Κεφάλαιο 28
Η συνδυασμένη αναισθησία μπορεί να γίνει τόσο με μάσκα όσο και με ενδοτραχειακές μεθόδους.
Ενδείξεις για ενδοτραχειακή αναισθησία:
1) χειρουργικές επεμβάσεις στα όργανα του θώρακα.
2) χειρουργικές επεμβάσεις στα όργανα του άνω μισού της κοιλιακής κοιλότητας.
3) νευροχειρουργικές επεμβάσεις και πλαστική χειρουργική στη στοματική κοιλότητα.
4) χειρουργικές επεμβάσεις σε φυσιολογικά άβολες θέσεις (στο στομάχι, στο πλάι κ.λπ.), οι οποίες παραβιάζουν έντονα τον πνευμονικό αερισμό.
5) επείγουσες χειρουργικές επεμβάσεις στα κοιλιακά όργανα σε νεογνά.
6) μακροχρόνιες χειρουργικές επεμβάσεις (περισσότερο από 40 λεπτά).
7) βραχυπρόθεσμες παρεμβάσεις στο πρόσωπο και το λαιμό, δημιουργώντας απειλή παραβίασης της ελεύθερης βατότητας της αναπνευστικής οδού.
8) επείγουσες χειρουργικές επεμβάσεις (αποτροπή εισόδου του περιεχομένου του στομάχου στην αναπνευστική οδό).
Η διεξαγωγή ενδοτραχειακής αναισθησίας συνεπάγεται την υποχρεωτική χρήση μυοχαλαρωτικών.
Οι βασικές αρχές της χρήσης των μυοχαλαρωτικών στην αναισθησιολογία είναι οι εξής.
1. Τα μυοχαλαρωτικά στα παιδιά πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο στο πλαίσιο της καταστολής του ΚΝΣ, δηλαδή όταν η συνείδηση είναι απενεργοποιημένη.
2. Η χρήση μυοχαλαρωτικών απαιτεί μηχανικό αερισμό, ακόμη και όταν τα χαλαρωτικά χορηγούνται σε δόσεις που δεν προκαλούν σημαντική αναστολή της αυθόρμητης αναπνοής. Στην πραγματικότητα, αναπτύσσεται κυψελιδικός υποαερισμός. Η διατήρηση της εξωτερικής αναπνοής θα πρέπει να συνεχιστεί μέχρι να αποκατασταθεί πλήρως η αυθόρμητη αναπνοή.
3. Τα μυοχαλαρωτικά παρέχουν πλήρως μόνο ένα συστατικό της αναισθησίας - τη μυϊκή χαλάρωση και εν μέρει το δεύτερο - την υποαντανακλαστική. Όλα τα άλλα συστατικά - η απενεργοποίηση της συνείδησης, η διατήρηση επαρκούς ανταλλαγής αερίων, η κυκλοφορία του αίματος, οι μεταβολικές διεργασίες - απαιτούν τη χρήση ολόκληρου του οπλοστασίου μέσων και μεθόδων σύγχρονης αναισθησίας. Αυτό είναι ακόμη πιο απαραίτητο γιατί τα μυοχαλαρωτικά, λες, «καλύπτουν» τις ελλείψεις της αναισθησίας.
Πλεονεκτήματα της συνδυασμένης αναισθησίας με μυοχαλαρωτικά:
α) Δημιουργούνται οι βέλτιστες συνθήκες για τη διεξαγωγή: ALV, η οποία είναι ιδιαίτερα σημαντική κατά τις επεμβάσεις που συνοδεύονται από παραβίαση της εξωτερικής αναπνοής (στα όργανα του θώρακα).
6) Η τοξική επίδραση των ναρκωτικών ουσιών στον οργανισμό μειώνεται με τη μείωση της συνολικής τους δόσης. Ταυτόχρονα, η χαλάρωση των μυών επιτυγχάνεται με τη χρήση μυοχαλαρωτικών.
γ) Εξασφαλίζεται η ελεύθερη βατότητα των αεραγωγών ανεξάρτητα από τη θέση του ασθενούς, εξαλείφεται ο κίνδυνος ασφυξίας λόγω ανάσυρσης της ρίζας της γλώσσας, αναρρόφηση εμέτου, αίματος κ.λπ. δημιουργούνται συνθήκες για ενεργό μόνιμη αναρρόφηση του περιεχομένου της τραχείας.
δ) Οι συνθήκες για την ανταλλαγή αερίων βελτιώνονται με τη μείωση του "νεκρού χώρου".
ε) Η εισαγωγή ενός μείγματος αερίου-ναρκωτικού υπό πίεση εξασφαλίζει βέλτιστο κορεσμό του σώματος με οξυγόνο.
28.1. Τεχνική αναισθησίας με εκπολωτικά μυοχαλαρωτικά.
Επί του παρόντος, τα εκπολωτικά μυοχαλαρωτικά σε παιδιά χρησιμοποιούνται για τις ακόλουθες ενδείξεις: 1) για διασωλήνωση της τραχείας (βρόγχοι). 2) με βρογχο- και οισοφαγοσκόπηση μελέτες υπό αναισθησία. 3) με αναισθησία που διαρκεί λιγότερο από 30 λεπτά, όταν είναι απαραίτητο να απενεργοποιηθεί η αυθόρμητη αναπνοή.
Η προφαρμακευτική αγωγή πρέπει να περιλαμβάνει ατροπίνη, άλλα συστατικά - σύμφωνα με τις ενδείξεις. Η επαγωγική αναισθησία πραγματοποιείται με οποιαδήποτε αναισθητικά και η επιλογή τους εξαρτάται από την αρχική κατάσταση του παιδιού. Αμέσως μετά την απώλεια συνείδησης, χορηγούνται ενδοφλεβίως εκπολωτικά μυοχαλαρωτικά σε δόση 1-2 mg/kg. Μετά την εισαγωγή των αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών, εμφανίζονται μυϊκές μαρμαρυγές - χαοτικές συσπάσεις των σκελετικών μυών. Αυτή τη στιγμή, λόγω της αναστολής της αυθόρμητης αναπνοής, η συγκέντρωση των εισπνεόμενων αναισθητικών μειώνεται στα ελάχιστα ποσοστά (και το υποξείδιο του αζώτου απενεργοποιείται εντελώς) και ξεκινά ο βοηθητικός αερισμός των πνευμόνων. Όταν εμφανιστεί άπνοια, τα εισπνεόμενα αναισθητικά απενεργοποιούνται από το αναπνευστικό μείγμα και ο μηχανικός αερισμός πραγματοποιείται με οξυγόνο μέσω της μάσκας του αναισθησιολογικού μηχανήματος με τη λειτουργία μέτριου υπεραερισμού. Η διασωλήνωση της τραχείας θα πρέπει να γίνεται μόνο μετά την πλήρη διακοπή των μαρμαρυγών, καθώς στο υπόβαθρό τους μπορεί να είναι ανεπιτυχής ή τραυματική.
Μετά τη διασωλήνωση της τραχείας, το παιδί μεταφέρεται σε αναπνευστήρα με μείγμα αερίου-ναρκωτικού. Η χαλάρωση υποστηρίζεται με κλασματική χορήγηση ενός μυοχαλαρωτικού κάθε 5-7 λεπτά. Τα περισσότερα παιδιά αναπτύσσουν μέτρια βραδυκαρδία που διαρκεί 15-60 δευτερόλεπτα μετά από κάθε ένεση του φαρμάκου. Μερικές φορές υπάρχει μείωση της αρτηριακής πίεσης. Η διάρκεια της άπνοιας δεν μπορεί πάντα να χρησιμεύσει ως κριτήριο για τη διάρκεια της δράσης ενός χαλαρωτικού, αφού η άπνοια μπορεί να διατηρηθεί λόγω υπεραερισμού και ο μυϊκός τόνος αποκαθίσταται. Επομένως, ελλείψει αντικειμενικών μεθόδων για τον έλεγχο της τεχνητής μυοπληγίας, συνιστάται η χορήγηση εκπολωτικών χαλαρωτικών όταν εμφανίζεται μυϊκός τόνος. Με παρατεταμένες χειρουργικές επεμβάσεις αυξάνονται τα μεσοδιαστήματα μεταξύ της εισαγωγής χαλαρωτικών.
Τα εκπολωτικά μυοχαλαρωτικά συνδυάζονται με όλα σχεδόν τα αναισθητικά. Με την αναισθησία με αλοθάνη, συνιστάται η μείωση της συνολικής δόσης των χαλαρωτικών και η σταδιακή αύξηση των διαστημάτων μεταξύ των ενέσεων. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η ίδια η αλοθάνη αναστέλλει την αυθόρμητη αναπνοή και παρατείνει την άπνοια.
28.2. Τεχνική αναισθησίας με μη εκπολωτικά μυοχαλαρωτικά.
Τα μη εκπολωτικά μυοχαλαρωτικά χρησιμοποιούνται σε χειρουργικές επεμβάσεις που διαρκούν περισσότερο από 40-60 λεπτά. Η διάρκεια δράσης μιας εφάπαξ χορηγούμενης δόσης είναι 30-40 λεπτά. Δεδομένης της επίδρασης της συσσώρευσης (εξαίρεση είναι το υδροχλωρικό ατρακούριο), κάθε επόμενη δόση μη εκπολωτικών μυοχαλαρωτικών μειώνεται κατά 1/3. Οι κλινικές ενδείξεις για επαναλαμβανόμενη χορήγηση μη εκπολωτικών μυοχαλαρωτικών είναι:
1. Αύξηση της αντίστασης στην εισπνοή, που προσδιορίζεται με το πάτημα της σακούλας ή από το μανόμετρο του αναισθησιολογικού μηχανήματος.
2. Η εμφάνιση έντασης στους μύες του κοιλιακού τοιχώματος.
3. Σπαστικές κινήσεις του διαφράγματος, χαρακτηριστικές του λόξυγκα.
4. Αποκατάσταση νευρομυϊκής αγωγιμότητας έως και 50% της αρχικής τιμής.
28.3. Αναισθησία με αποπολωτικά και μη χαλαρωτικά.
Ένα υποχρεωτικό συστατικό της προφαρμακευτικής αγωγής πρέπει να είναι η ατροπίνη. Η επαγωγική αναισθησία πραγματοποιείται με οποιοδήποτε εισπνεόμενο και μη αναισθητικό. Μετά την απώλεια συνείδησης, χορηγούνται εκπολωτικά μυοχαλαρωτικά. Για να αποφευχθεί η ανάπτυξη μυϊκών μαρμαρυγών, τα παιδιά μπορούν πρώτα να εισάγουν μικρές δόσεις μη εκπολωτικών χαλαρωτικών (1/10-1/5 της κύριας δόσης). Όταν εμφανίζεται άπνοια, πραγματοποιείται βραχυπρόθεσμος υπεραερισμός με οξυγόνο. Με φόντο τη χαλάρωση (μετά την εξαφάνιση των μαρμαρυγών), η τραχεία διασωληνώνεται και περνά σε μηχανικό αερισμό με μείγμα αερίου-ναρκωτικού. Το βάθος της αναισθησίας θα πρέπει να αντιστοιχεί στο στάδιο της αναισθησίας III 1, παρέχοντας πλήρη διακοπή της συνείδησης και καλή αναλγησία. Αμέσως μετά τη διασωλήνωση της τραχείας, χορηγείται ενδοφλεβίως ένα μη εκπολωτικό χαλαρωτικό και η περαιτέρω χαλάρωση διατηρείται με την κλασματική χορήγησή του. Στο τέλος της επέμβασης θα πρέπει να υπολογιστεί η δόση των χαλαρωτικών, ώστε, αν είναι δυνατόν, να αποκατασταθεί η αυθόρμητη αναπνοή. Μετά από μη αποπολωτικά χαλαρωτικά, μπορούν να χρησιμοποιηθούν και αποπολωτικά. Ταυτόχρονα, η δράση του πρώτου θα πρέπει να ολοκληρωθεί κλινικά, όπως αποδεικνύεται από την εμφάνιση βαθιάς αυθόρμητης αναπνοής και μυϊκής έντασης. Αλλά σε τέτοιες περιπτώσεις, ο αναισθησιολόγος πρέπει να λάβει υπόψη του ότι η επίδραση των χαλαρωτικών μπορεί να είναι διαστρεβλωμένη (ανεπαρκής ή, αντίθετα, υπερβολική μυοπληγία).
Παρακολούθηση της κατάστασης του παιδιού όταν χρησιμοποιεί μυοχαλαρωτικά.
Η οπτική αξιολόγηση της κλινικής πορείας της συνδυασμένης αναισθησίας με μυοχαλαρωτικά είναι αρκετά περίπλοκη, βασίζεται στον προσδιορισμό του βάθους της αναισθησίας και του βαθμού χαλάρωσης. Επί του παρόντος, υπό συνθήκες συνδυασμένης αναισθησίας, διακρίνονται πρακτικά δύο στάδια αναισθησίας - το επιφανειακό και το βαθύ.
Με την επιφανειακή αναισθησία διατηρείται η αντίδραση των κόρης στο φως και η δακρύρροια. Μετά τη διακοπή της δράσης των μυοχαλαρωτικών, η κλινική εικόνα προσεγγίζει την κλινική της μονοσυστατικής αναισθησίας, δηλ. μπορεί να εντοπιστεί χαρακτηριστική σταδιοποίηση, εμφανίζονται αντανακλαστικά της κόρης, αντίδραση στον ερεθισμό του πόνου κ.λπ. Η εμφάνιση αυξημένης εφίδρωσης, ταχυκαρδίας, αυξημένης αρτηριακής πίεσης, υπερβολικής δακρύρροιας, κινητικών αντιδράσεων ως απόκριση σε ερεθίσματα πόνου υποδηλώνουν ανεπαρκές βάθος αναισθησίας.
Η βαθιά αναισθησία χαρακτηρίζεται από την απουσία αντίδρασης της κόρης στο φως και τα αντανακλαστικά της κόρης, την καταστολή της κυκλοφορίας του αίματος και τη δραστηριότητα του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Μεγάλη σημασία για την εκτίμηση του βάθους της αναισθησίας είναι ο προσδιορισμός της συγκέντρωσης των αναισθητικών στο εισπνεόμενο μείγμα και μια τέτοια αντικειμενική μέθοδος όπως η ηλεκτροεγκεφαλογραφία.
Εκτός από τον προσδιορισμό του βάθους της αναισθησίας, είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα των μυοχαλαρωτικών, δηλ. βαθμό μυοπληγίας. Ωστόσο, η αξιολόγηση της χαλάρωσης των σκελετικών μυών συνδέεται με ορισμένες δυσκολίες, οι οποίες οφείλονται στο γεγονός ότι τα μυοχαλαρωτικά χρησιμοποιούνται πάντα σε συνδυασμό με αναισθητικά, τα οποία είναι ικανά να ασκήσουν μυοπληγική επίδραση στον έναν ή τον άλλον βαθμό και να καλύπτουν την πραγματική επίδραση μυοχαλαρωτικά.
Ο προσδιορισμός του βαθμού μυοπληγίας είναι δυνατός με διάφορους τρόπους.
1. Ψηλάφηση και οπτικός προσδιορισμός χαλάρωσης. Αυτή είναι μια από τις πιο κοινές μεθόδους. Με αυτόν τον τρόπο, η μυοπληγία αξιολογείται συχνότερα από έναν χειρουργό που αναφέρει την κατάσταση του μυϊκού τόνου του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος. Οι μέθοδοι όρασης και ψηλάφησης καθορίζουν τον βαθμό αποκατάστασης του μυϊκού τόνου και μετά από χειρουργική επέμβαση.
2. Με την παρουσία ανεξάρτητης αναπνοής. Αυτή η μέθοδος είναι αμφισβητήσιμη και δεν μπορεί να συνιστάται για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των μυοχαλαρωτικών.
3. Προσδιορισμός της συγκέντρωσης των μυοχαλαρωτικών στο αίμα. Υπάρχουν βιολογικές, χημικές, φασματογραφικές και πολογραφικές μέθοδοι για τον προσδιορισμό των χαλαρωτικών στο αίμα, αλλά είναι αρκετά επίπονες και δεν χρησιμοποιούνται από τους αναισθησιολόγους στην καθημερινή πρακτική.
4. Ηλεκτροφυσιολογικές μέθοδοι για την αξιολόγηση της δράσης των μυοχαλαρωτικών. Τα μυοχαλαρωτικά χαλαρώνουν τους μύες δρώντας στη νευρομυϊκή σύνδεση. Ως εκ τούτου, με τη βοήθεια ηλεκτροφυσιολογικών μεθόδων, λαμβάνοντας τις πιο ακριβείς πληροφορίες σχετικά με τη λειτουργική κατάσταση και την αγωγή της νευρομυϊκής σύναψης, είναι δυνατό να κριθεί με μεγάλη βεβαιότητα η αποτελεσματικότητα της δράσης των μυοχαλαρωτικών.
Ο τερματισμός της αναισθησίας και η έξοδος από αυτήν είναι οι πιο κρίσιμες περίοδοι συνδυασμένης αναισθησίας με μυοχαλαρωτικά. Θα πρέπει να καταβληθεί προσπάθεια για να διασφαλιστεί ότι η αφύπνιση θα συμβεί το συντομότερο δυνατό μετά το τέλος της επέμβασης και ότι διατηρείται επαρκής αναλγητική δράση μετά την πλήρη αφύπνιση στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο. Είναι απαραίτητο το παιδί να ανακτήσει τις αισθήσεις του, να έχει επαρκή αναπνοή και προστατευτικά αντανακλαστικά όσο είναι ακόμα στο χειρουργικό τραπέζι.
Η έξοδος από την αναισθησία, κατά την οποία χρησιμοποιήθηκαν μυοχαλαρωτικά, χαρακτηρίζεται από ορισμένα χαρακτηριστικά. Τα κριτήρια για την αξιολόγηση της επάρκειας της αυτόματης αναπνοής είναι η απουσία κλινικής εικόνας αναπνευστικής ανεπάρκειας και η φυσιολογική σύσταση αερίων του αίματος. Παρά τη μείωση της δόσης και την έγκαιρη χορήγηση χαλαρωτικών, η αποκατάσταση της αυτόματης αναπνοής στα παιδιά μετά από χειρουργική επέμβαση συχνά καθυστερεί. Αυτή είναι μια από τις πιο συχνές παρενέργειες των μυοχαλαρωτικών.
Υπάρχουν πολλοί λόγοι για την αργή ανάκτηση της αυτόματης αναπνοής μετά την επέμβαση και τα χαλαρωτικά δεν παίζουν πάντα τον πρωταγωνιστικό ρόλο. Οι πιο συνηθισμένοι λόγοι είναι.
1. Διεξαγωγή μηχανικού αερισμού με τρόπο υπεραερισμού, που οδηγεί σε υποκαπνία. με σημαντική μείωση του PaCO 2, η δραστηριότητα του αναπνευστικού κέντρου δεν αποκαθίσταται για μεγάλο χρονικό διάστημα.
2. Παραβιάσεις ΚΩ.Σ. Αυτός ο παράγοντας είναι ιδιαίτερα σημαντικός όταν χρησιμοποιείτε εκπολωτικά μυοχαλαρωτικά. Οι παραβιάσεις του CBS κατά τη διάρκεια της αναισθησίας είναι, κατά κανόνα, στη φύση της μεταβολικής οξέωσης. Τα αποπολωτικά χαλαρωτικά υδρολύονται λιγότερο έντονα σε όξινο περιβάλλον. με αποτέλεσμα να επιμηκύνεται ο χρόνος δράσης τους. Η απεκκριτική λειτουργία των νεφρών σε καταστάσεις μεταβολικής οξέωσης είναι επίσης μειωμένη. Αυτό είναι ένας επιπλέον παράγοντας. προκαλώντας επιβράδυνση στην ανάκτηση της αυθόρμητης αναπνοής μετά την επέμβαση.
3. Επίδραση αναισθητικών ή άλλων φαρμάκων στη νευρομυϊκή αγωγιμότητα. Σε μεγαλύτερο βαθμό, αυτό ισχύει για τα εισπνεόμενα και τα μη εισπνεόμενα αναισθητικά, τα οποία συνδυάζονται με μυοχαλαρωτικά. Ο νευρομυϊκός αποκλεισμός βαθαίνει επίσης στο πλαίσιο της δράσης φαρμάκων όπως αντιβιοτικά ευρέος φάσματος, αναλγητικά, τοπικά αναισθητικά.
4. Υπερδοσολογία ή υπερβολική συσσώρευση μυοχαλαρωτικών στο σώμα. Αυτός ο τύπος αναπνευστικής διαταραχής είναι λιγότερο κοινός, αλλά είναι απαραίτητο να το θυμάστε. Με υπερβολική δόση μυοχαλαρωτικών, υπάρχει πλήρης απουσία μυϊκού τόνου, αυθόρμητη αναπνοή και πλήρης ή μερικός αποκλεισμός της νευρομυϊκής σύναψης.
Αποκρυφοποίηση.
Οι αναστολείς της χολινεστεράσης, η προσερίνη (νεοστιγμίνη, προστιγμίνη), έχουν λάβει πρακτική χρήση ως αντίδοτα για μη εκπολωτικά χαλαρωτικά. Η Prozerin εξασθενεί τη δράση των μυοχαλαρωτικών λόγω της αναστολής της χολινεστεράσης, η οποία καθιστά δυνατή τη συσσώρευση ακετυλοχολίνης και την εκτόπιση των χαλαρωτικών από τους υποδοχείς. Η χρήση μυοχαλαρωτικών αντιδότων στα παιδιά ενδείκνυται εάν μέχρι το τέλος της επέμβασης υπάρχει αναπνευστική καταστολή και μείωση του μυϊκού τόνου των μυών. Ένα ανεξάρτητο σήκωμα του κεφαλιού και ένα αρκετά ευδιάκριτο σφίξιμο των δακτύλων σε γροθιά υποδηλώνουν ότι το παιδί έχει επαρκή μυϊκό τόνο. Το Prozerin μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί ως αντίδοτο σε περιπτώσεις όπου, μετά από επανειλημμένες ενέσεις εκπολωτικών μυοχαλαρωτικών, έχει συμβεί αλλαγή στη φύση του μπλοκ. Κλινικά, αυτό εκδηλώνεται σε μια μακρά (20-40 λεπτά), σταδιακή αποκατάσταση της αυθόρμητης αναπνοής.
Ενδείκνυται να πραγματοποιείται αποκουραίωση παρουσία προσπαθειών αυθόρμητης αναπνοής. Πρώτον, η ατροπίνη χορηγείται ενδοφλεβίως σε δόση 0,01 mg/kg. Η προκαταρκτική χορήγηση ατροπίνης είναι υποχρεωτική για την αφαίρεση της βαγοτονικής δράσης της προζερίνης. Μετά από 2-2,5 λεπτά. ενδοφλέβια ένεση prozerin σε δόση 0,03-0,05 mg/kg αργά σε 20-30 δευτερόλεπτα. Εάν μια φορά χορηγηθεί, η δόση δεν έδωσε το επιθυμητό αποτέλεσμα, τότε , Προφανώς, η έλλειψη αυτόματου αερισμού δεν οφείλεται στη συνεχιζόμενη δράση των μυοχαλαρωτικών, αλλά σε άλλους λόγους.
Η χρήση αντιδότων δεν απαλλάσσει τον αναισθησιολόγο από την ανάγκη προσεκτικής παρακολούθησης του παιδιού και, κυρίως, της αναπνοής του. Αυτό εξηγείται από το γεγονός ότι μετά από 30-40 λεπτά, όταν τελειώνει η δράση της προζερίνης και η συγκέντρωση των χαλαρωτικών στο αίμα εξακολουθεί να είναι αρκετά υψηλή, μπορεί να εμφανιστεί ξανά μυϊκή χαλάρωση - επανεμφάνιση.
Η νάρκωση (γενική αναισθησία) είναι μια επαγόμενη από φάρμακα αναστολή του κεντρικού νευρικού συστήματος, που χαρακτηρίζεται από προσωρινή απώλεια συνείδησης, κάθε είδους ευαισθησία και μυϊκή χαλάρωση. Οι μέθοδοι αναισθησίας είναι ποικίλες και επιλέγονται από τον γιατρό ανάλογα με τον όγκο της χειρουργικής επέμβασης. Η ταξινόμηση της αναισθησίας βασίζεται στη μέθοδο χορήγησης των αναισθητικών.
Ταξιαρχία Επιχειρήσεων
Ταξινόμηση:
- Παρεντερική - η εισαγωγή αναισθητικών πραγματοποιείται ενδοαρτηριακά, ενδοφλεβίως ή από το ορθό.
- Η εισπνοή, η οποία, με τη σειρά της, χωρίζεται σε μάσκα και ενδοτραχειακή. Τα φάρμακα εισάγονται στον οργανισμό του ασθενούς μέσω της αναπνευστικής οδού.
- Η συνδυασμένη - γενική αναισθησία επιτυγχάνεται με διαδοχική ή ταυτόχρονη χρήση αναισθητικών που χορηγούνται με διάφορους τρόπους.
Σημείωση! Γιατί είναι σημαντικό να ενημερώσετε το γιατρό σας για τυχόν αλλεργικές αντιδράσεις που έχετε; Ο γιατρός λαμβάνει αυτά τα δεδομένα για να επιλέξει μεμονωμένα τοπικά ή γενικά αναισθητικά χωρίς τον κίνδυνο διασταυρούμενης αλλεργίας.
Η αναισθησία πραγματοποιείται με εισπνοή αναισθητικών σε κατάσταση αερίου ή ατμού. Αναισθητικά ατμών - αιθέρας, αλοθάνιο, πεντράνη, χλωροφόρμιο. Αέρια αναισθητικά - κυκλοπροπάνιο, υποξείδιο του αζώτου.
Η χρήση του αιθέρα προέρχεται από τη στρατιωτική χειρουργική, το 1847 N.I. Ο Pirogov ήταν ο πρώτος που σκέφτηκε τη χρήση τέτοιας αναισθησίας κατά τη διάρκεια επεμβάσεων στο πεδίο.
Επί του παρόντος, ο αιθέρας και τα ανάλογά του χρησιμοποιούνται σπάνια, επειδή τα αέρια αναισθητικά είναι καλύτερα ανεκτά από τους ασθενείς και δρουν λιγότερο επιθετικά.
Αναισθησία με μάσκα
Εισπνοή του φαρμάκου για αναισθησία μέσω της μάσκας προσώπου
Η αναισθησία με μάσκα είναι μια μέθοδος γενικής αναισθησίας κατά την οποία η παροχή ενός μείγματος οξυγόνου και ναρκωτικών ουσιών πραγματοποιείται μέσω μάσκας προσώπου.
Αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται καλύτερα σε χειρουργικές επεμβάσεις στα άκρα, επειδή μπορεί να είναι δύσκολο για αυτά να επιτύχουν πλήρη χαλάρωση των σκελετικών μυών, γι' αυτό συνιστάται η ενδοφλέβια αναισθησία για κοιλιακές επεμβάσεις.
Σε αντίθεση με την ενδοφλέβια αναισθησία, όταν χρησιμοποιείται η εισπνοή, σημειώνεται μια σαφής σταδιοποίηση στην αλλαγή στο έργο της αναπνοής και του καρδιαγγειακού συστήματος, της συνείδησης. Ως αποτέλεσμα, υπάρχουν στάδια που καθορίζουν το βάθος της αναισθησίας.
Στάδια:
- - αναισθησία, όταν η ευαισθησία του ασθενούς στον πόνο εξαφανίζεται, ενώ διατηρείται ακόμα η θερμική και απτική ευαισθησία. Η διάρκεια της σκηνής είναι 2-4 λεπτά. Χρησιμοποιείται για βραχυπρόθεσμες επεμβάσεις στη χειρουργική - διάνοιξη βρασών, λήψη βιοψίας. Οι επιφανειακές βιοψίες γίνονται καλύτερα με τοπική αναισθησία.
- - ενθουσιασμός. Χαρακτηρίζεται από αναστολή των φλοιωδών δομών του εγκεφάλου, ενώ τα υποφλοιώδη κέντρα διεγείρονται - απουσιάζει η συνείδηση, σημειώνεται ομιλία και κινητική διέγερση. Είναι αδύνατο να πραγματοποιήσετε λειτουργικούς χειρισμούς σε αυτό το στάδιο, θα πρέπει να συνεχίσετε να κορεσμό του σώματος με ένα φάρμακο για την εμβάθυνση της αναισθησίας. Το στάδιο διαρκεί 6-14 λεπτά.
- - χειρουργική. Σε αυτό το στάδιο γίνονται μακροχρόνιες παρεμβάσεις.
- - ξυπνήματα. Καθώς σταματά η χορήγηση του φαρμάκου, η συγκέντρωσή του στο αίμα μειώνεται και ο ασθενής περνά όλα τα στάδια της αναισθησίας με αντίστροφη σειρά και ξυπνά.
Ενδοτραχειακή αναισθησία: πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα
Χορήγηση αναισθητικού μέσω σωλήνα απευθείας στην αναπνευστική οδό
Με αυτή τη μέθοδο αναισθησίας, το αναισθητικό χορηγείται απευθείας στην κατώτερη αναπνευστική οδό μέσω ενός ενδοτραχειακού σωλήνα.
Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε γναθοπροσωπικές επεμβάσεις, επεμβάσεις στον αυχένα, εξαλείφοντας την πιθανότητα αναρρόφησης αίματος, εμετού και επίσης μειώνει τη συγκέντρωση του αναισθητικού.
Ενδείκνυται για τις περισσότερες παθολογίες στη χειρουργική, χρησιμοποιείται συχνά ως αναισθησία πολλαπλών συστατικών σε συνδυασμό με μυοχαλαρωτικά.
Σπουδαίος! Γιατί πρέπει να ενημερώσετε το γιατρό σας για μικρές αλλαγές στο πώς αισθάνεστε κατά τη διάρκεια της αναισθησίας; Ο αναισθησιολόγος αναλαμβάνει την ευθύνη για την υγεία του ασθενούς και είναι υπεύθυνος για το αποτέλεσμα της επέμβασης. Ακόμη και με τοπική αναισθησία, υπάρχει κίνδυνος επιπλοκών.
παρεντερική αναισθησία
Αναισθητικό για ενδοφλέβια χορήγηση
Η ανακούφιση από τον πόνο γίνεται μέσω ενδοφλέβιας ή ενδοαρτηριακής χορήγησης αναισθητικών και ναρκωτικών φαρμάκων. Η μέθοδος διακρίνεται για την πρακτικότητα, την απλότητα και την απουσία της φάσης διέγερσης, γεγονός που διευκολύνει σημαντικά την εργασία με τον ασθενή. Το χορηγούμενο φάρμακο δοσολογείται εύκολα και, εάν είναι απαραίτητο, με αύξηση της διάρκειας της χειρουργικής επέμβασης, αυξάνεται η δόση του νευροληπτικού ή αναισθητικού.
Παρά τα πολλά πλεονεκτήματα, αυτοί οι τύποι αναισθησίας δεν είναι χωρίς μειονεκτήματα. Ακόμα, δεν υπάρχει πλήρης χαλάρωση του μυϊκού ιστού, επομένως, εάν είναι απαραίτητο, θα πρέπει να εισαχθούν μυοχαλαρωτικά. Η διάρκεια της ενδοφλέβιας αναισθησίας είναι βραχυπρόθεσμη (15-35 λεπτά), επομένως δεν έχει σχεδιαστεί για μακροχρόνιες επεμβάσεις.
Ανάλογα με τα χορηγούμενα φάρμακα και τον συνδυασμό τους, διακρίνονται οι ακόλουθοι τύποι αναισθησίας:
- Αταραλγησία, νευρολεπταναλγησία (βλ. συνδυασμένη αναισθησία).
- Η κεντρική αναλγησία είναι μια τεχνική που βασίζεται στη χρήση ναρκωτικών αναλγητικών, τα οποία μειώνουν σημαντικά τη σωματική και αυτόνομη απόκριση του πόνου. Αυτός ο τύπος γενικής αναισθησίας έχει συντριπτική επίδραση στο αναπνευστικό κέντρο, επομένως πρέπει να συνδυαστεί με την εισαγωγή μυοχαλαρωτικών και τη χρήση μηχανικού αερισμού.
Συνδυασμένη αναισθησία
Η γενική αναισθησία, που πραγματοποιείται με τη διαδοχική ή ταυτόχρονη χρήση αναισθητικών που χορηγούνται με διαφορετικούς τρόπους, ονομάζεται συνδυασμένη.
Χρησιμοποιούνται συνδυασμοί φαρμάκων από διαφορετικές ομάδες - ηρεμιστικά, κεντρικά μυοχαλαρωτικά, ναρκωτικά αναλγητικά, γενικά αναισθητικά. Ταυτόχρονα μειώνεται ο αριθμός των χορηγούμενων φαρμάκων, επομένως μειώνεται η τοξική τους δράση.
Υπάρχουν οι ακόλουθες μέθοδοι αναισθησίας:
- Νευρολεπταναλγησία. Ο συνδυασμός ναρκωτικών αναλγητικών και νευροληπτικών προκαλεί μια συγκεκριμένη κατάσταση του σώματος, που χαρακτηρίζεται από μείωση της κινητικής και νοητικής δραστηριότητας και απώλεια αισθήσεων πόνου χωρίς αλλαγή στη συνείδηση (νευροληψία). Τα φάρμακα δρουν επιλεκτικά στο σύστημα υποθαλάμου-υπόφυσης και αναστέλλουν τον δικτυωτό σχηματισμό, λόγω του οποίου συμβαίνουν τέτοιες αλλαγές. Αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται ευρέως στη χειρουργική του εγκεφάλου.
- Η αταραλγησία είναι μια τεχνική ανακούφισης από τον πόνο στην οποία το κύριο συστατικό της αναισθησίας είναι η χρήση αναλγητικών και ηρεμιστικών. Όταν χορηγούνται με ένεση, εμφανίζεται αναισθησία και μια κατάσταση που ονομάζεται αταραξία.
Ποιοι τύποι αναισθησίας προτιμώνται για την υπέρταση και γιατί; Εάν είναι αδύνατη η χρήση τοπικής αναισθησίας, καταφεύγουν σε νευρολεπταναλγησία, αφού για την εφαρμογή της λαμβάνονται αντιυπερτασικά φάρμακα.
ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΗ ΓΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ
Η συνδυασμένη αναισθησία ονομάζεται αναισθησία, η οποία επιτυγχάνεται με ταυτόχρονη ή διαδοχική χρήση συνδυασμού διαφόρων φαρμάκων: γενικά αναισθητικά, ηρεμιστικά, αναλγητικά, μυοχαλαρωτικά. Αυτό σας επιτρέπει να μειώσετε σημαντικά τη συγκέντρωση των αναισθητικών στο σώμα του ασθενούς και την τοξική τους επίδραση σε αυτόν. Η αναισθησία σε τέτοιες περιπτώσεις γίνεται πιο διαχειρίσιμη, καθίσταται δυνατή η μείωση της συγκέντρωσης ενός ισχυρού αναισθητικού για να διατηρηθεί η αναισθησία σε ένα ορισμένο επίπεδο. Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενοι συνδυασμοί αναισθητικών για ενδοφλέβια και εισπνεόμενη χρήση.
Ολική ενδοφλέβια αναισθησία. Με αυτόν τον τύπο αναισθησίας, κατά κανόνα, χρησιμοποιείται ένας συνδυασμός πολλών αναισθητικών για ενδοφλέβια χρήση. Συνήθως χορηγούνται με συνεχή έγχυση. Το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο αναισθητικό βραχείας δράσης είναι η προποφόλη σε συνδυασμό με φαιντανύλη ή άλλο αναλγητικό.
Στα πρώτα 10 λεπτά, η προποφόλη χορηγείται σε δόση 10 mg/kg, τα επόμενα 10 λεπτά - 8 mg/kg, τα επόμενα 8 λεπτά - 6 mg/kg. Είναι πιο βολικό να κάνετε έγχυση με αυτόματη σύριγγα χρησιμοποιώντας μια ρύθμιση στόχου. Ο ρυθμός έγχυσης υπολογίζεται συνεχώς από τον μικροεπεξεργαστή που είναι ενσωματωμένος στη μονάδα. Η απαιτούμενη δόση του φαρμάκου εμφανίζεται στην οθόνη της αυτόματης σύριγγας.
Ισορροπημένη αναισθησία. Για ισορροπημένη αναισθησία, χρησιμοποιείται συνδυασμός ναρκωτικών αναλγητικών (μορφίνη, φεντανύλη, σουφεντανίλη) με ισοφλουράνιο (0,5%) ή προποφόλη (50-200 mg/kg ανά λεπτό).
Η αταραλγησία είναι μια πολυσυστατική ισορροπημένη αναισθησία που βασίζεται στη χρήση φαρμάκων από την ομάδα των βενζοδιαζεπινών σε συνδυασμό με ναρκωτικά αναλγητικά. Μέσω της χρήσης ηρεμιστικών, ηρεμιστικών και αναλγητικών φαρμάκων, επιτυγχάνεται κατάσταση αταραξίας (κυριολεκτικά, ο όρος αυτός σημαίνει «ηρεμία, ψυχραιμία, ηρεμία») και έντονη αναλγησία.
ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ
Τα πιο διαδεδομένα στην κλινική πράξη είναι η τοπική διήθηση επιφανειακή (τερματική) και διάφορα είδη αγωγιμότητας και περιφερειακής αναισθησίας. Σπάνια, χρησιμοποιούνται υποθερμική, ενδοοστική, ενδαγγειακή αναισθησία και αναισθησία με βελονισμό. Επί του παρόντος, η τοπική αναισθησία είναι ο κύριος τύπος αναισθησίας στα εξωτερικά και εξωτερικά ιατρεία, καθώς και σε μικρές χειρουργικές επεμβάσεις.
Μηχανισμός δράσης φαρμάκων για τοπική αναισθησία
Τα φάρμακα αυτής της ομάδας εμποδίζουν τη μετάδοση των νευρικών ερεθισμάτων στη θέση αλληλεπίδρασης των μορίων τους με τις νευρικές ίνες. Σε αυτή την περίπτωση, εμφανίζεται αναισθησία ολόκληρης της περιοχής, που νευρώνεται από το φραγμένο νεύρο και τις απολήξεις του. Καταρχήν, οι λεπτές μη μυελινωμένες ίνες τύπου C, που παρέχουν ευαισθησία στον πόνο, αποκλείονται από τη διαδικασία μετάδοσης νευρικής ώθησης κατά την τοπική αναισθησία. Ταυτόχρονα, διατηρούνται οι απτικές αισθήσεις, εξαφανίζονται αργότερα μετά τον αποκλεισμό των μυελινωμένων ινών τύπου Α. Τέλος, με τοπική αναισθησία, εμφανίζεται αποκλεισμός των κινητικών ινών. Ο μηχανισμός δράσης των φαρμάκων για τοπική αναισθησία οφείλεται στο γεγονός ότι εμποδίζουν την εμφάνιση νευρικής ώθησης και εμποδίζουν αμοιβαία τη μετάδοσή του μέσω της νευρικής ίνας. Το κύριο αντικείμενο δράσης των φαρμάκων για τοπική αναισθησία είναι η μεμβράνη του νευρικού κυττάρου, η οποία παίζει σημαντικό ρόλο στη δημιουργία και μετάδοση των νευρικών ερεθισμάτων. Τα παρασκευάσματα για τοπική αναισθησία παραβιάζουν τη διαπερατότητα των μεμβρανών για ιόντα Na + όταν εμφανίζεται δυναμικό δράσης, γεγονός που καθιστά αδύνατη την εκπόλωση του νευρικού κυττάρου και, επομένως, εμποδίζει την αντίληψη και τη αγωγή των νευρικών ερεθισμάτων. Προκαλούν μη αποπολωτικό αποκλεισμό σταθεροποιώντας τις πολωμένες μεμβράνες.
Τα τοπικά αναισθητικά της ομάδας των εστέρων (ιδιαίτερα η νοβοκαΐνη) υδρολύονται από τις εστεράσες του πλάσματος του αίματος και καταστρέφονται γρήγορα. Τα παράγωγα αμιδίου (λιδοκαΐνη, γριμεκαΐνη, πυρομεκαΐνη κ.λπ.) δρουν περισσότερο, αφού δεν υδρολύονται στο πλάσμα του αίματος, αλλά αποσυντίθενται στο ήπαρ. Μέχρι σήμερα, η προκαΐνη (νοβοκαΐνη), η λιδοκαΐνη, η βουπιβακαΐνη και η ροπιβακαΐνη χρησιμοποιούνται κυρίως στην αναισθητική πρακτική.
Προετοιμασία για τοπική αναισθησία
Πριν από τη διενέργεια τοπικής αναισθησίας, ο αναισθησιολόγος πρέπει να συμμετέχει στην προεγχειρητική εξέταση και προετοιμασία του ασθενούς για χειρουργική επέμβαση. Για τη μείωση του ψυχικού τραύματος, τη διασφάλιση του καλού ύπνου και την πρόληψη των τοξικών επιδράσεων των τοπικών αναισθητικών, συνταγογραφείται στους ασθενείς ειδική προκαταρκτική φαρμακευτική αγωγή πριν από την αναισθησία. Ενδείκνυται ιδιαίτερα για άτομα με αυξημένο επίπεδο μεταβολικών διεργασιών και διεγερσιμότητα του νευρικού συστήματος (θυρεοτοξίκωση, νευρώσεις). Πριν από την έναρξη της αναισθησίας, είναι απαραίτητο να προετοιμάσετε εξοπλισμό, προμήθειες και κατάλληλα ιατρικά προϊόντα για τον τεχνητό αερισμό των πνευμόνων, την εισπνοή οξυγόνου, την απομάκρυνση του ασθενούς από την καρδιαγγειακή κατάρρευση και την εξάλειψη των αλλεργικών αντιδράσεων.
Επισκληρίδιο αναισθησία
Με αυτό το είδος αναισθησίας εγχέεται τοπικό αναισθητικό στον επισκληρίδιο χώρο, το οποίο δεν επικοινωνεί ούτε με τον νωτιαίο μυελό ούτε με τον εγκέφαλο, επομένως δεν επηρεάζει άμεσα τον εγκέφαλο. Αυτό είναι το κύριο πλεονέκτημα της επισκληρίδιου αναισθησίας έναντι της σπονδυλικής αναισθησίας.
Ένα αναισθητικό διάλυμα που εγχέεται στον επισκληρίδιο χώρο λούζει τις ρίζες των νωτιαίων νεύρων που εξέρχονται από τον νωτιαίο μυελό στον επισκληρίδιο χώρο. Επιπλέον, μέσω των μεσοσπονδύλιων τρημάτων, εισέρχεται στους οριακούς πυλώνες, εμποδίζοντάς τους. Αυτό προκαλεί αποκλεισμό της συμπαθητικής, αισθητηριακής και κινητικής νεύρωσης. Κατά κανόνα, η αναισθησία καλύπτει μια σημαντική περιοχή, καθώς το αναισθητικό διάλυμα στον επισκληρίδιο χώρο ανεβαίνει πάνω-κάτω κατά 5-8 τμήματα (με την εισαγωγή 10-16 ml αναισθητικού).
Οι ασθενείς που έχουν προγραμματιστεί για χειρουργική επέμβαση υπό επισκληρίδιο αναισθησία θα πρέπει να εξετάζονται προσεκτικά και να προετοιμάζονται κατάλληλα για χειρουργική επέμβαση. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να αναπληρώσετε τον όγκο του κυκλοφορούντος αίματος σε αυτά, καθώς είναι επικίνδυνο να χρησιμοποιείτε αυτό το είδος αναισθησίας με υποογκαιμία. Η προφαρμακευτική αγωγή δεν πρέπει να είναι υπερβολική. Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται νευροληπτικά μαζί της. Πριν από την αναισθησία, πραγματοποιείται ενδοφλέβια έγχυση 400-500 ml κρυσταλλοειδών ή κολλοειδών διαλυμάτων υποκατάστατων αίματος.
Η επισκληρίδιος αναισθησία πραγματοποιείται με τον ασθενή να κάθεται ή να ξαπλώνει στο πλάι με τα πόδια φερμένα στο στομάχι. Η επιλογή της θέσης παρακέντησης καθορίζεται από το επιθυμητό επίπεδο αναισθησίας. Η παρακέντηση πραγματοποιείται σε επίπεδο που αντιστοιχεί στο κέντρο της επιλεγμένης περιοχής αναισθησίας.
Για την αναισθησία, χρησιμοποιούνται δύο βελόνες: μία για υποδόριες ενέσεις, η άλλη για αποκλεισμό. Με τη βοήθεια της πρώτης βελόνας πραγματοποιείται προκαταρκτική αναισθησία του δέρματος και της κύριας στιβάδας του. Στη συνέχεια, προσδιορίζεται ο τόπος εισαγωγής της δεύτερης βελόνας μεταξύ των ακανθωδών διεργασιών. Για τον αποκλεισμό χρησιμοποιείται ειδική βελόνα Tuohy, μήκους έως 10 cm και εσωτερικής διαμέτρου περίπου 1 mm, με αιχμηρό αλλά κοντό και καμπύλο άκρο. Εισάγεται στη σπονδυλική στήλη ανάμεσα στις ακανθώδεις αποφύσεις αυστηρά κατά μήκος της οπίσθιας μέσης γραμμής σε βάθος 2-2,5 cm, στην οσφυϊκή περιοχή - κάθετα στη σπονδυλική στήλη, στη θωρακική περιοχή - σε ελαφρά προς τα κάτω γωνία, που αντιστοιχεί στην κατεύθυνση οι ακανθώδεις διεργασίες (Εικ. 34, α). Στη συνέχεια, μια σύριγγα γεμάτη με ισοτονικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου και μια φυσαλίδα αέρα σε αυτήν προσαρτάται στη βελόνα. Περαιτέρω προώθηση της βελόνας προς τα μέσα πραγματοποιείται παρατηρώντας τον βαθμό συμπίεσης της φυσαλίδας αέρα στη σύριγγα.
Πριν εισέλθει στον επισκληρίδιο χώρο, η βελόνα διέρχεται από το δέρμα, την υποδόριο στιβάδα, τους υπερακανθώδεις, μεσοάκανθους και κίτρινους συνδέσμους. Ενώ το άκρο της βελόνας βρίσκεται ανάμεσα στις ίνες των συνδέσμων, το διάλυμα, όταν πιέζεται το έμβολο της σύριγγας, ρέει πολύ αργά και η φυσαλίδα αέρα μέσα σε αυτό συμπιέζεται. Μόλις η βελόνα εισέλθει στον επισκληρίδιο χώρο, η αντίσταση του υγρού μειώνεται και το έμβολο κινείται εύκολα προς τα εμπρός. Η φυσαλίδα αέρα δεν συμπιέζεται. Όταν αποσυνδέετε τη σύριγγα από τη βελόνα, δεν πρέπει να ρέει υγρό από αυτήν. Εάν το υγρό ρέει προς τα έξω, αυτό υποδηλώνει ότι το άκρο της βελόνας έχει εισέλθει στον νωτιαίο (νωτιαίο) κανάλι. Όταν η βελόνα είναι εγγυημένη ότι θα διεισδύσει στον επισκληρίδιο χώρο, 2-3 ml αναισθητικού διαλύματος εγχέονται σε αυτήν για να ωθήσει προς τα πίσω τη σπονδυλική στήλη και να αποτρέψει τη διάτρησή της από τη βελόνα ή τον καθετήρα. Στη συνέχεια, ένας λεπτός καθετήρας πολυαιθυλενίου εισάγεται στη βελόνα (Εικ. 34, 6), μέσω του οποίου το αναισθητικό εγχέεται κλασματικά ή εγχύεται κατά τη διάρκεια και μετά την επέμβαση, παρέχοντας έτσι παρατεταμένη αναισθησία. Αρχικά, χορηγείται μια δοκιμαστική δόση αναισθητικού, συνήθως 2-3 ml διαλύματος λιδοκαΐνης 2% ή βουπιβακαΐνης 0,5%. Αφού βεβαιωθείτε ότι δεν υπάρχουν σημεία αλλεργικών και άλλων ανεπιθύμητων αντιδράσεων, ο καθετήρας στερεώνεται και μετά από 5-8 λεπτά χορηγείται ολόκληρη η δόση του φαρμάκου. Για πλήρη αποκλεισμό ενός τμήματος του νωτιαίου μυελού, οι ενήλικες ασθενείς χρειάζονται 1-2,5 ml διαλύματος του φαρμάκου για τοπική αναισθησία. Δεδομένου ότι σε ηλικιωμένους και γεροντικούς ασθενείς ο όγκος του επισκληρίδιου χώρου μειώνεται ως αποτέλεσμα της σκλήρυνσης της ίνας που γεμίζει τον χώρο, η δόση του φαρμάκου για τοπική αναισθησία μειώνεται κατά 30-50%.
Εικόνα 34. Τεχνική παρακέντησης (α) και καθετηριασμού (β) του επισκληρίδιου χώρου.
Για να διατηρηθεί παρατεταμένη μετεγχειρητική αναλγησία, ο καθετήρας αφήνεται στον επισκληρίδιο χώρο μετά την επέμβαση (η λεγόμενη παρατεταμένη επισκληρίδιος αναισθησία).
Πιθανές επιπλοκές με την επισκληρίδιο αναισθησία: 1) κατάρρευση (όσο υψηλότερο είναι το επίπεδο της επισκληρίδιου αναισθησίας, τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος ανάπτυξής της). Η κατάρρευση μπορεί εύκολα να αποφευχθεί με την εισαγωγή ενός διαλύματος εφεδρίνης 0,5% σε χαμηλή δόση (σε κλάσματα 1-2 ml) παράλληλα με την ενεργό θεραπεία έγχυσης. 2) αναπνευστικές διαταραχές με υψηλό επίπεδο επισκληρίδιου αναισθησίας. Σε αυτές τις περιπτώσεις, απαιτείται τεχνητός αερισμός των πνευμόνων. 3) πονοκέφαλος, πόνος στο σημείο της παρακέντησης. 4) τραυματική ισχιαλγία? 5) μόλυνση του επισκληρίδιου χώρου.
Ενδείξεις για τη χρήση της επισκληρίδιου αναισθησίας: 1) μεγάλης κλίμακας χειρουργικές επεμβάσεις στην κάτω κοιλιακή κοιλότητα, ουρολογικές, πρωκτολογικές επεμβάσεις και επεμβάσεις στα κάτω άκρα. 2) επεμβάσεις σε ηλικιωμένους και γεροντικούς ασθενείς, με συνοδό καρδιοπνευμονική παθολογία, διαταραχές μεταβολικών διεργασιών, ηπατική και νεφρική λειτουργία, στην πρακτική του τοκετού. 3) παρουσία συνδρόμου μετεγχειρητικού πόνου.
Η επισκληρίδιος αναισθησία χρησιμοποιείται επίσης για την γρήγορη αποκατάσταση της εντερικής κινητικότητας μετά από επεμβάσεις στα κοιλιακά όργανα, στη σύνθετη θεραπεία ορισμένων ασθενειών (οξεία παγκρεατίτιδα, περιτονίτιδα, εντερική απόφραξη, με ορισμένα σύνδρομα πόνου και κυκλοφορικές διαταραχές στα άκρα).
Αντενδείξεις: 1) η παρουσία φλεγμονωδών διεργασιών στην περιοχή της προτεινόμενης παρακέντησης ή γενικευμένης μόλυνσης. 2) υποογκαιμία, υπόταση, σοβαρό σοκ. 3) υπερευαισθησία σε φάρμακα για τοπική αναισθησία. 4) ασθένειες της σπονδυλικής στήλης που δυσκολεύουν την εισαγωγή βελόνας στον επισκληρίδιο χώρο. 5) ασθένειες του περιφερικού και κεντρικού νευρικού συστήματος.
Πλεονεκτήματα της επισκληρίδιου αναισθησίας: 1) η ικανότητα επίτευξης τμηματικής αναισθησίας, που συνοδεύεται από επαρκή μυϊκή χαλάρωση και αποκλεισμό της συμπαθητικής νεύρωσης. 2) η δυνατότητα μείωσης της αρτηριακής πίεσης (αν είναι απαραίτητο). 3) παροχή μακροχρόνιας αναλγησίας στην μετεγχειρητική περίοδο και έγκαιρη αποκατάσταση της κινητικής δραστηριότητας των ασθενών.
ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ
ραχιαία αναισθησία
Με αυτόν τον τύπο αναισθησίας, ένα διάλυμα ενός φαρμάκου για τοπική αναισθησία (βουπιβακαΐνη, λιδοκαΐνη) εγχέεται στον υπαραχνοειδή χώρο μετά από παρακέντηση της σκληρής μήνιγγας. Το αναισθητικό σε αυτή την περίπτωση αλληλεπιδρά γρήγορα με τις ρίζες των νεύρων και παρέχει αναισθησία για ολόκληρο το μέρος του σώματος που βρίσκεται κάτω από το σημείο της παρακέντησης. Εάν η σχετική πυκνότητα του εγχυόμενου αναισθητικού διαλύματος είναι μικρότερη από τη σχετική πυκνότητα του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, τότε μετακινείται στα υψηλότερα μέρη του νωτιαίου μυελού. Κατά κανόνα, για ραχιαία αναισθησία χρησιμοποιείται διάλυμα λιδοκαΐνης 2% (3-4 ml) ή 0,5-0,75% βουπιβακαΐνη (2-3 ml). Η διάρκεια της αναισθησίας κατά τη χρήση λιδοκαΐνης είναι 1 ώρα και η βουπιβακαΐνη - 1,5-2 ώρες.
Η ραχιαία αναισθησία χρησιμοποιείται συχνά σε επεμβάσεις στα όργανα που βρίσκονται κάτω από το διάφραγμα και σε επεμβάσεις στα κάτω άκρα. Η εισαγωγή ενός αναισθητικού πάνω από το επίπεδο του σπονδύλου ThXII μπορεί να προκαλέσει παραβίαση της δραστηριότητας των αγγειοκινητικών και αναπνευστικών κέντρων. Ακόμη και με χαμηλό επίπεδο αναισθησίας, κατά κανόνα, υπάρχει μείωση της αρτηριακής πίεσης. Η αρτηριακή υπόταση εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της επίδρασης του αναισθητικού στους συνδετικούς κλάδους που μεταφέρουν αγγειοσυσπαστικά ερεθίσματα από το αγγειοκινητικό κέντρο προς την περιφέρεια. Αυτό προκαλεί παράλυση των αγγειοκινητικών νεύρων (σπλαχνικών και σωματικών).
Η τεχνική της ραχιαία αναισθησίας είναι απλούστερη από την επισκληρίδιο, αφού η εκροή υγρού από τη βελόνα είναι ακριβής δείκτης εισόδου στον νωτιαίο σωλήνα. Τις περισσότερες φορές, η παρακέντηση εκτελείται μεταξύ των σπονδύλων L1-L2, ή L2-L3. .
Η θέση του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι εξαρτάται από τον τύπο του αναισθητικού που χρησιμοποιείται. Κατά την εκτέλεση αναισθησίας με φάρμακο του οποίου η σχετική πυκνότητα είναι μικρότερη από τη σχετική πυκνότητα του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, ο ασθενής, μετά την εκτέλεση οσφυονωτιαίας παρακέντησης σε καθιστή θέση και την ένεση του φαρμάκου, θα πρέπει να τοποθετείται στην πλάτη του, ώστε το διάλυμα να μην έχει ώρα να ανέβεις. Εάν η παρακέντηση γίνει σε ύπτια θέση, τότε το επίπεδο της αναισθησίας ρυθμίζεται αλλάζοντας τη θέση του χειρουργικού τραπεζιού.
Πλεονεκτήματα της ραχιαία αναισθησίας: υψηλή αποτελεσματικότητα και χαλάρωση των κοιλιακών μυών.
Μειονεκτήματα της ραχιαία αναισθησίας: πιθανή ανάπτυξη σοβαρής αρτηριακής υπότασης, αναπνευστική καταστολή, πονοκέφαλος, κατακράτηση ούρων, εκδηλώσεις μηνιγγισμού. Εάν η βελόνα καταστρέψει κατά λάθος τις ρίζες των νωτιαίων νεύρων, ο ασθενής μπορεί να παρουσιάσει τραυματική ισχιαλγία. Η χρήση λεπτών μυτερών βελονών σπονδυλικής στήλης (25-27 gauge) μειώνει σημαντικά τη συχνότητα μετεγχειρητικής κεφαλαλγίας.
Για έναν έμπειρο αναισθησιολόγο, ακόμη και μια τέτοια επιπλοκή όπως η αναπνευστική ανακοπή δεν είναι απειλητική. Όταν σταματήσει η αναπνοή, είναι απαραίτητο να διασωληνωθεί η τραχεία και να ξεκινήσει ο τεχνητός αερισμός των πνευμόνων. Σε περίπτωση σοβαρής αρτηριακής υπότασης, είναι απαραίτητο να ξεκινήσει η έγχυση υποκατάστατων πλάσματος αίματος, ελλείψει αποτελέσματος, για την εισαγωγή αδρενομιμητικών παραγόντων (εφεδρίνη, φαινυλεφρίνη / μεζατόν).
Η εκτεταμένη ραχιαία αναισθησία χρησιμοποιείται για χειρουργικές επεμβάσεις οποιασδήποτε διάρκειας, που γίνονται στη ζώνη νεύρωσης του ThIV-SV. Για αυτό πραγματοποιείται καθετηριασμός του υπαραχνοειδούς χώρου. Ένα διάλυμα 0,5% βουπιβακαΐνης χρησιμοποιείται ως αναισθητικό. Η αρχική δόση του φαρμάκου είναι 3-4 ml (15-20 mg), επαναλαμβανόμενη - 1,5-3 ml (7,5-15 mg). Μια δεύτερη δόση χορηγείται μετά από 3-3,5 ώρες Για την ανακούφιση του μετεγχειρητικού πόνου χρησιμοποιείται διάλυμα 0,125% βουπιβακαΐνης σε δόση 3-4 ml (3,75-4 mg) ή φεντανύλη - 50 mg.
Επιπλοκές τοπικής αναισθησίας
Οι επιπλοκές που προκύπτουν από την τοπική αναισθησία χωρίζονται υπό όρους σε επιπλοκές που προκαλούνται από ακατάλληλη εφαρμογή της τεχνικής αναισθησίας, υπερβολική δόση αναισθητικού και υπερευαισθησία σε αυτό. Επιπλοκές που προκαλούνται από τις ιδιαιτερότητες της τεχνικής διενέργειας διαφόρων τύπων τοπικής αναισθησίας καλύφθηκαν νωρίτερα.
Η κλινική εικόνα της δηλητηρίασης με τοπικά αναισθητικά (χασμουρητό, άγχος, αποπροσανατολισμός στο χώρο, τρόμος, πονοκέφαλος, ναυτία, έμετος, γενικευμένοι τονικοί και κλονικοί σπασμοί) οφείλεται στην επίδρασή τους στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Σε σοβαρές περιπτώσεις δηλητηρίασης, ο θάνατος επέρχεται από παράλυση της αναπνευστικής οδού. Η επίδραση του αναισθητικού στο καρδιαγγειακό σύστημα εκδηλώνεται αρχικά με ταχυκαρδία και αρτηριακή υπέρταση. Στο μέλλον, υπάρχει μείωση της ηλεκτρικής διεγερσιμότητας, της αγωγιμότητας και της συσταλτικής λειτουργίας του μυοκαρδίου με την εμφάνιση βραδυκαρδίας και αρτηριακής υπότασης έως και καρδιακή ανακοπή. Εάν εμφανιστεί τοξική αντίδραση σε ένα αναισθητικό, είναι απαραίτητο να χορηγηθούν ενδοφλέβια γαλακτώματα λίπους στον ασθενή, όπως λιποφουντίνη, και να διατηρηθούν τεχνητά οι βασικές ζωτικές λειτουργίες (τεχνητός αερισμός πνευμόνων, οξυγονοθεραπεία, ινοτροπική υποστήριξη, θεραπεία έγχυσης).
Συχνές επιπλοκές της τοπικής και περιφερειακής αναισθησίας είναι αναφυλακτικές αντιδράσεις σε ασθενείς με υπερευαισθησία σε φάρμακα τοπικής αναισθησίας: αλλεργική δερματική αντίδραση, καρδιαγγειακή κατάρρευση (ωχρότητα δέρματος, κρύα άκρα, κρύος μαλακός ιδρώτας, απότομη μείωση της αρτηριακής πίεσης, απώλεια των αισθήσεων) ή αναφυλακτική αποπληξία.
Η πρόληψη και η θεραπεία αυτών των επιπλοκών θα πρέπει να είναι αιτιοπαθογενετικές.
Αυτή η μέθοδος διαχείρισης της αναισθησίας προέκυψε ως αποτέλεσμα της επιθυμίας να γίνει η αναισθησία ασφαλέστερη. Ο συνδυασμός δύο ή περισσότερων αναισθητικών μπορεί να μειώσει τις δόσεις τους, γεγονός που μειώνει την τοξικότητα της αναισθησίας και να βελτιώσει την ποιότητα της αναισθησίας. Για μεγάλο χρονικό διάστημα χρησιμοποιήθηκε ευρέως ένα μείγμα αιθέρα και αλοθανίου σε αναλογία 1:2 (το μείγμα αυτό ονομαζόταν αζεοτροπικό μείγμα*). Επί του παρόντος, χρησιμοποιούνται συχνά συνδυασμοί όπως θειοπεντάλη + οξυβουτυρικό νάτριο, αλοθάνιο + N 2 O, υδροξυβουτυρικό νάτριο + N 2 O, κ.λπ.).
Η συνδυασμένη αναισθησία περιλαμβάνει επίσης συνδυασμό τοπικής και γενικής αναισθησίας. Σε αυτή την περίπτωση, η διαδρομή της ώθησης του πόνου διακόπτεται σε τουλάχιστον δύο σημεία: στην περιοχή της χειρουργικής επέμβασης και στο κεντρικό νευρικό σύστημα.
4.4. Πολυσυστατική αναισθησία
Αυτός ο τύπος αναισθητικού οφέλους συγκρίνεται ευνοϊκά με την αναισθησία ενός συστατικού, καθώς με αυτήν κάθε συστατικό της κατάστασης αναισθησίας παρέχεται από ένα ξεχωριστό φαρμακολογικό φάρμακο. Αυτό καθιστά δυνατό τον έλεγχο κάθε συστατικού ανεξάρτητα από τα άλλα, επομένως, δεν χρειάζεται να εμβαθύνετε σημαντικά την αναισθησία για να επιτύχετε, για παράδειγμα, επαρκή μυϊκή χαλάρωση ή υψηλής ποιότητας αναλγησία. Επιπλέον, με υψηλής ποιότητας αναλγησία, η ανάγκη για NVB ελαχιστοποιείται, καθώς η απουσία πόνου εμποδίζει την ανάπτυξη ανεπιθύμητων νευροβλαστικών και χυμικών αντιδράσεων, όπως, για παράδειγμα, ταχυκαρδία, αρτηριακή υπέρταση κ.λπ. Έτσι, η αναισθησία μπορεί να διατηρηθεί σε επιφανειακό επίπεδο (III 1) για μεγάλο χρονικό διάστημα χωρίς φόβο να προκληθεί μέθη με το αναισθητικό. Είναι αλήθεια ότι σε αυτή την περίπτωση υπάρχει κίνδυνος υπερβολικά επιφανειακής αναισθησίας με ανεπαρκή απενεργοποίηση της συνείδησης, που μπορεί να οδηγήσει στην «παρουσία του ασθενούς στη δική του επέμβαση» με οδυνηρές για αυτόν εντυπώσεις. Ο ασθενής δεν μπορεί να δείξει την «παρουσία» του λόγω ολικής μυοπληγίας που προκαλείται όχι από γενική αναισθησία, αλλά από ειδικό φάρμακο που δεν επηρεάζει τη συνείδηση. Η τέχνη του αναισθησιολόγου σε αυτό το θέμα έγκειται στην ικανότητα διατήρησης της αναισθησίας στο απαιτούμενο επίπεδο, αποτρέποντας τη διατήρηση της συνείδησης και, ταυτόχρονα, μη φέρνοντάς την σε πολύ βαθύ επίπεδο.
Επί του παρόντος, είναι η πολυσυστατική αναισθησία που έχει λάβει την ευρύτερη κατανομή. Χάρη σε αυτό το είδος αναισθησίας, η χειρουργική έχει τις επιτυχίες που έχει πετύχει σήμερα.
Με την αναισθησία πολλαπλών συστατικών, η απενεργοποίηση της συνείδησης και κάθε είδους ευαισθησία, εκτός από τον πόνο, επιτυγχάνεται με την εισαγωγή ενός γενικού αναισθητικού έως το επίπεδο III 1 . Αυτό το μέρος της αναισθησίας ονομάζεται κύριος , ή αναισθησία βάσης . Εάν χρησιμοποιείται αναισθητικό για την εισπνοή, το όφελος ονομάζεται πολυσυστατική αναισθησία με εισπνοή αν δεν εισπνευστεί - ενδοφλέβια πολυσυστατική αναισθησία εάν 2 ή περισσότερα αναισθητικά - συνδυασμένη (εισπνοή ή ενδοφλέβια) πολυσυστατική αναισθησία .
Η αναλγησία παρέχεται από ναρκωτικά αναλγητικά (συχνότερα η φαιντανύλη ή τα παράγωγά της, μετά η μορφίνη, η προμεδόλη, η ωμνοπον κ.λπ.). Η NVB επιτυγχάνεται με νευροτροπικά (ατροπίνη, γαγγλιοαναστολείς, α-αναστολείς κ.λπ.) φάρμακα και αντιψυχωσικά (δροπεριδόλη, χλωροπρομαζίνη). Εάν η χειρουργική επέμβαση απαιτεί καλή μυοπηγία, εισάγονται μυοχαλαρωτικά, κάτι που φυσικά υπαγορεύει την ανάγκη για μηχανικό αερισμό. Αυτός ο τύπος αναισθησίας ονομάζεται πολλαπλών συστατικών (συνδυασμένη) ενδοφλέβια (εισπνεόμενη) αναισθησία με μηχανικό αερισμό . Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων, η τραχεία διασωληνώνεται για μηχανικό αερισμό, μια τέτοια αναισθησία συχνά ονομάζεται ενδοτραχειακή .
Ως παράδειγμα συνδυασμένης αναισθησίας πολλαπλών συστατικών με μηχανικό αερισμό, μπορούν να δοθούν τα ακόλουθα:
αναισθησία βάσης: θειοπεντάλη + οξυβουτυρικό νάτριο
ή θειοπεντάλη + οξείδιο του αζώτου
ή αλοθάνιο + οξείδιο του αζώτου
ή πολλές άλλες επιλογές
αναλγησίαφαιντανύλη (μορφίνη, προμεδόλη)
NVBατροπίνη, εάν είναι απαραίτητο, δροπεριδόλη, αναστολείς γαγγλίων, βενζοδιαζεπίνες
μυοπληγία arduan (trakrium, pavulon, tubarine)
Σε ορισμένες περιπτώσεις, δίνεται ιδιαίτερη προσοχή σε ορισμένα συστατικά της αναισθησίας, ενώ άλλα συστατικά παίζουν υποστηρικτικό ρόλο. Τέτοιοι τύποι αναισθησίας, παραμένοντας ουσιαστικά πολυσυστατικοί, έλαβαν ειδικές ονομασίες: αταραλγησία ,κεντρικός αναλγησία ,νευρολεπταναλγησία .
Αταραλγησία περιλαμβάνει καταστολή των συναισθημάτων φόβου (αταραξία) και ευαισθησίας στον πόνο (αναλγησία). Τα αταρακτικά είναι φάρμακα της σειράς των βενζοδιαζεπινών (σεντουξένη, διαζεπάμη, ρελάνιο κ.λπ.). Επί του παρόντος, η αταλγησία συνεχίζει να χρησιμοποιείται ως συστατικό της αναισθησίας.
Κεντρικός αναλγησία είναι τελικά η ίδια πολυσυστατική αναισθησία, στην οποία χορηγούνται μεγάλες δόσεις ναρκωτικών αναλγητικών (3 mg/kg μορφίνης και άνω). Τα οπιούχα σε κανονικές δόσεις δεν παρέχουν από μόνα τους τη συνείδηση, αναισθησία και μυϊκή χαλάρωση, αλλά με την εισαγωγή μεγάλων δόσεων οπιούχων, αναπτύσσεται μια έντονη αναστολή του κεντρικού νευρικού συστήματος, έτσι όλα τα συστατικά της αναισθησίας επιτυγχάνονται εύκολα με μικρές δόσεις κατάλληλων φάρμακα.
Νευρολεπταναλγησία (NLA) αξίζει να αναφερθεί μόνο σε μια ιστορική πτυχή, δεν χρησιμοποιείται επί του παρόντος. Το καθαρό NLA είναι νευροληψία που παρέχεται από υψηλές δόσεις νευροληπτικών (έως 4 mg/kg δροπεριδόλης) και αναλγησία που επιτυγχάνεται με οπιοειδή αναλγητικά (5 μg/kg φαιντανύλη). Ένα μείγμα φεντανύλης και δροπεριδόλης ονομάστηκε " θαλαμονική» και δημιουργήθηκε ειδικά για το NLA. Με μια καθαρή NLA, η συνείδηση δεν σβήνει, αλλά η κατάστασή της χαρακτηρίζεται από πλήρη αδιαφορία για το περιβάλλον. Οι περισσότερες επεμβάσεις απαιτούν την προσθήκη άλλων συστατικών της αναισθησίας στο καθαρό NLA. Η μέθοδος NLA εγκαταλείφθηκε λόγω κακής ανοχής από τους ασθενείς και μεγάλου αριθμού επιπλοκών στη μετα-αναισθησία περίοδο.
Αναισθησία. Γενικές έννοιες. ενδοφλέβια αναισθησία. Συνδυασμένη γενική αναισθησία.
Γενική αναισθησία ή αναισθησία, - μια κατάσταση που χαρακτηρίζεται από προσωρινή διακοπή της συνείδησης, ευαισθησία στον πόνο, αντανακλαστικά και χαλάρωση των σκελετικών μυών, που προκαλείται από την επίδραση ναρκωτικών ουσιών στο κεντρικό νευρικό σύστημα.
Ανάλογα με την οδό χορήγησης των ναρκωτικών ουσιών στον οργανισμό, διακρίνεται η εισπνεόμενη και η μη εισπνεόμενη αναισθησία.
Θεωρίες αναισθησίας.Επί του παρόντος, δεν υπάρχει θεωρία αναισθησίας που να καθορίζει με σαφήνεια τον μηχανισμό της ναρκωτικής δράσης των αναισθητικών ουσιών. Με χρονολογική σειρά, οι κύριες θεωρίες μπορούν να παρουσιαστούν ως εξής:
1. Θεωρία πήξης του Claude Bernard (1875).
2. Λιποειδής θεωρία των Meyer και Overton (1899 - 1901).
3. Η θεωρία της «ασφυξίας των νευρικών κυττάρων Verworn» (1912).
4. Η θεωρία της προσρόφησης (της οριακής τάσης) προτάθηκε από τον Traube (1904-1913) και υποστηρίχθηκε από τον Warburg (1914-1918).
5. Η θεωρία του Pauling για τους υδατικούς μικροκρυστάλλους (1961).
Τα τελευταία χρόνια έχει γίνει ευρέως διαδεδομένη η θεωρία της μεμβράνης του μηχανισμού δράσης των γενικών αναισθητικών σε υποκυτταρικό μοριακό επίπεδο. Εξηγεί την ανάπτυξη της αναισθησίας από την επίδραση των αναισθητικών στους μηχανισμούς πόλωσης και αποπόλωσης των κυτταρικών μεμβρανών.
Τα φάρμακα προκαλούν χαρακτηριστικές αλλαγές σε όλα τα όργανα και τα συστήματα. Κατά την περίοδο κορεσμού του σώματος με ένα ναρκωτικό, σημειώνεται μια ορισμένη κανονικότητα (σταδιοποίηση) στην αλλαγή της συνείδησης, της αναπνοής και της κυκλοφορίας του αίματος. Από αυτή την άποψη, υπάρχουν ορισμένα στάδια που χαρακτηρίζουν το βάθος της αναισθησίας. Τα στάδια εκδηλώνονται ιδιαίτερα καθαρά κατά την αναισθησία με αιθέρα. Το 1920, ο Guedel χώρισε την αναισθησία σε τέσσερα στάδια. Αυτή η ταξινόμηση είναι η κύρια αυτή τη στιγμή.
Υπάρχουν 4 στάδια: I - αναλγησία, II - διέγερση, III - χειρουργικό στάδιο, υποδιαιρείται σε 4 επίπεδα, και IV - αφύπνιση.
Στάδιο αναλγησίας ( Εγώ ). Ο ασθενής έχει τις αισθήσεις του, αλλά ληθαργικός, κοιμάται, απαντά σε ερωτήσεις μονοσύλλαβες. Δεν υπάρχει επιφανειακή ευαισθησία στον πόνο, αλλά διατηρείται η απτική και θερμική ευαισθησία. Στο διάστημα αυτό είναι δυνατό να γίνουν βραχυπρόθεσμες παρεμβάσεις (άνοιγμα φλεγμονών, αποστήματα, διαγνωστικές μελέτες). Το στάδιο είναι βραχυπρόθεσμο, διαρκεί 3-4 λεπτά.
Στάδιο διέγερσης ( II ). Σε αυτό το στάδιο, τα κέντρα του εγκεφαλικού φλοιού αναστέλλονται, ενώ τα υποφλοιώδη κέντρα βρίσκονται σε κατάσταση διέγερσης: απουσιάζει η συνείδηση, εκφράζεται διέγερση κινητικότητας και ομιλίας. Οι ασθενείς ουρλιάζουν, προσπαθούν να σηκωθούν από το χειρουργικό τραπέζι. Το δέρμα είναι υπεραιμικό, ο σφυγμός συχνός, η αρτηριακή πίεση αυξημένη. Η κόρη είναι πλατιά, αλλά αντιδρά στο φως, παρατηρείται δακρύρροια. Συχνά υπάρχει βήχας, αυξημένη βρογχική έκκριση, είναι δυνατός ο έμετος. Δεν μπορούν να πραγματοποιηθούν χειρουργικοί χειρισμοί στο φόντο της διέγερσης. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, είναι απαραίτητο να συνεχιστεί ο κορεσμός του σώματος με ένα ναρκωτικό για την εμβάθυνση της αναισθησίας. Η διάρκεια του σταδίου εξαρτάται από την κατάσταση του ασθενούς, την εμπειρία του αναισθησιολόγου. Η διέγερση συνήθως διαρκεί 7-15 λεπτά.
χειρουργικό στάδιο ( III ). Με την έναρξη αυτού του σταδίου της αναισθησίας, ο ασθενής ηρεμεί, η αναπνοή γίνεται ομοιόμορφη, ο σφυγμός και η αρτηριακή πίεση πλησιάζουν στο αρχικό επίπεδο. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, είναι δυνατές χειρουργικές επεμβάσεις. Ανάλογα με το βάθος της αναισθησίας, διακρίνονται 4 επίπεδα αναισθησίας σταδίου ΙΙΙ.
Πρώτο επίπεδο( III ,1): ο ασθενής είναι ήρεμος, η αναπνοή είναι ομοιόμορφη, η αρτηριακή πίεση και ο σφυγμός φτάνουν τις αρχικές τους τιμές. Η κόρη αρχίζει να στενεύει, η αντίδραση στο φως διατηρείται. Υπάρχει μια ομαλή κίνηση των βολβών, η εκκεντρική θέση τους. Διατηρούνται τα αντανακλαστικά του κερατοειδούς και του φάρυγγα-λάρυγγα. Ο μυϊκός τόνος διατηρείται, επομένως οι επεμβάσεις στην κοιλιά είναι δύσκολες.
Δεύτερο επίπεδο (III,2):η κίνηση των βολβών σταματά, βρίσκονται σε κεντρική θέση. Οι κόρες των ματιών αρχίζουν να διαστέλλονται σταδιακά, η αντίδραση της κόρης στο φως εξασθενεί. Τα αντανακλαστικά του κερατοειδούς και του φάρυγγα-λάρυγγα εξασθενούν και εξαφανίζονται στο τέλος του δεύτερου επιπέδου. Η αναπνοή είναι ήρεμη, ακόμη και. Η αρτηριακή πίεση και ο παλμός είναι φυσιολογικά. Αρχίζει μια μείωση του μυϊκού τόνου, η οποία επιτρέπει τις κοιλιακές επεμβάσεις. Συνήθως η αναισθησία πραγματοποιείται στο επίπεδο III,1-III,2.
Τρίτο επίπεδο (III,3)είναι το επίπεδο της βαθιάς αναισθησίας. Οι κόρες των ματιών διαστέλλονται, αντιδρούν μόνο σε ένα ισχυρό ερέθισμα φωτός, το αντανακλαστικό του κερατοειδούς απουσιάζει. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, εμφανίζεται πλήρης χαλάρωση των σκελετικών μυών, συμπεριλαμβανομένων των μεσοπλεύριων μυών. Η αναπνοή γίνεται ρηχή, διαφραγματική. Ως αποτέλεσμα της χαλάρωσης των μυών της κάτω γνάθου, η τελευταία μπορεί να κρεμάσει, σε τέτοιες περιπτώσεις η ρίζα της γλώσσας βυθίζεται και κλείνει την είσοδο στον λάρυγγα, γεγονός που οδηγεί σε αναπνευστική ανακοπή. Για να αποφευχθεί αυτή η επιπλοκή, είναι απαραίτητο να φέρετε την κάτω γνάθο προς τα εμπρός και να τη διατηρήσετε σε αυτή τη θέση. Ο παλμός σε αυτό το επίπεδο επιταχύνεται, μικρό γέμισμα. Η αρτηριακή πίεση μειώνεται. Είναι απαραίτητο να γνωρίζουμε ότι η διεξαγωγή αναισθησίας σε αυτό το επίπεδο είναι επικίνδυνη για τη ζωή του ασθενούς.
Τέταρτο επίπεδο ( III ,4): η μέγιστη διαστολή της κόρης χωρίς την αντίδρασή της στο φως, ο κερατοειδής είναι θαμπός, ξηρός. Η αναπνοή είναι επιφανειακή, πραγματοποιείται λόγω των κινήσεων του διαφράγματος λόγω της έναρξης της παράλυσης των μεσοπλεύριων μυών. Ο σφυγμός είναι νηματώδης, συχνός, η αρτηριακή πίεση είναι χαμηλή ή δεν ανιχνεύεται καθόλου. Η εμβάθυνση της αναισθησίας στο τέταρτο επίπεδο είναι επικίνδυνη για τη ζωή του ασθενούς, καθώς μπορεί να παρουσιαστεί αναπνευστική και κυκλοφορική διακοπή.
Αγωνικό στάδιο ( IV ): είναι συνέπεια της υπερβολικής εμβάθυνσης της αναισθησίας και μπορεί να οδηγήσει σε μη αναστρέψιμες αλλαγές στα κύτταρα του κεντρικού νευρικού συστήματος εάν η διάρκειά της υπερβαίνει τα 3-5 λεπτά. Οι κόρες των ματιών είναι εξαιρετικά διεσταλμένες, χωρίς αντίδραση στο φως. Το αντανακλαστικό του κερατοειδούς απουσιάζει, ο κερατοειδής είναι ξηρός και θαμπός. Ο πνευμονικός αερισμός μειώνεται απότομα, η αναπνοή είναι επιφανειακή, διαφραγματική. Οι σκελετικοί μύες είναι παράλυτοι. Η αρτηριακή πίεση πέφτει απότομα. Ο σφυγμός είναι συχνός και αδύναμος, συχνά εντελώς μη ανιχνεύσιμος.
Απόσυρση από την αναισθησία, την οποία ο Zhorov I.S. ορίζεται ως στάδιο αφύπνισης, ξεκινά από τη στιγμή που διακόπτεται η παροχή αναισθητικού. Η συγκέντρωση του αναισθητικού στο αίμα μειώνεται, ο ασθενής περνά με την αντίστροφη σειρά, συμβαίνουν όλα τα στάδια της αναισθησίας και της αφύπνισης.
Προετοιμασία του ασθενούς για αναισθησία.
Ο αναισθησιολόγος συμμετέχει άμεσα στην προετοιμασία του ασθενούς για αναισθησία και χειρουργική επέμβαση. Ο ασθενής εξετάζεται πριν την επέμβαση, ενώ δεν δίνεται μόνο προσοχή στο υποκείμενο νόσημα, για το οποίο πρόκειται να γίνει η επέμβαση, αλλά και διευκρινίζεται λεπτομερώς η παρουσία συνοδών νοσημάτων. Εάν ο ασθενής χειρουργηθεί με προγραμματισμένο τρόπο. στη συνέχεια, εάν είναι απαραίτητο, πραγματοποιήστε τη θεραπεία των συνοδών ασθενειών, την υγιεινή της στοματικής κοιλότητας. Ο γιατρός διαπιστώνει και αξιολογεί την ψυχική κατάσταση του ασθενούς, διαπιστώνει αλλεργικός anamnesis, προσδιορίζει εάν ο ασθενής έχει υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση και αναισθησία στο παρελθόν. Εφιστά την προσοχή στο σχήμα του προσώπου, στο στήθος, στη δομή του λαιμού, στη σοβαρότητα του υποδόριου λίπους. Όλα αυτά είναι απαραίτητα για να επιλέξετε τη σωστή μέθοδο αναισθησίας και ναρκωτικού.
Σημαντικός κανόνας στην προετοιμασία του ασθενούς για αναισθησία είναι ο καθαρισμός του γαστρεντερικού σωλήνα (πλύση στομάχου, καθαριστικοί κλύσματα).
Για την καταστολή της ψυχοσυναισθηματικής αντίδρασης και την αναστολή της λειτουργίας του πνευμονογαστρικού νεύρου, χορηγείται στον ασθενή ειδική ιατρική προετοιμασία πριν από την επέμβαση - προμελετημένος ik ιόν . Σκοπός της προφαρμακευτικής αγωγής είναι η ανακούφιση από το ψυχικό στρες, η καταστολή, η πρόληψη ανεπιθύμητων νευροβλαστικών αντιδράσεων, η μείωση της σιελόρροιας, η βρογχική έκκριση, καθώς και η ενίσχυση των αναισθητικών και αναλγητικών ιδιοτήτων των ναρκωτικών ουσιών. Αυτό επιτυγχάνεται με τη χρήση ενός συμπλέγματος φαρμακολογικών παρασκευασμάτων. Συγκεκριμένα, τα ηρεμιστικά, τα βαρβιτουρικά, τα αντιψυχωσικά κ.λπ. είναι αποτελεσματικά για την ψυχική ηρεμία.Μπορεί να επιτευχθεί αύξηση της δραστηριότητας των πνευμονογαστρικών νεύρων, καθώς και μείωση της έκκρισης των βλεννογόνων του τραχειοβρογχικού δέντρου και των σιελογόνων αδένων. χρησιμοποιώντας ατροπίνη, μετακίνη ή σκοπολαμίνη. Ευρέως χρησιμοποιούμενα αντιισταμινικά, τα οποία έχουν επιπλέον ηρεμιστικό αποτέλεσμα.
Η προφαρμακευτική αγωγή συνήθως αποτελείται από δύο στάδια. Το βράδυ, παραμονή της επέμβασης, χορηγούνται υπνωτικά από το στόμα σε συνδυασμό με ηρεμιστικά και αντιισταμινικά. Για ιδιαίτερα ευερέθιστους ασθενείς, αυτά τα φάρμακα επαναλαμβάνονται 2 ώρες πριν από την επέμβαση. Επιπλέον, συνήθως σε όλους τους ασθενείς χορηγούνται αντιχολινεργικά και αναλγητικά 30-40 λεπτά πριν την επέμβαση. Εάν τα χολινεργικά φάρμακα δεν περιλαμβάνονται στο πρόγραμμα αναισθησίας, η προεγχειρητική ατροπίνη μπορεί να παραλειφθεί, αλλά ο αναισθησιολόγος θα πρέπει πάντα να μπορεί να τη χορηγεί κατά τη διάρκεια της αναισθησίας. Πρέπει να θυμόμαστε ότι εάν σχεδιάζεται η χρήση χολινεργικών φαρμάκων (ηλεκτρυλοχολίνη, αλοθάνη) ή ερεθισμός της αναπνευστικής οδού (διασωλήνωση τραχείας, βρογχοσκόπηση) κατά τη διάρκεια της αναισθησίας, τότε υπάρχει κίνδυνος βραδυκαρδίας με πιθανή επακόλουθη υπόταση και ανάπτυξη περισσότερων σοβαρές καρδιακές αρρυθμίες. Σε αυτή την περίπτωση, ο διορισμός προφαρμακευτικών αντιχολινεργικών φαρμάκων (ατροπίνη, μετακίνη, γλυκοπυρρολάτη, υοσκίνη) για τον αποκλεισμό των αντανακλαστικών του πνευμονογαστρικού είναι υποχρεωτικός.
Συνήθως, τα ηρεμιστικά για εκλεκτικές επεμβάσεις χορηγούνται ενδομυϊκά, από το στόμα ή από το ορθό. Η ενδοφλέβια οδός χορήγησης είναι ακατάλληλη, γιατί. ενώ η διάρκεια δράσης των φαρμάκων είναι μικρότερη, και οι παρενέργειες είναι πιο έντονες. Μόνο με επείγουσες χειρουργικές επεμβάσεις και ειδικές ενδείξεις χορηγούνται ενδοφλεβίως.
Μ - αντιχολινεργικά.
Ατροπίνη.Για προφαρμακευτική αγωγή, η ατροπίνη χορηγείται ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως σε δόση 0,01 mg/kg. Οι αντιχολινεργικές ιδιότητες της ατροπίνης μπορούν να μπλοκάρουν αποτελεσματικά τα πνευμονογαστρικά αντανακλαστικά και να μειώσουν την έκκριση του βρογχικού δέντρου.