Prednji dio medijastinuma zauzima timus(glandula thymus). Funkcionira i izražava se kod male djece. Sastoji se od dva režnja, pokriva ispred ne samo velike žile medijastinuma, već se proteže do srca, do vrata i sa strane, približavajući se korijenima pluća. Sa godinama, žlezda atrofira. Kod odrasle osobe predstavljen je pločom vezivnog tkiva s masnim inkluzijama. Timusna žlijezda se opskrbljuje krvlju uglavnom iz grana unutrašnje mliječne arterije.
Rice. 119. Topografija prednjeg medijastinuma nakon odvajanja obje pleuralne vrećice. 1 - a. carotis communis sinistra; 2 - a. subclavia sinistra; 3 - ključna kost; 4 - rebro; 5 - v. brachiocephalica sinistra; 6 - arcus aortae; 7 - a. pulmonalis sinistra; 8 - truncus pulmonalis (reljef); 9 - lijevi bronh; 10, 18 - n. phrenicus i a. pericardiacophrenica; 11 - lijevo uho srca (reljef); 12 - lijeva pleuralna vreća; 13 - perikard; 14 - prepleuralno (parapleuralno) tkivo; 15 - f. endothoracica; 16 - desna pleuralna vreća; 17 - desno uho srca (reljef); 19 - v. cava superior; 20 - v. brachiocephalica dextra; 21 - timusna žlezda; 22 - truncus brachiocephalicus.
Kardiovaskularni kompleks praktički zauzima cijeli ostatak prednjeg medijastinuma. Velike žile leže na vrhu, a srce na dnu. I srce i krvni sudovi su na izvesnoj udaljenosti okruženi srčanom membranom.
Pericardium(perikard) je treća serozna vreća grudnog koša. Sastoji se od površinskog sloja (perikarda) i dubokog visceralnog sloja (epikarda). Prijelaz jednog lista u drugi događa se duž šuplje vene, uzlazne aorte, plućne arterije, plućnih vena i na stražnjem zidu lijevog atrija. Epikard je čvrsto vezan za srčani mišić i žile koje olakšava. Šupljina srčane membrane sadrži malu količinu tečnosti i ima zaljeve ili sinuse. Poprečni sinus perikarda (sinus transversus pericardii) nalazi se iza ascendentne aorte i plućne arterije. Ulaz u njega desno otvara se abdukcijom desno i posteriorno od gornje šuplje vene i lijevo i naprijed od aorte, a ulaz lijevo se nalazi lijevo i posteriorno od plućne arterije. Prisutnost sinusa omogućava da se aorta i plućna arterija zaobiđu s leđa. Kosi sinus perikarda (sinus obliquus pericardii) nalazi se iza lijevog atrija, bočno ograničen prijelazom perikarda u epikard na plućnim venama, vrh doseže desnu granu plućne arterije. Dolje sinus je otvoren. Stražnji zid kosog sinusa je perikard, uz jednjak i silaznu aortu. Ovaj sinus može biti mjesto gdje se gnoj akumulira i teško ga je drenirati. Prednji donji sinus (sinus anterior inferior pericardii) nalazi se na prelaznoj tački prednjeg zida perikarda u donji. Ovaj sinus je mjesto gdje se skuplja najveća količina tečnosti prilikom izliva perikarditisa i krvi tokom rana.
Srčana vreća se opskrbljuje krvlju iz a. pericardiacophrenica, koja nastaje iz unutrašnje mliječne arterije na nivou prvog interkostalnog prostora i perikardijalnih grana aorte. Venska krv kroz vv. pericardiacae se uliva u sistem gornje šuplje vene. Srčanu membranu inerviraju grane torako-abdominalnog, vagusnog i simpatičkog živca.
Srce(cor) je šuplji mišićni organ koji se sastoji od desne, venske, polovice i lijeve - arterije. Svaka polovina se sastoji od pretkomora i ventrikula.
Granice srca, projektovane na prednji zid grudnog koša, su sledeće: gornja prolazi na nivou hrskavice trećeg rebra, desna granica prati krivinu koja strši desno od grudne kosti za 1,5- 2,5 cm i pruža se od gornjeg ruba hrskavice trećeg rebra do donjeg ruba hrskavice 5. rebra, lijeva granica također ide duž krivulje koja se pruža značajno lijevo od grudne kosti i na vrhu srca, ne dosežući samo 1 cm do srednjeklavikularne linije i krećući se od hrskavice 3. rebra do petog međurebarnog prostora, donja granica je projektovana, prateći ukoso kroz bazu xiphoidnog nastavka. Vrhunski otkucaji srca određuju se u petom lijevom interkostalnom prostoru 1,5 cm medijalno od srednjeklavikularne linije. Desna pretkomora, desna komora i lijeva komora projektirane su na prednji zid grudnog koša u obliku uske trake. Lijeva pretkomora, mali dio lijeve komore i desna pretkomora okrenuti su prema stražnjem medijastinumu. Uz dijafragmu su lijeva komora, mali dio desne komore i desna pretkomora.
Srce se opskrbljuje krvlju iz dvije arterije počevši od početnog dijela aorte. Lijeva srčana arterija (a. coronaria sinistra) duž granice između lijeve pretkomore i ventrikula usmjerena je na stražnju površinu srca, gdje anastomozira sa desnom arterijom srca. Prolazeći ispod lijevog uha, daje niz prednju interventrikularnu arteriju, koja odgovara srčanom septumu. Desna arterija srca (a. coronaria dextra) prati tok lijeve arterije, ali prati u suprotnom smjeru. Vene srca prate arterije. Spajajući se, formiraju koronarni sinus, koji se uliva u desnu pretkomoru.
Limfni sudovi srca predstavljeni su sa tri mreže povezane sa endokardom, miokardom i perikardom. Limfa iz srca teče u čvorove bifurkacije dušnika i gornji prednji dio medijastinuma.
Inervaciju srca vrše grane vagusa i simpatikusa, au manjoj mjeri grane freničnih živaca. Od grana ovih nerava formira se aortno-srčani pleksus, a na samom srcu formiraju se ekstrakardijalni pleksusi, a od njihovih grana formiraju se intrakardijalni pleksusi.
U gornjem dijelu prednjeg medijastinuma, iza timusne žlijezde, nalaze se velike žile koje pripadaju kardiovaskularnom kompleksu.
Superiorna šuplja vena(v. cava superior) nastaje od ušća desne i lijeve brahiocefalne vene u substernalnu oblast hrskavice prvog rebra desno i prati dolje duž grudne kosti. Na nivou hrskavice trećeg rebra vena se uliva u desnu pretkomoru. Duljina šuplje vene je 4-5 cm Sud sa desne i prednje strane je obložen pleurom medijastinuma. Njegov donji dio je prekriven epikardom i dostupan je iz šupljine srčane membrane. Desni frenični nerv prolazi duž desnog zida vene do nivoa drugog rebra, sve dok vena ne uđe u perikardijalnu šupljinu. U blizini atrijuma, na zadnjem zidu gornje šuplje vene, u nivou IV torakalnog pršljena, otvara se ušće azigos vene (v. azygos).
Brahiocefalne vene(vv. brachiocephalicae) nastaju od ušća jugularne i subklavijske vene iza sternoklavikularnog zgloba odgovarajuće strane. Odavde se desna vena spušta skoro okomito prema dolje sa kratkim trupom. Lijeva vena prati koso dolje i desno, pokrivajući sprijeda žile koje se protežu od luka aorte. Nalazi se iza manubrijuma sternuma i tkiva timusne žlezde, prelazeći preko medijastinuma. Vv teče u brahiocefalne vene. thymicae, thoracicae interna, thyreoideae inferior.
Ascendentna aorta(aorta ascendens) izlazi iz lijeve komore u visini trećeg interkostalnog prostora na lijevom rubu sternuma. Savijajući se u luku naprijed i desno, diže se do nivoa pričvršćenja hrskavice drugog desnog rebra, gdje se pretvara u luk. Dužina ascendentne aorte je 5-6 cm.U početnom dijelu ima lukovičasti nastavak iz kojeg izlaze arterije srca. Ascendentna aorta s desne strane, sprijeda i djelimično iza, obavijena je epikardom i nalazi se u blizini šupljine srčane vrećice. Desno od aorte je gornja šuplja vena, odvojena od nje prazninom u šupljini srčane membrane koja vodi do transverzalnog sinusa. Plućna arterija je uz aortu sprijeda i lijevo. Iza njega je poprečni sinus komore srca, a iznad njega desna grana plućne arterije i desni bronh.
Aortni luk(arcus aortae) se diže do nivoa prvog interkostalnog prostora i prati kroz medijastinum nazad i lijevo, idući na lijevu stranu IV torakalnog pršljena, gdje prelazi u silaznu aortu. Zadnja polovina lijeve površine aorte obložena je pleurom. U prednjim dijelovima, sloj vlakana je uklesan između žile i pleure. Gornja šuplja vena je uz luk sa desne strane. Iza i desno od njega su dušnik i jednjak. Ispod luka aorte nalazi se mjesto gdje se plućna arterija dijeli na grane i nešto pozadi na lijevi bronh i ligamentum arteriosus (obliterirani ductus arteriosus). Na lijevoj strani, luk aorte presecaju lijevi frenični i vagusni nervi.
Brahiocefalna, lijeva zajednička karotidna i lijeva subklavijska arterija polaze od luka aorte s desna na lijevo. Brahiocefalna arterija (truncus brachiocephalicus) počinje lijevo od srednje linije tijela i stoga, dok se diže, istovremeno skreće udesno. Došavši do nivoa sternoklavikularnog zgloba, posuda se dijeli na desnu zajedničku karotidnu i subklavijsku arteriju. Brahiocefalna arterija prolazi ispred traheje, prelazeći je koso. Pleura medijastinuma je uz žilu s desne strane, lijeva brahiocefalna vena prelazi je sprijeda, a lijeva zajednička karotidna arterija nalazi se lijevo. Lijeva zajednička karotidna arterija uzdiže se do vrata i prolazi lijevo od dušnika. Posuda je od lijeve pleuralne vrećice odvojena malim slojem vlakana. Još dalje lijevo i bliže kralježnici, lijeva subklavijska arterija polazi od aorte. Podiže se i pruža se u luku preko prvog rebra. Arterija prolazi lijevo od jednjaka i desno dolazi u kontakt sa pleurom medijastinuma. Njegov luk prati ispred kupole pleure.
Prednja granica zadnjeg medijastinuma je perikard i dušnik, a stražnja granica je kičma. Sadrži: torakalnu aortu, azigos i polu-ciganske vene, torakalni kanal, jednjak, vagusne nerve i simpatička granična stabla sa splanhničkim nervima koji se protežu iz njih.
Ezofagus, jednjak, proteže se od VI vratnog do XI torakalnog pršljena. To je mišićna cijev s unutrašnjim prstenastim i vanjskim uzdužnim mišićnim slojevima. Udaljenost od zuba do početka jednjaka je oko 15 cm. Ako je 3-4 cm u cervikalnom dijelu jednjaka, 1-1,5 cm u abdominalnom dijelu, tada je prosječna dužina jednjaka u torakalnom dijelu otprilike 20 cm.
Sintopija jednjaka . Kada jednjak prelazi od vrata do grudnog koša, dušnik se nalazi ispred njega. Nakon prodora u stražnji medijastinum, jednjak postupno počinje skretati ulijevo i na nivou V torakalnog pršljena, lijevi bronh ga prelazi ispred. Od ovog nivoa, torakalna aorta postepeno prelazi na zadnju površinu jednjaka. Do četvrtog torakalnog pršljena, jednjak leži između kičme i dušnika koji se nalazi uz prednji dio. Ispod ovog nivoa, jednjak pokriva žlijeb između azygos vene i aorte, sulcus azygoaortalis. Stražnje od jednjaka je torakalni kanal i kičma; ispred je prekriven srcem i krvnim sudovima; desno - v. azygos; lijevo je torakalni dio aorte.
Atrezija jednjaka- razvojni nedostatak kod kojeg gornji segment jednjaka slijepo završava. Donji segment organa često komunicira sa dušnikom. Anatomski oblici atrezije jednjaka mogu biti ili bez komunikacije sa trahejom ili sa traheoezofagealnom fistulom. Kod druge varijante atrezije gornji segment jednjaka je na nivou II-III torakalnog pršljena, a donji segment je fistuloznim traktom povezan sa zadnjim ili bočnim zidom dušnika ili bronha.
Fistule jednjaka. Potrebno je razlikovati fistule s respiratornim organima, medijastinumom, pleurom i vanjskim. Vanjske fistule u cervikalnoj regiji komuniciraju s jednjakom, u torakalnoj regiji - kroz pleuralnu šupljinu. Fistule mogu biti kancerogenog porijekla, traumatske, infektivne i postoperativne.
Descendentna aorta. Aorta descendens je treći dio aorte. Dijeli se na torakalni i trbušni. Torakalna aorta, aorta thoracalis, proteže se od IV do XII torakalnog pršljena. Na nivou XII torakalnog pršljena, aorta prolazi kroz aortni otvor dijafragme, hiatus aorticus, u retroperitonealni prostor. Torakalna aorta graniči s desne strane sa torakalnim kanalom i azigos venom, lijevo sa venom polugizigosa, sprijeda s perikardom i lijevim bronhom, a pozadi s kičmom. Grane se protežu od torakalne aorte do organa torakalne šupljine - splanhničkih grana, rami visceralis, i parijetalnih grana, rami parietales. Parietalne grane obuhvataju 9-10 pari interkostalnih arterija, aa. intercostales.
Interne grane uključuju:
1. Rami bronchiales - grane bronha - 2-4 na broju, najčešće 3 opskrbljuju krvlju bronhije i pluća.
2. Rami oesophageae - arterije jednjaka - između 4-7, opskrbljuju zid jednjaka krvlju.
Z. Rami pericardiaci - grane srčane kese dovode krv u njen zadnji zid.
4. Rami mediastinales - medijastinalne grane - opskrbljuju krvlju limfne čvorove i tkivo stražnjeg medijastinuma.
Azygos vena, v. azygos, direktan je nastavak desne uzlazne lumbalne vene, v. lumbalis ascendens dextra. Prolazi između unutrašnje i srednje noge dijafragme u stražnji medijastinum, penje se prema gore i nalazi se desno od aorte, torakalnog kanala i tijela pršljenova. Na svom putu prima 9 donjih interkostalnih vena desne strane, kao i vene jednjaka, vv. jednjak, zadnje bronhijalne vene, vv. bronchiale posteriores, i vene zadnjeg medijastinuma, vv. mediastinales posteriores. U nivou IV-V torakalnih pršljenova, azigos vena, zaokružujući desni koren pluća od nazad ka napred, otvara se u gornju šuplju venu, v cava superior. Može se drenirati u desnu pretkomoru, u desnu subklavijalnu venu, u desnu inominiranu venu, u lijevu inominiranu venu ili u lijevu gornju šuplju venu sa sinusom inversus.
Hemizygos vena, v. hemiazygos - je nastavak lijeve uzlazne lumbalne vene, v. lumbalis ascendens sinistra, prodire kroz otvor u obliku proreza između unutrašnje i srednje noge dijafragme i usmjerava se na stražnji medijastinum. Prolazi iza torakalne aorte, dalje uz lijevu stranu tijela pršljenova i prima većinu interkostalnih vena na lijevoj strani.
Gornja polovina interkostalnih vena otvara se u pomoćnu venu, v. hemiazygos accessoria, koja teče direktno u azigos venu. Prelazak hemizigosne vene kralježnice vrši se na različite načine: na nivou VIII, IX, X ili XI torakalnih pršljenova.
Torakalni limfni kanal. Unutar zadnjeg medijastinuma nalazi se torakalni dio torakalnog kanala, pars thoracalis ductus thoracici, koji se proteže od aortnog otvora dijafragme do gornjeg torakalnog otvora. Tada torakalni kanal leži u azygos aortalnom žlijebu, sulcus azygoaortalis. U blizini dijafragme, torakalni kanal ostaje prekriven rubom aorte, a gore je prekriven sprijeda stražnjom površinom jednjaka. U torakalnom dijelu se u njega s desne i lijeve strane ulijevaju interkostalni limfni sudovi koji prikupljaju limfu iz stražnjeg dijela grudnog koša, kao i bronhomedijastinalno stablo, truncus bronchomediastinalis, koji odvodi limfu iz organa lijeve polovine grudnog koša. šupljina. Došavši do III-IV-V torakalnog pršljena, kanal skreće lijevo u lijevu subklavijsku venu iza jednjaka, luka aorte i dalje do VII vratnog pršljena kroz aperturu thoracis superior. Dužina torakalnog kanala obično dostiže 35-45 cm sa prečnikom od 0,5-1,7 cm.Torakalni kanal je najtanji u svom srednjem delu, na nivou IV-VI torakalnih pršljenova. Torakalni kanali se promatraju u obliku jednog trupa - monomagistralni, upareni torakalni kanali - bimagistralni, torakalni kanali u obliku vilice ili formiraju jednu ili više petlji duž svog puta - petljaste. Postoje jednostruke, dvostruke i trostruke petlje, a u rijetkim slučajevima i četiri petlje. Opskrbu kanala krvlju osiguravaju grane interkostalnih arterija i arterija jednjaka.
Vagusni nervi. Lijevi vagusni nerv ulazi u prsnu šupljinu u prostoru između zajedničke karotidne i lijeve subklavijske arterije i prelazi aortni luk s prednje strane. U nivou donjeg ruba aorte, lijevo n. Vagus odaje lijevi povratni nerv, n.recurrens sinister, koji se savija oko luka aorte s leđa i vraća se na vrat. Ispod, lijevi vagusni nerv prati zadnju površinu lijevog bronha, a zatim duž prednje površine jednjaka.
Desni vagusni nerv ulazi u grudnu šupljinu, smještenu u prostoru između desnih subklavijskih žila - arterije i vene. Obilazeći subklavijalnu arteriju ispred, vagusni nerv odaje n. recurrens dexter, koji se iza desne subklavijske arterije takođe vraća na vrat. Ispod, desni vagusni nerv prolazi iza desnog bronha, a zatim leži na stražnjoj površini jednjaka.
Nervi vagusa na jednjaku formiraju petlje, a njihove snažne, istegnute grane nazivaju se jednjačkim žicama, chordae oesophageae.
Sljedeće grane nastaju iz torakalnog vagusnog živca:
1. Rami bronchiales anteriores - prednje grane bronha - usmjerene su duž prednje površine bronha do pluća i sa granama simpatičkog graničnog stabla formiraju prednji plućni pleksus, plexus pulmonalis anterior.
2. Rami bronchiales posteriors – zadnje grane bronha – takođe anastoziraju sa granama simpatičkog graničnog stabla i ulaze u kapije pluća, gde formiraju zadnji plućni pleksus, plexus pulmonalis posterior.
3. Rami oesophagei - grane jednjaka - na prednjoj površini jednjaka formiraju prednji pleksus jednjaka, plexus oesophageus anterior (zbog lijevog vagusnog živca). Sličan pleksus - plexus oesophageus posterior (zbog desnog vagusnog živca) - nalazi se na stražnjoj površini jednjaka.
4. Rami pericardiaci - grane srčane vrećice - protežu se u malim granama i inerviraju srčanu vreću.
Simpatična debla. Truncus sympathicus - uparena formacija - nalazi se na bočnoj strani kičme. Od svih organa zadnjeg medijastinuma, nalazi se najlateralnije i odgovara nivou obalnih glava.
Svaki čvor graničnog trupa, ganglion trunci sympathici s. vertebrale, daje bijelu spojnu granu, ramus communicans albus, i sivu spojnu granu, ramus communicans griseus. Bijela vezna grana predstavljena je centrifugalnim kašastim nervnim vlaknima koja prolaze kroz prednji korijen, radix anterior, do ćelija ganglion vertebrale. Ova vlakna se nazivaju prenodalna vlakna, fibrae praeganglionares. Siva vezna grana, ramus communicans griseus, nosi nepulpirana vlakna iz ganglion vertebrale i usmjerena je kao dio kičmenog živca. Ova vlakna se nazivaju postganglionares, fibrae postganglionares.
Visceralni nervi
1. N. splanchnicus major - veliki splanhnički nerv - počinje sa pet korijena od V do IX torakalnog čvora. Ujedinivši se u jedno deblo, živac ide do dijafragme i prodire u trbušnu šupljinu između crus mediale i crus intermedium diaphragmatis i sudjeluje u formiranju solarnog pleksusa, plexus solaris.
2. N. splanchnicus minor - mali splanhnički nerv - počinje od X do XI torakalnih simpatičkih čvorova i prodire zajedno sa n. splanchnicus major u trbušnu šupljinu, gdje je dijelom dio plexus solaris, a uglavnom formira bubrežni pleksus, plexus renalis.
3. N. splanchnicus imus, s. minimus, s. tertius - nespareni, mali ili treći splanhnički nerv - počinje od XII torakalnog simpatičkog ganglija i također ulazi u plexus renalis.
Osobine medijastinalnih organa kod djece. Srce novorođenčeta je okruglog oblika, zbog visokog položaja dijafragme srce se nalazi horizontalno, a kasnije zauzima kosi položaj. Traheja je relativno široka, podržana otvorenim hrskavičnim prstenovima i širokom mišićnom membranom. Bronhi kod djece su uski, ugao odlaska oba bronha od traheje je isti, a strana tijela mogu ući i u desni i u lijevi bronh. Tada se kut mijenja, a strana tijela se češće nalaze u desnom bronhu, jer je on kao nastavak dušnika. Jednjak kod novorođenčadi počinje na nivou hrskavice između III i IV vratnog pršljena. U dobi od 2 godine gornja granica je na nivou IV - V pršljena, a do 12 godina se uspostavlja kao kod odrasle osobe na nivou VI - VII vratnog pršljena. Jednjak ima nepravilan cilindrični oblik. Timus kod novorođenčeta je 12 g i raste do puberteta. Pri vrhu je projekcija 1 - 1,5 cm iznad manubrijuma grudne kosti, pri dnu dostiže III, IV ili V rebra.
Ćelijski prostori medijastinuma. Vlakno prednjeg medijastinuma okružuje dušnik i bronhije, formirajući peritrahealni prostor, čiju donju granicu čine fascijalna ovojnica luka aorte i korijena pluća. Sadrži krvne žile, limfne čvorove, grane vagusa i simpatičke živce i vanorganske nervne pleksuse.
U stražnjem medijastinumu se nalazi periezofagealni tkivni prostor. Sprijeda je omeđen preezofagealnom fascijom, sa zadnje strane retroezofagealnom fascijom, a bočno medijastinalnom fascijom. Od jednjaka do zidova fascijalnog ležaja nalaze se fascijalne ostruge u kojima prolaze krvni sudovi. Periezofagealni prostor je nastavak retrovisceralnog tkiva vrata i lokaliziran je u gornjem dijelu između kičmenog stuba i jednjaka, a ispod - između silaznog dijela luka aorte i jednjaka. U ovom slučaju, vlakno se ne spušta ispod IX-X torakalnih pršljenova.
Parietalni limfni čvorovi. Parietalni čvorovi nalaze se na stražnjem zidu grudnog koša - prevertebralni, nodi lymphatici prevertebrales, i interkostalni, nodi lymphatici intercostales; na prednjem zidu - peri-torakalni, nodi lymphatici paramammarii, i peri-torakalni, nodi lymphatici parasternals; na donjem zidu - gornja dijafragma, nodi lymphatici phrenici superiores.
Visceralni čvorovi. Postoje preperikardni i lateralni perikardni čvorovi, nodi lymphatici prepericardiales et pericardiales laterhles; prednji medijastinalni čvorovi, nodi lymphatici mediastinals anteriores, i stražnji medijastinalni čvorovi, nodi lymphatici mediastinals posteriores.
14.1. GRANICE I PODRUČJA GRUDA
Grudni koš je gornji dio tijela čija gornja granica ide uz rub jugularnog zareza grudne kosti, ključne kosti i dalje duž linije akromioklavikularnih zglobova do vrha spinoznog nastavka VII vratnog pršljena. . Donja granica ide od baze xiphoidnog nastavka prsne kosti duž rubova obalnih lukova, prednjih krajeva XI i XII rebra i dalje duž donjeg ruba XII rebra do spinoznog nastavka XII torakalnog pršljena . Grudni koš je podijeljen na zid grudnog koša i grudnu šupljinu.
Na zidu grudnog koša razlikuju se sljedeća topografsko-anatomska područja (prednja i stražnja) (slika 14.1):
Presternalna regija, ili prednja srednja regija grudnog koša;
Područje grudnog koša, ili prednji gornji dio grudnog koša;
Inframamarna regija, ili donja prednja regija grudnog koša;
Vertebralna regija, ili stražnja medijalna regija grudnog koša;
Skapularna regija, ili stražnji gornji dio grudnog koša;
Subskapularna regija, ili stražnji donji dio grudnog koša. Posljednja tri područja, prema međunarodnoj anatomskoj terminologiji, odnose se na područja leđa.
Torakalna šupljina je unutrašnji prostor grudnog koša, omeđen intratorakalnom fascijom koja oblaže grudni koš i dijafragmu. Sadrži medijastinum, dvije pleuralne šupljine, desno i lijevo plućno krilo.
Osnova kosti je grudni koš, formiran od grudne kosti, 12 pari rebara i torakalne kičme.
Rice. 14.1. Područja grudi:
1 - presternalna oblast; 2 - desna torakalna regija; 3 - lijevo torakalno područje; 4 - desna inframamarna regija; 5 - lijevo inframamarno područje; 6 - kralježnica; 7 - leva lopatična regija; 8 - desna lopatična regija; 9 - lijeva subskapularna regija; 10 - desna subskapularna regija
14.2. CHEST WALL
14.2.1. Presternalna regija, ili prednja medijalna oblast grudnog koša
Granicepresternalno područje (regio presternalis) odgovara granicama projekcije grudne kosti.
Vanjske znamenitosti: manubrijum sternuma, tijelo sternuma, sternumski ugao, xiphoidni nastavak sternuma, jugularni zarez manubrijuma sternuma.
Slojevi.Koža je tanka, nepokretna, inervirana granama supraklavikularnih nerava. Potkožno masno tkivo nije izraženo, sadrži vene, arterije i živce. Površna fascija se spaja sa svojom fascijom, koja ima karakter guste aponeurotske ploče srasle sa periostom sternuma.
Arterije, vene, nervi, limfni čvorovi. Unutrašnja mliječna arterija prolazi duž ruba sternuma i nalazi se na stražnjoj površini rebrenih hrskavica. Anastomozira s interkostalnim arterijama i praćena je istoimenim venama. Duž unutrašnjih torakalnih sudova u interkostalnim prostorima nalaze se peristernalni limfni čvorovi.
14.2.2. Torakalna regija ili prednji gornji dio grudnog koša
Granicepodručje grudi (regio pectoralis): gornji - donji rub klavikule, donji - rub trećeg rebra, medijalni - rub grudne kosti, bočni - prednji rub deltoidnog mišića.
Vanjske znamenitosti: klavikula, rebra, interkostalni prostori, korakoidni nastavak lopatice, vanjski rub velikog prsnog mišića, subklavijska jama, prednji rub deltoidnog mišića, deltoidno-prsni žlijeb.
Slojevi(Sl. 14.2). Koža je tanka, pokretna, naborana, dodaci kože: znoj, lojne žlijezde, folikuli dlake. Inervaciju kože provode grane supraklavikularnih nerava (grane cervikalnog pleksusa), kožne grane prvog-trećeg interkostalnog živca. Potkožno tkivo je slabo izraženo, sadrži dobro izraženu vensku mrežu (vv. perforantes), arterije koje hrane kožu (aa. perforantes) i supraklavikularne nerve iz cervikalnog pleksusa, kao i prednje i lateralne grane interkostalnih nerava. . Površinska fascija sadrži vlakna m. platisma. Uža fascija grudnog koša predstavljena je tankom pločom, koja bočno prelazi u aksilarnu fasciju, a na vrhu se spaja sa površinskim slojem prave fascije vrata. Fascija prekriva veliki prsni mišić, serratus anterior mišić. Spuštajući se, sopstvena fascija grudnog koša prelazi u sopstvenu fasciju abdomena.
Veliki prsni mišić predstavlja prvi mišićni sloj. Sljedeći sloj je duboka fascija grudnog koša, ili klavipektoralna fascija (pričvršćena za korakoidni nastavku lopatice, ključne kosti i gornjih rebara), koja čini vaginu za subklavijske i male mišiće prsnog koša (drugi sloj mišića), vagina za aksilarne žile, stabla brahijalnog pleksusa u području ključne kosti i korakoidnog nastavka, predstavljena gustom pločom; na donjem rubu velikog prsnog mišića spaja se sa fascijom grudnog koša.
U ovoj oblasti izdvajaju se dva ćelijska prostora. Prostor površinskog subpektoralnog tkiva nalazi se između velikog prsnog mišića i klavipektoralne fascije, najizraženije je na ključnoj kosti i komunicira sa tkivom aksile. Duboki subpektoralni ćelijski prostor nalazi se između stražnje površine malog prsnog mišića i dubokog sloja klavipektoralne fascije.
Rice. 14.2.Dijagram slojeva torakalne regije na sagitalnom presjeku: 1 - koža; 2 - potkožno tkivo; 3 - površinska fascija; 4 - mlečna žlezda; 5 - vlastita fascija grudnog koša; 6 - veliki prsni mišić; 7 - intertorakalni ćelijski prostor; 8 - klavipektoralna fascija; 9 - subklavijski mišić; 10 - mali prsni mišić; 11 - subpektoralni ćelijski prostor; 12 - vanjski interkostalni mišić; 13 - unutrašnji interkostalni mišić; 14 - intratorakalna fascija; 15 - prepleuralno tkivo; 16 - parijetalna pleura
Arterije, vene i nervi. Grane lateralne torakalne, interkostalne, unutrašnje torakalne i torakoakromijalne arterije. Arterije prate i istoimene vene. Mišiće inerviraju grane iz lateralnog i medijalnog prsnog živca i mišićne grane brahijalnog pleksusa.
Limfna drenaža u mliječne, aksilarne i periosternalne limfne čvorove.
14.2.3. Topografija interkostalnog prostora
Interkostalni prostor - prostor između susjednih rebara, ograničen spolja pektoralnom fascijom, iznutra - unutrašnji
rigor fascia; sadrži
vanjski i unutrašnji interkostalni mišići i interkostalni neurovaskularni snop (slika 14.3).
Spoljni interkostalni mišići ispunjavaju interkostalni prostor od kičme pozadi do obalnih hrskavica sprijeda, aponeuroza ide od rebrenih hrskavica do prsne kosti, smjer mišićnih vlakana je koso odozgo prema dolje i naprijed. Unutrašnji interkostalni mišići idu od uglova rebara do prsne kosti. Mišićna vlakna imaju suprotan smjer - odozdo prema gore i nazad. Između spoljašnjih i unutrašnjih međurebarnih mišića nalazi se vlakno u kojem leže interkostalni sudovi i nervi. Interkostalne žile i nervi prolaze duž donjeg ruba rebra od obalnog ugla do srednje aksilarne linije u rebrnom žlijebu, tada neurovaskularni snop nije zaštićen rebrom. Interkostalna vena zauzima najviši položaj, ispod nje leži arterija, a još niže je interkostalni nerv. S obzirom na položaj neurovaskularnog snopa, pleuralna punkcija se mora uraditi u sedmom-osmom interkostalnom prostoru
Rice. 14.3.Topografija interkostalnog prostora:
I - rebro; 2 - interkostalna vena; 3 - interkostalna arterija; 4 - interkostalni nerv; 5 - unutrašnji interkostalni mišić; 6 - vanjski interkostalni mišić; 7 - pluća; 8 - visceralna pleura; 9 - parietalna pleura; 10 - pleuralna šupljina;
II - intratorakalna fascija; 12 - pravilna fascija grudnog koša; 13 - serratus anterior mišić
di srednja aksilarna linija, odmah na gornjoj ivici donjeg rebra.
Iza unutrašnjeg interkostalnog mišića nalazi se mali sloj labavog tkiva, zatim intratorakalna fascija, prepleuralno tkivo i parijetalni sloj pleure.
Osobine anatomske strukture i topografije interkostalnih prostora su od velikog kliničkog značaja, jer su mjesto za izvođenje pleuralne punkcije i torakotomije (otvaranje grudnog koša) tokom plućnih operacija.
14.3. KLINIČKA ANATOMIJA DOJKE
Mliječna žlijezda se kod žena nalazi na nivou III-VII rebara između parasternalne i prednje aksilarne linije. Struktura mliječne žlijezde je složena alveolarna žlijezda. Sastoji se od 15-20 lobula, okruženih i razdvojenih ostrugama površne fascije, koja odozgo fiksira žlijezdu za ključnu kosti s suspenzornim ligamentom. Lobuli žlijezde su raspoređeni radijalno, izvodni kanali se protežu duž radijusa do bradavice, gdje završavaju rupama, najprije formirajući produžetke u obliku ampula. U području mliječne žlijezde nalazi se nekoliko slojeva vlakana: između kože i površinske fascije, između slojeva površinske fascije, između stražnjeg sloja površinske fascije i prave prsne fascije. Žlijezda je sa dubokim slojevima kože povezana jakim vezivnim pregradama.
Snabdijevanje krvljuMliječna žlijezda dolazi iz tri izvora: iz unutrašnje mliječne, lateralne mliječne i interkostalnih arterija.
Venska drenažaiz površinskih dijelova žlijezde prelazi u potkožnu vensku mrežu i dalje u aksilarnu venu, iz tkiva žlijezde u duboke vene koje prate gore navedene arterije.
Inervacija.Kožu u predjelu dojke inerviraju grane supraklavikularnih nerava (grane cervikalnog pleksusa) i bočne grane od drugog do šestog interkostalnog živca. Inervaciju tkiva žlezde vrše grane od prvog do petog interkostalnog nerava, supraklavikularnog (iz cervikalnog pleksusa), prednjih torakalnih nerava (iz brahijalnog pleksusa), kao i vlakana simpatičkih nerava koja dopiru do žlezde. kroz krvne sudove.
Putevi limfne drenaže (Slika 14.4). Limfni sudovi i regionalni limfni čvorovi mliječne žlijezde su od značajnog kliničkog značaja, prvenstveno kao putevi metastaziranja karcinoma dojke. U žlijezdi postoje dvije limfne mreže - površinska i duboka, međusobno usko povezane. Odvodne limfne žile iz bočnog dijela žlijezde usmjerene su u aksilarnu
Rice. 14.4.Putevi limfne drenaže iz mliječne žlijezde (iz: Peterson B.E. et al., 1987):
I - retrotorakalni limfni čvorovi; 2 - periosternalni limfni čvorovi; 3 - intertorakalni limfni čvorovi (Rotter); 4 - limfne žile do čvorova epigastrične regije; 5 - Bartelsov limfni čvor; 6 - Zorgijev limfni čvor; 7 - subskapularni limfni čvorovi; 8 - bočni aksilarni limfni čvorovi; 9 - centralni aksilarni limfni čvorovi; 10 - subklavijski limfni čvorovi;
II - supraklavikularni limfni čvorovi
limfni čvorovi, ovi sudovi su u većini slučajeva prekinuti limfnim čvorom ili čvorovima (Zorgius) koji se nalaze ispod donjeg ruba velikog prsnog mišića u nivou rebara. Ove
Čvorovi kod raka dojke su zahvaćeni ranije od ostalih. Iz gornjeg dijela žlijezde, odljev limfe se odvija uglavnom u subklavijske i supraklavikularne, kao i aksilarne limfne čvorove, iz medijalnog dijela mliječne žlijezde - u periosternalne limfne čvorove koji se nalaze duž unutrašnje mliječne arterije i vene, iz donjeg dijela žlijezde - u limfne čvorove i sudove preperitonealnog vlakna i u subfrenične limfne čvorove. Iz dubokih slojeva žlijezde dolazi do protoka limfe u limfne čvorove koji se nalaze između velikog i malog prsnog mišića.
Kod raka dojke razlikuju se sljedeći putevi metastaza:
Pektoralni - do paramamama, a zatim do aksilarnih limfnih čvorova;
Subklavijski - u subklavijske limfne čvorove;
Parasternalne - u periostrnalne limfne čvorove;
Retrosternalno - direktno u medijastinalne limfne čvorove, zaobilazeći parasternalne;
Križno - u aksilarne limfne čvorove suprotne strane i u mliječnu žlijezdu.
14.4. PLEURA I PLEURALNE ŠUPLJE
Pleura je serozna membrana koja se nalazi u grudnoj šupljini sa strane medijastinuma. U svakoj polovini prsne šupljine pleura je podijeljena na parijetalnu i visceralnu, odnosno plućnu pleuru. Parietalna pleura je podijeljena na kostalni, medijastinalni i dijafragmatični dio. Između parijetalne i visceralne pleure formira se zatvorena pleuralna šupljina u obliku proreza, ili pleuralna šupljina, koja sadrži malu količinu (do 35 ml) serozne tekućine i okružuje pluća sa svih strana.
Visceralna pleura pokriva pluća. U korijenu pluća, visceralna pleura prelazi u medijastinalni dio parijetalne pleure. Ispod korijena pluća, ovaj spoj formira plućni ligament.
Granice.Najgornji dio parijetalne pleure - kupola pleure - izlazi kroz gornji torakalni otvor u donji dio vrata, dostižući nivo poprečnog nastavka VII vratnog pršljena.
Stoga ozljede donjeg dijela vrata mogu biti praćene oštećenjem pleure i pneumotoraksom.
Prednja granica pleure je linija prijelaza kostalnog dijela pleure u medijastinalni dio. Prednje granice lijeve i desne pleure iza tijela sternuma na nivou II-IV rebara nalaze se okomito, paralelno jedna s drugom. Udaljenost između njih je do 1 cm.Iznad i ispod ovog nivoa, prednje granice desne i lijeve pleure se razilaze, formirajući gornje i donje interpleuralno polje. Timusna žlijezda se nalazi u gornjem interpleuralnom polju kod djece, a masno tkivo kod odraslih. U donjem interpleuralnom polju srce, prekriveno perikardom, nalazi se direktno uz grudnu kost. Perkusija unutar ovih granica određuje apsolutnu srčanu tupost.
Donja granica parijetalne pleure (slika 14.5) počinje od hrskavice VI rebra, ide dole, prema van i unazad, prelazeći preko VII rebra duž srednjeklavikularne linije, X rebra duž srednje aksilarne linije, XI rebra duž lopatične linije, a XII rebro duž kičmene linije.
Pleuralni sinusi. Pod pleuralnim sinusom se podrazumijeva udubljenje u pleuralnoj šupljini smješteno duž linije prijelaza jednog dijela parijetalne pleure u drugi.
Rice. 14.5.Skeletotopija pleure i pluća: a - pogled sprijeda; b - pogled otpozadi. Isprekidana linija je granica pleure; linija je granica pluća.
1 - gornje interpleuralno polje; 2 - donje interpleuralno polje; 3 - kostofrenični sinus; 4 - donji režanj; 5 - prosječni udio; 6 - gornji režanj
U svakoj pleuralnoj šupljini razlikuju se tri pleuralna sinusa: kostodijafragmatični (sinus costodiaphragmaticus), kostomedijastinalni (sinus costomediastinalis) i dijafragmatično-medijastinalni (sinus diaphragmomediastinalis).
Najdublji i klinički najznačajniji je kostofrenički sinus, koji se nalazi lijevo i desno oko odgovarajuće kupole dijafragme na spoju kostalnog dijela parijetalne pleure u dijafragmatičnu pleuru. Najdublje je pozadi. Pluća ne ulaze u ovaj sinus čak ni uz maksimalnu ekspanziju tokom faze udisanja. Kostofrenički sinus je najčešće mjesto za pleuralnu punkciju.
14.5. KLINIČKA ANATOMIJA PLUĆA
Svako plućno krilo ima vrh i bazu, kostalnu, medijastinalnu i dijafragmatičnu površinu. Hilum pluća nalazi se na medijastinalnoj površini, a lijevo plućno krilo takođe ima srčanu depresiju (slika 14.6).
Nomenklatura bronhopulmonalnih segmenata (Sl. 14.7)
Lijevo plućno krilo je interlobarnom fisurom podijeljeno na dva režnja: gornji i donji. Desno plućno krilo podijeljeno je na tri režnja sa dvije interlobarne pukotine: gornjom, srednjom i donjom.
Glavni bronh svakog pluća podijeljen je na lobarne bronhe, iz kojih nastaju bronhi 3. reda (segmentni bronhi). Segmentni bronhi, zajedno sa okolnim plućnim tkivom, čine bronhopulmonalne segmente. Bronhopulmonalni segment - dio pluća u kojem se granaju segmentni bronh i plućna grana
Rice. 14.6.Medijalne površine i kapije pluća (iz: Sinelnikov R.D., 1979)
a - lijevo plućno krilo: 1 - vrh pluća; 2 - bronhopulmonalni limfni čvorovi; 3 - desni glavni bronh; 4 - desna plućna arterija; 5 - obalna površina; 6 - desna plućna vena; 7 - pršljenova; 8 - plućni ligament; 9 - površina dijafragme; 10 - donji rub; 11 - prosječni udio; 12 - srčana depresija; 13 - prednja ivica; 14 - medijastinalni dio; 15 - gornji režanj; 16 - mjesto presjeka pleure;
b - desno plućno krilo: 1 - vrh pluća; 2 - mjesto presjeka pleure; 3 - medijastinalni dio; 4 - gornji režanj; 5 - lijeve plućne vene; 6 - gornji režanj; 7 - srčana depresija; 8 - srčana peciva; 9, 17 - kosi zarez; 10 - uvula lijevog pluća; 11 - donja ivica; 12 - donji režanj; 13 - plućni ligament; 14 - bronhopulmonalni limfni čvorovi; 15 - obalna površina; 16 - lijevi glavni bronh; 18 - lijeva plućna arterija
Rice. 14.7.Plućni segmenti (od: Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N.,
2005).
a - obalna površina: 1 - apikalni segment gornjeg režnja; 2 - zadnji segment gornjeg režnja; 3 - prednji segment gornjeg režnja; 4 - bočni segment srednjeg režnja desno, gornji jezični segment gornjeg režnja lijevo;
5 - medijalni segment srednjeg režnja lijevo, infero-lingularni segment gornjeg režnja desno; 6 - apikalni segment donjeg režnja; 7 - medijalni bazalni segment; 8 - prednji bazalni segment; 9 - lateralni bazalni segment; 10 - stražnji bazalni segment;
6 - medijastinalna površina: 1 - apikalni segment gornjeg režnja; 2 - zadnji segment gornjeg režnja; 3 - prednji segment gornjeg režnja; 4 - bočni segment srednjeg režnja desno, gornji jezični segment gornjeg režnja lijevo; 5 - medijalni segment srednjeg režnja lijevo, infero-lingularni segment gornjeg režnja desno; 6 - apikalni segment donjeg režnja; 7 - medijalni bazalni segment; 8 - prednji bazalni segment; 9 - lateralni bazalni segment; 10 - stražnji bazalni segment
arterije 3. reda. Segmenti su razdvojeni vezivnotkivnim septama u kojima prolaze intersegmentne vene. Svaki segment, osim naziva, koji odražava njegovu poziciju u plućima, ima serijski broj koji je isti u oba pluća.
U lijevom plućnom krilu apikalni i stražnji segment se mogu spojiti u jedan, apikalno-posteriorni (C I-II). Medijalni bazalni segment može biti odsutan. U takvim slučajevima, broj segmenata u lijevom plućnom krilu se smanjuje na 9.
Korijen pluća(radix pulmonis) - skup anatomskih formacija smještenih između medijastinuma i hiluma pluća i prekrivenih prijelaznom pleurom. Korijen pluća uključuje glavni bronh, plućnu arteriju, gornje i donje plućne vene, bronhijalne arterije i vene, plućni nervni pleksus, limfne žile i čvorove i rastresito tkivo.
U korijenu svakog pluća, glavni bronh zauzima stražnji položaj, a plućna arterija i plućne vene nalaze se ispred njega. U vertikalnom smjeru, u korijenu i hilumu lijevog pluća, plućna arterija zauzima najviši položaj, ispod i pozadi - glavni bronh, a sprijeda i ispod - plućne vene (A, B, C). U korijenu i hilumu desnog pluća, glavni bronh zauzima superoposteriornu poziciju, sprijeda i ispod - plućna arterija i još niže - plućne vene (B, A, C). Skeletotopski, korijeni pluća odgovaraju nivou III-IV rebara sprijeda i V-VII torakalnih pršljenova pozadi.
Sintopija korijena pluća. Ispred desnog bronha su gornja šuplja vena, ascendentna aorta, perikard, djelimično desni atrijum, a iznad i iza je azigos vena. Iza korena desnog pluća u tkivu između desnog glavnog bronha i azigosne vene nalazi se desni vagusni nerv. U susjedstvu lijevog bronha nalazi se luk aorte. Njegova stražnja površina je prekrivena jednjakom. Lijevi vagusni nerv nalazi se iza lijevog glavnog bronha. Frenični nervi prelaze korijene oba pluća ispred, prolazeći u tkivu između slojeva medijastinalne pleure i perikarda.
Granice pluća.Gornja granica pluća nalazi se napred 3-4 cm iznad ključne kosti, pozadi odgovara spinoznom nastavku VII vratnog pršljena. Granice prednjeg i stražnjeg ruba pluća gotovo se podudaraju s granicama pleure. Donji su drugačiji.
Donja granica desnog plućnog krila odgovara po liniji sternula hrskavici VI rebra, duž srednjeklavikularne linije do gornje granice VII.
rebra, duž srednjeg aksilarnog - VIII rebra, duž lopatice - X rebra, duž paravertebralnog - XI rebra.
Donja granica lijevog pluća počinje na hrskavici VI rebra duž parasternalne linije zbog prisustva srčanog zareza, preostale granice su iste kao kod desnog pluća.
Sintopija pluća. Vanjska površina pluća susjedna je unutrašnjoj površini rebara i prsne kosti. Na medijastinalnoj površini desnog plućnog krila nalazi se udubljenje, na koje se nalazi desni atrij sprijeda, na vrhu se nalazi žlijeb iz depresije donje šuplje vene, u blizini vrha nalazi se žljeb iz desne subklavijske arterije . Iza kapije se nalazi udubljenje iz jednjaka i tijela torakalnih pršljenova. Na medijalnoj površini lijevog pluća, ispred kapije, susjedna je lijeva komora srca, prema gore je lučni žlijeb od početnog dijela luka aorte, u blizini vrha nalazi se žljeb lijeve subklavije i zajedničke karotidne arterije. Iza hiluma, torakalna aorta se nalazi u blizini medijastinalne površine. Donja, dijafragmatična, površina pluća okrenuta je dijafragmi, kroz dijafragmu desno plućno krilo je uz desni režanj jetre, lijevo pluće je uz želudac i slezinu.
Snabdijevanje krvljujavlja se kroz sistem plućnih i bronhijalnih sudova. Bronhijalne arterije nastaju iz torakalne aorte, granaju se duž bronha i opskrbljuju krvlju plućno tkivo, osim alveola. Plućne arterije obavljaju funkcije izmjene plinova i opskrbljuju alveole. Između bronhijalne i plućne arterije postoje anastomoze.
Venska drenažaiz plućnog tkiva se prenosi kroz bronhijalne vene u azigos ili polucigansku venu, tj. u sistem gornje šuplje vene, kao i u plućne vene.
Inervacijaizvode grane simpatičkog trupa, grane vagusnog živca, kao i frenični i interkostalni živci, tvoreći prednje i najizraženije stražnje nervne pleksuse.
Limfni sudovi i čvorovi. Limfna drenaža iz pluća odvija se kroz duboke i površne limfne žile. Obje mreže anastoziraju jedna s drugom. Limfne žile površinske mreže nalaze se u visceralnoj pleuri i usmjerene su na regionalne bronhopulmonalne limfne čvorove. Duboka mreža limfnih sudova nalazi se oko alveola, bronha, duž bronha i krvnih sudova, u vezivnom tkivu
particije. Limfne žile se usmjeravaju duž bronha i žila do regionalnih limfnih čvorova, usput ih prekidaju limfni čvorovi koji se nalaze unutar pluća na korijenima segmenata, režnjeva pluća, odjela bronha i zatim ide u bronhopulmonalne limfne čvorove koji se nalaze na hilumu pluća. Eferentni sudovi se prazne u gornji i donji traheobronhijalni čvor, limfne čvorove prednjeg i zadnjeg medijastinuma, lijevi torakalni kanal i desni limfni kanal.
14.6. MEDIASTINUM
Medijastinum (mediastinum) se podrazumijeva kao kompleks organa i anatomskih formacija koji zauzima središnji položaj u torakalnoj šupljini i sprijeda je ograničen prsnom kosti, pozadi torakalnom kralježnicom, a sa strane medijastinalnim dijelovima parijetalna pleura (sl. 14.8, 14.9).
U domaćoj anatomiji i medicini uobičajeno je da se medijastinum dijeli na prednji i stražnji, a prednji na gornji i donji dio.
Granica između prednjeg i zadnjeg medijastinuma je frontalna ravan, povučena duž stražnjih zidova dušnika i glavnih bronha. Traheja je podijeljena na lijevi i desni glavni bronh na nivou IV-V torakalnih pršljenova.
U gornjem dijelu prednjeg medijastinuma nalaze se uzastopno od naprijed prema nazad: timusna žlijezda, desna i lijeva brahiocefalna i gornja šuplja vena, luk aorte i počeci brahiocefaličnog stabla koji se pružaju od njega, lijeve zajedničke karotidne i subklavijske arterije, torakalni dušnik.
Najmasivniji je donji dio prednjeg medijastinuma, predstavljen srcem i perikardom. U stražnjem medijastinumu nalaze se torakalni jednjak, torakalna aorta, azigos i polu-ciganske vene, lijevi i desni vagusni nervi i torakalni kanal.
U međunarodnoj anatomskoj terminologiji data je drugačija klasifikacija prema kojoj se razlikuju gornji i donji medijastinum, au donjem - prednji, srednji i stražnji.
Prema ovoj terminologiji, prednji medijastinum je stanični prostor između stražnje površine sternuma i prednjeg zida perikarda, u kojem se nalaze lijeva i desna unutarnja mliječna arterija s pratećim venama i prekordijskim limfnim čvorovima. Srednji medijastinum sadrži srce i perikard.
Rice. 14.8.Topografija medijastinalnih organa. Pogled sa desne strane (iz: Petrovsky B.V., ur., 1971):
1 - brahijalni pleksus; 2 - desna subklavijska arterija; 3 - ključna kost; 4 - desna subklavijska vena; 5 - jednjak; 6 - traheja; 7 - desni vagusni nerv; 8 - desni frenični nerv i perikardno-frenička arterija i vena; 9 - gornja šuplja vena; 10 - unutrašnja torakalna arterija i vena; 11 - lijeva plućna arterija i vena; 12 - lijeva plućna vena; 13 - srce sa perikardom; 14 - desni vagusni nerv; 15 - rebra; 16 - dijafragma; 17 - azigos vena; 18 - simpatički trup; 19 - desni glavni bronh; 20 - interkostalna arterija, vena i nerv
Rice. 14.9.Topografija medijastinalnih organa. Pogled slijeva (iz: Petrovsky B.V., ur., 1971):
1 - kupola pleure; 2, 12 - rebra; 3, 8 - interkostalni mišići; 4 - lijevi vagusni nerv; 5 - povratni nerv; 6 - simpatički trup; 7 - interkostalni neurovaskularni snop; 9 - lijevi glavni bronh; 10 - veliki splanhnični nerv; 11 - hemizigos vena; 13 - aorta; 14 - dijafragma; 15 - srce sa perikardom; 16 - frenični nerv; 17 - perikardno-frenička arterija i vena; 18 - plućne vene; 19 - plućna arterija; 20 - unutrašnja torakalna arterija i vena; 21 - gornja šuplja vena; 22 - jednjak; 23 - torakalni limfni kanal; 24 - ključna kost; 25 - leva subklavijska vena; 26 - lijeva subklavijska arterija; 27 - brahijalni pleksus
14.7. KLINIČKA ANATOMIJA SRCA
Rice. 14.10.Srce. Pogled sprijeda. (iz: Sinelnikov R.D., 1979). 1 - desna subklavijska arterija; 2 - desni vagusni nerv; 3 - traheja; 4 - tiroidna hrskavica; 5 - štitna žlijezda; 6 - frenični nerv; 7 - lijeva zajednička karotidna arterija; 8 - tirocervikalni trup; 9 - brahijalni pleksus; 10 - prednji skalanski mišić; 11 - leva subklavijska arterija; 12 - unutrašnja mliječna arterija; 13 - lijevi vagusni nerv; 14 - luk aorte; 15 - ascendentna aorta; 16 - lijevo uvo; 17 - arterijski konus; 18 - lijevo plućno krilo; 19 - prednji interventrikularni žlijeb; 20 - lijeva komora; 21 - vrh srca; 22 - kostofrenični sinus; 23 - desna komora; 24 - dijafragma; 25 - dijafragmatska pleura; 26 - perikard; 27 - kostalna pleura; 28 - desno plućno krilo; 29 - desno uho; 30 - plućni trup; 31 - gornja šuplja vena; 32 - brahiocefalno deblo
Anatomske karakteristike.
FormaI veličine. Oblik srca kod odraslih se približava spljoštenom konusu. Kod muškaraca je srce često konusnog oblika, kod žena je ovalnije. Dimenzije srca kod odraslih: dužina 10-16 cm, širina 8-12 cm, anteroposteriorna veličina 6-8,5 cm Težina srca kod odraslih se kreće od 200-400 g, prosječno 300 g kod muškaraca i 220 g kod žena.
Vanjski objekat. Srce ima bazu, vrh i površine: prednju (sternokostalnu), stražnju (vertebralnu), donju (dijafragmatičnu), bočnu (plućnu; često se opisuje kao lijevi i desni rub srca).
Na površinama srca postoje 4 utora: koronarni (sulcus coronarius), prednji i zadnji interventrikularni (sulci interventriculares anterior et posterior), interatrijalni (slika 14.10).
Komore i zalisci srca. U desnom atrijumu postoje 3 odsjeka: sinus šuplje vene, sam atrijum i desno uho. Gornja šuplja vena odozgo se uliva u sinusnu šuplju, a odozdo u donju šuplju venu. Ispred zaliska donje šuplje vene, koronarni sinus srca otvara se u atrijum. Ispod baze desnog uha, prednje vene srca se ulivaju u atrijum, a ponekad i u ušnu šupljinu.
Na interatrijalnom septumu sa strane desne pretklijetke nalazi se ovalna jama, ograničena konveksnim rubom.
U lijevom atrijumu, kao i desnom, postoje 3 odjeljka: sinus plućnih vena, sam atrijum i lijevo uho. Sinus plućnih vena čini gornji dio atrija i sadrži 4 plućne vene na uglovima gornjeg zida: dvije desne (gornja i donja) i dvije lijeve (gornja i donja).
Šupljine desne i lijeve pretkomore komuniciraju sa šupljinama odgovarajućih ventrikula kroz desni i lijevi atrioventrikularni otvor, po čijem su obodu pričvršćeni listići atrioventrikularnih zalistaka: desno - trikuspidno i lijevo - bikuspidno, odnosno mitralno. . Atrioventrikularni otvori su ograničeni fibroznim prstenovima, koji su suštinski deo vezivnog skeleta srca (slika 14.11).
U desnoj komori postoje 3 dijela: ulazni i mišićni, koji čine samu komoru, i izlazni, odnosno arterijski konus, kao i 3 zida: prednji, zadnji i medijalni.
Lijeva komora je najmoćniji dio srca. Njegova unutrašnja površina ima brojne mesnate trabekule, više
Rice. 14.11.Vlaknasti skelet srca:
1 - plućni trup; 2 - aorta; 3 - kriške trikuspidalnog zalistka; 4 - kriške mitralne valvule; 5 - membranski dio interventrikularnog septuma; 6 - desni fibrozni prsten; 7 - lijevi vlaknasti prsten;
8 - centralno vlaknasto tijelo i desni vlaknasti trougao;
9 - lijevi vlaknasti trokut; 10 - ligament arterijskog konusa
tanji nego u desnoj komori. U lijevoj komori, ulazni i izlazni dijelovi su smješteni pod oštrim uglom jedan prema drugom i nastavljaju se do vrha u glavni mišićni dio.
Provodni sistem srca (Slika 14.12). U čvorovima provodnog sistema srca automatski se generišu impulsi ekscitacije u određenom ritmu, koji se provode do kontraktilnog miokarda.
Provodni sistem uključuje sinoatrijalne i atrioventrikularne čvorove, snopove srčanih provodnih miocita koji se protežu od ovih čvorova i njihove grane u zidu pretkomora i ventrikula.
Sinoatrijalni čvor se nalazi ispod epikarda na gornjem zidu desne pretklijetke između ušća gornje šuplje vene i desnog dodatka. Čvor sadrži dvije vrste ćelija: pejsmejkere (P-ćelije), koje generišu pobudne impulse, i provodnike (T-ćelije), koje provode ove impulse.
Rice. 14.12.Dijagram provodnog sistema srca:
1 - sinusno-atrijalni čvor; 2 - gornje grede; 3 - bočni snopovi; 4 - donja greda; 5 - prednja horizontalna greda; 6 - stražnja horizontalna greda; 7 - prednji internodalni snop; 8 - stražnji internodalni snop; 9 - atrioventrikularni čvor; 10 - atrioventrikularni snop (His); 11 - leva grana snopa; 12 - desna grana snopa
Od sinoatrijalnog čvora do zidova desne i lijeve pretklijetke protežu se sljedeći provodni snopovi: gornji snopovi (1-2) se uzdižu u zid gornje šuplje vene duž njenog desnog polukruga; donji snop je usmjeren duž zadnjeg zida desne pretklijetke, granajući se u 2-3 grane, do ušća donje šuplje vene; bočni snopovi (1-6) protežu se prema vrhu desnog uha, završavajući u mišićima pektineusa; medijalni snopovi (2-3) približavaju se intervenskom snopu, koji se nalazi okomito na stražnjem zidu desne pretklijetke od ušća donje šuplje vene do zida gornje šuplje vene; prednji horizontalni fascikul prolazi od prednje površine desne pretklijetke
lijevo i dopire do miokarda lijevog uha; stražnji horizontalni snop ide u lijevu pretkomoru i daje grane do ušća plućnih vena.
Atrioventrikularni (atrioventrikularni) čvor se nalazi ispod endokarda medijalnog zida desne pretklijetke na desnom fibroznom trokutu, nešto iznad srednje trećine baze septalnog lista desne atrioventrikularne valvule. U atrioventrikularnom čvoru ima značajno manje beta ćelija nego u sinoatrijalnom čvoru. Ekscitacija na atrioventrikularni čvor iz sinoatrijalnog čvora širi se kroz 2-3 internodalna snopa: prednji (Bachmanov snop), srednji (Wenckenbachov snop) i zadnji (Thorelov snop). Internodalni snopovi nalaze se u zidu desne pretklijetke i interatrijalnog septuma.
Atrioventrikularni snop His se proteže od atrioventrikularnog čvora do ventrikularnog miokarda, koji kroz desni fibrozni trokut prodire u membranski dio interventrikularnog septuma. Iznad grebena mišićnog dijela septuma snop je podijeljen na lijevu i desnu nogu.
Lijeva noga, veća i šira od desne, nalazi se ispod endokarda na lijevoj površini interventrikularnog septuma i podijeljena je na 2-4 grane iz kojih se protežu provodna Purkinjeova mišićna vlakna koja se završavaju u miokardu lijeve komore. .
Desna noga leži ispod endokarda na desnoj površini interventrikularnog septuma u obliku jednog trupa, od kojeg se grane protežu do miokarda desne komore.
Topografija perikarda
Perikard okružuje srce, uzlaznu aortu, plućni trup i otvore šuplje vene i plućne vene. Sastoji se od vanjskog fibroznog perikarda i seroznog perikarda. Vlaknasti perikard se proteže do zidova ekstraperikardijalnih dijelova velikih krvnih žila. Serozni perikard (parietalna ploča) duž granice uzlazne aorte i njenog luka na plućnom stablu, prije podjele na ušću šuplje vene i plućnih vena, prelazi u epikard (visceralnu ploču). Između seroznog perikarda i epikarda formira se zatvorena perikardijalna šupljina koja okružuje srce i sadrži 20-30 mm serozne tečnosti (slika 14.13).
U perikardijalnoj šupljini postoje tri sinusa koji su od praktične važnosti: anterioinferiorni, poprečni i kosi.
Topografija srca
Holotopia.Srce, prekriveno perikardom, nalazi se u grudnoj šupljini i čini donji dio prednjeg medijastinuma.
Prostorna orijentacija srca i njegovih dijelova je sljedeća. U odnosu na srednju liniju tijela, otprilike 2/3 srca nalazi se na lijevoj, a 1/3 na desnoj strani. Srce zauzima kosi položaj u grudima. Uzdužna os srca, koja povezuje sredinu njegove baze sa vrhom, ima kosi smjer odozgo prema dolje, s desna na lijevo, od pozadi prema naprijed, a vrh je usmjeren lijevo, dolje i naprijed.
Rice. 14.13.perikardijalna šupljina:
1 - prednji donji sinus; 2 - kosi sinus; 3 - poprečni sinus; 4 - plućni trup; 5 - gornja šuplja vena; 6 - ascendentna aorta; 7 - donja šuplja vena; 8 - gornja desna plućna vena; 9 - donja desna plućna vena; 10 - gornja lijeva plućna vena; 11 - donja lijeva plućna vena
Prostorni odnosi srčanih komora među sobom određuju tri anatomska pravila: prvo, komore srca se nalaze ispod i lijevo od pretkomora; drugo - desni delovi (atrijum i komora) leže desno i ispred odgovarajućih levih delova; treće, aortna sijalica sa svojim zaliskom zauzima centralni položaj u srcu i u direktnom je kontaktu sa svakim od 4 dijela, koji kao da se omotavaju oko njega.
Skeletotopia.Frontalna silueta srca projektovana je na prednji zid grudnog koša, što odgovara njegovoj prednjoj površini i velikim krvnim žilama. Postoje desna, lijeva i donja granica frontalne siluete srca, određene na živom srcu perkusijom ili rendgenskim snimkom.
Kod odraslih osoba desna granica srca ide okomito od gornje ivice hrskavice 2. rebra na mjestu njenog pričvršćivanja za prsnu kost do 5. rebra. U drugom interkostalnom prostoru je 1-1,5 cm od desne ivice grudne kosti. Od nivoa gornjeg ruba trećeg rebra, desna granica izgleda kao blagi luk, konveksno okrenut udesno, u trećem i četvrtom međurebrnom prostoru je 1-2 cm od desne ivice grudne kosti.
Na nivou V rebra, desna granica prelazi u donju, koja ide koso dole i ulijevo, prelazeći grudnu kost iznad baze xiphoidnog nastavka, a zatim stiže do petog međurebarnog prostora 1,5 cm medijalno od srednje klavikularne linija, gde je projektovan vrh srca.
Lijeva granica se povlači od donjeg ruba 1. rebra do 2. rebra 2-2,5 cm lijevo od lijeve ivice grudne kosti. U nivou drugog međurebarnog prostora i trećeg rebra prolazi 2-2,5 cm, trećeg međurebarnog prostora - 2-3 cm prema van od lijevog ruba grudne kosti, a zatim naglo ide ulijevo, formirajući luk, konveksan prema van, čiji je rub u četvrtom i petom interkostalnom prostoru određen 1,5-2 cm medijalno od lijeve srednjeklavikularne linije.
Srce cijelom prednjom površinom nije uz prednji zid grudnog koša, njegovi periferni dijelovi su odvojeni od zida grudnog koša rubovima pluća koji se pružaju ovdje. Stoga se u klinici ove skeletotopske granice opisuju kao granice relativne srčane tuposti. Granice prednje površine srca, određene perkusijom, direktno (kroz perikard) uz prednji zid grudnog koša, opisuju se kao granice apsolutne srčane tuposti.
Na direktnoj radiografiji, desna i lijeva ivica sjene srca sastoje se od uzastopnih lukova: 2 duž desne ivice srca i 4 duž lijeve. Gornji luk desne ivice formira gornja šuplja vena, donji desni atrij. Lijevo uzastopno
od vrha do dna, prvi luk formira luk aorte, drugi plućni trup, treći lijevo uho, a četvrti lijeva komora.
Promjene u obliku, veličini i položaju pojedinih lukova odražavaju promjene u odgovarajućim dijelovima srca i krvnih žila.
Projekcija otvora i zalistaka srca na prednji zid grudnog koša prikazana je u sljedećem obliku.
Desni i lijevi atrioventrikularni otvor i njihovi zalisci su projektovani duž linije koja se povlači od mjesta pričvršćivanja hrskavice petog desnog rebra do grudne kosti do mjesta pričvršćenja hrskavice trećeg lijevog rebra. Desni foramen i trikuspidalni zalistak zauzimaju desnu polovinu sternuma na ovoj liniji, a lijevi foramen i bikuspidni zalistak zauzimaju lijevu polovinu sternuma na istoj liniji. Aortni zalistak je projektovan iza lijeve polovine sternuma u nivou trećeg interkostalnog prostora, a plućni zalistak je projektovan na svom lijevom rubu u nivou pričvršćivanja hrskavice trećeg rebra za grudnu kost.
Potrebno je jasno razlikovati anatomsku projekciju na prednjem zidu grudnog koša otvora i zalistaka srca od tačaka slušanja za rad srčanih zalistaka na prednjem zidu grudnog koša, čiji se položaj razlikuje od anatomske projekcije ventili.
Rad desnog atrioventrikularnog zaliska može se čuti u podnožju ksifoidnog nastavka prsne kosti, mitralnog zaliska - u petom interkostalnom prostoru lijevo na projekciji vrha srca, aortnog zaliska - u drugom interkostalni prostor na desnoj ivici grudne kosti, plućni zalistak - u drugom interkostalnom prostoru na lijevom rubu sternuma.
Sintopija.Srce je sa svih strana okruženo perikardom i kroz njega se nalazi uz zidove grudnog koša i organa (slika 14.14). Prednja površina srca djelimično je uz grudnu kost i hrskavice lijevog III-V rebra (desno uho i desna komora). Ispred desne pretklijetke i lijeve komore nalaze se kostomedijastinalni sinusi lijeve i desne pleure i prednji rubovi pluća. Kod dece, ispred gornjeg dela srca i perikarda nalazi se donji deo timusne žlezde.
Donja površina srca leži na dijafragmi (uglavnom na njenom centru tetive), dok se ispod ovog dijela dijafragme nalazi lijevi režanj jetre i želudac.
Lijevo i desno od srca su medijastinalna pleura i pluća. One se donekle protežu na stražnjoj površini srca. Ali glavni dio stražnje površine srca, uglavnom lijevi atrij između ušća plućnih vena, u kontaktu je s jednjakom, torakalnom aortom, vagusnim živcima, u gornjem dijelu
odjel - sa glavnim bronhom. Dio stražnjeg zida desne pretklijetke leži ispred i inferiorno desnog glavnog bronha.
Snabdijevanje krvlju i venska drenaža
Krvni sudovi srca čine koronarnu cirkulaciju, u kojoj se nalaze koronarne arterije, njihove velike subepikardijalne grane, intraorganske arterije, mikrovaskulatura, intraorganske vene, subepikardijalne eferentne vene, koronarni sinus srca (sl. 14.15, 14.16).
Rice. 14.14.Horizontalni rez grudnog koša na nivou VIII torakalnog pršljena (iz: Petrovsky B.V., 1971):
1 - desno plućno krilo; 2, 7 - simpatički trup; 3 - azigos vena; 4 - torakalni limfni kanal; 5 - aorta; 6 - hemizigos vena; 8 - kostalna pleura; 9 - visceralna pleura; 10 - lijevo plućno krilo; 11 - vagusni nervi; 12 - cirkumfleksna grana lijeve koronarne arterije; 13 - šupljina lijevog atrijuma; 14 - šupljina lijeve komore; 15 - interventrikularni septum; 16 - šupljina desne komore; 17 - kostomedijastinalni sinus; 18 - unutrašnja mliječna arterija; 19 - desna koronarna arterija; 20 - šupljina desne atrijuma; 21 - jednjak
Rice. 14.15.Arterije i vene srca.
Pogled sprijeda (iz: Sinelnikov R.D., 1952):
1 - leva subklavijska arterija; 2 - luk aorte; 3 - arterijski ligament; 4 - lijeva plućna arterija; 5 - plućni trup; 6 - dodatak lijevog atrija; 7 - leva koronarna arterija; 8 - cirkumfleksna grana lijeve koronarne arterije; 9 - prednja interventrikularna grana lijeve koronarne arterije; 10 - velika vena srca; 11 - prednji uzdužni žljeb; 12 - lijeva komora; 13 - vrh srca; 14 - desna komora; 15 - arterijski konus; 16 - prednja vena srca; 17 - krunični žlijeb; 18 - desna koronarna arterija; 19 - desni atrijalni dodatak; 20 - gornja šuplja vena; 21 - ascendentna aorta; 22 - desna plućna arterija; 23 - brahiocefalno deblo; 24 - lijeva zajednička karotidna arterija
Rice. 14.16.Arterije i vene srca. Pogled otpozadi (iz: Sinelnikov R.D., 1952): 1 - lijeva zajednička karotidna arterija; 2 - brahiocefalno deblo; 3 - luk aorte; 4 - gornja šuplja vena; 5 - desna plućna arterija; 6 - desna plućna vena; 7 - desna komora; 8 - donja šuplja vena; 9 - mala vena srca; 10 - desna koronarna arterija; 11 - ventil koronarnog sinusa; 12 - koronarni sinus srca; 13 - zadnja interventrikularna grana desne koronarne arterije; 14 - desna komora; 15 - srednja vena srca; 16 - vrh srca; 17 - lijeva komora; 18 - zadnja vena lijeve komore; 19 - cirkumfleksna grana lijeve koronarne arterije; 20 - velika vena srca; 21 - kosa vena lijevog atrijuma; 22 - lijeve plućne vene; 23 - lijevi atrijum; 24 - lijeva plućna arterija; 25 - arterijski ligament; 26 - lijeva subklavijska arterija
Glavni izvor opskrbe srca krvlju su desna i lijeva koronarna arterija srca (aa. coronariae cordis dextra et sinistra), koja se proteže od početnog dijela aorte. Kod većine ljudi, lijeva koronarna arterija je veća od desne i opskrbljuje krvlju lijevu pretkomoru, prednji, bočni i veći dio stražnjeg zida lijeve klijetke, dio prednjeg zida desne komore i prednji 2 /3 interventrikularnog septuma. Desna koronarna arterija krvlju opskrbljuje desnu pretkomoru, veći dio prednjeg i stražnjeg zida desne komore, manji dio stražnjeg zida lijeve komore i stražnju trećinu interventrikularnog septuma. Ovo je ujednačen oblik opskrbe srca krvlju.
Individualne razlike u opskrbi srca krvlju ograničene su na dva ekstremna oblika: lijevu koronarnu i desnu koronarnu, kod kojih postoji značajna prevlast u razvoju, odnosno područjima opskrbe krvlju lijeve odnosno desne koronarne arterije.
Venski odliv iz srca odvija se na tri načina: duž glavnih - subepikardijalnih vena, ulivaju se u koronarni sinus srca, koji se nalazi u stražnjem dijelu koronarnog žlijeba; duž prednjih vena srca, teče nezavisno u desnu pretkomoru, od prednjeg zida desne komore; duž najmanjih vena srca (vv. cordis minimae; vene Viessen-Tebezia), smještene u intrakardijalnom septumu i otvaraju se u desnu pretkomoru i komoru.
Vene koje se ulivaju u koronarni sinus srca uključuju veliku venu srca, koja prolazi u prednjem interventrikularnom žlijebu, srednju venu srca, smještenu u stražnjem interventrikularnom žlijebu, malu venu srca, zadnje vene lijevu komoru i kosu venu lijevog atrijuma.
Inervacija.Srce ima simpatičku, parasimpatičku i senzornu inervaciju (slika 14.17). Izvor simpatičke inervacije su cervikalni (gornji, srednji, zvjezdani) i torakalni čvorovi lijevog i desnog simpatičkog stabla, od kojih se gornji, srednji, donji vratni i torakalni srčani nervi protežu do srca. Izvor parasimpatičke i senzorne inervacije su vagusni nervi, od kojih polaze gornja i donja cervikalna i torakalna srčana grana. Osim toga, gornji torakalni kičmeni čvorovi su dodatni izvor osjetljive inervacije srca.
Rice. 14.17.Inervacija srca (iz: Petrovsky B.V., 1971): 1 - lijevi gornji vratni nerv; 2 - lijevi cervikalni pleksus; 3 - simpatički trup lijeve granice; 4 - lijevi vagusni nerv; 5 - lijevi frenični nerv; 6, 36 - prednji skalanski mišić; 7 - traheja; 8 - lijevi brahijalni pleksus; 9 - leva subklavijska arterija; 10 - lijevi donji vratni srčani živac; 11 - lijeva zajednička karotidna arterija; 12 - luk aorte; 13 - lijevi povratni laringealni živac; 14 - lijeva plućna arterija; 15 - prednji atrijalni pleksus; 16 - plućne vene; 17 - lijevo uvo; 18 - plućni trup; 19 - leva koronarna arterija; 20 - lijevi prednji pleksus; 21 - lijeva komora; 22 - desna komora; 23 - desni prednji pleksus; 24 - čvorno polje u području arterijskog konusa; 25 - desna koronarna arterija; 26 - desno uho; 27 - aorta; 28 - gornja šuplja vena; 29 - desna plućna arterija; 30 - limfni čvor; 31 - azigos vena; 32 - desni donji vratni srčani nerv; 33 - desni povratni laringealni nerv; 34 - desna donja cervikalna srčana grana; 35 - desni torakalni čvor; 37 - desni vagusni nerv; 38 - desno granično simpatično trup; 39 - desni povratni laringealni nerv
14.8. OPERACIJE GOJNOG MASTITISA
Mastitis je gnojno-upalna bolest tkiva dojke. Uzroci su stagnacija mlijeka kod dojilja, ispucale bradavice, infekcija kroz bradavicu, akutna upala žlijezde u pubertetu.
U zavisnosti od lokacije, razlikuje se subareolarni (žarište oko areole), antemamarno (potkožno), intramamarno (žarište direktno u tkivu žlezde), retromamarno (u retromamarnom prostoru) mastitis (slika 14.18).
anestezija:intravenska anestezija, lokalna infiltraciona anestezija sa 0,5% rastvorom novokaina, retromamarna blokada sa 0,5% rastvorom novokaina.
Hirurško liječenje se sastoji od otvaranja i dreniranja apscesa ovisno o njegovoj lokaciji. Pri pravljenju rezova treba uzeti u obzir radijalni smjer kanala i krvnih žila i ne utjecati na bradavicu i izolu.
Rice. 14.18.Različite vrste gnojnog mastitisa i rezovi za njega: a - dijagram različitih vrsta mastitisa: 1 - retromamarno; 2 - međuprostorni; 3 - subareolarni; 4 - antemamar; 5 - parenhim; b - rezovi: 1, 2 - radijalni; 3 - ispod mlečne žlezde
krug. Radijalni rezovi se koriste za antemamarni i intramamarni mastitis. Rezovi se rade na anterolateralnoj površini žlijezde iznad mjesta zbijanja i hiperemije kože. Za bolji odliv, pravi se dodatni rez. Rana se pregleda, uništavaju se svi mostovi i curenja, šupljine se ispiru antiseptikom i dreniraju. Retromamarne flegmone, kao i duboki intramamarni apscesi, otvaraju se lučnim rezom duž donjeg ruba žlijezde duž prijelaznog nabora (Bardenheyerov rez). Nakon seciranja površinske fascije, stražnja površina žlijezde se ljušti, retromamarno tkivo se penetrira i drenira. Subareolarni apsces se otvara kružnim rezom, može se otvoriti malim radijalnim rezom bez prelaska preko areole.
14.9. PUNKCIJA PLEURALNE ŠUPLJE
Indikacije:pleuritis, hemotoraks velikog volumena, valvularni pneumotoraks.
anestezija:
Položaj pacijenta: sedeći ili zavaljeni na leđima, sa rukom na strani uboda postavljenom iza glave.
Alati:debela igla s gumenom cijevi pričvršćenom za njegov paviljon, čiji je drugi kraj spojen na špric, hemostatsku stezaljku.
Tehnika punkcije. Prije punkcije potreban je rendgenski pregled. U prisustvu upalnog eksudata ili nakupljanja krvi u pleuralnoj šupljini, punkcija se radi na mjestu najveće tuposti, koja se utvrđuje perkusijom. Koža grudnog koša se tretira kao za pripremu za operaciju. Nakon toga se primjenjuje lokalna infiltracijska anestezija na mjestu predstojeće punkcije. Sa slobodno pokretnom tečnošću u pleuralnoj šupljini, standardna tačka za punkciju je tačka koja se nalazi u sedmom ili osmom interkostalnom prostoru duž zadnje ili srednje aksilarne linije. Hirurg kažiprstom lijeve ruke fiksira kožu na mjestu predviđene injekcije u odgovarajućem interkostalnom prostoru i lagano je pomiče u stranu (tako da se prilikom uklanjanja igle dobije izvijen kanal). Igla se uvlači u interkostalni prostor duž gornje ivice donjeg rebra,
kako ne bi oštetili interkostalni neurovaskularni snop. Trenutak punkcije parijetalnog sloja pleure osjeća se kao da propada. Krv iz pleuralne šupljine mora se ukloniti u potpunosti, ali uvijek polako, kako ne bi došlo do refleksnih promjena srčane i respiratorne aktivnosti, do kojih može doći brzim pomicanjem medijastinalnih organa. Prilikom odspajanja šprica, cijev se mora stegnuti stezaljkom kako bi se spriječilo da zrak uđe u pleuralnu šupljinu. Na kraju punkcije koža se tretira jodnom tinkturom i stavlja se aseptični zavoj ili naljepnica.
Ako nakon usisavanja zraka dođe do zateznog pneumotoraksa, bolje je ostaviti iglu na mjestu, pričvrstiti je na kožu zavojem i prekriti zavojem.
14.10. PUNKCIJA PERIKARDNE ŠUPLJINE
Indikacije:hidroperikard, hemoperikard.
anestezija:lokalna infiltraciona anestezija sa 0,5% rastvorom novokaina.
Položaj pacijenta: polusjedeći. Alati: Debela igla sa špricem.
Tehnika punkcije. Najčešće se perikardijalna punkcija izvodi na Larrey-ovoj tački, koja je projektovana u lijevom sternokostalnom kutu, jer se smatra najsigurnijom (Sl. 14.19). Poslije
Rice. 14.19.Perikardna punkcija (iz: Petrovsky B.V., 1971)
anestezije kože i potkožnog masnog tkiva, igla se uroni do dubine od 1,5-2 cm, usmjerena prema gore pod uglom od 45? i izvodi se do dubine od 2-3 cm.U tom slučaju igla prolazi kroz Larreyjev trokut dijafragme. Perikard se punktira bez većeg napora. Ulazak u njegovu šupljinu počinje se osjećati dok se približava srcu putem prijenosa pulsnih kontrakcija. Na kraju punkcije, mjesto uboda se tretira jodnom tinkturom i stavlja aseptični zavoj ili naljepnica.
14.11. OPERACIJE ZA PRODORNE RANE GRUDA
Postoje dvije grupe rana: nepenetrirajuće rane grudnog koša - bez oštećenja intratorakalne fascije, penetrirajuće - sa oštećenjem intratorakalne fascije i parijetalnog sloja pleure. Kod prodornih rana grudnog koša mogu se oštetiti pluća, dušnik, veliki bronhi, jednjak, dijafragma, a najopasnije su ozljede u blizini srednje linije, koje dovode do oštećenja srca i velikih krvnih žila. Kod oštećenja grudnog koša nastaju komplikacije u vidu kardiopulmonalnog šoka, hemotoraksa, pneumotoraksa, hilotoraksa i emfizema.
Hemotoraks je nakupljanje krvi u pleuralnoj šupljini kao posljedica oštećenja krvnih žila ili stijenke srca. Može biti slobodan ili encistiran. Dijagnoza se vrši rendgenskim snimkom i pomoću punkcije pleuralne šupljine. U slučaju kontinuiranog krvarenja i značajnog hemotoraksa, radi se torakotomija i ligacija oštećene žile. Hemopneumotoraks je nakupljanje krvi i zraka u pleuralnoj šupljini.
Pneumotoraks je nakupljanje zraka u pleuralnoj šupljini kao posljedica oštećenja pleure. Pneumotoraks može biti zatvoren, otvoren ili valvularan. Kod zatvorenog pneumotoraksa zrak ulazi u pleuralnu šupljinu u trenutku ozljede i karakterizira ga blagi pomak medijastinalnih organa na zdravu stranu i može se sam povući. Otvoreni pneumotoraks nastaje kada postoji zjapeća rana u zidu grudnog koša, komunikacija između pleuralne šupljine i atmosferskog zraka. Prva pomoć - nanošenje aseptičnog okluzivnog zavoja, nakon čega slijedi hitno zatvaranje rane grudnog koša (šivanjem ili plastičnom operacijom),
drenaža pleuralne šupljine. Šivanje otvorenog pneumotoraksa provodi se endotrahealnom anestezijom uz odvojenu intubaciju. Postavite pacijenta na leđa ili na zdravu stranu sa fiksiranom rukom. Provodi se pažljiva hirurška obrada rane grudnog zida i podvezivanje krvarenja; ako nema oštećenja pluća, rana zida grudnog koša se šije i drenira. Prilikom zatvaranja rupe u pleuri, šavovi zahvataju unutrašnju prsnu fasciju i tanak sloj susjednih mišića (slika 14.20). Ako je pluća oštećena, rana se šije ili se radi resekcija, ovisno o obimu oštećenja.
Najopasniji je valvularni pneumotoraks, koji nastaje kada se oko rane formira zalistak kroz koji u trenutku udisaja zrak prodire u pleuralnu šupljinu, a pri izdisaju se zalistak zatvara i ne ispušta zrak iz pleuralne šupljine. Nastaje takozvani tenzioni pneumotoraks, dolazi do kompresije pluća, a medijastinalni organi se pomjeraju na suprotnu stranu. Valvularni pneumotoraks može biti vanjski ili unutrašnji. Za pneumotoraks eksternog ventila, rana grudnog zida se šije i drenira. Kod pneumotoraksa unutrašnjeg ventila zrak se kontinuirano uklanja iz pleuralne šupljine tokom nekoliko dana pomoću drenaže. Ako nema efekta, radi se radikalna intervencija kako bi se otklonio uzrok pneumotoraksa.
Rice. 14.20.Šivanje prodorne rane grudnog zida (iz: Petrovsky B.V., 1971)
Operacije srčanih rana. Srčane rane se dijele na prolazne, slijepe, tangencijalne, prodorne i nepenetrirajuće. Prodorne rane srca praćene su teškim, često smrtonosnim krvarenjem. Neprodorne rane imaju relativno povoljan tok. Važno je pružiti hitnu pomoć. Pod endotrahealnom anestezijom izvodi se prednji ili anterolateralni pristup duž petog-šestog interkostalnog prostora lijevo, ovisno o lokaciji rane. Otvara se pleuralna šupljina, uklanja se krv, a perikard se široko otvara. Nakon vađenja krvi iz perikardne šupljine, prstom lijeve ruke pritisnuti ranu srca i staviti prekinute šavove na miokard, perikard se šije rijetkim šavovima. Zašiva se rana grudnog koša, drenira se pleuralna šupljina.
14.12. RADIKALNE OPERACIJE NA PLUĆA
Operativni pristup za plućne operacije je anterolateralna, lateralna, posterolateralna torakotomija (otvaranje zida grudnog koša).
Radikalne operacije pluća uključuju: pneumonektomiju, lobektomiju i segmentnu resekciju ili segmentektomiju.
Pneumonektomija je operacija uklanjanja pluća. Ključna faza pneumonektomije je presjek korijena pluća nakon preliminarne ligacije ili šivanja njegovih glavnih elemenata: glavnog bronha, plućne arterije i plućnih vena.
U savremenoj plućnoj hirurgiji ova faza se izvodi pomoću klamerica: UKB - šav bronhijalnog panjeva - za nanošenje šava klamericom na glavni bronh i UKL - šav korijena pluća - za nanošenje dvolinijskog heftanog šava na plućne sudove korijena pluća .
Lobektomija je operacija uklanjanja jednog režnja pluća.
Segmentna resekcija je operacija uklanjanja jednog ili više zahvaćenih segmenata pluća. Takve operacije su najnježnije i češće se koriste među ostalim radikalnim operacijama na plućima. Upotreba uređaja za šivanje (UKL, OU - aparat za šivanje organa) za šivanje tkiva tokom ovih operacija
pluća i segmentnih nogu pojednostavljuje hiruršku tehniku, skraćuje vreme njenog izvođenja i povećava pouzdanost hirurške tehnike.
14.13. OPERACIJE NA SRCU
Operacije srca čine osnovu velike grane moderne hirurgije - kardiohirurgije. Kardiohirurgija se formirala sredinom dvadesetog veka i nastavlja da se intenzivno razvija. Brzom razvoju kardiohirurgije doprinijela su dostignuća niza teorijskih i kliničkih disciplina, koje uključuju nove podatke o anatomiji i fiziologiji srca, nove dijagnostičke metode (kateterizacija srca, koronarografija itd.), novu opremu, prvenstveno oprema za umjetnu cirkulaciju krvi, stvaranje velikih, dobro opremljenih kardiohirurških centara.
Trenutno se na srcu izvode sljedeće operacije, ovisno o vrsti patologije:
Operacije srčanih rana u vidu šivanja srčanih rana (kardiografija) i vađenja stranih tijela iz zida i srčanih šupljina;
Operacije perikarditisa;
Operacije urođenih i stečenih srčanih mana;
Operacije koronarne bolesti srca;
Operacije srčanih aneurizme;
Operacije kod tahiaritmija i blokada;
Operacije transplantacije srca.
Dakle, za sve glavne vrste oštećenja srca moguće je kirurško liječenje prema indikacijama. Najviše su operacije srčanih mana i koronarne bolesti, koje su osnova moderne kardiohirurgije.
Hirurške intervencije koje se rade na srčanim manama i velikim krvnim žilama prikazane su u sljedećoj klasifikaciji.
Vrste operacija srčanih mana i velikih krvnih žila: I. Operacije na perikardnim krvnim sudovima.
A. Operacije za otvoreni duktus arteriosus:
1. Ligacija duktus arteriozusa.
2. Disekcija i šivanje krajeva ductus arteriosus.
3. Resekcija i šivanje krajeva duktus arteriozusa.
B. Operacije za koarktaciju aorte:
1. Resekcija sa anastomozom end-to-end.
2. Resekcija i protetika aorte.
3. Isthmoplasty.
4. Aortni bajpas.
B. Intervaskularne anastomoze sa tetralogijom Fallot-a. D. Operacije za vaskularnu transpoziciju.
II. Operacije na intrakardijalnom septumu.
A. Operacije defekta atrijalnog septuma u obliku
šivanje ili plastična operacija defekta. B. Operacije za defekte ventrikularnog septuma u obliku
šivanje ili plastična operacija defekta.
III. Operacije srčanih zalistaka.
A. Komisurotomija i valvotomija za stenozu zalistaka: mitralni, trikuspidni, aortni i plućni zalisci.
B. Zamjena ventila.
B. Plastični poklopci ventila.
Gornja klasifikacija daje ideju o raznolikosti operacija za različite urođene i stečene srčane mane.
Kardiohirurgija ima značajan potencijal u liječenju koronarne bolesti srca. Takve operacije uključuju:
1. Operacija koronarne arterijske premosnice, čija je suština upotreba slobodnog autotransplantata iz velike vene safenozne vene bedra pacijenta, koji se na jednom kraju anastomozira sa ascendentnom aortom, a drugim sa koronarnom arterijom ili njenom granom distalno od mesto suženja.
2. Koronotorakalna anastomoza, kod koje se jedna od unutrašnjih torakalnih arterija anastomozira sa koronarnom arterijom ili njenom granom.
3. Balon dilatacija suženog područja koronarne arterije pomoću katetera umetnutog u arteriju sa naduvanim balonom.
4. Stentiranje koronarne arterije, koje se sastoji od uvođenja stenta u suženo područje kroz intravaskularni kateter – uređaj koji sprečava suženje arterije.
Prve dvije operacije poboljšavaju opskrbu krvlju miokarda stvaranjem kružnog puta za krv, zaobilazeći suženi dio koronarne arterije ili njenu veliku granu. Sljedeće dvije operacije proširuju suženi dio koronarne arterije, čime se poboljšava opskrba krvlju miokarda.
14.14. TEST ZADACI
14.1. Odredite redoslijed rasporeda slojeva zida grudnog koša u anterosuperiornoj regiji grudnog koša:
1. Veliki prsni mišić.
2. Intratorakalna fascija.
3. Pektoralna fascija.
4. Koža.
5. Pectoralis minor mišić i klavipektoralna fascija.
6. Parietalna pleura.
7. Površna fascija.
8. Potkožno masno tkivo.
9. Rebra i interkostalni mišići.
10. Subpektoralni ćelijski prostor.
14.2. U mliječnoj žlijezdi, broj radijalno raspoređenih lobula jednak je:
1. 10-15.
2. 15-20.
3. 20-25.
4. 25-30.
14.3. Mliječna kapsula se sastoji od:
1. Klavipektoralna fascija.
2. Površinska fascija.
3. Površinski sloj fascije grudnog koša.
14.4. Metastaze kod raka dojke mogu se javiti u različitim grupama regionalnih limfnih čvorova pod uticajem niza specifičnih stanja, uključujući i lokaciju tumora. Odredite najvjerovatniju grupu limfnih čvorova u kojima može doći do metastaza ako je tumor lokaliziran u gornjem dijelu mliječne žlijezde:
1. Sternal.
2. Subklavijski.
3. Aksilarni.
4. Subpektoralni.
14.5. Položaj žila i živaca u interkostalnom neurovaskularnom snopu od vrha do dna je sljedeći:
1. Arterija, vena, nerv.
2. Vena, arterija, nerv.
3. Nerv, arterija, vena.
4. Vena, živac, arterija.
14.6. Interkostalni neurovaskularni snop najviše strši ispod ivice rebra:
1. Na prednjem zidu grudnog koša.
2. Na bočnom zidu grudnog koša.
3. Na stražnjem zidu grudnog koša.
14.7. Izliv u pleuralnoj šupljini prvo počinje da se akumulira u sinusu:
1. Costophrenic.
2. Kostalno-medijastinalni.
3. Medijastinalno-frenični.
14.8. Odredite najčešće mjesto za pleuralnu punkciju spajanjem jednog broja i jednog slova.
1. Između prednje i srednje aksilarne linije.
2. Između srednje i zadnje aksilarne linije.
3. Između srednje aksilarne i skapularne linije.
ODGOVOR: U šestom ili sedmom međurebarnom prostoru. B. U sedmom ili osmom interkostalnom prostoru.
B. U osmom ili devetom interkostalnom prostoru.
14.9. Prilikom izvođenja pleuralne punkcije, iglu treba provući kroz interkostalni prostor:
1. Na donjoj ivici prekrivenog rebra.
2. Na sredini razmaka između rebara.
3. Na gornjoj ivici donjeg rebra.
14.10. Pneumotoraks kao komplikacija pleuralne punkcije može se pojaviti:
1. Ako je pluća oštećena iglom.
2. Ako igla ošteti dijafragmu.
3. Kroz iglu za ubijanje.
14.11. Intraperitonealno krvarenje kao komplikacija pleuralne punkcije može nastati kao posljedica oštećenja:
1. Dijafragme.
2. Jetra.
3. Slezine.
14.12. Na hilumu lijevog pluća, glavni bronh i plućne žile se nalaze odozgo prema dolje sljedećim redoslijedom:
1. Arterija, bronhus, vene.
2. Bronhije, arterije, vene.
3. Vene, bronhi, arterije.
14.13. Na vratima desnog pluća, glavni bronh i plućni sudovi nalaze se odozgo prema dolje sljedećim redoslijedom:
1. Arterija, bronhus, vene.
2. Bronhije, arterije, vene.
3. Vene, bronhi, arterije.
14.14. Lobarni bronh u grananju bronhija pluća je:
1. Bronhom 1. reda.
2. Bronhotomija 2. reda.
3. Bronhotomija 3. reda.
4. Bronhotomija 4. reda.
14.15. Segmentni bronh u grananju bronhija pluća je:
1. Bronhom 1. reda.
2. Bronhotomija 2. reda.
3. Bronhotomija 3. reda.
4. Bronhotomija 4. reda.
14.16. Plućni segment je dio pluća u kojem:
1. Segmentne grane bronha.
2. Segmentni bronh i grana 3. reda grane plućne arterije.
3. Formira se segmentni bronh i grana 3. reda plućne arterije i odgovarajuća vena.
14.17. Broj segmenata u desnom plućnom krilu je:
1. 8.
2. 9.
3. 10.
4. 11.
5. 12.
14.18. Broj segmenata u lijevom plućnom krilu često je jednak:
1. 8. 4. 11.
2. 9. 5. 12.
3. 10.
14.19. Spojite nazive segmenata gornjeg i srednjeg režnja desnog plućnog krila sa njihovim serijskim brojevima:
1. I segment. A. Bočno.
2. II segment. B. Medijalni.
3. III segment. V. Verkhushechny.
4. IV segment. G. Front.
5. V segment. D. Pozadi.
14.20. U gornjem režnju desnog pluća nalaze se segmenti:
1. Apikalno, lateralno, medijalno.
2. Apikalna, stražnja, prednja.
3. Apikalni, gornji i donji ligularni.
4. Prednji, medijalni, zadnji.
5. Prednji, bočni, zadnji.
14.21. Gornji i donji segmenti trske nalaze se u:
14.22. Medijalni i lateralni segmenti nalaze se u:
1. Gornji režanj desnog pluća.
2. Gornji režanj lijevog pluća.
3. Srednji režanj desnog pluća.
4. Donji režanj desnog pluća.
5. Donji režanj lijevog pluća.
14.23. Spojite nazive segmenata donjeg režnja lijevog i desnog pluća s njihovim serijskim brojevima:
1. VI segment. A. Prednji bazalni.
2. VII segment. B. Stražnji bazalni.
3. VIII segment. B. Apikalni (gornji).
4. IX segment. D. Lateralni bazalni.
5. X segment. D. Medijalni bazalni.
14.24. Među segmentima gornjeg režnja lijevog pluća mogu se spojiti dva od sljedećeg:
1. Apical.
2. Zadnji.
3. Front.
4. Gornja trska.
5. Donja trska.
14.25. Među navedenim segmentima donjeg režnja lijevog pluća mogu izostati:
1. Apikalni (gornji).
2. Stražnji bazalni.
3. Lateralni bazalni.
4. Medijalni bazalni.
5. Prednji bazalni.
14.26. Najteži poremećaji se javljaju kod pneumotoraksa:
1. Otvorite.
2. Zatvoreno.
3. Ventil.
4. Spontano.
5. Kombinovano.
14.27. Odredite korespondenciju organa sa odjelima medijastinuma:
1. Prednji medijastinum. A. Timusna žlezda.
2. Zadnji medijastinum. B. Ezofagus.
B. Srce sa perikardom. G. Traheja.
14.28. Odredite korespondenciju krvnih žila sa medijastinalnim dijelovima:
1. Prednji medijastinum.
2. Zadnji medijastinum.
A. Gornja šuplja vena.
B. Unutrašnje mliječne arterije.
B. Ascendentna aorta. D. Torakalni kanal. D. Luk aorte.
E. Plućni trup.
G. Descendentna aorta.
H. Azygos i poluciganske vene.
14.29. Odredite redoslijed lokacije anatomskih formacija od naprijed prema nazad:
1. Luk aorte.
2. Traheja.
3. Timusna žlijezda.
4. Brahiocefalne vene.
14.30. Bifurkacija traheje u odnosu na torakalne pršljenove je na nivou:
14.31. Srce se nalazi u donjem dijelu prednjeg medijastinuma asimetrično u odnosu na središnju ravan tijela. Odredite ispravnu verziju ovog aranžmana:
1. 3/4 lijevo, 1/4 desno
2. 2/3 lijevo, 1/3 desno
3. 1/3 lijevo, 2/3 desno
4. 1/4 lijevo, 3/4 desno
14.32. Uspostavite korespondenciju između položaja membrana srčanog zida i njihovih nomenklaturnih naziva:
1. Unutrašnja obloga srčanog zida A. Miokard.
2. Srednji sloj srčanog zida B. Perikard.
3. Vanjska obloga srčanog zida B. Endokard.
4. Perikardna vreća G. Epikard.
14.33. Dvostruki nazivi površina srca odražavaju njegov prostorni položaj i odnos prema okolnim anatomskim formacijama. Spojite sinonime za nazive površina srca:
1. Lateralni.
2. Zadnji.
3. Dno.
4. Front
A. Sternokostalni. B. Dijafragmatični.
B. Plućni.
G. Vertebral.
14.34. Kod odraslih se desna granica srca najčešće projicira u drugom do četvrtom interkostalnom prostoru:
1. Duž desne ivice grudne kosti.
2. 1-2 cm prema van od desne ivice grudne kosti.
3. Duž desne parasternalne linije.
4. Duž desne srednjeklavikularne linije.
14.35. Kod odraslih se najčešće projicira vrh srca:
1. U četvrtom interkostalnom prostoru prema van od srednjeklavikularne linije.
2. U četvrtom interkostalnom prostoru medijalno od srednjeklavikularne linije.
3. U petom interkostalnom prostoru prema van od srednjeklavikularne linije.
4. U petom interkostalnom prostoru medijalno od srednjeklavikularne linije.
14.36. Anatomska projekcija trikuspidalnog zaliska nalazi se iza desne polovice tijela grudne kosti na liniji koja povezuje mjesta pričvršćivanja za sternum:
14.37. Anatomska projekcija mitralne valvule nalazi se iza lijeve polovine tijela grudne kosti na liniji koja povezuje mjesta pričvršćivanja za sternum:
1. 4. desna i 2. lijeva rebrena hrskavica.
2. 5. desna i 2. lijeva obalna hrskavica.
3. 5. desna i 3. lijeva rebrena hrskavica.
4. 6. desna i 3. lijeva rebrena hrskavica.
5. 6. desna i 4. lijeva rebrena hrskavica.
14.38. Aortni zalistak se projektuje:
1. Iza lijeve polovine grudne kosti na nivou pričvršćivanja druge rebrene hrskavice.
2. Iza lijeve polovine grudne kosti u nivou trećeg međurebarnog prostora.
3. Iza desne polovine grudne kosti na nivou pričvršćivanja druge rebrene hrskavice.
4. Iza desne polovine grudne kosti na nivou pričvršćivanja treće rebrene hrskavice.
14.39. Plućni zalistak se projektuje:
1. Iza lijeve ivice grudne kosti na nivou pričvršćivanja druge rebrene hrskavice.
2. Iza desne ivice grudne kosti na nivou pričvršćivanja druge rebrene hrskavice.
3. Iza lijeve ivice grudne kosti na nivou pričvršćivanja treće rebrene hrskavice.
4. Iza desne ivice grudne kosti na nivou pričvršćivanja treće rebrene hrskavice.
14.40. Prilikom auskultacije srca najbolje se čuje rad mitralnog zaliska:
2. Iznad anatomske projekcije u drugom interkostalnom prostoru lijevo od grudne kosti.
3. Ispod i lijevo od anatomske projekcije u četvrtom interkostalnom prostoru lijevo od grudne kosti.
4. Ispod i lijevo od anatomske projekcije u petom interkostalnom prostoru na vrhu srca.
14.41. Prilikom auskultacije srca najbolje se čuje funkcija trikuspidalnog zaliska:
1. Na tački svoje anatomske projekcije.
2. Iznad anatomske projekcije na manubrijum grudne kosti.
3. Ispod anatomske projekcije na nivou pričvršćivanja za sternum 6. desne rebrene hrskavice.
4. Ispod anatomske projekcije na ksifoidni nastavak.
14.42. Prilikom auskultacije srca čuje se rad plućne valvule:
1. Na tački svoje anatomske projekcije.
14.43. Prilikom auskultacije srca čuje se rad aortnog zaliska:
1. Na tački svoje anatomske projekcije.
2. U drugom interkostalnom prostoru na desnoj ivici grudne kosti.
3. U drugom interkostalnom prostoru na lijevoj ivici grudne kosti.
14.44. Uspostavite pravilan redoslijed dijelova srčanog provodnog sistema:
1. Internodalni snopovi.
2. Noge atrioventrikularnog snopa.
3. Atrioventrikularni snop (His).
4. Atrioventrikularni čvor.
5. Atrijalni snopovi.
6. Sinoatrijalni čvor.
14.45. Velika vena srca nalazi se:
1. U prednjem interventrikularnom i desnom dijelu koronarnog sulkusa.
2. U prednjem interventrikularnom i lijevom dijelu koronarnog sulkusa.
3. U stražnjem interventrikularnom i desnom dijelu koronarnog sulkusa.
4. U stražnjem interventrikularnom i lijevom dijelu koronarnog sulkusa.
14.46. Koronarni sinus srca se nalazi:
1. U prednjem interventrikularnom žlijebu.
2. U stražnjem interventrikularnom žlijebu.
3. U lijevom dijelu koronarnog sulkusa.
4. U desnom dijelu koronarnog sulkusa.
5. U stražnjem dijelu koronarnog sulkusa.
14.47. Koronarni sinus srca se uliva u:
1. Gornja šuplja vena.
2. Donja šuplja vena.
3. Desna pretkomora.
4. Lijeva pretkomora.
14.48. Prednje vene srca se odvode u:
1. U veliku venu srca.
2. U koronarni sinus srca.
3. U desnu pretkomoru.
14.49. Perikardijalna punkcija se izvodi na Larreyjevom mjestu. Navedite njegovu lokaciju:
1. Između ksifoidnog nastavka i lijevog rebarnog luka.
2. Između ksifoidnog nastavka i desnog rebarnog luka.
3. U četvrtom interkostalnom prostoru lijevo od grudne kosti.
1. Pod uglom od 90? na površinu tela.
2. Gore pod uglom od 45? na površinu tela.
3. Gore i lijevo pod uglom od 45? na površinu tela.
14.51. Prilikom izvođenja perikardijalne punkcije igla se ubacuje u sinus perikardijalne šupljine:
1. Iskosa.
2. Anteroinferiorni.
Medijastinum je kompleks organa i neurovaskularnih formacija smještenih u torakalnoj šupljini i ograničen medijastinalnom pleurom sa strane, iza - torakalnom kralježnicom, dolje - dijafragmom, odozgo direktno komunicira s organima vrata kroz gornji otvor grudnog koša.
Položaj medijastinuma je asimetričan, njegova veličina i oblik u različitim dijelovima nisu isti. Budući da je udaljenost od prsne kosti do kralježnice veća pri dnu nego na vrhu, sagitalna veličina medijastinuma se povećava prema dolje. Grudna kost je kraća od torakalne kičme, pa je medijastinum kraći sprijeda nego sa zadnje strane. Medijastinalni dijelovi pleure, koji čine lateralne granice medijastinuma, nisu smješteni u sagitalnoj ravnini, već se značajno razlikuju iznad i ispod zbog položaja srca i drugih anatomskih formacija. U predjelu korijena pluća, medijastinalne pleure se približavaju i stoga u frontalnoj ravni medijastinum ima oblik pješčanog sata.
Uzimajući u obzir posebnosti topografije medijastinalnih organa, kao iu vezi s kirurškim pristupom njima, donedavno je među topografskim anatomima bilo uobičajeno dijeliti medijastinum na prednji i stražnji. Konvencionalna granica između ovih sekcija je frontalna ravan, povučena kroz traheju i glavne bronhije. Prednji medijastinum je podijeljen na gornji dio, koji sadrži timus, velike žile i živce, i donji dio, koji sadrži perikard i srce. Stražnji medijastinum iznad i ispod predstavljen je istim organima, tako da nema potrebe za podjelom.
Međunarodna anatomska nomenklatura (PNA) razlikuje 5 dijelova medijastinuma (slika 66): gornji - od gornje granice torakalne šupljine do bifurkacije dušnika (konvencionalna horizontalna ravnina povučena kroz ugao sternuma i intervertebralnog diska između IV i V torakalnog pršljena) i donjeg, u kojem razlikuju prednji (između prsne kosti i perikarda), srednji (između prednjeg i stražnjeg sloja perikarda) i stražnji (između perikarda i kralježnice). Gornji medijastinum uključuje sljedeće anatomske formacije: timusnu žlijezdu, brahiocefalne vene, gornju šuplju venu, luk aorte i njene grane, dušnik, jednjak, torakalni kanal, simpatička stabla, vagus i frenične živce. Srednji medijastinum sadrži perikard sa srcem i intraperikardijalnim dijelovima velikih krvnih žila, bifurkaciju dušnika i glavnih bronha, plućne arterije i vene, frenične živce i perikardne dijafragmalne žile. Stražnji medijastinum sadrži jednjak, descendentnu aortu, azigos i polu-ciganske vene, torakalni kanal, simpatička stabla, splanhničke nerve i vagusne nerve.Tokom praktične nastave, na osnovu poznavanja anatomije, analiziraju se skeletopija, sintopija i holotopija medijastinalnih organa, kao i njihova opskrba krvlju, inervacija i limfna drenaža.
Povrede perikarda i srca prilikom prodornih rana grudnog koša su prilično česte (12%). Klinička slika i karakteristike hirurške taktike zavise od lokacije, veličine i dubine srčane rane. Što je ulazni otvor bliži njegovoj projekciji na prednji zid grudnog koša, veća je mogućnost ozljede srca. Često se opaža krvarenje u perikardijalnu šupljinu, što može dovesti do tamponade srca. Kada se krv nakuplja u perikardijalnoj šupljini, desna pretkomora i šuplja vena tankih stijenki su komprimirane, tada je funkcija srčanih ventrikula poremećena zbog njihove mehaničke kompresije. Akutna tamponada srca manifestuje se Beckovom trijadom (pad krvnog pritiska, nagli porast centralnog venskog pritiska i slabljenje srčanih tonova).
Jedan od načina dijagnosticiranja krvarenja u perikardijalnoj šupljini i pružanja hitne pomoći kod tamponade srca je perikardijalna punkcija. Punkcija se izvodi debelom iglom ili tankim trokarom. Češće se perikardijalna punkcija radi Larrey metodom (slika 67).
Rice. 67. Punkcija perikardne šupljine po Larrey metodi. a – pogled sprijeda; b – na sagitalnom preseku.
Punkcija se vrši u ugao između pričvršćivanja leve sedme rebrene hrskavice i baze xifoidnog nastavka do dubine od 1,5-2 cm, zatim se igla provlači u kranijalnom pravcu sve dok se ne oseti da pada u šupljina. Ne treba se bojati ako igla prodre u srčanu šupljinu. Potrebno je polako izvući iglu u perikardijalnu šupljinu i izvaditi sadržaj.
Uspjeh liječenja ozljede srca ovisi o vremenu koje je potrebno da se žrtva dostavi u medicinsku ustanovu, brzini operacije i djelotvornosti intenzivne njege. Ako žrtva sa povredom srca preživi da uđe u operacionu salu, tada mu je život, po pravilu, spašen.
Hirurški pristup za rane srca treba da bude jednostavan, niskotraumatičan i da pruža mogućnost pregleda svih organa grudnog koša. Posljednjih godina se široko koristi anterolateralna torakotomija duž četvrtog interkostalnog prostora lijevo. Za šivanje srčane rane kao materijal za šivanje treba koristiti sintetičke niti s atraumatskim iglama. Šav na komorama srca treba da pokrije cijelu debljinu miokarda, ali ne prodire u srčanu šupljinu, kako bi se izbjeglo stvaranje krvnih ugrušaka. Za male rane srca postavljaju se prekinuti šavovi, a za velike rane koriste se madracni šavovi. Prilikom postavljanja šavova na zid srca, grane koronarnih arterija se ne smiju šivati, jer to može dovesti do infarkta miokarda i zastoja srca. Ako su koronarne arterije oštećene, potrebno je pokušati postaviti vaskularni šav kako bi se obnovio protok krvi. Srčani ciklus pri postavljanju šavova nema praktičnog značaja. Perikard se šije rijetkim prekinutim pojedinačnim šavovima kako bi se osigurao adekvatan odljev preostale krvi iz perikarda.
Urođene srčane mane i veliki krvni sudovi dijele se u tri grupe: izolovane srčane mane (ventrikularni ili atrijalni septalni defekt, otvoreni foramen ovale); izolirani defekti velikih krvnih žila (koarktacija aorte, plućna stenoza, otvoreni ductus botallus); kombinovani defekti srca i velikih krvnih sudova (trijada, tetralogija, Falotova pentada itd.). Fallotovu trijadu karakterizira suženje plućnog trupa, hipertrofija desne komore i defekt ventrikularnog septuma. Tetralogija Falota - suženje plućne arterije, hipertrofija desne komore, defekt ventrikularnog septuma i dekstrapozicija aorte (Sl. 68). Kod Fallotove pentade, peti znak je prisustvo atrijalnog septalnog defekta.
Izbor terapije obično zavisi od opšteg stanja pacijenta. Za izvođenje radikalnih operacija na srcu potrebno je koristiti kardiopulmonalni bajpas aparat (ACB) (Sl. 69). AIC zamjenjuje aktivnost srca i pluća. Srce se može isključiti iz cirkulacije i otvoriti samo ako se cirkulacija krvi održava umjetno. AIC se sastoji od dva glavna uređaja: pumpe koja obavlja rad lijeve komore; oksigenator koji zasićuje krv kisikom umjesto pluća koja ne funkcionišu. AIK je povezan sa tjelesnim vaskularnim sistemom pomoću cijevi napravljenih od sintetičkog materijala. Preko njih, ekstrakorporalna krv teče od pacijenta do aparata za umjetnu cirkulaciju, gdje se zasićena kisikom, a zatim se pomoću pumpe vraća u tijelo pacijenta.
Da bi se aparat srce-pluća povezao sa pacijentom, srce se eksponira i venski kateteri uređaja se ubacuju kroz dodatak desne pretkomore u gornju šuplju venu, a drugi kroz zid desne pretklijetke u donju. vena cava. Oba venska katetera su pažljivo fiksirana šavovima. Kroz ove katetere krv pacijenta ulazi u oksigenator. U njemu je krv zasićena kisikom koji dolazi iz cilindra s kisikom. Na oksigenator je priključen termostat, uz pomoć kojeg se krv hladi ili zagrijava po potrebi, koristeći u tu svrhu 
različite proporcije hladne i tople vode. Iz oksigenatora, oksigenirana krv ulazi u AI pumpu. Pumpa obavlja funkciju lijeve komore, pa se arterijska kanila ubacuje u ascendentnu aortu (obično u femoralnu arteriju ispod ingvinalnog ligamenta). Arterija se otvara poprečnim rezom, koji se nakon završetka operacije i uklanjanja kanile šije tankim nitima na atraumatskoj igli. Kada se ovi uslovi dostignu, srce i pluća mogu biti isključeni iz cirkulacije. Za održavanje vitalne aktivnosti srca, tokom vještačke cirkulacije cijelo tijelo se hladi na 26-27 0. Na ovoj temperaturi srčani mišić toleriše puno
Palijativna korekcija Fallotove tetralogije (12-14% svih urođenih srčanih mana), izvedena 1945. godine, bila je prva operacija koja je označila početak moderne srčane hirurgije. U to vrijeme još nije postojao AIK. Pokušali su pomoći cijanotičnim, lako umornim pacijentima vraćajući dio krvi koja je obilno ulazila u aortu, zaobilazeći suženje, u plućni trup. Kod takve srčane mane u plućnu cirkulaciju ulazi nedovoljna količina krvi, pa se hirurška korekcija sastoji u stvaranju umjetnih anastomoza između žila sistemske i plućne cirkulacije.
Tako je Blalock (1945) predložio anastomozu između lijeve subklavijske arterije i plućne arterije. Potts (1946) je razvio tehniku za anastomozu između silazne aorte i plućne arterije. A. N. Bakulev i E. N. Meshalkin predložili su anastomozu između gornje šuplje vene i desne plućne arterije. Upotreba AIK-a potisnula je palijativne operacije u drugi plan. Trenutno se gore navedene palijativne operacije sa formiranjem šantova koriste samo kod djece mlađe od tri godine. I tada se izvode radikalne operacije. Radikalna eliminacija Fallotove tetralogije nije laka operacija, međutim, njena tehnika je dobro razvijena.
U zaključku, vrijedno je istaknuti metode kirurškog liječenja kronične koronarne insuficijencije, budući da koronarna bolest srca ostaje vodeći uzrok morbiditeta i mortaliteta (10% ukupne populacije). Poslednjih godina razvijene su i naširoko primenjuju metode endovaskularne angioplastike (balon angioplastika, stentiranje) za lečenje aterosklerotskih lezija koronarnih arterija, koje su obrađene u predavanju o operativnoj hirurgiji krvnih sudova. Međutim, sa 70% okluzije koronarnih arterija, indikovana je koronarna arterijska premosnica. Razvoj kardiovaskularne hirurgije pratio je put stvaranja autovenskih koronarnih premosnica koje su predložili američki hirurzi. U ovom slučaju, zahvaćena koronarna arterija, ispod mjesta suženja, autovenskim graftom je povezana s ascendentnom aortom. Desna koronarna arterija, prednje interventrikularne i cirkumfleksne grane lijeve koronarne arterije podliježu operaciji bajpasa. U većini slučajeva, velika vena safene koristi se kao vaskularni transplantat. Međutim, izvođenje takve operacije je teško kod pacijenata sa oboljenjem vena donjih ekstremiteta (varikozne vene, tromboflebitis).
Posljednjih godina sve veći broj kirurga koji izvode operacije koronarnih arterija koriste unutrašnju mliječnu arteriju za revaskularizaciju miokarda. Topografsko-anatomsko obrazloženje upotrebe unutrašnje mliječne arterije (izrada torako-koronarne anastomoze) za revaskularizaciju miokarda kod kronične koronarne insuficijencije detaljno je dato na početku ovog predavanja.
Dakle, hirurško liječenje organa i krvnih žila dojke zahtijeva dobru topografsko-anatomsku pripremu – poznavanje vanjskih i unutrašnjih (intraoperativnih) orijentira, individualne i starosne varijabilnosti anatomskih struktura. Operacija dojke je složen zadatak, za čije rješavanje je potrebno poznavanje ne samo osnova općih kirurških tehnika, već i pravila za izvođenje kirurških intervencija na svakom od organa torakalne šupljine.
Književnost
1. Bolshakov, O.P. Predavanja iz operativne hirurgije i kliničke anatomije / O.P. Bolshakov, G.M. Semenov. – Sankt Peterburg: Petar, 2001.
2. Bolshakov, O.P. Operativna hirurgija i topografska anatomija. Radionica / O.P. Bolshakov, G.M. Semenov. – Sankt Peterburg: Petar, 2001.
3. Voino-Yasenetsky, V.F. Eseji o gnojnoj hirurgiji / V.F. Voino-Yasenetsky - Medgiz. – M., 1956.
4. Graham J, Poston. Principi operativne hirurgije / J. Poston Graham. – M., 2003.
5. Isakov, Yu.F. Pedijatrijska hirurgija / Yu.F. Isakov, S.Ya. Doletsky - M., Medicina, 1978.
6. Kagan I.I. Topografska anatomija i operativna hirurgija u pojmovima, pojmovima, klasifikacijama (udžbenik) / I.I. Kagan. – Orenburg, 1997.
7. Kirpatovski, I.D. Klinička anatomija / I.D. Kirpatovski, E.D. Smirnova. - Knjiga 1. Glava, vrat, trup. – M.: MIA, 2003.
8. Kirpatovski, I.D. Klinička anatomija / I.D. Kirpatovski, E.D. Smirnova. - Knjiga 2. Gornji i donji udovi. – M.: MIA, 2003.
9. Klinička anatomija i operativna hirurgija / priredio V.K. Tatyanchenko. – Rostov na Donu: Feniks, 2000.
10. Kovanov, V.V. Hirurška anatomija ljudskih arterija / V.V. Kovanov, T.I. Anikina - M.: Medicina, 1974.
11. Kovanov, V.V., Travin A.A. Hirurška anatomija ljudskih udova / V.V. Kovanov, A.A. Travin - M.: Medicina, 1983.
12. Corning, G.K. Topografska anatomija (prijevod s njemačkog P.I. Karuzina) / G.K. Corning - M.;L.: Biomedgiz, 1936.
13. Loit, A.A. Hirurška anatomija glave i vrata / A.A. Loit, A.V. Kayukov. – Sankt Peterburg: Petar, 2002.
14. Lubotsky, D.N. Osnove topografske anatomije / D.N. Lubotsky - M.: Medgiz, 1953.
15. Matjušin, I.F. Vodič za operativnu hirurgiju / I.F. Matjušin. – Gorki, 1982.
16. Netter, F. Atlas ljudske anatomije / priredio N.O. Bartoš: Prev. sa engleskog A.P. Kiyasov. – M.: GEOTAR-MED, 2007.
17. Ognev, B.V. Topografska i klinička anatomija / B.V. Ognev, V.Kh. Frautschi. – M.: Medius, 1960.
18. Operativna hirurgija / priredio I. Littmann. – Budimpešta, 1982.
19. Fenish, H. Džepni atlas ljudske anatomije zasnovan na međunarodnoj nomenklaturi / H. Fenish. – Minsk, 2001.
20. Shilkin, V.V. Anatomija po Pirogovu (Atlas ljudske anatomije). Gornji ud. Donji ekstremitet / V.V. Shilkin, V.I. Filimonov. – T. I. – M.: GEOTAR-MED, 2011.
21. Pernkopf Anatomy. Atlas topografska i primijenjena ljudska anatomija / Edd. W. Platzer, M.D. Univerzitet u Innsbrucku. – Baltimore-Minchen, 1997. – V. 1,2.
22. Sobotta Atlas ljudske anatomije / priredili R. Putz, R. Pabst. – T.I: Glava. Vrat. Gornji ud. – M.: Reed Elsiver, 2010.
Datum objavljivanja: 2015-09-17; Pročitano: 10181 | Stranica Povreda autorskih prava | Naručite pisanje rada
web stranica - Studopedia.Org - 2014-2019. Studiopedia nije autor objavljenih materijala. Ali pruža besplatno korištenje(0,004 s) ...Onemogući adBlock!
veoma potrebno
TOPOGRAFIJA SREDNJIH ORGANA
Svrha ovog udžbenika je da ocrta relativni položaj organa torakalne šupljine, istakne topografske karakteristike koje su od interesa za postavljanje kliničke dijagnoze, kao i da daju ideju o glavnim hirurškim intervencijama na medijastinalnim organima.
MEDISTINUM - dio torakalne šupljine koji se nalazi između torakalnih pršljenova iza, prsne kosti sprijeda i dva sloja medijastinalne pleure sa strane. Medijastinum je odozgo omeđen gornjim torakalnim otvorom, a odozdo dijafragmom. Volumen i oblik ovog prostora se mijenja tokom disanja i zbog kontrakcije srca.
Kako bi se olakšao opis relativnog položaja pojedinih organa u različitim dijelovima medijastinuma, uobičajeno je podijeliti ga na dijelove. Štoviše, zbog činjenice da ne postoje objektivne anatomske i fiziološke granice između ovih dijelova, to se u različitim književnim izvorima radi drugačije.
U nekim udžbenicima sistemske i topografske anatomije razlikuju se dva medijastinuma: prednji i stražnji. Granica između njih je frontalna ravnina povučena kroz korijen pluća.
U udžbenicima iz hirurgije možete pronaći podjelu medijastinuma na desno i lijevo. Ističe se da su pretežno venski sudovi uz desnu medijastinalnu pleuru, a arterijske na lijevu.
U posljednje vrijeme u anatomskoj i kliničkoj literaturi najčešći je opis organa torakalne šupljine u vezi s gornjim i donjim medijastinumom; posljednji, c. zauzvrat, dijeli se na prednju, srednju i stražnju. Ova podjela je u skladu sa posljednjom revizijom međunarodne anatomske nomenklature i čini osnovu za prezentaciju materijala u ovom metodološkom priručniku.
GORNJI SEDUS (mediastinum superior) - prostor koji se nalazi između dva sloja medijastinalne pleure i omeđen odozgo gornjim otvorom grudnog koša, odozdo ravninom povučenom između ugla sternuma i donjeg ruba četvrtog torakalnog pršljena.
Ključna struktura gornjeg medijastinuma je luk aorte (arcus aonae).Počinje na nivou drugog desnog sternokostalnog zgloba, diže se prema gore za oko 1 cm, savija se u luku na lijevu stranu i spušta se do nivoa sternokostalnog zgloba. Četvrti torakalni pršljen, gdje se nastavlja u silazni dio aorte.Tri velike žile počinju sa konveksne strane luka aorte (sl. 1,2).
1. Brahiocefalično deblo (truncus brachiocephalicus) - polazi na nivou gornjeg ruba hrskavice drugog rebra i uzdiže se do desnog sternoklavikularnog zgloba, gdje se dijeli na desnu zajedničku karotidnu i subklavijsku arteriju.
2. Lijeva zajednička karotidna arterija (a.carotis communis sinistra) - počinje lijevo od brahiocefaličnog stabla, ide do lijevog sternoklavikularnog zgloba i zatim se nastavlja do vrata.
3. Lijeva subklavijska arterija (a.subclavia sinistra) - od svog početka, preko gornjeg otvora ćelije, izlazi na vrat.
Ispred i desno od luka aorte nalaze se sljedeće strukture:
Timusna žlijezda (tymus), koja se sastoji od dva režnja i odvojena je od manubrijuma sternuma retrosternalnom fascijom. Žlijezda dostiže svoju maksimalnu veličinu kod djece, a zatim prolazi kroz involuciju.U nekim slučajevima, gornja granica timusa može proći na vratu, donja - u prednjem medijastinumu;
Brahiocefalne vene (vv. brachiocephalicae) - leže iza timusne žlezde. Ove žile nastaju u donjem dijelu vrata kao rezultat spajanja unutrašnje jugularne i subklavijske vene. Lijeva brahiocefalna vena je tri puta duža od desne i prelazi gornji medijastinum odozgo prema dolje, slijeva nadesno. Na desnom rubu prsne kosti, na nivou hrskavice prvog rebra, spajaju se brahiocefalne vene, što rezultira stvaranjem gornje šuplje vene;
Gornja šuplja vena (v. cava superior) - spušta se duž desne ivice grudne kosti do drugog interkostalnog prostora, gdje ulazi u perikardijalnu šupljinu;
Desni frenični nerv (n. phrenicus dexter) - ulazi u gornji medijastinum između desne subklavijske vene i arterije, spušta se duž lateralne površine brahiocefalične i gornje šuplje vene, a zatim leži ispred korijena pluća;
Brahiocefalni limfni čvorovi (nodi lymphatici brachiocephalici) - nalaze se ispred istoimenih vena, prikupljaju limfu iz timusa i štitne žlijezde, perikarda.
Ispred i lijevo od luka aorte nalaze se:
Lijeva gornja interkostalna vena (v. intercostalis superior sinistra), prikuplja krv iz gornja tri interkostalna prostora i teče u lijevu brahiocefaličnu venu;
Lijevi frenični nerv (n. phrenicus sinister) - ulazi u gornji medijastinum u prostor između lijeve zajedničke karotidne i subklavijske arterije, prelazi lijevu brahiocefaličnu venu odostraga, a zatim leži ispred korijena pluća;
Lijevi vagusni nerv (n.vagus sinister) je uz luk aorte i ukršta se sa freničnim živcem koji se nalazi iza njega.
Iza luka aorte nalaze se: - dušnik - ide u vertikalnom smjeru, blago odstupajući od srednje linije udesno. Na nivou četvrtog torakalnog pršljena, traheja se deli na dva glavna bronha;
Jednjak (esophageus) je u direktnom kontaktu sa desnom medijastinalnom pleurom, koja se nalazi posteriorno od traheje i ispred tela pršljenova, od kojih je odvojen prevertebralnom fascijom i intratorakalnom fascijom;
Desni vagusni nerv (n. vagus dexter) - ulazi u gornji medijastinum ispred subklavijske arterije, na čijem donjem rubu od i-te polazi desni povratni laringealni nerv. Zatim se n.vagus iza brahijalne vene približava bočnom zidu traheje, duž koje ide do korijena pluća;
Lijevi rekurentni laringealni živac (n. laryngeus recarrens sinister) - počinje od nerva vagusa, prvo se savija oko luka aorte odozdo, a zatim se diže do vrata u žlijebu između dušnika i jednjaka. Iritacija laringealnog živca s aneurizmom luka aorte ili sa sifilitičkim oštećenjem njegovog zida objašnjava prisutnost promuklosti i dugotrajnog suhog kašlja kod takvih pacijenata. Slični simptomi se mogu primijetiti i kod raka pluća zbog iritacije živca povećanim limfnim čvorovima.
Torakalni kanal (ductus thoracius) - prolazi lijevo od jednjaka i u predelu vrata se uliva u lijevi venski ugao (spoj unutrašnje jugularne i subklavijske vene);
Paratrahealni limfni čvorovi (nodi lymphatici paratracheales) - nalaze se oko dušnika i sakupljaju limfu iz gornjih i donjih traheobronhijalnih limfnih čvorova.
PREDNJI MEDIASTINUM (mediastinum anterior) - nalazi se anteriorno od perikarda i odozgo je ograničen ravninom koja spaja ugao grudne kosti sa donjim rubom tijela četvrtog torakalnog pršljena, dolje dijafragmom, sprijeda sternumom. Pored rastresitih vlakana, sadrži:
Perirudinalni limfni čvorovi (nodi lymphatici parasternales) – nalaze se duž toka a. thoracica interna i sakupljanje limfe iz mliječne žlijezde (medijalni donji kvadrant), gornje trećine anterolateralnog trbušnog zida, dubokih struktura prednjeg zida grudnog koša i gornje površine jetre;
-
gornji dijafragmalni limfni čvorovi (nodi lymphatici superiores) - nalaze se u osnovi xiphoidnog nastavka i prikupljaju limfu s gornje površine jetre i prednjeg dijela dijafragme.
WITH 
SREDNJI MEDIASTINUM (medijastinum medij) - obuhvata perikard, desni i lijevi frenični nervi, perikardijalne dijafragmatske arterije i vene.
Perikard (perikard) - sastoji se od dva sloja: spoljašnjeg - fibroznog (pericardium fibrosum) i unutrašnjeg - seroznog (pericardium serosum). Zauzvrat, serozni perikard je podijeljen na dvije ploče: parijetalnu ploču, koja oblaže fibrozni perikard iznutra, i visceralnu ploču, koja pokriva žile i srce (epikard). Slobodni prostor između dvije ploče perikarda serozuma naziva se perikardijalna šupljina i normalno je ispunjen malom količinom serozne tekućine.
Perikard sadrži sljedeće strukture.
Srce (cor), koje je projektovano na prednju površinu grudnog koša između četiri tačke koje se nalaze: prva - na nivou hrskavice desnog trećeg rebra, 1 - 1,5 centimetara od ivice grudne kosti; drugi - na nivou hrskavice lijevog trećeg rebra, 2 - 2,5 centimetra od ivice grudne kosti; treći - na nivou desnog šestog sternokostalnog zgloba i četvrti - u petom interkostalnom prostoru na udaljenosti od 1 - 1,5 centimetara prema unutra od lijeve srednjeklavikularne linije.
Uzlazni dio aorte (pars ascendens aortae) - počinje od lijeve komore na nivou hrskavice trećeg rebra lijevo od grudne kosti, diže se do hrskavice drugog rebra, gdje nakon napuštanja perikarda šupljine, nastavlja se u luk aorte (slika 3).
Donji segment gornje šuplje vene, koji nakon ulaska u perikard na nivou 2. interkostalnog prostora završava u desnoj pretkomori.
Plućno deblo (truncus pulmonalis) - počinje od desne komore i ide s desna na lijevo, sprijeda prema nazad. U ovom slučaju, trup se nalazi prvo ventralno, a zatim malo lijevo od ascendentne aorte. Izvan perikarda, prema dolje od luka aorte, nalazi se bifurkacija plućnog stabla (bifurcatio trunci pulmonalis). Plućne arterije koje počinju na ovom mjestu usmjerene su na kapije pluća. U ovom slučaju, lijeva plućna arterija prolazi ispred silazne aorte, desna - iza gornje šuplje vene i uzlazne aorte. Bifurkacija plućnog stabla povezana je s donjom površinom luka aorte uz pomoć arterijskog ligamenta, koji je u fetusu funkcionalna žila - arterijski (botalni) kanal.
Plućne vene (vv. pulmonales) - ulaze u perikardijalnu šupljinu ubrzo nakon napuštanja hiluma pluća i završavaju u lijevom atrijumu. U ovom slučaju dvije desne plućne vene prolaze posteriorno od gornje šuplje vene, a dvije lijeve prolaze ventralno do silazne aorte.
Frenični nervi u srednjem medijastinumu prolaze redom između desne i lijeve mediostinalne pleure s jedne strane i perikarda s druge strane. Nervi prate perikardne frenične žile. Arterije su grane unutrašnjih torakalnih arterija, vene su pritoke w. ihoracicae, internae. U skladu s međunarodnom anatomskom nomenklaturom, u perikardijalnoj šupljini razlikuju se dva sinusa:
Poprečno (sinus transversus), sprijeda ograničeno aortom i plućnim trupom, pozadi lijevom pretkomorom, desnom plućnom arterijom i gornjom šupljom venom (slika 4);
Kosi (sinus obliquus), sprijeda ograničen lijevom pretkomorom, pozadi parijetalnom pločom seroznog perikarda, iznad i lijevo lijevom plućnom venom, dolje i desno donjom šupljom venom (Sl. 5).
Klinička literatura opisuje treći sinus perikarda, koji se nalazi na spoju njegovog prednjeg zida sa donjim.
POSTERIOR MEDISTINUM (mediastinum posierius) - sa zadnje strane ograničen je tijelima petog do dvanaestog torakalnog pršljena, sprijeda perikardom, bočno medijastinalnom pleurom, dolje dijafragmom, gore ravninom koja povezuje ugao sternuma sa donjim rubom četvrtog torakalnog pršljena. Ključna struktura zadnjeg medijastinuma je silazna aorta (pars desdendens aortae), koja leži prvo na lijevoj strani tijela kralježaka, a zatim se kreće prema srednjoj liniji (slika 6). Iz descendentne aorte polaze sljedeće žile:
Perikardijalne grane (rr. pericardiaci) - opskrbljuju krvlju stražnji dio perikarda;
Bronhijalne arterije (aa. bronhiole) - opskrbljuju krvlju zid bronha i plućnog tkiva;
Arterije jednjaka (aa.oesophageales) - opskrbljuju krvlju zid torakalnog jednjaka;
Medijastinalne grane (rr. mediastinales) - opskrbljuju krvlju limfne čvorove i vezivno tkivo medijastinuma;
Stražnje interkostalne arterije (aa. inrercosiales posreriores) - prolaze u interkostalnim prostorima, opskrbljuju krvlju kožu i mišiće leđa, kičmene moždine, anastomoziraju s prednjim interkostalnim arterijama;
Gornja frenička arterija (a. phrenica superior) - grane na gornjoj površini dijafragme.
Sljedeće strukture se nalaze oko descendentne aorte.
Desni i lijevi glavni bronh (bronchus principalis dexter et sinister) - počinju od bifurkacije dušnika na nivou donjeg ruba četvrtog torakalnog pršljena. Lijevi glavni bronh polazi pod uglom od 45° u odnosu na srednju ravan i usmjeren je iza luka aorte prema hilumu pluća. Desni glavni bronh izlazi iz traheje pod uglom od 25° u odnosu na srednju ravan. Kraći je od lijevog glavnog bronha i većeg je prečnika. Ova okolnost objašnjava znatno češći ulazak stranih tijela u desni bronh u odnosu na lijevi.
Jednjak (oesophageus) - leži prvo iza lijevog atrijuma i desno od descendentne aorte. U donjoj trećini medijastinuma, jednjak prelazi aortu ispred, kreće se od nje na lijevu stranu i definira se unutar trokuta jednjaka čije su granice: ispred perikarda, pozadi - silazni dio aorte, ispod - dijafragma. Na prednjoj i stražnjoj površini jednjaka nalazi se ezofagusni pleksus (plexus oesophagealis), u čijem formiranju učestvuju dva vagusna živca, kao i grane torakalnih ganglija simpatičkog stabla.
Rendgenski i endoskopski pregledi otkrivaju brojna suženja torakalnog jednjaka povezana s bliskom interakcijom njegovog zida sa susjednim organima. Jedan od njih odgovara luku aorte, drugi ukrštanju jednjaka sa lijevim glavnim bronhom. Dilatacija lijevog atrijuma također može uzrokovati promjene u lumenu jednjaka kada je ispunjen radioprovidnom tvari.
Azygos vena (v. azygos) - počinje u trbušnoj šupljini, prolazi u stražnjem medijastinumu desno od tijela pršljenova do Th4 nivoa, savija se oko desnog glavnog bronha i ulijeva se u gornju šuplju venu izvan perikardijalne šupljine. Njegove pritoke su sve zadnje interkostalne vene desne strane, kao i bronhijalne, ezofagealne i medijastinalne vene.
Hemizigos vena (v. hemiazygos) - počinje u retroperitonealnom prostoru. U stražnjem medijastinumu prolazi iza silazne aorte, na nivou 7-8 torakalnog pršljena odstupa na desnu stranu i ulijeva se u azigos venu. Pritoke hemizigos vene su pet donjih (lijevih) interkostalnih vena, ezofagealna, medijastinalna i pomoćna hemizigos vena.
Dodatna hemizigos vena (V hemiazygos accessoria) - spušta se sa lijeve strane kičmenog stuba. U njega se ulijevaju prvih 5-6 stražnjih (lijevih) interkostalnih vena.
Torakalni kanal (ductus thoracicus) - počinje u retroperitoneumu. U stražnjem medijastinumu prolazi između azigosne vene i silaznog dijela aorte do nivoa šestog - četvrtog torakalnog pršljena, gdje odstupa ulijevo, prelazi preko jednjaka odostraga i nastavlja se u gornji medijastinum.
Operacije medijastinalnih organa izvode se za sljedeće indikacije:
1. Tumori timusa, štitaste i paratiroidne žlezde, kao i tumori neurogene prirode.
Tumori timusa se najčešće nalaze ispred luka aorte i baze srca. Vrlo rano se uočava invazija ovih tumora u zid gornje šuplje vene, pleure i perikarda. Kompresija lijeve brahiocefalne i gornje šuplje vene timomom zauzima drugo mjesto po učestalosti nakon opstrukcije ovih žila metastazama kod raka pluća.
Kod retrosternalne strume, žljezdano tkivo štitne žlijezde najčešće se nalazi u prostoru omeđenom odozdo desnim glavnim bronhom, lateralno medijastinalnom pleurom, sprijeda gornjom šupljom venom, medijalno desnim vagusnim živcem, dušnikom i ascendentnom aortom. .
Tumori neurogene prirode najčešći su primarni tumori medijastinuma. Gotovo svi su povezani sa stražnjim medijastinumom i formirani su od simpatičkog trupa ili interkostalnih živaca. U nekim slučajevima, ovi tumori se pojavljuju u vratu, a zatim se spuštaju u gornji medijastinum. Zbog činjenice da se tumori formiraju u blizini intervertebralnih otvora, mogu ući u kičmeni kanal, uzrokujući kompresiju kičmene moždine.
Za uklanjanje tumora medijastinuma koriste se sljedeći kirurški pristupi:
Donji cervikalni rez;
Medijanska sternotomija;
Interkostalna torakotomija.
2. Medijastinitis. Obično nastaju kao rezultat širenja infekcije iz ćelijskih prostora vrata ili prilikom perforacije jednjaka.
Otvaranje i drenaža ulkusa gornjeg medijastinuma vrši se kroz lučni rez kože na vratu iznad manubrijuma sternuma (suprasternalna medijastinotomija) stvaranjem kanala iza sternuma. Rez se može napraviti duž prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića, nakon čega se otvara ovojnica neurovaskularnog snopa ili periezofagealnog tkiva.
Drenaža prednjeg medijastinuma vrši se kroz rez duž srednje linije anterolateralnog trbušnog zida. Otvaranje apscesa vrši se nakon disekcije dijafragme, bez narušavanja integriteta peritoneuma.
Otvaranje apscesa stražnjeg medijastinuma vrši se iz trbušne šupljine (transabdominalna medijastinotomija) ili nakon izvođenja lateralne torakotomije u 7. lijevom interkostalnom prostoru (transpleuralna medijastinotomija).
3. Perikarditis. Karakteriziraju ih upala visceralnih i parijetalnih ploča seroznog perikarda, koja je posljedica bakterijske ili virusne infekcije, reumatizma ili uremije. Perikarditis može dovesti do tamponade srca. Za uklanjanje tečnosti i prevenciju tamponade koristi se perikardijalna punkcija (Larreyeva metoda).
Kada je pacijent u polusjedećem položaju, duga igla se zabada u ugao između baze xiphoidnog nastavka i hrskavice gornjeg rebra. Štaviše, igla je orijentisana okomito na površinu anterolateralne stijenke abdomena, nakon prolaska iglom do dubine od 1,5 cm, spušta se i pod uglom od 45° prema površini tijela napreduje prema gore. paralelno sa zadnjom površinom sternuma dok ne prodre u anteroinferiorni sinus perikarda.
4. Povrede srca. Rana se šije prekinutim (linearna rana) ili u obliku slova U (razderana rana) svilenim šavovima, zaobilazeći endokard i koronarne žile. Rubovi perikarda su spojeni rijetkim šavovima, pleuralna šupljina je drenirana.
5. Pored navedenih slučajeva rade se i operacije medijastinalnih organa:
Za zaustavljanje krvarenja uzrokovanog ozljedom ili za ispravljanje vaskularnih defekata (stenoza, aneurizma);
S tumorom, ozljedom ili kongenitalnim malformacijama jednjaka;
Što se tiče urođenih i stečenih srčanih mana, kao i akutne i kronične koronarne insuficijencije.
