U ovom dijelu ćete naučiti kako dijagnosticirati i liječiti srčani zastoj kod djece.
Uvod
Do srčanog zastoja dolazi u nedostatku efikasne srčane funkcije. Prije početka specifične terapije potrebno je provesti osnovni set mjera reanimacije.
Ovaj dio će predstaviti četiri vrste poremećaja ritma praćenih srčanim zastojem:
2. Električna aktivnost bez impulsa (uključujući elektromehaničku disocijaciju).
3. Ventrikularna fibrilacija.
4. Bespulsni oblik ventrikularne tahikardije.
Ova četiri tipa srčanih poremećaja mogu se kombinirati u dvije grupe: poremećaji koji ne zahtijevaju (ne-šok) i oni koji zahtijevaju (šok) defibrilaciju (električni šok). Algoritam liječenja srčanog zastoja prikazan je na slici 6.1.
Poremećaji ritma koji ne zahtijevaju defibrilaciju
Ova grupa poremećaja uključuje asistolu i električnu aktivnost bez pulsa.
Rice. 6.1. Algoritam reanimacije za srčani zastoj
Asistola je najčešći poremećaj ritma praćen srčanim zastojem kod djece, budući da je odgovor dječjeg srca na tešku produženu hipoksiju i acidozu progresivna bradikardija koja dovodi do asistole.
EKG može razlikovati asistolu od ventrikularne fibrilacije, ventrikularne tahikardije i električne aktivnosti bez pulsa. Elektrokardiografska manifestacija ventrikularne asistole je ravna linija; Ponekad se P talasi mogu otkriti na EKG-u. Provjerite je li ovo artefakt, kao što je labava elektroda ili žica monitora. Povećajte amplitudu EKG-a na monitoru.
Rice. 6.2. Asistolija
Bespulsna električna aktivnost (BEA)
BEA karakteriše odsustvo palpabilnog pulsa u prisustvu prepoznatljivih kompleksa na EKG-u. BEA se tretira na isti način kao i asistola, a BEA je obično u preasistolnoj fazi.
Ponekad se BEA javlja zbog uočljivih i reverzibilnih uzroka. Kod djece se najčešće povezuje s traumom. U ovom slučaju uzrok BEA može biti teška hipovolemija, tenzioni pneumotoraks i perikardijalna tamponada. BEA se takođe može primetiti tokom hipotermije i kod pacijenata sa disbalansom elektrolita, uključujući hipokalcemiju zbog predoziranja blokatorima kalcijumskih kanala. Rjeđe, uzrok BEA kod djece je masivna tromboembolija plućnih arterija.
Rice. 6.3. Bespulsna električna aktivnost
Uvod
Kod djece srčani zastoj se razvija kao:
- Hipoksični/asfiksijski zastoj srca
- Iznenadni srčani zastoj
Iako se pojam asfiksija pogrešno miješa sa gušenjem, on se odnosi na stanje koje rezultira nedostatkom kisika u tkivima. Ovaj tip srčanog zastoja može se nazvati hipoksičnim zastojem, ali termin asfiksijski zastoj se široko koristi dugi niz godina. Asfiksija je najčešći patofiziološki mehanizam srčanog zastoja kod novorođenčadi i djece u predadolescentnoj dobi. Ovo je ekstremni stepen tkivne hipoksije i acidoze, koji se razvija sa šokom, respiratornom ili srčanom insuficijencijom. Bez obzira na prirodu inicijalne bolesti, progresija patološkog procesa dovodi do razvoja kardiopulmonalne insuficijencije, koja prethodi asfiksijskom zastoju srca (Slika 1).
PALS kursevi naglašavaju važnost prepoznavanja i liječenja respiratornog distresa, respiratorne insuficijencije i šoka prije nego što se razvije kardiopulmonalna insuficijencija i srčani zastoj. Rana dijagnoza i liječenje ključni su za spašavanje života djeteta sa ozbiljnom bolešću ili ozljedom.
Iznenadni srčani zastoj
Iznenadni srčani zastoj je rijedak kod djece. Najčešće je udružena s aritmijom, posebno VF ili VT bez pulsa. Predisponirajući faktori za iznenadni srčani zastoj uključuju:
- Hipertrofična kardiomiopatija
- Anomalno porijeklo koronarne arterije (iz plućne arterije)
- Sindrom dugog QT intervala
- miokarditis
- Trovanje drogom ili drogom (npr. digoksin, efedrin, kokain)
- Potres mozga (Commotio cordis) zbog oštrog udarca u prsa
Putevi do srčanog zastoja
Slika 1. Putevi do srčanog zastoja.
Uzroci srčanog zastoja
Uzroci srčanog zastoja kod djece variraju ovisno o dobi, zdravstvenom stanju i lokaciji događaja, a to su:
- Izvan bolnice
- U bolnici
Najčešći neposredni uzroci srčanog zastoja kod djece su respiratorna insuficijencija i hipotenzija. Aritmija je rjeđi uzrok.
Slika 2 sumira uobičajene uzroke srčanog zastoja u bolnici i van bolnice, kategorizirane prema početnim respiratornim, šokom ili iznenadnim srčanim događajima.
Slika 2. Uzroci srčanog zastoja kod djece.
Dijagnoza kardiopulmonalne insuficijencije
Bez obzira na prirodu početnog događaja ili bolesti, srčanom zastoju kod djece s respiratornim distresom, respiratornom insuficijencijom ili šokom prethodi razvoj kardiopulmonalne insuficijencije. Kardiopulmonalno zatajenje definira se kao kombinacija respiratorne insuficijencije i šoka (obično hipotenzivnog). Karakterizira ga neadekvatna oksigenacija, ventilacija i perfuzija tkiva. Kliničke manifestacije kardiopulmonalne insuficijencije uključuju cijanozu, agonalne dahtaje ili nepravilno disanje i bradikardiju. Srčani zastoj kod djeteta sa kardiopulmonalnim zatajenjem može nastati u roku od nekoliko minuta. Kada dijete razvije kardiopulmonalno zatajenje, preokrenuti patološki proces više nije lako.
Kardiopulmonalno zatajenje morate rano prepoznati i liječiti prije nego što dovede do srčanog zastoja. Koristeći algoritam početne procjene, potražite znakove kardiopulmonalnog zatajenja, koji mogu uključivati neke ili sve od sljedećih simptoma:
|
|
Simptomi |
|
A - prohodnost disajnih puteva |
Zbog depresije svijesti moguća je opstrukcija gornjih disajnih puteva |
|
B - disanje |
|
|
C - cirkulacija krvi |
|
|
D - neurološki pregled |
Smanjen nivo svesti |
|
E - kompletan pregled pacijenta |
Odgađa se dok se stanje opasno po život ne riješi |
Dijagnoza srčanog zastoja Uvod
Srčani zastoj se dijagnosticira kada:
- Odsustvo znakova disanja i cirkulacije krvi (nepokretljivost, nedostatak disanja i odgovor na vještačko disanje tokom reanimacije, nedostatak pulsa)
- Pojava na monitoru srčanog ritma povezanog sa srčanim zastojem (Važno: povezivanje monitora nije potrebno za dijagnosticiranje srčanog zastoja)
Kada se koristi algoritam za primarnu procjenu stanja, srčani zastoj se utvrđuje prema sljedećim kriterijima:
Djeca sa srčanim zastojem nemaju puls. Prema studijama, medicinski radnici griješe u oko 35% slučajeva kada pokušavaju utvrditi prisustvo ili odsustvo pulsa. Kada je pouzdano otkrivanje pulsa teško, srčani zastoj je određen odsustvom drugih kliničkih znakova, uključujući:
- Disanje (agonalni uzdasi nisu adekvatno disanje)
- Kretanje kao odgovor na stimulaciju (na primjer, kao odgovor na umjetno disanje)
Srčani zastoj je povezan s jednim od sljedećih srčanih ritmova, također poznatih kao ritmovi srčanog zastoja:
- Asistolija
- Električna aktivnost bez pulsa; ritam je najčešće spor, ali može biti ubrzan ili na normalnoj frekvenciji
- Ventrikularna fibrilacija (VF)
- Ventrikularna tahikardija bez pulsa (VT) (uključujući torsades de pointes)
Asistolija
Asistola je zastoj srčane aktivnosti sa nestankom bioelektrične aktivnosti, što se manifestuje ravnom (ravnom) linijom na EKG-u (slika 3). Uzroci asistole i električne aktivnosti bez pulsa su stanja koja dovode do razvoja hipoksije i acidoze, kao što su utapanje, hipotermija, sepsa ili trovanja (sedativi, hipnotici, narkotici).
Asistola na monitoru mora se klinički potvrditi utvrđivanjem nedostatka svijesti, disanja i pulsa kod djeteta, jer pojava „prave linije“ na EKG-u može biti uzrokovana i isključenjem EKG elektrode.
Slika 3. Agonalni ritam koji prelazi u asistolu.
Električna aktivnost bez pulsa
Električna aktivnost bez impulsa je svaka organizirana električna aktivnost koja se opaža na EKG traci ili ekranu monitora u odsustvu pulsa kod pacijenta. VF, VT i asistolija su isključeni iz ove definicije. Iako se pulsacije aorte mogu detektovati na Dopleru, centralni puls se ne može detektovati kod pacijenata sa električnom aktivnošću bez pulsa.
Električna aktivnost bez pulsa može biti uzrokovana reverzibilnim stanjima kao što su teška hipovolemija ili tamponada srca. Liječenje električne aktivnosti bez impulsa može biti uspješno ako se brzo riješi stanje koje uzrokuje da se pojavi. Ako se uzrok električne aktivnosti bez pulsa ne može brzo identificirati i eliminirati, ritam će se pogoršati do asistolije. Potencijalno reverzibilni uzroci srčanog zastoja (uključujući električnu aktivnost bez pulsa) navedeni su kasnije u ovom poglavlju.
EKG može pokazati normalne ili široke QRS komplekse ili druge abnormalnosti:
- T talasi niske amplitude ili visoke amplitude
- Produženi PR i QT intervali
- AV disocijacija ili potpuni AV blok
Obrazac EKG-a može ukazivati na etiologiju srčanog zastoja. U novijim slučajevima kao što su teška hipovolemija (krvarenje), masivna plućna embolija, tenzioni pneumotoraks ili tamponada srca, QRS kompleksi mogu u početku biti normalni. Široki QRS kompleksi, usporen ritam sa EMD-om češće se uočavaju uz dugotrajno postojanje poremećaja, posebno onih koje karakteriše teška tkivna hipoksija i acidoza.
Ventrikularna fibrilacija
VF je jedan od ritmova koji uzrokuje zastoj cirkulacije. Kod VF se bilježi neorganizirani ritam, koji odražava nestalnu kontrakciju pojedinih grupa ventrikularnih mišićnih vlakana (slika 4). Električna aktivnost je haotična. Srce "drhti" i ne pumpa krv.
VF se često razvija nakon kratkog perioda VT. Primarna VF je rijetka kod djece. Studije srčanog zastoja kod djece pokazale su da je VF inicijalno zabilježeni ritam
- 15% slučajeva vanbolničkog i 10% slučajeva srčanog zastoja u bolnici. Međutim, ukupna prevalencija može biti veća jer se VF koja uzrokuje srčani zastoj može pogoršati do asistolije prije početka snimanja ritma. Tokom mjera oživljavanja kod srčanog zastoja kod djece u bolničkom okruženju, VF se razvija u približno 25% slučajeva.
Bolesnici sa VF ili VT bez pulsa kao početnim ritmom tokom cirkulatornog zastoja imaju bolje preživljavanje od pacijenata sa asistolijom ili EMD. Brza identifikacija i liječenje VF (tj. CPR i defibrilacija) poboljšava ishod.
A
IN
Slika 4. Ventrikularna fibrilacija. A - VF velikog talasa. Neritmični talasi velike amplitude različitih veličina i oblika odražavaju haotičnu električnu aktivnost ventrikula. P, T talasi i ORS kompleksi nisu detektovani. B - VF plitkih talasa. Električna aktivnost je smanjena u odnosu na prethodnu (A) EKG traku.
Ventrikularna tahikardija bez pulsa
VT bez pulsa je jedan od ritmova koji izazivaju zastoj koji, za razliku od VF, karakteriziraju organizirani, široki QRS kompleksi (Slika 5A). Gotovo svaki uzrok VT može dovesti do nestanka pulsa. Pogledajte Poglavlje 6 za više informacija.
VT bez pulsa se tretira drugačije od VT bez pulsa. Liječenje VT bez pulsa je isto kao i za VF i dato je u Algoritmu za liječenje cirkulatornog zastoja kod djece.
Torsades de Pointes
VT bez impulsa može biti monomorfna (QRS kompleksi istog oblika) ili polimorfna (QRS kompleksi se razlikuju po obliku). Torsade de pointes (torsade de pointes) je osebujan oblik polimorfnog VT, koji se karakteriše promjenom polariteta i amplitude QRS kompleksa, koji kao da se omotavaju oko izoelektrične linije (Slika 5B). Torsades de pointes se mogu javiti u stanjima povezanim s produženjem QT intervala, uključujući kongenitalne poremećaje i toksičnost lijekova. Pogledajte Poglavlje 6 za više informacija. 
A
IN
Slika 5. Ventrikularna tahikardija. A - VT kod djeteta sa mišićnom distrofijom i utvrđenom kardiomiopatijom. Ventrikularni ritam je brz i pravilan brzinom od 158/min (više od minimalne brzine otkucaja srca za VT od 120/min). QRS kompleksi su široki (više od 0,08 sekundi), nema znakova atrijalne depolarizacije. B - Torsades de pointes kod djeteta sa hipomagnezemijom.
Asistola je potpuni nedostatak detektivne električne aktivnosti srca i ima vrlo lošu prognozu. Električna aktivnost bez pulsa (ili elektromehanička disocijacija - EMD) nastaje kada postoji ritam na EKG-u koji je normalno povezan sa adekvatnom cirkulacijom, ali bez detektabilnog pulsa u centralnim arterijama. U svakom slučaju, CPR algoritam koji koristi defibrilaciju nije adekvatna mjera za liječenje ove vrste srčanog zastoja.
Kod asistolije ili EMD-a, mogućnosti liječenja su ograničene. Treba koristiti desnu stranu CPR algoritma prikazanog na dijagramu. Što je ranije moguće, provode se standardne manipulacije za održavanje prohodnosti gornjih dišnih puteva i obezbjeđivanje ventilacije, uspostavlja se intravenski pristup, CPR se nastavlja sa dozama adrenalina koje se daju svake tri minute. Atropin (3 mg) se daje jednom. Šanse za pozitivan ishod se povećavaju ako postoji reverzibilni uzrok asistolije ili EMD-a koji se može liječiti. Glavni su navedeni u algoritmu. Akutna hipovolemija je stanje koje se najviše može liječiti, što dovodi do zastoja cirkulacije zbog gubitka krvi (> 50% volumena krvi). Takvi pacijenti zahtijevaju hitno kirurško liječenje i nadoknadu volumena krvi. Ako dođe do bilo kakve promjene na EKG-u sa pojavom VF, treba odmah preći na drugi CPR algoritam.
Većina srčanih zastoja kod odraslih uključuje ventrikularnu fibrilaciju, koja se može liječiti električnom defibrilacijom. Vjerovatnoća uspješne defibrilacije s vremenom se smanjuje (za otprilike 2-7% za svaki minut srčanog zastoja), ali mjere primarne reanimacije usporavaju ovaj proces, odgađajući razvoj asistole.
Defibrilacija primjenjuje električnu struju na srce, depolarizira kritičnu masu miokarda i uzrokuje koordinirani period apsolutne refraktornosti - period tokom kojeg se akcioni potencijal ne može izazvati stimulusom bilo kojeg intenziteta. Ako je uspješna, defibrilacija prekida haotičnu električnu aktivnost srca. U ovom slučaju, ćelije pejsmejkera sinoatrijalnog čvora imaju sposobnost da ponovo obezbede sinusni ritam, budući da su prve ćelije miokarda sposobne da se spontano depolarizuju.
Svi defibrilatori se sastoje od napajanja, prekidača nivoa energije, strujnog ispravljača, kondenzatora i seta elektroda (slika 5). Moderni uređaji omogućavaju snimanje EKG-a sa vlastitih ploča ili elektroda spojenih na defibrilator. Energija pražnjenja je naznačena u džulima (J) i odgovara energiji koja je primijenjena kroz elektrode na prsa.
Tokom šoka, samo mali dio energije se primjenjuje na srce zbog različitih nivoa otpora (impedanse) u grudima. Količina energije potrebna tokom defibrilacije (prag defibrilacije) raste s vremenom nakon srčanog zastoja. Za reanimaciju odraslih koriste se empirijski odabrani šokovi od 200 J za prva dva šoka i 360 J za sljedeća. Pražnjenja jednosmjernom strujom treba primijeniti uz pravilan smještaj elektroda i dobar kontakt sa kožom. Polaritet elektroda nije odlučujuća, jer kada su “sternum” i “apex” u ispravnom položaju, ispravna orijentacija kompleksa se projektuje na ekranu defibrilatora. Sternum elektroda se postavlja na gornjoj desnoj strani grudnog koša ispod ključne kosti. Elektroda postavljena na vršak srca nalazi se blago lateralno od tačke normalne projekcije apikalnog impulsa (slika 6), ali ne i na mliječnoj žlijezdi kod žena. Ako nije uspješan, mogu se koristiti drugi položaji elektroda, kao što su vrh i stražnji dio grudnog koša.
Poslednjih godina pojavili su se polu- i automatski defibrilatori. Kada su povezani s pacijentom, takvi uređaji mogu samostalno procijeniti srčani ritam i isporučiti potrebne šokove.
Neki od njih također vam omogućavaju da procijenite otpor grudi kako biste odabrali potrebnu struju pražnjenja. Nedavne generacije defibrilatora koriste dvo- i trofazne talasne oblike energije kako bi postigli uspješnu defibrilaciju na nižim nivoima energije.
Tehnika defibrilacije
Za izvođenje defibrilacije potrebno je osigurati da se ona izvodi prema ritmu potvrđenom na EKG-u. Prva tri šoka moraju biti isporučena unutar prvih 90 sekundi CPR-a. Ako nema promjena ritma na EKG-u, nema potrebe za praćenjem pulsa između šokova.
Postoji pojam "potencijalno spriječiva smrt" - smrt koja se može izbjeći ako se pomoć pruži na vrijeme i ako pacijent dobije adekvatan tretman.
Postoji i koncept “prijetnje po život koji se može spriječiti” – prijetnja koja će, uz odgovarajuću njegu, omogućiti žrtvi ili pacijentu da preživi. To uključuje sva hitna stanja kada su ozljede i patološke promjene kompatibilne sa životom uz pravovremenu i kvalitetnu medicinsku intervenciju.
Posebna pažnja je posvećena „najboljoj od svih smrtnih slučajeva koji se mogu spriječiti, iznenadnoj srčanoj smrti“.
Uzroci iznenadne srčane smrti
Najčešći (85% slučajeva) direktni uzrok iznenadne srčane smrti je ventrikularna fibrilacija (VF). U preostalih 15% slučajeva primjećuju se ventrikularna tahikardija bez pulsa (VT), električna aktivnost srca bez pulsa i asistola miokarda.
Okidačem za razvoj VF smatra se obnavljanje cirkulacije krvi u ishemijskom području miokarda nakon dugog (najmanje 30-60 minuta) perioda ishemije. Ovaj fenomen se naziva fenomen reperfuzije ishemijskog miokarda. Pouzdano je otkriven obrazac - što duže traje ishemija miokarda, VF se češće bilježi.
Aritmogeni učinak obnavljanja cirkulacije krvi uzrokovan je ispiranjem biološki aktivnih tvari (aritmogenih tvari) iz ishemijskih područja u krvotok, što dovodi do električne nestabilnosti miokarda. Takve supstance su lizofosfogliceridi, slobodne masne kiseline, ciklički adenozin monofosfat, kateholamini, jedinjenja lipid peroksida slobodnih radikala itd.
Tipično, tokom infarkta miokarda, fenomen reperfuzije se opaža duž periferije u periinfarktnoj zoni. Kod iznenadne koronarne smrti, zona reperfuzije zahvaća veće površine ishemijskog miokarda, a ne samo graničnu zonu ishemije.
Indikacije za električnu defibrilaciju
Srčani ritmovi koji dovode do zastoja cirkulacije dijele se u dvije glavne grupe:
- podložan defibrilaciji - VF i VT bez pulsa;
- ne podliježe defibrilaciji - asistola i električna aktivnost bez pulsa.
Postoji samo jedna fundamentalna razlika kod izvođenja reanimacije kod ove dvije grupe pacijenata – korištenje ili nekorištenje defibrilatora. Radnje kao što su kompresije grudnog koša, upravljanje disajnim putevima, ventilacija, venski pristup, primjena epinefrina i eliminacija drugih reverzibilnih uzroka zastoja cirkulacije su iste u obje grupe.
Ako postoji bilo kakva sumnja u to kakva se električna aktivnost opaža - malovalna VF ili asistolija - treba raditi kompresije grudnog koša i ventilaciju dok se ne pojavi VF velikog talasa, i samo na toj pozadini treba izvršiti defibrilaciju.
Dokazano je da je prelazak malotalasne VF u perfuzijski ritam malo verovatan, a ponovljeni pokušaji defibrilacije na pozadini malotalasne VF mogu samo povećati direktno oštećenje miokarda od prolaska električne struje i pogoršanje perfuzije usled prekida kompresije grudnog koša.
Dobre mjere reanimacije mogu povećati amplitudu i promijeniti frekvenciju fibrilacijskih valova, čime se povećava vjerovatnoća uspjeha naknadne defibrilacije.
Električna defibrilacija
Električna defibrilacija srca zauzela je snažno mjesto u kardiopulmonalnoj reanimaciji. Tipično, ovaj termin se odnosi na postizanje prestanka fibrilacije ili ventrikularne tahikardije unutar 5 sekundi nakon šoka.
Defibrilacija sama po sebi nije u stanju da „pokrene“ srce, već samo izaziva kratkotrajnu asistolu i potpunu depolarizaciju miokarda, nakon čega prirodni pejsmejkeri mogu da nastave sa radom.
Ranije je korištenje defibrilatora klasificirano kao specijalizirani kompleks za reanimaciju (daljnji životni dio). Trenutno su principi reanimacije tokom inicijalnog zaustavljanja sistemske cirkulacije revidirani u korist stadijuma "C" (održavanje cirkulacije - cirkulacija).
To je zbog činjenice da su glavni uzrok zastoja cirkulacije ektopični poremećaji ritma kod okluzivnih bolesti koronarnih arterija u odsustvu asfiksije. Odnosno, mjere za isporuku dodatnih količina kisika u prvoj fazi su nepotrebne i dovode do gubitka tako dragocjenog vremena.
Stoga, prilikom izvođenja mjera reanimacije, prednost se daje defibrilaciji i kompresijama grudnog koša. Udisanje zraka ili mješavine zraka i kisika u pluća u ovim slučajevima je indikovano nakon defibrilacije i kompresije grudnog koša.
Promijenjen je i pristup proceduri izvođenja električne defibrilacije. Sada, umjesto serije početnih defibrilacijskih šokova (tri šoka zaredom bez kompresija grudnog koša između), preporučuje se izvođenje samo jednog šoka, nakon čega, bez provjere srčanog ritma, treba odmah započeti s kompresijama grudnog koša.
Izuzetak je preporuka primjene tri uzastopna električna pražnjenja u slučaju VF ili VT bez pulsa tokom manipulacije koronarnih arterija (koronarografija, kateterizacija) ili u ranom postoperativnom periodu nakon kardiohirurgije.
Zatim treba provjeriti broj otkucaja srca na monitoru nakon 2 minute mjera reanimacije (oko 5 ciklusa od 30 kompresija i 2 udisaja). Dok se punjenje „podešava“, kompresije grudnog koša se moraju nastaviti. Ove promjene protokola temelje se na sljedećim eksperimentalnim i kliničkim podacima:
- Analiza otkucaja srca defibrilatorom srčanog monitora nakon svakog šoka odgađa početak kompresija u prosjeku za 37 sekundi ili više. Takvi prekidi imaju štetne posljedice i dovode do smanjenja stope uspješne reanimacije;
- Moderni dvofazni defibrilatori omogućavaju zaustavljanje VF prvim šokom u 85% slučajeva. Ako prvi šok ne da odmah željeni rezultat, onda nastavak kompresije grudnog koša i ventilacije mogu biti korisniji od ponovljene direktne defibrilacije;
- Neposredno nakon prestanka VF potrebno je nekoliko minuta da se uspostavi normalan srčani ritam, a još više vremena da se obnovi pumpna funkcija srca.
Izvođenje kompresija i ventilacije pluća odmah nakon primjene defibrilirajućeg pražnjenja omogućava miokard da primi prijeko potreban kisik i energetske tvari. Kao rezultat toga, vjerovatnoća obnavljanja efektivne srčane kontraktilnosti značajno se povećava. Trenutno nema uvjerljivih dokaza da kompresije grudnog koša neposredno nakon defibrilacije mogu izazvati relaps VF.
Ako je u prehospitalnoj fazi, prije dolaska ekipe Hitne pomoći, kod pacijenta došlo do srčanog zastoja, preporučljivo je izvršiti 5 ciklusa (otprilike 2 minute) kardiopulmonalne reanimacije prije snimanja elektrokardiograma i primjene defibrilacije.
Zdravstveni radnici koji pružaju njegu u bolnicama i drugim sredinama gdje su dostupni defibrilatori trebali bi odmah započeti s mjerama reanimacije i koristiti defibrilator što je prije moguće.
Vrste impulsa defibrilacije
U novije vrijeme široko su se koristili defibrilatori koji su vršili električno pražnjenje tzv. monofazni kriva - struja između elektroda se odvija samo u jednom smjeru, odnosno monopolarno.
Trenutno se uređaji uglavnom proizvode i koriste dvofazni tip - struja se kreće u pozitivnom smjeru za određeni vremenski period, koji se zatim mijenja u negativan. Ova vrsta struje ima značajne prednosti, jer se smanjuje prag defibrilacije i smanjuje količina potrebne energije.
Sekvencijalni niskoenergetski dvofazni šokovi (manje od 200 J) su efikasniji u liječenju VF od monofaznih šokova. Osim toga, nakon dvofaznog pražnjenja, uočava se duži refraktorni period, što smanjuje vjerojatnost ponovnog pojave fibrilacije.
Bifazni defibrilatori imaju manje kondenzatore i zahtijevaju manje snažne baterije. Osim toga, induktor nije potreban za kontrolu dvofazne krive. Sve to nam omogućava da uređaje učinimo lakšim i prenosivijim.
Magnitude šoka za odrasle koji koriste dvofazni eksponencijalni defibrilator ( skraćeno) oblik impulsa se kreće od 150 do 200 J ili 120 J za pravougaoni ( pravolinijski) dvofazni oblik impulsa. Naredne cifre moraju biti iste ili veće veličine.
Među raznim vrstama defibrilacijskih impulsa, posebno mjesto zauzima onaj koji su razvili stručnjaci kompanije. Zoll» dvofazni pravougaono-trapezoidni strujni oblik. Njegova upotreba omogućava da se optimiziranjem oblika pulsa poveća njegova efikasnost pri nižim vrijednostima struje i energije koja se oslobađa pacijentu (manje od 200 J) i samim tim smanji potencijalno štetno djelovanje električnog pražnjenja na srčanu funkcija.
Dvofazni pravougaoni-trapezoidni valni oblik struje Ovo također omogućava izbjegavanje promjena vršne struje i održava optimalni oblik pulsa, bez obzira na individualni otpor prsnog koša svakog pojedinačnog pacijenta.
Vrste defibrilatora
Osim gradacije na mono- i dvofazne, defibrilatori se dijele na automatske uređaje i uređaje s funkcijom ručne kontrole pražnjenja.
Automatski eksterni defibrilatori(AED) se sve više koriste u hitnim situacijama za reanimaciju. Uređaji ovog tipa mogu analizirati srčani ritam i, ako je indicirano, isporučiti defibrilacijski šok.
Liječnik mora pričvrstiti ljepljive elektrode na grudi pacijenta, preko kojih uređaj analizira srčani ritam. Instrukcije se prikazuju na displeju defibrilatora ili se daju glasovnim komandama. Uređaji mogu prepoznati VF i VT.
Ako se dijagnosticiraju, dolazi do samopunjenja automatski do potrebnog nivoa energije, nakon čega se izdaje poruka da je uređaj spreman za defibrilaciju. Osoba koja pruža pomoć može samo pritisnuti dugme „šok“. Ugrađeni program praktično eliminiše mogućnost defibrilacije kada nije indicirana.
Tačnost uređaja ovog tipa u dijagnosticiranju srčanih aritmija koje zahtijevaju defibrilaciju je blizu 100%. Automatski defibrilatori mogu razlikovati artefakte mehaničke prirode, što u potpunosti eliminira pogrešne zaključke i neindicirana električna pražnjenja. Brojni uređaji pružaju višestruku informatičku podršku tokom čitavog kompleksa mjera reanimacije.
Defibrilatori sa funkcijom ručne kontrole kategorija su multifunkcionalni kompleksi za reanimaciju namenjeni za upotrebu u vozilima hitne pomoći, helikopterima, avionima, pri pružanju pomoći na mestu nesreće u svim vremenskim uslovima.
Defibrilacija se može izvoditi ručno (operator samostalno obavlja sve manipulacije s uređajem), poluautomatski (uređaj konstantno analizira EKG pacijenta kako bi otkrio poremećaje srčanog ritma) i savjetodavni način rada.
Neki uređaji (defibrilatori M-serija Zoll ) vam omogućavaju da prikažete EKG elektrode, grafikone dubine kompresije, podatke o ukupnom vremenu reanimacije i broju šokova primijenjenih tokom mjera reanimacije.
Napunite energiju
Veličina struje mora biti dovoljna za suzbijanje ektopičnih žarišta ekscitacije u miokardu. Optimalna energija prvog i narednih dvofaznih udarnih impulsa nije određena. Ne postoji definitivan odnos između tjelesne težine i energije naboja tokom defibrilacije kod odraslih.
Treba pretpostaviti da su granične vrijednosti defibrilirajućih bipolarnih sinusoidnih i trapezoidnih impulsa 30-50% manje od onih kod monofaznog pulsa. Iz tog razloga nije moguće dati jasne preporuke u vezi s izborom energije za naknadne dvofazne defibrilacijske šokove.
Preporučeni nivo napunjenosti za monofazne defibrilatore je 360 J. Na osnovu dostupnih dokaza, ako VF nije prekinut prvim dvofaznim impulsom, energija narednih impulsa bi trebala biti najmanje onoliko visoka kao energija prvog impulsa, ili čak i veća ako je moguće.
Zbog razlika u oblicima impulsa, preporučljivo je koristiti energetsku vrijednost koju preporučuje proizvođač za odgovarajući oblik impulsa, u rasponu od 120 do 200 J. Ako ovi podaci nisu dostupni, dozvoljena je defibrilacija na maksimalnom energetskom nivou. Ponekad, da bi se pojednostavilo pamćenje, prilikom izvođenja vanjske defibrilacije na oba tipa bifaznih uređaja, preporučeni početni udar je 150 J.
Transtorakalni otpor (impedansa)
Uspeh defibrilacije u velikoj meri zavisi od jačine struje koja direktno prolazi kroz miokard. Obično se većina energije šoka raspršuje jer transtorakalni otpor grudnog koša značajno smanjuje efikasnost defibrilacije zbog smanjenja intenziteta struje.
Za odraslu osobu normalne građe je oko 70-80 oma. Na količinu transtorakalnog otpora utiču veličina grudnog koša, prisustvo dlaka, veličina i lokacija elektroda, sila njihovog pritiska, provodni materijal između elektroda i kože pacijenta, faza disanja, broj primijenjenih šokova, prethodne pacijentove hirurške intervencije na grudnom košu i niz drugih faktora.
Ako tokom reanimacije postoje faktori koji povećavaju transtorakalni otpor, onda sa postavljenim energetskim nivoom od 360 J, njegova stvarna vrijednost pri prolasku kroz miokard može biti oko 30-40 J (tj. ne više od 10%).
Kako bi se smanjio transtorakalni otpor, vrlo je važno prije defibrilacije snažno pritisnuti grudni koš elektrodama i čvrsto ih pritisnuti uz tijelo pacijenta. Optimalna sila pritiska smatra se 8 kg za odrasle i 5 kg za djecu od 1 do 8 godina (kada se koriste vanjske elektrode za odrasle).
U istu svrhu defibrilaciju treba provesti u fazi izdisaja kako bi veličina grudnog koša bila minimalna (ovo osigurava smanjenje transtorakalnog otpora za 15-20’%).
Neki defibrilatori mogu automatski mjeriti transtorakalni otpor i prilagođavati energiju punjenja ovisno o njenoj vrijednosti. Otpor između elektroda i kože može se smanjiti upotrebom tekućih gel ili elastičnih gel elektroda.
“Odrasle” ručne elektrode obično imaju standardni prečnik od 13 cm.Savremeni defibrilatori sa integrisanom funkcijom “kompenzacije” za uticaj otpora omogućavaju proizvodnju pražnjenja blizu zadate vrednosti.
Sam uređaj je sposoban da odredi međuelektrodni otpor neposredno prije ili u trenutku primjene impulsa. Zatim se, ovisno o vrijednostima otpora, postavlja potrebna vrijednost napona tako da stvarna energija pražnjenja bude bliska zadanoj.
Jedan od najefikasnijih načina za „kompenzaciju“ efekata otpora u grudima pacijenta je tehnologija defibrilatora. Zoll M-serija. U prvoj fazi pravokutnog impulsa, uređaj procjenjuje transtorakalni otpor i koriguje parametre izlazne struje promjenom napona, održavajući podešenu energiju pražnjenja.
Postavljanje elektroda
Idealna lokacija elektroda je ona koja osigurava maksimalan protok struje kroz miokard. Prilikom izvođenja vanjske defibrilacije jedna od elektroda se postavlja na prednju površinu grudnog koša ispod ključne kosti na desnom rubu grudne kosti, a druga na nivou petog međurebarnog prostora duž prednje aksilarne linije (pričvrsna mjesta za EKG elektrode u vodovima V5–V6).
Iako su elektrode označene kao "pozitivne" i "negativne", nije važno na kojoj se od ovih lokacija nalaze.
Ako nekoliko šokova ne daju željeni efekat, preporuča se fiksirati jednu elektrodu lijevo od donjeg dijela prsne kosti, a drugu pozadi, odmah ispod lijeve lopatice (antero-posteriorni položaj). Vrlo je dobro ako su dostupne ljepljive odstojne elektrode. U pravilu, njihova upotreba vam omogućava da nastavite sa kompresijama prsnog koša dok analizirate srčani ritam.
EKG kontrola i praćenje
Moderni uređaji omogućavaju snimanje EKG-a direktno sa elektroda, što uvelike olakšava dijagnozu. Treba imati na umu da u ovom slučaju VF niske amplitude često izgleda kao asistola.
Osim toga, razna EKG distorzija i smetnje mogu biti uzrokovane samim postupcima reanimacije, kao i biti povezani sa nekontrolisanim pokretima pacijenta tokom transporta.
Kardioverzija za polimorfnu ventrikularnu tahikardiju
Stanje pacijenta sa polimorfnom VT je veoma nestabilno. Za ovu aritmiju koristi se isti protokol kao i za VF. Preporučuje se korištenje nesinhroniziranih pražnjenja velike snage.
Ako je teško odrediti koji je oblik VT prisutan kod “nestabilnog” pacijenta (monomorfni ili polimorfni), treba koristiti nesinhronizirana pražnjenja velike snage (kao kod defibrilacije), bez gubljenja vremena na detaljnu analizu srčanog ritma.
Ovaj pristup se objašnjava činjenicom da je sinhronizovana kardioverzija poželjna metoda za organizovane ventrikularne aritmije, ali je ne treba koristiti za zaustavljanje polimorfne VT. Velika snaga preporučenih pražnjenja posljedica je činjenice da nesinhronizirana pražnjenja male snage mogu izazvati razvoj VF.
Sigurnost
Defibrilacija ne bi trebala predstavljati rizik za one koji pružaju njegu. Ne dirajte cijevi za vodu, plin ili grijanje. Potrebno je isključiti mogućnost drugih opcija za uzemljenje osoblja i mogućnost da drugi dodiruju pacijenta u trenutku primjene pražnjenja.
Potrebno je osigurati da izolacijski dio elektroda i ruke osobe koja radi sa defibrilatorom budu suhe. Upotreba elastičnih ljepljivih elektroda smanjuje rizik od električnih ozljeda.
Prije šoka defibrilator mora dati komandu: “ Odmaknite se od pacijenta!"i uvjerite se da je implementiran.
Ako je pacijent intubiran i kisik se dovodi kroz endotrahealnu cijev, dovod kisika možda neće biti isključen. Ako se ventilacija provodi kroz masku za lice ili zračni kanal, crijevo za dovod kisika treba odspojiti i ukloniti najmanje 1 metar od mjesta defibrilacije.
Redoslijed radnji za defibrilaciju
Dok se defibrilator puni, ako broj osoba koje reaguju dozvoljava, CPR ne treba prekidati.
U ovom trenutku, asistent(i) puni defibrilator i priprema lijekove za primjenu.
Kardiopulmonalna reanimacija se provodi 2 minute (5 ciklusa), nakon čega se pravi kratka pauza za procjenu otkucaja srca na monitoru. Ako VF ili VT nisu eliminisani, prijavite se drugi rang.
Kompresije grudnog koša u kombinaciji sa vještačkom ventilacijom treba odmah nastaviti (ritam se ne provjerava odmah nakon primjene šoka). Nastavite sa sljedećim ciklusom oživljavanja 2 minute, nakon čega se ponovo pravi kratka pauza kako bi se na monitoru procijenio broj otkucaja srca.
Ako se VF nastavi, onda nakon treća kategorija potrebno je intravenski primijeniti 1 mg adrenalina u 10-20 ml izotonične otopine natrijum hlorida. Lijekovi se daju bez prekidanja kompresije grudnog koša.
Lijek koji je primijenjen odmah nakon šoka će se distribuirati kroz krvne žile tokom kompresija grudnog koša, koje se nastavljaju odmah nakon defibrilacije.
Radnje nakon obnavljanja ritma
Obnova spontane cirkulacije zavisi od preostalih energetskih resursa miokarda, trajanja VF (svaka minuta kašnjenja defibrilacije smanjuje preživljavanje za 7-10%), vrste defibrilatora i prethodne terapije lekovima.
Ako pacijent pokazuje znakove života (kretanje, normalno disanje ili kašalj), potrebno je procijeniti srčani ritam. Ako se na srčanom monitoru uoči uredan ritam perfuzije, tada treba provjeriti prisustvo pulsacije u arterijama.
Nakon obnavljanja ritma može se razviti ponovljena VF zbog električne nestabilnosti miokarda uzrokovane akutnom koronarnom insuficijencijom i sekundarnim metaboličkim poremećajima.
Mogući uzroci aritmije nakon šoka smatraju se rezidualnom fibrilacijskom aktivnošću u područjima slabog gradijenta napona, novim frontovima ekscitacije vrtloga kao npr. ponovni ulazak, nastalog šokom i žarišnom ektopičnom aktivnošću u područjima traumatiziranim djelovanjem električne struje.
U nekim slučajevima, ponovljena električna defibrilacija je neefikasna, obično sa VF niske amplitude i neriješenim dugom za kisik. U tom slučaju su indicirane kontinuirane kompresije grudnog koša, oksigenacija i ventilacija, primjena adrenalina, kordarona i ponovljena električna defibrilacija nakon 2 minute.
Defibrilacija može vratiti pacijentov srčani ritam, ali može biti neadekvatna za održavanje hemodinamike, pa je stoga indicirana kontinuirana vješta kardiopulmonalna reanimacija kako bi se povećale šanse pacijenta za preživljavanje.
Široko uvođenje u kliničku praksu novih oblika elektropulsne terapije sa poboljšanim električnim parametrima, uključujući moderne kompjuterizovane automatske eksterne i implantabilne defibrilatore, značajno će poboljšati rezultate lečenja.
V. L. Radushkevich, B. I. Bartashevich, Yu. V. Gromyko