχυση ινσουλίνης κατά τις πρώτες 24 ώρες μετά τη νοσηλεία για μείωση της γλυκόζης στα 126-196 mg/dL (7,0-10,9 mmol/L) ακολουθούμενη από πολλαπλές ενέσεις ινσουλίνης για τη διατήρηση ενός μέσου επιπέδου γλυκόζης 173 mg/dl (9,6 mmol /l) ήταν σημαντικά διαφορετικό από το πρότυπο, έναντι του οποίου το μέσο επίπεδο γλυκόζης ήταν 211 mg/dl (11,7 mmol/l) (σ.<0,001). В группе больных, получавших интенсивное лечение, смертность в течение первого года была на 29% ниже по сравнению с группой, получавшей стандартное лечение (18,6% vs. 26.1%, p=0,03), достоверное различие показателей смертности сохранялось при наблюдении в течение 5 лет . Однако дизайн исследования не позволял сделать определенного вывода о том, какое именно лечение, стационар-ное или амбулаторное, приводило к улучшению выживаемости. Целью исследования DIGAMI-2 являлось разрешение этого вопроса, для чего 1253 пациента с диабетом были рандомизированы на получение трех различных видов лечения после острого инфаркта миокарда: интенсивное стационарное [инфузия инсулина, целевая концентрация глюкозы от 126 до 180 мг/дл (от 7,0 до 10,0 ммоль/л)] и амбулаторное лечение, интенсивное лечение только в условиях стационара и стандартное лечение . Существенных различий в смертности и частоте осложнений между группами не было, однако статистическая достоверность исследования была слабой и различия в средних уровнях глюкозы между группами были небольшими. В связи с этим из результатов данного и еще одного, имевшего те же недостатки исследования, сложно сделать определенные выводы .
Μελέτες που εξετάζουν την αποτελεσματικότητα της έγχυσης γλυκόζης, ινσουλίνης και καλίου (GIK) έχουν επίσης αντικρουόμενα αποτελέσματα. Σε αυτές τις μελέτες, ο στόχος δεν ήταν να επιτευχθεί ένα συγκεκριμένο επίπεδο γλυκόζης στο αίμα, αλλά να αξιολογηθούν οι πιθανές ευεργετικές επιδράσεις της ίδιας της χορήγησης ινσουλίνης κατά τη διάρκεια ή λίγο μετά το έμφραγμα του μυοκαρδίου. Σύμφωνα με τη μεγαλύτερη από τις μελέτες, η οποία περιελάμβανε 20 χιλιάδες ασθενείς, η εισαγωγή του GIK δεν οδήγησε σε βελτίωση των αποτελεσμάτων της θεραπείας, αν και πρέπει να σημειωθεί ότι τα επίπεδα γλυκόζης στην κύρια ομάδα ήταν υψηλότερα από ό,τι στην ομάδα ελέγχου.
Ωστόσο, υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι ο αυστηρός έλεγχος των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα στη ΜΕΘ βελτιώνει τα αποτελέσματα της θεραπείας. Έτσι, σε μια τυχαιοποιημένη δοκιμή 1548 διασωληνωμένων ασθενών σε χειρουργική ΜΕΘ (13% διαγνώστηκε με σακχαρώδη διαβήτη), η εντατική θεραπεία συγκρίθηκε με έγχυση ινσουλίνης [στοχευόμενη συγκέντρωση γλυκόζης 80 έως 110 mg/dL (4,4 έως 6,1 mmol/l )] με τυπική φροντίδα [ενδοφλέβια ινσουλίνη μόνο για εκείνους τους ασθενείς των οποίων το επίπεδο γλυκόζης υπερβαίνει τα 215 mg/dl (11,9 mmol/l)]. Στην ομάδα που έλαβε εντατική θεραπεία, η θνησιμότητα ήταν 42% χαμηλότερη (4,6% έναντι 8,0%, p.<0,04). Это снижение имело место прежде всего у больных, находившихся в ПИТ более 5 дней. Кроме того, у больных, получавших интенсивное лечение, отмечена достоверно более низкая частота диализа и септицемии, а также возникновения необходимости в переливании крови или искусственной вентиляции легких.
Σε μια άλλη μελέτη 1200 ασθενών με γενική ΜΕΘ, που διεξήχθη σύμφωνα με τον ίδιο σχεδιασμό, τα αποτελέσματα ήταν λιγότερο σαφή. Συνολικά, η ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα δεν μειώθηκε σημαντικά στους ασθενείς που έλαβαν εντατική θεραπεία σε σύγκριση με την τυπική περίθαλψη (37,3% έναντι 40,0%, p=0,33). Ταυτόχρονα, η εντατική θεραπεία οδήγησε σε μείωση της συχνότητας των επιπλοκών (συμπεριλαμβανομένης της μείωσης της διάρκειας του μηχανικού αερισμού) και σε προγενέστερη έξοδο. Επιπλέον, στην ομάδα των ασθενών που ήταν στη ΜΕΘ για 3 ή περισσότερες ημέρες (767 ασθενείς), η εντατική θεραπεία οδήγησε σε μείωση της ενδονοσοκομειακής θνησιμότητας (43,0% έναντι 52,5%, p=0,009). Ωστόσο, είναι αδύνατο να προβλεφθεί εκ των προτέρων η διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ και η εντατική θεραπεία αύξησε τη θνησιμότητα μεταξύ των ασθενών που ήταν στη ΜΕΘ για λιγότερο από 3 ημέρες. Αυτή η αύξηση, αν και δεν είναι στατιστικά σημαντική (σχετικός κίνδυνος 1,09, διάστημα εμπιστοσύνης 95% 0,89 έως 1,32), μπορεί να είναι σημαντική.
Και στις δύο μελέτες, η υπογλυκαιμία [που ορίζεται ως επίπεδο γλυκόζης μικρότερο από 40 mg/dL (2,2 mmol/L)] ήταν σημαντικά πιο συχνή σε ασθενείς υπό εντατική θεραπεία από ό,τι στην τυπική περίθαλψη (5,2% έναντι 0,7% στη χειρουργική ΜΕΘ και 18,7% έναντι 3,1% στη γενική ΜΕΘ). Αν και η υπογλυκαιμία δεν οδήγησε σε αιμοδυναμικές διαταραχές ή επιληπτικές κρίσεις, η σημασία της σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς παραμένει ασαφής. Επιπλέον, σε μια μελέτη που διεξήχθη στη γενική ΜΕΘ, η υπογλυκαιμία ήταν ένας ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας κινδύνου για θάνατο.
Η πιθανότητα πιο προσεκτικής εντατικής θεραπείας διερευνήθηκε σε μια μελέτη που περιελάμβανε μια μικτή ομάδα ασθενών από τη χειρουργική και τη γενική ΜΕΘ, στην οποία χορηγήθηκε ινσουλίνη υποδορίως για να επιτευχθούν επίπεδα γλυκόζης κάτω από 140 mg/dL (7,8 mmol/L). Η ινσουλίνη με τη μορφή έγχυσης χορηγήθηκε μόνο εάν το επίπεδο γλυκόζης υπερέβαινε τα 200 mg/dL. Η ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα ήταν σημαντικά χαμηλότερη μεταξύ των ασθενών που έλαβαν εντατική θεραπεία σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου βάσει περιπτώσεων (14,8% έναντι 20,9%, p=0,002). Μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν δεδομένα για την αποτελεσματικότητα της εντατικής θεραπείας της υπεργλυκαιμίας σε εσωτερικούς ασθενείς εκτός ΜΕΘ.
Παράγοντες που επηρεάζουν
επιλογή θεραπείας
Η αντίσταση στην ινσουλίνη και η ικανότητα του σώματος των ασθενών να εκκρίνει αυτή την ορμόνη επηρεάζεται από διάφορους παράγοντες, όπως η σοβαρότητα της νόσου, τα φάρμακα που λαμβάνονται (κυρίως γλυκοκορτικοειδή και παράγοντες πίεσης). Επιπλέον, η διατροφή των ασθενών στο νοσοκομείο συχνά παρεμποδίζεται από εξετάσεις και επεμβάσεις, γεγονός που μπορεί επίσης να διαταράξει το σχήμα λήψης φαρμάκων, γεγονός που εμποδίζει τον επαρκή έλεγχο των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα. Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε εάν ο ασθενής έχει διαβήτη και εάν ναι, τον τύπο του (καθώς οι ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν κετοξέωση), καθώς και πώς διορθώθηκαν τα επίπεδα γλυκόζης πριν από τη νοσηλεία. Θα πρέπει επίσης να προσέξετε:
- χαρακτηριστικά της διατροφής του ασθενούς, τα οποία καθορίζουν τη δοσολογία της ινσουλίνης.
- το συνηθισμένο επίπεδο γλυκόζης στο αίμα, το οποίο είναι σημαντικό για τη λήψη απόφασης σχετικά με την ένταση της θεραπείας και την ταχύτητα διόρθωσης της υπεργλυκαιμίας.
- ο βαθμός ελέγχου του επιπέδου της γλυκόζης στο αίμα πριν από τη νοσηλεία.
- το επίπεδο της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (μπορεί να επιτρέψει την αξιολόγηση της ανάγκης για πιο εντατική θεραπεία σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και σε ασθενείς με πρόσφατα διαγνωσθείσα υπεργλυκαιμία, μια αύξηση στη συγκέντρωση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης υποδηλώνει την παρουσία διαβήτη πριν από τη νοσηλεία).
Κατά τον προσδιορισμό της σκοπιμότητας της εντατικής θεραπείας, είναι απαραίτητο να εκτιμηθεί η διάρκεια της παραμονής του ασθενούς στο νοσοκομείο.
από του στόματος φάρμακα
Η ινσουλίνη είναι το φάρμακο εκλογής για τη θεραπεία των εσωτερικών ασθενών, καθώς η δόση της μπορεί να προσαρμοστεί πιο προσεκτικά και γρήγορα και δεν έχει περιορισμούς. Ωστόσο, σε ορισμένους ασθενείς (ειδικά εκείνους που δεν είναι σοβαρά άρρωστοι και μπορούν να τρώνε κανονικά), είναι δυνατό να συνεχιστεί η λήψη από του στόματος φαρμάκων εάν είναι αποτελεσματικά μέχρι τη νοσηλεία. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στη χορήγηση της μετφορμίνης, δεδομένων των αντενδείξεων στη χρήση της (συμπεριλαμβανομένης της νεφρικής ανεπάρκειας, της καρδιακής ανεπάρκειας και της ανάγκης για μελέτες ακτίνων Χ με την εισαγωγή σκιαγραφικού παράγοντα). Οι θειαζολιδινεδιόνες θα πρέπει να διακόπτονται εάν υπάρχουν σημεία καρδιακής ή ηπατικής ανεπάρκειας (ακόμη και μετά τη διακοπή, η αντιυπεργλυκαιμική δράση αυτών των φαρμάκων μπορεί να παραμείνει για αρκετές εβδομάδες). Για τους ασθενείς που τρώνε ακανόνιστα, τα φάρμακα που προκαλούν απελευθέρωση ινσουλίνης (για παράδειγμα, από την ομάδα της σουλφονυλουρίας) είναι ιδιαίτερα επικίνδυνα και οι αναστολείς της άλφα-γλυκοσιδάσης είναι αναποτελεσματικοί. Μπορούν να εξεταστούν μέτριες μειώσεις της δόσης σε νοσηλευόμενους ασθενείς που ακολουθούν δίαιτα περιορισμένων θερμίδων, καθώς τέτοιες δίαιτες μπορεί να μειώσουν την υπεργλυκαιμία. Εάν τα επίπεδα γλυκόζης είναι σημαντικά αυξημένα κατά την εισαγωγή ή εάν ο έλεγχος της γλυκόζης επιδεινωθεί κατά τη διάρκεια της παραμονής στο νοσοκομείο, κάτι που είναι αρκετά συχνό, θα πρέπει να ξεκινήσει θεραπεία με ινσουλίνη.
Ινσουλίνη
Στη ΜΕΘ, η ινσουλίνη συνήθως χορηγείται με συνεχή ενδοφλέβια έγχυση. Υπάρχουν αρκετά γενικά αποδεκτά πρωτόκολλα διαχείρισης. Τα πιο αποτελεσματικά είναι αυτά που χρησιμοποιούν μια δυναμική κλίμακα που αλλάζει τη δόση ανάλογα με τις αλλαγές στα επίπεδα γλυκόζης. Η συχνή παρακολούθηση της γλυκόζης (συνήθως κάθε ώρα) είναι απαραίτητη για την ελαχιστοποίηση του κινδύνου υπογλυκαιμίας. Καθώς η κατάσταση του ασθενούς βελτιώνεται, μπορείτε να προχωρήσετε στην υποδόρια ινσουλίνη. Ταυτόχρονα, ο τελευταίος ρυθμός έγχυσης πολλαπλασιασμένος με τα διαστήματα μεταξύ των ενέσεων χρησιμοποιείται για υπολογισμούς, η τελική δόση διαιρείται στα κύρια και στα μέρη που σχετίζονται με τα τρόφιμα (Εικ. 2). Θα πρέπει να σημειωθεί ότι τα μεγάλα διαστήματα μεταξύ της ενδοφλέβιας και της υποδόριας χορήγησης πρέπει να αποφεύγονται, ιδιαίτερα σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1. Οι ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 που χρειάζονται λιγότερες από 2 μονάδες ινσουλίνης την ώρα μπορεί να λαμβάνουν λιγότερο εντατική θεραπεία. Για ορισμένους ασθενείς, τα από του στόματος φάρμακα μπορεί να είναι επαρκή.
Εκτός των μονάδων εντατικής θεραπείας, οι κλίμακες εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται ευρέως για τον προσδιορισμό της δοσολογίας της ινσουλίνης ανάλογα με το επίπεδο υπεργλυκαιμίας. Η χρήση τέτοιων τακτικών συνήθως δεν είναι αποτελεσματική, ειδικά σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1, που χρειάζονται συνεχή παροχή ινσουλίνης για την καταστολή της κετογένεσης. Καλύτερος έλεγχος μπορεί να επιτευχθεί με μια στρατηγική προληπτικής χορήγησης. Οι μέθοδοι χορήγησης που περιλαμβάνουν βασική ινσουλίνη (ενδιάμεσης ή μακράς δράσης) και ινσουλίνη βραχείας δράσης, η οποία χορηγείται πριν από τα γεύματα για τη μείωση της σοβαρότητας της μεταγευματικής υπεργλυκαιμίας, επιτυγχάνουν αποτελέσματα που πλησιάζουν περισσότερο στο φυσιολογικό επίπεδο. Τα ανάλογα ινσουλίνης ταχείας δράσης (lispro, aspart και glulisine) θα πρέπει να χορηγούνται αμέσως πριν από τα γεύματα. Η τυπική ανθρώπινη ινσουλίνη θα πρέπει να χορηγείται 30 λεπτά πριν από το γεύμα, κάτι που είναι συχνά δύσκολο σε νοσοκομειακό περιβάλλον λόγω πολυάσχολου προσωπικού. Επιπλέον, τα φάρμακα ταχείας δράσης ελέγχουν καλύτερα τη μεταγευματική υπεργλυκαιμία. Σε ασθενείς των οποίων η διατροφή είναι αβέβαιη, θα πρέπει να ακολουθείται συντηρητική αντιμετώπιση. Μια εναλλακτική είναι η χορήγηση ινσουλίνης ταχείας δράσης αμέσως μετά το γεύμα, με τη δόση να καθορίζεται ανάλογα με την ποσότητα της τροφής που προσλαμβάνεται.
Επιπρόσθετες διορθωτικές δόσεις μπορούν να χορηγηθούν με τη γευματική ινσουλίνη για να αντισταθμιστεί η προγευματική υπεργλυκαιμία. Οι ευαίσθητοι στην ινσουλίνη ασθενείς (οι περισσότεροι διαβητικοί τύπου 1, αδύνατοι ασθενείς που λαμβάνουν σχετικά χαμηλές δόσεις ινσουλίνης (λιγότερες από 30-40 μονάδες την ημέρα) και αυτοί που είναι επιρρεπείς σε υπογλυκαιμία) χρειάζονται μικρές διορθωτικές δόσεις (π.χ. 1 μονάδα για τη διόρθωση των επιπέδων γλυκόζης). 150 mg/dl (8,3 mmol/l), 2 μονάδες για 200 mg/dl (11,1 mmol/l) κ.λπ.). Οι περισσότεροι ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 (που είναι υπέρβαροι ή λαμβάνουν μέτριες δόσεις ινσουλίνης από 40 έως 100 μονάδες την ημέρα) χρειάζονται μέτριες δόσεις προσαρμογής (π.χ. 2 μονάδες για διόρθωση γλυκόζης 150 mg/dL, 4 μονάδες για διόρθωση γλυκόζης 200 mg) . /dl, κ.λπ.). Σε ορισμένους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 που είναι σοβαρά ανθεκτικοί στην ινσουλίνη (σοβαρά παχύσαρκοι, σε υψηλές δόσεις ινσουλίνης (πάνω από 100 μονάδες την ημέρα) ή σε κορτικοστεροειδή) θα πρέπει να χορηγούνται μεγάλες δόσεις προσαρμογής (π.χ. 4 μονάδες στα 150 mg/dL αίματος γλυκόζης). 8 μονάδες στα 200 mg/dl, κ.λπ.). Καθώς η γενική κατάσταση του ασθενούς βελτιώνεται, η ευαισθησία στην ινσουλίνη μπορεί να αυξηθεί.
Κατά κανόνα, εάν η κατάσταση του ασθενούς είναι σταθερή, η αναλογία δόσεων κύριας και γευματικής ινσουλίνης είναι 1:1. Η δόση της κύριας ινσουλίνης επιλέγεται ανάλογα με τη γενική δυναμική των αλλαγών στη συγκέντρωση της γλυκόζης. Εάν χρησιμοποιείται glargine ή detemir, ο προσδιορισμός της δόσης βασίζεται στις πρωινές συγκεντρώσεις γλυκόζης. Όταν χρησιμοποιείται NPH, η δοσολογία του υπολογίζεται με βάση την πρωινή συγκέντρωση γλυκόζης ή τις τιμές του πριν από το βραδινό γεύμα. Κατά τη διάρκεια της περιόδου επιλογής δόσης, μπορείτε επίσης να συμπεριλάβετε μια διορθωτική δόση στην κύρια, προσθέτοντας το 50% της διορθωτικής δόσης που εφαρμόστηκε την προηγούμενη ημέρα στην κύρια. Η δόση της γευματικής ινσουλίνης προσδιορίζεται με βάση τα επίπεδα μεταγευματικής υπεργλυκαιμίας. Η διορθωτική δόση ινσουλίνης μπορεί να επιλεγεί με βάση την αποτελεσματικότητα της δόσης που χρησιμοποιήθηκε προηγουμένως. Για να διασφαλιστεί η ασφάλεια του ασθενούς, η ανάγκη του για ινσουλίνη θα πρέπει να επανεκτιμάται αμέσως μετά από οποιαδήποτε αλλαγή στη διατροφή.
Για ορισμένα άτομα με διαβήτη τύπου 2, λιγότερο επιθετική θεραπεία, όπως η πρωτογενής ινσουλίνη μόνη της (π.χ. glargine μία φορά την ημέρα, detemir μία φορά την ημέρα ή NPH δύο φορές την ημέρα) ή βολικοί συνδυασμοί ινσουλίνης, μπορεί να είναι επαρκής. μεσαία και σύντομη ή πολύ σύντομη δράση (για παράδειγμα, "70/30"). Μια τέτοια προσέγγιση μπορεί να δικαιολογηθεί σε ασθενείς με μέτρια υπεργλυκαιμία, ειδικά εάν προγραμματίζεται απαλλαγή και δεν υπάρχει χρόνος για προσεκτική επιλογή της δόσης της ινσουλίνης.
Εάν ο ασθενής που λαμβάνει ινσουλίνη δεν τρώει, μόνο η κύρια δόση με τη μορφή τυπικής ινσουλίνης θα πρέπει να χορηγείται κάθε 6 ώρες. Αυτό είναι απολύτως απαραίτητο σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 και επιθυμητό σε διαβητικούς ασθενείς τύπου 2. Σε τέτοιες περιπτώσεις, μπορεί να χρησιμοποιηθεί και έγχυση ινσουλίνης, ειδικά εάν αμφισβητείται η επάρκεια απορρόφησης από τους υποδόριους ιστούς.
Σε ασθενείς που τρέφονται μόνοι τους και λαμβάνουν ινσουλίνη, το προνοσοκομειακό σχήμα μπορεί να διατηρηθεί εάν είναι αποτελεσματικό. Όπως και στην περίπτωση των από του στόματος σκευασμάτων, ανάλογα με την κλινική κατάσταση, είναι δυνατή η μείωση της δόσης της ινσουλίνης με μείωση της πρόσληψης θερμίδων. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για ασθενείς με διαβήτη τύπου 2. Εάν η συγκέντρωση γλυκόζης κατά την εισαγωγή είναι υψηλή (πάνω από 200 mg/dL), η δόση της ινσουλίνης θα πρέπει να αυξηθεί. Θα πρέπει να δοθεί προσοχή στη μετάβαση σε διορθωτικές δόσεις. Εάν η σοβαρή υπεργλυκαιμία [επίπεδα γλυκόζης 300 έως 400 mg/dL (16,7 έως 22,2 mmol/L)] επιμένει για περισσότερο από 24 ώρες και δεν μπορεί να διορθωθεί με αυξημένες δόσεις υποδόριας ινσουλίνης, θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο ενδοφλέβιας έγχυσης. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι λόγω του μικρού χρόνου ημιζωής της ενδοφλέβιας ινσουλίνης (5-9 λεπτά), με την ανάπτυξη υπογλυκαιμίας, μπορεί να εξαλειφθεί γρήγορα. Για λόγους ασφαλείας, όταν χρησιμοποιείται έγχυση ινσουλίνης σε γενικούς θαλάμους (σε σύγκριση με τη ΜΕΘ), θα πρέπει να στοχεύετε σε ελαφρώς υψηλότερες συγκεντρώσεις γλυκόζης στο αίμα.
Ο έλεγχος της γλυκόζης σε ασθενείς που λαμβάνουν συνεχή εντερική σίτιση μέσω σωλήνα επιτυγχάνεται καλύτερα με τη χρήση βασικής ινσουλίνης, με την προσθήκη διορθωτικών δόσεων όπως απαιτείται κάθε 6 ώρες. Εάν διακοπεί η σίτιση, θα πρέπει να χορηγείται ενδοφλεβίως η ίδια ποσότητα υδατανθράκων (π.χ. δεξτρόζη) όπως θα έπρεπε να χορηγείται εντερικά για την πρόληψη της υπογλυκαιμίας. Εάν ο ασθενής είναι πλήρως σε παρεντερική διατροφή, μπορεί να προστεθεί ινσουλίνη απευθείας στα φιαλίδια με το τελευταίο. Η δόση τιτλοποιείται σε βήματα των 5-10 μονάδων ανά λίτρο για να επιτευχθεί ο βέλτιστος έλεγχος.
Ο καλός έλεγχος απαιτεί συχνή αξιολόγηση της συγκέντρωσης της γλυκόζης στο αίμα, βάσει της οποίας η δόση της ινσουλίνης θα πρέπει να προσαρμόζεται κάθε 1-2 ημέρες. Ωστόσο, πριν αυξηθεί η δόση του φαρμάκου, θα πρέπει να αξιολογηθούν και να εξαλειφθούν πιθανές αιτίες υπεργλυκαιμίας (π.χ. χαμένες δόσεις, υπερβολική σίτιση, μόλυνση). Ο καθυστερημένος έλεγχος της γλυκόζης, η διατροφή και η χορήγηση γευματικής ινσουλίνης είναι επίσης κοινές αιτίες διακυμάνσεων της γλυκόζης στα νοσοκομεία. Για τον ποιοτικό έλεγχο των επιπέδων γλυκόζης, είναι απαραίτητος ο συντονισμός των ενεργειών των νοσηλευτών και του προσωπικού που παρέχει διατροφή στους ασθενείς. Ιδανικά, ένα τεστ δακτύλου θα πρέπει να γίνεται κάθε φορά πριν από τα γεύματα και πριν τον ύπνο. Η έγκαιρη αξιολόγηση της μεταγευματικής γλυκαιμίας (εντός 2-3 ωρών μετά το γεύμα) μπορεί να οδηγήσει σε υπερβολικά εντατική θεραπεία με ινσουλίνη, η οποία θα πρέπει να αποφεύγεται εκτός από ειδικές περιπτώσεις (π.χ. θεραπεία εγκύων γυναικών).
Πριν από την έξοδο, το σχήμα χορήγησης ινσουλίνης θα πρέπει να απλοποιηθεί ανάλογα με τις δυνατότητες του ασθενούς. Σε ορισμένους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, μπορεί να είναι δυνατή η συνταγογράφηση ινσουλίνης μακράς δράσης μία φορά την ημέρα. Σε άλλους ασθενείς που χρειάζονται μικρές δόσεις ινσουλίνης κατά τη διάρκεια της παραμονής τους στο νοσοκομείο ή που έχουν εξαιρετικό έλεγχο της γλυκόζης του αίματος με λιγότερες από 25-30 μονάδες την ημέρα, μπορεί να επαρκούν διατροφικές προσαρμογές ή φάρμακα από το στόμα. Σε περίπτωση διορισμού ή ακύρωσης αντιυπεργλυκαιμικών φαρμάκων ή αλλαγής της δοσολογίας τους κατά την περίοδο παραμονής στο νοσοκομείο, είναι απαραίτητο να επανεξεταστούν οι ασθενείς 1-2 εβδομάδες μετά το εξιτήριο.
Ομοίως, οι νοσηλευόμενοι ασθενείς με νεοδιαγνωσθείσα υπεργλυκαιμία θα πρέπει να αντιμετωπίζονται, αν και ορισμένοι ασθενείς δεν χρειάζεται να συνεχίσουν τη θεραπεία μείωσης της γλυκόζης μετά την αποζημίωση για την υποκείμενη νόσο. Σε τέτοιους ασθενείς, η γλυκόζη νηστείας (και, εάν είναι δυνατόν, η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη) θα πρέπει να παρακολουθείται 1-2 μήνες μετά την έξοδο.
συστάσεις
Δύο εργασίες παρουσιάζουν συστάσεις για την παρακολούθηση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα σε εσωτερικούς ασθενείς (Πίνακας 1). Αυτά τα δεδομένα είναι ασαφή καθώς έχουν διεξαχθεί λίγες τυχαιοποιημένες δοκιμές. Είναι γενικά αποδεκτό ότι η ινσουλίνη πρέπει να χορηγείται ενδοφλεβίως σε χώρο ΜΕΘ και ότι άλλες μέθοδοι χορήγησης ινσουλίνης πρέπει να είναι όσο το δυνατόν πιο κοντά στις φυσιολογικές συνθήκες, ειδικά σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1. Λόγω της έλλειψης μελετών σχετικά με την αποτελεσματικότητα της υποδόριας χορήγησης ινσουλίνης σε νοσοκομειακό περιβάλλον, οι συστάσεις βασίζονται στην κλινική εμπειρία.
Ασαφείς περιοχές
Ελάχιστα δεδομένα έχουν συσσωρευτεί σχετικά με το ρόλο του αυστηρού ελέγχου των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα σε εσωτερικούς ασθενείς. Αν και οι περισσότερες μελέτες δείχνουν ότι η μείωση των επιπέδων γλυκόζης σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς βελτιώνει την επιβίωση, η ακριβής συγκέντρωση στόχος, η βέλτιστη μέθοδος χορήγησης και η ομάδα ασθενών που χρειάζονται περισσότερο μια τέτοια προσέγγιση (καθώς και μέθοδοι προσδιορισμού της) παραμένουν άγνωστα. Δεδομένου ότι η εντατική θεραπεία με ινσουλίνη μειώνει τη θνησιμότητα κυρίως μεταξύ ασθενών που βρίσκονται σε ΜΕΘ για μεγάλο χρονικό διάστημα, μπορεί να συναχθεί το συμπέρασμα ότι δεν είναι όλοι οι σοβαρά άρρωστοι ασθενείς εξίσου αποτελεσματικοί στον αυστηρό έλεγχο των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα. Η συνεχιζόμενη έρευνα για την εντατική θεραπεία με ινσουλίνη στη ΜΕΘ θα παρέχει νέες πληροφορίες για αυτό το θέμα.
Η βέλτιστη προσέγγιση για τη διόρθωση της υπεργλυκαιμίας σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι άγνωστη. Ιδιαίτερα αξιοσημείωτες είναι δύο πρόσφατες μελέτες που καταδεικνύουν μια συσχέτιση μεταξύ της ανάπτυξης υπεργλυκαιμίας κατά τη διάρκεια της νοσηλείας για έμφραγμα του μυοκαρδίου και του αυξημένου κινδύνου θανάτου. Αν και στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα, η ινσουλίνη δεν έχει μόνο υπογλυκαιμική δράση (αλλά και αντιλιπολυτική, αγγειοδιασταλτική, αντιφλεγμονώδη και προϊβρινολυτική), η κλινική σημασία αυτού του φαινομένου είναι ασαφής και αμφιλεγόμενη.
Δεν είναι σαφές εάν τα αποτελέσματα των μελετών στη ΜΕΘ μπορούν να επεκταθούν σε λιγότερο σοβαρούς ασθενείς. Η ισορροπία μεταξύ πιθανών οφελών και κινδύνων (κυρίως η ανάπτυξη υπογλυκαιμίας) θα πρέπει να αξιολογείται προσεκτικά.
Συμπέρασμα και συστάσεις
Σε χειρουργικές και γενικές ΜΕΘ, οι συγκεντρώσεις γλυκόζης στο αίμα πρέπει να διατηρούνται κάτω από 140 mg/dl και πιθανώς ακόμη και κάτω από 110 mg/dl. Οι βέλτιστες συγκεντρώσεις γλυκόζης σε ασθενείς σε μονάδες εντατικής θεραπείας καρδιάς είναι πιο αμφιλεγόμενες: είναι πιθανό να στοχεύουν σε υψηλότερες τιμές (έως 180 mg/dL). Η ενδοφλέβια ινσουλίνη επιτρέπει ταχύτερη προσαρμογή της δόσης σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς από τις υποδόριες ενέσεις. Σε χειρουργικούς και ιατρικούς ασθενείς που δεν είναι σε σοβαρή κατάσταση, παραμένει λογικό να επιτευχθεί συγκέντρωση γλυκόζης πριν από το γεύμα 90 έως 150 mg/dL (5,0 έως 8,3 mmol/L), όχι μόνο για τη μείωση της πιθανότητας υπεργλυκαιμίας, αλλά και στην αποφυγή της υπογλυκαιμίας. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι ο αυστηρός έλεγχος της συγκέντρωσης γλυκόζης θα πρέπει να πραγματοποιείται υπό την καθοδήγηση ειδικευμένου προσωπικού.
Αν και οι ακριβείς συγκεντρώσεις γλυκόζης στόχου στους εσωτερικούς ασθενείς παραμένουν αβέβαιοι, είναι σημαντικό να γίνει κατανοητό ότι κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, η θεραπεία με ινσουλίνη θα πρέπει να είναι ενεργή, με συχνές προσαρμογές της δόσης, με τη μορφή ενδοφλέβιας έγχυσης. Κατά την έξοδο, στον ασθενή θα πρέπει να εξηγηθεί το θεραπευτικό σχήμα σε εξωτερικά ιατρεία.

Περίληψη που ετοιμάστηκε από τον V.V. Iremashvili με βάση το άρθρο του Inzucchi S.E. «Διαχείριση Υπεργλυκαιμίας στο Νοσοκομείο». New England Journal of Medicine 2006; Νο. 355: σ. 1903-1911.

Βιβλιογραφία
1. Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, et al. Αντιμετώπιση διαβήτη και υπεργλυκαιμίας στα νοσοκομεία. Diabetes Care 2004; 27:553-91.
2. Garber AJ, Moghissi ES, Bransome ED Jr, et al. Δήλωση θέσης του Αμερικανικού Κολλεγίου Ενδοκρινολογίας σχετικά με τον διαβήτη εσωτερικών ασθενών και τον μεταβολικό έλεγχο. Endocr Pract 2004;10:77-82.
3. Trence DL, Kelly JL, Hirsch IB. Η λογική και η διαχείριση της υπεργλυκαιμίας για εσωτερικούς ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο: ώρα για αλλαγή. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:2430-7.
4. Metchick LN, Petit WA Jr, Inzucchi SE. Εσωτερική αντιμετώπιση του σακχαρώδους διαβήτη. Am J Med 2002; 113:317-23.
5. Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, Bookin S, Kanhere V, Starr A. Ο έλεγχος γλυκόζης μειώνει τον κίνδυνο μόλυνσης του τραύματος σε διαβητικούς μετά από επεμβάσεις ανοιχτής καρδιάς. Ann Thorac Surg 1997, 63:356-61.
6. Golden SH, Peart-Vigilance C, Kao WHL, Brancati FL. Περιεγχειρητικός γλυκαιμικός έλεγχος και κίνδυνος μολυσματικών επιπλοκών σε μια ομάδα ενηλίκων με διαβήτη. Diabetes Care 1999;22:1408-14.
7. Malmberg K, Norhammar A, Wedel H, Ryden L. Γλυκομεταβολική κατάσταση κατά την εισαγωγή:
σημαντικός δείκτης κινδύνου θνησιμότητας σε ασθενείς που λαμβάνουν συμβατική αγωγή με σακχαρώδη διαβήτη και οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου: μακροπρόθεσμα αποτελέσματα από τη μελέτη Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI). Κυκλοφορία 1999; 99:2626-32.
8. Krinsley JS. Συσχέτιση μεταξύ υπεργλυκαιμίας και αυξημένης νοσοκομειακής θνησιμότητας σε έναν ετερογενή πληθυσμό βαρέως πασχόντων ασθενών. Mayo Clean Proc 2003; 78:1471-8.
9. Pomposelli JJ, Baxter JK III, Babineau TJ, et al. Ο πρώιμος μετεγχειρητικός έλεγχος της γλυκόζης προβλέπει το ποσοστό νοσοκομειακής λοίμωξης σε διαβητικούς ασθενείς. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1998; 22:77-81.
10. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Gerstein HC. Υπεργλυκαιμία στρες και αυξημένος κίνδυνος θανάτου μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου σε ασθενείς με και χωρίς διαβήτη: μια συστηματική επισκόπηση. Lancet 2000; 355:773-8.
11. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Pathak P, Gerstein HC. Υπεργλυκαιμία στρες και πρόγνωση εγκεφαλικού σε μη διαβητικούς και διαβητικούς ασθενείς: μια συστηματική επισκόπηση. Stroke 2001; 32: 2426-32.
12. Kosiborod Μ, Rathore SS, Inzucchi SE, et αϊ. Γλυκόζη εισαγωγής και θνησιμότητα σε ηλικιωμένους ασθενείς που νοσηλεύονται με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου: επιπτώσεις για ασθενείς με και χωρίς αναγνωρισμένο διαβήτη. Κυκλοφορία 2005;111:3078-86.
13. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Υπεργλυκαιμία: ανεξάρτητος δείκτης ενδονοσοκομειακής θνησιμότητας σε ασθενείς με αδιάγνωστο διαβήτη. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:978-82.
14. Lazar HL, Chipkin SR, Fitzgerald CA, Bao Y, Cabral Η, Apstein CS. Ο αυστηρός γλυκαιμικός έλεγχος σε διαβητικούς ασθενείς με μόσχευμα στεφανιαίας παράκαμψης βελτιώνει τα περιεγχειρητικά αποτελέσματα και μειώνει τα υποτροπιάζοντα ισχαιμικά συμβάντα. Κυκλοφορία 2004;109:1497-502.
15. Hruska LA, Smith JM, Hendy MP, Fritz VL, McAdams S. Η συνεχής έγχυση ινσουλίνης μειώνει τις μολυσματικές επιπλοκές σε διαβητικούς μετά από στεφανιαία επέμβαση. J Card Surg 2005; 20:403-7.
16. Malmberg Κ, Ryden L, Efendic S, et αϊ. Τυχαιοποιημένη δοκιμή έγχυσης ινσουλίνης-γλυκόζης ακολουθούμενη από υποδόρια θεραπεία ινσουλίνης σε διαβητικούς ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (μελέτη DIGAMI): επιδράσεις στη θνησιμότητα σε 1 έτος. J Am Coll Cardiol 1995, 26:57-65.
17. Malmberg K. Προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη εντατικής θεραπείας με ινσουλίνη στη μακροχρόνια επιβίωση μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη. BMJ 1997; 314:1512-5.
18. Malmberg Κ, Ryden L, Wedel Η, et αϊ. Έντονος μεταβολικός έλεγχος μέσω ινσουλίνης σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (DIGAMI 2): επιδράσεις στη θνησιμότητα και τη νοσηρότητα. Eur Heart J 2005; 26:650-61.
19. Cheung NW, Wong VW, McLean M. The Hyperglycemia: Intensive Insulin Infusion in Infarction (HI-5): μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή θεραπείας έγχυσης ινσουλίνης για έμφραγμα του μυοκαρδίου. Diabetes Care 2006;29:765-70.
20. Fath-Ordoubadi F, Beatt KJ. Θεραπεία γλυκόζης ινσουλίνης-καλίου για τη θεραπεία του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου: μια επισκόπηση τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων με εικονικό φάρμακο δοκιμών. Κυκλοφορία 1997;96:1152-6.
21. Mehta SR, Yusuf S, Diaz R, et αϊ. Επίδραση της έγχυσης γλυκόζης-ινσουλίνης-καλίου στη θνησιμότητα σε ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου ανάσπασης του τμήματος ST: η τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή CREATE-ECLA. JAMA 2005; 293:437-46.
22 Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Εντατική ινσουλινοθεραπεία σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς. N Engl J Med 2001; 345:1359-67.
23. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Εντατική ινσουλινοθεραπεία στην Ιατρική ΜΕΘ. N Engl J Med 2006; 354: 449-61.
24. Krinsley JS. Επίδραση ενός εντατικού πρωτοκόλλου διαχείρισης γλυκόζης στη θνησιμότητα ενηλίκων ασθενών σε κρίσιμη κατάσταση. Mayo Clin Proc 2004; 79:992-1000.
25 Moghissi ES, Hirsch IB. νοσοκομειακή διαχείριση του διαβήτη. Endocrinol Metab Clin North Am 2005;34:99-116.
26. Furnary AP, Gao G, Grunkemeier GL, et αϊ. Η συνεχής έγχυση ινσουλίνης μειώνει τη θνησιμότητα σε ασθενείς με διαβήτη που υποβάλλονται σε στεφανιαία παράκαμψη. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:1007-21.
27. Markovitz LJ, Wiechmann RJ, Harris Ν, et αϊ. Περιγραφή και αξιολόγηση πρωτοκόλλου γλυκαιμικής διαχείρισης ασθενών με διαβήτη που υποβάλλονται σε καρδιοχειρουργική επέμβαση. Endocr Pract 2002; 8:10-8.
28. Goldberg ΡΑ, Siegel MD, Sherwin RS, et αϊ. Εφαρμογή ασφαλούς και αποτελεσματικού πρωτοκόλλου έγχυσης ινσουλίνης σε μονάδα εντατικής θεραπείας. Diabetes Care 2004; 27:461-7.
29. Goldberg PA, Roussel MG, Inzucchi SE. Κλινικά αποτελέσματα ενημερωμένου πρωτοκόλλου έγχυσης ινσουλίνης σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς. Diabetes Spectrum 2005;18:188-91.
30. Ku SY, Sayre CA, Hirsch IB, Kelly JL. Το νέο πρωτόκολλο έγχυσης ινσουλίνης βελτιώνει τον έλεγχο της γλυκόζης στο αίμα σε νοσηλευόμενους ασθενείς χωρίς να αυξάνει την υπογλυκαιμία. Jt Comm J Qual Patient Saf 2005;31:141-7.
31. Meijering S, Corstjens A, Tulleken JE, Meertens JHJM, Zijlstra JG, Ligtenberg JM. Προς έναν εφικτό αλγόριθμο για αυστηρό γλυκαιμικό έλεγχο σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς: μια συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. Crit Care 2006; 10: R19.
32. Queale WS, Seidler AJ, Brancati FL. Γλυκαιμικός έλεγχος και χρήση ινσουλίνης ολισθαίνουσας κλίμακας σε ιατρικούς εσωτερικούς ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη. Arch Intern Med 1997;157:545-52.
33. Hirsch IB. Ανάλογα ινσουλίνης. Ν Engl J Med 2005;352:174-83.
34 Riddle MC Γλυκαιμική διαχείριση του διαβήτη τύπου 2: μια αναδυόμενη στρατηγική με από του στόματος παράγοντες, ινσουλίνες και συνδυασμούς. Endocrinol Metab Clin North Am 2005;34:77-98.
35. Edelman SV, Morello CM. Στρατηγικές ινσουλινοθεραπείας στον διαβήτη τύπου 2. South Med J 2005, 98:363-71.
36. American Diabetes Association. Πρότυπα ιατρικής περίθαλψης στο διαβήτη. Diabetes Care 2005;28:Suppl 1:S4-S36.
37. Pittas AG, Siegel RD, Lau J. Ινσουλινοθεραπεία για ασθενείς που νοσηλεύονται σε κρίσιμη κατάσταση: μια μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών. Arch Intern Med 2004; 164:2005-11.
38. Bryer-Ash M, Garber AJ. Σημείο: ενδονοσοκομειακή διαχείριση γλυκόζης: ο αυτοκράτορας έχει επιτέλους ρούχα. Diabetes Care 2005; 28:973-5.
39. Inzucchi SE, Rosenstock J. Αντίστιξη: ενδονοσοκομειακή διαχείριση γλυκόζης: μια πρόωρη κλήση στα όπλα; Diabetes Care 2005;28:976-9.
40. Falciglia M, D'Alessio DA, Almenoff PLMD, Freyberg RW, Diab D, Render ML. Υπεργλυκαιμία και θνησιμότητα σε 252.000 βαρέως πάσχοντες ασθενείς. Παρουσιάστηκε στις 66th Scientific Sessions of the American Diabetes Association, Washington, DC, 9-13 Ιουνίου 2006. περίληψη.
41 ClinicalTrials.gov. Νορμογλυκαιμία στην αξιολόγηση και επιβίωση εντατικής θεραπείας με χρήση ρύθμισης αλγορίθμου γλυκόζης (μελέτη NICESUGAR). (Πρόσβαση στις 6 Οκτωβρίου 2006, στη διεύθυνση http://www.clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00220987.)
42. Furnary AP, Zerr KJ, Grunkemeier GL, Starr A. Η συνεχής ενδοφλέβια έγχυση ινσουλίνης μειώνει τη συχνότητα μόλυνσης του βαθέος τραύματος του στέρνου σε διαβητικούς ασθενείς μετά από καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις. Ann Thorac Surg 1999; 67:352-62.
43. Pinto DS, Skolnick AH, Kirtane AJ, et al. Σχέση σχήματος U της γλυκόζης αίματος με δυσμενή έκβαση σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου ανάσπασης του τμήματος ST. J Am Coll Cardiol 2005; 46:178-80.
44. Svensson AM, McGuire DK, Abrahamsson P, Dellborg M. Η συσχέτιση μεταξύ υπερ- και υπογλυκαιμίας και 2 ετών προκαλεί κίνδυνο θνησιμότητας σε διαβητικούς ασθενείς με οξεία στεφανιαία συμβάματα. Eur Heart J 2005;26:1255-61.
45. Chaudhuri Α, Janicke D, Wilson MF, et αϊ. Αντιφλεγμονώδης και προϊβρινολυτική δράση της ινσουλίνης σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου με αύξηση του τμήματος ST. Κυκλοφορία 2004; 109:849-54.
46. ​​Cryer P.E. Υπογλυκαιμία: ο περιοριστικός παράγοντας στη γλυκαιμική διαχείριση των βαρέως πασχόντων; Diabetologia 2006;49: 1722-5.
47. Διαβήτης εσωτερικών ασθενών και γλυκαιμικός έλεγχος: διαχείριση: διάσκεψη πρόσκλησης για δράση, Ιανουάριος 2006. Δήλωση θέσης για την ανάπτυξη συναίνεσης της AACE-ADA. (Πρόσβαση στις 6 Οκτωβρίου 2006, στη διεύθυνση http://www.aace.com/meetings/consensus/IIDC/.)

Catad_tema Αναισθησιολογία-ανανιματολογία - άρθρα

Κλινική σημασία και πιθανοί τρόποι διόρθωσης της υπεργλυκαιμίας σε κρίσιμες καταστάσεις

Δημοσιεύτηκε στο περιοδικό:
CONSILIUM MEDICUM / ΤΟΜ. 8 / Νο. 7 V.A. Rudnov
Ουραλική Κρατική Ιατρική Ακαδημία, Αικατερινούπολη

Ο όρος «υπεργλυκαιμία στρες» εμφανίστηκε στην κλινική πράξη από τα τέλη του 19ου αιώνα, όταν άρχισαν να καταγράφουν αύξηση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα σε σοβαρούς τραυματισμούς και λοιμώξεις σε άτομα που δεν έπασχαν προηγουμένως από σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ).

Σύμφωνα με ορισμένες εκτιμήσεις, περίπου οι μισοί ασθενείς σε μονάδες εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) έχουν αυξημένα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα.

Η εδραιωμένη σχέση μεταξύ της σοβαρότητας της πάθησης και της αύξησης της γλυκόζης στο αίμα θεωρείται από καιρό ως προσαρμοστική απάντηση σε βλάβη που δεν απαιτεί επείγουσα διόρθωση. Ως δυνητικά θετικές επιδράσεις της υπεργλυκαιμίας, σημειώθηκε η ανάγκη για αυξημένη παροχή ενέργειας στα κύτταρα που εμπλέκονται στη φλεγμονώδη αντίδραση και η επίδραση διαστολής του πλάσματος λόγω υπερωσμωτικότητας παρουσία υποογκαιμίας.

Στο μεταξύ, πρόσφατα άρχισαν να συσσωρεύονται πληροφορίες που τεκμηριώνουν την ανάγκη αναθεώρησης της πάγιας θέσης.

Από αυτή την άποψη, σκοπός αυτής της δημοσίευσης ήταν να αναλύσει την τρέχουσα κατάσταση του προβλήματος, να συζητήσει τη σκοπιμότητα και τους τρόπους εξάλειψης της υπεργλυκαιμίας του στρες (SH) σε ασθενείς ΜΕΘ.

κριτήρια SG

Τα διαγνωστικά κριτήρια για SH ποικίλλουν ευρέως.

Σύμφωνα με τους περισσότερους ειδικούς, η υπεργλυκαιμία που προκαλείται από το στρες νοείται ως αύξηση της γλυκόζης του αίματος σε ασθενείς ή θύματα (χωρίς ενδείξεις ιστορικού διαβήτη) άνω των 110-200 mg/dl (6,1-11,0 mmol/l).

Μηχανισμοί SH σε κρίσιμες συνθήκες

Η εμβάθυνση της κατανόησής μας για την ουσία των μεταβολικών διαταραχών σε κρίσιμες συνθήκες έχει δώσει λόγους να θεωρήσουμε την υπεργλυκαιμία ως μία από τις εκδηλώσεις του συνδρόμου υπερμεταβολισμού, χαρακτηριστικό κρίσιμων καταστάσεων ποικίλης φύσης, λόγω της αύξησης του επιπέδου των αντινησιωτικών ορμονών, ενεργοποίησης της λιπόλυσης, της πρωτεόλυσης και του κύκλου Cori. Ο λόγος για την αλλαγή του σήματος μετά τον υποδοχέα στα κύτταρα των σκελετικών μυών είναι η αναστολή της πυροσταφυλικής αφυδρογονάσης, ενός βασικού ενζύμου που μεσολαβεί μεταξύ της οδού γλυκόλυσης Emden-Meyerhoff και του κύκλου του τρικαρβοξυλικού οξέος. Η μείωση της δραστηριότητας της πυροσταφυλικής αφυδρογονάσης οδηγεί σε ατελή οξείδωση της γλυκόζης, συσσώρευση πυροσταφυλικού και διέγερση της γλυκονεογένεσης.

Σημαντικό ρόλο στη σταθεροποίηση της υπεργλυκαιμίας υπό συνθήκες απόκρισης στρες σε τραυματισμό παίζει η αντίσταση στην ινσουλίνη των σκελετικών μυϊκών κυττάρων, των ηπατοκυττάρων και του λιπώδους ιστού σε συνδυασμό με σχετική ανεπάρκεια ινσουλίνης που σχετίζεται με την περιορισμένη αντισταθμιστική ικανότητα των παγκρεατικών β-κυττάρων. Η ανάπτυξη της κυτταρικής αντίστασης στη δράση της ινσουλίνης, με τη σειρά της, σχετίζεται με τη συνοδευτική «καταιγίδα μεσολαβητή» του στρες - την απελευθέρωση στη συστηματική κυκλοφορία αντινησιωτικών ορμονών, κατεχολαμινών και προφλεγμονωδών κυτοκινών. Οι κύριοι μηχανισμοί που συμβάλλουν στο σχηματισμό της SH παρουσιάζονται στον πίνακα.

Σε διαφορετικές κρίσιμες καταστάσεις, κυριαρχούν διάφοροι μηχανισμοί που εφαρμόζουν το SH. Έτσι, με μηχανικό τραυματισμό, η κύρια αιτία είναι η αύξηση της παραγωγής γλυκόζης στο ήπαρ και όχι η βλάβη στη χρήση της από τους ιστούς. Σε σοβαρά εγκαύματα, στα αρχικά στάδια, η γλυκαγόνη είναι ο κύριος παράγοντας που συμβάλλει στη διατήρηση της υπεργλυκαιμίας. Στο μέλλον, παρά την αύξηση του επιπέδου της ινσουλίνης στο αίμα, η επίμονη SH για μεγάλο χρονικό διάστημα (πάνω από 3 εβδομάδες) σχετίζεται περισσότερο με την αντίσταση στην ινσουλίνη. Σε σηπτικούς ασθενείς, καθώς και μετά από τραυματικές χειρουργικές επεμβάσεις, οι προφλεγμονώδεις κυτοκίνες παίζουν τον πιο σημαντικό ρόλο στην πυροδότηση της SH.

Υπεργλυκαιμία που σχετίζεται με τις ιδιαιτερότητες της θεραπείας

Η ενίσχυση και η διατήρηση της υπεργλυκαιμίας που ξεκινά από ενδογενείς μεσολαβητές μπορεί να διευκολυνθεί από μια σειρά φαρμάκων.

Οι επιδράσεις των ορμονών, των κατεχολαμινών και των κυτοκινών, που προκαλούν την ανάπτυξη υπεργλυκαιμίας σε κρίσιμες καταστάσεις παραγόντων που χρησιμοποιούνται ευρέως στην πρακτική της εντατικής θεραπείας. Πρώτα απ 'όλα, αυτό ισχύει για την επινεφρίνη/νορεπινεφρίνη και άλλα συμπαθομιμητικά μέσω διέγερσης των α-αδρενεργικών υποδοχέων, των γλυκοκορτικοστεροειδών (GC), ορισμένων κυτταροστατικών (κυκλοσπορίνη, τακρόλιμους).

Μεσολαβητής	Ο μηχανισμός σχηματισμού υπεργλυκαιμίας
επινεφρίνη	Αλλαγές στο σήμα μετά τον υποδοχέα στα κύτταρα των σκελετικών μυών Αύξηση της γλυκονεογένεσης Αυξημένη γλυκογονόλυση στο ήπαρ και τους μύες Αυξημένη λιπόλυση και ελεύθερα λιπαρά οξέα Άμεση καταστολή της έκκρισης ινσουλίνης
Γλυκαγόνη	Αύξηση της γλυκονεογένεσης Αυξημένη γλυκογονόλυση στο ήπαρ
Γλυκοκορτικοειδή	Ενίσχυση της λιπόλυσης Διέγερση της γλυκονεογένεσης
Μια αυξητική ορμόνη	Αύξηση της αντίστασης στην ινσουλίνη στους σκελετικούς μυς Ενίσχυση της λιπόλυσης Διέγερση της γλυκονεογένεσης
νορεπινεφρίνη	Ενίσχυση της λιπόλυσης Διέγερση της γλυκονεογένεσης
Παράγοντας νέκρωσης όγκου, IL-1, IL-6	Αύξηση της αντίστασης στην ινσουλίνη στους σκελετικούς μυς και το ήπαρ

Η συνδυασμένη χορήγηση κατεχολαμινών και ΗΑ είναι 3 φορές πιο πιθανό να συνοδεύεται από ανάπτυξη υπεργλυκαιμίας.

Η υπεργλυκαιμία μπορεί επίσης να είναι αποτέλεσμα λανθασμένης εντερικής ή εντερικής διατροφής· αναπτύχθηκε στο 50% των ασθενών που έλαβαν δεξτρόζη με ρυθμό μεγαλύτερο από 4 mg / kg / λεπτό με ολική παρεντερική διατροφή (ΠΝ).

Η επάρκεια της αναισθητικής προστασίας και η επιλογή της μεθόδου της επηρεάζουν επίσης την ικανότητα του οργανισμού να διατηρεί τη νορμογλυκαιμία μετά από χειρουργικό τραύμα. Η επισκληρίδιος αναισθησία, σε μεγαλύτερο βαθμό από την εισπνευστική αναισθησία, αποτρέπει τον κίνδυνο εμφάνισης FH στην μετεγχειρητική περίοδο. Η αναισθησία με ισοφλουράνιο επηρεάζει τόσο την πρόσληψη γλυκόζης όσο και αυξάνει την παραγωγή της. Ταυτόχρονα, η ενδοφλέβια αναισθησία με υψηλές δόσεις οπιοειδών μειώνει σημαντικά την υπεργλυκαιμική απόκριση στο χειρουργικό τραύμα. Η επίδραση του λειτουργικού στρες μπορεί να παραταθεί απουσία επαρκούς αναλγησίας και νευροβλαστικής σταθεροποίησης στο στάδιο της ΜΕΘ.

Από πειραματικές μελέτες, είναι γνωστό ότι η εντατική ογκοπλαστική συμβάλλει στην απελευθέρωση γλυκόζης στη συστηματική κυκλοφορία και η σοβαρότητα της αντίστασης στην ινσουλίνη καθορίζεται από τη διάρκεια της επέμβασης και μπορεί να επιμείνει για αρκετές εβδομάδες.

Παθοφυσιολογικές Συνέπειες Υπεργλυκαιμίας
Η υπεργλυκαιμία σε συνδυασμό με την αντίσταση στην ινσουλίνη μπορεί να έχει σημαντική επιπρόσθετη καταστροφική επίδραση, συμβάλλοντας στην επιδείνωση της δυσλειτουργίας οργάνων μέσω τουλάχιστον 3 μηχανισμών:

μείωση της μεταφοράς οξυγόνου και διαταραχή της ομοιόστασης του νερού και των ηλεκτρολυτών, λόγω διέγερσης της διούρησης και πρόσθετων απωλειών υγρών.

διέγερση του καταβολισμού των δομικών πρωτεϊνών λόγω έλλειψης γλυκόζης στο κύτταρο.

γλυκοζυλίωση των πρωτεϊνικών μορίων και μείωση της λειτουργικής τους δραστηριότητας.

Η επίδραση της υπεργλυκαιμίας στην έκβαση μιας κρίσιμης ασθένειας

Μέχρι σήμερα, έχουν συσσωρευτεί στοιχεία για την αδιαμφισβήτητη κλινική σημασία της υπεργλυκαιμίας στις ακόλουθες νοσολογίες και κλινικές καταστάσεις.

Εγκεφαλικό και τραυματική εγκεφαλική βλάβη

Σε μια σειρά πειραματικών και κλινικών μελετών, ελήφθησαν στοιχεία για την επίδραση της SH στην αύξηση της περιοχής της ισχαιμικής εγκεφαλικής βλάβης και στην επιδείνωση της πρόγνωσης.

Βρέθηκε μια στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων γλυκόζης, της φωτοαντίδρασης της κόρης και της ενδοκρανιακής πίεσης (ICP) τις πρώτες 24 ώρες μετά την τραυματική εγκεφαλική βλάβη (TBI). Και σε ασθενείς με σοβαρή ΚΒΙ, τα επίπεδα γλυκόζης μεγαλύτερα από 200 mg/dL συσχετίστηκαν με κακή έκβαση. Σε χειρουργημένους ασθενείς, η γλυκόζη αίματος ήταν ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας της έκβασης για 6 μήνες. Οι αρνητικές συνέπειες της SH σχετίζονται με την αύξηση της διαπερατότητας του αιματοεγκεφαλικού φραγμού (BBB), την ανάπτυξη οξέωσης, η οποία θα μπορούσε να συμβάλει στην επέκταση της περιοχής του εμφράγματος.

Παρόμοια συμπεράσματα σχετικά με την επίδραση της SH έγιναν για τον πληθυσμό των ασθενών με εγκεφαλικό.

Μαζί με τη μείωση της επιβίωσης (μετά από 30 ημέρες, 1 έτος και 6 χρόνια), παρουσιάστηκε αρνητική επίδραση στη λειτουργική έκβαση σε επιζώντες ασθενείς, αύξηση των περιόδων νοσηλείας και του κόστους υλικού.

έμφραγμα μυοκαρδίου

Μια μετα-ανάλυση που περιελάμβανε περισσότερους από 6.000 ασθενείς με SH στο υπόβαθρο του εμφράγματος του μυοκαρδίου (ΕΜ), η οποία αναπτύχθηκε στο 71% των ατόμων χωρίς ΣΔ, έδειξε τον αρνητικό αντίκτυπό της και σε αυτή την παθολογία. Οι ασθενείς με επίπεδα γλυκόζης πάνω από 110 mg/dl είχαν 3,9 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο θανάτου από εκείνους με χαμηλότερες τιμές. Επιπλέον, εάν η γλυκόζη του αίματος ήταν της τάξης των 146-181 mg/dl, αυξανόταν σημαντικά ο κίνδυνος εμφάνισης σοβαρής καρδιακής ανεπάρκειας ή καρδιογενούς σοκ.

Η αύξηση του οξειδωτικού στρες και η αύξηση της παραγωγής ανιόντος υπεροξειδίου στα μιτοχόνδρια, με αποτέλεσμα αυξημένη ηλεκτρική αστάθεια του μυοκαρδίου και απορύθμιση του περιφερειακού αγγειακού τόνου, θεωρούνται ως εξηγήσεις για την καθιερωμένη δυσμενή επίδραση της SH στην πορεία του MI. Πιστεύεται ότι η σχετική ανεπάρκεια ινσουλίνης και η αντίσταση στην ινσουλίνη συνοδεύονται από μειωμένη οξείδωση της γλυκόζης τόσο σε ισχαιμικές περιοχές όσο και σε υγιείς περιοχές της καρδιάς με αύξηση του μεταβολισμού των λιπαρών οξέων. Αυτή η μεταβολική αναστροφή συμβάλλει στην εξέλιξη της ισχαιμίας, στη μείωση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου και στην ανάπτυξη αρρυθμιών.

Μετεγχειρητικές λοιμώξεις

Τα στοιχεία για υψηλότερη συχνότητα μολυσματικών επιπλοκών στην μετεγχειρητική περίοδο σε περίπτωση FH έχουν τεκμηριωθεί σχετικά πρόσφατα. Μεγαλύτερη τάση για εμφάνιση μολυσματικών επιπλοκών σχετίζεται με την παραβίαση των αντιμικροβιακών αμυντικών μηχανισμών σε καταστάσεις SH: έχει αποδειχθεί μείωση της βακτηριοκτόνου δραστηριότητας του αίματος, κινητικότητα κοκκιοκυττάρων, παραβίαση της διαδικασίας φαγοκυττάρωσης, δραστηριότητα συμπληρώματος και χημειοταξία. Χαρακτηριστικά, η σοβαρότητα των παραβιάσεων της λειτουργικής δραστηριότητας των λευκοκυττάρων σχετίζεται άμεσα με τον βαθμό υπεργλυκαιμίας. Όσον αφορά την εφαρμογή της αρνητικής επίδρασης του SG, μεγάλη σημασία αποδίδεται στη γλυκοζυλίωση πρωτεϊνών - ανοσοσφαιρινών, λευκωματίνης, πρωτεϊνών ιστού.

πνευμονία της κοινότητας

Μια προοπτική μελέτη κοόρτης σε 6 καναδικά νοσοκομεία εξέτασε την επίδραση της υπεργλυκαιμίας στην έκβαση σε 2471 ασθενείς με πνευμονία της κοινότητας (CAP) που εισήχθησαν στο νοσοκομείο αλλά χρειάζονταν εισαγωγή στη ΜΕΘ. Σύμφωνα με το σχέδιο ανάλυσης, όλοι οι ασθενείς χωρίστηκαν σε 3 ομάδες ανάλογα με το επίπεδο γλυκόζης στο αίμα κατά την εισαγωγή: ≤11 mmol/l; >11 mmol/l; ≤6,1 mmol/l.

Ως αποτέλεσμα, κατά τη σύγκριση των πρώτων 2 ομάδων, καταγράφηκε υψηλότερη θνησιμότητα (13% σε σύγκριση με 9%· p=0,03) σε άτομα που είχαν γλυκαιμικό επίπεδο πάνω από 11 mmol/l.

Η συχνότητα των νοσοκομειακών επιπλοκών ποικίλης φύσης ήταν επίσης υψηλότερη - (29% έναντι 22%, p=0,01). Σε σύγκριση με ασθενείς των οποίων η περιεκτικότητα σε γλυκόζη δεν ξεπερνούσε τα 6,1 mmol/l, η διαφορά ήταν ακόμη πιο σημαντική: ο κίνδυνος θανάτου ήταν 73% υψηλότερος και η πιθανότητα επιπλοκών ήταν 52%. Η προσαρμογή των ομάδων ασθενών ανάλογα με τη σοβαρότητα χρησιμοποιώντας τον υπολογισμό του δείκτη σοβαρότητας της πνευμονίας (PSI) δεν άλλαξε το συμπέρασμα που προέκυψε. Κάθε αύξηση του επιπέδου γλυκαιμίας κατά 1 mmol / l από το ανώτερο όριο του κανόνα αύξανε τον κίνδυνο επιπλοκών κατά 3%.

Σοβαρό έγκαυμα

Η επίμονη υπεργλυκαιμία σε παιδιά με σοβαρό έγκαυμα συσχετίστηκε με υψηλότερο κίνδυνο βακτηριαιμίας (0,42±0,04 έναντι 0,30±0,03 θετικές καλλιέργειες/ημέρες καθετήρα· p=0,05) και θάνατο (27% και 4%· p=0,05).

Γενικός πληθυσμός ασθενών ΜΕΘ

Ένα αρκετά ευρύ φάσμα επιβλαβών επιδράσεων του SG και στοιχεία επιδείνωσης των κλινικών αποτελεσμάτων σε ορισμένες ομάδες ασθενών οδήγησαν στην αξιολόγηση της επίδρασής του σε ασθενείς που εισάγονται στη ΜΕΘ, οι οποίοι χαρακτηρίζονται από υψηλό κίνδυνο θανάτου. Μια αναδρομική μελέτη που διήρκεσε περισσότερα από 2 χρόνια και περιλάμβανε 1826 διαδοχικούς ιατρικούς και χειρουργικούς ασθενείς ΜΕΘ πραγματοποιήθηκε στο Νοσοκομείο Stamford (ΗΠΑ). Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της ανάλυσής του, διαπιστώθηκε ότι οι νεκροί ασθενείς του γενικού πληθυσμού και ορισμένων κατηγοριών (με εξαίρεση το σηπτικό σοκ) είχαν σημαντικά υψηλότερα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα.

Η νοσοκομειακή θνησιμότητα αυξήθηκε αναλογικά με το επίπεδο γλυκαιμίας, φτάνοντας στο 42,5% πάνω από 300 mg/dL. Πρέπει να τονιστεί ιδιαίτερα ότι η διαστρωμάτωση των συγκριτικών ομάδων σύμφωνα με τον δείκτη βαρύτητας APACNE-II δεν άλλαξε το συμπέρασμα. Το καθιερωμένο πρότυπο εκδηλώθηκε και στις 3 ομάδες: APACNE-II - 0-14; 15-24 και ≥25 βαθμοί. Οι συγγραφείς καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι ακόμη και η μέτρια υπεργλυκαιμία που καταγράφεται μετά τη νοσηλεία στη ΜΕΘ σχετίζεται με σημαντική αύξηση της ανεπιθύμητης έκβασης, ανεξάρτητα από το προφίλ των ασθενών.

Ωστόσο, στο μέλλον, σε μια προοπτική μελέτη παρατήρησης, που αφορά, ωστόσο, αποκλειστικά σωματικούς ασθενείς, τα συμπεράσματα που έγιναν στην προηγούμενη εργασία δεν επιβεβαιώθηκαν. Η ανάλυση παλινδρόμησης που πραγματοποιήθηκε δεν προσδιόρισε το επίπεδο γλυκόζης τις πρώτες 24 ώρες παραμονής στη ΜΕΘ ως σημαντικό παράγοντα κινδύνου για θάνατο: αυτές ήταν οι βαθμολογίες APACHE-II και LOD, η ανάγκη για μηχανικό αερισμό (ALV), η λευκωματίνη και επίπεδα γαλακτικού.

Περιεγχειρητική περίοδος σε καρδιοχειρουργικούς ασθενείς

Η εμφάνιση υπεργλυκαιμίας κατά τη διάρκεια καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων συνδυάζεται με αύξηση των επιπλοκών και του κινδύνου θανάτου σε άτομα που δεν πάσχουν από διαβήτη - σχετικός κίνδυνος (OR)=1,12(1,06-1,19) .

Αποτελεσματικότητα του γλυκαιμικού ελέγχου σε κρίσιμες συνθήκες

Η συσσώρευση στοιχείων για την αρνητική επίδραση της SH στην πορεία διαφόρων ασθενειών, μετεγχειρητικών και μετατραυματικών περιόδων, μαζί με πειραματικές ενδείξεις για τη δυνατότητα εισαγωγής λειτουργικών διαταραχών σε μεμονωμένα όργανα και συστήματα, χρησίμευσαν ως βάση για τη διεξαγωγή ελεγχόμενων κλινικών δοκιμών. .

Η πρώτη από αυτές, μια προοπτική ελεγχόμενη τυχαιοποιημένη - "μελέτη Leuven", περιελάμβανε 1548 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε καρδιοχειρουργική επέμβαση (59% - στεφανιαία παράκαμψη, 27% - βαλβιδοπροσθετική, 14% - συνδυασμένη παρέμβαση).

Αμέσως μετά την εισαγωγή τους στη ΜΕΘ, οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε 2 ομάδες: τη συμβατική και την εντατική θεραπεία με ινσουλίνη (IIT). Στην ομάδα της συμβατικής ινσουλινοθεραπείας, η ενδοφλέβια ινσουλίνη ξεκίνησε σε επίπεδο γλυκόζης πάνω από 215 mg/dl, το οποίο διατηρήθηκε στον «διάδρομο» των 180-200 mg/dl (10,0-11,1 mmol/l). Στην ομάδα IIT, η χορήγησή του ξεκίνησε με επίπεδο γλυκόζης μεγαλύτερο από 110 mg/dl, με στόχο την επίτευξη φυσιολογικών τιμών -80-110 mg/dl (4,4-6,1 mmol/l).

Σε ασθενείς της 2ης ομάδας τηρήθηκε το ακόλουθο πρωτόκολλο IIT.

Πενήντα μονάδες ινσουλίνης (δρά ταχεία) αραιώθηκαν σε 50 ml αλατούχου ορού, το οποίο παρέμεινε σταθερό σε θερμοκρασία 25 ͚ για 24 ώρες. Η ινσουλίνη χορηγήθηκε με χρήση δοσομετρικής σύριγγας, το δοσολογικό σχήμα της οποίας προσδιορίστηκε από το αρχικό επίπεδο γλυκαιμία:
- 6,1-12,2 mmol / l - 2 μονάδες / ώρα;
- >12,2 mmol / l - 4 μονάδες / ώρα.

Πραγματοποιήθηκε περαιτέρω διόρθωση της δόσης ανάλογα με τα αποτελέσματα της δυναμικής αξιολόγησης της περιεκτικότητας σε γλυκόζη, εάν υπερέβαινε τα 7,8 mmol/l - ο ρυθμός χορήγησης αυξήθηκε κατά 1-2 μονάδες/ώρα. και αν παρέμεινε στο εύρος των 6,7-7,8 mmol / l - κατά 0,5-1 u / h, με τιμές 6,1-6,7 mmol / l - κατά 0,1-0,5 u / h μέχρι να φτάσει τις τιμές από 4,4-6,1 mmol / l. Στην περίπτωση επίτευξης ενός προκαθορισμένου επιπέδου γλυκόζης μετά τον καθορισμό του αρχικού ρυθμού χορήγησης ινσουλίνης, παρέμεινε στα ίδια μεγέθη.

Με μείωση των επιπέδων γλυκόζης στα 3,3-4,4 mmol/l, η δόση της ινσουλίνης μειώθηκε - 0,5 μονάδες/ώρα και σταμάτησε σε χαμηλότερες τιμές. Η χορήγηση γλυκόζης με τη μορφή βλωμών των 10 γραμμαρίων έγινε όταν η περιεκτικότητά της ήταν κάτω από 2,2 mmol/l, προσπαθώντας να επιστρέψει στο καθορισμένο εύρος.

Ως αποτέλεσμα, οι συγγραφείς μπόρεσαν να αποδείξουν ότι η εξάλειψη της SH και η διατήρηση της γλυκόζης στο αίμα στο εύρος των 4,4-6,1 mmol/l (μέση τιμή 5,7±1,1 mmol/l) αποφέρει σημαντικά κλινικά οφέλη. Μείωση της συνολικής μετεγχειρητικής θνησιμότητας (4,4% έναντι 8,0%, p=0,04) και σε ασθενείς με παραμονή στη ΜΕΘ για περισσότερες από 5 ημέρες - 10,6% έναντι 20,2% (p=0,005). Επιπλέον, υπήρξε αύξηση της επιβίωσης στον υποπληθυσμό των ασθενών με νοσοκομειακή σήψη, η οποία περιέπλεξε την πορεία της μετεγχειρητικής περιόδου κατά 32%, και με την ανάπτυξη βακτηριαιμίας - κατά 46%.

Σημαντική περίσταση ήταν επίσης η μείωση του κόστους της εντατικής θεραπείας, που σχετίζεται με τη μικρότερη ανάγκη για μεθόδους εξωνεφρικού καθαρισμού του αίματος (αιμοκάθαρση), μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων, αντιβιοτικά και την πιθανότητα νωρίτερου τερματισμού του μηχανικού αερισμού.

Στη συνέχεια, μια ερευνητική ομάδα με επικεφαλής τον G. Van den Berghe επέκτεινε αυτή τη στρατηγική σε σωματικούς ασθενείς ΜΕΘ. Ωστόσο, τα αποτελέσματα αποδείχθηκαν αισθητά πιο μέτρια - αύξηση της επιβίωσης επιτεύχθηκε μόνο σε ασθενείς με μακρά παραμονή στη ΜΕΘ (πάνω από 3 ημέρες).

Γενικά, η μετα-ανάλυση των αποτελεσμάτων μελετών αποδεκτής ποιότητας (n=38) μέχρι σήμερα οδήγησε στο εξής συμπέρασμα:
Ο γλυκαιμικός έλεγχος με ενδοφλέβια έγχυση ινσουλίνης μειώνει τον κίνδυνο θανάτου κατά 15% στο γενικό πληθυσμό των νοσηλευόμενων ασθενών -RR=0,85 (0,75-0,97); σε χειρουργικούς ασθενείς σε μεγαλύτερο βαθμό - RR=0,58 (0,22-0,62).

Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι σε μελέτες που χρησιμοποίησαν την τακτική της διατήρησης φυσιολογικών επιπέδων γλυκόζης 4,4-6,1 mmol/l, είχε πλεονεκτήματα έναντι της έννοιας της διατήρησης μέτριας γλυκαιμίας - RR = 0,71 (0,54-0,93) .

Για τους ασθενείς με ΜΙ, διαπιστώθηκε σταθερή πτωτική τάση στη θνησιμότητα - RR=0,89 (0,76-1,03), στατιστικά σημαντική μείωση του κινδύνου θανάτου αποδείχθηκε μόνο σε όσους δεν έλαβαν θεραπεία επαναιμάτωσης (πρωτογενής αγγειοπλαστική, θρομβόλυση).

Οι περισσότεροι ερευνητές σημείωσαν την εμφάνιση υπογλυκαιμικών καταστάσεων (επίπεδο γλυκόζης στο αίμα μικρότερο από 2,2 mmol / l) στο πλαίσιο του IIT, η συχνότητά του ήταν κατά μέσο όρο 3 φορές υψηλότερη από ό,τι στον έλεγχο -RR = 3,4 (1,9-6,3 ). Η ανάπτυξη υπογλυκαιμίας, κατά κανόνα, δεν συνοδεύτηκε από σοβαρές κλινικές εκδηλώσεις και συνέπειες. Ωστόσο, η συχνότητά του ήταν διαφορετική, κυμαινόμενη από 3-10%, γεγονός που ώθησε ορισμένους από τους συγγραφείς να εγκαταλείψουν το IIT.

Έτσι, με βάση τα δεδομένα που παρουσιάζονται, μπορεί να υποστηριχθεί ότι η SH δεν είναι απλώς ένα κριτήριο για τη σοβαρότητα της κατάστασης, αλλά και ένας παράγοντας που έχει άμεση επίδραση στην πορεία της παθολογικής διαδικασίας. Η ανάγκη για αυστηρό έλεγχο των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα και τη διατήρηση της φυσιολογικής γλυκόζης θα πρέπει να αναγνωρίζεται ως σκόπιμη.

Παθοφυσιολογικοί Μηχανισμοί Κλινικής Αποτελεσματικότητας

Τα καθιερωμένα αισιόδοξα κλινικά αποτελέσματα απαιτούσαν την παθοφυσιολογική τους τεκμηρίωση. Έχουν γίνει διάφορα βήματα προς αυτή την κατεύθυνση.

Ειδικότερα, ήταν απαραίτητο να καθοριστεί με τι σχετίζεται το αποτέλεσμα; Με τον έλεγχο των γλυκαιμικών επιπέδων ή τη δράση της ινσουλίνης, η οποία έχει την ικανότητα να περιορίζει τη σύνθεση και έκκριση προφλεγμονωδών κυτοκινών.

Τα αποτελέσματα της ανάλυσης post boc υποδεικνύουν ότι η θετική επίδραση σχετίζεται κυρίως με την εξάλειψη της υπεργλυκαιμίας και όχι με την αντικυτταροκινική δράση της ινσουλίνης: η ανάγκη για υψηλές δόσεις ινσουλίνης συνδέθηκε με δυσμενή έκβαση.

Ωστόσο, εξακολουθούσαν να υπάρχουν αμφιβολίες, καθώς είναι γνωστές και άλλες επιδράσεις της ινσουλίνης που είναι δυνητικά σημαντικές για κρίσιμες καταστάσεις: μείωση της ζήτησης οξυγόνου, αναστολή απόπτωσης, ενεργοποίηση ινωδόλυσης, αποκατάσταση της λειτουργίας των μακροφάγων.

Σε μεγάλο βαθμό αφαιρέθηκαν μετά από σωστή πειραματική μελέτη, η οποία απέδειξε την προτεραιότητα της διατήρησης της νορμογλυκαιμίας στην πρόληψη της ανάπτυξης ή εξέλιξης ενδοθηλιακής, ηπατικής, νεφρικής δυσλειτουργίας και στη μείωση της θνησιμότητας. Η ινσουλίνη είχε μια επίδραση ανεξάρτητη από την επίδραση στα επίπεδα γλυκόζης, η οποία συνίστατο στην αύξηση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου και στη μερική αποκατάσταση της ικανότητας των μονοκυττάρων και των ουδετερόφιλων για φαγοκυττάρωση.

Γλυκαιμικός έλεγχος και πραγματική κλινική πρακτική

Η διατήρηση της νορμογλυκαιμίας ταιριάζει καλά στη σύγχρονη στρατηγική της εντατικής θεραπείας κρίσιμων καταστάσεων - πλήρης υποστήριξη της λειτουργίας, μαζί με μηχανικό αερισμό, αντιστάθμιση υποογκαιμίας, ομαλοποίηση του αγγειακού τόνου και συσταλτικής ικανότητας του μυοκαρδίου και τεχνητή διατροφή. Τα στοιχεία που αποκτήθηκαν χρησίμευσαν ως βάση για τη συμπερίληψη του γλυκαιμικού ελέγχου στις Διεθνείς Διεπιστημονικές Κατευθυντήριες Γραμμές. Εν τω μεταξύ, όπως και στην περίπτωση της εισαγωγής οποιασδήποτε καινοτομίας στην πράξη, προκύπτουν μια σειρά από ερωτήματα και πραγματικά προβλήματα. Ας ξεκινήσουμε με ερωτήσεις.

1. Η συντριπτική πλειοψηφία των εργασιών που περιλαμβάνονται στη μετα-ανάλυση αφορούν καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις και καρδιοπαθείς. Η αποτελεσματικότητα στη σήψη κατέληξε στο συμπέρασμα με βάση την ανάλυση υποπληθυσμού σε ασθενείς κυρίως με αγγειογόνο σήψη.

Μπορούν τα αποτελέσματά του να επεκταθούν και σε άλλες κατηγορίες ασθενών - με σοβαρή ΤΒΙ, οξύ εγκεφαλοαγγειακό ατύχημα, εκτεταμένη χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά, θερμικό και μηχανικό τραύμα;

Πιστεύουμε ότι, με εξαίρεση τους ασθενείς με σήψη, είναι αδύνατο. Τα δεδομένα που λαμβάνονται αποτελούν μόνο τη βάση για την οργάνωση ξεχωριστών ειδικών μελετών για άλλες νοσολογικές κατηγορίες και κλινικές καταστάσεις που έχουν τα δικά τους ιδιαίτερα χαρακτηριστικά.

2. "Διάδρομος" γλυκαιμίας 4,4-6,1 mmol / l - η ζώνη κινδύνου υπογλυκαιμίας, ειδικά στο πλαίσιο της συνεχούς έγχυσης ινσουλίνης. Υπάρχει κλινική διαφορά στη διατήρηση της γλυκαιμίας στα 6,0-8,0 mmol/l, 4,4-6,1 mmol/l και 10,0-11,1 mmol/l; Δεν υπάρχει απάντηση στο ερώτημα ακόμα.

Παρά την απουσία ανεπιθύμητων ενεργειών στη μελέτη Leuven, είναι ο κίνδυνος σοβαρής υπογλυκαιμίας που είναι το κύριο εμπόδιο για την ευρεία υιοθέτηση σε κλινικές IIT ρουτίνας. Από την άποψή μας, η χρήση του IIT είναι δυνατή μόνο στη ΜΕΘ με υψηλό επίπεδο πειθαρχίας και οργάνωσης της εργασίας, παρουσία επαρκούς αριθμού ειδικευμένου προσωπικού και κατάλληλου εξοπλισμού. Η πιο σημαντική στιγμή πριν από τη χρήση των τακτικών IIT είναι η εφαρμογή ενός συνόλου σύγχρονων Συστάσεων για αιμοδυναμική και αναπνευστική υποστήριξη, αναλγητική καταστολή, αντιμικροβιακή θεραπεία, για να μην αναφέρουμε τη ριζική εξυγίανση της μολυσματικής εστίας, την εξάλειψη άλλων αιτιών μιας κρίσιμης κατάστασης. Η εφαρμογή τους είναι η επίπτωση στα αίτια της υπεργλυκαιμίας.

Η στρατηγική για την παροχή τεχνητής διατροφικής υποστήριξης (ANS) απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή υπό το φως των νέων δεδομένων.

Υπεργλυκαιμία και βελτιστοποίηση επιλογής τεχνητού NP

Οι ενδείξεις της δυσμενούς επίδρασης του SH και τα επιχειρήματα για τον αυστηρό έλεγχο του επιπέδου γλυκαιμίας κατά τη διάρκεια της εντατικής θεραπείας υπαγορεύουν ότι ο ανανεωτής πρέπει να είναι πιο προσεκτικός στην εφαρμογή του NP. Πράγματι, είναι γνωστό ότι μία από τις επιπλοκές του πλήρους ΠΝ είναι η υπεργλυκαιμία.

Δεν είναι καιρός, υπό τη σημαία της καταπολέμησης της υπεργλυκαιμίας, να εγκαταλείψουμε την ΠΝ υπέρ ενός πιο φυσιολογικού εντερικού; Από τη σκοπιά της υπάρχουσας γνώσης, πρέπει να απαντήσουμε - όχι!

Πολυάριθμες μελέτες, κλινική εμπειρία και τα αποτελέσματα της μακροχρόνιας χρήσης της τεχνητής ΡΡ στην πράξη μαρτυρούν ένα τέτοιο συμπέρασμα. Η θέση των περισσότερων ειδικών είναι ότι πρόκειται για δύο μεθόδους τεχνητής διατροφής που αλληλοσυμπληρώνονται σε διάφορους βαθμούς ανάλογα με την κατάσταση του γαστρεντερικού σωλήνα.

Επιπλέον, μια μετα-ανάλυση που συνδυάζει υψηλής ποιότητας ελεγχόμενες δοκιμές (επίπεδο I) που δημοσιεύτηκε το 2005 έδειξε αύξηση στην επιβίωση των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με PN από την πρώτη ημέρα εισαγωγής στη ΜΕΘ, εάν δεν υπήρχε πιθανότητα εντερικής NP σε σύγκριση με αυτούς που δεν ακολουθήθηκαν τακτικές. Η αναλογία πιθανοτήτων για την ανάπτυξη θανατηφόρου αποτελέσματος για όλους τους ασθενείς που συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη είναι OR=0,51 (0,27-0,91).

Τέλος, η μελέτη van den Berghe έδειξε επίσης μείωση της θνησιμότητας στην ομάδα των ατόμων που υποβλήθηκαν σε πλήρη ΠΝ λόγω ανάγκης - 22,3 σε σύγκριση με 11,1% (σ.<0,05), а общая стратегия заключалась в поэтапном переходе от ПП к энтеральному. Между тем, отмеченная авторами необходимость использования более высоких доз инсулина для достижения нормогликемии должна быть принята во внимание.

Τεχνολογία PP

Η αξιολόγηση της ορθότητας του PN σε 140 ΜΕΘ των ΗΠΑ έδειξε ότι το 47% των ασθενών είχαν αναπνευστικό συντελεστή (ο λόγος της παραγωγής CO 2 προς την κατανάλωση O 2) πάνω από 1,0. Το γεγονός αυτό συσχετίστηκε με υπερβολική χορήγηση γλυκόζης - 4,48±1,88 mg/kg/min (έως 2-2,5 λίτρα διαλύματος 25% την ημέρα) και υπεργλυκαιμία.

Οι ασθενείς με εγκαύματα έλαβαν ιδιαίτερα μεγάλο φορτίο - 6,1 mg/kg/min.

Αποδείχθηκε ότι εκτός από την υψηλή συγκέντρωση του διαλύματος, η χωριστή χορήγηση θρεπτικών συστατικών συνέβαλε και στην υπερβολική χορήγηση γλυκόζης. Υπερωσμωτικές καταστάσεις και διαταραχές της συνείδησης καταγράφηκαν μεταξύ των επιπλοκών κατά τη διάρκεια της PP.

Μια ανάλυση της κατάστασης 10 χρόνια αργότερα σε νοσοκομεία που εισήγαγαν τη νέα τεχνολογία PN 3 σε 1 και εγκατέλειψαν τις εγχύσεις γλυκόζης 25% βρήκε μείωση στο ελάχιστο του αριθμού των επιπλοκών που είχαν σημειωθεί προηγουμένως. Άλλοι συγγραφείς αναφέρουν επίσης μείωση του κινδύνου μεταβολικών επιπλοκών κατά τη χρήση PN στην επιλογή all-in-one.

Επί του παρόντος, τα έτοιμα προς χρήση σκευάσματα 3 σε 1 σε συσκευασία 3 θαλάμων θεωρούνται το πρότυπο τόσο για βραχυπρόθεσμη όσο και για μακροπρόθεσμη PN για ενήλικες ασθενείς. Το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο φάρμακο 3 συστατικών στην Ευρώπη είναι το Kabiven, το οποίο είναι μια συσκευασία που αποτελείται από 3 θαλάμους που περιέχει ένα διάλυμα αμινοξέος (Vamin 18), ένα γαλάκτωμα λίπους (Intralipid) και ένα διάλυμα γλυκόζης 19%. Οι θάλαμοι χωρίζονται με χωρίσματα, τα οποία διαχωρίζονται πριν από τη χρήση και το περιεχόμενο των σακουλών αναμειγνύεται.

Επιπλέον, τα πλεονεκτήματα της χρήσης της τεχνολογίας τρία σε ένα έναντι της μεμονωμένης χορήγησης διαλύματος αμινοξέων, γαλακτώματος λίπους και γλυκόζης είναι ότι δεν χρειάζεται να υπολογιστεί η δόση, ο ρυθμός έγχυσης χωριστά για τα αμινοξέα, το γαλάκτωμα λίπους και γλυκόζη, την αναλογία αμινοξέων και ενέργειας που εγχέεται και την αναλογία γλυκόζης προς λίπη. Όταν χρησιμοποιείτε την τσάντα 3 θαλάμων, χρειάζεται μόνο να επιλέξετε το σωστό μέγεθος ανάλογα με το σωματικό βάρος του ασθενούς. Αυτό ουσιαστικά εξαλείφει τον κίνδυνο σφαλμάτων στη δοσολογία και την τεχνική της ΡΡ.

Η επιλογή των μέσων για τεχνητή εντερική διατροφή

Τονίζουμε για άλλη μια φορά ότι αυτή τη στιγμή κυριαρχεί η στρατηγική της σταδιακής μετάβασης από την πλήρη ΠΝ στην πλήρη ή κυρίαρχη εντερική διατροφή.

Ταυτόχρονα, υπό το φως του προβλήματος που συζητήθηκε σε ασθενείς με ΣΔ, φαίνεται δικαιολογημένο να προτιμώνται εξειδικευμένα μείγματα που προορίζονται για ασθενείς με ΣΔ. Αυτή η ομάδα εξειδικευμένων δίαιτων περιλαμβάνει diazon, diasip, nutricomp diab, γλυκέρνη κ.λπ. Έχουν κοινό χαρακτηριστικό τη μειωμένη περιεκτικότητα σε υδατάνθρακες και την αύξηση του συστατικού λίπους, λόγω της οποίας παρέχεται πρώτα από όλα ενεργειακή υποστήριξη. Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό αυτών των μέσων είναι ο χαμηλότερος γλυκαιμικός δείκτης (GI), ο οποίος είναι η αναλογία της περιοχής κάτω από την καμπύλη γλυκόζης στο αίμα για 2 ώρες μετά την κατάποση 50 g του μείγματος δοκιμής προς την περιοχή κάτω από την καμπύλη περιεκτικότητας σε γλυκόζη μετά την κατάποση 50 g καθαρής γλυκόζης. Οι χαμηλότερες τιμές ΓΔ σε σχέση με τις τυπικές δίαιτες βρέθηκαν για το diazon και το diasip.

Πιστεύεται ότι η μείωση της ποσότητας των υδατανθράκων με έναν ινσουλινοεξαρτώμενο τύπο μεταβολισμού στη διατροφή, μαζί με μια τροποποίηση της φόρμουλας του λίπους, που συνίσταται σε αύξηση της περιεκτικότητας σε μονοακόρεστα λιπαρά οξέα που παρέχουν το 50-60% ενέργειας και η προσθήκη διαιτητικών ινών, καθιστούν δυνατή την επίτευξη πιο αξιοσημείωτων θετικών μεταβολικών αλλαγών σε ασθενείς με ΣΔ παρά με τη χρήση τυπικών δίαιτων. Μια πρόσφατη μετα-ανάλυση έδειξε ότι όταν τέτοιες δίαιτες συμπεριλήφθηκαν στον τύπο NP, ο GI ήταν 2 φορές χαμηλότερος από τις τυπικές: 19,4±1,8 σε σύγκριση με 42,1±5,9. p=0,004 .

Ο ρόλος της γλουταμίνης

Τα διπεπτίδια γλουταμίνης περιλαμβάνονται στις συστάσεις και τα πρότυπα της Ευρωπαϊκής Ένωσης Παρεντερικής και Εντερικής Διατροφής. Η ενδοφλέβια χορήγηση διπεπτιδίων γλουταμίνης αναπληρώνει την ανεπάρκεια γλουταμίνης που αναπτύσσεται σε κρίσιμες συνθήκες, βελτιώνοντας έτσι την ισορροπία αζώτου, μειώνοντας τον υπερκαταβολισμό και αποκαθιστώντας τον φραγμό και την ανοσοποιητική λειτουργία του εντέρου.

Έχει αποδειχθεί ότι η χορήγηση γλουταμίνης μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης μολυσματικών επιπλοκών και τη θνησιμότητα σε χειρουργικούς ασθενείς.

Η ιδέα της χρήσης γλουταμίνης στο SH συνδέεται με πειραματικές μελέτες που καταδεικνύουν την ικανότητα της αλανίνης-γλουταμίνης (dipeptiven) να αυξάνει την πρόσληψη γλυκόζης από τα κύτταρα και τη σύνθεση πρωτεϊνών στους σκελετικούς μύες, μειώνοντας τον βαθμό εξάντλησής τους σε συνθήκες αντίστασης στην ινσουλίνη. Μια ομάδα Τσέχων ερευνητών κατάφερε να αποδείξει σε κλινικές συνθήκες την υπόσχεση χρήσης αλανίνης-γλουταμίνης στο πλαίσιο της PP σε ασθενείς με σοβαρό τραύμα - Βαθμολογία σοβαρότητας τραυματισμού > 20 και<75 баллов .

Αντιοξειδωτικά

Η ενεργοποίηση των διαδικασιών οξείδωσης των ελεύθερων ριζών και η μείωση του αντιοξειδωτικού δυναμικού υπάρχουν σε πολλές κρίσιμες συνθήκες και χρησιμεύουν ως ένας από τους λόγους για το σχηματισμό δυσλειτουργίας οργάνων. Η υπεργλυκαιμία ενισχύει την πορεία αυτών των διεργασιών. Κάτω από αυτές τις συνθήκες, ο ρόλος των εξωγενών αντιοξειδωτικών (βιταμίνες A, E, C, β-καροτίνη), που αποτελούν μέρος της εντερικής δίαιτας ή των φαρμάκων για την ΠΝ, μπορεί να αυξηθεί ακόμη περισσότερο. Ο ρόλος και οι τρόποι εισαγωγής νέων που έχουν γίνει διαθέσιμα για κλινική χρήση, όπως το σελήνιο, απαιτούν ξεχωριστή συζήτηση.

συμπέρασμα

Το SH είναι μια από τις εκδηλώσεις μεταβολικής δυσλειτουργίας που περιπλέκει την πορεία διαφόρων κρίσιμων καταστάσεων, συμπεριλαμβανομένης της σήψης, του μηχανικού, θερμικού και χειρουργικού τραύματος, του μυοκαρδίου και της εγκεφαλικής βλάβης. Υπό το πρίσμα των σύγχρονων δεδομένων, η ανάπτυξή του δεν είναι μόνο ένδειξη της σοβαρότητας της πάθησης, αλλά και ένας πρόσθετος παράγοντας οργανικής-συστημικής βλάβης. Ο κίνδυνος εμφάνισης FH ή η σοβαρότητά της μπορεί να μειωθεί μέσω της αυστηρής τήρησης των βασικών αρχών της εντατικής θεραπείας και της αυξημένης χρήσης στην καθημερινή πρακτική της τεχνολογίας PN 3-σε-1, εξειδικευμένων εντερικών δίαιτων. Κατά τη λήψη απόφασης για τη διεξαγωγή IIT, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η εξάρτηση της αποτελεσματικότητάς του από το προφίλ των ασθενών και η τριπλάσια αύξηση του κινδύνου υπογλυκαιμικών καταστάσεων, ακόμη και αν τηρηθεί το πρωτόκολλο και ο ασθενής παρακολουθείται επαρκώς .

Κατάλογος χρησιμοποιημένης βιβλιογραφίας
1. Lewis K, Kane S, Bobek M et al. Εντατική ινσουλινοθεραπεία για βαρέως πάσχοντες ασθενείς. Annalas of Pharmacotherapy 2004; 38(37): 1243-51.
2. Carter EA Αντίσταση στην ινσουλίνη σε τραύμα εγκαυμάτων. NutrRev 1998; 56:170-6.
3. Deitch EA, Vincent J-L, Windsor A Sepsis and multiple organ dysfunction: a multidisciplinary προσέγγιση. W. B. Saunders; 2002.
4. Jeevanandam M, Young DH, Schiller WR. Ανακύκλωση γλυκόζης, οξείδωση και ανακύκλωση δεικτών σε σοβαρά τραυματισμένους ασθενείς. J Trauma Infect Crit Care 1990; 30:582-9.
5. Shamoon H, Hendler R, Shervin RS. Συνεργιστικές αλληλεπιδράσεις μεταξύ ορμόνης αντι-ινσουλίνης στην παθογένεση της υπεργλυκαιμίας του στρες στον άνθρωπο. J Clin Endocrinol Metabol 1981; 52:1235-41.
6. Shervin RS, Sacca L. Επιδράσεις της επινεφρίνης στον μεταβολισμό της γλυκόζης στους ανθρώπους: συμβολή του ήπατος. Am J Physiol 1984; 247:157-65.
7. Connolly CC, Steiner KE, Stevenson RW et al. Ρύθμιση λιπόλυσης και κετογένεσης από νορεπινεφρίνη σε σκύλους που έχουν τις αισθήσεις τους. Am J Physiol 1991; 261:466-72.
8. Montori VM, Basu A, Erwin PJ et al. Διαβήτης μετά τη μεταμόσχευση: μια συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. Diabetic Care 2002; 25:583-93.
9. Kwoun MO, Ling PR, Lydon E et al. Ανοσολογικές επιδράσεις της οξείας υπεργλυκαιμίας σε μη διαβητικούς αρουραίους. JPEN 1997; 21:91-5.
10. Kehlet H, Brandt MR, Prange-Hansen A Effect of epidural analgesia on metabolic profiles duing and after χειρουργείο. Br J Surg 1979; 66:543-6.
11. Sriecker Τ, Carli F, Sheiber Μ et al. Η αναισθησία με προποφόλη/σουφεντανίλη καταστέλλει τη μεταβολική και ενδοκρινική απόκριση κατά τη διάρκεια, όχι μετά από χειρουργική επέμβαση χαμηλής κοιλίας. Anesh Analg 2000; 90:450-5.
12. Gore DC, Chikes D, HeggersJ et al., Σχετικά με τη θνησιμότητα από υπεργλυκαιμία μετά από σοβαρό έγκαυμα.] Trauma 2001; 51:5400-4.
13. Giesecke K, HambergerB, Jarnberg PO Αναισθησία υψηλής και χαμηλής δόσης φεντανύλης: ορμονική και μεταβολική απόκριση κατά τη διάρκεια της χολοκυστεκτομής BrJ Anaesth 1988; 61:575-82.
14. Parsons MV, BarberPA, Desmond PM et al. Η οξεία υπεργλυκαιμία επηρεάζει δυσμενώς την έκβαση του εγκεφαλικού: μαγνητική τομογραφία σε φασματοσκοπική μελέτη. Ann Neurol 2002; 52:20-28.
15. WeirCJ, Murray CD, DykerAG et αϊ. Είναι η υπεργλυκαιμία ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας κακής έκβασης μετά από οξύ εγκεφαλικό επεισόδιο; Αποτελέσματα μακροχρόνιας μελέτης παρακολούθησης. BMJ1997; 314:1303-6.
16. Williams LS, Rotich J, Qi R et al. Επιδράσεις στην υπεργλυκαιμία εισαγωγής στη θνησιμότητα και το κόστος στο οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό Νευρολογία 2002; 59:67-71.
17. Capes SE, Hunt D, Malmerg K et al. Υπεργλυκαιμία στρες και αυξημένος κίνδυνος θανάτου μετά από έμφραγμα με και χωρίς διαβήτη: μια συστηματική επισκόπηση. Lancet 2000; 355:773-8.
18. Ρόβλιας Α, Κώτσου Σ. Η επίδραση της υπεργλυκαιμίας στη νευρολογική έκβαση σε ασθενείς με σοβαρό τραύμα κεφαλής
19. Oliver MF, Opie LH. Επιδράσεις γλυκόζης και λιπαρών οξέων στην ισχαιμία του μυοκαρδίου και τις αρρυθμίες. Lancet 1994; 343:155-8.
20. Zacharias A, Habib RH. Παράγοντες που προδιαθέτουν για επιπλοκές διάμεσης στερνοτομής. Στήθος 1996; 110:1173-8.
21. LEcuyerPB, Murphy D, LittleJR et al. Η επιδημιολογία των λοιμώξεων του θώρακα και του ποδιού μετά από καρδιοθωρακική χειρουργική. Clin Inf Dis 1996; 22:424-9.
22. Davidson NJ, SowdenJM, FletcherJ.J Clin Pathol 1984; 37:783-6.
23. MacRury SM, Gemmel CG, Paterson Κ et αϊ. Αλλαγές στη φαγοκυτταρική λειτουργία με γλυκαιμικό έλεγχο σε διαβητικούς ασθενείς. J Clin Pathol 1989; 42:1143-7.
24. Krinsley JS Συσχέτιση μεταξύ υπεργλυκαιμίας και αυξημένης νοσοκομειακής θνησιμότητας σε έναν ετερογενή πληθυσμό βαρέως πασχόντων ασθενών. Mayo Clean Proc 2003; 78:1471-8.
25. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Εντατική θεραπεία με ινσουλίνη σε κρίσιμους ασθενείς. N EnglJ Med 2001; 345:1359-67.
26. McAlister FA, Majumdar SR, Blitz S et al. Η σχέση μεταξύ υπεργλυκαιμίας και έκβασης σε 2.471 ασθενείς που εισήχθησαν στο νοσοκομείο με πνευμονία της κοινότητας. Diabetes Care 2005; 28:810-5.
27. Freire A, Bridges L, Umpierrez G et al. Υπεργλυκαιμία εισαγωγής και άλλοι παράγοντες κινδύνου ως προγνωστικοί παράγοντες νοσοκομειακής θνησιμότητας σε πληθυσμό ιατρικής ΜΕΘ. Στήθος 2005; 128:3109-16.
28. van den Berghe G, Wouters P, Weekers et al. Οφέλη έκβασης της εντατικής θεραπείας με ινσουλίνη σε βαρέως πάσχοντες: δόση ινσουλίνης έναντι γλυκαιμικού ελέγχου. Crit Care Med 2003; 31(22): 359-66.
29. Nasraway S. Υπεργλυκαιμία κατά τη διάρκεια κρίσιμης ασθένειας JPEN 2006; 30(33):254-8.
30. Doenst T, Wijeysundera D, karkouti K et al. υπεργλυκαιμία κατά την καρδιοπνευμονική παράκαμψη σε ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για θνησιμότητα σε ασθενείς που υποβάλλονται σε καρδιοχειρουργική επέμβαση J Thorac Cardiovasc 2005; 130:1144.
31. Pittas AG, Siegel RD, Lau D. Ινσουλινοθεραπεία και νοσοκομειακή θνησιμότητα σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς: συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών. JPEN 2006; 30(22): 164-72.
32. Simpson F. Parenteral vs. εντερική διατροφή στον βαρέως πάσχοντα ασθενή: μια μετα-ανάλυση δοκιμών που χρησιμοποιούν την πρόθεση θεραπείας της αρχής Intensive Care Med 2005; 31:12-23.
33. Sobotka L (Επιμ.). Βασικά στοιχεία στην κλινική διατροφή. Επεξεργασία για μαθήματα ESPEN. Galen 2nd ed, Πράγα, 2000.
34. Α.Σ.Π.Ε.Ν. Διοικητικό Συμβούλιο και η Task Force για τις κλινικές κατευθυντήριες γραμμές. Οδηγίες για τη χρήση της παρεντερικής και εντερικής διατροφής σε ενήλικες και παιδιατρικούς ασθενείς. JPEN 2002; 26: συμπλήρωμα.
35 Campos AC et al. Κλινική χρήση ολικών διατροφικών προσμείξεων. Nutrition 1990; 6:347-56.
36. Pichard C et al. Οικονομική διερεύνηση της χρήσης σάκου TPN τριών διαμερισμάτων: Προοπτική τυχαιοποιημένη μη τυφλή ελεγχόμενη μελέτη. ClinNutr 2000; 19:245-51.
37. Griffiths RD, Allen KD, Andrews FJ, Jones C. Λοίμωξη, πολλαπλή οργανική ανεπάρκεια και επιβίωση στη μονάδα εντατικής θεραπείας: επίδραση της παρεντερικής διατροφής με συμπλήρωμα γλουταμίνης στην επίκτητη λοίμωξη. Nutrition 2002 Jul-Aug 18(7-8): 546-52.
38. Powell-TuckJ, Jamieson CP, Bettany GE et al. Μια διπλή τυφλή, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη δοκιμή συμπληρωμάτων γλουταμίνης στην παρεντερική διατροφή. Gut 1999 Jul; 45(1): 82-8.
39. Wischmeyer ΡΕ, Lynch J, LiedelJ et αϊ. Η χορήγηση γλουταμίνης μειώνει την αρνητική κατά Gram βακτηριαιμία σε ασθενείς με σοβαρά εγκαύματα: μια προοπτική, τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή δοκιμή έναντι ισονερογενούς ελέγχου. Crit Care Med 2001 Nov; 29(11): 2075-80.
40. Bakalar B, Pachl J, Duska F et al. Η παρεντερικά χορηγούμενη δοσοεξαρτώμενη επίδραση του διπεπτιδίου αλανυλ-γλουταμίνης στον μεταβολισμό της γλυκόζης σε ασθενείς με σοβαρό τραύμα.
41. Shloerb P. Γλυκόζη στην παρεντερική διατροφή: έρευνα Ιατρικών κέντρων των ΗΠΑ. JPEN 2004; 28(6):447-52.
42 GuenstJM, Nelson LD. Προγνωστικοί παράγοντες λιπογένεσης που προκαλείται από ολική παρεντερική διατροφή. Στήθος 1994; 105:553-9.
43. Popova T.S., Shestopalov A.E., Tamazashvili T.Sh., Leiderman I.N. Διατροφική υποστήριξη για βαρέως πάσχοντες ασθενείς. M.: OOO Εκδοτικός οίκος "M-Vesti", 2002.
44 Γνωστό MO, Ling PR, Lydon E et al. Ανοσολογικές επιδράσεις της οξείας υπεργλυκαιμίας σε μη διαβητικούς αρουραίους JPEN 1997; 21:91-5.
45. Ellger B, Debaveye Y, Vanhorebeek I et al. Οφέλη επιβίωσης της εντατικής θεραπείας με ινσουλίνη σε κρίσιμη ασθένεια. Επίδραση της διατήρησης της νορμογλυκαιμίας έναντι της ανεξάρτητης από τη γλυκαιμία δράσης της ινσουλίνης. Διαβήτης 2006; 55:1096-105.
46. ​​Mikhelson V.A., Saltanov A.I., Sharaeva T.E. Εξειδικευμένη κλινική διατροφή - πρόσθετες ευκαιρίες για την ομαλοποίηση του μεταβολισμού των υδατανθράκων στη χειρουργική και την εντατική θεραπεία. Γιλέκο. εντάσεις. τερ. 2005; 3:68-74.
47. van Drunene, Hofman Z, Kuipers H. Ο γλυκαιμικός δείκτης των τυπικών και ειδικών για τον διβήτη προϊόντων κλινικής διατροφής. www.numico-research.com
48. Σήψη στις αρχές του XXI αιώνα. Ταξινόμηση, κλινική διαγνωστική έννοια και θεραπεία. Παθολογική και ανατομική διάγνωση: Ένας πρακτικός οδηγός. Μ.: Εκδοτικός οίκος NTSSSKhim.AN.BakulevRAMN, 2004.
49. Dellinger RP, Carlet J, Masur Η et al. Οδηγίες εκστρατείας επιβίωσης της σήψης για τη διαχείριση της σοβαρής σήψης και του σηπτικού σοκ. Crit Care Med 2004; 32:858-73.
50. Hofman Z, van DrunenJ, Kuipers Η. Ο γλυκαιμικός δείκτης των τυπικών και ειδικών για τον διαβήτη εντερικών τύπων, Asia PacJ Clin Nutr2006; 15:412-7.