Slika 11 1 algoritam za dijagnosticiranje primarnih imunodeficijencija. Primarne imunodeficijencije kod djece (sa dominantnim nedostatkom antitijela). Da pomognem praktičaru

Transkript

1 Medicinska imunologija 2005, T. 7, 5-6, str, Sankt Peterburg RO RAAKI Predavanja PRIMARNE IMUNODEFICICIJE Kondratenko I.V. Ruska dječja klinička bolnica Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, Moskva, Rusija Primarna imunodeficijencija (IDS) su genetski uvjetovane bolesti uzrokovane kršenjem složene kaskade reakcija neophodnih za eliminaciju stranih agenasa iz tijela i razvoj adekvatnih inflamatornih reakcija. Njihove tipične manifestacije su teške bakterijske, virusne i gljivične infekcije, autoimune bolesti i povećana sklonost razvoju malignih neoplazmi. Trenutno je opisano više od 80 oblika primarnog IDS-a. Incidencija primarnih imunodeficijencija kreće se od 1:1000 do 1: u zavisnosti od oblika. Do danas su poznati genetski defekti u više od 25 oblika primarnog IDS-a (Tabela 1). Na osnovu trenutno dostupnih informacija o mehanizmima razvoja primarnih imunodeficijencija, ove bolesti se mogu podijeliti u četiri glavne grupe: 1 - pretežno humoralne ili B-ćelijske; 2 - kombinovano - sa svim imunodeficijencijama T-ćelija, funkcija B-ćelija pati kao rezultat disregulacije; 3 - defekti u fagocitozi; 4 - defekti komplementa. Imunodeficijencije, kod kojih je proizvodnja antitijela značajno poremećena, najčešće su i čine oko 50% ukupnog broja, kombinovane imunodeficijencije čine oko 30%, fagocitozni defekti 18%, a defekti komplementa 2%. Karakteristične kliničke manifestacije većine imunodeficijencija su infekcije, autoimuni poremećaji i neinfektivne manifestacije (Tabela 2, Tabela 3). Ovo predavanje daje kratak pregled glavnih oblika primarnih imunodeficijencija, dijagnostičkih kriterijuma, kliničkih manifestacija i principa terapije. Adresa za korespondenciju: Irina Vadimovna Kondratenko, Moskva, Lenjinski prospekt, 117, RDKB. Tel.: (095), Glavni oblici primarnih imunodeficijencija, njihove karakteristike, metode ispitivanja i principi terapije Prolazna infantilna hipoimunoglobulinemija IgG majke se prenosi na fetus tokom trudnoće. Nivoi IgG u serumu kod donošene novorođenčadi su jednaki ili čak nešto viši od nivoa kod majke. Majčin IgG nestaje nakon rođenja s poluživotom od nekoliko dana, pokrećući proizvodnju vlastitih imunoglobulina. Vrijeme početka i brzina proizvodnje vlastitih antitijela značajno variraju. Početak proizvodnje antitijela može biti odgođen do 36 mjeseci, ali se onda normalizira, što se manifestira povećanjem koncentracije IgG. U nedostatku drugih nedostataka, stanje se popravlja samo od sebe i ne zahtijeva liječenje. Ne postoji tretman za prolaznu infantilnu hipogamaglobulinemiju. Izuzetak su pacijenti s povećanom osjetljivošću na bakterijske infekcije. U tim slučajevima moguća je nadomjesna terapija intravenskim imunoglobulinom. Selektivni nedostatak imunoglobulina A (CHIgA) Uočeno je značajno smanjenje serumskog IgA sa učestalošću od 1 na 700. Pretpostavlja se da je defekt rezultat nedostatka sazrevanja limfocita koji proizvode IgA. Kriterijum za dijagnozu je smanjenje nivoa imunoglobulina A u serumu ispod 7 mg/dl kod dece starije od 4 godine. Kliničke implikacije. Najtipičnije bolesti za CHIgA su alergijske, autoimune i infektivne u vidu infekcija ORL organa i bronhopulmonalnog trakta. Alergijski i autoimuni sindromi se javljaju bez ikakvih karakteristika koje ih razlikuju od sličnih stanja kod osoba s normalnom krvnom slikom.

3 2005, T. 7, 5-6 Primarne imunodeficijencije Tabela. 3. NEINFEKTIVNE MANIFESTACIJE PRIMARNIH IMUNODEFIKACIJA Manifestacije Hipoplazija limfoidnog tkiva Imunodeficijencije Agamaglobulinemija, teški kombinovani imunološki nedostatak (uobičajeni varijabilni imunodeficijencija, Nijmegenov sindrom hiperplazije tkiva)* gM sindrom, uobičajena varijabilna imunodeficijencija (Nijmegen sindrom )* Leukopenija, limfopenija Neutropenija Trombocitopenija Hemolitička anemija Artritis Glomerulonefritis, miozitis, skleredem, autoimuni hepatitis, UC, Crohnova bolest itd. gen sindrom, autoimuni limfoproliferativni sindrom (Viscott-Oldrichov sindrom)* Viscott-Oldrichov sindrom, opći varijabilni imuni nedostatak, IgM-sindrom hiper, niemagen sindrom, autoimuni limfopoliferativni sindrom, imuni nedostatak, IGMSyndrum varijabilni imuni sindrom, opća varijabilna imunoglobualna sindrom IGMSyndrum imuni deficijent iceence, hiper IgM sindrom , Nijmegenov sindrom, autoimuni limfoproliferativni sindrom, Wiskott-Aldrichov sindrom Agamaglobulinemija, uobičajeni varijabilni imunološki nedostatak, hiper IgM sindrom, Nijmegenov sindrom, autoimuni limfoproliferativni sindrom, Wiskott-Aldrichov sindrom. Ne postoji specifičan tretman za selektivni nedostatak IgA. Liječenje alergijskih i autoimunih bolesti kod pacijenata sa CHIgA ne razlikuje se od onih kod pacijenata bez ove imunodeficijencije. Imunoglobulinski preparati koji sadrže čak i male količine IgA su kontraindicirani za pacijente. Imunodeficijencije sa značajnim oštećenjem proizvodnje antitijela Agamaglobulinemija sa nedostatkom B-ćelija Agamaglobulinemija sa nedostatkom B-ćelija (AGG) je tipičan primjer nedostatka antitijela. Postoje dva oblika AGG - X-vezana (Brutonova bolest) i autosomno recesivna. Molekularni defekt. X-vezani oblik se razvija zbog defekta gena tirozin kinaze B-ćelije (btk), a autosomno recesivni oblici se razvijaju kao rezultat mutacija u molekulima predćelijskog receptora (μ-teški lanac, λ5, VpreB, Iga), BLNK i LRRC8. Gore navedene mutacije dovode do kašnjenja u sazrevanju B ćelija na nivou pre-B limfocita. Kriterijum za dijagnozu je smanjenje koncentracije IgG u serumu za manje od 200 mg% u odsustvu IgA i IgM i cirkulirajućih B ćelija (CD19+) za manje od 2%. Kliničke manifestacije: ponovljene bakterijske infekcije respiratornog trakta (bronhitis, pneumonija, sinusitis, gnojni otitis), gastrointestinalnog trakta (enterokolitis), a rjeđe kože. Bolesnici su vrlo osjetljivi na enteroviruse, koji kod njih mogu uzrokovati teški meningoencefalitis. Priroda sindroma sličnih sklerodermi i dermatomiozitisu nije dobro shvaćena; najvjerovatnije imaju enterovirusnu etiologiju. Karakteristična je hipoplazija limfnih čvorova i krajnika, česti su hematopoetski poremećaji u vidu agranulocitoze i autoimuni poremećaji u vidu reumatoidnog artritisa. Uobičajena varijabilna imunodeficijencija Termin uobičajena varijabilna imunodeficijencija (CVID) koristi se za opisivanje grupe nediferenciranih sindroma. Sve njih karakterizira defekt u sintezi antitijela. Prevalencija CVID-a varira od 1: do 1: CVID stručnjaci SZO klasifikuju kao grupu imunodeficijencija sa dominantnim kršenjem geneze antitela, međutim, identifikovane su mnoge promene u pogledu broja, odnosa glavnih subpopulacija i funkcija. T-limfocita. Dakle, smanjenje proizvodnje imunoglobulina povezano je s kršenjem regulacije njihove sinteze T-ćelija, odnosno CVID je kombinirana imunodeficijencija. Kriterijumi za dijagnozu. Značajno smanjenje (više od 2 SD od medijane) tri, rjeđe dva glavna izo-469

4 Kondratenko I.V. vrste imunoglobulina (IgA, IgG, IgM), ukupna koncentracija manja od 300 mg/dl, odsustvo izohemaglutinina i/ili slab odgovor na vakcine. Kod većine pacijenata, broj cirkulirajućih B ćelija (CD19+) je normalan. Početak imunodeficijencije obično je nakon 2 godine života. Treba isključiti druge dobro poznate uzroke agamaglobulinemije. Kliničke manifestacije. Kao i kod svih primarnih imunodeficijencija sa oštećenjem humoralnog imuniteta, glavni klinički simptomi kod pacijenata sa CVID-om su ponovljene infekcije respiratornog i gastrointestinalnog trakta. Kao i kod agamaglobulinemije, neki pacijenti doživljavaju enterovirusne infekcije s razvojem meningoencefalitisa i drugih manifestacija, uključujući sindrome slične sklerodermo- i dermatomiozitisu. Pacijenti s CVID-om su vrlo osjetljivi na gastrointestinalne bolesti, često sekundarne zbog hronične infekcije Giardia lamblia. Među pacijentima sa CVID-om, incidencija limforetikularnih i gastrointestinalnih maligniteta je neobično visoka. Limfoproliferacija se često otkriva pregledom. Za razliku od X-vezane agamaglobulinemije, jedna trećina pacijenata sa CVID-om ima splenomegaliju i/ili difuznu limfadenopatiju. Uočavaju se granulomi koji nisu u obliku kazea, koji podsjećaju na one koji se nalaze kod sarkoidoze, i značajna nemaligna limfoproliferacija. Malapsorpcija s gubitkom težine, proljevom i povezanim promjenama kao što su hipoalbuminemija, nedostatak vitamina i drugi simptomi slični su sprueu. Dijeta bez glutena možda neće biti efikasna. Kronične upalne bolesti crijeva (ulcerozni kolitis i Crohnova bolest) javljaju se češće. Pacijenti sa CVID-om su podložni raznim autoimunim poremećajima kao što su hemocitopenija (perniciozna anemija, hemolitička anemija, trombocitopenija, neutropenija) i artritis. Hiper-IgM sindrom Sindrom predstavlja grupu različitih bolesti sa sličnim kliničkim (i fenotipskim) manifestacijama. U 70% slučajeva bolest je nasljedna X-vezana, u ostatku je autosomno recesivna. Medicinska imunologija Molekularni defekti. Genetski defekt koji se nalazi u X-vezanom obliku hiper IgM sindroma 1 (HIGM1) je prisustvo mutacije u genu za ligand CD40, koji je izražen na aktiviranim T limfocitima. Interakcija CD40 liganda na T ćelijama i CD40 receptora na B limfocitima neophodna je za prebacivanje sinteze izotipova imunoglobulina. Drugi spolno vezan oblik hiper IgM sindroma javlja se zbog mutacije i nedostatka κ modulatora nuklearnog faktora (NEMO). Identifikovana su tri genetska defekta koji dovode do razvoja autosomno recesivnih oblika bolesti – nedostatak citidin deaminaze izazvane aktivacijom – HIGM2, i nedostatak molekula CD40 – HIGM3, nedostatak N-uracil glikozilaze. Kriterijumi za dijagnozu. Glavni kriterij za dijagnozu hiper IgM sindroma je oštro smanjenje koncentracija IgG i IgA u serumu s normalnim ili visokim razinama IgM. Broj cirkulirajućih B ćelija (CD19+) je normalan. Kliničke manifestacije Hiper-IgM sindrom karakteriziraju ponovljene infekcije, autoimuni poremećaji, visoka učestalost komplikacija raka i hematoloških poremećaja. Na prvom mjestu su lezije respiratornog trakta, koje predstavljaju sinusitis, bronhitis i upala pluća. Budući da je kod ovog oblika imunodeficijencije značajno ugrožena eliminacija intracelularnih patogena, teške lezije u plućima izaziva Pneumocyctis carini, au gastrointestinalnom traktu - kriptosporidijum. Gastroenterološki poremećaji predstavljaju ozbiljan problem hiper-igm sindroma. Kriptosporidioza je jedan od uzroka neadekvatnog upalnog odgovora sa razvojem ulceroznih lezija gastrointestinalnog trakta i sklerozirajućim kolangitisom. Pacijenti sa hiper-igm sindromom, kao i sa drugim oblicima agamaglobulinemije, vrlo su osjetljivi na enterovirusni encefalitis. Svi pacijenti sa HIGM1 imaju određene hematološke poremećaje (hemolitička anemija, neutropenija, trombocitopenija) i autoimune poremećaje, kao što su seronegativni artritis, glomerulonefritis. Limfoidno tkivo karakterizira normalna veličina ili hiperplazija limfnih čvorova i krajnika, a često se otkriva i hepatosplenomegalija. Nijmegen sindrom Nijmegen sindrom karakterizira prisustvo mikrocefalije, karakteristične crte lica i imunodeficijencija kod pacijenata. Molekularni defekt se sastoji od mutacije gena NBS1, koji kodira protein nibrin. Nibrin učestvuje u popravci dvolančanih prekida DNK. Nedostatak nibrina dovodi do pojave hromozomskih aberacija i razvoja kombinovane imunodeficijencije, koju karakteriše poremećena funkcija T-ćelija i smanjena sinteza imunoglobulina. Koncentracije u serumu 470

5 2005, T. 7, 5-6 imunoglobulina kod pacijenata sa Nijmegenovim sindromom kreće se od subnormalnih vrijednosti do agamaglobulinemije. Poremećena je proizvodnja specifičnih antitijela. Kliničke manifestacije. Većina pacijenata ima različite infektivne komplikacije slične onima kod CVID-a i hiperigm sindroma. Maligne neoplazme javljaju se vrlo često. Primarne imunodeficijencije Liječenje imunodeficijencija sa značajnim oštećenjem proizvodnje antitijela. Liječenje svih oblika agamaglobulinemije zasniva se na zamjenskoj terapiji imunoglobulinskim preparatima za intravensku primjenu u kombinaciji sa antibakterijskom terapijom. Nadomjesna terapija intravenskim imunoglobulinskim preparatima počinje od trenutka postavljanja dijagnoze i provodi se jednom u 3-4 tjedna doživotno. Na početku liječenja ili tijekom pogoršanja infekcija provodi se terapija zasićenja - 1-1,5 g/kg tjelesne težine pacijenta mjesečno, doza održavanja je 0,3-0,5 g/kg jednom u 3-4 sedmice. Cilj supstitucione terapije je postizanje pretransfuzionog nivoa IgG u krvnom serumu pacijenta > 500 mg/dl. Kako bi se spriječile bakterijske infekcije, propisuje se kontinuirana terapija trimetoprim sulfometoksazolom u dozi specifičnoj za dob ili kombinacijom trimetoprim-sulfometoksazola s ciprofloksacinom ili klaritromicinom, što može značajno smanjiti učestalost i težinu recidiva. Kod dugotrajne terapije antibioticima rijetko se javljaju nuspojave, koje nestaju promjenom lijeka. U slučaju pogoršanja bakterijske infekcije provodi se parenteralna antibakterijska terapija antibioticima širokog spektra; za liječenje giardijaze - metronidazol. Antivirusni i antifungalni lijekovi se koriste za CVID i hiper IgM sindrom, Nijmegen sindrom kontinuirano ili povremeno, ovisno o težini dotične infekcije. Glukokortikoidi se koriste za liječenje hemocitopenije; ako su neučinkoviti, moguća je splenektomija; indikovana je primjena faktora rasta (Neupogen, granocyte). U slučaju razvoja enterovirusnog encefalitisa indicirana su 3-4 ciklusa terapije visokim dozama intravenoznog imunoglobulina: 2 g/kg tjelesne težine pacijenta 2-3 dana. Kursevi terapije visokim dozama provode se jednom u 5-7 dana tokom 1-2 mjeseca. Vakcinacija pacijenata sa poremećenom proizvodnjom antitijela je neefikasna. Živa poliomijelitis vakcina je kontraindicirana zbog visoke osjetljivosti pacijenata na enteroviruse. U slučaju kontakta s pacijentima s akutnim zaraznim zaraznim bolestima, indikovana je dodatna hitna primjena intravenoznog imunoglobulina. Zbog nepovoljne prognoze bolesti kod X-vezanog hiper IgM sindroma indikovana je transplantacija koštane srži od HLA identičnog donora. Wiskott-Aldrich sindrom Wiskott-Aldroch sindrom WAS je X-vezana nasljedna bolest koju karakterizira kombinovana imunodeficijencija povezana s trombocitopenijom i ekcemom. Molekularni defekt. WAS se razvija kao rezultat mutacije WASP gena, koji kodira WASP protein, koji je uključen u polimerizaciju aktina i formiranje citoskeleta. Odsustvo WASP proteina u limfocitima i trombocitima pacijenata dovodi do razvoja trombocitopenije, poremećene funkcije T-ćelija i regulacije sinteze antitijela. Kriterijumi za dijagnozu: trombocitopenija u kombinaciji sa ekcemom kod muške odojčadi, smanjena veličina trombocita, porodična anamneza. Imunološke promjene u WAS-u predstavljene su limfopenijom, uglavnom zbog T-limfocita: smanjenje funkcionalne aktivnosti T-ćelija, prvobitno normalan nivo serumskih imunoglobulina zatim progresivno opada (prvenstveno zbog IgM), poremećena je proizvodnja antitijela , posebno na polisaharidne antigene. Kliničke manifestacije u obliku hemoragijskog sindroma (često vrlo teškog), ekcema i ponovljenih, obično neuobičajenih (teške herpetične infekcije, Pneumocystis pneumonia) i teško lječivih bakterijskih infekcija počinju u ranom djetinjstvu ili ranom djetinjstvu. Osim infektivnih manifestacija, moguć je razvoj autoimunih poremećaja u obliku glomerulonefritisa i imunološke neutropenije. Pacijenti sa WAS-om imaju povećan rizik od razvoja malignih bolesti. Tretman. Jedini lijek za pacijente sa WAS je transplantacija koštane srži (BMT) od HLA identičnog donora. Ako TCM nije moguć, indikovana je splenektomija, jer to dovodi do značajnog smanjenja hemoragičnog sindroma. Nakon splenektomije neophodna je kontinuirana terapija antipneumokoknim antibioticima (penicilinski antibiotici, na primjer bi-471

6 Kondratenko I.V. cillin). Pacijentima sa WAS-om je potrebna redovna intravenska nadomjesna terapija imunoglobulina, kontinuirana profilaktička antibakterijska (trimetoprim-sulfametoksazol), antivirusna (aciklovir za održavanje) i antifungalna (flukonazol ili itrakonazol) terapija. Za liječenje akutnih infekcija provodi se odgovarajuća intenzivna antimikrobna terapija i dodatna primjena imunoglobulina. Za liječenje autoimunih poremećaja koriste se glukokortikoidi, azatioprin i ciklosporin A. Neophodno je simptomatsko liječenje ekcema i drugih alergijskih bolesti. Transfuzije trombocita se rade samo za ublažavanje teškog krvarenja kada su druge metode terapije neefikasne. Moguća je vakcinacija inaktiviranim vakcinama i toksoidima. Medicinska imunologija Ataksija-Telangiektazija Ataksija-Telangiektazija (A-T) - Louis-Bar sindrom, je sindrom sa autosomno recesivnim načinom nasljeđivanja, karakteriziran progresivnom cerebelarnom ataksijom, pojavom malih teleangiektazija, posebno na bulbarskoj imunološkoj vodnoj kondiciji do teških bakterijskih infekcija respiratornog trakta i povećane incidencije malignih neoplazmi. Molekularni defekt: mutacije u ATM genu, koji kodira protein uključen u popravku dvolančanih prekida DNK i regulaciju ćelijskog ciklusa. Kriterijumi za dijagnozu. Kombinacija cerebelarne ataksije sa konjunktivalnim telangiektazijama i povišenim nivoima alfa-fetoproteina. Karakteristične imunološke promjene kod pacijenata sa A-T su poremećaji ćelijskog imuniteta u vidu smanjenja broja T-limfocita, inverzije omjera CD4 +/CD8 + i funkcionalne aktivnosti T-ćelija. Što se tiče koncentracije imunoglobulina u serumu, najkarakterističnije promjene su smanjenje ili odsustvo IgA, IgG2, IgG4 i IgE; koncentracije imunoglobulina bliske normalnim ili disimunoglobulinemija rjeđe se otkrivaju u vidu naglog smanjenja IgA, IgG, IgE i značajno povećanje IgM. Karakterističan poremećaj je stvaranje antitijela kao odgovor na polisaharidne i proteinske antigene. Kliničke manifestacije mogu značajno varirati među pacijentima. Progresivna cerebelarna ataksija i telangiektazija (što se vidi iz dijagnostičkih kriterijuma) je prisutna kod svih. Sklonost infekcijama kreće se od vrlo izražene (kao kod CVID i hiper IgM sindroma) do vrlo umjerene. Učestalost malignih neoplazmi je vrlo visoka. Tretman. Metode liječenja za A-T do danas nisu razvijene. Pacijentima je potrebna palijativna terapija za neurološke poremećaje. U slučaju otkrivanja ozbiljnih imunoloških promjena i/ili kroničnih ili rekurentnih bakterijskih infekcija indicirana je antibakterijska terapija (trajanje je određeno težinom imunodeficijencije i infekcije), nadomjesna terapija intravenskim imunoglobulinom i, ako je indicirano, antifungalna i antivirusna terapija. Teške kombinovane imunodeficijencije Teške kombinovane imunodeficijencije su prilično česte među svim oblicima imunodeficijencije i, prema registrima evropskih zemalja, gde je njihova rana dijagnoza dobro razvijena, čine i do 40% ukupnog broja primarnih imunodeficijencija. Postoji nekoliko oblika teškog kombinovanog imunodeficijencije (Severe Combined Immunodeficiency - SCID), različitog genetskog porekla (Tabela 1). Dijagnostički kriterijumi se donekle razlikuju za različite oblike, ali zajedničke karakteristike većine su: hipoplazija limfoidnog tkiva, limfopenija, smanjeni CD3+ limfociti, smanjene koncentracije serumskih imunoglobulina, rana pojava teških infekcija. Kliničke manifestacije. Bolesnike sa SCID-om karakteriše rana pojava, u prvim nedeljama i mesecima života, kliničkih manifestacija bolesti u vidu uporne dijareje, bakterijskih i gljivičnih infekcija kože i sluzokože, progresivnog oštećenja respiratornog trakta, Pneumocistična pneumonija, virusne infekcije i hipoplazija limfoidnog tkiva. Tipičan je razvoj BCGitisa nakon vakcinacije. U pozadini teških infekcija razvija se zaostajanje u fizičkom i motoričkom razvoju. Tretman. Jedini tretman za SCID je BMT. Nadomjesna terapija intravenskim imunoglobulinima, intenzivna antibakterijska, antifungalna i antivirusna terapija provodi se za djecu sa SCID oboljelom od infekcija u periodu pripreme za BMT i traženja donora. Kada se postavi dijagnoza SCID, novorođenčad se stavlja u specijalizirane gnotobiološke kutije. Autoimuni limfoproliferativni sindrom Autoimuni limfoproliferativni sindrom ALPS se zasniva na primarnim defektima apoptoze 472

8 Kondratenko I.V. sposobnost bolesnih leukocita da formiraju molekule selektina. Klinički, bolest je slična LAD 1 i povezana je sa mentalnom retardacijom. Kriterijumi za dijagnozu. Smanjena ekspresija adhezionih molekula na limfocitima, monocitima, granulocitima. Kliničke manifestacije. Bolesnici sa poremećenom pokretljivošću, adhezijom i adhezijom leukocita skloni su razvoju bakterijskih infekcija kože i potkožnog tkiva, limfnih čvorova, respiratornog trakta i kandidijaze sluzokože. Medicinska imunologija Sindrom hiperimunoglobulinemije E Molekularna priroda sindroma hiperimunoglobulinemije E (Hyper IgE sindrom HIES) još nije proučavana. Opis ove bolesti svrstali smo u grupu „fagocitoznih defekata“, budući da se kod pacijenata sa hiper IgE sindromom otkrivaju poremećaji kemotakse neutrofila, što u velikoj mjeri određuje težinu po život opasnih infekcija. Dijagnostički kriteriji i kliničke manifestacije: HIES karakteriziraju rekurentni (obično stafilokokni) apscesi, koji su često "hladni", potkožnog tkiva, pluća (koje dovode do stvaranja pneumokele), abnormalnosti skeleta, grube crte lica (hipertelorizam, široki nosni most) , atipični dermatitis, povećana sklonost frakturama kostiju, eozinofilija i vrlo visok nivo IgE u serumu. Imunološki mehanizam bolesti nije jasan. Način nasljeđivanja je vjerovatno autozomno kodominantni. Liječenje pacijenata sa fagocitoznim defektima Taktike liječenja pacijenata sa CGD, LAD i HIES sindromom su iste i zavise od faze bolesti. Bolesnici bi trebali stalno primati trimetoprim-sulfometoksazol, au težim slučajevima i kombinaciju trimetoprim-sulfometoksazola sa fluorokinolonima i antifungalnim lijekovima. Bolesnicima sa CGD propisuje se itrakonazol, čija upotreba značajno smanjuje učestalost aspergiloze. U periodu klinički značajnih infektivnih komplikacija, glavno sredstvo terapije je agresivna parenteralna terapija. 4. DEFEKTI KOMPLEMENTA Deficit hromo-tipa Lokalizacija Klinički simptomi sindrom sličan SLE, reumatoidne bolesti, infekcije C1q AR 1 C1r AR 12 sindrom sličan SLE, reumatoidne bolesti, infekcije C4 AR 6 sindrom sličan SLE, reumatoidna infekcija AR, reumatoidna infekcija Sindrom sličan SLE, vaskulitis, polimiozitis C3 AR 19 Ponovljene gnojne infekcije C5 AR 9 Neserijske infekcije, SLE C6 AR 5 Neserijske infekcije, SLE C7 AR 5 Neserijske infekcije, SLE, vaskulitis C8α AR 1 Neserijske infekcije , SLE C8β AR 1 Neserijske infekcije, SLE C9 AR 5 Neuserijske infekcije C1 inhibitor AD 11 HAE Faktor I AR 4 Ponovljene gnojne infekcije Faktor H AR 1 Ponovljene gnojne infekcije Faktor D AR? Neusserijske infekcije, SLE Properdin X-vezane X Neusserijske infekcije, SLE 474

9 2005, T. 7, 5-6 antimikrobna terapija baktericidnim lijekovima koji prodiru intracelularno. Za otkrivanje aspergiloze potrebna je dugotrajna upotreba visokih doza (1,5 mg/kg) amfotericina B. Za teške infekcije kod pacijenata sa CGD, posebno onih kod kojih je potrebno hirurško liječenje, rade se ponovljene transfuzije granulocitne mase. S obzirom na ozbiljnu prognozu bolesti u CGD i LAD, BMT se može uraditi. Nedostatak sistema komplementa Sistem komplementa se sastoji od devet komponenti (C1-C9) i pet regulatornih proteina (C1 inhibitor, C4 vezujući protein, properdin i faktori H i I). Sistem komplementa igra značajnu ulogu u razvoju upalnog odgovora i odbrani organizma od infektivnih agenasa. Do danas su opisani urođeni defekti gotovo svih komponenti komplementa. U zavisnosti od deficita specifičnih komponenti sistema komplementa, klinički se defekti u biosintezi komponenata komplementa manifestuju u vidu teških zaraznih bolesti, autoimunih sindroma (tabela 4) i naslednog angioedema. Tretman. Do danas ne postoji adekvatna nadomjesna terapija za defekte komplementa, uglavnom zbog brzog katabolizma njegovih komponenti. Preventivna antibakterijska terapija i vakcinacija se koriste zbog visoke osjetljivosti na neisserijske infekcije. Najrasprostranjeniji lijekovi za osnovnu terapiju nasljednog angioedema su danazol. U hitnim situacijama (oticanje larinksa, oticanje crijeva itd.) indicirana je primjena ml svježe smrznute plazme. Poslednjih godina stvoren je efikasan lek za inhibitore CI. Registar primarnih imunodeficijencija Za evidentiranje pacijenata sa primarnim imunodeficijencijama (IDD), kreiraju se nacionalni registri. Ciljevi kreiranja registara su evidentiranje pacijenata sa imunodeficijencijom, proučavanje karakteristika toka bolesti, kreiranje genetskih baza podataka, razvoj dijagnostičkih kriterijuma i režima lečenja primarnog IDS-a. Prvi izvještaj o broju i distribuciji pacijenata sa primarnim imunodeficijencijama u SSSR-u napravio je 1992. godine L.A. Gomez i L.N. Khakhalin na stručnom sastanku SZO o primarnim imunodeficijencijama. Registar primarnog IDS-a SSSR-a uključivao je 372 bolesnika sa 18 različitih oblika. Tokom godina, teritorija zemlje se smanjivala, a ispostavilo se da su mnogi pacijenti koji su ranije bili upisani u registar rezidenti drugih zemalja. Do 1996. godine u Imunološkom zavodu su registrovani podaci o pacijentima sa primarnim imunodeficijencijama, ali je onda taj posao zaustavljen. Trenutno, na bazi Odeljenja za kliničku imunologiju Ruske dečije kliničke bolnice, Odeljenja za imunopatologiju Istraživačkog instituta za pedijatrijsku hematologiju, novoformiran je registar pacijenata sa urođenim imunodeficijencijama, koji uključuje pacijente iz različitih regiona Rusije. . To je moderna baza podataka pacijenata sa primarnim IDS-om. U registru se trenutno nalazi 485 pacijenata. Za prikupljanje podataka o pacijentima kreiran je detaljan obrazac za evidentiranje pacijenata sa imunološkim defektima. Obrazac je dijagnostički protokol koji uključuje podatke o dobi nastanka bolesti, glavnim kliničkim manifestacijama, imunološkim i molekularno genetskim defektima, detaljne informacije o laboratorijskom pregledu, terapiji i njenoj djelotvornosti. Obrasci su poslati u regionalne, regionalne i republičke centre. Stvaranje registra primarnih imunodeficijencija i savremena matematička obrada podataka koji su u njega uključeni omogućit će utvrđivanje učestalosti pojave, pravovremenosti dijagnoze, karakteristika kliničkih manifestacija i liječenja pacijenata s imunodeficijencijama u Rusiji. Literatura 1. Gomez L.A. Savremene mogućnosti dijagnostike i terapije primarnih imunodeficijencija // U zborniku. Savremeni problemi alergologije, kliničke imunologije i imunofarmakologije. - M c Kondratenko I.V., Litvina M.M., Reznik I.B., Yarilin A.A. Poremećaji imuniteta T-ćelija kod pacijenata sa uobičajenim varijabilnim imunološkim nedostatkom // Pedijatrija, 2001, 4, sa Kondratenko I.V., Galkina E.V., Bologov A.A., Reznik I.B. Wiskott-Aldrich sindrom, karakteristike kliničkih manifestacija i konzervativna terapija. Pedijatrija, 2001, 4, s Konopleva E.A., Kondratenko I.V., Molotkovskaya I.M. Kliničke i imunološke karakteristike pacijenata s autoimunim limfoproliferativnim sindromom // Hematologija i transfuziologija, 1998, 5, s Konopleva E.A., Kondratenko I.V., Molotkovskaya I.M., Baydun L.V., Reznik I.B. Varijante staničnih defekata kod djece s autoimunim limfoproliferativnim sindromom. Pedijatrija, 2001, 4, sa Reznik I.B., Notarangelo L., Villa A., Giliani S., Kondratenko I.V., Kovalev G.I. Molekularne karakteristike gena CD40L kod hipogamaglobulinemije sa povećanom proizvodnjom imuno-475

10 Kondratenko I.V. globulin M (sindrom hiper IgM) // Imunologija, 1998, 2, str. Reznik I.B., Tverskaya S.M., Bobrynina V.O., Kondratenko I.V., Kovalev G.I. Molekularno genetičko proučavanje pacijenata sa X-vezanom agamaglobulinemijom (analiza btk gena) // Imunologija, 1998, 2, str. Reznik I.B., Togoev O.O., Kondratenko I.V., Pashanov E.D., Tverskaya S.M., Shagina I.N., Shagina I. Efekt osnivača kod Nijmegenovog sindroma // Pedijatrija, 2001, 4, sa Yarilin A.A. Osnove imunologije // M. Medicine, Abedi M.D., Morgan G., Goii H., et al. // Izvještaj iz ESID registra primarnih imunodeficijencija // Molecular immunol., 1998, v.35, str Cunnigham-Rundles C. Uobičajena varijabilna imunodeficijencija: kliničke i imunološke karakteristike 248 pacijenata // Clin. Immunol., 1999, v. 92, str Gallego M.D. Defektna reorganizacija aktina i polimerizacija Wiskott-Aldrich T-stanica kao odgovor na CD3 posredovanu stimulaciju // Blood, 1997, v. 90, str Gomez L., Yartsev M.N., Kondratenko I.V., Reznik I.B. Ažuriranje ruskog registra primarne imunodeficijencije // Final Program and Abstracts. VII sastanak Evropskog društva za imunodeficijencije, Geteborg, str.3, Ferrari S., Gilliani S., Insalako A. Mutacije CD40 gena uzrokuju autosomno-recesivni oblik imunodeficijencije sa hiper IgM // Proc. Natl. Akad. Sci., 2001, V 98, str Fisher G.H., Rosenberg F.J., Straus S.E. Dominantne interferirajuće mutacije Fas gena oštećuju apoptozu kod humanog autoimunog limfoproliferativnog sindroma // Cell, 1995, v.81, str Medical Immunology 16. Hirohata S. Humani Th1 odgovori vođeni IL-12 povezani su s pojačanom ekspresijom CD40 liganda // Clin . Exp. Immunol., 1999, v.115, str Levy J., Espanol-Boren T., Thomas C. Klinički spektar X-vezanog hiper-igm sindroma // J. Pediatr 1997. jul 131:1 Pt Kondratenko I.V., Amlot P.L., Webster A.D., Farrant J. Nedostatak specifičnog odgovora fntybody u zajedničkoj varijabilnoj imunodeficijenciji (CVID) povezanoj s neuspjehom u proizvodnji antigen-specifičnih memorijskih T-ćelija // Clin.exp. immunol., 1997, V 108, str Nijmegenov sindrom loma. Međunarodna grupa za proučavanje sindroma loma u Nijmegenu. Anonymous // Arch. Dis. Child., 2000, v.82, str. Wiskott-Aldrich sindrom. U Ochs H.D., Smith C.I.E., Puck J.M. (ur.) // Primary Immunodeficiency Diseases. New York, Oxford University Press, 1999, str Revy P. , Hivroz C., Andreu G. Aktivacija puta Janus kinaze 3-STAT5a nakon pokretanja CD40 ljudskih monocita, ali ne i B stanica u mirovanju // J. Immunol., 1999, v.163, str. Straus S.E., Sneller M., Lenardo M.J. Nasljedni poremećaj apoptoze limfocita: autoimuni limfoproliferativni sindrom // Ann. Int. Med., 1999, v. 130, str Sullivan K.E. Ogorčeno razumijevanje Wiskott-Aldrichovog sindroma // Curr. Opin. Hematol., 1999, v. 5, str Naučna grupa Svjetske zdravstvene organizacije. Bolesti primarne imunodeficijencije // Clin-Exp-Immunol. 1997; 109(Suppl):1-28. primio urednik prihvaćen za objavljivanje

SINDROM HIPERIMUNO-GLOBULINEMIJE M Ovaj priručnik je namijenjen pacijentima i njihovim porodicama i ne smije zamijeniti savjet kliničkog imunologa. 1 Takođe dostupno: ZAJEDNIČKA VARIJABNA IMUNSKA DOVOLJNOST

PRIMARNI IMUNODEFICIJNI STANJA Dr. M a n g u o v a L.N. IMUNITET je sposobnost imunog sistema da identifikuje nešto strano i primeni mere neutralizacije i uništavanja „vanzemaljaca“.

AGAMAGLOBULINEMIJA POVEZANA sa X-X Ovo uputstvo je namenjeno pacijentima i njihovim porodicama i ne treba da zameni savet kliničkog imunologa. 1 Takođe dostupno: ZAJEDNIČKA VARIJABNA IMUNSKA DOVOLJNOST

Prof. PRODEUS A.P. uips šef katedre za fakultetsku pedijatriju Ruskog državnog medicinskog univerziteta. Načelnik Zavoda za imunopatologiju i reumatologiju djece i adolescenata Federalne

PRIMARNI IMUNODEFICIJNI STANJA (WHO, OMIM) Dijagnoza primarnih stanja (PID) je trenutno molekularno biološka, ​​budući da je molekularna

ZAJEDNIČKA VARIJABILNA IMUNSKA DOVOLJNOST Ovaj priručnik je namijenjen pacijentima i njihovim porodicama i ne smije zamijeniti savjet kliničkog imunologa. 1 Takođe dostupno: HRONIČNA GRANULOMATOZNA

1. Svrha izučavanja discipline je: Svrha izučavanja discipline „Bolesti povezane sa poremećajima imunog sistema u ambulantnoj praksi“ je proučavanje opštih obrazaca

14 NAUČNE INFORMACIJE Serija Medicina. Farmacija. 2010. 22 (93). Broj 12 SAVREMENI ASPEKTI DIJAGNOSTIKE PRIMARNIH IMUNODEFICIJSKIH STANJA UDK 612-053.2(082) KA Bocharova Belgorodsky

Pristupi dijagnostici stanja imunodeficijencije Puškinske planine, 2010. Kalinina Natalija Mihajlovna, doktor medicinskih nauka, profesor Šta nas navodi na sumnju na prisustvo imunodeficijencije? Rekurentne infekcije Dugotrajno

Dijagnoza uobičajene varijabilne imunodeficijencije Salivonchik A.P. Imunolog (šef Odsjeka) za imunopatologiju i alergologiju, Državna ustanova „Republički naučno-praktični centar za radiološku medicinu i humanu ekologiju“, Državna ustanova „Republički naučno-praktični centar za radijacijsku medicinu i humanu ekologiju“,

Spisak pitanja za usmeni intervju iz discipline „Klinička imunologija i alergologija“ za specijalizirani program „Alergologija i imunologija“ p/n Pitanje 1 Sindromi hromozomskih slomova sa imunodeficijencijom.

Sistemske infekcije su važan uzrok morbiditeta i mortaliteta nedonoščadi. Ove infekcije su podijeljene u 2 grupe, koje se razlikuju po etiologiji i kliničkom ishodu:

Kazan (Volga Region) Federalni univerzitet Imunopatoloska stanja Predavač: vanredni profesor Katedre za morfologiju i opštu patologiju, dr. Khakimova D.M. Imuni sistem igra važnu ulogu u složenom mehanizmu

Imunologija Imunodeficijencije Imunodeficijencije Primarne (nasljedne) Sekundarne (stečene) Uzrokovane mutacijama gena ili hromozomskim preuređenjima Razvijaju se kao rezultat vanjskih štetnih faktora

Autoimuni hepatitis je progresivna hepatocelularna upala nepoznate etiologije, koju karakterizira prisustvo periportalnog hepatitisa, hipergamaglobulinemija, autoantitijela povezana s jetrom.

WISKOTT-ALDRITCH SINDROM Ovaj priručnik je namijenjen pacijentima i njihovim porodicama i ne smije zamijeniti savjet kliničkog imunologa. 1 Takođe dostupno: OPŠTA VARIJABNA IMUNSKA ODBRANA HRONIČNA

ODGOVORNI IZVRŠILAC: ANNA YURIEVNA SHHERBINA - DOKTOR MEDICINSKIH NAUKA, PROFESOR, ŠEF ODELJENJA ZA IMUNOLOGIJU, FSBI "FNKTs DGOI IM.A. DMITRY ROGACHEV" MINISTARSTVO ZDRAVLJA RUSKI PREGLED, DISKUSIJA O SADRŽAJU

Ministarstvo zdravlja Republike Kazahstan Naučni centar za pedijatriju i dečju hirurgiju RGKP Dinamičko posmatranje pacijenata sa PID, principi lekarskog pregleda i prevencije sekundarnih zaraznih bolesti

Program prijemnog ispita za specijalnost 14.03.09 „Klinička imunologija, alergologija” Predmet i ciljevi imunologije. Istorijski stadijumi razvoja imunologije. Nobelova nagrada za imunologiju.

Kvantitativna procjena TREC i KREC kod djece sa primarnim imunodeficijencijama N.V. Davidova, M.A. Gordukova, E.B. Galeeva I.A. Korsunsky, A.P. Državna budžetska zdravstvena ustanova Prodeus Dječija klinička bolnica 9 po imenu. G.N. Speranski laboratorij za imunologiju

PLAZMAFEZA U LEČENJU INTERSTICIJALNIH BOLESTI PLUĆA V. A. Voinov, M. M. Ilkovich, K. S. Karchevsky, O. V. Isaulov, L. N. Novikova, O. P. Baranova, O. E. Baklanova Istraživački institut za pulmologiju Državnog medicinskog univerziteta u Sankt Peterburgu. I.P. Pavlova

Mini-doctor.com Uputstvo Cycloferon filmom obložene, enterički rastvorljive tablete 0,15 g 10 (10x1) PAŽNJA! Sve informacije su preuzete iz otvorenih izvora i date su samo u informativne svrhe.

Medicinski aspekti HIV-a, klinika, liječenje Zašto se ovom problemu pridaje toliko pažnje? Epidemiološke karakteristike HIV infekcije: Ne postoji preventivna vakcina za zaštitu stanovništva. Bolest

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/ru/intro Šta je Blauova bolest/juvenilna sarkoidoza verzija 2016 1. ŠTA JE Blauova bolest/juvenilna sarkoidoza 1.1 Šta je to? Blau sindrom je genetski

Aplastična anemija kod djece. 1. Šta nije tipično za aplastičnu anemiju kod djece: A. Hipoplazija matičnih stanica B. Masna degeneracija koštane srži C. Periferna pancitopenija D. Limfadenopatija

AA. Ruleva, ml. naučnim saradnici Odjel za prevenciju zaraznih bolesti Federalne državne ustanove Institut za istraživanje dječjih infekcija Federalne medicinsko-biološke agencije Rusije, Sankt Peterburg Vakcinacija djece sa alergijama

PREDAVANJE 3: HIV/SIDA ŠTA TREBATE ZNATI ili MALO POTREBNA TEORIJA. Da biste naučili kako da upravljate svojim stanjem i zdravljem ako imate HIV infekciju u svom tijelu, morate razumjeti osnovne procese koji utiču

BOLESTI RESPIRATORNOG TRAKTA Iskustvo u prevenciji i liječenju respiratornih virusnih infekcija kod pacijenata sa alergijskim oboljenjima G.I. Drinov NEZAVISNA PUBLIKACIJA ZA LEKARA www.rmj.ru BOLESTI

LEKCIJA 5 Tema: REAKTIVNOST I OTPOR ORGANIZMA. STANJA IMUNODEFICIJENCIJE. SIDA Svrha lekcije: razumjeti koncepte reaktivnosti i otpornosti tijela, proučiti njihove mehanizme, kao i ovisnost

Prof. PRODEUS A.P. Šta možemo reći o imunitetu ili kako tumačiti testove I M U N A SISTEM A: “JEDNOSTAVNO O KOMPLEKSU” Imuni sistem Organ šestog čula Oči, koža, uši, jezik, sposobnost nosa

Tartakovski I.S. Federalni istraživački centar za epidemiologiju i mikrobiologiju nazvan po N.F.Gamaleyi Ministarstva zdravlja Rusije) Proširivanje spektra mikroorganizama patogenih za ljude) Globalizacija problema

Sveobuhvatna laboratorijska dijagnostika giardijaze TU 9398-061-23548172-2006 TU 9398-062-23548172-2006 JSC "Vector-Best" Prevalencija Giardiasis je bolest koja se javlja u svim dijelovima svijeta. By

Goodpasture sindrom, laboratorijski dijagnostički algoritmi. Jubilarni XX forum „Nacionalni dani laboratorijske medicine Rusije - 2016.“ Moskva, 14-16. septembra 2016. Moruga R. A., MD. Kazakov S.P. Sindrom

VAKCINACIJA PROTIV PNEUMOKOKNE INFEKCIJE 1. Koja je opasnost od pneumokokne infekcije? Pneumokokna infekcija je uzročnik velike grupe bolesti koje se manifestuju raznim gnojno-upalnim

Projekat Radne grupe RUSSCO o terapiji održavanja: Individualizacija terapije održavanja (korekcija anemije, neutropenije i propisivanje osteomodificirajućih sredstava) PRAKTIČNE PREPORUKE ZA LIJEČENJE

NEUPOGEN UPUTSTVO ZA UPOTREBU Sastav: aktivni sastojak: filgrastim; 1 napunjena šprica sadrži filgrastim 30 miliona jedinica (300 mcg) / 0,5 ml; Pomoćne supstance: natrijum acetat

PROMJENA KONCEPCIJA O PROCJENI IMUNSKOG STANJA LJUDI, NOVI PROBLEMI I PRISTUPI NJIHOVOM RJEŠENJU ZUROCHKA A.V., KHAIDUKOV S.V. Čeljabinsk Moskva 1. Zašto vam je potreban imunogram? 2.Šta bi trebalo biti u

1. Svrha izučavanja discipline je: savladavanje znanja o opštim obrascima razvoja, građi i funkciji imunog sistema organizma u normalnim uslovima i kod bolesti izazvanih poremećenim imunološkim mehanizmima,

MINISTARSTVO ZDRAVLJA UKRAJINE VSU "Ukrajinska medicinska stomatološka akademija" "Odobreno" na sastanku Katedre za internu medicinu 1 Šef katedre vanredni profesor Maslova A.S. Protokol 17

Ministarstvo zdravlja Moskovske državne budžetske zdravstvene ustanove Infektivna klinička bolnica 2 Regionalna javna organizacija medicinskih sestara grada Moskve Savremeni pristupi dijagnostici i liječenju HIV infekcije

Analiza statističkog izvještajnog obrasca 61 „Informacije o populaciji pacijenata sa HIV infekcijom“ u Volškom federalnom okrugu za 2014. godinu Na osnovu podataka iz godišnjeg statističkog obrasca 61 „Informacije o populaciji pacijenata sa HIV infekcijom“

MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BELORUSIJE ODOBRIO PRVI zamjenik ministra D.L. Pinevich 16.02.2012. Registracija 133-1211 NAČIN LIJEČENJA ZAPALJENOG SINDROMA OBNOVA IMUNITETA

Koliko dugo možete živjeti sa HIV-om? Klinički tok HIV infekcije Liječenje HIV infekcija je bolest uzrokovana retrovirusom koja inficira ćelije imunološkog, nervnog i drugih ljudskih sistema i organa, dugotrajno

MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BELORUSIJE ODOBRIO PRVI zamenik ministra R.A. Chasnoyt 23.03.2007. Registracija 166-1105 PRIMJENA DOMAĆIH ANALOGA PURINA U REŽIMIMA LIJEČENJA

Imunološka odbrana BIOLOGIJA ĆELIJE I DNK IMUNSKA ODBRANA Poglavlje 1: Patogeni Šta su patogeni ili patogeni? Patogeni su patogeni organizmi. Bakterije i virusi su najčešći

Mini-doctor.com Uputstvo Cikloferon rastvor za injekciju 12,5%, 2 ml u ampuli 5 PAŽNJA! Sve informacije su preuzete iz otvorenih izvora i date su samo u informativne svrhe. Cycloferon

TRANSFUZIJA GRANULOCITA (KONCENTRAT LEUKOCITA) TRANSFUZIJSKI MEDIJEM LEUKOCITA S VISOKIM SADRŽAJOM LEUKOCITA Glavna indikacija za primenu transfuzije koncentrata leukocita je

Terapijski aspekti vakcinacije protiv pneumokokne infekcije u somatskoj patologiji Kostinov M.P., doktor medicinskih nauka, profesor, Federalna državna budžetska ustanova Istraživački institut za vakcine i serume im. I.I. Mečnikov" Plan RAMS-a: Vakcinacija protiv

Bolesti uzrokovane mikoplazmom su vrlo česte kod djece. U nekim područjima stopa zaraženosti stanovništva iznosi i do 70%. Infekcija mikoplazmama kod djece u većini slučajeva uzrokuje respiratorne

Etiologija pleuralnog izliva. Eksudat i transudat 1 Etiologija pleuralnog izljeva povezana je s eksudacijom ili transudacijom. Krvarenje u pleuralnu šupljinu je praćeno razvojem hemotoraksa. Chylothorax

Tema: “Talasemija (Cooley anemija)” Završila: Grigorieva P.F. Državni medicinski univerzitet Tjumenj Tjumenj, Rusija Talasemija (anemija) Grigoryeva P.F. Tjumenski državni medicinski univerzitet

MINISTAR ZDRAVLJA INSTITUCIJA RUSKOG FEDERACIJE Smjernice za upotrebu lijeka za medicinsku upotrebu IMUNOFAN Registracija

Nastavni plan i program ispita iz fakultetske terapije 1. Hipertenzija. Definicija. Faktori rizika za razvoj hipertenzije. Presor i depresor sistemi za regulaciju krvnog pritiska.

Šta je hronična limfocitna leukemija? Hronična limfocitna leukemija (CLL) je rak koji pogađa krvne ćelije i koštanu srž. Riječ "hronična" u nazivu ukazuje na to da jeste

Www.printo.it/pediatric-rheumatology/ru/intro JUVENILNI SPONDILOARTRITIS/ARTRITIS POVEZANI S ENTEZITISOM (SPA-EAA) Verzija 2016. 1. ŠTA JE JUVENILNI SPONDILOARTRITIS/ENTEZITIS-ARTRITIS-PA

UDK 616.2-002.1-018.73-084:373.22 PREVENCIJA AKUTNIH REPIRATORNIH INFEKCIJA U DJEČJIM DOMOVIMA DJECA Olga Vladimirovna Klimenko, asistent, Državna ustanova "Dnjepropetrovska medicinska akademija Ministarstva zdravlja Ukrajine",

IMUNSKI I CITOKINSKI MEHANIZMI POREMEĆAJA VANJSKIH DIŠNIH FUNKCIJA KOD RUDARA SA PROFESIONALNOM PRAŠINOM PATOLOGIJOM PLUĆA N.I. Panev, V.V. Zakharenkov, O.Yu. Korotenko, N.N. Federalna državna budžetska institucija Epifantsev „Složeni istraživački institut

Www.printo.it/pediatric-rheumatology/ru/intro Periodična groznica sa aftoznim stomatitisom, faringitisom, limfadenitisom (PFAPA) verzija 2016. 1. ŠTA JE PFAPA 1.1 Šta je to? PFAPA je akronim koji

Antivirusna terapija neuroinfekcija kod djece Regionalna dječja klinička bolnica Kharkov, glavni liječnik Kukhar D.I. govornik - šef katedre Neuroinfekcije Ph.D. Knizhenko O.V. Karakteristike neuroinfekcija

VAKCINSKA PREVENCIJA Kontrola testova za stažiste i specijalizante 1. Koje vakcine se mogu dati djetetu sa primarnom imunodeficijencijom? 1. DPT 2. Ospice 3. Živa dječja paraliza 4. Inaktivirana dječja paraliza

91, 4.-S. 438-441. 2007.-5.-S. 9-11. -122- Apgar rezultat 4,7/5,4 poena. (40%), hronični adneksitis - 3 (20%), klamidija - 1 (6,7%), trichomoiia.iiii.iii ~ 123 ~ 91, 4. - P. 438-441. 2007. - 5. - S.

Stanje imunološkog sistema, kao i svakog drugog organa (srce, jetra, pluća), karakterizira kompleks morfoloških, funkcionalnih i kliničkih pokazatelja svojstvenih normalnom imunološkom sistemu.

Profesor Moskalev Aleksandar Vitalievič (VMA) Karakteristike razvoja reakcija preosjetljivosti uz učešće urođenih imunoloških mehanizama Imunske reakcije su

PRIVATNA USTANOVA OBRAZOVNA ORGANIZACIJA VISOKOG OBRAZOVANJA REAVIZ UNIVERZITET SAŽETAK PROGRAMA RADA DISCIPLINE “IMUNOLOGIJA” Blok 1 Osnovni dio Smjer obuke 31.05.2001.

Svaka osoba ima imuni sistem dizajniran da prepozna i zaštiti tijelo od stranih supstanci. Krajnji cilj imuniteta je uništavanje mikroorganizama i atipičnih ćelija koje negativno utiču na zdravlje ljudi. U zavisnosti od porekla, razlikuju se primarne i sekundarne imunodeficijencije. Kod imunodeficijencije sve infekcije i bolesti su složenije, češće postaju kronične i imaju komplikacije.

Šta je primarni imunološki nedostatak?

Primarna imunodeficijencija je nasledno ili stečeno tokom fetalnog razvoja stanje kod kojeg se uočavaju problemi u funkcionisanju imunog sistema. Drugim riječima, dijete se rađa bez mogućnosti da se zaštiti od bilo kakvih infekcija i virusa. Primarna imunodeficijencija kod djece dijagnostikuje se u ranoj dobi. Pacijenti sa teškim oblicima obično umiru. Kod nekih oblika bolesti prvi simptomi se mogu otkriti već u odrasloj dobi. To se događa kada je pacijent dobro nadoknađen za određeni oblik bolesti. Klinička slika je izražena ponavljanim i kroničnim infektivnim procesima. Često zahvaća bronhopulmonalni sistem, ORL organe, kožu i sluzokože. Primarna imunodeficijencija može dovesti do razvoja gnojnog limfadenitisa, apscesa, osteomijelitisa, meningitisa i sepse.

Neki oblici se manifestuju kao alergije, autoimune bolesti i mogu izazvati razvoj malignih tumora. Imunologija, nauka koja proučava mehanizme samoodbrane tijela od bilo kakvih štetnih supstanci, pomoći će u prepoznavanju primarnih imunodeficijencija.

Dijagnosticiranje kongenitalnih imunodeficijencija je prilično teško. Rana dijagnoza je izuzetno važna iz sljedećih razloga:

• pravovremena dijagnoza i pravilno propisana terapija pomažu pacijentima da održe visoku kvalitetu života dugi niz godina;
• dijagnoza primarnog imunodeficijencije i prepoznavanje defektnih gena omogućava da se članovima porodice u pristupačnom obliku objasne rezultati medicinskog genetskog izvještaja i provede intrauterina dijagnostika.

Primarne imunodeficijencije: klasifikacija

Imunodeficijencija se odnosi na upornu promjenu u imunološkom sistemu koja je uzrokovana defektom u jednom ili više mehanizama imunološkog odgovora. Postoje četiri vrste:

1. U vezi sa godinama, javlja se u ranom djetinjstvu ili starosti.
2. Kupljeno.
3. Zarazno, uzrokovano virusom.
4. Kongenitalne (primarne imunodeficijencije).

Klasifikacija primarnog imunodeficijencije je sljedeća:

1. Imunološki nedostatak povezan sa oštećenjem nekoliko vrsta ćelija:

   ● Retikularna disgeneza – karakteriše se potpunim odsustvom matičnih ćelija. Ovaj oblik bolesti je nespojiv sa životom.
   ● Teška kombinovana imunodeficijencija uzrokovana defektima i T limfocita i B limfocita.

2. Imunološki nedostatak uzrokovan prvenstveno oštećenjem T ćelija: DiGeorgeov sindrom, koji se karakteriše odsustvom ili nerazvijenošću timusa (timusne žlijezde) i paratireoidnih žlijezda, urođenih srčanih mana, deformacija u strukturi lica. Bolest može biti praćena abnormalnostima u razvoju skeleta, bubrega i nervnog sistema.
3. Imunološki nedostatak, sa dominantnim oštećenjem B ćelija.
4. Oštećenje mijeloidnih ćelija izaziva primarnu imunodeficijenciju. Hronična granulomatozna bolest ima izražen defekt u proizvodnji reaktivnih vrsta kiseonika. Kao rezultat, nastaju kronične infekcije uzrokovane bakterijama ili gljivicama.
5. Imunodeficijencije povezane sa defektima u sistemu komplementa. Ovi nedostaci dovode do nedostatka ili potpunog odsustva različitih komponenti komplementa.

Postoje i stanične, ćelijsko-humoralne i primarne humoralne imunodeficijencije. Ćelijski oblik imunodeficijencije uključuje defekte povezane s nedostatkom limfocita, makrofaga i plazma ćelija. Humoralni oblik je uzrokovan nedostatkom antitijela.

Šta je sekundarna imunodeficijencija?

Ova vrsta imunodeficijencije nije nasljedna bolest. Stiče se tokom života. Njegov razvoj može biti uzrokovan izlaganjem biološkim, kemijskim i okolišnim faktorima. Ljudi koji vode nezdrav način života, nepravilno se hrane ili su u stalnom stresu također nisu zaštićeni od sekundarne imunodeficijencije. Pacijenti su najčešće odrasli.

Klasifikacija sekundarnih imunodeficijencija

Među sekundarnim stanjima imunodeficijencije razlikujem tri oblika:

• stečena, primjer je SIDA, uzrokovana oštećenjem imunološkog sistema virusom ljudske imunodeficijencije;
• izazvane, kao rezultat izlaganja specifičnim podražajima u obliku rendgenskih zraka, upotrebom kortikosteroida, traume i operacije;
• spontana, koju karakteriše odsustvo očiglednog uzroka koji vodi do pojave imunodeficijencije.

Sekundarne imunodeficijencije se također dijele na reverzibilne i ireverzibilne. Varijanta reverzibilnog imunodeficijencije može biti gladovanje i povezan nedostatak vitalnih komponenti. HIV infekcija je primjer ireverzibilnog oblika imunodeficijencije.

Znakovi imunodeficijencije

Glavni znak bolesti je sklonost osobe čestim zaraznim bolestima. Primarnu imunodeficijenciju karakteriziraju rekurentne respiratorne infekcije. Ovdje je potrebno jasno razlikovati osobe sa imunodeficijencijom i one sa oslabljenim imunitetom.

Karakterističniji simptom ove bolesti je pojava bakterijskih infekcija, uz česte recidive. To se manifestuje ponavljajućim bolovima u grlu, svrabom u nosu, što dovodi do razvoja hroničnog sinusitisa, bronhitisa i upale srednjeg uha. Tokom liječenja tijelo nije u mogućnosti da se potpuno riješi uzročnika bolesti, zbog čega dolazi do recidiva. Primarna imunodeficijencija kod djece može dovesti do autoimunih bolesti kao što su autoimuna endokrinopatija, hemolitička anemija i reumatoidni artritis. Djeca u ovom stanju su osjetljiva na nekoliko infektivnih agenasa odjednom. Tipičan za ovo stanje je i poremećaj probavnog sistema. Primarna imunodeficijencija kod odraslih može se manifestirati prisustvom velikog broja bradavica i papiloma na tijelu.

Dijagnoza primarnog imunodeficijencije

Dijagnoza bolesti počinje prikupljanjem anamneze. Lekar treba da uzme porodičnu anamnezu, posebno ako je detetu dijagnostikovan primarni oblik. Bolesnika treba pregledati, procijeniti stanje sluzokože i kože, veličinu jetre i slezene. Ovu dijagnozu karakteriziraju i manifestacije u vidu upale očiju, otoka nozdrva i kroničnog dugotrajnog kašlja.

Za postavljanje tačne dijagnoze potrebno je uraditi detaljnu analizu krvi koja će pokazati broj različitih ćelija u organizmu i nivo imunoglobulina. Potrebna je analiza koja će pokazati sadržaj proteina u krvi, što ukazuje na sposobnost organizma da se odupre raznim infekcijama.

Prenatalna dijagnoza

Utvrđeno je da je primarna imunodeficijencija nasljedna bolest i nije tako rijetka kako se misli. Danas je postalo moguće identificirati nosioce mutiranog gena i pružiti savjetovanje porodicama koje planiraju roditi dijete u riziku od razvoja bolesti. Ako porodica već ima dijete s ovim stanjem, na njemu se radi analiza mutacije, nakon čega se vrši dijagnostička studija embrija. Da bi se to postiglo, provodi se molekularna analiza amnionske tekućine koja sadrži fetalne stanice.

Komplikacije nakon imunodeficijencije

Primarne i sekundarne imunodeficijencije mogu dovesti do komplikacija u vidu teških zaraznih bolesti kao što su sepsa, upala pluća i apscesi. Zbog prilično širokog spektra bolesti uzrokovanih imunodeficijencijom, moguće komplikacije moraju se odrediti pojedinačno.

Liječenje imunodeficijencije

Primarna imunodeficijencija, čije je liječenje složen i dugotrajan proces, zahtijeva održavanje zdravog načina života i izbjegavanje bilo kakvih infekcija. Prije propisivanja složenog liječenja, treba postaviti tačnu dijagnozu identifikacijom poremećene veze u imunološkom odbrambenom sistemu. Ako se otkrije nedostatak imunoglobulina, provodi se nadomjesna terapija serumom koji sadrži antitijela tijekom cijelog života. Komplikacije koje nastaju zbog zaraznih bolesti liječe se antibioticima, antivirusnim i antifungalnim lijekovima. U nekim slučajevima, primarna imunodeficijencija se liječi imunoglobulinom, koji se primjenjuje subkutano ili intravenozno.

Imunokorekcija se provodi i transplantacijom koštane srži i upotrebom imunomodulatora.

Deca sa ovom bolešću ne bi trebalo da se vakcinišu živim vakcinama. Odrasli koji žive sa djetetom vakcinišu se samo inaktiviranom polio vakcinom.

Sekundarna imunodeficijencija ima manje izražene poremećaje u funkcionisanju imunog sistema.

Ova bolest je uzrokovana poremećajima u hematopoetskom sistemu, koji mogu biti urođeni ili stečeni. Koštana srž jednostavno prestaje proizvoditi krvna zrnca. Otkriva se nedostatak crvenih krvnih zrnaca, trombocita i leukocita.

Pojavu može izazvati individualna netolerancija, posebno na određene lijekove. Uzrok ove osjetljivosti nije uvijek jasan, ali može biti posljedica genetskog defekta u hematopoetskim stanicama.

Drugi uzroci također mogu biti:

Znakovi aplastične anemije

Simptomi ovog stanja uključuju:

• stalni umor i slabost;
• nepravilan srčani ritam;
• blijeda koža;
• česta krvarenja iz nosa;
• produženo krvarenje nakon posjekotina;
• krvarenje desni;
• česte zarazne bolesti;
• vrtoglavica i migrena.

Liječenje aplastične anemije

Blagi slučajevi bolesti zahtijevaju samo stalno praćenje pacijenta. U složenijim stanjima koriste se transfuzije krvi, transplantacije koštane srži i specijalni lijekovi koji stimuliraju hematopoetske stanice. Imunosupresivi se često koriste u liječenju, koji pomažu u slabljenju imunološkog odgovora tijela uzrokujući da ćelije imunološkog sistema ne reagiraju na koštano tkivo. Posljednjih godina liječnici su sve skloniji da se što prije podvrgnu transplantaciji koštane srži, čime se izbjegavaju mnoge komplikacije.

Prevencija primarnog imunodeficijencije

Sindrom primarne imunodeficijencije je nasljedna bolest, te prema tome ne postoje mjere prevencije. Kako bi se izbjegle manifestacije stanja imunodeficijencije, mogućeg nosioca defektnog gena treba identificirati u porodici u kojoj je anamneza pozitivna. Za patologije kao što je teška kombinirana imunodeficijencija moguća je intrauterina dijagnostika.

Da bi se spriječila pojava sekundarnih imunodeficijencija, treba voditi ispravan način života, imati umjerenu fizičku aktivnost i izbjegavati infekciju HIV-om u tijelu. A da biste to učinili, morate izbjegavati nezaštićene seksualne odnose i paziti da koristite sterilne medicinske instrumente. Bolesti uzrokovane nedostatkom imuniteta su složene i podmukle u bilo kojoj manifestaciji. Briga o svom zdravlju, integrisani pristup i pravovremene konsultacije sa lekarima pomoći će da sačuvamo našu budućnost – našu decu.

– grupa patoloških stanja pretežno kongenitalne prirode, kod kojih dolazi do poremećaja u funkcionisanju određenih delova imunog sistema. Simptomi se razlikuju ovisno o vrsti bolesti, ali općenito uključuju povećanu osjetljivost na bakterijske i virusne agense. Dijagnoza patologije postavlja se laboratorijskim metodama istraživanja, molekularno-genetičkom analizom (za nasljedne oblike) i proučavanjem anamneze pacijenta. Liječenje uključuje zamjensku terapiju, transplantaciju koštane srži i mjere kontrole infekcije. Neki oblici imunodeficijencije su neizlječivi.

Opće informacije

Primarne imunodeficijencije se aktivno proučavaju od 50-ih godina 20. stoljeća - nakon što je 1952. godine američki pedijatar Ogden Bruton opisao prvo stanje ove vrste, koje je dobilo njegovo ime. Trenutno je poznato preko 25 vrsta patologije, od kojih su većina genetski uvjetovane bolesti. Učestalost različitih tipova imunodeficijencije kreće se od 1:1000 do 1:5000000. Ogromna većina oboljelih su djeca mlađa od 5 godina, blagi oblici se mogu prvo otkriti kod odraslih. U nekim slučajevima, stanje imunodeficijencije otkriva se samo na osnovu rezultata laboratorijskih testova. Neke vrste bolesti su u kombinaciji s brojnim malformacijama i imaju visoku stopu smrtnosti.

Uzroci primarnih imunodeficijencija

Stanja primarne imunodeficijencije počinju se formirati u fazi intrauterinog razvoja pod utjecajem različitih faktora. Često se kombinuju sa drugim defektima (distrofije, abnormalnosti tkiva i organa, fermentopatija). Na osnovu etiologije, razlikuju se tri glavne grupe urođenih patologija imunološkog sistema:

• Zbog genetskih mutacija. Velika većina bolesti proizlazi iz defekta gena odgovornih za razvoj i diferencijaciju imunokompetentnih stanica. Obično se uočava autosomno recesivno ili spolno vezano nasljeđivanje. Postoji mali udio spontanih i germinativnih mutacija.
• Kao rezultat teratogenih efekata. Urođeni problemi s imunitetom mogu biti posljedica izlaganja fetusu toksinima različite prirode. Imunodeficijencija često prati razvojne defekte uzrokovane TORCH infekcijama.
• Nejasna etiologija. U ovu grupu spadaju slučajevi kada nije moguće utvrditi uzrok slabosti imunološkog sistema. To mogu biti još neistražene genetske abnormalnosti, slabi ili nepoznati teratogeni efekti.

Proučavanje uzroka, patogeneze i traženje metoda za liječenje primarnih imunodeficijencija se nastavlja. Već postoje naznake čitave grupe sličnih stanja koja se ne manifestiraju izraženim simptomima, ali pod određenim uvjetima mogu izazvati zarazne komplikacije.

Patogeneza

Mehanizam razvoja imunodeficijencije zavisi od etiološkog faktora. U najčešćoj genetskoj varijanti patologije, zbog mutacije nekih gena, proteini koje kodiraju ili se ne sintetiziraju ili imaju defekt. Ovisno o funkcijama proteina, poremećeni su procesi formiranja limfocita, njihove transformacije (u T- ili B-ćelije, plazma ćelije, prirodne ćelije ubice) ili oslobađanje antitijela i citokina. Neki oblici bolesti karakteriziraju smanjenje aktivnosti makrofaga ili složeni otkaz više komponenti imunološkog sistema. Vrste imunodeficijencije uzrokovane utjecajem teratogenih faktora najčešće nastaju zbog oštećenja rudimenata imunoloških organa - timusa, koštane srži i limfnog tkiva. Nerazvijenost pojedinih elemenata imunog sistema dovodi do njegovog disbalansa, što se manifestuje slabljenjem odbrambenih snaga organizma. Primarna imunodeficijencija bilo kojeg porijekla uzrokuje razvoj čestih gljivičnih, bakterijskih ili virusnih infekcija.

Klasifikacija

Broj tipova primarnih imunodeficijencija je prilično velik. Ovo se objašnjava složenošću imunog sistema i bliskom integracijom njegovih pojedinačnih karika, usled čega poremećaj ili „isključivanje“ jednog dela doprinosi slabljenju celokupne odbrane organizma u celini. Do danas je razvijena složena razgranana klasifikacija takvih stanja. Sastoji se od pet glavnih grupa imunodeficijencija, od kojih svaka uključuje nekoliko najčešćih tipova patologije. U pojednostavljenoj verziji, ova klasifikacija se može predstaviti na sljedeći način:

1. Primarni nedostaci ćelijskog imuniteta. Grupa uključuje stanja uzrokovana nedovoljnom aktivnošću ili niskim nivoom T limfocita. Uzrok može biti otkazivanje timusa, fermentopatija i drugi (uglavnom genetski) poremećaji. Najčešći oblici imunodeficijencije ovog tipa su DiGeorge i Duncan sindromi, orotacidurija i nedostatak enzima limfocita.
2. Primarni deficiti humoralnog imuniteta. Grupa stanja u kojima je smanjena funkcija pretežno B-limfocita i poremećena sinteza imunoglobulina. Većina oblika spada u kategoriju disgamaglobulinemije. Najpoznatiji sindromi su nedostaci Brutona, Westa, IgM ili transkobalamina II.
3. Kombinovane primarne imunodeficijencije. Opsežna grupa bolesti sa smanjenom aktivnošću ćelijskog i humoralnog imuniteta. Prema nekim podacima, ovaj tip obuhvata više od polovine svih vrsta imunodeficijencije. Među njima su teške (Glanzmann-Rinikerov sindrom), umjerene (Louis-Barova bolest, autoimuni limfoproliferativni sindrom) i manje imunodeficijencije.
4. Primarni nedostatak fagocita. Genetske patologije koje uzrokuju smanjenu aktivnost makro- i mikrofaga - monocita i granulocita. Sve bolesti ovog tipa dijele se u dvije velike grupe - neutropenija i defekti aktivnosti i kemotakse leukocita. Primjeri uključuju Kostmanovu neutropeniju i sindrom lijenih bijelih krvnih zrnaca.
5. Nedostaci proteina komplementa. Grupa stanja imunodeficijencije, čiji je razvoj uzrokovan mutacijama gena koji kodiraju komponente komplementa. Kao rezultat, poremećeno je formiranje kompleksa napada na membranu, a ostale funkcije u kojima sudjeluju ovi proteini pate. Uzrokuje komplementarno zavisne primarne imunodeficijencije, autoimuna stanja ili.

Simptomi primarnih imunodeficijencija

Klinička slika različitih oblika imunodeficijencije je vrlo raznolika i može uključivati ​​ne samo imunološke poremećaje, već i nedostatke u razvoju, tumorske procese i dermatološke probleme. To omogućava pedijatrima ili imunolozima da razlikuju različite vrste patologije čak i u fazi fizikalnog pregleda i osnovnih laboratorijskih pretraga. Međutim, postoje određeni uobičajeni simptomi koji su slični u svakoj grupi bolesti. Njihovo prisustvo ukazuje na to koja karika ili dio imunološkog sistema je u većoj mjeri pogođen.

Sa primarnim nedostacima ćelijskog imuniteta, prevladavaju virusne i gljivične bolesti. To uključuje česte prehlade, teže od normalnog napredovanja virusnih infekcija u djetinjstvu (varičele, zauške) i teške herpetične lezije. Često se javlja kandidijaza usne šupljine i genitalnih organa, a velika je vjerovatnoća gljivičnih infekcija pluća i gastrointestinalnog trakta. Osobe sa nedostatkom ćelijske komponente imunog sistema imaju povećan rizik od razvoja malignih neoplazmi - limfoma, karcinoma različitih lokalizacija.

Slabljenje humoralne odbrane organizma obično se manifestuje povećanom osetljivošću na bakterijske agense. Pacijenti razvijaju upalu pluća, pustularne lezije kože (pioderma), koje često postaju teške (stafilo- ili streptoderma, erizipela). Kada se nivo sekretornog IgA smanji, uglavnom su zahvaćene sluzokože (konjunktiva očiju, površine usne i nosne šupljine), kao i bronhi i crijeva. Kombinirane imunodeficijencije praćene su i virusnim i bakterijskim komplikacijama. Često ne dolaze do izražaja manifestacije nedostatka imuniteta, već drugi, specifičniji simptomi - megaloblastična anemija, malformacije, tumori timusa i limfoidnog tkiva.

Kongenitalnu neutropeniju i oslabljenu fagocitozu granulocita također karakterizira česta pojava bakterijskih infekcija. Purulentno-upalni procesi s stvaranjem apscesa u različitim organima nisu neuobičajeni, u nedostatku liječenja moguće je stvaranje flegmona i sepse. Klinička slika imunodeficijencija povezanih s komplementom se prikazuje ili kao smanjenje otpornosti organizma na bakterije, ili u obliku autoimunih lezija. Zasebna varijanta komplementarno-ovisnog imunološkog poremećaja - nasljedni ANO - manifestira se ponavljajućim edemima različitih dijelova tijela.

Komplikacije

Svim tipovima primarne imunodeficijencije zajednički je povećan rizik od teških infektivnih komplikacija. Zbog slabljenja obrambenih snaga organizma, patogeni mikrobi uzrokuju teška oštećenja različitih organa. Najčešće su zahvaćena pluća (pneumonija, bronhitis, bronhiektazije), sluzokože, koža i organi gastrointestinalnog trakta. U teškim slučajevima bolesti, infekcija je ta koja uzrokuje smrt u djetinjstvu. Popratni poremećaji poput megaloblastične anemije, abnormalnog razvoja srca i krvnih žila, oštećenja slezene i jetre mogu dovesti do pogoršanja patologije. Neki oblici imunodeficijencije dugoročno mogu uzrokovati nastanak malignih tumora.

Dijagnostika

U imunologiji se koristi veliki broj tehnika za određivanje prisutnosti i identifikacije tipa primarne imunodeficijencije. Češće su stanja imunodeficijencije urođena, pa se mogu otkriti već u prvim sedmicama i mjesecima djetetovog života. Razlozi za kontaktiranje specijaliste su česte bakterijske ili virusne bolesti, opterećena nasljedna anamneza ili prisustvo drugih razvojnih mana. Vrste blago izraženih imunodeficijencija mogu se kasnije utvrditi i često se otkriju slučajno tokom laboratorijskih testova. Glavne metode za dijagnosticiranje nasljednih i urođenih imunoloških poremećaja su:

• Opšti pregled. Prisustvo teške imunodeficijencije može se posumnjati čak i pri pregledu kože. Kod bolesne djece često se otkrivaju teška dermatomikoza, pustularne lezije, atrofija i erozija sluznice. Neki oblici se manifestuju i kao oticanje potkožnog masnog tkiva.
• Laboratorijski testovi. Formula leukocita u općem testu krvi je poremećena - bilježe se leukopenija, neutropenija, agranulocitoza i druge anomalije. Kod nekih sorti moguće je povećanje nivoa određenih klasa leukocita. Biohemijski test krvi za primarnu imunodeficijenciju humoralnog tipa potvrđuje disgamaglobulinemiju i prisustvo neobičnih metabolita (kod enzimopatija).
• Specifične imunološke studije. Da bi se razjasnila dijagnoza, koriste se brojne tehnike koje imaju za cilj određivanje aktivnosti imunološkog sistema. To uključuje analizu aktiviranih leukocita, fagocitnu aktivnost granulocita, nivo imunoglobulina (općenito i pojedinačne frakcije - IgA, E, G, M). Oni također provode studiju o nivou frakcija komplementa, interleukina i statusa interferona pacijenta.
• Molekularno genetička analiza. Nasljedne vrste primarnih imunodeficijencija mogu se dijagnosticirati sekvenciranjem gena čije mutacije dovode do jednog ili drugog oblika bolesti. Tako se potvrđuje dijagnoza za DiGeorge, Bruton, Duncan, Wiskott-Aldrich sindrom i niz drugih stanja imunodeficijencije.

Diferencijalna dijagnoza se prvenstveno provodi sa stečenim sekundarnim imunodeficijencijama, koje mogu biti uzrokovane radioaktivnom kontaminacijom, trovanjem citotoksičnim tvarima, autoimunim i onkološkim patologijama. Posebno teško može biti razaznati uzrok nedostatka u izglađenim oblicima, koji se uglavnom utvrđuju kod odraslih.

Liječenje primarnih imunodeficijencija

Ne postoje jedinstveni principi liječenja za sve oblike patologije zbog razlika u etiologiji i patogenezi. U najtežim slučajevima (Glanzmann-Rinikerov sindrom, Kostmanova agranulocitoza) sve terapijske mjere su privremene, a pacijenti umiru zbog infektivnih komplikacija. Neke vrste primarnih imunodeficijencija liječe se transplantacijom koštane srži ili fetalnog timusa. Nedostatak ćelijskog imuniteta može se oslabiti upotrebom posebnih faktora koji stimuliraju kolonije. Za enzimopatije, terapija se provodi korištenjem enzima ili metabolita koji nedostaju - na primjer, preparati biotina.

Za disglobulinemiju (primarna humoralna imunodeficijencija) koristi se nadomjesna terapija - uvođenje imunoglobulina nedostajućih klasa. U liječenju bilo kojeg oblika izuzetno je važno obratiti pažnju na eliminaciju i prevenciju infekcija. Kod prvih znakova bakterijske, virusne ili gljivične infekcije pacijentima se propisuje kurs odgovarajućih lijekova. Često su potrebne povećane doze lijekova za potpuno izlječenje zaraznih patologija. Sve vakcinacije za djecu su otkazane - u većini slučajeva su nedjelotvorne, a neke su čak i opasne.

Prognoza i prevencija

Prognoza primarne imunodeficijencije uvelike varira među različitim tipovima patologije. Teški oblici mogu biti neizlječivi i dovesti do smrti u prvim mjesecima ili godinama djetetovog života. Druge varijante se mogu uspješno kontrolirati zamjenskom terapijom ili drugim modalitetima liječenja, uz samo neznatno pogoršanje kvalitete života pacijenta. Blagi oblici ne zahtijevaju redovnu liječničku intervenciju, međutim, pacijenti trebaju izbjegavati hipotermiju i kontakt sa izvorima infekcije, a ako postoje znakovi virusne ili bakterijske infekcije, posavjetovati se sa specijalistom. Mere prevencije, s obzirom na naslednu i često urođenu prirodu primarnih imunodeficijencija, su ograničene. To uključuje medicinsko i genetsko savjetovanje roditelja prije začeća djeteta (u slučaju porodične anamneze) i prenatalnu genetsku dijagnozu. Tokom trudnoće, žene treba da izbegavaju kontakt sa toksičnim supstancama ili izvorima virusnih infekcija.

Sekcija za imunologiju.

Primarne (kongenitalne) imunodeficijencije

Koncept primarnih imunodeficijencija razvio se 60-ih godina 20. vijeka, iako su ranije opisane određene nasljedne bolesti imunog sistema. Od samog početka, genetski određene imunodeficijencije smatrane su „eksperimentima prirode“ (R. Good), čije proučavanje pomaže u razumijevanju imunoloških mehanizama. Doista, u nizu slučajeva, analiza molekularne osnove imunodeficijencije otkrila je nove detalje strukture i funkcioniranja imunološkog sistema, ali je priroda defekata koji su u osnovi primarnih imunodeficijencija sve češće postajala poznata nakon otkrića općih imunoloških obrazaca, klinička potvrda za šta se pokazalo.

Primarne imunodeficijencije su izuzetno rijetke bolesti. Većina ih se detektuje sa frekvencijom od 1 na 10 5 -10 6, a neki sa učestalošću od 1 na 10 4. Samo za selektivni nedostatak IgA frekvencija je određena na 1 u 500-1000. Bolest se u ovoj grupi otkriva uglavnom u djetinjstvu, jer mnogi pacijenti ne dožive 20 godina života, dok se kod drugih defekti u određenoj mjeri nadoknađuju. Zahvaljujući uspješnom tretmanu gornje starosne granice, starosni prag je postao nejasniji nego prije.

Zbog posebne težine ovih patoloških reakcija, kao i značajnog naučnog interesa koji predstavlja svaki konkretan slučaj bolesti, primarne imunodeficijencije privlače pažnju ne samo imunologa. Svjetska zdravstvena organizacija periodično objavljuje materijale koji odražavaju stanje ovog problema.

Suština je, međutim, da bez limfocita, ali uz potpuno očuvanje leukocita i komplementa, nema imunološkog odgovora: sami, bez limfocita, mehanizmi preimune stanične i humoralne rezistencije ne mogu se nositi sa stvarnim, kontinuirano promjenjivim mnoštvom. infektivnih mikroorganizama i helminta, kao i vještačkih dodataka hrani i lijekova. Klinički simptomi i adekvatne laboratorijske pretrage omogućavaju razlikovanje patologije na nivou limfocita i patologije na nivou nelimfocitnih mehanizama destrukcije i oslobađanja Ar.

Učestalost PID-a općenito je 1 slučaj na 10-100 hiljada žive novorođenčadi. Selektivni nedostatak IgA je mnogo češći - 1 na 500-1500 stanovnika opće populacije.

Glavni klinički defekt kod PID-a odgovara glavnoj prirodnoj funkciji imunog sistema i sastoji se od infektivnih bolesti. Od početka druge polovine 20. veka. čovječanstvo je živjelo bez antibiotika, tada je smrtnost djece od infekcija bila uobičajena, a na pozadini visoke smrtnosti djece od infekcija, doktori nisu identifikovali PID, a imunologija je bila nerazvijena. Samo između 1920. i 1930. godine. U medicinskoj literaturi prvi put su se počeli pojavljivati ​​opisi bolesti koje su kasnije shvaćene kao PID. Prvu nozologiju je 1952. godine identifikovao engleski doktor Bruton, koji je tokom elektroforeze krvnog seruma bolesnog deteta otkrio potpuno odsustvo g-globulina (tj. imunoglobulina). Bolest se zove Brutonova agamaglobulinemija. Kasnije je postalo jasno da je patologija povezana s X hromozomom, njen moderni naziv je X-vezana Brutonova agamaglobulinemija.

Klasifikacija primarnih imunodeficijencija:

1. Sindromi sa nedostatkom AT.

2. Sindromi sa nedostatkom T-limfocita.

3. Kombinirani T- i B-nedostaci.

4. Sindromi sa nedostatkom komponenata komplementa.

5. Sindromi sa defektima u NK.

6. Sindromi sa fagocitnim defektima.

7. Sindromi sa defektima adhezionih molekula.

Glavno kliničko “lice” PID-a je takozvani infektivni sindrom – povećana osjetljivost na infekcije općenito, recidivirajući tijek zaraznih bolesti, neobično težak klinički tok, atipični patogeni (često oportunistički). Većina PID se manifestuje u ranom djetinjstvu. Sumnja na PID javlja se ako malo dijete pati od zaraznih bolesti više od 10 puta godišnje. Kod djece sa PID-om infekcije mogu postati trajne. Treba obratiti pažnju na kašnjenje u pokazateljima razvoja vezanih za dob, ponavljajuće upale sinusa, otitis, upalu pluća, dijareju, malapsorpciju i kandidijazu. Fizikalni pregled može otkriti odsustvo limfnih čvorova i krajnika.

Ako klinički podaci ukazuju na PID, provode se sljedeće laboratorijske pretrage:

1. test na HIV infekciju,

2. određivanje formule krvi,

3. određivanje nivoa IgG, IgA, IgM u krvnom serumu,

4. HST kožni testovi na obični Ar (tetanus, difterija, streptokok, tuberkulin, Proteus mirabilis, Trichophyton mentagrophytes, Candida albicans),

5. ako je potrebno prebrojati subpopulacije T- i B-limfocita,

6. prema posebnim kliničkim indikacijama, analiza sadržaja komponenata komplementa (počev od C3 i C4),

7. za posebne indikacije analiza stanja fagocita (najjednostavnija i najinformativnija analiza je test za redukciju terazolijum plave boje),

8. molekularne genetičke studije, ako ima smisla (tj. specifičnih izgleda za gensku terapiju) i sredstava.

Testovi se ne rade odjednom, već korak po korak, kako ljekar uspijeva ili ne prepoznaje nozologiju. Svi testovi su skupi, a nije uobičajeno da se rade "ekstra" testovi.

Primarne imunodeficijencije sa defektima imunoglobulina

X-vezana Brutonova agamaglobulinemija

Bolesti su dečaci čije su majke nosioci defektnog X hromozoma. Jedan gen na X hromozomu (Xq22) je defektan; koji kodira protein tirozin kinazu specifičnu za B-limfocite (označena Btk u čast Brutona), homolognu članovima Tec porodice tirozin kinaza.

Laboratorijski podaci. Ne postoje periferni B limfociti. Koštana srž sadrži pre-B ćelije sa m-lancem u citoplazmi. IgM i IgA se ne mogu detektovati u serumu; IgG može biti prisutan, ali je mali (40-100 mg/dl). Analiza za AT prema odgovarajućim Ar krvnim grupama i za AT za vakcinu Ar (tetanus toksin, toksin difterije, itd.) pokazuje njihovo odsustvo. Broj T ćelija i testovi funkcije T ćelija su normalni.

Klinička slika. Ako je porodična anamneza nepoznata, dijagnoza u prosjeku postaje očigledna u dobi od 3,5 godine. Bolest karakteriziraju teške piogene infekcije, infekcije gornjih (sinusitis, otitis) i donjih (bronhitis, pneumonija) respiratornog trakta, gastroenteritis, pioderma, septički artritis (bakterijski ili klamidijski), septikemija, meningitis, encefalitis. Infekcije respiratornog trakta najčešće izazivaju Haemophilus influenza, Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus. Dijareju uzrokuju crijevne bakterije ili Giardia lambia.Od virusnih infekcija tipične su infekcije neurotropnim virusima ECHO-19, koji uzrokuju perzistentni meningoencefalitis. Kod bolesne djece, kada se imuniziraju živim poliovacinom, u pravilu se uočava produženo oslobađanje polio virusa kroz sluznicu, sa obnovljenom i povećanom virulentnošću (tj. u grupi djece postoji realna opasnost da zdrava djeca postanu zaraženo poliomijelitisom kao rezultat kontakta sa vakcinisanim imunodeficijentnim detetom). Prilikom pregleda takve djece pažnja se obraća na zastoj u rastu, prste u obliku bataka, promjene u obliku grudnog koša, karakteristične za bolesti donjih respiratornih puteva, hipoplaziju limfnih čvorova i krajnika. Histološki pregled limfoidnog tkiva otkriva odsustvo germinativnih centara i plazma ćelija.

1. Antimikrobna kemoterapija.

2. Zamjenska terapija: intravenske infuzije preparata imunoglobulina donorskog seruma svake 3-4 sedmice doživotno. Doze imunoglobulinskih preparata biraju se tako da stvaraju koncentraciju imunoglobulina u serumu pacijenta koja prelazi donju granicu starosne norme.

3. Razgovara se o mogućnosti genetske terapije. Btk gen je kloniran, ali postoje dokazi da je hiperekskrecija ovog gena povezana sa malignom transformacijom hematopoetskog tkiva.

X-vezana agamaglobulinemija sa M sindromom hiperimunoglobulinemije

Pogođeni su dečaci čije su majke nosioci defekta. Donekle se sumnja da molekularni defekt uključuje CD40-lagnd gen. Nedovoljna ekspresija CD40L u T limfocitima dovodi do nemogućnosti prebacivanja sinteze imunoglobulinskih klasa u B limfocitima sa M na sve druge izotipove.

Laboratorijski podaci. IgG, IgA, IgE se ne otkrivaju ili ih ima vrlo malo. Nivo IgM je povećan, možda značajno. U pravilu, IgV su poliklonalni, ponekad monoklonski. U limfoidnom tkivu nema germinativnih centara, ali postoje plazma ćelije.

Klinička slika. Ponavljajuće bakterijske i fleksibilne infekcije, uključujući opurtonične (Pneumocustis carinii). Mogu biti prisutne lifadenopatija i splenomegalija. Slična klinička slika opisana je i za vjerojatno autozomni tip nasljeđivanja patologije, kao i za neke slučajeve patologije kod djece koja su preboljela intrauterinu infekciju virusom rubeole.

Tretman. Slično liječenju Brutonove agamaglobulinemije, tj. antimikrobna kemoterapija i redovne doživotne infuzije donorskih serumskih imunoglobulina.

Kompletan tekst predavanja je predstavljen na slajdovima.

DA POMOGNE praktičaru

UDK 612.216-112

Primljeno 31.04.08

L.M. KARZAKOVA, O.M. MUCHUKOVA,
N.L. RASKAZOVA

PRIMARNE I SEKUNDARNE IMUNODEFICIJENTE

Republička klinička bolnica,

Dječija gradska bolnica br. 3, Čeboksari

Razmatraju se principi dijagnostike i liječenja stanja imunodeficijencije. Velika pažnja se poklanja primarnim imunodeficijencijskim bolestima. Dato kompajlirano od strane autora Registrirajte se primarni imunodeficijencije Chuvashia.

Evo principa dijagnoze i liječenja imunodeficijentnih stanja. Veliku pažnju privlače primarne imunodeficijencije. Sadrži spisak primarnih imunodeficijalnih bolesti u Čuvašiji, koji su sačinili autori.

Imunodeficijencije, poremećaji imunološkog odgovora, dijele se u dvije velike grupe – primarne (urođene) i sekundarne (stečene), uzrokovane različitim endogenim (bolesti) i egzogenim utjecajima (npr. negativni faktori okoline). Primarne imunodeficijencije (PIDs), u pravilu, uzrokovane su genetskim defektima i tek ponekad nenasljednim koji nastaju u embrionalnom periodu. Tipična manifestacija PID-a je kršenje antiinfektivne rezistencije s razvojem rekurentnih i/ili kroničnih infekcija različitih lokalizacija. Vrsta infektivnih patogena na koje tijelo pokazuje povećanu osjetljivost ovisi o defektu jednog ili drugog dijela imunološkog odgovora. Dakle, defekt u proizvodnji antitijela (nedostatak humoralne komponente imunološkog odgovora) dovodi do smanjenja otpornosti uglavnom na bakterije (stafilokoke, streptokoke, pneumokoke, E. coli, Proteus, Klebsiella) i enteroviruse. Kršenje stanične komponente imunološkog odgovora karakterizira povećana osjetljivost na virusne i protozoalne infekcije, tuberkulozu, kriptokokozu i lajšmanijazu. U slučaju defekata fagocitoze, najčešći uzrok infektivnog sindroma su mikroorganizmi koji proizvode katalazu (stafilokoki, E. coli, Serratia marcescens, Nocardia, Aspergillus i dr.), većina gram-negativnih bakterija i gljivica (Candida albicans, Aspergillus) . Defekt u sistemu komplementa se manifestuje infekcijama uzrokovanim koknom florom i Neisseria. U slučaju kombinovanog poremećaja imunološkog odgovora (kombinovana imunodeficijencija), infektivni sindrom izazivaju i bakterije i virusi, gljive i protozoe.

U nekim slučajevima infektivni sindrom se kombinuje sa neimunološkim manifestacijama - sa jasno izraženim simptomima iz drugih organa i sistema. Dakle, DiGeorgeov sindrom se manifestira ne samo u narušavanju stanične komponente imuniteta, već i u aplaziji ili hipoplaziji timusa, agenezi paratireoidnih žlijezda, malformacijama srca i velikih krvnih žila, stigmama disembriogeneze (rascjep nepca, odsutnost ušne školjke itd.). Kod Louis-Bar sindroma, kombinovani imunološki nedostatak (smanjen broj T-limfocita, smanjeni nivoi IgA) se kombinuje sa cerebelarnom ataksijom i telangiektazijom na koži i beločnici očiju. Kombinovani imunološki defekt (smanjen broj T-limfocita, smanjen nivo IgM) u kombinaciji sa ekcemom i trombocitopenijom javlja se kod Wiskott-Aldrich sindroma.

Primarne imunodeficijencije

Prvi slučaj kongenitalne imunodeficijencije (agamaglobulinemije zbog genetski uslovljenog poremećaja u proizvodnji imunoglobulina) opisao je Bruton 1952. godine. Od tada je prepoznato više od 100 različitih primarnih defekata imunog sistema. Neki PID-ovi su prilično česti. Na primjer, učestalost selektivnog nedostatka IgA doseže 1:500. Za većinu drugih PID-ova ova brojka je 1:50.000 - 1:100.000. Prema brojnim publikacijama, u svijetu postoji jasna nedovoljna dijagnoza i zaostajanje u vremenu postavljanja dijagnoze PID. Na inicijativu fondacije Jeffrey Model (SAD) i ESID-a (Evropsko društvo za proučavanje imunodeficijencija), razvijeni su kriterijumi za sumnju na PID kod pacijenata.

PID kriterijumi:

1. Česte upale srednjeg uha (6-8 puta godišnje).

2. Česti sinusitis (4-6 puta godišnje).

3.Više od dvije potvrđene upale pluća.

4. Ponovljeni duboki apscesi kože i unutrašnjih organa.

5. Potreba za dugotrajnom terapijom (više od 2 mjeseca) antibioticima za zaustavljanje infekcije.

6. Potreba za intravenskim antibioticima za zaustavljanje infekcije.

7. Više od dvije teške infekcije (meningitis, osteomijelitis, sepsa).

8. Dojenčad zaostaje u visini i težini.

9. Perzistentne gljivične lezije kože starije od 1 godine.

10. Prisustvo PID kod rođaka, rane smrti od teških infekcija ili jedan od navedenih simptoma.

Otkrivanje više od jednog od navedenih simptoma kod pacijenta trebalo bi upozoriti pacijenta na PID i biti signal za imunološku studiju. Ulozi i mjestu PID-a u strukturi morbiditeta i mortaliteta u svijetu pridaje se veliki značaj, što je bio povod za stvaranje nacionalnih PID registara u Zapadnoj Evropi, Americi i Australiji. Analizom podataka unesenih u registre moguće je suditi o učestalosti pojave PID-a u različitim dijelovima svijeta, etničkim populacijama, utvrditi preovlađujući oblici patologije i na taj način stvoriti pretpostavke za poboljšanje kvalitete dijagnostike rijetkih oblika bolesti poređenjem novih slučajeva sa analozima dostupnim u registru. U Rusiji se od 1992. godine takođe vodi registar PID-a, na osnovu podataka iz analize slučajeva hospitalizacije i upućivanja pacijenata na odjeljenja Državnog naučnog centra Ruske Federacije „Imunološki institut“. Međutim, mnogi slučajevi PID dijagnostikovanih u regijama ostaju neotkriveni. Formiranje svakog registra treba da se zasniva na jedinstvenoj klasifikaciji bolesti. Zbog kratke istorije proučavanja PID-a, njegova klasifikacija još uvijek nije konačna. Naučna grupa SZO svake 2-3 godine objavljuje izveštaje i preporuke o taksonomiji PID-a, a uvođenjem savremenih dijagnostičkih metoda značajno se menja broj opisanih oblika bolesti i redosled njihove klasifikacije. . U skladu sa najnovijom klasifikacijom SZO (2004), PID se dijele u sljedeće grupe:

1. PID sa pretežno defektima antitijela (humoralne imunodeficijencije):

· X-vezana agamaglobulinemija (XLAGG);

· Uobičajeni varijabilni imuni deficit (CVID);

agamaglobulinemija sa normalnim ili povišenim nivoima IgM;

· selektivni nedostatak IgA;

· prolazna hipogamaglobulinemija u djetinjstvu (kasni imunološki početak).

2. PID sa pretežno defektima T-ćelija:

• primarni nedostatak CD4+ ćelija;
• nedostatak IL-2;
• višestruki nedostatak citokina;
• defekt transdukcije signala + miopatija;
• defekt priliva kalcijuma sa miopatijom.

3. Kombinovana stanja imunodeficijencije:

• teška kombinovana imunodeficijencija (SCID);
• Wiskott-Aldrich sindrom;
• ataksija - eleangiektazija (Louis-Bar sindrom).

4. Defekti u fagocitozi:

• hronična granulomatozna bolest;
• Chediak-Higashi sindrom.

5. Defekti sistema komplementa.

6. Imunodeficijencije povezane s drugim velikim defektima izvan imunološkog sistema:

• hiper-IgE sindrom (Jobov sindrom);
• kronična mukokutana kandidijaza;
• intestinalna limfangiektazija;
• enteropatski akrodermatitis.

7. Imunodeficijencije povezane sa limfoproliferativnim procesima.

Najčešći oblici PID-a su:

X-vezana agamaglobulinemija, ili Brutonova bolest (1:50,000), uočena je kod dječaka u 5-9 mjeseci života, kada su majčinski imunoglobulini koji su transplantalno primljeni iscrpljeni. Bolest se manifestuje rekurentnim piogenim infekcijama (pneumonija, sinusitis, mezotimpanitis, meningitis). Važan dijagnostički simptom je da limfni čvorovi i slezena ne reaguju povećanjem na upalni proces. Imunolaboratorijska studija otkriva: 1) smanjenje ili odsustvo γ-globulina u krvnom serumu; 2) smanjenje nivoa IgG u serumu (manje od 2 g/l) u odsustvu ili naglom smanjenju nivoa IgM i IgA; 3) odsustvo ili naglo smanjenje broja B-limfocita (CD19+ ili CD20+) u cirkulaciji na manje od 2%; 4) odsustvo ili hipoplazija krajnika; 5) mala veličina limfnih čvorova; 6) očuvana funkcija T-limfocita.

CVID (1:10.000 - 1:50.000) je heterogena grupa bolesti sa defektom u formiranju antitela i različitom vrstom nasleđa. Pojam „varijabilna” označava manifestaciju bolesti u različitim životnim dobima (djetinjstvo, adolescencija, odrasla dob) sa individualnim varijacijama u vrsti i težini imunodeficijencije. Klinička slika CVID-a podsjeća na Brutonovu bolest, glavna razlika je u periodu ispoljavanja bolesti: prosječna starost kliničke manifestacije CVID-a je 25 godina, dijagnoza je 28 godina. Preživljavanje pacijenata zavisi od stepena smanjenja nivoa IgG i insuficijencije ćelijske komponente imunog odgovora: što su oni izraženiji, pacijenti sa CVID-om ranije umiru. Ovaj oblik PID podjednako pogađa i muškarce i žene. Kao i sve humoralne imunodeficijencije, CVID se klinički manifestuje rekurentnom i kroničnom upalom pluća, sinusitisom, otitisom, često se formiraju bronhiektazije, u polovini slučajeva gastrointestinalni trakt je zahvaćen simptomima malapsorpcije, gubitka težine, dijareje, hipoalbuminemije i nedostatka vitamina. Karakteriziraju ga kronični upalni procesi u crijevima (enterovirusne infekcije) s razvojem nodularne limfoidne hiperplazije. Otprilike jedna trećina pacijenata ima splenomegaliju i/ili difuznu limfadenopatiju. U 22% slučajeva razvijaju se autoimune manifestacije (perniciozna ili hemolitička anemija, trombocitopenija, neutropenija, reumatoidni artritis, disfunkcija štitnjače). Imunolaboratorijska studija otkriva: 1) normalan ili blago smanjen broj cirkulirajućih B-limfocita; 2) smanjenje nivoa serumskih IgG i IgA, au manjoj meri - nivoa IgM; smanjenje ukupne koncentracije IgG + IgA + IgM manje od 3 g/l; 3) ukupan broj T ćelija je normalan ili blago smanjen zbog smanjenja veličine T pomoćne subpopulacije; 4) imunoregulatorni indeks CD4+/CD8+ je smanjen.

Selektivni nedostatak IgA (1:700 kod bijelaca; 1:18,500 kod Japanaca) karakterizira smanjenje nivoa serumskog IgA na 0,05 g/l ili niže (često na 0) uz normalne razine drugih klasa imunoglobulina. Ako je koncentracija IgA iznad 0,05 g/l, ali ispod 0,2 g/l, tada treba postaviti dijagnozu “djelomični (djelomični) nedostatak IgA”. U većini slučajeva, nedostatak IgA je asimptomatski, ali se kod nekih osoba manifestuje sinopulmonalnim infekcijama u kombinaciji sa alergijskim manifestacijama (atopijski dermatitis, peludna groznica, bronhijalna astma, Quinckeov edem itd.) i autoimunim (sklerodermija, reumatoidni artritis, reumatoidni artritis, itd.). tiroiditis).

Prolazna hipogamaglobulinemija kod djece („spori imunološki početak”) karakterizira nizak nivo imunoglobulina. Početak bolesti je od 5-6 mjeseci, kada dijete iznenada, bez ikakvog razloga, počinje da pati od rekurentnih piogenih infekcija bubrega i respiratornog trakta. To je zbog činjenice da se majčin IgG koji dijete primi transplantalno katabolizira do ovog uzrasta, a proizvodnja vlastitih IgG, obično počevši od 4. mjeseca, kasni. Kod ovog oblika imunodeficijencije često je smanjen nivo IgG i IgA, dok je nivo IgM u granicama normale ili čak povećan. B-limfociti, limfni čvorovi i krajnici nisu promijenjeni. Ovo prolazno stanje imunodeficijencije javlja se kod 5-8% novorođenčadi (obično kod prijevremeno rođene djece ili djece iz porodica sa imunodeficijencijom) i obično se povlači bez liječenja za 1,5-4 godine.

Hiper-IgE sindrom (Jobov sindrom). Dijagnoza „Jobovog sindroma“ postavlja se na osnovu ponovljenog (najmanje dva puta) povećanja serumske koncentracije ukupnog IgE iznad 1000 IU/ml u prisustvu dermatitisa i ponovljenih dubokih gnojnih infekcija sa „hladnim“ tokom: apscesi kože, potkožnog tkiva, limfnih čvorova, otitis. Posebnu opasnost predstavljaju teške epizode akutne pneumonije, uključujući one destruktivne s ishodom pneumokele i apscesa jetre. Karakteristične su anomalije skeleta, spontani prijelomi cjevastih kostiju i grube displastične crte lica. Patogenetski mehanizam bolesti je da Th1 nije u stanju da proizvodi interferon-γ. To dovodi do povećane aktivnosti Th2, što se manifestira povećanom proizvodnjom IgE. Potonji uzrokuje oslobađanje histamina, koji blokira razvoj upalne reakcije (s tim je povezano stvaranje hladnih apscesa). Osim toga, histamin inhibira kemotaksiju neutrofila.

Hronična mukokutana kandidijaza. Karakterizira ga kandidijaza kože, sluzokože, noktiju i vlasišta. Bolest se temelji na jedinstvenom defektu T-limfocita, koji se sastoji u činjenici da ove stanice nisu u stanju razviti normalan odgovor, posebno da proizvode faktor koji inhibira migraciju makrofaga (MIF) na antigen Candida albicans. Kožni test za ovaj antigen je također negativan. Istovremeno, pacijenti imaju normalan broj T-limfocita, a njihov odgovor na druge antigene nije poremećen. Humoralni odgovor na Candida antigen nije promijenjen. Sindrom je u kombinaciji s autoimunom poliglandularnom endokrinopatijom. Liječenje koristi simptomatsku antifungalnu terapiju.

Hronična granulomatozna bolest (CGD). To je urođeni oblik defekta fagocitoze. Neutrofili imaju normalnu kemotaksiju i aktivnost apsorpcije, ali je poremećeno formiranje "respiratornog praska". Mikroorganizmi pozitivni na katalazu (Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella, Serratia marcescens, Salmonella, Aspergillus gljive) formiraju granulome u limfnim čvorovima, jetri, plućima i gastrointestinalnom traktu. Karakterističan je razvoj rekurentnog limfadenitisa, apscesa (hepatičnog, plućnog, perirektalnog), osteomijelitisa, ulceroznog stomatitisa, rinitisa, konjuktivitisa. Neki pacijenti kojima je dijagnosticirana CGD u djetinjstvu žive i do 30 godina. Dijagnoza je potvrđena NBT testom (nitro blue tetrazolium reduction test), koji ima nulte vrijednosti za predmetnu patologiju. Liječenje: dnevna profilaktička primjena antistafilokoknih antibiotika, subkutani interferon-γ 3 puta sedmično.

Na osnovu zapažanja, kreirali smo Čuvaški PID registar, koji je obuhvatio 19 pacijenata sa 7 oblika imunodeficijencije (Tabela 1).

Tabela 1

Registar primarnih imunodeficijencija Čuvašije

Od više od 100 poznatih verifikovanih oblika PID-a, identifikovali smo 7. U nacionalnom registru Rusije opisano je 19 oblika PID-a. Zanimljiva je i činjenica da je 15 PID-ova prikazanih u registru dijagnosticirano tek nakon što su pacijenti prebačeni u mrežu zdravstvenih usluga za odrasle. Registar ne uključuje djecu sa prolaznom hipogamaglobulinemijom ranog uzrasta. To je zbog nedostatka jasnih dijagnostičkih kriterija za ovaj oblik PID-a i poteškoća u razlikovanju od stanja sekundarne imunodeficijencije kod djece mlađe od 3 godine. Osim toga, registar ne uključuje SCID, za koji je poznato da je uzrokovan defektima i humoralnih i ćelijskih mehanizama imunološkog odgovora i dovodi do smrti djece u vrlo ranoj dobi. Obično se dijagnosticiraju retrospektivno na obdukciji kliničkim i patološkim poređenjem. Nažalost, u našoj republici patološki biroi ne registruju SCID, pripisujući smrt u slučajevima teških defekata imunog sistema određenim teškim infekcijama (sepsa, meningitis i sl.). Nacionalna stopa incidencije selektivnog nedostatka IgA također nije tačna. Prema mnogim autorima, prevalencija ovog oblika PID je 1:500. Na primjer, u PID registru regije Južnog Urala, ova bolest je na prvom mjestu po učestalosti pojavljivanja, a velika većina sa selektivnim nedostatkom IgA su djeca. Naš nacionalni registar uključuje samo odrasle pacijente sa PID u pitanju. Niska detekcija selektivnog nedostatka IgA najvjerovatnije je posljedica varijabilnosti kliničkih manifestacija imunološkog defekta, često vrlo blage. Značajan broj pacijenata sa imunopatologijom ima povećanu incidencu respiratornih virusnih infekcija. Značajno je da se povećana incidencija infekcija, često uočena u ranom djetinjstvu, značajno smanjuje u narednim godinama. Više od 20% pacijenata sa selektivnim nedostatkom IgA pati od alergijskih i autoimunih bolesti. Kod nekih pacijenata imunološki defekt se klinički ne manifestira. Vjerovatno je niska učestalost zastupljenosti selektivnog nedostatka IgA u republičkom registru posljedica njegove nedovoljne detekcije od strane specijalista. Primjer dobro identificiranog PID-a u Čuvašiji je CVID, koji je na drugom mjestu po učestalosti u nacionalnom registru Ruske Federacije nakon selektivnog nedostatka IgA. Razlog za efikasno otkrivanje CVID-a je dobra svijest ljekara u mreži odraslih o kriterijima za dijagnosticiranje ove patologije zbog ponovljenih demonstracija pacijenata na kliničkim pregledima i konferencijama Udruženja liječnika Čuvašije.

Dakle, u Čuvašiji je detekcija kombinovanih imunodeficijencija i selektivnog nedostatka IgA niska, što je očigledno zbog nedostatka osnovnog znanja iz kliničke imunologije među doktorima različitih specijalnosti (uključujući pitanja vezana za kliničke manifestacije, dijagnozu PID), kao i kao nedovoljna upotreba imunoloških dijagnostičkih metoda od strane ljekara.

Sekundarne imunodeficijencije. Među odraslim osobama, stanja sekundarne imunodeficijencije su pretežno česta. Češće se uočavaju stečeni defekti u ćelijskom imunološkom odgovoru, rjeđe - u humoralnom. Razlog za to je, po svemu sudeći, taj što su T ćelije osjetljivije na apoptogene faktore od B stanica, zaštićene od apoptotske smrti proonkogenskim Bcl antigenom izraženim na njihovoj membrani, a apoptoza je, kao što je poznato, glavni mehanizam smrti stanica. imunološkog sistema i razvoj imunodeficijencije. Bilo koji faktori koji mogu izazvati apoptozu T-ćelija (jonizujuće zračenje, stres, povećani nivoi glukokortikosteroida i etanola, infekcija, itd.) mogu imati uzročnu ulogu u nastanku sekundarne imunodeficijencije T-ćelija. Sekundarni nedostatak humoralnog imunološkog odgovora u pravilu se razvija u pozadini postojećih ozbiljnih bolesti. Glavni uslovi koji uzrokuju stečenu insuficijenciju humoralnog mehanizma adaptivnog imuniteta su:

1) nedostatak proteina povezan sa sindromom malapsorpcije, hroničnim pankreatitisom, celijakijom enteropatijom, opekotinama (sinteza molekula imunoglobulina je poremećena zbog nedostatka „građevinskog materijala“ - aminokiselina);

2) stanja koja dovode do gubitka imunoglobulina i imunokompetentnih ćelija - nefrotski sindrom (kod glomerulonefritisa, glomerularni filter je prohodan ne samo za proteine ​​male molekulske mase, već i za one visoke molekulske težine - globuline, uključujući imunoglobuline), krvarenje, limfna hema opekotine;

3) mijelom (mijelom je abnormalni klon B-limfocita koji je stekao svojstva nekontrolisanog rasta, stvarajući imunoglobuline jedne klase, jedne specifičnosti; rastući mijelom zamjenjuje normalne klonove B-limfocita u koštanoj srži, stvarajući imunoglobuline druge, približno 108, različite specifičnosti, tokom razvoja IgA mijelom ima snižene nivoe IgG i IgM, IgG mijelom je praćen smanjenjem IgA i IgM, a kod IgD mijeloma i bolesti lakih lanaca smanjene su tri glavne klase imunoglobulina);

4) sindrom splenektomije (kada se slezena odstranjuje, ćelijski imunološki odgovor pati u manjoj mjeri, ali je humoralna komponenta značajno inhibirana, jer je slezena prvenstveno organ za proizvodnju antitijela).

U ovim uslovima može se uočiti smanjenje nivoa antitela do nivoa hipo- i agamaglobulinemije. Za razliku od kongenitalnih oblika, sa sekundarnim defektom humoralnog mehanizma imunog odgovora, nivoi imunoglobulina variraju u zavisnosti od toka i težine glavnog procesa, njihov sadržaj se može normalizovati (bez nadomjesne terapije imunoglobulinskim lijekovima) tokom perioda remisija osnovne bolesti.

Na osnovu podataka stručnjaka SZO-a, etiopatogeni faktori sekundarnog otkazivanja ćelijskog imunološkog odgovora uključuju:

1) izloženost fizičkim i hemijskim faktorima:

• fizičke (jonizujuće zračenje, mikrovalna pećnica, visoka ili niska temperatura zraka u sušnim klimatskim zonama, itd.);
• hemijski (imunosupresivi, hemoterapija, kortikosteroidi, lekovi, herbicidi, pesticidi, antropogeno zagađenje životne sredine solima teških metala);

2) savremeni ljudski način života (fizička neaktivnost, višak informacija sa razvojem „informacione“ bolesti);

3) pothranjenost (nedostatak esencijalnih mikronutrijenata u dnevnoj vodi i hrani - cink, bakar, gvožđe, vitamini - retinol, askorbinska kiselina, alfa-tokoferol, folna kiselina; proteinsko-energetski nedostatak, iscrpljenost, kaheksija, metabolički poremećaji, gojaznost) ;

3) virusne infekcije:

• akutni - boginje, rubeola, zaušnjaci, vodene kozice, gripa, hepatitis, herpes itd.;
• perzistentni - hronični hepatitis B, subakutni sklerozirajući panencefalitis, AIDS, itd.;
• kongenitalno - citomegalija, rubeola (TORCH kompleks);

4) protozoalne infestacije i helmintiaze (malarija, toksoplazmoza, lajšmanijaza, trihineloza, askariaza itd.);

5) bakterijske infekcije (stafilokok, pneumokok, meningokok, tuberkuloza i dr.);

6) maligne formacije, posebno limfoproliferativne;

7) autoimune bolesti;

1. stanja koja dovode do gubitka imunokompetentnih ćelija (krvarenje, limforeja);
2. egzogene i endogene intoksikacije (trovanja, tireotoksikoza, dekompenzirani dijabetes melitus);
3. kršenje neurohormonalne regulacije (stresni učinci - teške ozljede, operacije, fizičke, uključujući sport, preopterećenje, mentalne traume);
4. prirodne imunodeficijencije - rano djetinjstvo, gerontološka dob, trudnice (prva polovina trudnoće).

Postoje sekundarne imunodeficijencije ljuto(zbog akutne zarazne bolesti, traume, intoksikacije, stresa itd.) i hronično(nastaje u pozadini kroničnih gnojno-upalnih bolesti, tumora, kroničnog stresa, imunosupresivne terapije, kada se živi u regijama s nepovoljnim ekološkim i geohemijskim uvjetima itd.). Akutne imunodeficijencije dijagnostikuju se na osnovu utvrđivanja abnormalnosti u parametrima imunograma - smanjenje broja T-limfocita (CD3+), T-helper ćelija (CD4+), smanjenje imunoregulatornog indeksa (CD4+/CD8+). Oni su, u pravilu, prolazni i postepeno prestaju sa povoljnim tokom i adekvatnim etiopatogenetskim liječenjem osnovne bolesti uz uključivanje poznatih, tzv. općih jačajućih lijekova i sredstava (vitamini, adaptageni, fizioterapeutski postupci i dr.) , kao i energetsko-metabolička terapija (Wobenzyme, koenzim Q10). Hronične imunodeficijencije mogu se javiti u tri varijante: 1) sa kliničkim i laboratorijskim znacima, 2) sa kliničkim znacima u odsustvu laboratorijskih abnormalnosti, 3) sa uzročno značajnim faktorom (npr. život u uslovima ekološkog stresa), odsustvom kliničke manifestacije i prisutnost imunoloških poremećaja. Prvi tip je češći. Kod drugog tipa, kada se imunodeficijencija manifestuje samo klinički, ali se ne nalaze promjene na tipičnom imunogramu, ne može se isključiti disfunkcija imunog sistema na suptilnijem nivou, koja se ne otkriva tokom rutinskog pregleda. Formalno, normalne vrijednosti indikatora imunološkog statusa, koji su odraz individualnog odgovora imunološkog sistema, mogu biti “patološke” za datu osobu, nesposobnu da obezbijedi dovoljno visok nivo otpornosti organizma. Treći tip, koji se otkriva samo imunolaboratorijskim znacima imunodeficijencije, u suštini je predbolest, faktor rizika za bolesti povezane sa sekundarnom imunodeficijencijom – infektivne, autoimune, onkološke itd. Često je treća vrsta imunodeficijencije praćena znakovima sindroma kroničnog umora.

Sindrom kroničnog umora i imunološka disfunkcija (CFS). Prvi put su ga opisali A. Lloyd i saradnici 1984. godine i okarakterizirali ga kao kronični umor pacijenta, koji ne nestaje nakon odmora i vremenom dovodi do značajnog smanjenja performansi, kako psihičkih tako i fizičkih. Otkriće izraženog disbalansa imunog sistema kod pacijenata sa CFS-om je bila osnova za transformaciju naziva bolesti u sindrom hroničnog umora i imunološku disfunkciju. CFS se bilježi uglavnom u ekološki nepovoljnim područjima sa visokim nivoom zagađenja životne sredine hemijski štetnim materijama ili sa povećanim nivoom zračenja. Ovi faktori negativno utiču na stanje imunog sistema (prvenstveno na ćelijski mehanizam adaptivnog imuniteta), koji očigledno podržava perzistenciju latentnih virusa sa oštećenjem centralnog nervnog sistema i aktivacijom latentnih virusa (herpes virus, Epstein-Barr virus) . Početak kliničkih manifestacija CFS obično je povezan s prethodnom prehladom, a rjeđe s emocionalnim stresom. Simptomi CFS-a se sastoje od jakog umora, slabosti mišića koja ne nestaje nakon noćnog sna, teškoća uspavljivanja, plitkog sna s noćnim morama i periodičnih stanja depresije. Za pacijente sa CFS, posebno mlade ljude, tipična je osjetljivost na respiratorne virusne infekcije. Pacijenti se žale na bol i grlobolju (neeksudativni faringitis). Neki pacijenti doživljavaju gubitak težine, blijedu boju kože i smanjen turgor. Prema brojnim istraživačima, imunološki poremećaji leže u patofiziološkoj osnovi CFS. Zaista, kod većine pacijenata postoji smanjenje broja T ćelija, smanjenje njihove proliferativne aktivnosti, smanjenje funkcije NK ćelija i disimunoglobulinemija. Kompleksno liječenje bolesnika sa CFS-om uključuje propisivanje tricikličkih antidepresiva, nesteroidnih protuupalnih lijekova, imunomodulatora i adaptogena pod kontrolom imunograma.

Principi korekcije stanja imunodeficijencije. Korekcija humoralnog nedostatka uključuje propisivanje zamjenske imunoterapije i stimulatora proizvodnje antitijela. Nadomjesna imunoterapija je indicirana kada ukupna koncentracija imunoglobulina padne ispod 5 g/l. Imunoglobulinski preparati (sandoglobulin, oktagam, intraglobin ili normalni humani imunoglobulin za intravensku primjenu) daju se intravenozno 2 puta sedmično u dozi od 0,1-0,2 g/kg u mjesečnoj dozi do 1,2 g/kg. Kod agamaglobulinemije tipa CVID indicirani su stimulatori proizvodnje antitijela: mijelopid 3 mg (0,3% rastvor 1 ml) IM svaki drugi dan 6-8 injekcija, natrijum nukleinat - 0,2 g 3 puta dnevno oralno 21 dan ili derinat 1,5% rastvor 5 ml u intervalima od 2-3 dana 8-10 intramuskularnih injekcija.

Ako je fagocitna veza oštećena, koristi se: polioksidonijum 0,006-0,012 g za odrasle svaki drugi dan, prvih 5 injekcija, zatim u intervalima od 2-3 dana, u toku kursa od 7-10 intramuskularnih injekcija; lykopid 1 tableta 1 put dnevno pod jezikom 10 dana (tableta za odrasle - 0,01 g); derinat 0,25% rastvor - 2 kapi u nos 3-4 puta dnevno tokom 10 dana.

Za defekte u ćelijskoj vezi adaptivnog imuniteta koristiti: 1) lekove timusnog porekla (timalin 0,010-0,020 g IM noću 7-10 injekcija; timogen 0,01%-1 ml IM dnevno - 3-10 injekcija; imunofan 0,005% - 1,0 ml supkutano ili intramuskularno 5-7 injekcija svaki drugi dan ili svaka 2-3 dana, za kurs od 8-10 injekcija); 2) interferonski lekovi (humani leukocitni interferon 1.000.000 IU IM 2 puta nedeljno do 6 meseci; reaferon 3.000.000-5.000.000 IU IM 2 puta nedeljno od 4 nedelje do 6 meseci); 3) rekombinantni analog IL-2 - ronkoleukin 500.000-1.000.000 IU intravenozno ili supkutano sa intervalom od 48-72 sata, 3-5-10 injekcija; 4) stimulansi endogene interferonogeneze (amiksin 0,125 g - prvog dana 2 tablete nakon jela, zatim svaki drugi dan 1 tableta; cikloferon - tablete 0,15 g i rastvor za injekcije 12,5% - 2 ml, propisane prema osnovnoj shemi za 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29 dana).

BIBLIOGRAFIJA

1. Kovalchuk L.V., Cheredeev A.N. Apoptotične imunodeficijencije // Suvremeni problemi alergologije, kliničke imunologije i imunofarmakologije: Sažeci. izvještaj 2. nacionalni Kongres RAACI. M., 1998. str. 615-619.
2. Reznik I.B. Sadašnje stanje problematike primarnih imunodeficijencija // Pedijatrija. 1996. br. 2. str. 4-14.
3. Yartsev M.N., Yakovleva K.P. Registar stanja primarne imunodeficijencije Imunološkog instituta Ministarstva zdravlja Ruske Federacije // Imunologija. 2005. br. 3. str. 23-27.
4. Bruton O.C. Agamaglobulinemija // Pedijatrija. 1952. Vol. 9. P. 722-726.
5. Cunningham-Rundles C. Klinička i imunološka analiza 103 bolesnika sa uobičajenom varijabilnom imunodeficijencijom // J. Clin. Immunol. 1989. Vol. 9. P. 22-33.
6. Lloyd A.R. et al. Imunološke abnormalnosti u sindromu kroničnog umora // Med. J. Aust. 1989. Vol. 151. P. 122-124.
7. Matamoros F.N. et al. Sindrom primarne imunodeficijencije u Španjolskoj: prvi izvještaj Nacionalnog registra kod djece i odraslih // J. Clin. Immunol. 1997. Vol. 17. P. 333-339.