Οι αντιμικροβιακοί παράγοντες αποτελούν βασικό συστατικό της σύνθετης θεραπείας της σήψης. Τα τελευταία χρόνια, έχουν ληφθεί πειστικά στοιχεία ότι η πρώιμη, επαρκής εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία για τη σήψη οδηγεί σε μείωση της θνησιμότητας και της νοσηρότητας (κατηγορία αποδεικτικών στοιχείων C). Μια σειρά αναδρομικών μελετών προτείνει επίσης ότι η επαρκής αντιβιοτική θεραπεία μειώνει τη θνησιμότητα στη σήψη που προκαλείται από gram-αρνητικούς μικροοργανισμούς (κατηγορία απόδειξης C), θετικούς κατά Gram μικροοργανισμούς (κατηγορία ενδείξεων D) και μύκητες (κατηγορία ενδείξεων C). Λαμβάνοντας υπόψη τα δεδομένα για τη βελτίωση της έκβασης της νόσου με έγκαιρη επαρκή αντιβιοτική θεραπεία, τα αντιβιοτικά για τη σήψη θα πρέπει να συνταγογραφούνται αμέσως μετά την αποσαφήνιση της νοσολογικής διάγνωσης και έως ότου ληφθούν τα αποτελέσματα της βακτηριολογικής εξέτασης (εμπειρική θεραπεία). Μετά τη λήψη των αποτελεσμάτων μιας βακτηριολογικής μελέτης, το σχήμα της αντιβιοτικής θεραπείας μπορεί να αλλάξει λαμβάνοντας υπόψη την απομονωμένη μικροχλωρίδα και την ευαισθησία της στα αντιβιοτικά.
Αιτιολογική διάγνωση σήψης
Η μικροβιολογική διάγνωση της σήψης είναι καθοριστική για την επιλογή επαρκών αντιβιοτικών θεραπευτικών σχημάτων. Η αντιβακτηριακή θεραπεία που απευθύνεται σε ένα γνωστό παθογόνο παρέχει σημαντικά καλύτερο κλινικό αποτέλεσμα από την εμπειρική θεραπεία που απευθύνεται σε ένα ευρύ φάσμα πιθανών παθογόνων. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η μικροβιολογική διάγνωση της σήψης δεν πρέπει να δοθεί λιγότερη προσοχή από την επιλογή του θεραπευτικού σχήματος.
Η μικροβιολογική διάγνωση της σήψης περιλαμβάνει τη μελέτη της πιθανής εστίας(ών) μόλυνσης και του περιφερικού αίματος. Σε περίπτωση που ο ίδιος μικροοργανισμός απομονωθεί από την υποτιθέμενη εστία μόλυνσης και από το περιφερικό αίμα, ο αιτιολογικός του ρόλος στην ανάπτυξη σήψης θα πρέπει να θεωρείται αποδεδειγμένος.
Κατά την απομόνωση διαφόρων παθογόνων από το επίκεντρο της μόλυνσης και του περιφερικού αίματος, είναι απαραίτητο να εκτιμηθεί η αιτιολογική σημασία καθενός από αυτά. Για παράδειγμα, στην περίπτωση της σήψης, αναπτύσσεται
στο φόντο της όψιμης νοσοκομειακής πνευμονίας, όταν απομονώνεται από την αναπνευστική οδό Π. aeruginosaσε υψηλό τίτλο και από περιφερικό αίμα - αρνητικός στην κοαγουλάση σταφυλόκοκκο, ο τελευταίος, πιθανότατα, θα πρέπει να θεωρείται ως μολυσματικός μικροοργανισμός.
Η αποτελεσματικότητα της μικροβιολογικής διάγνωσης εξαρτάται εξ ολοκλήρου από τη σωστή συλλογή και μεταφορά του παθολογικού υλικού. Οι κύριες απαιτήσεις σε αυτή την περίπτωση είναι: μέγιστη προσέγγιση στην πηγή μόλυνσης, πρόληψη μόλυνσης του υλικού με ξένη μικροχλωρίδα και πολλαπλασιασμός μικροοργανισμών κατά τη μεταφορά και αποθήκευση πριν από την έναρξη της μικροβιολογικής μελέτης. Αυτές οι απαιτήσεις μπορούν να ικανοποιηθούν στο μέγιστο βαθμό κατά τη χρήση ειδικά σχεδιασμένων βιομηχανικών συσκευών (ειδικές βελόνες ή συστήματα δειγματοληψίας αίματος συμβατά με μέσα μεταφοράς, δοχεία κ.λπ.).
Θα πρέπει να αποκλειστεί η χρήση θρεπτικών μέσων που παρασκευάζονται στο εργαστήριο για καλλιέργεια αίματος, βαμβακερά επιχρίσματα για δειγματοληπτικό υλικό, καθώς και διαφόρων ειδών αυτοσχέδιων μέσων (πιάτα από προϊόντα διατροφής). Συγκεκριμένα πρωτόκολλα συλλογής και μεταφοράς παθολογικού υλικού πρέπει να συμφωνούνται με τη μικροβιολογική υπηρεσία του ιδρύματος και να τηρούνται αυστηρά.
Ιδιαίτερη σημασία στη διάγνωση της σήψης έχει η μελέτη του περιφερικού αίματος. Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται όταν χρησιμοποιούνται μέσα βιομηχανικής παραγωγής (φιαλίδια) σε συνδυασμό με αυτόματους αναλυτές βακτηριακής ανάπτυξης. Ωστόσο, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η βακτηριαιμία, η παρουσία μικροοργανισμού στη συστηματική κυκλοφορία, δεν είναι παθογνωμονικό σημάδι σήψης. Η ανίχνευση μικροοργανισμών ακόμη και με την παρουσία παραγόντων κινδύνου, αλλά χωρίς κλινικές και εργαστηριακές ενδείξεις συνδρόμου συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης, θα πρέπει να θεωρείται όχι ως σήψη, αλλά ως παροδική βακτηριαιμία. Η εμφάνισή του περιγράφεται μετά από θεραπευτικούς και διαγνωστικούς χειρισμούς, όπως βρογχο- και ινογαστροσκόπηση, κολονοσκόπηση.
Με την τήρηση αυστηρών απαιτήσεων για τη σωστή δειγματοληψία υλικού και τη χρήση σύγχρονων μικροβιολογικών τεχνικών, παρατηρείται θετική αιμοκαλλιέργεια στη σήψη σε περισσότερο από το 50% των περιπτώσεων. Κατά την απομόνωση τυπικών παθογόνων όπως Σταφυλόκοκκος aureus, Κλεμπσιέλα pneumoniae, Ψευδομονάς aeruginosa, μανιτάρια, ένα θετικό αποτέλεσμα είναι συνήθως αρκετό για να γίνει διάγνωση. Ωστόσο, όταν απομονώνονται μικροοργανισμοί που είναι σαπρόφυτα του δέρματος και μπορούν να μολύνουν το δείγμα ( Σταφυλόκοκκος επιδερμιδης, άλλοι σταφυλόκοκκοι αρνητικοί στην κοαγουλάση, διφθεροειδή), απαιτούνται δύο θετικές καλλιέργειες αίματος για να επιβεβαιωθεί η πραγματική βακτηριαιμία. Οι σύγχρονες αυτόματες μέθοδοι έρευνας της καλλιέργειας αίματος επιτρέπουν τον καθορισμό της ανάπτυξης μικροοργανισμών εντός 6-8 ωρών από την επώαση (έως 24 ώρες), γεγονός που επιτρέπει την ακριβή ταυτοποίηση του παθογόνου μετά από 24-48 ώρες.
Για τη διεξαγωγή επαρκούς μικροβιολογικής εξέτασης αίματος, θα πρέπει να τηρούνται αυστηρά οι ακόλουθοι κανόνες.
1. Πρέπει να λαμβάνεται αίμα για έρευνα πριν από τη συνταγογράφηση αντιβιοτικών. Εάν ο ασθενής λαμβάνει ήδη αντιβιοτική θεραπεία, τότε το αίμα θα πρέπει να ληφθεί αμέσως πριν από την επόμενη χορήγηση του φαρμάκου. Ορισμένα εμπορικά μέσα για εξετάσεις αίματος περιέχουν ροφητές αντιβακτηριακών φαρμάκων, γεγονός που αυξάνει την ευαισθησία τους.
2. Το πρότυπο για την εξέταση αίματος για στειρότητα είναι η δειγματοληψία υλικού από δύο περιφερικές φλέβες με μεσοδιάστημα έως 30 λεπτά, ενώ το αίμα πρέπει να λαμβάνεται από κάθε φλέβα σε δύο φιαλίδια (με μέσα για την απομόνωση αερόβιων και αναερόβιων). Ωστόσο, πρόσφατα αμφισβητήθηκε η σκοπιμότητα της δοκιμής για αναερόβια λόγω μη ικανοποιητικής σχέσης κόστους-αποτελεσματικότητας. Με το υψηλό κόστος των αναλωσίμων της έρευνας, η συχνότητα απομόνωσης των αναερόβιων είναι εξαιρετικά χαμηλή. Στην πράξη, με περιορισμένους οικονομικούς πόρους, αρκεί να περιοριστεί κανείς στη λήψη αίματος σε ένα φιαλίδιο για τη μελέτη των αεροβίων. Εάν υπάρχει υποψία μυκητιακής αιτιολογίας, θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν ειδικά μέσα για την απομόνωση μυκήτων.
Έχει αποδειχθεί ότι περισσότερα δείγματα δεν έχουν κανένα πλεονέκτημα όσον αφορά τη συχνότητα ανίχνευσης παθογόνων. Η αιμοληψία στο ύψος του πυρετού δεν αυξάνει την ευαισθησία της μεθόδου ( αποδεικτικά στοιχεία κατηγορίας Γ). Υπάρχουν συστάσεις για αιμοληψία δύο ώρες πριν την κορύφωση του πυρετού, αλλά αυτό είναι εφικτό μόνο σε εκείνους τους ασθενείς στους οποίους η αύξηση της θερμοκρασίας έχει σταθερή περιοδικότητα.
3. Το αίμα για έρευνα πρέπει να λαμβάνεται από περιφερική φλέβα. Δεν φαίνεται κανένα όφελος από τη δειγματοληψία αρτηριακού αίματος ( αποδεικτικά στοιχεία κατηγορίας Γ).
Δεν επιτρέπεται η αιμοληψία από τον καθετήρα!Εξαίρεση αποτελούν περιπτώσεις ύποπτης σηψαιμίας που σχετίζεται με καθετήρα. Σε αυτή την περίπτωση, σκοπός της μελέτης είναι να εκτιμηθεί ο βαθμός μικροβιακής μόλυνσης της εσωτερικής επιφάνειας του καθετήρα και η δειγματοληψία αίματος από τον καθετήρα είναι επαρκής για τον στόχο της μελέτης. Για να γίνει αυτό, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί ταυτόχρονη ποσοτική βακτηριολογική μελέτη αίματος που λαμβάνεται από άθικτη περιφερική φλέβα και από ύποπτο καθετήρα. Εάν ο ίδιος μικροοργανισμός απομονωθεί και από τα δύο δείγματα και η ποσοτική αναλογία μόλυνσης των δειγμάτων από τον καθετήρα και τη φλέβα είναι ίση ή μεγαλύτερη από 5, τότε ο καθετήρας είναι πιθανότατα πηγή σήψης. Η ευαισθησία αυτής της διαγνωστικής μεθόδου είναι μεγαλύτερη από 80%, και η ειδικότητα φτάνει το 100%.
4. Η αιμοληψία από περιφερική φλέβα πρέπει να γίνεται με προσεκτική τήρηση της άσηψης. Το δέρμα στο σημείο της φλεβοκέντησης αντιμετωπίζεται δύο φορές με διάλυμα ιωδίου ή ποβιδόνης-ιωδίου σε ομόκεντρες κινήσεις από το κέντρο προς την περιφέρεια για τουλάχιστον 1 λεπτό. Αμέσως πριν από τη δειγματοληψία, το δέρμα υποβάλλεται σε επεξεργασία με αλκοόλη 70%. Κατά την εκτέλεση φλεβοκέντησης, ο χειριστής χρησιμοποιεί αποστειρωμένα γάντια και αποστειρωμένη στεγνή σύριγγα. Κάθε δείγμα (περίπου 10 ml αίματος ή ο όγκος που συνιστάται από τις οδηγίες του κατασκευαστή του φιαλιδίου) αποσύρεται σε ξεχωριστή σύριγγα. Το καπάκι κάθε φιαλιδίου με το μέσο επεξεργάζεται με οινόπνευμα πριν τρυπηθεί με βελόνα για να εμβολιαστεί αίμα από μια σύριγγα. Σε ορισμένα συστήματα καλλιέργειας αίματος, χρησιμοποιούνται ειδικές γραμμές που επιτρέπουν τη λήψη αίματος από μια φλέβα χωρίς τη βοήθεια σύριγγας - με τη βαρύτητα, υπό τη δράση αναρρόφησης ενός κενού σε ένα φιαλίδιο με θρεπτικό μέσο. Αυτά τα συστήματα έχουν το πλεονέκτημα του εξαλείφει ένα από τα στάδια χειρισμού, αυξάνοντας δυνητικά την πιθανότητα μόλυνσης - τη χρήση σύριγγας.
Η προσεκτική επεξεργασία του δέρματος, τα καπάκια των φιαλιδίων και η χρήση εμπορικών συστημάτων συλλογής αίματος με προσαρμογέα μπορεί να μειώσει τον βαθμό μόλυνσης των δειγμάτων σε 3% ή λιγότερο)