01.10.2017
Sistemska sklerodermija (SSc) je sistemska bolest vezivnog tkiva koju karakterišu fibroza, vaskularno oštećenje i imunološke abnormalnosti sa različitim stepenom zahvatanja unutrašnjih organa. Unatoč činjenici da se SSc često klinički dijeli na dva podtipa prema stupnju oštećenja kože – difuzno i lokalizirano (ograničeno), Raynaudov fenomen i njegove komplikacije univerzalni su znakovi bolesti koji se javljaju u više od 95% pacijenata. Poznato je da angiopatija kod SSc uzrokuje poremećaje mikrocirkulacije sa ishemijom organa, aktivacijom fibroblasta i kasnijim razvojem ekstenzivne fibroze. U tom smislu, Raynaudov fenomen je potencijalno opasan simptom, jer vrlo često napreduje do ulceracije (kod 50% pacijenata), što dovodi do gangrene ekstremiteta.
Ozbiljnost situacije povezuje se sa formiranjem strukturnih poremećaja i funkcionalnih vaskularnih abnormalnosti kod Raynaudovog fenomena u okviru SSc, za razliku od primarnih (idiopatskih) oblika ove pojave, kada su vaskularne abnormalnosti potpuno reverzibilne i nikada ne napreduju u ireverzibilne. povreda tkiva. Dakle, digitalna vaskulopatija je jedan od faktora koji dovode do kronične ishemijske boli i invaliditeta kod pacijenata sa SSc.
Primarni Raynaudov fenomen je privremeni, reverzibilni vazospastični fenomen. Raynaudov fenomen su epizode prolazne ishemije zbog vazospazma arterija, prekapilarnih arteriola i kožnih arteriovenskih anastomoza pod utjecajem hladnoće i emocionalnog stresa. Najčešće zahvaća prste na rukama i nogama, vrhove ušiju, nos i bradavice. Tipično, promjene u boji kože prolaze kroz tri faze: početno bljedilo, cijanozu i eritem kao izraz kompenzatorne vazodilatacije. Kliničke manifestacije Raynaudovog fenomena mogu se grupisati na sljedeći način:
- najčešće se promjene boje primjećuju na prstima;
- promjene počinju na jednom prstu, zatim se šire na druge prste i postaju simetrične na obje ruke;
- najčešće su zahvaćeni II-IV prsti šake, palac obično ostaje netaknut;
- promjene u boji kože mogu se primijetiti i na drugim područjima - ušima, vrhom nosa, licu, iznad koljena;
- tokom Raynaudovih napada može se pojaviti livedo reticularis na ekstremitetima, koji nestaje nakon završetka vazospazma;
- u rijetkim slučajevima uočava se oštećenje jezika, što se manifestira utrnulošću i prolaznim poremećajima govora (govor postaje nejasan, zamućen);
- značajan dio pacijenata žali se na senzorne smetnje (ukočenost, trnci, bol) tokom napada.
Prevalencija Raynaudovog fenomena je manja od 10% u općoj populaciji. N / A. Flavahan (2015) u nedavnom pregledu ističe mehanizme termoregulacije kao osnovu za razumijevanje Raynaudovog fenomena, naglašavajući ulogu arteriovenskih anastomoza i povećanu aktivnost α2-blokatora u smanjenju protoka krvi.
Raynaudov fenomen u SSc je posljedica strukturno-funkcionalnih vaskularnih poremećaja sa izraženom proliferacijom intime distalnih arterija ekstremiteta (digitalne arterije). Vaskularne promjene su dvostruke prirode. S jedne strane, značajna proliferacija i fibroza intime i oštećenja endotela dovode do povećanog oslobađanja vazokonstriktornih medijatora i istovremenog smanjenja nivoa vazodilatatornih molekula. S druge strane, česte epizode vazospazma u konačnici dovode do progresivne ishemije tkiva, proizvodnje slobodnih superoksidnih radikala i dodatno pojačavaju patološke promjene u tkivima. Patofiziologija Raynaudovog fenomena uključuje složene mehanizme i interakcije između vaskularnih, intravaskularnih i neuronskih kontrolnih faktora.
Dijagnoza Raynaudovog fenomena postavlja se prvenstveno na osnovu pritužbi i kliničkih simptoma i smatra se pouzdanom ako je odgovor pozitivan na sljedeća tri pitanja:
Ako je odgovor na sva tri pitanja pozitivan, dijagnoza Raynaudovog fenomena je pouzdana.
Sekundarni Raynaudov fenomen je najčešći kod sistemskih bolesti vezivnog tkiva sa najvećom prevalencijom SSc (do 95% slučajeva), kao i kod sistemskog eritematoznog lupusa (oko 40%), dermatomiozitisa u sklopu antisintetaznog sindroma (oko 25%). , reumatoidni artritis (10 %). Dijagnostički kriterijumi za primarni i sekundarni Raynaudov fenomen prikazani su u tabeli 1.
Općenito je prihvaćeno da je ulceracija vrhova (jastučića) prstiju posljedica ishemije, dok je ulceracija na ekstenzornoj površini prstiju „traumatske“ prirode. Do danas nismo imali dovoljno dokaza za ovu teoriju. Međutim, studija B. Ruaro et al. (2015), koji je obuhvatio 20 pacijenata sa SSc i ulkusom prstiju, pokazao je značajno smanjenje protoka krvi na mestu nastanka čira na prstima i njegovo poboljšanje tokom zarastanja. Ishemija tkiva također je u osnovi razvoja osteolize, uglavnom falange nokta.
Sposobnost predviđanja razvoja digitalnih ulkusa je od velikog kliničkog značaja, jer će nam to omogućiti da identifikujemo grupu pacijenata kojima su potrebne ciljane preventivne intervencije. Nedavno je nekoliko studija opisalo prediktori i prognostičke faktore za ulceraciju kod SSc. U velikoj prospektivnoj studiji (n=623) pacijenata sa SSc, najjači faktori rizika za razvoj novih digitalnih ulkusa u narednih 6 mjeseci bili su: gustina kapilara na srednjem prstu dominantne ruke (abnormalni kapilaroskopski uzorak), broj digestivnog ulkusnog trakta i prisustvo početne kritične ishemije. Drugi prediktori ulceracije vrha prsta uključuju prisustvo antitijela na topoizomerazu (anti-Scl-70), prisustvo antitijela na endotelin-1 receptor tipa A (ET-1), povećane razine ET-1 u cirkulaciji i ozbiljnost termografske promene. U sistematskom pregledu PRISMA I. Silva et al. (2015) sumirali su faktore rizika za nastanak digitalnih ulkusa, a to su: podtip difuznih lezija kože u SSc, rani početak Raynaudovog fenomena, prisustvo antitijela na topoizomerazu (anti-Scl-70), abnormalni uzorak kapilaroskopije , povećani nivoi ET-1 i niski nivoi faktora vaskularnog endotelnog faktora rasta (VEGF).
Istovremeno, priznato je da je prisustvo digitalnih ulkusa povezano s teškim tokom bolesti, pa čak i povećanom smrtnošću. U multivarijantnoj analizi 3196 pacijenata iz EUSTAR baze podataka, istorija digitalnih ulkusa bila je značajan prediktor smrti.
Mehanizam razvoja digitalnih ulkusa kod SSc objašnjava se s nekoliko faktora, koji uključuju ponovljene mikrotraume, stanjivanje kože, suhoću i prisustvo kalcifikacije. Smatra se da 8-12% čireva nastaje zbog kalcifikacije kože i potkožnog tkiva. Međutim, produžena ishemija zbog Raynaudovog fenomena je najvažniji mehanizam. Digitalni ulkusi se razlikuju po veličini i granicama, prisutnosti izloženog tkiva (kosti, tetiva) i kalcifikacije tkiva. Čirevi se smatraju akutnim do 3 mjeseca, hroničnim duže od 6 mjeseci. Klinički ishod ulkusa ovisi o brojnim faktorima. Gubitak mekog tkiva i koštane mase javlja se kod približno 30% pacijenata sa SSc i digitalnim ulkusima. Tokom 7-godišnjeg praćenja komplikacija kod pacijenata sa ulkusom, gangrena je otkrivena u 11% slučajeva; u slučaju neefikasnosti ili nedostatka liječenja, ili prisutnosti rekurentnih ishemijskih napada, razvoj gangrene je naknadno uočen u 100% pacijenata; 12% pacijenata sa digitalnim ulkusima zahtevalo je hospitalizaciju i operaciju.
Kritična ishemija ekstremiteta kod SSc je hitno stanje i zahtijeva hitne mjere. Budući da se razvoj kritične ishemije zasniva na ireverzibilnoj ishemiji (za razliku od Raynaudovog fenomena), ovaj proces može brzo dovesti do gangrene ekstremiteta i mogućeg gubitka prstiju. Slika 1 (a, b, c) prikazuje fotografije pacijenata sa digitalnim ulkusima i razvijenom kritičnom ishemijom na pozadini SSc.
Pojava kritične ishemije praćena je jakim bolom, koji ponekad čak zahtijeva primjenu narkotičkih analgetika. Najmanji dodir i pokret izaziva bol. Pojavi kritične ishemije prethode promjene u boji prstiju, uporno izbjeljivanje, kasnije plavo, a pojavljuje se granica između “plave” i “bijele” zone prstiju. Redovno zagrevanje ruku nema nikakav povoljan efekat (koji je možda bio efikasan u prošlosti). Tipično, kritična ishemija se razvija u II-IV prstima. Iako je osnovna vaskulopatija kod SSc vazookluzivna bolest, brza i odlučna akcija ima potencijal preokreta i može spriječiti gubitak mekog tkiva, pa čak i prstiju.
Liječenje pacijenata sa Raynaudovim fenomenom, digitalnim ulkusima/nekrozom u SSc uključuje nefarmakološke, farmakološke pristupe i hirurške intervencije (Tabela 2). Korišteni nefarmakološki modaliteti uključuju izbjegavanje okidača koji izazivaju ishemijske epizode, uključujući izlaganje hladnoći, emocionalni stres ili lijekove koji potiču vazokonstrikciju, uključujući beta-blokatore, lijekove protiv migrene (kao što su sumatriptan i ergotamin), oralne kontraceptive, određene lijekove za kemoterapiju ( kao što su cisplatin, vinblastin, ciljani blokatori tirozin kinaze, itd.) i amfetamini. Prestanak pušenja je apsolutno neophodan kako bi se spriječilo daljnje vaskularno oštećenje već ranjivog ishemijskog tkiva.
Vazoaktivne terapije su središnje u farmakološkom liječenju vaskularnih komplikacija SSc. E. Hachulla et al. (2007) navode da je vazodilatatorna terapija značajno odgodila razvoj distalnih ulceracija (odnos šanse, RR 0,17; 95% interval pouzdanosti, CI 0,09–0,32).
Blokatori kalcijumskih kanala (CCB) su malo proučavani u liječenju/prevenciji digitalnih ulkusa, iako mnogi kliničari koriste lijekove iz ove grupe (najčešće nifedipin) u liječenju teškog Raynaudovog fenomena. Randomizirana, dvostruko slijepa studija upoređivala je oralni nifedipin (30 mg dnevno tokom 4 sedmice, a zatim 60 mg dnevno tokom 12 sedmica) i intravenski iloprost za liječenje teškog Raynaudovog fenomena. Prema dobijenim rezultatima prosječan broj digitalnih ulkusa smanjen je sa 4,3 na 1,4 nakon 16 sedmica liječenja nifedipinom. Prilikom primjene iloprosta, broj ozljeda prstiju smanjen je sa 3,5 na 0,6. Povećanje temperature ruku i poboljšanje mikrocirkulacije zabilježeno je samo uz primjenu iloprosta.
Iako postoji snažno terapijsko obrazloženje za ulogu inhibitora angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE) u SSc i vaskularnim komplikacijama kao uzročnicima vaskularnog remodeliranja (kao kod pacijenata sa koronarnom arterijskom bolešću), trenutno nema dokaza koji podržavaju efikasnost ovu intervenciju. U multicentričnom, dvostruko slijepom, randomiziranom kliničkom ispitivanju na 210 pacijenata s ograničenim SSc ili autoimunim Raynaudovim fenomenom (autoantitijela specifična za sklerodermu), tri godine liječenja kinaprilom nisu bile povezane sa značajnim smanjenjem broja novih digitalnih ulkusa (RR - 0,08; 95% CI - 0,23 do 0,06) .
Inhibitori fosfodiesteraze tipa 5 (PDE5) inhibiraju razgradnju (i stoga povećavaju bioraspoloživost) cikličkog gvanozin monofosfata (GMP) s naknadnom vazodilatacijom. U meta-analizi terapije digitalnog ulkusa koja je uključivala 31 randomiziranu kontroliranu studiju, inhibitori PDE5 (na osnovu tri randomizirana klinička ispitivanja, n=85) bili su povezani sa zacjeljivanjem čira i poboljšanjem pacijenta.
U nedavnom multicentričnom, dvostruko slijepom, randomiziranom kontroliranom ispitivanju od 84 pacijenta, liječenje sildenafilom u trajanju od 12 sedmica bilo je povezano sa značajnim smanjenjem broja novih digitalnih ulkusa (0,86 prema 1,51). Međutim, vrijeme zacjeljivanja ovih čireva (primarni krajnji cilj studije) nije smanjeno. Tri komercijalno dostupna PDE5 inhibitora uključuju sildenafil, vardenafil i tadalafil. Sildenafil i vardenafil imaju kraći poluvijek od oko 4 sata, dok tadalafil ima znatno duži poluvijek od 18 sati. Doze oralnih vazodilatacijskih lijekova koje se najčešće koriste u liječenju Raynaudovog fenomena i njegovih komplikacija prikazane su u Tabela 3.
Prostanoidi su snažni vazodilatatori i takođe inhibiraju agregaciju trombocita i proliferaciju vaskularnih glatkih mišićnih ćelija. Iloprost, odobren u Europi za liječenje digitalnih ulkusa povezanih sa SSc, je hemijski stabilan analog prostaciklina sa dvostrukim vazodilatatornim i trombocitnim efektima. Iloprost je sintetički analog prostaciklina, izaziva supresiju agregacije i aktivacije trombocita, dilataciju arteriola i venula, povećava gustinu kapilara i smanjuje povećanu vaskularnu permeabilnost uzrokovanu medijatorima kao što su serotonin i histamin u mikrocirkulacijskom sistemu; aktivira endogenu fibrinolizu, pruža protuupalni učinak, potiskuje adheziju i migraciju leukocita nakon oštećenja endotela, kao i nakupljanje leukocita u ishemijskim tkivima.
Kod intravenske primjene prostanoida, postoji prilično visoka učestalost nuspojava i loša podnošljivost lijekova, uključujući sistemsku hipotenziju, vrtoglavicu, valunge, gastrointestinalne poremećaje, bol u čeljusti i mijalgiju, što se opaža kod 92% pacijenata.
Intravensku terapiju prostanoidima treba razmotriti kod refraktornog Raynaudovog fenomena, posebno kod pacijenata sa generalizovanim oblikom SSc i u hladnoj sezoni. Najčešće se koriste intravenski iloprost (3-5 dana tretmana brzinom od 0,5-2 ng/kg/min u trajanju od 6 sati, ponovljeni kursevi svakih 4/6/8 sedmica tokom 52 sedmice) i epoprostenol.
Zabilježeno je i da intravenska prostanoidna terapija poboljšava zacjeljivanje digitalnih ulkusa i smanjuje učestalost novih. U dva multicentrična, dvostruko slijepa, randomizirana ispitivanja, intravenska prostanoidna terapija (iloprost 0,5-2,0 ng/kg/min tokom 6 sati tokom 5 uzastopnih dana) bila je povezana sa značajno većim zacjeljivanjem digitalnih ulkusa od placeba.
U teškim slučajevima vaskulopatije, sa rekurentnim čirevima koji se ne zacjeljuju, pacijenti bi trebali primati ponovljene kurseve prostanoida; Kontinuirane ili produžene kurseve intravenske terapije treba razmotriti u kliničkim zastojima.
Treba napomenuti da oralni prostanoidni lijekovi (iloprost, kao i novi lijekovi - beraprost, cisaprost, treprostinil) nisu pokazali nikakvo poboljšanje u zacjeljivanju čireva na prstima. Drugi analozi prostaglandina, alprostadil, rjeđe se koriste u liječenju Raynaudovog fenomena i digitalnih ulkusa.
Prazosin, antagonist α1-adrenergičkih receptora, pokazao je korisne efekte na Raynaudov fenomen u dva randomizirana ispitivanja. Prijavljeno je da prazosin 1 mg tri puta dnevno poboljšava napredovanje bolesti i prognozu u poređenju sa placebom i da je povezan sa manje nuspojava od većih doza. Nažalost, postoji vrlo malo objavljenih podataka o njegovom djelovanju na digitalne ulceracije.
Lokalni nitrati su korišteni za poboljšanje lokalnog protoka krvi, ali relativno složena primjena i potencijalni nuspojave smanjili su entuzijazam za njihovu rutinsku upotrebu.
ET-1 nije samo snažan vazokonstriktor, već ima i izražen proliferativni učinak na ćelije glatkih mišića i fibroblaste, djelujući preko dva receptora (ETA i ETB). Općenito, ETA i ETB, koji se nalaze na ćelijama glatkih mišića, potiču vazokonstrikciju i hiperplaziju, dok ETB, koji se također nalazi na endotelnim stanicama, potiče vazodilataciju.
Bosentan je dvostruki antagonist ET-1 receptora licenciran u Europi za liječenje plućne arterijske hipertenzije (PAH) i prevenciju rekurentnih digitalnih ulkusa. Dvije velike multicentrične, dvostruko slijepe, randomizirane kontrolirane studije pokazale su da liječenje bosentanom značajno smanjuje učestalost novih ulceracija. U randomiziranoj, dvostruko slijepoj, placebom kontroliranoj studiji o efektu bosentana na zacjeljivanje i prevenciju ishemijskih digitalnih ulkusa kod pacijenata sa SSc, koja je uključivala 188 pacijenata sa SSc, 24 tjedna bosentana (62,5 mg dva puta dnevno tijekom 4 tjedna i 125 mg dva puta dnevno) dan) bio je povezan sa 30% smanjenjem broja novih digitalnih ulkusa. Bosentan je odobren u Europi za prevenciju digitalnih ulkusa kod skleroderme, ali ga nije odobrila Američka uprava za hranu i lijekove (FDA) nakon opsežne revizije. Bosentan može biti važna opcija liječenja s obzirom na njegovu oralnu primjenu i potencijalno jedinstvenu sposobnost da spriječi stvaranje novih digitalnih ulceracija.
Kod pacijenata sa teško rješivim, perzistentnim digitalnim ulkusima koji su refraktorni na terapiju inhibitorima PDE5 i intravenske infuzije prostanoida, antagonisti ET-1 receptora mogu biti posebno korisni.
Do danas su dva nova antagonista ET-1 receptora odobrena za liječenje PAH-a u Evropi: macitentan i ambrisentan, koji se proučavaju u liječenju digitalnih ulkusa u SSc.
Kalcifikacija tkiva koje okružuje čir može zahtijevati hirurški debridman ako druge mjere za njegovo izlječenje nisu uspješne. Digitalna (palmarna) simpatektomija može pružiti značajnu korist pacijentima koji nisu odgovorili na konzervativne metode liječenja. Bezuslovno ograničenje je da se ova tehnika izvodi u posebnim specijalizovanim hirurškim centrima.
Na slikama 2, 3 i 4 prikazane su prilagođene preporuke za liječenje pacijenata s Raynaudovim fenomenom, digitalnim ulceracijama i kritičnom ishemijom. Oni predstavljaju postupni pristup eskalaciji terapije zasnovan na efikasnosti ili neefikasnosti prethodnih intervencija, zasnovan na najboljoj kliničkoj praksi.
Stoga je vaskulopatija povezana sa SSc ozbiljan i hitan problem koji značajno otežava tok SSc. U tom smislu, potraga i razvoj dobro podnošljivih, jeftinih, dostupnih terapijskih opcija za liječenje Raynaudovog fenomena i njegovih komplikacija u obliku digitalnih ulkusa ostaje prioritet. Upotreba predloženog višestranog terapijskog pristupa za optimizaciju liječenja pacijenata s Raynaudovim fenomenom i digitalnim ulceracijama omogućit će adekvatan nadzor takvih pacijenata i spriječiti stvaranje novih lezija kako bi se pacijentima omogućio pristojan kvalitet života.
Književnost
Atrijalna fibrilacija (AF) je povezana s povećanim rizikom od smrti, moždanog udara i drugih tromboembolijskih komplikacija, zatajenja srca i hospitalizacije, smanjene vitalnosti, smanjene tolerancije, fizičkih oštećenja i disfunkcije lijeve komore (LS) (Camm et al., 2010). FP na Tli prebačen u Gostroy koronarni sindrom (GKS) ê zašiven sa savijenom glinenom situacijom, ko-ko-carguna antikoagulantne terapije (kirchhof et al., 2016; Steffel et al., 2018) ....) . ...
13.01.2020. Kardiologija Reumatologija Infarkt miokarda sa poliarteritisom nodulama
Uprkos važnosti sveobuhvatnih strategija liječenja pacijenata sa akutnim infarktom miokarda (IM) u protekloj deceniji, ova bolest je i dalje jedan od vodećih uzroka morbiditeta i mortaliteta u nekom svijetu. Više od 80% slučajeva IM naslijeđeno je od stenozne ateroskleroze koronarnih arterija (CA), a u 5% slučajeva uzrok fatalnog IM je neaterosklerotična lezija koronarne arterije. Međutim, prema podacima istraživanja J. Saw et al., kod žena sa IM starosti ≤50 godina, dodatna koronarna angiografija (CG) je u 28,8% pokazala nepromenjene arterije, u 36,4% - aterosklerotične, u 30,3% - nepromenjene arterije. -aterosklerotična urazhennya KA u 4,5% - etiologija nije utvrđena. ...
RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2013
Progresivna sistemska skleroza (M34.0)
Reumatologija
Opće informacije Kratak opisOdobreno
zapisnik sa sjednice stručne komisije
o pitanjima zdravstvenog razvoja Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan
Definicija: Sistemska sklerodermija (SSc) je autoimuna bolest vezivnog tkiva čiji su glavni klinički znakovi uzrokovani raširenim poremećajem mikrocirkulacije, fibrozom kože i unutrašnjih organa.
Šifra protokola:
ICD-10 kodovi:
M 34.0 Progresivna sistemska skleroza
M 34.1 CREST sindrom
M 34.2 Sistemska skleroza uzrokovana lijekovima i hemijskim jedinjenjima
M 34.8 Drugi oblici sistemske skleroze
J 99.1 sa oštećenjem pluća
G 73.7 sa miopatijom
M 34.9 Sistemska skleroza, nespecificirana
M 35.0 Sicca sindrom (Sjogrenov)
M 35.1 Ostali crossover sindromi
Skraćenice koje se koriste u protokolu:
AT antitela
GC-glukokortikosteroidi
Gastrointestinalni trakt - gastrointestinalni trakt
ILD - intersticijska bolest pluća
CT - kompjuterizovana tomografija
ICD - međunarodna klasifikacija bolesti
NSAIL - nesteroidni protuupalni lijekovi
CBC - opšti test krvi
OAM - opšta analiza urina
RNK - ribonukleinska kiselina
SSc - sistemska sklerodermija
CREST-kalcinoza, Raynaudov sindrom, dismotilitet jednjaka, sklerodaktilija, telangiektazija.
ESR - brzina sedimentacije eritrocita
SLE - sistemski eritematozni lupus
Dopler ultrazvuk
FGDS - fibrogastroduodenoskopija
EMG-elektromiografija
Datum izrade protokola: 2012
Korisnici protokola: reumatolozi, terapeuti, liječnici opće prakse.
Indikacija da ne postoji sukob interesa.
Klasifikacija
Klinička klasifikacija (najčešći pristupi, na primjer: po etiologiji, po stadiju, itd.).
Klinički oblici
- Difuzni oblik. Generalizovane lezije kože ekstremiteta, lica i trupa tokom godine; Raynaudov sindrom se pojavljuje istovremeno ili nakon lezija kože. Rani razvoj visceralne patologije (intersticijsko oštećenje pluća, oštećenje gastrointestinalnog trakta, miokarda, bubrega). Značajno smanjenje kapilara nokatnog ležišta sa formiranjem vaskularnih područja (prema kapilaroskopiji nokta). Detekcija antitela na topoizomerazu-1 (Scl-70).
- Ograničena forma. Dugi period izolovanog Raynaudovog fenomena. Zahvaćenost kože ograničena je na lice i ruke/stopala. Kasni razvoj plućne hipertenzije, gastrointestinalnih lezija, telangiektazija, kalcifikacija (CREST sindrom). Detekcija anticentromernih antitijela. Dilatacija kapilara nokatnog ležišta bez očiglednih avaskularnih područja.
- Sklerodermija bez skleroderme. Sklerodermu bez skleroderme (sclerodermasines scleroderma) karakteriše: nema zadebljanja kože, Raynaudov fenomen, znaci plućne fibroze, akutna skleroderma bubrega, oštećenje srca i gastrointestinalnog trakta, detekcija antinuklearnih antitela, A (Scl-70nuklearna antitela, A, 70 nuklearnih).
- Križni oblici. Crossover forme (preklapanje-sindromi) karakterizira kombinacija kliničkih znakova SSc i jedne ili više sistemskih bolesti vezivnog tkiva.
- Juvenilna skleroderma. Početak bolesti je prije 16. godine života. Kožne lezije su često tipa fokalne ili linearne (hemiformne) skleroderme. Sklonost stvaranju kontraktura. Moguće su abnormalnosti u razvoju udova. Umjerena visceralna patologija (otkrivena uglavnom instrumentalnim pregledom).
- Presklerodermija. Postoji i takozvana preskleroderma, koja uključuje bolesnike sa izolovanim Raynaudovim fenomenom u kombinaciji sa kapilaroskopskim promjenama ili imunološkim poremećajima karakterističnim za SSc.
Opcije protoka
- početni, kada se identifikuju 1-3 lokalizacije bolesti.
- faza generalizacije, koja odražava sistemsku, polisindromsku prirodu procesa.
- kasno (terminalno), kada već postoji zatajenje jednog ili više organa (srce, pluća, bubrezi).
Sva 3 parametra klasifikacije SSc preporučuje se koristiti prilikom postavljanja dijagnoze, određivanja prognoze i odabira adekvatne terapije.
Dijagnostika
Dijagnostički kriterijumi:
Za provjeru dijagnoze SSc koriste se kriteriji Američke reumatološke asocijacije.
A. “Veliki” kriterijum. Proksimalna sklerodermija: simetrično zadebljanje, induracija i induracija kože prstiju i proksimalno od metakarpofalangealnih i metatarzofalangealnih zglobova. Promjene mogu zahvatiti lice, vrat i torzo (grudi i abdomen).
B. “Mali” kriterijumi.
1. Sklerodaktilija: gore navedene kožne promjene ograničene su na prste.
2. Digitalni ožiljci – područja povlačenja kože na vrhovima prstiju
ili gubitak materije jastučića.
3. Bilateralna bazalna plućna fibroza: bilateralne retikularne ili linearne nodularne sjene, najizraženije u bazalnim područjima pluća tokom standardnog rendgenskog pregleda; Mogu postojati manifestacije tipa "pluća u saću". Ove promjene ne bi trebale biti povezane s primarnom bolešću pluća.
Kriterijumi nam omogućavaju da isključimo pacijente s lokalnim oblicima skleroderme, eozinofilnog fasciitisa i raznim vrstama pseudoskleroderme. Pacijent mora imati ili glavni kriterij ili najmanje 2 manja kriterija. Osjetljivost - 97%, specifičnost - 98%. Ovi kriteriji su prikladni za identifikaciju karakterističnih i prilično teških SSc, ali ne pokrivaju sve kliničke oblike bolesti, uključujući rani ograničeni, poprečni i visceralni SSc.
Pritužbe: slabost, umor, gubitak težine, mala temperatura i sl. uočavaju se na početku bolesti (uglavnom kod pacijenata sa difuznim oblikom) i predstavljaju dijagnostičke poteškoće prije pojave karakterističnih kožnih i visceralnih znakova SSc.
Pregled:
Konstitucijski simptomi - slabost, umor, gubitak težine, mala temperatura i dr. uočavaju se na početku bolesti (uglavnom kod pacijenata sa difuznim oblikom) i predstavljaju dijagnostičke poteškoće prije pojave karakterističnih kožnih i visceralnih znakova SSc.
Vaskularna oštećenja:
- Raynaudov fenomen - simetrični paroksizmalni spazam digitalnih arterija, kožnih arteriola i arteriovenskih šantova, izazvan hladnoćom ili emocionalnim stresom, karakteriziran stalnom promjenom boje kože prstiju (bijeljenje, cijanoza, crvenilo). Vasospazam često prati utrnulost prstiju i bol. Kod mnogih pacijenata sa SSc, Raynaudovi napadi su produženi zbog strukturnih promjena u krvnim žilama i trajno smanjenog protoka krvi.
- Teleangiektazije - proširene kapilare i venule sa karakterističnom lokalizacijom na prstima, dlanovima i licu, uključujući i usne, kasni su znak bolesti.
- Oštećenje kože:
Zadebljanje kože (sklerodermija) uvijek počinje na prstima (sklerodaktilija). Ozbiljnost zbijanja kože procjenjuje se palpacijom po sistemu od 4 tačke: 0 - nema zbijanja; 1 - blago zbijanje; 2 - umjereno zbijanje; 3 - izraženo zbijanje (nemoguće savijanje). Za objektivizaciju kožnih lezija utvrđuje se kožni skor, koji predstavlja zbir bodova za težinu zbijenosti kože u 17 anatomskih područja: na licu, grudima, trbuhu i na simetričnim dijelovima udova - prstima, šakama, podlakticama, ramena, butine, noge i stopala. Kod SSD-a postoje faze oštećenja kože: edem, induracija, atrofija.
Ozbiljnost zadebljanja kože varira između pojedinih pacijenata i dostiže maksimum u prve 3-4 godine bolesti. Broj kože korelira s visceralnom patologijom i jedan je od prediktora nepovoljnog ishoda SSc.
· Simptom “torbica-torbica” je smanjenje oralnog otvora, stanjivanje crvene ivice usana, oko koje se formiraju radijalni nabori.
· Digitalni ulkusi - karakterističan znak SSc (uključen u kriterije klasifikacije), razvija se na distalnim falangama prstiju; može biti oštro bolna, okarakterizirana torpidnošću u liječenju i rekurentnim tokom.
· Ulcerativne lezije na koži se javljaju i na područjima izloženim mehaničkom naprezanju - iznad zglobova laktova i koljena, u skočnim zglobovima i petama.
· Suva gangrena – nekroza kože i potkožnog mekog tkiva počinje od distalnih falanga prstiju i može se proširiti na srednje falange, nakon čega slijedi demarkacija i samoamputacija.
· Hiperpigmentacija – ograničena ili difuzna, sa područjima hipo- ili depigmentacije (“sol i biber”).
- Digitalni ožiljci su precizna područja atrofije kože distalnih falanga prstiju („ugriz pacova“).
- Usled atrofije folikula dlake, znojnih i lojnih žlezda, koža u zbijenim mestima postaje suva i gruba, a dlake nestaju.
- Kalcifikacije - male potkožne naslage kalcijevih soli, obično se pojavljuju na prstima i na područjima koja su često izložena povredama. Kalcifikacije se mogu otvoriti oslobađanjem zgrušane mase.
- Oštećenje sluzokože; karakterističan znak SSD-a je zadebljanje i skraćivanje frenuluma jezika.
Oštećenje zglobova i kostiju
- Poliartralgija i jutarnja ukočenost česte su manifestacije SSc, posebno u ranim stadijumima bolesti.
- Artritis nije tipičan za SSc, ali se istovremeno erozivna artropatija otkriva kod 20% pacijenata.
- Akroosteoliza - resorpcija terminalnih presjeka distalnih falangi šake zbog produžene ishemije, koja se manifestuje skraćivanjem i deformacijom prstiju. - U nekim slučajevima se uočava resorpcija distalnog radijusa i procesa mandibule.
- Simptom trenja tetiva je crepitus, koji se utvrđuje palpacijom kod pacijenata sa difuznim oblikom SSD sa aktivnim pokretima fleksije i ekstenzije prstiju i šake; je prediktor kasnijih difuznih lezija kože.
- Fleksijske kontrakture, uglavnom zglobova šaka, rezultat su lokalnog zadebljanja kože koje uključuje tetive i njihove ovojnice. - Javljaju se češće kod pacijenata sa difuznim oblikom SSD, kod kojih se mogu otkriti kontrakture velikih zglobova ekstremiteta. Povećane kontrakture povezane su s aktivnošću i progresijom bolesti.
Oštećenje mišića:
- Zahvaćenost mišića manifestuje se u dva različita oblika miopatije:
Neinflamatorna, neprogresivna fibrozna miopatija je češći oblik oštećenja mišića u SSc, koju karakterizira blaga slabost proksimalnih mišićnih grupa i minimalno povećanje nivoa CPK.
Upalna miopatija – manifestira se mijalgijom, slabošću proksimalnog mišića, značajnim (2 ili više puta) povećanjem CPK, upalnim promjenama u EMG i uzorcima biopsije.
- U difuznom obliku SSD-a može se razviti atrofija mišića, povezana s poremećenom pokretljivošću i kontrakturama.
Oštećenja gastrointestinalnog trakta:
- Hipotenzija jednjaka je najčešći oblik oštećenja jednjaka i gastrointestinalnog trakta općenito; manifestira se disfagijom, osjećajem kvržice iza grudne kosti nakon jela, upornom žgaravicom, pogoršanjem u horizontalnom položaju.
- Striktura je suženje lumena donje trećine jednjaka, zbog čega postaje nemoguće jesti čvrstu hranu. Formiranje striktura dovodi do značajnog smanjenja težine žgaravice.
- Erozije i čirevi na jednjaku nastaju kao posljedica gastroezofagealnog refluksa, praćenog jakom žgaravicom i bolom u grudima.
- Gastrična hipotenzija - bol u epigastrijumu i brzo nastup osjećaj sitosti zbog poremećene evakuacije sadržaja želuca.
- Želučano krvarenje je rijetka, ali ozbiljna komplikacija koja se može javiti kod višestrukih telangiektazija želučane sluznice.
- Sindrom malapsorpcije - manifestuje se nadimanjem, steatoreom, naizmjeničnim zatvorom i proljevom, gubitkom težine.
- Intestinalna pseudoopstrukcija je rijetka komplikacija koja se manifestuje simptomima paralitičkog ileusa.
- Oštećenje debelog crijeva dovodi do zatvora (manje od 2 spontana pražnjenja crijeva sedmično) i fekalne inkontinencije; javlja se sa istom učestalošću kao i hipotenzija jednjaka.
Oštećenje pluća:
Zahvaćenost pluća je uočena kod 70% pacijenata sa SSc i druga je po učestalosti nakon oštećenja jednjaka. Glavni klinički i morfološki tipovi oštećenja pluća u SSc su intersticijska bolest pluća (plućna fibroza) i plućna hipertenzija.
- Intersticijska bolest pluća (ILD) razvija se uglavnom u prvih 5 godina bolesti i izraženija je kod difuznog oblika SSc. Kliničke manifestacije ILD-a su nespecifične i uključuju kratak dah, suhi kašalj i slabost. Karakterističan auskultatorni znak ILD-a je bilateralni bazalni crepitus, koji se često opisuje kao "pucketanje celofana". Faktori rizika za ILD su: difuzni oblik SSc, smanjen forsirani vitalni kapacitet na početku bolesti i prisustvo Scl-70 AT. Na napredovanje plućne fibroze ukazuje smanjenje forsiranog vitalnog kapaciteta pluća i difuzionog kapaciteta CO tokom prethodnih 6-12 meseci; širenje promjena na brušenom staklu i izgled pluća u obliku saća na HRCT; povećanje broja neutrofila i/ili eozinofila u tečnosti za ispiranje. Klinički ekvivalent progresivne ILD je pojačana dispneja.
Plućna hipertenzija se definira kao povećanje tlaka u plućnoj arteriji iznad 25 mmHg u mirovanju ili 30 mmHg tokom vježbanja. Plućna hipertenzija može biti primarna (izolovana) - zbog vaskularnog oštećenja ili sekundarna - kao rezultat oštećenja intersticijalnog tkiva pluća; razvija se u prosjeku kod 10% pacijenata, uglavnom u kasnim stadijumima bolesti i sa ograničeni oblik SSc. Glavni klinički znak plućne hipertenzije, kao i kod ILD, je kratak dah, koji ima tendenciju da brzo napreduje tokom nekoliko mjeseci. Auskultatorni znak plućne hipertenzije je akcenat i bifurkacija drugog tona na plućnoj arteriji i trikuspidnoj valvuli, posebno očigledan na visini inspiracije. Prediktor plućne hipertenzije je izolovano smanjenje difuzionog kapaciteta CO (