Ένας μεγάλος αριθμός δημοσιεύσεων σε περιοδικά και γνωστές έγκυρες μονογραφίες είναι αφιερωμένος στην παραδοσιακή χολοκυστεκτομή και στα αποτελέσματα της χρήσης της. Ως εκ τούτου, υπενθυμίζουμε μόνο εν συντομία τις κύριες διατάξεις του προβλήματος που εξετάζουμε.
Ενδείξεις: οποιαδήποτε μορφή χολολιθίασης που απαιτεί χειρουργική αντιμετώπιση.
Αναισθησία: σύγχρονη πολυσυστατική ενδοτραχειακή αναισθησία.
Προσβάσεις: άνω μέση λαπαροτομία, λοξές και λοξές υποπλεύριες τομές Kocher, Fedorov, Beeven-Herzen κ.λπ. Ταυτόχρονα, παρέχεται ευρεία πρόσβαση στη χοληδόχο κύστη, στην εξωηπατική χοληφόρο οδό, στο ήπαρ, στο πάγκρεας και στο δωδεκαδάκτυλο. Είναι δυνατή η εξέταση και ψηλάφηση σχεδόν όλων των οργάνων της κοιλιακής κοιλότητας και του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου.
Ολόκληρο το πρόγραμμα διεγχειρητικής αναθεώρησης της εξωηπατικής χοληφόρου οδού είναι εφικτό:
- επιθεώρηση και μέτρηση της εξωτερικής διαμέτρου του κοινού ηπατικού πόρου και της CBD.
- ψηλάφηση του υπερδωδεκαδακτυλικού και (μετά τη χρήση της τεχνικής Kocher) των οπισθοδωδεκαδακτυλικών και ενδοπαγκρεατικών τμημάτων της CBD.
- διαφωτισμός της υπερδωδεκαδακτυλικής CBD.
- IOCHG;
- IOUS?
- χοληδοτομή με IOHG, εξέταση της τελικής CBD με βαθμονομημένες βελόνες, χολαγγειομανομετρία. είναι δυνατές τυχόν επιλογές για την ολοκλήρωση της χολοχοτομής, ανάλογα με τη συγκεκριμένη κλινική κατάσταση και τις ενδείξεις που προκύπτουν από αυτήν.
- όταν χρησιμοποιείται παραδοσιακή πρόσβαση, είναι δυνατή η εκτέλεση συνδυασμένων (ταυτόχρονων) χειρουργικών επεμβάσεων.
- Η παραδοσιακή χολοκυστεκτομή είναι η ασφαλέστερη χειρουργική μέθοδος παρουσία σοβαρών φλεγμονωδών ή κυκλικών αλλαγών στην υποηπατική περιοχή, στην περιοχή του τριγώνου Kahlo και του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου.
Μειονεκτήματα της μεθόδου:
- χειρουργικό τραύμα μέτριας σοβαρότητας, που οδηγεί στην ανάπτυξη της καταβολικής φάσης της μετεγχειρητικής περιόδου, εντερική πάρεση, εξασθενημένη λειτουργία της εξωτερικής αναπνοής, περιορισμός της σωματικής δραστηριότητας του ασθενούς.
- σημαντικό τραύμα στις δομές του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος (με ορισμένες επιλογές πρόσβασης, μειωμένη παροχή αίματος και εννεύρωση των μυών του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος), σημαντικός αριθμός πρώιμων και όψιμων επιπλοκών του τραύματος, ιδιαίτερα μετεγχειρητικές κοιλιακές κήλες.
- σημαντικό καλλυντικό ελάττωμα.
- μακρά περίοδο μετεγχειρητικής και μετεγχειρητικής αποκατάστασης και αναπηρίας.
Βιντεολαπαροκολική χολοκυστεκτομή
Κατ 'αρχήν, οι ενδείξεις για τη διενέργεια λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής δεν πρέπει να διαφέρουν από τις ενδείξεις για την παραδοσιακή χολοκυστεκτομή, επειδή το έργο αυτών των επεμβάσεων είναι το ίδιο. αφαίρεση της χοληδόχου κύστης. Ωστόσο, η χρήση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής έχει κάποιους περιορισμούς.
Ενδείξεις:
- χρόνια παθολογική χολοκυστίτιδα.
- χοληστερίωση της χοληδόχου κύστης, πολύποδα της χοληδόχου κύστης.
- ασυμπτωματική χολοκυστολιθίαση;
- οξεία χολοκυστίτιδα (έως 48 ώρες από την έναρξη της νόσου).
- χρόνια αθροιστική χολοκυστίτιδα.
Αντενδείξεις:
- σοβαρές καρδιοπνευμονικές διαταραχές?
- μη διορθώσιμες διαταραχές της πήξης του αίματος.
- διάχυτη περιτονίτιδα?
- φλεγμονώδεις αλλαγές στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα.
- όψιμη εγκυμοσύνη (ΙΙ-ΙΙΙ τρίμηνο).
- παχυσαρκία βαθμού IV.
- οξεία χολοκυστίτιδα μετά από 48 ώρες από την έναρξη της νόσου.
- έντονες κυκλικές-φλεγμονώδεις αλλαγές στον αυχένα της χοληδόχου κύστης και του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου.
- μηχανικός ίκτερος?
- οξεία παγκρεατίτιδα;
- Χολο-πεπτικά και χοληφόρα συρίγγια.
- καρκίνος της χοληδόχου κύστης?
- μεταφερόμενες επεμβάσεις στον επάνω όροφο της κοιλιακής κοιλότητας.
Πρέπει να ειπωθεί ότι οι αναφερόμενες αντενδείξεις είναι μάλλον σχετικές: οι αντενδείξεις για την επιβολή πνευμοπεριτόναιου ισοπεδώνονται με τη διενέργεια λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής με χαμηλή ενδοκοιλιακή πίεση ή τεχνολογίες ανύψωσης χωρίς αέριο. Η βελτίωση της χειρουργικής τεχνικής καθιστά δυνατή την επαρκώς ασφαλή λειτουργία με σοβαρές ουλικές και φλεγμονώδεις αλλαγές, το σύνδρομο Mirizzi και τα συρίγγια της χοληφόρου-πεπτικού. Υπάρχουν όλο και περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τις δυνατότητες βιντεολαπαροσκοπικών επεμβάσεων στο CBD. Έτσι, η βελτίωση της χειρουργικής τεχνικής και η εμφάνιση νέων τεχνολογιών και οργάνων μειώνουν σημαντικά τον κατάλογο των πιθανών αντενδείξεων. Ο υποκειμενικός παράγοντας είναι πολύ σημαντικός: ο ίδιος ο χειρουργός πρέπει να αποφασίσει, απαντώντας στο ερώτημα, είναι στις δυνάμεις του και πόσο δικαιολογημένη είναι η χρήση λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής στη συγκεκριμένη κλινική κατάσταση ή είναι ασφαλέστερες άλλες χειρουργικές επιλογές;
Κατά τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, μπορεί να χρειαστεί μετάβαση σε μια παραδοσιακή επέμβαση (μετατροπή). Τέτοιες επεμβάσεις καταφεύγουν συχνότερα σε περίπτωση ανίχνευσης φλεγμονώδους διήθησης, πυκνών συμφύσεων, εσωτερικών συριγγίων, ασαφούς θέσης ανατομικών δομών, αδυναμίας διενέργειας χολοχολιθοτομής, εμφάνισης διεγχειρητικών επιπλοκών (βλάβη στα αγγεία του κοιλιακού τοιχώματος, αιμορραγία από το κυστική αρτηρία, διάτρηση κοίλου οργάνου, βλάβη στον κοινό ηπατικό πόρο και CBD κ.λπ.), η εξάλειψη των οποίων δεν είναι δυνατή κατά τη λαπαροσκοπική επέμβαση. Μπορεί επίσης να υπάρχουν τεχνικές δυσλειτουργίες του εξοπλισμού, που απαιτούν τη μετάβαση σε μια παραδοσιακή λειτουργία. Το ποσοστό μετατροπής είναι από 0,1 έως 20% (προαιρετική χειρουργική επέμβαση - έως 10%, έκτακτη ανάγκη - έως 20%).
Οι προγνωστικοί παράγοντες φαίνεται να είναι εξαιρετικά χρήσιμοι ως προς την πιθανή μετατροπή της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής σε παραδοσιακή. Πιστεύεται ότι οι πιο αξιόπιστοι παράγοντες κινδύνου είναι η οξεία καταστροφική χολοκυστίτιδα, η σημαντική πάχυνση των τοιχωμάτων της χοληδόχου κύστης σύμφωνα με τον υπέρηχο, η σοβαρή λευκοκυττάρωση και η αύξηση του επιπέδου της αλκαλικής φωσφατάσης. Εάν ο ασθενής δεν έχει κανένα από τα τέσσερα αναφερόμενα κριτήρια κινδύνου (παράγοντες), τότε η πιθανότητα πιθανής μετάβασης στην παραδοσιακή χειρουργική επέμβαση είναι 1,5%, αλλά αυξάνεται σε 25% ή περισσότερο εάν υπάρχουν όλοι οι παραπάνω δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες.
Ταυτόχρονα, η ενδελεχής προεγχειρητική εξέταση, ο σωστός προσδιορισμός των ενδείξεων για χειρουργική επέμβαση, η προσεκτική εξέταση των πιθανών αντενδείξεων σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση, καθώς και η υψηλή ειδίκευση των χειρουργών που πραγματοποιούν λαπαροσκοπικές παρεμβάσεις, οδηγούν σε σημαντική μείωση του ποσοστού των ανεστραμμένων επιχειρήσεις.
Η ανακούφιση από τον πόνο είναι εξαιρετικά σημαντική στη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Χρησιμοποιήστε γενική αναισθησία με διασωλήνωση τραχείας και χρήση μυοχαλαρωτικών. Ο αναισθησιολόγος πρέπει να κατανοήσει ότι απαιτείται καλή μυϊκή χαλάρωση και το κατάλληλο επίπεδο αναισθησίας καθ' όλη τη διάρκεια της παρέμβασης. Μείωση του βάθους του νευρομυϊκού αποκλεισμού και του επιπέδου αναισθησίας, εμφάνιση ανεξάρτητων κινήσεων του διαφράγματος, αποκατάσταση της περισταλτικής κ.λπ. όχι μόνο περιπλέκει τον οπτικό έλεγχο στην περιοχή επέμβασης, αλλά μπορεί επίσης να προκαλέσει σοβαρή βλάβη στα κοιλιακά όργανα. Είναι υποχρεωτική η εισαγωγή ανιχνευτή στο στομάχι μετά τη διασωλήνωση της τραχείας.
Οργάνωση και τεχνική διενέργειας των κύριων σταδίων της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής
Ο κατάλογος των κύριων εργαλείων που χρησιμοποιούνται για τη διενέργεια λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής περιλαμβάνει:
- οθόνη με έγχρωμη εικόνα.
- πηγή φωτός με αυτόματη και χειροκίνητη ρύθμιση της έντασης της ροής φωτός.
- αυτόματο φυσητήρα?
- ηλεκτροχειρουργική μονάδα?
- συσκευή για αναρρόφηση και έγχυση υγρού.
Για την εκτέλεση της λειτουργίας χρησιμοποιούνται συνήθως τα ακόλουθα εργαλεία:
- τροκάρ (συνήθως τέσσερα).
- λαπαροσκοπικοί σφιγκτήρες ("μαλακοί", "σκληροί").
- ψαλίδι;
- ηλεκτροχειρουργικό άγκιστρο και σπάτουλα.
- εφαρμοστής κλιπ.
Χειρουργική ομάδα - τρεις χειρουργοί (χειρουργός και δύο βοηθοί), χειρουργός νοσηλευτής. Η παρουσία μιας αδερφής λειτουργίας είναι επιθυμητή για τον έλεγχο της πηγής φωτός, της ηλεκτρικής μονάδας, του εμφυσητήρα, του συστήματος έκπλυσης.
Τα κύρια στάδια της επέμβασης εκτελούνται με την κεφαλή του τραπεζιού ανυψωμένη κατά 20-25° και κλίση προς τα αριστερά κατά 15-20". Εάν ο ασθενής είναι ξαπλωμένος ανάσκελα με τα πόδια ενωμένα, ο χειρουργός και η κάμερα βρίσκονται στα αριστερά του.
Οι περισσότεροι χειριστές χρησιμοποιούν τέσσερα κύρια σημεία για την εισαγωγή τροκάρ στην κοιλιακή κοιλότητα:
- "ομφαλικός" ακριβώς πάνω ή κάτω από τον ομφαλό.
- "επιγαστρικό" 2-3 cm κάτω από τη διαδικασία xiphoid στη μέση γραμμή.
- κατά μήκος της πρόσθιας μασχαλιαίας γραμμής 3-5 cm κάτω από το πλευρικό τόξο.
- κατά μήκος της μεσοκλείδας γραμμής 2-4 cm κάτω από το δεξιό πλευρικό τόξο.
Τα κύρια στάδια της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής:
- δημιουργία πνευμοπεριτόναιου.
- εισαγωγή των πρώτων τροκάρ και χειραγώγησης.
- απομόνωση της κυστικής αρτηρίας και του κυστικού πόρου.
- κοπή και τομή του κυστικού πόρου και της αρτηρίας.
- διαχωρισμός της χοληδόχου κύστης από το ήπαρ.
- αφαίρεση της χοληδόχου κύστης από την κοιλιακή κοιλότητα.
- έλεγχος της στάσης της αιμο- και της χολής, παροχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας.
Η βιντεολαπαροσκοπική χειρουργική επιτρέπει την επιθεώρηση και την ενόργανη ψηλάφηση των κοιλιακών οργάνων, για τη διενέργεια χολοκυστεκτομής σε επαρκές επίπεδο ασφάλειας. Σε συνθήκες υψηλού επιπέδου και άρτια εξοπλισμένου χειρουργικού νοσοκομείου, εάν υπάρχουν ενδείξεις, είναι δυνατή η εφαρμογή προγράμματος διεγχειρητικής εξέτασης και υγιεινής στη μη ηπατική χοληφόρο οδό:
- για επιθεώρηση και μέτρηση της εξωτερικής διαμέτρου της υπερδωδεκαδακτυλικής CBD.
- εκτελέσει IOCH?
- συμπεριφορά IOUS?
- διεξαγωγή διεγχειρητικής αναθεώρησης της εξωηπατικής χοληφόρου οδού και ινοχοληδοσκόπηση μέσω του κυστικού πόρου, αφαίρεση λίθων.
- πραγματοποιήστε χολοχοτομή, μελέτη της CBD και των ηπατικών αγωγών με ειδικούς καθετήρες και καλάθια με μπαλόνια χοληφόρων, ινοχοληδοσκόπηση, αφαίρεση λίθων.
- πραγματοποιήστε προκαταρκτική μετααγωγική σφιγκτηροτομή, διαστολή με αμπούλι.
Οι βιντεολαπαροσκοπικές τεχνικές καθιστούν δυνατή την ολοκλήρωση της χολοχολοτομής με ράμμα πρωτογενούς πόρου, εξωτερική παροχέτευση ή χολοχοδωδεκαδακτυλική αναστόμωση. Θα πρέπει να τονιστεί ότι οι λαπαροσκοπικές επεμβάσεις στο CBD είναι εφικτές, αλλά δεν είναι εύκολο να πραγματοποιηθούν και δεν μπορούν να θεωρηθούν γενικά διαθέσιμες. Πρέπει να εκτελούνται μόνο σε εξειδικευμένα τμήματα.
Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή έχει κερδίσει σταθερά ηγετική θέση στην εξωηπατική χειρουργική της χοληφόρου οδού, ενώ ο αριθμός των επεμβάσεων σε ορισμένες χειρουργικές ομάδες ξεπερνά τις πολλές χιλιάδες. Ταυτόχρονα, είναι πολύ ενδεικτικό ότι οι επιπλοκές της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής ήταν ένα από τα θέματα ημερήσιας διάταξης σε όλα σχεδόν τα πρόσφατα διεθνή και ρωσικά χειρουργικά φόρουμ.
Οι κύριες αιτίες των επιπλοκών της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής
Η αντίδραση του σώματος σε ένα τεταμένο πνευμοπεριτόναιο:
- θρομβωτικές επιπλοκές - φλεβοθρόμβωση στα κάτω άκρα και στη μικρή λεκάνη με κίνδυνο εμφάνισης πνευμονικής εμβολής. Οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση οδηγεί σε υπερπηκτικότητα, αλλά με τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση, η θέση του ασθενούς με ανασηκωμένο άκρο της κεφαλής και σε ορισμένες περιπτώσεις η μεγάλη διάρκεια της επέμβασης έχουν πρόσθετη παθολογική σημασία.
- περιορισμός της εκδρομής των πνευμόνων στο πνευμοπεριτόναιο.
- αντανακλαστική αναστολή της κινητικής λειτουργίας του διαφράγματος στην μετεγχειρητική περίοδο λόγω της υπερβολικής διάτασής του.
- την αρνητική επίδραση του απορροφούμενου διοξειδίου του άνθρακα·
- μείωση της καρδιακής παροχής λόγω μείωσης της φλεβικής επιστροφής στην καρδιά λόγω της εναπόθεσης αίματος στις φλέβες των κάτω άκρων και της λεκάνης.
- παραβιάσεις της μικροκυκλοφορίας των κοιλιακών οργάνων λόγω συμπίεσης στο πνευμοπεριτόναιο.
- διαταραχές της πυλαίας ροής του αίματος.
Οι αναφερόμενες παθολογικές αντιδράσεις του οργανισμού σε αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης κατά την εφαρμογή καρβοξυπεριτόναιου με τυπικό LCE εντός 60 λεπτών εκφράζονται ελάχιστα ή διορθώνονται εύκολα από έναν αναισθησιολόγο. Ωστόσο, η σοβαρότητα και η επικινδυνότητά τους αυξάνονται σημαντικά με την παρατεταμένη χειρουργική επέμβαση. Επομένως, η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή που διαρκεί περισσότερο από δύο ώρες δεν πρέπει να θεωρείται ελάχιστα επεμβατική παρέμβαση.
Οι επιπλοκές που οφείλονται στην ανάγκη εφαρμογής πνευμοπεριτόναιου μπορούν να χωριστούν σε δύο κύριες ομάδες:
- σχετίζεται με εξωπεριτοναϊκή έγχυση αερίου.
- σχετίζεται με μηχανικές βλάβες σε διάφορες ανατομικές δομές.
Η εμφύσηση αερίου στον υποδόριο ιστό, προπεριτοναϊκή, στον ιστό του μείζονα ιστού δεν αποτελεί σοβαρό κίνδυνο. Με μια τυχαία παρακέντηση του αγγείου και την είσοδο αερίου στο φλεβικό σύστημα, μπορεί να ακολουθήσει μια μαζική εμβολή αερίου.
Μεταξύ των μηχανικών βλαβών, οι πιο επικίνδυνες είναι οι βλάβες σε μεγάλα αγγεία και κοίλα όργανα. Η συχνότητά τους στη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή κυμαίνεται από 0,14 έως 2,0%. Ο τραυματισμός των αγγείων του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος και ο σχηματισμός αιματώματος ή ενδοκοιλιακή αιμορραγία διαγιγνώσκονται κατά τη λαπαροσκόπηση και δεν αποτελούν απειλή για τη ζωή του ασθενούς· το τραύμα στην αορτή, την κοίλη φλέβα, τα λαγόνια αγγεία είναι πολύ περισσότερο επικίνδυνο, όταν η καθυστέρηση σε ενεργές ενέργειες μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο.
Τις περισσότερες φορές, τέτοιες επιπλοκές εμφανίζονται με την εισαγωγή του πρώτου τροκάρ, λιγότερο συχνά της βελόνας Veress.Στην πρακτική μας, βλάβη στην αορτή κατά την εισαγωγή του πρώτου τροκάρ σημειώθηκε σε νεαρό ασθενή, στον οποίο έγινε λαπαροσκοπική εξέταση και πιθανή επέμβαση. πραγματοποιήθηκε για γυναικολογικές ενδείξεις Αμέσως μετά την εισαγωγή του πρώτου τροκάρ, ανιχνεύθηκε μαζική αιμορραγία στην κοιλιακή κοιλότητα, και ο αναισθησιολόγος κατέγραψε κρίσιμη μείωση της αρτηριακής πίεσης. Στο παρακείμενο χειρουργείο, ένας από τους συγγραφείς αυτών των γραμμών, μαζί με έναν άλλο έμπειρο χειρουργό, ετοιμάζονταν να κάνουν μια άλλη επέμβαση - αυτό επέτρεψε να πραγματοποιηθεί μια ευρεία μέση λαπαροτομία σχεδόν χωρίς καθυστέρηση, να ανιχνευθεί τοιχωματική βλάβη στην αορτή και να συρραφεί . Ο ασθενής ανάρρωσε.
Οι ειδικοί έχουν αναπτύξει έναν αριθμό κανόνων για την εφαρμογή του πνευμοπεριτόναιου:
- Η εξέταση αορτικής ψηλάφησης σάς επιτρέπει να προσδιορίσετε τον εντοπισμό της αορτής και των λαγόνιων αρτηριών.
- την οριζόντια θέση του νυστεριού όταν κάνετε μια τομή στο κοιλιακό τοίχωμα πάνω ή κάτω από τον ομφαλό.
- Δοκιμή ελατηρίου βελόνας Veress.
- δοκιμή κενού?
- τεστ αναρρόφησης.
Μετά την εισαγωγή του λαπαροσκοπίου πριν από την έναρξη των κύριων σταδίων της επέμβασης, είναι απαραίτητο να επιθεωρηθεί η κοιλιακή κοιλότητα. Σημαντικό ενδιαφέρον παρουσιάζει η υπερηχογραφική χαρτογράφηση της συγκολλητικής διαδικασίας στην περιοχή του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, ιδιαίτερα κατά τη διενέργεια λαπαροσκοπικών επεμβάσεων σε προηγουμένως χειρουργημένους ασθενείς. Η πιο αποτελεσματική μέθοδος πρόληψης είναι η τεχνική της «ανοιχτής» λαπαροκέντησης.
Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι η πιο συχνή βιντεολαπαροσκοπική επέμβαση, που συνοδεύεται, σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, από μέσες επιπλοκές της τάξης του 1-5% και τις λεγόμενες «μείζονες» επιπλοκές στο 0,7-2% των περιπτώσεων. έργα ορισμένων συγγραφέων, ο αριθμός των επιπλοκών στην ομάδα των ηλικιωμένων ατόμων ηλικίας φτάνει το 23%. Υπάρχει μια σειρά από ταξινομήσεις των επιπλοκών της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, καθώς και των αιτιών εμφάνισής τους. Από την άποψή μας, ο πιο συνηθισμένος λόγος για την ανάπτυξη επιπλοκών είναι η υπερεκτίμηση από τον χειρουργό των δυνατοτήτων της μεθόδου στην εκτέλεσή της και η επιθυμία να ολοκληρωθεί η επέμβαση με κάθε τρόπο λαπαροσκοπικά. Η αιμορραγία κατά τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή εμφανίζεται με βλάβη στην κυστική αρτηρία ή από την ηπατική κλίνη της χοληδόχου κύστης. Εκτός από την απειλή μαζικής απώλειας αίματος, η αιμορραγία από την κυστική αρτηρία είναι επικίνδυνη ως πρόσθετος τραυματισμός στους χοληφόρους πόρους όταν προσπαθείτε να σταματήσετε την αιμορραγία σε συνθήκες ανεπαρκούς έκθεσης και περιορισμένης ορατότητας. Ένας έμπειρος χειρουργός στις περισσότερες περιπτώσεις αντιμετωπίζει αιμορραγία από την κυστική αρτηρία χωρίς να μεταβεί σε λαπαροτομία. Οι αρχάριοι χειρουργοί, καθώς και εκείνοι με ανεπιτυχείς προσπάθειες αιμόστασης, θα πρέπει να συμβουλεύονται να κάνουν μια ευρεία λαπαροτομία χωρίς δισταγμό.
Μια πιθανή αιτία βλάβης των κοίλων οργάνων στο στάδιο της χολοκυστεκτομής είναι συνήθως μια έντονη διαδικασία κόλλησης και η μη συμμόρφωση με τους κανόνες πήξης και οπτικού ελέγχου κατά την εισαγωγή των οργάνων στην περιοχή επέμβασης. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος αντιπροσωπεύεται από τη λεγόμενη "προβλεπόμενη" ζημιά. Σε περίπτωση έγκαιρης ανίχνευσης τραυματισμού σε κοίλο όργανο, η ενδοσκοπική συρραφή του ελαττώματος δεν προκαλεί μεγάλη δυσκολία.
Η πιο σοβαρή επιπλοκή της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής είναι το τραύμα στους εξωηπατικούς χοληφόρους πόρους. Η δήλωση ότι η συχνότητα της βλάβης στους εξωηπατικούς χοληφόρους πόρους στο LCE είναι 3-10 φορές υψηλότερη από ό,τι στην παραδοσιακή χειρουργική έχει γίνει, δυστυχώς, γενικά αποδεκτή. Είναι αλήθεια ότι ορισμένοι συγγραφείς πιστεύουν ότι η συχνότητα της βλάβης στους εξωηπατικούς χοληφόρους πόρους στο LCE και στην παραδοσιακή μέθοδο χειρουργικής είναι η ίδια. Προφανώς, η διαπίστωση της πραγματικής κατάστασης σε αυτό το σημαντικό ζήτημα είναι δυνατή ως αποτέλεσμα περαιτέρω προοπτικών πολυκεντρικών (διακλινικών) μελετών.
Έχει διαπιστωθεί μια αρκετά σαφής συσχέτιση μεταξύ του αριθμού των επεμβάσεων που πραγματοποιήθηκαν και της συχνότητας των τραυματισμών του χοληδόχου πόρου. Το γεγονός αυτό μαρτυρεί τον ανεπαρκή έλεγχο της προετοιμασίας των χειρουργών για LCE και, δυστυχώς, την αδήριτη πρακτική εκπαίδευσης στα «δικά» λάθη της διέλευσης ενός «ξένου» χοληδόχου πόρου.
Η έλλειψη δυνατότητας χειροκίνητης αναθεώρησης των κατανεμημένων δομών, ανατομικές παραλλαγές της διαμόρφωσης της χοληφόρου οδού και των αιμοφόρων αγγείων, η επιθυμία για χειρουργική επέμβαση υψηλής ταχύτητας, η διασταύρωση σωληνοειδών δομών μέχρι να εντοπιστούν πλήρως - αυτό δεν είναι πλήρες κατάλογος αιτιών σοβαρών επιπλοκών.
Οι αιτίες που οδηγούν στην ανάπτυξη διεγχειρητικών επιπλοκών μπορούν να χωριστούν σε τρεις ομάδες.
- "Επικίνδυνη ανατομία" - μια ποικιλία ανατομικών παραλλαγών της δομής της εξωηπατικής χοληφόρου οδού.
- "Επικίνδυνες παθολογικές αλλαγές" - οξεία χολοκυστίτιδα, σκληροατροφική χοληδόχος κύστη, σύνδρομο Mirizzi, κίρρωση του ήπατος, φλεγμονώδεις ασθένειες του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου και του δωδεκαδακτύλου
- «Επικίνδυνη χειρουργική επέμβαση» - λανθασμένη έλξη που οδηγεί σε ανεπαρκή έκθεση, «τυφλός» έλεγχος αιμορραγίας κ.λπ.
Η πρόληψη των διεγχειρητικών βλαβών των χοληφόρων είναι το πιο σημαντικό έργο της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, η οποία οφείλεται στον αυξανόμενο επιπολασμό της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής.
Ανοικτή λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή
Το 1901, ο Ρώσος γυναικολόγος Ντμίτρι Οσκάροβιτς Οτ εξέτασε τα κοιλιακά όργανα μέσω μιας μικρής τομής στον οπίσθιο κολπικό κόλπο χρησιμοποιώντας μακριούς γάντζους καθρέφτη και έναν ανακλαστήρα στο μέτωπο ως πηγή φωτισμού. την περιγραφόμενη μεθοδολογία. Αυτή ακριβώς η αρχή - μια μικρή τομή του κοιλιακού τοιχώματος και η δημιουργία μιας πολύ μεγαλύτερης περιοχής στην κοιλιακή κοιλότητα που είναι προσβάσιμη για επαρκή εξέταση και χειρισμό - είναι η βάση της τεχνικής μίνι λαπαροτομίας με «στοιχεία «ανοιχτού» λαπαροσκόπηση» σύμφωνα με τον Μ.Ι. Ο Προύντκοφ.
Η βάση του αναπτυγμένου σετ οργάνων "Mini-Assistant" είναι ένας δακτυλιοειδής συσπειρωτήρας, ένα σετ αντικαταστάσιμων γάντζων καθρέφτη, ένα σύστημα φωτισμού και ειδικά χειρουργικά εργαλεία. Τα σχεδιαστικά χαρακτηριστικά των οργάνων που χρησιμοποιούνται (σφιγκτήρες, ψαλίδι, τσιμπιδάκια, ανατομέας, πιρούνι για το δέσιμο των απολινώσεων στο βάθος του τραύματος κ.λπ.) σχεδιάζονται λαμβάνοντας υπόψη τις ιδιαιτερότητες του άξονα της χειρουργικής δράσης και έχουν πρόσθετες κάμψεις. Παρέχεται ειδικό κανάλι για την εμφάνιση οπτικών πληροφοριών στην οθόνη (ανοικτή τηλελαπαροσκόπηση). Με την αλλαγή της γωνίας του καθρέφτη που στερεώνεται με τη βοήθεια ειδικού μηχανισμού, είναι δυνατό να ληφθεί μια περιοχή επαρκούς εξέτασης και χειρισμού στον υποηπατικό χώρο, επαρκής για τη διενέργεια χολοκυστεκτομής και επεμβάσεων στους πόρους, με τομή του κοιλιακό τοίχωμα μήκους 3-5 cm.
Εκτενείς προβληματισμοί σχετικά με το όνομα της τεχνικής λειτουργίας σύμφωνα με τον M.I. Ο Prudkov με τη χρήση ενός συνόλου εργαλείων "Mini-Assistant" οδήγησε στην ανάπτυξη του όρου MAC - χολοκυστεκτομή.
Η τομή του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος γίνεται με εσοχή 2 εγκάρσιων δακτύλων προς τα δεξιά του μεσαίου πεύκου, ξεκινώντας από το πλευρικό τόξο κατακόρυφα κάτω μήκους 3-5 εκ. μετεγχειρητική περίοδος. Το δέρμα, ο υποδόριος ιστός, τα εξωτερικά και εσωτερικά τοιχώματα του κόλπου του ορθού μυός ανατέμνονται και ο ίδιος ο μυς στρωματοποιείται κατά μήκος του άξονα πρόσβασης στο ίδιο μήκος. Η προσεκτική αιμόσταση είναι απαραίτητη. Το περιτόναιο συνήθως ανατέμνεται μαζί με το οπίσθιο τοίχωμα της θήκης του ορθού. Είναι σημαντικό να εισέλθετε στην κοιλιακή κοιλότητα στα δεξιά του στρογγυλού συνδέσμου του ήπατος.
Το κύριο στάδιο της επέμβασης είναι η εγκατάσταση συστήματος γάντζου-καθρέφτη και συστήματος φωτισμού («ανοιχτή» λαπαροσκόπηση). Τα περισσότερα από τα λάθη και οι μη ικανοποιητικές αναφορές σχετικά με τη μέθοδο προέρχονται από την ανεπαρκή προσοχή σε αυτό το συγκεκριμένο στάδιο της λειτουργίας. Εάν οι καθρέφτες τοποθετηθούν λανθασμένα, δεν υπάρχει πλήρης στερέωση του συσπειρωτήρα, επαρκής οπτικός έλεγχος και φωτισμός του υποηπατικού χώρου, οι χειρισμοί είναι δύσκολοι και επικίνδυνοι, ο χειρουργός αρχίζει να χρησιμοποιεί πρόσθετα εργαλεία που δεν περιλαμβάνονται στο κιτ, τα οποία συχνά τελειώνουν με τη μετάβαση στην παραδοσιακή λαπαροτομία στην καλύτερη περίπτωση.
Αρχικά τοποθετούνται δύο μικρά άγκιστρα με κατεύθυνση κάθετη στον άξονα του τραύματος. Ας τα πούμε «δεξιά» και «αριστερά» σε σχέση με τον χειριστή. Το κύριο καθήκον αυτών των αγκίστρων είναι να τεντώσουν το τραύμα στην εγκάρσια κατεύθυνση και να στερεώσουν τον δακτυλιοειδή αναστολέα. Η γωνία κλίσης του δεξιού γάντζου πρέπει να επιλέγεται με τέτοιο τρόπο ώστε να μην παρεμποδίζεται η επακόλουθη απόσυρση του GB στο τραύμα. Το αριστερό άγκιστρο τοποθετείται συνήθως σε γωνία κοντά σε μια ευθεία γραμμή.Μια μεγάλη χαρτοπετσέτα εισάγεται στον υποηπατικό χώρο. Ένα μακρύτερο τρίτο άγκιστρο εισάγεται στην κάτω γωνία του τραύματος σε μη στερεωμένη κατάσταση και στη συνέχεια, μαζί με μια χαρτοπετσέτα, τοποθετείται στην επιθυμητή θέση και στερεώνεται. Η κίνηση αυτού του γάντζου μοιάζει με τη λειτουργία του χεριού του βοηθού κατά τη διάρκεια της τυπικής χειρουργικής επέμβασης και ανοίγει τον υποηπατικό χώρο στον χειριστή.
Μεταξύ των γάντζων τοποθετούνται χειρουργικές χαρτοπετσέτες με μακριές "ουρές" από χοντρές απολινώσεις lavsan. Οι χαρτοπετσέτες εισάγονται εντελώς στην κοιλιακή κοιλότητα και τοποθετούνται ανάμεσα στους καθρέφτες όπως στο TCE: προς τα αριστερά - κάτω από τον αριστερό λοβό του ήπατος, προς τα αριστερά και προς τα κάτω - για να απαχθεί το στομάχι και το μεγαλύτερο μάτι, προς τα δεξιά και προς τα κάτω διορθώστε την ηπατική γωνία του παχέος εντέρου και τις θηλιές του λεπτού εντέρου. Τις περισσότερες φορές, μόνο τρεις καθρέφτες και χαρτοπετσέτες μεταξύ τους αρκούν για να δημιουργήσουν μια επαρκή περιοχή επέμβασης, σχεδόν πλήρως οριοθετημένη από την υπόλοιπη κοιλιακή κοιλότητα. Ένας καθρέφτης με ελαφρύ οδηγό τοποθετείται στην επάνω γωνία του τραύματος. δρα ταυτόχρονα ως ηπατικό άγκιστρο. Στην περίπτωση ενός μεγάλου «προεξέχοντος» δεξιού λοβού του ήπατος, απαιτείται πρόσθετος καθρέφτης για την ανάσυρσή του.
Μετά τη σωστή τοποθέτηση του συστήματος hook-mirror, των χαρτοπετσετών και του οδηγού φωτός, ο χειριστής βλέπει καθαρά την κάτω επιφάνεια του δεξιού λοβού του ήπατος, τη χοληδόχο κύστη, όταν ανασύρεται από τον θύλακα Hartman, τον ηπατοδωδεκαδακτυλικό σύνδεσμο και το δωδεκαδάκτυλο. Το στάδιο της ανοιχτής λαπαροσκόπησης μπορεί να θεωρηθεί ολοκληρωμένο.
Η απομόνωση των στοιχείων του τριγώνου Calot (χολοκυστεκτομή από τον αυχένα) διαφέρει από την TCE ως προς την τεχνική μόνο στην ανάγκη για "εξ αποστάσεως" χειρουργική επέμβαση και στην αδυναμία εισαγωγής ενός χεριού στην κοιλιακή κοιλότητα. Χαρακτηριστικό των οργάνων είναι η γωνιακή μετατόπιση του τμήματος εργασίας τους σε σχέση με τη λαβή έτσι ώστε το χέρι του χειρουργού να μην καλύπτει το χειρουργικό πεδίο.
Αυτά τα χαρακτηριστικά χειραγώγησης απαιτούν κάποια προσαρμογή, αλλά γενικά, η χειρουργική τεχνική είναι πολύ πιο κοντά στο συνηθισμένο TCE παρά στο LCE, γεγονός που διευκολύνει πολύ τη διαδικασία εκπαίδευσης των χειρουργών.
Βασικοί κανόνες για τη διενέργεια ανοιχτής λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής:
- Όταν επισημαίνονται τα στοιχεία του τριγώνου Calot, θα πρέπει να δούμε καθαρά το τοίχωμα του κοινού ηπατικού πόρου και το CBD.
- οι εκχωρημένες σωληνοειδείς κατασκευές δεν μπορούν να επιδέσουν και να διασταυρωθούν μέχρι να αναγνωριστούν πλήρως.
- εάν εντός 30 λεπτών από την έναρξη της απελευθέρωσης της χοληδόχου κύστης από το φλεγμονώδες διήθημα ή τις ουλικές συμφύσεις, οι ανατομικές σχέσεις παραμένουν ασαφείς, συνιστάται η μετάβαση στην παραδοσιακή χολοκυστεκτομή.
Ο τελευταίος κανόνας που αναπτύχθηκε από τους συγγραφείς με βάση τη μελέτη των αιτιών των επιπλοκών και της μετατροπής είναι πολύ σημαντικός. Στην πράξη, ειδικά κατά τη διάρκεια της ημέρας, είναι σκόπιμο να καλέσετε έναν έμπειρο χειρουργό για διαβούλευση και να αποφασίσετε εάν θα συνεχίσετε την επέμβαση ή την ανάγκη μετατροπής από κοινού.
Αφού απομονωθεί ο κυστικός πόρος, ο κυστικός πόρος απολινώνεται περιφερικά, οπότε μπορεί να γίνει διεγχειρητική χολαγγειογραφία μέσω του κυστικού πόρου με τη χρήση ειδικού σωληνίσκου.
Στη συνέχεια, ο κυστικός πόρος διασταυρώνεται και το κολόβωμα του δένεται με δύο απολινώσεις.Ο κόμπος δένεται με τη βοήθεια του ραβδιού Vinogradov: ο κόμπος σχηματίζεται έξω από την κοιλιακή κοιλότητα και χαμηλώνει και σφίγγει με ένα πιρούνι. Η τεχνική, όπως και το ίδιο το όργανο, δεν είναι καινούργια για τον έμπειρο χειρουργό, καθώς χρησιμοποιούνται στην παραδοσιακή χειρουργική σε δύσκολες καταστάσεις.
Το επόμενο βήμα είναι η απομόνωση, η κοπή και η απολίνωση της κυστικής αρτηρίας. Το κούρεμα μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία του κολοβώματος της κυστικής αρτηρίας και του κυστικού πόρου.
Το στάδιο του διαχωρισμού της χοληδόχου κύστης από το κρεβάτι πρέπει να εκτελείται όσο το δυνατόν ακριβέστερα. Όπως και στην κλασική χειρουργική, η κύρια προϋπόθεση είναι να «μπείτε στο στρώμα» και, μετακινώντας από κάτω ή από το λαιμό (αφού διασταυρωθεί ο κυστικός πόρος και η αρτηρία, αυτό δεν είναι σημαντικό), σταδιακά να διαχωρίσετε τη χοληδόχο κύστη από το κρεβάτι. Κατά κανόνα, ένας ανατομέας και το ψαλίδι χρησιμοποιούνται με προσεκτική πήξη (το κιτ περιλαμβάνει ειδικό ηλεκτροπηκτικό). Η ποιότητα και η ασφάλεια της εκτέλεσης της σκηνής εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τα χαρακτηριστικά της ηλεκτρικής μονάδας.
Η εξαγωγή της αφαιρεθείσας χοληδόχου κύστης κατά τη διάρκεια ανοιχτής λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής από μια μίνι πρόσβαση δεν προκαλεί ποτέ δυσκολίες. Η επέμβαση ολοκληρώνεται φέρνοντας μια διάτρητη αποστράγγιση σιλικόνης στην κλίνη GB μέσω του ανοιγόμενου ανοιγμού. Το τραύμα του κοιλιακού τοιχώματος ράβεται σφιχτά σε στρώσεις.
Ενδείξεις για ανοιχτή λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή:
- χρόνια παθητική χολοκυστίτιδα, ασυμπτωματική χολοκυστολιθίαση, πολύποδα, χοληστερίωση της χοληδόχου κύστης.
- οξεία παθολογική χολοκυστίτιδα.
- χολοκυστολιθίαση, χολοχολιθίαση, ανεπίλυτη ενδοσκοπικά.
- τεχνικές δυσκολίες στο LCE.
Αντενδείξεις για ανοιχτή λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή:
- την ανάγκη για αναθεώρηση των κοιλιακών οργάνων.
- διάχυτη περιτονίτιδα?
- μη διορθωμένες διαταραχές της πήξης του αίματος.
- κίρρωση του ήπατος;
- καρκίνο του στομάχου.
Αναισθησία: ισορροπημένη αναισθησία πολλαπλών συστατικών με τη χρήση μηχανικού αερισμού.
Πλεονεκτήματα ανοιχτής λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής από mini-access:
- ελάχιστο τραύμα στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα.
- επαρκή πρόσβαση στη χοληδόχο κύστη, στον κοινό ηπατικό πόρο και στην CBD.
- τη δυνατότητα πραγματοποίησης παρέμβασης σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε προηγούμενη χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά.
- τη δυνατότητα εκτέλεσης της επέμβασης στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.
- χαμηλή επεμβατικότητα της επέμβασης, απουσία πνευμοπεριτόναιου.
- σημαντική μείωση του αριθμού των πρώιμων και όψιμων επιπλοκών του τραύματος.
- απουσία παραβιάσεων της λειτουργίας της εξωτερικής αναπνοής, εντερική πάρεση, μειωμένη ανάγκη για αναλγητικά, έγκαιρη ανάκτηση της κινητικής δραστηριότητας, ταχεία ανάκτηση της ικανότητας εργασίας.
- σύντομη περίοδος εκπαίδευσης λόγω τεχνολογίας λειτουργίας κοντά στην παραδοσιακή.
- σχετικά χαμηλό κόστος εξοπλισμού.
Η μίνι λαπαροτομία με στοιχεία «ανοιχτής» λαπαροσκόπησης, που εκτελείται με τη χρήση του κιτ εργαλείων «Mini-Assistant», επιτρέπει τη διενέργεια χολοκυστεκτομής με υψηλό βαθμό αξιοπιστίας και ασφάλειας σχεδόν σε όλες τις κλινικές μορφές παθολογικής χολοκυστίτιδας, διενεργώντας διεγχειρητική αναθεώρηση των εξωηπατικών χοληφόρων , συμπεριλαμβανομένου:
- επιθεώρηση και μέτρηση της εξωτερικής διαμέτρου του CBD.
- παραφωτισμός της υπερδωδεκαδακτυλικής CBD.
- IOHG μέσω του κυστικού πόρου.
- IOUS?
- IOHG μέσω του κυστικού πόρου.
Εάν υπάρχουν ενδείξεις, είναι δυνατή διεγχειρητική χολοχοτομή, αφαίρεση λίθων.
Εάν είναι απαραίτητο, είναι δυνατή η διεξαγωγή χολοχοσκόπησης, η μελέτη του τερματικού τμήματος της CBD με βαθμονομημένες ράγες, η διεξαγωγή αναθεώρησης των αγωγών με καθετήρα με φουσκωτή περιχειρίδα,
Με συνδυασμό χολοχολιθίασης και στένωση της τελικής CBD ή της κύριας δωδεκαδακτυλικής θηλής, είναι δυνατή η διενέργεια ινοδωδεκαδακτυλοσκόπησης κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και η διενέργεια ενδοσκοπικά ελεγχόμενης προγενέστερης ή οπισθοδρομικής θηλωτομής.
Η χολοχολιθοτομή μπορεί να ολοκληρωθεί με ράμμα πρωτογενούς πόρου, παροχέτευση Kehr ή Halsted κ.λπ. Με άλλα λόγια, κατά την εκτέλεση OLCE από μια μίνι πρόσβαση, μπορεί να πραγματοποιηθεί επαρκής αποκατάσταση της εκροής χολής στη συντριπτική πλειονότητα των κλινικών καταστάσεων.
Η συσσώρευση εμπειρίας στη λειτουργία σύμφωνα με την τεχνική που περιγράφηκε παραπάνω επέτρεψε στους συγγραφείς να πραγματοποιήσουν επαναλαμβανόμενες και επανορθωτικές επεμβάσεις στους χοληφόρους πόρους.
Πάνω από το 60% των επεμβάσεων από την πρόσβαση σε μίνι λαπαροτομία πραγματοποιήθηκαν για περίπλοκες μορφές χολολιθίασης - οξεία καταστροφική αποφρακτική χολοκυστίτιδα, χολοχολιθίαση, αποφρακτικός ίκτερος, χοληφόρα-πεπτικά και χοληφόρα-χοληφόρα συρίγγια.
Ανοικτή λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή με χολοχολιθοτομή και επακόλουθες επιλογές για την ολοκλήρωση της χολοχοκοτομής (από το πρωτογενές ράμμα της CBD έως την επιβολή υπερδωδεκαδακτυλικής χολοδοκοδωδεκαδακτυλικής αναστόμωσης) πραγματοποιήθηκε στο 17% των χειρουργημένων ασθενών.
Επανεπεμβάσεις μετά από προηγούμενη χολοκυστεκτομή (TCE ή LCE), συμπεριλαμβανομένης της εκτομής των υπολειμμάτων του λαιμού της χοληδόχου κύστης με λίθους, χολοχολιθοτομή, χολοχοδωδεκαδακτυλοστομία, πραγματοποιήθηκαν σε 74 ασθενείς. Σε 20 ασθενείς πραγματοποιήθηκαν επανορθωτικές επεμβάσεις για στενώσεις του ηπατοχοληδόχου.
Η συγκριτική αξιολόγηση των άμεσων και μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων της LCE και της OLCE από τη mini-access μας επιτρέπει να μιλήσουμε για τη συγκρισιμότητα και των δύο μεθόδων χειρουργικής επέμβασης τόσο ως προς το επίπεδο τραύματος όσο και ως προς την ποιότητα ζωής των χειρουργημένων ασθενών στην μακροπρόθεσμη περίοδο. Οι μέθοδοι δεν είναι μόνο μη ανταγωνιστικές, αλλά και αλληλοσυμπληρώνονται σε μεγάλο βαθμό: έτσι, το OLCE μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν προκύπτουν τεχνικές δυσκολίες στο LCE και σας επιτρέπει να ολοκληρώσετε την επέμβαση με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο.
Σχεδόν οι ίδιες συνθήκες λειτουργίας, εξαιρουμένης της ψηλάφησης, της αδυναμίας εξέτασης ολόκληρης της κοιλιακής κοιλότητας κατά την ανοιχτή λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, παρόμοιες ενδείξεις και αντενδείξεις, μας επιτρέπουν να προτείνουμε έναν γενικό αλγόριθμο προεγχειρητικής εξέτασης ασθενών με χολολιθίαση για επεμβάσεις με μικρές προσβάσεις.
ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ Διαυλική Ενδοσκοπική Χειρουργική Φυσικού Στομίου
Αυτή είναι μια εντελώς νέα κατεύθυνση στην ενδοσκοπική χειρουργική, όταν η εισαγωγή ενός εύκαμπτου ενδοσκοπίου στην κοιλιακή κοιλότητα για την πραγματοποίηση επεμβάσεων πραγματοποιείται μέσω φυσικών ανοιγμάτων, ακολουθούμενη από σπλαχνοτομή. Σε πειράματα σε ζώα, χρησιμοποιήθηκαν προσβάσεις μέσω του στομάχου, του ορθού, του οπίσθιου κολπικού βήματος και της ουροδόχου κύστης. Η πλήρης απουσία ή μείωση του αριθμού των παρακεντήσεων του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος παρέχει μείωση της επεμβατικότητας της επέμβασης και υψηλό αισθητικό αποτέλεσμα. Η ιδέα να χρησιμοποιηθεί ένα εύκαμπτο ενδοσκόπιο για ενδοκοιλιακές επεμβάσεις μέσω φυσικών ανοιγμάτων προέκυψε από την εμπειρία Ιαπώνων χειρουργών που ανακάλυψαν την ασφάλεια της διάτρησης του τοιχώματος του στομάχου κατά την ενδοσκοπική αφαίρεση όγκων. Αυτό οδήγησε σε μια νέα πρωτότυπη ιδέα της διαγαστρικής πρόσβασης σε τέτοια όργανα στην κοιλιακή κοιλότητα όπως το ήπαρ, η σκωληκοειδής απόφυση, η χοληδόχος κύστη, ο σπλήνας, οι σάλπιγγες κ.λπ. χωρίς τομή στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Κατ 'αρχήν, η πρόσβαση στην κοιλιακή κοιλότητα μπορεί να γίνει μέσω φυσικών ανοιγμάτων - του στόματος, του κόλπου, του πρωκτού ή της ουρήθρας. Πρόσφατα, η διαγαστρική πρόσβαση με διάτρηση του τοιχώματος του στομάχου με βελόνα-μαχαίρι έχει χρησιμοποιηθεί για σχετικά απλά ενδοσκοπικά βοηθήματα, συμπεριλαμβανομένης της παροχέτευσης παγκρεατικών ψευδοκύστεων και αποστημάτων. Η πλήρης αφαίρεση της νεκρωτικής σπλήνας με διαγαστρική ενδοσκοπική πρόσβαση πραγματοποιήθηκε από τον Siffert το 2000. Kantsevoy et. al. Το 2006 αναφέρει ότι οι πρώτες περιγραφές χειρουργικών επεμβάσεων μέσω φυσικών ανοιγμάτων έγιναν το 2000 κατά τη διάρκεια της Εβδομάδας Πεπτικών Παθήσεων.
Η χρήση της εύκαμπτης ενδοσκόπησης για τη διεξαγωγή διααυλικής χειρουργικής μέσω φυσικών στομίων έχει πολλές ονομασίες όπως «χωρίς χειρουργική επέμβαση τομής», αλλά οι ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ θα πρέπει να θεωρηθούν ως ο αποδεκτός όρος (Rattner and Kalloo 2006). Ο όρος αναφέρεται στην εισαγωγή μιας εύκαμπτης ενδοσκοπικής συσκευής μέσω φυσικών ανοιγμάτων, ακολουθούμενη από σπλαχνοτομή για την παροχή πρόσβασης στην κοιλιακή κοιλότητα και τη διενέργεια χειρουργικής επέμβασης. Τα αναμενόμενα πλεονεκτήματα της χρήσης αυτής της χειρουργικής τεχνικής είναι, πρώτα απ' όλα, η απουσία ουλών στο κοιλιακό τοίχωμα και η μείωση της ανάγκης για μετεγχειρητική αναλγησία. Είναι δυνατή η χρήση της τεχνικής σε ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία και απόφραξη όγκου, καθώς έχουν δύσκολη πρόσβαση μέσω του κοιλιακού τοιχώματος και ο κίνδυνος επιπλοκών του τραύματος είναι πολύ υψηλός. Υπάρχουν προοπτικές χρήσης στην παιδοχειρουργική, που σχετίζονται κυρίως με την απουσία βλάβης στο κοιλιακό τοίχωμα.
Από την άλλη πλευρά, το NOTES ενέχει τον κίνδυνο πολλών επιπλοκών που σχετίζονται με δυσκολίες στην εξέταση και χειρισμό κατά τη διάρκεια χειρουργικής εξ αποστάσεως, ακόμη πιο έντονες από ό,τι με τις βιντεολαπαροσκοπικές τεχνικές.
Η ανάλυση της βιβλιογραφίας μας επιτρέπει να πούμε ότι, παρά τη αρκετά μεγάλη εμπειρία των επεμβάσεων στις χώρες της Νότιας Αμερικής, οι τεχνικές είναι υπό ανάπτυξη και η συγκριτική ασφάλεια της επέμβασης εξακολουθεί να βρίσκεται στο πλευρό της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής.
Χειρουργικές προσεγγίσεις στο ήπαρ, τη χοληδόχο κύστη και τους χοληφόρους πόρους
Περισσότερες από 30 χειρουργικές προσεγγίσεις έχουν προταθεί για την έκθεση του ήπατος, της χοληδόχου κύστης και των χοληφόρων οδών. Αυτές οι προσβάσεις μπορούν να χωριστούν σε τρεις ομάδες: πρόσθιες, οπίσθιες και ανώτερες.
Οι μπροστινές προσβάσεις είναι οι πιο πολλές. μπορούν να υποδιαιρεθούν σε πλάγιες, κάθετες και γωνιακές ( ρύζι. 562).
562. Σχέδιο τομών που χρησιμοποιούνται σε επεμβάσεις στο ήπαρ, τη χοληδόχο κύστη και τους χοληφόρους πόρους.
1 - λοξή τομή (Kocher). 2 - λοξό τμήμα (S. P. Fedorov). 3 - γωνιακό τμήμα (Ρίο Μπράνκο). 4 - κυματοειδές τμήμα (Ker). 5 - κυματοειδές τμήμα (Beeven). 6 - άνω διάμεσος τομέας. 7 - διορθική τομή. 8 - παραορθική τομή. 9 - θωρακοκοιλιακή τομή (Reiferscheid); 10 - θωρακοκοιλιακή τομή (F. G. Uglov); 11 - θωρακοκοιλιακή τομή (Cuneo); 12 - τομή συνονθύλευμα (Brunschwig). 13 - γωνιακό τμήμα (Cherni). 14 - θωρακοκοιλιακή τομή (Reiferscheid); 15 - θωρακοκοιλιακή τομή (Kirchner); 16.17 - θωρακοκοιλιακή τομή (Reiferscheid).
Σε λοξές τομές του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματοςπεριλαμβάνουν τα ακόλουθα: τα κοψίματα των Kocher, S. P. Fedorov, Pribram, Sprengel κ.λπ. Τα κοψίματα των Kocher και S. P. Fedorov είναι ιδιαίτερα διαδεδομένα, καθώς δημιουργούν την πιο άμεση διαδρομή και την καλύτερη πρόσβαση στη χοληδόχο κύστη, τους χοληφόρους πόρους και την κάτω επιφάνεια της το συκώτι.
Κόχερ κόψτεξεκινήστε από τη μέση γραμμή και τρέξτε 3-4 cm κάτω και παράλληλα με το πλευρικό τόξο. το μήκος του είναι 15-20 cm.
Τομή σύμφωνα με τον S. P. Fedorovξεκινήστε από τη διαδικασία xiphoid και εκτελέστε πρώτα προς τα κάτω κατά μήκος της μέσης γραμμής για 3-4 cm και στη συνέχεια παράλληλα με το δεξιό πλευρικό τόξο. το μήκος του είναι 15-20 cm.
Σε κάθετες τομές του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματοςπεριλαμβάνουν: άνω διάμεσο, παραορθικό και διορθικό.
Από αυτή την υποομάδα, η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη μεσαία τομή γίνεται μεταξύ της απόφυσης xiphoid και του ομφαλού. Εάν αυτή η πρόσβαση είναι ανεπαρκής, μπορεί να επεκταθεί κάνοντας μια πρόσθετη δεξιά εγκάρσια τομή.
Παρορθική τομή του Lawson Tait και διορθική τομή του O. E. Hagen-Thornχρησιμοποιούνται σπάνια, αν και ορισμένες κλινικές τις προτιμούν (V. A. Zhmur).
Γωνιακά και κυματιστά κοψίματα- Kera (Kehr), Biven (Bevan), Rio Branco (Rio-Branco), Czerny (Czerny), V. R. Braitsev, Mayo-Robson, A. M. Kalinovsky και άλλοι - δίνουν δωρεάν πρόσβαση στους χοληφόρους πόρους και στο ήπαρ και χρησιμοποιούνται ευρέως.
Από αυτή την υποομάδα τομών, η τομή χρησιμοποιείται συχνότερα Ρίο Μπράνκο, η οποία πραγματοποιείται κατά μήκος της μέσης γραμμής από τη διαδικασία xiphoid προς τα κάτω και, μη φτάνοντας δύο εγκάρσια δάχτυλα στον ομφαλό, στρίβετε προς τα δεξιά και μέχρι το άκρο της πλευράς X.
Ευρεία έκθεση του ήπατος θωρακοκοιλιακή πρόσβαση F. G. Uglov, Kirschner, Brunschwig, Reiferscheid και άλλοι.
Οπίσθιες (οσφυϊκές) προσβάσεις των A. T. Bogaevsky, N. P. Trinklerχρησιμοποιούνται κυρίως για βλάβες, κύστεις ή αποστήματα της οπίσθιας επιφάνειας του ήπατος.
Άνω προσεγγίσεις: εξωυπεζωκοτική από τον A. V. Melnikov και διυπεζωκοτική από Folkman-Israel (Folcman, Ισραήλ)χρησιμοποιείται για την έκθεση της άνω οπίσθιας διαφραγματικής επιφάνειας του ήπατος (Εικ. 563 , 564 ). Αυτές οι προσβάσεις χρησιμοποιούνται σε επεμβάσεις για αποστήματα, κύστεις και ηπατικές βλάβες.
Όλα τα υλικά στο site προετοιμάζονται από ειδικούς στον τομέα της χειρουργικής, της ανατομίας και εξειδικευμένων κλάδων.
Όλες οι συστάσεις είναι ενδεικτικές και δεν ισχύουν χωρίς τη συμβουλή του θεράποντος ιατρού.
Η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης θεωρείται μια από τις πιο συχνές επεμβάσεις. Το ενδείκνυται για χολολιθίαση, οξεία και χρόνια χολοκυστίτιδα, πολύποδες και νεοπλάσματα.Η επέμβαση γίνεται με ανοιχτή πρόσβαση, ελάχιστα επεμβατική και λαπαροσκοπικά.
Η χοληδόχος κύστη είναι ένα σημαντικό πεπτικό όργανο που χρησιμεύει ως δεξαμενή χολής που απαιτείται για την πέψη της τροφής. Ωστόσο, συχνά δημιουργεί σημαντικά προβλήματα. Η παρουσία λίθων, η φλεγμονώδης διαδικασία προκαλούν πόνο, δυσφορία στο υποχόνδριο, δυσπεψία. Συχνά, το σύνδρομο πόνου είναι τόσο έντονο που οι ασθενείς είναι έτοιμοι να απαλλαγούν από την ουροδόχο κύστη μια για πάντα, μόνο και μόνο για να μην βιώσουν περισσότερο μαρτύριο.
Εκτός από τα υποκειμενικά συμπτώματα, η βλάβη σε αυτό το όργανο μπορεί να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές, ιδίως περιτονίτιδα, χολαγγειίτιδα, κολικούς των χοληφόρων, ίκτερο και, στη συνέχεια, δεν υπάρχει πλέον επιλογή - η επέμβαση είναι ζωτικής σημασίας.
Παρακάτω θα προσπαθήσουμε να καταλάβουμε πότε πρέπει να αφαιρέσετε τη χοληδόχο κύστη, πώς να προετοιμαστείτε για χειρουργική επέμβαση, ποιοι τύποι παρέμβασης είναι δυνατοί και πώς πρέπει να αλλάξετε τη ζωή σας μετά τη θεραπεία.
Πότε χρειάζεται επέμβαση;
Ανεξάρτητα από το είδος της παρέμβασης που σχεδιάζεται, είτε πρόκειται για λαπαροσκόπηση είτε για κοιλιακή αφαίρεση της χοληδόχου κύστης, μαρτυρίαστη χειρουργική θεραπεία είναι:
- Χολολιθίαση.
- Οξεία και χρόνια φλεγμονή της ουροδόχου κύστης.
- Χοληστερίωση με μειωμένη λειτουργία των χοληφόρων.
- Πολύπος.
- Ορισμένες λειτουργικές διαταραχές.
χολολιθίαση
Χολολιθίασηείναι συνήθως η κύρια αιτία των περισσότερων χολοκυστεκτομών. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η παρουσία λίθων στη χοληδόχο κύστη προκαλεί συχνά κρίσεις κολικού των χοληφόρων, οι οποίοι υποτροπιάζουν σε περισσότερο από το 70% των ασθενών. Επιπλέον, οι πέτρες συμβάλλουν στην ανάπτυξη άλλων επικίνδυνων επιπλοκών (διάτρηση, περιτονίτιδα).
Σε ορισμένες περιπτώσεις, η ασθένεια εξελίσσεται χωρίς οξεία συμπτώματα, αλλά με βαρύτητα στο υποχόνδριο, δυσπεπτικές διαταραχές. Αυτοί οι ασθενείς χρειάζονται και χειρουργική επέμβαση, η οποία πραγματοποιείται προγραμματισμένα και κύριος στόχος της είναι η πρόληψη των επιπλοκών.
πέτρες στη χολήμπορεί να εντοπιστεί και στους πόρους (χολοχολιθίαση), η οποία είναι επικίνδυνη λόγω πιθανού αποφρακτικού ίκτερου, φλεγμονής των πόρων, παγκρεατίτιδας. Η επέμβαση συμπληρώνεται πάντα με παροχέτευση των αγωγών.
Η ασυμπτωματική πορεία της χολολιθίασης δεν αποκλείει την πιθανότητα χειρουργικής επέμβασης, η οποία καθίσταται απαραίτητη με την ανάπτυξη αιμολυτικής αναιμίας, όταν το μέγεθος των λίθων υπερβαίνει τα 2,5-3 cm λόγω πιθανότητας κατακλίσεων, με υψηλό κίνδυνο επιπλοκών σε νεαρούς ασθενείς. .
Χολοκυστίτιδα
Χολοκυστίτιδα- πρόκειται για φλεγμονή του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης, που εμφανίζεται οξεία ή χρόνια, με υποτροπές και βελτιώσεις που αντικαθιστούν η μία την άλλη. Η οξεία χολοκυστίτιδα με την παρουσία λίθων είναι ο λόγος για επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Η χρόνια πορεία της νόσου επιτρέπει τον προγραμματισμό της, ενδεχομένως λαπαροσκοπικά.
χοληστερίωσηείναι ασυμπτωματική για μεγάλο χρονικό διάστημα και μπορεί να ανιχνευθεί τυχαία και γίνεται ένδειξη για χολοκυστεκτομή όταν προκαλεί συμπτώματα βλάβης της χοληδόχου κύστης και διαταραχή της λειτουργίας (πόνος, ίκτερος, δυσπεψία). Στην παρουσία λίθων, ακόμη και η ασυμπτωματική χοληστερίωση είναι ο λόγος για την αφαίρεση του οργάνου. Εάν συμβεί ασβεστοποίηση στη χοληδόχο κύστη, όταν άλατα ασβεστίου εναποτίθενται στον τοίχο, τότε η επέμβαση εκτελείται χωρίς αποτυχία.
Η παρουσία πολυπόδωνείναι γεμάτη κακοήθεια, επομένως, η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης με πολύποδες είναι απαραίτητη εάν υπερβαίνουν τα 10 mm, έχουν λεπτό στέλεχος και συνδυάζονται με χολολιθίαση.
Λειτουργικές ΔιαταραχέςΗ απέκκριση από τη χολή είναι συνήθως ο λόγος για συντηρητική θεραπεία, αλλά στο εξωτερικό, τέτοιοι ασθενείς εξακολουθούν να χειρουργούνται λόγω πόνου, μειωμένης απελευθέρωσης χολής στο έντερο και δυσπεπτικών διαταραχών.
Υπάρχουν αντενδείξεις για χολοκυστεκτομήπου μπορεί να είναι γενικές ή τοπικές. Φυσικά, εάν απαιτείται επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση λόγω της απειλής για τη ζωή του ασθενούς, ορισμένες από αυτές θεωρούνται σχετικές, αφού τα οφέλη της θεραπείας είναι δυσανάλογα υψηλότερα από τους πιθανούς κινδύνους.
ΠΡΟΣ ΤΗΝ γενικές αντενδείξειςπεριλαμβάνουν καταληκτικές καταστάσεις, σοβαρή μη αντιρροπούμενη παθολογία των εσωτερικών οργάνων, μεταβολικές διαταραχές που μπορεί να περιπλέξουν την επέμβαση, αλλά ο χειρουργός θα «κλείσει τα μάτια του» σε αυτές εάν ο ασθενής χρειαστεί να σώσει τη ζωή του.
Συχνές αντενδείξεις για λαπαροσκόπησηεξετάστε τις ασθένειες των εσωτερικών οργάνων στο στάδιο της απορρόφησης, την περιτονίτιδα, τη μακροχρόνια εγκυμοσύνη, την παθολογία της αιμόστασης.
Τοπικοί περιορισμοίείναι σχετικές και η δυνατότητα λαπαροσκοπικής επέμβασης καθορίζεται από την εμπειρία και τα προσόντα του γιατρού, τη διαθεσιμότητα του κατάλληλου εξοπλισμού, την προθυμία όχι μόνο του χειρουργού, αλλά και του ασθενούς να αναλάβει συγκεκριμένο κίνδυνο. Αυτές περιλαμβάνουν τη συγκολλητική νόσο, την ασβεστοποίηση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης, την οξεία χολοκυστίτιδα, εάν έχουν περάσει περισσότερες από τρεις ημέρες από την έναρξη της νόσου, την εγκυμοσύνη στο πρώτο και τρίτο τρίμηνο και μεγάλες κήλες. Εάν είναι αδύνατη η συνέχιση της επέμβασης λαπαροσκοπικά, ο γιατρός θα αναγκαστεί να μεταβεί στην κοιλιακή παρέμβαση.
Τύποι και χαρακτηριστικά των εργασιών για την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης
Χειρουργική αφαίρεση χοληδόχου κύστηςμπορεί να πραγματοποιηθεί τόσο κλασικά, με ανοιχτό τρόπο, όσο και με τη συμμετοχή ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών (λαπαροσκοπικά, από mini-access). Η επιλογή της μεθόδου καθορίζει την κατάσταση του ασθενούς, τη φύση της παθολογίας, τη διακριτική ευχέρεια του γιατρού και τον εξοπλισμό του ιατρικού ιδρύματος. Όλες οι επεμβάσεις απαιτούν γενική αναισθησία.
αριστερά: λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, δεξιά: ανοιχτή χειρουργική επέμβαση
Ανοιχτή λειτουργία
Η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης από την κοιλιά περιλαμβάνει μεσαία λαπαροτομία (πρόσβαση κατά μήκος της μέσης γραμμής της κοιλιάς) ή λοξές τομές κάτω από το πλευρικό τόξο. Ταυτόχρονα, ο χειρουργός έχει καλή πρόσβαση στη χοληδόχο κύστη και τους πόρους, τη δυνατότητα εξέτασης, μέτρησης, ανίχνευσης και εξέτασής τους χρησιμοποιώντας σκιαγραφικά.
Η ανοιχτή χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται για οξεία φλεγμονή με περιτονίτιδα, σύνθετες βλάβες της χοληφόρου οδού.Μεταξύ των μειονεκτημάτων της χολοκυστεκτομής με αυτόν τον τρόπο, μπορεί κανείς να υποδείξει έναν μεγάλο χειρουργικό τραυματισμό, κακά αισθητικά αποτελέσματα, επιπλοκές (διαταραχή των εντέρων και άλλων εσωτερικών οργάνων).
Η πορεία μιας ανοιχτής λειτουργίας περιλαμβάνει:
- Τομή του πρόσθιου τοιχώματος της κοιλιάς, αναθεώρηση της πληγείσας περιοχής.
- Απομόνωση και απολίνωση (ή ψαλίδισμα) του κυστικού πόρου και της αρτηρίας που τροφοδοτούν τη χοληδόχο κύστη.
- Διαχωρισμός και εξαγωγή της κύστης, επεξεργασία της κλίνης οργάνου.
- Η επιβολή παροχετεύσεων (σύμφωνα με ενδείξεις), συρραφή του χειρουργικού τραύματος.
Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή
Η λαπαροσκοπική χειρουργική αναγνωρίζεται ως το «χρυσό πρότυπο» της θεραπείας της χρόνιας χολοκυστίτιδας και της χολολιθίασης και είναι η μέθοδος εκλογής για οξείες φλεγμονώδεις διεργασίες. Το αναμφισβήτητο πλεονέκτημα της μεθόδου θεωρείται ότι είναι ένας μικρός χειρουργικός τραυματισμός, ένας σύντομος χρόνος αποκατάστασης και ένα σύνδρομο ελαφρού πόνου. Η λαπαροσκόπηση επιτρέπει στον ασθενή να φύγει από το νοσοκομείο ήδη 2-3 ημέρες μετά τη θεραπεία και να επιστρέψει γρήγορα στην κανονική ζωή.
Τα στάδια της λαπαροσκοπικής χειρουργικής περιλαμβάνουν:
- Παρακέντηση του κοιλιακού τοιχώματος μέσω του οποίου εισάγονται όργανα (τροκάρ, βιντεοκάμερα, χειριστές).
- Έγχυση διοξειδίου του άνθρακα στην κοιλιά για την παροχή ορατότητας.
- Αποκοπή και αποκοπή του κυστικού πόρου και της αρτηρίας.
- Αφαίρεση της χοληδόχου κύστης από την κοιλιακή κοιλότητα, όργανα και συρραφή των οπών.
Η επέμβαση δεν διαρκεί περισσότερο από μία ώρα, αλλά πιθανώς περισσότερο (έως 2 ώρες) με δυσκολίες πρόσβασης στην πάσχουσα περιοχή, ανατομικά χαρακτηριστικά κ.λπ. Εάν υπάρχουν πέτρες στη χοληδόχο κύστη, συνθλίβονται σε μικρότερα θραύσματα πριν αφαιρεθεί το όργανο. Σε ορισμένες περιπτώσεις, με την ολοκλήρωση της επέμβασης, ο χειρουργός εγκαθιστά μια παροχέτευση στον υποηπατικό χώρο για να εξασφαλίσει την εκροή υγρού που μπορεί να σχηματιστεί λόγω χειρουργικού τραυματισμού.
Βίντεο: λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, εξέλιξη της επέμβασης
Χολοκυστεκτομή mini-access
Είναι σαφές ότι οι περισσότεροι ασθενείς θα προτιμούσαν τη λαπαροσκοπική χειρουργική, αλλά μπορεί να αντενδείκνυται σε μια σειρά παθήσεων. Σε μια τέτοια κατάσταση, οι ειδικοί καταφεύγουν σε ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές. Η mini-access χολοκυστεκτομή είναι μια διασταύρωση μεταξύ κοιλιακής και λαπαροσκοπικής χειρουργικής.
Η πορεία της παρέμβασης περιλαμβάνει τα ίδια βήματα με άλλους τύπους χολοκυστεκτομής:σχηματισμός πρόσβασης, απολίνωσης και τομής του πόρου και της αρτηρίας με επακόλουθη αφαίρεση της ουροδόχου κύστης και η διαφορά είναι ότι Για να πραγματοποιήσει αυτούς τους χειρισμούς, ο γιατρός χρησιμοποιεί μια μικρή τομή (3-7 cm) κάτω από το δεξιό πλευρικό τόξο.
βήματα αφαίρεσης χοληδόχου κύστης
Η ελάχιστη τομή, αφενός, δεν συνοδεύεται από σοβαρό τραυματισμό στους κοιλιακούς ιστούς, αφετέρου, παρέχει επαρκή επισκόπηση στον χειρουργό για να εκτιμήσει την κατάσταση των οργάνων. Μια τέτοια επέμβαση ενδείκνυται ιδιαίτερα για ασθενείς με ισχυρή διαδικασία προσκόλλησης, διήθηση φλεγμονώδους ιστού, όταν η εισαγωγή διοξειδίου του άνθρακα είναι δύσκολη και, κατά συνέπεια, η λαπαροσκόπηση είναι αδύνατη.
Μετά από μια ελάχιστα επεμβατική αφαίρεση της χοληδόχου κύστης, ο ασθενής περνά 3-5 ημέρες στο νοσοκομείο, δηλαδή περισσότερο από ό,τι μετά τη λαπαροσκόπηση, αλλά λιγότερο από ό,τι στην περίπτωση ανοιχτής χειρουργικής επέμβασης. Η μετεγχειρητική περίοδος είναι ευκολότερη από ό,τι μετά την κοιλιακή χολοκυστεκτομή και ο ασθενής επιστρέφει νωρίτερα στο σπίτι στις συνήθεις δραστηριότητές του.
Κάθε ασθενής που πάσχει από τη μία ή την άλλη ασθένεια της χοληδόχου κύστης και των πόρων ενδιαφέρεται περισσότερο για το πώς θα γίνει η επέμβαση, θέλοντας να είναι η λιγότερο τραυματική. Σε αυτή την περίπτωση, δεν μπορεί να υπάρξει σαφής απάντηση, επειδή η επιλογή εξαρτάται από τη φύση της νόσου και πολλούς άλλους λόγους. Έτσι, με περιτονίτιδα, οξεία φλεγμονή και σοβαρές μορφές παθολογίας, ο γιατρός πιθανότατα θα αναγκαστεί να πάει για την πιο τραυματική ανοιχτή χειρουργική επέμβαση. Στη διαδικασία της κόλλας προτιμάται η ελάχιστα επεμβατική χολοκυστεκτομή και εάν δεν υπάρχουν αντενδείξεις για τη λαπαροσκόπηση, η λαπαροσκοπική τεχνική αντίστοιχα.
Προεγχειρητική προετοιμασία
Για το καλύτερο αποτέλεσμα της θεραπείας, είναι σημαντικό να διεξάγεται επαρκής προεγχειρητική προετοιμασία και εξέταση του ασθενούς.
Για το σκοπό αυτό πραγματοποιούν:
- Γενικές και βιοχημικές εξετάσεις αίματος και ούρων, εξετάσεις για σύφιλη, ηπατίτιδα Β και C.
- Πηκτόγραμμα;
- Διευκρίνιση της ομάδας αίματος και του παράγοντα Rh.
- Υπερηχογράφημα χοληδόχου κύστης, χοληφόρων οδών, κοιλιακών οργάνων.
- Ακτινογραφία (φθορογραφία) των πνευμόνων.
- Σύμφωνα με ενδείξεις - ινογαστροσκόπηση, κολονοσκόπηση.
Μερικοί ασθενείς πρέπει να συμβουλευτούν στενούς ειδικούς (γαστρεντερολόγο, καρδιολόγο, ενδοκρινολόγο), όλοι χρειάζονται έναν θεραπευτή. Για να διευκρινιστεί η κατάσταση της χοληφόρου οδού, πραγματοποιούνται πρόσθετες μελέτες με τη χρήση τεχνικών υπερήχων και ακτινοσκιερών. Η σοβαρή παθολογία των εσωτερικών οργάνων πρέπει να αντισταθμίζεται όσο το δυνατόν περισσότερο, η πίεση πρέπει να ομαλοποιείται, τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα στους διαβητικούς πρέπει να ελέγχονται.
Η προετοιμασία για χειρουργική επέμβαση από τη στιγμή της νοσηλείας περιλαμβάνει λήψη ενός ελαφρού γεύματος την προηγούμενη ημέρα, πλήρη άρνηση τροφής και νερού από τις 6-7 μ.μ. πριν την επέμβαση και το βράδυ και το πρωί πριν από την επέμβαση, χορηγείται στον ασθενή καθαριστικό κλύσμα. Το πρωί, κάντε ένα ντους και ντυθείτε με καθαρά ρούχα.
Εάν είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί μια επείγουσα επέμβαση, ο χρόνος για εξετάσεις και προετοιμασία είναι πολύ μικρότερος, επομένως ο γιατρός αναγκάζεται να περιοριστεί σε γενικές κλινικές εξετάσεις, υπερηχογράφημα, διαθέτοντας όχι περισσότερες από δύο ώρες για όλες τις διαδικασίες.
Μετά την επέμβαση…
Η διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο εξαρτάται από τον τύπο της επέμβασης που γίνεται. Στην ανοιχτή χολοκυστεκτομή, τα ράμματα αφαιρούνται μετά από περίπου μία εβδομάδα, και η διάρκεια νοσηλείας είναι περίπου δύο εβδομάδες. Στην περίπτωση της λαπαροσκόπησης ο ασθενής παίρνει εξιτήριο μετά από 2-4 ημέρες. Η ικανότητα εργασίας αποκαθίσταται στην πρώτη περίπτωση εντός ενός έως δύο μηνών, στη δεύτερη - έως και 20 ημέρες μετά την επέμβαση. Η αναρρωτική άδεια εκδίδεται για όλο το διάστημα νοσηλείας και τρεις ημέρες μετά το εξιτήριο, κατόπιν κατά την κρίση του ιατρού της κλινικής.
Την επομένη της επέμβασης αφαιρείται η αποχέτευση, εφόσον έχει τοποθετηθεί. Αυτή η διαδικασία είναι ανώδυνη. Πριν την αφαίρεση των ραμμάτων, αντιμετωπίζονται καθημερινά με αντισηπτικά διαλύματα.
Τις πρώτες 4-6 ώρες μετά την αφαίρεση της ουροδόχου κύστης, θα πρέπει να απέχετε από το φαγητό και το ποτό, μην σηκώνεστε από το κρεβάτι.Μετά από αυτό το διάστημα, μπορείτε να προσπαθήσετε να σηκωθείτε, αλλά προσεκτικά, γιατί μετά την αναισθησία, είναι πιθανή η ζάλη και η λιποθυμία.
Σχεδόν κάθε ασθενής μπορεί να εμφανίσει πόνο μετά την επέμβαση, αλλά η ένταση ποικίλλει ανάλογα με τις διαφορετικές θεραπευτικές προσεγγίσεις. Φυσικά, δεν πρέπει να περιμένει κανείς ανώδυνη επούλωση μιας μεγάλης πληγής μετά από μια ανοιχτή επέμβαση και ο πόνος σε αυτή την κατάσταση είναι φυσικό συστατικό της μετεγχειρητικής κατάστασης. Για την εξάλειψή του, συνταγογραφούνται αναλγητικά. Μετά τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, ο πόνος είναι λιγότερος και αρκετά ανεκτός και οι περισσότεροι ασθενείς δεν χρειάζονται παυσίπονα.
Μια μέρα μετά την επέμβαση, επιτρέπεται να σηκωθείτε, να περπατήσετε στον θάλαμο, να πάρετε φαγητό και νερό.Ιδιαίτερη σημασία έχει η δίαιτα μετά την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης. Τις πρώτες μέρες, μπορείτε να φάτε κουάκερ, ελαφριές σούπες, γαλακτοκομικά προϊόντα, μπανάνες, πουρέ λαχανικών, άπαχο βραστό κρέας. Καφές, δυνατό τσάι, αλκοόλ, ζαχαροπλαστεία, τηγανητά και πικάντικα φαγητά απαγορεύονται αυστηρά.
Δεδομένου ότι μετά τη χολοκυστεκτομή ο ασθενής χάνει ένα σημαντικό όργανο που συσσωρεύεται και απελευθερώνει τη χολή έγκαιρα, θα πρέπει να προσαρμοστεί στις μεταβαλλόμενες συνθήκες της πέψης. Η δίαιτα μετά την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης αντιστοιχεί στον πίνακα νούμερο 5 (ήπαρ).Δεν μπορείτε να τρώτε τηγανητά και λιπαρά τρόφιμα, καπνιστά κρέατα και πολλά μπαχαρικά που απαιτούν αυξημένη έκκριση πεπτικών μυστικών, κονσέρβες, μαρινάδες, αυγά, αλκοόλ, καφέ, γλυκά, λιπαρές κρέμες και βούτυρο απαγορεύονται.
Πρώτος μήνας μετά την επέμβασηπρέπει να τηρείτε 5-6 γεύματα την ημέρα, τρώγοντας σε μικρές μερίδες, πρέπει να πίνετε έως και ενάμισι λίτρο νερό την ημέρα. Επιτρέπεται η κατανάλωση άσπρο ψωμί, βραστό κρέας και ψάρι, δημητριακά, φιλιά, γαλακτοκομικά προϊόντα που έχουν υποστεί ζύμωση, λαχανικά βραστά ή στον ατμό.
Γενικά, η ζωή μετά την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης δεν έχει σημαντικούς περιορισμούς, 2-3 εβδομάδες μετά τη θεραπεία, μπορείτε να επιστρέψετε στον συνήθη τρόπο ζωής και εργασίας σας. Η δίαιτα εμφανίζεται τον πρώτο μήνα, στη συνέχεια η δίαιτα επεκτείνεται σταδιακά. Κατ 'αρχήν, μπορείτε να φάτε τα πάντα, αλλά δεν πρέπει να παρασυρθείτε με τροφές που απαιτούν αυξημένη έκκριση χολής (λιπαρά, τηγανητά).
Τον πρώτο μήνα μετά την επέμβαση θα χρειαστεί να περιορίσετε κάπως τη σωματική δραστηριότητα, να μην σηκώνετε πάνω από 2-3 κιλά και να μην κάνετε ασκήσεις που απαιτούν ένταση στους κοιλιακούς μυς. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, σχηματίζεται μια ουλή, με την οποία συνδέονται οι περιορισμοί.
Βίντεο: αποκατάσταση μετά από χολοκυστεκτομή
Πιθανές Επιπλοκές
Συνήθως, η χολοκυστεκτομή προχωρά αρκετά καλά, αλλά ορισμένες επιπλοκές εξακολουθούν να είναι πιθανές, ειδικά σε ηλικιωμένους ασθενείς, παρουσία σοβαρής συνοδού παθολογίας, με πολύπλοκες μορφές βλαβών της χοληφόρου οδού.
Μεταξύ των συνεπειών είναι:
- Υπόθρωση του μετεγχειρητικού ράμματος.
- Αιμορραγία και αποστήματα στην κοιλιά (πολύ σπάνια).
- Λήξη της χολής;
- Βλάβη στους χοληφόρους πόρους κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.
- αλλεργικές αντιδράσεις;
- θρομβοεμβολικές επιπλοκές?
- Επιδείνωση μιας άλλης χρόνιας παθολογίας.
Μια πιθανή συνέπεια των ανοιχτών παρεμβάσεων είναι συχνά μια διαδικασία συγκόλλησης, ειδικά σε κοινές μορφές φλεγμονής, οξείας χολοκυστίτιδας και χολαγγειίτιδας.
69. Ραφή συκωτιού. Επεμβάσεις στο ήπαρ: εκτομή, διακοπή αιμορραγίας.
^ Πρόσβαση στο ήπαρ και τους χοληφόρους πόρους:
1. Κατά μήκος του χείλους του πλευρικού τόξου (λοξό και λοξό):
α) Πρόσβαση Courvoisier-Kocher (1): από το άκρο της απόφυσης xiphoid έως δύο εγκάρσια δάκτυλα κάτω από το πλευρικό τόξο και παράλληλα με αυτό
β) Πρόσβαση Fedorov (2): από τη διαδικασία xiphoid, μετά πηγαίνει κατά μήκος της μέσης γραμμής για 5 cm, μετά στρέφεται προς τα δεξιά και μετά πηγαίνει παράλληλα στο δεξιό πλευρικό τόξο
γ) πρόσβαση Rio Branco (3) - σε δύο μέρη: κατακόρυφο - κατά μήκος της λευκής γραμμής της κοιλιάς, που δεν φτάνει στον ομφαλό από δύο εγκάρσια δάχτυλα, λοξό - τυλίγεται υπό γωνία και πηγαίνει προς τα δεξιά μέχρι το άκρο της πλευράς Χ κατά μήκος των ινών του έξω λοξού μυός της κοιλιάς
2. Εγκάρσια (άνω εγκάρσια τομή του Sprengel: εγκάρσια τομή στο όριο του μεσαίου και του κάτω τριτημορίου της απόστασης μεταξύ της ξιφοειδούς απόφυσης και του ομφαλού, που εκτείνεται πέρα από τα εξωτερικά άκρα των μυών του ορθού κοιλιακού)
3. Διαμήκης (άνω διάμεση λαπαροτομία: από την ξιφοειδική απόφυση στον ομφαλό)
4. Συνδυασμός: Quino (από την κάτω γωνία της δεξιάς ωμοπλάτης κατά μήκος του όγδοου μεσοπλεύριου χώρου μέχρι τον ομφαλό), Petrovsky-Pochechuev (από την κάτω γωνία της δεξιάς ωμοπλάτης κατά μήκος του όγδοου μεσοπλεύριου χώρου έως το μέσο της λευκής γραμμής, ακολουθούμενη με προς τα κάτω και οριοθετώντας τον ομφαλό στα αριστερά), στερνομεσολαπαροτομία (στο στέρνο στην επάνω γωνία το τραύμα διασταυρώνεται εγκάρσια), θωρακοφρενοκοιλιακή πρόσβαση.
^ Χαρακτηριστικά της επιβολής παρεγχυματικών ραμμάτων:
1. Σε σχέση με τα αγγεία, η ραφή πρέπει να βρίσκεται εγκάρσια. Εάν το τραύμα τρέχει παράλληλα με το αγγείο, το ράμμα εφαρμόζεται και από τις δύο άκρες του.
2. Για να σταματήσετε την παρεγχυματική αιμορραγία, είναι σκόπιμο να γεμίσετε το τραύμα με ένα μάτι, μυ ή να χρησιμοποιήσετε αιμοστατικά φιλμ.
3. Τα ράμματα δεν πρέπει να κόβουν το παρέγχυμα.
4. Κατά τη σύσφιξη των νημάτων, το παρέγχυμα των οργάνων θα πρέπει να συμπιέζεται ομοιόμορφα σε όλο το μήκος της γραμμής του ράμματος.
5. Για το νήμα χρησιμοποιείται βελόνα με στρογγυλεμένο άκρο που δεν κόβει, αλλά απλώνει το ύφασμα
6. Ο αριθμός των παρακεντήσεων ιστού πρέπει να περιορίζεται στο ελάχιστο.
^ Τεχνική για την εφαρμογή διαφόρων ραμμάτων του ήπατος:
ΕΝΑ ) απλό ράμμα με κόμπους: ένεση και ένεση στο ηπατικό παρέγχυμα 2-3 cm από την άκρη του τραύματος με στρογγυλή βελόνα με μεγάλη καμπυλότητα της κάμψης σε όλο το βάθος του τραύματος.
β) Ραφή Kuznetsov-Pensky:
1. Ολόκληρος ο ηπατικός ιστός κατά μήκος της γραμμής εκτομής είναι ραμμένος με διπλή κλωστή με ράμμα σχήματος U (στρώματος), ενώ το νήμα δεν σφίγγεται σε κάθε πλευρά, αλλά αφήνονται μακριές θηλιές
2
. Μετά τη ραφή ολόκληρης της επιφάνειας, κόβονται οι αριστεροί βρόχοι των νημάτων: ένας ελαφρύς σύνδεσμος κατά μήκος της επάνω επιφάνειας, ο άλλος σκούρος κατά μήκος της κάτω επιφάνειας. Μετά από μια τέτοια ανατομή, σχηματίζονται ραφές σε σχήμα U με τα άκρα των απολινώσεων κατά μήκος της άνω και κάτω επιφάνειας.
3. Τα άκρα των ραμμάτων σε σχήμα U δένονται με τη σειρά τους, ενώ απολινώνεται ολόκληρη η επιφάνεια του τραύματος. Εξαιτίας αυτού, ολόκληρος ο ηπατικός ιστός έλκεται μαζί με έναν αριθμό ξεχωριστών ραμμάτων πάνω από την κάψουλα.
“
+" ραφή: ολόκληρος ο ιστός είναι ραμμένος και δεμένος, όλοι οι αγωγοί και τα αγγεία πέφτουν στην απολίνωση. Ραφή “-”: μπλεγμένες ραφές κατά το δέσιμο.
γ) Βελονιά γιρλάντα Bregadze:
1. Χρησιμοποιούνται παχιά catgut και μεταλλικοί αισθητήρες κουμπιών με αυτιά (ή πιο σύγχρονες ατραυματικές κλωστές γιρλάντας με μεταλλικά και πλαστικά άκρα).
2. Το νήμα περνά μέσα από τις τρύπες στα αυτιά και στερεώνεται με λεπτές απολινώσεις. Οι ανιχνευτές πρέπει να απέχουν μεταξύ τους 30 cm.
3. Μετά την κινητοποίηση της περιοχής του ήπατος και την επιλογή της προτεινόμενης γραμμής εκτομής κατά μήκος της, σε τακτά χρονικά διαστήματα 2-3 cm, οι κοιλιακοί καθετήρες περνούν σε όλο το πάχος του ήπατος από πίσω προς τα εμπρός.
4. Αφαιρούνται ανιχνευτές και δένονται ράμματα σε σχήμα βρόχου στην πρόσθια επιφάνεια του ήπατος, τα οποία συμπιέζουν όλα τα αιμοφόρα αγγεία και τους ενδοηπατικούς χοληφόρους πόρους
σολ 
) Ράμματα στρώματος Jordan και Oppel- χρησιμοποιείται για επιφανειακές ρήξεις του ήπατος.
Seam Oppel:
1. Ο ιστός του ήπατος ράβεται με ράμματα σε σχήμα U, αλλά το ράμμα δεν δένεται μέχρι να εφαρμοστεί η επόμενη βελονιά.
2. Η επόμενη ραφή σε σχήμα U εφαρμόζεται έτσι ώστε να πιάσει μέρος της προηγούμενης βελονιάς
3
. Το πρώτο ράμμα σφίγγεται, το δεύτερο αφήνεται χαλαρό, το τρίτο ράμμα εφαρμόζεται κ.ο.κ.
^ Jordan Seam: ο ιστός του ήπατος είναι ραμμένος με χωριστές διπλές απολινώσεις. γειτονικά νήματα δένονται από πάνω και κάτω (ένας κόμπος από πάνω, ο δεύτερος από κάτω) - λαμβάνεται μια ραφή σε σχήμα U με δύο κόμβους.
^ Διακοπή αιμορραγίας σε ηπατικές βλάβες:
ΕΝΑ) απολίνωση ενός αιμορραγούντος αγγείου σε μια πληγή: εάν το τραύμα είναι μικρό, χωριστά αγγεία συλλαμβάνονται με σφιγκτήρα και δένονται με catgut. Εάν δεν είναι δυνατή η εφαρμογή απολίνωσης σε απομονωμένο αγγείο, γίνεται πελεκημένη και ραφή.
σι) επιβολή αιμοστατικών ραμμάτων του ήπατος(Kuznetsov-Pensky, Oppel, Giordano και άλλοι). Για να αποφευχθεί η έκρηξη του ηπατικού ιστού, ως παρεμβύσματα χρησιμοποιούνται ένα omentum, μια κάψουλα Glison από την αφαιρεθείσα περιοχή του ήπατος, ένας ψευδοειδούς σύνδεσμος και συνθετικά υλικά.
V) βούλωμα των ηπατικών πληγών με γάζα(επικίνδυνο λόγω νέκρωσης και δευτερογενούς αιμορραγίας όταν αφαιρείται το ταμπόν)
δ) τρόπος επεξεργασία της επιφάνειας του τραύματος του ήπατος με ακρυλική κόλλαυπό πίεση
μι) εκτομή του κατεστραμμένου τμήματος του ήπατος(χρησιμοποιείται για εκτεταμένες πληγές)
^ Εκτομή ήπατος.
Ενδείξεις: πρωτοπαθής καρκίνος, βλάστηση γαστρικού καρκίνου στο ήπαρ, οριακή εντόπιση της εχινόκοκκου κύστης και εκτεταμένα τραύματα.
Εκτομή ήπατος: ΕΝΑ. τυπικό (ανατομικό) β. άτυπο (περιθωριακό, σφηνοειδές, εγκάρσιο)
ΕΝΑ 
) σφηνοειδής εκτομή του ήπατος:
1. Η εκτομή πραγματοποιείται στην άκρη του ήπατος ή στη διαφραγματική του επιφάνεια
2. Τα ράμματα σε σχήμα U εφαρμόζονται προκαταρκτικά κατά μήκος της γραμμής που επισημαίνεται για εκτομή
3. Βγαίνοντας πίσω 0,5 cm από τα ράμματα, κόβεται ένα σφηνοειδές τμήμα του ήπατος.
4. Οι ραφές σε σχήμα U τραβούν η μία προς την άλλη
σι 
) οριακή ηπατική εκτομή(χρησιμοποιείται στην άκρη της διεργασίας) - δεν διαφέρει ουσιαστικά από τα παραπάνω. για ευκολία κλεισίματος της επιφάνειας του τραύματος, το εναπομείναν ελάττωμα έχει σχήμα γούρνας
V) τυπική ηπατική εκτομή (ευρωπαϊκός τρόπος):
1. Στην περιοχή της πύλης του ήπατος, οι χολικοί σχηματισμοί του αντίστοιχου λοβού του ήπατος ανατέμνονται και επιδεσμεύονται
2. Ένα μέρος του οργάνου κόβεται κατά μήκος της γραμμής αλλαγής χρώματος με τη μέθοδο της γκιλοτίνας, ακολουθούμενο από πρόσθετη αιμόσταση στο τραύμα του ήπατος.
^ 70. Χολοπεπτικές αναστομώσεις.
Ενδείξεις για την επιβολή χολικοπεπτικών αναστομώσεων:
1. παραβιάσεις της βατότητας του τερματικού τμήματος του κοινού χοληδόχου πόρου με καλοήθη παθολογία (στένωση και στένωση του κοινού χοληδόχου πόρου)
2. όγκοι της κύριας θηλής του δωδεκαδακτύλου, καρκίνος του τελικού χολόδοχου, καρκίνος της κεφαλής του παγκρέατος
^ Τύποι χολοπεπτικών αναστομώσεων:
ΕΝΑ. χολοδωδεκαδακτυλοαναστόμωση- αναστόμωση μεταξύ του κοινού χοληδόχου πόρου και του δωδεκαδακτύλου 12 πλάι-πλάι με εντερικό ράμμα διπλής σειράς. ο αυλός του κοινού χοληδόχου πόρου ανοίγει ταυτόχρονα κατά μήκος, και το δωδεκαδάκτυλο 12 - εγκάρσια.
φά 
σχηματισμός χολοδωδεκαδακτυλοαναστόμωσης σύμφωνα με το Yurash.
1. Η υπερδωδεκαδακτυλική τομή του κοινού χοληδόχου πόρου είναι εκτεθειμένη. Η χοληδόχα τεμαχίζεται κατά μήκος κατά 2,0-2,5 cm.
2. Το δωδεκαδάκτυλο τεμαχίζεται εγκάρσια έτσι ώστε οι γραμμές κοπής του πόρου και του εντέρου να συμπίπτουν κατά μήκος του άξονα
3. Χωρίς δέσιμο, εφαρμόζονται διακεκομμένα ράμματα, ράμματα μέσω των τοιχωμάτων του πόρου και του εντέρου. Μετά την εφαρμογή της αναστόμωσης, όλα τα ράμματα δένονται ταυτόχρονα και από τις δύο πλευρές, αποτρέποντας την παραμόρφωση της αναστόμωσης.
4. Φέρνεται παροχέτευση στο σημείο της αναστόμωσης. Το τραύμα του κοιλιακού τοιχώματος συρράπτεται σε παροχετεύσεις.
Η μέθοδος Yurash είναι η πιο φυσιολογική, γιατί. μια εγκάρσια τομή του εντέρου δεν βλάπτει τους κυκλικούς μύες, δεν διαταράσσει το έργο της περισταλτικής στη ζώνη αναστόμωσης και η πιθανότητα χολαγγειίτιδας από παλινδρόμηση μειώνεται.
σι 
. ηπατικοδωδεκωδεκαδακτυλική αναστόμωση και ηπατική νερουνοστομία- επιβάλετε εάν είναι αδύνατη η χρήση του υπερδωδεκαδακτυλικού τμήματος του κοινού χοληδόχου για την αφαίρεση της χολής. υπερτιθέμενο συρίγγιο μεταξύ του κοινού ηπατικού πόρου και του 12 δωδεκαδακτυλικού έλκους ή της νήστιδας. Προκειμένου να αποφευχθεί η ρίψη του εντερικού περιεχομένου στη χοληφόρο οδό, το προσαγωγό και το απαγωγό τμήμα της νήστιδας συνδέονται με ένα εντερικό συρίγγιο.
V. χολοκυστογαστραναστόμωση- επιβάλλουν αναστόμωση μεταξύ του στομάχου και της χοληδόχου κύστης:
1. Το τοίχωμα του στομάχου και της χοληδόχου κύστης ενώνονται μέχρι να έρθουν σε επαφή, οι συγκρατητές εφαρμόζονται στα τοιχώματα των οργάνων και μεταξύ τους - ένας αριθμός κομβικών ορο-μυϊκών ραμμάτων
2. Ανοίξτε τον αυλό του στομάχου και της χοληδόχου κύστης, αφού αφαιρέσετε το περιεχόμενο από αυτά τα όργανα
3
. Σχηματίζεται αναστόμωση (συνεχές ράμμα catgut στα οπίσθια χείλη της αναστόμωσης, με την ίδια κλωστή ένα συνεχές ράμμα στα πρόσθια χείλη της αναστόμωσης, η δεύτερη σειρά διακοπτόμενων ορο-μυϊκών ραμμάτων στα πρόσθια χείλη της αναστόμωσης)
ΣΟΛ. χολοκυστονευνοστομία- επιβάλλουν αναστόμωση μεταξύ της νήστιδας και της χοληδόχου κύστης: τις περισσότερες φορές πραγματοποιείται πρόσθια χολοκυστονευνοστομία με υποχρεωτική επιβολή εντερικής αναστόμωσης. Κατά τη διάρκεια αυτής της επέμβασης, το μήκος του προσαγωγού βρόχου του εντέρου πρέπει να είναι τουλάχιστον 30 cm.
^ 71. Αφαίρεση της χοληδόχου κύστης.
Χολοκυστεκτομή- αφαίρεση της χοληδόχου κύστης.
Τύποι χολοκυστεκτομής:
α) παραδοσιακό (ανοιχτό): 1. από κάτω 2. από το λαιμό
β) λαπαροσκοπική
Ανοικτή χολοκυστεκτομή από τον αυχένα (παλίνδρομη).
Ενδείξεις:Γαστρεντερική οδός με μεγάλο αριθμό μικρών λίθων.
Τεχνική λειτουργίας:
3. Βάζουμε ένα σφιγκτήρα στο κάτω μέρος της χοληδόχου κύστης.
4. Ανατέμνουμε το πρόσθιο φύλλο του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου στη ζώνη του τριγώνου Kahlo (στην κορυφή - το ήπαρ, στα πλάγια - τους ηπατικούς και κυστικούς πόρους).
5. Απλώνουμε τα φύλλα του περιτοναίου με ανατομέα, επιλέγουμε τον κυστικό πόρο μέχρι την ένωση με τον ηπατικό πόρο.
6. Απολινώνουμε τον κυστικό πόρο, σε απόσταση 1 cm από τον ηπατικό πόρο, εφαρμόζουμε τη δεύτερη απολίνωση πλησίον του πρώτου, σε απόσταση 0,5 cm.
7. Επιλέγουμε την κυστική αρτηρία στο τρίγωνο της Κάλο. Στην περιοχή του τριγώνου της Κάλο, φεύγει από τη δεξιά ηπατική αρτηρία και περνά προς τη χοληδόχο κύστη. Επιβάλλουμε δύο απολινώσεις στην κυστική αρτηρία και τη διασταυρώνουμε μεταξύ τους.
8. Ξεκινάμε υποορώδη απομόνωση της χοληδόχου κύστης από το κρεβάτι. Για να γίνει αυτό, ανατέμνουμε το περιτόναιο της χοληδόχου κύστης, 1 cm μακριά από το ήπαρ, αφαιρούμε το περιτόναιο της χοληδόχου κύστης κατά μήκος της περιμέτρου, εφαρμόζουμε ένα σφιγκτήρα στον κυστικό πόρο για στερέωση, διαχωρίζουμε το τοίχωμα της χοληδόχου κύστης από το ήπαρ ( πρέπει να δίνεται προσοχή ώστε να μην ανοίξει η χοληδόχος κύστη). Η φούσκα απομονώνεται από το κρεβάτι και αφαιρείται από το λαιμό προς τα κάτω.
9. Μετά την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης, το κρεβάτι ελέγχεται για αιμόσταση. Τα φύλλα του περιτόναιου ράβονται πάνω από το κρεβάτι της χοληδόχου κύστης με ένα συνεχές ή διακοπτόμενο ράμμα catgut.
10. Φέρνεται παροχέτευση στο σημείο του κολοβώματος του κυστικού πόρου, το οποίο εισάγεται μέσω του αντάνοιγματος.
^ Πλεονεκτήματα της χολοκυστεκτομής από τον τράχηλο της μήτρας:
1) αρχίστε αμέσως να απομονώνετε τον κυστικό πόρο και την κυστική αρτηρία, εξετάστε τον κοινό χοληδόχο πόρο για να εντοπίσετε την απόφραξη του με πέτρες
2) παρέχεται αναθεώρηση των ηπατικών πόρων και της κυστικής αρτηρίας σχεδόν σε ξηρό τραύμα (επειδή η απελευθέρωση της κύστης από τον πυθμένα συνοδεύεται από αιμορραγία από το ηπατικό παρέγχυμα στο κρεβάτι της χοληδόχου κύστης)
^ Ανοιχτή χολοκυστεκτομή από κάτω (πρόδρομη).
Ενδείξεις: ανεπαρκής εμπειρία του χειρουργού. έλλειψη μικρών λίθων? η παρουσία μιας φλεγμονώδους διαδικασίας στον ηπατοδωδεκαδακτυλικό σύνδεσμο
1. Πρόσβαση: άνω διάμεση λαπαροτομία ή Courvoisier-Kocher
2. Το ήπαρ αφαιρείται προς τα πάνω, το δωδεκαδάκτυλο μετατοπίζεται προς τα κάτω, με αποτέλεσμα να τεντώνεται ο ηπατοδωδεκαδακτυλικός σύνδεσμος.
3. Πραγματοποιούμε παρακέντηση της χοληδόχου κύστης αν η τελευταία είναι τεταμένη. Βάζουμε ένα σφιγκτήρα στο κάτω μέρος της χοληδόχου κύστης.
4. Ξεκινάμε την επιλογή της χοληδόχου κύστης από το κρεβάτι. Ανατομώνουμε το περιτόναιο της χοληδόχου κύστης, υποχωρώντας 1 cm από το ήπαρ, απολεπίζουμε το περιτόναιο της χοληδόχου κύστης περιμετρικά. Τοποθετήστε έναν σφιγκτήρα στον κυστικό πόρο. Διαχωρίζουμε το τοίχωμα της χοληδόχου κύστης από το συκώτι με οξύ και αμβλύ τρόπο. Επιλέγουμε την κύστη, τον αυχένα της χοληδόχου κύστης και τον χοληδόχο πόρο μέχρι το σημείο της συμβολής του με τον ηπατικό πόρο, με αποτέλεσμα η χοληδόχος κύστη να παραμένει στο στέλεχος του κυστικού πόρου και της κυστικής αρτηρίας.
5. Διαχωρίστε την κυστική αρτηρία και διασταυρώστε την ανάμεσα σε δύο απολινώσεις. Επιδέστε τον κυστικό πόρο με δύο απολινώσεις, υποχωρώντας 0,5 cm από τον ηπατικό πόρο. Διασχίστε τον κυστικό πόρο.
6. Μετά την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης, το κρεβάτι ελέγχεται για αιμόσταση. Τα φύλλα του περιτόναιου ράβονται πάνω από το κρεβάτι της χοληδόχου κύστης με συνεχές ή κομβικό κολπικό ράμμα γαστρεντερικού εντέρου.
7. Φέρνεται παροχέτευση στο σημείο του κολοβώματος του κυστικού πόρου, το οποίο εισάγεται μέσω του αντάνοιγματος.
^ Τα οφέλη της χολοκυστεκτομής από κάτω : ο χειρουργός προσεγγίζει τον χιτώνα της ουροδόχου κύστης, έχοντας τη δυνατότητα να αναγνωρίσει αξιόπιστα τα στοιχεία της.
Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.
Ενδείξεις:
ΕΝΑ. μη επιπλεγμένη χρόνια χολοκυστίτιδα
σι. οξεία χολοκυστίτιδα
V. χοληστερίωση της χοληδόχου κύστης
δ. πολυποδίαση της χοληδόχου κύστης
Αντενδείξεις:
ΕΝΑ. καρκίνος της χοληδόχου κύστης
σι. πυκνή διήθηση στην περιοχή του λαιμού της χοληδόχου κύστης
V. όψιμη εγκυμοσύνη
δ. γενικές αντενδείξεις για χειρουργική επέμβαση (όπως έμφραγμα του μυοκαρδίου κ.λπ.)
Πλεονεκτήματα:
ΕΝΑ. μειώνει το τραύμα της χειρουργικής βοήθειας
σι. μειώνει τη διάρκεια της επέμβασης
V. παρέχει εξαιρετικό καλλυντικό αποτέλεσμα
δ. μειώνει τη διάρκεια της ενδονοσοκομειακής και εξωτερικής θεραπείας
^ Πρόοδος της επιχείρησης:
1. Πρόσβαση - 4 trocars: λαπαροσκοπικά (κατά μήκος της λευκής γραμμής της κοιλιάς κάτω από τον ομφαλό), ενόργανη (όσο το δυνατόν πιο κοντά στην ξιφοειδική απόφυση), βοηθητικά (κατά μήκος της μεσοκλείδας γραμμής 4-5 cm κάτω από την άκρη του πλευρικού τόξου και κατά μήκος της πρόσθιας μασχαλιαίας γραμμής στο επίπεδο του ομφαλού)
2. Έλξη: σηκώστε τη χοληδόχο κύστη, εκθέστε την πύλη του ήπατος και τη ζώνη του τριγώνου Kahlo για μετέπειτα προετοιμασία
3. Εκτομή του περιτοναίου (με ένα ηλεκτρόδιο σε σχήμα L κατά μήκος της μεταβατικής πτυχής στο επίπεδο του μεσαίου τρίτου της έσω επιφάνειας της χοληδόχου κύστης)
4. Ανατομή του τριγώνου Calot
5. Απομόνωση των στοιχείων του λαιμού της χοληδόχου κύστης, τομή της αρτηρίας, τομή του κυστικού πόρου
6. Κινητοποίηση της χοληδόχου κύστης
7. Αναρρόφηση υγρού και κοιλιακή παροχέτευση
8. Εξαγωγή της χοληδόχου κύστης
9. Το τέλος της επέμβασης (ράμματα μόνο στο σημείο εισαγωγής των κύριων τροκάρ)
ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΣΕ ΠΑΡΕΓΧΥΜΑΤΑ ΟΡΓΑΝΑ
Τοπογραφική ανατομία της σπλήνας
Ο σπλήνας είναι ένα ασύζευκτο λεμφικό όργανο, στο οποίο διακρίνονται η διαφραγματική και η σπλαχνική επιφάνεια, τα πρόσθια και οπίσθια άκρα (πόλοι), πύλες.
Δέσμες:
γαστροσπληνικός–από τη μεγαλύτερη καμπυλότητα του στομάχου μέχρι το χείλος της σπλήνας (περιέχει τα αριστερά γαστροεπιπλοϊκά αγγεία και τις κοντές γαστρικές αρτηρίες και φλέβες).
σπλήνα-νεφρική-από το οσφυϊκό τμήμα του διαφράγματος του αριστερού νεφρού μέχρι το χείλος της σπλήνας (περιέχει τα σπληνικά αγγεία).
Ολοτοπία:αριστερό υποχόνδριο.
Σκελετοτοπία:μεταξύ των πλευρών IX και XI από την παρασπονδυλική έως τη μέση μασχαλιαία γραμμή.
Σχέση με το περιτόναιο:ενδοπεριτοναϊκό όργανο. προμήθεια αίματοςπαρέχεται από τη σπληνική αρτηρία
από τον κορμό της κοιλιοκάκης. Η σπληνική φλέβα έχει διάμετρο 2 φορές μεγαλύτερη από την αρτηρία και βρίσκεται κάτω από αυτήν.
νεύρωσηπραγματοποιήστε το κοιλιοκάκη, το αριστερό φρενικό, το αριστερό επινεφριδιακό πλέγμα. Οι κλάδοι που προκύπτουν από αυτές τις πηγές σχηματίζουν το σπληνικό πλέγμα γύρω από την ομώνυμη αρτηρία.
Λεμφική παροχέτευσηεμφανίζεται στους περιφερειακούς λεμφαδένες πρώτης τάξης, που βρίσκονται στις πύλες της σπλήνας. Οι κόμβοι δεύτερης τάξης είναι οι λεμφαδένες της κοιλιοκάκης.
Κατά μήκος της άκρης της παράκτιας καμάρας:
μεγάλο Πρόσβαση Courvoisier-Kocher -από την κορυφή του ξιφοειδούς
th διαδικασία δύο δάχτυλα κάτω από το πλευρικό τόξο και παράλληλα με αυτό (πρόσβαση στη χοληδόχο κύστη).
μεγάλο Πρόσβαση Fedorov -από τη διαδικασία xiphoid κατά μήκος της λευκής γραμμής για 5 cm, μετατρέποντας σε μια λοξή τομή παράλληλη με το δεξιό πλευρικό τόξο (πρόσβαση στη χοληδόχο κύστη και τη σπλαχνική επιφάνεια του ήπατος).
μεγάλο Πρόσβαση στο Ρίο Μπράνκο –αποτελείται από δύο μέρη: το κατακόρυφο τμήμα τραβιέται κατά μήκος της λευκής γραμμής, χωρίς να φτάνει στον ομφαλό από δύο εγκάρσια δάχτυλα, και το λοξό γυρίζει υπό γωνία και πηγαίνει στο άκρο της πλευράς Χ (ευρεία πρόσβαση στο ήπαρ).
Διαμήκεις τομές:
μεγάλο άνω διάμεση λαπαροτομία(πρόσβαση στον αριστερό λοβό).
Συνδυασμένα κοψίματα– διάνοιξη τόσο της υπεζωκοτικής όσο και της κοιλιακής κοιλότητας:
μεγάλο Πρόσβαση Quino -τομή κατά μήκος του όγδοου μεσοπλεύριου χώρου από την κάτω γωνία της δεξιάς ωμοπλάτης έως τον ομφαλό.
ο Διατομές.
Οι τρόποι διακοπής της αιμορραγίας από τα παρεγχυματικά όργανα χωρίζονται στις ακόλουθες ομάδες:
μηχανικά (αιμοστατικά ράμματα); φυσική (ηλεκτροπηξία, ακτινοβολία λέιζερ).
χημικό (παρασκευάσματα Ca, άλφα-αμινοκαπροϊκό οξύ).
βιολογικά (προϊόντα αίματος, αιμοστατικό σφουγγάρι, φιλμ ινώδους, ταμπονάρισμα omental).
Προκειμένου να σταματήσει προσωρινά η αιμορραγία σε περίπτωση ηπατικής βλάβης, είναι δυνατή η ψηφιακή σύσφιξη του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου μαζί με τα αγγεία σε αυτόν για 10-12 λεπτά.
Για την οριστική διακοπή της αιμορραγίας στην ηπατοχειρουργική, προτάθηκαν διάφορες μέθοδοι αιμοστατικής ραφής (M.M. Kuznetsov, Yu.S. Pensky, Giordano, Varlamov κ.λπ.), η βελτίωση των οποίων γίνεται μέχρι σήμερα. Όλες οι μέθοδοι βασίζονται στην ίδια αρχή: συμπίεση των άκρων μιας πληγής που αιμορραγεί και εφαρμογή απολινώσεων σε μεγάλα αγγεία. Η επιβολή γραμμικής ραφής στο τραύμα του ήπατος είναι δυνατή μόνο με μικρούς οριακούς τραυματισμούς.
Για να αποφευχθεί η έκρηξη ραμμάτων, σε ορισμένες περιπτώσεις, χρησιμοποιούνται πλάκες περιτονίας, ψευδοσχηματώδης σύνδεσμος και συνθετικές ταινίες, οι οποίες εφαρμόζονται γύρω από την περίμετρο του τραύματος και στη συνέχεια ράβονται με τους ιστούς του ήπατος. Για τη σφράγιση των πληγών του ήπατος, χρησιμοποιείται συρραφή της στεφάνης ή το κολόβωμα του ήπατος καλύπτεται με ένα πτερύγιο του φαλκοειδούς συνδέσμου (μερικές φορές επιτυγχάνουν
σφράγιση των ραμμάτων μιας γραμμικής πληγής του ήπατος με ένα επιπλέον στρώμα κυανοακρυλικής κόλλας).
Εκτομή ήπατος:
1. Άτυπη εκτομή -αφαίρεση τμήματος οργάνου εντός υγιών ιστών χωρίς να λαμβάνεται υπόψη η εσωτερική δομή.
Είδη:
σφηνοειδής εκτομήπαράγεται στην άκρη του ήπατος ή στη διαφραγματική του επιφάνεια έξω από την προβολή των κύριων αγγειοεκκριτικών ποδιών.
οριακή εκτομή -χρησιμοποιείται στην οριακή θέση του παθολογικού σχηματισμού.
επίπεδη εκτομή -χρησιμοποιείται όταν ο παθολογικός σχηματισμός βρίσκεται στη διαφραγματική επιφάνεια του ήπατος.
εγκάρσια εκτομή -πραγματοποιείται στα πλάγια τμήματα του αριστερού μισού του ήπατος.
Οι άτυπες εκτομές είναι οικονομικές ως προς την ποσότητα υγιούς ιστού που αφαιρείται, απλές και γρήγορες, ωστόσο συνοδεύονται από επικίνδυνη αιμορραγία, πιθανή νέκρωση λόγω απολίνωσης αγγείων και χοληφόρων οδών, παραμένοντα υγιή τμήματα, πιθανότητα εμβολής αέρα μέσω κενά κολοβώματα κομμένων ηπατικών φλεβών.
Στις άτυπες εκτομές, το κύριο σημείο είναι το ράμμα του ήπατος, το οποίο εφαρμόζεται παράλληλα με την τομή του ήπατος, σε απόσταση 1 cm από το τμήμα που πρόκειται να αφαιρεθεί (με προκαταρκτικά αιμοστατικά ράμματα ή μετά από εκτομή).
2. Ανατομική (τυπική) εκτομή - γίνεται λαμβάνοντας υπόψη την εσωτερική δομή του οργάνου κατά μήκος των γραμμών των χαμηλών αγγειακών χώρων.
Είδη:
ημιηπατηκτοδεξιάς ή αριστερής όψης
μια -εκτομή του δεξιού ή του αριστερού μισού του ήπατος. λοβεκτομή– εκτομή του λοβού του ήπατος. τμηματεκτομή -εκτομή ενός τμήματος του ήπατος.
Τα κύρια σημεία της ανατομικής ηπατικής εκτομής:
1) απομόνωση και απολίνωση των στοιχείων του ποδιού Glisson του αφαιρεθέντος τμήματος του ήπατος.
2) απολίνωση των ηπατικών φλεβών στην πύλη της κοιλιάς.
3) ανατομή του ήπατος κατά μήκος της μεσολοβιακής σχισμής.
4) κάλυψη της επιφάνειας του τραύματος.