Αναιμία, παθολογία αιμόστασης, ογκοαιματολογία. Νυχτερινή παροξυσμική αιμοσφαιρινουρία Png αιματολογία

RCHD (Ρεπουμπλικανικό Κέντρο για την Ανάπτυξη της Υγείας του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Καζακστάν)
Έκδοση: Κλινικά Πρωτόκολλα του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Καζακστάν - 2015

Παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία [Marchiafava Micheli] (D59.5)

Ογκοαιματολογία

γενικές πληροφορίες

Σύντομη περιγραφή

Συνιστάται
Συμβούλιο Εμπειρογνωμόνων
RSE στο REM "Republican Center
ανάπτυξη της υγείας»
ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ
και κοινωνική ανάπτυξη
Δημοκρατία του Καζακστάν
με ημερομηνία 9 Ιουλίου 2015
Πρωτόκολλο #6

Ορισμός:
Παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία (PNH)είναι μια σπάνια, επίκτητη, απειλητική για τη ζωή, προοδευτική συστηματική ασθένεια του αίματος που χαρακτηρίζεται από χρόνια ενδαγγειακή αιμόλυση, ανεπάρκεια μυελού των οστών, αυξημένο κίνδυνο θρομβωτικών επιπλοκών, νεφρική ανεπάρκεια και πνευμονική υπέρταση. .

Όνομα πρωτοκόλλου:Παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία σε ενήλικες

Κωδικός πρωτοκόλλου:

Κωδικός ICD -10:
D59.5 - Παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία.

Ημερομηνία ανάπτυξης πρωτοκόλλου: 2015

Συντομογραφίες που χρησιμοποιούνται στο πρωτόκολλο:
* - φάρμακα που αγοράζονται ως μέρος μιας ενιαίας εισαγωγής.
ΑΑ - απλαστική αναιμία;
AG - αρτηριακή υπέρταση;
BP - αρτηριακή πίεση;
ALAT - αμινοτρανσφεράση αλανίνης.
ASAT - ασπαρτική αμινοτρανσφεράση.
HIV - ιός ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας;
GGTP - γαμμαγλουταμυλ τρανπεπτιδάση;
ELISA - ενζυμική ανοσοδοκιμασία.
CT - αξονική τομογραφία;
LDH-γαλακτική αφυδρογονάση;

MDS - μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο;
MPO - μυελοϋπεροξειδάση;
ΝΕ - ναφθυλεστεράση;
UCK - πλήρης εξέταση αίματος.
PNH - παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία.
sPNH - υποκλινική παροξυσμική αιμοσφαιρινουρία.
TCM - μεταμόσχευση μυελού των οστών.
UZDG - υπερηχητική dopplerography;
UZDG - υπερηχητική dopplerography;
Υπερηχογράφημα - υπερηχογραφική εξέταση;
EF - κλάσμα εξώθησης.
FGDS - ινογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση;
BH - αναπνευστικός ρυθμός;
HR - καρδιακός ρυθμός;
ΗΚΓ - ηλεκτροκαρδιογραφία;
EchoCG - ηχοκαρδιογραφία;
NMRI - πυρηνική μαγνητική τομογραφία.
CD - σύμπλεγμα διαφοροποίησης;
HLA - σύστημα αντιγόνου ανθρώπινων λευκοκυττάρων.
Hb - αιμοσφαιρίνη;
Ht - αιματοκρίτης;
Tr - αιμοπετάλια.

Χρήστες πρωτοκόλλου:θεραπευτές, γενικοί ιατροί, ογκολόγοι, αιματολόγοι.

Κλίμακα επιπέδου αποδεικτικών στοιχείων.

Επίπεδο Απόδειξης	Χαρακτηριστικά των μελετών που αποτέλεσαν τη βάση των συστάσεων
ΕΝΑ	Υψηλής ποιότητας μετα-ανάλυση, συστηματική ανασκόπηση τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών (RCT) ή μεγάλων RCT με πολύ χαμηλή πιθανότητα (++) μεροληψίας, τα αποτελέσματα των οποίων μπορούν να γενικευθούν στον κατάλληλο πληθυσμό.
ΣΕ	Υψηλής ποιότητας (++) συστηματική ανασκόπηση μελετών κοόρτης ή περιπτωσιολογικού ελέγχου ή Υψηλής ποιότητας (++) μελέτες κοόρτης ή περιπτωσιολογικού ελέγχου με πολύ χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας ή RCT με χαμηλό (+) κίνδυνο μεροληψίας, των οποίων τα αποτελέσματα μπορούν να επεκταθούν στον κατάλληλο πληθυσμό.
ΜΕ	Μελέτη κοόρτης ή περιπτωσιολογικού ελέγχου ή ελεγχόμενη δοκιμή χωρίς τυχαιοποίηση με χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας (+), τα αποτελέσματα της οποίας μπορούν να γενικευθούν στον κατάλληλο πληθυσμό ή RCT με πολύ χαμηλό ή χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας (++ ή +). των οποίων τα αποτελέσματα δεν μπορούν να διανεμηθούν απευθείας στον σχετικό πληθυσμό.
ρε	Περιγραφή μιας σειράς περιπτώσεων ή
	ανεξέλεγκτη μελέτη ή
	Γνώμη ειδικού

Ταξινόμηση

Κλινική ταξινόμηση:

Υπάρχουν 3 κύριες μορφές PNH.
1. Κλασικό σχήμαχαρακτηρίζεται από κλινικά και εργαστηριακά σημεία ενδαγγειακής αιμόλυσης χωρίς σημεία άλλων νόσων που σχετίζονται με ανεπάρκεια μυελού των οστών (απλαστική αναιμία (AA), μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο (MDS), ιδιοπαθής μυελοΐνωση).
2. PNH που διαγιγνώσκεται σε ασθενείς με ΑΑ (AA/PNG), MDS (MDS/PNG)και εξαιρετικά σπάνια με μυελοΐνωση (ιδιοπαθής μυελοΐνωση/PNH),όταν αυτές οι ασθένειες έχουν κλινικά ή/και εργαστηριακά σημεία ενδαγγειακής αιμόλυσης και ανιχνεύεται κλώνος κυττάρων με φαινότυπο PNH στο περιφερικό αίμα.
3. υποκλινική μορφήασθένειες ( AA/sPNH, MDS/sPNH, ιδιοπαθής μυελοΐνωση/sPNH), διαγιγνώσκεται σε ασθενείς χωρίς κλινικά και εργαστηριακά σημεία αιμόλυσης, αλλά παρουσία ενός δευτερεύοντος κλώνου κυττάρων με φαινότυπο PNH (συνήθως<1 %). Следует отметить, что субклиническое течение ПНГ может отмечаться и при большем размере клона.

Η απομόνωση της υποκλινικής μορφής της PNH δεν έχει ανεξάρτητη κλινική σημασία, αλλά είναι απαραίτητη για τη διασφάλιση της παρακολούθησης τέτοιων ασθενών λόγω της πιθανότητας αύξησης του μεγέθους του κλώνου και εξέλιξης της αιμόλυσης, η οποία μπορεί να κυριαρχεί μεταξύ των κλινικών εκδηλώσεων και απαιτεί κατάλληλη θεραπεία.
Λαμβάνοντας υπόψη το γεγονός ότι η υποκλινική μορφή της PNH σε AA και/ή MDS δεν έχει ανεξάρτητη κλινική σημασία.

Η κλασική μορφή του PNG.
Οι ασθενείς με κλασική PNH έχουν τυπικά σοβαρή ενδαγγειακή αιμόλυση με αυξημένη γαλακτική αφυδρογονάση ορού (LDH), δικτυοερυτοκυττάρωση και μειωμένα επίπεδα απτοσφαιρίνης. Σε αυτήν την παραλλαγή της PNH, δεν υπάρχουν οριστικά μορφολογικά σημεία άλλης παθολογίας του μυελού των οστών (AA, MDS, μυελοΐνωση) και οι ανωμαλίες του καρυότυπου δεν είναι χαρακτηριστικές

PNH στο πλαίσιο των συνδρόμων ανεπάρκειας μυελού των οστών (AA/PNH, MDS/PNH).
Σε ασθενείς με AA / PNH και MDS / PNH, διαγιγνώσκονται κλινικά και εργαστηριακά σημεία ενδαγγειακής αιμόλυσης. Σε διαφορετικά στάδια ανάπτυξης της νόσου μπορεί να επικρατούν συμπτώματα ανεπάρκειας μυελού των οστών ή ενδαγγειακής αιμόλυσης και σε ορισμένες περιπτώσεις υπάρχει συνδυασμός τους. Αν και οι ασθενείς με μικρούς κλώνους PNH έχουν συνήθως ελάχιστα συμπτώματα και μόνο εργαστηριακά σημεία ενδαγγειακής αιμόλυσης, η παρακολούθηση (δύο φορές το χρόνο) είναι απαραίτητη. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι με την πάροδο του χρόνου, η επέκταση του κλώνου είναι δυνατή με την ανάπτυξη σοβαρής αιμόλυσης και υψηλό κίνδυνο θρομβωτικών επιπλοκών.

Υποκλινική μορφή PNH (AA/sPNH, MDS/sPNH).
Οι ασθενείς με υποκλινική PNH δεν έχουν κλινικές ή εργαστηριακές ενδείξεις αιμόλυσης. Μικροί πληθυσμοί κυττάρων με ανεπάρκεια GPIAP μπορούν να ανιχνευθούν μόνο χρησιμοποιώντας κυτταρομετρία ροής υψηλής ευαισθησίας. Η υποκλινική μορφή της PNH μπορεί να διαγνωστεί με φόντο ασθένειες που χαρακτηρίζονται από διαταραχή της λειτουργίας του μυελού των οστών, κυρίως AA και MDS, με την πάροδο του χρόνου, αναπτύσσεται η αιμολυτική μορφή της AA/PNH.

Διαγνωστικά

Ο κατάλογος των βασικών και πρόσθετων διαγνωστικών μέτρων:
Οι κύριες (υποχρεωτικές) διαγνωστικές εξετάσεις που πραγματοποιούνται σε επίπεδο εξωτερικών ασθενών:
Πλήρης εξέταση αίματος (μέτρηση δικτυοερυθροκυττάρων σε ένα επίχρισμα).
Ανοσοφαινοτυποποίηση του περιφερικού αίματος για τον προσδιορισμό του ποσοστού της PNH των τύπων ερυθροκυττάρων I, II και III με κυτταρομετρία ροής.
βιοχημική εξέταση αίματος (ολική χολερυθρίνη, άμεση χολερυθρίνη, LDH).
Δοκιμή Coombs;
μυελόγραμμα.

Πρόσθετες διαγνωστικές εξετάσεις που πραγματοποιούνται σε επίπεδο εξωτερικών ασθενών:

προσδιορισμός της συγκέντρωσης φυλλικού οξέος και βιταμίνης Β12.
· πηκογραφία;
τυπική κυτταρογενετική μελέτη του μυελού των οστών.
· γενική ανάλυση ούρων
ELISA για δείκτες ιογενούς ηπατίτιδας.
ELISA για δείκτες HIV.
ELISA για δείκτες ιών της ομάδας του έρπητα.
· HLA - πληκτρολόγηση.
ΗΚΓ;
Υπερηχογράφημα των κοιλιακών οργάνων (ήπαρ, σπλήνα, πάγκρεας, χοληδόχος κύστη, λεμφαδένες, νεφρά, στις γυναίκες - μικρή λεκάνη).

Ο ελάχιστος κατάλογος των εξετάσεων που πρέπει να διενεργούνται όταν γίνεται αναφορά σε προγραμματισμένη νοσηλεία:
γενική εξέταση αίματος (υπολογισμός λευκοτύπων, αιμοπεταλίων και δικτυοερυθροκυττάρων σε επίχρισμα).
μυελόγραμμα;
Ομάδα αίματος και παράγοντας Rh
βιοχημική εξέταση αίματος (ολική πρωτεΐνη, λευκωματίνη, ολική χολερυθρίνη, άμεση χολερυθρίνη, κρεατινίνη, ουρία, ALaT, ASAT, GGTP, γλυκόζη, LDH, C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, αλκαλική φωσφατάση).
Δοκιμή Coombs;
Υπερηχογράφημα κοιλιακής κοιλότητας και σπλήνας.
· Υπερηχογράφημα πυελικών οργάνων - για γυναίκες.

Οι κύριες (υποχρεωτικές) διαγνωστικές εξετάσεις που πραγματοποιούνται σε επίπεδο νοσοκομείου:

Γενική εξέταση αίματος (υπολογισμός λευκοτύπων, αιμοπεταλίων και δικτυοερυθροκυττάρων σε επίχρισμα).
- ανοσοφαινοτυποποίηση του περιφερικού αίματος για τον προσδιορισμό του ποσοστού PNH των τύπων ερυθροκυττάρων I, II και III με κυτταρομετρία ροής.
- βιοχημική εξέταση αίματος (ολική χολερυθρίνη, άμεση χολερυθρίνη, LDH).
- Τεστ Coombs
- μυελόγραμμα.
- τυπική κυτταρογενετική μελέτη του μυελού των οστών.
- ELISA για δείκτες ιογενούς ηπατίτιδας.
- ELISA για δείκτες HIV.
- ELISA για δείκτες ιών της ομάδας του έρπητα.
Ακτινογραφία των οργάνων του θώρακα.
Πρόσθετες διαγνωστικές εξετάσεις που πραγματοποιούνται σε επίπεδο νοσοκομείου:
προσδιορισμός του επιπέδου της απτοσφαιρίνης.
ομάδα αίματος και παράγοντας Rh.
Βιοχημική εξέταση αίματος (ολική πρωτεΐνη, λευκωματίνη, ολική χολερυθρίνη, άμεση χολερυθρίνη, κρεατινίνη, ουρία, ALaT, ASAT, γλυκόζη, LDH, GGTP, C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, αλκαλική φωσφατάση).
μεταβολισμός σιδήρου (προσδιορισμός του επιπέδου του σιδήρου του ορού, της συνολικής ικανότητας σιδήρου δέσμευσης του ορού και του επιπέδου φερριτίνης).
Προσδιορισμός της συγκέντρωσης φυλλικού οξέος και βιταμίνης Β12.
· πηκογραφία;
· HLA - πληκτρολόγηση.
· γενική ανάλυση ούρων.
προσδιορισμός του επιπέδου της αιμοσιδερίνης στα ούρα.
Δοκιμή Reberg-Tareev (προσδιορισμός ρυθμού σπειραματικής διήθησης).
ΗΚΓ;
Υπερηχογράφημα των κοιλιακών οργάνων (ήπαρ, σπλήνα, πάγκρεας, χοληδόχος κύστη, λεμφαδένες, νεφρά, στις γυναίκες - μικρή λεκάνη).
Ακτινογραφία του θώρακα?
· Υπερηχογράφημα αρτηριών και φλεβών.
υπερηχοκαρδιογραφία;
FGDS (επέκταση των φλεβών του οισοφάγου).
καθημερινή παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης.
24ωρη παρακολούθηση ΗΚΓ.

Διαγνωστικά μέτρα που λαμβάνονται στο στάδιο της επείγουσας ιατρικής φροντίδας:
συλλογή καταγγελιών και αναμνησία της νόσου.
σωματική εξέταση.

Διαγνωστικά κριτήρια για τη διάγνωση:

Παράπονα και αναμνησία:
- αδυναμία?
- γρήγορη κόπωση.

- αυξημένη αιμορραγία.

Αναμνησία: πρέπει να δοθεί προσοχή σε:
- μακροχρόνια αδυναμία.
- γρήγορη κόπωση
- συχνές μολυσματικές ασθένειες.
- οξείες κρίσεις πόνου στην οσφυϊκή περιοχή.
- σκουρόχρωμα ούρα, κυρίως τη νύχτα και το πρωί.
- Σύνδρομο Budd-Chiari (θρόμβωση των ηπατικών φλεβών).
- θρόμβωση διαφόρων εντοπισμών.
- αυξημένη αιμορραγία.
- εμφάνιση αιμορραγικών εξανθημάτων στο δέρμα και τους βλεννογόνους.
- εγγραφή σε ιατρείο για AA ή MDS.

Σωματική εξέταση[ 8 ]:
- συνδυασμός ωχρότητας και κιτρινίσματος του δέρματος.
- αιμορραγικά εξανθήματα - πετέχειες, εκχύμωση διαφόρων εντοπισμών.
- δυσκολία στην αναπνοή;
- ταχυκαρδία;
- διεύρυνση του ήπατος.
- διεύρυνση της σπλήνας.

Εργαστηριακή έρευνα:
Εάν υπάρχει υποψία PNH, η κυτταρομετρία ροής μπορεί να παρέχει ακριβή διάγνωση. Η κυτταρομετρία ροής είναι η πιο ευαίσθητη και κατατοπιστική μέθοδος.
· Γενική ανάλυση αίματος:Ο αριθμός των δικτυοερυθροκυττάρων συνήθως αυξάνεται και τα ερυθροκύτταρα μορφολογικά δεν διαφέρουν από τον κανόνα στα επιχρίσματα περιφερικού αίματος. Λόγω της αιμόλυσης, συχνά υπάρχουν νορμοβλάστες στο αίμα, σημειώνεται πολυχρωματοφιλία. Ως αποτέλεσμα σημαντικής απώλειας σιδήρου στα ούρα, οι ασθενείς με PNH είναι πολύ πιθανό να αναπτύξουν ανεπάρκεια σιδήρου και στη συνέχεια τα ερυθροκύτταρα αποκτούν την εμφάνιση χαρακτηριστική του IDA - υποχρωμικά με τάση για μικροκυττάρωση.Ο αριθμός των λευκοκυττάρων και των αιμοπεταλίων είναι συχνά μειωμένος. Μπορεί επίσης να παρατηρηθεί πανκυτταροπενία ποικίλης σοβαρότητας. Ωστόσο, σε αντίθεση με την απλαστική αναιμία, η δικτυοερυτοκυττάρωση εμφανίζεται συνήθως μαζί με την κυτταροπενία.
· Χημεία αίματος:Στον ορό του αίματος αυξάνεται η ποσότητα της χολερυθρίνης, της ελεύθερης αιμοσφαιρίνης και της μεθαιμοσφαιρίνης. Υπάρχουν σημεία ενδαγγειακής αιμόλυσης, δηλαδή μείωση ή απουσία απτοσφαιρίνης, αύξηση της LDH και αυξημένο επίπεδο ελεύθερης αιμοσφαιρίνης και σιδήρου στα ούρα. Χαμηλά επίπεδα απτοσφαιρίνης παρατηρούνται σταθερά στην ενδαγγειακή αιμόλυση, αλλά και σε περιπτώσεις εξωαγγειακής αιμόλυσης, ιδιαίτερα χρόνιας. Δεδομένου ότι η απτοσφαιρίνη είναι επίσης ένα αντιδραστήριο οξείας φάσης, η απότομη μείωση ή η απουσία της είναι πιο κατατοπιστική.
· Στα ούρα:μπορεί να παρατηρηθεί αιματουρία και πρωτεϊνουρία. Μόνιμα σημεία διαγνωστικής αξίας είναι η αιμοσιδερινουρία και η ανίχνευση υπολειμμάτων αίματος στα ούρα.
· Μορφολογική μελέτη:Ο μυελός των οστών εμφανίζει ερυθροειδή υπερπλασία. Συχνά προσδιορίζεται από υποπλασία μυελού των οστών, μειωμένη περιεκτικότητα σε σιδεροκύτταρα και σιδεροβλάστες.
· Ανοσοφαινοτυποποίηση:Ένα πρώιμο και αξιόπιστο σημάδι του φαινοτύπου PNH είναι η έκφραση των πρωτεϊνών που σχετίζονται με GPI: η έκφραση των CD14 και CD48 προσδιορίζεται σε μονοκύτταρα, CD16 και CD66b στα κοκκιοκύτταρα, CD48 και CD52 στα λεμφοκύτταρα, CD55 και CD59 στα ερυθροκύτταρα, CD55, CD58 .

Ενόργανη Έρευνα:
· Υπερηχογράφημα κοιλιακών οργάνων:διόγκωση του ήπατος, σπλήνα.
· Υπερηχογράφημα αρτηριών και φλεβών:θρόμβωση των αρτηριών και των φλεβών
· ΗΚΓ:παραβίαση της αγωγής των παλμών στον καρδιακό μυ.
· EchoCG:σημεία καρδιακής ανεπάρκειας (EF<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.
· CT/MRI όλου του σώματος:ανίχνευση θρόμβωσης (εγκεφαλικής, πυλαίας κ.λπ.)
· Αξονική τομογραφία θωρακικού τμήματος:διηθητικές αλλαγές στον πνευμονικό ιστό, σημεία πνευμονικής υπέρτασης.
· FGDS: κιρσοί του οισοφάγου.
· Σπιρογραφία: έλεγχος πνευμονικής λειτουργίας.

Ενδείξεις για διαβούλευση με στενούς ειδικούς:
Ιατρός ακτινογραφίας ενδαγγειακής διάγνωσης και θεραπείας - εγκατάσταση κεντρικού φλεβικού καθετήρα από περιφερική πρόσβαση (PICC);
ηπατολόγος - για τη διάγνωση και τη θεραπεία της ιογενούς ηπατίτιδας.
· γυναικολόγος - εγκυμοσύνη, μετρορραγία, μηνορραγία, διαβούλευση κατά τη συνταγογράφηση συνδυασμένων από του στόματος αντισυλληπτικών.
Δερματοφλεβιολόγος - Δερματικό σύνδρομο Αρ.
ειδικός μολυσματικών ασθενειών - υποψία ιογενών λοιμώξεων.
καρδιολόγος - ανεξέλεγκτη υπέρταση, χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, καρδιακή αρρυθμία και διαταραχές αγωγιμότητας.
· νευροπαθολόγος οξύ εγκεφαλοαγγειακό ατύχημα, μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα, νευρολευχαιμία.
νευροχειρουργός - οξύ εγκεφαλοαγγειακό ατύχημα, σύνδρομο εξάρθρωσης.
νεφρολόγος (εφερεντολόγος) - νεφρική ανεπάρκεια.
ογκολόγος - υποψία συμπαγών όγκων.
ωτορινολαρυγγολόγος - για τη διάγνωση και τη θεραπεία φλεγμονωδών ασθενειών των παραρρίνιων κόλπων και του μέσου ωτός.
Οφθαλμίατρος - προβλήματα όρασης, φλεγμονώδεις ασθένειες του ματιού και των εξαρτημάτων.
πρωκτολόγος - πρωκτική σχισμή, παραπρωκτίτιδα.
ψυχίατρος - ψυχώσεις?
ψυχολόγος - κατάθλιψη, ανορεξία κ.λπ.
· Αναζωογόνηση - αντιμετώπιση σοβαρής σήψης, σηπτικού σοκ, συνδρόμου οξείας πνευμονικής βλάβης σε σύνδρομο διαφοροποίησης και τερματικές καταστάσεις, εγκατάσταση κεντρικών φλεβικών καθετήρων.
ρευματολόγος - σύνδρομο Sweet.
Θωρακοχειρουργός - εξιδρωματική πλευρίτιδα, πνευμοθώρακας, πνευμονική ζυγομυκητίαση;
· Μεταγγιολόγος - για την επιλογή των μέσων μετάγγισης σε περίπτωση θετικής έμμεσης δοκιμής mantiglobulin, αποτυχίας μετάγγισης, οξείας μαζικής απώλειας αίματος.
Ουρολόγος - μολυσματικές και φλεγμονώδεις ασθένειες του ουροποιητικού συστήματος.
φθισίατρος - υποψία φυματίωσης.
χειρουργός - χειρουργικές επιπλοκές (μολυσματικές, αιμορραγικές).
· γναθοχειρουργός - λοιμώδεις και φλεγμονώδεις παθήσεις του οδοντογόνατου συστήματος.

Διαφορική Διάγνωση

Διαφορική Διάγνωση.
Η διαφορική διάγνωση πραγματοποιείται με άλλους τύπους αιμολυτικής αναιμίας και με μια κυτταροπενική παραλλαγή της PNH - με απλαστική αναιμία.

Αναιμία ανεπάρκειας Β-12.Συχνά υπάρχει ανάγκη για διαφορική διάγνωση της PNH, που εμφανίζεται με πανκυτταροπενία και αιμόλυση, από αναιμία ανεπάρκειας Β12 με αιμολυτικό σύνδρομο. Και στις δύο αυτές ασθένειες, η αιμόλυση είναι αρκετά έντονη. Οι διαφορές μεταξύ αυτών των ασθενειών παρουσιάζονται στον πίνακα:

Τραπέζι. Διαφορικές διαγνωστικές διαφορές μεταξύ αναιμίας ανεπάρκειας Β12 και PNH.

σημάδια	Αναιμία ανεπάρκειας Β12 με αιμολυτικό σύνδρομο	PNH με πανκυτταροπενία
Νοσολογική ουσία	Αναιμία που προκαλείται από παραβίαση του σχηματισμού ερυθρών αιμοσφαιρίων και αιμοσφαιρίνης λόγω ανεπάρκειας βιταμίνης Β-12	Επίκτητη παραλλαγή αιμολυτικής αναιμίας - ενδαγγειακή αιμόλυση, PNH
μαύρα ούρα	-	+
Η εμφάνιση αιμοσιδερίνης και αιμοσφαιρίνης στα ούρα	-	+
Αύξηση της περιεκτικότητας σε ελεύθερη αιμοβίνη στο αίμα	-	+
χρωματικός δείκτης αίματος	Αυξημένη (υπερχρωμική αναιμία)	Μειωμένη (υποχρωμική αναιμία)
Η περιεκτικότητα σε σίδηρο στο αίμα	Κανονικό ή ελαφρώς αυξημένο	Μειωμένος
Μεγαλοβλαστικός τύπος αιμοποίησης (σύμφωνα με μυελόγραμμα)	χαρακτηριστικό γνώρισμα	όχι χαρακτηριστική
Υπερτμηματικά ουδετερόφιλα στο περιφερικό αίμα	Χαρακτηριστικό γνώρισμα	όχι τυπικό

Απλαστική αναιμία.Είναι απαραίτητο να διαφοροποιηθεί η ΑΑ από την ΠΝΗ όταν η απλαστική αναιμία συνοδεύεται από την ανάπτυξη αιμολυτικού συνδρόμου. Είναι γνωστό ότι η παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία εκδηλώνεται με αναιμία, τάση για λευκοπενία, θρομβοπενία. Έτσι, η διαγνωστική κατάσταση μπορεί να είναι αρκετά περίπλοκη με μια έντονη ομοιότητα των συμπτωμάτων και των δύο ασθενειών. Θα πρέπει επίσης να τονιστεί εδώ ότι τα κύρια συμπτώματα της παροξυσμικής νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίας είναι η αιμοσιδερινουρία και η αιμοσφαιρινουρία, καθώς και το υψηλό επίπεδο ελεύθερης αιμοσφαιρίνης στο πλάσμα. Αυτά τα συμπτώματα απουσιάζουν στην απλαστική αναιμία. Η διαφορική διάγνωση αυτών των δύο ασθενειών παρουσιάζεται στον πίνακα.

Τραπέζι. Διαφορικές διαγνωστικές διαφορές μεταξύ ΑΑ με αιμόλυση και ΠΝΗ.

σημάδια	ΑΑ με αιμόλυση	PNG
Έντονα σκοτεινά (μαύρα) ούρα, κυρίως τη νύχτα	-	+
Πόνος στην κοιλιά και την οσφυϊκή περιοχή	-	+
Θρόμβωση των περιφερικών αγγείων των άκρων, των νεφρών και άλλος εντοπισμός	-	+
Διεύρυνση της σπλήνας	-	+
Δικτυοκυττάρωση	-	+
Υψηλά επίπεδα ελεύθερης αιμοσφαιρίνης στο αίμα	-	+
απλασία μυελού των οστών	χαρακτηριστικό γνώρισμα	Συμβαίνει σπάνια, πιο συχνά υπάρχει υπερπλασία του κόκκινου αιμοποιητικού μικροβίου
Υπερπλασία αιμοποιητικού ιστού σε βιοψία τρεφίνης	-	+
Αιμοσιδερινουρία και αιμοσφαιρινουρία	-	+

Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία. Λόγω της παρουσίας αιμοσφαιρινουρίας και αιμοσιδερινουρίας σε ασθενείς, είναι απαραίτητο να διαφοροποιηθεί η ΠΝΗ με αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία. Οι κύριες διαφοροδιαγνωστικές διαφορές:
Σε περίπτωση αυτοάνοσης αιμολυτικής αναιμίας, τα τεστ σακχαρόζης και Hema είναι αρνητικά, στη νόσο Marchiafava-Micheli - θετικά.
Στην αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία με θερμικές αιμολυσίνες, ο ορός του ασθενούς προκαλεί αιμόλυση των ερυθροκυττάρων του δότη.

Θεραπεία

Στόχοι θεραπείας:
Επίτευξη και διατήρηση ύφεσης (βλ. παράγραφο 15 - Δείκτες αποτελεσματικότητας της θεραπείας).

Θεραπευτικές τακτικές:
Μη φαρμακευτική αγωγή:
Λειτουργία II:γενική προστασία.
Διατροφή:Οι ουδετεροπενικοί ασθενείς συνιστάται να μην ακολουθούν συγκεκριμένη δίαιτα ( επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Β).

Ιατρική περίθαλψη.
Ο γενικός αλγόριθμος για τη θεραπεία ασθενών με PNH, ανάλογα με τη μορφή της νόσου και τη σοβαρότητα της αιμόλυσης, φαίνεται στο σχήμα.

Αλγόριθμος για τη θεραπεία ασθενών με PNH.

Θεραπεία με Eclizumab.
Η εκουλιζουμάμπη είναι ένα εξανθρωπισμένο μονοκλωνικό αντίσωμα που συνδέεται με το συστατικό C5 του συμπληρώματος. Αυτό αποτρέπει τη διάσπαση του C5 σε C5a και C5b, αναστέλλοντας έτσι τον σχηματισμό προφλεγμονωδών κυτοκινών (μέσω C5a) και MAC (μέσω C5b).
Μέχρι σήμερα, μια πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, διπλά-τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη TRIUMPH έχει αξιολογήσει την αποτελεσματικότητα της εκουλιζουμάμπης στη σταθεροποίηση των επιπέδων της αιμοσφαιρίνης και στη μείωση της εξάρτησης από τη μετάγγιση σε 87 εξαρτώμενους από μετάγγιση ασθενείς με PNH για 6 μήνες θεραπείας.
Η μελέτη περιελάμβανε ασθενείς ηλικίας άνω των 18 ετών που υποβλήθηκαν σε τουλάχιστον 4 μεταγγίσεις μέσων που περιέχουν ερυθροκύτταρα τον τελευταίο χρόνο, με κλώνο ερυθροκυτταρικής PNH τύπου III τουλάχιστον 10%, επίπεδο αιμοπεταλίων τουλάχιστον 100 χιλιάδες/mcL και αύξηση της LDH ³1,5 φυσιολογικό. Όλοι οι ασθενείς έλαβαν αντιμηνιγγιτιδοκοκκικό εμβόλιο πριν από την έναρξη της θεραπείας.
Το κύριο αποτέλεσμα της μελέτης ήταν η σταθεροποίηση των επιπέδων αιμοσφαιρίνης στο 49% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με εκουλιζουμάμπη (r<0,001) и снижение необходимости в трансфузиях в этой группе до нуля (в группе плацебо за 6 месяцев потребовалось от 6 до 16 трансфузий), а также улучшение качества жизни.
Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης αποτέλεσαν τη βάση για την έγκριση της FDA για τη χρήση του eculizumab για PNH που εξαρτάται από τη μετάγγιση με αιμόλυση.
Έρευνα των R. Hillmen et al. και οι επακόλουθες προοπτικές μελέτες έχουν ορισμένους περιορισμούς που καθιστούν δύσκολη την παρέκταση των αποτελεσμάτων του σε όλους τους ασθενείς με PNH, οι οποίοι περιγράφονται λεπτομερώς στην έκθεση FDA και στην ανασκόπηση Cochrane του Arturo J Martí-Carvajal:
Η αποτελεσματικότητα έχει μελετηθεί μόνο σε ασθενείς ηλικίας άνω των 18 ετών.
· Τα δεδομένα για ηλικιωμένους ασθενείς είναι επίσης περιορισμένα (μόνο 15 ασθενείς στη μελέτη ήταν ηλικίας άνω των 65 ετών).
· Η μελέτη περιελάμβανε μόνο ασθενείς που εξαρτώνται από μετάγγιση με αιμόλυση.
· Ένας μικρός αριθμός ασθενών με θρομβωτικά επεισόδια, η υψηλή συχνότητα συνταγογράφησης αντιπηκτικής προφύλαξης δεν μας επιτρέπουν να αξιολογήσουμε την επίδραση του eculizumab στον κίνδυνο θρομβωτικών επιπλοκών και να συστήσουμε ότι τα αντιπηκτικά δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σε ασθενείς που λαμβάνουν eculizumab. Η σχετική μείωση της συχνότητας των θρομβωτικών επεισοδίων στο πλαίσιο της αντιπηκτικής προφύλαξης και της θεραπείας με εκουλιζουμάμπη είναι 81%.
· Το ερωτηματολόγιο ποιότητας ζωής που χρησιμοποιήθηκε δεν επικυρώθηκε για ασθενείς με PNH και η βελτίωση της ποιότητας ζωής θα μπορούσε να συσχετιστεί μόνο με αύξηση των επιπέδων αιμοσφαιρίνης.
· Σύντομη περίοδος παρακολούθησης.
Η μελέτη χρηματοδοτήθηκε από τον κατασκευαστή του φαρμάκου.
· Δεν υπάρχουν δεδομένα για την επίδραση της εκουλιζουμάμπης έναντι του εικονικού φαρμάκου στη συνολική επιβίωση, τον κίνδυνο μετατροπής σε ΟΜΛ και ΜΔΣ. Αύξηση στη συνολική επιβίωση καταδείχθηκε μόνο σε μία ιστορικά ελεγχόμενη μελέτη (1997 έως 2004). Το 2013, δημοσιεύθηκαν δεδομένα από τρεις προοπτικές μελέτες 195 ασθενών με PNH και αιμόλυση και έδειξαν ποσοστό επιβίωσης 97,6% στους 36 μήνες, αλλά δεν υπήρξε σύγκριση με την ομάδα του εικονικού φαρμάκου.
Περιορισμένα δεδομένα σχετικά με τη χρήση του eculizumab σε έγκυες γυναίκες. Η εγκυμοσύνη αυξάνει τη συχνότητα εμφάνισης σοβαρών απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών της PNH. Υπάρχει μεγάλη πιθανότητα η εκουλιζουμάμπη να διαπεράσει τον αιματοπλακουντιακό φραγμό και το μητρικό γάλα. Λόγω της σπανιότητας της νόσου, δεν υπάρχουν επί του παρόντος ελεγχόμενες δοκιμές του eculizumab σε έγκυες γυναίκες. Περιγράφονται δύο περιπτώσεις συνταγογράφησης eculizumab σε έγκυες γυναίκες από την 4η και την 5η εβδομάδα κύησης με επακόλουθες μη επιπλεγμένες εγκυμοσύνες και τη γέννηση υγιών παιδιών.
· Ακόμη και με μακροχρόνια θεραπεία, που διαρκεί περίπου 30 μήνες, περίπου το 18% των ασθενών παραμένει εξαρτημένο από μεταγγίσεις. Μια πιθανή εξήγηση αυτού του φαινομένου είναι η συμμετοχή στις διαδικασίες της ενδαγγειακής αιμόλυσης του τμήματος του συμπληρώματος C3, η οποία δεν αναστέλλεται από την εκουλιζουμάμπη.

Η εκουλιζουμάμπη μπορεί να προταθεί για ένταξη στο θεραπευτικό πρόγραμμα για τις ακόλουθες κατηγορίες ασθενών με κλασική ΠΝΗ ηλικίας άνω των 18 ετών:
εξάρτηση από μετάγγιση λόγω χρόνιας αιμόλυσης ( επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Α);
Η παρουσία θρομβωτικών επιπλοκών επίπεδο αποδεικτικών στοιχείωνρε);
Εγκυμοσύνη σε ασθενείς με PNH ( επίπεδο αποδεικτικών στοιχείωνρε).

Κατά τον καθορισμό των ενδείξεων για θεραπεία με εκουλιζουμάμπη, δεν πρέπει να λαμβάνεται υπόψη μόνο το επίπεδο της LDH.

Τρόπος χορήγησης και δοσολογία εκουλιζουμάμπης
Το φάρμακο χορηγείται ενδοφλεβίως, στάγδην, για 25-45 λεπτά - για ενήλικες.
Η πορεία της θεραπείας περιλαμβάνει έναν αρχικό κύκλο 4 εβδομάδων που ακολουθείται από έναν κύκλο θεραπείας συντήρησης. Ο αρχικός κύκλος είναι 600 mg του φαρμάκου μία φορά την εβδομάδα για 4 εβδομάδες. Θεραπεία συντήρησης - 900 mg για την 5η εβδομάδα, ακολουθούμενη από την εισαγωγή 900 mg του φαρμάκου κάθε (14±2) ημέρες.

«Εξαιρετική» αιμόλυση.
Το τυπικό σχήμα θεραπείας με εκουλιζουμάμπη είναι επαρκές για πλήρη και σταθερό αποκλεισμό της αιμόλυσης που προκαλείται από το συμπλήρωμα. Σε ορισμένους ασθενείς, λόγω
χαρακτηριστικά του μεταβολισμού του φαρμάκου ή λοιμώξεις μπορεί να αναπτύξουν «επαναστατική» αιμόλυση. Σε αυτή την κατάσταση, σημάδια αιμόλυσης εμφανίζονται σε 2-3 ημέρες.
πριν από την επόμενη ένεση εκουλιζουμάμπης. Οι ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν αιμοσφαιρινουρία, να επιστρέψουν τα αρχικά συμπτώματα (δύσπνοια, αδυναμία, σπασμός λείων μυών κ.λπ.), ανάγκη για μεταγγίσεις, αύξηση του επιπέδου της LDH, δικτυοερυθροκυττάρων και μείωση του επιπέδου της απτοσφαιρίνης. Η θεραπεία της «επαναστατικής» αιμόλυσης περιλαμβάνει τη μείωση του διαστήματος μεταξύ των ενέσεων εκουλιζουμάμπης σε 12 ημέρες ή την αύξηση της δόσης στα 1200 mg για 1-2 ενέσεις.

Πρόληψη και θεραπεία μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης.
Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με εκουλιζουμάμπη, είναι απαραίτητος ο έγκαιρος έλεγχος της εμφάνισης συμπτωμάτων λοίμωξης και βακτηριακών λοιμώξεων για τη συνταγογράφηση αντιβιοτικών. Κατά τη διάγνωση μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης, η επόμενη χορήγηση του φαρμάκου ακυρώνεται.
Ο μηχανισμός δράσης της εκουλιζουμάμπης υποδηλώνει αυξημένο κίνδυνο μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου ( Neisseria meningitidis) στο πλαίσιο της χρήσης του (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Β).
Όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να εμβολιάζονται κατά του μηνιγγιτιδόκοκκου 2 εβδομάδες πριν από την έναρξη του φαρμάκου, καθώς και επανεμβολιασμός μεταξύ 2,5-3 ετών θεραπείας. Το πλέον προτιμώμενο είναι ένα τετραδύναμο συζευγμένο εμβόλιο κατά των οροτύπων Α, C, Υ και W135. Εάν απαιτείται επείγουσα θεραπεία με εκουλιζουμάμπη σε μη εμβολιασμένο ασθενή, είναι δυνατή η έναρξη της θεραπείας στο πλαίσιο της κατάλληλης αντιβιοτικής προφύλαξης, η οποία θα πρέπει να συνεχιστεί για 2 εβδομάδες μετά τον εμβολιασμό κατά της μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης.

Συμπτωματική θεραπεία.
Στη θεραπεία της εκουλιζουμάμπης, η συμπτωματική θεραπεία περιλαμβάνει τη χορήγηση φυλλικού οξέος (5 mg / ημέρα), βιταμίνης Β12 (σε περίπτωση ανεπάρκειας), σκευασμάτων σιδήρου (σε περίπτωση ανεπάρκειας), αντιπηκτικών (βαρφαρίνη, ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους) για θρομβωτικά επιπλοκές, μεταγγίσεις προϊόντων αίματος ανάλογα με τα κλινικά συμπτώματα, ενυδάτωση κατά την ανάπτυξη αιμολυτικής κρίσης. Τα σκευάσματα σιδήρου πρέπει να χορηγούνται με προσοχή λόγω της πιθανότητας αυξημένης αιμόλυσης.

Αντιπηκτική θεραπεία.
Μετά από ένα θρομβωτικό επεισόδιο, μπορεί να συνιστάται μακροχρόνια (δια βίου) αντιπηκτική θεραπεία (παράγωγα κουμαρίνης ή ηπαρίνες). Η θεραπεία του συνδρόμου Budd-Chiari απαιτεί ο ασθενής να βρίσκεται σε εξειδικευμένο χειρουργικό τμήμα για τοπική και συστηματική θρομβόλυση. Η αντιπηκτική θεραπεία για την πρωτογενή πρόληψη της θρόμβωσης μπορεί να ενδείκνυται σε επιλεγμένες περιπτώσεις εάν ανιχνευτεί κλώνος PNH σε ≥ 50% των κοκκιοκυττάρων και υπάρχουν επιπλέον κίνδυνοι θρομβωτικών επιπλοκών, εκτός από ασθενείς με απλασία μυελού των οστών.

υποστήριξη μετάγγισης.
Ενδείξεις για μετάγγιση συστατικών αίματος:

Εναιώρημα/μάζα ερυθροκυττάρων.
Σε σχέση με το εναιώρημα/μάζα ερυθροκυττάρων, η επιλογή ανά ομάδα αίματος και παράγοντα Rh είναι απαραίτητη.
· σε σχέση με ασθενείς με πολλαπλές μεταγγίσεις στο ιστορικό, συνιστάται η επιλογή για τα ακόλουθα αντιγόνα: Kell, Duffy, Kidd, MNSs.
αμέσως πριν από τη μετάγγιση εναιωρήματος / μάζας ερυθροκυττάρων, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί δοκιμή συμβατότητας με τυπικούς ορούς.
Όρια στα οποία εξετάζεται η ανάγκη για μετάγγιση εναιωρήματος/μάζας ερυθροκυττάρων: Hb<80 г/мл, Ht <25%;
· Ο υπολογισμός του μέγιστου όγκου εναιωρήματος ερυθροκυττάρων/μάζας προσδιορίζεται από τον ακόλουθο τύπο: Hb (g/dl) x4 x βάρος αποδέκτη (kg).

Συμπύκνωμα αιμοπεταλίων.
Το συμπύκνωμα αιμοπεταλίων πρέπει να επιλέγεται σύμφωνα με την ομάδα αίματος και τον παράγοντα Rh.
μετάγγιση συμπυκνώματος αιμοπεταλίων για την πρόληψη της αιμορραγίας, που πραγματοποιείται σε επίπεδο Tr<10 тыс кл/мкл;
ασθενείς με εμπύρετο πυρετό, αιμορραγία των βλεννογόνων, συνιστάται η μετάγγιση συμπυκνώματος αιμοπεταλίων σε επίπεδο Tr<20 тыс кл/мкл;
Όταν σχεδιάζετε μια επεμβατική παρέμβαση για έναν ασθενή, συνιστάται η μετάγγιση συμπυκνώματος αιμοπεταλίων στο επίπεδο του Tr<50 тыс кл/мкл;
Η συνιστώμενη θεραπευτική δόση αιμοπεταλίων για ενήλικες: 3 x 10 11 κύτταρα / l σε όγκο 200-300 ml.

Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της μετάγγισης:
σταματήστε την αιμορραγία?
προσδιορισμός του επιπέδου των αιμοπεταλίων την επόμενη μέρα - επίμονο επίπεδο Tr<20 тыс кл/мкл свидетельствует о рефрактерности к трансфузиям;
Με τον αποκλεισμό όλων των αιτιών της θρομβοπενίας, είναι απαραίτητο να γίνει έλεγχος για την παρουσία αντισωμάτων κατά των λευκοκυττάρων.
Εάν ανιχνευθούν αντισώματα, η μετάγγιση αιμοπεταλίων θα πρέπει να γίνει από δότη συμβατό με HLA.

Φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα.
Δεδομένου ότι το FFP περιέχει ένα συμπλήρωμα, οι μεταγγίσεις μπορούν να προκαλέσουν την ανάπτυξη αιμόλυσης σε ασθενείς με PNH. Οι μεταγγίσεις FFP σε PNH θα πρέπει κατά προτίμηση να αποφεύγονται.

Ιατρική περίθαλψη που παρέχεται σε εξωτερική βάση:
- λίστα βασικών φαρμάκων με ένδειξη της μορφής απελευθέρωσης (με 100% πιθανότητα χρήσης):

Αντινεοπλασματικά και ανοσοκατασταλτικά φάρμακα
. eculizumab*300 mg, πυκνό διάλυμα για παρασκευή διαλύματος προς έγχυση, 10 mg/ml.

· φιλγραστίμη, ενέσιμο διάλυμα 0,3 mg/ml, 1 ml;
Ondansetron, ένεση 8 mg/4 ml.

Αντιβακτηριακούς παράγοντες
αζιθρομυκίνη, δισκίο/κάψουλα, 500 mg;
αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ, επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο, 1000 mg;
moxifloxacin, δισκίο, 400 mg;
οφλοξασίνη, δισκίο, 400 mg;
δισκίο σιπροφλοξασίνης, 500 mg;
μετρονιδαζόλη, δισκίο, 250 mg, οδοντικό τζελ 20 g;
ερυθρομυκίνη, δισκίο 250 mg.

anidulafungin, λυοφιλοποιημένη κόνις για ενέσιμο διάλυμα, 100 mg/φιαλίδιο.

Κλοτριμαζόλη, διάλυμα εξωτερικής χρήσης 1% 15ml;

φλουκοναζόλη, κάψουλα/δισκίο 150 mg.

acyclovir, δισκίο, 400 mg, gel σε σωληνάριο 100.000 μονάδες 50g;

δισκία famciclovir 500 mg

Διαλύματα που χρησιμοποιούνται για τη διόρθωση παραβιάσεων της ισορροπίας νερού, ηλεκτρολυτών και οξεοβασικής ισορροπίας

· δεξτρόζη, διάλυμα για έγχυση 5% 250ml;
Χλωριούχο νάτριο, διάλυμα για έγχυση 0,9% 500ml.

Ηπαρίνη, ένεση 5000 IU/ml, 5 ml; (για την έκπλυση του καθετήρα)

δισκίο rivaroxaban
· τρανεξαμικό οξύ, κάψουλα/δισκίο 250 mg;

Ambroxol, πόσιμο και εισπνεόμενο διάλυμα, 15mg/2ml, 100ml;

ατενολόλη, δισκίο 25 mg;

Δροταβερίνη, δισκίο 40 mg;

λεβοφλοξασίνη, δισκίο, 500 mg;

Λισινοπρίλη 5 mg δισκίο
μεθυλπρεδνιζολόνη, δισκίο, 16 mg;

ομεπραζόλη 20 mg κάψουλα;

πρεδνιζολόνη, δισκίο, 5 mg;
Διοκταεδρικός σμηκτίτης, σκόνη για πόσιμο εναιώρημα 3,0 g;

Τορασεμίδη, δισκίο 10 mg;
φαιντανύλη, διαδερμικό θεραπευτικό σύστημα 75 mcg/h; (για τη θεραπεία του χρόνιου πόνου σε καρκινοπαθείς)

Ιατρική περίθαλψη που παρέχεται σε νοσοκομειακό επίπεδο:
- λίστα βασικών φαρμάκων με ένδειξη της μορφής απελευθέρωσης (με 100% πιθανότητα χρήσης):

Eculizumab * 300 mg, πυκνό διάλυμα για παρασκευή διαλύματος προς έγχυση, 10 mg / ml.

- κατάλογος πρόσθετων φαρμάκων με ένδειξη της μορφής απελευθέρωσης (λιγότερη από 100% πιθανότητα χρήσης):

Φάρμακα που μειώνουν την τοξική δράση των αντικαρκινικών φαρμάκων
. φιλγραστίμη, ένεση 0,3 mg/ml, 1 ml;
. ondansetron, ένεση 8 mg/4 ml.

Αντιβακτηριακούς παράγοντες
αζιθρομυκίνη, δισκίο/κάψουλα, 500 mg, λυοφιλοποιημένη κόνις για διάλυμα για ενδοφλέβια έγχυση, 500 mg;
Αμικακίνη, ενέσιμη κόνις, 500 mg/2 ml ή κόνις για ενέσιμο διάλυμα, 0,5 g;
Αμοξικιλλίνη / κλαβουλανικό οξύ, επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο, 1000 mg, κόνις για διάλυμα για ενδοφλέβια και ενδομυϊκή ένεση 1000 mg + 500 mg.
Βανκομυκίνη, κόνις/λυοφιλοποιημένο διάλυμα για έγχυση 1000 mg;
· γενταμυκίνη, ενέσιμο διάλυμα 80mg/2ml 2ml;
ιμιπινέμη, σιλαστατίνη κόνις για διάλυμα προς έγχυση, 500 mg/500 mg;
Κολιστιμεθικό νάτριο*, λυοφιλοποιημένο διάλυμα για έγχυση 1 εκατομμύριο U/φιαλίδιο.
δισκίο μετρονιδαζόλης, 250 mg, διάλυμα προς έγχυση 0,5% 100 ml, οδοντικό τζελ 20 g;
Λεβοφλοξασίνη, διάλυμα προς έγχυση 500 mg/100 ml, δισκίο 500 mg;
λινεζολίδη, διάλυμα προς έγχυση 2 mg/ml;
Μεροπενέμη, λυοφιλοποιημένο/κόνις για ενέσιμο διάλυμα 1,0 g;
moxifloxacin, δισκίο 400 mg, διάλυμα προς έγχυση 400 mg/250 ml
οφλοξασίνη, δισκίο 400 mg, διάλυμα προς έγχυση 200 mg/100 ml;
πιπερακιλλίνη, κόνις ταζομπακτάμης για ενέσιμο διάλυμα 4,5 g;
· Τιγεκυκλίνη*, λυοφιλοποιημένη κόνις για ενέσιμο διάλυμα 50 mg/φιαλίδιο.
Τικαρκιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ, λυοφιλοποιημένη κόνις για διάλυμα προς έγχυση 3000 mg/200 mg;
κεφεπίμη, κόνις για ενέσιμο διάλυμα 500 mg, 1000 mg;
κεφοπεραζόνη, κόνις σουλβακτάμης για ενέσιμο διάλυμα 2 g;
· ciprofloxacin, διάλυμα προς έγχυση 200 mg/100 ml, 100 ml, δισκίο 500 mg;
ερυθρομυκίνη, δισκίο 250 mg;
Λυοφιλοποιημένο Ertapenem, για διάλυμα για ενδοφλέβιες και ενδομυϊκές ενέσεις 1 g.

Αντιμυκητιακά φάρμακα
Αμφοτερικίνη Β*, λυοφιλοποιημένη κόνις για ενέσιμο διάλυμα, 50 mg/φιαλίδιο.
anidulofungin, λυοφιλοποιημένη κόνις για ενέσιμο διάλυμα, 100 mg/φιαλίδιο.
βορικοναζόλη κόνις για διάλυμα προς έγχυση 200 mg/φιαλίδιο;
δισκίο βορικοναζόλης, 50 mg;
· ιτρακοναζόλη, πόσιμο διάλυμα 10 mg/ml 150,0;
Caspofungin, λυοφιλοποιημένο διάλυμα για έγχυση 50 mg;
κλοτριμαζόλη, κρέμα εξωτερικής χρήσης 1% 30g, διάλυμα εξωτερικής χρήσης 1% 15ml;
· micafungin, λυοφιλοποιημένη κόνις για ενέσιμο διάλυμα 50 mg, 100 mg;
φλουκοναζόλη, κάψουλα/δισκίο 150 mg, διάλυμα προς έγχυση 200 mg/100 ml, 100 ml.

Αντιιικά φάρμακα
acyclovir, κρέμα για εξωτερική χρήση, 5% - 5,0, δισκίο - 400 mg, σκόνη για διάλυμα προς έγχυση, 250 mg;
Valaciclovir, δισκίο, 500 mg;
βαλγκανσικλοβίρη, δισκίο, 450 mg;
· ganciclovir*, λυοφιλοποιημένο διάλυμα για έγχυση 500 mg;
φαμσικλοβίρη, δισκία, 500 mg №14.

Φάρμακα που χρησιμοποιούνται για πνευμοκύστωση
σουλφαμεθοξαζόλη/τριμεθοπρίμη, πυκνό διάλυμα για έγχυση (80mg+16mg)/ml, 5ml;
δισκίο σουλφαμεθοξαζόλη/τριμεθοπρίμη 480 mg.

Πρόσθετα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα:
Δεξαμεθαζόνη, ένεση 4 mg/ml 1 ml;
μεθυλπρεδνιζολόνη, δισκίο 16 mg, ένεση 250 mg.
Πρεδνιζολόνη, ένεση 30 mg/ml 1 ml, δισκίο 5 mg.

Διαλύματα που χρησιμοποιούνται για τη διόρθωση παραβιάσεων της ισορροπίας νερού, ηλεκτρολυτών και οξέος-βάσης, παρεντερική διατροφή
αλβουμίνη, διάλυμα προς έγχυση 10%, 100 ml;
αλβουμίνη, διάλυμα προς έγχυση 20% 100 ml;
· ύδωρ για ενέσιμα, ενέσιμο διάλυμα 5 ml;
· δεξτρόζη, διάλυμα για έγχυση 5% - 250m, 5% - 500ml; 40% - 10 ml, 40% - 20 ml;
· χλωριούχο κάλιο, διάλυμα για ενδοφλέβια χορήγηση 40 mg/ml, 10 ml;
· γλυκονικό ασβέστιο, ενέσιμο διάλυμα 10%, 5 ml;
· χλωριούχο ασβέστιο, ενέσιμο διάλυμα 10% 5 ml;
Θειικό μαγνήσιο, ένεση 25% 5 ml;
Μαννιτόλη, ένεση 15% -200,0;
· χλωριούχο νάτριο, διάλυμα για έγχυση 0,9% 500 ml;
· χλωριούχο νάτριο, διάλυμα για έγχυση 0,9% 250 ml;
Διάλυμα για έγχυση χλωριούχου νατρίου, χλωριούχου καλίου, οξικού νατρίου σε φιαλίδιο των 200 ml, 400 ml.
· χλωριούχο νάτριο, χλωριούχο κάλιο, διάλυμα οξικού νατρίου για έγχυση 200 ml, 400 ml;
Διάλυμα για έγχυση χλωριούχου νατρίου, χλωριούχου καλίου, διττανθρακικού νατρίου 400 ml;
L-αλανίνη, L-αργινίνη, γλυκίνη, L-ιστιδίνη, L-ισολευκίνη, L-λευκίνη, υδροχλωρική L-λυσίνη, L-μεθειονίνη, L-φαινυλαλανίνη, L-προλίνη, L-σερίνη, L-θρεονίνη, L-τρυπτοφάνη , L-τυροσίνη, L-βαλίνη, τριένυδρο οξικό νάτριο, πεντένυδρο γλυκεροφωσφορικό νάτριο, χλωριούχο κάλιο, εξαένυδρο χλωριούχο μαγνήσιο, γλυκόζη, διένυδρο χλωριούχο ασβέστιο, γαλάκτωμα μείγματος ελαιολάδου και σογιέλαιου για δοχεία: τρία
υδροξυαιθυλ άμυλο (πενταάμυλο), διάλυμα προς έγχυση 6% 500 ml;
Σύμπλεγμα αμινοξέων, γαλάκτωμα έγχυσης που περιέχει μείγμα ελαιόλαδου και σογιέλαιου σε αναλογία 80:20, διάλυμα αμινοξέος με ηλεκτρολύτες, διάλυμα δεξτρόζης, συνολικής θερμιδικής περιεκτικότητας 1800 kcal. Δοχείο τριών τεμαχίων 1 500 ml.

Φάρμακα που χρησιμοποιούνται για εντατική θεραπεία (καρδιοτονωτικά φάρμακα για τη θεραπεία του σηπτικού σοκ, μυοχαλαρωτικά, αγγειοσυσπαστικά και αναισθητικά):
Αμινοφυλλίνη, ένεση 2,4%, 5 ml;
· αμιωδαρόνη, ένεση, 150 mg/3 ml;
ατενολόλη, δισκίο 25 mg;
Βεσυλικό ατρακούριο, ενέσιμο διάλυμα, 25 mg/2,5 ml;
ατροπίνη, ενέσιμο διάλυμα, 1 mg/ml;
διαζεπάμη, διάλυμα για ενδομυϊκή και ενδοφλέβια χρήση 5 mg/ml 2 ml;
ντοβουταμίνη*, ένεση 250 mg/50,0 ml;
· ντοπαμίνη, διάλυμα/συμπυκνωμένο διάλυμα για ενέσιμο διάλυμα 4%, 5 ml;
κανονική ινσουλίνη?
· κεταμίνη, ενέσιμο διάλυμα 500 mg/10 ml;
· μορφίνη, ενέσιμο διάλυμα 1% 1ml;
νορεπινεφρίνη*, ένεση 20 mg/ml 4,0;
· βρωμιούχο πιπεκουρόνιο, λυοφιλοποιημένη σκόνη για ένεση 4 mg.
προποφόλη, γαλάκτωμα για ενδοφλέβια χορήγηση 10 mg/ml 20 ml, 10 mg/ml 50 ml;
βρωμιούχο ροκουρόνιο, διάλυμα για ενδοφλέβια χορήγηση 10 mg/ml, 5 ml;
θειοπεντάλη νατρίου, σκόνη για διάλυμα για ενδοφλέβια χορήγηση 500 mg;
· φαινυλεφρίνη, ενέσιμο διάλυμα 1% 1ml;
φαινοβαρβιτάλη, δισκίο 100 mg;
ανθρώπινη φυσιολογική ανοσοσφαιρίνη, διάλυμα προς έγχυση.
Επινεφρίνη, ένεση 0,18% 1 ml.

Φάρμακα που επηρεάζουν το σύστημα πήξης του αίματος
Αμινοκαπροϊκό οξύ, διάλυμα 5% -100 ml;
Σύμπλεγμα πηκτικού αντι-αναστολέα, λυοφιλοποιημένη σκόνη για ενέσιμο διάλυμα, 500 IU.
Ηπαρίνη, ένεση 5000 IU/ml, 5 ml, gel in tube 100000 IU 50g;
αιμοστατικό σφουγγάρι, μέγεθος 7*5*1, 8*3;
Ναδροπαρίνη, ένεση σε προγεμισμένες σύριγγες, 2850 IU anti-Xa/0,3 ml, 5700 IU anti-Xa/0,6 ml;
Enoxaparin, ενέσιμο διάλυμα σε σύριγγες 4000 anti-Xa IU/0,4 ml, 8000 anti-Xa IU/0,8 ml.

Άλλα φάρμακα
βουπιβακαΐνη, ένεση 5 mg/ml, 4 ml;
Λιδοκαΐνη, ενέσιμο διάλυμα, 2%, 2 ml;
Προκαΐνη, ένεση 0,5%, 10 ml;
φυσιολογικό διάλυμα ανθρώπινης ανοσοσφαιρίνης για ενδοφλέβια χορήγηση 50 mg/ml - 50 ml;
· Ομεπραζόλη, κάψουλα 20 mg, λυοφιλοποιημένη κόνις για ενέσιμο διάλυμα 40 mg.
φαμοτιδίνη, λυοφιλοποιημένη κόνις για ενέσιμο διάλυμα 20 mg;
Ambroxol, ενέσιμο, 15 mg/2 ml, πόσιμο και εισπνεόμενο διάλυμα, 15 mg/2 ml, 100 ml;
αμλοδιπίνη 5 mg δισκίο/κάψουλα;
ακετυλοκυστεΐνη, σκόνη για πόσιμο διάλυμα, 3 g;
Δεξαμεθαζόνη, οφθαλμικές σταγόνες 0,1% 8 ml;
Διφαινυδραμίνη, ένεση 1% 1 ml;
Δροταβερίνη, ένεση 2%, 2 ml;
καπτοπρίλη, δισκίο 50 mg;
· κετοπροφαίνη, ενέσιμο διάλυμα 100 mg/2 ml;
· λακτουλόζη, σιρόπι 667g/l, 500 ml;
Λεβομυκετίνη, σουλφαδιμεθοξίνη, μεθυλουρακίλη, αλοιφή τριμεκαΐνης για εξωτερική χρήση 40 γρ.
Λισινοπρίλη 5 mg δισκίο
· μεθυλουρακίλη, αλοιφή τοπικής χρήσης σε σωληνάριο 10% 25g;
ναφαζολίνη, σταγόνες μύτης 0,1% 10ml;
nicergoline, λυοφιλοποιημένο για την παρασκευή ενέσιμου διαλύματος 4 mg;
ποβιδόνη-ιώδιο, διάλυμα για εξωτερική χρήση 1 l;
σαλβουταμόλη, διάλυμα για νεφελοποιητή 5mg/ml-20ml;
Smectitedioctahedral, σκόνη για εναιώρημα για χορήγηση από το στόμα 3,0 g;
σπιρονολακτόνη, κάψουλα 100 mg;
Τομπραμυκίνη, οφθαλμικές σταγόνες 0,3% 5 ml;
Τορασεμίδη, δισκίο 10 mg;
· τραμαδόλη, ενέσιμο διάλυμα 100 mg/2 ml;
Tramadol πόσιμο διάλυμα (σταγόνες) 100 mg/1 ml 10 ml;
φαιντανύλη, διαδερμικό θεραπευτικό σύστημα 75 mcg/h (για τη θεραπεία του χρόνιου πόνου σε ασθενείς με καρκίνο).
φολικό οξύ, δισκίο, 5 mg;
φουροσεμίδη, ενέσιμο διάλυμα 1% 2 ml;
χλωραμφενικόλη, σουλφαδιμεθοξίνη, μεθυλουρακίλη, αλοιφή τριμεκαΐνης για εξωτερική χρήση 40 γρ.
Χλωροεξιδίνη, διάλυμα 0,05% 100ml;
Χλωροπυραμίνη, ένεση 20 mg/ml 1 ml.

Η φαρμακευτική αγωγή που παρέχεται στο στάδιο της επείγουσας φροντίδας:δεν πραγματοποιήθηκε.

Άλλοι τύποι θεραπείας:
Άλλοι τύποι θεραπείας που παρέχονται σε επίπεδο εξωτερικών ασθενών:δεν ισχύουν.

Άλλοι τύποι που παρέχονται σε σταθερό επίπεδο:

Μεταμόσχευση μυελού των οστών (επίπεδο αποδείξεων Β)
Οι ενδείξεις για TCM στην PNH είναι παρόμοιες με τη σοβαρή απλαστική αναιμία.
Ενώ η εκουλιζουμάμπη μπορεί να ελέγξει την ενδαγγειακή αιμόλυση και τις σχετικές επιπλοκές της PNH, κυρίως την εξάρτηση από μετάγγιση, η αλλογενής μεταμόσχευση μυελού των οστών (BMT) παραμένει η μόνη οριστική θεραπεία για αυτήν την ασθένεια. Ωστόσο, η TCM σχετίζεται με υψηλή θνησιμότητα. Έτσι, σε μια αναδρομική μελέτη σε 26 ασθενείς με PNH από την Ιταλία που έλαβαν BMT, το ποσοστό 10ετούς επιβίωσης ήταν 42% και η πιθανότητα 2ετούς επιβίωσης σε 48 ασθενείς που έλαβαν BMT από έναν αδερφό που ταυτίζεται με HLA, σύμφωνα με το Διεθνές Μητρώο Μεταμοσχεύσεων Μυελού των Οστών, ήταν 56%. Ανεξάρτητα από την ένδειξη για BMT, το ποσοστό επιπλοκών παραμένει πολύ υψηλό. Η συχνότητα της νόσου μοσχεύματος έναντι ξενιστή σε ασθενείς με PNH είναι 42-54%, οι μισοί από τους ασθενείς αναπτύσσουν φλεβική αποφρακτική ηπατική νόσο, μη εμφύτευση ή απόρριψη και, επιπλέον, ο κίνδυνος επέκτασης του κλώνου PNH παραμένει . Η TCM και οι σχετικές επιπλοκές επηρεάζουν αρνητικά την ποιότητα ζωής των ασθενών.

Άλλοι τύποι θεραπείας που παρέχονται στο στάδιο της επείγουσας ιατρικής περίθαλψης:δεν ισχύουν.

Χαρακτηριστικά της διαχείρισης εγκύων ασθενών.
Η εγκυμοσύνη με PNH σχετίζεται με υψηλό επίπεδο μητρικής και βρεφικής θνησιμότητας (11,6% και 7,2%, αντίστοιχα).
Επί του παρόντος, έχουν περιγραφεί μόνο μεμονωμένες περιπτώσεις θεραπείας με eculizumab κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης με ευνοϊκή έκβαση για τη μητέρα και το έμβρυο. Δεν υπάρχουν τερατογόνες επιδράσεις του φαρμάκου. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η θεραπεία με eculizumab δεν πρέπει να διακόπτεται. Εάν η ασθενής δεν έχει λάβει προηγουμένως eculizumab, το φάρμακο μπορεί να συνταγογραφηθεί κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η θεραπεία με eculizumab σε αυτή την περίπτωση θα πρέπει να συνεχιστεί για 3 μήνες μετά τον τοκετό. Σε περιπτώσεις «επαναστατικής» αιμόλυσης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, μπορεί να απαιτηθεί προσαρμογή της δόσης του φαρμάκου (για παράδειγμα, θεραπεία συντήρησης 900 mg την εβδομάδα).

Χειρουργική επέμβαση:
Χειρουργική επέμβαση που παρέχεται σε εξωτερικά ιατρεία:δεν πραγματοποιήθηκε.

Χειρουργική επέμβαση σε νοσοκομείο:
Με την ανάπτυξη μολυσματικών επιπλοκών και απειλητική για τη ζωή αιμορραγία, οι ασθενείς υποβάλλονται σε χειρουργικές επεμβάσεις σύμφωνα με τις επείγουσες ενδείξεις.

Περαιτέρω διαχείριση:
Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με εκουλιζουμάμπη, συνιστώνται οι ακόλουθες εργαστηριακές εξετάσεις: κλινική εξέταση αίματος με προσδιορισμό δικτυοερυθροκυττάρων, LDH, κρεατινίνης αίματος, νατριουρητικού πεπτιδίου Β εγκεφάλου (αν είναι δυνατόν), D-διμερούς, σιδήρου ορού, φερριτίνη, άμεση εξέταση αντισφαιρίνης. Ο έλεγχος του μεγέθους του κλώνου PNH πραγματοποιείται με βάση τα αποτελέσματα της υψηλής ευαισθησίας κυτταρομετρίας ροής.
Σε ασθενείς που λαμβάνουν eculizumab, υπάρχει στατιστικά σημαντική αύξηση στο μέγεθος του κλώνου PNH. Στη μελέτη TRIUMPH, σε διάστημα 26 εβδομάδων, ο κλώνος PNH ερυθροκυττάρων τύπου III αυξήθηκε από 28,1% σε 56,9%, ενώ δεν υπήρξε αλλαγή στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Σε περίπτωση διακοπής της εκουλιζουμάμπης, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται το μέγεθος του κλώνου PNH, το επίπεδο των δικτυοερυθροκυττάρων, της απτοσφαιρίνης, της LDH, της χολερυθρίνης, των D-διμερών για την έγκαιρη ανίχνευση της αιμόλυσης και την πρόληψη πιθανών επιπλοκών.

Δείκτες αποτελεσματικότητας θεραπείας:
Δεν έχει ακόμη αναπτυχθεί ειδικό σύστημα για την αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία στην PNH. Κατά την αξιολόγηση της επίδρασης της θεραπείας, λάβετε υπόψη:
· κλινικές εκδηλώσεις - αδυναμία.
το επίπεδο της αιμοσφαιρίνης?
την ανάγκη για μεταγγίσεις συστατικών αίματος·
θρομβωτικά επεισόδια?
Δραστηριότητα αιμόλυσης (επίπεδο δικτυοερυθροκυττάρων, LDH, απτοσφαιρίνη).

Φάρμακα (δραστικές ουσίες) που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία

Αιμοστατικό σφουγγάρι
Αζιθρομυκίνη (Αζιθρομυκίνη)
Ανθρώπινη λευκωματίνη (Ανθρώπινη λευκωματίνη)
Ambroxol (Ambroxol)
Αμικακίνη (Αμικακίνη)
Αμινοκαπροϊκό οξύ (Αμινοκαπροϊκό οξύ)
Αμινοξέα για παρεντερική διατροφή + Άλλα φάρμακα (Γαλακτώματα λίπους + Δεξτρόζη + Πολυμεταλλικά)
Αμινοφυλλίνη (Αμινοφυλλίνη)
Αμιοδαρόνη (Αμιοδαρόνη)
Αμλοδιπίνη (Αμλοδιπίνη)
Αμοξικιλλίνη (Αμοξικιλλίνη)
Αμφοτερικίνη Β (Αμφοτερικίνη Β)
Anidulafungin (Anidulafungin)
Αντιανασταλτικό πηκτικό σύμπλεγμα (Antiingibitorny coagulant complex)
Ατενολόλη (Ατενολόλη)
Βεσυλικό ατρακούριο (βεσυλικό ατρακούριο)
Ατροπίνη (Ατροπίνη)
Ακετυλοκυστεΐνη (Ακετυλοκυστεΐνη)
Ακυκλοβίρη (Acyclovir)
Μπουπιβακαΐνη (Μπουπιβακαΐνη)
Valaciclovir (βαλακυκλοβίρη)
Βαλγκανσικλοβίρη (Valganciclovir)
Βανκομυκίνη (Βανκομυκίνη)
Νερό για έγχυση (Water for Injection)
Βορικοναζόλη (Βορικοναζόλη)
Γκανσικλοβίρη (Γκανσικλοβίρη)
Γενταμυκίνη (Γενταμυκίνη)
Νατριούχος ηπαρίνη (Νάτριο ηπαρίνη)
Υδροξυαιθυλ άμυλο (υδροξυαιθυλ άμυλο)
Δεξαμεθαζόνη (δεξαμεθαζόνη)
Δεξτρόζη (Δεξτρόζη)
Διαζεπάμη (διαζεπάμη)
Διφαινυδραμίνη (Διφαινυδραμίνη)
Δοβουταμίνη (ντοβουταμίνη)
Ντοπαμίνη (ντοπαμίνη)
Δροταβερίνη (Drotaverinum)
Ιμιπενέμη (Ιμιπενέμη)
Ανθρώπινη φυσιολογική ανοσοσφαιρίνη (Ανθρώπινη φυσιολογική ανοσοσφαιρίνη)
Ιτρακοναζόλη (Ιτρακοναζόλη)
Χλωριούχο Κάλιο (Χλωριούχο Κάλιο)
Γλυκονικό ασβέστιο (γλυκονικό ασβέστιο)
Χλωριούχο ασβέστιο (χλωριούχο ασβέστιο)
Καπτοπρίλη (Captopril)
Caspofungin (Caspofungin)
Κεταμίνη
Κετοπροφαίνη (κετοπροφαίνη)
Κλαβουλικό οξύ
Κλοτριμαζόλη (κλοτριμαζόλη)
Νατριούχος κολιστιμεθάτη (Κολιστιμεθάτη νατρίου)
Σύμπλεγμα αμινοξέων για παρεντερική διατροφή
Συμπύκνωμα αιμοπεταλίων (CT)
Λακτουλόζη (Λακτουλόζη)
Λεβοφλοξασίνη (Λεβοφλοξακίνη)
Λιδοκαΐνη (Λιδοκαΐνη)
Λισινοπρίλη (Λισινοπρίλη)
Λινεζολίδη (Linezolid)
Θειικό μαγνήσιο (θειικό μαγνήσιο)
Μαννιτόλη (Μαννιτόλη)
Μεροπενέμη (Μεροπενέμη)
Μεθυλπρεδνιζολόνη (Μεθυλπρεδνιζολόνη)
Μεθυλουρακίλη (Διοξομεθυλτετραϋδροπυριμιδίνη) (Μεθυλουρακίλη (Διοξομεθυλτετραϋδροπυριμιδίνη))
Μετρονιδαζόλη (Μετρονιδαζόλη)
Micafungin (Micafungin)
Μοξιφλοξασίνη (Μοξιφλοξασίνη)
Μορφίνη (Μορφίνη)
Ναδροπαρίνη ασβεστίου (Nadroparin calcium)
Οξικό νάτριο
Διττανθρακικό νάτριο (υδρογονανθρακικό νάτριο)
Χλωριούχο νάτριο (χλωριούχο νάτριο)
Ναφαζολίνη (Ναφαζολίνη)
Nicergoline (Nicergoline)
Νορεπινεφρίνη (Νορεπινεφρίνη)
Ομεπραζόλη (Ομεπραζόλη)
Ονδανσετρόνη (ονδανσετρόνη)
Οφλοξασίνη (Ofloxacin)
Βρωμιούχο πιπεκουρόνιο (βρωμίδιο Pipekuroniyu)
Πιπερακιλλίνη (Πιπερακιλλίνη)
Πλάσμα, φρέσκο κατεψυγμένο
Ποβιδόνη - ιώδιο (Povidone - iodine)
Πρεδνιζολόνη (Πρεδνιζολόνη)
Προκαΐνη (προκαΐνη)
Προποφόλη (Προποφόλη)
Rivaroxaban (Rivaroxaban)
Βρωμιούχο ροκουρόνιο (ροκουρόνιο)
Σαλβουταμόλη (Σαλβουταμόλη)
Διοκταεδρικός Σμηκτίτης (Διοκτάεδρος σμηκτίτης)
Σπιρονολακτόνη (Σπιρονολακτόνη)
Σουλβακτάμη (Σουλβακτάμη)
Σουλφαδιμεθοξίνη (Σουλφαδιμεθοξίνη)
Σουλφαμεθοξαζόλη (Σουλφαμεθοξαζόλη)
Ταζομπακτάμη (Ταζομπακτάμη)
Τιγεκυκλίνη (Τιγεκυκλίνη)
Τικαρκιλλίνη (τικαρσιλλίνη)
Θειοπενταλ-νάτριο (θειοπεντάλη νάτριο)
Τομπραμυκίνη (Τομπραμυκίνη)
Τορασεμίδη (τορασεμίδη)
Tramadol (Tramadol)
Τρανεξαμικό οξύ (Τρανεξαμικό οξύ)
Τριμεκαΐνη (τριμεκαΐνη)
Τριμεθοπρίμη (τριμεθοπρίμη)
Φαμοτιδίνη (Φαμοτιδίνη)
Famciclovir (Famciclovir)
Φαινυλεφρίνη (Φαινυλεφρίνη)
Φαινοβαρβιτάλη (φαινοβαρβιτάλη)
Φεντανύλη (Φεντανύλη)
Filgrastim (Filgrastim)
Φλουκοναζόλη (Φλουκοναζόλη)
Φολικό οξύ
Φουροσεμίδη (Φουροσεμίδη)
Χλωραμφενικόλη (Χλωραμφενικόλη)
χλωρεξιδίνη (χλωρεξιδίνη)
Χλωροπυραμίνη (Χλωροπυραμίνη)
Κεφεπίμη (κεφεπίμη)
Κεφοπεραζόνη (Cefoperazone)
Σιλαστατίνη (σιλαστατίνη)
Σιπροφλοξασίνη (Σιπροφλοξασίνη)
Εκουλιζουμάμπη (Εκουλιζουμάμπη)
Enoxaparin sodium (Enoxaparin sodium)
Επινεφρίνη (Επινεφρίνη)
Ερυθρομυκίνη (Ερυθρομυκίνη)
μάζα ερυθροκυττάρων
Εναιώρημα ερυθροκυττάρων
Ertapenem (Ertapenem)

Ομάδες φαρμάκων σύμφωνα με το ATC που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία

Νοσηλεία σε νοσοκομείο

Ενδείξεις νοσηλείας:
Ενδείξεις για επείγουσα νοσηλεία:
Πρόσφατη διάγνωση PNH.
θρομβωτικές επιπλοκές?
αιμολυτική κρίση?
εμπύρετη ουδετεροπενία.

Ενδείξεις για προγραμματισμένη νοσηλεία:
Εξέταση, καθορισμός τακτικής για περαιτέρω θεραπεία.
Αλλογενής μεταμόσχευση μυελού των οστών.

Πρόληψη

Προληπτικές ενέργειες:Οχι.

Πληροφορίες

Πηγές και βιβλιογραφία

Πρακτικά των συνεδριάσεων του Συμβουλίου Εμπειρογνωμόνων του RCHD MHSD RK, 2015
1. Παραπομπές: 1. Σκωτσέζικο Διασυλλογικό Δίκτυο Οδηγιών (SIGN). SIGN 50: εγχειρίδιο προγραμματιστή κατευθυντήριων γραμμών. Εδιμβούργο: SIGN; 2014. (δημοσίευση SIGN αρ. 50). . Διαθέσιμο από τη διεύθυνση URL: http://www.sign.ac.uk 2. Kulagin A.D., Lisukov I.A., Ptushkin V.V., Shilova E.R., Tsvetaeva N.V., Mikhailova E. A. Εθνικές κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και τη θεραπεία της παροξυσμικής νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίας, Oncohematology 2/2014 σελ.20-28 3. Parker C., Omine M., Richards S. et al. Διάγνωση και αντιμετώπιση παροξυσμικής νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίας. Blood 2005; 106:3699–709. 4. de Latour R. P., Mary J. Y., Salanoubat C. et al. Παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία: φυσική ιστορία υποκατηγοριών ασθενειών. Blood 2008; 112:3099–106. 5. Brodsky R. A. Πώς αντιμετωπίζω την παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία. Blood 2009; 113:6522-7. 6. Movalia Μ. Κ., Weitz I., Lim S. Η., Illingworth Α. Επίπτωση κλώνων PNH με διαγνωστικό κώδικα χρησιμοποιώντας κυτταρομετρία ροής υψηλής ευαισθησίας. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2011; 118:1033. 7. Wanachiwanawin W., Siripanyaphinyo U., Piyawattanasakul N., Kinoshita T. Μια μελέτη κοόρτης της φύσης των κλώνων παροξυσμικής νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίας και των μεταλλάξεων PIG-A σε ασθενείς με απλαστική αναιμία. Eur J. Haematol 2006; 76:502–9. 8. Αιματολογία. Ο πιο πρόσφατος οδηγός. Υπό τη γενική επιμέλεια του Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών. Οι καθηγητές Κ.Μ. Abdulkadyrov. Μόσχα: Εκδοτικός Οίκος Eksmo; Αγία Πετρούπολη: Εκδοτικός Οίκος Sova, 2004; 294-299. 9. Borowitz M. J., Craig F. E., Digiuseppe J. A. et al. Οδηγίες για τη διάγνωση και παρακολούθηση της παροξυσμικής νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίας και των σχετικών διαταραχών με κυτταρομετρία ροής. CytometryB Clin Cytom 2010; 78(4):211–30. 10. Schubert J., Alvarado Μ., Uciechowski Ρ. et αϊ. Διάγνωση της παροξυσμικής νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίας με τη χρήση ανοσοφαινοτύπου των κυττάρων του περιφερικού αίματος. Br J Haematol 1991; 79:487–92 11. Okorokov A. N. Διάγνωση ασθενειών των εσωτερικών οργάνων, Τόμος 4, Διάγνωση ασθενειών του συστήματος αίματος. Εκδοτικός οίκος: Μ: Ιατρική βιβλιογραφία 2001. Σελ.67, σελ.100, σ.163. 12. Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E. Τυχαιοποιημένη σύγκριση μαγειρεμένων και μη μαγειρεμένων δίαιτων σε ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία επαγωγής ύφεσης για οξεία μυελογενή λευχαιμία. J ClinOncol. 2008 10 Δεκεμβρίου; 26(35):5684-8. 13. Carr SE, Halliday V. Διερεύνηση της χρήσης της ουδετεροπενικής δίαιτας: έρευνα διαιτολόγων του Ηνωμένου Βασιλείου. Δίαιτα J Hum Nutr. 2014 Aug 28. 14. Boeckh M. Ουδετεροπενική δίαιτα-καλή πρακτική ή μύθος; Μεταμόσχευση μυελού αίματος Biol. 2012 Σεπ; 18(9):1318-9. 15. Trifilio, S., Helenowski, Ι., Giel, Μ. et al. Αμφισβήτηση του ρόλου μιας ουδετεροπενικής δίαιτας μετά από μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων. Μεταμόσχευση μυελού αίματος Biol. 2012; 18:1387–1392. 16. DeMille, D., Deming, Ρ., Lupinacci, Ρ., and Jacobs, L.A. Η επίδραση της ουδετεροπενικής δίαιτας στα εξωτερικά ιατρεία: μια πιλοτική μελέτη. Oncol Nurs Forum. 2006; 33: 337–343 17. Hillman Ρ., Hall C., Marsh J. C. et al. Επίδραση της εκουλιζουμάμπης στις απαιτήσεις αιμόλυσης και μετάγγισης σε ασθενείς με παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία. N Engl J Med 2004; 350:552–9. 18. Hillmen P., Young N. S., Schubert J. et al. Ο αναστολέας του συμπληρώματος εκουλιζουμάμπη στην παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία N Engl J Med 2006;355:1233-43. 19. Brodsky R. A., Young N. S., Antonioli E. et al. Πολυκεντρική μελέτη φάσης 3 του αναστολέα συμπληρώματος eculizumab για τη θεραπεία ασθενών με παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία. Blood 2008; 111(4):1840–7. 20. Kelly R. J., Hill Α., Arnold L. M. et al. Μακροχρόνια θεραπεία με eculizumab στην παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία: παρατεταμένη αποτελεσματικότητα και βελτιωμένη επιβίωση. Blood 2011; 117:6786–92. 21. Hillmen P., Muus P., Roth A. et al. Μακροπρόθεσμη ασφάλεια και αποτελεσματικότητα της παρατεταμένης θεραπείας με eculizumab σε ασθενείς με παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία. Br J Haemotol 2013;162(1):62–73. 22. Dmytrijuk A, Robie-Suh K, Cohen MH, Rieves D, Weiss K, Pazdur R. Αναφορά FDA: eculizumab (Soliris) για τη θεραπεία ασθενών με παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία Ογκολόγος. 2008 Σεπ; 13(9):993-1000. 23. Martí-Carvajal AJ, Anand V, Cardona AF, Solà I. Eculizumab για τη θεραπεία ασθενών με παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία. Cochrane Database Syst Rev. 30 Οκτωβρίου 2014; 10: CD010340. 24. Kelly R, Arnold L, Richards S, Hill A, Bomken C, Hanley J, Loughney A, Beauchamp J, Khursigara G, Rother RP, Chalmers E, Fyfe A, Fitzsimons E, Nakamura R, Gaya A, Risitano AM, Schubert J, Norfolk D, Simpson N, Hillmen P. Η διαχείριση της εγκυμοσύνης στην παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία σε μακροχρόνια εκουλιζουμάμπη. British Journal of Haematology.2010; 149:446-450. 25. Risitano AM. Παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία και το σύστημα συμπληρώματος: πρόσφατες γνώσεις και νέες στρατηγικές κατά του συμπληρώματος Adv Exp Med Biol. 2013; 735:155-72. 26. Παροξυσμική Νυχτερινή Αιμοσφαιρινουρία (ΠΝΗ). Συστάσεις από την κοινωνία για διάγνωση και θεραπεία αιματολογικών και ογκολογικών παθήσεων, 2012. www.dgho-onkopedia.de 27. Hall C., Richards S., Hillmen P. Η πρωτογενής προφύλαξη με βαρφαρίνη προλαμβάνει τη θρόμβωση στην παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία (PNH). Blood 2003; 102:3587–91. 28. Santarone S., Bacigalupo Α., Risitano Α. Μ. et al. Μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων για παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία: μακροπρόθεσμα αποτελέσματα μιας αναδρομικής μελέτης για λογαριασμό της Gruppo Italiano Trapianto Midollo Osseo (GITMO). Haematologica 2010; 95:983-8. 29. Saso R., Marsh J., Cevreska L. et al. Μεταμοσχεύσεις μυελού των οστών για παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία. Br J Haematol 1999; 104:392-6. 30. de Latour R. P., Schrezenmeier Η., Mary J-Y. et al. Μεταμόσχευση βλαστοκυττάρων για παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία: μια εν εξελίξει κοινή μελέτη της ομάδας AAWP EBMT και της Γαλλικής Εταιρείας Αιματολογίας (EBMTabstract 316). Μεταμόσχευση μυελού των οστών 2009; 43(Suppl 1):57–8. 31. Armitage J. O. Μεταμόσχευση μυελού των οστών. N Engl J Med 1994; 330:827-38. 32. Benavides Lopez E. Κλωνική επέκταση PNH μετά από μεταμόσχευση μυελού των οστών: αναφορά περιστατικού. Haematologica 2011; 96:524. 33. Fraser C. J., Bhatia S., Ness K. et al.. Επίδραση της χρόνιας νόσου μοσχεύματος έναντι ξενιστή στην κατάσταση υγείας των επιζώντων από μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων: μια αναφορά από τη μελέτη επιζώντων μεταμόσχευσης μυελού των οστών. Blood 2006; 108:2867-73. 34. Bieri S., Roosnek E., Helg C. et al. Ποιότητα ζωής και κοινωνική ένταξη μετά από αλλογενή αιμοποιητική SCT. Μεταμόσχευση μυελού των οστών 2008; 42:819-27.

Πληροφορίες

Λίστα προγραμματιστών πρωτοκόλλου με δεδομένα πιστοποίησης:

1) Kemaikin Vadim Matveyevich - Υποψήφιος Ιατρικών Επιστημών, JSC «Εθνικό Επιστημονικό Κέντρο Ογκολογίας και Μεταμοσχεύσεων», Επικεφαλής του Τμήματος Ογκοαιματολογίας και Μεταμόσχευσης Μυελού των Οστών.
2) Klodzinsky Anton Anatolyevich - Υποψήφιος Ιατρικών Επιστημών, JSC «Εθνικό Επιστημονικό Κέντρο Ογκολογίας και Μεταμοσχεύσεως», Αιματολόγος, Τμήμα Ογκοαιματολογίας και Μεταμόσχευσης Μυελού των Οστών.
3) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - διδάκτωρ ιατρικών επιστημών, καθηγητής JSC "Kazakh Medical University of Continuing Education", επικεφαλής του μαθήματος της αιματολογίας.
4) Gabbasova Saule Telembaevna - RSE στο REM "Kazakh Research Institute of Oncology and Radiology", επικεφαλής του τμήματος αιμοβλαστώσεων.
5) Karakulov Roman Karakulovich - Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής, Ακαδημαϊκός του MAI RSE στο REM "Kazakh Research Institute of Oncology and Radiology", Επικεφαλής Ερευνητής του Τμήματος Αιμοβλαστώσεων.
6) Tabarov Adlet Berikbolovich - Επικεφαλής του Τμήματος Διαχείρισης Καινοτομίας του RSE στο REM "Νοσοκομείο του Ιατρικού Κέντρου Διοίκησης του Προέδρου της Δημοκρατίας του Καζακστάν", κλινικός φαρμακολόγος, παιδίατρος.
7) Rapilbekova Gulmira Kurbanovna, Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών. JSC "Εθνικό Επιστημονικό Κέντρο Μητρότητας και Παιδικής Ηλικίας" - επικεφαλής του μαιευτικού τμήματος Νο. 1.

Ένδειξη μη σύγκρουσης συμφερόντων:απών.

Αξιολογητές:
1) Afanasiev Boris Vladimirovich - Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Διευθυντής του Ερευνητικού Ινστιτούτου Παιδικής Ογκολογίας, Αιματολογίας και Μεταμοσχεύσεων με το όνομα R.M. Gorbacheva, Επικεφαλής του Τμήματος Αιματολογίας, Μεταγγίσεων και Μεταμοσχεύσεων, Κρατικού Προϋπολογισμού Γενικού Εκπαιδευτικού Ιδρύματος Ανώτατης Επαγγελματικής Εκπαίδευσης, Πρώτο Κρατικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο της Αγίας Πετρούπολης που ονομάστηκε από τον Ι.Ι. I.P. Πάβλοβα.
2) Rakhimbekova Gulnar Ayapbekkyzy - Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής, JSC «Εθνικό Επιστημονικό Ιατρικό Κέντρο», Προϊστάμενος Τμήματος.
3) Pivovarova Irina Alekseevna - Medicinae Doctor, Master of Business Administration, επικεφαλής ανεξάρτητος αιματολόγος του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Ανάπτυξης της Δημοκρατίας του Καζακστάν.

Ένδειξη των προϋποθέσεων για την αναθεώρηση του πρωτοκόλλου:αναθεώρηση του πρωτοκόλλου μετά από 3 χρόνια ή/και όταν εμφανιστούν νέες μέθοδοι διάγνωσης και/ή θεραπείας με υψηλότερο επίπεδο στοιχείων.

Συνημμένα αρχεία

Προσοχή!

Κάνοντας αυτοθεραπεία, μπορείτε να προκαλέσετε ανεπανόρθωτη βλάβη στην υγεία σας.
Οι πληροφορίες που δημοσιεύονται στον ιστότοπο του MedElement και στις εφαρμογές για κινητές συσκευές "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: a therapist's guide" δεν μπορούν και δεν πρέπει να αντικαταστήσουν την προσωπική διαβούλευση με γιατρό. Φροντίστε να επικοινωνήσετε με ιατρικές εγκαταστάσεις εάν έχετε ασθένειες ή συμπτώματα που σας ενοχλούν.
Η επιλογή των φαρμάκων και η δοσολογία τους θα πρέπει να συζητηθούν με έναν ειδικό. Μόνο ένας γιατρός μπορεί να συνταγογραφήσει το σωστό φάρμακο και τη δοσολογία του, λαμβάνοντας υπόψη την ασθένεια και την κατάσταση του σώματος του ασθενούς.
Ο ιστότοπος και οι εφαρμογές για κινητές συσκευές MedElement "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Handbook" είναι αποκλειστικά πηγές πληροφοριών και αναφοράς. Οι πληροφορίες που δημοσιεύονται σε αυτόν τον ιστότοπο δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για την αυθαίρετη αλλαγή των συνταγών του γιατρού.
Οι συντάκτες του MedElement δεν ευθύνονται για οποιαδήποτε βλάβη στην υγεία ή υλική ζημιά προκύψει από τη χρήση αυτού του ιστότοπου.

Catad_tema Ασθένειες αίματος - άρθρα

ICD 10: D61.1, D61.2, D61.3, D61.8, D61.9

Έτος έγκρισης (συχνότητα αναθεώρησης): 2014 (αναθεώρηση κάθε 2 χρόνια)

ΤΑΥΤΟΤΗΤΑ: KR121

Επαγγελματικές Ενώσεις:

Εθνική Αιματολογική Εταιρεία

Εγκρίθηκε

Ρωσική Εταιρεία Αιματολόγων

Σύμφωνος

Επιστημονικό Συμβούλιο του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας __ __________ 201_

Κριτήρια Ποιότητας

Επίπεδο Απόδειξης

Διαγνωστικά μέτρα

Ολοκληρώστε μια προηγμένη κλινική εξέταση αίματος

Πραγματοποιήθηκαν μορφολογικές και κυτταροχημικές μελέτες του παρασκευάσματος μυελού των οστών

Πραγματοποιήθηκε κυτταρογενετική μελέτη κυττάρων μυελού των οστών

Πραγματοποιήθηκε μορφολογική (ιστολογική) μελέτη του σκευάσματος μυελού των οστών

Ακτινογραφία θώρακος και/ή αξονική τομογραφία θώρακος και εγκεφάλου

Κριτήρια ποιότητας εκδήλωσης (σημασιολογικό, περιεχόμενο, διαδικασία).

Πραγματοποιήθηκε μορφολογική και/ή ιστολογική και/ή τυπική κυτταρογενετική μελέτη του σκευάσματος μυελού των οστών

Πραγματοποιήθηκε συνδυασμένη ανοσοκατασταλτική θεραπεία (ελλείψει αντενδείξεων)

Ολοκληρώθηκε η πληκτρολόγηση HLA αδελφών

Έγινε συνεννόηση στο μεταμοσχευτικό κέντρο εντός 3 μηνών από τη στιγμή της διαπίστωσης της ανθεκτικής πορείας

Προσωρινά κριτήρια αξιολόγησης ποιότητας

Η ανοσοκατασταλτική θεραπεία πραγματοποιήθηκε εντός 1 μήνα μετά την ιστολογική ή/και κυτταρογενετική επιβεβαίωση της διάγνωσης (ελλείψει ιατρικών αντενδείξεων)

Οι κλινικές και αιματολογικές παράμετροι αξιολογήθηκαν κατά τη διάρκεια της θεραπείας τουλάχιστον 2 φορές την εβδομάδα μέχρι να επιτευχθεί πλήρης αιματολογική ανταπόκριση.

Πραγματοποιήθηκε μορφολογική μελέτη του σκευάσματος μυελού των οστών με εκτίμηση της αιμοποίησης του μυελού των οστών μετά την ολοκλήρωση του θεραπευτικού προγράμματος

Πραγματοποιήθηκε μια τυπική κυτταρογενετική μελέτη του παρασκευάσματος μυελού των οστών (μελέτη τουλάχιστον 20 μεταφάσεων) ή/και μελέτη του μυελού των οστών χρησιμοποιώντας τη μέθοδο υβριδισμού φθορισμού (εάν η κυτταρογενετική μελέτη δεν είναι ενημερωτική για τον εντοπισμό ανωμαλιών χαρακτηριστικών του μυελοδυσπλαστικού συνδρόμου)

Ένας κλώνος παροξυσμικής νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίας προσδιορίστηκε με εξαιρετικά ευαίσθητη κυτταρομετρία ροής κάθε 6-12 μήνες και αξιολογήθηκαν κλινικά και εργαστηριακά σημεία αιμόλυσης.

Μορφολογική ή/και ιστολογική ή/και τυπική κυτταρογενετική εξέταση πραγματοποιήθηκε πριν από το επόμενο στάδιο της θεραπείας

Διεξήγαγε δεύτερο κύκλο αντιθυμοκυττάρων σφαιρίνης, προσδιορισμό του τύπου HLA (προκειμένου να προσδιοριστεί η παρουσία δοτών αλλογενούς μυελού των οστών, απουσία ανταπόκρισης μετά από 3-6 μήνες)

Βιβλιογραφία

1. Kokhno A.V., Pimenova M.A., Parovichnikova E.N., Domracheva E.V. S.V.G. Προσδιορισμός κρυφών ανωμαλιών καρυότυπου στο μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο. / S. V. G. Kokhno A. V., Pimenova M. A., Parovichnikova E. N., Domracheva E. V. // Αιματολογία και μετάγγιση - 2014. - V. 59 - Αρ. 1 - 25-28s.

Kulagin A.D. Απλαστική αναιμία / Kulagin A.D. / εκδ. K.V.A. Lisukov I.A. - - Novosibirsk: Nauka, 2008. Τεύχος. Η επιστήμη.
Mikhailova E.A. Πρωτόκολλο για την προγραμματική θεραπεία ασθενών με απλαστική αναιμία: συνδυασμένη ανοσοκατασταλτική θεραπεία / εκδ. V.G.Savchenko. Μόσχα: Πρακτική, 2012. - 135-150.
Afable M.G. Κλωνική εξέλιξη στην απλαστική αναιμία. / M. G. Afable, R. V Tiu, J. P. Maciejewski // Hematology Am. soc. Αιματόλη. Εκπαίδευση. Πρόγραμμα - 2011. - Τ. 2011 - 90-5s.
Bacigalupo A. Στρατηγικές θεραπείας για ασθενείς με σοβαρή απλαστική αναιμία. / A. Bacigalupo // Μεταμόσχευση μυελού των οστών. - 2008. - T. 42 Suppl 1 - No. SUPPL.1 - S42-S44s.
Borowitz M.J. Οδηγίες για τη διάγνωση και παρακολούθηση της παροξυσμικής νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίας και των σχετικών διαταραχών με κυτταρομετρία ροής. / M. J. Borowitz, F. E. Craig, J. A. Digiuseppe, A. J. Illingworth, W. Rosse, D. R. Sutherland, C. T. Wittwer, S. J. Richards // Cytometry B. Clin. Cytom. - 2010. - T. 78 - No. 4 - 211-30s.
Kulagin A. Προγνωστική αξία της παρουσίας κλώνου παροξυσμικής νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίας σε ασθενείς με απλαστική αναιμία που έλαβαν θεραπεία με συνδυασμένη ανοσοκαταστολή: Αποτελέσματα προοπτικής μελέτης δύο κέντρων / A. Kulagin, I. Lisukov, M. Ivanova, I. Golubovskaya, I. Kruchkova, S. Bondarenko, V. Vavilov, N. Stancheva, E. Babenko, A. Sipol, N. Pronkina, V. Kozlov, B. Afanasyev // Br. J. Haematol. - 2014. - Τ. 164 - Νο. 4 - 546-554s.
Marsh J.C.W. Οδηγίες για τη διάγνωση και τη διαχείριση της απλαστικής αναιμίας / J. C. W. Marsh, S. E. Ball, J. Cavenagh, P. Darbyshire, I. Dokal, E. C. Gordon-Smith, J. Keidan, A. Laurie, A. Martin, J. Mercieca, S. B. Killick, R. Stewart, J. A. L. Yin // Br. J. Haematol. - 2009. - Τ. 147 - Νο. 1 - 43-70.
Marsh J.C.W. Οδηγίες για τη διάγνωση και τη διαχείριση της απλαστικής αναιμίας. / J. C. W. Marsh, S. E. Ball, J. Cavenagh, P. Darbyshire, I. Dokal, E. C. Gordon-Smith, J. Keidan, A. Laurie, A. Martin, J. Mercieca, S. B. Killick, R. Stewart, J. A. L. Yin / /Br. J. Haematol. - 2009. - Τ. 147 - Νο. 1 - 43-70.
Marsh J.C.W. Διαχείριση του ασθενή με ανθεκτική απλαστική αναιμία: ποιες είναι οι επιλογές; J. C. W. Marsh, A. G. Kulasekararaj - 2014. - T. 122 - 3561-3567s.
Scheinberg P. Horse antithymocyte globulin ως θεραπεία διάσωσης μετά από αντιθυμοκυτταρική σφαιρίνη κουνελιού για σοβαρή απλαστική αναιμία / P. Scheinberg, D. Townsley, B. Dumitriu, P. Scheinberg, B. Weinstein, O. Rios, C. O. Wu, N. S. . J. Hematol. - 2014. - Τ. 89 - Νο. 5 - 467-469s.
Scheinberg P. Πώς αντιμετωπίζω την επίκτητη απλαστική αναιμία. / P. Scheinberg, N. S. Young // Blood - 2012. - T. 120 - No. 6 - 1185-96s.
Ο νεαρός Ν.Σ. Επιδημιολογία απλαστικής αναιμίας // Αποτυχία μυελού των οστών. Syndr. - 1–46 δευτ.
Ο νεαρός Ν.Σ. Το πρόβλημα της κλωνικότητας στην απλαστική αναιμία: Ο γρίφος του Dr Dameshek, επαναδιατυπώθηκε // Blood. - 1992. - Τ. 79. - Αρ. 6. - 1385-1392s.
Ο νεαρός Ν.Σ. Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί στην επίκτητη απλαστική αναιμία. // Αιματολογία Am. soc. Αιματόλη. Εκπαίδευση. πρόγραμμα. - 2006. - 72–77s.
Ο νεαρός Ν.Σ. Η σχέση απλαστικής αναιμίας και PNH. // Εσωτερ. J. Hematol. - 2002. - T. 76 Suppl 2. - 168-172s.
Zeng Y. Η σύνθετη παθοφυσιολογία της επίκτητης απλαστικής αναιμίας. / Υ. Ζενγκ, Ε. Κατσάνης // Κλιν. Exp. Immunol. - 2015. - Τ. 180 - Νο. 3 - 361-70.
Vinogradova M.A. Λοιμώδεις επιπλοκές σε ασθενείς με απλαστική αναιμία / Vinogradova M.A. - Μόσχα: διατριβή για τον τίτλο του Υποψηφίου Ιατρικών Επιστημών / Κρατικό Ίδρυμα "Κέντρο Αιματολογικής Έρευνας της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών", 2009.

Παράρτημα Α1. Σύνθεση της ομάδας εργασίας

Voitsekhovsky V.V.γιατρός, Blagoveshchensk

Vopilina N.A. GBUZ "Περιφερειακό Κλινικό Νοσοκομείο Tambov που πήρε το όνομά του από τον I.I. V.D.Babenko, Tambov

Gaponova T.V.Υποψήφιος Ιατρικών Επιστημών, Αναπληρωτής Γενικός Διευθυντής του Κέντρου Αιματολογικής Έρευνας του Ομοσπονδιακού Δημοσιονομικού Ιδρύματος του Υπουργείου Υγείας της Ρωσίας, Μόσχα

Golubeva M.E. «Αιματολογικό κέντρο πόλης» στο MBUZ «GKP No. 5», Περμ

Kaporskaya T.S.Υποψήφιος Ιατρικών Επιστημών, Προϊστάμενος του Τμήματος Αιματολογίας, Ίδρυμα Υγείας του Κρατικού Προϋπολογισμού του Ιρκούτσκ, Τάγμα του Σήματος της Τιμής, Περιφερειακό Κλινικό Νοσοκομείο, Ιρκούτσκ,

Klyasova G.A.Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής, Επικεφαλής του Επιστημονικού και Κλινικού Εργαστηρίου Μικροβιολογίας, Κέντρο Αιματολογικών Ερευνών του Ομοσπονδιακού Κρατικού Προϋπολογισμού του Υπουργείου Υγείας της Ρωσίας, Μόσχα,

Konstantinova T.S.Επικεφαλής του Τμήματος Αιματολογίας, Περιφερειακό Αιματολογικό Κέντρο του Περιφερειακού Κλινικού Νοσοκομείου Νο. 1 του Sverdlovsk, Αικατερινούπολη,

Kulagin A.D.Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Αναπληρωτής Προϊστάμενος Ιατρός για την Κλινική, Κρατικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο της Αγίας Πετρούπολης. ακαδ. I.P. Πάβλοβα» του Υπουργείου Υγείας της Ρωσίας, Ερευνητικό Ινστιτούτο Παιδιατρικής Αιματολογίας και Μεταμοσχεύσεως Αγίας Πετρούπολης που φέρει το όνομά του. R.M. Gorbacheva,

Lapin V.A.Υποψήφιος Ιατρικών Επιστημών, Προϊστάμενος Αιματολογικού Τμήματος, Περιφερειακό Κλινικό Νοσοκομείο, Γιαροσλάβλ

Mikhailova E.A.Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής, Κορυφαίος Ερευνητής, Τμήμα Χημειοθεραπείας για Αιμοβλαστώσεις και Αιμοποιητικές Καταθλίψεις, Κέντρο Αιματολογικών Ερευνών του Ομοσπονδιακού Δημοσιονομικού Ιδρύματος του Υπουργείου Υγείας της Ρωσίας, Μόσχα,

Parovichnikova E.N.Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Επικεφαλής του Επιστημονικού και Κλινικού Τμήματος Χημειοθεραπείας για Αιμοβλαστώσεις, Αιμοποιητικές Καταστολές και Μεταμόσχευση Μυελού των Οστών, Κέντρο Αιματολογικών Ερευνών του Ομοσπονδιακού Δημοσιονομικού Ιδρύματος του Υπουργείου Υγείας της Ρωσίας, Μόσχα,

Ploskikh M.A. GBUZ PC "Perm Regional Clinical Hospital", Perm

Savchenko V.G.Ακαδημαϊκός, Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής, Γενικός Διευθυντής του Κέντρου Αιματολογικής Έρευνας του Ομοσπονδιακού Δημοσιονομικού Ιδρύματος του Υπουργείου Υγείας της Ρωσίας, Μόσχα,

Samoilova O.S.Υποψήφιος Ιατρικών Επιστημών, Προϊστάμενος του Τμήματος Αιματολογίας, Περιφερειακό Κλινικό Νοσοκομείο Nizhny Novgorod Region Nizhny Novgorod. N.A. Semashko, Nizhny Novgorod,

Skripkina N.S.αιματολόγος GAUZ JSC "Amur Regional Clinical Hospital", Blagoveshchensk,

Tikunova T.S. OGBUZ "Belgorod Regional Clinical Hospital of St. Joasaph", Belgorod

Troitskaya V.V.Υποψήφιος Ιατρικών Επιστημών, Επικεφαλής του Επιστημονικού και Κλινικού Τμήματος Χημειοθεραπείας για Αιμοβλαστώσεις και Αιμοποιητικές Καταθλίψεις, Κέντρο Αιματολογικών Ερευνών του Ομοσπονδιακού Δημοσιονομικού Ιδρύματος του Υπουργείου Υγείας της Ρωσίας, Μόσχα,

Ουστίνοβα Ε.Ν.Υποψήφιος Ιατρικών Επιστημών, Ερευνητής, Τμήμα Χημειοθεραπείας για Αιμοβλαστώσεις και Αιμοποιητικές Καταθλίψεις, Κέντρο Αιματολογικών Ερευνών του Ομοσπονδιακού Δημοσιονομικού Ιδρύματος του Υπουργείου Υγείας της Ρωσίας, Μόσχα,

Chagorova T.V. GBUZ "Περιφερειακό ογκολογικό ιατρείο", Penza

Ειδικοί στην αιματολογία;

ογκολόγοι?

ειδικοί θεραπευτές?

Μεθοδολογία συλλογής τεκμηρίων

Μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για τη συλλογή/επιλογή αποδεικτικών στοιχείων: αναζητήσεις σε ηλεκτρονική βάση δεδομένων.

Περιγραφή των μεθόδων που χρησιμοποιούνται για τη συλλογή/επιλογή στοιχείων: η βάση αποδεικτικών στοιχείων για τις συστάσεις είναι οι δημοσιεύσεις που περιλαμβάνονται στη Βιβλιοθήκη Cochrane, στις βάσεις δεδομένων EMBASE και MEDLINE. Το βάθος αναζήτησης ήταν 10 χρόνια.

Επίπεδα Απόδειξης	Περιγραφή
	Υψηλής ποιότητας μετα-αναλύσεις, συστηματικές ανασκοπήσεις τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών (RCT) ή RCT με πολύ χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας
	Καλά διεξαχθείσες μετα-αναλύσεις, συστηματικές ή RCT με χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας
	Μετα-αναλύσεις, συστηματικές ή RCT με υψηλό κίνδυνο μεροληψίας
	Υψηλής ποιότητας συστηματικές ανασκοπήσεις περιπτώσεων ελέγχου ή μελετών κοόρτης. Υψηλής ποιότητας ανασκοπήσεις περιπτώσεων ελέγχου ή μελετών κοόρτης με πολύ χαμηλό κίνδυνο συγχυτικών επιδράσεων ή μεροληψίας και μέτρια πιθανότητα αιτιώδους συνάφειας
	Καλά διεξαχθείσες μελέτες περιπτώσεων ελέγχου ή κοόρτης με μέτριο κίνδυνο συγχυτικών επιδράσεων ή μεροληψίας και μέτρια πιθανότητα αιτιώδους συνάφειας
	μελέτες περιπτώσεων ελέγχου ή κοόρτης με υψηλό κίνδυνο συγχυτικών επιδράσεων ή προκαταλήψεων και μέτρια πιθανότητα αιτιώδους συνάφειας
	Μη αναλυτικές μελέτες (για παράδειγμα: αναφορές περιπτώσεων, σειρές περιπτώσεων
	Γνώμη ειδικού

Μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση της ποιότητας και της ισχύος των αποδεικτικών στοιχείων:

Συναίνεση εμπειρογνωμόνων.

Μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για την ανάλυση των αποδεικτικών στοιχείων:

Συστηματικές ανασκοπήσεις με πίνακες αποδεικτικών στοιχείων.

Περιγραφή των μεθόδων που χρησιμοποιούνται για την ανάλυση των αποδεικτικών στοιχείων:

Κατά την επιλογή δημοσιεύσεων ως πιθανών πηγών αποδεικτικών στοιχείων, η μεθοδολογία που χρησιμοποιείται σε κάθε μελέτη εξετάζεται για να διασφαλιστεί η εγκυρότητά της. Το αποτέλεσμα της μελέτης επηρεάζει το επίπεδο των αποδεικτικών στοιχείων που ανατίθενται στη δημοσίευση, το οποίο με τη σειρά του επηρεάζει την ισχύ των συστάσεων που απορρέουν από αυτήν.

Η μεθοδολογική μελέτη βασίζεται σε πολλά βασικά ερωτήματα που εστιάζουν σε εκείνα τα χαρακτηριστικά του σχεδιασμού της μελέτης που έχουν σημαντικό αντίκτυπο στην εγκυρότητα των αποτελεσμάτων και των συμπερασμάτων.

Ο υποκειμενικός παράγοντας μπορεί αναμφίβολα να επηρεάσει και τη διαδικασία αξιολόγησης. Για να ελαχιστοποιηθούν τα πιθανά σφάλματα, κάθε μελέτη αξιολογήθηκε ανεξάρτητα, π.χ. τουλάχιστον δύο ανεξάρτητα μέλη της ομάδας εργασίας. Οποιεσδήποτε διαφορές στις αξιολογήσεις συζητήθηκαν ήδη από ολόκληρη την ομάδα. Εάν ήταν αδύνατο να επιτευχθεί συναίνεση, συμμετείχε ένας ανεξάρτητος εμπειρογνώμονας.

Πίνακες αποδεικτικών στοιχείων:

οι πίνακες αποδεικτικών στοιχείων συμπληρώθηκαν από μέλη της ομάδας εργασίας.

Μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για τη διατύπωση συστάσεων:

συναίνεση των ειδικών.

Δείκτες καλής πρακτικής (Good Рastic Points - GРРs):

Οικονομική ανάλυση:

Δεν πραγματοποιήθηκε ανάλυση κόστους και δεν αναλύθηκαν δημοσιεύσεις για τη φαρμακοοικονομική.

Εξωτερική αξιολόγηση από ομοτίμους.

Εσωτερική αξιολόγηση από ομοτίμους.

	Περιγραφή
	Τουλάχιστον μία μετα-ανάλυση, συστηματική ανασκόπηση ή RCT με βαθμολογία 1++ που είναι άμεσα εφαρμόσιμη στον πληθυσμό-στόχο και καταδεικνύει αξιοπιστία των αποτελεσμάτων, ή ένα σύνολο αποδεικτικών στοιχείων που περιλαμβάνει αποτελέσματα από μελέτες βαθμολογημένες ως 1+ που ισχύουν άμεσα για τον πληθυσμό-στόχο και καταδεικνύουν τη συνολική συνέπεια των αποτελεσμάτων

	ένα σύνολο αποδεικτικών στοιχείων που περιλαμβάνει αποτελέσματα από μελέτες με βαθμολογία 2++ που ισχύουν άμεσα για τον πληθυσμό-στόχο και αποδεικνύουν τη συνολική συνέπεια των αποτελεσμάτων, ή προέκταση στοιχείων από μελέτες που βαθμολογήθηκαν με 1++ ή 1+

	ένα σύνολο αποδεικτικών στοιχείων που περιλαμβάνει αποτελέσματα από μελέτες με βαθμολογία 2+ που ισχύουν άμεσα για τον πληθυσμό-στόχο και αποδεικνύουν τη συνολική συνέπεια των αποτελεσμάτων· ή προέκταση στοιχείων από μελέτες με βαθμολογία 2++

	Απόδειξη επιπέδου 3 ή 4. ή προέκταση στοιχείων από μελέτες με βαθμολογία 2+

Αυτά τα σχέδια συστάσεων έχουν αξιολογηθεί από ομοτίμους από ανεξάρτητους εμπειρογνώμονες, οι οποίοι κλήθηκαν να σχολιάσουν κυρίως τον βαθμό στον οποίο η ερμηνεία των αποδεικτικών στοιχείων στα οποία βασίζονται οι συστάσεις είναι κατανοητή.

Ελήφθησαν σχόλια από γιατρούς πρωτοβάθμιας περίθαλψης και περιφερειακούς θεραπευτές σχετικά με την καταληπτότητα της παρουσίασης των συστάσεων και την εκτίμησή τους για τη σημασία των συστάσεων ως εργαλείου εργασίας για την καθημερινή πρακτική.

Το προσχέδιο στάλθηκε επίσης σε έναν μη ιατρικό κριτή για σχόλια από την σκοπιά του ασθενούς.

Η παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία (PNH) είναι μια σπάνια (ορφανή) ασθένεια με ποικίλη κλινική εικόνα. Η απώλεια της πρωτεΐνης GPI-AP, λόγω σωματικής μετάλλαξης στην κυτταρική επιφάνεια, είναι ο κύριος κρίκος στην παθογένεση. Η αιμόλυση, η θρόμβωση και οι κυτταροπενίες είναι χαρακτηριστικές κλινικές εκδηλώσεις. Το χρυσό πρότυπο για τη διάγνωση είναι η κυτταρομετρία ροής. Η μεταμόσχευση βλαστοκυττάρων και ο βιολογικός παράγοντας εκουλιζουμάμπη είναι οι πιο σύγχρονες θεραπείες.

Σύγχρονες μέθοδοι διάγνωσης και θεραπείας της παροξυσμικής νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίας

Παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία (APG) — σπάνιες (ορφανές) ασθένειες με ποικίλη κλινική εικόνα. Η απώλεια της πρωτεΐνης GPI-AP, λόγω σωματικής μετάλλαξης στην κυτταρική επιφάνεια, είναι ο πρωταγωνιστής στην παθογένεση. Η αιμόλυση, η θρόμβωση και η κυτταροπενία είναι χαρακτηριστικά συμπτώματα. Το χρυσό πρότυπο διάγνωσης είναι η κυτταρομετρία ροής. Η μεταμόσχευση βλαστοκυττάρων και ο βιολογικός παράγοντας ekulizumab είναι οι πιο σύγχρονες μέθοδοι θεραπείας.

Η παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία (PNH) είναι μια σπάνια (ορφανή) ασθένεια. Η θνησιμότητα στην PNH είναι περίπου 35% μέσα σε 5 χρόνια από την έναρξη. Δυστυχώς, οι περισσότερες περιπτώσεις παραμένουν αδιάγνωστες. Οι κλινικές εκδηλώσεις ποικίλλουν και οι ασθενείς μπορούν να παρατηρηθούν με διαγνώσεις όπως απλαστική αναιμία, θρόμβωση άγνωστης αιτιολογίας, αιμολυτική αναιμία, ανθεκτική αναιμία (μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο). Η μέση ηλικία των ασθενών είναι 30-35 έτη.

Ο κύριος κρίκος στην παθογένεση είναι η απώλεια, λόγω σωματικής μετάλλαξης, της πρωτεΐνης GPI-AP (γλυκοζυλο-φωσφατιδυλινοσιτόλη πρωτεΐνη αγκύρωσης) στην κυτταρική επιφάνεια. Αυτή η πρωτεΐνη είναι μια άγκυρα, σε περίπτωση απώλειας της οποίας ορισμένες από τις σημαντικές πρωτεΐνες δεν μπορούν να προσκολληθούν στη μεμβράνη. Πολλές πρωτεΐνες χάνουν την ικανότητα σύνδεσης, η οποία χρησιμοποιείται για τη διάγνωση της PNH με ανοσοφαινότυπο (CD59 - ερυθροκύτταρα, CD16 -, CD24 - κοκκιοκύτταρα, CD14 - μονοκύτταρα). Τα κύτταρα με σημάδια απουσίας των πρωτεϊνών που μελετήθηκαν ονομάζονται κλώνος PNH. Όλες αυτές οι πρωτεΐνες πρέπει να αλληλεπιδράσουν με τις πρωτεΐνες του συστήματος συμπληρώματος, ιδιαίτερα με τις C3b και C4b, καταστρέφοντας τα ενζυματικά σύμπλοκα των κλασικών και εναλλακτικών οδών του συμπληρώματος, και ως εκ τούτου να σταματήσουν την αλυσιδωτή αντίδραση του συμπληρώματος. Η απουσία των παραπάνω πρωτεϊνών οδηγεί σε καταστροφή κυττάρων κατά την ενεργοποίηση του συστήματος συμπληρώματος.

Υπάρχουν τρία κύρια κλινικά σύνδρομα στην PNH: αιμολυτικό, θρομβωτικό και κυτταροπενικό. Κάθε ασθενής μπορεί να έχει ένα, δύο ή και τα τρία σύνδρομα. Η «κλασική» μορφή είναι η εκδήλωση της νόσου με τη μορφή σοβαρής αιμόλυσης ± θρόμβωσης, ο μυελός των οστών σε αυτή τη μορφή είναι υπερκυτταρικός. Υπάρχει ξεχωριστή μορφή συνδυασμού PNH και ανεπάρκειας μυελού των οστών (PNH + απλαστική αναιμία, PNH + μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο), όταν δεν υπάρχουν έντονες κλινικές εκδηλώσεις, αλλά υπάρχουν έμμεσα εργαστηριακά σημεία αιμόλυσης. Τέλος, υπάρχει μια τρίτη, υποκλινική μορφή στην οποία δεν υπάρχουν κλινικά και εργαστηριακά σημεία αιμόλυσης, αλλά υπάρχει ανεπάρκεια μυελού των οστών και ένας μικρός (≤ 1%) κλώνος PNH.

Η αιμόλυση σχετίζεται σε μεγάλο βαθμό με την απουσία πρωτεΐνης CD59 (αναστολέας μεμβράνης αντιδραστικής λύσης (MIRL)) στην επιφάνεια των ερυθροκυττάρων. Η αιμόλυση στην PNH είναι ενδαγγειακή, επομένως μπορεί να εμφανιστούν σκούρα ούρα (αιμοσιδερινουρία) και σοβαρή αδυναμία. Μείωση της απτοσφαιρίνης (μια αντίδραση φυσιολογικής άμυνας κατά την αιμόλυση), αύξηση της γαλακτικής αφυδρογονάσης (LDH), θετική δοκιμή για ελεύθερη αιμοσφαιρίνη στα ούρα (αιμοσιδερινουρία), μείωση της αιμοσφαιρίνης με επακόλουθη αύξηση των δικτυοερυθροκυττάρων και αύξηση της το μη δεσμευμένο κλάσμα της χολερυθρίνης καταγράφεται στο εργαστήριο. Το Hem's test (αιμόλυση ερυθρών αιμοσφαιρίων όταν προστίθενται μερικές σταγόνες οξέος σε ένα δείγμα αίματος) και το τεστ σακχαρόζης (η προσθήκη σακχαρόζης ενεργοποιεί το σύστημα του συμπληρώματος) χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση της PNH.

Επί του παρόντος, πιστεύεται ότι η αιμόλυση ρέει σχεδόν συνεχώς, αλλά έχει περιόδους εντατικοποίησης. Μια μεγάλη ποσότητα ελεύθερης αιμοσφαιρίνης πυροδοτεί έναν καταρράκτη κλινικών εκδηλώσεων. Η ελεύθερη αιμοσφαιρίνη συνδέεται ενεργά με το μονοξείδιο του αζώτου (ΝΟ), οδηγώντας σε απορύθμιση του τόνου των λείων μυών, ενεργοποίηση και συσσώρευση αιμοπεταλίων (κοιλιακός πόνος, δυσφαγία, ανικανότητα, θρόμβωση, πνευμονική υπέρταση). Η ελεύθερη αιμοσφαιρίνη που δεν δεσμεύεται με την απτοσφαιρίνη βλάπτει τα νεφρά (οξεία σωληνέκρωση, μελαγχρωστική νεφροπάθεια) και μπορεί να οδηγήσει σε νεφρική ανεπάρκεια μετά από μερικά χρόνια. Τα σκούρα ούρα το πρωί οφείλονται στην ενεργοποίηση του συστήματος του συμπληρώματος λόγω της αναπνευστικής οξέωσης κατά τη διάρκεια του ύπνου. Η απουσία σκούρων ούρων σε ορισμένους ασθενείς παρουσία άλλων εργαστηριακών σημείων αιμόλυσης (αυξημένη LDH) δεν έρχεται σε αντίθεση με τη διάγνωση και εξηγείται από τη δέσμευση της ελεύθερης αιμοσφαιρίνης στην απτοσφαιρίνη και το μονοξείδιο του αζώτου και την επαναρρόφηση της αιμοσφαιρίνης στους νεφρούς.

Η θρόμβωση διαγιγνώσκεται στο 40% των ασθενών και είναι η κύρια αιτία θανάτου, συχνότερα η θρόμβωση των ίδιων των φλεβών του ήπατος (σύνδρομο Budd-Chiari) και η ΠΕ. Η θρόμβωση στην PNH έχει συγκεκριμένα χαρακτηριστικά: συχνά συμπίπτει με επεισόδια αιμόλυσης και εμφανίζεται παρά τη συνεχιζόμενη αντιπηκτική θεραπεία και έναν μικρό κλώνο PNH. Στην παθοφυσιολογική τεκμηρίωση της θρόμβωσης, συζητείται η ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων λόγω ανεπάρκειας CD59, η ενδοθηλιακή ενεργοποίηση, η εξασθενημένη ινωδόλυση, ο σχηματισμός μικροσωματιδίων και η είσοδος φωσφολιπιδίων στο αίμα ως αποτέλεσμα της ενεργοποίησης του συστήματος συμπληρώματος. Ορισμένοι συγγραφείς επισημαίνουν την αύξηση των D-διμερών και τον κοιλιακό άλγος ως τους κύριους προγνωστικούς παράγοντες της θρόμβωσης.

Η παθογένεση του συνδρόμου ανεπάρκειας μυελού των οστών στην ΠΝΗ είναι ασαφής. Τα φυσιολογικά βλαστοκύτταρα (GPI+) και τα μεταλλαγμένα βλαστοκύτταρα (GPI-) συνυπάρχουν στον μυελό των οστών. Η εμφάνιση ενός μικρού (λιγότερο από 1%) κλώνου PNH παρατηρείται συχνά σε ασθενείς με απλαστική αναιμία και μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο.

Το χρυσό πρότυπο για τη διάγνωση της PNH είναι ο ανοσοφαινοτυπικός προσδιορισμός των περιφερικών αιμοσφαιρίων για την παρουσία ενός κλώνου PNH. Στο συμπέρασμα της μελέτης, υποδεικνύεται το μέγεθος του κλώνου PNH σε ερυθροκύτταρα (CD 59 -), κοκκιοκύτταρα (CD16 -, CD24 -) και μονοκύτταρα (CD14 -). Μια άλλη διαγνωστική μέθοδος είναι η FLAER (fluorescently labeled inactive toxin aerolysin), μια αερολυσίνη βακτηριακής τοξίνης με φθορισμό που δεσμεύεται στην πρωτεΐνη GPI και ξεκινά την αιμόλυση. Το πλεονέκτημα αυτής της μεθόδου είναι η δυνατότητα δοκιμής όλων των κυτταρικών σειρών σε ένα δείγμα, το μειονέκτημα είναι η αδυναμία εξέτασης με πολύ χαμηλό αριθμό κοκκιοκυττάρων, που παρατηρείται στην απλαστική αναιμία.

Η θεραπεία μπορεί να χωριστεί σε θεραπεία συντήρησης, προφύλαξη από θρόμβωση, ανοσοκαταστολή, διέγερση ερυθροποίησης, μεταμόσχευση βλαστοκυττάρων, θεραπεία με βιολογικούς παράγοντες. Η θεραπεία συντήρησης περιλαμβάνει μεταγγίσεις ερυθροκυττάρων, χορήγηση φυλλικού οξέος, βιταμίνης Β12, σκευασμάτων σιδήρου. Οι περισσότεροι ασθενείς με «κλασική» PNH εξαρτώνται από τη μετάγγιση. Η αιμοχρωμάτωση, με βλάβη στην καρδιά και το ήπαρ, είναι σπάνια σε ασθενείς με PNH, καθώς η αιμοσφαιρίνη διηθείται στα ούρα. Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις νεφρικής αιμοσιδήρωσης.

Η πρόληψη της θρόμβωσης πραγματοποιείται με βαρφαρίνη και ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, το INR πρέπει να είναι στο επίπεδο 2,5-3,5. Ο κίνδυνος θρόμβωσης δεν εξαρτάται από το μέγεθος του κλώνου PNH.

Η ανοσοκαταστολή πραγματοποιείται με κυκλοσπορίνη και αντιθυμοκυτταρική ανοσοσφαιρίνη. Κατά τη διάρκεια της οξείας αιμόλυσης, η πρεδνιζολόνη χρησιμοποιείται σε σύντομη πορεία.

Η μεταμόσχευση βλαστοκυττάρων είναι η μόνη μέθοδος που προσφέρει μια πιθανότητα πλήρους ίασης. Δυστυχώς, οι επιπλοκές και οι δυσκολίες στην επιλογή δότη που σχετίζονται με την αλλογενή μεταμόσχευση περιορίζουν την εφαρμογή αυτής της μεθόδου. Η θνησιμότητα σε ασθενείς με PNH με αλλογενή μεταμόσχευση είναι 40%.

Από το 2002, το φάρμακο eculizumab, το οποίο είναι βιολογικός παράγοντας, χρησιμοποιείται στον κόσμο. Το φάρμακο είναι ένα αντίσωμα που μπλοκάρει το συστατικό C5 του συστήματος συμπληρώματος. Η εμπειρία εφαρμογής έχει δείξει αύξηση της επιβίωσης, μείωση της αιμόλυσης και της θρόμβωσης και αύξηση της ποιότητας ζωής. .

Κλινική περίπτωση της «κλασικής» παραλλαγής της ΠΝΗ.

Ασθενής Δ., 29 ετών. Παράπονα αδυναμίας, κίτρινος χρωματισμός του σκληρού χιτώνα, σκούρα ούρα το πρωί, μερικές μέρες - τα ούρα είναι κίτρινα, αλλά θολά, με δυσάρεστη οσμή. Τον Μάιο του 2007 εμφανίστηκαν για πρώτη φορά σκούρα ούρα. Τον Σεπτέμβριο του 2007, εξετάστηκε στο Αιματολογικό Ερευνητικό Κέντρο (SSC), στη Μόσχα. Με βάση την παρουσία θετικής εξέτασης Hema και δοκιμής σακχαρόζης, ανίχνευση στο αίμα 37% (φυσιολογικό - 0) κλώνου ερυθροκυττάρων με τον ανοσοφαινότυπο CD55- / CD59-, αιμοσιδερινουρία, αναιμία, δικτυοερυτοκυττάρωση στο αίμα έως 80 % (φυσιολογικό - 0,7-1%), υπερχολερυθριναιμία λόγω έμμεσης χολερυθρίνης, τέθηκε η διάγνωση: PNH, δευτεροπαθής φυλλική και σιδηροπενική αναιμία.

Η αιμόλυση αυξήθηκε κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης το 2008. Τον Ιούνιο του 2008, στην 37η εβδομάδα κύησης, έγινε καισαρική τομή λόγω μερικής αποκόλλησης πλακούντα και απειλής εμβρυϊκής υποξίας. Η μετεγχειρητική περίοδος περιπλέκεται από οξεία νεφρική ανεπάρκεια, σοβαρή υποπρωτεϊναιμία. Στο πλαίσιο της εντατικής θεραπείας, η οξεία νεφρική ανεπάρκεια υποχώρησε την τέταρτη ημέρα, οι μετρήσεις αίματος επανήλθαν στο φυσιολογικό, το οιδηματώδες σύνδρομο διακόπηκε. Μια εβδομάδα αργότερα, η θερμοκρασία αυξάνεται στους 38-39 ˚С, αδυναμία, ρίγη. Έγινε διάγνωση μετροενδομητρίτιδας. Η θεραπεία ήταν αναποτελεσματική, η μήτρα αποβλήθηκε με σωλήνες. Η μετεγχειρητική περίοδος περιπλέκεται από ηπατική ανεπάρκεια με σύνδρομα χολόστασης, κυτταρόλυσης, μεσεγχυματικής φλεγμονής, σοβαρής υποπρωτεϊναιμίας και θρομβοπενίας. Σύμφωνα με το υπερηχογράφημα, διαγνώστηκε θρόμβωση των ίδιων των φλεβών του ήπατος και της πυλαίας φλέβας. Πραγματοποιήθηκε αντιβακτηριακή και αντιπηκτική θεραπεία, η εισαγωγή ηπατοπροστατευτών, πρεδνιζολόνης, θεραπεία υποκατάστασης με FFP, EMOL, θρομβοσυμπύκνωση.

Νοσηλεύτηκε εκ νέου στο SSC λόγω θρόμβωσης της πύλης και των δικών της φλεβών του ήπατος, θρόμβωση μικρών κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας, ανάπτυξη μολυσματικών επιπλοκών, με ραγδαία αναπτυσσόμενο ασκίτη. Πραγματοποιήθηκε εντατική αντιπηκτική θεραπεία, η αντιβιοτική θεραπεία οδήγησε σε μερική επανασωληνοποίηση της πυλαίας φλέβας και σωστών φλεβών του ήπατος, σημειώθηκε μείωση του ασκίτη. Στο μέλλον, ο ασθενής έλαβε μακροχρόνια ένεση με χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη - clexane.

Επί του παρόντος, σύμφωνα με τις εργαστηριακές παραμέτρους, ο ασθενής έχει αιμόλυση - μείωση της αιμοσφαιρίνης σε 60-65 g / l (κανονική 120-150 g / l), δικτυοκυτταρίτιδα έως 80% (φυσιολογική - 0,7-1%), αύξηση Επίπεδα LDH σε 5608 U / l (κανονικός -125-243 U / l), υπερχολερυθριναιμία έως 300 μmol / l (κανονικός - 4-20 μmol / l). Ανοσοφαινοτυποποίηση περιφερικού αίματος - η συνολική τιμή του κλώνου PNH του ερυθροκυττάρου 41% (φυσιολογικό - 0), κοκκιοκύτταρα - FLAER-/CD24- 97,6% (κανονικό - 0), Μονοκύτταρα - FLAER-/CD14- 99,3% (φυσιολογικό - 0) . Γίνεται θεραπεία συνεχούς υποκατάστασης με πλυμένα ερυθροκύτταρα (2-3 μεταγγίσεις κάθε 2 μήνες), φολικό οξύ, σκευάσματα σιδήρου, βιταμίνη Β12. Δεδομένου του πολύ υψηλού κινδύνου θρομβογένεσης, πραγματοποιείται θεραπεία με βαρφαρίνη (INR - 2,5). Ο ασθενής συμπεριλήφθηκε στο εθνικό μητρώο της PNH για προγραμματισμό θεραπείας με eculizumab.

Κλινική περίπτωση συνδυασμού απλαστικής αναιμίας και ΠΝΗ.

Ασθενής Ε., 22 ετών. Παράπονα γενικής αδυναμίας, εμβοές, αιμορραγία ούλων, μώλωπες στο σώμα, απώλεια βάρους 3 κιλών, πυρετός έως 38 γρ.

Η εμφάνιση της νόσου είναι σταδιακή, περίπου 1 έτους, όταν άρχισαν να εμφανίζονται μελανιές στο σώμα. Πριν από έξι μήνες, αιμορραγούν τα ούλα ενώθηκαν, η γενική αδυναμία εντάθηκε. Τον Απρίλιο του 2012 καταγράφηκε μείωση της αιμοσφαιρίνης στα 50 g/l. Στο Κεντρικό Επαρχιακό Νοσοκομείο η θεραπεία με βιταμίνη Β12 και σκευάσματα σιδήρου δεν έδωσε θετικό αποτέλεσμα. Στο αιματολογικό τμήμα του Ρεπουμπλικανικού Κλινικού Νοσοκομείου - σοβαρή αναιμία, Hb - 60 g / l, λευκοπενία 2,8 × 10 9 / l (κανονική - 4,5-9 × 10 9 / l), θρομβοπενία 54 × 10 9 / l (κανονική - 180-320 × 10 9 /l), αύξηση της LDH - 349 U / l (κανονική 125-243 U / l).

Σύμφωνα με τη βιοψία αναρρόφησης μυελού των οστών, μείωση του μεγακαρυοκυτταρικού μικροβίου. Ανοσοφαινοτυποποίηση περιφερικού αίματος - η συνολική τιμή του ερυθροκυτταρικού κλώνου PNH 5,18%, κοκκιοκύτταρα - FLAER-/CD24- 69,89%, Μονοκύτταρα - FLAER-/CD14- 70,86%.

Ο ασθενής υποβλήθηκε σε μετάγγιση ερυθροκυττάρων τρεις φορές. Επί του παρόντος, εξετάζεται το ενδεχόμενο αλλογενούς μεταμόσχευσης βλαστοκυττάρων ή ο διορισμός βιολογικής θεραπείας.

A.V. Κοστερίνα, Α.Ρ. Akhmadeev, M.T. Σαβίνοβα

Κρατικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο του Καζάν

Ρεπουμπλικανικό Κλινικό Νοσοκομείο του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Ταταρστάν, Καζάν

Kosterina Anna Valentinovna – Βοηθός του Τμήματος Νοσοκομειακής Θεραπείας, KSMU

Βιβλιογραφία:
1. Luzzatto L. Παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία. Hematology 2000 // American Society of Hematology Educational Program. - 2000. - R. 28-38.
2. Parker C., Omine M., Richards S. et. al. για το International PNH Interest Group. Διάγνωση και διαχείριση παροξυσμικής νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίας // Αίμα. - 2005. - Τόμ. 106, Νο. 12. - R. 3699-709.
3. Hillman Ρ., Lewis S.M., Bessler Μ., Luzzatto L., Dacie J.V. Φυσική ιστορία παροξυσμικής νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίας // N. Engl. J. Med. - 1995. - Τόμ. 333, Νο. 19. - R. 1253-8.
4. Brodsky R.A., Mukhina G.L., Li S. et. al. Βελτιωμένη ανίχνευση και χαρακτηρισμός παροξυσμικής νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίας χρησιμοποιώντας φθορίζουσα αερολυσίνη // Am. J. Clin. Pathol. - 2000. - Τόμ. 114, Νο. 3. - R. 459-66.
5. Hall C., Richards S., Hillman P. Η πρωτογενής προφύλαξη με βαρφαρίνη αποτρέπει τη θρόμβωση στην παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία (PNH) // Blood. - 2003. - Τόμ. 102, Νο. 10. - R. 3587-91.
6. Kelly R.J., Hill A., Arnold L.M. et. al. Μακροχρόνια θεραπεία με εκουλιζουμάμπη στην παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία: παρατεταμένη αποτελεσματικότητα και βελτιωμένη επιβίωση // Αίμα. - 2011. - Τόμ. 117, Νο. 25. - R. 6786-92.

Η απλαστική αναιμία είναι μια σπάνια ασθένεια του συστήματος αίματος που χαρακτηρίζεται από πανκυτταροπενία στο περιφερικό αίμα και στον υποκυτταρικό (έως πλήρη απλασία) μυελού των οστών με την αντικατάσταση του ενεργού αιμοποιητικού ιστού με λιπώδη ιστό. Η πρώτη περιγραφή της νόσου, που έγινε από τον P. Ehrlich, αναφέρεται στο 1888.

Η νόσος εμφανίζεται στις περισσότερες περιοχές της Ευρώπης και της Αμερικής με συχνότητα 2-3 περιστατικών ετησίως ανά 1 εκατομμύριο πληθυσμού. Η συχνότητα της απλαστικής αναιμίας είναι 2-3 φορές μεγαλύτερη στην Ανατολική Ασία. Υπάρχουν δύο κορυφές επίπτωσης: στην ηλικία 10 έως 25 ετών και σε άτομα άνω των 60 ετών χωρίς σημαντικές διαφορές ανά φύλο. Μια σπάνια μορφή είναι η συγγενής απλαστική αναιμία - η αναιμία Fanconi, η οποία στις περισσότερες περιπτώσεις εκδηλώνεται ως αυτοσωμική υπολειπόμενη νόσος.

Αιτιολογία και παθογένεια
Η αιτιολογία της νόσου στο 70-80% των περιπτώσεων είναι άγνωστη (ιδιοπαθείς μορφές) και σε άλλες περιπτώσεις η εμφάνιση απλαστικής αναιμίας σχετίζεται με διάφορους χημικούς, φυσικούς παράγοντες, λοιμώξεις (μετα-ηπατίτιδα απλαστική αναιμία, μορφές που σχετίζονται με κυτταρομεγαλοϊό λοίμωξη από παρβοϊό κ.λπ.).

Οι πιο συχνές είναι οι επίκτητες μορφές απλαστικής αναιμίας, αλλά έως και το 15-20% των περιπτώσεων της νόσου μπορεί να είναι συνταγματικές / συγγενείς παραλλαγές (αναιμία Fanconi, αναιμία που σχετίζεται με δυσκεράτωση), που συνοδεύεται από διάφορες κυτταρογενετικές ανωμαλίες. Υπάρχει επίσης μια παραλλαγή απλαστικής αναιμίας που σχετίζεται με παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία.

Ο κύριος παθογενετικός μηχανισμός για την ανάπτυξη της αιμοποιητικής απλασίας στην απλαστική αναιμία είναι η ανοσοποιητική βλάβη του αιμοποιητικού βλαστοκυττάρου. Ταυτόχρονα, δεν αποκλείεται λειτουργικό ελάττωμα στα αιμοποιητικά βλαστοκύτταρα και παθολογία του αιμοποιητικού μικροπεριβάλλοντος.

Απόδειξη ενεργών ανοσολογικών διεργασιών στο μυελό των οστών ασθενών με απλαστική αναιμία είναι η αύξηση της περιεκτικότητας σε ώριμα και ενεργοποιημένα Τ-λεμφοκύτταρα, κύτταρα με φαινότυπο κατασταλτικό-δολοφόνο, αντιστροφή της αναλογίας βοηθού-κατασταλτικού, που ανιχνεύεται φυσικά σε αυτήν την ομάδα ασθενείς.

Χαρακτηρίζεται από αύξηση του επιπέδου των κυτοκινών που επηρεάζουν αρνητικά τις διαδικασίες της αιμοποίησης, όπως IFNu, IL-2, παράγοντας νέκρωσης όγκου (TNFα). Ταυτόχρονα, προφανώς, ένας ενισχυμένος μη ελεγχόμενος μηχανισμός ενεργοποίησης της εξαρτώμενης από Fas απόπτωσης των αιμοποιητικών κυττάρων παίζει επίσης σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη της νόσου. Για ασθενείς με απλαστική αναιμία, η έλλειψη παραγόντων που ρυθμίζουν την αιμοποίηση συνήθως δεν είναι χαρακτηριστική.Υπάρχουν ορισμένες παθογενετικές σχέσεις μεταξύ της απλαστικής αναιμίας, της παροξυσμικής νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίας και του μυελοδυσπλαστικού συνδρόμου, η φύση των οποίων δεν είναι ακόμη απολύτως σαφής. Η απλαστική αναιμία μπορεί τελικά να μετατραπεί σε παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία και μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο. ΠΝΗ-κλώνος μικρού μεγέθους χωρίς σημεία αιμόλυσης ανιχνεύεται, σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες, στο 50-70% των ασθενών με απλαστική αναιμία. Κλώνοι με κυτταρογενετικές ανωμαλίες, ελλείψει στοιχείων υπέρ του μυελοδυσπλαστικού συνδρόμου, μπορούν να προσδιοριστούν σε ορισμένους ασθενείς με απλαστική αναιμία.

Κλινική εικόνα
Σύμφωνα με τη σοβαρότητα της πορείας, την υψηλή πρώιμη θνησιμότητα μεταξύ ασθενών με σοβαρή απλαστική αναιμία και την πολυπλοκότητα της θεραπείας, αυτή η κατηγορία είναι συγκρίσιμη με την ομάδα ασθενών με οξεία λευχαιμία. Η θνησιμότητα χωρίς θεραπεία τους πρώτους 6 μήνες σε σοβαρές μορφές απλαστικής αναιμίας φτάνει το 50% ή περισσότερο. Αιτίες θανάτου των ασθενών είναι η εξέλιξη της νόσου και η ανάπτυξη αιμορραγικών και σοβαρών μολυσματικών επιπλοκών.

Οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου οφείλονται κυρίως στην παρουσία αναιμικού και αιμορραγικού συνδρόμου. Οι ασθενείς με απλαστική αναιμία χαρακτηρίζονται από ποικίλους βαθμούς ωχρότητας του δέρματος και ορατών βλεννογόνων. Κατά κανόνα, στο δέρμα και στους βλεννογόνους υπάρχουν αιμορραγίες διαφόρων μεγεθών - από μικρές παρακεντήσεις έως συρρέουσες. Συχνά υπάρχουν αιμορραγίες στο βυθό του ματιού, τον αμφιβληστροειδή, που συνοδεύεται από μείωση της οπτικής οξύτητας. Οι αιμορραγίες στους βλεννογόνους της στοματικής κοιλότητας μπορεί να συνοδεύονται από συμπτώματα στοματίτιδας, νέκρωση μαλακών μορίων. Σε σοβαρές μορφές της νόσου με σοβαρές αιμορραγικές εκδηλώσεις, είναι πιθανές αιμορραγίες στο εντερικό τοίχωμα. Στην τελευταία περίπτωση, θα υπάρχει αντίστοιχη κλινική εικόνα: σύνδρομο πόνου, φούσκωμα και ευαισθησία στην ψηλάφηση, διαταραχές στην περισταλτική. Ταυτόχρονα, σε ορισμένους ασθενείς (έως 20% κατά μέσο όρο), δεν παρατηρούνται ορατές αιμορραγικές εκδηλώσεις κατά την αρχική εξέταση. Αλλαγές στο καρδιαγγειακό σύστημα εκδηλώνονται με ταχυκαρδία, επέκταση των ορίων της καρδιάς, πνιγμένους καρδιακούς τόνους, συστολικό φύσημα στην επιφάνεια της καρδιάς.

Η λεμφαδενοπάθεια, η ηπατοπάθεια και η σπληνομεγαλία δεν είναι τυπικά για την απλαστική αναιμία. Με τη βαθιά κοκκιοκυττοπενία, υπάρχει αυξημένη τάση για ανάπτυξη μολυσματικών και φλεγμονωδών-νεκρωτικών επιπλοκών.

Οξεία έναρξη απλαστικής αναιμίας παρατηρείται στο 12-15% των ασθενών και συνοδεύεται από πυρετό, νεκρωτική αμυγδαλίτιδα, σοβαρή αιμορραγία από τη μύτη, τα ούλα, τη μήτρα, την εμφάνιση πολλαπλών αιμορραγιών στο δέρμα και τους βλεννογόνους. Σε περισσότερο από το 80% των ασθενών, η νόσος εξελίσσεται σταδιακά με αυξανόμενες εκδηλώσεις αναιμικού και αιμορραγικού συνδρόμου.

Με την αναιμία Fanconi, που συνήθως ανιχνεύεται σε νεαρή ηλικία, μπορούν να προσδιοριστούν σκελετικές ανωμαλίες, μελάγχρωση του δέρματος - κηλίδες του χρώματος «καφές με γάλα».

Εργαστηριακή έρευνα
Η πλήρης εξέταση αίματος συνήθως δείχνει πανκυτταροπενία με σχετικά άθικτα λεμφοκύτταρα. Η αναιμία είναι συνήθως νορμοχρωμική και χαρακτηρίζεται από δικτυοκυτταροπενία. Μπορεί να σημειωθεί μακροκυττάρωση. Τα αιμοπετάλια είναι πολύ μειωμένα σε αριθμό και είναι συνήθως μικρά σε μέγεθος.

Η εικόνα του μυελού των οστών ασθενών με απλαστική αναιμία χαρακτηρίζεται από μειωμένο αριθμό αιμοποιητικών κυττάρων και διευρυμένους λιπώδεις χώρους. Η ερυθροποίηση στενεύει ή απουσιάζει, συχνά σημειώνεται δυσερυθροποίηση, η οποία δεν συνοδεύεται από δυσπλαστικές αλλαγές σε άλλες σειρές αιμοποίησης, όπως στο μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο. Ο αριθμός των μεγακαρυοκυττάρων και των κοκκιοκυττάρων μειώνεται σημαντικά. Δεδομένου ότι η βλάβη του μυελού των οστών είναι ανομοιόμορφη, μπορεί να παρατηρηθεί εστιακή υπερπλασία των βλαστών ερυθροειδών και κοκκιοκυττάρων και όταν αναρροφάται η «καυτή τσέπη» τους με εστία ανέπαφης αιμοποίησης, οι παράμετροι του μυελογράμματος, ειδικά στα αρχικά στάδια της νόσου, μπορεί να είναι κοντά στο κανονικός. Για την αξιολόγηση της συνολικής κυτταρικότητας και την αξιολόγηση της μορφολογίας των υπολειμματικών αιμοποιητικών κυττάρων, η μελέτη ενός υψηλής ποιότητας δείγματος βιοψίας τρεφίνης μυελού των οστών είναι αποφασιστικής σημασίας.

Διαφορική Διάγνωση
Η διάγνωση της απλαστικής αναιμίας βασίζεται στον προσδιορισμό της πανκυτταροπενίας στο περιφερικό αίμα και της μειωμένης κυτταρικότητας του μυελού των οστών σύμφωνα με τη βιοψία τρεφίνης. Χαρακτηριστική είναι η αντικατάσταση του ενεργού αιμοποιητικού ιστού με λιπώδη ιστό, απουσία διήθησης από άτυπα κύτταρα και σημείων ίνωσης. Η προσεκτική εξέταση των επιχρισμάτων αίματος και των παρασκευασμάτων μυελού των οστών μας επιτρέπει να αποκλείσουμε την παρουσία δυσπλαστικών ουδετερόφιλων και μη φυσιολογικών αιμοπεταλίων, καρκινικών κυττάρων.

Διεθνείς ερευνητικές ομάδες έχουν συστήσει η διάγνωση της απλαστικής αναιμίας να βασίζεται στην παρουσία τουλάχιστον δύο από τις ακόλουθες παραμέτρους αίματος σε συνδυασμό με χαρακτηριστικές αλλαγές στην εικόνα του μυελού των οστών: επίπεδο αιμοσφαιρίνης
Το σχέδιο εξέτασης ασθενών με υποψία απλαστικής αναιμίας περιλαμβάνει πλήρη κλινική εξέταση αίματος με προσδιορισμό του αριθμού των αιμοπεταλίων και των δικτυοερυθροκυττάρων, τον αριθμό των μυελογραμμάτων και την ιστολογική εξέταση της βιοψίας τρεφίνης του μυελού των οστών. Προκειμένου να εντοπιστούν παραλλαγές της νόσου που σχετίζονται με την παρουσία κλώνου PNH, όλοι οι ασθενείς με απλαστική αναιμία θα πρέπει να ελέγχονται για παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία χρησιμοποιώντας κυτταρομετρία ροής υψηλής ευαισθησίας. Οι πιθανοί λήπτες μυελού των οστών υποβάλλονται σε HLA-τύπο των κυττάρων του αίματος.

Για τη διάγνωση σπάνιων συγγενών μορφών της νόσου, είναι σημαντική η λεπτομερής λήψη ιστορικού και εξέταση του ασθενούς. Προκειμένου να αποκλειστεί η αναιμία Fanconi, ενδείκνυται μια χρωμοσωμική ανάλυση των λεμφοκυττάρων του αίματος - μια δοκιμή για επαγόμενες χρωμοσωμικές διασπάσεις με διεποξυβουτάνη ή μιτομυκίνη.

Κατά τη διεξαγωγή διαφορικής διάγνωσης, είναι απαραίτητο να αποκλειστούν οι κυτταροπενίες δευτερογενούς προέλευσης. Αυτό, εκτός από ένα λεπτομερές ιστορικό και εξέταση, μπορεί να απαιτήσει εξετάσεις όπως ο προσδιορισμός του επιπέδου της βιταμίνης Β12 και του φολικού οξέος στο αίμα, ο έλεγχος για ιούς, ο ανοσοφαινοτυπικός προσδιορισμός των κυττάρων του μυελού των οστών, ο υπέρηχος και η ηχοκαρδιογραφία, οι εξετάσεις για τον αποκλεισμό ρευματοειδών νοσημάτων και άλλα. δοκιμές όπως υποδεικνύεται.

Η διαφορική διάγνωση πραγματοποιείται επίσης με επίκτητη μερική απλασία των ερυθρών αιμοσφαιρίων και μια συγγενή μορφή - αναιμία Diamond-Blackfan, στην οποία ανιχνεύεται απλασία του ερυθροειδούς μικροβίου του μυελού των οστών με τη διατήρηση της κοκκιοποίησης και της θρομβοποίησης.

Ταξινόμηση
Για να καθοριστεί η τακτική της θεραπείας, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η σοβαρότητα της απλαστικής αναιμίας. Σύμφωνα με τη διεθνή ταξινόμηση, συνηθίζεται να γίνεται διάκριση μεταξύ σοβαρών και μη βαρέων μορφών απλαστικής αναιμίας. Ο κύριος σκοπός αυτής της ταξινόμησης ήταν να προσδιορίσει μια ομάδα ασθενών που ενδείκνυνται κυρίως για μεταμόσχευση μυελού των οστών λόγω του κινδύνου πρόωρου θανάτου.

Θεραπεία
Η στρατηγική για τη θεραπεία της απλαστικής αναιμίας θα πρέπει να στοχεύει στην αποκατάσταση της ανεπάρκειας αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων και στην καταστολή των καταστροφικών ανοσολογικών διεργασιών.

Πλήρης αποκατάσταση της αιμοποίησης του μυελού των οστών σε ασθενείς με απλαστική αναιμία μπορεί να επιτευχθεί μόνο με μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων, η οποία είναι η μέθοδος εκλογής σε νεαρούς ασθενείς με σοβαρές και υπερ-σοβαρές μορφές της νόσου. Ωστόσο, η κύρια μέθοδος θεραπείας για τους περισσότερους ασθενείς είναι η ανοσοκατασταλτική θεραπεία, καθώς είναι πιο προσιτή, με λιγότερες αντενδείξεις και είναι συγκρίσιμη με τη μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων από άποψη αποτελεσματικότητας.

Οι πρώτες προσπάθειες αντιμετώπισης της απλαστικής αναιμίας με μεταμοσχεύσεις μυελού των οστών έγιναν ήδη από τη δεκαετία του 1930, αλλά η πολυπλοκότητα και η ατέλεια της τεχνολογίας για την επιλογή δοτών και οι μέθοδοι μεταμόσχευσης εκείνη την εποχή περιόρισαν τις δυνατότητες χρήσης μεταμόσχευσης. Με τη βελτίωση της τεχνολογίας επιλογής δότη και της τεχνικής διεξαγωγής μεταμόσχευσης μυελού των οστών, η μεταμόσχευση μυελού των οστών έχει εισέλθει στα πρότυπα θεραπείας για ασθενείς με σοβαρή απλαστική αναιμία ως μέθοδος εκλογής σε νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς με σοβαρή απλαστική αναιμία παρουσία δότης που σχετίζεται με το HLA και ως μέθοδος θεραπείας για ασθενείς με σοβαρή νόσο που δεν ανταποκρίθηκαν για θεραπεία με αντιθυμοκυτταρική ανοσοσφαιρίνη και κυκλοσπορίνη. Αύξηση στην αποτελεσματικότητα της αλλογενούς μεταμόσχευσης μυελού των οστών επιτεύχθηκε ως αποτέλεσμα της μείωσης της συχνότητας των μολυσματικών επιπλοκών, της βελτίωσης των σχημάτων προετοιμασίας πριν από τη μεταμόσχευση, της μείωσης της συχνότητας των αντιδράσεων απόρριψης και της νόσου μοσχεύματος έναντι ξενιστή.

Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Ομάδα Εργασίας για τη μελέτη της μεταμόσχευσης μυελού των οστών και της απλαστικής αναιμίας, το ποσοστό επιβίωσης ασθενών με σοβαρή απλαστική αναιμία μετά από μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων, που ήταν το 1970-1979. 43%, το 1991-1996 αυξήθηκε στο 69% και το 1997-2002. - έως 72%. Η μακροχρόνια επιβίωση ασθενών με απλαστική αναιμία μετά τη μεταμόσχευση μπορεί σήμερα να φτάσει το 80-96%. Η προτιμώμενη πηγή αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων για ασθενείς με απλαστική αναιμία είναι ο μυελός των οστών.

Σε ασθενείς με μη σοβαρή απλαστική αναιμία και σοβαρή απλαστική αναιμία ηλικίας άνω των 40 ετών και/ή χωρίς αδερφό δότη αντίστοιχο με HLA συνιστάται να υποβληθούν σε μια πορεία ανοσοκατασταλτικής θεραπείας. Η χρήση της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας βασίζεται στην έννοια της παθογένειας της απλαστικής αναιμίας ως παθολογικής διαδικασίας που προκαλείται από διαταραχή της ανοσολογικής ρύθμισης της αιμοποίησης. Το τυπικό σχήμα ανοσοκατασταλτικής θεραπείας, το οποίο δίνει τα καλύτερα αποτελέσματα για ασθενείς τόσο με σοβαρή απλαστική αναιμία όσο και με μη σοβαρή απλαστική αναιμία, είναι ένας συνδυασμός ανοσοσφαιρίνης αντιθυμοκυττάρων και κυκλοσπορίνης Α. Τα οφέλη της συνδυαστικής θεραπείας έχουν επιβεβαιωθεί από πολλές ερευνητικές ομάδες. Έτσι, τα αποτελέσματα 11 ετών της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας, σύμφωνα με τη γερμανική ομάδα επιστημόνων, έδειξαν αύξηση της συχνότητας υφέσεων όταν προστέθηκαν στη θεραπεία αντιθυμοκυτταρική ανοσοσφαιρίνη και κυκλοσπορίνη από 41 σε 70% στη γενική ομάδα ασθενών και από 31 σε 65% σε σοβαρή απλαστική αναιμία. Ταυτόχρονα, ο διάμεσος χρόνος για την επίτευξη ύφεσης μειώθηκε από 82 σε 60 ημέρες και η νοσηρότητα χωρίς υποτροπή αυξήθηκε κατά 18%.

Η αντιθυμοκυτταρική ανοσοσφαιρίνη είναι ένα φάρμακο που λαμβάνεται με ανοσοποίηση ζώων με ανθρώπινα λεμφοκύτταρα (εμβρυϊκά θυμοκύτταρα). Τα φάρμακα αυτής της σειράς έχουν επιλεκτική λεμφοκυτταροτοξική δράση σε ενεργοποιημένους Τ-κατασταλτές, αναστέλλουν την παραγωγή κατασταλτικών κυτοκινών από Τ-κύτταρα, δρουν στην απόπτωση μειώνοντας την έκφραση του αντιγόνου Fas στα CD+ κύτταρα του μυελού των οστών ασθενών.

Κυκλοσπορίνη Α - ένας μεταβολίτης του μύκητα Tolipocladium inflatum, ένα κυκλικό πολυπεπτίδιο που αλλάζει επιλεκτικά και αναστρέψιμα τη λειτουργία των λεμφοκυττάρων, αναστέλλοντας την παραγωγή και τη στερέωση λεμφοκινών σε συγκεκριμένους υποδοχείς. αναστέλλει τις φάσεις G0 και G1 του κυτταρικού κύκλου των ανοσοεπαρκών κυττάρων, μειώνει τη δραστηριότητα των γονιδίων που είναι υπεύθυνα για τη σύνθεση της IL-2 και ορισμένων άλλων κυτοκινών. Το πλεονέκτημα του CsA είναι η ειδική αναστρέψιμη δράση του απουσία συντριπτικής επίδρασης στην αιμοποίηση, καθώς και η σχετική διατήρηση της αντιμολυσματικής ανοσίας.

Τα μαθήματα θεραπείας με αντιθυμοκυτταρική ανοσοσφαιρίνη, διάρκειας 4-5 ημερών, πραγματοποιούνται σε νοσοκομείο. Οι συνιστώμενες δόσεις του φαρμάκου για την ανοσοσφαιρίνη αντιθυμοκυττάρων αλόγου είναι 20-40 mg/kg σωματικού βάρους. Για τη βελτίωση των αποτελεσμάτων και την πρόληψη αλλεργικών αντιδράσεων, η ασθένεια ορού, τα γλυκοκορτικοειδή συνήθως συνταγογραφούνται ταυτόχρονα με τη μορφή σύντομης πορείας [μεθυλπρεδνιζολόνη σε δόση 1-3 mg / kg)]. Στο τέλος της χορήγησης αντιθυμοκυτταρικής ανοσοσφαιρίνης για μακρά (από 6 μήνες) περίοδο, συνταγογραφούνται από του στόματος σκευάσματα CsA σε δόσεις 5-7 mg/kg και υψηλότερες απουσία σημαντικής τοξικότητας. Κατά τη χρήση αυτού του τρόπου λειτουργίας, το ποσοστό ανταπόκρισης είναι 60-80% με ποσοστό 5ετούς επιβίωσης ασθενών με σοβαρή απλαστική αναιμία 75-85%.

Τα πρώτα επίμονα θετικά αποτελέσματα κατά τη διάρκεια της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας παρατηρούνται συνήθως μετά από 2-3 μήνες και επομένως είναι σκόπιμο να καθοριστούν τα αποτελέσματα της θεραπείας μετά από 3-6 μήνες από την έναρξη της θεραπείας. Τα κριτήρια για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας είναι η πλήρης και μερική ύφεση. Η πλήρης κλινική και αιματολογική ύφεση συνεπάγεται την απουσία κλινικών συμπτωμάτων της νόσου, την πλήρη ανακούφιση του αιμορραγικού συνδρόμου, την περιεκτικότητα σε αιμοσφαιρίνη μεγαλύτερη από 110 g/l. η περιεκτικότητα σε κοκκιοκύτταρα είναι μεγαλύτερη από 1,0x109 / l, τα αιμοπετάλια είναι μεγαλύτερη από 100x109 / l (σε άλλες περιπτώσεις - περισσότερο από 125-150x109 / l). Η μερική κλινική και αιματολογική ύφεση χαρακτηρίζεται από απουσία κλινικών συμπτωμάτων της νόσου και εκδηλώσεις αιμορραγικού συνδρόμου, περιεκτικότητα σε αιμοσφαιρίνη μεγαλύτερη από 80 g/l με ανεξαρτησία από τη θεραπεία με αιμοσυστατικά, περιεκτικότητα σε κοκκιοκύτταρα μεγαλύτερη από 0,5x109/l, αιμοπετάλια μεγαλύτερη από 20,0x109/l.

Η κλινική και αιματολογική βελτίωση μπορεί επίσης να είναι ένα θετικό αποτέλεσμα, στο οποίο δεν υπάρχουν έντονες αιμορραγικές εκδηλώσεις, η ανάγκη για θεραπεία με αιμοσυστατικά μειώνεται και οι αιματολογικές παράμετροι βελτιώνονται με περιεκτικότητα σε κοκκιοκύτταρα μεγαλύτερη από 0,5x109/l, αιμοπετάλια άνω των 20,0x109/ μεγάλο.

Για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας ασθενών με απλαστική αναιμία, ανάλογα με τη βαρύτητα της πορείας της νόσου, η ευρωπαϊκή ομάδα ειδικών προτείνει τα ακόλουθα κριτήρια. Σύμφωνα με τις τρέχουσες συστάσεις, η CsA θα πρέπει να συνεχιστεί μετά την επίτευξη της μέγιστης αιματολογικής ανταπόκρισης [επίμονη μερική ύφεση με βελτίωση σε όλες τις αιμοποιητικές γραμμές, πλήρης ύφεση] για 6 έως 12 μήνες, ακολουθούμενη από σταδιακή απόσυρση, η οποία ελαχιστοποιεί τον αριθμό των υποτροπών.

Υπάρχει θετική εμπειρία με τη χρήση υψηλών δόσεων κυκλοφωσφαμίδης στην 1η γραμμή θεραπείας. Οι πρώτες δημοσιεύσεις που χρονολογούνται από το 1996 έδειξαν καλή επίδραση της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας με αυτά τα φάρμακα σε ασθενείς με απλαστική αναιμία, αλλά παρουσία σοβαρών επιπλοκών κατά τη διάρκεια της θεραπείας, συμπεριλαμβανομένων θανατηφόρων λοιμώξεων. Ωστόσο, καθώς βελτιώνεται η επικουρική θεραπεία, πιο πρόσφατες δημοσιεύσεις δείχνουν καλά αποτελέσματα θεραπείας με πληρέστερες και παρατεταμένες υφέσεις σε ασθενείς με σοβαρή απλαστική αναιμία, αν και αυτά τα αποτελέσματα δεν έχουν επιβεβαιωθεί από τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές.

Εάν ο πρώτος κύκλος θεραπείας συνδυασμού με αντιθυμοκύτταρα ανοσοσφαιρίνης/CsA είναι αναποτελεσματικός για ασθενείς με σοβαρή απλαστική αναιμία, εξετάζεται η πιθανότητα μεταμόσχευσης μυελού των οστών από συμβατό μη συγγενή δότη. Ταυτόχρονα, η πιθανότητα ευνοϊκών αποτελεσμάτων είναι μεγαλύτερη όταν η μεταμόσχευση γίνεται σε προγενέστερη ημερομηνία.

Τα μειονεκτήματα της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας ως μέθοδος θεραπείας ασθενών με απλαστική αναιμία περιλαμβάνουν:
διατήρηση υπολειπόμενων ελαττωμάτων στην αιμοποίηση (με τη μορφή διατήρησης εστιών υποπλασίας μυελού των οστών, λειτουργική κατωτερότητα των μυελοκαρυοκυττάρων).
υψηλός κίνδυνος υποτροπής (έως 20-30% των ασθενών και άνω).
όψιμες κλωνικές επιπλοκές (έως 20-60% με μακροχρόνια παρακολούθηση), συμπεριλαμβανομένου του μυελοδυσπλαστικού συνδρόμου, της οξείας λευχαιμίας, της παροξυσμικής νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίας.

Η συχνότητα των υποτροπών σε ασθενείς με απλαστική αναιμία μετά την 1η γραμμή ανοσοκατασταλτικής θεραπείας είναι σχετικά υψηλή, ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις, τέτοιες υποτροπές αντιμετωπίζονται επιτυχώς με επαναλαμβανόμενους κύκλους ανοσοκατασταλτικής θεραπείας και δεν επιδεινώνουν σημαντικά τη συνολική πρόγνωση. Έτσι, πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι σε περίπτωση υποτροπής μετά την πρώτη επιτυχημένη πορεία θεραπείας, η οποία περιελάμβανε αντιθυμοκυτταρική ανοσοσφαιρίνη, οι επαναλαμβανόμενοι κύκλοι οδηγούν σε ύφεση στο 11-65% των ασθενών.

Στη 2η και στις επόμενες γραμμές θεραπείας, είναι δυνατή η χρήση φαρμάκων όπως η αλεμτουζουμάμπη, τα σκευάσματα μυκοφαινολικού οξέος για δυσανεξία στο CsA. Υπάρχουν ενδείξεις θετικής εμπειρίας με τη χρήση του daclizumab (ανασυνδυασμένα μονοκλωνικά αντισώματα κατά του υποδοχέα IL-2) και ορισμένων άλλων ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, αλλά δεν υπάρχουν ακόμη αρκετά πειστικά στοιχεία για τη χρήση τους σε μεγάλες ομάδες ασθενών με απλαστική αναιμία .

Η σπληνεκτομή, που χρησιμοποιήθηκε παλαιότερα στη θεραπεία ασθενών με απλαστική αναιμία, χρησιμοποιείται τώρα σπάνια, αν και ορισμένοι συγγραφείς θεωρούν ότι η χρήση της δικαιολογείται στη 2η-3η γραμμή θεραπείας, ειδικά με την παρουσία ενός αυτοάνοσου συστατικού.

Έχει αποδειχθεί ότι για τη βελτίωση των αποτελεσμάτων της θεραπείας για την απλαστική αναιμία, η έγκαιρη έναρξη μιας πορείας θεραπείας και η επαρκής συνοδευτική θεραπεία έχουν μεγάλη σημασία. Το τελευταίο περιλαμβάνει θεραπεία υποκατάστασης αιμοσυστατικών για τη διατήρηση του επιπέδου των ερυθρών αιμοσφαιρίων και των αιμοπεταλίων σε ασφαλές επίπεδο.

Ενδείξεις για το διορισμό θρομβοσυμπυκνώματος είναι το αιμορραγικό σύνδρομο με αιμοπετάλια
Τα τελευταία χρόνια έχουν γίνει προσπάθειες χρήσης αγωνιστών υποδοχέων θρομβοποιητίνης (eltrombopag) για τον έλεγχο του αιμορραγικού συνδρόμου, με καλά αποτελέσματα. Επιπλέον, υπάρχουν δεδομένα που υποδεικνύουν την ικανότητα των αγωνιστών υποδοχέα θρομβοποιητίνης να οδηγούν όχι μόνο σε αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων και ανακούφιση από αιμορραγικές εκδηλώσεις, αλλά και σε βελτίωση σε άλλες κυτταρικές σειρές.

Δεδομένου ότι η εξάρτηση από τη μετάγγιση συχνά οδηγεί σε υπερφόρτωση σιδήρου μετά τη μετάγγιση σε ασθενείς με απλαστική αναιμία, ασθενείς με συχνές μεταγγίσεις ερυθρών αιμοσφαιρίων και επίπεδα φερριτίνης ορού πάνω από 1000 mg/l λαμβάνουν θεραπεία με χηλικούς παράγοντες σιδήρου.

Εάν εμφανιστούν μολυσματικές επιπλοκές σε ασθενείς με απλαστική αναιμία, η θεραπεία πραγματοποιείται σύμφωνα με τους κοινούς κανόνες για ασθενείς που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτική θεραπεία, με το διορισμό αντιβακτηριακών φαρμάκων ευρέος φάσματος, αντιμυκητιασικών φαρμάκων σύμφωνα με τις ενδείξεις.

Η χρήση αιμοποιητικών διεγερτικών - παράγοντας διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων και ερυθροποιητίνης - σε ασθενείς με απλαστική αναιμία δεν θεωρείται σκόπιμη από τους περισσότερους ερευνητές λόγω της χαμηλής αποτελεσματικότητάς τους σε αυτή την ομάδα ασθενών και του αυξημένου κινδύνου ανάπτυξης κλωνικών επιπλοκών. Δεδομένα από μακροπρόθεσμες παρατηρήσεις και μετα-ανάλυση, που παρουσιάζονταν τακτικά κατά τη δεκαετία του 2000 σε επιστημονικά συνέδρια και αιματολογικά συνέδρια της Αμερικανικής Εταιρείας Αιματολογίας, της Ευρωπαϊκής Αιματολογικής Εταιρείας, της Ευρωπαϊκής Ομάδας Μεταμόσχευσης Μυελού των Οστών και άλλων, έδειξαν ότι η χρήση της ερυθροποιητίνης και το G-CSF δεν επηρεάζει σημαντικά τη μείωση της θνησιμότητας ή την αύξηση της πλήρους και συνολικής ανταπόκρισης στη θεραπεία. Εντούτοις, σύντομοι κύκλοι G-CSF μπορεί να συνιστώνται για σοβαρές συστηματικές λοιμώξεις σε ασθενείς με βαθιά κοκκιοκυττοπενία Η πρόγνωση της νόσου εξαρτάται κυρίως από τη σοβαρότητα της απλασίας και την πρώιμη έναρξη της ενεργού θεραπείας. Χωρίς θεραπεία, σε σοβαρές μορφές, έως και το 50% των ασθενών πεθαίνουν τους πρώτους μήνες και με τη σύγχρονη θεραπεία, η μακροχρόνια επιβίωση είναι 70-80%.

Όσον αφορά την ανοσοκατασταλτική θεραπεία, τα αποτελέσματα της θεραπείας είναι καλύτερα σε ασθενείς με πρώιμη κοκκιοκυτταρική και δικτυοερυθροκυτταρική απόκριση. Τα διαθέσιμα δεδομένα υποδεικνύουν επίσης καλύτερη απόκριση στην ανοσοκατασταλτική θεραπεία σε ασθενείς με απλαστική αναιμία που σχετίζεται με την παρουσία κλώνου PNH. Μεταξύ των παραγόντων που επηρεάζουν την πρόγνωση της νόσου είναι η αποτελεσματικότητα της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας και η πιθανότητα κλωνικής εξέλιξης· πρόσφατα, έχει δοθεί προσοχή στη μείωση του μήκους των τελομερών στα αιμοσφαίρια.

Η νόσος Marchiafava-Michele, παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία με συνεχή αιμοσιδερινουρία, η νόσος Strübing-Marchiafava είναι ένα είδος επίκτητης αιμολυτικής αναιμίας που εμφανίζεται με συνεχή ενδαγγειακή αιμόλυση, αιμοσιδερινουρία, αναστολή της κοκκιοποίησης και της θρομβοποίησης.

Αιτίες:

Τα αίτια της νόσου σχετίζονται με την ενδαγγειακή καταστροφή των ερυθροκυττάρων, τα οποία είναι σε μεγάλο βαθμό ελαττωματικά. Μαζί με τον παθολογικό πληθυσμό των ερυθροκυττάρων, διατηρείται και ένα μέρος φυσιολογικών κυττάρων με φυσιολογική διάρκεια ζωής. Διαπιστώθηκαν παραβιάσεις στη δομή των κοκκιοκυττάρων και των αιμοπεταλίων. Η νόσος δεν είναι κληρονομική, αλλά τυχόν εξωτερικοί παράγοντες που προκαλούν το σχηματισμό ενός ελαττωματικού κυτταρικού πληθυσμού, που είναι ένας κλώνος, δηλ. οι απόγονοι ενός μόνο αρχικά αλλοιωμένου κυττάρου δεν είναι γνωστοί.

Οι θρομβωτικές επιπλοκές στην ΠΝΗ σχετίζονται με ενδαγγειακή αιμόλυση, προκαλώντας σχηματισμό θρόμβου. Η προέλευση ενός σημαντικού, αλλά όχι υποχρεωτικού συμπτώματος της νόσου - των παροξυσμών αιμοσφαιρινουρίας τη νύχτα ή το πρωί - παραμένει ασαφής.
Ο παροξυσμός δεν συνδέεται με την ώρα της ημέρας, αλλά με τον ύπνο, που κατά τη διάρκεια της ημέρας μπορεί επίσης να προκαλέσει κρίση. Υπάρχει αυξημένη ευαισθησία συμπληρώματος των παθολογικών ερυθροκυττάρων στην PNH. Ίσως αυτή είναι η βάση για την πρόκληση αιμολυτικής κρίσης με μετάγγιση φρέσκου αίματος, το οποίο περιέχει παράγοντες που ενεργοποιούν το συμπλήρωμα. Η μετάγγιση αίματος που αποθηκεύεται για περισσότερο από μία εβδομάδα δεν προκαλεί αιμόλυση.

Συμπτώματα παροξυσμικής νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίας:

Η ασθένεια εξελίσσεται αργά: υπάρχουν ενδείξεις μέτριας αναιμίας, αδυναμία, κόπωση, αίσθημα παλμών κατά την άσκηση, κοιλιακό άλγος, που συχνά σχετίζεται με θρόμβωση των μεσεντερικών αγγείων. Το δέρμα και οι βλεννογόνοι είναι ωχρό ικτερικό, γκριζωπό λόγω αναιμίας και εναπόθεσης αιμοσιδερίνης. Χαρακτηρίζεται από σημεία ενδαγγειακής αιμόλυσης.

Η εμφάνιση μαύρων ούρων είναι ένα ασυνεπές σύμπτωμα. Δεδομένου ότι η PNH συνοδεύεται συχνά από λευκοπενία (κυρίως λόγω κοκκιοκυττοπενίας), είναι πιθανές χρόνιες λοιμώδεις επιπλοκές. Η θρομβοπενία μπορεί να επιπλέκεται από αιμορραγικό σύνδρομο. Η παρατεταμένη απέκκριση της αιμοσφαιρίνης και της αιμοσιδερίνης στα ούρα οδηγεί σταδιακά στην ανάπτυξη κατάστασης ανεπάρκειας σιδήρου - εμφανίζεται ασθενικό σύνδρομο, εμφανίζεται ξηρό δέρμα, εύθραυστα νύχια.

Η εικόνα του αίματος αρχικά χαρακτηρίζεται από νορμοχρωμική και στη συνέχεια υποχρωμική αναιμία, ελαφρά δικτυοερυτοκυττάρωση (2-4% και άνω), λευκοπενία και θρομβοπενία. Η μορφολογία των ερυθροκυττάρων δεν έχει χαρακτηριστικά γνωρίσματα. Στον μυελό των οστών παρατηρείται υπερπλασία του ερυθρού μικροβίου, αλλά στο τρεπανικό παρατηρείται μια ελαφρά αύξηση της κυτταρικότητας του μυελού των οστών, ο οποίος καθώς εξελίσσεται η νόσος μπορεί να γίνει υποπλαστικός.

Σε σχέση με τη συνεχώς συνεχιζόμενη ενδαγγειακή αιμόλυση στο πλάσμα, η περιεκτικότητα σε ελεύθερη αιμοσφαιρίνη αυξάνεται (κανονικά λιγότερο από 0,05 g / l). Τα επίπεδα σιδήρου στον ορό είναι αρχικά φυσιολογικά, στη συνέχεια μπορεί να μειωθούν σημαντικά. Μαζί με την τυπική έναρξη της νόσου, όταν κυριαρχεί το αιμολυτικό σύνδρομο, μπορεί να αναπτυχθεί εικόνα του απλαστικού συνδρόμου, το οποίο σε λίγα χρόνια μπορεί να επιπλέκεται από αιμολυτική κρίση με τυπική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία. Τις περισσότερες φορές, μια αιμολυτική κρίση προκαλεί μετάγγιση αίματος.

Διάγνωση:

Η διάγνωση τίθεται με βάση τα σημεία της ενδαγγειακής αιμόλυσης (αναιμία, ελαφρά δικτυοκυτταρίτιδα, αιμοσιδερίνη στα ούρα). Διευκρίνιση της διάγνωσης με ειδικές μελέτες (θετική δοκιμή σακχαρόζης, Hem test, αρνητική δοκιμή Coombs).

Η μορφή αιμολυσίνης της αυτοάνοσης αιμολυτικής αναιμίας, παρόμοια σε εξωτερικές εκδηλώσεις με την PNH, που εμφανίζεται με την ενδαγγειακή αιμόλυση, χαρακτηρίζεται από την παρουσία αιμολυσινών στον ορό του αίματος, μια θετική δοκιμασία Coombs. Σε αντίθεση με την PNH, δεν έχει λευκοπενία και θρομβοπενία· η πρεδνιζολόνη συνήθως δίνει καλό αποτέλεσμα. Η εικόνα του μυελού των οστών επιτρέπει τη διάκριση της PNH από την απλαστική αναιμία: με απλασία, το trepanat χαρακτηρίζεται από υπεροχή λίπους, με αιμόλυση - από κυτταρική υπερπλασία, ωστόσο, σε σπάνιες περιπτώσεις, η PNH μπορεί να αναπτύξει εικόνα υποπλασίας μυελού των οστών, αν και Η αιμοσιδερίνη βρίσκεται συνεχώς στα ούρα και η δικτυοερυτοκυττάρωση στο αίμα.

Θεραπεία της παροξυσμικής νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίας:

Η θεραπεία απουσία σοβαρής αναιμίας δεν πραγματοποιείται. Το σοβαρό αναιμικό σύνδρομο απαιτεί μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων. τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται με μετάγγιση πλυμένων ή γηρασμένων ερυθροκυττάρων για 7-10 ημέρες. Με την υποπλασία της αιμοποίησης, ενδείκνυνται τα αναβολικά στεροειδή: nerobol - 10-20 mg την ημέρα ή ρεταβολίλη - 50 mg ενδομυϊκά για 2-3 εβδομάδες.

Χρησιμοποιούνται σκευάσματα σιδήρου, αλλά μερικές φορές μπορεί να προκαλέσουν αιμολυτική κρίση. Για την πρόληψη μιας κρίσης, ο σίδηρος συνταγογραφείται σε μικρές δόσεις κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αναβολικά στεροειδή. Για θρόμβωση, ενδείκνυται ηπαρίνη: στην πρώτη ένεση, 10.000 IU εγχέονται ενδοφλεβίως, στη συνέχεια 5-10 χιλιάδες IU 2-3 φορές την ημέρα κάτω από το δέρμα της κοιλιάς (με μια λεπτή βελόνα σε βάθος 2 cm σε λιπώδη ιστό ) υπό τον έλεγχο της πήξης του αίματος. Αντενδείξεις στη θεραπεία με ηπαρίνη - μια πρόσφατη έξαρση του πεπτικού έλκους του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου, καθώς και η παρουσία πηγών αιμορραγίας.