Διάφορες ταξινομήσεις του καρκίνου του πνεύμονα. Καρκίνος του πνεύμονα. Κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες Διεθνής ταξινόμηση του καρκίνου του πνεύμονα

Η σωστή ταξινόμηση θα σας βοηθήσει να πάρετε μια ιδέα για τον τύπο του όγκου, την ανάπτυξη και το μέγεθός του και θα υποδείξει την κατανομή του στο σώμα. Έχοντας όλα αυτά τα χαρακτηριστικά, μπορούμε με σιγουριά να προβλέψουμε την πορεία της νόσου και το αποτέλεσμα της θεραπείας.

Τύποι ταξινομήσεων του καρκίνου του πνεύμονα

• Μορφολογική (ιστολογική) ταξινόμηση:

1. Μικροκυτταρικός καρκίνος
2. Ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα
3. Μεγαλοκυτταρικό καρκίνωμα
4. Μικτός

• Κλινική και ανατομική ταξινόμηση του καρκίνου του πνεύμονα:

• Διεθνής ταξινόμηση σύμφωνα με το σύστημα TNM
• Ταξινόμηση ανάλογα με τον επιπολασμό του όγκου στο σώμα

Μορφολογική ταξινόμηση

Ιστολογική ταξινόμησηείναι ο κύριος τύπος ταξινόμησης στην πρόγνωση και τη θεραπεία.

Ανάλογα με τα στοιχεία του βρογχικού επιθηλίου, διακρίνονται οι ακόλουθοι τύποι καρκίνου του πνεύμονα:

– μία από τις πιο συχνές μορφές, εμφανίζεται στο 50-60% των ασθενών. , εμφανίζεται 30 φορές πιο συχνά από ότι στο ωραίο φύλο. Επηρεάζει κυρίως τους μακροχρόνια καπνιστές. Το ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα εντοπίζεται στα κεντρικά μέρη των πνευμόνων, το οποίο με τη σειρά του έχει πολύ αρνητική επίδραση στη θεραπεία. Αυτός ο κακοήθης όγκος συχνά διαγιγνώσκεται σε τελευταία στάδια με έντονα συμπτώματα.

() αντιπροσωπεύει το 20 έως 25% όλων των όγκων του πνεύμονα, εμφανίζεται 2 φορές πιο συχνά στους άνδρες από ότι στους άνδρες και στο 80% των περιπτώσεων εντοπίζεται στα περιφερειακά τμήματα των πνευμόνων. Σε αντίθεση με το ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα, χαρακτηρίζεται από αργή ανάπτυξη και το μέγεθος του όγκου μπορεί να παραμείνει αμετάβλητο για αρκετούς μήνες, παρά το γεγονός αυτό, ο όγκος είναι ο πιο επιθετικός.

(αδιαφοροποίητο καρκίνωμα ή μεγαλοκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα) - ονομάζεται έτσι λόγω των μεγάλων στρογγυλών κυττάρων που είναι καθαρά ορατά στο μικροσκόπιο.

Υπάρχουν 4 στάδια του μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα

1. Στάδιο 1 NSCLC. Ο όγκος δεν εκτείνεται πέρα ​​από τους πνεύμονες.
2. Στάδιο 2 NSCLC. Ο όγκος αυξάνεται σε μέγεθος, δεν υπάρχει εξάπλωση σε άλλα όργανα ή βλάβη στους λεμφαδένες.
3. Στάδιο 3 NSCLC. Ένα κακοήθη νεόπλασμα επηρεάζει τους κοντινούς λεμφαδένες και τη θωρακική κοιλότητα.
4. Στάδιο 4 NSCLC. Ο καρκίνος του πνεύμονα δίνει μεταστάσεις σε όλο το σώμα.

Στον κεντρικό καρκίνο του πνεύμονα, οι πιο συχνές είναι οι πλακώδεις και μικροκυτταρικές μορφές όγκου και στον περιφερικό καρκίνο, αντίθετα, το αδενοκαρκίνωμα.

Είναι επίσης πιθανό να έχουμε και άλλους τύπους όγκων, οι οποίοι είναι πολύ λιγότερο συχνοί από τον SCLC και τον NSCLC.

Αποτελούν το 5-10% όλων των περιπτώσεων καρκίνου του πνεύμονα.

• Το 5% είναι βρογχικά καρκινοειδή. Ο όγκος δεν είναι τόσο επιθετικός, το μέγεθός του δεν υπερβαίνει τα 3-4 cm σε διάμετρο. Το όριο ηλικίας για την εμφάνιση αυτού του όγκου είναι τα 35-40 έτη.
• Καρκινοειδείς όγκοι. Αυτός ο τύπος όγκου είναι ικανός για μετάσταση. Η ανάπτυξή του δεν έχει να κάνει με το κάπνισμα. Η ανάπτυξη και ανάπτυξη καρκινοειδών όγκων συμβαίνει πιο αργά από τον βρογχογενή καρκίνο. Αυτός ο τύπος όγκου διαγιγνώσκεται αρκετά συχνά σε πρώιμο στάδιο ανάπτυξης, γεγονός που καθιστά δυνατή τη χειρουργική αφαίρεση του όγκου.

Σπουδαίος!Αρκετά σπάνια, κακοήθεις όγκοι σχηματίζονται στους πνεύμονες από βοηθητικούς ιστούς. Αυτά μπορεί να είναι λείοι μύες, αιμοφόρα αγγεία ή κύτταρα που εμπλέκονται στην ανοσολογική απόκριση. Πολύ συχνά, οι όγκοι που διαγιγνώσκονται στους πνεύμονες είναι αποτέλεσμα μετάστασης άλλου πρωτοπαθούς νεοπλάσματος. Ο καρκίνος μπορεί να κάνει μετάσταση μέσω της κυκλοφορίας του αίματος, του λεμφικού συστήματος ή απευθείας από τα κοντινά όργανα, από οποιοδήποτε όργανο σε αυτό που είναι πιο εξασθενημένο, όπου εγκαθίσταται και αρχίζει να εξελίσσεται, ήδη ως δευτερογενές κακοήθη νεόπλασμα. Συνήθως συγκεντρώνονται στις περιφερειακές περιοχές του πνεύμονα και είναι διάσπαρτα σε όλο τον πνευμονικό ιστό.

Μικτός καρκίνος - ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα και αδενοκαρκίνωμα πνεύμονα, αδενοκαρκίνωμα και μικροκυτταρικό κ.λπ.

Ταξινόμηση ανά κυτταρική δομή

Ο καρκίνος του πνεύμονα, η ταξινόμηση ενός όγκου κατά κυτταρική δομή χρησιμοποιείται συχνότερα για την αξιολόγηση της επιθετικότητας της ανάπτυξης και της ανάπτυξής του - ο όγκος μπορεί να έχει τη δομή του αδενοκαρκινώματος, του μεταβατικού κυτταρικού καρκινώματος ή του ακανθοκυτταρικού καρκινώματος.

Διακρίνονται οι ακόλουθοι τύποι καρκίνου του πνεύμονα:

Πολύ διαφοροποιημένος καρκίνος του πνεύμονα (τα καρκινικά κύτταρα ουσιαστικά δεν διαφέρουν από τα φυσιολογικά κύτταρα). Ο καλά διαφοροποιημένος καρκίνος του πνεύμονα έχει πιο αργό ρυθμό ανάπτυξης και μετάσταση.

Μέτρια διαφοροποίηση (μέσος βαθμός διαφοράς).

Κακώς διαφοροποιημένος καρκίνος του πνεύμονα και αδιαφοροποίητος καρκίνος του πνεύμονα (σε αυτή την περίπτωση, τα καρκινικά κύτταρα χάνουν σχεδόν εντελώς την «ομοιότητά» τους με εκείνα από τα οποία προέρχονται). Οι αδιαφοροποίητες μορφές, αντίθετα, αναπτύσσονται πιο γρήγορα και επιθετικά, αυξάνοντας τον σχηματισμό εστιών ανάπτυξης όγκου () και η πρόγνωση είναι πιο δυσμενής.

Κλινική και ανατομική ταξινόμηση

Ο κεντρικός (ιλαρό) καρκίνος του πνεύμονα αποτελεί το 65% όλων των όγκων του πνεύμονα. Προσβάλλει μεγάλους βρόγχους (τμηματικούς, κύριους λοβούς). Ο δεξιός πνεύμονας προσβάλλεται συχνότερα. Ο όγκος δίνει κλινικές εκδηλώσεις πιο γρήγορα από άλλους. Η ανάπτυξη του όγκου στον αυλό των βρόγχων προκαλεί κάποια καταστροφή της βλεννογόνου μεμβράνης και στένωση του βρογχικού αυλού, που προκαλεί την εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων: βήχα με έκκριση πτυέλων. Οι συχνοί, μερικές φορές βήχας που προκαλούν αιφνίδια τραυματισμό του όγκου, οδηγούν στην εμφάνιση αίματος στα πτύελα. Ακόμη και ένας μικρός πολύποδας βρογχικός καρκίνος μπορεί να προκαλέσει στένωση του αυλού και δυσκολία στον αερισμό του τμήματος του πνεύμονα που αντιστοιχεί στον βρόγχο, ιδιαίτερα κατά την εκπνοή, με αποτέλεσμα η αναπνοή μερικές φορές να παίρνει συριγμό.

Ο περιφερικός καρκίνος του πνεύμονα αναπτύσσεται από το επιθήλιο των μικρών βρόγχων (ξεκινώντας από τους άπω τμηματικούς βρόγχους), τα βρογχιόλια και τις κυψελίδες. Στην περίπτωση αυτή, οι καρκινογόνοι παράγοντες, όπως διαπιστώθηκε σε πειράματα, συνήθως εισέρχονται στους πνεύμονες με αιματογενή ή λεμφογενή οδό. Συχνά, ο περιφερικός καρκίνος του πνεύμονα στον άνθρωπο δεν σχετίζεται με το κάπνισμα ή την εισπνοή επιβλαβούς επαγγελματικής σκόνης.

Ο άτυπος καρκίνος του πνεύμονα χαρακτηρίζεται από την παρουσία πολλαπλών μεταστάσεων στους λεμφαδένες και μια σαφώς καθορισμένη πρωτογενή βλάβη στον πνεύμονα. Τα πρώτα συμπτώματα είναι οίδημα προσώπου και λαιμού, δύσπνοια, ξηρός βήχας και μερικές φορές ξαφνική αλλαγή του τόνου της φωνής (λόγω συμπίεσης του υποτροπιάζοντος νεύρου από τον όγκο). Στα τελευταία στάδια της νόσου, η κλινική εικόνα προσδιορίζεται από την παρουσία μεσοθωρακικού συνδρόμου: πόνος στο στήθος, περιφερικός λεμφόσπασμος και στενωτική αναπνοή που προκαλείται από συμπίεση των μεσοθωρακικών οργάνων, υποτροπιάζον νεύρου και οισοφάγου.

Αυτοί οι κακοήθεις σχηματισμοί διαφέρουν ως προς τον εντοπισμό, τα συμπτώματα και τις κλινικές εκδηλώσεις. Ιδιαίτερη σημασία έχει η ανάπτυξη κακοήθων όγκων. Ένας όγκος που εξαπλώνεται στον αυλό του βρόγχου δημιουργεί απειλή για απόφραξη, η οποία θα οδηγήσει σε απόφραξη του αυλού και πνευμονία. Ένας όγκος με ενδοφυτική ανάπτυξη δεν δημιουργεί εμπόδια στη βρογχική βατότητα για μεγάλο χρονικό διάστημα. Εμφανίζεται επίσης περιβρογχική ανάπτυξη, στην οποία ο ιστός βρίσκεται γύρω από τον βρόγχο.

Σπουδαίος!Η σωστή ταξινόμηση του καρκίνου του πνεύμονα καθιστά δυνατή την προβολή της πλήρους εικόνας της νόσου, τον προσδιορισμό του τύπου του καρκίνου και την εξάπλωσή του πέρα ​​από τη βλάβη.

Διεθνής ταξινόμηση του καρκίνου του πνεύμονα σύμφωνα με το σύστημα TNM

Πρωτοπαθής όγκος (Τ):

• TC – δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για την αξιολόγηση του πρωτοπαθούς όγκου ή προσδιορίζεται μόνο από την παρουσία καρκινικών κυττάρων στα πτύελα, στα νερά βρογχικής πλύσης, αλλά δεν ανιχνεύεται ούτε με απεικονιστικές μεθόδους ούτε με βρογχοσκόπηση.
• TO - ο πρωτοπαθής όγκος δεν έχει προσδιοριστεί.
• T είναι - καρκίνος in situ.
• T 1 - στη μεγαλύτερη διάσταση ο όγκος δεν είναι μεγαλύτερος από 3 εκ. Μετά τη βρογχοσκόπηση δεν υπάρχουν σημάδια εισβολής στον λοβιακό βρόγχο (ο κύριος βρόγχος δεν εμπλέκεται).
• T1a - ο όγκος δεν είναι μεγαλύτερος από 2 cm στη μεγαλύτερη διάστασή του.
• T1b - μέγεθος όγκου από 2 έως 3 cm.
• T 2 - μέγεθος όγκου από 3 έως 7 εκ. X Ο όγκος χαρακτηρίζεται από τα σημεία που αναφέρονται παρακάτω:

1. προσβολή του κύριου βρόγχου, το εγγύς άκρο του όγκου βρίσκεται τουλάχιστον 2 cm από την αυλάκωση της διχοτόμησης της τραχείας (Carina trachealis) ή συνοδεύεται από ατελεκτασία, αλλά όχι ολόκληρος ο πνεύμονας.
2. ένας όγκος οποιουδήποτε μεγέθους που αναπτύσσεται στον υπεζωκότα.
3. ένας όγκος που συνοδεύεται από ατελεκτασία ή αποφρακτική πνευμονία εξαπλώνεται στη ρίζα του πνεύμονα, αλλά δεν επηρεάζει ολόκληρο τον πνεύμονα.

• T2a - μέγεθος όγκου από 3 έως 5 cm.
• T2b - μέγεθος όγκου από 5 έως 7 cm.
• T 3 - το μέγεθος του όγκου υπερβαίνει τα 7 cm (ο όγκος μπορεί να είναι εντελώς διαφορετικών μεγεθών) και μπορεί να εξελιχθεί σε:

1. θωρακικό τοίχωμα;
2. διάφραγμα;
3. φρενικό νεύρο?
4. μεσοθωρακικός υπεζωκότας;
5. βρεγματικό στρώμα περικαρδίου.
6. μπορεί να επηρεάσει τον κύριο βρόγχο.

• T 4 - ένας μεγάλος όγκος που εξαπλώνεται στο μεσοθωράκιο, την καρδιά, τα μεγάλα αγγεία, την τραχεία, το λαρυγγικό νεύρο, τον οισοφάγο, τον σπόνδυλο· μπορεί να εμφανιστούν ξεχωριστές εστίες όγκου.

Τοπικοί λεμφαδένες (Ν):

• N x - δεν υπάρχουν αξιολογήσεις.
• N O - δεν υπάρχουν σημεία μετάστασης των περιφερειακών λεμφαδένων.
• N 1 - μεταστατική βλάβη των ομόπλευρων, πνευμονικών, βρογχοπνευμονικών ή λεμφαδένων της πνευμονικής ρίζας, συμπεριλαμβανομένης της εμπλοκής τους μέσω της άμεσης εξάπλωσης του ίδιου του όγκου.
• N 2 - μεταστατική βλάβη των ομόπλευρων μεσοθωρακικών λεμφαδένων.
• N 3 - βλάβη των λεμφαδένων του μεσοθωρακίου ή της ρίζας του πνεύμονα στην αντίθετη πλευρά, προλεσχιακοί ή υπερκλείδιοι λεμφαδένες στην προσβεβλημένη πλευρά ή στην αντίθετη πλευρά.

Απομακρυσμένες μεταστάσεις (Μ):

• MX - χωρίς βαθμολογία.
• M 0 - δεν υπάρχουν σημάδια μεταστάσεων.
• M l - υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις.
• M 1a - εστίες όγκου στον αντίθετο πνεύμονα. όγκος με υπεζωκοτικές εστίες ή συνοδεύεται από κακοήθη υπεζωκοτική ή περικαρδιακή συλλογή.
• M lb - απομακρυσμένες μεταστάσεις.

Υπάρχει μια νέα μέθοδος προσδιορισμού σύμφωνα με τα τροποποιημένα εύλογα σύμβολα «Τ» Είναι πολύ σημαντικό ότι σύμφωνα με τη νέα ταξινόμηση, οι SCLC και οι καρκινοειδείς όγκοι σταδιοποιούνται με μεγάλη καθυστέρηση.

Η ερμηνεία του συμβόλου «N2» παρέμεινε αμετάβλητη, η οποία με τη σειρά της ερμηνεύεται με διάφορα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα και οδηγεί σε ψευδοεπιστημονικά συμπεράσματα και στην αδυναμία να γίνει η σωστή επιλογή στα στάδια III και III. Η λεπτομέρεια του συμβόλου «N2» είναι πολύ σημαντική. Μεταξύ των ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα επικρατεί το στάδιο ΙΙΙ Α. Αυτή η άποψη υποστηρίζεται από την πλειοψηφία των ογκολόγων και θωρακοχειρουργών σε όλο τον κόσμο.

Η πιο πρόσφατη Διεθνής Ταξινόμηση σύμφωνα με το σύστημα TNM προτείνει μια μέθοδο για την αξιολόγηση της ανίχνευσης μεμονωμένων καρκινικών κυττάρων που αναγνωρίζονται σε λεμφαδένες ή σε όργανα μακριά από τον πρωτοπαθή όγκο.

Ταξινόμηση σταδίων του καρκίνου του πνεύμονα

• Στάδιο 0 καρκίνος του πνεύμονα. Η πιο πρώιμη μορφή καρκίνου του πνεύμονα. Ο όγκος είναι πολύ μικρός. Δεν υπάρχει βλάβη στα μεσοθωρακικά όργανα και στους λεμφαδένες.
• Στάδιο 1 καρκίνος του πνεύμονα. Το μέγεθος του όγκου δεν υπερβαίνει τα 3 cm σε διάμετρο. Δεν υπάρχει προσβολή του υπεζωκότα και των περιφερειακών λεμφαδένων.
• Στάδιο 2 καρκίνος του πνεύμονα. Το μέγεθος του όγκου είναι από 3 έως 5 cm, υπάρχουν μεταστάσεις στους βρογχικούς λεμφαδένες.
• Στάδιο 3α καρκίνος του πνεύμονα. Όγκος οποιουδήποτε μεγέθους που περιλαμβάνει τον υπεζωκότα και το θωρακικό τοίχωμα. Υπάρχουν μεταστάσεις στους βρογχικούς ή μεσοθωρακικούς λεμφαδένες στην αντίθετη πλευρά.
• Στάδιο 3β καρκίνος του πνεύμονα. Όγκος οποιουδήποτε μεγέθους. Επηρεάζει τα μεσοθωρακικά όργανα: αιμοφόρα αγγεία, οισοφάγο, σπονδυλική στήλη, καρδιά.
• Στάδιο 4 καρκίνος του πνεύμονα. Ο καρκίνος έχει κάνει μετάσταση σε όλο το σώμα.

Ανάλογα με το στάδιο του καρκίνου του πνεύμονα, η πρόγνωση για τα αποτελέσματα της θεραπείας ποικίλλει επίσης. Η πιο ευνοϊκή πρόγνωση είναι για καρκίνο του πνεύμονα σταδίου 0. Τα στάδια 1 και 2 έχουν πιο ανακουφιστική πρόγνωση, η οποία κυμαίνεται από 40 έως 70%. Στάδιο 3 καρκίνος του πνεύμονα, πόσο καιρό ζουν οι ασθενείς σε αυτό το στάδιο ανάπτυξης του καρκίνου του πνεύμονα; Υπάρχουν πιθανότητες για ευνοϊκό αποτέλεσμα, αλλά μειώνονται σημαντικά σύμφωνα με τα στάδια 1 και 2 και ανέρχονται μόνο στο 30%. Το τελευταίο στάδιο 4 του καρκίνου του πνεύμονα έχει την πιο δυσμενή πρόγνωση. Το να βοηθήσετε ένα άτομο να απαλλαγεί από τον καρκίνο και ακόμη και να επιτύχει μακροχρόνια ύφεση (διακοπή της νόσου) είναι σχεδόν αδύνατο.

Η διάγνωση της παρουσίας μεταστάσεων στον καρκίνο του πνεύμονα έχει μεγάλη σημασία. Ο καρκίνος του πνεύμονα με μεταστάσεις, κατά κανόνα, υπόκειται μόνο σε παρηγορητική θεραπεία και αντίστροφα, η απουσία μεταστάσεων δίνει καλές πιθανότητες επιτυχίας μιας ριζικής χειρουργικής επέμβασης.

Ενημερωτικό βίντεο: μορφολογική ταξινόμηση του καρκίνου του πνεύμονα

Να είναι υγιής!

Η 7η έκδοση της ταξινόμησης TNM δημοσιεύτηκε το 2009 και από το 2010 άρχισε να χρησιμοποιείται στην πράξη. Η καινοτομία του ήταν ότι η ταξινόμηση βασίστηκε εξ ολοκλήρου σε προτάσεις που ελήφθησαν από το έργο της Διεθνούς Ένωσης για τη Σταδιοποίηση του Καρκίνου του Πνεύμονα (IASLC).
Κατά την προετοιμασία για την 8η έκδοση της ταξινόμησης TNM για τον καρκίνο του πνεύμονα, η IASLC και οι συνεργάτες τους στο Cancer Research and Biostatistics (CRAB) επέλεξαν 77.156 περιπτώσεις για τελική ανάλυση, συμπεριλαμβανομένων 70.967 περιπτώσεων μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα (NSCLC) και 6.189 περιπτώσεων μικροκυτταρικού καρκίνος του πνεύμονα (SCLC). Η ανάλυση των περιπτώσεων NSCLC μας επέτρεψε να διατυπώσουμε προτάσεις για την αναθεώρηση του ορισμού των κατηγοριών T, N και M και του προκύπτοντος σταδίου TNM.
Το μέγεθος Τ εξακολουθεί να είναι ένας σημαντικός καθοριστικός παράγοντας και θα γίνει η κύρια τιμή για όλες τις κατηγορίες Τ, από την Τ1 έως την Τ4 συμπεριλαμβανομένης. Τα σημεία αποκοπής σταδιοποίησης καθοριστικού Τ 7ης αναθεώρησης θα διατηρηθούν στα 2, 3, 5 και 7 cm, αλλά θα προστεθούν νέα σημεία αποκοπής στα 1 και 4 cm. Ως αποτέλεσμα, δημιουργήθηκαν νέες κατηγορίες Τ και άλλοι έχουν επανατοποθετηθεί. Επιπλέον, οι όγκοι που εισβάλλουν στο διάφραγμα επαναταξινομήθηκαν ως Τ4 και οι όγκοι που βρίσκονται σε απόσταση μικρότερη από 2 εκατοστά από τον καρίνα αλλά χωρίς διήθηση στον ίδιο τον κόγχο ή όγκοι που προκαλούν ατελεκτασία και αποφρακτική πνευμονίτιδα υποβαθμίστηκαν σε Τ2.
Οι προτάσεις ταξινόμησης M διατηρούν την υπάρχουσα κατηγορία M1a. Η κατηγορία M1b έχει ανακατανεμηθεί για να περιγράψει μια μορφή εξαιρετικά περιορισμένων «ολιγομεταστατικών» περιπτώσεων, όπου μια μεμονωμένη μετάσταση εμφανίζεται σε ένα μόνο απομακρυσμένο όργανο. Μια νέα κατηγορία M1c έχει εμφανιστεί για να περιγράψει την κατάσταση όπου υπάρχουν πολλαπλές μεταστάσεις σε ένα ή περισσότερα απομακρυσμένα όργανα/ιστούς.
Όπως και με την έβδομη έκδοση, το IASLC προσπάθησε να αντιμετωπίσει ορισμένα ζητήματα όπου τα στοιχεία περιορίζονται στη βιβλιογραφική ανασκόπηση και τη συναίνεση - για παράδειγμα, στην περίπτωση μικρών μερικώς συμπαγών όγκων που εντοπίζονται στον προσυμπτωματικό έλεγχο καρκίνου του πνεύμονα, το στερεό συστατικό θα πρέπει να είναι ανιχνεύσιμο και μετρήσιμο Η αξονική τομογραφία ή το επεμβατικό συστατικό θα πρέπει να ταυτοποιηθεί και να μετρηθεί κατά την παθολογική εξέταση και η διάμετρός του να χρησιμοποιηθεί για τον προσδιορισμό της κατηγορίας Τ. Ωστόσο, μπορεί επίσης να εκτιμηθεί η μέγιστη διάμετρος του εσμυρισμένου γυαλιού ή του λεπιδικού σχεδίου. Ωστόσο, αυτές οι λεπτομέρειες είναι πέρα ​​από το πεδίο εφαρμογής αυτής της ταξινόμησης.

Τ– πρωτοπαθούς όγκου

• Tx– ο πρωτοπαθής όγκος δεν μπορεί να αξιολογηθεί ή ο όγκος επαληθεύεται με την ανίχνευση κακοήθων κυττάρων στα πτύελα ή την πλύση και ο όγκος δεν φαίνεται στη βρογχοσκόπηση
• T0– μη ορατότητα του πρωτοπαθούς όγκου
• Της– καρκίνωμα in situ
• Τ1– ο όγκος έχει διάμετρο 30 mm ή μικρότερη στη μεγαλύτερη διάσταση, περιβάλλεται από πνευμονικό παρέγχυμα ή σπλαχνικό υπεζωκότα, χωρίς ένδειξη εισβολής κοντά στον λοβιακό βρόγχο στη βρογχοσκόπηση (αυτό σημαίνει ότι ο όγκος δεν εντοπίζεται στον κύριο βρόγχο)*
  • Т1(mi) ελάχιστα διηθητικό αδενοκαρκίνωμα **
  • T1a – όγκος διαμέτρου 10 mm ή μικρότερη στη μεγαλύτερη διάσταση *
  • T1b– όγκος διαμέτρου 10 έως 20 mm στη μεγαλύτερη διάσταση *
  • T1s– όγκος διαμέτρου 20 έως 30 mm στη μεγαλύτερη διάσταση *
• Τ2– όγκος από 31 έως 50 mm σε διάμετροσε μεγαλύτερη διάσταση ή όγκος σε συνδυασμό ***:
  • με προσβολή του κύριου βρόγχου, ανεξάρτητα από την απόσταση από την κερίνα, αλλά χωρίς την εμπλοκή του
  • με βλάβη στον σπλαχνικό υπεζωκότα
  • με ατελεκτασία ή αποφρακτική πνευμονίτιδα, η οποία εντοπίζεται στις λαγόνιες περιοχές, που αφορά μέρος του πνεύμονα ή ολόκληρο τον πνεύμονα
  • T2a – όγκος διαμέτρου 31 έως 40 mm στη μεγαλύτερη διάσταση, ή το μέγεθος δεν μπορεί να προσδιοριστεί (για παράδειγμα, όταν ο όγκος είναι αδιαχώριστος από την ατελεκτασία)
  • Т2β– όγκος διαμέτρου 41 έως 50 mm στη μεγαλύτερη διάσταση
• Τ3– όγκος διαμέτρου 51 έως 70 mm στη μεγαλύτερη διάσταση, ή άμεση εισβολή:
  • θωρακικό τοίχωμα (συμπεριλαμβανομένων των όγκων του βρεγματικού υπεζωκότα και της άνω αύλακας)
  • φρενικό νεύρο
  • βρεγματικό περικάρδιο
  • μεταστατικοί κόμβοι όγκου (κόμβος) στον ίδιο λοβό
• Τ4 – όγκος μεγαλύτερη από 70 mm σε διάμετρο στη μεγαλύτερη διάσταση, ή ήττα:
  • άνοιγμα
  • μεσοθωράκιο
  • καρδιές
  • μεγάλα σκάφη
  • τραχεία
  • υποτροπιάζον λαρυγγικό νεύρο
  • οισοφάγος
  • σπονδυλικό σώμα
  • διχασμός τραχείας
  • σπλαχνικό περικάρδιο
  • μεταστατικοί όζοι (οζίδιο) σε άλλους ομόπλευρους λοβούς

Σημειώσεις:

* – μια σπάνια επιλογή, όταν ανιχνεύεται επιφανειακός όγκος οποιουδήποτε μεγέθους, ενώ η εισβολή περιορίζεται στο τοίχωμα του βρόγχου και ο όγκος μπορεί να εντοπιστεί κοντά στον κύριο βρόγχο· η διαδικασία ταξινομείται επίσης ως T1a

** – μεμονωμένο αδενοκαρκίνωμα, με διάμετρο μικρότερη ή ίση των 30 mm, με κυρίαρχο λεπιδικό μοτίβο και διήθηση οποιασδήποτε εστίας όγκου σε περιοχή ίση ή μικρότερη από 5 mm

***– Οι όγκοι T2 ταξινομούνται ως T2a εάν έχουν μέγιστο μέγεθος 40 mm ή μικρότερο ή δεν μπορεί να προσδιοριστεί το μέγεθος (π.χ. όταν ο όγκος είναι αδιαχώριστος από την ατελεκτασία) και T2b εάν ο όγκος έχει διάμετρο 41 έως 50 mm. διάμετρος στη μεγαλύτερη διάσταση

N.B.Η συμμετοχή μιας ανατομικής δομής από έναν όγκο l/κόμβο (για παράδειγμα, βλάβη στο υποτροπιάζον νεύρο από μετάσταση του l/κόμβου του αορτοπνευμονικού παραθύρου) δεν επηρεάζει το κριτήριο Τ.
N.B.Η συμμετοχή του ριζικού ιστού του πνεύμονα ταξινομείται ως T2a, η βλάβη στον μεσοθωρακικό ιστό είναι T4 και η βλάβη στο βρεγματικό περικάρδιο είναι T3 (αυτό σημαίνει ότι η βλάβη στον ιστό που περιβάλλει το περικάρδιο δεν πρέπει να θεωρείται ως T4).
N.B.Η κατηγορία Τ του όγκου προσδιορίζεται με το χειρότερο κριτήριο!
N.B.Ένας όγκος Pancoast ταξινομείται ως Τ4 εάν περιλαμβάνει τις ρίζες C8 ή ανώτερες νευρικές ρίζες, το βραχιόνιο πλέγμα, τα υποκλείδια αγγεία, τα σπονδυλικά σώματα, τις ακραίες πλάκες ή την πρόπτωση στη σπονδυλική στήλη. Ένας όγκος ταξινομείται ως Τ3 εάν επηρεάζει μόνο τις ρίζες Th1-Th2.

Ν– συμμετοχή των περιφερειακών λεμφαδένων*

• Nx– είναι αδύνατο να εκτιμηθούν οι περιφερειακοί λεμφαδένες
• N0– δεν υπάρχουν μεταστάσεις σε περιφερειακούς λεμφαδένες
• Ν1– μεταστάσεις σε ομόπλευρους περιβρογχικούς και/ή όμοιους λαγόνιους κόμβους ή μεταστάσεις σε ενδοπνευμονικούς λεμφαδένες, συμπεριλαμβανομένης της άμεσης συμμετοχής λεμφαδένων
  • N1a– προσβάλλονται λεμφαδένες ενός συλλέκτη Ν1
  • N1b– επηρεάζονται λεμφαδένες αρκετών συλλεκτών N1
• Ν2– μεταστάσεις σε ομόπλευρους μεσοθωρακικούς και/ή υποκαρινιακούς λεμφαδένες
  • N2a1– Οι λεμφαδένες ενός συλλέκτη Ν2 επηρεάζονται χωρίς συμμετοχή των λεμφαδένων του συλλέκτη Ν1 (μετάσταση παράλειψης)
  • N2a2– l/κόμβοι ενός συλλέκτη N2 επηρεάζονται με εμπλοκή l/κόμβων του συλλέκτη N1
  • N2b– πολλαπλή εμπλοκή του συλλέκτη l/u N2
• Ν3– μεταστάσεις στον ετερόπλευρο μεσοθωρακικό, λαγόνιο, οποιονδήποτε σκαληνό ή υπερκλείδιο λεμφαδένα.

Σημειώσεις:

* – καμία αλλαγή σε σύγκριση με την ταξινόμηση της 7ης έκδοσης

Μ– απομακρυσμένες μεταστάσεις

• Μ0– χωρίς απομακρυσμένες μεταστάσεις
• Μ1– υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις
• Μ1α– όγκοι κόμβοι στον ετερόπλευρο πνεύμονα, όγκος οζώδης βλάβη του υπεζωκότα, μεταστατική υπεζωκοτική ή περικαρδιακή συλλογή *
• M1b– μεμονωμένος απομακρυσμένος όγκος **
• M1s– πολλαπλές εξωπνευμονικές μεταστάσεις σε ένα ή περισσότερα όργανα

Σημειώσεις:

* – Οι περισσότερες υπεζωκοτικές (περικαρδιακές) συλλογές είναι καρκινικής προέλευσης. Ωστόσο, σε ορισμένους ασθενείς, η πολλαπλή μικροσκόπηση του υπεζωκοτικού (περικαρδιακού) υγρού δεν αποδεικνύει τη φύση του όγκου· η συλλογή δεν περιέχει αίμα και δεν είναι εξίδρωμα
** – υπονοείται ότι η βλάβη μπορεί να περιλαμβάνει έναν απομακρυσμένο (μη περιφερειακό) l/κόμβο

Προκύπτουσα σταδιοποίηση TNM

• Στάδιο 0
  • Ισοδύναμο TNM: Tis, N0,M0
• Στάδιο Ια
  • T1a, N0, M0
  • Ποσοστό 5ετούς επιβίωσης: έως 92%
• Στάδιο Ib
  • T2a, N0, M0
  • Ποσοστό 5ετούς επιβίωσης: 68%
• ΙΙα στάδιο
  • T2b, N0, M0
  • Ποσοστό 5ετούς επιβίωσης: 60%
• στάδιο IIb
  • T1-T2, N1, M0ή T3, N0, M0
  • Ποσοστό 5ετούς επιβίωσης: 53%
• ΙΙΙα στάδιο
  • Τ1-Τ2, Ν2, Μ0ή Τ3-Τ4, Ν1, Μ0ή Τ4, Ν0, Μ0
  • Ποσοστό 5ετούς επιβίωσης: 36%
• IIIb στάδιο
  • Τ1-Τ2, Ν3, Μ0ή Τ3-Τ4, Ν2, Μ0
  • Ποσοστό 5ετούς επιβίωσης: 26%
• IIIc στάδιο
  • Τ3-Τ4, Ν3, Μ0
  • Ποσοστό 5ετούς επιβίωσης: 13%
• IVa στάδιο
  • οποιοδήποτε T, οποιοδήποτε N, με M1a/M1b
  • Ποσοστό 5ετούς επιβίωσης: 10%
• IVb στάδιο
  • οποιοδήποτε T, οποιοδήποτε N, με M1c
  • Ποσοστό 5ετούς επιβίωσης: 0%

Σταδιοποίηση ασθενών με πρωτοπαθή πολλαπλό σύγχρονο καρκίνο του πνεύμονα

	Ογκικός κόμβος του δεύτερου εντοπισμού	Πολλαπλούς πυκνότητα παγωμένου γυαλιού	Σαν πνευμονία τύπος αδενοκαρκινώματος	Δευτερογενείς όγκοι
Οραματισμός	Δύο ή περισσότεροι όγκοι που είναι παρόμοιοι με τους πρωτοπαθείς καρκίνους του πνεύμονα	Πολλαπλοί μερικώς συμπαγείς ή εσμυρισμένοι όζοι	Περιοχές ενοποίησης ή/και εσμυρισμένου γυαλιού	Καρκίνος πνεύμονα με δευτερεύοντες συμπαγείς δορυφορικούς όζους
Παθομορφολογικά έρευνα	Διαφορετικό ιστότυπο ή διαφορετική μορφολογία με ολοκληρωμένη ιστολογική αξιολόγηση	Αδενοκαρκίνωμα με προνομιακός λεπιδικό συστατικό	Ίδια ιστολογία παντού (πιο συχνά διηθητικό βλεννογόνο αδενοκαρκίνωμα)	Μεμονωμένοι όγκοι με παρόμοια μορφολογία μέσω ολοκληρωμένης ιστολογικής αξιολόγησης
Ταξινόμηση TNM	Κάθε όγκος σταδιοποιείται ξεχωριστά κλινικά και παθομορφολογικά		T βάσει μεγέθους: T3 εάν βρίσκεται στον ίδιο λοβό, T4 ή M1a εάν βρίσκεται σε διαφορετικούς ομόπλευρους ή ετερόπλευρους λοβούς. μόνο Ν και Μ	Η θέση ενός μεμονωμένου κόμβου σε σχέση με τον πρωτοπαθή όγκο ορίζεται ως T3, T4 ή M1a. μόνο Ν και Μ

Η ταξινόμηση του καρκίνου του πνεύμονα βασίζεται σε διάφορες αρχές. Η διαίρεση βασίζεται στην ιστολογική δομή, τον μακροσκοπικό εντοπισμό, τα διεθνή πρότυπα TNM και το στάδιο της νόσου.

Ο πιο σημαντικός τρόπος για να διαχωρίσουν οι γιατροί μια ασθένεια είναι ιστολογικά. Κάθε όγκος αποτελείται από κύτταρα διαφορετικής προέλευσης, αυτό καθορίζει όλες τις ιδιότητές του.

Ο καρκίνος του πνεύμονα μπορεί να είναι ένα από τα ακόλουθα:

1. Το πλακώδες κύτταρο είναι ο πιο κοινός τύπος ασθένειας. Είναι πιο συχνή στους άνδρες γιατί σχετίζεται άμεσα με το κάπνισμα. Μια συνεχής φλεγμονώδης διαδικασία και ο ζεστός καπνός στους βρόγχους προκαλούν κυτταρική διαίρεση στην οποία συμβαίνουν μεταλλάξεις. Τις περισσότερες φορές, τέτοιοι όγκοι εντοπίζονται στη ρίζα του πνεύμονα και ως εκ τούτου έχουν σοβαρή κλινική εικόνα.


2. Το μικροκυτταρικό καρκίνωμα, ή αδενοκαρκίνωμα, είναι μια πιο σπάνια μορφή. Διαθέτει γενετικούς μηχανισμούς ανάπτυξης. Οι γυναίκες έχουν περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν καρκίνωμα. Τα νεοπλάσματα εντοπίζονται στην περιφέρεια του οργάνου και είναι ασυμπτωματικά για μεγάλο χρονικό διάστημα. Έχουν όμως μάλλον δύσκολη πρόγνωση.
3. Ο μη μικροκυτταρικός καρκίνος είναι μια σπάνια ασθένεια που είναι ένας μικρός όγκος. Εμφανίζεται σε ενήλικες και ηλικιωμένους και δίνει ενεργά μεταστάσεις επειδή βασίζεται σε ανώριμα καρκινικά κύτταρα.
4. Η μικτή μορφή καρκίνου του πνεύμονα είναι μια ιστολογική παραλλαγή της δομής του σχηματισμού, στην οποία υπάρχουν αρκετοί τύποι κυττάρων σε ένα νεόπλασμα.

Εξαιρετικά σπάνιες παραλλαγές της νόσου είναι όγκοι ενός οργάνου από βοηθητικά στοιχεία της δομής του: σάρκωμα, αιμαγγειοσάρκωμα, λέμφωμα. Όλοι έχουν αρκετά επιθετικούς ρυθμούς ανάπτυξης.

Οι όγκοι οποιουδήποτε οργάνου χωρίζονται από τους ογκολόγους σε διάφορους υποτύπους:

• Ιδιαίτερα διαφοροποιημένα - τα κύτταρα είναι σχεδόν ώριμα σε σύνθεση και έχουν την πιο ευνοϊκή πρόγνωση.
• Μέτρια διαφοροποίηση - το στάδιο ανάπτυξης των στοιχείων είναι πιο κοντά στο ενδιάμεσο.
• Οι κακώς διαφοροποιημένες παραλλαγές του καρκίνου του πνεύμονα είναι οι πιο επικίνδυνες, αναπτύσσονται από ανώριμα κύτταρα και συχνά δίνουν μεταστάσεις.

Οι επιλογές που αναφέρονται παραπάνω έχουν τους δικούς τους μηχανισμούς ανάπτυξης και τους δικούς τους παράγοντες κινδύνου. Η ιστολογία για τον καρκίνο του πνεύμονα καθορίζει επίσης μεθόδους θεραπείας της νόσου.

Κλινικές μορφές καρκίνου του πνεύμονα

Είναι πολύ σημαντικό να προσδιοριστεί η μακροσκοπική εντόπιση του καρκίνου του πνεύμονα· η ταξινόμηση περιλαμβάνει τη διαίρεση της νόσου σε κεντρικές και περιφερικές παραλλαγές.

Οι κεντρικοί τύποι καρκίνου του πνεύμονα εντοπίζονται βαθιά στο όργανο, πιο κοντά στους κύριους βρόγχους. Χαρακτηρίζονται από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:

• Συνοδεύεται από βήχα και δύσπνοια.
• Είναι μεγάλα σε μέγεθος.
• Τις περισσότερες φορές ταξινομούνται ως ακανθοκυτταρικοί όγκοι.
• Η κλινική εικόνα εμφανίζεται γρήγορα.
• Πιο εύκολο στη διάγνωση.
• Εξαπλώνονται βρογχογενώς ή μέσω της λεμφικής ροής.

Χαρακτηριστικά των περιφερικών νεοπλασμάτων:

• Μικρό μέγεθος.
• Ανήκουν στα αδενοκαρκινώματα.
• Έχουν ελάχιστα συμπτώματα.
• Οι μεταστάσεις εξαπλώνονται κυρίως μέσω του αίματος.
• Εντοπίστηκε σε τελευταία στάδια.

Τα αναφερόμενα χαρακτηριστικά εντοπισμού επηρεάζουν όχι μόνο τη διαγνωστική διαδικασία, αλλά και την επιλογή της θεραπευτικής τακτικής. Μερικές φορές η χειρουργική επέμβαση δεν είναι δυνατή λόγω της θέσης του όγκου.

Ταξινόμηση TNM του καρκίνου του πνεύμονα

Στη σύγχρονη ιατρική, οι γιατροί αναγκάζονται να ταξινομούν τις ασθένειες σύμφωνα με τα διεθνή πρότυπα. Στην ογκολογία, η βάση για τη διαίρεση του όγκου είναι το σύστημα TNM.

Το γράμμα Τ σημαίνει μέγεθος όγκου:

• 0 – ο πρωτοπαθής όγκος δεν μπορεί να βρεθεί, επομένως το μέγεθος δεν μπορεί να προσδιοριστεί.
• είναι – ο καρκίνος «στη θέση». Αυτό το όνομα σημαίνει ότι ο όγκος βρίσκεται στην επιφάνεια του βρογχικού βλεννογόνου. Καλή μεταχείριση.
• 1 - το μεγαλύτερο μέγεθος του σχηματισμού δεν υπερβαίνει τα 30 mm, ο κύριος βρόγχος δεν επηρεάζεται από τη νόσο.
• 2 – ο όγκος μπορεί να φτάσει τα 70 mm, να προσβάλλει τον κύριο βρόγχο ή να εισβάλλει στον υπεζωκότα. Ένας τέτοιος σχηματισμός μπορεί να συνοδεύεται από πνευμονική ατελεκτασία ή πνευμονία.
• 3 – σχηματισμός μεγαλύτερος από 7 cm, εκτείνεται στον υπεζωκότα ή το διάφραγμα, λιγότερο συχνά περιλαμβάνει τα τοιχώματα της θωρακικής κοιλότητας.
• 4 – μια τέτοια διαδικασία επηρεάζει ήδη τα κοντινά όργανα, το μεσοθωράκιο, τα μεγάλα αγγεία ή ακόμα και τη σπονδυλική στήλη.

Στο σύστημα TNM, το γράμμα N σημαίνει συμμετοχή των λεμφαδένων:

• 0 – το λεμφικό σύστημα δεν εμπλέκεται.
• 1 – ο όγκος δίνει μεταστάσεις στους λεμφαδένες πρώτης τάξης.
• 2 – το λεμφικό σύστημα του μεσοθωρακίου επηρεάζεται από την πλευρά του πρωτοπαθούς όγκου.
• 3 – εμπλέκονται μακρινοί λεμφαδένες.

Τέλος, το γράμμα Μ στην ταξινόμηση υποδηλώνει απομακρυσμένες μεταστάσεις:

• 0 – χωρίς μεταστάσεις.
• 1α – εστίες διαλογής στον αντίθετο πνεύμονα ή υπεζωκότα.
• 1β – μεταστάσεις σε μακρινά όργανα.

Ως αποτέλεσμα, τα χαρακτηριστικά του όγκου μπορεί να μοιάζουν με αυτό: T2N1M0 - όγκος από 3 έως 7 cm, με μεταστάσεις σε λεμφαδένες πρώτης τάξης χωρίς βλάβη σε μακρινά όργανα.

Στάδια καρκίνου του πνεύμονα

Η ταξινόμηση του καρκίνου του πνεύμονα κατά στάδιο είναι απαραίτητη για τον προσδιορισμό της πρόγνωσης. Είναι εγχώριο και χρησιμοποιείται ευρέως στη χώρα μας. Το μειονέκτημά του είναι η υποκειμενικότητα και η ξεχωριστή διαίρεση για κάθε όργανο.

Διακρίνονται τα ακόλουθα στάδια:

• 0 – ο όγκος ανακαλύφθηκε κατά λάθος κατά τη διάρκεια διαγνωστικών διαδικασιών. Το μέγεθος του νεοπλάσματος είναι εξαιρετικά μικρό, δεν υπάρχει κλινική εικόνα. Η επένδυση οργάνων και το λεμφικό σύστημα δεν εμπλέκονται.
• 1 – μέγεθος μικρότερο από 30 mm. Αντιστοιχεί στο έντυπο Τ1 σύμφωνα με το διεθνές σύστημα. Σε αυτή την περίπτωση, οι λεμφαδένες δεν επηρεάζονται. Η πρόγνωση είναι καλή με κάθε είδους θεραπεία. Δεν είναι εύκολο να εντοπιστεί ένας τέτοιος σχηματισμός.
• 2 – το μέγεθος της πρωτοπαθούς βλάβης μπορεί να φτάσει τα 5 εκ. Στους λεμφαδένες κατά μήκος των βρόγχων υπάρχουν μικρές εστίες διαλογής.
• 3A - ο σχηματισμός επηρεάζει τα στρώματα του υπεζωκότα. Το μέγεθος του όγκου δεν είναι σημαντικό σε αυτή την περίπτωση. Συνήθως σε αυτό το στάδιο υπάρχουν ήδη μεταστάσεις στους μεσοθωρακικούς λεμφαδένες.
• 3Β - η ασθένεια αφορά τα μεσοθωρακικά όργανα. Ο όγκος μπορεί να εισβάλει στα αιμοφόρα αγγεία, τον οισοφάγο, το μυοκάρδιο και τα σπονδυλικά σώματα.
• 4 – υπάρχουν μεταστάσεις σε μακρινά όργανα.

Στο τρίτο στάδιο της νόσου, ευνοϊκή έκβαση εμφανίζεται μόνο στο ένα τρίτο των περιπτώσεων και στο τέταρτο στάδιο η πρόγνωση είναι δυσμενής.

Κάθε μέθοδος διαχωρισμού μιας ασθένειας έχει το δικό της σκοπό στην κλινική ιατρική.

Καρκίνος του πνεύμονα - ο επιπολασμός αυτής της νόσου τις τελευταίες δεκαετίες έχει αυξηθεί ταχύτερα από τις κακοήθειες άλλων οργάνων. Στις αρχές του περασμένου αιώνα, περιγράφηκαν μόνο μερικές δεκάδες περιπτώσεις της νόσου και στις αρχές αυτού του αιώνα η ασθένεια είναι ο πιο συχνά διαγνωσμένος κακοήθης όγκος.

Η σωστή ταξινόμηση του καρκίνου του πνεύμονα καθιστά δυνατή την απόκτηση μιας ιδέας για τον ίδιο τον όγκο, την ανάπτυξη και το μέγεθός του, τη θέση και την έκταση εξάπλωσής του. Με βάση τα χαρακτηριστικά ενός κακοήθους νεοπλάσματος, είναι δυνατό να προβλεφθεί η πορεία της νόσου και τα αποτελέσματα της θεραπείας. Οι τακτικές θεραπείας εξαρτώνται από το στάδιο της νόσου. Σήμερα διακρίνουν:

• ιστολογική ταξινόμηση
• κλινική και ανατομική
• Διεθνής ταξινόμηση σύμφωνα με το σύστημα TNM

Ιστολογική ταξινόμηση

Η ιστολογική ταξινόμηση είναι καθοριστική για την πρόγνωση και τη θεραπεία. Ανάλογα με τα στοιχεία του βρογχικού επιθηλίου, διακρίνονται οι ακόλουθοι τύποι καρκίνου του πνεύμονα:

• Το πλακώδες κύτταρο είναι η πιο κοινή μορφή, που εμφανίζεται στο 50-60% των ασθενών, 30 φορές συχνότερα στους άνδρες. Επηρεάζει κυρίως τους μακροχρόνια καπνιστές. Οι περισσότεροι όγκοι εντοπίζονται στις κεντρικές περιοχές, γεγονός που επηρεάζει αρνητικά τη διάγνωση. Η πρωτογενής ανίχνευση ενός όγκου γίνεται κυρίως όταν τα συμπτώματα είναι έντονα ή υπάρχουν επιπλοκές.
• Ο μικροκυτταρικός καρκίνος (αδενοκαρκίνωμα, αδενικός) αποτελεί το 20-25% όλων των όγκων του πνεύμονα, προσβάλλει τις γυναίκες 2 φορές συχνότερα από τους άνδρες και εντοπίζεται στα περιφερικά μέρη των πνευμόνων στο 80% των περιπτώσεων. Ο όγκος μεγαλώνει αργά και το μέγεθός του μπορεί να παραμείνει αμετάβλητο για αρκετούς μήνες. Ωστόσο, αυτός ο όγκος είναι ένας από τους πιο επιθετικούς.
• Μεγάλο κύτταρο - ονομάζεται έτσι λόγω των μεγάλων στρογγυλών κυττάρων που είναι καθαρά ορατά στο μικροσκόπιο. Υπάρχει ένα άλλο όνομα - αδιαφοροποίητο καρκίνωμα.
• Μικτό - πλακώδες και αδενοκαρκίνωμα, αδενοκαρκίνωμα και μικροκυτταρικό κ.λπ.

Ταξινόμηση κατά εντοπισμό

Δεν είναι λιγότερο σημαντική η κλινική και ανατομική ταξινόμηση, η οποία καθορίζει και την επιλογή του σχεδίου θεραπείας. Σύμφωνα με αυτό, διακρίνουν:

• κεντρικός καρκίνος - αποτελεί το 65% όλων των όγκων του πνεύμονα, επηρεάζει μεγάλους βρόγχους (τμηματικούς, λοβιακούς, κύριους). Η αναλογία των κεντρικών προς τις περιφερικές βλάβες που ανακαλύφθηκαν πρόσφατα είναι 2:1. Ο δεξιός πνεύμονας προσβάλλεται συχνότερα.
• περιφερικό – επηρεάζει μικρότερους βρόγχους
• άτυπος

Αυτοί οι κακοήθεις όγκοι ποικίλλουν ως προς τη θέση, τα συμπτώματα και τις κλινικές εκδηλώσεις.

Τα χαρακτηριστικά ανάπτυξης ενός κακοήθους όγκου έχουν επίσης ιδιαίτερη σημασία. Ένας όγκος που εξαπλώνεται στον αυλό του βρόγχου (εξωφυτικός καρκίνος) δημιουργεί απειλή όσον αφορά την απόφραξη, η οποία θα οδηγήσει σε απόφραξη του αυλού και πνευμονία. Ένας όγκος με ενδοφυτική ανάπτυξη δεν δημιουργεί εμπόδια στη βρογχική βατότητα για μεγάλο χρονικό διάστημα. Εμφανίζεται επίσης περιβρογχική ανάπτυξη, στην οποία ο ιστός βρίσκεται γύρω από τον βρόγχο.

Διεθνής ταξινόμηση TNM

Η ταξινόμηση TNM, που αναπτύχθηκε από τη International Union Against Cancer, χρησιμοποιείται σε όλο τον κόσμο. Χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό της εξάπλωσης του όγκου και την πρόγνωση της θεραπείας.

• T – μέγεθος όγκου και βαθμός εισβολής στους περιβάλλοντες ιστούς,
• N – παρουσία προσβεβλημένων λεμφαδένων
• M – παρουσία ή απουσία μεταστάσεων σε άλλα όργανα

Σύμφωνα με την ταξινόμηση TNM, υπάρχουν 4 βαθμοί καρκίνου του πνεύμονα.

• I βαθμός – ο όγκος είναι μικρός, οι λεμφαδένες και ο υπεζωκότας δεν επηρεάζονται
• Στάδιο II – όγκος 3-5 cm, υπάρχουν μεταστάσεις στους βρογχικούς λεμφαδένες
• Βαθμός IIIA - ο όγκος μπορεί να είναι οποιουδήποτε μεγέθους, ο υπεζωκότας, το θωρακικό τοίχωμα εμπλέκονται στη διαδικασία, υπάρχουν μεταστάσεις στους βρογχικούς λεμφαδένες ή στους μεσοθωρακικούς κόμβους στην αντίθετη πλευρά
• Βαθμός IIIB - ο όγκος επηρεάζει τα μεσοθωρακικά όργανα
• IV βαθμός – υπάρχουν μεταστάσεις στον άλλο πνεύμονα, παρατηρείται μετάσταση σε μακρινά όργανα

Πρόβλεψη

Ανάλογα με το στάδιο της νόσου, η πρόγνωση της θεραπείας ποικίλλει. έχει το καλύτερο αποτέλεσμα, αλλά σχεδόν τα 2/3 των ασθενών διαγιγνώσκονται με όγκο σταδίου ΙΙ-ΙΙΙ κατά την αρχική θεραπεία. Η πρόγνωση σε αυτή την περίπτωση δεν είναι τόσο αισιόδοξη. Μεγάλη σημασία έχει η παρουσία μεταστάσεων, η εξάπλωση των οποίων σε άλλα όργανα επιτρέπει μόνο την παρηγορητική θεραπεία. Ωστόσο, ελλείψει μετάστασης, υπάρχει πιθανότητα επιτυχίας με ριζική χειρουργική επέμβαση. Όταν διαγνωστεί το τελευταίο στάδιο της νόσου, το 80% των ασθενών πεθαίνει μέσα στον πρώτο χρόνο και μόνο το 1% έχει την ευκαιρία να ζήσει περισσότερα από 5 χρόνια.

Catad_tema Καρκίνος του πνεύμονα - άρθρα

ICD 10: C34

Έτος έγκρισης (συχνότητα αναθεώρησης): 2014 (αναθεωρείται κάθε 3 χρόνια)

ΤΑΥΤΟΤΗΤΑ: 30 kr

Επαγγελματικές Ενώσεις:

• Ένωση Ογκολόγων της Ρωσίας

Εγκρίθηκε

Σύμφωνος

Λέξεις-κλειδιά

• Καρκίνος του πνεύμονα
• Χειρουργική επέμβαση
• Ακτινοθεραπεία
• Επικουρική χημειοθεραπεία
• Συστηματική χημειοθεραπεία
• Χημειοακτινοθεραπεία
• Στοχευμένη θεραπεία
• Ανοσοθεραπεία
• Μη μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα
• Μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα

Κατάλογος συντομογραφιών

NSCLC - μη μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα

SCLC – μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα

EGFR – υποδοχέας επιδερμικού αυξητικού παράγοντα

ALK - αναπλαστικό μεγαλοκυτταρικό λέμφωμα

CT – αξονική τομογραφία

MRI - μαγνητική τομογραφία

PET - Τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων

USDG - Υπερηχογράφημα Doppler

Υπερηχογράφημα – υπερηχογραφική εξέταση

ΗΚΓ – ηλεκτροκαρδιογράφημα

1. Σύντομη ενημέρωση

1.1 Ορισμός

Καρκίνος του πνεύμονα– μια συλλογική ιδέα που ενώνει κακοήθεις επιθηλιακούς όγκους διαφορετικής προέλευσης, ιστολογικής δομής, κλινικής πορείας και θεραπευτικών αποτελεσμάτων. Αναπτύσσονται από το περιβληματικό επιθήλιο της βλεννογόνου μεμβράνης των βρόγχων, τους βρογχικούς βλεννογόνους αδένες των βρογχιολίων και τις πνευμονικές κυψελίδες.

1.2. Κλινική και ανατομική ταξινόμηση

Κεντρικός καρκίνος του πνεύμοναεμφανίζεται στους βρόγχους (κύριοι, ενδιάμεσοι, λοβώδεις, τμηματικοί και υποτμηματικοί). Σύμφωνα με την κατεύθυνση της ανάπτυξης, διακρίνεται ο εξωφυτικός (ενδοβρογχικός) καρκίνος, όταν ο όγκος αναπτύσσεται στον αυλό του βρόγχου. Ενδοφυτικός (εξωβρογχικός) καρκίνος με κυρίαρχη ανάπτυξη όγκου στο πάχος του πνευμονικού παρεγχύματος. διακλαδισμένος καρκίνος με περιβρογχική ανάπτυξη του όγκου γύρω από τους βρόγχους που μοιάζει με μούφα, καθώς και με μικτή φύση ανάπτυξης όγκου με υπεροχή του ενός ή του άλλου συστατικού.

Περιφερικός καρκίνος του πνεύμοναπροέρχεται από το επιθήλιο μικρότερων βρόγχων ή εντοπίζεται στο πνευμονικό παρέγχυμα.

Υπάρχουν οζώδεις στρογγυλοί όγκοι, καρκίνος που μοιάζει με πνευμονία και καρκίνος του κορυφαίου πνεύμονα με σύνδρομο Pancoast.

1.3 Αιτιολογία

Στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα (85-90%), η ανάπτυξη της νόσου σχετίζεται με το κάπνισμα, ενεργητικό και παθητικό. Επιπλέον, οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν ακτινοβολία (προηγούμενη ακτινοθεραπεία για άλλους ενδοθωρακικούς όγκους), ραδόνιο, αμίαντο και αρσενικό.

1.4 Επιδημιολογία

Όσον αφορά τη συχνότητα εμφάνισης, ο καρκίνος του πνεύμονα κατατάσσεται στην 1η θέση μεταξύ άλλων κακοήθων όγκων στους άνδρες στη Ρωσία και ως προς τη θνησιμότητα κατατάσσεται στην 1η θέση μεταξύ ανδρών και γυναικών τόσο στη Ρωσία όσο και στον κόσμο.

Στη Ρωσία το 2015, 55.157 άνθρωποι αρρώστησαν από καρκίνο του πνεύμονα. Ο καρκίνος του πνεύμονα σκοτώνει περισσότερους ανθρώπους κάθε χρόνο από τον καρκίνο του προστάτη, του μαστού και του παχέος εντέρου μαζί.

1.5 Κωδικοποίηση σύμφωνα με το ICD 10

Κακοήθη νεόπλασμα βρόγχων και πνεύμονα (C34)

C34.0 – Κακοήθη νεόπλασμα των κύριων βρόγχων, της τραχείας, της ρίζας του πνεύμονα

C34.1 – Κακοήθη νεόπλασμα του άνω λοβού, των βρόγχων ή του πνεύμονα

C34.2 – Κακοήθη νεόπλασμα του μέσου λοβού, των βρόγχων ή του πνεύμονα

C34.3 – Κακοήθη νεόπλασμα του κάτω λοβού, των βρόγχων ή του πνεύμονα

C34.8 – Βλάβη στους βρόγχους ή στους πνεύμονες, που εκτείνεται πέρα ​​από μία ή περισσότερες από τις παραπάνω θέσεις

C34.9 – Κακοήθη νεόπλασμα βρόγχου ή πνεύμονα, απροσδιόριστη θέση

1.6 Ταξινόμηση

Διεθνής ιστολογική ταξινόμηση (2015):

1. Προεπεμβατικοί σχηματισμοί:

• Άτυπη αδενωματώδης υπερπλασία
• Αδενοκαρκίνωμα in situ: μη βλεννογόνο ή βλεννώδες
• Ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα in situ
• Διάχυτη ιδιοπαθής πνευμονική νευροενδοκρινική υπερπλασία

2. Αδενοκαρκίνωμα

Ερπούμενος τύπος ανάπτυξης (λεπεδικός) G1

Acinar G II

Θηλοειδής

Μικροθηλώδες G III

Στερεός

Διηθητικό βλεννογόνο αδενοκαρκίνωμα

Μικτό διηθητικό βλεννώδες και μη βλεννογόνο αδενοκαρκίνωμα

Κολλοειδής

Εμβρυακός

Εντερικός τύπος

3. Ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα

κερατινοποίηση

Μη κερατινοποιητικό

Βασαλοειδής

4. Νευροενδοκρινικοί όγκοι

Μικροκυτταρικός καρκίνος

Συνδυασμένο μικροκυτταρικό καρκίνωμα

Μεγαλοκυτταρικό νευροενδοκρινικό καρκίνωμα

Συνδυασμένο μεγαλοκυτταρικό νευροενδοκρινικό καρκίνωμα

Καρκινοειδείς όγκοι:

Τυπικό καρκινοειδές

Άτυπο καρκινοειδές

5. Μεγαλοκυτταρικό καρκίνωμα

Πλειομορφικό καρκίνωμα

Ατρακτοκυτταρικό καρκίνωμα

Γιγαντοκυτταρικό καρκίνωμα

Καρκινοσάρκωμα

Πνευμονικό βλάστωμα

6. Άλλοι μη ταξινομημένοι όγκοι:

Καρκίνωμα που μοιάζει με λεμφοεπιθηλίωμα

Καρκίνωμα NUT

Όγκοι ανάλογα με τον τύπο των όγκων των σιελογόνων αδένων:

Βλεννοεπιδερμοειδές καρκίνωμα

Αδενοκυστικός καρκίνος

Επιθηλιακό-μυοεπιθηλιακό καρκίνωμα

Πλειομορφικό αδένωμα

1.7 Σταδιοποίηση

Σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονα σύμφωνα με το σύστημα TNM (7η έκδοση 2009, πίνακας 1)

Το σύμβολο Τ (πρωτοπαθής όγκος) περιέχει τις ακόλουθες διαβαθμίσεις:

• Τ Χ– δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για την αξιολόγηση του πρωτοπαθούς όγκου ή προσδιορίζεται μόνο από την παρουσία καρκινικών κυττάρων στα πτύελα και στα νερά της βρογχικής πλύσης, αλλά δεν ανιχνεύεται με απεικονιστικές μεθόδους ή βρογχοσκόπηση.
• ΟΤΙ- ο πρωτοπαθής όγκος δεν έχει προσδιοριστεί.
• Τ είναι- καρκίνος in situ.
• Τ 1- στη μεγαλύτερη διάσταση ο όγκος δεν είναι μεγαλύτερος από 3 cm, μετά τη βρογχοσκόπηση δεν υπάρχουν σημάδια εισβολής στον λοβιακό βρόγχο (ο κύριος βρόγχος δεν εμπλέκεται).
• T 1a - στη μεγαλύτερη διάσταση ο όγκος δεν είναι μεγαλύτερος από 2 cm.
• T 1b - μέγεθος όγκου από 2 έως 3 cm.
• Τ 2- το μέγεθος του όγκου είναι από 3 έως 7 cm, ο όγκος χαρακτηρίζεται από τα σημεία που αναφέρονται παρακάτω:

• προσβολή του κύριου βρόγχου, το εγγύς άκρο του όγκου βρίσκεται τουλάχιστον 2 cm από την αυλάκωση της διχοτόμησης της τραχείας (Carina trachealis) ή συνοδεύεται από ατελεκτασία, αλλά όχι ολόκληρος ο πνεύμονας.
• ένας όγκος οποιουδήποτε μεγέθους που αναπτύσσεται στον υπεζωκότα.
• ένας όγκος που συνοδεύεται από ατελεκτασία ή αποφρακτική πνευμονία εξαπλώνεται στη ρίζα του πνεύμονα, αλλά δεν επηρεάζει ολόκληρο τον πνεύμονα.

• T 2a - μέγεθος όγκου από 3 έως 5 cm.
• T 2b - μέγεθος όγκου από 5 έως 7 cm.
• Τ 3- το μέγεθος του όγκου υπερβαίνει τα 7 cm ή ο όγκος μπορεί να είναι οποιουδήποτε μεγέθους και σε αυτή την περίπτωση πηγαίνει σε:

• θωρακικό τοίχωμα;
• διάφραγμα;
• φρενικό νεύρο?
• μεσοθωρακικός υπεζωκότας;
• βρεγματικό στρώμα περικαρδίου.
• μπορεί να επηρεάσει τον κύριο βρόγχο,
• εκτείνεται λιγότερο από 2 cm από την καρίνα
• αποφρακτική ατελεκτασία ή αποφρακτική πνευμονίτιδα ολόκληρου του πνεύμονα.

• Τ 4- όγκος οποιουδήποτε μεγέθους, που εξαπλώνεται στο μεσοθωράκιο, την καρδιά, τα μεγάλα αγγεία, την τραχεία, το υποτροπιάζον νεύρο, τον οισοφάγο, τους σπονδύλους, την κερκίδα, ενώ μεμονωμένες εστίες όγκου μπορεί να εμφανιστούν σε άλλο λοβό στην προσβεβλημένη πλευρά.

Το σύμβολο N υποδηλώνει την παρουσία ή την απουσία μεταστάσεων σε περιφερειακούς λεμφαδένες

• N x - δεν μπορεί να εκτιμηθεί.
• N O - δεν υπάρχουν σημεία μετάστασης στους περιφερειακούς λεμφαδένες.
• N 1 - μεταστατική βλάβη των ομόπλευρων περιβρογχικών και/ή πνευμονικών λεμφαδένων της πνευμονικής ρίζας, συμπεριλαμβανομένης της εμπλοκής τους μέσω της άμεσης εξάπλωσης του ίδιου του όγκου.
• N 2 - μεταστατική βλάβη των ομόπλευρων μεσοθωρακικών λεμφαδένων.
• N 3 - βλάβη στους λεμφαδένες του μεσοθωρακίου ή της ρίζας του πνεύμονα στην αντίθετη πλευρά, προκαλλιακοί ή υπερκλείδιοι λεμφαδένες

Το σύμβολο Μ χαρακτηρίζει την παρουσία ή απουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων

• M X - χωρίς βαθμολογία;
• M 0 - δεν υπάρχουν σημεία μεταστάσεων
• M l - υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις.
• M 1a - εστίες όγκου στον αντίθετο πνεύμονα. όγκος με υπεζωκοτικές εστίες ή συνοδεύεται από κακοήθη υπεζωκοτική ή περικαρδιακή συλλογή.

M lb - απομακρυσμένες μεταστάσεις. Για να διευκρινιστεί ο εντοπισμός μιας απομακρυσμένης μεταστατικής εστίας (M), χρησιμοποιείται μια πρόσθετη διαβάθμιση:

PUL – πνεύμονας PER – κοιλιακή κοιλότητα

MAR - ΣΟΥΤΙΕΝ μυελού των οστών - εγκέφαλος

OSS – bones SKI – skin

PLE – υπεζωκότας LYM – λεμφαδένες

ADP – νεφρά SADP – επινεφρίδια

HEP – συκώτι OTH – άλλα

Κατά την κλινική αξιολόγηση της έκτασης μιας διαδικασίας όγκου, τα σύμβολα TNM προηγούνται από το κριτήριο «c» και όταν ταξινομούνται παθολογικά, χρησιμοποιείται το κριτήριο «p». Οι απαιτήσεις για τον προσδιορισμό της κατηγορίας pT,pN,pM είναι παρόμοιες με εκείνες για την κατηγορία cT,cN,cM. Το σύμβολο του pH μπορεί να εκτιμηθεί εξετάζοντας τουλάχιστον έξι λεμφαδένες, τρεις από τους οποίους είναι μεσοθωρακικοί, ένας από τους οποίους είναι διχασμός.

Πίνακας 1 - Στάδια καρκίνου του πνεύμονα

Στάδιο

2. Διαγνωστικά

2.1 Παράπονα και αναμνησία

Η σοβαρότητα των κλινικών συμπτωμάτων στον καρκίνο του πνεύμονα εξαρτάται από την κλινική και ανατομική μορφή του όγκου, την ιστολογική του δομή, τη θέση, το μέγεθος και τον τύπο της ανάπτυξης του όγκου, τη φύση της μετάστασης, τις συνακόλουθες φλεγμονώδεις αλλαγές στους βρόγχους και τον πνευμονικό ιστό.

· Ο βήχας με κεντρικό καρκίνο του πνεύμονα στους περισσότερους ασθενείς είναι ξηρός, μερικές φορές χακαριστικός. Με την αυξανόμενη βρογχική απόφραξη, ο βήχας μπορεί να συνοδεύεται από βλεννώδη ή βλεννοπυώδη πτύελα.

· Η αιμόπτυση μπορεί να εμφανιστεί ως ραβδώσεις κόκκινου αίματος στα πτύελα ή ως διάχυτα έγχρωμο αίμα.

· Η δύσπνοια είναι πιο έντονη όσο μεγαλύτερος είναι ο αυλός του προσβεβλημένου βρόγχου σε περίπτωση κεντρικού καρκίνου ή εξαρτάται από το μέγεθος του περιφερικού όγκου, δηλ. ο βαθμός συμπίεσης των ανατομικών δομών του μεσοθωρακίου, ιδιαίτερα των μεγάλων φλεβικών κορμών, των βρόγχων και της τραχείας.

· Ο πόνος στο στήθος ποικίλης έντασης στην προσβεβλημένη πλευρά μπορεί να οφείλεται στον εντοπισμό του όγκου στη ζώνη του μανδύα του πνεύμονα, ιδιαίτερα με εισβολή στον υπεζωκότα και στο θωρακικό τοίχωμα, καθώς και στην παρουσία υπεζωκοτικής συλλογής ή ατελεκτασίας ο πνεύμονας με σημεία αποφρακτικής πνευμονίτιδας.

Τα αναφερόμενα συμπτώματα και σύνδρομα δεν είναι παθογνωμονικά για τον καρκίνο του πνεύμονα και μπορεί να εμφανιστούν με μη ογκώδη πνευμονική και γενική σωματική εξωπνευμονική παθολογία. Για παράδειγμα, η αιμόπτυση μπορεί να παρατηρηθεί με πνευμονική φυματίωση και μη αντιρροπούμενη καρδιακή παθολογία. δύσπνοια - με χρόνιες αποφρακτικές πνευμονοπάθειες. πόνος στο στήθος - με φλεγμονώδη πλευρίτιδα, ριζίτιδα, μεσοπλεύρια νευραλγία. βήχας - για κρυολογήματα, ιογενείς λοιμώξεις, φυματίωση και πυώδεις διεργασίες στους πνεύμονες. συμπτώματα γενικής δηλητηρίασης είναι χαρακτηριστικά μιας μεγάλης ομάδας ασθενειών.

Σε ορισμένους ασθενείς μπορούν να εντοπιστούν παρανεοπλασματικά σύνδρομα που σχετίζονται με υπερπαραγωγή ορμονών (σύνδρομο έκκρισης φλοιοεπινεφριδικών, αντιδιουρητικών, παραθυρεοειδικών ορμονών, οιστρογόνων, σεροτονίνης). Ο καρκίνος του πνεύμονα μπορεί να συνοδεύεται από θρομβοφλεβίτιδα, διάφορους τύπους νευρο- και μυοπάθεια, ιδιόμορφες δερματοπάθειες, διαταραχές του μεταβολισμού του λίπους και των λιπιδίων, αρθραλγικές και ρευματοειδείς καταστάσεις. Συχνά εκδηλώνεται ως οστεοαρθροπάθεια (σύνδρομο Marie-Bamberger), που αποτελείται από πάχυνση και σκλήρυνση των μακρών σωληναριακών οστών των ποδιών και των βραχιόνων, μικρά σωληνοειδή οστά των χεριών και των ποδιών, οίδημα των αρθρώσεων (αγκώνες, αστραγάλοι), φιάλη. διαμορφωμένη πάχυνση των τερματικών φαλαγγών των δακτύλων («τύμπανα»). Με τον περιφερικό καρκίνο της κορυφής του πνεύμονα, το σύνδρομο Bernard-Horner (πτώση, μύση, ενόφθαλμος) μπορεί να εμφανιστεί σε συνδυασμό με πόνο στην άρθρωση του ώμου και στον ώμο, προοδευτική ατροφία των μυών του περιφερικού αντιβραχίου, που προκαλείται από άμεση εξάπλωση του όγκος μέσω του θόλου του υπεζωκότα στο βραχιόνιο πλέγμα, εγκάρσιες διεργασίες και καμάρες κατώτερους αυχενικούς σπονδύλους, καθώς και συμπαθητικά νεύρα.

• Πιθανή ασυμπτωματική ανάπτυξη της νόσου - τυχαία ακτινολογικά ευρήματα.
• Κατά τη συλλογή αναμνήσεων, θα πρέπει να προσέχετε την κατάσταση του καπνίσματος και τους επαγγελματικούς κινδύνους.
• Επίπεδο εμπιστοσύνης των συστάσεων - Γ (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων - IV)

2.2 Φυσική εξέταση

• Συνιστάται ενδελεχής φυσική εξέταση, συμπεριλαμβανομένης της ψηλάφησης των αυχενικών-υπερκλείδιων περιοχών και εκτίμηση της διατροφικής κατάστασης.

2.3 Εργαστηριακή διάγνωση

Προσδιορισμός καρκινικών δεικτών

Οι δείκτες όγκου μπορούν να βοηθήσουν στη διαφορική διάγνωση και στην αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Για τον καρκίνο του πνεύμονα, ανάλογα με την ιστολογική του δομή, είναι δυνατός ο προσδιορισμός των ακόλουθων δεικτών: ειδική για τον νευρώνα ενολάση (NSE) και καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο (CEA) για μικρά κύτταρα. θραύσμα κυτοκερατίνης (CYFRA 21-1), δείκτης ακανθοκυτταρικού καρκινώματος (SCC), CEA για ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα. CEA, CYFRA 21-1, CA-125 για αδενοκαρκίνωμα. CYFRA 21-1, SCC, CEA για μεγαλοκυτταρικό καρκίνωμα.

• Συνιστάται η διενέργεια: λεπτομερών κλινικών και βιοχημικών εξετάσεων αίματος, μελέτη του συστήματος πήξης του αίματος και εξέταση ούρων.

2.4 Ενόργανη διάγνωση

Διαγνωστικά με ακτίνες Χ

Καθοριστικής σημασίας στην ακτινολογική διάγνωση του κεντρικού καρκίνου του πνεύμονα είναι οι εκδηλώσεις βρογχικής στένωσης (τμηματικής ή λοβιακής): εκπνευστικό εμφύσημα, υποαερισμός, ατελεκτασία, ευδιάκριτα σε απλές ακτινογραφίες σε μετωπιαίες και πλάγιες προβολές. Αυτά τα συμπτώματα ανιχνεύονται νωρίτερα με την ανάπτυξη του ενδοβρογχικού όγκου. Με την εξωβρογχική ανάπτυξη, ο όγκος αρχικά αυξάνεται εκτεταμένα με τη μορφή κόμβου και μόνο αφού φτάσει σε ορισμένο μέγεθος, με συμπίεση ή βλάστηση του βρόγχου, εκδηλώνεται ακτινογραφικά βρογχική απόφραξη. Η τομογραφία, ειδικά σε ειδικές προβολές, σας επιτρέπει να λάβετε ολοκληρωμένες πληροφορίες σχετικά με την κατάσταση του βρογχικού δέντρου (στένωση, απόφραξη, έκταση της βλάβης), τη φύση και την έκταση της εξάπλωσης του όγκου στον πνευμονικό ιστό, τα γύρω όργανα και τις δομές (μεσοθωράκιο, υπεζωκότας, θωρακικό τοίχωμα, διάφραγμα, ενδοθωρακικοί λεμφαδένες).

Η ακτινογραφία του περιφερικού καρκίνου του πνεύμονα στη συντριπτική πλειονότητα των ασθενών ξεκινά με την ανάλυση των παθολογικών αλλαγών που είχαν προηγουμένως εντοπιστεί σε ακτινογραφήματα. Η ευρέως διαδεδομένη άποψη για την κυρίως σφαιρική μορφή του περιφερικού καρκίνου του πνεύμονα αναφέρεται σε όγκους των οποίων η διάμετρος υπερβαίνει τα 3-4 εκ. Ένας όγκος με διάμετρο έως 2 εκ. εμφανίζεται συχνά ως πολυγωνική σκιά στο πνευμονικό παρέγχυμα με πλευρές άνισου μήκους και μοιάζει με μια αστρική ουλή. Είναι σχετικά σπάνιο ένας όγκος να έχει ωοειδές ή στρογγυλό σχήμα από την αρχή. Χαρακτηρίζεται από ασάφεια, σαν να είναι θολά τα περιγράμματα μιας σκιάς. Η διήθηση όγκου του περιβάλλοντος πνευμονικού ιστού οδηγεί στο σχηματισμό ενός είδους ακτινοβολίας (corona maligna) γύρω από τον κόμβο. Η πολυκυκλικότητα και τα περιγράμματα ακτινοβολίας είναι πιο χαρακτηριστικά των αδιαφοροποίητων μορφών καρκίνου, γεγονός που πιθανώς καθορίζει την ταχεία ανάπτυξή τους και τις υψηλές επιθετικές τους ιδιότητες.

Αξονική τομογραφία θώρακος

Η μέθοδος αξονικής τομογραφίας είναι η κύρια στην πρωτογενή διάγνωση της τοπικής έκτασης της καρκινικής απόφυσης στο στήθος, με δυναμική παρατήρηση μετά από χειρουργική, ακτινοβολία και χημειοθεραπεία. Αυτό οφείλεται στην υψηλή ανάλυση της μεθόδου, η οποία επιτρέπει την έγκαιρη ανίχνευση σημειωτικών σημείων κακοήθειας. Οι σύγχρονες δυνατότητες CT καθιστούν δυνατή όχι μόνο τη διάγνωση του κεντρικού καρκίνου πριν από την εμφάνιση συμπτωμάτων εξασθενημένου αερισμού του πνευμονικού ιστού, αλλά και τον εντοπισμό των αρχικών μορφών του, συμπεριλαμβανομένων των περιβρογχικών (διακλαδισμένων, οζωδών) αναπτυσσόμενων όγκων. Το περιεχόμενο πληροφοριών της αξονικής τομογραφίας στην πρωτογενή διάγνωση του κεντρικού καρκίνου του πνεύμονα είναι συγκρίσιμο με αυτό της ινοβρογχοσκόπησης, ξεπερνώντας το τελευταίο σε περίπτωση ανάπτυξης περιβρογχικού όγκου. Η χρήση της τεχνικής ενδοφλέβιας μελέτης σκιαγραφικού bolus μπορεί να βελτιώσει την αποτελεσματικότητα των διαγνωστικών CT. Η πιο χαρακτηριστική εικόνα αξονικής τομογραφίας περιφερικού καρκίνου του πνεύμονα με διάμετρο έως 3 cm με τη χρήση της καθιερωμένης ερευνητικής τεχνικής είναι: ο σχηματισμός σφαιρικού ή ωοειδούς σχήματος με περιγράμματα τύπου spicule ή μικρών σβώλων, μια κυρίως ομοιογενή δομή. Σύμπτωμα «λεμφογενούς διαδρομής» προς τη ρίζα ή τον υπεζωκότα , πιο συχνά χαρακτηριστικό του καρκίνου του πνεύμονα, που δεν προσδιορίζεται σε όλες τις παρατηρήσεις. Η αντίδραση του σπλαχνικού υπεζωκότα πάνω από τον περιφερικό κόμβο - «ομφαλική ανάκληση του υπεζωκότα», που είναι ένα σχετικό σύμπτωμα του πρωτοπαθούς καρκίνου του πνεύμονα, ανιχνεύεται μόνο στο ένα τρίτο των ασθενών. Καθώς το μέγεθος του όγκου αυξάνεται (πάνω από 3 cm), ανιχνεύεται συχνότερα μια ακανόνιστα στρογγυλεμένη ή πολυοζώδης μορφή του όγκου, εμφανίζονται χονδροειδώς ογκώδη περιγράμματα και ετερογένεια της δομής λόγω περιοχών νέκρωσης ή αποσύνθεσης.

Βρογχοσκόπηση με οπτικές ίνες

Η βρογχολογική εξέταση θεωρείται μια από τις κύριες και υποχρεωτικές μεθόδους για τη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα. Επιτρέπει όχι μόνο να εξετάσει οπτικά τον λάρυγγα, την τραχεία και όλους τους βρόγχους, να δει άμεσα τον εντοπισμό του όγκου, να καθορίσει τα όρια της εξάπλωσής του, να κρίνει έμμεσα τη διεύρυνση των λεμφαδένων της ρίζας του πνεύμονα και του μεσοθωρακίου, αλλά και να εκτελέσει βιοψία για ιστολογική εξέταση, λάβετε υλικό (βουρτσιστική βιοψία, επιχρίσματα-αποτυπώματα, ξύσεις ή πλύσεις από το βρογχικό δέντρο) για κυτταρολογική μελέτη, π.χ. επιβεβαιώνουν μορφολογικά τη διάγνωση και διευκρινίζουν την ιστολογική δομή του όγκου. Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιούνται ολοένα και περισσότερο διαγνωστικές συσκευές που περιλαμβάνουν τις δυνατότητες ενδοσκόπησης ακτίνων Χ, ενδοηχοτομογραφίας και ενδοσκόπησης φθορισμού. Η πιο πολλά υποσχόμενη μέθοδος για τον εντοπισμό κρυμμένων μικροεστιών του καρκίνου του βλεννογόνου είναι η φθορίζουσα ενδοσκόπηση, με βάση την επίδραση του αυτοφθορισμού και την καταγραφή της συγκέντρωσης ενδογενών φωτοευαισθητοποιητών στον όγκο.

Διαγνωστική βιντεοθωρακοσκόπηση και θωρακοτομή

Οι διαγνωστικές επεμβάσεις ενδείκνυνται περισσότερο για ασθενείς με περιφερικό σφαιρικό σχηματισμό στον πνεύμονα, όταν το σύνολο των αποτελεσμάτων των προηγούμενων διαγνωστικών μεθόδων δεν επιτρέπει την επαλήθευση της διαδικασίας και η πιθανότητα κακοήθους όγκου παραμένει υψηλή. Μετά από διεγχειρητική αναθεώρηση και επείγουσα μορφολογική διάγνωση, ανάλογα με την κλινική κατάσταση, η επέμβαση ολοκληρώνεται με επαρκή αφαίρεση πνευμονικού ιστού και σε περίπτωση κακοήθους διαδικασίας συμπληρώνεται με λεμφαδενεκτομή μεσοθωρακίου. Ενδείξεις για διαγνωστική βιντεοθωρακοσκόπηση: εξιδρωματική πλευρίτιδα άγνωστης αιτιολογίας. πρωτοπαθείς όγκοι υπεζωκότα? την ανάγκη προσδιορισμού του σταδίου του καρκίνου του πνεύμονα. μεταστάσεις όγκου στον πνεύμονα και τον υπεζωκότα. διάχυτες πνευμονικές παθήσεις· κακοήθεις όγκοι του μεσοθωρακίου. μεσοθωρακική λεμφαδενοπάθεια.

• Συνιστάται η διενέργεια ηλεκτροκαρδιογραφήματος.

• Συνιστάται η διεξαγωγή υπερηχογραφήματος ή αξονικής τομογραφίας των κοιλιακών οργάνων με ενδοφλέβια σκιαγραφική

• Συνιστάται η διενέργεια υπερηχογραφήματος των αυχενικών-υπερκλείδιων περιοχών

• Συνιστάται η διενέργεια οστεοσπινθηρογραφήματος

• Εάν υπάρχει υποψία N2, μορφολογική επαλήθευση (διαβρογχική/διοισοφαγική παρακέντηση, μεσοθωρακοσκόπηση, θωρακοσκόπηση). εάν είναι αδύνατο να ληφθεί υλικό βιοψίας, PET/CT.

• Συνιστάται η διεξαγωγή PET-CT εάν υπάρχουν υποψίες για μεταστάσεις με βάση δεδομένα CT ή MRI σε περιπτώσεις όπου η επιβεβαίωσή τους αλλάζει θεμελιωδώς τις θεραπευτικές τακτικές.

• Συνιστάται η πραγματοποίηση μαγνητικής τομογραφίας ή αξονικής τομογραφίας εγκεφάλου με ενδοφλέβια σκιαγραφική

• Κατά την προετοιμασία για χειρουργική θεραπεία, προκειμένου να εκτιμηθεί η λειτουργική κατάσταση σύμφωνα με ενδείξεις, συνιστάται η διεξαγωγή πρόσθετων εξετάσεων: ηχοκαρδιογραφία, παρακολούθηση ΗΚΓ Holter, εξέταση εξωτερικής αναπνευστικής λειτουργίας, υπερηχογράφημα αγγείων λαιμού και κάτω άκρων, οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση. διαβουλεύσεις με καρδιολόγο, ενδοκρινολόγο, νευρολόγο κ.λπ.

2.5 Άλλα διαγνωστικά

Κάποιος θα πρέπει να προσπαθήσει να διευκρινίσει τη μορφολογική μορφή του καρκίνου του πνεύμονα - αδενοκαρκίνωμα / πλακώδες κύτταρο, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης ανοσοϊστοχημικών μελετών.

• Κατά την ανίχνευση μη πλακωδών κυττάρων (συμπεριλαμβανομένου του διμορφικού) καρκίνου, συνιστάται η διεξαγωγή μοριακών γενετικών μελετών (ιστολογικό ή κυτταρολογικό υλικό) για την παρουσία ενεργοποιητικών μεταλλάξεων του γονιδίου EGFR (εξόνια 19 και 21) και μετατοπίσεις των ALK, ROS1. Ο μοριακός γενετικός έλεγχος μπορεί επίσης να δικαιολογηθεί σε περιπτώσεις ακανθοκυτταρικού καρκινώματος ή όταν είναι δύσκολο (λίγο υλικό) να προσδιοριστεί ο ιστολογικός υπότυπος σε νεαρούς μη καπνιστές ασθενείς.

• Συνιστάται η διεξαγωγή ιστολογικής εξέτασης του δείγματος όγκου που αφαιρέθηκε χειρουργικά και συνιστάται να αντικατοπτρίζονται οι ακόλουθες παράμετροι στη μορφολογική αναφορά:

1. Κατάσταση των ορίων εκτομής.
2. Ιστολογική δομή του όγκου;
3. рN (που υποδεικνύει τον συνολικό αριθμό των εξετασθέντων και προσβεβλημένων λεμφαδένων).

3. Θεραπεία

3.1 Θεραπεία ασθενών με μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα

.1.1. Χειρουργική επέμβαση

Η κύρια θεραπεία για τον καρκίνο του πνεύμονα είναι η χειρουργική επέμβαση. Η έκταση της επέμβασης καθορίζεται από την έκταση της διαδικασίας του όγκου και τη λειτουργική κατάσταση του ασθενούς. Η ριζική χειρουργική επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί μόνο στο 10-20% όλων των ασθενών. Το ποσοστό 5ετούς επιβίωσης για όλες τις μορφές καρκίνου του πνεύμονα είναι 20-25%.

Η χειρουργική θεραπεία ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα περιλαμβάνει την αφαίρεση του οργάνου (πνευμονεκτομή) ή την ανατομική του (διλοβοεκτομή, λοβεκτομή, τμηματική εκτομή) και μη ανατομική (υποβαρική) εκτομή της εστίας της νόσου, των ενδοπνευμονικών, των ριζικών και των μεσοθωρακικών λεμφαδένων.

Ο λεμφαδενικός καθαρισμός του μεσοθωρακίου (αφαίρεση ιστού από τους λεμφαδένες περιφερειακών περιοχών μετάστασης) είναι υποχρεωτικό στάδιο της επέμβασης, ανεξάρτητα από τον όγκο του πνευμονικού ιστού που αφαιρέθηκε [A]. Ο σκοπός του λεμφαδένα του μεσοθωρακίου είναι η προληπτική αφαίρεση ιστού και λεμφαδένων του μεσοθωρακίου. Η επέμβαση πρέπει να εκτελείται απότομα.

Το τυπικό εύρος της χειρουργικής επέμβασης στις λεμφικές οδούς του μεσοθωρακίου θα πρέπει να θεωρείται η συστηματική ομόπλευρη λεμφαδενική εκτομή του μεσοθωρακίου, που πραγματοποιείται ανεξάρτητα από την έκταση της αφαίρεσης του πνευμονικού παρεγχύματος και το μέγεθος των λεμφαδένων.

Κατά τη διάρκεια της επέμβασης στα δεξιά, το δεξιό τμήμα του μεσοθωρακίου ανοίγει ευρέως, το οποίο βοηθείται από την απολίνωση του τόξου της αζυγώδους φλέβας, εκτίθενται η δεξιά και η πρόσθια επιφάνεια της τραχείας (συμπεριλαμβανομένης της περιοχής της διακλάδωσης της τραχείας με οπτικοποίηση του αριστερού κύριου βρόγχου), γι' αυτό η άνω κοίλη φλέβα αποσύρεται μεσαία. Το άνω όριο είναι ο εκτεθειμένος βραχιοκεφαλικός κορμός της αορτής, το αριστερό είναι το δεξιό ημικύκλιο της ανιούσας αορτής, το κάτω είναι η τραχειοβρογχική γωνία. Ο κύριος κορμός πρέπει να διατηρηθεί. πνευματώδης. Ο ιστός του πρόσθιου μεσοθωρακίου αφαιρείται αναγκαστικά με οπτικοποίηση του εγγύς τμήματος της αριστερής βραχιοκεφαλικής φλέβας.

Η επέμβαση στα αριστερά περιλαμβάνει την αφαίρεση παρααορτικών, υποαορτικών, αριστερών κάτω παρατραχειακών λεμφαδένων, έκθεση του άνω ημικυκλίου της αορτής και αφαίρεση ινών κατά μήκος των αρχικών τμημάτων της κοινής καρωτίδας και της υποκλείδιας αρτηρίας. Απαιτείται απολίνωση (διασταύρωση) του συνδέσμου Batal, η οποία επιτρέπει την αφαίρεση των προτραχειακών λεμφαδένων και τη μερική αναθεώρηση της δεξιάς παρατραχειακής περιοχής. Το εύρος αυτής της επέμβασης περιλαμβάνει ευρεία ανατομή του μεσοθωρακίου υπεζωκότα και αφαίρεση ιστού από το πρόσθιο μεσοθωράκιο με οπτικοποίηση κατά μήκος της αριστερής βραχιοκεφαλικής φλέβας.

Ανεξάρτητα από την πλευρά της επέμβασης αφαιρούνται ο διχασμός, οι παραοισοφαγικοί και οι λεμφαδένες του πνευμονικού συνδέσμου των αντίστοιχων πλευρών.

Εκτεταμένος λεμφαδένας μεσοθωρακίου (συστηματικός), δηλ. μια αύξηση του όγκου μεγαλύτερη από αυτή που περιγράφεται (κανονική) συνεπάγεται τη χρήση διαστερνικής προσέγγισης με αφαίρεση παρατραχειακού ιστού δεξιά και αριστερά, συμπεριλαμβανομένης της συμβολής της δεξιάς και της αριστερής βραχιοκεφαλικής φλέβας και των υπερκλείδιων περιοχών. Μια τέτοια λειτουργία δεν μπορεί να συνιστάται για ευρεία χρήση στην πράξη και η σκοπιμότητα χρήσης της απαιτεί ειδική συζήτηση [A, I].

Ανάλογα με τη φύση της επέμβασης, οι επεμβάσεις χωρίζονται σε ριζικές και ανακουφιστικές. Ριζική χειρουργική επέμβαση (R 0) σημαίνει ογκολογικά αιτιολογημένη αφαίρεση του προσβεβλημένου οργάνου ή εκτομή του σε υγιείς ιστούς με ιστό και λεμφαδένες περιοχών περιφερειακών μεταστάσεων, συμπεριλαμβανομένων των μεσοθωρακικών. Η ριζικότητα της παρέμβασης επιβεβαιώνεται αναγκαστικά από τα αποτελέσματα επειγουσών (διεγχειρητικών) και προγραμματισμένων μορφολογικών μελετών του ιστού κατά μήκος του ορίου της εκτομής.

Η επέμβαση θεωρείται παρηγορητική με μικροσκοπική (R 1) ανίχνευση καρκινικών κυττάρων κατά μήκος της γραμμής εκτομής του βρόγχου, των αγγείων, του πνευμονικού ιστού, επιπλέον εκτομής δομών και οργάνων, καθώς και οπτικά (R 2) ανιχνευόμενου όγκου στο υπόλοιπο τμήμα του τον πνεύμονα, σε όργανα και δομές του μεσοθωρακίου, υπεζωκότα, με πλευρίτιδα όγκου ή περικαρδίτιδα, ατελής αφαίρεση μεταστατικών ενδοθωρακικών λεμφαδένων. .

Τα τελευταία χρόνια, οι ανατομικές πνευμονικές εκτομές με λεμφαδένα του μεσοθωρακίου από ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές προσεγγίσεις έχουν γίνει ευρέως χρησιμοποιούμενες στο κλινικό στάδιο Ι της νόσου. Τα άμεσα αποτελέσματα τέτοιων επεμβάσεων είναι ανώτερα από αυτά μετά από επεμβάσεις θωρακοτομής και τα ογκολογικά αποτελέσματα δεν είναι κατώτερα από τις παρεμβάσεις από ανοιχτές προσεγγίσεις.

• Συνιστάται η λοβεκτομή, η διλοβεκτομή ή η πνευμονεκτομή με ομόπλευρη λεμφαδένα του μεσοθωρακίου ως ο ελάχιστος ογκολογικά δικαιολογημένος όγκος χειρουργικής επέμβασης [A, I].
• Για περιφερικούς όγκους έως 1,5 cm και χαμηλά λειτουργικά καρδιοαναπνευστικά αποθέματα, είναι δυνατή η διενέργεια ανατομικής τμηματεκτομής.
• Οι υποβαρείς εκτομές (άτυπη εκτομή, τμηματεκτομή) σχετίζονται με αύξηση της συχνότητας εμφάνισης τοπικής υποτροπής και επιδείνωση των μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων κατά 5-10%. .

Χειρουργική θεραπεία για καρκίνο του πνεύμονα κλινικού σταδίου Ι.

Για τον καρκίνο του πνεύμονα κλινικού σταδίου Ι, ενδείκνυται χειρουργική επέμβαση (ΕΝΑ).

Η τυπική έκταση της επέμβασης είναι παρόμοια με τις πιο κοινές μορφές και περιλαμβάνει ανατομική πνευμονική εκτομή (λοβεκτομή, διλοβεκτομή) με ομόπλευρη λεμφαδένα του μεσοθωρακίου.

Η θωρακοσκοπική λοβεκτομή και η διλοβεκτομή με λεμφαδένα του μεσοθωρακίου για καρκίνο του πνεύμονα σταδίου Ι παρέχουν καλύτερα άμεσα αποτελέσματα και δεν επιδεινώνουν την πρόγνωση (IA). Οι θωρακοσκοπικές επεμβάσεις για τον καρκίνο του πνεύμονα κλινικού σταδίου Ι μπορούν να συστηθούν ως τυπική επιλογή χειρουργικής θεραπείας μαζί με συμβατικές ανοιχτές παρεμβάσεις (ΕΝΑ).

• Οι ασθενείς με μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα κλινικού σταδίου 0-IIIA (NSCLC) θεωρούνται εγχειρίσιμοι με βάση τις λειτουργικές παραμέτρους [B]. Με πλήρη προεγχειρητική εξέταση, το ποσοστό των ασθενών που αναγνωρίζονται διεγχειρητικά ως μη εγχειρήσιμοι δεν ξεπερνά το 5-10% [C].
• Οι ασθενείς με ΜΜΚΠ σταδίου 0-II (Ν 0) μπορούν να θεραπευτούν χειρουργικά, υπό την προϋπόθεση ότι πληρούνται οι απαιτήσεις για ριζική χειρουργική επέμβαση [B].
• Ασθενείς με ΜΜΚΠ σταδίου II (Ν 1) ενδείκνυνται για επικουρική φαρμακευτική αντικαρκινική θεραπεία [B]. Η προεγχειρητική αντινεοπλασματική θεραπεία δεν ενδείκνυται σε αυτή την ομάδα ασθενών [B].
• Οι ασθενείς με κλινικό στάδιο IIIA θεωρούνται χειρουργήσιμοι υπό όρους· η θεραπεία τους θα πρέπει να συνδυάζεται με χημειοθεραπεία [A] ή ακτινοθεραπεία [C], πιθανώς πολύπλοκη (τριών συστατικών) [B].
• Ασθενείς με ΜΜΚΠ σταδίου ΙΙΙΒ (Ν 0-1) θεωρούνται εξαιρέσιμοι υπό όρους όσον αφορά τη θεραπεία συνδυασμού [C].
• Ασθενείς με ΜΜΚΠ σταδίου ΙΙΙΒ (Ν 2) που προκαλείται από εσωτερική ανάπτυξη στον ιστό του μεσοθωρακίου, του κόλπου και της αορτικής παρενθείας θεωρούνται χειρουργήσιμοι υπό όρους όσον αφορά τη συνδυασμένη και σύνθετη θεραπεία [D].
• Οι ασθενείς με σταδίου IIIB (N 3) και IV NSCLC θεωρούνται ανεγχείρητοι [B].
• Εκτός από την εξατομίκευση της χρήσης χειρουργικής θεραπείας σε ασθενείς με χειρουργικά στάδια υπό όρους, μπορούν να χειρουργηθούν με παρηγορητικό τρόπο παρουσία απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών του όγκου - αιμορραγία, κατάρρευση πνεύμονα, ατελεκτασία με σηπτική φλεγμονή και άλλα.

3.1.2. Ακτινοθεραπεία

Η ακτινοθεραπεία χρησιμοποιείται ως ανεξάρτητη θεραπεία, καθώς και σε συνδυασμό με χειρουργική επέμβαση ή χημειοθεραπεία. Η ριζική ακτινοθεραπεία πραγματοποιείται σε ασθενείς με στάδια Ι-ΙΙ ΜΜΚΠ με λειτουργική αδυναμία λειτουργίας, υψηλό κίνδυνο χειρουργικών επιπλοκών και άρνηση ασθενών [Β]. Δεν χρησιμοποιείται επικουρική ακτινοθεραπεία για ασθενείς με ΜΜΚΠ σταδίου 0-IIB (N 0) μετά από ριζική χειρουργική επέμβαση [A].

Στο T 1-2 N 0, η προτιμώμενη επιλογή είναι να πραγματοποιηθεί στερεοτακτική υποκλασμάτωση ακτινοθεραπείας χρησιμοποιώντας μεγάλες δόσεις ανά κλάσμα (ROD 7 - 12 Gy, SOD 56 - 48 Gy) [B]. Η θεραπεία πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας τεχνικές ελέγχου της αναπνοής.

Πρωτοπαθής όγκος

Τυπική ακτινοθεραπεία ROD 2 Gy, SOD 60 Gy (CT, PET)

• Η ακτινοθεραπεία κατά τη διάρκεια μη ριζικής χειρουργικής επέμβασης (R+) μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής [C].
• Η χημειοθεραπεία αυξάνει το προσδόκιμο ζωής των ασθενών με ανεγχείρητο καρκίνο του πνεύμονα (N 2/3) [A]
• Η παρηγορητική ακτινοθεραπεία συνιστάται για την πρόληψη ή τον έλεγχο των συμπτωμάτων της νόσου (πόνος, αιμορραγία, απόφραξη).
• Η ακτινοθεραπεία σε μεμονωμένες μεταστάσεις (π.χ. εγκέφαλος, επινεφρίδια, πνεύμονες) μπορεί να αυξήσει το προσδόκιμο ζωής σε περιορισμένη ομάδα ασθενών (ικανοποιητική κατάσταση, ολιγομεταστατική διαδικασία).

3.1.3 Φαρμακευτική αντινεοπλασματική θεραπεία ασθενών με ΜΜΚΠ

Επικουρική θεραπεία

Μετά από ριζική χειρουργική επέμβαση, ξεκινώντας με το στάδιο ΙΒ ΜΜΚΠ, ενδείκνυται η επικουρική χημειοθεραπεία (CT), η οποία βελτιώνει την ελεύθερη υποτροπής και τη συνολική 5ετή επιβίωση. Η επικουρική χημειοθεραπεία ξεκινά το αργότερο 8 εβδομάδες μετά την επέμβαση όταν ο ασθενής αναρρώνει (ECOG 0-1). Μπορούν να χρησιμοποιηθούν οποιοιδήποτε συνδυασμοί που περιέχουν πλατίνα με τη συμπερίληψη φαρμάκων χημειοθεραπείας τρίτης γενιάς ή ετοποσίδη· πραγματοποιούνται συνολικά 4 κύκλοι θεραπείας (Πίνακας 2). Οι πιο μελετημένοι και συχνά χρησιμοποιούμενοι συνδυασμοί είναι οι συνδυασμοί βινορελβίνης και σισπλατίνης, γεμσιταβίνης και σισπλατίνης, πακλιταξέλης και καρβοπλατίνης. Σε μη πλακώδη ΜΜΚΠ δικαιολογείται η χρήση πεμετρεξίδης + σισπλατίνης. Εάν η σισπλατίνη αντενδείκνυται, μπορεί να χρησιμοποιηθεί καρβοπλατίνη.

Πίνακας 2. Επικουρικά και νεοεπικουρικά σχήματα χημειοθεραπείας για ΜΜΚΠ

Vinorelbine 25-30 mg/m2 IV (ή 60-80 mg/m2 από το στόμα) τις ημέρες 1 και 8 + σισπλατίνη 75 IV την ημέρα 1 ενός κύκλου 21 ημερών. έως 4 κύκλους.

Ετοποσίδη 100 mg/m2 IV τις ημέρες 1, 2 και 3 + σισπλατίνη 75 mg/m2 IV την 1η ημέρα ενός κύκλου 28 ημερών. έως 4 κύκλους.

Paclitaxel 175-200 mg/m2 IV την ημέρα 1 + καρβοπλατίνη AUC 5–6 IV την 1η ημέρα ενός κύκλου 21 ημερών, έως και 4 κύκλους.

Docetaxel 75 mg/m2 IV την ημέρα 1 + σισπλατίνη 75 mg/m2 IV την ημέρα 1 ενός κύκλου 21 ημερών. έως 4 κύκλους.

Γεμσιταβίνη 1000 mg/m2 IV τις ημέρες 1 και 8 + σισπλατίνη 75 mg/m2 IV την ημέρα 1 ενός κύκλου 21 ημερών. έως 4 κύκλους.

Πεμετρεξίδη 500 mg/m2 IV τις ημέρες 1 και 8 ενός κύκλου 21 ημερών + σισπλατίνη 75 mg/m2 IV την ημέρα 1. έως 4 κύκλοι με προφαρμακευτική αγωγή με φολικό οξύ και βιταμίνη Β12 5–7 ημέρες πριν από την έναρξη κάθε κύκλου (μόνο για μη πλακώδη ΜΜΚΠ)

Η στοχευμένη θεραπεία δεν πραγματοποιείται σε επικουρικό πλαίσιο.

Μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία δεν πραγματοποιείται σε ασθενείς με εκτομή R0.

Σε περίπτωση αδυναμίας/άρνησης χειρουργικής θεραπείας ή/και ακτινοθεραπείας, η παρηγορητική χημειοθεραπεία χρησιμοποιείται ως ανεξάρτητη θεραπευτική επιλογή (βλ. Φαρμακευτική θεραπεία ασθενών με στάδιο IV).

IA; IB στάδιο

Δεν πραγματοποιείται επικουρική χημειοθεραπεία.

Παρατήρηση ή επικουρική χημειοθεραπεία για ασθενείς υψηλού κινδύνου: όγκοι > 4 cm, προσβολή του σπλαχνικού υπεζωκότα, αγγειακή διήθηση, κακή διαφοροποίηση, άτυπη εκτομή, Nx μικρότερος των 75 ετών.

Στάδια II–IIIA

Στο στάδιο ΙΙ της νόσου, εάν δεν είναι δυνατή η χειρουργική θεραπεία, γίνεται χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία ή χημειοθεραπεία.

Η νεοεπικουρική χημειοθεραπεία (2 κύκλοι) μπορεί να εξεταστεί σε ασθενείς με στάδιο ΙΙΙΑ - Ν2 (αποδεδειγμένο μορφολογικά ή με PET/CT) στάδιο της νόσου ως βήμα στη συνδυαστική θεραπεία. Η επέμβαση πρέπει να γίνει το αργότερο 3-4 εβδομάδες από την τελευταία χορήγηση της χημειοθεραπείας.

Σε όλες τις περιπτώσεις N+ συνταγογραφείται επικουρική χημειοθεραπεία ελλείψει αντενδείξεων. Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η εξασθενημένη κατάσταση των ασθενών μετά την επέμβαση.

Στάδια IIIA, IIIB (μη λειτουργικά)

Η χημειοθεραπεία είναι η τυπική προσέγγιση για τη θεραπεία ασθενών με τοπικά προχωρημένο, μη χειρουργήσιμο στάδιο ΙΙΙ ΜΜΚΠ.

Η ταυτόχρονη χημειοακτινοθεραπεία δίνει καλύτερα αποτελέσματα σε σύγκριση με τη διαδοχική, αλλά είναι πιο τοξική και πραγματοποιείται σε ασθενείς με ECOG 0-1. Επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων – I

Για αρχικά μη εξαιρέσιμους όγκους, στο πρώτο στάδιο, γίνεται ταυτόχρονη χημειοακτινοθεραπεία σε ασθενείς με ECOG 0-1. Στην ECOG 2, προτιμάται η διαδοχική χρήση των δύο μεθόδων ακολουθούμενη από 3-4 κύκλους ενοποίησης χημειοθεραπείας.

Η προγραμματισμένη συνολική εστιακή δόση πρέπει να είναι τουλάχιστον 60 Gy. Ακτινοθεραπεία εξωτερικής δέσμης

Πρωτοπαθής όγκος

Τυπική ακτινοθεραπεία ROD 2 Gy, SOD 60 Gy (CT, PET)

Τοπικοί λεμφαδένες

Τυπική ακτινοθεραπεία ROD 2 Gy, SOD 40-45 Gy (CT, PET)

Η βέλτιστη ποσότητα χημειοθεραπείας ως μέρος της χημειοακτινοθεραπείας είναι η εβδομαδιαία χορήγηση πακλιταξέλης και σισπλατίνης/καρβοπλατίνης. Εάν είναι αδύνατη η χρήση αυτών των συνδυασμών, είναι δυνατή η χρήση συνδυασμού ετοποσίδης και σισπλατίνης/καρβοπλατίνης σε εβδομαδιαία βάση. Είναι δυνατή η χρήση τυπικής χημειοθεραπείας (πακλιταξέλη + καρβοπλατίνη μία φορά κάθε 3 εβδομάδες, πεμετρεξίδη + σισπλατίνη μία φορά κάθε 3 εβδομάδες) ταυτόχρονα με ακτινοθεραπεία.

Πίνακας 3. Σχήματα που χρησιμοποιούνται συχνά στη θεραπεία του σταδίου IIIA, IIIB NSCLC σε συνδυασμό με ακτινοθεραπεία.

Εάν υπάρχουν αντενδείξεις για χημειοακτινοθεραπεία, η συστηματική χημειοθεραπεία πραγματοποιείται σύμφωνα με αποδεκτά σχήματα (βλ.) ή ακτινοθεραπεία.

IV στάδιο

Η θεραπεία συνταγογραφείται λαμβάνοντας υπόψη προγνωστικούς και προγνωστικούς παράγοντες.

Ο ιστολογικός τύπος του όγκου και τα μοριακά γενετικά χαρακτηριστικά είναι σημαντικοί παράγοντες για την επιλογή μιας θεραπευτικής επιλογής. Όταν ανιχνεύονται μεταλλάξεις του γονιδίου EGFR (εξόνια 19 και 21) ή μετατοπίσεις ALK, ROS1, η στοχευμένη θεραπεία είναι η βέλτιστη. Επίπεδο αποδείξεων – I (βλ. Μοριακή στοχευμένη θεραπεία για NSCLC EGFR+, ALK/ROS1+). Ελλείψει μοριακών γενετικών διαταραχών οδηγού, πραγματοποιείται χημειοθεραπεία (βλ. χημειοθεραπεία πρώτης γραμμής για το στάδιο IV).

Η έγκαιρη έναρξη υποστηρικτικής και συνοδευτικής συμπτωματικής θεραπείας αυξάνει το προσδόκιμο ζωής.

Μοριακά στοχευμένη θεραπεία για EGFR+, ALK/ROS1+ NSCLC στο στάδιο IV.

• Για ασθενείς με γονιδιακές μεταλλάξεις του υποδοχέα του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (EGFR+) στα εξόνια 19 ή 21, οι αναστολείς της κινάσης τυροσίνης EGFR (gefitinib, erlotinib, afatinib) θα πρέπει να θεωρούνται ως θεραπεία πρώτης γραμμής. Όταν ανιχνεύεται μια μετάλλαξη EGFR στο εξόνιο 19 (Del), η χορήγηση afatinib στην πρώτη γραμμή θεραπείας μπορεί να αυξήσει τη συνολική επιβίωση σε σύγκριση με τη χημειοθεραπεία.
• Εάν ανιχνευθεί μετάλλαξη EGFR μετά την έναρξη της χημειοθεραπείας πρώτης γραμμής, συνιστάται η ολοκλήρωση της χημειοθεραπείας (εάν είναι αποτελεσματική, μετά από 4 κύκλους χημειοθεραπείας) και η μετάβαση σε αναστολείς τυροσινοκινάσης EGFR.
• Για τη μετατόπιση ALK, ROS1 (διαγνωστική μέθοδος - FISH, IHC, PCR), το βέλτιστο θεραπευτικό σχήμα πρώτης γραμμής είναι το crizotinib 250 mg δύο φορές την ημέρα μέχρι την κλινική εξέλιξη ή την αφόρητη τοξικότητα. Το φάρμακο έχει υψηλή αντινεοπλασματική δράση (το αντικειμενικό αποτέλεσμα υπερβαίνει το 60%), συμπεριλαμβανομένων των μεταστάσεων στον εγκέφαλο. . Εάν ανιχνευθεί μετατόπιση ALK μετά την έναρξη 1 γραμμής χημειοθεραπείας, είναι δυνατό να συνεχιστεί η χημειοθεραπεία για έως και 4 κύκλους και, στη συνέχεια, η βέλτιστη μετάβαση στο crizotinib· σε ορισμένες περιπτώσεις, δυναμική παρατήρηση έως ότου είναι δυνατή η εξέλιξη, ακολουθούμενη από αλλαγή σε crizotinib.
• Μοριακά στοχευμένη θεραπεία μπορεί να συνταγογραφηθεί σε ευπαθείς ασθενείς (ECOG 3–4) που έχουν μοριακό στόχο στον όγκο για χρήση.
• Μοριακά κατευθυνόμενη (στοχευμένη) θεραπεία πραγματοποιείται συνεχώς μέχρι να εμφανιστούν κλινικά σημάδια εξέλιξης της διαδικασίας. Ωστόσο, με τοπική εξέλιξη (ολιγομεταστατική διαδικασία, για παράδειγμα στον εγκέφαλο), η συνέχιση της θεραπείας με αναστολείς τυροσινικής κινάσης με ταυτόχρονη ακτινοθεραπεία (συμπεριλαμβανομένης της στερεοτακτικής ακτινοθεραπείας ή ακτινοχειρουργικής) ή σε συνδυασμό με χειρουργική αφαίρεση της μεμονωμένης βλάβης είναι δικαιολογημένη και δυνατή.
• Η συχνότητα εξέτασης των ασθενών κατά τη διάρκεια της μοριακής στοχευμένης θεραπείας είναι μία φορά κάθε 3 μήνες. ή όπως ενδείκνυται κλινικά.

Χημειοθεραπεία πρώτης γραμμής για το στάδιο IV

• Η θεραπεία ασθενών με ΜΜΚΠ σταδίου IV θα πρέπει να θεωρείται μόνο ως παρηγορητική. Τα σχήματα διπλής χημειοθεραπείας με βάση την πλατίνα σε συνδυασμό με ετοποσίδη, βινορελβίνη, γεμσιταβίνη, ταξάνες και πεμετρεξίδη μπορούν να παρατείνουν το προσδόκιμο ζωής, να βελτιώσουν την ποιότητα ζωής και να ελέγξουν αποτελεσματικά τα συμπτώματα της νόσου (Πίνακας 4).

Πίνακας 4. Ενεργά σχήματα χημειοθεραπείας για ΜΜΚΠ σταδίου IV.

Ετοποσίδη 120 mg/m2 τις ημέρες 1, 2, 3 IV + σισπλατίνη 80 mg/m2 την ημέρα 1 IV κάθε 3 εβδομάδες.

Ετοποσίδη 100 mg/m2 τις ημέρες 1–3 IV + καρβοπλατίνη AUC-5 την ημέρα 1 IV κάθε 3 εβδομάδες.

Vinorelbine 25-30 mg/m2 IV (ή 60-80 mg/m2 από του στόματος) τις ημέρες 1 και 8 + σισπλατίνη 80 mg/m2 την ημέρα 1 IV κάθε 3 εβδομάδες.

Πακλιταξέλη 175-200 mg/m2 την ημέρα 1 + σισπλατίνη 80 mg/m2 την ημέρα 1 κάθε 3 εβδομάδες.

Paclitaxel 175 – 200 mg/m2 την ημέρα 1 + AUC καρβοπλατίνης 5–6 την ημέρα 1 κάθε 3 εβδομάδες. +/- Bevacizumab 7,5 mg/kg μία φορά κάθε 3 εβδομάδες μέχρι την εξέλιξη.

Γεμσιταβίνη 1000–1250 mg/m2 την 1η ημέρα και 8 + σισπλατίνη 80 mg/m2 την ημέρα 1 κάθε 3 εβδομάδες.

Γεμσιταβίνη 1000–1250 mg/m2 τις ημέρες 1 και 8 + σισπλατίνη 40 mg/m2 τις ημέρες 1 και 8 κάθε 3 εβδομάδες.

Γεμσιταβίνη 1000 mg/m2 τις ημέρες 1 και 8 + AUC5 καρβοπλατίνης την ημέρα 1 κάθε 3 εβδομάδες.

Πεμετρεξίδη 500 mg/m2 την ημέρα 1 + σισπλατίνη 75 mg/m2 την 1η ημέρα κάθε 3 εβδομάδες με προφαρμακευτική αγωγή με φολικό οξύ και βιταμίνη Β12 5–7 ημέρες πριν από την έναρξη του μαθήματος +/- Bevacizumab 7,5 mg/kg μία φορά κάθε 3 εβδομάδες μέχρι την εξέλιξη.

Vinorelbine 25-30 mg/m2 IV (ή 60-80 mg/m2 από του στόματος) 1η, 8η, 15η ημέρα κάθε 4 εβδομάδες

Ετοποσίδη 120 mg/m2 IV τις ημέρες 1, 2, 3 κάθε 3 εβδομάδες.

Γεμσιταβίνη 1000-1250 mg/m2 τις ημέρες 1 και 8 κάθε 3 εβδομάδες.

Docetaxel 75 mg/m2 IV την ημέρα 1 κάθε 3 εβδομάδες.

Pemetrexed 500 mg/m2 την 1η ημέρα κάθε 3 εβδομάδες με προκαταρκτική αγωγή με φολικό οξύ και βιταμίνη Β12 5–7 ημέρες πριν από την έναρξη του μαθήματος

Pembrolizumab 2 mg/kg IV στάγδην κάθε 3 εβδομάδες

Nivolumab 3 mg/kg IV στάγδην κάθε 2 εβδομάδες

• Ο συνδυασμός πεμετρεξίδης με σισπλατίνη σε ασθενείς με μη πλακώδες ΜΜΚΠ σε μια τυχαιοποιημένη δοκιμή έδειξε πλεονέκτημα (κατηγορία 1) σε σύγκριση με το συνδυασμό με γεμσιταβίνη.
• Μπορούν να χρησιμοποιηθούν συνδυασμοί μη πλατίνας εάν η χορήγηση παραγώγων πλατίνας αντενδείκνυται.
• Η ανοσοθεραπεία, ιδίως οι αναστολείς σημείων ελέγχου, έχει γίνει μια νέα κατεύθυνση στη φαρμακευτική θεραπεία ασθενών με διάχυτο ΜΜΚΠ. Το pembrolizumab, ένας αναστολέας PD-1 (προγραμματισμένος υποδοχέας κυτταρικού θανάτου), μπορεί να συνιστάται στην πρώτη γραμμή σε ασθενείς με υψηλή έκφραση (>50%) του PD-L1 στον όγκο απουσία μεταλλάξεων ενεργοποίησης (EGFR, ALK και ROS1 ).
• Το bevacizumab (μόνο μη ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα, χωρίς διήθηση μεγάλων αγγείων) συνταγογραφείται σε ασθενείς σε ικανοποιητική γενική κατάσταση (και χωρίς αιμόπτυση) σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία και χρησιμοποιείται μέχρι να προχωρήσει η διαδικασία.
• Για τη θεραπεία ηλικιωμένων ασθενών ή ασθενών με ECOG 2, συνιστάται η χρήση μονοθεραπείας - ετοποσίδη, ενδοφλέβια ή από του στόματος βινορελβίνη, πεμετρεξίδη (μη πλακώδες ΜΜΚΠ), ταξάνες, γεμσιταβίνη, ως ελάχιστη θεραπευτική επιλογή ή συνδυασμός με παράγωγα πλατίνας. ως η βέλτιστη επιλογή) με ικανοποιητική ανεκτικότητα.
• Σε ασθενείς με ανάπτυξη όγκου υπό έλεγχο (σταθεροποίηση, πλήρης ή μερική παλινδρόμηση), χορηγούνται 4 κύκλοι χημειοθεραπείας, σε περίπτωση αυξανόμενου αντικειμενικού αποτελέσματος, ο αριθμός των μαθημάτων αυξάνεται σε 6, ακολουθούμενος από δυναμική παρατήρηση (εξέταση κάθε 3 μήνες). .
• Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας αξιολογείται κάθε 2 κύκλους χημειοθεραπείας.
• Σε περίπτωση μεταστατικών βλαβών των οστών (λυτικές και μικτές), συνταγογραφούνται διφωσφονικά ή δενοσουμάμπη (βέλτιστα)· εάν υπάρχει κίνδυνος κατάγματος ή για αναλγητικούς σκοπούς, πραγματοποιείται ανακουφιστική ακτινοθεραπεία.
• Για τον μεγαλοκυτταρικό νευροενδοκρινικό καρκίνο, η επιλογή του σχήματος χημειοθεραπείας είναι η ετοποσίδη + σισπλατίνη.
• Για μεταστατικές βλάβες του εγκεφάλου, δείτε την ενότητα «Μεταστάσεις εγκεφάλου» παρακάτω.

Θεραπεία συντήρησης (βέλτιστη)

Σε ασθενείς με σταθεροποίηση ή υποχώρηση της νόσου που επιτυγχάνεται κατά τη διάρκεια της θεραπείας, η θεραπεία συντήρησης μπορεί να συνεχιστεί μετά από 4-6 κύκλους χημειοθεραπείας πρώτης γραμμής, λαμβάνοντας υπόψη την τοξικότητα και την αποτελεσματικότητα. Ως συνεχιζόμενη θεραπεία συντήρησης, είναι δυνατή η χρήση πεμετρεξίδης (κατηγορία 1), bevacizumab (κατηγορία 1) ή ο συνδυασμός τους (όλες οι επιλογές για μη πλακώδες ΜΜΚΠ) ή γεμσιταβίνης (κατηγορία 2Β) για μορφολογικό υποτύπο πλακωδών κυττάρων, εάν περιλαμβάνονταν αυτά τα φάρμακα στο θεραπευτικό σχήμα.

Χημειοθεραπεία δεύτερης γραμμής

• Η χημειοθεραπεία δεύτερης γραμμής μπορεί να μειώσει τα συμπτώματα του καρκίνου του πνεύμονα και να παρατείνει το προσδόκιμο ζωής για ορισμένους ασθενείς.
• Η χημειοθεραπεία δεύτερης γραμμής θα πρέπει να συνταγογραφείται μόνο όταν η διαδικασία του όγκου εξελίσσεται
• Για ασθενείς με γνωστές ενεργοποιητικές μεταλλάξεις στον όγκο (EGFR, ALK, ROS1) που δεν έχουν λάβει μοριακά στοχευμένη θεραπεία στην πρώτη γραμμή, θα πρέπει πρώτα να εξεταστεί η πιθανότητα χρήσης της στη δεύτερη γραμμή θεραπείας.
• Σε ασθενείς που λαμβάνουν αναστολείς τυροσινικής κινάσης πρώτης γραμμής EGFR (gefitinib, erlotinib, afatinib) ή ALK (crizotinib), σε περίπτωση εξέλιξης του όγκου που συνοδεύεται από κλινικά συμπτώματα, με ECOG 0-1, συνιστάται η χρήση ενός από τους συνδυασμούς πλατίνας ή docetaxel (κατηγορία 2B) ή docetaxel + nintedanib. Μετά την ολοκλήρωση των μαθημάτων χημειοθεραπείας δεύτερης γραμμής, είναι δυνατό να συνεχιστεί η λήψη αναστολέων τυροσινικής κινάσης EGFR εάν επιβεβαιωθεί η αρχική ενεργοποίηση μετάλλαξης και απουσιάζει η μετάλλαξη T790M (επαναβιοψία, επανάληψη δοκιμής).
• Οι ευπαθείς ασθενείς (ECOG=2) μπορεί να λαμβάνουν μονοθεραπεία με πεμετρεξίδη (κατηγορία 2Β), γεμσιταβίνη (κατηγορία 2Β) ή βινορελβίνη μέχρι την κλινική εξέλιξη, εάν αυτά τα φάρμακα δεν χρησιμοποιούνται σε θεραπεία πρώτης γραμμής.
• Εάν είναι αδύνατο να προσδιοριστούν οι ενεργοποιητικές μεταλλάξεις του γονιδίου EGFR τόσο στο αδενοκαρκίνωμα όσο και στον ακανθοκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα, δικαιολογείται μια προσπάθεια μοριακής στοχευμένης θεραπείας (erlotinib, gefitinib, afatinib). Εάν είναι αποτελεσματική/σταθεροποιημένη, η θεραπεία μπορεί να συνεχιστεί μέχρι την κλινική εξέλιξη.
• Δύο φάρμακα, οι αναστολείς PD-1, μπορεί να συνιστώνται ως θεραπεία δεύτερης γραμμής. Το Pembrolizumab – εάν το PD-L1 εκφράζεται στον όγκο και το nivolumab – ανεξάρτητα από την κατάσταση του PD-L1.

Μεταστάσεις στον εγκέφαλο

Οι εγκεφαλικές μεταστάσεις είναι μια συχνή εκδήλωση της εξέλιξης του καρκίνου του πνεύμονα, κυρίως του αδενοκαρκινώματος (έως και 30% των περιπτώσεων). Εάν ανιχνευθούν μεμονωμένες μεταστάσεις, είναι δυνατή η τοπική θεραπεία: χειρουργική αφαίρεση και/ή ακτινοθεραπεία: στερεοτακτική ακτινοθεραπεία ή ακτινοχειρουργική. Σε περίπτωση πολλαπλών μεταστατικών βλαβών, συνιστάται ακτινοθεραπεία σε ολόκληρο τον εγκέφαλο (ROD = 2,5–3 Gy, SOD = 37,5–30 Gy). Η επακόλουθη τοπική ακτινοβολία είναι δυνατή εάν επιμένουν οι συμπτωματικές απλές μεταστάσεις (ακτινοθεραπεία, ακτινοχειρουργική).

Για ασυμπτωματικές μεταστατικές βλάβες του εγκεφάλου, η θεραπεία μπορεί να ξεκινήσει με συστηματική χημειοθεραπεία.

Οι συμπτωματικές εγκεφαλικές μεταστάσεις μπορεί να αποτελούν ένδειξη για νευροχειρουργική θεραπεία στο πρώτο στάδιο, ακολουθούμενη από χημειοακτινοθεραπεία. Οι υψηλές δόσεις γλυκοκορτικοειδών (δεξαμεθαζόνη έως 24 mg/ημέρα) αποτελούν υποχρεωτικό συστατικό της συμπτωματικής θεραπείας που στοχεύει στη μείωση των εκδηλώσεων του εγκεφαλικού οιδήματος. εάν τα γλυκοκορτικοειδή είναι αναποτελεσματικά στη συνιστώμενη δόση, η περαιτέρω αύξηση της δόσης είναι ακατάλληλη και υποδηλώνει κακή πρόγνωση.

Η ανάπτυξη εγκεφαλικών μεταστάσεων στο πλαίσιο της αποτελεσματικής στοχευμένης θεραπείας (gefitinib, erlotinib, afatinib, crizotinib) είναι μια εκδήλωση της φαρμακοκινητικής των φαρμάκων - κακή διαπερατότητα μέσω του αιματοεγκεφαλικού φραγμού. Σε αυτή την περίπτωση, συνιστάται η διεξαγωγή ακτινοθεραπείας στον εγκέφαλο και η συνέχιση της στοχευμένης θεραπείας.

Συμπτωματική θεραπεία

Η παρηγορητική ακτινοθεραπεία χρησιμοποιείται σε οποιοδήποτε στάδιο της νόσου για τοπικό έλεγχο μεμονωμένων μεταστάσεων, για συμπτωματική θεραπεία (πόνος, αιμόπτυση, απόφραξη).

Σε περίπτωση εξιδρωματικής πλευρίτιδας, που συνοδεύεται από αυξανόμενη δύσπνοια, ενδείκνυται η θωρακοκέντηση.

Σε περίπτωση πνευμονικής αιμορραγίας, εξετάστε το ενδεχόμενο παρηγορητικής χειρουργικής θεραπείας, εάν αυτό είναι αδύνατο, συντηρητική αιμοστατική θεραπεία.

Σε περίπτωση μαζικής φθοράς του όγκου ή δευτεροπαθούς πνευμονίας, εξετάστε το ενδεχόμενο παρηγορητικής χειρουργικής επέμβασης.

Επαρκής φαρμακευτική ανακούφιση από τον πόνο

Σχόλια: Ο στόχος της λεγόμενης «καλύτερης υποστηρικτικής φροντίδας» είναι η πρόληψη και η ανακούφιση των συμπτωμάτων της νόσου και η διατήρηση της ποιότητας ζωής των ασθενών και των αγαπημένων τους, ανεξάρτητα από το στάδιο της νόσου και την ανάγκη για άλλα είδη θεραπείας.

3.2 Θεραπεία ασθενών με μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα

Η χειρουργική θεραπεία του SCLC (λοβεκτομή) ενδείκνυται μόνο στο στάδιο I (IA και IB) και σε ορισμένες περιπτώσεις στο στάδιο II με υποχρεωτική επικουρική χημειοθεραπεία σύμφωνα με το σχήμα EP (ή EC), 4 μαθήματα με μεσοδιάστημα 3-4 εβδομάδων. Ενδείκνυται επίσης προληπτική ακτινοβόληση του εγκεφάλου σε διαβητικούς ασθενείς - 25 Gy (2,5 Gy x 10 κλάσματα).

Για εντοπισμένο στάδιο SCLC(δεν εκτείνεται πέρα ​​από το μισό του θώρακα) το πρότυπο θεραπείας είναι η χημειοακτινοθεραπεία. Υπάρχουν δύο επιλογές για χημειοακτινοθεραπεία: Επιλογή 1 – ταυτόχρονη χρήση χημειοθεραπείας και RT, όταν η θεραπεία ξεκινά με χημειοθεραπεία σύμφωνα με το σχήμα EP, και η RT στον όγκο και στην περιοχή του μεσοθωρακίου προστίθεται το αργότερο κατά τον δεύτερο κύκλο χημειοθεραπείας ("πρώιμη" RT) ή μετά τον τρίτο κύκλο («τελευταία» «LT). Σημειώθηκε ένα αναξιόπιστο πλεονέκτημα της «πρώιμης» RT έναντι της «όψιμης». Η δεύτερη επιλογή είναι η διαδοχική χρήση χημειοθεραπείας και RT, όταν πραγματοποιούνται 2-4 κύκλοι χημειοθεραπείας και μετά την ολοκλήρωσή τους ξεκινά η RT.

Η ακτινοθεραπεία πραγματοποιείται σε δόση 2,0 Gy ημερησίως, πέντε φορές την εβδομάδα. Ο όγκος της ακτινοβολίας περιλαμβάνει τον όγκο, τους προσβεβλημένους λεμφαδένες του μεσοθωρακίου, καθώς και ολόκληρο τον όγκο του μεσοθωρακίου προς την ετερόπλευρη ρίζα. Οι υπερκλείδιες περιοχές περιλαμβάνονται στον όγκο ακτινοβολίας μόνο με την παρουσία μεταστάσεων. Η συνολική εστιακή δόση είναι 60 Gy στον όγκο και 46 Gy στο μεσοθωράκιο. Είναι δυνατή η υπερκλασμάτωση της RT - ακτινοβολία 2 φορές την ημέρα με μεσοδιάστημα 4-6 ωρών μεταξύ κλασμάτων 1,5 Gy έως SOD 45 Gy, η οποία αύξησε ελαφρώς τα ποσοστά επιβίωσης με το κόστος μιας σημαντικής αύξησης του αριθμού των βαθμών III -IV οισοφαγίτιδα (επίπεδο ενδείξεων Ib).

Για προχωρημένο SCLC, το πρότυπο θεραπείας είναι η χημειοθεραπεία σύμφωνα με το σχήμα EP ή EC (ετοποσίδη + σισπλατίνη ή ετοποσίδη + καρβοπλατίνη) και μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί το σχήμα IP (ιρινοτεκάνη + σισπλατίνη ή καρβοπλατίνη). Τυπικά, πραγματοποιούνται 4-6 κύκλοι χημειοθεραπείας πρώτης γραμμής με μεσοδιαστήματα 3 εβδομάδων μεταξύ των κύκλων. Εάν είναι απαραίτητο να παρασχεθεί «επείγουσα» φροντίδα σε έναν ασθενή με σοβαρό σύνδρομο συμπίεσης SVC, είναι δυνατή η χρήση του σχήματος CAV στην 1η γραμμή θεραπείας. Όταν φτάσετε στην ΟΕ, ενδείκνυται μια ενοποιητική πορεία ακτινοθεραπείας για την περιοχή του πρωτοπαθούς όγκου και του αριστερού μεσοθωρακίου (ROD 2 Gy, SOD 50 Gy) (επίπεδο εμπιστοσύνης Ib) μετά την ολοκλήρωση της χημειοθεραπείας οποιουδήποτε σχήματος.

Η προφυλακτική ακτινοβολία εγκεφάλου (POI), λόγω του υψηλού κινδύνου εγκεφαλικών μεταστάσεων (έως 70%), ενδείκνυται για ασθενείς μετά από χειρουργική θεραπεία, μετά την επίτευξη πλήρους ή μερικής ύφεσης σε οποιοδήποτε στάδιο του SCLC (επίπεδο απόδειξης Ib) μετά την ολοκλήρωση της η κύρια θεραπεία. Η συνολική δόση του POM είναι 25 Gy (10 συνεδρίες των 2,5 Gy την ημέρα). Το POM αυξάνει το προσδόκιμο ζωής των ασθενών με SCLC.

Τρόπος	Σχέδιο
1η γραμμή
	Ετοποσίδη 120 mg/m2 τις ημέρες 1-3 σισπλατίνη 80 mg/m2 σε 1 ημέρα. Διάστημα 21 ημέρες.
	Ετοποσίδη 100 mg/m2 τις ημέρες 1-3 Καρβοπλατίνη AUC=5 σε 1 ημέρα Διάστημα 21 ημέρες.
	Irinotecan 65 mg/m2 τις ημέρες 1,8 σισπλατίνη 75 mg/m2 σε 1 ημέρα Διάστημα 21 ημέρες
2η γραμμή
	Κυκλοφωσφαμίδη 1000 mg/m2 σε 1 ημέρα Δοξορουβικίνη 50 mg/m2 σε 1 ημέρα Βινκριστίνη 1 mg/m2 την ημέρα Διάστημα 21 ημέρες.
Τοποτεκάνη	1,5 mg/m2 τις ημέρες 1-5. Διάστημα 21 ημέρες
Σχέδια κρατήσεων (για 2-3 γραμμές)
Ετοποσίδη(κάψουλες)	50 mg/m2 από τις ημέρες 1-7 από του στόματος Διάστημα 28 ημέρες.
Irinotecan	100 mg/m2 εβδομαδιαίως
Πακλιταξέλη	80 mg/m2 εβδομαδιαία Νο.3. Διάλειμμα 2 εβδομάδων.

Με περαιτέρω εξέλιξη ή χαμηλή ανεκτικότητα, χρησιμοποιούνται σχήματα CAV ή τοποτεκάνης γραμμής II-III (επίπεδο απόδειξης Ib), καθώς και παρηγορητική RT. Εναλλακτικά σχήματα 2-3 σειρές ιρινοτεκάνης ή πακλιταξέλης μόνο (επίπεδο ενδείξεων IIa)

Παρουσία μεταστάσεων στον εγκέφαλο, η RT πραγματοποιείται σε ολόκληρο τον εγκέφαλο σε DM - 30-40 Gy.

Η στοχευμένη θεραπεία ήταν αναποτελεσματική στο SCLC: πολλά στοχευμένα φάρμακα έχουν μελετηθεί σε αυτήν την ασθένεια, αλλά όλα δεν έχουν αλλάξει τις επιλογές θεραπείας για το SCLC

4. Αποκατάσταση

• Συνιστάται η διεξαγωγή αποκατάστασης με βάση τις γενικές αρχές αποκατάστασης των ασθενών μετά από χειρουργική επέμβαση ή/και χημειοθεραπεία.

5. Πρόληψη και κλινική παρατήρηση

• Συνιστάται η παρακολούθηση της ακόλουθης συχνότητας και μεθόδων παρατήρησης μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας για τον καρκίνο του πνεύμονα: η παρακολούθηση ασθενών σε ικανοποιητική κατάσταση μετά από ριζική θεραπεία του ΜΜΚΠ θα πρέπει να πραγματοποιείται κάθε 3 μήνες κατά τα πρώτα τρία χρόνια και κάθε 6 μήνες το τέταρτο και πέμπτο έτος παρατήρησης με εκτίμηση φυσικής κατάστασης, υπερηχογραφικές εξετάσεις και διενέργεια ακτινογραφίας θώρακα/αξονική τομογραφία. Συνιστάται μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου και σάρωση του σκελετού - μία φορά το χρόνο. 5 χρόνια μετά την επέμβαση γίνονται εξετάσεις μία φορά το χρόνο.