Αγαπητοί συνάδελφοι! Αυτή η ανάρτηση έχει σκοπό να σας υπενθυμίσει ότι η εμφύτευση βηματοδότη δεν απευθύνεται μόνο σε ασθενείς που χάνουν τις αισθήσεις τους καθημερινά. Για τον προσδιορισμό των ενδείξεων για την εμφύτευση τεχνητών βηματοδοτών και αντιαρρυθμικών συσκευών, υπάρχει μια Κατευθυντήρια γραμμή* που χρησιμοποιείται από γιατρούς σε όλο τον κόσμο.
Θα προσπαθήσουμε να φέρουμε υπόψη σας τα πιο σημαντικά από αυτόν τον Οδηγό, αφήνοντας σκόπιμα εκτός του πεδίου εφαρμογής αυτής της δημοσίευσης λιγότερο σημαντικές, κατά τη γνώμη μας, μαρτυρία. Έτσι, για παράδειγμα, δεν θα μιλήσουμε για τις ενδείξεις εμφύτευσης βηματοδότη σε παιδιά, αφού η παρούσα δημοσίευση απευθύνεται σε θεραπευτές και καρδιολόγους. Δεν έχει νόημα να μιλάμε για βηματισμό μετά τη μεταμόσχευση καρδιάς, αφού γνωρίζετε καλά πόσες τέτοιες επεμβάσεις γίνονται στη Ρωσία. Επίσης, δεν θα συζητήσουμε τις ενδείξεις για ECS με βάση τα δεδομένα των ενδοκαρδιακών ηλεκτροφυσιολογικών μελετών (EPS): αυτές οι μελέτες πραγματοποιούνται και εμφυτεύονται διεγέρτες από τα ίδια άτομα που είναι ήδη εξοικειωμένα με το πρόβλημα χωρίς εμάς. Ωστόσο, σίγουρα θα μιλήσουμε για εκείνους τους ασθενείς που πρέπει να παραπεμφθούν για EPS.
Πριν προχωρήσουμε στις ενδείξεις για τον βηματοδότη, αξίζει να σταθούμε στις αρχές παρουσίασης του υλικού που τηρούν το Αμερικανικό Κολλέγιο Καρδιολογίας και η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία. Σύμφωνα με αυτές τις αρχές, οι ενδείξεις για οποιαδήποτε εξέταση και θεραπεία, ιδίως - για τον βηματοδότη, χωρίζονται σε κατηγορίες.
Κατηγορία I: Καταστάσεις για τις οποίες υπάρχουν ενδείξεις ή/και γενική συμφωνία ότι η διαδικασία ή η θεραπεία είναι ωφέλιμη, χρήσιμη και αποτελεσματική.
Για εμάς, αυτό σημαίνει ότι εάν έχετε εντοπίσει σε έναν ασθενή ενδείξεις για ECS που σχετίζονται με αυτήν την κατηγορία, τότε δεν απαιτούνται πρόσθετες διαβουλεύσεις ή εξετάσεις. Απλώς στέλνεις τον ασθενή σου στο νοσοκομείο, στο καρδιοχειρουργικό τμήμα για να γίνει η κατάλληλη επέμβαση, αφού οι ενδείξεις για αυτήν είναι απόλυτες.
Κλάση II: Καταστάσεις για τις οποίες υπάρχουν αντικρουόμενα στοιχεία ή/και διαφωνία σχετικά με τη χρησιμότητα/αποτελεσματικότητα μιας διαδικασίας ή θεραπείας. Κατηγορία ΙΙΑ: Στοιχεία αποδεικτικών στοιχείων/απόψεων υπέρ της χρησιμότητας/αποτελεσματικότητας. Βαθμός ΙΙΒ: Η χρησιμότητα/αποτελεσματικότητα υποστηρίζεται λιγότερο από στοιχεία/γνωμοδότηση.
Εάν τα συμπτώματα ή τα δεδομένα εξέτασης του ασθενούς σας ανήκουν σε αυτήν την κατηγορία ενδείξεων, τότε είναι σκόπιμο να παραπέμψετε έναν τέτοιο ασθενή για διαβούλευση με έναν ειδικό στην αρρυθμολογία. Πρώτον, επειδή ο προσδιορισμός των ενδείξεων για ECS είναι ένα από τα κύρια καθήκοντά του και δεύτερον, επειδή ενδέχεται να απαιτηθούν πρόσθετες μελέτες για την οριστική επίλυση του προβλήματος (μακροχρόνια ή πολυλειτουργική παρακολούθηση Holter, παθητική ορθοστατική εξέταση (δοκιμή κλίσης), διοισοφαγική ή ενδοκαρδιακή ΕΦΗ, φαρμακολογικές εξετάσεις κ.λπ.) στη διάθεσή του.
Κλάση III: Καταστάσεις στις οποίες υπάρχουν ενδείξεις ή/και γενική συμφωνία ότι η διαδικασία/θεραπεία δεν είναι χρήσιμη/αποτελεσματική και σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να είναι επιβλαβής.
Τα συμπτώματα ή τα ευρήματα του ασθενούς σας που σχετίζονται με αυτήν την κατηγορία υποδεικνύουν ότι δεν χρειάζεται βηματοδότη. Ωστόσο, πρέπει να είστε βέβαιοι ότι οι διαγνωστικές σας δυνατότητες πληρούν τις σύγχρονες απαιτήσεις και ότι δεν θα αποκαλυφθούν ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση κατά τη διάρκεια μιας πρόσθετης εξέτασης.
Ας διαβάσουμε λοιπόν μαζί τον Οδηγό για την εμφύτευση του βηματοδότη και των αντιαρρυθμικών συσκευών, που διανεμήθηκε χάρη σε εκπαιδευτική επιχορήγηση της Medtronic. Ο σχολιασμός και η ερμηνεία των ενδείξεων για τον βηματοδότη θα είναι με πλάγιους χαρακτήρες. Οι συγγραφείς σκόπιμα πηγαίνουν στο γεγονός ότι για ορισμένους γιατρούς, ειδικά για καρδιολόγους, ο σχολιασμός των απλούστερων όρων μπορεί να είναι κάπως περιττός. Ωστόσο, η δημοσίευση απευθύνεται κυρίως σε θεραπευτές, αλλά και σε φοιτητές ιατρικών πανεπιστημίων. Επομένως, ας ξεκινήσουμε με το γεγονός ότι ο βηματοδότης είναι μια εμφυτεύσιμη συσκευή που προορίζεται για τη θεραπεία διαταραχών του ρυθμού ή/και της αγωγιμότητας μέσω κολπικού ή/και κοιλιακού βηματοδότη.
ΠΡΩΗ ΓΙΑ ΕΠΙΚΕΚΤΗΜΕΝΟ ΚΟΛΠΙΟΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΜΠΛΟΚ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΕΣ
Ο κολποκοιλιακός (AV) αποκλεισμός θεωρείται επίκτητος εάν είναι συνέπεια οργανικής καρδιακής νόσου (αθηροσκληρωτική, μετά από έμφραγμα ή καρδιοσκλήρωση του μυοκαρδίου, δυστροφικές αλλαγές του μυοκαρδίου, καρδιακές ανωμαλίες, αρτηριακή υπέρταση, μυοκαρδιοπάθεια κ.λπ.) ή/και χειρουργική επέμβαση (διόρθωση συγγενών και επίκτητων καρδιακών ανωμαλιών, κατάλυση με διαφλέβιο καθετήρα ραδιοσυχνοτήτων κ.λπ.). Οι θεραπευτικές τακτικές για επίκτητο αποκλεισμό AV μπορεί να διαφέρουν σημαντικά από αυτές για συγγενείς, ιδιοπαθείς αποκλεισμούς, καθώς και για παροδικούς αποκλεισμούς: φάρμακο (η επίδραση γλυκοσιδών, αντιαρρυθμικών φαρμάκων, β-αναστολέων, ανταγωνιστών ασβεστίου της σειράς βενζοθειαζεπίνης ή φαινυλαλκυλαμίνης, κ.λπ.). και λειτουργικό (επιρροή του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος).
Τάξη Ι
1. AV αποκλεισμός 3ου βαθμού και προχωρημένος κολποκοιλιακός αποκλεισμός 2ου βαθμού σε οποιοδήποτε ανατομικό επίπεδο σε συνδυασμό με οποιαδήποτε από τις ακόλουθες καταστάσεις.
Με αποκλεισμό AV βαθμού III (πλήρης AV αποκλεισμός) - η διεξαγωγή της διέγερσης από τους κόλπους στις κοιλίες απουσιάζει εντελώς, οι κόλποι και οι κοιλίες συστέλλονται ανεξάρτητα ο ένας από τον άλλο, με τον δικό τους ρυθμό. Σε αυτή την περίπτωση, τη λειτουργία του βηματοδότη για τις κοιλίες αναλαμβάνει ο κολποκοιλιακός κόμβος, εάν ο αποκλεισμός της διέγερσης βρίσκεται ψηλά, στο επίπεδο του κολποκοιλιακού κόμβου (εγγύς αποκλεισμός) ή οι ίδιες οι κοιλίες, εάν ο αποκλεισμός της αγωγιμότητας βρίσκεται χαμηλά, στο επίπεδο του κορμού της δέσμης His (απώτερο μπλοκ). Όσο πιο ψηλά βρίσκεται ο βηματοδότης, τόσο μεγαλύτερη συχνότητα μπορεί να παράγει παλμούς. Επομένως, με εγγύς αποκλεισμούς με στενό σύμπλεγμα QRS, η συχνότητα των κοιλιακών συσπάσεων είναι συνήθως 40-60 ανά 1 λεπτό, με άπω μπλοκ με ευρύ σύμπλεγμα QRS, είναι συνήθως 20-40 ανά 1 λεπτό.
Πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός μπορεί να εμφανιστεί παρουσία κολπικής μαρμαρυγής (AF) ή κολπικού πτερυγισμού, και σε αυτή την περίπτωση ονομάζεται σύνδρομο Frederick. Ο εκτεταμένος κολποκοιλιακός αποκλεισμός βαθμού ΙΙ (επιλέξαμε αυτόν τον όρο για μετάφραση από τα αγγλικά "advanced", αν και χρησιμοποιούνται συχνά οι όροι "προοδευτικός" και "υποσυνολικός" AV αποκλεισμός) νοείται ως η απώλεια δύο ή περισσότερων διαδοχικών συμπλεγμάτων QRS φλεβοκομβικού ή κολπικού ρυθμού με διατηρημένη κολποκοιλιακή αγωγιμότητα σε άλλα συμπλέγματα P-QRS-T.
α) Βραδυκαρδία με συμπτώματα (συμπεριλαμβανομένης της καρδιακής ανεπάρκειας) που πιθανώς οφείλεται σε κολποκοιλιακό αποκλεισμό.
Τα συμπτώματα, πιθανώς λόγω βραδυκαρδίας στο φόντο του κολποκοιλιακού αποκλεισμού, μπορεί να είναι το σύνδρομο Morgagni-Adams-Stokes (επεισόδια πλήρους απώλειας συνείδησης σε φόντο σοβαρής βραδυκαρδίας ή περιόδους ασυστολίας), καθώς και τα ισοδύναμα αυτού του συνδρόμου: αιφνίδιο σκούραμα στα μάτια, σοβαρή αδυναμία, ζάλη κ.λπ. Τα συμπτώματα που σχετίζονται με τη βραδυκαρδία μπορεί επίσης να περιλαμβάνουν την εμφάνιση ή την εξέλιξη χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας. Για να μην καταγράφονται όλα ή μέρος αυτών των συμπτωμάτων, χρησιμοποιείται συχνά ο όρος «συμπτωματική βραδυκαρδία».
β) Αρρυθμίες ή άλλες ιατρικές καταστάσεις που απαιτούν τη χρήση φαρμάκων που οδηγούν σε συμπτωματική βραδυκαρδία.
Ορισμένες παθήσεις του καρδιαγγειακού συστήματος και οι επιπλοκές τους απαιτούν τη χρήση φαρμάκων που προκαλούν βραδυκαρδία, συμπεριλαμβανομένης της συμπτωματικής βραδυκαρδίας. Παραδείγματα περιλαμβάνουν τη χορήγηση καρδιακών γλυκοσιδών ή β-αναστολέων στη χρόνια ΚΜ, αντιαρρυθμικών φαρμάκων στην παροξυσμική ΚΜ. Εάν η κατάσταση του ασθενούς απαιτεί τη χρήση τους, παρά την εμφάνιση συμπτωματικής βραδυκαρδίας, η εμφύτευση του βηματοδότη είναι απαραίτητη.
γ) Τεκμηριωμένες περιόδους ασυστολίας τουλάχιστον 3 δευτερολέπτων ή οποιουδήποτε ρυθμού διαφυγής 40 παλμών ανά λεπτό ή λιγότερο σε ξύπνιους ασυμπτωματικούς ασθενείς.
Οι περίοδοι ασυστολίας που διαρκούν τουλάχιστον 3 δευτερόλεπτα ή ένας ρυθμός αντικατάστασης με καρδιακό ρυθμό (HR) μικρότερο από 40 παλμούς ανά λεπτό μπορούν να καταγραφούν σε ΗΚΓ ή παρακολούθηση Holter. Ταυτόχρονα, πρέπει να θυμόμαστε ότι σε αυτή την περίπτωση, οι παύσεις ή ο ρυθμός που καταγράφονται κατά τη διάρκεια της ημέρας και όχι τη νύχτα (κατά τη διάρκεια του ύπνου) είναι διαγνωστικά σημαντικές. Σε αυτή την περίπτωση, η εμφύτευση βηματοδότη ενδείκνυται ακόμη και αν δεν υπάρχουν παράπονα από τον ασθενή.
δ) Μετά από αφαίρεση με καθετήρα της κολποκοιλιακής συμβολής.
Η εμφύτευση βηματοδότη μπορεί να είναι απαραίτητη μετά από έναν τεχνητά επαγόμενο πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό (για παράδειγμα, λόγω ανθεκτικής στα φάρμακα ταχυσυστολικής AF). Σε ορισμένες (σπάνιες) περιπτώσεις, ο αρτηριακός κολποκοιλιακός αποκλεισμός μπορεί να είναι επιπλοκή της διαφλέβιας κατάλυσης με καθετήρα του αργού τμήματος του κολποκοιλιακού κόμβου για παροξυσμική κολποκοιλιακή κομβική αμοιβαία ταχυκαρδία.
ε) Μετεγχειρητικός αποκλεισμός χωρίς ελπίδα τερματισμού του.
Η πραγματοποίηση κάποιων χειρουργικών επεμβάσεων (για κοιλιακό διαφραγματικό ελάττωμα, αντικατάσταση βαλβίδας, κ.λπ.) που εκτελούνται υπό καρδιοπνευμονική παράκαμψη μπορεί να περιπλέκεται από την εμφάνιση κολποκοιλιακού αποκλεισμού έως και κολποκοιλιακό αποκλεισμό βαθμού III. Σε αυτή την περίπτωση, οι διαταραχές αγωγιμότητας μπορεί να είναι αναστρέψιμες ή εν μέρει αναστρέψιμες. Ωστόσο, σε περιπτώσεις που ο πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός επιμένει για 7 ημέρες ή περισσότερο μετά την επέμβαση, θεωρείται ότι είναι μη αναστρέψιμο και ο ασθενής χρειάζεται εμφύτευση βηματοδότη.
στ) Νευρομυϊκές παθήσεις με κολποκοιλιακό αποκλεισμό, όπως μυοτονική μυϊκή δυστροφία, σύνδρομο Kearns-Sayre, δυστροφία Erb (ζώνες στο επίπεδο των άκρων) και περονιαία μυϊκή ατροφία, με ή χωρίς συμπτώματα, λόγω της απρόβλεπτης εξέλιξης των διαταραχών κολποκοιλιακής αγωγιμότητας.
Προοδευτικές μυϊκές δυστροφίες - μυοτονική μυϊκή δυστροφία (νόσος Steinert-Batten), σύνδρομο Kearns-Sayre, δυστροφία Erb (Erba-Roth) και περονιαία μυϊκή ατροφία (νόσος Charcot-Marie-Tooth) - μια ομάδα γενετικά καθορισμένων ασθενειών που υπάρχουν στο πεδίο από την άποψη των νευροπαθολόγων, που χαρακτηρίζονται από πολλαπλές μυοπάθειες, ειδικότερα - μυοκαρδιοπάθεια (CMP), συνοδευόμενη από διαταραχές αγωγιμότητας έως τον πλήρη αποκλεισμό της κολποκοιλιακής νόσου. Οι ασθένειες εντοπίζονται, κατά κανόνα, στην παιδική ή εφηβική ηλικία. Η εμφύτευση του βηματοδότη ενδείκνυται ακόμη και απουσία συμπτωμάτων βραδυκαρδίας λόγω της σταθερής εξέλιξης της νόσου γενικά και των διαταραχών κολποκοιλιακής αγωγιμότητας ειδικότερα.
2. AV block II βαθμού σε συνδυασμό με συμπτωματική βραδυκαρδία, ανεξάρτητα από τον τύπο και τη θέση του αποκλεισμού.
Υπάρχουν δύο κύριες παραλλαγές του AV block II βαθμού. Με το πρώτο από αυτά, η κολπική αγωγιμότητα επιδεινώνεται σταδιακά (το διάστημα PQ αυξάνεται σταδιακά) έως ότου αποκλειστεί η επόμενη κολπική διέγερση (κύμα P) στο επίπεδο του κόμβου AV, δηλαδή η κοιλιακή διέγερση (σύμπλεγμα QRS) την ακολουθεί. Μετά από μια τέτοια απώλεια του συμπλέγματος QRS, η κολποκοιλιακή αγωγιμότητα αποκαθίσταται. Ένας τέτοιος αποκλεισμός ονομάζεται AV αποκλεισμός II βαθμού 1 (Mebits 1) ή AV αποκλεισμός με περιοδικά Samoilov-Wenckebach. Η δεύτερη επιλογή είναι η περιοδική εγκατάλειψη συμπλεγμάτων QRS με αμετάβλητο διάστημα PQ - AV block II βαθμού 2 (Mebits 2). Με αποκλεισμό AV βαθμού ΙΙ με διέγερση στις κοιλίες 2: 1, κάθε 2ο σύμπλεγμα QRS "πέφτει έξω".
Η βραδυκαρδία μπορεί να προκληθεί από οποιονδήποτε τύπο κολποκοιλιακού αποκλεισμού δεύτερου βαθμού. Ωστόσο, θα πρέπει να είναι συμπτωματικό (βλ. παραπάνω).
Κατηγορία ΙΙΑ.
1. Ασυμπτωματικός κολποκοιλιακός αποκλεισμός III βαθμού οποιασδήποτε εντόπισης με μέσο καρδιακό ρυθμό στην κατάσταση εγρήγορσης 40 ανά 1 λεπτό ή περισσότερο, ιδιαίτερα παρουσία καρδιομεγαλίας ή δυσλειτουργίας LV.
Σε ασθενείς με καρδιομεγαλία ή δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, οποιοσδήποτε κολποκοιλιακός αποκλεισμός τρίτου βαθμού, ακόμη και με επαρκώς υψηλό καρδιακό ρυθμό και απουσία συμπτωμάτων, αποτελεί ένδειξη για βηματοδότη, καθώς η αύξηση του μεγέθους της καρδιάς και η μείωση της αντλητικής λειτουργίας της μπορεί να είναι συνέπεια αυτού του αποκλεισμού AV.
2. Ασυμπτωματικό AV block II βαθμού 2 με στενά σύμπλοκα QRS. Σε περιπτώσεις όπου τα συμπλέγματα QRS είναι ευρεία σε κολποκοιλιακό αποκλεισμό τύπου ΙΙ βαθμού 2, οι ενδείξεις για βηματοδότη αντιστοιχούν στην κατηγορία Ι της ακόλουθης ενότητας των συστάσεων (βηματοδότηση για χρόνιο αποκλεισμό δύο και τριών περιβλημάτων).
Ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός II βαθμού 2, ακόμη και απουσία παραπόνων ασθενών, αποτελεί ένδειξη βηματοδότησης, καθώς είναι προγνωστικά δυσμενής: ο κίνδυνος μετατροπής του σε κολποκοιλιακό αποκλεισμό III βαθμού είναι πολύ υψηλός. Ο κίνδυνος είναι υψηλός ακόμη και με την παρουσία στενών (λιγότερο από 100 ms) συμπλεγμάτων QRS, δηλ. με εγγύς (βλ. παραπάνω) AV αποκλεισμό.
3. AV block I ή II βαθμού με συμπτώματα που μοιάζουν με σύνδρομο βηματοδότη.
Το σύνδρομο βηματοδότη είναι ένα σύμπλεγμα συμπτωμάτων που περιλαμβάνει αυξημένη κόπωση, αδυναμία, συνεχή κακουχία, αίσθημα βάρους στο στήθος, ζάλη, αίσθημα παλμών, δύσπνοια, πονοκέφαλο, χαμηλή αρτηριακή πίεση κ.λπ. Οι ασθενείς με σύνδρομο βηματοδότη συνήθως παρουσιάζουν κάποια (όχι όλα !) Από τις παραπάνω καταγγελίες. Η κύρια αιτία τους θεωρείται ότι είναι η παρουσία ανάδρομης (κοιλιακής) διέγερσης κατά τη διέγερση των κοιλιών.
Παρόμοια παράπονα μπορεί να εμφανιστούν σε ασθενείς με κολποκοιλιακό αποκλεισμό βαθμού Ι ή ΙΙ με διάστημα PQ μεγαλύτερο από 0,30 δευτερόλεπτα λόγω της στενής εγγύτητας της κολπικής συστολής με την προηγούμενη κοιλιακή συστολή. Ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός 1ου βαθμού με τόσο μεγάλο διάστημα PQ μπορεί να συμβεί, ειδικότερα, μετά από κατάλυση με καθετήρα του γρήγορου τμήματος του κολποκοιλιακού κόμβου λόγω της διατήρησης της διέγερσης μόνο κατά μήκος του αργού τμήματός του.
Κατηγορία ΙΙΒ.
1. Σοβαρός κολποκοιλιακός αποκλεισμός 1ου βαθμού (πάνω από 0,30 sec) σε ασθενείς με δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας και συμπτώματα συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, στους οποίους η μείωση του κολποκοιλιακού διαστήματος οδηγεί σε βελτίωση της αιμοδυναμικής, πιθανώς λόγω μείωσης της πλήρωσης του αριστερού κόλπου πίεση.
Με σοβαρό κολποκοιλιακό αποκλεισμό πρώτου βαθμού, η κολπική συστολή ξεκινά πριν από την ολοκλήρωση της κολπικής πλήρωσης. Αυτό, με τη σειρά του, οδηγεί σε εξασθενημένη κοιλιακή πλήρωση, αυξημένη πίεση σφήνας στα πνευμονικά τριχοειδή αγγεία και μειωμένη καρδιακή παροχή. Σε ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια που έχουν σημαντική αύξηση στο διάστημα PQ, το κλινικό αποτέλεσμα μπορεί να ληφθεί από βηματοδότη διπλού θαλάμου με φυσιολογική ή ακόμη και μειωμένη κολποκοιλιακή καθυστέρηση.
2. Νευρομυϊκές παθήσεις με οποιοδήποτε βαθμό κολποκοιλιακού αποκλεισμού (συμπεριλαμβανομένου του πρώτου), όπως μυοτονική μυϊκή δυστροφία, σύνδρομο Kearns-Sayre, δυστροφία Erb (ζώνες στο επίπεδο των άκρων) και περονιαία μυϊκή ατροφία, με ή χωρίς συμπτώματα, λόγω απρόβλεπτων εξέλιξη των διαταραχών κολποκοιλιακής αγωγιμότητας.
Σύμφωνα με πολλούς συγγραφείς, οι ασθενείς με προοδευτική μυϊκή δυστροφία χρειάζονται εμφύτευση βηματοδότη όχι μόνο για κολποκοιλιακό αποκλεισμό τρίτου βαθμού, αλλά και για λιγότερο σοβαρές διαταραχές κολποκοιλιακής αγωγιμότητας λόγω της μεγάλης πιθανότητας περαιτέρω ταχείας επιδείνωσης του αποκλεισμού.
Τάξη III.
1. Ασυμπτωματικός κολποκοιλιακός αποκλεισμός 1ου βαθμού (βλ. επίσης «ΕΧ με χρόνιο αποκλεισμό δύο ή τριών δοκών»).
Ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός 1ου βαθμού απουσία παραπόνων ασθενών δεν απαιτεί εμφύτευση βηματοδότη, καθώς δεν μειώνει την ποιότητα ζωής από μόνος του και μπορεί να μην προχωρήσει για πολλά χρόνια.
2. Ασυμπτωματικός κολποκοιλιακός αποκλεισμός τύπου 1 II βαθμού πάνω από τη δέσμη του His (στον κολποκοιλιακό κόμβο) ή όταν το μπλοκ δεν είναι γνωστό ότι έχει αναπτυχθεί στο ή κάτω από το πακέτο του His.
Ο εγγύς AV block II βαθμού 1 είναι επίσης προγνωστικά ευνοϊκός.
3. AV αποκλεισμός με πιθανότητα τερματισμού ή/και έλλειψης υποτροπής (για παράδειγμα, λόγω των τοξικών επιδράσεων των φαρμάκων, της νόσου του Lyme ή στο πλαίσιο της υποξίας στο σύνδρομο υπνικής άπνοιας απουσία συμπτωμάτων).
Με κολποκοιλιακό αποκλεισμό οποιουδήποτε βαθμού, δεν υπάρχει ανάγκη εμφύτευσης βηματοδότη εάν είναι προσωρινό και η αιτία του είναι αναστρέψιμη. Έτσι, οι διαταραχές κολποκοιλιακής αγωγιμότητας μπορεί να είναι αποτέλεσμα αντιαρρυθμικών και κάποιων άλλων φαρμάκων, οξείας μυοκαρδίτιδας. Παροδικός κολποκοιλιακός αποκλεισμός μπορεί να εμφανιστεί σε ασθενείς με αποφρακτική άπνοια ύπνου (συχνότερα σε ηλικιωμένους παχύσαρκους άνδρες) κ.λπ. Η νόσος του Lyme (που πήρε το όνομά της από μια πόλη στο Κονέκτικατ των ΗΠΑ) είναι μια μολυσματική ασθένεια που προκαλείται από τη σπειροχαίτη Borrelia burgdorferi. Ο φορέας είναι ένα τσιμπούρι. Συχνά, με τη μπορελίωση, η καρδιά επηρεάζεται, ειδικότερα, το σύστημα αγωγιμότητας (μέχρι τον πλήρη αποκλεισμό AV).
ΠΡΩΗ ΓΙΑ ΧΡΟΝΙΚΟ ΜΠΛΟΚ ΔΙΔΟΚΩΝ Ή ΤΡΙΩΝ ΔΟΚΩΝ
Ένας αποκλεισμός δύο δοκών είναι ένας αποκλεισμός της διεξαγωγής της διέγερσης κατά μήκος δύο από τους τρεις κύριους κλάδους της δέσμης His: τις περισσότερες φορές είναι ένας πλήρης αποκλεισμός του δεξιού σκέλους της δέσμης His σε συνδυασμό με έναν αποκλεισμό του πρόσθιου-άνω διακλάδωση του αριστερού ποδιού της δέσμης His. Ένας τέτοιος αποκλεισμός συχνά ονομάζεται επίσης διμερής. Η προσάρτηση ενός αποκλεισμού AV 1ου βαθμού σημαίνει ότι η αγωγιμότητα διαταράσσεται κατά μήκος του τρίτου κλάδου (οπίσθια-κάτω διακλάδωση του αριστερού σκέλους της δέσμης του His). Ένας τέτοιος αποκλεισμός ονομάζεται μπλοκ τριών δοκών.
Τάξη Ι
1. Παροδικός AV αποκλεισμός III βαθμού.
2. AV block II βαθμού τύπου 2.
3. Εναλλασσόμενος αποκλεισμός των ποδιών της δέσμης του His.
Αυτή η ομάδα απόλυτων ενδείξεων για εμφύτευση βηματοδότη συνδυάζεται με μια υψηλή πιθανότητα ανάπτυξης μόνιμου πλήρους περιφερικού κολποκοιλιακού αποκλεισμού, απειλητικού για τη ζωή λόγω χαμηλού καρδιακού ρυθμού. Αυτή η πιθανότητα είναι πολύ υψηλή για παροδικό AV αποκλεισμό 3ου βαθμού και για AV αποκλεισμού δεύτερου βαθμού τύπου 2. Είναι εξίσου προφανές ότι με την εναλλαγή πλήρους αποκλεισμού του δεξιού ποδιού και του αριστερού σκέλους της δέσμης του His, οι δύο αυτοί αποκλεισμοί μπορούν να συμβούν ταυτόχρονα.
Κατηγορία ΙΙΑ.
Συγκοπή όταν δεν έχει αποδειχθεί συσχέτιση με κολποκοιλιακό αποκλεισμό, αλλά έχουν αποκλειστεί άλλες πιθανές αιτίες, ειδικά VT.
Είναι γνωστό ότι η συγκοπή είναι ένα αρκετά συχνό φαινόμενο σε ασθενείς με διαγγειακό αποκλεισμό. Έχει αποδειχθεί ότι σε αυτή την περίπτωση συνδέονται με υψηλό κίνδυνο αιφνίδιου θανάτου. Επομένως, εάν η αιτία της συγκοπής σε μπλοκ δύο ή τριών ακτίνων δεν μπορεί να προσδιοριστεί με βεβαιότητα, ενδείκνυται ένας προφυλακτικός σταθερός βηματοδότης.
Κατηγορία ΙΙΒ.
Νευρομυϊκές ασθένειες όπως μυοτονική μυϊκή δυστροφία, σύνδρομο Kearns-Sayre, δυστροφία Erb (ζώνη σε επίπεδο άκρου) και περονιαία μυϊκή ατροφία, με οποιονδήποτε αποκλεισμό δεσμών, με ή χωρίς συμπτώματα, λόγω απρόβλεπτης εξέλιξης της αγωγιμότητας των διαταραχών AV.
Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, οι ασθενείς με προοδευτικές μυϊκές δυστροφίες, σύμφωνα με πολλούς συγγραφείς, χρειάζονται εμφύτευση βηματοδότη όχι μόνο για κολποκοιλιακούς αποκλεισμούς, αλλά και για άλλες διαταραχές αγωγιμότητας λόγω της μεγάλης πιθανότητας περαιτέρω ταχείας επιδείνωσης αυτών των διαταραχών.
Τάξη III.
1. Απόφραξη των ποδιών της δέσμης του His χωρίς κολποκοιλιακό αποκλεισμό και συμπτώματα.
2. Απόφραξη των ποδιών της δέσμης του His σε συνδυασμό με ασυμπτωματικό AV αποκλεισμό 1ου βαθμού.
Είναι γνωστό ότι οι αποκλεισμοί δύο και τριών δοκών προχωρούν πολύ αργά. Επομένως, ελλείψει συμπτωμάτων, δεν υπάρχει ανάγκη εμφύτευσης βηματοδότη. Σημειώστε ότι μέχρι σχετικά πρόσφατα πιστευόταν ότι ασθενείς με αποκλεισμό τριών ακτίνων ενδείκνυνται για την εμφύτευση του βηματοδότη.
ΠΡΩΗ ΓΙΑ AV BLOCK ΠΟΥ ΣΥΝΔΕΕΤΑΙ ΜΕ ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ
Στον κολποκοιλιακό αποκλεισμό που σχετίζεται με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, η απουσία συμπτωμάτων συνήθως δεν επηρεάζει την ένδειξη για βηματοδότηση. Μόνιμος σε αυτή την περίπτωση ονομάζεται κολποκοιλιακός αποκλεισμός, ο οποίος εμφανίστηκε στην οξεία περίοδο του MI και διαρκεί περισσότερο από 7 ημέρες.
Τάξη Ι
1. Μόνιμος κολποκοιλιακός αποκλεισμός ΙΙ βαθμού στο σύστημα His-Purkinje με αμφοτερόπλευρο αποκλεισμό κλαδιών δέσμης ή άπω κολποκοιλιακό αποκλεισμό ΙΙΙ βαθμού μετά από οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου.
2. Παροδικό μακρόπνοο υποκόμβο AV (βαθμού ΙΙ ή ΙΙΙ) σε συνδυασμό με μπλοκ διακλάδωσης δέσμης. Εάν η θέση του μπλοκ είναι αβέβαιη, μπορεί να υποδειχθεί ένα EPS.
Οι αμφίπλευροι (βλέπε παραπάνω) και οι υποκόμβοι είναι απομακρυσμένοι (βλ. παραπάνω). Οι υψηλού βαθμού άπω κολποκοιλιακό αποκλεισμό μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου, ακόμη και απουσία συμπτωμάτων, σχετίζονται με υψηλή θνησιμότητα και ως εκ τούτου απαιτούν εμφύτευση βηματοδότη.
3. Μόνιμος AV block II ή III βαθμού με κλινικά συμπτώματα.
Ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός ΙΙ ή ΙΙΙ βαθμού που διαρκεί περισσότερο από μία εβδομάδα παρουσία συγκοπτικών (προσυγκοπικών) καταστάσεων και/ή προοδευτικής CHF στο πλαίσιο της βραδυκαρδίας απαιτεί την εμφύτευση βηματοδότη, ανεξάρτητα από το εάν αυτός ο αποκλεισμός είναι εγγύς ή περιφερικός.
Κατηγορία ΙΙΒ.
Μόνιμος AV block II ή III βαθμού στο επίπεδο του AV κόμβου.
Ο εγγύς κολποκοιλιακός αποκλεισμός II ή και III βαθμού χωρίς κλινικές εκδηλώσεις δεν αποτελεί απόλυτη ένδειξη για βηματοδότη. Το ζήτημα της σκοπιμότητας του τελευταίου θα πρέπει να αποφασιστεί μεμονωμένα.
Τάξη III.
1. Παροδικός AV αποκλεισμός χωρίς παραβιάσεις της ενδοκοιλιακής αγωγιμότητας.
2. Παροδικός κολποκοιλιακός αποκλεισμός σε συνδυασμό με απομονωμένο μπλοκ του πρόσθιου κλάδου του αριστερού κλάδου της δέσμης του His.
3. Επίκτητος αποκλεισμός του πρόσθιου κλάδου του αριστερού κλάδου της δέσμης του His απουσία AV αποκλεισμού.
4. Μόνιμος κολποκοιλιακός αποκλεισμός 1ου βαθμού παρουσία μακροχρόνιας ή άγνωστης συνταγής αποκλεισμού του δεμάτιου κλάδου του His.
Οι αναφερόμενες διαταραχές αγωγιμότητας δεν επιδεινώνουν την πρόγνωση της νόσου, δεν σχετίζονται με υψηλότερη θνησιμότητα και δεν απαιτούν εμφύτευση βηματοδότη.
ΠΡΩΗ ΓΙΑ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΟΚΟΜΒΟΥ
Τάξη Ι
1. Δυσλειτουργία SU με τεκμηριωμένη συμπτωματική βραδυκαρδία, συμπεριλαμβανομένων συχνών παραρρινίων παύσεων που οδηγούν σε κλινικά συμπτώματα. Σε ορισμένους ασθενείς με ιατρογενή βραδυκαρδία λόγω της ανάγκης για μακροχρόνια φαρμακευτική θεραπεία με φάρμακα και δόσεις χωρίς αποδεκτές εναλλακτικές λύσεις.
Διαταραχές της λειτουργίας του SU μπορεί να εκδηλωθούν με SB, καθώς και παύσεις λόγω διακοπής του SU και φλεβοκολπικού αποκλεισμού (μειωμένη διεξαγωγή διέγερσης από το SU στους κόλπους). Τα κλινικά συμπτώματα σε αυτή την περίπτωση μπορεί να είναι λιποθυμία, ζάλη, ξαφνικό σκούραμα των ματιών, αδυναμία κ.λπ. Η περιγραφόμενη δυσλειτουργία του SU μπορεί να είναι αποτέλεσμα λήψης ορισμένων φαρμάκων, ιδίως βήτα-αναστολέων και άλλων αντιαρρυθμικών, ανταγωνιστών ασβεστίου. Οι ασθενείς στους οποίους ενδείκνυται απολύτως να λαμβάνουν αυτά τα φάρμακα σε δόσεις που προκαλούν συμπτωματικό SB απαιτούν εμφύτευση βηματοδότη.
2. Συμπτωματική χρονοτροπική ανεπάρκεια.
Χρονοτροπική ανεπάρκεια είναι η αδυναμία του SU (ή των υποκείμενων βηματοδοτών) να παράσχει αύξηση στον καρδιακό ρυθμό που να είναι επαρκής για τις ανάγκες του ασθενούς. Οι πιο συχνές εκδηλώσεις της χρονοτροπικής ανεπάρκειας είναι αδυναμία, αυξημένη κόπωση, περιορισμός της φυσικής δραστηριότητας, σημεία CHF.
Κατηγορία ΙΙΑ.
1. Δυσλειτουργία SU που εμφανίζεται αυθόρμητα ή ως αποτέλεσμα της απαραίτητης φαρμακευτικής θεραπείας, με ρυθμό ρυθμού μικρότερο από 40 παλμούς ανά λεπτό, όταν δεν υπάρχει σαφής σχέση μεταξύ των χαρακτηριστικών συμπτωμάτων της βραδυκαρδίας και της πραγματικής παρουσίας βραδυκαρδίας.
Σε ασθενείς με SB μικρότερο από 40 σε 1 λεπτό, τεκμηριωμένο με ΗΚΓ ή HM, η εμφύτευση του βηματοδότη ενδείκνυται ακόμη και σε περιπτώσεις που έχουν παράπονα χαρακτηριστικά βραδυκαρδίας (βλ. παραπάνω) και το SB που ανιχνεύεται σε αυτούς δεν συμπίπτει χρονικά. Αυτό ισχύει και για περιπτώσεις ιατρογενούς SB, εάν η θεραπεία που το προκαλεί είναι απολύτως απαραίτητη.
2. Συγκοπικές καταστάσεις άγνωστης προέλευσης, όταν εντοπίστηκε ή προκλήθηκε σοβαρή δυσλειτουργία του SU κατά τη διάρκεια του EPS.
Το SB δεν είναι υποχρεωτικό χαρακτηριστικό της δυσλειτουργίας SU. Σε ασθενείς χωρίς σοβαρό SB, αλλά παρόλα αυτά με εκτενή εικόνα φλεβικής αδυναμίας, συμπεριλαμβανομένης της συγκοπής, μπορούν να ανιχνευθούν μεγάλες κλινικά σημαντικές φλεβικές παύσεις κατά τη διάρκεια του EPS. Έτσι μπορούν να προσδιοριστούν οι ενδείξεις για τον βηματοδότη.
Κατηγορία ΙΙΒ.
Σε ασθενείς με ελάχιστα κλινικά συμπτώματα, ο χρόνιος καρδιακός ρυθμός είναι μικρότερος από 40 ανά 1 λεπτό σε κατάσταση εγρήγορσης.
Το ζήτημα της σκοπιμότητας της εμφύτευσης βηματοδότη σε ασθενή με βραδυκαρδία απουσία εμφανών κλινικών συμπτωμάτων μπορεί να συζητηθεί μόνο εάν κατά τη διάρκεια της HM κατά τη διάρκεια της ημέρας έχει μέσο καρδιακό ρυθμό μικρότερο από 40 ανά 1 λεπτό.
Τάξη III.
1. Δυσλειτουργία SU σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, συμπεριλαμβανομένων εκείνων στους οποίους το σοβαρό SB (λιγότερο από 40 ανά 1 λεπτό) είναι συνέπεια μακροχρόνιας φαρμακευτικής θεραπείας.
2. Δυσλειτουργία SO σε ασθενείς με συμπτώματα παρόμοια με βραδυκαρδία που είναι σαφώς τεκμηριωμένα ότι δεν σχετίζονται με σπάνια HR.
3. Δυσλειτουργία SU με συμπτωματική βραδυκαρδία λόγω φαρμακευτικής θεραπείας που δεν είναι απαραίτητη.
Σε περιπτώσεις όπου η δυσλειτουργία του SU προκαλείται από φάρμακα, δεν υπάρχει ανάγκη εμφύτευσης βηματοδότη εάν αυτά τα φάρμακα μπορούν να ακυρωθούν ή να αντικατασταθούν από άλλα, καθώς και όταν το SB (ακόμη και λιγότερο από 40 ανά 1 λεπτό) δεν μειώνει την ποιότητα ζωής.
Σε εκείνες τις περιπτώσεις όπου αποδεικνύεται ότι οι προαναφερθείσες καταγγελίες χαρακτηριστικές της SB οφείλονται σε άλλα (συχνότερα νευρολογικά) αίτια, η επιπρόσθετα εντοπισμένη φλεβική δυσλειτουργία δεν αποτελεί ένδειξη βηματοδότησης.
ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ ΑΝΑΚΟΥΦΙΣΗ ΤΑΧΥΑΡΥΘΜΙΩΝ ΑΠΟ ΕΚΤ.
Εκτός από την ηλεκτροθεραπεία για τις βραδυαρρυθμίες, ο βηματοδότης μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για την πρόληψη ή τη θεραπεία παροξυσμικών ταχυαρρυθμιών. Σε ορισμένες παροξυσμικές ταχυαρρυθμίες (παροξυσμική κολπική κολπική μαρμαρυγή που εξαρτάται από την παροξυσμό, παροξυσμική VT εξαρτώμενη από την παύση), οι προσβολές συμβαίνουν στο πλαίσιο ενός σπάνιου ρυθμού ή προηγούνται μιας αρκετά μεγάλης φλεβοκομβικής παύσης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, το θεραπευτικό (προληπτικό) αποτέλεσμα μπορεί να επιτευχθεί με την επιτάχυνση του βηματοδότη.
Για την αντιμετώπιση (διακοπή) κάποιων παροξυσμικών ταχυαρρυθμιών, τα λεγόμενα. αντιαρρυθμικές συσκευές. Είναι σε θέση να ανιχνεύουν (αναγνωρίζουν) την ταχυαρρυθμία και να αποκαθιστούν το HR με συχνή βηματοδότηση των κόλπων (με παροξυσμικές υπερκοιλιακές ταχυαρρυθμίες) ή των κοιλιών (με παροξυσμική VT). Οι παράμετροι μιας τέτοιας διέγερσης προγραμματίζονται κατά την εμφύτευση της συσκευής.
Μια αντιαρρυθμική συσκευή για την αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού στην VT με κοιλιακή βηματοδότηση είναι συνήθως μέρος ενός ICD που έχει σχεδιαστεί για να σταματήσει την VF με ένα αρκετά υψηλό ενεργειακό σοκ.
Ενδείξεις για την εμφύτευση μόνιμων βηματοδοτών με λειτουργίες αυτόματης ανίχνευσης και διέγερσης για να σταματήσει η ταχυκαρδία
Κατηγορία ΙΙΑ.
Συμπτωματική υποτροπιάζουσα υπερκοιλιακή ταχυκαρδία, η οποία διακόπτεται αναπαραγώγιμα από τον βηματοδότη, σε περιπτώσεις όπου η φαρμακευτική αγωγή ή/και η κατάλυση με καθετήρα δεν μπορεί να ελέγξει την αρρυθμία ή οδηγεί σε ανυπόφορες παρενέργειες.
Σε σπάνιες περιπτώσεις παροξυσμικής επανεισόδου ή εστιακής ταχυκαρδίας, η διαφλέβια κατάλυση με καθετήρα μπορεί να μην είναι επιτυχής. Η αντιαρρυθμική θεραπεία μπορεί επίσης να είναι αναποτελεσματική ή μη ανεκτή, για παράδειγμα λόγω πολυσθενών αλλεργιών. Σε τέτοιους ασθενείς (εάν κατά τη διάρκεια της EPI αποδειχθεί ότι η ταχυκαρδία διακόπτεται με κολπική διέγερση), ενδείκνυται η εμφύτευση ενός αντιταχυκαρδιακού διεγέρτη.
Κατηγορία ΙΙΒ.
Υποτροπιάζουσα υπερκοιλιακή ταχυκαρδία ή κολπικός πτερυγισμός που ελέγχεται αναπαραγώγιμα από βηματοδότη ως εναλλακτική λύση στη φαρμακευτική θεραπεία ή κατάλυση.
Πολύ πιο αμφιλεγόμενη είναι η σκοπιμότητα εμφύτευσης αντιταχυκαρδιακής συσκευής σε περιπτώσεις που δεν έχουν εξαντληθεί οι δυνατότητες φαρμακευτικής θεραπείας ή θεραπείας με καθετήρα.
Τάξη III.
1. Ταχυκαρδίες, που συχνά επιταχύνονται ή μεταφράζονται σε μαρμαρυγή κατά τη διάρκεια του EKS.
Εάν κατά τη διάρκεια του EPS αποδειχθεί ότι κατά την κολπική διέγερση υπάρχει μεγάλη πιθανότητα μετατροπής της υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας σε AF, η εμφύτευση αντιταχυκαρδιακού βηματοδότη αντενδείκνυται.
2. Η παρουσία DPP με δυνατότητα ταχείας πρόσθιας αγωγιμότητας, ανεξάρτητα από το αν εμπλέκονται στον μηχανισμό δημιουργίας ταχυκαρδίας.
Η παρουσία σε έναν ασθενή μιας ανώμαλης διαδρομής διέγερσης, η οποία έχει σύντομη αποτελεσματική περίοδο ανθεκτικότητας και υψηλό ρυθμό αγωγής διέγερσης από τους κόλπους στις κοιλίες, αποτελεί αντένδειξη για την εμφύτευση συσκευής αντιταχυκαρδίας: με κολπική διέγερση Σε τέτοιους ασθενείς, υπάρχει μεγάλη πιθανότητα μετατροπής της υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας σε ΚΜ με υψηλό (έως 300 ανά 1 λεπτό και περισσότερο) καρδιακό ρυθμό με πιθανή επακόλουθη μετατροπή σε VF.
Ενδείξεις για βηματοδότη για την πρόληψη της ταχυκαρδίας
Τάξη Ι
Παρατεταμένη εξαρτώμενη από την παύση VT με ή χωρίς μεγάλο QT, για την οποία η αποτελεσματικότητα της βηματοδότησης είναι πλήρως τεκμηριωμένη.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, η παροξυσμική VT εμφανίζεται μετά από μια φλεβοκομβική παύση μιας ή άλλης διάρκειας, συνήθως στο υπόβαθρο της SB. Εάν κατά τη διάρκεια της δυναμικής παρατήρησης είναι δυνατό να παρατηρήσετε ότι η VT δεν υποτροπιάζει στο πλαίσιο ενός προσωρινού βηματοδότη, οι ενδείξεις για μόνιμο βηματοδότη είναι απόλυτες.
Κατηγορία ΙΙΑ.
1. Ασθενείς υψηλού κινδύνου με συγγενές σύνδρομο μακρού QT.
Το συγγενές σύνδρομο μακρού QT είναι μια γενετικά καθορισμένη ασθένεια που είναι μια υποτροπιάζουσα παροξυσμική πολυμορφική VT ή/και VF σε ασθενείς με αύξηση της διάρκειας του διαστήματος QT στο ΗΚΓ, που σχετίζεται (σύνδρομο Jervell-Lange-Nielsen) ή δεν σχετίζεται (Romano -Σύνδρομο Ward) με συγγενή κώφωση. Έχουν περιγραφεί πολλές παραλλαγές του συνδρόμου μακρού QT, οι περισσότερες από τις οποίες χαρακτηρίζονται από παροξυσμούς VT το βράδυ και τη νύχτα, με φόντο το SB. Ως εκ τούτου, ένας βηματοδότης με υψηλότερο καρδιακό ρυθμό θεωρείται για αυτούς ως μέθοδος πρόληψης VT. Η ομάδα υψηλού κινδύνου περιλαμβάνει ασθενείς με μακροχρόνιο σύνδρομο QT και ιστορικό συγκοπής (ακόμα και αν δεν έχουν τεκμηριωθεί κοιλιακές ταχυαρρυθμίες σε αυτούς), καθώς και εκείνους των οποίων οι πλησιέστεροι συγγενείς πέθανε ξαφνικά.
Κατηγορία ΙΙΒ.
1. κολποκοιλιακή επανεισόδου ή κολποκοιλιακή επανεισόδου υπερκοιλιακή ταχυκαρδία ανθεκτική στη φαρμακευτική θεραπεία ή κατάλυση.
Η αποτελεσματικότητα της αφαίρεσης με διαφλέβιο καθετήρα σε αυτές τις ταχυκαρδίες ξεπερνά το 95%. Η αντιαρρυθμική θεραπεία είναι επίσης πολύ αποτελεσματική. Έτσι, μόνο ένας πολύ μικρός αριθμός ασθενών μπορεί να χρειαστεί βηματοδότη.
2. Πρόληψη της συμπτωματικής παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής ανθεκτικής στη φαρμακευτική θεραπεία σε ασθενείς με ταυτόχρονη φλεβική δυσλειτουργία.
Όπως είναι γνωστό, στον «vagal» τύπο της AF, οι επιληπτικές κρίσεις εμφανίζονται συνήθως το βράδυ και τη νύχτα με φόντο την SB. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για ασθενείς με δυσλειτουργία SU. Σε αυτούς τους ασθενείς, μια πιο συχνή βηματοδότηση μπορεί να μειώσει σημαντικά τον αριθμό των παροξυσμών AF. Υπάρχουν επίσης στοιχεία ότι ο βηματοδότης του μεσοκολπικού διαφράγματος ή ο ταυτόχρονος βηματοδότης του αριστερού και δεξιού κόλπου συμβάλλουν στην εξάλειψη των διαταραχών της κολπικής αγωγιμότητας, που σε ορισμένες περιπτώσεις είναι η αιτία της κολπικής μαρμαρυγής.
Τάξη III.
1. Συχνή ή πολύπλοκη έκτοπη κοιλιακή δραστηριότητα χωρίς παρατεταμένη VT απουσία συνδρόμου μακρού QT.
Η κοιλιακή εξωσυστολία υψηλών βαθμών σύμφωνα με το B.Lown (συχνή, ζευγαρωμένη, ομαδική, πολυμορφική, ασταθής VT) δεν αποτελεί ένδειξη βηματοδότησης.
2. Fusiform VT λόγω αναστρέψιμων αιτιών.
Μια αναστρέψιμη αιτία της ατρακτοειδής (τύπου πιρουέτας) VT μπορεί να είναι, για παράδειγμα, η αρρυθμογόνος δράση των αντιαρρυθμικών, των γλυκοσιδών και ορισμένων άλλων φαρμάκων. Σε τέτοιες περιπτώσεις δεν χρειάζεται μόνιμος βηματοδότης.
ΠΡΩΗ ΓΙΑ ΥΠΕΡΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ ΤΟΥ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΟΥ ΑΙΜΟΥ ΚΑΙ ΝΕΥΡΟΚΑΡΔΙΟΓΕΝΗ ΣΥΝΟΨΗ
Νευροκαρδιογενής (νευροκαρδιακή, νευροδιαμεσολαβούμενη) συγκοπή - συγκοπή ή προσυγκοπικές καταστάσεις που εμφανίζονται ως απόκριση σε αντανακλαστικές επιδράσεις στο καρδιαγγειακό σύστημα. Υπάρχουν καρδιοανασταλτικές (έντονο SB ή/και παύσεις λόγω αναστολής της λειτουργίας της αγωγιμότητας SU ή AV), αγγειοκατασταλτική (σοβαρή υπόταση λόγω πτώσης της περιφερικής αγγειακής αντίστασης χωρίς βραδυκαρδία και παύσεις) και μικτές αντιδράσεις. Με υπερευαισθησία του καρωτιδικού κόλπου (σύνδρομο καρωτιδικού κόλπου, σύνδρομο καρωτίδας), η αιτία των αντανακλαστικών επιρροών είναι το μασάζ της καρωτιδικής ζώνης (η θέση διχασμού των κοινών καρωτιδικών αρτηριών), η οποία επηρεάζει τους καρωτιδικούς βαροϋποδοχείς.
Τάξη Ι
Υποτροπιάζουσα συγκοπή λόγω διέγερσης του καρωτιδικού κόλπου. Η ελάχιστη πίεση στον καρωτιδικό κόλπο προκαλεί κοιλιακή ασυστολία που διαρκεί περισσότερο από 3 δευτερόλεπτα απουσία οποιασδήποτε δράσης του φαρμάκου που καταστέλλει τη λειτουργία της αγωγιμότητας SU ή AV.
Η κοιλιακή ασυστολία κατά τη διέγερση του καρωτιδικού κόλπου μπορεί να οφείλεται τόσο σε διακοπή SU όσο και σε πλήρη (ή προχωρημένο) κολποκοιλιακό αποκλεισμό.
Κατηγορία ΙΙΑ.
1. Υποτροπιάζουσα συγκοπή χωρίς ξεκάθαρο αίτιο και με υπερευαίσθητη καρδιοανασταλτική απόκριση.
Σε αυτή την περίπτωση, μιλάμε για ενδείξεις για βηματοδότη σε ασθενείς με ιστορικό συγκοπής και σοβαρού SB (όχι απαραίτητα ασυστολία!) ως απάντηση στο μασάζ του καρωτιδικού κόλπου.
2. Σημαντικά συμπτώματα και υποτροπιάζουσα νευροκαρδιακή συγκοπή που σχετίζεται με (τεκμηριωμένη) βραδυκαρδία που εμφανίζεται αυθόρμητα ή κατά τη διάρκεια της δοκιμής κλίσης.
Μια καρδιοανασταλτική αντίδραση μπορεί να αναπαραχθεί (προκληθεί) κατά τη διάρκεια μιας δοκιμής κλίσης (παθητική ορθοστατική δοκιμή). Κατά το τεστ κλίσης αξιολογείται η ανταπόκριση του καρδιαγγειακού συστήματος (ρυθμός και αρτηριακή πίεση) στη μεταφορά ενός ειδικού ορθοστατικού τραπεζιού με τον ασθενή ξαπλωμένο σε αυτό σε ημι-κάθετη θέση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, πραγματοποιείται πρόσθετη δοκιμή φαρμάκων με ισοπροτερενόλη.
Τάξη III.
1. Υπερβολική καρδιοανασταλτική ανταπόκριση στη διέγερση του καρωτιδικού κόλπου απουσία κλινικών συμπτωμάτων ή παρουσία πνευμονογαστρικών συμπτωμάτων όπως ζάλη διαφόρων τύπων.
Ακόμη και με την παρουσία καρδιοανασταλτικής αντίδρασης ως απόκριση σε μασάζ στον καρωτιδικό κόλπο, η εμφύτευση βηματοδότη δεν ενδείκνυται εάν δεν υπάρχουν κλινικά συμπτώματα ή η ζάλη είναι περιορισμένη.
2. Υποτροπιάζουσα συγκοπή, ζάλη διαφόρων τύπων απουσία υπερβολικής καρδιοανασταλτικής απόκρισης.
Σε περίπτωση απουσίας καρδιοανασταλτικής απόκρισης σε ασθενή με συγκοπή, θα πρέπει να αναζητηθεί άλλη αιτία αυτών των καταστάσεων.
3. Καταστασιακά προσδιορισμένες αγγειοαγγειακές συγκοπικές καταστάσεις με αποτελεσματική αποφυγή καταστάσεων.
Σε περιπτώσεις όπου είναι δυνατή η αλλαγή του τρόπου ζωής με τέτοιο τρόπο ώστε να μην εμφανίζεται συγκοπή (για παράδειγμα, για να αποφευχθεί η παραμονή σε αποπνικτικό δωμάτιο ή μεταφορά κ.λπ.), δεν απαιτείται εμφύτευση βηματοδότη.
ΠΡΩΗ ΣΕ ΥΠΕΡΤΡΟΦΗ ΚΑΙ ΔΙΑΣΤΑΜΕΝΗ CMP
EX-με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια
Τάξη Ι
Οι απόλυτες ενδείξεις βηματοδότησης στην υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια δεν διαφέρουν από αυτές για όλους τους άλλους ασθενείς.
Κατηγορία ΙΙΒ.
Συμπτωματική, ανθεκτική στα φάρμακα, υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια με σημαντική απόφραξη της οδού εκροής LV, σε κατάσταση ηρεμίας ή επαγόμενης.
Υπάρχει μια άποψη (που υποβλήθηκε πρόσφατα σε σοβαρή κριτική) ότι με κλινικά σημαντική απόφραξη της οδού εκροής LV, ένας βηματοδότης δύο θαλάμων με συντομευμένη κολποκοιλιακή καθυστέρηση μειώνει την απόφραξη και βελτιώνει τα συμπτώματα. Ωστόσο, η σκοπιμότητα του ECS δεν μπορεί να θεωρηθεί αποδεδειγμένη.
Τάξη III.
1. Ασυμπτωματικοί ασθενείς ή ασθενείς με καλή επίδραση της φαρμακευτικής θεραπείας.
2. Ασθενείς με κλινικά συμπτώματα χωρίς σημεία απόφραξης της οδού εκροής LV.
Το ECS σε ασθενείς με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια χωρίς σημεία απόφραξης και χωρίς συμπτώματα (συμπεριλαμβανομένης της θεραπείας) δεν βελτιώνει την πρόγνωση και δεν συνιστάται.
EX-με διατατική μυοκαρδιοπάθεια
Τάξη Ι
Ενδείξεις κατηγορίας Ι που περιγράφονται παραπάνω για δυσλειτουργία SU και AV block.
Οι απόλυτες ενδείξεις βηματοδότησης σε ασθενείς με διατατική μυοκαρδιοπάθεια δεν διαφέρουν από αυτές για όλους τους άλλους ασθενείς.
Κατηγορία ΙΙΑ.
Δικοιλιακή διέγερση σε ανθεκτικούς στη θεραπεία συμπτωματικούς ασθενείς με CHF III-IV f.cl. (NYHA) με ιδιοπαθή διατατική ή ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια, με εκτεταμένο QRS (130 ms ή περισσότερο), τελοδιαστολικό μέγεθος LV 55 mm ή περισσότερο και κλάσμα εξώθησης 35% ή λιγότερο.
Έχει αποδειχθεί ότι ο επανασυγχρονισμός της δραστηριότητας της αριστερής και της δεξιάς κοιλίας με τη χρήση αμφικοιλιακής διέγερσης σε ασθενείς με αποκλεισμό δεσμίδας διακλάδωσης και χαμηλό κλάσμα εξώθησης αλλάζει την αλληλουχία της κοιλιακής διέγερσης, βελτιώνει τη λειτουργία άντλησης της καρδιάς, μειώνει τα συμπτώματα της CHF και αυξάνει το προσδόκιμο ζωής.
Τάξη III.
1. Ασυμπτωματική διατατική μυοκαρδιοπάθεια.
2. Διατατική μυοκαρδιοπάθεια με κλινικά συμπτώματα, όταν τα συμπτώματα σταμάτησαν στο πλαίσιο της φαρμακευτικής θεραπείας.
3. Ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια με κλινικά συμπτώματα, όταν η ισχαιμία είναι επιρρεπής σε επεμβατική θεραπεία.
Μέχρι σήμερα, δεν έχει αποδειχθεί ότι ο βηματοδότης, ιδιαίτερα ο αμφικοιλιακός βηματοδότης, μπορεί να προσφέρει οφέλη σε ασθενείς με ασυμπτωματική ή αντισταθμιζόμενη από φάρμακα διατατική και ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια. Ο βηματοδότης δεν ενδείκνυται επίσης για τους ασθενείς με ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια, των οποίων τα κλινικά συμπτώματα μπορεί να μειωθούν με επαναγγείωση του μυοκαρδίου.
ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ ΚΑΡΔΙΑΚΟΜΕΝΟΥ-ΑΠΙΝΙΔΩΤΗ
Τάξη Ι
1. Καρδιακή ανακοπή λόγω VF ή VT που δεν σχετίζεται με παροδική ή αναστρέψιμη αιτία.
Σε ασθενείς με ιστορικό VF ή VT σε ασθενείς με οργανική καρδιοπάθεια (συνηθέστερα CAD), το ICD έχει αποδειχθεί ότι είναι ανώτερο από οποιαδήποτε αντιαρρυθμική θεραπεία. Ο συνδυασμός ICD και φαρμακευτικής θεραπείας βελτιώνει περαιτέρω την πρόγνωση της νόσου.
2. Αυθόρμητη παρατεταμένη VT που σχετίζεται με δομικές αλλαγές στην καρδιά.
Στην παροξυσμική VT σε ασθενείς με δομικές αλλαγές στην καρδιά (CHD, υπέρταση, μυοκαρδιοπάθεια κ.λπ.), η ICD είναι πιο αποτελεσματική από τη φαρμακευτική θεραπεία ή την αφαίρεση με καθετήρα ενός αρρυθμογόνου υποστρώματος.
3. Συγκοπή απροσδιόριστης φύσης παρουσία κλινικά σχετικής και αιμοδυναμικά σημαντικής παρατεταμένης VT ή VF που προκαλείται από EPS, σε περιπτώσεις όπου η φαρμακευτική θεραπεία είναι αναποτελεσματική, αφόρητη ή δεν προτιμάται.
Σε περιπτώσεις όπου υπάρχουν βάσιμοι λόγοι για να υποτεθεί καρδιακή αιτία συγκοπής, μετά τον αποκλεισμό σημαντικών βραδυαρρυθμιών (HM, tilt test), πραγματοποιείται EPS, κατά την οποία μπορεί να προκληθεί VT ή/και VF, παρόμοια σε κλινική εικόνα και υποκειμενικές αισθήσεις. σε «αυθόρμητη» λιποθυμία. Εάν η φαρμακευτική θεραπεία είναι απαράδεκτη για τον ένα ή τον άλλο λόγο, ενδείκνυται ICD.
4. Μη παρατεταμένη VT σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο, με ιστορικό δυσλειτουργίας MI, LV και VF ή παρατεταμένη VT που προκαλείται από EPS που δεν ανταποκρίνονται σε αντιαρρυθμικά κατηγορίας I.
Σε ασθενείς που έχουν υποστεί έμφραγμα του μυοκαρδίου, που έχουν δυσλειτουργία LV και ασταθή VT σύμφωνα με ΗΚΓ ή HM, εμφανίζεται EPS για την αξιολόγηση του κινδύνου αιφνίδιου θανάτου. Εάν προκληθεί παρατεταμένη VT ή VF κατά τη διάρκεια της μελέτης, αξιολογείται η προστατευτική αποτελεσματικότητα των φαρμάκων κατηγορίας I (προκαϊναμίδη, κινιδίνη). Εάν είναι αναποτελεσματικά, ενδείκνυται το ICD.
5. Αυθόρμητη παρατεταμένη VT σε ασθενείς χωρίς δομικές αλλαγές στην καρδιά, μη επιδεκτικοί σε άλλη θεραπεία.
Σε παροξυσμική VT σε ασθενείς χωρίς δομικές αλλαγές στην καρδιά («fascicular» VT, VT που προκαλείται από δραστηριότητα που προκαλείται από cAMP από την οδό εκροής της δεξιάς κοιλίας, κ.λπ.), σε περιπτώσεις όπου αντιαρρυθμική θεραπεία και διαφλέβιος καθετήρας ραδιοσυχνότητα κατάλυση του αρρυθμογόνου το υπόστρωμα είναι αναποτελεσματικό, ενδείκνυται το ICD.
Κατηγορία ΙΙΑ.
Ασθενείς με EF 30% ή λιγότερο 1 μήνα μετά το έμφραγμα του μυοκαρδίου ή 3 μήνες μετά την επέμβαση επαναγγείωσης του μυοκαρδίου.
Περισσότεροι από τους μισούς θανάτους σε ασθενείς μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου με χαμηλό κλάσμα εξώθησης σχετίζονται με VT και VF. Το ίδιο ισχύει για ασθενείς των οποίων το κλάσμα εξώθησης παραμένει χαμηλό μετά την επαναγγείωση του μυοκαρδίου. Το ICD είναι το βέλτιστο για τη μείωση του κινδύνου αιφνίδιου θανάτου σε αυτή την ομάδα ασθενών.
Κατηγορία ΙΙΒ.
1. Καρδιακή ανακοπή που υπάρχει υποψία ότι σχετίζεται με VF όταν αποκλείεται το EPS για άλλους ιατρικούς λόγους.
Είναι δυνατόν να συζητηθεί η καταλληλότητα του ICD σε ασθενείς με ιστορικό αιφνίδιας κυκλοφορικής ανακοπής, εάν υπάρχουν καλοί λόγοι να πιστεύουμε ότι η VF είναι η αιτία αυτής της διακοπής: σύνδρομο μακρού QT, σύνδρομο Brugada κ.λπ.
2. Κληρονομικές ή συγγενείς παθήσεις με υψηλό κίνδυνο επικίνδυνων για τη ζωή κοιλιακών ταχυαρρυθμιών, όπως σύνδρομο μακρού QT ή υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια.
Η σκοπιμότητα της προληπτικής ICD σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο απειλητικών για τη ζωή ταχυαρρυθμιών, αλλά χωρίς τέτοιες, δύσκολα μπορεί να θεωρηθεί αποδεδειγμένη μέχρι σήμερα. Είναι πιθανό ότι η ICD μπορεί να ενδείκνυται, για παράδειγμα, σε ασθενείς με σύνδρομο μακρού QT που έχουν στενούς συγγενείς με την ίδια παθολογία που πέθαναν ξαφνικά.
3. Μη παρατεταμένη VT παρουσία στεφανιαίας νόσου, ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου, δυσλειτουργία LV και VF ή παρατεταμένη VT που προκαλείται από EPS.
Εάν τα οφέλη του ICD για ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου και ιστορικό αιφνίδιας κυκλοφορικής ανακοπής δεν αμφισβητούνται, τότε για αυτήν την ομάδα ασθενών δεν είναι τόσο εμφανή. Μια εναλλακτική είναι η ατομική (κατά τη διάρκεια του EPS) επιλεγμένη θεραπεία με αντιαρρυθμικά κατηγορίας Ι ή θεραπεία με αμιωδαρόνη.
4. Υποτροπιάζουσα συγκοπή άγνωστης αιτιολογίας παρουσία κοιλιακής δυσλειτουργίας και κοιλιακών αρρυθμιών που προκαλούνται από EPS, όταν αποκλείονται άλλες αιτίες συγκοπής.
Μία από τις πιο πιθανές αιτίες συγκοπής σε ασθενείς με κοιλιακή δυσλειτουργία είναι οι απειλητικές για τη ζωή κοιλιακές αρρυθμίες. Εάν η εξέταση δεν αποκαλύψει άλλες αιτίες συγκοπής και προκληθούν κοιλιακές αρρυθμίες (όχι απαραίτητα σταθερές) κατά τη διάρκεια του EPS, τότε μπορεί κανείς να σκεφτεί την καταλληλότητα του ICD, παρά το γεγονός ότι η παρουσία αυθόρμητων κοιλιακών αρρυθμιών δεν τεκμηριώνεται.
5. Λιποθυμία άγνωστης αιτιολογίας ή ανεξήγητος αιφνίδιος καρδιακός θάνατος σε συγγενείς με τυπικό ή άτυπο αποκλεισμό του δεξιού κλαδιού σε συνδυασμό με ανάσπαση του τμήματος ST (σύνδρομο Brugada).
Το σύνδρομο Brugada είναι μια αυτοσωμική επικρατούσα κληρονομική νόσος που χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενα επεισόδια πολυμορφικής VT ή/και VF σε ασθενείς με χαρακτηριστικά ΗΚΓ χαρακτηριστικά: αποκλεισμός δεξιού κλαδιού και ανάσπαση ST στα δεξιά θωρακικά απαγωγά. Περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1992 από τους αδελφούς P. και J. Brugada.
6. Συγκοπικές καταστάσεις σε ασθενείς με σοβαρές δομικές αλλαγές στην καρδιά, στους οποίους οι επεμβατικές και μη επεμβατικές μέθοδοι εξέτασης δεν αποκαλύπτουν την αιτία της συγκοπής.
Έχει αποδειχθεί ότι σε ασθενείς με οργανική καρδιοπάθεια, η παρουσία συγκοπής άγνωστης αιτίας σχετίζεται με υψηλό κίνδυνο αιφνίδιου θανάτου. Επομένως, κατά τον καθορισμό της τακτικής θεραπείας για αυτούς τους ασθενείς, μπορεί να συζητηθεί το ζήτημα της καταλληλότητας της ICD.
Τάξη III.
1. Συγκοπή άγνωστης προέλευσης σε ασθενείς χωρίς προκαλούμενες κοιλιακές αρρυθμίες και δομικές αλλαγές στην καρδιά.
Η πιθανότητα «αρρυθμικής» προέλευσης συγκοπής σε ασθενείς χωρίς οργανικές παθήσεις του καρδιαγγειακού συστήματος είναι μικρή, ειδικά εάν δεν προκαλούνται από EPS.
2. Συνεχής VT ή VF.
Η συνεχής VT και VF είναι ενδείξεις για επείγουσα ανάνηψη, στο τέλος της οποίας καθορίζονται οι ενδείξεις για ICD.
3. VF ή VT λόγω αιτιών που επιδέχονται χειρουργική ή κατάλυση με καθετήρα (υπερκοιλιακές ταχυαρρυθμίες στο σύνδρομο WPW, VT εκροής δεξιάς κοιλίας, ιδιοπαθής αριστερή κοιλιακή ταχυκαρδία ή περιτονιακή VT).
Επί του παρόντος, πολλές υπερκοιλιακές και κοιλιακές ταχυαρρυθμίες αντιμετωπίζονται ριζικά με κατάλυση ραδιοσυχνοτήτων με διαφλέβιο καθετήρα.
4. Κοιλιακές ταχυαρρυθμίες λόγω παροδικής ή αναστρέψιμης διαταραχής (έμφραγμα του μυοκαρδίου, διαταραχή ηλεκτρολυτών, έκθεση σε φάρμακα, τραύμα), εάν μπορεί να πραγματοποιηθεί η διόρθωση αυτών των διαταραχών και είναι δυνατή η βιώσιμη μείωση του κινδύνου υποτροπής της αρρυθμίας.
Το ICD δεν ενδείκνυται για απειλητικές για τη ζωή κοιλιακές αρρυθμίες που οφείλονται σε αναστρέψιμες αιτίες, αλλά δεν είναι πάντα εύκολο να προσδιοριστεί πόσο αξιόπιστα μειώνεται ο κίνδυνος κοιλιακών ταχυαρρυθμιών διορθώνοντας τις αιτίες που τις προκαλούν.
5. Σοβαρή ψυχική ασθένεια που μπορεί να επιδεινωθεί μετά την εμφύτευση της συσκευής ή να παρεμποδίσει τη μακροχρόνια παρακολούθηση.
Η ταυτόχρονη ICD, καθώς και πιθανές επακόλουθες καρδιομετατροπές, το υψηλό συναισθηματικό στρες μπορούν να συμβάλουν στην επιδείνωση μιας υπάρχουσας ψυχικής ασθένειας.
6. Νόσος τελικού σταδίου με προσδόκιμο ζωής 6 μήνες ή λιγότερο.
Το ICD σε αυτή την ομάδα ασθενών δεν θα βελτιώσει την πρόγνωση για τη ζωή.
7. Ασθενείς με IHD με δυσλειτουργία LV και διεύρυνση του QRS απουσία αυθόρμητης ή επαγόμενης παρατεταμένης ή μη παρατεταμένης VT που υποβάλλονται σε CABG.
Έχει αποδειχθεί ότι οι ασθενείς αυτής της ομάδας μετά από CABG σε συνδυασμό με ICD δεν έχουν πλεονεκτήματα σε σύγκριση με εκείνους τους ασθενείς που υποβλήθηκαν μόνο σε CABG.
8. Ανθεκτικό στη φαρμακευτική θεραπεία CHF IV f.cl. σε ασθενείς που δεν είναι υποψήφιοι για μεταμόσχευση καρδιάς.
Η ICD σε αυτούς τους ασθενείς δεν θα βελτιώσει την ποιότητα ζωής και τη διάρκειά της.
Συνήθως για προσωρινό βηματοδότηση (Ο ΠΡΩΗΝ) χρησιμοποιήστε διαφλέβια πρόσβαση, ωστόσο, σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης, η διέγερση μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί μέσω ηλεκτροδίων δέρματος για σύντομο χρονικό διάστημα.
Διαφλέβιος προσωρινός βηματοδότηςείναι μια αρκετά απλή διαδικασία. Ωστόσο, οι επιπλοκές είναι αρκετά συχνές, καθώς σε περιπτώσεις έκτακτης ανάγκης η διαδικασία μερικές φορές διεξάγεται ανεξέλεγκτα, από άπειρο προσωπικό. Πριν πραγματοποιήσετε τη χειραγώγηση, είναι απαραίτητο να αξιολογήσετε προσεκτικά την ανάγκη της.
Προσωρινή διαδερμική και διοισοφαγική βηματοδότηση. Οι πρώτες προσπάθειες διαδερμικής βηματοδότησης έγιναν πριν από πολλά χρόνια, αλλά συνήθως ήταν ανεπιτυχείς και η ίδια η διαδικασία συνοδεύτηκε από σοβαρή ενόχληση λόγω διέγερσης των σκελετικών μυών.
Πρόσφατα, έχει επιτευχθεί αξιοσημείωτη επιτυχία προς αυτή την κατεύθυνση λόγω της χρήσης ηλεκτροδίων δέρματος με μεγάλη επιφάνεια και της χρήσης ηλεκτρικών παλμών που έχουν πολύ μεγαλύτερη διάρκεια από ό,τι με την ενδοκαρδιακή διέγερση (20-40 ms).
Διαδερμική Ο ΠΡΩΗΝη τελευταία γενιά λειτουργεί στη λειτουργία «κατ' απαίτηση» και παράγει παλμούς με μέγιστο ρεύμα 150 mA στην περιοχή εφαρμογής ερεθισμάτων. Το ένα ηλεκτρόδιο εφαρμόζεται στην πρόσθια επιφάνεια του θώρακα και το άλλο είναι προσαρτημένο πίσω, πάνω από τη δεξιά ωμοπλάτη. Η διέγερση τις περισσότερες φορές έχει ως αποτέλεσμα την ταυτόχρονη ενεργοποίηση των κόλπων και των κοιλιών.
Αναλύοντας ΗΚΓ, δεν είναι πάντα δυνατό να προσδιοριστεί εάν η καρδιά διεγείρεται, κάτι που μπορεί να απαιτεί παρακολούθηση του αρτηριακού παλμού.
Με διοισοφαγική Ο ΠΡΩΗΝπρέπει να χρησιμοποιούνται παλμοί μεγάλης διάρκειας (10 ms). Η διέγερση των κόλπων είναι πιο επιτυχημένη από αυτή των κοιλιών.
Διαδερμική και διοισοφαγική Ο ΠΡΩΗΝ(καθώς και διαφλεβίως) με μικρή πιθανότητα είναι αποτελεσματικά μετά από μακρά περίοδο καρδιακής ανακοπής.
Ενδείξεις για προσωρινή βηματοδότηση (βηματοδότηση)
ΕΝΑ) Προσωρινή βηματοδότηση για έμφραγμα του μυοκαρδίου:
1. AV block II ή III βαθμού στο φόντο του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου του πρόσθιου εντοπισμού.
2. κολποκοιλιακό μπλοκ II ή III βαθμού σε φόντο οξέος MI κατώτερου εντοπισμού, αλλά μόνο με την παρουσία αρτηριακής υπότασης, κοιλιακής ταχυαρρυθμίας ή κοιλιακής συχνότητας κάτω από 40 bpm.
3. Διακοπή του φλεβόκομβου ή σπάνιος ρυθμός από την κολποκοιλιακή συμβολή, συνοδευόμενος από κατάλληλα συμπτώματα.
σι) Προσωρινή βηματοδότηση σε χρόνια νόσο του συστήματος αγωγιμότητας της καρδιάς. Μπορεί να απαιτηθεί προσωρινή ως μέτρο πρώτων βοηθειών σε ασθενείς που έχουν παρουσιάσει πρόσφατα συγκοπή λόγω χρόνιας νόσου του φλεβοκομβικού κόμβου ή της κολποκοιλιακής διασταύρωσης, στους οποίους στη συνέχεια θα εμφυτευθεί μόνιμος βηματοδότης. Σε ασθενείς με σπάνια επεισόδια βραδυκαρδίας που αναμένουν εμφύτευση βηματοδότη δεν πρέπει να χορηγείται προσωρινή βηματοδότηση.
V) Προσωρινή βηματοδότηση για ταχυκαρδία. Η βηματοδότηση μπορεί να χρησιμοποιηθεί με επιτυχία για τη διακοπή της AV-αμοιβαίας ταχυκαρδίας, της AFL ή της VT. Στο σύνδρομο βραδυκαρδίας-ταχυκαρδίας, η προσωρινή βηματοδότηση θα πρέπει να χρησιμοποιείται ως δίχτυ ασφαλείας κατά την καρδιοανάταξη για υπερκοιλιακές αρρυθμίες.
Εγκατάσταση απαγωγού διαφλεβίου βηματοδότη ():α, β - σχηματίζεται ένας βρόχος στον δεξιό κόλπο (RA).
γ - ο βρόχος προχωρά στην τριγλώχινα βαλβίδα (διακεκομμένη οβάλ).
δ - βεβαιωθείτε ότι το ηλεκτρόδιο βρίσκεται πραγματικά στο πάγκρεας μετακινώντας το στην πνευμονική αρτηρία. e - τότε το ηλεκτρόδιο είναι εγκατεστημένο στην περιοχή της κορυφής της δεξιάς κοιλίας (RV).
f - μια χαρακτηριστική εικόνα του ηλεκτροδίου στον στεφανιαίο κόλπο.
Προσωρινή τεχνική βηματοδότησης (ΕΧ)
Μεθοδολογία προσωρινές ρυθμίσεις ηλεκτροδίωνγια την κοιλιακή βηματοδότηση είναι παρόμοια με εκείνη για τη συνεχή βηματοδότηση, ωστόσο, δεν υπάρχει στυλεό σε αυτό το ηλεκτρόδιο και δεν απαιτείται η χρήση ασυνεχούς θηκών. Το ηλεκτρόδιο συνδέεται με μια εξωτερική γεννήτρια που λειτουργεί σε μια ανεξάρτητη πηγή ισχύος.
εναλλακτική λύση υποκλείδια φλεβική πρόσβασηγια την προσωρινή βηματοδότηση είναι μια παρακέντηση της μηριαίας φλέβας. Με την προϋπόθεση ότι ο παλμός της κοντινής μηριαίας αρτηρίας προσδιορίζεται εύκολα με ψηλάφηση, αυτή η μέθοδος είναι πολύ απλή και απαιτεί λίγο χρόνο. Ωστόσο, η μηριαία προσέγγιση πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης, για βραχυπρόθεσμη διέγερση, επειδή η θέση του ηλεκτροδίου είναι ασταθής και ο κίνδυνος φλεβικής θρόμβωσης είναι αρκετά υψηλός. Η μηριαία φλέβα βρίσκεται στο μέσο της μηριαίας αρτηρίας. Η πίεση στην κοιλιά προκαλεί την επέκταση της μηριαίας φλέβας, η οποία διευκολύνει πολύ την παρακέντηση.
Διέγερση. Μετά την επίτευξη σταθερής θέσης του ηλεκτροδίου, οι άπω και εγγύς πόλοι του πρέπει να συνδεθούν με την κάθοδο (-) και την άνοδο (+) του διεγέρτη, αντίστοιχα. Με την αντίστροφη σύνδεση των πόλων, το κατώφλι διέγερσης θα είναι πολύ υψηλότερο.
Τότε είναι απαραίτητο καθορίσει το κατώφλι διέγερσης. Πρέπει να είναι μικρότερο από 1,0 V (σημειώστε ότι η γεννήτρια παράγει παλμούς με διάρκεια 1 ή 2 ms). Ορισμένα μοντέλα προσωρινής βηματοδότησης έχουν τη δυνατότητα να προσαρμόζουν τη διάρκεια του παλμού: οι μικρότεροι παλμοί θα αυξήσουν τον ουδό βηματοδότησης και δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για προσωρινή βηματοδότηση.
Μερικές φορές μέσα καταστάσεις έκτακτης ανάγκηςμπορεί να ληφθεί υπόψη μια αποδεκτή θέση ηλεκτροδίου όταν το κατώφλι διέγερσης δεν είναι βέλτιστο. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο ασθενής γίνεται «εξαρτώμενος από τον διεγερτικό». Σε αυτές τις περιπτώσεις, η εύρεση της βέλτιστης θέσης ηλεκτροδίου μπορεί να είναι πολύ επικίνδυνη, επομένως μπορεί να χρειαστεί να εισαχθεί ένα δεύτερο καλώδιο (π.χ. μέσω της μηριαίας φλέβας) ενώ το ηλεκτρόδιο επανατοποθετείται.
Για να αποφευχθεί η μετατόπιση ήδη εγκατεστημένο ηλεκτρόδιο, είναι εξαιρετικά σημαντικό να το στρίφετε σφιχτά στο δέρμα στο σημείο εισόδου. Κατά τη διάρκεια των πρώτων ημερών μετά την εισαγωγή του μολύβδου, ο ουδός διέγερσης αυξάνεται συχνά στα 2-3 V. Ο ουδός διέγερσης θα πρέπει να παρακολουθείται καθημερινά. Ανάλογα με τη μετρούμενη τιμή, είναι απαραίτητο να διορθωθεί το πλάτος των ερεθισμάτων, το οποίο θα πρέπει να είναι τουλάχιστον 2 φορές υψηλότερο από το όριο. Η παρακολούθηση της κατάστασης της παροχής ρεύματος και η σύνδεση των ηλεκτρικών επαφών θα πρέπει επίσης να είναι καθημερινή.
Μπορεί κανείς μόνο να αναρωτηθεί πόσο συχνά συνδέονται μεταξύ τους τονωτικόΚαι ηλεκτρόδιο, από τα οποία μπορεί να εξαρτάται η ζωή του ασθενούς, διαταράσσονται ή στερεώνονται χαλαρά!
Μη επεμβατικός διαδερμικός βηματοδότης. Οι δύο πρώτες αιχμές ερεθίσματος δεν ακολουθούνται από επιβεβλημένα σύμπλοκα QRST, υποδεικνύοντας την απουσία κοιλιακής ηλεκτρικής σύλληψης.Σε άλλες αιχμές, μπορεί να παρατηρηθεί κοιλιακή σύλληψη. Είναι σημαντικό να βεβαιωθείτε ότι η ηλεκτρική σύλληψη συνοδεύεται από μηχανική σύλληψη των κοιλιών, η οποία μπορεί να εκτιμηθεί με την παρουσία παλμικού κύματος.
Εκπαιδευτικό βίντεο καθετηριασμού υποκλείδιας φλέβας
Τι είναι ο βηματοδότης
Δυστυχώς, με την πάροδο του χρόνου, ο άνθρωπος δεν γίνεται νεότερος. Κάθε χρόνο εμφανίζονται διάφορες ασθένειες και μετά από ορισμένο χρονικό διάστημα εμφανίζονται διάφορες ασθένειες. Με κάθε χρόνο που περνά, κάθε άτομο αρχίζει να παρατηρεί την εμφάνιση ορισμένων παραπόνων: εκεί το στομάχι αρρώστησε, εδώ "πυροβολήθηκε" στο γόνατο, εδώ η πλάτη "μπλοκάρει". Όμως το πιο συνηθισμένο πράγμα που προκαλεί άγχος στον ασθενή είναι πιθανώς η εμφάνιση πόνου στην καρδιά, ή η αίσθηση της φυσιολογικής της δουλειάς. Σε αυτή την περίπτωση, μερικές φορές, δεν απαιτούνται ειδικές μέθοδοι έρευνας. Οι ίδιοι οι άνθρωποι σημειώνουν αυτές τις παραβιάσεις και τις χαρακτηρίζουν ως «διακοπές στην καρδιά», ίσως εδώ είναι που η έκφραση «η καρδιά πάει στραβά».Προς το παρόν, χάρη στην ανάπτυξη της ιατρικής, έχει καταστεί δυνατή η μελέτη των μηχανισμών αυτών των διαταραχών και η κατάλληλη θεραπεία. Μία από τις επιλογές για τη διόρθωση αυτών των διαταραχών και τη δυνατότητα επαναφοράς της χαμένης λειτουργίας είναι η εγκατάσταση βηματοδότης (EX).
Μια σύγχρονη συσκευή είναι μια σύνθετη συσκευή σε σφραγισμένη θήκη κατασκευασμένη από ειδικό αδρανές κράμα ιατρικού τιτανίου με μικρές διαστάσεις. Η ίδια η θήκη περιέχει μια μπαταρία και μια μονάδα μικροεπεξεργαστή. Οι σύγχρονοι διεγέρτες καθοδηγούνται από την ηλεκτρική δραστηριότητα της ίδιας της καρδιάς, όταν επιβραδύνουν, σπάζουν τις συσπάσεις ή σταματούν, για προγραμματισμένο χρόνο, ο διεγέρτης αρχίζει να παράγει ηλεκτρική εκκένωση για να διεγείρει τις συσπάσεις του μυοκαρδίου. Και με την παρουσία ενός φυσιολογικού ρυθμού εμφάνισης παλμών, ο βηματοδότης δεν παράγει αυτές τις ώσεις. Αυτά είναι τα λεγόμενα διεγερτικά «κατ' απαίτηση».
Επί του παρόντος Υπάρχουν διάφοροι τύποι βηματοδοτών. Διακρίνετε μονοθάλαμο, δίχωρο, τρίχωρο.
Βηματοδότες μονής κοιλότητας
Στο βηματοδότες ενός θαλάμουτο ενεργό ηλεκτρόδιο βρίσκεται μόνο σε έναν θάλαμο της καρδιάς - την κοιλία, και συμβαίνει μόνο η διέγερσή του. Ταυτόχρονα, οι κόλποι συστέλλονται στον καθορισμένο ρυθμό τους. Το μειονέκτημα αυτού του τύπου συσκευής είναι η διέγερση μόνο «ενός θαλάμου» χωρίς να λαμβάνονται υπόψη οι δικές του ώσεις και οι κολπικές συσπάσεις. Εάν η σύσπαση των κόλπων και της κοιλίας συμπίπτει, η φυσιολογική ροή του αίματος στην καρδιά διαταράσσεται: το κοιλιακό μυοκάρδιο είναι ισχυρότερο από τους κόλπους και το αίμα κατευθύνεται πίσω από την κοιλία στον κόλπο και στα αιμοφόρα αγγεία.
Βηματοδότες διπλού θαλάμου
Στο διεγέρτης διπλού θαλάμου, σε αντίθεση με το μονοθάλαμο, υπάρχουν δύο ηλεκτρόδια - στον κόλπο και στην κοιλία. Ο αντίκτυπος κατά τη διέγερση συμβαίνει και στους δύο κρίκους της άντλησης αίματος μέσω της καρδιάς: στους κόλπους και τις κοιλίες. Σε αντίθεση με τους διεγέρτες ενός θαλάμου, σε αυτή την περίπτωση, συμβαίνουν συντονισμένες συσπάσεις - πρώτα οι κόλποι και μόνο μετά οι κοιλίες, διασφαλίζοντας τη σωστή ροή αίματος και την πλήρη πλήρωση των αιμοφόρων αγγείων, όπως σε μια υγιή καρδιά.
Τρεις θαλάμοι βηματοδότες
Στο τριών θαλάμων(η τελευταία γενιά διεγερτών), λόγω των εγκατεστημένων ηλεκτροδίων, τρία μέρη της καρδιάς διεγείρονται με συγκεκριμένη σειρά: οι κόλποι, η δεξιά και η αριστερή κοιλία, εξασφαλίζοντας τη φυσιολογική κίνηση του αίματος μέσω των θαλάμων της καρδιάς.
Τιμές για βηματοδότες
Τιμές για βηματοδότεςεξαρτώνται από τον κατασκευαστή, την πολυπλοκότητα, τον χρόνο είσοδός τους στην αγορά.
Οι εισαγόμενες και οι νεοεμφανιζόμενες εξελίξεις θα είναι της υψηλότερης κατηγορίας τιμών, εγχώριων και απαρχαιωμένων, αντίστοιχα, με το χαμηλότερο κόστος. Ανάλογα με τα παραπάνω κριτήρια, οι βηματοδότες μπορούν να χωριστούν σε διάφορες «μέσες» κατηγορίες τιμών:
1 κατηγορία- το πιο ακριβό. Αυτά είναι εισαγόμενα διεγερτικά. Το κόστος τους είναι περισσότερο από 100.000 ρούβλια (πάνω από 3.300 $). Τα πλεονεκτήματα περιλαμβάνουν - σχετικά καλύτερη κατασκευή, την παρουσία (όχι όλα τα μοντέλα) του δεύτερου αισθητήρα, ένα ευρύτερο εύρος ρυθμίσεων, τη δυνατότητα χρήσης της κατάστασης αναστολής λειτουργίας, τη λειτουργία holter κ.λπ. Το μειονέκτημα αυτών των μοντέλων είναι πρώτα απ' όλα , η τιμή. Μια άλλη πλευρά του πρόσθετου συνόλου βολικών λειτουργιών είναι η αυξημένη κατανάλωση ενέργειας και, ως αποτέλεσμα, η μικρότερη διάρκεια ζωής της μπαταρίας της συσκευής.
2 κατηγορία- σύγχρονα εγχώρια μοντέλα. Το κόστος τους κυμαίνεται από 25.000-35.000 ρούβλια (800 $ - 1.200 $). Η θετική τους πλευρά είναι πρώτα από όλα το κόστος και η ελαφρώς μεγαλύτερη διάρκεια ζωής. Τα μειονεκτήματα περιλαμβάνουν: εμφάνιση, εγγυημένη διάρκεια εργασίας έως 3 χρόνια (τα περισσότερα μοντέλα). Οι περισσότεροι ειδικοί θεωρούν αυτές τις συσκευές ως την καλύτερη επιλογή για την αναλογία τιμής-ποιότητας.
3 κατηγορία- ξεπερασμένα μοντέλα. Το κόστος τους είναι περίπου 15.000 ρούβλια (500 $). Σε σύγκριση με μοντέλα της 1ης και της 2ης κατηγορίας, μόνο το κόστος μπορεί να σημειωθεί υπέρ τους, σύμφωνα με όλες τις άλλες παραμέτρους, οι συσκευές αυτής της κατηγορίας χάνουν από τις δύο προηγούμενες ομάδες.
Οι ενδείξεις για την εμφύτευση τεχνητού βηματοδότη είναι:
- βραδυκαρδία με κλινικές εκδηλώσεις (παλμός μικρότερος από 40 παλμούς / λεπτό),
- βραδυκαρδία, συνοδευόμενη από σύνδρομο Morgagni-Adam-Stokes (MAS),
- σοβαρές παραβιάσεις της συσταλτικής λειτουργίας του μυοκαρδίου κατά τη διάρκεια της φυσικής δραστηριότητας,
- ένας συνδυασμός επιτάχυνσης και επιβράδυνσης των καρδιακών συσπάσεων,
- ανεπαρκής αύξηση του καρδιακού ρυθμού υπό φορτίο και επαρκής συστολή του μυοκαρδίου σε ηρεμία (χρονοτροπική ανικανότητα).
- σύνδρομο καρωτιδικού κόλπου,
- με κολπική μαρμαρυγή,
- Αποκλεισμός Α-Β 2-3 μοιρών,
- ατελής αποκλεισμός,
- σύνδρομο ασθενούς κόλπου (SSS).
Για παράδειγμα, ένδειξη για τη ρύθμιση ενός διεγέρτη ενός θαλάμου ήταν μια χρόνια μορφή κολπικής μαρμαρυγής, καθώς και η διέγερση του δεξιού κόλπου στο σύνδρομο αδυναμίας του φλεβοκόμβου. Σε άλλες περιπτώσεις, προτιμάται η εμφύτευση βηματοδότη διπλού θαλάμου (αλλά πρόσφατα χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο στο σύνδρομο SSSU). Οι καρδιομετατροπείς-απινιδωτές εμφυτεύονται για τη θεραπεία των πιο επικίνδυνων αρρυθμιών, όπως η κοιλιακή μαρμαρυγή και η κοιλιακή ταχυκαρδία, και για την πρόληψη αιφνίδιου καρδιακού θανάτου.
Εμφύτευση βηματοδότη, το κόστος της επέμβασης
Στις περισσότερες περιπτώσεις, η επέμβαση εγκατάστασης γίνεται με τοπική αναισθησία, διάρκειας περίπου 20-30 λεπτών κατά μέσο όρο. Περιλαμβάνει το στάδιο της τοποθέτησης ενός ηλεκτροδίου, το οποίο στερεώνεται ενεργά ή παθητικά στο τοίχωμα της καρδιάς, το στάδιο της εμφύτευσης του διεγέρτη κάτω από το δέρμα στην υποκλείδιο περιοχή στα αριστερά ή κάτω από τον θωρακικό μυ, ακολουθούμενο από τη σύνδεση των ηλεκτροδίων . Οι σύγχρονες μπαταρίες λιθίου έχουν διάρκεια ζωής έως και 6-14 χρόνια χωρίς αντικατάσταση, με την επιφύλαξη των κανόνων ζωής για έναν ασθενή με βηματοδότη.Μετά από αυτό, εκτελείται ο προγραμματισμός του διεγέρτη.
Το κόστος εμφύτευσης ενός βηματοδότη συνήθως περιλαμβάνει:
α) το κόστος του διεγερτικού,
β) το κόστος του/των ηλεκτροδίου,
γ) το κόστος της επέμβασης,
δ) το κόστος παραμονής στην κλινική.
Για ασθενείς που δεν λαμβάνουν θεραπεία στο πλαίσιο της «ποσόστωσης» και εγκαθιστούν σύγχρονες συσκευές, το κόστος μπορεί να είναι περίπου 3500 - 5000 $. Αν λάβουμε υπόψη το κόστος του βηματοδότη, τότε αυτή τη στιγμή, για παράδειγμα, η εταιρεία Imtech προσφέρει βηματοδότες από 48000 ρούβλιαχωρίς ηλεκτρόδια, έως 79000 τρίψιμο. Εταιρεία "Mediform" από 24.000 έως 93.000 ρούβλια. Ορισμένες εταιρείες πωλούν παλιά μοντέλα μονοπολικών βηματοδοτών με το ίδιο ηλεκτρόδιο πίσω 15500 τρίψτε. Η "Ultramed-1 company" προσφέρει το EX-511 σε τιμή 21280 ρούβλια. Υπάρχουν προσφορές κοστολόγησης βηματοδοτών από 55000 ρούβλιαγια μοντέλο μονού θαλάμου έως 190.000 ρούβλιαγια ένα τρίχωρο από 290000ρούβλια απινιδωτής καρδιομετατροπής και απινιδωτής καρδιομετατροπέα τριών θαλάμων (CRT-D) από 450000ρούβλια. Κατά μέσο όρο, ένας οικιακός βηματοδότης ενός θαλάμου κοστίζει από 10500 ρούβλια(και το κόστος του ηλεκτροδίου σε αυτό είναι από 1700 έως 3500 ρούβλια) έως 45000 ρούβλιαγια διεγέρτη διπλού θαλάμου. Εισαγόμενοι βηματοδότες από 2700$(80.000 ρούβλια) για μια συσκευή ενός θαλάμου και η απλούστερη με προσαρμογή συχνότητας, έως 7500$(περίπου 250.000 ρούβλια) για μια συσκευή δύο θαλάμων. Η εύρεση των τιμών αυτών των εταιρειών δεν είναι δύσκολη, απλά πρέπει να πληκτρολογήσετε στη μηχανή αναζήτησης έναν συνδυασμό των απαιτούμενων λέξεων.
Το κόστος εγκατάστασης βηματοδότη στο νοσοκομείο Pokrovskaya στην Αγία Πετρούπολη από 7500 ρούβλιαμε απλή εμφύτευση IVR έως 29000 ρούβλιαμε επιπλέον διαφλέβιο RFA DPP.
Στο Ερευνητικό Ινστιτούτο του Νοβοσιμπίρσκ που φέρει το όνομα του E.N. Meshalkin για αλλοδαπούς, η επέμβαση μαζί με τον βηματοδότη θα κοστίσει περίπου 6000$.
Στο RRC SSH im. A.N. Bakuleva - περίπου 300.000 ρούβλια(10.000 $): EX - 220000 ρούβλια, εγχείρηση και παραμονή στο νοσοκομείο - 800000 ρούβλια. Εκτός από αυτό το κέντρο στη Μόσχα, αυτές οι επεμβάσεις πραγματοποιούνται στο City Clinical Hospital No. 4, City Clinical Hospital No. 83, καθώς και σε άλλες κλινικές.
Ζωή με βηματοδότη
Η εμφύτευση βηματοδότη επιστρέφει στην παλιά ζωή, αλλά, ωστόσο, επιβάλλει ορισμένους περιορισμούς και κανόνες. Μετά την εμφύτευση, είναι απαραίτητο να έρθετε για την πρώτη εξέταση τρεις μήνες αργότερα, μετά έξι μήνες μετά, μετά μία ή δύο φορές το χρόνο, με την προϋπόθεση ότι τίποτα δεν σας ενοχλεί. Θα χρειαστεί να κάνετε μια έγκαιρη επίσκεψη στον γιατρό σας εάν ο σφυγμός έχει μειωθεί κάτω από τον προγραμματισμένο, εάν ο λόξυγγας συχνά αρχίζει να βασανίζει, ένα αίσθημα ηλεκτρικών εκκενώσεων, εάν το κεφάλι αρχίσει να γυρίζει ξανά ή ο ασθενής λιποθυμήσει, εμφανίζονται σημάδια φλεγμονής στην περιοχή του βηματοδότη (πόνος, οίδημα, ερυθρότητα).
Ο ασθενής με βηματοδότη πρέπει να αποφεύγει ισχυρές ηλεκτρομαγνητικές πηγές, αν και το 2011 οι ΗΠΑ κατοχύρωσαν με δίπλωμα ευρεσιτεχνίας τον πρώτο ασφαλή για μαγνητική τομογραφία βηματοδότη. Λαμβάνοντας υπόψη ότι επί του παρόντος, οι ασθενείς εξακολουθούν να έχουν εγκατεστημένα παλιά μοντέλα, θα πρέπει να αποφεύγονται τα ακόλουθα στο δρόμο:
- ηλεκτροφόρα καλώδια υψηλής τάσης.
- βρίσκεται κοντά σε πύργους τηλεόρασης και επαναλήπτες, ραντάρ.
- Αποφύγετε την έκθεση σε ανιχνευτές μετάλλων σε αεροδρόμιο, σιδηροδρομικούς σταθμούς, καταστήματα.
Στα ιατρικά ιδρύματα, είναι απαραίτητο να υπάρχουν έγγραφα που επιβεβαιώνουν την παρουσία ECS και αντενδείκνυται:
- Απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού;
- λιθοτριψία;
- Υπέρηχος με την κίνηση του αισθητήρα κατά μήκος του σώματος του διεγέρτη.
- φυσιοθεραπεία: μαγνητοθεραπεία, ηλεκτροθεραπεία.
- Η μονοπολική ηλεκτροπηξία δεν χρησιμοποιείται και η διπολική είναι περιορισμένη.
Ωστόσο, μελέτες όπως υπερηχογράφημα, ΗΧΟ-καρδιογραφία χωρίς άμεση επίπτωση στον βηματοδότη είναι απολύτως ασφαλείς. Η μαγνητική τομογραφία μπορεί να αντικατασταθεί από μελέτες ακτίνων Χ, συμπεριλαμβανομένης της αξονικής τομογραφίας.
- πρέπει να αγγίξετε τις πηγές τάσης (πρίζες και άλλες) με το χέρι απέναντι από την πλευρά όπου βρίσκεται ο διεγέρτης.
- Μην χτυπάτε την περιοχή όπου βρίσκεται το EX και μην μετακινείτε τη συσκευή κάτω από το δέρμα.
- το κινητό τηλέφωνο πρέπει να είναι τουλάχιστον 20-30 cm σε κατάσταση αναμονής και κατά τη διάρκεια μιας συνομιλίας.
- η συσκευή αναπαραγωγής ήχου πρέπει να βρίσκεται στην αντίθετη πλευρά.
- το ηλεκτρικό εργαλείο που χρησιμοποιείται πρέπει να είναι αξιόπιστα απομονωμένο και, εάν χρειάζεται, γειωμένο.
- υπάρχει περιορισμός όταν εργάζεστε με ένα σφυρί, ηλεκτρικό τρυπάνι και χορτοκοπτικό.
- οι εργασίες που αφορούν τους θωρακικούς μύες (κούρεμα, πριόνισμα και κοπή ξύλου) και η σημαντική σωματική δραστηριότητα θα πρέπει να περιοριστούν.
Ωστόσο, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε έναν υπολογιστή και παρόμοιες συσκευές, συμπεριλαμβανομένων των φορητών. Μετά την εγκατάσταση της συσκευής, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί ένα κατάλληλο πρόγραμμα αποκατάστασης εντός των πρώτων τριών μηνών. Μπορείτε να παίξετε αθλήματα χωρίς σωματική καταπόνηση, όπως το κολύμπι.
Στις πολυκλινικές, οι γιατροί έρχονται όλο και περισσότερο αντιμέτωποι με ασθενείς για τους οποίους η ζωή με βηματοδότη έχει γίνει κοινό καθημερινό πρόβλημα. Δεν παραπονιούνται για την υγεία τους, συνεχίζουν να εργάζονται στην ειδικότητά τους, αντιμετωπίζουν μέτρια σωματική καταπόνηση.
Είναι υπέροχο όταν ένα άτομο που ήταν στο παρελθόν κλινήρης λόγω κρίσεων αρρυθμίας λαμβάνει βηματοδότη για να απαλλαγεί από την παθολογία.
Σκοπός της συσκευής
Σε υγιείς ανθρώπους, η σύσπαση του καρδιακού μυός συμβαίνει υπό την επίδραση της μετάδοσης των νευρικών ερεθισμάτων. Η διαδρομή εκτείνεται από τον φλεβόκομβο στον δεξιό κόλπο μέχρι το μεσοκοιλιακό διάφραγμα και αποκλίνει περαιτέρω βαθιά στις ίνες. Έτσι εξασφαλίζεται ο σωστός ρυθμός.
Η συντονισμένη δραστηριότητα του κύριου κόμβου με τα συμπαθητικά και πνευμονογαστρικά νεύρα σας επιτρέπει να προσαρμόσετε τον αριθμό των συσπάσεων σε μια συγκεκριμένη κατάσταση: κατά τη διάρκεια της σωματικής εργασίας, το στρες, τα όργανα και ο εγκέφαλος χρειάζονται περισσότερο οξυγόνο, επομένως η καρδιά πρέπει να συσπάται πιο συχνά, πιο σπάνια. ο ρυθμός είναι αρκετός στον ύπνο.
Οι αρρυθμίες εμφανίζονται για διάφορους λόγους. Οι ηλεκτρικές ώσεις αλλάζουν κατεύθυνση, εμφανίζονται επιπλέον εστίες, καθεμία από τις οποίες «ισχυρίζεται» ότι είναι βηματοδότης.
Τα φάρμακα δεν οδηγούν πάντα σε επιτυχημένο αποτέλεσμα. Υπάρχουν περιπτώσεις όπου μια συνδυασμένη παθολογία σε ένα άτομο αποκλείει τη χρήση φαρμάκων. Σε μια τέτοια κατάσταση, η εγκατάσταση ενός βηματοδότη έρχεται στη διάσωση. Είναι ικανός:
- "αναγκάστε" την καρδιά να συστέλλεται με τον σωστό ρυθμό.
- καταστέλλουν άλλες εστίες διέγερσης.
- παρακολουθεί τον καρδιακό ρυθμό του ίδιου του ατόμου και παρεμβαίνει μόνο σε περίπτωση ανωμαλιών.
Πώς ρυθμίζεται η συσκευή;
Οι σύγχρονοι τύποι βηματοδοτών μπορούν να συγκριθούν με έναν μικρό υπολογιστή. Η συσκευή ζυγίζει μόνο 50 γρ. Η επίστρωση είναι κατασκευασμένη από ενώσεις τιτανίου. Ένα πολύπλοκο μικροκύκλωμα και μια μπαταρία είναι ενσωματωμένα μέσα, παρέχοντας αυτόνομη τροφοδοσία στη συσκευή. Η διάρκεια ζωής μιας μπαταρίας είναι 10 χρόνια. Αυτό σημαίνει ότι θα πρέπει να αντικαταστήσετε τον βηματοδότη με νέο. Οι τελευταίες τροποποιήσεις της συσκευής λειτουργούν από 12 έως 15 χρόνια.
Ισχυρά ηλεκτρόδια προέρχονται από τη συσκευή για άμεση επαφή με το μυοκάρδιο. Μεταδίδουν μια απόρριψη στον μυϊκό ιστό. Το ηλεκτρόδιο είναι εξοπλισμένο με ειδική ευαίσθητη κεφαλή για επαρκή αλληλεπίδραση με τον καρδιακό μυ.
Όλα τα υλικά από τα οποία κατασκευάζεται η συσκευή είναι κατάλληλα για το σώμα, δεν έχουν αλλεργικές ιδιότητες, δεν αλλοιώνονται κατά τις κινήσεις του σώματος, τις καρδιακές συσπάσεις.
Λειτουργία βηματοδότη
Για να καταλάβετε πώς λειτουργεί ένας βηματοδότης, φανταστείτε μια συνηθισμένη μπαταρία, η οποία χρησιμοποιείται συχνά στην καθημερινή ζωή. Το ρυθμίζουμε πάντα ανάλογα με τους πόλους της φόρτισης. Στη συσκευή, μια εκκένωση εμφανίζεται μόνο όταν οι συσπάσεις της ίδιας της καρδιάς γίνονται σπάνιες με βραδυκαρδία ή χαοτικές με διαταραγμένο ρυθμό.
Ο απαραίτητος ρυθμός επιβάλλεται στην καρδιά από τη δύναμη της εκκένωσης, επομένως η συσκευή ονομάζεται επίσης τεχνητός βηματοδότης. Σε παλαιότερα μοντέλα, ένα σημαντικό μειονέκτημα ήταν η ρύθμιση ενός σταθερού αριθμού συσπάσεων, για παράδειγμα, 72 ανά λεπτό. Φυσικά, αυτό αρκεί για μια ήρεμη, μετρημένη ζωή, αργό περπάτημα. Δεν αρκεί όμως σε περιπτώσεις επιτάχυνσης κινήσεων, αν πρέπει να τρέξεις, κατά την αναταραχή.
Ένας σύγχρονος καρδιακός βηματοδότης «δεν προσβάλλει», προσαρμόζεται στις ανάγκες του και στις φυσιολογικές διακυμάνσεις της συχνότητας των συσπάσεων. Οι αγωγοί όχι μόνο μεταδίδουν παρορμήσεις στο μυοκάρδιο, αλλά συλλέγουν επίσης πληροφορίες σχετικά με τον καθορισμένο καρδιακό ρυθμό. Ο θεράπων ιατρός μπορεί να ελέγξει τη λειτουργία της συσκευής σε συγκεκριμένες καταστάσεις.
Ποικιλίες συσκευών
Η ανάγκη για τεχνητό βηματοδότη μπορεί να είναι προσωρινή ή μόνιμη. Η προσωρινή τοποθέτηση βηματοδότη είναι απαραίτητη κατά τη διάρκεια της παραμονής του ασθενούς στο νοσοκομείο, για την αντιμετώπιση βραχυπρόθεσμων προβλημάτων:
- βραδυκαρδία μετά από εγχείρηση καρδιάς.
- εξάλειψη της υπερβολικής δόσης φαρμάκων.
- ανακούφιση από προσβολή παροξυσμικού τρεμούλιασμα ή κοιλιακής μαρμαρυγής.
Οι βηματοδότες για τη θεραπεία μακροχρόνιων προβλημάτων με αρρυθμίες παράγονται από διαφορετικές εταιρείες, έχουν τις δικές τους διαφορές. Στην πράξη, μπορούν να χωριστούν σε τρεις τύπους.
Δεν υπάρχουν εμπόδια στην εκροή αίματος όταν τα ηλεκτρόδια τοποθετούνται σε 2 θαλάμους
Μονού θαλάμου - διαφέρει σε ένα μόνο ηλεκτρόδιο. Τοποθετείται στην αριστερή κοιλία, ενώ δεν μπορεί να επηρεάσει τις κολπικές συσπάσεις, συμβαίνουν από μόνες τους.
Μειονέκτημα μοντέλου:
- σε περιπτώσεις σύμπτωσης του ρυθμού των κοιλιακών και κολπικών συσπάσεων, η κυκλοφορία του αίματος μέσα στους θαλάμους της καρδιάς διαταράσσεται.
- δεν ισχύει για κολπικές αρρυθμίες.
Βηματοδότης διπλού θαλάμου - προικισμένος με δύο ηλεκτρόδια, το ένα από αυτά τοποθετείται στην κοιλία, το δεύτερο - στην κολπική κοιλότητα. Σε σύγκριση με τα μοντέλα ενός θαλάμου, έχει πλεονεκτήματα επειδή είναι σε θέση να ελέγχει και να συντονίζει τόσο τις αλλαγές του κολπικού όσο και του κοιλιακού ρυθμού.
Τριών θαλάμων - το πιο βέλτιστο μοντέλο. Διαθέτει τρία ηλεκτρόδια που εμφυτεύονται χωριστά στους δεξιούς θαλάμους της καρδιάς (κόλπος και κοιλία) και στην αριστερή κοιλία. Μια τέτοια διάταξη οδηγεί στη μέγιστη προσέγγιση στη φυσιολογική διαδρομή του κύματος διέγερσης, η οποία συνοδεύεται από την υποστήριξη του σωστού ρυθμού και τις απαραίτητες συνθήκες για σύγχρονη συστολή.
Η επιλογή του επιθυμητού μοντέλου καθορίζεται από τον τύπο της αρρυθμίας, την κατάσταση του ασθενούς. Ο θεράπων καρδιοχειρουργός μπορεί πάντα να συμβουλεύει τον ασθενή και τους συγγενείς σχετικά με το βέλτιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα της συσκευής σε μια συγκεκριμένη κατάσταση.
Γιατί κωδικοποιούνται οι συσκευές;
Για την βολική χρήση διαφορετικών μοντέλων χωρίς λεπτομερείς περιγραφές του σκοπού, χρησιμοποιείται μια ταξινόμηση γραμμάτων, που προτείνεται από κοινού από Αμερικανούς και Βρετανούς επιστήμονες.
- η τιμή του πρώτου γράμματος καθορίζει σε ποια μέρη της καρδιάς εμφυτεύονται τα ηλεκτρόδια (A - στον κόλπο, V - στην κοιλία, D - και στους δύο θαλάμους).
- το δεύτερο γράμμα αντικατοπτρίζει την αντίληψη της κάμερας για ένα ηλεκτρικό φορτίο.
- το τρίτο - οι λειτουργίες εκκίνησης, καταστολής ή και των δύο.
- το τέταρτο - υποδηλώνει την παρουσία ενός μηχανισμού για την προσαρμογή των συσπάσεων στη σωματική δραστηριότητα.
- πέμπτο - περιλαμβάνει μια ειδική λειτουργική δραστηριότητα στις ταχυαρρυθμίες.
Οι πιο συνηθισμένοι τύποι είναι οι VVI και DDD.
Κατά την κωδικοποίηση, δεν δίνουν προσοχή στα δύο τελευταία γράμματα, επομένως πρέπει να μάθετε επιπλέον τις λειτουργίες της συσκευής.
Ενδείξεις για εμφύτευση τεχνητού βηματοδότη
Οι επίμονες καρδιακές αρρυθμίες έχουν πολλές αιτίες. Τις περισσότερες φορές, οι σοβαρές καρδιακές προσβολές και η εκτεταμένη καρδιοσκλήρωση οδηγούν σε αποτυχίες. Αυτές οι αλλαγές είναι ιδιαίτερα έντονες σε μεγάλη ηλικία, όταν το σώμα δεν έχει πλέον αρκετή δύναμη για να αποκαταστήσει και να αντισταθμίσει τις απώλειες.
Εξίσου συχνά, οι καρδιοχειρουργοί πρέπει να αντιμετωπίσουν επικίνδυνες κρίσεις χωρίς ξεκάθαρη αιτία (ιδιοπαθείς αρρυθμίες).
- εμπιστοσύνη στην αδυναμία του φλεβοκομβικού κόμβου.
- η παρουσία τέτοιων τύπων αρρυθμιών όπως η εξωσυστολία, η παροξυσμική ταχυκαρδία, η κολπική μαρμαρυγή, εάν αναπτυχθούν συχνές προσβολές κοιλιακής μαρμαρυγής.
- πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός με κρίσεις απώλειας συνείδησης.
- την ανάγκη λήψης φαρμάκων στο πλαίσιο του αποκλεισμού για την υποστήριξη της συσταλτικής λειτουργίας του μυοκαρδίου σε περιπτώσεις καρδιακής ανεπάρκειας.
Η επέμβαση ενδείκνυται εάν οι ιατρικές μέθοδοι αποτύχουν. Δεν υπάρχουν αντενδείξεις για αυτόν τον χειρισμό.
Πώς εκτελείται η προσωρινή βηματοδότηση;
Υπάρχουν απλοποιημένα μοντέλα για προσωρινή βηματοδότηση. Ανάλογα με τον εντοπισμό του τόπου όπου τοποθετούνται τα ηλεκτρόδια, υπάρχουν τύποι διέγερσης:
- ενδοκαρδιακή,
- επικαρδιακή,
- εξωτερικός,
- διοισοφαγική.
Η πιο αποτελεσματική είναι η ενδοκαρδιακή επιλογή. Η συσκευή τοποθετείται δίπλα στον ασθενή, το ηλεκτρόδιο ως ανιχνευτής εισάγεται μέσω του καθετήρα στην υποκλείδια φλέβα υπό τον έλεγχο εξοπλισμού ακτίνων Χ ή υπερήχων. Στο ηλεκτροκαρδιογράφημα, με τη σωστή ρύθμιση, καταγράφεται ανύψωση διαστήματος ST. Οι εκρήξεις ενέργειας και η εικόνα ΗΚΓ ελέγχονται από την οθόνη.
Σε περίπτωση εξωτερικής διέγερσης, εφαρμόζονται αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια στο δέρμα του ασθενούς. Διενεργείται όταν είναι αδύνατη η χρήση της ενδοκαρδιακής μεθόδου.
Επικαρδιακή εγκατάσταση - κατασκευάστε ειδικά ηλεκτρόδια μόνο στην ανοιχτή καρδιά κατά τη διάρκεια καρδιοχειρουργικής
Η ενδοοισοφαγική διέγερση περιορίζεται στην προσωρινή εξάλειψη των υπερκοιλιακών αρρυθμιών.
Αφού ο ασθενής βγει από μια επικίνδυνη κατάσταση, αφαιρούνται τα ηλεκτρόδια και αφήνεται η καρδιά να λειτουργήσει με τον δικό της ρυθμό.
Πρόοδος εμφύτευσης μόνιμου βηματοδότη
Η επέμβαση εγκατάστασης βηματοδότη για μεγάλο χρονικό διάστημα γίνεται χωρίς άνοιγμα του θώρακα. Χρησιμοποιείται τοπική αναισθησία. Μέσω μιας τομής στην υποκλείδια περιοχή, τα ηλεκτρόδια εισάγονται μέσω της υποκλείδιας φλέβας στους θαλάμους της καρδιάς και στη συνέχεια η ίδια η συσκευή συρράπτεται κάτω από το δέρμα στον θωρακικό μυ.
Ο έλεγχος της ορθότητας της εγκατάστασης πραγματοποιείται με έλεγχο ακτίνων Χ, καρδιακό μόνιτορ. Επιπλέον, ο χειρουργός πρέπει να βεβαιωθεί ότι ο βηματοδότης λειτουργεί και ότι καταγράφει πλήρως τις κολπικές ώσεις στον καθορισμένο τρόπο λειτουργίας.
Στο τέλος τοποθετούνται πολλά ράμματα στο δέρμα και το σημείο της τομής κλείνεται με αποστειρωμένη σερβιέτα.
Η αντικατάσταση του βηματοδότη πραγματοποιείται μετά τη λήξη της διάρκειας ζωής της συσκευής σύμφωνα με την ίδια αρχή με την αρχική εγκατάσταση.
Πώς να αξιολογήσετε τη σωστή λειτουργία του βηματοδότη;
Η συχνότητα του επιβαλλόμενου ρυθμού παρακολουθείται στην οθόνη, πρέπει να αντιστοιχεί στον προγραμματισμένο. Όλα τα τεχνουργήματα (κατακόρυφες εκρήξεις) πρέπει να συνοδεύονται από κοιλιακά συμπλέγματα. Είναι δυνατή η ανεπαρκής συχνότητα όταν η μπαταρία είναι αποφορτισμένη. Είναι εύκολο να ελέγξετε τη συσταλτικότητα της καρδιάς με έναν καθαρό παλμό στην ωλένια αρτηρία.
Εάν η φυσική συχνότητα του ρυθμού ανιχνευθεί υψηλότερη από την προγραμματισμένη, χρησιμοποιείται αντανακλαστική αύξηση του τόνου του πνευμονογαστρικού νεύρου (μασάζ της καρωτιδικής ζώνης ή τεστ Valsalva με τέντωμα ενώ κρατάτε την αναπνοή).
Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, ορισμένες ενέργειες του ιατρικού προσωπικού είναι σημαντικές:
- Η διεξαγωγή ηλεκτροπηξίας των αγγείων για να σταματήσει η αιμορραγία μπορεί να επηρεάσει τη λειτουργία του βηματοδότη, επομένως συνιστάται η παρακολούθηση της βραχείας παλμικής επίδρασης του πηκτικού.
- Οι αναισθησιολόγοι γνωρίζουν τη λίστα των φαρμάκων που μπορούν να καλύψουν τις ηλεκτρικές ώσεις από το μυοκάρδιο και να εμποδίσουν τη βηματοδότηση.
- εάν η κατάσταση του ασθενούς συνοδεύεται από παραβίαση της συγκέντρωσης του καλίου στο αίμα, οι ηλεκτροφυσιολογικές ιδιότητες των κυττάρων του μυοκαρδίου διαταράσσονται και το όριο ευαισθησίας στη διέγερση αυξάνεται, αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά την επιλογή παραμέτρων.
Πώς είναι η μετεγχειρητική περίοδος;
Κατά την περίοδο αποκατάστασης μετά την εμφύτευση του διεγέρτη, ο ασθενής πρέπει να συνηθίσει σε ελαφρούς περιορισμούς στη σωματική δραστηριότητα, κινήσεις που αφορούν τους μύες της ωμικής ζώνης και συνεχή «ακρόαση» της καρδιάς.
Εάν το δέρμα στη θέση της ραφής έχει φλεγμονή, είναι δυνατός μέτριος πόνος, πυρετός. Η αύξηση της δύσπνοιας, η εμφάνιση πόνου στο στήθος και η αυξανόμενη αδυναμία μπορεί να σηματοδοτούν δυσλειτουργίες στη ρύθμιση της συσκευής.
Είναι δύσκολο να προβλεφθεί εκ των προτέρων πόσο καιρό ένας ασθενής θα ζήσει με την εγκατεστημένη συσκευή. Είναι απαραίτητο να χρησιμοποιήσετε τους μέσους όρους που αναφέρονται στις οδηγίες.