Antimikrobna sredstva su bitna komponenta kompleksne terapije za sepsu. Posljednjih godina dobiveni su uvjerljivi dokazi da rana, adekvatna empirijska antibakterijska terapija za sepsu dovodi do smanjenja mortaliteta i stope komplikacija (kategorija dokaza C). Niz retrospektivnih studija također sugerira da adekvatna antibiotska terapija smanjuje smrtnost kod sepse uzrokovane gram-negativnim mikroorganizmima (kategorija dokaza C), gram-pozitivnim mikroorganizmima (kategorija dokaza D) i gljivama (kategorija dokaza C). S obzirom na podatke o poboljšanju ishoda bolesti uz ranu adekvatnu antibakterijsku terapiju, antibiotike za sepsu treba propisati hitno nakon razjašnjenja nozološke dijagnoze i prije dobijanja rezultata bakteriološkog ispitivanja (empirijske terapije). Nakon dobijanja rezultata bakteriološke studije, režim antibakterijske terapije može se promijeniti uzimajući u obzir izoliranu mikrofloru i njenu osjetljivost na antibiotike.
Etiološka dijagnoza sepse
Mikrobiološka dijagnoza sepse je odlučujuća u izboru adekvatnih režima antibakterijske terapije. Antibakterijska terapija usmjerena na poznati patogen pruža značajno bolji klinički učinak od empirijske terapije usmjerene na širok spektar vjerojatnih patogena. Zato mikrobiološkoj dijagnozi sepse treba posvetiti ništa manje pažnje nego izboru režima liječenja.
Mikrobiološka dijagnoza sepse uključuje ispitivanje mogućeg izvora infekcije i periferne krvi. Ako je isti mikroorganizam izoliran iz sumnjivog žarišta infekcije i iz periferne krvi, njegovu etiološku ulogu u nastanku sepse treba smatrati dokazanom.
Prilikom izolacije različitih patogena iz izvora infekcije i periferne krvi potrebno je procijeniti etiološki značaj svakog od njih. Na primjer, u slučaju sepse, nakon razvoja
nastaje u pozadini kasne bolničke pneumonije, kada je izolirana iz respiratornog trakta P. aeruginosa u visokom titru, a iz periferne krvi - koagulaza-negativni stafilokok, potonji, najvjerovatnije, treba smatrati kontaminirajućim mikroorganizmom.
Efikasnost mikrobiološke dijagnostike u potpunosti zavisi od pravilnog prikupljanja i transporta patološkog materijala. Glavni zahtjevi su: maksimalna blizina izvora infekcije, sprječavanje kontaminacije materijala stranom mikroflorom i proliferacija mikroorganizama tokom transporta i skladištenja prije početka mikrobioloških istraživanja. Navedeni zahtjevi mogu se u najvećoj mjeri zadovoljiti korištenjem posebno dizajniranih industrijskih uređaja (specijalne igle ili sistemi za prikupljanje krvi kompatibilni sa transportnim medijima, kontejnerima itd.).
Treba isključiti upotrebu hranjivih podloga za hemokulturu pripremljenih u laboratoriji, pamučnih štapića za sakupljanje materijala, kao i raznih vrsta improviziranih sredstava (posuda za hranu). Posebni protokoli za prikupljanje i transport patološkog materijala moraju biti dogovoreni sa mikrobiološkom službom ustanove i striktno se pridržavati.
Od posebnog značaja u dijagnozi sepse je proučavanje periferne krvi. Najbolji rezultati se postižu upotrebom medija za industrijsku proizvodnju (vias) u kombinaciji s automatskim analizatorima rasta bakterija. Međutim, mora se imati na umu da bakteremija – prisustvo mikroorganizma u sistemskoj cirkulaciji nije patognomoničan znak sepse. Detekciju mikroorganizama čak i u prisustvu faktora rizika, ali bez kliničke i laboratorijske potvrde sindroma sistemskog inflamatornog odgovora, ne treba posmatrati kao sepsu, već kao prolaznu bakteriemiju. Pojava je opisana nakon terapijskih i dijagnostičkih procedura, kao što su bronho- i fibrogastroskopija, kolonoskopija.
Uz stroge zahtjeve za pravilno prikupljanje materijala i korištenje savremenih mikrobioloških tehnika, pozitivna hemokultura kod sepse uočava se u više od 50% slučajeva. Prilikom izolacije tipičnih patogena kao npr Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, gljive, jedan pozitivan rezultat obično je dovoljan za postavljanje dijagnoze. Međutim, kada se izoliraju mikroorganizmi koji su saprofiti kože i koji mogu kontaminirati uzorak ( Staphylococcus epidermidis, drugi koagulazno negativni stafilokoki, difteroidi), potrebne su dvije pozitivne hemokulture da bi se potvrdila prava bakteremija. Savremene automatske metode za proučavanje hemokulture omogućavaju snimanje rasta mikroorganizama tokom 6-8 sati inkubacije (do 24 sata), što omogućava tačnu identifikaciju patogena nakon još 24-48 sati.
Da bi se izvršio adekvatan mikrobiološki test krvi, potrebno je striktno poštovati sljedeća pravila.
1. Krv za testiranje se mora uzeti prije prepisivanja antibiotika. Ako pacijent već prima antibakterijsku terapiju, krv treba uzeti neposredno prije sljedeće primjene lijeka. Brojni komercijalni mediji za testiranje krvi sadrže sorbente antibakterijskih lijekova, što povećava njihovu osjetljivost.
2. Standard za ispitivanje krvi na sterilnost je uzimanje materijala iz dvije periferne vene u intervalu do 30 minuta, a iz svake vene krv se mora uzeti u dvije boce (sa podlogama za izolaciju aerobnih i anaerobnih). Međutim, nedavno je izvodljivost testiranja na anaerobe dovedena u pitanje zbog nezadovoljavajućeg omjera isplativosti. S obzirom na visoku cijenu potrošnog materijala za istraživanja, učestalost izolacije anaeroba je izuzetno niska. U praksi, uz ograničena finansijska sredstva, dovoljno je ograničiti uzimanje uzoraka krvi na jednu bočicu za proučavanje aeroba. Ako se sumnja na gljivičnu etiologiju, potrebno je koristiti posebne medije za izolaciju gljivica.
Pokazalo se da veći broj uzoraka nema prednost u pogledu stope detekcije patogena. Uzimanje krvi kod visoke temperature ne povećava osjetljivost metode ( kategorija dokaza C). Postoje preporuke za vađenje krvi dva sata prije vrhunca temperature, ali to je izvodljivo samo kod onih pacijenata kod kojih porast temperature ima stabilnu periodičnost.
3. Krv za istraživanje mora se uzeti iz periferne vene. Nije dokazana nikakva korist od uzimanja krvi iz arterije ( kategorija dokaza C).
Vađenje krvi iz katetera nije dozvoljeno! Izuzetak su slučajevi sumnje na sepsu uzrokovanu kateterom. U ovom slučaju, svrha studije je da se proceni stepen mikrobne kontaminacije unutrašnje površine katetera i da je uzorkovanje krvi iz katetera adekvatno za svrhu studije. Da biste to učinili, potrebno je provesti istovremenu kvantitativnu bakteriološku studiju krvi dobivene iz netaknute periferne vene i iz sumnjivog katetera. Ako je iz oba uzorka izoliran isti mikroorganizam, a kvantitativni omjer kontaminacije uzorka katetera i vene jednak ili veći od 5, onda je kateter najvjerovatnije izvor sepse. Osetljivost ove dijagnostičke metode je više od 80%, a specifičnost dostiže 100%.
4. Uzimanje krvi iz periferne vene treba obaviti uz pažljivu asepsu. Koža na mjestu venepunkcije tretira se dva puta jodom ili otopinom povidon-joda koncentričnim pokretima od centra prema periferiji u trajanju od najmanje 1 minute. Neposredno prije sakupljanja, koža se tretira 70% alkoholom. Prilikom izvođenja venepunkcije, operater koristi sterilne rukavice i sterilni suhi špric. Svaki uzorak (oko 10 ml krvi ili u količini koju preporučuje proizvođač boce) uzima se u posebnu špricu. Poklopac svake boce sa medijumom se tretira alkoholom pre nego što se probuši iglom za inokulaciju krvi iz šprica. U nekim sistemima za inokulaciju krvi koriste se specijalne linije koje omogućavaju uzimanje krvi iz vene bez pomoći šprica - gravitacijom, pod usisnim djelovanjem vakuuma u bočici s hranjivim podlogom. Ovi sistemi imaju prednost jer eliminira jednu od faza manipulacije koja potencijalno povećava vjerojatnost kontaminacije - korištenje šprica.
Pažljivo tretiranje kože, poklopca bočice i korištenje komercijalnih sistema za prikupljanje krvi s adapterom može smanjiti stupanj kontaminacije uzorka na 3% ili manje)