Rektalna vaginalna fistula. Vaginalno-rektalna fistula, simptomi i liječenje. Šta su rektovaginalne fistule?

RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2016

Fekalna inkontinencija (R15), vaginalno-količna fistula (N82.3)

Operacija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno
Zajednička komisija za kvalitet zdravstvene zaštite
Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Republike Kazahstan
od 13.07.2016
Protokol br. 7

Rekto-vaginalna fistula- patološka anastomoza između rektuma i vagine.

Korelacija kodova MKB-10 i MKB-9

Datum izrade/revizije protokola: 2016

Korisnici protokola: opšti hirurzi, koloproktolozi, ginekolozi, lekari opšte prakse, terapeuti.

Skala nivoa dokaza

Nivo	Istraživanje dijagnostičkih metoda	Treatment Research
1a	Sistematski pregled homogenih dijagnostičkih studija nivoa 1	Sistematski pregled homogenih RCT-ova
1b	Kohortna studija validacije sa zlatnim standardom kvaliteta	Pojedinačni RCT (sa uskim CI)
1c	Specifičnost ili osjetljivost je velika samo da pozitivan ili negativan rezultat omogućava da se isključi/postavi dijagnoza	Sve ili ništa
2a	Sistematski pregled homogenih dijagnostičkih studija > nivo 2	Sistematski pregled (homogenih) kohortnih studija
2b	Eksploratorna kohortna studija sa zlatnim standardom kvaliteta	Jedna kohortna studija (uključujući RCT niske kvalitete, tj.<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
2c	br	Istraživanje ishoda; istraživanje životne sredine
3a	Sistematski pregled homogenih studija na nivou 3b i više	Sistematski pregled homogenih studija slučaj-kontrola
3b	Studija s nedosljednim zapošljavanjem ili bez izvođenja studije zlatnog standarda za sve subjekte	Jedna studija slučaj-kontrola
4	Kontrola slučajeva ili nekvalitetna ili nezavisna studija zlatnog standarda	Serije slučajeva (i kohortne studije ili studije kontrole slučajeva niske kvalitete)
5	Stručno mišljenje bez pažljive kritičke procjene ili zasnovano na fiziologiji, laboratorijskim studijama na životinjama ili razvoju "prvih principa"	Stručno mišljenje bez pažljive kritičke procjene, laboratorijskih studija na životinjama ili razvoja "prvih principa"

Klasifikacija

Klasifikacija

· Prema etiološkom faktoru
- Posttraumatski:
1. postporođaj (praznine tokom porođaja);
2. postoperativni:
a) niske resekcije rektuma (sa hardverskim anastomozama i bez interintestinalne anastomoze);
b) operacije hemoroida (hemoroidne resekcije, itd.);
c) operacije prolapsa karlice (STARR, itd.);
d) drenaža karličnih apscesa;
3. Povrede od stranih predmeta i seksualne devijacije:
- perianalne manifestacije IBD (CD, UC)
- upalni (paraproktitis, bartolinitis).
- invazija tumora.
- post-zračenje.
- ishemijska (lokalna ishemija uzrokovana upotrebom rektalnih supozitorija s vazokonstriktorskim lijekovima, NSAID-ima itd.).

· Prema nivou lokacije otvora fistule u crijevu:
a. Visoka (otvor fistule se nalazi iznad zupčaste linije u rektumu);
b. Niska (otvor fistule se nalazi u analnom kanalu ispod i na nivou linije zubaca).

Dijagnostika (ambulanta)

AMBULANTSKA DIJAGNOSTIKA

Dijagnostički kriterijumi

Pritužbe i anamneza:

· ispuštanje crijevnog sadržaja kroz vaginu
· identifikuju se etiološki faktori bolesti: porođaj i karakteristike njegovog toka; istorija hirurških intervencija.

Pregled
Izvodi se na ginekološkoj stolici u položaju za litotomiju. Palpacijom se utvrđuje prisustvo ožiljaka i upale u perinealnom području, te prisustvo rekto-vaginalne fistule.
vaginalni pregled:
- utvrđuje se prisutnost i razina lokacije otvora fistule u vagini, prisutnost i težina cicatricijalnog procesa u vagini.
Digitalni pregled rektuma:
- utvrđuje se prisustvo i nivo lokacije otvora fistule u crijevu. Utvrđuje se prisutnost i opseg ožiljnog procesa u području otvora fistule i u rektovaginalnom septumu. Procjenjuje se stanje analnog sfinktera, sigurnost i stanje mišića dna zdjelice. Tokom studije procjenjuju se ton i voljni napori analnog sfinktera, priroda njegovih kontrakcija i prisustvo zjapenja anusa nakon uklanjanja prsta).

Laboratorijsko istraživanje:
· opšti test krvi - leukocitoza u perifernoj krvi zbog dodatka bakterijske infekcije;
· vaginalni bris za bakteriološki pregled;

· prilikom anoskopije pregledava se područje anorektalne linije, donji ampularni dio rektuma, procjenjuje se stanje zidova analnog kanala i vizualizira se otvor fistule;

Dijagnostički algoritam:

dijagnostika (bolnica)

DIJAGNOSTIKA NA NIVOU PACIJENATA

Dijagnostički kriterijumi na nivou bolnice

Žalbe:
nelagodnost u anusu;
bol u anusu;
· oslobađanje crijevnih komponenti kroz vaginu;
· kod niskih fistula može postojati vanjski fistulni otvor na koži perineuma ili u predvorju vagine.

Anamneza
Identificiraju se etiološki faktori bolesti: porođaj i karakteristike njegovog toka; istorija hirurških intervencija.

Pregled
Izvodi se na ginekološkoj stolici u položaju za litotomiju. Istovremeno se procjenjuje lokacija i zatvaranje anusa, prisutnost cicatricijalne deformacije perineuma i anusa, stanje kože perianalne, sakrokokcigealne regije i stražnjice. Procjenjuje se stanje vanjskih ženskih genitalija. Palpacijom se utvrđuje prisustvo ožiljaka i upale u perinealnom području, prisustvo gnojnih pruga i stanje potkožnog dijela vanjskog sfinktera.
Vaginalni pregled.

Procjena analnog refleksa:

Bimanualni pregled:

Sondiranje fistulnog trakta:

Test boje (izvodi se samo ako postoji vanjski otvor fistule). Identificira se veza između vanjskog fistulnog otvora i lumena rektuma, te se farbaju dodatni fistulozni trakti i šupljine.

Laboratorijsko istraživanje: U slučaju hitne hospitalizacije provode se dijagnostički pregledi koji nisu obavljeni na ambulantnom nivou: vidi ambulantni nivo.

Instrumentalne studije:
pregled:
· anoskopija - pregledati područje anorektalne linije, donji ampularni dio rektuma, procijeniti stanje zidova analnog kanala, vizualizirati otvor fistule;
· sigmoidoskopija – pregleda se sluznica rektuma i distalnog sigmoidnog kolona. Procjenjuje se priroda vaskularnog uzorka i prisutnost upalnih promjena u distalnom dijelu debelog crijeva. Vizualizira se područje otvora fistule;
Kolposkopija - procjenjuje stanje zidova vagine i grlića materice. Vizualizira se područje otvora fistule;
· kolonoskopija – procjenjuje se stanje sluznice debelog crijeva, prisustvo IBD-a, neoplazmi i sl. ;
· proktografija, irigoskopija - otkriva se nivo oslobađanja kontrasta iz rektuma u vaginu, dužina fistuloznog trakta sa svojom tubularnom prirodom, prisutnost i prevalencija gnojnih curenja. Utvrđuje se i reljef sluznice rektuma, veličina rektoanalnog ugla, stanje karličnog dna, prisustvo suženih i proširenih područja, fekalni kamenci, abnormalna lokacija dijelova debelog crijeva itd. .

Dijagnostički algoritam:

Spisak glavnih dijagnostičkih mjera:
· pregled:
· vaginalni pregled;
· digitalni pregled rektuma;
· bimanualni pregled;
· određivanje kožnog refleksa sa perianalne kože;
· tokom anoskopije pregledava se područje anorektalne linije,
· donji ampularni dio rektuma, procijeniti stanje zidova analnog kanala, vizualizirati otvor fistule;
· tokom sigmoidoskopije pregledava se sluznica rektuma i distalnog sigmoidnog kolona. Procjenjuje se priroda vaskularnog uzorka i prisutnost upalnih promjena u distalnom dijelu debelog crijeva. Vizualizira se područje otvora fistule;
· Kolposkopija procjenjuje stanje zidova vagine i grlića materice. Vizualizira se područje otvora fistule;
· Kolonoskopijom se procjenjuje stanje sluznice debelog crijeva, prisustvo IBD-a, neoplazmi itd. ;
· proktografija i irigoskopija otkrivaju nivo otpuštanja kontrasta iz rektuma u vaginu, dužinu fistuloznog trakta sa njegovom tubularnom prirodom, prisustvo i prevalenciju gnojnih curenja. Utvrđuje se i reljef sluznice rektuma, veličina rektoanalnog ugla, stanje karličnog dna, prisustvo suženih i proširenih područja, fekalni kamenci, abnormalna lokacija dijelova debelog crijeva itd. .

Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:

Hirurška intervencija, sa naznakom indikacija za hiruršku intervenciju, u skladu sa Dodatkom 1. ovog KP.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza i obrazloženje za dodatne studije*

br.	Dijagnoza	Obrazloženje za diferencijalnu dijagnozu	Anketa		Kriterijumi za isključenje dijagnoze
	Rektovaginalna fistula	otvor fistule u rektovaginalnom septumu	Otvor unutrašnje fistule	Prethodni akutni paraproktitis	Upalni proces u rektumu
1	Hronična fistula rektuma	u perianalnom području, najčešće jedan	određuju se u području zahvaćenih kripti	Da	br
2	Hronična upala epitelnog kokcigealnog kanala	U interglutealnom naboru, često nekoliko	br	br	br
3	Specifične infekcije (tuberkuloza, aktinomikoza)	Donekle na pozadini deformacije perineuma, koža perianalnog područja podsjeća na saće	nije uvijek	br	nije uvijek
4	Upalne bolesti crijeva sa perianalnim komplikacijama (Crohnova bolest, ulcerozni kolitis)	Da	Da	Da	Da

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Lijekovi (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju

Azitromicin
Amikacin
Vodikov peroksid
Gentamicin
Hidroksimetilkinoksalindioksid (dioksidin)
dioksometiltetrahidropirimidin (metiluracil)
Ketoprofen
klaritromicin
Levofloxacin
Loperamid
Metamizol natrijum (Metamizol)
Metronidazol
Nistatin
Ulje krkavine (Hippophaes oleum)
Povidon - jod
Sulfadimetoksin
Trimecaine
Trimeperidin
Flukonazol
kloramfenikol
hlorheksidin
Cefazolin
Ceftazidim
Ceftriakson

Ciprofloksacin
Etanol

Liječenje (ambulanta)

AMBULANTSKO LIJEČENJE

Taktike lečenja:

Provođenje antibakterijske terapije nakon čega slijedi hospitalizacija u specijaliziranoj bolnici za hirurško liječenje.

Tretman bez lijekova:
Režim - II slobodan
Ishrana - Tabela br. 15 dnevno isključuje začinjenu, prženu ishranu bogatu vlaknima.

Liječenje lijekovima: Sanacija fistule antiseptičkim rastvorima (hlorheksidin, miramistin, povidon)

Uporedna tablica lijekova:

br.	INN ime	doza	višestrukost	način davanja	trajanje tretmana	Bilješka	UD
Antiseptici
1	povidon - jod Or	10%	dnevno	spolja	Po potrebi		IN
2	klorheksidin Or	0,05%		spolja	Po potrebi	za tretman kože i drenažnih sistema	A
3	etanol Or	rastvor 70%;	za obradu hirurškog polja, ruke hirurga	spolja	Po potrebi		A
4	vodikov peroksid ili	1-3% rastvor	Po potrebi	eksterno lokalno	Prema indikacijama	oksidans za tretman rana	A
5	hidroksimetilkinoksalin dioksid	1% rastvor	Tokom operacije	spolja lokalno	Po potrebi	za tretman rana	A
Preparati masti
1				eksterno lokalno		na rani	IN
2	Hloramfenikol, sulfadimetoksin, metiluracil, trimekain hidrohlorid (Levošin) ili			eksterno lokalno		na rani	A
3	ulje plodova morske krkavine			eksterno lokalno		na rani	IN
4	listovi nane, kantarion, komorač, zeleni čaj, pelin, kamilica, ajra, stolisnik (Kyzyl maj) ili			eksterno lokalno		na rani	WITH

br.	INN ime	doza	višestrukost	način davanja	trajanje tretmana	Bilješka
Antibakterijski lijekovi
1	amikacin tab. ili	250mg-500mg	2 puta dnevno	unutra	5-7 dana	aminoglikozidi
2	ciprofloksacin tab.	250mg-500mg	2 puta dnevno	unutra, intravenozno	5-7 dana	Fluorokinoloni

Algoritam djelovanja u vanrednim situacijama:

Ostali tretmani: Ne.

· konsultacije sa terapeutom (kardiologom) - za korekciju uporne arterijske hipertenzije (AH), hronične srčane insuficijencije, srčane aritmije.
· konsultacije sa endokrinologom - radi dijagnostike i korekcije lečenja bolesti endokrinog sistema (dijabetes melitus)
· konsultacija sa anesteziologom - ako je kateterizacija centralne vene neophodna radi pripreme za operaciju.
· konsultacije sa ginekologom - da se isključi upalni proces u karlici;
· konsultacije sa doktorom fizikalne terapije – skup vježbi usmjerenih na poboljšanje funkcije mišića dna zdjelice prije operacije za preoperativnu pripremu i analnog sfinktera nakon operacije za rehabilitaciju.

Preventivne radnje
Prevencija nastanka RVS je sljedeća:
1. Poboljšanje kvaliteta akušerske njege, smanjenje učestalosti postporođajnih komplikacija. Ukoliko se pojave akušerske komplikacije, indicirano je pravilno i pravovremeno liječenje (rupture šivanja) i adekvatan postporođajni i postoperativni tretman.
2. Poboljšanje kvaliteta hirurške njege pacijenata sa oboljenjima analnog kanala i distalnog rektuma:
- pravilan izbor hirurškog lečenja;
- pravilna tehnika izvođenja ovih intervencija.
3. Pravovremena identifikacija i pravilno zbrinjavanje pacijenata sa IBD.
4. Pravilan odabir doze zračne terapije.

Praćenje stanja pacijenta - kartica za posmatranje pacijenata i ambulantna kartica u ordinaciji kod hirurga u Vašem mestu stanovanja.

- potpuni oporavak pacijenta (potpuna obnova funkcije izgubljenih funkcija mišića dna zdjelice);
- obnavljanje reproduktivne funkcije;

Liječenje (hitna pomoć)

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE U FAZI HITNE POMOĆI

Dijagnostičke mjere:
· vanjski pregled međice: procjenjuje se lokacija i zatvaranje anusa, prisustvo cicatricijalne deformacije perineuma i anusa, stanje kože u perianalnom području;
· digitalni vaginalni pregled: ovim se utvrđuje prisustvo i visina otvora fistule u vagini, prisustvo i težina cicatricijalnog procesa u vagini;
· digitalni rektalni pregled: ovim se utvrđuje prisustvo i nivo otvora fistule u crijevu.

Liječenje lijekovima:
· tretman antiseptičkim rastvorima, rastvorom povidon-joda, hlorheksidinom;
aseptični zavoj.

Liječenje (stacionarno)

STANJENCIJSKO LIJEČENJE

Taktike lečenja: Jedina radikalna metoda liječenja rektovaginalnih fistula je operacija.

Tretman bez lijekova:
Način rada:
· u prvih pet dana nakon operacije - strogo mirovanje u krevetu,
5-7 dana nakon operacije - način II,
· dalje - sa glatkim tokom postoperativnog perioda - slobodni režim.
dijeta:
· u prva četiri dana nakon operacije - glad,
dalje - sa glatkim tokom postoperativnog perioda - tabela br. 15.

Lečenje od droge na stacionarnom nivou:
U preoperativnom periodu, 30 minuta prije operacije, potrebno je primijeniti antibakterijsku terapiju (ceftriakson pojedinačna doza IV ili IM) kako bi se spriječile postoperativne komplikacije.
U postoperativnom periodu preporučuje se terapija sledećim lekovima:
· za antibakterijske svrhe preporučuje se monoterapija za prevenciju postoperativnih komplikacija prema indikacijama: cefalosporini 3. generacije ceftazidim se propisuju 0,5 g svakih 12 sati tokom 5-7 dana;
· u analgetske svrhe, trimeperidin 2% -1,0 se propisuje svakih 8 sati tokom 1-2 dana; zatim nenarkotični analgetici: metamizol natrijum 50% -2,0 ili ketoprofen 200 mg IM 2-3 puta dnevno tokom 3-4 dana.

Spisak esencijalnih lekova

br.	INN ime	doza	višestrukost	način davanja	trajanje tretmana	Bilješka	UD
Antibakterijski lijekovi
1	Amikacin	10-15 mg/kg	2-3 puta	i/v i i/m	3-7 dana ja sam	aminoglikozidi	A
2	Ceftriakson ili	1-2 godine	1 put dnevno	i/v i i/m	7-14 dana	Cefalosporini 3. generacije	A
3	Gentamicin ili	80mg	2-3 puta	v/m	7-8 dana	aminoglikozidi	IN
4	Metronidazol ili	500 mg	2-3 puta dnevno	i/v, unutra,	7-10 dana	derivat nitroimidazola	IN
5	Ciprofloksacin ili	250mg-500mg	2 puta	unutra, intravenozno	7-10 dana	Fluorokinoloni	A
Ne-narkotički analgetici
1	Metamizol natrijum ili	50% - 2ml	1-2 puta dnevno	ja sam	3-4 dana		WITH
2	Ketoprofen	100-200 mg	2-3 puta	ja sam	u roku od 2-3 dana	za ublažavanje bolova	A
Narkotički analgetici
1	Trimeperidin	2%	3-4	ja sam	1-2 dana	za ublažavanje bolova nija u postoperativnom periodu	IN
Antifungalni agensi
1. 2	Nistatin	250.000 - 500.000 jedinica	3-4 puta	unutra	7 dana		IN
3	Flukonazol	150 mg	1 put dnevno	unutra	Jednom	za prevenciju i liječenje mikoza	A
Lijekovi protiv dijareje
1	Imodium		3 puta dnevno	unutra	5 dana	Za zadržavanje stolice uzrokovano lijekovima
Antiseptici
1	Povidon - jod Or	10%	dnevno	spolja	Po potrebi	za tretman kože i drenažnih sistema	IN
2	hlorheksidin Or	0,05%	za obradu hirurškog polja, ruke hirurga	spolja	Po potrebi	za tretman kože i drenažnih sistema	A
3	Etanol	rastvor 70%;	za obradu hirurškog polja, ruke hirurga	spolja	Po potrebi	za tretiranje kože	A
4	Vodikov peroksid	1-3% rastvor	Po potrebi	eksterno lokalno	Prema indikacijama	oksidans za tretman rana	A
5	Hidroksimetilkinoksalin dioksid	1% rastvor	Tokom operacije	spolja lokalno	Po potrebi	za tretman rana	A
Preparati masti
1	Dioksometiltetrahidropirimidin + kloramfenikol ili			spolja lokalno		na rani
2	Levosin ili			spolja lokalno		na rani
3	Ulje morske krkavine ili			spolja lokalno		na rani
4	Kyzyl May			spolja lokalno		na rani

Spisak dodatnih lekova:

1	Ceftazidim ili	1g - 2g	2-3 puta dnevno	i/v i i/m	7-14 dana	Cefalosporini 3. generacije	A
2	Cefazolin	1-2g	2-3 puta dnevno	i/v i i/m	7-10 dana	Cefalosporini 3. generacije	A
3	Levofloxacin ili	250-750 mg	1 put dnevno	unutra, i.v.,	7-10 dana	Fluorokinoloni	IN
4	Azitromicin ili	500 mg/dan	1 put dnevno	unutra	3 dana	Antibiotici - azalidi	A
5	klaritromicin	250-500 mg	2 puta dnevno	unutra	10 dana	Makrolidni antibiotici	A

Hirurška intervencija sa naznakom indikacija za hiruršku intervenciju, prema Dodatku 1. ovog KP

Druge vrste lečenja koje se pružaju na stacionarnom nivou:
Sveobuhvatni fizioterapeutski tretman uključuje:
· dnevne desetominutne sesije UV zračenja,
· korištenje UHF izloženosti;
· hiperbarična oksigenacija; za poboljšanje popravke i regeneracije tkiva, što pomaže poboljšanju i ubrzavanju procesa zacjeljivanja rane.

Indikacije za konsultacije sa specijalistima:
· konsultacije sa fizioterapeutom - radi određivanja različitih fizioterapeutskih metoda;
· konsultacija sa doktorom fizikalne terapije - za određivanje kompleksa fizikalne terapije;
· konsultacije sa drugim užim specijalistima - prema indikacijama.

Indikacije za prelazak na jedinicu intenzivne nege:
U postoperativnom periodu praćenje anesteziologa do potpunog buđenja i stabilizacije stanja .

Indikatori efikasnosti tretmana:
· eliminacija rektovaginalne fistule;
· normalizacija funkcije analnog sfinktera;
· prelazak sa jednog stepena analne inkontinencije na drugi: sa trećeg na drugi, sa drugog na prvi;
· poboljšanje kvaliteta života pacijenata;
· posmatranje u klinici kod hirurga u vašem mestu stanovanja.

Dalje upravljanje:
· u postoperativnom periodu pacijentima koji su operisani zbog rektovaginalne fistule potrebno je redovno previjanje, što uključuje saniranje vagine i područja postoperativne rane antiseptičkim rastvorima 2-3 puta dnevno (vodeni rastvor hlorheksidina, vodeni rastvor povidon joda, miramistin). Konci sa postoperativne rane se uklanjaju 12-14 dana nakon operacije;
· do danas nema definitivnih podataka o potrebi upotrebe antibakterijskih lijekova u postoperativnom periodu. Antibakterijska terapija je preporučljiva nakon plastičnih operacija, kao iu prisustvu izraženog upalnog procesa u okolnim tkivima kako bi se ubrzalo njegovo rješavanje;
· Zadržavanje stolice izazvano lijekovima savjetuje se nakon plastične operacije rektovaginalne fistule.
· kompleksni fizioterapeutski tretman - dnevne desetominutne sesije UV zračenja, upotreba UHF ekspozicije u rasponu od 40-70 W i mikrotalasne terapije u rasponu od 20-60 W.
· hiperbarična oksigenacija;
· fizioterapija;
· po trajanju, ovaj period se u većini slučajeva kreće od 9 do 11 dana nakon prijema pacijentkinje u bolnicu, a kod visokih rektovaginalnih fistula - do 2-3 sedmice ili nešto duže.

Hospitalizacija

Planirana hospitalizacija: ako sumnjate na rektovaginalnu fistulu.

Hitna hospitalizacija: br

Informacije

Izvori i literatura

Zapisnici sa sastanaka Zajedničke komisije za kvalitet medicinskih usluga Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2016.
1. 1) Abdullaev M.Sh. Medicinska rehabilitacija žena s perinealnim oboljenjima netumorske etiologije: sažetak. doc. med. nauke: 14.00.27. - Almati, 1997. - 41 str. 2) Vorobjev G.I. Osnove koloproktologije M.: 2006. 432 str. 3) Doditsa A.N., Protsenko V.M., Poletov N.N., Efremov A.V. Rezultati liječenja kolon-vaginalnih fistula // Ruski časopis za gastroenterologiju, hepatologiju i koloproktologiju. 1995. br. 3(5). str. 195-196. 4) Kabulova R.Kh. Neposredni i dugoročni rezultati kirurškog liječenja rektovaginalnih fistula. Sat. pitanja akušerstva, ginekologije i pedijatrije. Taškent, 1975. str. 104-105. 5) Krasnopolsky V.I., Buyanova S.N., Ishchenko A.I. Etiologija, dijagnoza i osnovni kirurški principi liječenja intestinalno-genitalnih fistula // Porodništvo i ginekologija. 1986. br. 9. str. 21-23. 6) Orlova L.P. Ultrazvučna dijagnostika bolesti debelog crijeva u knjizi “Praktični vodič za ultrazvučnu dijagnostiku” koju je priredio V. V. Mitkov. M.: Vidar-M, 2011. str. 331-342. 7) Podmarenkova L.F., Alieva E.I., Poletov N.N., Fomenko O.Yu, Aleshin D.V. Uloga funkcionalnih metoda za proučavanje opturatornog aparata rektuma u identifikaciji patogenetskih mehanizama analne inkontinencije // Koloproktologija. 2006. br. 2 (16). str. 24-30. 8) Protsenko V.M., Blagodarny L.A., Doditsa A.N. Kirurško liječenje fistula reduciranog debelog crijeva // Kirurgija. 1994. No. 10. P. 15. 9) Protsenko V.M., Doditsa A.N., Muradov B.T. Hirurško liječenje kolon-vaginalnih fistula. M.: PC NPO "Soyuzmeinform". 1993. 14 str. 10) Fedorov V.D., Dultsev Yu.V. Proktologija. M.: Medicina. 1984. 384 str. 11) Shelygin Yu.A., Zahvalni LA. Koloproktološki priručnik. M.: Izdavačka kuća "Litterra". 2012. 608 str. 12) Tsang C.B., Rothenberger D.A., Rektovaginalne fistule. Terapijske opcije // Surg Clin North Am. 1997. 77(1). P. 95-114. 13) Schmiegel W., Reinacher-Schick A., Arnold D., Graeven U., Heinemann V., Porschen R., Riemann J., Rödel C, Sauer R., Wieser M., Schmitt W., Schmoll H.J., Seufferlein T., Kopp I., Pox C. S3-Leitlinie "Kolorektales Karzinom" - Aktualisierung 2008 // Z Gastroenterol, 2008. 46(8). P. 799-840. 14) Phillips B., Ball C., Sackett D., et al. Oksfordski centar za medicinu zasnovanu na dokazima – nivoi dokaza. 2009. Dostupno na: http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025. 15) Hoffmann J.C., Fischer I., Höhne W., Zeitz M., Selbmann HK. Methodische Grundlagen für die Ableitung von Konsensusempfehlungen // Z Gastroenterol, 2004. br. 42(9). P. 984-986. 16) Ommer A., Herold A., Berg E. S3-Leitlinie: Rektovaginale Fisteln (ohne M.Crohn) // Koloproktologija. 2012. br. 34. str. 211-246. 17) Homsi R., Daikoku N.H., Littlejohn J., Wheeless C.R. Jr. Epiziotomija: rizik od dehiscencije i rektovaginalne fistule. // Obstet Gynecol Surv, 1994. br. 49(12). P. 803-808. 18) Senatore P.J. Jr. Anovaginalne fistule // Surg Clin North Am. 1994. br. 74(6). P. 1361-1375. 19) Bahadursingh A.M., Longo W.E. Kolovaginalne fistule. Etiologija i upravljanje. J Reprod Med., 2003. br. 48(7). P. 489-495. 20) Saclarides T.J. Rektovaginalna fistula // Surg Clin North Am. 2002. br. 82(6). P. 1261-1272. 21) Genadry R.R., Creanga A.A., Roenneburg M.L., Wheeless C.R. Složene opstetričke fistule // Int J Gynaecol Obstet. 2007. br. 99. Dodatak 1. str. 51-56. 22) Goldaber K.G., Wendel P.J., McIntire D.D., Wendel G.D. Postporođajni perinealni morbiditet nakon rekonstrukcije perineuma četvrtog stepena. Am J Obstet Gynecol, 1993. br. 168(2). P. 489-493. 23) Brown H.W., Wang L., Bunker C.H., Lowder J.L. Popravke fistule donjeg reproduktivnog trakta u bolničkih žena u SAD, 1979-2006 // Int Urogynecol J. 2012. No. 23(4). P. 403-410. 24) Delancey J.O., Miller N.F., Berger M.B. Kirurški pristupi postobstetričnim defektima perinealnog tijela (rektovaginalna fistula i kronične laceracije trećeg i četvrtog stupnja) // Clin Obstet Gyneco. 2010. br. 53(1). P. 134-144. 25) Khanduja K.S., Padmanabhan A., Kerner B.A., Wise W.E., Aguilar P.S. Rekonstrukcija rektovaginalne fistule s disrupcijom sfinktera kombiniranjem rektalnog režnja za napredovanje sluznice i analne sfinkteroplastike // Dis Colon Rectum. 1999. br. 42(11). P. 1432-1437. 26) Khanduja K.S., Yamashita H.J., Wise W.E Jr., Aguilar P.S., Hartmann R.F. Odgođena sanacija akušerskih ozljeda anorektuma i vagine. Stratificirani kirurški pristup // Dis Colon Rectum. 1994. 37(4). P. 344-349. 27) McCall M.L. Ginekološki aspekti porođaja // Can Med Assoc J. 1963. 88. P. 177-181. 28) Zoulek E., Karp D.R., Davila G.W. Rektovaginalna fistula kao komplikacija ekscizije Bartholin žlijezde // Obstet Gyneco. 2011. br. 118 (2 Pt 2). P. 489-491. 29) Ommer A., Herold A., Berg E., Fürst A., Sailer M., Schiedeck T. Kriptoglandularne analne fistule // Dtsch Arztebl Int. 2011. br. 108(42). P. 707-713. 30) Kosugi C, Saito N., Kimata Y., Ono M., Sugito M., Ito M., Sato K., Koda K., Miyazaki M. Rektovaginalne fistule nakon operacije karcinoma rektuma: Učestalost i operativni popravak glutealnim popravak preklopa // Kirurgija. 2005. br. 137(3). P. 329-336. 31) Matthiessen P., Hansson L., Sjödahl R., Rutegård J. Anastomotska vaginalna fistula (AVF) nakon prednje resekcije rektuma zbog karcinoma – pojava i faktori rizika // Colorectal Dis. 2010. br. 12(4). P. 351-357. 32) Yodonawa S., Ogawa I., Yoshida S., Ito H., Kobayashi K., Kubokawa R. Rektovaginalna fistula nakon niske prednje resekcije za rak rektuma korištenjem tehnike dvostrukog spajanja // Case Rep Gastroenterol. 2010. br. 4(2). P. 224-228. 33) Shin U.S., Kim C.W., Yu C.S., Kim J.C. Odgođeno curenje anastomoze nakon operacije očuvanja sfinktera za rak rektuma // Int J Colorectal Dis. 2010. br. 25(7). P. 843-849. 34) Kim C.W., Kim J.H., Yu C.S., Shin U.S., Park J.S., Jung K.Y., Kim T.W., Yoon S.N., Lim S.B., Kim JC. Komplikacije nakon resekcije koja štedi sfinkter u pacijenata s rakom rektuma prema tome da li se kemoradioterapija izvodi prije ili poslije operacije // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010. br. 78(1). P. 156-163. 35) Gecim I.E., Wolff B.G., Pemberton J.H., Devine R.M., Dozois R.R. Ima li tehnika anastomoze ikakvu ulogu u razvoju kasnog perianalnog apscesa ili fistule? // Dis Colon Rectum. 2000. br. 43(9). P. 1241-1245. 36) Lolohea S., Lynch A.C., Robertson G.B., Frizelle F.A. Ilealna vrećica-analna anastomoza-vaginalna fistula: pregled // Dis Colon Rectum. 2005. br. 48(9). P. 1802-1810. 37) Angelone G., Giardiello C, Prota C. Hemorrhoidopexy. Komplikacije i 2-godišnje praćenje // Chir Ital. 2006. br. 58(6). P. 753-760. 38) Giordano P., Gravante G., Sorge R., Ovens L., Nastro P. Dugoročni ishodi hemoroidopeksije u odnosu na konvencionalnu hemoroidektomiju: meta-analiza randomiziranih kontroliranih ispitivanja // Arch Surg, 2009. br. 144 ( 3). P. 266-272. 39) Giordano P., Nastro P., Davies A., Gravante G. Prospektivna procjena hemoroidopeksije sa hemoroidima u odnosu na transanalnu dearterijalizaciju hemoroida za stadijum II i III hemoroida: trogodišnji ishodi // Tech Coloproctol. 2011. br. 15(1). P. 67-73. 40) Beattie G.C., Loudon M.A. Revidirana hirurgija hemoroida // Lancet. 2000. 355(9215). P. 1648. 41) Giordano A., della Corte M. Neoperativno zbrinjavanje rektovaginalne fistule koja komplikuje hemoroidektomiju sa hemoroidima // Int J Colorectal Dis. 2008. br. 23(7). P. 727-728. 42) Bassi R., Rademacher J., Savoia A. Rektovaginalna fistula nakon STARR procedure komplikovana hematomom stražnjeg vaginalnog zida: izvještaj o slučaju // Tech Coloproctol. 2006. br. 10(4). P. 361-363. 43) Naldini G. Ozbiljne nekonvencionalne komplikacije operacije sa hemoroidnim prolapsom i opstrukcijom defekacije zbog rektokoele i rektalnih intususcepcija // Colorectal Dis. 2011. br. 13(3). P. 323-327. 44) Gagliardi G., Pescatori M., Altomare D.F., Binda G.A., Bottini C, Dodi G., Filingeri V., Milito G., Rinaldi M., Romano G., Spazzafumo L., Trompetto M. Rezultati., Ishod prediktori i komplikacije nakon klamane transanalne rektalne resekcije zbog opstrukcije defekacije // Dis Colon Rectum. 2008. br. 51(2). P. 186-195. 45) Martellucci J., Talento P., Carriero A. Rane komplikacije nakon klampane transanalne rektalne resekcije izvedene pomoću Contour® Transtar™ uređaja // Colorectal Dis. 2011. br. 13(12). P. 1428-1431. 46) Pescatori M., Dodi G., Salafia C, Zbar A.P. Rektovaginalna fistula nakon transanalne rektotomije sa dvostrukim spajalicama (STARR) za opstruiranu defekaciju // Int J Colorectal Dis. 2005. br. 20(1). P. 83-85. 47) Pescatori M., Zbar A.P. Reintervencije nakon komplicirane ili neuspjele STARR procedure // Int J Colorectal Dis. 2009. br. 24(1). P. 87-95. 48) Mortensen C, Mackey P., Pullyblank A. Rektovaginalna fistula: neobična prezentacija // Colorectal Dis. 2010. br. 12(7). P. 703-704. 49) Krissi H., Levy T., Ben-Rafael Z., Levavi H. Formiranje fistule nakon ekscizije transformacijske zone velike petlje kod pacijenata s cervikalnom intraepitelijalnom neoplazijom // Acta Obstet Gynecol Scand. 2001. br. 80(12). P. 1137-1138. 50) Boccasanta P., Venturi M., Calabrò G., Trompetto M., Ganio E., Tessera G., Bottini C, Pulvirenti D"Urso A., Ayabaca S., Pescatori M. Koji kirurški pristup za rektokele? A multicentrično izvješće talijanskih koloproktologa // Tech Coloproctol. 2001. br. 5(3). P. 149-156. 51) Zimmerman D.D., Gosselink M.P., Briel J.W., Schouten W.R. Ishod transanalne popravke režnja fistulastova rektova u napredovanju poboljšano dodatnom transpozicijom labijalne masti // Tech Coloproctol. 2002. No. 6(1). P. 37-42. 52) Devaseelan P., Fogarty P. Pregled Uloga sintetičke mreže u liječenju prolapsa zdjeličnih organa // The Obstetrician & Gynaecologist. 2009. No. 11(3). P. 169-176. 53) Huffaker R.K., Shull B.L., Thomas J.S. Ozbiljna komplikacija nakon postavljanja stražnjeg lifta // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfun2009. 20 (11). P. 1383-1385. 54) Chen H.W., Guess M.K., Connell K.A., Bercik R.S. Ishiorektalni apsces i ishiorektalno-vaginalna fistula kao odgođene komplikacije posteriorne intravaginalne reprodukcije: izvještaj o slučaju . 2009. br. 54(10). P.645-648. 55) Hilger W.S., Cornella J.L. Rektovaginalna fistula nakon posteriorne intravaginalne slingplastike i popravka proširene rektokcele polipropilenskom mrežicom // Int Urogynecol J Disfunct zdjeličnog dna. 2006. br. 17(1). P. 89-92. 56) Caquant F., Collinet P., Debodinance P., Berrocal J., Garbin O., Rosenthal C, Clave H., Villet R., Jacquetin B., Cosson M. Sigurnost transvaginalne mreže: retrospektivna studija 684 pacijenata // J Obstet Gynaecol Res. 2008. br. 34(4). P. 449-456. 57) Anderson J.R., Spence R.A., Parks T.G., Bond E.B., Burrows B.D. Rektovaginalne fistule nakon tretmana zračenjem za karcinom grlića materice // Ulster Med J. 1984. No. 53(1). P. 84-87. 58) Cooke S.A., Wellsted M.D. Radijacijom oštećen rektum: resekcija koloanalnom anastomozom endoanalnom tehnikom // World J Surg. 1986. br. 10(2). P. 220-227. 59) Narayanan P., Nobbenhuis M., Reynolds K.M., Sahdev A., Reznek R.H., Rockall A.G. Fistule u malignoj ginekološkoj bolesti: etiologija, snimanje i liječenje // Radiografija. 2009. br. 29(4). P. 1073-1083. 60) Bricker E.M., Johnston W.D., Patwardhan R.V. Popravak oštećenja kolorektuma nakon zračenja: izvještaj o napretku // Ann Surg. 1981. br. 193(5). P. 555-564. 61) Kröpil F., Raffel A., Renter MA., Schauer M., Rehders A., Eisenberger CF., Knoefel WT. Individualisierte und differenzierte Therapie von rektovaginalen Fisteln // Zentralbl Chir. 2010. br. 135(4). P. 307-311. 62) Ommer A., Herold A., Berg E., et al. S3-Leitlinie Kryptoglanduläre Analfistel // Koloproktologija. 2011. br. 33. str. 295-324. 63) Stoker J., Rociu E., Wiersma T.G., Laméris J.S. Snimanje anorektalne bolesti // Br J Surg. 2000. br. 87(1). P. 10-27. 64) Sudol-Szopinska I., Jakubowski W., Szczepkowski M. Kontrastenska endosonografija za dijagnozu analnih i anovaginalnih fistula // J Clin Ultrasound. 2002. br. 30(3). P. 145-150. 65) Russell T.R., Gallagher D.M. Niske rektovaginalne fistule. Pristup i liječenje // Am J Surg. 1977. br. 134(1). P.13-18. 66) Penninckx F., Moneghini D., D"Hoore A., Wyndaele J., Coremans G., Rutgeerts P. Uspjeh i neuspjeh nakon popravke rektovaginalne fistule kod Crohnove bolesti: analiza prognostičkih faktora // Colorectal Dis. 2001. br. 3(6). P. 406-411. 67) Andreani S.M., Dang H.H., Grondona P., Khan A.Z., Edwards D.P. Rektovaginalna fistula u Crohnovoj bolesti // Dis Colon Rectum. 2007. No. 50(12). P. 2215-2222. 68) Hannaway CD., Hull T.L. Trenutna razmatranja u liječenju rektovaginalne fistule od Crohnove bolesti // Colorectal Dis. 2008. br. 10(8). P. 747-755. 69) Ruffolo C, Scarpa M., Bassi N., Angriman I. Sistematski pregled poboljšanja režnjeva za rektovaginalnu fistulu kod Crohnove bolesti: transrektalni vs transvaginalni pristup // Colorectal Dis. 2010. br. 12(12). P. 1183-1191. 70) Zhu Y.F., Tao G.Q., Zhou N., Xiang C. Trenutni tretman rektovaginalne fistule kod Crohnove bolesti // World J Gastroenterol. 2011. br. 17(8). P. 963-967. 71) Baig M.K., Zhao. R.H., Yuen C.H., Nogueras J.J., Singh J.J., Weiss E.G., Wexner S.D. Jednostavne rektovaginalne fistule // Int J Colorectal Dis. 2000. No. 15(5-6). P. 323-327. 72. Lowry A.G. , Rothenberger D.A., Goldberg S.M. Popravak jednostavnih rektovaginalnih fistula.Utjecaj prethodnih popravki // Dis Colon Rectum. 1988. No. 31(9). P. 676-678. 73) Pelosi M.A., Pelosi M.A. Transvaginalni popravak rekurentne fistule. s laparoskopski potpomognutom rektovaginalnom mobilizacijom // J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 1997. No. 7(6). P. 379-83. 74) Herbst F., Jakesz R. Metoda za liječenje velike visoke rektovaginalne fistule // Br J Surg 1994. br. 81(10). P. 1534-1535. 75) Mengert W.F., Fish S.A. Napredovanje prednjeg zida rektuma; tehnika za popravak potpune perinealne laceracije i rekto-vaginalne fistule // Obstet Gynecol. 1955. (3) str. 262-267. 76) Tsang CB., Madoff RD., Wong WD., Rothenberger DA., Finne CO., Singer D., Lowry AC. Integritet i funkcija analnog sfinktera utječu na ishod rekonstrukcije rektovaginalne fistule // Dis Colon Rectum. 1998. br. 41(9). P. 1141-1146. 77) Gosselink M.P., Oom D.M., Zimmerman D.D., Schouten R.W. Martiusov režanj: dodatak za sanaciju složene, niske rektovaginalne fistule // Am J Surg. 2009. br. 197(6). P. 833-834. 78) Cui L., Chen D., Chen W., Jiang H. Interpozicija vitalnog bulbokavernoznog grafta u liječenju jednostavnih i rekurentnih rektovaginalnih fistula // Int J Colorectal Dis. 2009. br. 24(11). P. 1255-1259. 79) Ruiz D., Bashankaev B., Speranza J., Wexner S.D. Graciloplastika za rekturetralne, rektovaginalne i rektovezikalne fistule: pregled tehnike, zamke i komplikacije // Tech Coloproctol. 2008. br. 12(3). P. 277-281. 80) Fürst A., Schmidbauer C, Swol-Ben J., Iesalnieks I., Schwandner O., Agha A. Gracilis transpozicija za popravak rekurentnih anovaginalnih i rektovaginalnih fistula kod Crohnove bolesti // Int J Colorectal Dis. 2008. 23( 4), str. 349-353. 81) García-Olmo D., García-Arranz M., García L.G., Cuellar E.S., Blanco I.F., Prianes L.A., Montes JA., Pinto FL., Marcos DH., García -S. L. Autologna transplantacija matičnih stanica za liječenje rektovaginalne fistule kod perianalne Crohnove bolesti: nova terapija bazirana na stanicama // Int J Colorectal Dis. 2003. 18(5). P. 451-454. 82) Li Destri G., Scilletta B., Tomaselli T.G. , Zarbo G. Rektovaginalna fistula: novi pristup spajanjem transanalne rektalne resekcije // J Gastrointest Surg. 2008. br. 12(3). P. 601-603. 83) Kux M., Fuchsjäger N., Hirbawi A. Einzeitige anteriore Resektion in der Therapie hoher recto-vaginaler Fisteln // Chirurg. 1986. br. 57(3). P. 150-154. 84) van der Hagen S.J., Soeters P.B., Baeten C.G., van Gemert W.G. Laparoskopska ekscizija fistule i omentoplastika za visoke rektovaginalne fistule: prospektivna studija na 40 pacijenata // Int J Colorectal Dis. 2011. br. 26(11). P. 1463-1467. 85) Schwenk W., Böhm B., Gründel K., Müller J. Laparoskopska resekcija visoke rektovaginalne fistule s intrakorporalnom kolorektalnom anastomozom i omentoplastikom // Surg Endosc. 1997. br. 11(2). P.147-149. 86) Toyonaga T., Matsushima M., Sogawa N., Jiang S.F., Matsumura N., Shimojima Y., Tanaka Y., Suzuki K., Masuda J., Tanaka M. Postoperativna retencija urina nakon operacije benigne anorektalne bolesti: potencijalni faktori rizika i strategija prevencije // Int J Colorectal Dis. 2006. br. 21(7). P. 676-682. 87) Tunuguntla H.S., Gousse A.E. Ženska seksualna disfunkcija nakon vaginalne operacije: pregled // J Urol. 2006. br. 175(2). P. 439-446. 88) El-Gazzaz G., Hull T.L., Mignanelli E., Hammel J., Gurland B., Zutshi M. Obstetričke i kriptoglandularne rektovaginalne fistule: dugoročni kirurški ishod; kvaliteta života; i seksualna funkcija // J Gastrointest Surg. 2010. br. 14(11). P. 1758-1763. 89) Zmora O., Tulchinsky H., Gur E., Goldman G., Klausner J.M., Rabau M. Transpozicija Gracilis mišića za fistule između rektuma i uretre ili vagine // Dis Colon Rectum. 2006. br. 49(9). P. 1316-1321. 90) Ommer A., Athanasiadis S., Köhler A., Psarakis E. Die Bedeutung der Stomaanlage im Rahmen der Behandlung der komplizierten Analfisteln und der rektovaginalen Fisteln // Koloproktologija. 2000. br. 22. str. 14-22. 91) Buchanan GN., Halligan S., Bartram CI., Williams AB., Tarroni D., Cohen CR. Klinički pregled, endosonografija i MR snimanje u preoperativnoj procjeni fistule in ano: usporedba s referentnim standardom na temelju ishoda // Radiologija. 2004. br. 233. str. 674-681.

Informacije

Skraćenice koje se koriste u protokolu

ALT	alanin aminotransferaza
AST	aspartat aminotransferaza
BC	kronova bolest
IBD	Upalne bolesti crijeva
ZAPK	obturatorni aparat rektuma
RVS	rektovaginalna fistula
RCT	randomizirano kontrolirano ispitivanje
US	insuficijencija analnog sfinktera
RVS	Rektovaginalna fistula
SR	stepen preporuke
UD	nivo dokaza
anti-HCV	hepatitis C
HBsAg	Hepatitis b

Spisak programera protokola sa kvalifikacionim informacijama:
1) Abdullaev Marat Shadybaevich - doktor medicinskih nauka, profesor, glavni slobodni koloproktolog Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, direktor Državne kliničke bolnice u Centralnoj kliničkoj bolnici Almaty.
2) Enkebaev Marat Kobeiuly - kandidat medicinskih nauka, doktor odeljenja za koloproktologiju i akutnu hemijsku insuficijenciju Državne kliničke bolnice u Centralnoj kliničkoj bolnici u Almatiju.
3) Kalenbaev Marat Alibekovich - kandidat medicinskih nauka, šef odeljenja za koloproktologiju i akutnu hemijsku insuficijenciju Državnog javnog preduzeća u Centralnoj kliničkoj bolnici u Almatiju.
4) Nurbekov Aidyn Amanbekovich - doktor medicinskih nauka, profesor, šef odsjeka za koloproktologiju KGP OKB UZKO. Karaganda;
5) Mira Maratovna Kalieva - Kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor Katedre za kliničku farmakologiju i farmakoterapiju KazNMU im. S. Asfendiyarova

Otkrivanje da nema sukoba interesa: br.

Recenzenti:
Tashev Ibragim Akzholovich - doktor medicinskih nauka, profesor, Medicinski univerzitet Astana JSC.

Revizija protokola 3 godine nakon njegovog objavljivanja i od dana njegovog stupanja na snagu ili ako su dostupne nove metode sa nivoom dokaza.

Aneks 1

Metode hirurške i dijagnostičke intervencije
EKCIZIJA INTRASFINTERNOG FISTULUSA
u lumen creva .

Indikacije:
· izvodi se kod pacijenata sa intrasfinkternim fistulama, u nedostatku infiltrata ili gnojnih curenja. (UD 1b, SR A 7,50,68)
· Protiv:
· akutni paraproktitis, prisustvo infiltrata i gnojnih pruga u predjelu rekto-vaginalnog septuma, opće kontraindikacije za kirurške intervencije

Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera:
Osnovni pregledi:
vaginalni pregled:
Utvrđuje se prisutnost i razina lokacije otvora fistule u vagini, prisutnost i težina cicatricijalnog procesa u vagini, te prisutnost gnojnih curenja u karličnoj šupljini.
Procjena analnog refleksa:
Koristi se za proučavanje kontraktilnosti mišića sfinktera. Normalan refleks - uz prugastu iritaciju perianalne kože, dolazi do potpune kontrakcije vanjskog sfinktera; povećana - kada se, istovremeno sa sfinkterom, kontrahiraju mišići perineuma; oslabljen - reakcija vanjskog sfinktera je jedva primjetna.
Digitalni pregled rektuma:
Određuje se prisustvo i nivo lokacije otvora fistule u crijevu. Utvrđuje se prisutnost i opseg ožiljnog procesa u području otvora fistule i u rektovaginalnom septumu. U karličnoj šupljini se otkrivaju gnojna curenja. Procjenjuje se stanje analnog sfinktera, sigurnost i stanje mišića dna zdjelice. Utvrđuju se i anatomski odnosi mišićnih i koštanih struktura karličnog prstena. Tokom studije procjenjuju se ton i voljni napori analnog sfinktera, priroda njegovih kontrakcija i prisustvo zjapenja anusa nakon uklanjanja prsta).
Bimanualni pregled:
Procjenjuje se stanje rektovaginalnog septuma, pokretljivost prednjeg zida rektuma i stražnjeg zida vagine jedna u odnosu na drugu. Utvrđuje se prisutnost i težina gnojnih curenja i cicatricijalnog procesa u rektovaginalnom septumu i karličnoj šupljini. Određuje se priroda fistulnog trakta: cjevasta ili spužvasta).
Sondiranje fistulnog trakta:
Određuje se priroda fistuloznog trakta, njegova dužina i odnos fistuloznog trakta prema analnom sfinkteru.

Laboratorijsko istraživanje:

· fluorografija;
· koagulogram;

· test krvi na HIV;
· test krvi na sifilis;

· u perifernoj krvi: leukocitoza uz dodatak bakterijske infekcije.
· vaza iz vagine.

Instrumentalne studije:
Osnovni pregledi

· tokom sigmoidoskopije pregledava se sluznica rektuma i distalnog sigmoidnog kolona. Procjenjuje se priroda vaskularnog uzorka i prisutnost upalnih promjena u distalnom dijelu debelog crijeva. Vizualizira se područje otvora fistule;
· Kolposkopija procjenjuje stanje zidova vagine i grlića materice. Vizualizira se područje otvora fistule;
· Kolonoskopijom se procjenjuje stanje sluznice debelog crijeva, prisustvo IBD-a, neoplazmi itd. ;
· proktografija i irigoskopija otkrivaju nivo otpuštanja kontrasta iz rektuma u vaginu, dužinu fistuloznog trakta sa njegovom tubularnom prirodom, prisustvo i prevalenciju gnojnih curenja. Utvrđuje se i reljef sluznice rektuma, veličina rektoanalnog ugla, stanje karličnog dna, prisustvo suženih i proširenih područja, fekalni kamenci, abnormalna lokacija dijelova debelog crijeva itd. ;

Dodatni pregledi:
· tokom anorektalne profilometrije omogućava snimanje pritiska u različitim ravnima duž cele dužine analnog kanala. Pomoću kompjuterskog programa konstruiše se grafik raspodele vrednosti pritiska i izračunavaju maksimalne i prosečne vrednosti pritiska, kao i koeficijent asimetrije. Program za obradu omogućava analizu podataka o pritisku na bilo kom nivou poprečnog preseka analnog kanala;
· kod anorektalne manometrije se neinvazivnom metodom meri tonus unutrašnjeg i spoljašnjeg analnog sfinktera i dužina zone visokog pritiska u analnom kanalu, što je dokazano nekoliko velikih studija;
· elektromiografijom vanjskog sfinktera i mišića dna zdjelice (EMG) - procjenjuje se vitalnost i funkcionalna aktivnost mišićnih vlakana i utvrđuje stanje perifernih nervnih puteva koji inerviraju PAD mišiće. Rezultat studije igra važnu ulogu u predviđanju učinka plastične hirurgije;
· endorektalnim ultrazvučnim pregledom utvrđuje se priroda fistuloznog trakta, njegova dužina, odnos prema analnom sfinkteru, prisustvo i priroda gnojnih curenja. Također se otkrivaju lokalne promjene u mišićnim strukturama PAD-a, prisutnost i obim njegovih defekata, te stanje mišića dna zdjelice. Dokazana je i nesumnjiva efikasnost transanalnog ultrazvuka u određivanju defekta unutrašnjeg i spoljašnjeg sfinktera.

Postupak/tehnika intervencije:
Izvodi se na ginekološkoj stolici u položaju za litotomiju. Boja se ubrizgava u primarne rupe kako bi se otkrile sve grane i pruge. Zatim se pomoću skalpela ili električnog noža koriste dva granična reza za izrezivanje prolaza en bloc s kožom u lumen crijeva, a rubovi rane se zašivaju na dno rane.

Pokazatelji učinka: potpuno izlječenje pacijenata sa minimalnim rizikom od recidiva.

EKCIZIJA TRANSFINTERNE FISTULE SFINTEROPLSATIKOM .

Svrha postupka/intervencije: radikalno uklanjanje intrasfinkterične fistule

Indikacije za proceduru/intervenciju

Osnovni pregledi: Izvodi se na ginekološkoj stolici u položaju za litotomiju. Istovremeno se procjenjuje lokacija i zatvaranje anusa, prisutnost cicatricijalne deformacije perineuma i anusa, te stanje perianalne kože. Procjenjuje se stanje vanjskih ženskih genitalija. Palpacijom se utvrđuje prisustvo ožiljaka i upale u perinealnom području, prisustvo gnojnih pruga i stanje potkožnog dijela vanjskog sfinktera.
vaginalni pregled:
Utvrđuje se prisutnost i razina lokacije otvora fistule u vagini, prisutnost i težina cicatricijalnog procesa u vagini, te prisutnost gnojnih curenja u karličnoj šupljini.
Procjena analnog refleksa:
Koristi se za proučavanje kontraktilnosti mišića sfinktera. Normalan refleks - uz prugastu iritaciju perianalne kože, dolazi do potpune kontrakcije vanjskog sfinktera; povećana - kada se, istovremeno sa sfinkterom, kontrahiraju mišići perineuma; oslabljen - reakcija vanjskog sfinktera je jedva primjetna.
Digitalni pregled rektuma:
Određuje se prisustvo i nivo lokacije otvora fistule u crijevu. Utvrđuje se prisutnost i opseg ožiljnog procesa u području otvora fistule i u rektovaginalnom septumu. U karličnoj šupljini se otkrivaju gnojna curenja. Procjenjuje se stanje analnog sfinktera, sigurnost i stanje mišića dna zdjelice. Utvrđuju se i anatomski odnosi mišićnih i koštanih struktura karličnog prstena. Tokom studije procjenjuju se ton i voljni napori analnog sfinktera, priroda njegovih kontrakcija i prisustvo zjapenja anusa nakon uklanjanja prsta).
Bimanualni pregled:
Procjenjuje se stanje rektovaginalnog septuma, pokretljivost prednjeg zida rektuma i stražnjeg zida vagine jedna u odnosu na drugu. Utvrđuje se prisutnost i težina gnojnih curenja i cicatricijalnog procesa u rektovaginalnom septumu i karličnoj šupljini. Određuje se priroda fistulnog trakta: cjevasta ili spužvasta).
Sondiranje fistulnog trakta:
Određuje se priroda fistuloznog trakta, njegova dužina i odnos fistuloznog trakta prema analnom sfinkteru.
Test boje (izvodi se samo ako postoji vanjski otvor fistule):
Identificira se veza između vanjskog fistulnog otvora i lumena rektuma, te se farbaju dodatni fistulozni trakti i šupljine.

Laboratorijsko istraživanje: Prilikom hitne hospitalizacije provode se dijagnostički pregledi koji nisu rađeni na ambulantnom nivou, a za praćenje toka postoperativnog perioda provode se niže navedene studije.
· vrijeme zgrušavanja krvi;
· biohemijski test krvi (ukupni proteini, urea, kreatinin, glukoza, bilirubin, ALT, AST);
· fluorografija;
· koagulogram;
· krvna grupa, Rh faktor;
· test krvi na HIV;
· test krvi na sifilis;
određivanje markera hepatitisa B (HBsAg) i C (anti-HCV);

· vaginalni bris.

Instrumentalne studije
Osnovni pregledi: fizikalni pregled: vaginalni pregled; digitalni pregled rektuma; bimanualni pregled; određivanje kožnog refleksa s perianalne kože;
anoskopija, pregledati područje anorektalne linije, donji ampularni dio rektuma, procijeniti stanje zidova analnog kanala, vizualizirati fistulozni otvor;
· tokom sigmoidoskopije pregledava se sluznica rektuma i distalnog sigmoidnog kolona. Procjenjuje se priroda vaskularnog uzorka i prisutnost upalnih promjena u distalnom dijelu debelog crijeva. Vizualizira se područje otvora fistule;
· Kolposkopija procjenjuje stanje zidova vagine i grlića materice. Vizualizira se područje otvora fistule;
· Kolonoskopijom se procjenjuje stanje sluznice debelog crijeva, prisustvo IBD-a, neoplazmi itd. ;
· proktografija i irigoskopija otkrivaju nivo otpuštanja kontrasta iz rektuma u vaginu, dužinu fistuloznog trakta sa njegovom tubularnom prirodom, prisustvo i prevalenciju gnojnih curenja. Utvrđuje se i reljef sluznice rektuma, veličina rektoanalnog ugla, stanje karličnog dna, prisustvo suženih i proširenih područja, fekalni kamenci, abnormalna lokacija dijelova debelog crijeva itd. ;

:
Izvodi se na ginekološkoj stolici u položaju za litotomiju. Boja se ubrizgava u primarne rupe kako bi se otkrile sve grane i pruge. Zatim, pomoću skalpela ili električnog noža, dva granična reza se koriste za izrezivanje prolaza en bloc s kožom u lumen crijeva, rubovi vanjskog sfinktera se izoluju, rubovi rane se zašiju vikrilom br. 2 , radi se sfinkteroplastika.

Pokazatelji učinka: potpuno izlječenje pacijenata sa minimalnim rizikom od recidiva

EKCIZIJA REKTOVAGINALNE FISTULE.

Svrha postupka/intervencije: radikalno uklanjanje intrasfinkterične fistule

: izvodi se kod pacijenata sa intrasfinkteričnim fistulama, u nedostatku infiltrata ili gnojnih curenja. (UD 1b, SR A 7,50,68)

Kontraindikacije za proceduru/intervenciju: akutni paraproktitis, prisustvo infiltrata i gnojnih pruga u predjelu rekto-vaginalnog septuma, opće kontraindikacije za kirurške intervencije

Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera
Osnovni pregledi: Izvodi se na ginekološkoj stolici u položaju za litotomiju. Istovremeno se procjenjuje lokacija i zatvaranje anusa, prisutnost cicatricijalne deformacije perineuma i anusa, te stanje perianalne kože. Procjenjuje se stanje vanjskih ženskih genitalija. Palpacijom se utvrđuje prisustvo ožiljaka i upale u perinealnom području, prisustvo gnojnih pruga i stanje potkožnog dijela vanjskog sfinktera.
vaginalni pregled:
Utvrđuje se prisutnost i razina lokacije otvora fistule u vagini, prisutnost i težina cicatricijalnog procesa u vagini, te prisutnost gnojnih curenja u karličnoj šupljini.
Procjena analnog refleksa:
Koristi se za proučavanje kontraktilnosti mišića sfinktera. Normalan refleks - uz prugastu iritaciju perianalne kože, dolazi do potpune kontrakcije vanjskog sfinktera; povećana - kada se, istovremeno sa sfinkterom, kontrahiraju mišići perineuma; oslabljen - reakcija vanjskog sfinktera je jedva primjetna.
Digitalni pregled rektuma:
Određuje se prisustvo i nivo lokacije otvora fistule u crijevu. Utvrđuje se prisutnost i opseg ožiljnog procesa u području otvora fistule i u rektovaginalnom septumu. U karličnoj šupljini se otkrivaju gnojna curenja. Procjenjuje se stanje analnog sfinktera, sigurnost i stanje mišića dna zdjelice. Utvrđuju se i anatomski odnosi mišićnih i koštanih struktura karličnog prstena. Tokom studije procjenjuju se ton i voljni napori analnog sfinktera, priroda njegovih kontrakcija i prisustvo zjapenja anusa nakon uklanjanja prsta).
Bimanualni pregled:
Procjenjuje se stanje rektovaginalnog septuma, pokretljivost prednjeg zida rektuma i stražnjeg zida vagine jedna u odnosu na drugu. Utvrđuje se prisutnost i težina gnojnih curenja i cicatricijalnog procesa u rektovaginalnom septumu i karličnoj šupljini. Određuje se priroda fistulnog trakta: cjevasta ili spužvasta).
Sondiranje fistulnog trakta:
Određuje se priroda fistuloznog trakta, njegova dužina i odnos fistuloznog trakta prema analnom sfinkteru.
Test boje (izvodi se samo ako postoji vanjski otvor fistule):
Identificira se veza između vanjskog fistulnog otvora i lumena rektuma, te se farbaju dodatni fistulozni trakti i šupljine.

Laboratorijske pretrage: (planirana hospitalizacija, ambulantne pretrage)
· vrijeme zgrušavanja krvi;
· biohemijski test krvi (ukupni proteini, urea, kreatinin, glukoza, bilirubin, ALT, AST);
· fluorografija;
· koagulogram;
· krvna grupa, Rh faktor;
· test krvi na HIV;
· test krvi na sifilis;
određivanje markera hepatitisa B (HBsAg) i C (anti-HCV);
· u perifernoj krvi: leukocitoza uz dodatak bakterijske infekcije;
· vaginalni bris.

Instrumentalne studije
Osnovni pregledi: fizikalni pregled: vaginalni pregled; digitalni pregled rektuma; bimanualni pregled; određivanje kožnog refleksa s perianalne kože;
anoskopija, pregledati područje anorektalne linije, donji ampularni dio rektuma, procijeniti stanje zidova analnog kanala, vizualizirati fistulozni otvor;
· tokom sigmoidoskopije pregledava se sluznica rektuma i distalnog sigmoidnog kolona. Procjenjuje se priroda vaskularnog uzorka i prisutnost upalnih promjena u distalnom dijelu debelog crijeva. Vizualizira se područje otvora fistule;
· Kolposkopija procjenjuje stanje zidova vagine i grlića materice. Vizualizira se područje otvora fistule;
· Kolonoskopijom se procjenjuje stanje sluznice debelog crijeva, prisustvo IBD-a, neoplazmi itd. ;
· proktografija i irigoskopija otkrivaju nivo otpuštanja kontrasta iz rektuma u vaginu, dužinu fistuloznog trakta sa njegovom tubularnom prirodom, prisustvo i prevalenciju gnojnih curenja. Utvrđuje se i reljef sluznice rektuma, veličina rektoanalnog ugla, stanje karličnog dna, prisustvo suženih i proširenih područja, fekalni kamenci, abnormalna lokacija dijelova debelog crijeva itd. ;

Postupak/tehnika intervencije:

HIRURSKO LIJEČENJE VIS
REKTOVAGINALNE FISTULE

Operacija Martius ( transpozicija bulbokavernoznog mišića u rektovaginalni septum između zašivenih defekata rektuma i vagine. Opcije za operaciju su: pomicanje fragmenta masnog tkiva na vaskularnom pedikulu iz područja velikih usana ili ingvinalnog nabora) (LE 3b, SR C).
Indikacije:
· visoke rektovaginalne fistule;
· rekurentne rektovaginalne fistule;
· rektovaginalne fistule u CD-u;
· rektovaginalne fistule nakon zračenja 3.

Metodologija: rektovaginalni septum je rascjepljen, fistulozni otvori u crijevu i vagini su izrezani. Defekti na zidovima vagine i rektuma se šivaju. Bulbokavernozni mišić na vaskularnoj pedikuli (djelić masnog tkiva na vaskularnoj pedikuli iz područja velikih usana ili ingvinalnog nabora) se izolira i transponira u rektovaginalni septum.

Transpozicija gracilis mišića u rektovaginalni septum između zašivenih defekata rektuma i vagine (LE 3b, SR C):
Indikacije: Visoke rektovaginalne fistule, rekurentne rektovaginalne fistule, rektovaginalne fistule u CD-u, postradijacijske rektovaginalne fistule.
Metodologija: rektovaginalni septum je podijeljen, fistulozni otvori u crijevu i vagini su ekscidirani. Defekti na zidovima vagine i rektuma se šivaju. Nežni bedreni mišić na vaskularnoj pedikuli se izoluje i transponuje u rektovaginalni septum. Izlječenje pacijenata opisano je u 50-92% slučajeva.

Šivanje defekta ili resekcija segmenta crijeva koji sadrži otvor fistuleabdominalni (laparoskopski) ili kombinovani pristup(UD 3b CP C) ):
Indikacije: Visoke (srednji i verneampularni rektum) rektovaginalne fistule, često rekurentne visoke rektovaginalne fistule, rektovaginalne fistule u CD sa visokim stepenom oštećenja i raširenim gnojnim procesom, postradijacijske rektovaginalne fistule.

Metodologija: abdominalnim (laparoskopskim) ili kombiniranim pristupom mobilizira se rektum (volumen mobilizacije proksimalnog kolona se utvrđuje nakon intraoperativne revizije) i stražnji zid vagine distalno od fistule. Izvodi se ekscizija fistule i patološki promijenjenih tkiva u području otvora fistule. Izvodi se odvojeno šivanje defekata na zidu vagine i rektumu. U slučaju izraženih manifestacija gnojno-upalnog procesa, velike veličine defekta crijevne stijenke, izraženih cicatricijalnih promjena sa deformacijom crijevnog zida, radi se resekcija rektalnog segmenta koji nosi otvor fistule. Formira se rektalna (kolorektalna) ili rektoanalna (koloanalna) anastomoza. Izlječenje pacijenata opisano je u 75-100% slučajeva.

Eliminacija fistule sa podijeljenim rektalnim vaginalnim režnjem(UD 5, CP D) 4:
Indikacije: Visoke rektovaginalne fistule bilo koje etiologije.

Metodologija: Fistula se izrezuje unutar zdravog tkiva. Zatim se rektovaginalni septum cijepa i stražnji zid vagine i prednji zid rektuma se mobiliziraju proksimalno od rane. Zatim se formira “krevet” za fiksiranje odbačenog podijeljenog režnja u vagini i rektumu. Razdvojeni rektovaginalni septum se spušta u „rukav“ i fiksira za analni sfinkter, u rektum i vaginu.
Indikatori učinka: potpuno izlječenje pacijenata uz minimalan rizik od recidiva.

Opis dijagnostičke intervencije
SFINKTEROTONOMETRIJA

Svrha postupka: procijeniti stepen insuficijencije analnog sfinktera

Indikacije i kontraindikacije za zahvat/intervenciju
: analna inkontinencija

Kontraindikacije za postupak

:
Pacijent se postavlja na leđa. Slobodni kraj masline sfinkterotonometra, podmazan vazelinom, ubacuje se u anus. Zatim se za kuku maslinovog štapa veže konac, a s kraja se okače utezi (kroz valjak postavljen na platformu).

Pokazatelji učinka:
Kod NAS I stepena pacijent je zadržao 260-360 grama u rektalnoj ampuli, sa II stepenom - 130-300 grama, sa III stepenom - 0-180 grama.

ELEKTROMIOGRAFIJA EKSTERNOG SFINTERA I MIŠIĆA ZELIČNOG DNA

Svrha postupka: procijeniti vitalnost i funkcionalnu aktivnost mišićnih vlakana i odrediti stanje perifernih nervnih puteva koji inerviraju mišiće zaptivnog aparata rektuma

Indikacije i kontraindikacije za postupak
Indikacije za postupak: predviđanje učinka plastične hirurgije

Kontraindikacije za postupak: analna fisura, akutni paraproktitis, sfinkteritis.

Postupak/tehnika intervencije:
EMG snimanje se vrši sa pacijentom u “lateralnom” položaju. Kateter sa balonom se uvodi u rektum na dubinu od 6-8 cm.Elektroda se ugrađuje u analni kanal u projekciji vanjskog sfinktera do dubine od 1,0 cm. u roku od 2-3 sekunde bilježi se ukupna električna aktivnost vanjskog sfinktera, zatim se bilježi dobrovoljna kontrakcija sfinktera i provode se testovi s promjenama intraabdominalnog pritiska (kašalj, napetost trbušnog zida i napinjanje) ( LE 5, SR D)

Pokazatelji učinka: procjena opće bioelektrične aktivnosti mišića sfinktera i karličnog dna

ENDOREKTALNA ULTRAZVUČNA STUDIJA
METODE, PRISTUPI I POSTUPCI ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE

Svrha postupka/intervencije: identificirati lokalne strukturne promjene u mišićnim strukturama PAD-a, prisutnost i opseg njegovih defekata, stanje mišića dna zdjelice (UD 2b, CP B)
Indikacije i kontraindikacije za zahvat/intervenciju
Indikacije za proceduru/intervenciju: dijagnoza US

Kontraindikacije za proceduru/intervenciju: odbijanje pacijenta, analne fisure, sfinkteritis.

Metodologija postupka:
Studija se izvodi na ultrazvučnim dijagnostičkim uređajima pomoću radijalnih i linearnih rektalnih senzora frekvencije 10 MHz. Pacijentu koji je u koleno-laktnom položaju ili na boku u analni kanal se na udaljenosti od 8 cm ubacuje rektalni senzor na koji se prethodno stavi gumeni balon i iz njega se ispumpava zrak. Kroz adapter, kanister se puni sa 30-50 ml destilovane vode, što obezbeđuje dobru provodljivost ultrazvučnog snopa. Senzor se koristi za rotacijske pokrete u smjeru kazaljke na satu, a linearno ultrazvučno skeniranje se izvodi provođenjem uzdužnih presjeka analnog kanala, rotirajući senzor (UD 4, SR C)

Pokazatelji učinka: utvrđivanje stepena defekta oko obima analnog sfincera

Biofeedback
(metoda sile)
METODE, PRISTUPI I POSTUPCI ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE

Svrha postupka

Indikacije i kontraindikacije za zahvat/intervenciju
Indikacije za postupak

Kontraindikacije za postupak: kasne faze NAS-a

Metodologija postupka/intervencije: Dok pacijent leži na boku ispred ekrana monitora, elektromiografski senzor se ubacuje u anus. Pod nadzorom metodologa, pacijent izvodi voljne kontrakcije sfinktera, gledajući na ekranu efikasnost svojih vježbi. Vježbe se ponavljaju 15-30 puta. Kurs 10-15 sesija.
Pokazatelji efikasnosti: razvoj uslovljenog rekto-analnog refleksa

Biofeedback
(metoda koordinacije)
METODE, PRISTUPI I POSTUPCI ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE

Svrha postupka: razvoj samoregulacije funkcionalne aktivnosti mišićnih struktura perineuma, razvoj ispravne percepcije osjeta koji može poboljšati kontrolu nad funkcijom držanja crijevnog sadržaja

Indikacije i kontraindikacije za zahvat/intervenciju
Indikacije za postupak: početna faza liječenja bolesnika sa poremećenom voljnom kontrakcijom analnog sfinktera, kod kojih nije bilo moguće postići pozitivan učinak dijetom i terapijom lijekovima

Kontraindikacije za postupak: kasne faze NAS-a

Metodologija postupka
Kada pacijent leži na boku ispred ekrana monitora, balon od lateksa se ubacuje u anus u ampulu rektuma, koja je ispunjena vazduhom zapremine 20-50 ml. Biopotencijali se uzimaju iz sfinktera pomoću elektromiografskog senzora. Prilikom punjenja balona pacijent pravi kontrakcije sfinktera i prati ispravnost vježbi na ekranu. Vježbe se ponavljaju 10-15 puta. Kurs 10-15 sesija.
Informacije o funkcionalnoj aktivnosti mišićnih struktura perineuma, snazi mišićnih kontrakcija se pružaju pacijentu u obliku pristupačnog, vizualnog oblika elektromiograma u obliku traka, grafikona na displeju ili u obliku multimedijalnu verziju.

Pokazatelji učinka: razvoj uslovljenog rekto-analnog refleksa

ELEKTROSTIMULACIJA ANALASFINKTER I MIŠIĆI ZLIČNOG DNA
METODE, PRISTUPI I POSTUPCI ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE

Svrha postupka

Indikacije i kontraindikacije za zahvat/intervenciju
Indikacije za postupak: za pacijente sa neorganskim oblikom inkontinencije 1. stepena, sa linearnim defektima sfinktera koji ne prelaze 1/4 obima, u odsustvu analnog deformiteta, kao iu preoperativnom periodu

Kontraindikacije za postupak: akutni paraproktitis, sfinkteritis

Metodologija postupka:
Električna stimulacija analnog sfinktera i perinealnih mišića izvodi se na različitim uređajima (stacionarnim i prijenosnim) posebnim intraanalnim elektrodama s frekvencijom pulsa od 10 do 100 Hz u intermitentnom i kontinuiranom načinu rada. Tok intraanalne elektrostimulacije je 14 dana. Trajanje sesije je 10-20 minuta (kontinuirani režim - frekvencija pulsnog rafala 100 Hz, trajanje sesije 10 min; intermitentni režim - frekvencija naleta impulsa 10-100 Hz, trajanje sesije 20 min). Ako je potrebno provesti ponovljeni kurs stimulacije, interval između kurseva je 3 mjeseca (LE 4, SR C)

Pokazatelji učinka: poboljšava tonus, kontraktilnost i neuro-refleksnu aktivnost mišića zaptivnog aparata rektuma.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

U medicinskoj praksi, rektovaginalna, enterovaginalna ili fistula je lumen koji se formira u septumu između rektuma i vagine. Ova pojava je vrlo neugodna i u većini slučajeva može se otkloniti samo kirurški. Kako na vrijeme prepoznati patologiju i izbjeći moguće komplikacije?

Opće karakteristike i vrste rektovaginalnih fistula

Fistula ili fistula je patološki formiran kanal čiji su zidovi obloženi epitelom. Može se formirati na desni, između bronha i pluća, ali najčešće bolest zahvata rektum. Takve fistule nazivaju se rektovaginalnim ili enterovaginalnim.

Oni su svojevrsna rupa u septumu između rektuma čija veličina može doseći od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara. U tom slučaju vaginalni iscjedak može prodrijeti u rektum, a plinovi i izmet se oslobađaju kroz vaginu. S obzirom da je pritisak u rektumu mnogo veći nego u vagini, u vaginu prodire sadržaj crijeva, a ne obrnuto.

U rijetkim slučajevima, patologija je kongenitalna, češće se stiče tokom života. U zavisnosti od lokacije (lokacije), enterovaginalne fistule se dijele na:

Niska - nalazi se blizu samog ruba anusa (ne dalje od tri centimetra)
Srednje - formira se na udaljenosti od tri do šest centimetara od ruba anusa
Visoko – nalazi se daleko od ivice anusa i može se proširiti u matericu

Prema etiologiji, rektovaginalne fistule mogu biti posttraumatske, postporođajne ili postoperativne. Prema vrsti izlučenog sekreta iz njih dijele se na: gnojne, fekalne, mukozne ili mokraćne. Defekt fistule nastaje iz različitih razloga, od kojih zavise razvojne karakteristike, težina i klinički simptomi.

Razlozi za razvoj patologije

Danas su poznati uzroci i faktori koji provociraju nastanak rektovaginalnih fistula. To uključuje:

Težak i dugotrajan porođaj sa produženim anhidrovanim periodom
Komplikacije nakon ginekoloških ili uroloških operacija
Porođajne ozljede povezane s ranama međice i korištenjem akušerskih instrumenata
Upalne i tumorske bolesti genitourinarnog sistema ili
Oštećenje rektovaginalnog septuma ili zida rektuma tokom proktoloških operacija
Paraproktitis i divertikulitis (izbočenje istegnutih dijelova zida debelog crijeva)
Upalne bolesti genitourinarnog sistema i crijeva, Crohnova bolest
Oštećenje ligamento-mišićnog aparata rektuma
Otvaranje apscesa u vagini zbog infektivnih bolesti kao što su sifilis, tuberkuloza itd.

Ipak, najčešći uzroci stečenog defekta rektovaginalne fistule su otežan porođaj kada veličina fetusa ne odgovara rodnom kanalu žene, pogrešna prezentacija, nestručne akušerske mjere i druge ozljede pri porođaju.

Često su uzrok formiranja rektovaginalne fistule loše postavljeni šavovi nakon porođajnih ruptura i njihovo naknadno odstupanje. U takvoj situaciji hitno se radi druga operacija, ali to u deset posto slučajeva dovodi i do komplikacija - upale i stvaranja nezacijeljivih čireva, koji se naknadno pretvaraju u fistule.

Kongenitalni oblik bolesti je vrlo rijedak, čini 0,001% svih poznatih slučajeva, dok se u dobi od četrdeset do šezdeset godina patologija uočava kod jedne od tri stotine žena. Prilično je teško kretati se u ovoj statistici, jer se svaki pacijent ne odlučuje obratiti liječniku s ovim delikatnim problemom.

Klinički znaci i simptomi

Simptomi bolesti mogu varirati po težini i intenzitetu. U ovom slučaju, sve ovisi o težini i lokaciji fistule. Najkarakterističniji simptomi rektovaginalne fistule su:

Pražnjenje stolice i nehotično oslobađanje gasova iz
Gnojni vaginalni iscjedak
Spontana defekacija i fekalna inkontinencija
Bol tokom seksualnog odnosa i tokom perioda pogoršanja

Perzistentne infekcije i upalne bolesti genitalnog trakta (kolpitis, kandidijaza itd.) To je zbog stalne iritacije sluzokože genitalnog trakta izmetom i crijevnom sluzi, zbog čega je prirodna mikroflora poremećena.

Svi ovi simptomi uzrokuju ženi mnogo problema higijenske, psihičke i seksualne prirode. Prisutnost neugodnog mirisa, nedostatak punopravnog seksualnog života, stalna potreba za higijenskim ulošcima i strah da će do nehotičnog oslobađanja plinova doći u najnepovoljnijem trenutku dovode do razvoja brojnih kompleksa. Žena postaje razdražljiva, nervozna, a neki pacijenti doživljavaju apatična i depresivna stanja.

Situaciju otežava činjenica da mnoge žene iz stida ne traže stručnu medicinsku pomoć i pokušavaju same da se izbore sa bolešću. Kao rezultat toga, problem sve više dobija na zamahu: fistula se povećava u veličini, a simptomi se intenziviraju.

Zbog nedostatka seksualne intimnosti i neuroza dolazi do raspada porodice, u pozadini općeg upalnog procesa, pogoršava se zdravlje i smanjuje performanse, a psihoneurološki poremećaji se ubrzano razvijaju. Da biste to spriječili, odmah se obratite liječniku kada se pojave prvi znakovi patologije.

Dijagnoza i liječenje

Moderna medicina razvila je nekoliko metoda za dijagnosticiranje rektovaginalne fistule, uključujući:

Razgovor sa pacijentom, tokom kojeg specijalista utvrđuje anamnezu (razvoj bolesti). Doktor će pitati o broju, prirodi i težini porođaja, prisustvu ili odsustvu operacija na karličnim organima. Važno je govoriti o postojećim bolestima crijeva ili reproduktivnog sistema, zračenju ili kemoterapiji (ako ih ima).
Zatim se radi klinički pregled vagine pomoću ogledala i digitalnog pregleda koji nam omogućava da utvrdimo prisutnost ožiljaka i strukturnih promjena na sluznici na mjestu fistule.
Obavezna je fistuloskopija – tehnika kojom se u vaginu ubrizgava otopina boje. Nakon toga, lumen se pregledava pomoću posebnih ogledala i rektoskopa. U nekim slučajevima, lekar propisuje rendgenske snimke, monometriju, kolonoskopiju ili druge dodatne pretrage.
Najuspješnija metoda liječenja danas je operacija, prilikom koje se upaljeno i mrtvo tkivo obrezuje i šije sama fistula. Fistula se može zatvoriti različitim metodama:
Korištenje preklopa dobivenog od baze malih, vaginalnih ili crijevnih zidova.
Korištenje umjetnog kolagena i drugih umetaka.
Trenutno koristi dosta tehnika za kirurško uklanjanje rektovaginalnih fistula. Svaki od njih se provodi jednim od tri moguća pristupa: rektalni, vaginalni ili perinealni.

Međutim, prema statistikama, svaka operacija se ne odvija bez naknadnih recidiva i komplikacija. Ova činjenica se objašnjava prekomjernom tankošću septalnog tkiva između crijeva i vagine, a kod fistula je i upaljena. Stoga bi takvu operaciju trebao izvesti visoko kvalifikovan i iskusan hirurg.

Postoperativni period nije ništa manje važan, tokom kojeg se preporučuje suzdržavanje od pražnjenja crijeva što je duže moguće. Tokom oporavka, pacijenti se moraju pridržavati posebne „tečne“ prehrane, a ponekad moraju i nekoliko dana postiti. Takođe u ovom trenutku morate se zaštititi od prehlade i infekcija.

Ženama koje su bile podvrgnute takvoj operaciji, liječnici ne preporučuju rađanje prirodnim putem u budućnosti, radije radije carski rez.

Možete se pokušati riješiti male fistule sami pomoću recepata tradicionalne medicine:

Sasvim je jednostavno pripremiti mast za liječenje fistula u vagini i rektumu kod kuće. Za to će vam trebati 2 žlice. Pomiješajte biljnu mješavinu od kore hrasta, trave vodene paprike i cvjetova lana sa četiri supene kašike otopljene svinjske masti i stavite u rernu deset sati, na najmanju vatru.

Dobijenu supstancu ohladite, nanesite na tampone i ubacite u vaginu noću. Tok terapije je tri sedmice, nakon tridesetodnevne pauze moguć je drugi kurs.

Za ispiranje je korisno koristiti odvarke biljaka kao što su neven, stolisnik ili kadulja. Ove biljke su odavno poznate po svojim protuupalnim i antiseptičkim svojstvima i naširoko se koriste za liječenje fistula različitih lokacija.

Efikasan lijek u borbi protiv fistula je sok od aloje i mumije, pomiješan u jednakim omjerima s tekućim ili otopljenim medom. Tampone natopljene ovom mešavinom ubaciti u vaginu noću 15 dana, nakon iste pauze kurs ponoviti.

Prije upotrebe bilo kojeg narodnog lijeka, trebate se posavjetovati sa svojim ljekarom. Svaki organizam je individualan, a njegove reakcije na biljne proizvode mogu biti najnepredvidljivije.

Moguće komplikacije i preventivne mjere

Većina komplikacija se uočava u postoperativnom periodu. Tkiva rektalno-vaginalnog septuma su vrlo tanka, ne regeneriraju se i dobro srastaju, posebno na pozadini upale. Stoga je ovakvu operaciju dozvoljeno najiskusnijim kirurzima koji mogu donijeti brze odluke bez grešaka. Ponekad je tokom operacije potrebno pribjeći elementima plastične kirurgije.

Kako praksa i statistika pokazuju, samo oko 70% ovakvih hirurških intervencija je uspješno i bez komplikacija. U drugim slučajevima se primjećuju recidivi: ponovo se otvara i postoji potreba za ponovljenom operacijom.

U ovom slučaju, sve ovisi o vještini kirurga, njegovoj odabranoj tehnici i pravilnoj njezi u postoperativnom periodu.

Neophodno je isključiti mogućnost pojave stolice u prvih pet dana nakon operacije. U ovom trenutku crijeva se čiste sifonskim klistirima i stalno se prati stanje šavova i postoperativne rane.

Bolesnici se pridržavaju posebne dijete, konzumiraju samo male količine kefira, vode, čorbe i pirinčane vode, infuzije šipka i grožđica. Režim i prehrambene proizvode individualno bira ljekar koji prisustvuje. Važno je da piće i hrana budu topli, hladni ili topli napici i hrana su kontraindicirani u ovom periodu.

Najčešćom komplikacijom nakon operacije smatra se nesposobnost (divergencija) šavova i insuficijencija analnog sfinktera, što dovodi do nevoljnog oslobađanja plinova i inkontinencije. Stoga se tijekom perioda oporavka pacijentima propisuje posebna gimnastika za jačanje ligamentno-mišićnog aparata rektuma.

Češće se uočavaju postoperativni recidivi i komplikacije kod pacijenata kod kojih je formiranje fistule uzrokovano Crohnovom bolešću ili terapijom zračenjem. Ponekad laserska terapija pomaže da se ubrza ozdravljenje.Dj

Dok gledate video, čujete za fistulu.

U periodu oporavka veoma je važno pratiti higijenu genitalija i anusa, pridržavati se pravilne ishrane, izbegavati zatvor (regulisati dnevno pražnjenje creva laksativima i čajevima) i pridržavati se svih preporuka lekara. Ovo je jedini način da se zauvijek riješite rektalno-vaginalne fistule.

Rektovaginalna fistula je fistula između lumena rektuma i vagine.

U većini slučajeva bolest je stečena, mnogo rjeđe je urođena. U takvim slučajevima fistule se odlikuju jedinstvenim topografsko-anatomskim oblicima i metodama liječenja koje provode pedijatri.

Uzroci rektovaginalne fistule

Uzroci rektovaginalnih fistula prilično su raznoliki. Najčešći od njih su patološki porođaji (produženi porođaj, dugi anhidrovani intervali, rupture međice nakon porođaja, postporođajne ozljede) i upalne komplikacije hirurških pomagala tijekom akušerstva.

Među uzrocima rektovaginalnih fistula Mogu se spomenuti i upalne promjene u postoperativnoj rani nakon intervencija tokom porođaja. Različite nedosljednosti između porođajnog kanala i veličine fetusa, njegovog pogrešnog položaja i opstetričkih operacija mogu dovesti do rupture međice s oštećenjem zidova vagine, rektuma, divergencijom prednjeg dijela mišića levatora i ruptura rektalnog sfinktera. U tim situacijama radi se hitna operacija, a otprilike svaki deseti pacijent razvije upalne komplikacije u području operacije, najčešće je to neuspjeh šavova na crijevnom zidu.

Simptomi defekta šava javljaju se 3-5. dana postoperativnog perioda i manifestiraju se oslobađanjem plinova i fekalnog sadržaja iz vagine. U takvoj situaciji nehotice se javlja želja da se defekt hitno ponovo zašije. Takvi postupci su velika greška, jer je zacjeljivanje zašivene gnojne rane nemoguće ni pod kojim uvjetima, a opetovano neuspjeh šavova samo povećava njenu veličinu. Sličan tok patološkog procesa razvija se s postporođajnim i postoperativnim fistulama. Zbog toga su labiformne prirode, dok se defekti u oba organa po visini poklapaju.

Odsustvo fistule je od izuzetnog praktičnog značaja - gnojne šupljine ili curenja se nikada ne nalaze u rektovaginalnom septumu. Rijeđi uzrok nastanka rektovaginalnih fistula mogu biti ozljede stijenke rektuma pri raznim operacijama na karličnim organima, kao i spontano otvaranje akutnog paraproktitisa u lumen vagine (kada nakupina gnoja probije u vaginu) i traumatska. oštećenje rektovaginalnog septuma. Rektovaginalne fistule mogu biti i komplikacije bolesti rektuma i debelog crijeva, na primjer, Crohnove bolesti, divertikuloza debelog crijeva (posebno kod žena nakon histerektomije).

Ostale topografske i anatomske karakteristike otkrivaju se u slučaju ozljeda (kao što je “padanje na kolac”), fistula zbog kolitisa ili akutnog paraproktitisa. Kod trećine takvih pacijenata utvrđuje se tubularna fistula, tok je često razgranat, sa prisustvom encistiranih gnojnih šupljina ili pruga u okolnom tkivu.

Simptomi rektovaginalne fistule i njen klinički tok

Ovisno o veličini i lokaciji rektovaginalne fistule, simptomi ove bolesti mogu varirati od minimalnih do ozbiljnih. Najčešća manifestacija rektovaginalnih fistula je oslobađanje crijevnih plinova i fecesa iz vagine. Osim toga, može se pojaviti i gnojni vaginalni iscjedak. Prisutnost stalne infekcije u vaginalnom području karakteriziraju česte egzacerbacije upalnih bolesti genitalnog trakta (kolpitis), a posebno urinarnog trakta.

Još jedan simptom karakterističan za rektovaginalnu fistulu je bol tokom seksualnog odnosa, koji je obično povezan s prisustvom upalnog procesa. Rektovaginalne fistule također karakterizira fekalna inkontinencija. Ako postoji popratna vezikovaginalna fistula (komunikacija između vagine i mokraćnog mjehura), urin može curiti u vaginu. Naravno, takva bolest je izuzetno neugodna za svaku ženu. Pacijentkinja je prisiljena da skriva svoju bolest od drugih.

Higijenski problemi koji su tipični za rektovaginalne fistule mogu čak dovesti do raspada porodice ili nemogućnosti njenog stvaranja, kao i značajnih poteškoća u seksualnim odnosima sa partnerom. Stoga su još jedna od stalnih manifestacija rektovaginalnih fistula različiti neuropsihijatrijski poremećaji. Dodatak drugih upalnih bolesti genitourinarnog trakta dodatno otežava tok bolesti.

Klasifikacija i vrste rektovaginalnih fistula

Rektovaginalne fistule se konvencionalno dijele na:

nisko (ne više od 3 cm od ivice anusa);
srednji nivo (od 3 do 6 cm od ivice anusa);
visoka (6 cm i više od ivice anusa).

Dijagnoza rektovaginalne fistule

Visinu rektovaginalne fistule najprikladnije je odrediti po otvoru fistule u zidu vagine. Dužina vaginalne cijevi je oko 9 cm, stražnji zid se može pregledati u ogledalima skoro do forniksa, tako da se vidi sama anastomoza i iscjedak iz fistule. A budući da se u velikoj većini slučajeva otvori u crijevnim i vaginalnim zidovima poklapaju, o visini fistule može se suditi prema lokaciji otvora fistule u vagini. Kod labiformnih anastomoza, njihova struktura i lokacija se razjašnjavaju digitalnim pregledom rektuma i pregledom vagine u spekulumu pomoću sonde dugmeta.

Bimanualnim pregledom utvrđuje se stepen cicatricijalnih i inflamatornih periprocesa. Neke poteškoće mogu nastati s visokom pericervikalnom lokacijom defekta. Studije mogu biti opsežnije za tubularne fistule. Oni uključuju test bojom (1:1 mješavina metilen plavog i vodikovog peroksida), fistulografiju pomoću kontrastnih sredstava topljivih u vodi. Preporučljivije je davanje lijekova kroz vanjski otvor, unutrašnji se provjerava rektalnim spekulumom, sigmoidoskopom ili sigmoidoskopom. U teškim slučajevima, najpotpunije informacije daje prokto-, vaginalna ili irigografija. Dijagnoza popratnog stepena insuficijencije analnog sfinktera i volumena njegovog ožiljka uključuje obavezno određivanje rektoanalnog refleksa i rektalni digitalni pregled.

Najobjektivnije informacije daju patofiziološke studije (sfinkterometrija, elektromiografija, manometrija), budući da se klinička procjena stepena inkontinencije pojedinih komponenti crijevnog sadržaja maskira njihovim ispuštanjem iz vagine. Svim pacijentima se radi sigmoidoskopija, a po potrebi i diferencijalna dijagnostika - video kolonoskopija i irigoskopija. U cilju otkrivanja svih prolaza i ostruga rektovaginalne fistule, njenog unutrašnjeg otvora, u našoj klinici se široko koristi transrektalni ultrazvuk (TRUS).

Diferencijalna dijagnoza rektovaginalne fistule

Potreba za diferencijalnom dijagnozom rektovaginalne fistule javlja se u slučajevima kada postoji sumnja da je rektovaginalna fistula komplikacija nekog oboljenja. Fistula može nastati kao rezultat malignog tumora koji raste u zid vagine. Digitalni i endoskopski pregledi moraju biti dopunjeni citološkim ili histološkim pretragama. Irigacija i kolonoskopija omogućavaju isključivanje bolesti kao što su Crohnova bolest i divertikuloza, koje uzrokuju komplikacije s formiranjem rektovaginalne fistule.

Kod Crohnove bolesti, fistule mogu biti višestruke. Svaka vrsta defekta koja je neuobičajena za oko (polipoidne formacije u zidu ili izražena proliferacija granulacija) treba da bude alarmantna. U tim slučajevima radi se biopsija zahvaćenog tkiva, nakon čega slijedi histološki pregled. Fistule nastale kao rezultat složenog tijeka bolesti ne mogu biti predmet samostalne operacije, već se eliminiraju, ako je to uspješno, radikalnom intervencijom za osnovnu bolest.

Postavite pitanje specijalistu

Rektovaginalne fistule, kao i vezikovaginalne fistule, dijele se na akušerske i ginekološke.

Akušerske rektovaginalne fistule najčešće nastaju nakon šivanja potpune rupture međice i uglavnom se nalaze u donjem dijelu stražnjeg vaginalnog zida. Ginekološke rektovaginalne fistule najčešće su lokalizirane u gornjem dijelu vagine i nastaju kao posljedica ozljede tijekom ginekoloških operacija; rjeđe se javljaju kod dugotrajnog pritiska vaginalnog pesara, rupture vagine tokom spolnog odnosa, oštećenja prilikom pokušaja kriminalnog pobačaja itd. Tuberkulozne povrede donjeg rektuma mogu dovesti i do formiranja rektovaginalne fistule. Posebno teške fistule nastaju kod uznapredovalog karcinoma grlića maternice, vagine, rektuma, a također i kao rezultat liječenja ovih bolesti energijom zračenja, uglavnom radijuma.

Znakovi rektovaginalne (fekalne) fistule: bolesnica ne može zadržati crijevne plinove i rijetku stolicu, a kod velikih fistula ne može zadržati čvrstu feces. Pod uticajem nadražujućeg dejstva crevnog sadržaja često dolazi do upale integumenta spoljašnjih genitalnih organa i vaginalne sluznice, pojave ekcema, svraba i dr. Posebno ozbiljno oboleli bolesnik pati od kombinacije fekalnih i mokraćnih fistula.

Prepoznavanje rektovaginalne fistule obično nije teško. Sam simptom je patognomatski - inkontinencija gasova i štucanje. Pregled se vrši pomoću vaginalnih spekuluma u obliku kašike, uz pomoć kojih se pregledavaju zidovi vagine, prvo u predjelu forniksa, a zatim, ostavljajući podizanje u forniksu, polako se stražnja kašika uklonjena prema van i istovremeno se pažljivo i sistematski pregleda zadnji zid vagine sa svim naborima. U ovom slučaju, otvaranje fistule se obično lako otkriva. Kod velikog otvora fistule, ako nije prekriven izmetom, vidljiv je rub sluznice tamnije boje od boje vaginalne sluznice - riječ je o izbočenoj sluznici rektuma. Jasno je da je malu fistulu teže otkriti; ako postoji mali otvor u vagini, posebno je teško odrediti tok i mjesto fistule u rektumu. U tim slučajevima potrebno je pribjeći sondiranju fistulnog trakta: tanka savijena metalna sonda se ubacuje u otvor fistule koji se nalazi na stražnjem zidu vagine i, pažljivo manevrirajući u različitim smjerovima, napreduje u dubinu do kraja. sonde prodire u fistulu rektum, gdje se može opipati prstom ubačenim u rektum. Ako se fistula nalazi u blizini anusa, sonda se može lako izvaditi. Da biste dijagnosticirali fistulu, možete ubrizgati obojenu tekućinu u rektum i promatrati njen izgled u vagini, iako je u tim slučajevima upotreba ove metode manje prikladna nego kod vezikovaginalnih fistula. Vrijedna dijagnostička metoda, posebno za precizno određivanje lokacije fistule, je rektoskopija.

Prisutnost fekalne fistule, koja nastaje kao posljedica oštećenja crijeva tokom operacije, obično se prepoznaje 3-4. dana nakon operacije, kada se pacijentu stavlja klistir za čišćenje. Ako je oštećeno crijevo šivano, onda se neuspjeh šavova otkriva tek krajem prve ili druge sedmice nakon operacije.

Iako postoje slučajevi spontanog zarastanja rektovaginalne fistule, na to teško treba računati. Tipično, takve fistule ne zacjeljuju, a jedini način liječenja je operacija. No, operacija ne bi trebala započeti dok se ne završi ožiljavanje fistule i potpuno nestanu granulacije oko nje, koje mogu biti izvor infekcije u svježoj rani. Priprema pacijenta za operaciju fekalne fistule je ista kao i priprema za operaciju potpune rupture perineuma i rektuma.

Tipične metode operacije su metoda cijepanja i metoda ekscizije ožiljaka, a prva je trenutno najraširenija.

Operacije rektovaginalnih fistula nalazi se u najnižem dijelu vagine ili u njenom predvorju. Ove operacije su najviše isplative. Hirurška tehnika je relativno jednostavna. Sastoji se od seciranja zida rektuma, anusa i cijele međice od otvora fistule, odnosno svodi se na stvaranje potpune rupture perineuma trećeg stepena. Disekcija se može napraviti pomoću žljebljene sonde koja se provlači kroz otvor fistule u vagini i izvlači kroz anus. Nakon toga se zid rektuma na mjestu fistule oštro odvaja sa svih strana od zida vagine, s kojim je povezan ožiljcima. Ovim odvajanjem mora se postići puna pokretljivost crijevnog zida kako bi se rubovi defekta u crijevu mogli spojiti bez napetosti. Rektum, analni sfinkter, vagina i međica se šivaju na isti način kao i za svježu potpunu rupturu vagine i međice trećeg stepena.

Ako je funkcija analnog sfinktera nepotpuna, potrebno je od ožiljaka izolirati ne samo zid fistuloznog crijeva, već i krajeve kružnog mišića analnog sfinktera koji su se razišli i povukli u dubinu. Osim jačanja sfinktera, u ovakvim slučajevima često je potrebno izvršiti plastičnu operaciju slabo zaraslog perineuma.

Tehnika operacije fekalne fistule nalazi u srednjem ili gornjem dijelu vagine. Princip operacije je cijepanje rubova ožiljnog tkiva i odvajanje crijevnog zida od zida vagine oko otvora fistule. Ovo razdvajanje se provodi na takvoj dužini da crijevni zid postane dovoljno pokretljiv u području fistule i da se njegovi rubovi mogu spojiti bez ikakve napetosti. Da bi se došlo do ožiljka i podijelilo ožiljno tkivo u području fistule, potrebno je prije svega presjeći zid vagine. Rez može biti uzdužni: počinje 1-2 cm iznad gornje ivice otvora fistule i ide do sredine ovog ruba, zatim obilazi rubove fistule s obje strane do sredine njenog donjeg ruba i odavde spušta se, također ne dosežući 1-2 cm do ivica. Od ovog reza, ožiljno tkivo se cijepa u oba smjera i zidovi vagine se odvajaju od zidova rektuma. D.N. Atabekov sugerira da se kada se otvor fistule lokalizira u gornjem dijelu vagine, gotovo na forniksu, napravi rez u obliku slova T, koji daje širi pristup otvoru fistule u crijevu. Prilikom lokalizacije otvora fistule u donjem dijelu vagine, D. N. Atabekov savjetuje korištenje istog reza u obliku slova T, ali obrnuto.

Nakon što se ožiljno tkivo toliko rascijepi da crijevni zid postane dovoljno pokretljiv, počinjemo postavljati šavove (mi, kao i mnogi drugi, za šavove koristimo tanak, ali prilično čvrst catgut, neki kirurzi koriste najfiniju svilu). Šavovi se ne provlače kroz cijeli crijevni zid, već samo kroz mišićni sloj, bez probijanja sluznice. Nakon što se rupa u crijevu zašije, vaginalna rana se šije; rubovi rane u području vaginalne fistule mogu se posebno izrezati.

Ako je ožiljno tkivo oko fistule toliko tanko da je otežano cijepanje, tada se rez ne radi na samom rubu otvora fistule, već malo dalje od njega, ostavljajući tako manžetnu vaginalne sluznice oko otvora fistule. Prilikom postavljanja podvodnih šavova, ova manžetna će se zašrafiti u lumen crijeva i djelovat će kao čep, dodatno zatvarajući rupu u crijevu iznutra.

Treba naglasiti da izbor metode operacije fekalne fistule treba u velikoj mjeri biti zasnovan na uzimanju u obzir u svakom pojedinačnom slučaju njenih karakteristika (podrijetlo fistule, mjesto gdje se nalazi, veličina, priroda i obim ožiljno tkivo koje okružuje fistulu), kao i uzimajući u obzir druga pridružena stanja, kao što su slobodan ili, obrnuto, otežan pristup otvoru fistule iz vagine itd.

Glavna metoda operacije rektalno-vaginalnih fistula je i dalje približavanje otvoru fistule iz vagine, cijepanje ožiljnog tkiva između fistuloznih otvora u rektumu i vagini, mobilizacija crijevnog zida dovoljnom dužinom oko defekta i izolirano šivanje. oba otvora - u crijevu i u vagini.

Često se žene suočavaju s raznim komplikacijama nakon porođaja. Jedna od njih je formiranje fistule, patološkog kanala koji povezuje dva šuplja organa ili šupljine. Glavni problem bolesti je što abnormalni sadržaj, dospevši, na primer, u vaginu ili čak u matericu, može izazvati razvoj ozbiljnih bolesti. I to da ne spominjemo nemogućnost seksualnog odnosa i psihičku nelagodu koja se javlja kod mlade djevojke.

Zašto nastaju fistule, koji su glavni simptomi bolesti i metode za borbu protiv njih?

Pročitajte u ovom članku

Uzroci fistula nakon porođaja

Postporođajne fistule obično povezuju vaginu (mnogo rjeđe maternicu) sa nekim drugim strukturama - rektumom, drugim dijelovima crijeva, mjehurom itd.

Osobitosti anatomije karličnih organa su takve da svi organi ovdje graniče jedan s drugim bez dodatnih ograničenja ili posebnih masnih slojeva. Rektum se nalazi neposredno iza vagine, odvojen od nje samo tankim slojem tkiva. A ispred leži bešika. Svi ovi organi se lako mogu palpirati kroz vaginu.

Njihov razvoj ne zahtijeva uvijek ozbiljne traume ili, posebno, hirurške intervencije tokom porođaja. Sva tkiva unutar male zdjelice toliko su blizu jedno drugom da čak i uz produženu kompresiju, na primjer, glavom ili drugim dijelom fetusa, naknadno dolazi do nekroze i formiraju se fistule.

Glavni uzroci postporođajnih fistula su sljedeći:

Produženi porođaj, tokom kojeg dijelovi fetusa mogu pritisnuti karlične organe o zidove kostiju. Ovo je posebno opasno tokom dugog perioda bez vode. Činjenica je da amnionska vrećica pruža svojevrsnu ulogu "jastučića", sprječavajući prekomjerno izlaganje. Dolazi do poremećaja u opskrbi krvlju i ishrani tkiva. Ako je kompresija bila kritična, na tom mjestu se naknadno formira fistula.
Veliko ili divovsko voće.Štoviše, čak i uz pažljivo pridržavanje svih preporuka i priručnika, velika je vjerojatnost rupture perineuma, vagine i drugih struktura. I najmanje greške u kasnijim šavovima ili nepravilna njega mogu dovesti do kvara ligatura i, kao rezultat, fistule.
Rupture perineuma 3. i 4. stepena, koje su praćene kršenjem integriteta rektalne sluznice i analnog sfinktera. Ako takve rane nisu pravilno zašivene, žena može osjetiti plinove i fekalnu inkontinenciju već prvog dana nakon porođaja.
Primarna i sekundarna slabost porođajnog procesa, kao i brzi porođaj, povećavaju rizik od razvoja fistula u budućnosti.
Bilo kakve akušerske manipulacije, kao što je primjena akušerskih klešta, vakum ekstraktora itd. U tom slučaju zdravo tkivo može slučajno ući između čeljusti instrumenta i oštetiti se.

Oblici formiranja postporođajnih fistula

Postoji nekoliko klasifikacija postporođajnih fistula kod žena. Prema mehanizmu razvoja mogu se razlikovati sljedeće:

nezavisni, koji nastaju tijekom prirodnog porođaja zbog ishemije i nekroze tkiva;
nasilna, kao posljedica slabog zacjeljivanja tkiva nakon raznih hirurških intervencija (disekcija međice i sl.).

Prema zahvaćenim organima razlikuju se sljedeće fistule:

Vezikogenitalni, u kojem je mjehur patološkim fistulama povezan s privjescima maternice, šupljinom, cervikalnim kanalom ili vaginom.
Ureterogenitalni, u kojem ureteri (odvode mokraću iz bubrega u mjehur) imaju fistulozne prolaze sa šupljinom maternice ili vaginom. Rijetke su.
Uretro-vaginalni, povezuje uretru i vaginu. Mogu se formirati po cijeloj dužini uretre.
Intestinalno-genitalni, u kojem rektum, sigmoid, tanko ili debelo crijevo komuniciraju s vaginom i perineumom istovremeno ili odvojeno.

U zavisnosti od udaljenosti na kojoj se nalazi ulazno/izlazni otvor u vagini, fistule se mogu razlikovati:

nisko, ako je manje od 3 cm do predvorja;
srednje, na udaljenosti od 3 - 5 cm;
visoko kada se otvor nalazi blizu grlića materice, više od 5 cm od predvorja.

Simptomi fistule nakon rođenja djeteta

U pravilu je potrebno nekoliko sedmica da se formira puna fistula. Ali već drugog ili trećeg dana žena može posumnjati na neku vrstu prekršaja. Najznačajnija pritužba je inkontinencija fecesa i plinova. Ako je to slučaj, to znači da je narušen integritet rektalnog sfinktera i moguće su ozbiljnije komplikacije.

Ponekad lekar odmah upozorava na značajne rupture i povrede. On također može savjetovati koliko će vremena trebati da vas primi na detaljniji pregled kako bi se isključile komplikacije.

Kada se formiraju fistule, žena se najčešće žali na sljedeće:

Ispuštanje plinova iz vagine s karakterističnim zvukom, ali ponekad ih možda nema. U tom slučaju zrak može izaći ne samo tokom stresa, već čak iu mirnom stanju.
Žena će primijetiti i pojavu atipične leukoreje sa primjesama izmeta. Njihov broj ovisi o defektu zida između crijeva i vagine.
Ako se između urinarnog i reproduktivnog sistema stvorila fistula, onda vaginalni iscjedak može biti tečan i prilično obilan. U ovom slučaju žena može mokriti rijetko ili uobičajeno, sve ovisi o tome gdje se nalazi rupa (u mjehuru, u mokraćovodu itd.) i da li će se urin nakupljati.
Konstantna teška izloženost će iritirati kožu i sluzokožu vanjskih genitalija, perineuma, bedara itd. To će u konačnici dovesti do stvaranja maceracija, što može uzrokovati infekciju. Uzeto zajedno, ovo će donijeti značajnu nelagodu ženi.
Trajna atipična flora u vagini provocirat će ponovljeni cervicitis, te ozbiljnije upale, uključujući jajovode i jajnike.
Ako fistula povezuje genitalne organe i mokraćni sistem, to može pogoršati infektivne procese u bubrezima i drugim njegovim dijelovima. Javljaju se trajni uretritis itd. Klinička slika je u velikoj mjeri određena lokacijom fistulnog trakta.
Pored svega opisanog, ako je žena inicijalno imala povrede perineuma 3-4 stepena, može doći do inkontinencije fekalija i vazduha.
Kao rezultat svih gore navedenih procesa, djevojka je prisiljena ograničiti intimne odnose. To može dovesti do nesporazuma u porodici, pa čak i do raspada u odnosima.

Kao rezultat toga, većina žena ima psihičku traumu različitog stepena težine, često im je potrebna pomoć stručnjaka iz ove oblasti.

Pogledajte video o vaginalno-rektalnoj fistuli:

Dijagnoza akušerskih fistula

Dijagnostičke mjere uvelike zavise od toga u kojim se organima otvaraju fistula. Najčešće korišteni su sljedeći:

Opšti ginekološki pregled, tokom kojeg se vidi otvor fistule na zidu vagine. Prisustvo atipične flore takođe će se otkriti u brisu ili tokom detaljnog pregleda. Tokom pregleda može se obaviti bimanualni rektovaginalni pregled. Na taj način možete identificirati defekte u zidu između rektuma i vagine.
Za proučavanje crijeva također se koriste različite metode. To su sigmoidoskopija (pregled rektuma i sigmoidnog kolona), kolonoskopija (pregled cijelog debelog crijeva), irigoskopija (upotreba suspenzije barija za kontrastiranje crijeva pod uticajem rendgenskog zračenja u budućnosti).
Često se koristi fistulografija. U ovom slučaju, kontrastno sredstvo se ubrizgava u sumnjivi patološki kanal, što omogućava određivanje svih mogućih tokova za naknadno najradikalnije liječenje.
Ponekad ultrazvučni pregled abdominalnih i karličnih organa pomaže u identifikaciji fistula i organa koji su uključeni u njihovo formiranje.
Histeroskopija se koristi ako postoji sumnja na komunikaciju sa šupljinom maternice.
Cistoskopija (pregled mokraćne bešike), hromocistoskopija (dodatna upotreba kontrasta) i neke druge metode se koriste ako su zahvaćeni organi mokraćnog sistema.

Liječenje fistule nakon porođaja

Izbor metode liječenja u velikoj mjeri ovisi o veličini i strukturi fistule, koliko dugo žena ima, kako je nastala i nekim drugim faktorima.

Što se tiče većine sličnih akušerskih poteza, oni imaju manje-više povoljnu prognozu za liječenje. Sve je u mehanizmu njihovog formiranja. U 95% slučajeva takve fistule imaju ulazni i izlazni otvor na približno istom nivou, rijetko se stvaraju curenja i višestruki prolazi. To je njihova glavna razlika od onih koje se formiraju po tipu „pada na kolac“, gdje se u vertikalnoj ravni formiraju višestruki defekti tkiva.

Urogenitalne i enterogenitalne fistule je moguće izliječiti konzervativnom metodom u rijetkim slučajevima, otprilike u 3-5%. Operacija se smatra radikalnom metodom.

Pristup je u svakom slučaju individualan; istovremeno se može koristiti nekoliko opcija i tipova. Pristup može biti kroz perineum, vaginu, a rjeđe rektum i mjehur. Takođe, ponekad je potrebno uraditi i abdominalne operacije.

Intervencije u jednom koraku

Mogu se koristiti samo ako nema upale u predjelu fistule, što je vrlo teško postići. U tom slučaju se izrezuje patološki kanal, po potrebi se izvode plastične operacije vagine, zida rektuma, levatoroplastika (korekcija mišića koji podižu i zatvaraju anus) i neke druge manipulacije.

Intervencija u nekoliko faza

Oni uključuju sljedeće:

stvaranje kolostome;
konzervativna terapija za smanjenje težine upale;
operacija za uklanjanje fistule;
uklanjanje kolostome.

U prosjeku, takvo liječenje traje najmanje 3 - 6 mjeseci, najčešće je žena prinuđena da bude na bolovanju.

Kolostomija je umjetno uklanjanje crijeva u određenom području (najčešće debelo crijevo). Kao rezultat, dolazi do evakuacije cijelog sadržaja u rezervoar posebno pričvršćen na prednji trbušni zid. Izmet ne stiže do rektuma i sigmoidnog kolona. Na taj način možete ublažiti sve upalne procese na ovom području i pripremiti područje za hiruršku korekciju.

Čim uslovi dozvoljavaju, fistulni trakt se ekscizira i popravljaju svi potrebni elementi. Još mjesec dana ili više je predviđeno za izlječenje. Nakon toga, kolostomija se smanjuje - uklanja se izlaz na prednjem trbušnom zidu i vraća se normalan prolaz crijevnog sadržaja.

Komplikacije sa kojima se mama može suočiti

Ako žena ne liječi fistule na vrijeme, one mogu doprinijeti razvoju mnogih bolesti, ne samo ginekoloških, već i uroloških i proktoloških. Najčešće se susrećete sa sledećim posledicama:

neplodnost;
kronični upalni procesi u vagini, cervikalnom kanalu, šupljini maternice itd.;
problemi s trudnoćom (prijetnje, nerazvijena trudnoća, prijevremeni porođaj, itd.), to je olakšano konstantnom infekcijom genitalnog područja;
ponavljajući upalni procesi urinarnog trakta;
poremećaj probave i normalne evakuacije prehrambenih masa (zatvor, itd.);
kršenje ili potpuna nemogućnost intimnih odnosa;
mentalne traume, socijalne fobije itd.

Prevencija fistula nakon porođaja

Fistule donose mnogo neugodnosti u život žene, smanjuju kvalitetu njenih intimnih odnosa i dovode do lošeg zdravlja. Patološki prolazi su skloni recidivima, posebno ako je liječenje neracionalno odabrano ili se ne eliminiraju uzroci koji su uzrokovali njihovu pojavu. Preventivne mjere za sprječavanje njihovog nastanka uključuju sljedeće:

Žena treba psihički da se pripremi za trudnoću. Na taj način će moći adekvatno odgovoriti na sve komentare tokom procesa porođaja i na taj način smanjiti rizik od ozljeda.
Treba se pridržavati svih preporuka ljekara za njegu i liječenje rana međice, regulisati stolicu i nastojati izbjeći zatvor nakon epistomije itd.
Važno je odabrati pravi način isporuke. Ponekad vas blagi carski rez može spasiti od mnogih problema u budućnosti.

Postporođajne fistule su ozbiljna patologija, čije neblagovremeno liječenje može uzrokovati značajnu štetu zdravlju žene. Pravilna psihološka priprema za trudnoću i rođenje djeteta, kompetentno pružanje sve potrebne akušerske skrbi pomoći će da se izbjegnu takve komplikacije.