Βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα της αορτικής βαλβίδας. Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα: συμπτώματα και θεραπεία σε ενήλικες και παιδιά. Λόγοι για την ανάπτυξη της νόσου

Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα (ΙΕ)είναι μια μολυσματική, συχνά βακτηριακή, πολυποδίαση-ελκώδης βλάβη της βαλβιδικής συσκευής της καρδιάς και του βρεγματικού ενδοκαρδίου, που συνοδεύεται από σχηματισμό βλάστησης και ανάπτυξη βαλβιδικής ανεπάρκειας λόγω της καταστροφής των φυλλαδίων της, που χαρακτηρίζεται από συστηματική βλάβη στα αιμοφόρα αγγεία και εσωτερικά όργανα, καθώς και θρομβοεμβολικές επιπλοκές.

Επιδημιολογία.Η συχνότητα της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας είναι κατά μέσο όρο 30-40 περιπτώσεις ανά 100.000 πληθυσμού. Οι άνδρες αρρωσταίνουν 2 - 3 φορές πιο συχνά από τις γυναίκες· μεταξύ αυτών που νοσούν, κυριαρχούν άτομα σε ηλικία εργασίας (20 - 50 ετών). Διακρίνω πρωτοβάθμια IE, που αναπτύσσεται σε φόντο ανέπαφων βαλβίδων (στο 30-40% των περιπτώσεων) και δευτερεύον IE,που αναπτύσσεται σε φόντο προηγουμένως αλλοιωμένων βαλβίδων και υποβαλβιδικών δομών (συγγενείς και επίκτητες βαλβιδικές καρδιακές ανωμαλίες, προσθετικές βαλβίδες, πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας, ανευρύσματα μετά το έμφραγμα, τεχνητές αγγειακές διαρροές κ.λπ.).

Τα τελευταία χρόνια, παρατηρείται μια σταθερή αύξηση της συχνότητας της ΙΕ, η οποία σχετίζεται με την ευρεία χρήση επεμβατικών μεθόδων εξέτασης και χειρουργικής θεραπείας, την αύξηση του εθισμού στα ναρκωτικά και του αριθμού των ατόμων με καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας.

Τα χαρακτηριστικά της «σύγχρονης» λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας περιλαμβάνουν:

Αυξανόμενη συχνότητα εμφάνισης της νόσου σε ηλικιωμένη και γεροντική ηλικία (πάνω από το 20% των περιπτώσεων).

Αυξημένη συχνότητα της πρωτογενούς (σε ανέπαφες βαλβίδες) μορφή ΙΕ.

Η εμφάνιση νέων μορφών της νόσου - ΙΕ τοξικομανών, ΙΕ προσθετικής βαλβίδας, ιατρογενής (νοσοκομειακή) ΙΕ λόγω αιμοκάθαρσης, μόλυνση ενδοφλέβιων καθετήρων, ορμονοθεραπεία και χημειοθεραπεία.

Η θνησιμότητα στη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, παρά την εμφάνιση νέων γενιών αντιβιοτικών, παραμένει σε υψηλό επίπεδο - 24–30%, και στους ηλικιωμένους - περισσότερο από 40%.

ΑιτιολογίαΤο IE χαρακτηρίζεται από ένα ευρύ φάσμα παθογόνων:

1. Η πιο συχνή αιτία της νόσου είναι στρεπτόκοκκους(έως 60 - 80% όλων των περιπτώσεων), μεταξύ των οποίων θεωρείται το πιο κοινό παθογόνο στρεπτόκοκκος viridans(σε 30 - 40%). Παράγοντες που συμβάλλουν στην ενεργοποίηση του στρεπτόκοκκου είναι οι πυώδεις ασθένειες και οι χειρουργικές επεμβάσεις στη στοματική κοιλότητα και στον ρινοφάρυγγα. Η στρεπτοκοκκική ενδοκαρδίτιδα έχει υποξεία πορεία.

Τα τελευταία χρόνια, ο αιτιολογικός ρόλος του εντερόκοκκος,ειδικά με ΙΕ σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση κοιλίας, ουρολογική ή γυναικολογική επέμβαση. Η εντεροκοκκική ενδοκαρδίτιδα χαρακτηρίζεται από κακοήθη πορεία και αντοχή στα περισσότερα αντιβιοτικά.

2. Η ΙΕ βρίσκεται στη δεύτερη θέση σε συχνότητα μεταξύ των αιτιολογικών παραγόντων Η ασθένεια του σταφυλοκοκου(10-27%), η εισβολή της οποίας συμβαίνει στο πλαίσιο χειρουργικών και καρδιοχειρουργικών χειρισμών, με εθισμό στα ναρκωτικά με ένεση, σε φόντο οστεομυελίτιδας, αποστήματα διαφόρων εντοπισμών. Η σταφυλοκοκκική ενδοκαρδίτιδα χαρακτηρίζεται από οξεία πορεία και συχνή βλάβη σε ανέπαφες βαλβίδες.

3. IE που προκαλείται από gram-αρνητική μικροχλωρίδα(Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, μικροοργανισμοί της ομάδας NASEK), που αναπτύσσεται συχνότερα σε τοξικομανείς με ενέσιμα και άτομα που πάσχουν από αλκοολισμό.

4. Στο πλαίσιο καταστάσεων ανοσοανεπάρκειας ποικίλης προέλευσης, αναπτύσσεται ΙΕ μικτής αιτιολογίας, συμπεριλαμβανομένων παθογόνους μύκητες, ρικέτσια, χλαμύδια, ιούς και άλλους μολυσματικούς παράγοντες.

Έτσι, το πιο κοινό πύλη εισόδου μόλυνσηςείναι: χειρουργικές επεμβάσεις και επεμβατικές επεμβάσεις στη στοματική κοιλότητα, στην ουρογεννητική περιοχή, που σχετίζονται με τη διάνοιξη αποστημάτων διαφόρων θέσεων, χειρουργική επέμβαση καρδιάς, συμπεριλαμβανομένης αντικατάστασης βαλβίδας, στεφανιαίας παράκαμψης, μακροχρόνια παραμονή καθετήρα σε φλέβα, συχνή ενδοφλέβια εγχύσεις, ιδιαίτερα εθισμός ενέσιμων ναρκωτικών, χρόνια αιμοκάθαρση.

Λόγω της συχνής έναρξης αντιβακτηριακής θεραπείας πριν από τον έλεγχο του αίματος ασθενών με ΙΕ για στειρότητα, δεν είναι πάντα δυνατός ο εντοπισμός του αιτιολογικού παράγοντα της νόσου. Στο 20-40% των ασθενών, η αιτιολογία της νόσου παραμένει άγνωστη, γεγονός που καθιστά δύσκολη τη συνταγογράφηση της κατάλληλης αντιβακτηριακής θεραπείας.

Παθογένεση.Οι ακόλουθοι παθογενετικοί μηχανισμοί μπορούν να εντοπιστούν στην ανάπτυξη της ΙΕ:

1. Παροδική βακτηριαιμίαπου μπορεί να παρατηρηθεί κατά τη διάρκεια τυχόν χειρουργικών επεμβάσεων στα όργανα της κοιλιάς, στο ουρογεννητικό σύστημα, στην καρδιά, στα αιμοφόρα αγγεία, στα όργανα του ρινοφάρυγγα και κατά την εξαγωγή δοντιού. Η πηγή της βακτηριαιμίας μπορεί να είναι πυώδεις λοιμώξεις διαφόρων εντοπισμών, επεμβατικές εξετάσεις εσωτερικών οργάνων (καθετηριασμός κύστης, βρογχοσκόπηση, κολονοσκόπηση κ.λπ.), καθώς και μη συμμόρφωση με τη στειρότητα κατά τις ενέσεις σε τοξικομανείς. Έτσι, η βραχυπρόθεσμη βακτηριαιμία είναι σύνηθες φαινόμενο και δεν οδηγεί απαραίτητα στην ανάπτυξη ΙΕ. Για να εμφανιστεί η ασθένεια απαιτούνται πρόσθετες προϋποθέσεις.

2. Ενδοθηλιακή βλάβηαναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της έκθεσης σε υψηλής ταχύτητας και ταραχώδεις ροές αίματος στο ενδοκάρδιο, λόγω μεταβολικών διαταραχών του ενδοκαρδίου σε ηλικιωμένους και γεροντικούς ανθρώπους. Παρουσία αρχικής παθολογίας της βαλβίδας, ο κίνδυνος μετατροπής της βακτηριαιμίας σε ΙΕ φτάνει το 90% (σύμφωνα με τους M.A. Gurevich et al., 2001). Πολλές επεμβατικές διαγνωστικές και χειρουργικές επεμβάσεις συνοδεύονται από βλάβες στο ενδοθήλιο και, ως εκ τούτου, υψηλό κίνδυνο εμφάνισης ΙΕ.

3 . Στην περιοχή του κατεστραμμένου ενδοθηλίου, πιο συχνά στην επιφάνεια των φυλλαδίων της καρδιακής βαλβίδας εμφανίζονται προσκόλληση αιμοπεταλίων,συσσώρευσή τους και σχηματισμός θρόμβων τοιχογραφίας αιμοπεταλίων με εναπόθεση ινώδους. Υπό συνθήκες βακτηριαιμίας, μικροοργανισμοί από την κυκλοφορία του αίματος εγκαθίστανται σε μικροθρόμβους και σχηματίζουν αποικίες. Επάνω τους στρώνονται νέα τμήματα αιμοπεταλίων και ινώδους, τα οποία καλύπτουν μικροοργανισμούς από τη δράση των φαγοκυττάρων και άλλους παράγοντες της αντιμολυσματικής άμυνας του οργανισμού. Ως αποτέλεσμα, σχηματίζονται μεγάλες συσσωρεύσεις αιμοπεταλίων, μικροοργανισμών και ινώδους που μοιάζουν με πολύποδες στην επιφάνεια του ενδοθηλίου, οι οποίες ονομάζονται βλάστηση.Οι μικροοργανισμοί στη βλάστηση έχουν ευνοϊκές συνθήκες αναπαραγωγής και ζωτικής δραστηριότητας, γεγονός που οδηγεί στην εξέλιξη της μολυσματικής διαδικασίας.

4. Εξασθένηση της αντίστασης του οργανισμούως αποτέλεσμα διαφόρων εξωτερικών και εσωτερικών παραγόντων είναι απαραίτητη προϋπόθεση για την ανάπτυξη μολυσματικής εστίας στην καρδιά υπό συνθήκες βακτηριαιμίας.

5. Ως αποτέλεσμα μολυσματική καταστροφήΣτους ιστούς των φυλλαδίων της βαλβίδας και στις υποβαλβιδικές δομές, εμφανίζεται διάτρηση των φυλλαδίων και διαχωρισμός των νημάτων του τένοντα, γεγονός που οδηγεί στην οξεία ανάπτυξη ανεπάρκειας της προσβεβλημένης βαλβίδας.

6. Στο πλαίσιο μιας έντονης τοπικής μολυσματικής καταστροφικής διαδικασίας στο σώμα, αναπτύσσονται φυσικά γενικές ανοσοπαθολογικές αντιδράσεις (καταστολή του συστήματος Τ λεμφοκυττάρων και ενεργοποίηση του συστήματος Β, σχηματισμός κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων (CIC), σύνθεση αυτοαντισωμάτων στους δικούς του κατεστραμμένους ιστούς κ.λπ.), γεγονός που οδηγεί σε ανοσολογική γενίκευση της διαδικασίας.Ως αποτέλεσμα αντιδράσεων του ανοσολογικού συμπλέγματος, αναπτύσσεται συστηματική αγγειίτιδα, σπειραματονεφρίτιδα, μυοκαρδίτιδα, πολυαρθρίτιδα κ.λπ.

7. Η IE χαρακτηρίζεται από θρομβοεμβολικές επιπλοκές:οι μολυσμένες θρομβοεμβολές, που είναι σωματίδια βλάστησης ή μια κατεστραμμένη βαλβίδα, μεταναστεύουν κατά μήκος της αρτηριακής κλίνης της συστηματικής ή πνευμονικής κυκλοφορίας - ανάλογα με τη βλάβη στο ενδοκάρδιο του αριστερού ή δεξιού θαλάμου της καρδιάς και σχηματίζουν μικροαποστήματα οργάνων (εγκέφαλος, νεφρά, σπλήνα, πνεύμονες κ.λπ.).

8. Η εξέλιξη του IE οδηγεί φυσικά στην ανάπτυξη καρδιακή και νεφρική ανεπάρκεια.

Παθανοτομία.Τα αριστερά μέρη της καρδιάς προσβάλλονται συχνότερα - η αορτική και η μιτροειδής βαλβίδα· σε περίπτωση ΙΕ σε τοξικομανείς, επηρεάζεται κυρίως η τριγλώχινα βαλβίδα. Ανιχνεύονται βλάστησεις στο ενδοκάρδιο που αποτελούνται από αιμοπετάλια, ινώδες και αποικίες μικροοργανισμών, διάτρηση ή διαχωρισμός των φυλλαδίων και ρήξη των τενόντων των χορδών. Οι βλάστησεις εμφανίζονται συχνότερα με ανεπάρκεια της βαλβίδας παρά με στένωση του ανοίγματος της βαλβίδας και εντοπίζονται κυρίως στην κολπική πλευρά της μιτροειδούς βαλβίδας ή στην κοιλιακή πλευρά της αορτικής βαλβίδας. Χαρακτηριστικά είναι τα αγγειακά μικροανευρύσματα και τα αποστήματα εσωτερικών οργάνων.

Ταξινόμηση IE

Κλινικά και μορφολογικά:

πρωτοβάθμια IE,

δευτερεύον IE.

Κατά αιτιολογία:στρεπτοκοκκική, εντεροκοκκική, σταφυλοκοκκική, πρωτεϊκή, μυκητιακή κ.λπ.

Με τη ροή:

οξεία, που διαρκεί λιγότερο από 2 μήνες,

υποξεία, που διαρκεί περισσότερο από 2 μήνες,

χρόνια υποτροπιάζουσα πορεία.

Ειδικά έντυπα ΙΕ:

Αναρρωτική άδεια (νοσοκομειακή) ΔΗΛ:

IE μιας προσθετικής βαλβίδας,

IE σε άτομα με βηματοδότη (βηματοδότη),

IE σε άτομα σε πρόγραμμα αιμοκάθαρσης.

ΔΕ σε τοξικομανείς

ΔΗΛ. σε ηλικιωμένους και ηλικιωμένους

Κλινική εικόνα:

Η σύγχρονη κλινική πορεία της ΙΕ χαρακτηρίζεται από επικράτηση

υποξείες ή άτυπες μορφές της νόσου με διαγραμμένα κλινικά συμπτώματα. Μερικές φορές η ασθένεια διαγιγνώσκεται μόνο στο στάδιο της οξείας καταστροφής των καρδιακών βαλβίδων ή στην ανάπτυξη συστηματικών ανοσοπαθολογικών διεργασιών με τη μορφή αγγειίτιδας, σπειραματονεφρίτιδας κ.λπ.

Κατά την περιγραφή της κλινικής του ΙΕ, οι εγχώριοι επιστήμονες (A.A. Demin, 2005) διακρίνουν παραδοσιακά 3 παθογενετικά στάδια της νόσου, που διαφέρουν σε κλινικούς, εργαστηριακούς και μορφολογικούς δείκτες και αρχές θεραπείας:

Μολυσματικό-τοξικό.

Ανοσοφλεγμονώδη.

Δυστροφικό.

Παράπονα.Τα πρώτα συμπτώματα εμφανίζονται συνήθως 1-2 εβδομάδες μετά από ένα επεισόδιο βακτηριαιμίας. Αυτό - πυρετός και μέθη.Στην υποξεία ενδοκαρδίτιδα, η νόσος ξεκινά με χαμηλό πυρετό, ο οποίος συνοδεύεται από γενική αδυναμία, ρίγη, εφίδρωση, κόπωση, απώλεια όρεξης και αίσθημα παλμών. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, η σωστή διάγνωση, κατά κανόνα, δεν εδραιώνεται. Τα συμπτώματα που εμφανίζονται θεωρούνται ως ιογενής λοίμωξη, μυοκαρδίτιδα, δηλητηρίαση από φυματίωση κ.λπ.

Μετά από μερικές εβδομάδες, εμφανίζεται έντονος ή συνεχής πυρετός με αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος στους 38 - 39 o και έντονα ρίγη, νυχτερινές εφιδρώσεις, απώλεια βάρους 10 - 15 kg, πονοκεφάλους, αρθραλγίες και μυαλγίες. Εμφανίζονται και εξελίσσονται καρδιακά προβλήματα: δύσπνοια κατά την προσπάθεια, πόνος στην περιοχή της καρδιάς, επίμονη ταχυκαρδία. Παρά τη σοβαρότητα των κλινικών συμπτωμάτων, η διάγνωση της ΙΕ απουσία σημείων ώριμης καρδιακής ανεπάρκειας μπορεί να μην έχει ακόμη τεκμηριωθεί. Αυτή τη στιγμή, η αναγνώριση των βλάστησης στις βαλβίδες με ηχοκαρδιογράφημα μπορεί να είναι καθοριστική. Με την ανάπτυξη ελαττώματος στην προσβεβλημένη βαλβίδα, εμφανίζονται γρήγορα σημεία ανεπάρκειας αριστερής ή δεξιάς κοιλίας, η οποία συνοδεύεται από χαρακτηριστικά φυσικά και οργανικά ευρήματα, καθιστώντας προφανή τη διάγνωση της ΙΕ. Όταν ένα καρδιακό ελάττωμα αναπτύσσεται στο πλαίσιο της διάτρησης των φυλλαδίων της βαλβίδας και της καταστροφής των βλαστών της βαλβίδας, συχνά συμβαίνουν θρομβοεμβολικές επιπλοκές με την ανάπτυξη ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου, εμφράγματος σπλήνας, νεφρών (με αριστερόστροφο ΙΕ) και πνευμόνων (με δεξιά- πλευρικής ΙΕ), η οποία συνοδεύεται από χαρακτηριστικές καταγγελίες. Η μυκητιακή ΙΕ χαρακτηρίζεται από θρομβοεμβολή στις αρτηρίες των άκρων με την ανάπτυξη μυκωτικών ανευρυσμάτων ή νέκρωση του ποδιού

Σε μεταγενέστερο ανοσοφλεγμονώδες στάδιο εμφανίζονται καταγγελίες που υποδεικνύουν την ανάπτυξη σπειραματονεφρίτιδας, αιμορραγικής αγγειίτιδας, μυοκαρδίτιδας, αρθρίτιδας κ.λπ.

Αντικειμενικάαποκαλύπτεται χλωμό δέρμαμε γκριζοκίτρινη απόχρωση (χρώμα «καφέ με γάλα»), που σχετίζεται με αναιμία χαρακτηριστική της ΙΕ, συμμετοχή του ήπατος στη διαδικασία και αιμόλυση των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Οι ασθενείς χάνουν βάρος γρήγορα. Χαρακτηριστικές αλλαγές στις τερματικές φάλαγγες των δακτύλων αποκαλύπτονται στη μορφή “ντραμς”και τα νύχια ανά τύπο "γυαλιά ρολογιού"Η ασθένεια μερικές φορές αναπτύσσεται μετά από 2-3 μήνες. Στο δέρμα των ασθενών (στην πρόσθια επιφάνεια του θώρακα, στα άκρα) μπορεί να παρατηρηθεί πετχειώδη αιμορραγικά εξανθήματα(ανώδυνο, δεν χλωμά όταν πιέζεται). Μερικές φορές οι πετέχειες εντοπίζονται στη μεταβατική πτυχή του επιπεφυκότα του κάτω βλεφάρου. Τα σημεία του Λούκινή στον στοματικό βλεννογόνο. Στο κέντρο των μικρών αιμορραγιών στον επιπεφυκότα και τους βλεννογόνους υπάρχει μια χαρακτηριστική ζώνη λεύκανσης. Παρόμοιο σε εμφάνιση Κηλίδες Rothπροσδιορίζεται στον αμφιβληστροειδή κατά την εξέταση του βυθού. Ανώδυνα κόκκινα εξανθήματα μπορεί να εμφανιστούν στα πέλματα και τις παλάμες του ασθενούς. Σημεία Janewayμε διάμετρο 1 – 4 mm. Μπορεί να εμφανιστούν γραμμικές αιμορραγίες κάτω από τα νύχια. Χαρακτηριστικό γνώρισμα κόμβοι Osler– επώδυνοι κοκκινωποί σχηματισμοί μεγέθους μπιζελιού, που βρίσκονται στο δέρμα και στον υποδόριο ιστό στις παλάμες και τα πέλματα, που σχετίζονται με την ανάπτυξη θρομβοαγγειίτιδας. Θετικός συμπτώματα τσιμπήματος (Hecht) Και Τεστ Rumpel-Leede-Konchalovsky, που υποδηλώνουν αυξημένη ευθραυστότητα των μικρών αγγείων λόγω αγγειίτιδας. Κατά τη διάρκεια της εξέτασης, τοποθετείται περιχειρίδα αρτηριακής πίεσης στον άνω βραχίονα και σε αυτό εφαρμόζεται σταθερή πίεση 100 mm Hg για 5 λεπτά. Με αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα ή θρομβοκυτταροπάθεια (μειωμένη λειτουργία αιμοπεταλίων), πάνω από 10 πετέχειες εμφανίζονται κάτω από την περιχειρίδα σε μια περιοχή περιορισμένη σε διάμετρο 5 cm.

Η εξέταση των λεμφαδένων συχνά αποκαλύπτει λεμφαδενοπάθεια.

Με την ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας, αποκαλύπτονται εξωτερικά σημάδια συμφόρησης στη συστηματική ή πνευμονική κυκλοφορία

(ορθοπτική θέση, κυάνωση, πρήξιμο των ποδιών, πρήξιμο των φλεβών του αυχένα κ.λπ.).

Με θρομβοεμβολικές επιπλοκές αποκαλύπτονται επίσης χαρακτηριστικά εξωτερικά σημεία: παράλυση, πάρεση, σημεία πνευμονικής εμβολής κ.λπ.

Καρδιακές εκδηλώσεις της ΙΕ:

Στην οξεία πορεία της ΙΕ και στην ταχεία καταστροφή της προσβεβλημένης βαλβίδας, αναπτύσσεται οξεία αριστερή ή δεξιά κοιλιακή ανεπάρκεια με χαρακτηριστικά αντικειμενικά σημεία. Βλάβη της αορτικής βαλβίδας παρατηρείται στο 55-65% των περιπτώσεων, μιτροειδής βαλβίδα - στο 15-40%, ταυτόχρονη βλάβη της αορτικής και μιτροειδούς βαλβίδας - στο 13%, της τριγλώχινας - στο 1-5%, αλλά μεταξύ των τοξικομανών αυτός ο εντοπισμός ανιχνεύεται στο 50% των ασθενών.

Τα σημεία κρούσης και ακρόασης των ελαττωμάτων της βαλβίδας στην πρωτοπαθή ΙΕ, η φύση του παλμού και η αρτηριακή πίεση αντιστοιχούν γενικά στις φυσικές εκδηλώσεις των ρευματικών καρδιακών ανωμαλιών.

Η διάγνωση της ΙΕ που σχετίζεται με υπάρχουσες συγγενείς ή ρευματικές ανωμαλίες της καρδιάς είναι δύσκολη. Στη διαφορική διάγνωση, μαζί με το ιατρικό ιστορικό και τα χαρακτηριστικά εξωκαρδιακά σημεία του ΙΕ, λαμβάνεται υπόψη η εμφάνιση νέων ή αλλαγών σε προηγούμενα καρδιακά φυσήματα λόγω του σχηματισμού νέων καρδιακών ελαττωμάτων.

Αλλαγές κοιλιακά όργαναεκδηλώνονται με διόγκωση του ήπατος και σπληνομεγαλία (στο 50% των ασθενών), που σχετίζονται με γενικευμένη λοίμωξη και συχνά θρομβοεμβολικά εμφράγματα του σπλήνα.

Επιπλοκές της ΙΕ:

Απόστημα του ινώδους δακτυλίου της βαλβίδας και καταστροφή του.

Διάχυτη μυοκαρδίτιδα.

Καρδιακή ανεπάρκεια, συμπεριλαμβανομένης της οξείας ανεπάρκειας λόγω καταστροφής της βαλβίδας.

Θρομβοεμβολή (σε 35–65%) των ασθενών.

Απόστημα μυοκαρδίου, σηπτικό έμφραγμα πνευμόνων, σπλήνας, εγκεφάλου.

Σπειραματονεφρίτιδα που οδηγεί σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.

Διαγνωστικά:

1.Γενική εξέταση αίματοςανιχνεύει λευκοκυττάρωση με μετατόπιση του λευκοτύπου προς τα αριστερά, αύξηση του ESR στα 50-70 mm/ώρα, νορμοχρωμική αναιμία λόγω καταστολής του μυελού των οστών. Η αύξηση του ESR συνήθως διαρκεί 3-6 μήνες.

2. Βιοχημική εξέταση αίματοςαποκαλύπτει έντονη δυσπρωτεϊναιμία λόγω μείωσης της αλβουμίνης και αύξησης της περιεκτικότητας σε α 2 και γ-σφαιρίνες γ. Η περιεκτικότητα σε ινωδογόνο και οροοειδές αυξάνεται, εμφανίζεται C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, θετικά τεστ ιζήματος - φορμόλη, εξάχνωση, θυμόλη. Ο ρευματοειδής παράγοντας ανιχνεύεται στο 50% των ασθενών.

3. Αιμοκαλλιέργεια για στειρότηταμπορεί να είναι αποφασιστικής σημασίας για την επιβεβαίωση της διάγνωσης της ΙΕ και την επιλογή της κατάλληλης αντιβακτηριακής θεραπείας. Για να ληφθούν αξιόπιστα αποτελέσματα, η αιμοληψία θα πρέπει να πραγματοποιείται πριν από την έναρξη της αντιβακτηριδιακής θεραπείας ή μετά από βραχυπρόθεσμη διακοπή των αντιβιοτικών, τηρώντας όλους τους κανόνες ασηψίας και αντισηψίας με παρακέντηση φλέβας ή αρτηρίας. Στην περιοχή της παρακέντησης του αγγείου, το δέρμα αντιμετωπίζεται δύο φορές με αντισηπτικό, η φλέβα πρέπει να ψηλαφηθεί με αποστειρωμένα γάντια, 5-10 ml φλεβικού αίματος λαμβάνονται από τη φλέβα σε 2 φιάλες με θρεπτικά μέσα. και στάλθηκε αμέσως στο εργαστήριο.

Στην οξεία ΙΕ, το αίμα λαμβάνεται τρεις φορές με μεσοδιάστημα 30 λεπτών στο ύψος του πυρετού· στην υποξεία ΙΕ, το αίμα λαμβάνεται τρεις φορές μέσα σε 24 ώρες. Εάν μετά από 2-3 ημέρες δεν επιτευχθεί ανάπτυξη της χλωρίδας, συνιστάται η σπορά άλλες 2-3 φορές. Εάν το αποτέλεσμα είναι θετικό, ο αριθμός των βακτηρίων είναι από 1 έως 200 σε 1 ml αίματος. Προσδιορίζεται η ευαισθησία τους στα αντιβιοτικά.

4. Ηλεκτροκαρδιογραφίαμπορεί να αποκαλύψει σημεία εστιακής ή διάχυτης μυοκαρδίτιδας, θρομβοεμβολή στις στεφανιαίες αρτηρίες συνοδεύεται από ΗΚΓ σημάδια εμφράγματος του μυοκαρδίου, θρομβοεμβολή στην πνευμονική αρτηρία (ΠΕ) θα εκδηλωθεί με ΗΚΓ σημάδια οξείας υπερφόρτωσης της δεξιάς κοιλίας.

5. ΗχοκαρδιογραφίαΣε πολλές περιπτώσεις, μας επιτρέπει να εντοπίσουμε άμεσες ενδείξεις IE - βλάστησης στις βαλβίδες, εάν το μέγεθός τους υπερβαίνει τα 2-3 mm, για να αξιολογήσουμε το σχήμα, το μέγεθος και την κινητικότητά τους. Αποκαλύπτονται επίσης σημεία ρήξης των τενόντων των χορδών, διάτρηση των φυλλαδίων της βαλβίδας και σχηματισμός βαλβιδικών καρδιακών ανωμαλιών.

Καρδιολόγος

Ανώτερη εκπαίδευση:

Καρδιολόγος

Κρατικό Πανεπιστήμιο Καμπαρντίνο-Μπαλκαρίας που πήρε το όνομά του. HM. Berbekova, Ιατρική Σχολή (KBSU)

Επίπεδο εκπαίδευσης – Ειδικός

Επιπρόσθετη εκπαίδευση:

"Καρδιολογία"

Κρατικό εκπαιδευτικό ίδρυμα "Ινστιτούτο Προηγμένων Ιατρικών Σπουδών" του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Ανάπτυξης της Τσουβάσια

Ο κατάλογος των καρδιακών παθήσεων περιλαμβάνει τη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα. Είναι επικίνδυνο λόγω πιθανών επιπλοκών (μυοκαρδίτιδα, βλάβες στα νεφρά, τους πνεύμονες, το ήπαρ, το κεντρικό νευρικό σύστημα). Εάν αναπτυχθεί αυτή η παθολογία, οι ασθενείς πρέπει να νοσηλεύονται.

Ανάπτυξη ενδοκαρδίτιδας σε παιδιά και ενήλικες

Το ενδοκάρδιο είναι το εσωτερικό στρώμα της καρδιάς που καλύπτει τις κοιλότητες των κόλπων και των κοιλιών. Σχηματίζει επίσης τις καρδιακές βαλβίδες, οι οποίες συμμετέχουν στη μονοκατευθυντική κίνηση του αίματος. Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα είναι μια φλεγμονώδης νόσος της εσωτερικής επένδυσης μολυσματικής προέλευσης. Αυτό δεν είναι ένας τύπος καρδιακής παθολογίας που μεταδίδεται από το ένα άτομο στο άλλο. Οι αιτιολογικοί παράγοντες μπορεί να είναι μια ποικιλία μικροοργανισμών (βακτήρια, ιοί).

Το ποσοστό επίπτωσης στον κόσμο κυμαίνεται από 3 έως 10 περιπτώσεις ανά 100.000 άτομα. Η εξέλιξη της ενδοκαρδίτιδας οδηγεί σε καταστροφή των βαλβίδων και διαταραχή της λειτουργίας τους. Συνέπεια όλων αυτών είναι η ανάπτυξη της ανεπάρκειάς τους. Η αορτική και η μιτροειδής βαλβίδα εμπλέκονται συχνότερα στη διαδικασία. Το πρώτο βρίσκεται μεταξύ της αριστερής κοιλίας και της αορτής και το δεύτερο βρίσκεται ανάμεσα στα αριστερά μέρη της καρδιάς.

Ο κύριος σκοπός της συσκευής βαλβίδας είναι να αποτρέψει την αντίστροφη ροή του αίματος. Αυτό εξαλείφει την υπερφόρτωση των κοιλιών και των κόλπων. Τα τελευταία χρόνια έχει αυξηθεί ο αριθμός των ασθενών με λοιμώδη μυοκαρδίτιδα. Οι λόγοι είναι η ανοσοανεπάρκεια, οι συχνές καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις και η χρήση επεμβατικών μεθόδων θεραπείας.

Η ασθένεια μπορεί να εμφανιστεί σε υποτροπιάζουσα μορφή. Αυτή η παθολογία έχει υψηλό ποσοστό θνησιμότητας. Σχεδόν κάθε τρίτος ασθενής πεθαίνει χωρίς την κατάλληλη ιατρική φροντίδα. Το 2015, αυτή η καρδιακή παθολογία εντοπίστηκε κυρίως στον νεαρό πληθυσμό ηλικίας 20 έως 50 ετών. Η ασθένεια αναπτύσσεται συχνά σε τοξικομανείς και άτομα με μειωμένη ανοσία. Λιγότερο συχνά, φλεγμονή του ενδοκαρδίου παρατηρείται στην παιδική ηλικία.

Τι είναι η ενδοκαρδίτιδα;

Η ταξινόμηση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας δεν είναι γνωστή σε όλους. Χωρίζεται σύμφωνα με τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:

• λόγος εμφάνισης·
• κλινική και μορφολογική μορφή?
• τη φύση της ροής·
• εντοπισμός.

Ανάλογα με την κύρια αιτία της φλεγμονής, διακρίνεται η πρωτοπαθής και η δευτεροπαθής ενδοκαρδίτιδα. Έχουν μια θεμελιώδη διαφορά μεταξύ τους. Στην πρωτογενή μορφή ενδοκαρδίτιδας, η φλεγμονή αναπτύσσεται στο πλαίσιο οξειών μολυσματικών καταστάσεων (σηψαιμία, σηψαιμία, σηψαιμία). Σε αυτή την περίπτωση, οι βαλβίδες δεν άλλαξαν αρχικά. Η δευτεροπαθής ενδοκαρδίτιδα είναι επιπλοκή μιας άλλης παθολογίας. Η ασθένεια μπορεί να εμφανιστεί σε οξεία, υποξεία και παρατεταμένη μορφή.

Στην πρώτη περίπτωση, τα συμπτώματα ενοχλούν το άτομο για όχι περισσότερο από 2 μήνες. Η πιο κοινή αιτία είναι η σήψη. Είναι πολύ δύσκολο. Η υποξεία ενδοκαρδίτιδα διαρκεί περισσότερο από 2 μήνες. Εάν τα παράπονα και τα σημάδια βλάβης στην επένδυση της καρδιάς επιμένουν για μεγάλο χρονικό διάστημα, τότε μια τέτοια ενδοκαρδίτιδα ονομάζεται παρατεταμένη. Η φλεγμονή μπορεί να περιοριστεί μόνο στα φυλλάδια της βαλβίδας ή να επεκταθεί πέρα ​​από αυτά. Υπάρχουν 3 κλινικές μορφές της νόσου:

• μολυσματικό-αλλεργικό?
• μολυσματικό-τοξικό?
• δυστροφικός.

Ο τοξικός τύπος ενδοκαρδίτιδας έχει τα ακόλουθα συμπτώματα:

• οδηγεί στο σχηματισμό μικροβιακών αναπτύξεων.
• οδηγεί σε παροδική βακτηριαιμία.
• συνοδεύεται από βλάβη σε άλλα όργανα.

Σε περίπτωση εξέλιξης της παθολογικής διαδικασίας, αναπτύσσεται μια δυστροφική μορφή φλεγμονής. Με αυτό παρατηρούνται μη αναστρέψιμες αλλαγές. Η μολυσματική-αλλεργική μορφή της ενδοκαρδίτιδας διαφέρει στο ότι οδηγεί σε νεφρίτιδα, ηπατίτιδα και άλλες επιπλοκές. Υπάρχει μια άλλη ταξινόμηση, η οποία βασίζεται στη δραστηριότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας. Σας επιτρέπει να κρίνετε την κατάσταση του ασθενούς. Σύμφωνα με αυτήν, γίνεται διάκριση μεταξύ θεραπευμένης και ενεργού ενδοκαρδίτιδας.

Αιτιολογικοί παράγοντες

Μόνο ένας γιατρός γνωρίζει την αιτιολογία της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Διακρίνονται οι ακόλουθες αιτίες βλάβης της επένδυσης της καρδιάς και των βαλβίδων από μικρόβια:

• συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες?
• παραβίαση της αιμοδυναμικής (κυκλοφορία αίματος).
• επίκτητες κακίες?
• δευτερογενής ανοσοανεπάρκεια λόγω HIV λοίμωξης, εθισμού στα ναρκωτικά, αλκοολισμού, καπνίσματος, διαβήτη.
• χειρουργικές επεμβάσεις?
• σηπτικές συνθήκες?
• βακτηριαιμία?
• πρόπτωση βαλβίδας?
• αντικατάσταση βαλβίδας?
• ρευματισμός;
• αθηροσκλήρωση?
• εισαγωγή βηματοδότη.

Η δευτερογενής λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα αναπτύσσεται κυρίως στο πλαίσιο των συγγενών καρδιακών ανωμαλιών και των ρευματισμών. Οι αιμοδυναμικές διαταραχές οδηγούν σε βλάβη της βαλβιδικής συσκευής και βλάβη στο ενδοκάρδιο. Αυτή η ασθένεια προκαλεί την ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας και αγγειίτιδας. Η παθογένεση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας βασίζεται στην προσκόλληση (κόλλημα) μικροβίων στο ενδοκάρδιο και τις βαλβίδες.

Αυτό συμβαίνει συχνότερα σε τοξικομανείς, αλκοολικούς και ηλικιωμένους. Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν τη χρήση φαρμάκων που καταστέλλουν το ανοσοποιητικό σύστημα. Οι πιο συχνοί αιτιολογικοί παράγοντες της ενδοκαρδίτιδας είναι οι σταφυλόκοκκοι, οι στρεπτόκοκκοι, οι εντερόκοκκοι και οι μύκητες. Συνολικά, είναι γνωστοί περισσότεροι από 120 τύποι μικροβίων που μπορούν να προκαλέσουν αυτή την καρδιακή παθολογία.

Η πρόγνωση της υγείας εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από αυτό. Τα υψηλότερα ποσοστά θνησιμότητας παρατηρούνται με μόλυνση από επιδερμικό και χρυσίζοντα στρεπτόκοκκο. Η μυκητιασική ενδοκαρδίτιδα αντιπροσωπεύει έως και το 7% όλων των περιπτώσεων της νόσου. Η υψηλότερη δραστηριότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας παρατηρείται στο φόντο της μόλυνσης που προκαλείται από αναερόβια μικροχλωρίδα.

Ένα νέο στάδιο στην ανάπτυξη της ιατρικής οδήγησε στην εμφάνιση ασθενειών που προκαλούνται από την παραμονή ενός ατόμου σε νοσοκομείο. Συχνά ανιχνεύεται νοσοκομειακή ενδοκαρδίτιδα. Αναπτύσσεται μέσα σε 48 ώρες μετά την εισαγωγή ενός ατόμου στο νοσοκομείο. Η ενδοκαρδίτιδα που δεν σχετίζεται με νοσηλεία μπορεί να εμφανιστεί στο σπίτι. Αυτό διευκολύνεται από την αιμοκάθαρση, την ενδοφλέβια χορήγηση φαρμάκων και τη φροντίδα ενός άρρωστου. Ξεχωριστά, εντοπίζεται επαναλαμβανόμενη ενδοκαρδίτιδα, η οποία αναπτύσσεται λίγο μετά την πρωτογενή φλεγμονή.

Κλινικές εκδηλώσεις ενδοκαρδίτιδας

Στη μολυσματική ενδοκαρδίτιδα, τα συμπτώματα καθορίζονται από τους ακόλουθους παράγοντες:

• την ηλικία του ατόμου·
• διάρκεια της ασθένειας?
• τύποι παθογόνου
• συνοδός παθολογία?
• αιτία φλεγμονής.

Η πιο έντονη μορφή ενδοκαρδίτιδας προκαλείται από παθογόνα στελέχη σταφυλόκοκκου. Τα ακόλουθα συμπτώματα παρατηρούνται με αυτήν την ασθένεια:

• πυρετός;
• κρυάδα;
• εξάψεις του ιδρώτα?
• ωχρότητα του δέρματος και ορατών βλεννογόνων.
• γκρι τόνος δέρματος?
• μικρές αιμορραγίες στο δέρμα.
• πόνος στο στήθος;
• Ελλειψη ορεξης;
• απώλεια βάρους;
• αδυναμία.

Οι εκδηλώσεις μέθης είναι το πιο σταθερό διαγνωστικό σημάδι. Προκαλείται από την παρουσία μικροβίων και των τοξινών τους στο αίμα. Η θερμοκρασία στους ασθενείς μπορεί να είναι χαμηλή ή ταραχώδης. Μια κοινή εκδήλωση της ενδοκαρδίτιδας είναι η δύσπνοια. Προκαλείται από καρδιακή ανεπάρκεια. Τα μικρά αιμοφόρα αγγεία των ασθενών γίνονται εύθραυστα.

Αυτό εκδηλώνεται ως πολλαπλές αιμορραγίες (πετέχειες). Εμφανίζονται στην περιοχή της κλείδας, των βλεφάρων, των νυχιών και του στοματικού βλεννογόνου. Ένα συγκεκριμένο σύμπτωμα της ενδοκαρδίτιδας είναι οι κηλίδες Roth. Είναι αιμορραγίες στον αμφιβληστροειδή του ματιού. Παρόμοιες αλλαγές εντοπίζονται κατά την οφθαλμολογική εξέταση.

Η υποξεία λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα εμφανίζεται συχνά με το σημάδι των τυμπάνων και των γυαλιών ρολογιού. Στους ασθενείς, οι φάλαγγες των δακτύλων πυκνώνουν. Οι κόμβοι του Osler εμφανίζονται συχνά στο δέρμα. Αυτό είναι σημάδι σηπτικής ενδοκαρδίτιδας. Ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα της νόσου είναι η ανάπτυξη επιπλοκών στην πρώιμη περίοδο.

Επιπλοκές και συνέπειες ενδοκαρδίτιδας

Οι παρουσιάσεις για τη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα από διάσημους γιατρούς υποδηλώνουν πάντα πιθανές επιπλοκές αυτής της ασθένειας. Αυτή η παθολογία μπορεί να οδηγήσει στις ακόλουθες συνέπειες:

• νεφρική βλάβη όπως σπειραματονεφρίτιδα.
• ηπατίτιδα;
• εγκεφαλική εμβολή?
• πνευμονική εμβολή;
• έμφραγμα σπλήνα?
• σηπτικό σοκ;
• σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας?
• καρδιακές παθολογίες?
• Εγκεφαλικό
• μερική παράλυση;
• παράλυση;
• εγκεφαλικό απόστημα?
• ανεύρυσμα;
• αγγειίτιδα;
• θρόμβωση;
• θρομβοφλεβίτιδα.

Με την ενδοκαρδίτιδα, η μόλυνση εξαπλώνεται σε όλο το σώμα, οδηγώντας σε δυσλειτουργία όλων των ζωτικών οργάνων. Τα νεφρά επηρεάζονται πολύ συχνά. Η διαδικασία περιλαμβάνει κυρίως τη σπειραματική συσκευή, η οποία είναι υπεύθυνη για το φιλτράρισμα του πλάσματος του αίματος. Αναπτύσσεται σπειραματονεφρίτιδα. Εκδηλώνεται με μειωμένη διούρηση, υψηλή αρτηριακή πίεση και σύνδρομο οιδήματος.

Το 2015, πολλοί άνθρωποι πέθαναν από νεφρική νόσο. Οι επιπλοκές της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας περιλαμβάνουν πάχυνση αίματος και θρόμβους αίματος. Το τελευταίο μπορεί να προκαλέσει φλεγμονή των αιμοφόρων αγγείων και απόφραξη τους. Με την πνευμονική εμβολή, υπάρχει μεγάλη πιθανότητα εμφάνισης πνευμονικού εμφράγματος. Αυτή είναι μια επικίνδυνη κατάσταση που προκαλείται από οξεία έλλειψη οξυγόνου.

Το έμφραγμα εκδηλώνεται με πόνο στο στήθος, δύσπνοια και δυσκολία στην αναπνοή. Εάν ένας θρόμβος αίματος σπάσει και μπλοκάρει τα εγκεφαλικά αγγεία, μπορεί να αναπτυχθεί ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Εκδηλώνεται ως διαταραχή της συνείδησης, μειωμένη ομιλία και κινητική λειτουργία, αδυναμία στα πόδια και τα χέρια και ζάλη. Οι νευρολογικές επιπλοκές περιλαμβάνουν μηνιγγίτιδα, πάρεση άκρων και εγκεφαλικό απόστημα. Εάν δεν πραγματοποιηθεί θεραπεία για τη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, τότε μπορεί να αναπτυχθεί δευτεροπαθής αρτηριακή υπέρταση.

Εάν ένας γιατρός έχει μια παρουσίαση για την ενδοκαρδίτιδα, γνωρίζει ότι η ίδια η καρδιά υποφέρει στο φόντο αυτής της ασθένειας. Ελλείψει κατάλληλης θεραπείας, υπάρχει κίνδυνος εμφάνισης ελαττωμάτων (ανεπάρκεια της μιτροειδούς και αορτικής βαλβίδας), μυοκαρδίτιδας και φλεγμονής του περικαρδιακού σάκου. Οι πιο επικίνδυνες συνέπειες της ενδοκαρδίτιδας περιλαμβάνουν το σηπτικό σοκ και την οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια. Με την καθυστερημένη θεραπεία του συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας, η θνησιμότητα φτάνει το 70%.

Πώς να αναγνωρίσετε την ενδοκαρδίτιδα

Η διάγνωση και η θεραπεία γίνονται από γιατρό. Για τον εντοπισμό της ενδοκαρδίτιδας σε έναν ασθενή, πρέπει να πραγματοποιηθούν διάφορες μελέτες:

• κλινική ανάλυση αίματος και ούρων.
• βιοχημική έρευνα·
• τονομετρία?
• φυσική εξέταση (κρουστά και ακρόαση).
• δοκιμή πήξης αίματος?
• Ανοσολογική έρευνα·
• καλλιέργεια αίματος?
• ακτινογραφία έρευνας?
• υπερηχοκαρδιογραφία;
• εξέταση καρδιακού φύσημα?
• σπειροειδής αξονική τομογραφία;

Μπορεί να χρειαστεί να συμβουλευτείτε πολλούς ειδικούς ταυτόχρονα (καρδιολόγο, πνευμονολόγο, θεραπευτή, οφθαλμίατρο). Εάν υπάρχει υποψία λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, η διάγνωση περιλαμβάνει απαραίτητα υπερηχογράφημα καρδιάς. Αυτή είναι η κύρια και πιο κατατοπιστική μέθοδος για την αξιολόγηση της κατάστασης των καρδιακών θαλάμων και των βαλβίδων. Η ηχογραφία μπορεί να είναι απλή ή διοισοφαγική. Στην τελευταία περίπτωση, ο αισθητήρας εισάγεται μέσω του οισοφάγου.

Κατά τη διάρκεια του υπερήχου, αποκαλύπτονται οι ακόλουθες αλλαγές:

• βλάστηση (συσσώρευση μικροβίων μαζί με θρόμβους αίματος).
• μικρές πυώδεις κοιλότητες στην περιοχή της βαλβίδας.
• ανεπάρκεια βαλβίδας.

Για τον εντοπισμό του παθογόνου, μπορεί να πραγματοποιηθεί μια αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης. Η διάγνωση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας περιλαμβάνει ερωτήσεις, εξέταση, μέτρηση αρτηριακής πίεσης και σφυγμού, ακρόαση των πνευμόνων και της καρδιάς. Κατά τη διάρκεια της ακρόασης, συχνά αποκαλύπτονται σημεία ανεπάρκειας βαλβίδας. Ακούγονται παθολογικά φύσημα και αδύναμοι καρδιακοί ήχοι. Όταν το συκώτι και τα νεφρά είναι κατεστραμμένα, οι βιοχημικές παράμετροι του αίματος αλλάζουν δραματικά.

Θεραπεία ασθενών με ενδοκαρδίτιδα

Μόλις γίνει η διάγνωση, αρχίζει η θεραπεία. Τα κύρια έγγραφα που λαμβάνει υπόψη ο γιατρός όταν συνταγογραφεί φάρμακα είναι το ιατρικό ιστορικό και η κάρτα εξωτερικού ιατρείου. Εάν εντοπιστεί ενδοκαρδίτιδα, ενδείκνυται νοσηλεία. Η θεραπεία συνδυάζεται. Γίνεται η ακόλουθη θεραπεία:

• συμπτωματικός;
• Ετιοτρόπος;
• παθογενετική?
• ριζική (χειρουργική).

Υπάρχουν διάφορες συστάσεις, αλλά τα συστηματικά αντιμικροβιακά φάρμακα συνταγογραφούνται πάντα για αυτήν την ασθένεια. Τις περισσότερες φορές αυτά είναι αντιβιοτικά. Ο τύπος των βακτηρίων προσδιορίζεται προκαταρκτικά. Εάν εντοπιστούν στρεπτόκοκκοι, η αντιβιοτική θεραπεία πραγματοποιείται για 4 εβδομάδες. Δεν υπάρχουν διαλείμματα. Εάν απομονωθούν οι σταφυλόκοκκοι, η θεραπεία της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας μπορεί να διαρκέσει έως και ενάμιση μήνα.

Η πιο μακροχρόνια θεραπεία απαιτεί φλεγμονή που προκαλείται από αναερόβια μικροχλωρίδα. Συνιστάται η χρήση σύγχρονων αντιβιοτικών ευρέος φάσματος. Πρέπει να χορηγούνται ενδοφλέβια ή ενδομυϊκά. Οι πιο αποτελεσματικές είναι οι πενικιλλίνες (Βενζυλοπενικιλλίνη, Φαινοξυμεθυλοπενικιλλίνη, Αμπικιλλίνη, Amoxiclav). Οι πενικιλίνες συχνά συνδυάζονται με αμινογλυκοσίδες.

Η αντιβακτηριακή θεραπεία διακόπτεται όταν η θερμοκρασία ομαλοποιηθεί, τα αποτελέσματα των μικροβιολογικών εξετάσεων είναι αρνητικά και οι παράμετροι του αίματος και των ούρων ομαλοποιηθούν. Οι συστάσεις θεραπείας είναι γνωστές σε κάθε γιατρό. Η αντισταφυλοκοκκική σφαιρίνη χορηγείται σύμφωνα με τις ενδείξεις. Για τη μολυσματική ενδοκαρδίτιδα, πραγματοποιείται συμπτωματική θεραπεία.

Μπορούν να χρησιμοποιηθούν οι ακόλουθες ομάδες φαρμάκων:

• διουρητικά?
• παυσίπονα (ΜΣΑΦ και αναλγητικά).
• αναστολείς ΜΕΑ;
• Νιτρικά?
• καρδιακές γλυκοσίδες.

Οι συστάσεις θεραπείας περιλαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες και αντιπηκτικά. Αυτό μειώνει την πιθανότητα εμφάνισης θρόμβωσης και αγγειακής εμβολής. Οποιαδήποτε καλή διάλεξη ή παρουσίαση για το θέμα της ενδοκαρδίτιδας αναφέρει ότι απαιτείται μαζική αναζωογόνηση υγρών για την εξάλειψη των συμπτωμάτων της μέθης.

Ο έντονος πυρετός είναι ένδειξη για τη συνταγογράφηση αντιπυρετικών φαρμάκων. Όταν η καρδιά είναι κατεστραμμένη, συχνά συνταγογραφούνται φάρμακα για τη μείωση του φορτίου στο όργανο. Οι συστάσεις θεραπείας περιλαμβάνουν τη χρήση συστηματικών γλυκοκορτικοειδών (Πρεδνιζολόνη). Για τη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, η θεραπεία περιλαμβάνει πλασμαφαίρεση.

Μέθοδοι ριζικής θεραπείας και πρόγνωση

Μια καλή παρουσίαση ή διάλεξη για την ενδοκαρδίτιδα θα σας πει ότι σε σοβαρές περιπτώσεις, η φαρμακευτική θεραπεία από μόνη της δεν είναι πάντα αρκετή. Απαιτείται χειρουργική επέμβαση εάν αναπτυχθούν επιπλοκές. Η χειρουργική θεραπεία μπορεί να προγραμματιστεί, επείγουσα ή καθυστερημένη. Στην πρώτη περίπτωση παρέχεται βοήθεια εντός των πρώτων 24 ωρών. Η επείγουσα χειρουργική επέμβαση εκτελείται εντός αρκετών ημερών. Συχνά η ριζική θεραπεία καθυστερεί.

Πραγματοποιείται προκαταρκτική αντιβιοτική θεραπεία. Η επείγουσα χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται για καρδιακή ανεπάρκεια, παρατεταμένο, επαναλαμβανόμενο πυρετό και αναποτελεσματικά φάρμακα. Οι συστάσεις θεραπείας περιλαμβάνουν συχνά χειρουργική επέμβαση για την πρόληψη της εμβολής. Αυτό είναι δυνατό με μεγάλες βλάστηση και υψηλό κίνδυνο θρόμβων αίματος. Πολύ συχνά γίνεται παρέμβαση για την αντικατάσταση των βαλβίδων με τεχνητές.

Η ενδοκαρδίτιδα είναι μια από τις πιο επικίνδυνες καρδιαγγειακές παθήσεις, επομένως η πρόγνωση για αυτήν δεν είναι πάντα ευνοϊκή. Σε περίπτωση οξείας φλεγμονής χωρίς θεραπεία, ένα άτομο πεθαίνει μετά από 1-1,5 μήνα από επιπλοκές. Σε μεγάλη ηλικία η πρόγνωση είναι χειρότερη. Στο 10-15% των περιπτώσεων η οξεία ενδοκαρδίτιδα γίνεται χρόνια με περιοδικές παροξύνσεις.

Πώς να αποτρέψετε την ανάπτυξη ενδοκαρδίτιδας

Δεν υπάρχει ειδική πρόληψη της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Η μετάδοση της μόλυνσης από άρρωστο σε υγιή δεν συμβαίνει, επομένως η επαφή με άλλα άτομα δεν παίζει ρόλο στην ανάπτυξη αυτής της παθολογίας. Οποιαδήποτε παρουσίαση για το θέμα της ενδοκαρδίτιδας περιλαμβάνει την πρόληψη. Για να αποφύγετε βλάβη στο ενδοκάρδιο και τις βαλβίδες, πρέπει να τηρείτε τις ακόλουθες συστάσεις:

• την έγκαιρη θεραπεία μολυσματικών ασθενειών (πυελονεφρίτιδα, πνευμονία, τερηδόνα, ιγμορίτιδα, αμυγδαλίτιδα).
• εξαιρέσει την υποθερμία?
• κινηθείτε περισσότερο.
• κόψτε το αλκοόλ και το τσιγάρο.
• άσκηση;
• θεραπεία καρδιακών παθήσεων?
• εξαιρέσει όλων των ειδών τις πράξεις·
• Υγιεινό φαγητό;
• πρόληψη της υποθερμίας?
• Αποφύγετε την επαφή με άτομα με γρίπη ή πονόλαιμο.
• αύξηση της ανοσίας?
• παρατήστε τα ναρκωτικά.

Πολύ συχνά η καρδιά επηρεάζεται λόγω σήψης. Για να το αποφύγετε, πρέπει να απολυμάνετε τις εστίες μόλυνσης και να συμβουλευτείτε έναν γιατρό για το παραμικρό παράπονο. Εάν υπάρχει κίνδυνος εξάπλωσης της λοίμωξης, μπορεί να χορηγηθεί μια σύντομη πορεία αντιβιοτικής θεραπείας ως προληπτικό μέτρο. Έτσι, η ενδοκαρδίτιδα είναι μια επικίνδυνη καρδιακή παθολογία. Όταν εμφανιστούν τα πρώτα συμπτώματα, θα πρέπει να επικοινωνήσετε με έναν καρδιολόγο ή θεραπευτή.

Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα είναι μια παθολογική κατάσταση που χαρακτηρίζεται από την εξέλιξη της φλεγμονώδους διαδικασίας στην εσωτερική επένδυση της καρδιάς (ενδοκάρδιο), καθώς και στις βαλβίδες. Η ασθένεια αναπτύσσεται όταν μολυσματικοί παράγοντες διεισδύουν στον καρδιακό ιστό. Οι εκπρόσωποι του ισχυρότερου φύλου αρρωσταίνουν πολλές φορές πιο συχνά από τις γυναίκες. Τα κύρια συμπτώματα που υποδεικνύουν την ανάπτυξη αυτής της ασθένειας περιλαμβάνουν δύσπνοια, βήχα και αδυναμία. Χαρακτηριστικό σημάδι είναι ότι οι φάλαγγες των νυχιών στα δάχτυλα πυκνώνουν. Αυτό το σύμπτωμα αναφέρεται επίσης στην ιατρική βιβλιογραφία ως πάχυνση του τύπου «τύμπανο». Είναι σημαντικό να προσέχετε έγκαιρα τα σημάδια και να αναζητήσετε αμέσως βοήθεια από μια ιατρική μονάδα. Η θεραπεία της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας πρέπει να πραγματοποιείται μόνο σε νοσοκομειακό περιβάλλον, καθώς η ίδια η παθολογία είναι πολύ επικίνδυνη και μπορεί να προκαλέσει την εξέλιξη των επιπλοκών. Η θνησιμότητα είναι υψηλή - έως και 30%.

Η υποξεία λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα συνήθως εξελίσσεται λόγω της παθογόνου δράσης του viridans ή του στρεπτόκοκκου του aureus. Κάπως λιγότερο συχνά, η ασθένεια εξελίσσεται λόγω μόλυνσης από πνευμονιόκοκκο και. Αξίζει επίσης να σημειωθεί ότι εάν η μολυσματική ενδοκαρδίτιδα σε παιδιά ή ενήλικες προκλήθηκε από την παθογόνο δράση μυκητιακών μικροοργανισμών, αναερόβιων ή αρνητικών κατά Gram βακτηρίων, τότε στην περίπτωση αυτή θα είναι πολύ σοβαρή και η τυπική αντιβακτηριακή θεραπεία δεν θα έχει ουσιαστικά κανένα αποτέλεσμα. Τις περισσότερες φορές, η οξεία λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα (AIE) μυκητιακής φύσης αναπτύσσεται στον άνθρωπο με μακροχρόνια χρήση αντιβιοτικών ή με μακροχρόνια φλεβικούς καθετήρες.

Υπάρχουν διάφοροι παράγοντες που προκαλούν την προσκόλληση των μικροοργανισμών στην επένδυση της καρδιάς. Οι κλινικοί γιατροί τους χωρίζουν υπό όρους όλους σε γενικούς και τοπικούς. Η γενική ομάδα περιλαμβάνει μείωση της αντιδραστικότητας του ανοσοποιητικού συστήματος. Τοπικοί παράγοντες περιλαμβάνουν αιμοδυναμικές διαταραχές στο εσωτερικό της καρδιάς, καθώς και διάφορες βλάβες στη βαλβιδική συσκευή.

Η υποξεία λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα εξελίσσεται συχνότερα όταν ένα άτομο έχει ρευματικές βλάβες της βαλβιδικής συσκευής ή συγγενή ελαττώματα στις ανατομικές δομές της καρδιάς.

Αιτίες εξέλιξης

Η οξεία λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα εξελίσσεται στους ανθρώπους όταν η καρδιά εκτίθεται σε μολυσματικούς παράγοντες. Σήμερα, οι επιστήμονες γνωρίζουν 128 τύπους μικροοργανισμών που μπορούν να προκαλέσουν την εκδήλωση συμπτωμάτων παθολογίας. Τις περισσότερες φορές, η ασθένεια αναπτύσσεται λόγω επιθετικών επιδράσεων:

• μανιτάρια?
• εντερόκοκκοι.

Παράγοντες κινδύνου για την εξέλιξη της νόσου:

• πτερύγια βαλβίδας χαλάρωσης.
• διαταραχές στη δομή των στοιχείων της καρδιάς.
• εγκατεστημένες προθέσεις στην καρδιά.
• χρήση επεμβατικών τεχνικών για τη διάγνωση.
• μειωμένη ανοσολογική άμυνα του σώματος.
• χειρουργικές επεμβάσεις?
• τον εθισμό στα ναρκωτικά και τον εθισμό στα αλκοολούχα ποτά.

ποικιλίες

Ανάλογα με την προέλευση, οι κλινικοί γιατροί διακρίνουν δύο μορφές λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας - πρωταρχικόςΚαι δευτερεύων. Ο πρώτος τύπος εκδηλώνεται συχνότερα σε σηπτικές παθολογίες, ενώ ο δευτερεύων αρχίζει να εξελίσσεται με φόντο τις υπάρχουσες παθολογίες του ατόμου της βαλβιδικής συσκευής, ασθένειες που επηρεάζουν τα αιμοφόρα αγγεία.

Ταξινόμηση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας ανάλογα με την πορεία της:

• οξεία μολυσματική ενδοκαρδίτιδα.Σε αυτή την περίπτωση, η ασθένεια διαρκεί δύο μήνες. Χαρακτηρίζεται από ένα εξαιρετικά παθογόνο παθογόνο. Τα συμπτώματα της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας είναι πολύ έντονα (σηπτικά).
• υποξεία μορφή.Διαρκεί περισσότερο από δύο μήνες. Αναπτύσσεται εάν η οξεία μορφή ή η αιτιολογική νόσος δεν έχει αντιμετωπιστεί πλήρως.
• παρατεταμένη μορφή.

Ανάλογα με τον βαθμό της ζημιάς, υπάρχουν:

• ενδοκαρδίτιδα με περιορισμένη βλάβη στα φυλλάδια της βαλβίδας.
• ενδοκαρδίτιδα, στην οποία η βλάβη εκτείνεται πέρα ​​από τη βαλβιδική συσκευή.

Επιπλέον, υπάρχει μια άλλη ταξινόμηση της νόσου, η οποία βασίζεται στη μορφή της παθολογικής διαδικασίας:

• δυστροφικός.Τα συμπτώματα της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας αυτής της μορφής εκφράζονται κατά την ανάπτυξη μιας σηπτικής διαδικασίας. Ένα άτομο αναπτύσσει σταδιακά μη αναστρέψιμη βλάβη σε ζωτικά όργανα. Πρώτα απ 'όλα, η δυστροφία επηρεάζει το μυοκάρδιο - ο μυς αλλάζει σταδιακά και σχηματίζονται εστίες νέκρωσης πάνω του.
• μολυσματικό-τοξικό.Οι βακτηριακοί παράγοντες προσκολλώνται στο ενδοκάρδιο και οι τοξίνες τους το δηλητηριάζουν σταδιακά. Αυτή η μορφή χαρακτηρίζεται επίσης από παροδική βακτηριαιμία.
• μολυσματική-αλλεργική μορφή.Έρχονται στο προσκήνιο σημάδια βλάβης σε ζωτικά εσωτερικά όργανα. Η κλινική εικόνα της ενδοκαρδίτιδας συμπληρώνεται από: Επιπλέον, ο ασθενής έχει αύξηση του όγκου της σπλήνας και του ήπατος.

Συμπτώματα

Αξίζει αμέσως να σημειωθεί ότι η μολυσματική ενδοκαρδίτιδα μπορεί να εμφανιστεί για μεγάλο χρονικό διάστημα χωρίς να εκφράζει κανένα σημάδι. Τις περισσότερες φορές αυτό παρατηρείται σε ηλικιωμένους ή σε πολύ εξασθενημένους ασθενείς. Αυτό είναι γεμάτο με μεγάλο κίνδυνο, δεδομένου ότι η παθολογία παραμένει αδιάγνωστη, η θεραπεία της δεν πραγματοποιείται. Ως αποτέλεσμα, ο ασθενής αρχίζει σταδιακά να εμφανίζει επιπλοκές που μπορεί να οδηγήσουν σε θάνατο.

Τα κύρια συμπτώματα που υποδεικνύουν την ανάπτυξη λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας σε ένα άτομο περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

• σταδιακή απώλεια σωματικού βάρους.
• αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος ως απόκριση στην εξέλιξη της φλεγμονής και της παθογόνου δραστηριότητας των μικροοργανισμών εισβολής.
• ένα άτομο αρνείται να φάει.
• κρυάδα;
• δυσκολία στην αναπνοή;
• βήχας;
• ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα είναι ο σχηματισμός αιμορραγιών στο δέρμα και τους βλεννογόνους.
• αιμορραγίες στον αμφιβληστροειδή του ματιού (μόνο ο οφθαλμίατρος μπορεί να αναγνωρίσει αυτό το σημάδι μετά από πλήρη εξέταση). Αυτό το σύμπτωμα έχει το δικό του όνομα στην ιατρική βιβλιογραφία - κηλίδες Roth.

Ένας μεγάλος αριθμός ασθενών αρχίζει να αναπτύσσει επιπλοκές από τη στιγμή που αρχίζει να εξελίσσεται η μολυσματική ενδοκαρδίτιδα. Γι' αυτό η κλινική εικόνα μπορεί να συμπληρωθεί με σημεία συνοδών παθήσεων. Ο ασθενής μπορεί να εμφανίσει:

• πρήξιμο των άκρων και του προσώπου, αυξημένη αρτηριακή πίεση (σημάδια νεφρικής βλάβης).
• λόγω του εγκεφάλου?
• έμφραγμα σπληνός.

Εάν εμφανιστούν αυτά τα συμπτώματα, το θύμα πρέπει να μεταφερθεί αμέσως σε ιατρική μονάδα για εργαστηριακή και οργανική διάγνωση, η οποία θα επιτρέψει όχι μόνο τον προσδιορισμό μιας ακριβούς διάγνωσης, αλλά και τον εντοπισμό της αιτίας της ανάπτυξης της παθολογίας. Η θεραπεία της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας συνταγογραφείται μόνο μετά τη λήψη των αποτελεσμάτων των διαγνωστικών μέτρων. Πραγματοποιείται μόνο σε νοσοκομειακό περιβάλλον, έτσι ώστε οι γιατροί να μπορούν να παρακολουθούν συνεχώς την κατάσταση του ασθενούς και, εάν είναι απαραίτητο, να αλλάξουν το θεραπευτικό σχήμα. Η θεραπεία με λαϊκές θεραπείες και στο σπίτι απαγορεύεται αυστηρά, καθώς η ανεξέλεγκτη χρήση φαρμάκων και αμφίβολων βαμμάτων μπορεί όχι μόνο να επιδεινώσει την κατάσταση ενός ατόμου, αλλά και να οδηγήσει σε θάνατο.

Επιπλοκές

Συνολικά, υπάρχουν τρεις ομάδες επιπλοκών, οι οποίες διαφέρουν ανάλογα με το χρόνο εμφάνισης. Η πρώτη ομάδα είναι οι πρώιμες επιπλοκές. Αυτό περιλαμβάνει καταστάσεις που μπορεί να περιπλέξουν την ασθένεια κατά τη διάρκεια της νοσοκομειακής θεραπείας. Αυτά είναι όπως:

• Εγκεφαλικό;
• συγκοπή;
• δυσλειτουργία των νεφρών?
• σχηματισμός αποστημάτων στην καρδιά.
• σηπτικό σοκ.

Η δεύτερη ομάδα αντιπροσωπεύεται από όψιμες επιπλοκές - αναπτύσσονται μετά την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο. Αυτές περιλαμβάνουν επαναμόλυνση, δυσλειτουργία της βαλβιδικής συσκευής, καθώς και καρδιακή ανεπάρκεια.

Η τρίτη ομάδα είναι διαταραχές που εξελίσσονται μετά από χειρουργική επέμβαση:

• οξεία μορφή?
• Εγκεφαλικό;
• η πήξη του αίματος είναι εξασθενημένη.
• εξέλιξη της φλεγμονώδους διαδικασίας στους πνεύμονες.
• οξεία καρδιακή ανεπάρκεια.

Διαγνωστικά

Πρώτο στάδιοδιάγνωση λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας - ο γιατρός μελετά το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς και ακούει τα παράπονά του. Και επίσης αυτή τη στιγμή είναι σημαντικό να προσδιορίσετε ακριβώς πότε εμφανίστηκαν τα πρώτα σημάδια και πόσο έντονα ήταν. Ο γιατρός διευκρινίζει εάν κάποιος από τους συγγενείς του ασθενούς έπασχε από καρδιαγγειακά νοσήματα και αν είχε δυσπλασίες στις δομές της καρδιάς.

Δεύτερη φάση- σωματική εξέταση. Ο γιατρός αξιολογεί την κατάσταση του δέρματος ενός ατόμου, εξετάζει τους βλεννογόνους του για την παρουσία παθολογικών στοιχείων εξανθήματος ή αιμορραγιών. Επίσης μετρώνται τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης και πραγματοποιείται ακρόαση της καρδιάς.

Τρίτο στάδιο– εργαστηριακή και οργανική διάγνωση. Αυτές οι μέθοδοι σας επιτρέπουν να επιβεβαιώσετε τη διάγνωση, να αξιολογήσετε το βαθμό και την έκταση της βλάβης, να εντοπίσετε την παρουσία επιπλοκών, καθώς και το ίδιο το παθογόνο. Το τυπικό διαγνωστικό σχέδιο έχει ως εξής:

• γενική κλινική ανάλυση αίματος και ούρων.
• βιοχημεία αίματος?
• πηκογραφία - μια ανάλυση που σας επιτρέπει να αξιολογήσετε την ικανότητα του αίματος να πήζει.
• Ανοσολογική ανάλυση;
• βακτηριακή καλλιέργεια του αίματος του ασθενούς - μια ανάλυση που θα βοηθήσει στον εντοπισμό του αιτιολογικού παράγοντα της νόσου στην κυκλοφορία του αίματος.
• Φωνοκαρδιογράφημα;
• ακτινογραφια θωρακος;
• Υπερηχογράφημα καρδιάς.

Θεραπευτικά μέτρα

Η θεραπεία της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας θα πρέπει να ξεκινήσει αμέσως μόλις επιβεβαιωθεί η διάγνωση. Η θεραπεία της νόσου είναι τόσο συντηρητική όσο και χειρουργική. Η φαρμακευτική αγωγή περιλαμβάνει τη συνταγογράφηση των ακόλουθων φαρμάκων:

• αντιβιοτικά. Αυτή η ομάδα φαρμάκων παίζει πολύ σημαντικό ρόλο στη θεραπεία της νόσου. Τα φάρμακα συνταγογραφούνται λαμβάνοντας υπόψη το εντοπισμένο παθογόνο. Η διάρκεια του μαθήματος είναι κατά μέσο όρο τέσσερις έως οκτώ εβδομάδες.
• Οι αντιμυκητιασικοί παράγοντες ενδείκνυνται εάν ο αιτιολογικός παράγοντας είναι ένας μυκητιακός μικροοργανισμός.
• γλυκοκορτικοειδή;
• αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες.

Κατά τη διάρκεια της περιόδου θεραπείας, συνταγογραφείται επίσης πλασμαφαίρεση. Αυτή η διαδικασία είναι απλά απαραίτητη, αφού με τη βοήθειά της αφαιρούνται ξένα ανοσοσυμπλέγματα από την κυκλοφορία του αίματος.

Η χειρουργική επέμβαση χρησιμοποιείται όταν η συντηρητική θεραπεία είναι αναποτελεσματική ή παρουσία επιπλοκών. Ο κύριος στόχος της παρέμβασης είναι να αφαιρεθούν από το όργανο οι δομές στις οποίες συσσωρεύονται τα παθογόνα. Μετά από αυτό, τα ανατομικά στοιχεία της καρδιάς αποκαθίστανται - αντικαθίσταται η συσκευή βαλβίδας, αποκαθίσταται η ακεραιότητα των μεμβρανών κ.λπ.

Προληπτικές ενέργειες

Η πρόληψη της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας περιλαμβάνει την έγκαιρη θεραπεία μολυσματικών διεργασιών που μπορούν να χρησιμεύσουν ως ώθηση για την εξέλιξη της νόσου. Είναι επίσης σημαντικό να μην χρησιμοποιείτε διάφορα φάρμακα, συμπεριλαμβανομένων των αντιβιοτικών, χωρίς συνταγή γιατρού. Επιπλέον, συνιστάται να αυξάνετε συνεχώς το επίπεδο του ανοσοποιητικού σας συστήματος. Τα άτομα που διατρέχουν κίνδυνο θα πρέπει να επισκέπτονται έναν καρδιολόγο πολλές φορές το χρόνο.

Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα είναι μια σοβαρή ασθένεια που επηρεάζει την εσωτερική επένδυση των θαλάμων της καρδιάς (ενδοκάρδιο), τις βαλβίδες και τις τενόντιες χορδές. Στα σημεία της μόλυνσης σχηματίζεται μια άμορφη μάζα που αποτελείται από αιμοπετάλια και ινώδες, που περιέχουν πολλούς μικροοργανισμούς και μέτρια ποσότητα φλεγμονωδών βακτηρίων. Η βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα των εν τω βάθει δομών της καρδιάς χαρακτηρίζεται από δύσκολη διάγνωση και ταχεία πορεία, η οποία σε περισσότερο από το 50% των περιπτώσεων καταλήγει σε θάνατο.

Αιτιακοί παράγοντες της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας

Η μόλυνση οποιασδήποτε προέλευσης μπορεί να προκαλέσει ΙΕ. Στη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, στην κλινική εικόνα κυριαρχούν βακτήρια του γένους Staphylococcus, κυρίως αρνητικά στην κοαγουλάση είδη: epidermidis, saprophyticus, haemolyticus, hominis. Στη συνέχεια, κατά φθίνουσα σειρά, είναι:

• αιμολυτικά είδη στρεπτόκοκκων;
• στρεπτόκοκκος ομάδας Δ - εντερόκοκκος,
• Gram-αρνητικά βακτήρια?
• ομάδα παθογόνων NASEK (Haemophilus influenzae, Actinobacteria, Cardiobacteria, Eikenella, Kingella).

Σύμφωνα με τις ιατρικές στατιστικές του ΠΟΥ, το NASEK είναι ο αιτιολογικός παράγοντας της ΙΕ στο 4-8% των περιπτώσεων. Πρέπει να σημειωθεί ότι ακόμη και με ενδελεχή αναζήτηση της μορφής και του τύπου του προβοκάτορα, στο 3–10% των ασθενών τα αποτελέσματα της αιμοκαλλιέργειας είναι αρνητικά.

Χαρακτηριστικά μεμονωμένων παθογόνων:

1. Στρεπτόκοκκοι Viridans. Είναι μόνιμοι κάτοικοι του ρινοφάρυγγα και δραστηριοποιούνται σε ευνοϊκές συνθήκες. Για παράδειγμα, με αύξηση της συνολικής θερμοκρασίας του σώματος. Είναι εξαιρετικά ευαίσθητα στην πενικιλλίνη, επομένως ένας αποτελεσματικός συνδυασμός πενικιλλίνης και γενταμυκίνης χρησιμοποιείται για την καταστροφή των στρεπτόκοκκων viridans.
2. Streptococcus bovis. Ζουν στο γαστρεντερικό σωλήνα, προκαλώντας λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα στο 20-40% των διαγνωσμένων περιπτώσεων καρδιοπάθειας. Συχνά συνοδεύει πολύποδες και κακοήθεις όγκους στο ορθό, επομένως συνταγογραφείται κολονοσκόπηση για τον προσδιορισμό του τύπου του παθογόνου, εάν άλλες εξετάσεις έδωσαν αρνητικό αποτέλεσμα. Χωρίζονται σε τέσσερις ομάδες - A, B, C και G. Πιο συχνά από άλλες γίνονται η αιτία μιας πρωτοπαθούς ασθένειας υγιών καρδιακών βαλβίδων.
3. Streptococcus pneumoniae. Τα βακτήρια του πνευμονιόκοκκου είναι κοινά. Κάτω από την αρνητική του επίδραση, επέρχεται η αποδομή των υγιών ιστών στην καρδιά, προκαλώντας εκτεταμένα και πολλαπλά αποστήματα του μυοκαρδίου. Δύσκολη η διάγνωση. Η κλινική εικόνα των επιπλοκών και της πρόγνωσης είναι δυσμενής.
4. Εντεροκόκκοι. Αποτελούν μέρος της φυσιολογικής χλωρίδας του γαστρεντερικού σωλήνα και προκαλούν παθήσεις του ουρογεννητικού συστήματος, υπεύθυνες για το 5-15% των περιπτώσεων ΙΕ. Η νόσος έχει την ίδια συχνότητα σε άνδρες και γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας (συχνά η πύλη εισόδου είναι το ουροποιητικό σύστημα) και στο 15% των περιπτώσεων σχετίζεται με νοσοκομειακή λοίμωξη. Οι εντερόκοκκοι προσβάλλουν φυσιολογικές, παθολογικά αλλοιωμένες και τεχνητές βαλβίδες στην καρδιά. Η έναρξη της νόσου είναι οξεία ή υποξεία. Το ποσοστό θνησιμότητας είναι συγκρίσιμο με το ποσοστό θνησιμότητας στην ΙΕ που προκαλείται από streptococcus viridans.
5. Σταφυλόκοκκοι. Οι θετικοί στην κοαγκουλάση σταφυλόκοκκοι αντιπροσωπεύονται από ένα μόνο είδος - S. aureus. Από τα 13 είδη σταφυλόκοκκων αρνητικών στην κοαγουλάση που αποικίζουν τον άνθρωπο, ο S. aureus έχει γίνει σημαντικό παθογόνο στο πλαίσιο των εμφυτευμένων συσκευών και της ιατρογενούς μόλυνσης. Αυτός ο μικροοργανισμός είναι η κύρια αιτία της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Η ΙΕ που προκαλείται από το S. aureus είναι μια εξαιρετικά τοξική εμπύρετη νόσος που προσβάλλει την καρδιά, στο 30–50% των περιπτώσεων εμφανίζεται με επιπλοκές από το κεντρικό νευρικό σύστημα. Η ουδετερόφιλη λευκοκυττάρωση με θετική καλλιέργεια S. aureus εντοπίζεται συνήθως στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό.
6. Σταφυλόκοκκοι αρνητικοί στην κοαγκουλάση. Οι μικροοργανισμοί, ιδιαίτερα η επιδερμιδίτιδα, αποτελούν κύρια αιτία ΣΝ, ειδικά κατά τον πρώτο χρόνο μετά την επέμβαση σε οποιαδήποτε βαλβίδα της καρδιάς, και σημαντική αιτία νοσοκομειακής επίκτητης ΙΕ. Η ενδοκαρδίτιδα, που προκαλείται από σταφυλόκοκκο αρνητικό στην κοαγουλάση, συχνά συνοδεύεται από επιπλοκές και είναι θανατηφόρος. Το S. lugdunensis που αποκτήθηκε από την κοινότητα σχετίζεται με βλάβη της βαλβίδας στην καρδιά και την ανάγκη για χειρουργική επέμβαση.
7. Gram-αρνητικά βακτήρια. Αποτελούν μέρος της χλωρίδας της ανώτερης αναπνευστικής οδού και του στοματοφάρυγγα, μολύνουν αλλοιωμένες καρδιακές βαλβίδες, προκαλώντας υποξεία μορφή της νόσου και αποτελούν αιτία παθολογίας που εμφανίζεται εντός ενός έτους μετά την επέμβαση στη βαλβίδα. Έχουν ειδικές απαιτήσεις για το θρεπτικό μέσο και αναπτύσσονται αργά· συνήθως ανιχνεύονται στο αίμα μετά από 5 ημέρες επώασης. Έχει διαπιστωθεί μια σύνδεση μεταξύ βακτηρίων και τεράστιων βλάστησης και υψηλή συχνότητα συστηματικής εμβολής.

Το P. aeruginosa είναι μια gram-αρνητική ράβδος που προκαλεί ενδοκαρδίτιδα. Τα εντεροβακτηρίδια γίνονται αιτιολογικοί παράγοντες της βακτηριακής ενδοκαρδίτιδας μόνο σε μεμονωμένες περιπτώσεις. Η θνησιμότητα από ΙΕ που προκαλείται από gram-αρνητικούς βάκιλλους είναι κοινή - 50%.

Η Neisseria gonorrhoeae είναι μια σπάνια αιτία ενδοκαρδίτιδας σήμερα. Ο μικροοργανισμός προσβάλλει την ΑΚ σε νεαρούς ασθενείς, προκαλώντας την καταστροφή της και ενδοκαρδιακά αποστήματα. Το N. gonorrhoeae είναι συνήθως ευαίσθητο στην κεφτριαξόνη, αλλά η αντίσταση στα αντιβιοτικά είναι πλέον ευρέως διαδεδομένη στο N. gonorrhoeae· επομένως, για επαρκή θεραπεία, θα πρέπει να προσδιοριστεί η ευαισθησία του απομονωμένου μικροβίου.

8. Άλλοι μικροοργανισμοί. Τα στελέχη του Corynebacterium spp., που ονομάζονται διφθεροειδή, συχνά μολύνουν το αίμα. Αυτοί οι μικροοργανισμοί είναι η πιο σημαντική αιτία της ΙΕ και είναι απροσδόκητα συχνά οι αιτιολογικοί παράγοντες της ενδοκαρδίτιδας αλλαγμένων, μη φυσιολογικών βαλβίδων στην καρδιά.

9. Μανιτάρια. Candida albicans, μη λευκά είδη Candida, Histoplasma spp. και Aspergillus spp. είναι οι πιο παθογόνοι μύκητες που έχουν αναγνωριστεί ως αιτία της ΙΕ. Ασυνήθιστοι, νέοι τύποι μυκήτων και μούχλας ευθύνονται για τουλάχιστον το 15% των περιπτώσεων ενδοκαρδίτιδας στην καρδιά.

Ο συνοπτικός πίνακας δείχνει τη συχνότητα των περιπτώσεων ασθένειας από ιικούς παθογόνους παράγοντες:

Ταξινόμηση και τύποι

Η ενοποιημένη διεθνής ταξινόμηση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας χρησιμοποιείται από καρδιολόγους σε όλο τον κόσμο για τη διάκριση διαφορετικών τύπων της νόσου προκειμένου να συλλεχθούν με ακρίβεια τα συμπτώματα και οι διαγνώσεις. Αναπτύχθηκε το 1975 και υφίσταται βελτιώσεις κάθε χρόνο. Σύμφωνα με τη σύγχρονη εκδοχή, η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα συνήθως χωρίζεται ως εξής:

1. Αιτιολογία - τι προκάλεσε την κλινική εικόνα της νόσου (στρεπτόκοκκος, σταφυλόκοκκος, εντερόκοκκος κ.λπ.).
2. Ποιες βαλβίδες στην καρδιά επηρεάζονται (για παράδειγμα, ενδοκαρδίτιδα της αορτής, μιτροειδής βαλβίδα).
3. Πρωτογενής - εμφανίζεται σε μια υγιή βαλβίδα στην καρδιά. Δευτερεύουσα, η οποία αναπτύσσεται σε μια προηγουμένως αλλαγμένη βαλβίδα.
4. Η πορεία της νόσου είναι οξεία (έως 2 μήνες από την έναρξη των κλινικών εκδηλώσεων) και υποξεία (πάνω από 2 μήνες από την έναρξη των κλινικών εκδηλώσεων).
5. Ειδικές μορφές λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας:

• προσθετικές βαλβίδες στην καρδιά.
• σε τοξικομανείς?
• νοσοκομειακή (ενδονοσοκομειακή μορφή);
• σε ηλικιωμένους?
• σε άτομα που υποβάλλονται σε συστηματική αιμοκάθαρση.

Πρέπει να σημειωθεί ότι αυτές οι κατηγορίες ασθενών αποτελούν την ομάδα υψηλότερου κινδύνου. Στις ανεπτυγμένες χώρες, το 10-20% των περιπτώσεων ΙΕ αποδίδεται σε ενδοκαρδίτιδα της προσθετικής βαλβίδας. Ο αριθμός των μεσήλικων και ηλικιωμένων ασθενών αυξάνεται επίσης, όπως αποδεικνύεται από το γεγονός ότι η μέση ηλικία των προσβεβλημένων είναι 50–60 έτη.

Τύποι ενδοκαρδίτιδας σύμφωνα με την ταξινόμηση

Πρωτοπαθής λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα

Ο αριθμός των περιπτώσεων αυτής της μορφής παθολογίας έχει αυξηθεί σημαντικά και σήμερα είναι περίπου 50%. Το ακόλουθο σύνολο χαρακτηριστικών συμπτωμάτων γίνεται σημάδια πρωτοπαθούς IE:

1. Οι περισσότεροι ασθενείς είναι άνω των 40 ετών.
2. Οξεία έναρξη, συχνά κάτω από τις «μάσκες» άλλων ασθενειών που αναπτύσσονται στην καρδιά και σε άλλα όργανα.
3. Υψηλή αντοχή της νόσου στη θεραπεία, που σχετίζεται με την καθυστερημένη έναρξη της θεραπείας και την παρουσία ισχυρών αμυντικών μηχανισμών στα βακτήρια έναντι των αντιμικροβιακών παραγόντων.
4. Οι βαλβίδες στην καρδιά επηρεάζονται.
5. Υψηλή θνησιμότητα, που κυμαίνεται από 50 έως 91% για αυτή τη μορφή IE.

Στα αρχικά στάδια της νόσου, οι καρδιακές κλινικές εκδηλώσεις είναι σπάνιες. Τα καρδιακά φυσήματα στους περισσότερους ασθενείς δεν ανιχνεύονται με την αρχική διαβούλευση με έναν γιατρό· ως αποτέλεσμα, η ασθένεια συνήθως διαγιγνώσκεται αργά, στο 30% των περιπτώσεων - μετά το σχηματισμό καρδιακού ελαττώματος. Οι κύριες αιτίες θανάτου στην πρωτοπαθή ενδοκαρδίτιδα είναι η προοδευτική κυκλοφορική ανεπάρκεια (90%) και η θρομβοεμβολή (9,5%).

Δευτεροπαθής λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα

Βρίσκονται οι ακόλουθες παραλλαγές της νόσου αυτής της μορφής:

• IE λόγω ρευματικών καρδιακών ανωμαλιών. Επί του παρόντος, το ποσοστό αυτής της παραλλαγής του ΙΕ έχει μειωθεί ελαφρώς λόγω της αύξησης της συχνότητας της πρωτοπαθούς μορφής της νόσου και ανέρχεται σε 36–40%. Η δευτερογενής ΙΕ των ρευματικών βαλβίδων εντοπίζεται συχνότερα στη μιτροειδή βαλβίδα της καρδιάς. Η πιο τυπική έναρξη είναι υποξεία.
• IE λόγω συγγενών καρδιακών ανωμαλιών. Κατά μέσο όρο, αντιπροσωπεύει το 9% όλων όσων εισάγονται με διάγνωση. Οι συγγενείς δυσπλασίες περιπλέκονται από την ανάπτυξη ΙΕ στο 5-26% των περιπτώσεων, συνήθως μεταξύ 16 και 32 ετών, και μόνο στο 2,6% των περιπτώσεων Η ΙΕ αναπτύσσεται σε ηλικία άνω των 40 ετών. Τα συμπτώματα αυτής της μορφής ΙΕ είναι ποικίλα, αλλά πιο συχνά χαρακτηρίζεται από ανέκφραστη, θολή κλινική εικόνα και μακροχρόνιες υφέσεις. Ο πατέντας αρτηριακός πόρος περιπλέκεται από την ανάπτυξη ΙΕ στο 20-50%, ελάττωμα κοιλιακού διαφράγματος - στο 20-40%, τετραλογία Fallot, στένωση πνευμονικής αρτηρίας, στεγανοποίηση της αορτής στην καρδιά - σε 10-25% των περιπτώσεων, διγλώχινα αορτική βαλβίδα - σε 13%.
• βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα στο φόντο της αθηροσκληρωτικής καρδιοσκλήρυνσης και των σκληρωτικών βλαβών της αορτής. Η συχνότητα αυτής της μορφής έχει αυξηθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια και στη συνολική δομή του ΙΕ είναι 5–7%. Χαρακτηριστικά για αυτή την παραλλαγή της ΙΕ είναι η προχωρημένη ηλικία των ασθενών και μια άτυπη κλινική εικόνα, η οποία εμφανίζεται συχνά στην έναρξη της νόσου κάτω από τις μάσκες χαρακτηριστικών ασθενειών. Η μολυσματική διαδικασία προκαλεί μια ταχέως προοδευτική πορεία.
• βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα ως επιπλοκή της καρδιοχειρουργικής.
• ενδοκαρδίτιδα με τεχνητές βαλβίδες στην καρδιά αναπτύσσεται στο 1,5-8% των περιπτώσεων. Χειρουργική επέμβαση στο πλαίσιο της εξέλιξης της νόσου - 7–21%. Η ανάπτυξη ενδοκαρδίτιδας εντός 60 ημερών μετά την εμφύτευση στην καρδιά θεωρείται ως πρώιμη ΙΕ και έχει εξαιρετικά υψηλό ποσοστό θνησιμότητας έως και 75%. Με όψιμο IE, το ποσοστό θνησιμότητας είναι 25%. Τέτοια υψηλά ποσοστά θνησιμότητας συνδέονται με τη βαθιά ανοσοανεπάρκεια που υπάρχει σε αυτή την κατηγορία ασθενών.
• Η βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα μετά από κομισοτομή της αορτικής και μιτροειδούς βαλβίδας στην καρδιά εμφανίζεται στο 3-10% των περιπτώσεων, συνήθως 5-8 μήνες μετά την επέμβαση. Η πρόγνωση για αυτή τη μορφή ενδοκαρδίτιδας είναι δυσμενής.

στάδια

Στάδιο Ι - αρχικό

Χαρακτηρίζεται από μακροσκοπική πάχυνση και διόγκωση των βαλβίδων και ιστολογική βλεννοειδική διόγκωση της καρδιακής ενδοκαρδιακής ουσίας, ήπια λεμφοκυτταρική διήθηση με πολλαπλασιασμό ινοβλαστών και μέτρια εστιακή σκλήρυνση. Σε αυτό το στάδιο, η πρόγνωση για θεραπεία είναι η πιο ευνοϊκή (συχνή επιβίωση 70%).

Στάδιο II - μυρμηγκιά

Η εμφάνιση κονδυλωμάτων κατά μήκος της γραμμής κλεισίματος της βαλβίδας ή/και στο βρεγματικό ενδοκάρδιο στην καρδιά. Ανάλογα με τον χρόνο σχηματισμού τους, τα κονδυλώματα της βαλβίδας μπορεί να είναι ευαίσθητα, χαλαρά ή πυκνά. Ιστολογικά, με μολυσματική ενδοκαρδίτιδα σε αυτό το στάδιο, προσδιορίζονται αλλαγές στον συνδετικό ιστό του ινώδους τύπου, οίδημα και αποσύνθεση των καρδιακών δομών, αγγειακές αιμορραγίες και μυοκαρδίτιδα.

Στάδιο ΙΙΙ - κονδυλώματα-πολυποδίαση

Δημιουργούνται έλκη και βακτήρια προσκολλώνται στις βαλβίδες. Μακροσκοπικά, προσδιορίζονται πολυπόστατοι-κονδυλώδεις σχηματισμοί στο βρεγματικό ενδοκάρδιο και στις βαλβίδες, με χαρακτηριστική ιστολογική εικόνα της σηπτικής μορφής ενδοκαρδίτιδας. Η παρουσία ελκών και πυογόνων βακτηρίων στους ιστούς της καρδιάς. Οι βαλβίδες επηρεάζονται πολλές φορές, μέχρι την πλήρη τήξη. Η βλάβη δεν είναι αυστηρά εντοπισμένη. Η παθολογική διαδικασία περιλαμβάνει όλες τις επενδύσεις της καρδιάς (περικάρδιο, μυοκάρδιο, ενδοκάρδιο), καθώς και τα αιμοφόρα αγγεία, τους ινώδεις δακτυλίους των βαλβίδων και τους θηλώδεις μύες. Στο μυοκάρδιο, μπορεί να σημειωθεί έντονο οίδημα, λεμφοκυτταρική διήθηση, εκφυλισμός λιπών και πρωτεϊνών και διαστολή ημιτονοειδών αγγείων με στάση. Παρατηρούνται παλιές και φρέσκες περιοχές αποδιοργάνωσης του συνδετικού ιστού της καρδιάς. Το στάδιο χαρακτηρίζεται από τη συνέχεια της μορφολογικής διαδικασίας. Μια σύγκριση των αλλαγών στις βαλβίδες και στο βρεγματικό ενδοκάρδιο δείχνει ότι αυτές οι μεταμορφώσεις μπορούν να θεωρηθούν ως διαδοχικοί σύνδεσμοι της ίδιας διαδικασίας, της φλεγμονώδους καταστροφής του συνδετικού ιστού στην καρδιά.

Ρευματική ενδοκαρδίτιδα

Η ρευματική ενδοκαρδίτιδα ξεχωρίζει στην ταξινόμηση της λοιμώδους (ή βακτηριακής μορφής) ενδοκαρδίτιδας και αποτελεί επιπλοκή των παθήσεων των αρθρώσεων. Εμφανίζεται στο φόντο των φλεγμονωδών διεργασιών στους αρθρικούς θυλάκους των αρθρώσεων. Χαρακτηρίζεται από βλάβη της μιτροειδούς, της αορτικής βαλβίδας, των τενόντων χορδών και του βρεγματικού ενδοκαρδίου στην καρδιά. Η ταξινόμηση της ρευματικής ενδοκαρδίτιδας βασίζεται στη φύση και τη μορφή της βλάβης στη δομή των ιστών στην καρδιά.

Η ρευματική ενδοκαρδίτιδα διακρίνεται σε διάφορους τύπους:

Διάχυτη μορφήχαρακτηρίζεται από διάχυτη βλάβη σε ολόκληρη τη συσκευή βαλβίδας. Η πάχυνση των βαλβίδων και η εμφάνιση κοκκιωμάτων οδηγεί σε αιμοδυναμικές διαταραχές. Η έγκαιρη θεραπεία μπορεί να αποτρέψει τις επιπλοκές. Διαφορετικά, η διάχυτη μορφή εξελίσσεται σε εκτεταμένη κοκκιωμάτωση, η οποία οδηγεί σε βράχυνση των βαλβίδων και σχηματισμό ρευματικής καρδιοπάθειας.

Οξεία κονδυλώδης ρευματική ενδοκαρδίτιδαΗ καρδιακή νόσος χαρακτηρίζεται από την εναπόθεση αιμοπεταλίων και ινώδους στις πληγείσες περιοχές, με αποτέλεσμα τη δημιουργία πολλών κονδυλωμάτων. Εάν ένας μολυσματικός παράγοντας εισέλθει στην κοιλότητα της καρδιάς, υπάρχει κίνδυνος λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Η αντιφλεγμονώδης θεραπεία για τη νόσο αποτρέπει την ανάπτυξη σοβαρών καρδιακών διαταραχών.

Υποτροπιάζουσα λυώδης ενδοκαρδίτιδαδιαφέρει από την οξεία μορφή στην πορεία της νόσου. Η παθολογία χαρακτηρίζεται από την περιοδική εμφάνιση κονδυλωμάτων στις καρδιακές βαλβίδες κατά τη διάρκεια παροξύνσεων. Για την επιβεβαίωση της διάγνωσης χρησιμοποιείται ακτινογραφία και ηχοκαρδιογραφία της καρδιάς.

Ινοπλαστική μορφή ρευματικής ενδοκαρδίτιδαςαντιπροσωπεύει ένα κρίσιμο στάδιο. Με αυτή την πορεία της νόσου, σχηματίζονται μη αναστρέψιμες αλλαγές στο σύστημα της καρδιακής βαλβίδας, οι οποίες μπορούν να αντιμετωπιστούν μόνο με χειρουργική επέμβαση· η πιθανότητα επιβίωσης με αυτή τη μορφή δεν υπερβαίνει το 20%.

Οξεία και υποξεία λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα

Από κλινική άποψη, η σημαντικότερη είναι η διαίρεση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας σε οξεία και υποξεία. Πραγματοποιείται, πρώτα απ 'όλα, όχι με βάση την αρχή του περιορισμένου χρόνου της διαδικασίας (λιγότερο από 2 μήνες, περισσότερο από 2 μήνες), αλλά με βάση τη σοβαρότητα, τη μορφή της νόσου, την ταχύτητα, τη συχνότητα των επιπλοκών και τη θεραπευτική πρόγνωση.

Οξεία λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα

Η οξεία λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα (ΑΙΕ) είναι κλινικά η σήψη με τον πρωταρχικό εντοπισμό της λοίμωξης στη βαλβιδική συσκευή της καρδιάς. Τα χαρακτηριστικά του OIE περιλαμβάνουν:

• έντονο μολυσματικό-τοξικό σύνδρομο (συχνά με την ανάπτυξη μολυσματικού-τοξικού σοκ).
• ταχεία καταστροφή των καρδιακών βαλβίδων με το σχηματισμό ελαττωμάτων και καρδιακή ανεπάρκεια, που μερικές φορές αναπτύσσεται μέσα σε 1-2 εβδομάδες και απαιτεί άμεση χειρουργική διόρθωση.
• υψηλή συχνότητα θρομβοεμβολικών επιπλοκών στην καρδιά.
• συχνός σχηματισμός πυώδους μεταστάσεων σε διάφορα όργανα και ιστούς.
• υψηλή θνησιμότητα.

Το AIE στην καρδιά είναι συχνά πρωτοπαθές και προκαλείται από Staphylococcus aureus. Στη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα σε τοξικομανείς και στα αρχικά στάδια της προσθετικής ενδοκαρδίτιδας, η πορεία της νόσου είναι οξεία. Η σπληνομεγαλία είναι σημάδι AIE και ανιχνεύεται στο 85-98% των νεκρών ατόμων. Έμφραγμα σπλήνα και αποστήματα ανευρίσκονται στο 23,6 και 10,5% των περιπτώσεων, αντίστοιχα. Σηπτική πνευμονία παρατηρείται στο 21-43% των ασθενών με ΑΙΕ με βλάβη στους αριστερούς θαλάμους της καρδιάς και στο 66,7% των ασθενών με ΑΙΕ με βλάβη στους δεξιούς θαλάμους της καρδιάς.

Νεφρική βλάβη - οι κλινικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν οξεία νεφρίτιδα με μέτριο ουροποιητικό σύνδρομο. Αρκετά συχνά αναπτύσσονται νεφρικά εμφράγματα (30-60%) ως αποτέλεσμα εμβολής των νεφρικών αρτηριών. Με τη μολυσματική ενδοκαρδίτιδα, αναπτύσσεται αρκετά συχνά τοξική ηπατίτιδα (30-40%). Το σύνδρομο DIC με το σχηματισμό οξέων ελκών στο στομάχι, τον βολβό του δωδεκαδακτύλου και τη γαστρεντερική αιμορραγία εμφανίζεται στο 45,8% των περιπτώσεων. Οι ανοσολογικές επιπλοκές της ενδοκαρδίτιδας αναπτύσσονται σπάνια λόγω της κεραυνοβόλο πορείας της νόσου.

Υποξεία λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα

Η υποξεία μολυσματική ενδοκαρδίτιδα (PIE) είναι μια λοίμωξη της βαλβίδας στην καρδιά. Με το PIE, σπάνια παρατηρείται κλινική σήψης· χαρακτηριστική είναι η συχνή ανάπτυξη ανοσολογικών επιπλοκών:

• νεφρίτης;
• αγγειίτιδα;
• αρθρίτιδα;
• πολυσεροσίτιδα.

Αυτή η παραλλαγή της νόσου εμφανίζεται με ένα παθογόνο χαμηλής μολυσματικότητας (στρεπτόκοκκος, επιδερμικός σταφυλόκοκκος aureus). Η βακτηριακή ή ρευματική μορφή ενδοκαρδίτιδας, κατά κανόνα, αναπτύσσεται σε ασθενείς με προηγούμενη καρδιακή παθολογία και χαρακτηρίζεται από ευνοϊκότερη πρόγνωση.

Στην υποξεία ΙΕ, η κλινική εικόνα εκτυλίσσεται σταδιακά σε 2-6 εβδομάδες και διακρίνεται από την ποικιλία και τη σοβαρότητα των κύριων συμπτωμάτων. Οι πιο συχνές εκδηλώσεις βλαβών του ανοσοποιητικού είναι αγγειίτιδα, αρθραλγία (αρθρίτιδα), μυαλγία, σπειραματονεφρίτιδα, μυοκαρδίτιδα. Η περιφερική αγγειίτιδα εκδηλώνεται με πετέχειες, οζίδια Osler (μικροαγγειακά σηπτικά έμβολα), κηλίδες Roth (αιμορραγίες αμφιβληστροειδούς που ανιχνεύονται στη μελέτη του βυθού) και Geneway (αιμορραγικές κηλίδες από 1 έως 4 mm στις παλάμες και τα πόδια). Με το PIE επηρεάζεται συχνά το μυοσκελετικό σύστημα και είναι χαρακτηριστική η μείωση του σωματικού βάρους.

Παρατεταμένη υποξεία πορεία λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας

Η κλινική εικόνα είναι πολύ ποικιλόμορφη και αποτελείται από συμπτώματα λοιμώδους-σηπτικής δηλητηρίασης, καρδιακής ανεπάρκειας, κλινικών συνδρόμων που σχετίζονται με βλάβες στα σπλαχνικά όργανα. Μεταξύ αυτών, η κορυφαία είναι η βλάβη στην καρδιά και τα αιμοφόρα αγγεία. Ωστόσο, μια λεπτομερής κλινική υποξείας πορείας του ΙΕ δεν παρατηρείται αμέσως και το αρχικό σύνολο συμπτωμάτων είναι ποικίλο.

Σύμφωνα με το κορυφαίο κλινικό σύνδρομο, διακρίνονται διάφορες παραλλαγές:

• νεφρών;
• θρομβοεμβολική?
• αναιμικός;
• στεφανιαίος;
• σπληνομεγαλική?
• ηπατοσπληνομεγαλική;
• εγκεφαλικός;
• πολυαρθριτικό?
• απύρετος.

Η κλινική πορεία της ΙΕ και η πρόγνωση της νόσου καθορίζονται σε μεγάλο βαθμό από τη δραστηριότητα της παθολογικής διαδικασίας. Υπάρχουν χαμηλοί, μέτριοι και υψηλότεροι βαθμοί δραστηριότητας της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας.

Κλινικές εκδηλώσεις ενδοκαρδίτιδας στον πίνακα (επίπτωση περιπτώσεων σε%):

Συμπτώματα βακτηριακής ενδοκαρδίτιδας

Η βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα δεν συνοδεύεται πάντα από συμπτώματα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η ασθένεια μπορεί να αναπτυχθεί ξαφνικά, χωρίς καν να περάσει από στάδια. Συχνά τα συμπτώματα είναι δευτερεύοντα και δεν υποδηλώνουν καρδιακά προβλήματα. Όλα μπορούν να ξεκινήσουν αρκετά πεζά. Αρχίζει μια καταρροή και μερικές φορές αναπτύσσεται ιγμορίτιδα, όπως συμβαίνει με άλλες ασθένειες. Ένα άτομο δεν έχει χρόνο να ασχοληθεί με τη θεραπεία. Αυτό συχνά καταλήγει καταστροφικά· ο ασθενής μπορεί να προκαλέσει ανεπανόρθωτη βλάβη στην καρδιά του. Χωρίς να δίνει σημασία στα συμπτώματα που συνοδεύουν οποιαδήποτε λοιμώδη νόσο, ο ασθενής χάνει ήρεμα την εμφάνιση των επιπλοκών μιας απλής νόσου, μία από τις οποίες είναι η βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα.

Η θεραπεία πρέπει να είναι ολοκληρωμένη για τυχόν συμπτώματα κρυολογήματος:

• ναυτία, έμετος?
• πυρετός, παραλήρημα?
• απότομη αύξηση της θερμοκρασίας χωρίς προφανή λόγο.
• δύσπνοια, αίσθημα έλλειψης αέρα.
• ξηρός βήχας, παροξυσμικός.
• πόνος, πόνος στις αρθρώσεις?
• διαταραχή ύπνου, άγχος, αδυναμία.
• ρίγη ακολουθούμενη από αφόρητη μπούκα.

Για παράδειγμα, πονόλαιμος. Κατά συνέπεια, προκαλείται από ορισμένα μολυσματικά παθογόνα. Εάν αφεθούν χωρίς θεραπεία, αρχίζουν να εξαπλώνονται σε όλο το σώμα, μπορούν να εισέλθουν στην καρδιά και να παραμείνουν στις βαλβίδες, προκαλώντας φλεγμονή και βλάβη σε ιστούς και δομικά στοιχεία.

Η απόλυτη διάγνωση της βακτηριακής ενδοκαρδίτιδας είναι η επιβεβαίωση τουλάχιστον δύο από τις τρεις βακτηριακές καλλιέργειες για το παθογόνο. Λαμβάνεται αίμα υπό στείρες συνθήκες (από διαφορετικές φλέβες) και, εάν σε δύο στις τρεις περιπτώσεις επιβεβαιωθεί η ανάπτυξη του ίδιου παθογόνου, η διάγνωση είναι πολύ πιθανή παρουσία του λεγόμενου συμπλέγματος μικρών συμπτωμάτων.

Μικρά συμπτώματα περιλαμβάνουν ακριβή εξανθήματα που είναι χαρακτηριστικά της βακτηριακής ενδοκαρδίτιδας. Εμφανίζονται στο κρεβάτι του νυχιού, στον στοματικό βλεννογόνο και στον επιπεφυκότα. Η πιο σημαντική διαγνωστική μέθοδος είναι η υπερηχογραφική επιβεβαίωση της βλάβης της αορτικής, μιτροειδούς βαλβίδας στην καρδιά. Εάν η νόσος αναγνωριστεί ως μολυσματική, η αντιβιοτική θεραπεία θα πρέπει να είναι πλήρης και να διαρκεί ακριβώς όσο χρόνο συνταγογραφεί ο γιατρός. Μια τριήμερη ή πενταήμερη λήψη αντιβιοτικών, που προσδιορίζεται ανεξάρτητα ή με σύσταση γείτονα, δεν θα οδηγήσει σε τίποτα καλό.

Πρώτα απ 'όλα, η βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα χαρακτηρίζεται από βλάβη της αορτικής βαλβίδας. Η αορτική βαλβίδα και τα άκρα της, στα οποία συνδέονται οι βλάστηση, δεν μπορούν να κρατήσουν μεγάλη μάζα για μεγάλο χρονικό διάστημα. Και τα σωματίδια απομακρύνονται από τις καρδιές και παρασύρονται από την κυκλοφορία του αίματος. Πρόκειται για τις λεγόμενες σηπτικές μεταστάσεις που εξαπλώνονται σε όλο το σώμα. Η δεύτερη πηγή ασθένειας είναι η μιτροειδής βαλβίδα, όπου επίσης αποσπώνται βλάστηση σε αποσύνθεση και παρασύρονται από τη συστηματική κυκλοφορία του αίματος. Στη δεξιά βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα, προσκολλώνται στην τριγλώχινα βαλβίδα και μεταφέρονται στην πνευμονική αρτηρία, προκαλώντας πνευμονικό απόστημα.

Η θεραπεία της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας στοχεύει στην απομάκρυνση της λοίμωξης όχι μόνο από την καρδιά, αλλά και από το αίμα. Μέσα σε ένα μήνα από τη θεραπεία, συχνά εμφανίζονται υποτροπές ενδοκαρδίτιδας. Εάν εμφανιστούν επαναλαμβανόμενα συμπτώματα 6 εβδομάδες μετά το τέλος της θεραπείας, δεν πρόκειται για υποτροπή, αλλά για νέα λοίμωξη. Η εξέταση αίματος πρέπει να γίνεται το πρωί και με άδειο στομάχι. Η βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα, εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία, οδηγεί σε καταστροφή των καρδιακών βαλβίδων και καρδιακή ανεπάρκεια.

Διαγνωστικά

Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα περιλαμβάνει πολύπλοκα διαγνωστικά μέτρα, λόγω μιας θολής εικόνας συμπτωμάτων που είναι χαρακτηριστικά πολλών ασθενειών και ενός ευρέος φάσματος προκλητικών μικροοργανισμών. Χωρίς αυτό, είναι αδύνατο να συνταγογραφηθεί επαρκής θεραπεία.

Λήψη ιστορικού

Τα πρώτα συμπτώματα της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας αρχίζουν να εμφανίζονται 2 εβδομάδες μετά την επώαση του παθογόνου παράγοντα. Τα κλινικά σημεία είναι τυχόν μη φυσιολογικές εκδηλώσεις - από διαγραμμένα συμπτώματα έως οξεία καρδιακή ανεπάρκεια στο πλαίσιο σοβαρής βαλβιδικής ανεπάρκειας με ταχεία καταστροφή των φυλλαδίων. Η έναρξη μπορεί να είναι οξεία (Staphylococcus aureus) ή σταδιακή (Viridans streptococcus).

Σωματική εξέταση

Στην τυπική πορεία της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, πραγματοποιείται μια γενική εξέταση, η οποία αποκαλύπτει πολλά μη ειδικά συμπτώματα:

• χλωμό δέρμα με γκριζοκίτρινη απόχρωση. Το χλωμό δέρμα εξηγείται από αναιμία που είναι χαρακτηριστική της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας και μια ίκτερος απόχρωση του δέρματος γίνεται σημάδι ότι το ήπαρ εμπλέκεται στην παθολογική διαδικασία.
• Η απώλεια βάρους είναι χαρακτηριστικό σύμπτωμα για ασθενείς με μολυσματική ενδοκαρδίτιδα. Μερικές φορές αναπτύσσεται πολύ γρήγορα, πιο συχνά μέσα σε λίγες εβδομάδες μείον 15-20 κιλά.
• αλλαγές στις τερματικές φάλαγγες των δακτύλων με τη μορφή «τύμπανων» και καρφιών τύπου «ρολόι», που εμφανίζονται κατά τη διάρκεια μιας σχετικά μακράς πορείας της νόσου (περίπου 2-3 ​​μήνες).
• περιφερικά συμπτώματα λόγω αγγειίτιδας ή εμβολής. Επώδυνα πετεχειώδη αιμορραγικά εξανθήματα εμφανίζονται στο δέρμα, είναι μικρού μεγέθους, δεν χλωμαίνουν όταν πιέζονται και είναι ανώδυνα κατά την ψηλάφηση. Οι πετέχειες εντοπίζονται συχνά στην πρόσθια άνω επιφάνεια του θώρακα (όπου βρίσκεται η καρδιά), στα πόδια και με την πάροδο του χρόνου αποκτούν μια καφέ απόχρωση και εξαφανίζονται. Μερικές φορές οι αιμορραγίες εντοπίζονται στη μεταβατική πτυχή του επιπεφυκότα του κάτω βλεφάρου (κηλίδες Lukin) ή στους βλεννογόνους της στοματικής κοιλότητας. Οι κηλίδες του Roth είναι παρόμοιες με τις κηλίδες του Lukin - μικρές αιμορραγίες στον αμφιβληστροειδή του ματιού, με επίσης μια ζώνη λεύκανσης στο κέντρο, οι οποίες ανιχνεύονται κατά τη διάρκεια ειδικών διαγνωστικών του βυθού.
• γραμμικές αιμορραγίες κάτω από τα νύχια. Οι κόμβοι του Osler είναι επώδυνοι, κοκκινωποί, τεταμένοι σχηματισμοί σε μέγεθος μπιζελιού, που βρίσκονται στο δέρμα και στον υποδόριο ιστό στις παλάμες, τα δάχτυλα και τα πέλματα. Αξίζει όμως να αναφέρουμε ότι τα περιφερικά συμπτώματα της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας σπάνια ανιχνεύονται κατά τη διάγνωση.

Άλλες εξωτερικές εκδηλώσεις της νόσου

Τα συμπτώματα της ενδοκαρδίτιδας προκαλούνται από βλάβες του ανοσοποιητικού στα εσωτερικά όργανα, θρομβοεμβολή και ανάπτυξη σηπτικών βλαβών. Νευρολογικά συμπτώματα που είναι σημάδια εγκεφαλικών επιπλοκών (εγκεφαλικό έμφραγμα, που αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα θρομβοεμβολής εγκεφαλικών αγγείων, ενδοεγκεφαλικά αιματώματα, εγκεφαλικό απόστημα, μηνιγγίτιδα και άλλες ασθένειες). Σημάδια πνευμονικής εμβολής (ΠΕ), που συχνά αποκαλύπτονται κατά τη διάρκεια της διάγνωσης όταν η τριγλώχινα βαλβίδα έχει υποστεί βλάβη (ιδιαίτερα συχνά σε τοξικομανείς), είναι δύσπνοια, ασφυξία, πόνος στο στήθος, κυάνωση.

Ψηλάφηση και κρούση της καρδιάς

Συνιστάται η ψηλάφηση και η κρούση της καρδιάς, η οποία θα επιτρέψει τη διάγνωση του εντοπισμού της λοιμώδους βλάβης (αορτική, μιτροειδής, τριγλώχινα βαλβίδα). Καθώς και η παρουσία συνοδού νοσήματος, στην καρδιά ή σε άλλη, κατά της οποίας αναπτύχθηκε λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα. Στις περισσότερες περιπτώσεις, παρατηρούνται σημεία επέκτασης και υπερτροφίας LV: μετατόπιση προς τα αριστερά της κορυφαίας ώθησης και το αριστερό όριο της σχετικής θαμπάδας της καρδιάς, διάχυτη και αυξημένη κορυφαία ώθηση.

Ακρόαση της καρδιάς

Εργαστηριακή διάγνωση

Κατά την εργαστηριακή διάγνωση της νόσου, μια γενική εξέταση αίματος αποκαλύπτει λευκοκυττάρωση, νορμοχρωμική αναιμία και αυξημένο ρυθμό καθίζησης ερυθροκυττάρων. Το 50% των ασθενών έχουν αυξημένο ρευματοειδή παράγοντα. Σημειώνεται θετική C-αντιδρώσα πρωτεΐνη και υπεργαμμασφαιριναιμία. Σε γενική ανάλυση ούρων - μικροαιματουρία με ή χωρίς πρωτεϊνουρία. Η βιοχημική διάγνωση αίματος αποκαλύπτει υπολευκωματιναιμία, αζωθαιμία και αυξημένα επίπεδα κρεατινίνης. Το πήγμα μπορεί να δείξει ελαφρώς αυξημένο χρόνο προθρομβίνης, μειωμένο δείκτη Quick προθρομβίνης και αυξημένο επίπεδο ινωδογόνου.

Ενόργανη διάγνωση

Η απεικόνιση, ιδιαίτερα το υπερηχοκαρδιογράφημα, συνιστάται και παίζει βασικό ρόλο στη διάγνωση και τη διαχείριση ασθενών με ΙΕ. Το υπερηχοκαρδιογράφημα είναι επίσης χρήσιμο για την εκτίμηση της πρόγνωσης των ασθενών με ενδοκαρδίτιδα, της προόδου της θεραπείας και μετά την επέμβαση.

Το διοισοφαγικό υπερηχοκαρδιογράφημα (ΤΕΕ) συνιστάται επίσης και παίζει σημαντικό ρόλο πριν και κατά τη διάρκεια της επέμβασης (διεγχειρητικό υπερηχοκαρδιογράφημα). Όμως η αξιολόγηση των ασθενών με οποιοδήποτε στάδιο της νόσου του ΙΕ δεν περιορίζεται πλέον στη συνήθη ηχοκαρδιογραφία. Θα πρέπει να περιλαμβάνει MSCT, MRI, τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET) ή άλλες λειτουργικές διαγνωστικές μεθόδους.

Αλλα διαγνωστικά

Η ακτινογραφία μπορεί να αποκαλύψει μια επέκταση των ορίων της σκιάς στην καρδιά. Με πνευμονικό έμφραγμα, αραιές σφηνοειδείς σκιές εντοπίζονται στο μεσαίο ή κάτω πεδίο, συνήθως στα δεξιά. Στη δυναμική, οι αλλαγές εξαφανίζονται μετά από 7-10 ημέρες, αλλά μπορεί να εμφανιστεί υποστατική πνευμονία και αιμορραγική πλευρίτιδα. Σε περίπτωση ανεπάρκειας της αριστερής κοιλίας, μπορεί να εντοπιστεί εικόνα πνευμονικού οιδήματος.

Η αξονική τομογραφία (σκιαγραφικό), η μαγνητική τομογραφία (αγγειακό πρόγραμμα) ή η αγγειογραφία εγκεφαλικών αγγείων πρέπει να γίνεται σε όλους τους ασθενείς με ενεργή λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα των αριστερών κοιλοτήτων της καρδιάς, καθώς και σε ασθενείς σε ύφεση που έχουν ιστορικό νευρολογικών επιπλοκών λόγω σε λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα (θρομβοεμβολή σε εγκεφαλικά αγγεία, αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο, επίμονοι πονοκέφαλοι) με σκοπό τη διάγνωση μυκωτικών ανευρυσμάτων στην καρδιά και σε άλλα όργανα. Μυκωτικά εγκεφαλικά ανευρύσματα εμφανίζονται σε περίπου 2% των ασθενών με λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα. Οι ρήξεις των ανευρυσμάτων οδηγούν σε θάνατο.

Η χειρουργική θεραπεία των ανευρυσμάτων στο πλαίσιο σοβαρής καρδιακής ανεπάρκειας σχετίζεται με υψηλό κίνδυνο, αλλά η χειρουργική θεραπεία καρδιακών ελαττωμάτων μπορεί επίσης να οδηγήσει σε αυξημένη πιθανότητα ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας λόγω ηπαρινοποίησης κατά τη διάρκεια καρδιοπνευμονικής παράκαμψης. Η έγκαιρη διάγνωση των ανευρυσμάτων επιτρέπει σε κάποιον να καθορίσει την τακτική της χειρουργικής θεραπείας. Η αξονική τομογραφία θώρακος (συμπεριλαμβανομένης της πολικής σκιαγραφίας) ενδείκνυται για την αποσαφήνιση της εικόνας της πνευμονικής βλάβης, εντοπισμού και εξάπλωσης αποστημάτων, ψευδών αορτικών ανευρυσμάτων σε λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα της αορτικής βαλβίδας.

Τι αποτέλεσμα είναι δυνατό για τα παιδιά;

Σύμφωνα με τις συστάσεις που αναπτύχθηκαν από την Επιτροπή Εμπειρογνωμόνων της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας (1997), η αντιβιοτική προφύλαξη ενδείκνυται περισσότερο για εκείνα τα παιδιά και τους εφήβους στους οποίους η ΙΕ όχι μόνο αναπτύσσεται πολύ πιο συχνά σε σύγκριση με δεδομένα πληθυσμού (μέτριου κινδύνου), αλλά είναι επίσης σχετίζεται με υψηλή θνησιμότητα (υψηλού κινδύνου).

Παρακάτω είναι οι ομάδες κινδύνου για την ανάπτυξη IE.

Ομάδα υψηλού κινδύνου:

• τεχνητές καρδιακές βαλβίδες (συμπεριλαμβανομένων βιοπροθέσεων και αλλομοσχευμάτων).
• ιστορία του IE?
• σύνθετα «μπλε» συγγενή καρδιακά ελαττώματα (τετραλογία Fallot, μεταφορά των μεγάλων αρτηριών κ.λπ.).
• χειρουργημένες συστηματικές πνευμονικές παροχετεύσεις.

Ομάδα μέτριου κινδύνου:

• μη εγχειρημένες συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες - ανοιχτός αρτηριακός πόρος, VSD, πρωτοπαθής ASD, συναρθρισμός της αορτής, δίπτυχη αορτική βαλβίδα.
• επίκτητες καρδιακές ανωμαλίες?
• υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια;
• MVP με ανεπάρκεια μιτροειδούς και/ή πάχυνση των βαλβίδων στην καρδιά.

Ομάδα χαμηλού κινδύνου:

• απομονωμένη δευτερεύουσα ΔΑΦ.
• χειρουργημένες συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες - ASD, VSD, ευρεσιτεχνία του αρτηριακού πόρου.
• Ιστορικό μοσχευμάτων παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας.
• πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας χωρίς ανεπάρκεια μιτροειδούς.
• λειτουργικά ή «αθώα» καρδιακά φύσημα.
• ιστορικό νόσου Kawasaki χωρίς βαλβιδική δυσλειτουργία.
• ιστορικό ρευματικού πυρετού χωρίς καρδιακή νόσο.

Οι ασθένειες της μορφής MVP απαντώνται συχνά σε παιδιά και εφήβους και δεν είναι πάντα αντανάκλαση οποιωνδήποτε δομικών ή λειτουργικών διαταραχών της βαλβίδας. Ελλείψει δομικών αλλαγών στα φύλλα της βαλβίδας, συστολικό φύσημα και EchoCG - συμπτώματα ανεπάρκειας μιτροειδούς (ή με ελάχιστο βαθμό βαρύτητας), ο κίνδυνος ανάπτυξης ΙΕ σε παιδιά και εφήβους με MVP δεν διαφέρει από τον πληθυσμό. Η αντιβιοτική προφύλαξη της νόσου σε αυτές τις περιπτώσεις δεν είναι πρακτική. Εάν το MVP συνοδεύεται από μέτρια (ακόμη πιο έντονη) ανεπάρκεια μιτροειδούς, η τελευταία συμβάλλει στην εμφάνιση τυρβωδών ροών αίματος και ως εκ τούτου αυξάνει την πιθανότητα βακτηριακής προσκόλλησης στη βαλβίδα κατά τη διάρκεια της βακτηριαιμίας. Επομένως, η αντιβιοτική προφύλαξη ενδείκνυται για τέτοια παιδιά και εφήβους. Το MVP μπορεί να είναι συνέπεια μυξωματωδών αλλαγών της βαλβίδας, που συνοδεύονται από πάχυνση των φυλλαδίων, ενώ η ανάπτυξη παλινδρόμησης είναι πιθανή κατά τη διάρκεια της φυσικής δραστηριότητας. Τέτοια παιδιά και έφηβοι διατρέχουν επίσης μέσο κίνδυνο να αναπτύξουν ΔΕ.

Η αντιβιοτική προφύλαξη της ενδοκαρδίτιδας ενδείκνυται για όλα τα παιδιά και τους εφήβους που εμπίπτουν σε κατηγορίες υψηλού ή μέτριου κινδύνου κατά την εκτέλεση διαφόρων οδοντιατρικών επεμβάσεων, χειρουργικών επεμβάσεων και διαγνωστικών πράξεων με όργανα, οι οποίες μπορεί να συνοδεύονται από παροδική βακτηριαιμία: εξαγωγή δοντιών, περιοδοντικοί χειρισμοί, επεμβάσεις ριζών δοντιών. αδενοτομή, αμυγδαλεκτομή, βιοψία των βλεννογόνων της αναπνευστικής και γαστρεντερικής οδού, κυστεοσκόπηση κ.λπ. Παράλληλα, είναι εξαιρετικά σημαντικό να εξηγηθεί στα παιδιά, στους εφήβους και στους γονείς η ανάγκη για προσεκτική υγιεινή φροντίδα της στοματικής κοιλότητας και έγκαιρη διαβούλευση με γιατρό για οποιαδήποτε παροδική βακτηριακή λοίμωξη.

Η πρόγνωση καθορίζεται από τον τύπο του μικροβίου που προκαλεί, την καρδιακή παθολογία του υποβάθρου, τη φύση της διαδικασίας, την παρουσία επιπλοκών, την έγκαιρη και την επάρκεια της θεραπείας. Η πλήρης ανάρρωση είναι δυνατή με ευνοϊκή μακροπρόθεσμη πρόγνωση απουσία εμβολής και σημείων καρδιακής και νεφρικής ανεπάρκειας. Παρά τα επιτεύγματα της σύγχρονης κλινικής ιατρικής, η θνησιμότητα μεταξύ των παιδιών και των εφήβων παραμένει υψηλή - περίπου 20%.

Επιπλοκές

Συγκοπή

Όταν οι βαλβίδες της καρδιάς είναι κατεστραμμένες, εμφανίζεται ανεπάρκειά τους. Η δυσλειτουργία του μυοκαρδίου που προκύπτει στο φόντο μιας αρνητικής διαδικασίας, με τη σειρά του προκαλεί μυοκαρδίτιδα ή καρδιακή προσβολή. Όλες οι δομές της καρδιάς εμπλέκονται στη διαδικασία. Εμβολές στις στεφανιαίες αρτηρίες, πιθανή απόφραξη του στόματος της στεφανιαίας αρτηρίας από θραύσμα βλάστησης ή κατεστραμμένο άκρο της αορτικής βαλβίδας οδηγούν τελικά σε καρδιακή ανεπάρκεια. Σε αυτή την περίπτωση, συνταγογραφείται συντηρητική θεραπεία, η οποία λαμβάνει υπόψη τη μολυσματική ενδοκαρδίτιδα στο θεραπευτικό σχήμα. Όλα τα ιατρικά μέτρα δεν είναι συγκεκριμένα και γίνονται σύμφωνα με τις συστάσεις του Υπουργείου Υγείας για την αντιμετώπιση της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας.

Νευρολογικές επιπλοκές

Νευρολογικές επιπλοκές αναπτύσσονται σε περισσότερο από το 40% των ασθενών που έχουν διαγνωστεί με λοιμώδη (ρευματική) ενδοκαρδίτιδα. Αυτό συμβαίνει ως αποτέλεσμα εμβολής με θραύσματα βλάστησης. Οι κλινικές εκδηλώσεις ποικίλλουν ευρέως και περιλαμβάνουν:

• ισχαιμικό και αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο.
• λανθάνουσα εγκεφαλική εμβολή?
• εγκεφαλικό απόστημα?
• μηνιγγίτιδα;
• τοξική εγκεφαλοπάθεια;
• αποπληξία;
• συμπτωματικό ή ασυμπτωματικό μολυσματικό ανεύρυσμα.

Λοιμώδη ανευρύσματα

Μολυσματικά (μυκητιακά) ανευρύσματα διαφόρων εντοπισμών σχηματίζονται ως αποτέλεσμα σηπτικής εμβολής vasa-vasorum ή άμεσης διείσδυσης μόλυνσης στο αγγειακό τοίχωμα. Τα κλινικά σημεία του λοιμώδους ανευρύσματος ποικίλλουν (εστιακά νευρολογικά συμπτώματα, κεφαλαλγία, αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο), επομένως θα πρέπει να γίνεται αγγειογραφία για τον προσδιορισμό της ενδοκρανιακής ΙΑ σε κάθε περίπτωση ΙΕ με νευρολογικά συμπτώματα. Η αξονική τομογραφία (CT) και η μαγνητική τομογραφία (MRI) μπορούν να διαγνώσουν την IA με υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα, αλλά η αγγειογραφία παραμένει το χρυσό πρότυπο στη διάγνωση της IA και θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε όλες τις περιπτώσεις όπου υπάρχει αμφιβολία για τα αποτελέσματα που λαμβάνονται.

Τα ρήγματα ανευρυσμάτων έχουν δυσμενή πρόγνωση. Σε περιπτώσεις με μεγάλα, διεσταλμένα ή ρήγματα λοιμωδών ανευρυσμάτων, συνιστάται νευροχειρουργική ή ενδαγγειακή θεραπεία. Μετά από μια νευρολογική επιπλοκή, οι περισσότεροι ασθενείς με λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα εξακολουθούν να έχουν τουλάχιστον μία ένδειξη για χειρουργική επέμβαση. Ο κίνδυνος μετεγχειρητικής νευρολογικής επιδείνωσης είναι χαμηλός μετά από λανθάνουσα εγκεφαλική εμβολή ή παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο. Μετά από ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, η καρδιοχειρουργική δεν αποτελεί αντένδειξη. Το βέλτιστο χρονικό διάστημα μεταξύ του εγκεφαλικού επεισοδίου και της χειρουργικής θεραπείας είναι αμφιλεγόμενο λόγω ανεπαρκούς έρευνας.

Εάν η εγκεφαλική αιμορραγία αποκλειστεί με χρήση αξονικής τομογραφίας και το νευρολογικό έλλειμμα δεν είναι πολύ σοβαρό, συνιστάται να μην καθυστερήσει η χειρουργική θεραπεία. Φυσικά, εάν υπάρχουν ενδείξεις για αυτό (καρδιακή ανεπάρκεια, ανεξέλεγκτη μόλυνση, επαναλαμβανόμενες εμβολές). Η επέμβαση έχει σχετικά χαμηλό επίπεδο νευρολογικού κινδύνου (3-6%). Σε περιπτώσεις ενδοκρανιακής αιμορραγίας, η νευρολογική πρόγνωση είναι χειρότερη και η επέμβαση θα πρέπει να καθυστερήσει για τουλάχιστον ένα μήνα. Εάν απαιτείται επειγόντως καρδιοχειρουργική επέμβαση, είναι απαραίτητη η στενή συνεργασία με τη νευρολογική ομάδα.

Οξεία νεφρική ανεπάρκεια (ARF)

Μια συχνή επιπλοκή της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, η οποία διαγιγνώσκεται στο 30% των ασθενών με επιβεβαιωμένη διάγνωση. Είναι εξαιρετικά δυσμενής ως προς την πρόγνωση.

Αιτίες οξείας νεφρικής ανεπάρκειας:

• σπειραματονεφρίτιδα;
• αιμοδυναμικές διαταραχές σε περιπτώσεις καρδιακής ανεπάρκειας, σοβαρής σήψης, μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση.
• τοξικές επιδράσεις της αντιμικροβιακής θεραπείας, που προκαλούνται συχνότερα από αμινογλυκοσίδες, βανκομυκίνη και υψηλές δόσεις πενικιλίνης.
• νεφροτοξικότητα των σκιαγραφικών παραγόντων που χρησιμοποιούνται για την ακτινογραφία.

Μερικοί ασθενείς μπορεί να χρειαστούν αιμοκάθαρση, αλλά η οξεία νεφρική ανεπάρκεια είναι συχνά αναστρέψιμη. Για την πρόληψη της ΑΚΙ, οι δόσεις των αντιβιοτικών θα πρέπει να προσαρμόζονται ανάλογα με την κάθαρση κρεατινίνης με προσεκτική παρακολούθηση των συγκεντρώσεων στον ορό (αμινογλυκοσίδες και βανκομυκίνη). Η ακτινογραφία με νεφροτοξικά σκιαγραφικά πρέπει να αποφεύγεται σε άτομα με κακή αιμοδυναμική ή με υποκείμενη νεφρική δυσλειτουργία.

Ρευματικές επιπλοκές

Τα μυοσκελετικά συμπτώματα (πόνος στις αρθρώσεις, μυαλγία, οσφυαλγία) είναι κοινά με τη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα και μπορεί να είναι οι πρώτες εκδηλώσεις της νόσου. Περιφερική αρθρίτιδα εμφανίζεται στο 14% και σπονδύλωση στο 3-15% των περιπτώσεων. Η αξονική ή μαγνητική τομογραφία της σπονδυλικής στήλης πρέπει να γίνεται σε ασθενείς με ενδοκαρδίτιδα που εμφανίζουν πόνο στην πλάτη. Αντίθετα, η ηχοκαρδιογραφία θα πρέπει να γίνεται σε άτομα με τεκμηριωμένη διάγνωση πυογονικής σπονδύλωσης παρουσία παραγόντων κινδύνου για μολυσματική ενδοκαρδίτιδα.

Απόστημα σπλήνας

Παρά τον επιπολασμό της σπληνικής εμβολής, το απόστημα είναι μια αρκετά σπάνια επιπλοκή της ΙΕ. Θα πρέπει να αποκλείεται σε ασθενείς με επίμονο πυρετό και βακτηριαιμία. Διαγνωστικές μέθοδοι: CT, MRI ή υπερηχογράφημα κοιλιακής κοιλότητας. Η θεραπεία συνίσταται στην επιλογή της κατάλληλης αντιβακτηριακής θεραπείας. Η αφαίρεση του σπλήνα μπορεί να εξεταστεί σε περιπτώσεις ρήξης σπλήνας ή μεγάλων αποστημάτων που δεν ανταποκρίνονται στα αντιβιοτικά. Η επέμβαση πρέπει να γίνεται πριν από την επέμβαση στις καρδιακές βαλβίδες, εκτός εάν η τελευταία είναι επείγουσα.

Μυοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα

Η καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να είναι μια εκδήλωση μυοκαρδίτιδας, η οποία συχνά σχετίζεται με σχηματισμό αποστήματος. Οι σύνθετες διαταραχές του ρυθμού και της αγωγιμότητας προκαλούνται συχνότερα από βλάβη του μυοκαρδίου και αποτελούν δυσμενή προγνωστικό δείκτη. Η περικαρδίτιδα μπορεί να σχετίζεται με απόστημα, μυοκαρδίτιδα ή βακτηριαιμία, συχνά ως αποτέλεσμα λοίμωξης από σταφυλόκοκκο. aureus. Η πυώδης περικαρδίτιδα είναι ασυνήθιστη και μπορεί να απαιτεί χειρουργική παροχέτευση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ρήξη ψευδοανευρύσματος ή συριγγίων μπορεί να επικοινωνήσει με το περικάρδιο και να οδηγήσει σε θανατηφόρες συνέπειες.

Υποτροπές και επαναλαμβανόμενη λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα

Ο κίνδυνος επαναλαμβανόμενων περιπτώσεων λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας μεταξύ των επιζώντων κυμαίνεται από 2,7% έως 22,5%. Υπάρχουν δύο τύποι υποτροπών: η υποτροπή και η επαναμόλυνση.

Υποτροπή θεωρείται ένα επαναλαμβανόμενο επεισόδιο ΙΕ που προκαλείται από τους ίδιους μικροοργανισμούς με το προηγούμενο επεισόδιο της νόσου. Η επαναμόλυνση συνήθως ονομάζεται ενδοκαρδίτιδα που προκαλείται από άλλους μικροοργανισμούς ή από τα ίδια βακτήρια περισσότερο από 6 μήνες μετά το πρώτο επεισόδιο. Ο χρόνος μεταξύ των επεισοδίων είναι συνήθως μικρότερος για την υποτροπή παρά για την επαναμόλυνση. Σε γενικές γραμμές, ένα επεισόδιο ΙΕ που προκαλείται από τον ίδιο τύπο μικροοργανισμών νωρίτερα από 6 μήνες από το αρχικό επεισόδιο αντιπροσωπεύει υποτροπή και αργότερα από 6 μήνες αντιπροσωπεύει επαναμόλυνση.

Θεραπεία

Η πρώιμη έναρξη της αντιβακτηριακής θεραπείας, πριν από τις κλινικές εκδηλώσεις λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας (ή ρευματικής μορφής) είναι η κύρια προϋπόθεση για μια ευνοϊκή πρόγνωση της θεραπείας. Για να γίνει αυτό, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν αποτελεσματικές ιατρικές αρχές: «πρόβλεψη», «εναλλακτική σηπτική εγρήγορση», καταγραφή/παρακολούθηση ασθενών σε ιατρείο.

Σχέδιο συντηρητικής θεραπείας με αντιβιοτικά:

Προκλητής ασθενειών	Συνιστώμενο Αντιβιοτικό	Σημείωση
Απροσδιόριστο	Οξακιλλίνη + Κεφαζολίνη + Αμοξικιλλίνη + αμινογλυκοσίδες Κεφαζολίνη + αμινογλυκοσίδες Κεφουροξίμη + αμινογλυκοσίδες Κεφτριαξόνη + ριφαμπικίνη Ανθεκτικά στη μεθικιλλίνη στελέχη του Str. aureus (MRSA) Σταφυλόκοκκοι ανθεκτικοί στη μεθικιλλίνη αρνητικοί στην κοαγκουλάση Βανκομυκίνη Linezolid Ciprofloxacins + Rifampicin Ριφαμπικίνη + Κο-τριμαξαζόλη	Σε περιπτώσεις αποτελεσματικότητας χωρίς αμινογλίδες, είναι καλύτερο να κάνετε χωρίς αυτές, λαμβάνοντας υπόψη την ωτοτοξικότητα και τη νεφροτοξικότητα. Εάν είστε αλλεργικοί στις β-λακτάμες, μπορείτε να συνταγογραφήσετε Lincomycin ή Clindamycin. Η ριφαμπικίνη για ενδοφλέβια χρήση χορηγείται με 5% γλυκόζη (τουλάχιστον 125 ml γλυκόζης). Σε περιπτώσεις όπου η θεραπεία χωρίς αμινογλυκοσίδες είναι αποτελεσματική, είναι προτιμότερο να γίνεται χωρίς αυτές. Δεν είναι κατώτερη σε αποτελεσματικότητα από τη βανκομυκίνη.
Στρεπτόκοκκοι Viridans	Βενζυλοπενικιλλίνη Αμπικιλλίνη Αμπικιλλίνη/σουλβακτάμη Αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό Κεφτριαξόνη Βανκομυκίνη
Εντεροκόκκοι	Αμπικιλλίνη Αμπικιλλίνη/σουλβακτάμη Αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό Βανκομυκίνη, λινεζολίδη
Pseudomonas aeruginosa	Ιμιπενέμη + αμινογλυκοσίδες Κεφταζιδίμη + αμινογλυκοσίδες Κεφοπεραζόνη + αμινογλυκοσίδες Σιπροφλοξασίνη + αμινογλυκοσίδη Σουλπεραζόνη + αμινογλυκοσίδες Κεφεπίμη + αμινογλυκοσίδες
Βακτήρια του γένους Enterobacteri acea	Κεφτριαξόνη + αμινογλυκοσίδες Αμπικιλλίνη/σουλβακτάμη + αμινογλυκοσίδες Κεφοταξίμη + αμινογλυκοσίδες Ciprofloxacin + αμινογλυκοσίδες, Thienam, Sulperazone	Όταν απομονώνονται στελέχη των Εντεροβακτηριδίων που παράγουν β-λακταμάσες εκτεταμένου φάσματος (ESBL), συνιστάται η συνέχιση της καρδιακής θεραπείας με καρβοπενέμες (ιμιπενέμη) ή καρβοξυπενικιλλίνες που προστατεύονται από αναστολείς.
Μανιτάρια	Αμφοτερικίνη Β Φλουκοναζόλη	Χρησιμοποιείται ενδοφλεβίως για σοβαρές συστηματικές μυκητιάσεις και είναι ιδιαίτερα τοξικό. Χορηγείται μόνο με γλυκόζη.
Ομάδα μικροοργανισμών NASEK	Κεφτριαξόνη Αμπικιλλίνη/σουλβακτάμη + αμινογλυκοσίδες

Χειρουργική επέμβαση

Η κλασική προσέγγιση στη θεραπεία της σήψης περιλαμβάνει 3 βασικούς στόχους:

• μακροοργανισμός;
• μικροοργανισμοί?
• τόπος μόλυνσης.

Στη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, η πηγή μόλυνσης εντοπίζεται στην καρδιακή κοιλότητα και η πρόσβαση σε αυτήν είναι μια τεχνικά δύσκολη επέμβαση που σχετίζεται με υψηλό κίνδυνο για τη ζωή του ασθενούς. Επομένως, πρέπει να υπάρχουν επαρκώς επιτακτικοί λόγοι για χειρουργική θεραπεία. Οι ασθενείς με λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα χειρουργούνται σε περιπτώσεις που η συντηρητική θεραπεία είναι αναποτελεσματική. Συνοψίζοντας την εμπειρία κορυφαίων εγχώριων και ξένων καρδιοχειρουργών στην επεμβατική θεραπεία της ενεργού βαλβιδοειδούς λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, μπορούμε να επισημάνουμε τα σημαντικότερα σημεία στα οποία βασίζονται οι ενδείξεις για καρδιοχειρουργική επέμβαση. Η παρουσία τουλάχιστον ενός από τους παρακάτω παράγοντες υπαγορεύει την ανάγκη για έγκαιρη χειρουργική επέμβαση. Αυτά περιλαμβάνουν:

• προοδευτική καρδιακή ανεπάρκεια?
• βακτηριαιμία παρά την επαρκή αντιβιοτική αγωγή για τέσσερις εβδομάδες.
• επαναλαμβανόμενες εμβολές?
• ενδοκαρδίτιδα που προκαλείται από μυκητιακή χλωρίδα.
• ανάπτυξη διαταραχών του καρδιακού ρυθμού με τη μορφή κολποκοιλιακού αποκλεισμού, περικαρδίτιδας, δηλ. επιπλοκών που προκαλούνται από τη μετάβαση της διαδικασίας στις δομές που περιβάλλουν τη βαλβίδα.
• προσθετική ενδοκαρδίτιδα?
• υποτροπή της νόσου μετά από επαρκή θεραπεία οκτώ εβδομάδων με τα πιο αποτελεσματικά αντιβιοτικά.

Οι ενδείξεις για χειρουργική αντιμετώπιση βαλβιδικών καρδιακών ελαττωμάτων λοιμώδους προέλευσης στο στάδιο ύφεσης είναι απόλυτες σε περιπτώσεις όπου ο ασθενής έχει ενδείξεις επαναλαμβανόμενων εμβολών ή η ηχοκαρδιογραφική εξέταση αποκαλύπτει μεγάλες επικρατούσες βλάστηση που αποτελούν πιθανές πηγές εμβολών. Σε άλλες περιπτώσεις, οι ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση είναι οι ίδιες όπως και για ελαττώματα άλλης προέλευσης.

Η κύρια αντένδειξη στην επεμβατική θεραπεία είναι η σοβαρή γενική κατάσταση του ασθενούς. Η χειρουργική θεραπεία αντενδείκνυται σε ασθενείς με σηπτικό σοκ που δεν ελέγχεται με φαρμακευτική θεραπεία, καθώς και σε κωματώδη κατάσταση μετά από σηπτική εμβολή στα αγγεία του εγκεφάλου. Η χειρουργική μέθοδος αντανακλά τη βασική αρχή της θεραπείας της μολυσματικής διαδικασίας και της σήψης, η οποία συνίσταται στην αφαίρεση της πηγής μόλυνσης στο πλαίσιο της γενικής αντιβακτηριακής θεραπείας. Η διόρθωση της αιμοδυναμικής που παράγεται σε αυτή την περίπτωση βοηθά στην ομαλοποίηση της κυκλοφορίας του αίματος, στην εξάλειψη του κινδύνου αρτηριακής εμβολής και έτσι θέτει το σώμα σε συνθήκες που διευκολύνουν την καταπολέμηση μιας τόσο σοβαρής ασθένειας όπως η οξεία και υποξεία σηπτική ενδοκαρδίτιδα.

25 Σεπτεμβρίου 2017 Δεν υπάρχουν σχόλια

Τι είναι η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα;

Αυτή η ασθένεια εξακολουθεί να χαρακτηρίζεται από υψηλή θνησιμότητα (15-20%), παρά την εμφάνιση των σύγχρονων αντιβιοτικών. Η μόλυνση με στρεπτόκοκκο viridans (Streptococcus viridans) χωρίς σοβαρές επιπλοκές μπορεί να έχει ευνοϊκή πρόγνωση, αλλά η σταφυλοκοκκική ενδοκαρδίτιδα και η ενδοκαρδίτιδα της προσθετικής βαλβίδας συνδέονται με υψηλή θνησιμότητα. Πιθανές αιτίες υψηλής θνησιμότητας είναι η γήρανση του πληθυσμού, οι περιπτώσεις ενδοκαρδίτιδας μετά από αντικατάσταση βαλβίδας, το προσδόκιμο ζωής σε ασθενείς με συγγενή καρδιοπάθεια, οι σταφυλοκοκκικές και μυκητιασικές λοιμώξεις, η τριγλώχινα ενδοφλέβια χρήση φαρμάκων και η αντίσταση στα αντιβιοτικά.

Είναι πολύ πιθανό η μολυσματική ενδοκαρδίτιδα να αναπτύσσεται στο πλαίσιο ορισμένων δομικών ελαττωμάτων της καρδιάς και η παρουσία τους υποδηλώνει την ανάγκη πρόληψης της νόσου σε άτομα με προδιάθεση. Η ενδοκαρδίτιδα επηρεάζει επίσης τις υγιείς βαλβίδες υπό την επίδραση εξαιρετικά μολυσματικών μικροοργανισμών, ιδιαίτερα του Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus). Άλλοι παράγοντες κινδύνου είναι η αντοχή σε λοιμώξεις (γήρας, χρόνιος αλκοολισμός, αιμοκάθαρση, διαβήτης, ανοσοανεπάρκεια) και η επαναλαμβανόμενη βακτηριαιμία (φλεγμονή των εσωτερικών οργάνων, καρκίνος του παχέος εντέρου, ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών).

Κύριες μορφές λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας

Μπορεί να είναι οξεία, υποξεία και μερικές φορές εξαιρετικά οξεία.

Υποξεία - μια απροσδόκητη επίθεση μία φορά κάθε λίγους μήνες.

Οξεία – εμφανίζεται μία φορά κάθε 1-4 εβδομάδες.

Οξεία - επιδείνωση με τις ώρες/ημέρες, συνήθως λόγω οξείας βαλβιδικής ανεπάρκειας.

Οι υποξείες εκδηλώσεις θεωρούνται κλασικές, χαρακτηρίζονται από κακουχία με την πάροδο μηνών, αλλά υπάρχει τώρα μια αυξανόμενη τάση για ανάπτυξη οξειών μορφών, η οποία μπορεί να οφείλεται στην εμφάνιση πιο μολυσματικών μικροοργανισμών, όπως ο Staphylococcus aureus και η ομάδα NASEK.

Κατά κανόνα, τα μη ειδικά συμπτώματα της ΙΕ είναι παρόμοια με εκείνα άλλων συστηματικών νοσημάτων. Επομένως, η αυξημένη επαγρύπνηση είναι σημαντική. Μερικές φορές οι όγκοι της καρδιάς (ειδικά το κολπικό μύξωμα) μπερδεύονται με ενδοκαρδίτιδα, αυτό πρέπει επίσης να το θυμόμαστε.

Κλινικά χαρακτηριστικά της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας

Μπορούν να χωριστούν σε 4 ομάδες που αναφέρονται παρακάτω. Θα πρέπει επίσης να εντοπιστούν πιθανές πιθανές οδοί μόλυνσης (π.χ. οδοντιατρικές επεμβάσεις, τραυματισμός του δέρματος).

Συμπτώματα μόλυνσης:

• Πυρετός.
• Νυχτερινές εφιδρώσεις.
• Γενική αδιαθεσία.
• Απώλεια βάρους.
• Με μακρά πορεία αναιμίας, «τύμπανα», σπληνομεγαλία.

Καρδιακός

• Νέος/Αλλαγμένος θόρυβος (βλ. Πλαίσιο 9.1).
• Σημάδια σοβαρής βαλβιδικής παλινδρόμησης.
• Αποτυχία LV λόγω βλάβης της βαλβίδας ή βλάβης του ενδοθηλίου του μυοκαρδίου.
• Παρατεταμένο διάστημα PR σε απόστημα αορτικής ρίζας.

Εκδηλώσεις συστηματικής εμβολής

• Συνήθως: εγκεφαλικές, στεφανιαίες, σπληνικές, μεσεντερικές, νεφρικές αρτηρίες, αρτηρίες αμφιβληστροειδούς.
• ELA για ενδοκαρδίτιδα τριγλώχινας βαλβίδας.
• Μπορεί να αναπτυχθούν αποστήματα ή μυκητιακό ανεύρυσμα.

Ανοσολογικά φαινόμενα

Τα ανοσολογικά φαινόμενα συνήθως δεν παρατηρούνται στην οξεία μορφή, επειδή η μόλυνση προχωρά πολύ γρήγορα για την ανάπτυξή τους. Επιπλέον, δεν εμφανίζονται με βλάβη στη δεξιά πλευρά της καρδιάς.

Πετέχειες, αιμορραγίες στα νύχια, κόμβοι Osler (επώδυνοι όζοι στα άκρα των δακτύλων/παλάμες/πέλματα), κηλίδες Janeway (ανώδυνες ερυθηματώδεις κηλίδες στις παλάμες/πέλματα).

Μικροαιματουρία, σπειραματονεφρίτιδα, συστηματική αγγειίτιδα, αρθραλγία.

Κηλίδες Roth (σκαφοειδείς αιμορραγίες στον αμφιβληστροειδή με λευκή κουκκίδα στο κέντρο).

Διάγνωση λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας

Η βάση της διάγνωσης είναι η μικροβιολογική επιβεβαίωση της παρουσίας μόλυνσης. Επομένως, το πιο σημαντικό κατά τη διάγνωση είναι ο προσδιορισμός της καλλιέργειας αίματος.

Το υπερηχοκαρδιογράφημα (ακόμα και η ΤΠΕ) είναι ένα καλό διαγνωστικό εργαλείο, αλλά δεν αποκλείει την ενδοκαρδίτιδα και μπορεί να δώσει ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Ως εκ τούτου, είναι πολύ σημαντικό να ληφθεί μια πλήρης κλινική εικόνα (συμπεριλαμβανομένου του αποκλεισμού άλλων πηγών μόλυνσης), οι κύριες προσπάθειες πρέπει να στοχεύουν στον εντοπισμό όλων των μολυσματικών παραγόντων για τους οποίους πραγματοποιούνται καλλιέργειες αίματος.

Το κύριο διαγνωστικό κριτήριο είναι η βακτηριαιμία σε συνδυασμό με σημεία καρδιακής νόσου (π.χ. παλινδρόμηση ή βλάστηση στη βαλβίδα). Οι μελέτες στοχεύουν στον εντοπισμό παθογόνων παραγόντων και, επιπλέον, στην αξιολόγηση της σοβαρότητας ή/και της παρουσίας επιπλοκών. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, άλλα χαρακτηριστικά, συμπεριλαμβανομένων των ευρέως αποδεκτών κριτηρίων Duke για τη διάγνωση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, βοηθούν στην καθιέρωση της σωστής διάγνωσης.

Καρδιακά φύσημα λόγω λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας

Ένα νέο φύσημα σε έναν βαρέως πάσχοντα ασθενή είναι ένα πολύ σημαντικό σημάδι και σε κάποιο βαθμό ισχύει ο παλιός τύπος: «πυρετός + νέο φύσημα = ενδοκαρδίτιδα μέχρι να αποδειχθεί το αντίθετο». Ωστόσο, στην πράξη, είναι δύσκολο να προσδιοριστεί εάν ένας θόρυβος είναι νέος ή ένας παλιός θόρυβος που ανακαλύφθηκε για πρώτη φορά. Η ενδοκαρδίτιδα συνήθως προσβάλλει βαλβίδες με προϋπάρχουσα βλάβη (δηλαδή φύσημα) και οι αλλαγές στο πρότυπο των προϋπαρχόντων φυσημάτων είναι ύποπτες. Επιπλέον, θα πρέπει να θυμόμαστε ότι με οποιαδήποτε λοίμωξη υπάρχει μια τάση για αύξηση της καρδιακής παροχής, η οποία μπορεί έτσι να οδηγήσει στην εμφάνιση ενός λειτουργικού φύσημα ή σε μια ελαφρά αλλαγή σε ένα ήδη υπάρχον φύσημα.

Επομένως, όλα τα φυσήματα που διαφέρουν από τα λειτουργικά απαιτούν πρόσθετη έρευνα, αν και τα ίδια δεν αποτελούν διαγνωστικό σημάδι ενδοκαρδίτιδας (βλέπε επίσης παρακάτω για ενδείξεις για ηχοκαρδιογραφία). Συγκεκριμένα, ο συνδυασμός πυρετού και φυσήματος (νέου ή παλιού) δεν επαρκεί για τη διάγνωση, καθώς η ενδοκαρδίτιδα αναπτύσσεται συχνά σε βαλβίδες με προϋπάρχουσα βλάβη (δηλαδή φύσημα).

Η διάγνωση θεωρείται αξιόπιστη εάν οποιοδήποτε από:

• Παθοϊστολογικά κριτήρια. Αιτιολογικοί παράγοντες ή ιστολογικές ενδείξεις ενεργού ενδοκαρδίτιδας στη βλάστηση (με ή χωρίς εμβολή) ή ενδοκαρδιακό απόστημα.
• Κλινικά κριτήρια. 2 κύρια κριτήρια, ή 1 μείζον και 3 δευτερεύοντα κριτήρια, ή 5 δευτερεύοντα κριτήρια.

Μεγάλα κριτήρια

Ανίχνευση μικροοργανισμών

Τυπικοί μικροοργανισμοί για ενδοκαρδίτιδα σε δύο ανεξάρτητες καλλιέργειες αίματος (viridans streptococcus, Streptococous bovis, NASEK ομάδα *, στελέχη S. aureus/enterococci που αποκτήθηκαν από την κοινότητα απουσία μεγάλων ομάδων).

Απομόνωση μικροοργανισμών σε δείγματα αίματος που ελήφθησαν με διαφορά > 12 ωρών ή θετικό αποτέλεσμα σε τρία δείγματα αίματος που ελήφθησαν > 1 ώρα μεταξύ του πρώτου και του τελευταίου.

Θετικές ορολογικές εξετάσεις ή μοριακές βιολογικές εξετάσεις για πυρετό Q, Coxiella burnettii ή άλλα παθογόνα βακτηριακής ενδοκαρδίτιδας.

Σημάδια ενδοκαρδιακής βλάβης

Βλάστηση.

Απόστημα.

Δυσλειτουργία προσθετικής βαλβίδας.

Η εμφάνιση παλινδρόμησης (ανιχνεύεται κλινικά ή ηχοκαρδιογραφικά).

Μικρά κριτήρια

Προδιαθεσικοί καρδιακοί παράγοντες ή ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών.

Πυρετός > 38 °C.

Αγγειακές εκδηλώσεις (αρτηριακές εμβολές, σηπτικό πνευμονικό έμφραγμα, μυκητοειδές ανεύρυσμα, ενδοκρανιακή ή επιπεφυκότα αιμορραγία, κηλίδες Janeway, αιμορραγία στα νύχια, σπληνομεγαλία, νεοδιαγνωσθείσα κλαμπ).

Ανοσολογικά φαινόμενα (σπειραματονεφρίτιδα, κόμβοι Osler, κηλίδες Roth, θετικός ρευματοειδής παράγοντας, ESR 1,5 φορές υψηλότερο από το φυσιολογικό, CRP > 100 mg/l).

Οι μικροβιολογικές εκδηλώσεις είναι θετικά βακτηριολογικά αποτελέσματα που δεν πληρούν κύρια κριτήρια** ή ορολογικά σημάδια ενεργού λοίμωξης που προκαλείται από έναν πιθανό αιτιολογικό παράγοντα λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας.

Αποτελέσματα υπερηχοκαρδιογραφίας που δεν αποκλείουν τη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, αλλά δεν πληρούν βασικά κριτήρια.

Ερευνητικές μέθοδοι

Καλλιέργεια αίματος

Όπως ήδη αναφέρθηκε, αυτό είναι απαραίτητο για τη διάγνωση.

Είναι απαραίτητο να γίνουν 3-6 αιμοκαλλιέργειες: 3 – εάν η κατάσταση του ασθενούς είναι σοβαρή και η διάγνωση της «ενδοκαρδίτιδας» είναι πιθανή και απαιτείται επείγουσα αντιβιοτική θεραπεία. 6 – εάν η κατάσταση του ασθενούς είναι καλή και η διάγνωση δεν είναι προφανής. Τα δείγματα πρέπει να λαμβάνονται από διαφορετικά σημεία και ιδανικά με μεσοδιάστημα 1 ώρας μεταξύ του πρώτου και του τελευταίου.

Ηχοκαρδιογραφία

Η ηχοκαρδιογραφία θα πρέπει να γίνεται εάν τα κλινικά σημεία υποδηλώνουν ότι είναι πολύ πιθανή η ενδοκαρδίτιδα. Είναι πολύ σημαντικό για τη διάγνωση και τον εντοπισμό τυχόν επιπλοκών. Ωστόσο, πρέπει να θυμόμαστε ότι το μέγεθος των βακτηρίων είναι μικρότερο από την ανάλυση του υπερηχοκαρδιογραφήματος (!), και ένα συμβατικό ηχοκαρδιογράφημα δεν μπορεί να αποκλείσει την ενδοκαρδίτιδα. Επομένως, ισχυρά κλινικά και μικροβιολογικά στοιχεία είναι σημαντικά, ανεξάρτητα από τα ηχοκαρδιογραφικά αποτελέσματα.

Το διαθωρακικό υπερηχοκαρδιογράφημα (TTE) έχει υψηλή ειδικότητα (98%) για την ανίχνευση βλάστησης, αλλά χαμηλή ευαισθησία (60%), το ΤΕΕ είναι μια πιο ευαίσθητη μέθοδος. Τα αποτελέσματα TTE και TEE έχουν αρνητική προγνωστική αξία (95%), και ως εκ τούτου απαιτείται πρόσθετη κλινική και μικροβιολογική επιβεβαίωση.

Τεχνητές βαλβίδες: Το ΤΕΕ απαιτείται σχεδόν πάντα για τη λήψη καλής εικόνας, αλλά σημαντικές πληροφορίες μπορούν να ληφθούν με το TTE και θα πρέπει να εκτελούνται πριν από το ΤΕΕ.

Κύρια σημεία ενδοκαρδίτιδας:

Χαρακτηριστικές βλάστησεις στις βαλβίδες.

Αποστήματα.

Ατελές κλείσιμο των τεχνητών πτερυγίων της βαλβίδας.

Η εμφάνιση παλινδρόμησης.

Άλλες μελέτες

o UAC – αναιμία, ουδετεροφιλία.

o ESR, CRP είναι μη ειδικοί δείκτες, αλλά στο 90% των περιπτώσεων λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας είναι αυξημένοι.

° ουρία και ηλεκτρολύτες – χαρακτηρίζουν τη νεφρική λειτουργία (η ανάλυση πρέπει να επαναλαμβάνεται τακτικά).

° ορός για αντισώματα σε τυπικά παθογόνα.

Ανάλυση ούρων:

o μικροαιματουρία ± πρωτεϊνουρία;

o εκμαγεία ερυθρών αιμοσφαιρίων και σοβαρή πρωτεϊνουρία στη σπειραματονεφρίτιδα.

ΗΚΓ: παράταση του διαστήματος PR (α απόστημα αορτικής ρίζας).

Ενδείξεις υπερηχοκαρδιογραφίας για ύποπτη ενδοκαρδίτιδα

Όταν η πιθανότητα διάγνωσης είναι υψηλή:

Νέα βλάβη της βαλβίδας (συνήθως αναρροφητικό φύσημα).

Συστηματική εμβολή άγνωστης φύσης.

Σήψη (δηλαδή βακτηριαιμία συν συστηματικά σημεία) άγνωστης προέλευσης.

Αιματουρία, σπειραματονεφρίτιδα και ύποπτο νεφρικό έμφραγμα.

Πυρετός συν:

• θετικές καλλιέργειες αίματος για τον εντοπισμό τυπικών παθογόνων ενδοκαρδίτιδας.
• παράγοντες κινδύνου για ενδοκαρδίτιδα, όπως μια τεχνητή βαλβίδα. o νέα συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας. o Διαταραχές αγωγιμότητας ή κοιλιακές αρρυθμίες που ξεκινούν με νέα έναρξη. o τυπικές ανοσολογικές εκδηλώσεις ενδοκαρδίτιδας.
• πολλαπλές / ταχέως μεταβαλλόμενες («ιπτάμενες») πνευμονικές διηθήσεις. o περιφερικό απόστημα άγνωστης προέλευσης (για παράδειγμα, νεφρικό, σπληνικό, νωτιαίο)
• προδιαθεσικοί παράγοντες συν πρόσφατη διαγνωστική/θεραπευτική παρέμβαση που μπορεί να έχει οδηγήσει σε βακτηριαιμία. Σημείωση: Ο πυρετός χωρίς άλλα σημεία ενδοκαρδίτιδας δεν αποτελεί ένδειξη για ηχοκαρδιογραφία.

Διαφοροποίηση όγκου και ενδοκαρδίτιδας

Η διαφορική διάγνωση μεταξύ όγκου και βακτηριακής βλάστησης μπορεί να είναι δύσκολη σε ορισμένες περιπτώσεις εάν ο σχηματισμός είναι ορατός στο υπερηχοκαρδιογράφημα. Οι όγκοι μπορούν επίσης να μολυνθούν, καθιστώντας τη διάγνωση ακόμη πιο δύσκολη.

Δεν υπάρχουν αυστηροί κανόνες για τη διάγνωση, αλλά τα ακόλουθα σημεία είναι πιο χαρακτηριστικά της ενδοκαρδίτιδας.

Ο σχηματισμός συνδέεται κυρίως με τη βαλβίδα και όχι με το μυοκάρδιο.

Το μικρό μέγεθος της εκπαίδευσης (< 3 см).
Μακρά ινώδη μορφή.

Τυπική κλινική εικόνα.

Τυπικοί μικροοργανισμοί σε καλλιέργεια αίματος.

Απορρόφηση με επιτυχή αντιβακτηριακή θεραπεία.

Θεραπεία λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας

Βασικές διατάξεις

Συμβουλευτείτε έναν έμπειρο καρδιολόγο και μικροβιολόγο - η ενδοκαρδίτιδα είναι μια σοβαρή πάθηση που απαιτεί εξειδικευμένη θεραπεία, ειδικά για τον εντοπισμό και τη διόρθωση των επιπλοκών. Το γενικό σχήμα είναι:

Η καρδιακή ανεπάρκεια και το σοκ αντιμετωπίζονται ως στάνταρ.

Βεβαιωθείτε ότι έχουν ληφθεί αιμοκαλλιέργειες πριν από την έναρξη της αντιβιοτικής θεραπείας.

Συνταγογραφήστε ενδοφλέβια αντιβιοτική θεραπεία σε κατάλληλες δόσεις για 4-6 εβδομάδες.

Παρακολουθήστε την ανταπόκριση στη θεραπεία χρησιμοποιώντας κλινικές και εργαστηριακές παραμέτρους.

Αποφασίστε για χειρουργική επέμβαση εάν αναπτυχθούν σοβαρές επιπλοκές.

Αντιμικροβιακή θεραπεία

Η επιλογή της αντιβακτηριδιακής θεραπείας μπορεί να είναι πολύ δύσκολη και απαιτεί γνώση των χαρακτηριστικών ευαισθησίας των μικροοργανισμών.

Εξαρτάται από τον αιτιολογικό παράγοντα (επομένως η ταυτοποίηση είναι σημαντική), αλλά σε όλες τις περιπτώσεις, θα πρέπει να συμβουλευτείτε έναν κλινικό φαρμακολόγο το συντομότερο δυνατό. Παρουσιάζεται στον πίνακα. Οι λειτουργίες 9.2 χρησιμεύουν ως γενικός οδηγός μόνο.

Διάρκεια θεραπείας: συνήθως απαιτείται μακροχρόνια ενδοφλέβια θεραπεία σε κατάλληλες δόσεις (4-6 εβδομάδες). Σε ορισμένες περιπτώσεις, μόνο οι πιο ευαίσθητοι στρεπτόκοκκοι μπορεί να είναι κατάλληλοι για συντομευμένη πορεία. Για πιο αποτελεσματική ενδοφλέβια θεραπεία και για μείωση του κινδύνου μόλυνσης και άλλων επιπλοκών με επαναλαμβανόμενη χρήση περιφερικού καθετήρα, τοποθετείται κεντρικός φλεβικός καθετήρας ή καθετηριάζεται μια κεντρική φλέβα μέσω περιφερικού.

Μη επιπλεγμένες περιπτώσεις ΙΕ: μην ξεκινήσετε αντιβιοτικά μέχρι να επιβεβαιωθεί η διάγνωση. Η θεραπεία μπορεί να καθυστερήσει κατά 48-72 ώρες για να επιτραπεί η λήψη των αποτελεσμάτων των πρωτογενών καλλιεργειών αίματος. Εάν ο ασθενής έχει πάρει αντιβιοτικά την προηγούμενη εβδομάδα, καλό είναι να περιμένει τουλάχιστον 48 ώρες πριν πάρει αίμα για καλλιέργεια.

Ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση: Εάν υπάρχει υποψία ενδοκαρδίτιδας και η κατάσταση είναι σοβαρή (σήψη, σοβαρή βαλβιδική δυσλειτουργία, διαταραχές αγωγιμότητας, συστηματική εμβολή), συνιστάται εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία μετά τη λήψη τριών δειγμάτων αίματος. Μόλις τα αποτελέσματα της καλλιέργειας είναι έτοιμα, η θεραπεία μπορεί να προσαρμοστεί.

Χειρουργική αντικατάστασης βαλβίδας για ενδοκαρδίτιδα

Απαιτείται στο 30% των ασθενών στην οξεία περίοδο. Η χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται εάν η δυσλειτουργία της βαλβίδας προκαλεί καρδιακή ανεπάρκεια, η μόλυνση παραμένει ανεξέλεγκτη παρά την κατάλληλη θεραπεία ή εάν αναπτυχθούν σοβαρές επιπλοκές.

Αν και η χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης βαλβίδας για ενεργό ενδοκαρδίτιδα ενέχει κίνδυνο επαναμόλυνσης της πρόθεσης, αυτός ο κίνδυνος είναι μικρός σε σύγκριση με τον κίνδυνο θανάτου ή μη αναστρέψιμης δυσλειτουργίας της LV εάν δεν γίνει χειρουργική επέμβαση όταν ενδείκνυται (~5%).

Εάν παρουσιαστεί εγκεφαλική εμβολή/αιμορραγία, η επέμβαση θα πρέπει να αναβληθεί για 10-20 ημέρες εάν είναι δυνατόν. Αυτό επιτρέπει χρόνο για ανάκαμψη πριν από τη χρήση του μηχανήματος καρδιάς-πνεύμονα, το οποίο ενέχει τον κίνδυνο θρόμβωσης και εγκεφαλικής υποαιμάτωσης.

Αντιβακτηριδιακή θεραπεία

Σε όλες τις περιπτώσεις συμβουλευτείτε κλινικό φαρμακολόγο. Παρακάτω είναι μόνο ένα γενικό διάγραμμα των θεραπευτικών αγωγών με αντιβιοτικά.

Viridans streptococcus και Strep. bovis

Βενζυλοπενικιλλίνη 4-6 εβδομάδες + γενταμικίνη 2 εβδομάδες ή κεφτριαξόνη 4 εβδομάδες. Εντεροκόκκοι

Βενζυλοπενικιλλίνη ή αμοξικιλλίνη 4-6 εβδομάδες + γενταμικίνη 4-6 εβδομάδες.

Όμιλος NASEK

Βενζυλοπενικιλλίνη ή αμοξικιλλίνη ή κυκλοφλοξασίνη 4 εβδομάδες.

Σταφυλόκοκκος

Ευαίσθητο στη μεθικιλλίνη: κλοξακιλλίνη 4 εβδομάδες + γενταμικίνη 3-5 ημέρες

Ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη: βανκομυκίνη 4 εβδομάδες + γενταμυκίνη 3-5 ημέρες

Τεχνητές βαλβίδες

Συνεχίστε βενζυλοπενικιλλίνη/κεφτριαξόνη για 6 εβδομάδες και γενταμυκίνη για 2-6 εβδομάδες και προσθέστε ριφαμπικίνη για 6 εβδομάδες εάν υπάρχουν σταφυλόκοκκοι.

Για ασθενείς αλλεργικούς στην πενικιλίνη: Βανκομυκίνη αντί για πενικιλλίνη.

ΔΟΣΕΙΣ

Βενζυλοπενικιλλίνη	ανάλογα με την ευαισθησία στην πενικιλίνη ενδοφλεβίως 7,2-14 g/ημέρα. για 4-6 ενέσεις
Κεφτριαξόνη	2 g ενδοφλεβίως ημερησίως σε 1 δόση
Γενταμυκίνη	3-5 mg/kg/ημέρα. ενδοφλέβια σε 2-3 διηρημένες δόσεις (μέγιστη συνολική δόση 240 mg/ημέρα σε 3 διηρημένες δόσεις· απαιτεί παρακολούθηση των επιπέδων στο αίμα· σε περίπτωση νεφρικής ανεπάρκειας, το διάστημα αυξάνεται
Κλοξακιλλίνη	8-12 g/ημέρα. ενδοφλέβια σε 4 δόσεις
Αμοξικιλλίνη	12 g/ημέρα. ενδοφλέβια σε 4-6 δόσεις
Βανκομυκίνη	30 mg/kg/ημέρα. ενδοφλέβια σε 2 ενέσεις (έγχυση μετά από 2 ώρες)
Ριφαμπικίνη	300 mg 3 φορές την ημέρα. προφορικά

Εμπειρική αντιμετώπιση της ενδοκαρδίτιδας

Ρυθμίζεται από κλινικές εκδηλώσεις:

1. Αναπτύχθηκε σε διάστημα εβδομάδων: βενζυλοπενικιλλίνη/αμοξικιλλίνη + γενταμικίνη

2. Οξεία ανάπτυξη (σε αρκετές ημέρες) ή προηγούμενες δερματικές βλάβες (ιδιαίτερα επιπλεγμένες από σταφυλόκοκκο) στο ιστορικό: βανκομυκίνη + γενταμυκίνη

3. Πρόσφατη αντικατάσταση βαλβίδας (< 1 года): ванкомицин + гентамицин + рифампицин

4. Μακροχρόνια αντικατάσταση βαλβίδας (> 1 έτος): όπως στο σημείο (1) + ριφαμπικίνη

Συντομευμένη πορεία θεραπείας (περίπου 2 εβδομάδες)

Πιθανό εάν υπάρχουν όλα τα ακόλουθα, μόνο μετά από συνεννόηση με κλινικό φαρμακολόγο:

Λοίμωξη από στρεπτόκοκκους υψηλής ευαισθησίας στην εγγενή βαλβίδα.

Ταχεία ανταπόκριση στη θεραπεία εντός των πρώτων 7 ημερών.

Βλάστηση στο ηχοκαρδιογράφημα<10 мм.
Δεν υπάρχουν καρδιαγγειακές επιπλοκές.

Σταθερό οικογενειακό περιβάλλον.

ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ ΤΕΧΝΗΤΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

Η ενδοκαρδίτιδα των τεχνητών (μεταλλικών) βαλβίδων συνήθως απαιτεί αντικατάσταση, αν και ακόμη και σε αυτή την περίπτωση ο κίνδυνος επαναμόλυνσης είναι υψηλός (9-20%). Αυτό οφείλεται στη δυσκολία απολύμανσης μιας μεταλλικής πρόθεσης. Σε περίπτωση μόλυνσης βιοπροθέσεων, μπορεί κανείς να περιοριστεί μόνο στα αντιβιοτικά, αλλά η ανάγκη για χειρουργική επέμβαση προκύπτει συχνότερα από ό,τι με την ΙΕ εγγενών βαλβίδων.

Ακόμη και με ένα επιτυχημένο TTE, το TEE απαιτείται να μελετήσει τη δομή της βαλβίδας που κρύβεται λόγω της έντονης ακουστικής σκιάς από το μέταλλο.

Απαιτείται μακροχρόνια αντιβιοτική θεραπεία (6 εβδομάδες).

Η βαρφαρίνη συνήθως αντικαθίσταται με ηπαρίνη για τον καλύτερο έλεγχο της υποπηκτικής λειτουργίας και για την προετοιμασία για καταστάσεις που δυνητικά απαιτούν χειρουργική επέμβαση.

ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ ΜΕ ΑΡΝΗΤΙΚΗ ΑΙΜΑΤΟΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ

(5% όλων των περιπτώσεων)

Αιτίες

Προηγούμενη αντιβιοτική θεραπεία (πιο συχνή αιτία).

Ένα ασυνήθιστο παθογόνο είναι η ομάδα NASEK, Brucella, Chlamydia, Coxiella (Q-πυρετός), Legionella, Bartonella, Mycobacteria, Nocardia, μύκητες (Candida, Aspergillus, Histoplasma).

Τακτική

Εξετάστε άλλες (μη καρδιακές) αιτίες πυρετού.

Εάν παραμένουν κλινικά σημάδια ενδοκαρδίτιδας, θα πρέπει να συμβουλευτείτε έναν μικροβιολόγο σχετικά με:

για μεγαλύτερες και ειδικά προετοιμασμένες καλλιέργειες. ορολογικές εξετάσεις για ασυνήθιστα παθογόνα. σχετικά με τη συνιστώμενη αντιμικροβιακή θεραπεία.

Μετά από χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης βαλβίδας, η αφαιρεθείσα βαλβίδα θα πρέπει να σταλεί για καλλιέργεια και μια δοκιμή αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης ευρέος φάσματος (PCR) για τον προσδιορισμό του DNA του παθογόνου.