Prva sveruska naučno-praktična konferencija sa međunarodnim učešćem „Savremena imunoprofilaksa: izazovi, mogućnosti, perspektive“ održana je 17.-18. oktobra 2019. godine u zgradi Vlade Moskve (Ul. Novi Arbat, 36).
Sprečavanje širenja infekcija imunizacijom jedno je od najvećih medicinskih dostignuća čovječanstva. Tokom jedne generacije, više od deset teških infekcija je eliminirano ili svedeno na izolirane slučajeve.
U svetu i Rusiji
Prema WHO-u, epidemiološka situacija u svijetu za niz zaraznih bolesti i dalje je nestabilna: epidemije morbila zabilježene su u Ukrajini, Evropi i Južnoj Americi, antraksa u Rumuniji, Ukrajini i Kazahstanu, zika groznice na Karibima i Sjevernoj Americi. Slučajevi meningokokne infekcije, denga i ebole su prijavljeni u različitim zemljama svijeta. Sve je to preduvjet za prodor zaraza u Rusiju i zahtijeva stalno praćenje epidemiološke situacije u svijetu i povećanje mjera protivepidemijske pripravnosti.
"U tom kontekstu, bezuvjetni uspjesi Rusije su očigledni", rekla je Anna Popova, glavna državna sanitarna doktorica Ruske Federacije, šefica Federalne službe za nadzor zaštite prava potrošača i dobrobiti ljudi. – Uprkos komplikacijama epidemiološke situacije ospica i rubeole u zemljama evropskog regiona, u Rusiji je bilo moguće stabilizovati je provođenjem dodatnih mjera za imunizaciju stanovništva, uključujući i djecu, i postići najmanju incidenciju rubeole u svim godinama posmatranja. Danas, u okviru nacionalnog kalendara preventivnih vakcinacija, obuhvat stanovništva vakcinacijom se približava 75% i omogućava prevenciju teških i smrtonosnih slučajeva bolesti.
Još jedno goruće pitanje sa kojim se javno zdravlje suočava je imunizacija stanovništva kao rješenje problema biološke sigurnosti u modernim realnostima: koncentracija stanovništva u velikim gradovima, povećanje propusnosti granica, klimatske promjene itd.
– Uloga imunoprofilakse značajno raste u velikim gradovima, gdje visoka koncentracija stanovništva povećava vjerovatnoću obolijevanja od zaraznih bolesti. Javni prevoz, masovni kulturni i sportski događaji, veliki migracioni tokovi - svi ovi faktori stvaraju povećan rizik od epidemioloških pretnji, kaže Vasilij Akimkin, direktor Centralnog istraživačkog instituta za epidemiologiju Rospotrebnadzora.
Naučnici i epidemiolozi nas stalno podsjećaju na važnost imunoprofilaktičkih mjera za ljude koji putuju u regije i zemlje endemske za opasne zarazne i prirodno žarišne infekcije. Na web stranici Rospotrebnadzora redovno se ažuriraju informacije o epidemiološkoj situaciji u svijetu (izbijanja novih i starih zaraznih bolesti, povećani sezonski morbiditet itd.), kao i potrebne mjere opreza za turiste koji putuju u inostranstvo.
2019. je jasno pokazala ogromnu ulogu koju vakcinacija igra u borbi protiv bioloških prijetnji povezanih s klimatskim promjenama. Država je bila suočena sa hitnim pitanjem o potrebi provođenja niza preventivnih sanitarnih i medicinskih mjera u poplavnim zonama u Irkutskoj i Amurskoj oblasti. Na svim područjima pogođenim poplavama organizovane su mjere za sprječavanje nastanka žarišta epidemije, a stanovništvo je imunizirano protiv Sonne dizenterije i trbušnog tifusa. Sve ovo omogućilo je izbjegavanje grupnog i epidemijskog morbiditeta.
Problem broj jedan
Jedan od najhitnijih problema je incidencija respiratornih virusnih infekcija, posebno gripa, koje su i dalje najrasprostranjenije ne samo u Rusiji, već iu svijetu. Stopa incidencije raste sredinom jeseni, a vakcinacija protiv gripa je glavni i najefikasniji način prevencije bolesti.
Prema Rospotrebnadzoru, ove godine je planirano da se vakciniše najmanje 45% stanovništva. Posebna pažnja biće posvećena rizičnim grupama, a to su: djeca, trudnice, osobe sa hroničnim bolestima, osobe starije od 60 godina i medicinski radnici.
Više vakcinacija
Nacionalni kalendar vakcinacije se stalno unapređuje, posljednjih godina u njemu su se dogodile značajne promjene: uvedene su vakcinacije protiv Haemophilus influenzae i pneumokoknih infekcija; proširene su indikacije za upotrebu BCG-M vakcine; Na spisku lica koja podliježu vakcinaciji protiv gripa nalaze se trudnice i građani koji su obveznici služenja vojnog roka. Ali prerano je stati na tome, sigurni su naučnici.
– Vakcinišemo samo djecu u riziku protiv hemofilusa influenzae tipa B. Ne postoji vakcinacija protiv infekcije humanim papiloma virusom, čija je uloga veoma značajna u narušavanju reproduktivnog zdravlja stanovništva, kaže glavni epidemiolog Ministarstva zdravlja, akademik Ruske akademije nauka Nikolaj Briko. – Ruski naučnici danas aktivno rade na rešavanju problema imunizacije odraslih. Danas se na vakcinaciju gleda kao na sredstvo za postizanje zdrave i aktivne dugovječnosti.
„Potreban nam je poseban kalendar za starije ljude“, sigurna je Ana Popova. – Kao rezultat naučnih istraživanja došli smo do zaključka da treba obratiti pažnju na stanje postvakcinalnog imuniteta žena koje planiraju trudnoću.
Još jedan gorući problem u svjetlu današnjih zahtjeva je razvoj i implementacija domaćih vakcina. Potrebno je usmjeriti napore na domaću proizvodnju vakcina protiv vodenih kozica, velikog kašlja, rotavirusa i infekcija humanim papiloma virusom, koje se danas moraju nabavljati u inostranstvu, smatraju naučnici.
„Stvaranje višekomponentnih vakcina jedan je od strateških pravaca razvoja vakcinalne prevencije, jer se njihovom upotrebom smanjuje broj injekcija, čime se povećava pridržavanje vakcinacije i, kao rezultat, pomaže da se postigne veći obuhvat vakcinacijom“, kaže pročelnica. Naučno-metodološkog centra za imunoprofilaksu Rospotrebnadzora, koji radi na bazi laboratorije za imunoprofilaksu Centralnog istraživačkog instituta za epidemiologiju Rospotrebnadzora, Irina Mikheeva. – Prilikom kreiranja domaćih vakcina potrebno je koristiti podatke o trenutnoj antigenskoj strukturi patogena koji kruže u zemlji.
Vakcinalna prevencija bakterijskih infekcija kao što su pneumokokna, meningokokna, Hib infekcija i veliki kašalj potrebna je ne samo da bi se smanjio morbiditet i mortalitet djece i odraslih, već i da bi se spriječio razvoj rezistencije na antibiotike kod patogena zaraznih bolesti.
Imunoprofilaksa kao norma života
Jedan od glavnih izazova sa kojima se suočava medicinska zajednica je suočavanje sa lobijem protiv vakcine.
– Vakcinacija je postala norma života većine naših sugrađana, ali ne i svih. Antivakcinalni osjećaji, koji su ponekad prisutni i podstaknuti, po pravilu, anonimnim izvorima na internetu, i dalje postoje. Stoga svakodnevno, dosljedno, radimo na informisanju stanovništva o potrebi vakcinacije. Iako brojke govore same za sebe: nakon početka kampanje vakcinacije protiv difterije, velikog kašlja, malih boginja i rubeole početkom 60-ih, incidencija difterije i morbila smanjena je za 6 hiljada puta, kaže Ana Popova.
Imunoprofilaksa je bila i ostala jedna od najvažnijih oblasti državne politike u oblasti zaštite javnog zdravlja, epidemiološke i biološke sigurnosti zemlje. Stručnjaci su uvjereni da je za uspješnu implementaciju programa imunizacije potrebno udružiti napore stručnjaka iz različitih oblasti u implementaciji sistematskog pristupa osiguravanju kvaliteta, efikasnosti i sigurnosti vakcinacije.
Trijumfalni marš vakcinalne prevencije u borbi protiv infekcija više od 220 godina definisao je danas imunizaciju kao strateško ulaganje u zaštitu zdravlja, dobrobiti porodice i nacije u cjelini. Njegovi su zadaci značajno prošireni u modernim uvjetima - to nije samo smanjenje morbiditeta i mortaliteta, već i osiguranje aktivne dugovječnosti. Uzdizanje vakcinalne prevencije na rang državne politike omogućava nam da je posmatramo kao instrument za sprovođenje demografske politike naše zemlje i obezbeđivanje biološke bezbednosti. Velike nade polažu se u prevenciju vakcinacije i u borbu protiv rezistencije na antibiotike. Sve se to događa u pozadini pojačanog pokreta protiv vakcinacije, smanjenja opredijeljenosti stanovništva za vakcinaciju i pojave niza strateških programa imunizacije SZO.
U ovakvim uslovima postoji hitna potreba za utvrđivanjem načina za dalji razvoj vakcinalne prevencije u našoj zemlji. Predstavljamo vam na raspravu našu viziju glavnih pravaca razvoja vakcinalne prevencije. Dozvolite mi da se ukratko dotaknem svakog od njih. Državna priroda vakcinalne prevencije nam omogućava da jačanje državne politike u oblasti vakcinalne prevencije smatramo kao sredstvo za osiguranje biološke sigurnosti zemlje među prioritetnim oblastima za njen dalji uspješan razvoj. Nacionalni kalendar vakcinacije, u okviru kojeg se vrši imunizacija stanovništva, danas predviđa rigidnu strukturu finansiranja koja ne obezbeđuje alternativne izvore finansiranja, što značajno povećava opterećenje budžeta i striktno utvrđuje listu nozoloških oblika koji podležu imunizaciji. . To danas ne omogućava da se osigura dostupnost stanovništva svim vakcinama koje su zakonom registrovane u Ruskoj Federaciji. Stav države o ovim inovativnim vakcinama nije utvrđen. Fleksibilnost kalendara vakcinacije nije osigurana zbog promjenjive epidemiološke situacije, potrebno je poboljšati zakonsku regulativu postupanja medicinskih radnika koji propovijedaju skepticizam u pitanjima imunizacije i odgovornosti roditelja koji odbijaju vakcinaciju.
Druga važna oblast je rekonstrukcija i proširenje domaće proizvodnje vakcina, prelazak domaćih preduzeća za proizvodnju imunoglobulina na GMP standarde; proširenje proizvodnje vakcina protiv hemofilusa influenzae tipa B, inaktivirane polio vakcine, kombinovanih vakcina koje sadrže acelularnu komponentu protiv hripavca, trivakcina protiv malih boginja, zaušnjaka, rubeole; međunarodna saradnja sa velikim stranim proizvođačima na lokalizaciji proizvodnje inovativnih vakcina sa tehnologijom punog ciklusa.
Unapređenje Nacionalnog kalendara preventivnih cijepljenja - proširenje liste grupa koje podliježu imunizaciji protiv pneumokokne infekcije, Hib infekcije i uvrštavanje u Kalendar imunizacije protiv meningokokne infekcije, vodenih kozica, velikog kašlja, rotavirusnih i papiloma virusnih infekcija, kod kojih dolazi do intenziviranja epidemijskog procesa se posmatra.
Sljedeći pravac u razvoju vakcinalne prevencije je implementacija u Ruskoj Federaciji strategije SZO “imunizacija doživotnog vijeka”, prema kojoj bi prevencija vakcinacijom trebala postati društvena norma i standard medicinske skrbi ne samo u djetinjstvu, već i kod odraslih. . Neophodno je izraditi Nacionalni kalendar za odrasle sa diferencijacijom vakcinacija prema godinama starosti, prisustvu somatskih bolesti, imunokompromitovanim stanjima, profesionalnim i bihevioralnim faktorima rizika. Kako bi se povećala svijest zdravstvenih radnika o pitanjima vakcinacije, potrebno je standarde imunizacije uključiti u Federalne obrazovne i profesionalne standarde ljekara svih specijalnosti.
Razvoj regionalnih osnova vakcinalne prevencije - regionalnih kalendara preventivnih vakcinacija kao modela za razvoj Nacionalnog kalendara i korporativnih kalendara kao tehnologije upravljanja zdravljem radno aktivnog stanovništva, udruživanjem napora države i privrede - takođe zaslužuje pažnju. To će zahtijevati poboljšanje njihovog pravnog okvira.
U uslovima eliminacije i sporadične incidencije, praćenje efikasnosti masovne vakcinalne prevencije u pogledu incidencije nije realno, posebno na regionalnom nivou. Postoji potreba za prelaskom sa upravljanja masovnom vakcinacijom na osnovu stope morbiditeta na upravljanje rizicima vakcinacije.
Svjetska zdravstvena organizacija, identificirajući 10 najvećih globalnih prijetnji javnom zdravlju za 2019., navodi nepovjerenje u vakcinu kao broj osam. Međunarodna anketa evropskih populacija o pridržavanju vakcine koju je sprovela Londonska škola higijene 2016. godine, a koja je anketirala više od 65.000 ispitanika iz 67 zemalja, pokazala je da su ispitanici iz Rusije izrazili najveći nivo skepticizma u pogledu potrebe za vakcinacijom djece - 17 .1 %, sa svjetskim prosjekom od 5,8%. Ovakvo stanje određuje da je među prioritetnim oblastima razvoja vakcinalne prevencije osiguranje posvećenosti stanovništva, medicinskih radnika, zakonodavne i izvršne vlasti, te medija na osnovu razvoja sistema komunikacije o riziku i njegove implementacije u svim konstitutivnim subjektima Ruska Federacija. Važno je razvijati znanje o imunizaciji među stanovništvom, na principima medicine zasnovane na dokazima, vakcinacija treba da postane svjesna potreba za svakoga, a ne manipulacija nametnuta odozgo.
Važnim pravcem u razvoju vakcinalne prevencije treba smatrati naučno istraživanje ovog problema zasnovano na interdisciplinarnom pristupu: intenziviranje istraživanja razvoja vakcina protiv pneumokoknih, meningokoknih, rotavirusnih, papilomavirusnih infekcija i varičela; ILP koji sadrže adjuvanse koji stimulišu imunološki odgovor i režime imunizacije; proučavanje mehanizama imunološkog odgovora u rizičnim grupama (stariji, gojazni, s kroničnim somatskim bolestima); razvoj metodologije za minimiziranje uticaja faktora rizika životne sredine na formiranje imuniteta stanovništva; razvoj dijagnostičkih test sistema za procjenu postvakcinalnog imuniteta na tuberkulozu, pneumokok, rotavirus. HPV infekcije.
Predsjednik Ruske Federacije V.V. Putin je na listi uputstava o proizvodnji i prometu imunobioloških lijekova (odobrenoj 20. jula 2019. N Pr-1413) postavio zadatak izrade strategije za razvoj imunoprofilakse zaraznih bolesti za period do 2035. Trenutno su članovi Nezavisnog stručnog saveta za imunizaciju pod rukovodstvom akademika Ruske akademije nauka Namazove-Baranove L.S. U toku je rad na izradi ovog dokumenta. Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, Rospotrebnadzor i stručne javne organizacije aktivno učestvuju u njegovom razvoju. Jako se nadamo da će se pravci koje smo predstavili za razvoj vakcinalne prevencije odraziti i na strategiju koja se razvija.
Šef Odsjeka za epidemiologiju sa smjerom Higijena i epidemiologija Fakulteta za dodatno stručno obrazovanje, Federalna državna budžetska obrazovna ustanova visokog obrazovanja „Permski državni medicinski univerzitet po imenu akademika E.A. Wagner" Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, profesor Feldblyum Irina Viktorovna
Šef Odsjeka za epidemiologiju i medicinu zasnovanu na dokazima Federalne državne autonomne obrazovne ustanove visokog obrazovanja Prvi moskovski državni medicinski univerzitet po imenu I.M. Sečenov Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije (Univerzitet Sečenov), glavni slobodni specijalista epidemiolog Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, akademik Ruske akademije nauka, profesor Nikolaj Ivanovič Briko
Ostale vijesti
Holding Nacimbio Državne korporacije Rostec donosi na tržište prvu domaću kombinovanu vakcinu za prevenciju malih boginja, rubeole i zaušnjaka kod dece. Lijek, koji djeluje po principu "tri injekcije u jednoj", pružit će učinak imunološke zaštite od tri infekcije odjednom. Serijska proizvodnja vakcine će početi 2020. godine.
Farmaceutski holding Državne korporacije Rostec “Nacimbio” pružiće priliku za vakcinaciju protiv gripa gostima i učesnicima Istočnog ekonomskog foruma. Za imunizaciju će se koristiti najnovija četverovalentna vakcina najnovije generacije, u skladu sa preporukama SZO. EEF 2019 će se održati u Vladivostoku od 4. do 6. septembra.
Zajedničko preduzeće "Nacimbio" Državne korporacije Rostec i Marathon grupe - pogon FORT - počinje proizvodnju četverovalentne vakcine protiv gripa "Ultrix Quadri". Inovativni lijek za imunizaciju odraslih uspješno je prošao registraciju kod ruskog Ministarstva zdravlja. Novi proizvod će se naći u prodaji u avgustu.
U Rusiji postoji Nacionalni kalendar preventivnih vakcinacija, u okviru kojeg se vakcinacije provode u određenom uzrastu za djecu i odrasle. Državljani Rusije imaju pravo na besplatne vakcinacije koje su uključene u kalendar. Zašto su potrebne vakcinacije i kada ih uraditi?
Vakcinalna prevencija (aktivna imunizacija, specifična imunoprofilaksa) - Ovo je umjetna reprodukcija imunološkog odgovora primjenom cjepiva kako bi se stvorio imunitet na infekciju.
Vakcinalna prevencija provodi se sa preparatima vakcine koji sadrže specifični antigen.
Kao odgovor na unošenje antigena u organizam, aktivacija imunog sistema se prirodno dešava u nizu uzastopnih faza:
- hvatanje antigena od strane makrofaga;
- cijepanje (obrada) i prezentacija (prezentacija) peptidnih fragmenata antigena T ćelijama (slika 1);
- proliferacija i diferencijacija T ćelija sa pojavom regulatornih pomagača i supresora, citotoksičnih T ćelija, memorijskih ćelija;
- aktivacija B ćelija sa njihovom transformacijom u ćelije koje proizvode antitijela plazme;
- formiranje imunološke memorije;
- proizvodnja specifičnih antitijela;
- smanjenje nivoa antitela.
Kao što se može vidjeti sa slika 1-3, antigen ulazi u tijelo i hvata ga ćelija koja predstavlja antigen (APC) - makrofag (kao i Langerhansove ćelije, dendritske ćelije), koji prenosi obrađeni signal na dvije vrste limfocita. - B ćelija i T ćelija. Istovremeno, B ćelija prima signal od pomoćnog T limfocita. Tek tada se B ćelija počinje dijeliti kako bi postala stanica koja proizvodi antitijela ili memorijska stanica. Interakcija između APC i T ćelije zasniva se na fenomenu koji se zove "dvostruko prepoznavanje". Značenje ovog fenomena je da makrofag može prenijeti signal o antigenu ne na bilo koji T-limfocit, već samo na „svoje“, identične genima histokompatibilnosti. Geni histokompatibilnosti pripadaju glavnom kompleksu histokompatibilnosti tkiva MHC (od engleskog “major histocompatibility complex”), koji vrši genetsku kontrolu imunoloških reakcija. Danas je proučavan MHC različitih vrsta sisara, a najpotpunije je proučavan MHC dva tipa: miš - sistem H-2 i ljudski - sistem HLA (Human Leukocite Antigen). HLA sistem je najpotpunije proučavan genetski sistem ne samo u ljudskom genomu, već i kod sisara.
Uhvaćeni fagocitozom, antigeni se procesiraju u peptidne fragmente i predstavljaju na površini ćelije koja predstavlja antigen u kompleksu sa HLA molekulima (ćelijske determinante glavnog kompleksa histokompatibilnosti) klase I i II, što dalje dovodi do aktivacije specifičnog pomoćnika ( CD4+) i citolitičke (CD8+) T ćelije -limfociti.
Regulaciju imunološkog odgovora provode T pomoćne stanice putem citokina. Godine 1986, T. Mosmann et al. opisao je dvije alternativne subpopulacije T pomoćnih (Th) stanica: Th1, koje proizvode IL-2, gama-IFN i limfotoksin (TNF-beta), čija je glavna funkcija kontrolirati ćelijski posredovani oblik odgovora u obliku preosjetljivost odgođenog tipa (DTH) i citotoksični T-limfociti (CTL), i Th2 – pomoćnici za stvaranje antitijela koji proizvode IL-4, IL-5, IL-IL-6, IL-10 i IL-13. Pored navedenih subpopulacija, izolovani su i dodatni klonovi: Th0, koji istovremeno proizvodi Th1 i Th2, kao i Th3, koji proizvodi transformirajuće faktore rasta (TGF), koji nastaju enteralnim davanjem antigena u mukozni imunološki sistem i regulišu lokalna sinteza IgA.
Teoretski, i stanični i humoralni faktori su uključeni u mehanizam razvoja antiinfektivne odbrane, međutim, svaku infekciju karakterizira dominacija jednog ili drugog tipa imuniteta. Eksperiment je pokazao da je odgovor Th1 tipa povezan s razvojem zaštitnog imuniteta kod infekcija uzrokovanih patogenima koji imaju intracelularni put reprodukcije (tuberkuloza, listerioza, salmoneloza, tularemija, bruceloza, toksoplazmoza, rikecioza).
Scott P. (1993) povezuje djelovanje Mycobacterium tuberculosis sa aktivacijom imuniteta T-ćelija.
Istovremeno, razvoj humoralnih mehanizama imunološkog odgovora karakterističan je za mnoge virusne infekcije (rubeola, vodene kozice, krpeljni encefalitis, dječja paraliza, zaušnjaci, ospice) (Vorobiev A.A., Medunitsyn N.V., 1995.). Osnovni mehanizmi imunog odgovora deluju i tokom imunizacije različitim vakcinama, što očigledno određuje efikasnost vakcine. Na primjer, eksperimentalno je dokazano da živi respiratorni sincicijski virus (RSV) inducira imuni odgovor sličan Th1, a inaktivirani – Th2 odgovor, što je povezano s neefikasnošću vakcinacije djece inaktiviranom podjediničnom RSV vakcinom (Graham B, et al 1993; Welliver R et al, 1994).
Slika 1 i 2
Slika 3
Mnogi istraživači su opisali imunomodulatorni učinak vakcina povezan s stvaranjem različitih tipova Th. Dobro je poznato kakvo snažno nespecifično dejstvo ima komponenta protiv pertusisa DTP vakcine na imuni sistem.
Medunitsyn N.V. (2004) napominje da su mnogi infektivni agensi i vakcine sposobni nespecifično stimulirati stvaranje antitijela, fagocitozu i druge ćelijske imune odgovore, što može rezultirati supresijom imunološkog odgovora.
Prema Železnikovoj G.F. (2003), treba uzeti u obzir imunomodulatorni učinak vakcina koji može uzrokovati supresiju i aktivaciju određenih imunoloških funkcija pri vakcinaciji djece sa autoimunom patologijom uzrokovanom autoreaktivnim Th1 (2000). Autor posebno pretpostavlja da kod takve djece vakcine koje izazivaju pretežno Th1-sličan imuni odgovor treba koristiti s oprezom. Naprotiv, djecu sa alergijskim oboljenjima, u čijoj se genezi pretpostavlja učešće Th2 sa IgE-ovisnim mehanizmom neposredne alergije, treba s povećanim oprezom vakcinisati proteinskim ili inaktiviranim virusnim vakcinama sa pretežno Th2-sličnim tipom imuni odgovor.
Postoje značajne razlike u imunološkom odgovoru na davanje živih i inaktiviranih vakcina, na primarnu i ponovljeno davanje antigena vakcine. Medunitsyn N.V. u svojoj monografiji “Vakcinologija” (2004) napominje da proces formiranja imunološkog odgovora na uvođenje vakcina, koji je višestepeni, počinje na mjestu primjene antigena. U ovom slučaju, antigen vakcine se obrađuje i prezentira uz pomoć lokalnih pomoćnih ćelija (Langerhansove, dendritske ćelije, crevne M-ćelije itd.), a antigen se naknadno fiksira u regionalne limfne čvorove, slezinu, jetru i dr. organa, u kojima se isto dešava i proces procesiranja i prezentacije antigena.
Bez sumnje, priroda razvoja imuniteta ovisi o vrsti vakcine (živa ili ubijena).
Prilikom inicijalne primjene (vakcinacije) žive virusne vakcine u neimunom organizmu, vakcinalni soj patogena ulazi u tropski organ, gdje se razmnožava, nakon čega slijedi puštanje u slobodan promet i uključivanje lanca imunoloških reakcija identične onima tokom prirodne infekcije. Zato se reakcija na davanje živih vakcina posebno često javlja nakon proteka perioda inkubacije i manifestuje se oslabljenim kompleksom simptoma prirodne infekcije (povećanje okcipitalnih limfnih čvorova na davanje vakcine protiv rubeole, parotidne pljuvačke žlijezde do vakcine protiv zaušnjaka, itd.). Imunološki odgovor u ovom slučaju karakterizira pojava antitijela IgM klase u krvi 3-6 dana, nakon čega slijedi prelazak na sintezu antitijela IgG klase. Očigledno je i da se tokom takve interakcije formiraju i imunološke memorijske ćelije koje su odgovorne za trajanje imuniteta. Ponovljenom primjenom vakcine dolazi do brzog i intenzivnog stvaranja IgG antitijela.
Formiranje imunološkog pamćenja povezano je sa formiranjem populacija T i B memorijskih ćelija, čija je karakteristična karakteristika brza proliferacija pod uticajem specifičnog antigena sa stvaranjem velike populacije efektorskih ćelija i sintezom odgovarajućeg veliki broj antitela i citokina. Imunološko pamćenje može trajati godinama, a ponekad i cijeli život (male boginje, boginje itd.).
R.M. Khaitov, B.V. Pinegin (2000) napominje da je imunološka memorija ta koja je u osnovi postvakcinalnog imuniteta i predstavlja visokoefikasnu odbranu organizma od reinfekcije, tj. ponovna infekcija istim patogenom. U principu, imuni sistem je „sposoban da uči“ kada se daje bilo koja vakcina. Međutim, kada se daju inaktivirane adsorbovane vakcine (DTP, ADS), imuni odgovor karakteriše niska i kratkotrajna proizvodnja antitela, što zahteva ponovljeno davanje leka.
Žive virusne vakcine, koje su dizajnirane da umnože virus u tijelu cijepljene osobe, stvaraju trajni imunitet nakon prve primjene. Ponovljeno cijepljenje omogućuje cijepljenje protiv infekcija onih osoba kod kojih prva doza cjepiva iz ovog ili onog razloga nije dovela do razvoja imuniteta.
Ovdje su moguće sljedeće opcije:
- dodatna doza se daje djetetu koje je zadržalo nivo specifičnih antitijela nakon vakcinacije;
- dodatna doza se daje djetetu sa izgubljenim imunitetom, ali koje još uvijek ima memorijske ćelije;
- ispostavilo se da je primarna doza vakcine „lošeg kvaliteta“, što se često dešava kada se ne poštuje hladni lanac ili iz drugih razloga (smrt vakcinalnog soja, nedostatak replikacije u tropskom organu itd.).
Mora se pretpostaviti da će s prvom opcijom dopunska doza virusa biti inaktivirana antitijelima koja cirkuliraju u krvi i, najvjerojatnije, neće doći do povećanja stvaranja specifičnih antitijela ili će imunološki odgovor biti slab zbog mogućeg stimulacija imunološkim kompleksima. U drugoj opciji (revakcinacija djeteta sa izgubljenim imunitetom, ali sa memorijskim ćelijama), druga doza vakcine će dovesti do brzog i vrlo efikasnog imunološkog odgovora.
U potonjem slučaju djetetu nedostaje ne samo imunitet, već i memorijske ćelije, pa će uvođenje buster doze izazvati lanac uzastopnih imunoloških reakcija karakterističnih za one pri prvom susretu s ovim antigenom. Imuni sistem djeteta adekvatno reaguje na istovremenu primjenu više antigena, a proizvodnja antitela kao odgovor na sve ove antigene odvija se na isti način kao i kada se daju odvojeno (vidi poglavlje „Kombinovane vakcine“). Štaviše, neke vakcine, kada se daju istovremeno, mogu imati pomoćno dejstvo, tj. pojačavaju imuni odgovor na druge antigene. Imunomodulatorna svojstva toksina Bordetella pertussis su dobro poznata (Kraskina N.A. et al. (1989), Caspi R. et al. (1996)).
Kompleksne vakcine u Rusiji uključuju DPT vakcinu, ADS, ADS-M, OPV, vakcinu protiv gripa, meningokoknu A+C vakcinu i vakcinu protiv oportunističke flore.
U svijetu je stvoreno oko 20 kombinovanih vakcina, od kojih su najsloženije kombinacije kombinacija DPT vakcine sa inaktiviranom poliomijelitisom, Haemophilus influenzae tip b i rekombinantnim vakcinama protiv hepatitisa B.
1980. godine otkriveni su mehanizmi genetske kontrole imunog odgovora ili gena imunog odgovora, takozvani Ir geni, koji određuju da li pojedinac razvije visok ili nizak imuni odgovor na određeni antigen. Pored genetske komponente, na snagu imunog odgovora utiču i fenotipske karakteristike organizma stečene tokom života. Važne su različite vrste imunopatologije, uklj. stanja imunodeficijencije. Prema N.V. Medunitsyna (2001), na nivo imunološkog odgovora kod ljudi utiču demografski, prirodni, profesionalni faktori, sezonski ritmovi itd.
R.Z. Knjažev, P.M. Luzin (1998) je pokazao da ljudi sa krvnom grupom IV češće doživljavaju nedostatak T-sistema, što povećava rizik od infekcija. Niži titri anti-difterijskih i antitetanusnih antitijela uočeni su kod ljudi s krvnom grupom I i III (Prilutsky A.S., Sokhin A.A., Maylyan E.A., 1994). Kod osoba sa niskim titrom antitijela protiv hepatitisa B utvrđuje se smanjena koncentracija imunoholobulina klase G, M i A (Platkov E. et al, 1990).
Tako su imunolozi bili suočeni sa zadatkom kreiranja metoda za fenotipsku korekciju genske kontrole imuniteta, tj. načine transformacije individua koje genetski slabo reagiraju na određeni antigen u visoko osjetljive. Rezultat dugogodišnjeg rada ruskih naučnika na čelu sa akademikom R.M. Khaitov u području imunogenetike je stvaranje imunostimulirajućih polimera koji su visoko imunogeni, čija konjugacija (hemijsko vezivanje) sa antigenom, na primjer, virusom gripe, dovodi do stimulacije stvaranja antitijela bez ikakvih dodatnih pomoćnih sredstava. Sjajan primjer u oblasti stvaranja ubrzanih vakcina je inaktivirana vakcina protiv gripe Grippol, vakcine protiv alergija, au budućnosti - vakcine protiv tuberkuloze, difterije itd.
Postoje prirodne (urođene) i umjetne; aktivni i pasivni imunitet. Prirodni aktivno stečeni imunitet javlja se nakon bolesti, a umjetni aktivni imunitet nastaje nakon vakcinacije. IgG antitela koja se prenose sa majke na fetus obezbeđuju pasivno stečeni prirodni imunitet kod dece prve godine života. Preko majčinog mleka dete dobija i sekretorne IgM i IgA.
Pasivno stečeni vještački imunitet nastaje i kao rezultat unošenja gotovih antitijela u obliku specifičnih imunoglobulina (protiv malih boginja, protiv gripe, antistafilokoknih itd.) ili nakon primjene seruma, plazme i krvi onih koji su se oporavili od bolesti.
Pasivni imunitet se razvija brže od aktivnog, što je od posebnog značaja u postekspozicijskoj prevenciji niza bolesti, kao što je krpeljni encefalitis, kao i za hitnu prevenciju niza infekcija (hepatitis A i B, vodene kozice, itd.), uključujući i osobe koje primaju imunosupresivne lijekove.
Razmak između vakcinacija, kako živim tako i ubijenim lijekovima, ne smije biti kraći od 28 dana, jer će u suprotnom antitijela koja se formiraju prilikom prve primjene vakcine inaktivirati novouvedeni antigen, uslijed čega će intenzitet imunološkog odgovora smanjiti.
KARAKTERISTIKE VAKCINA
KLASIFIKACIJA VAKCINA
Trenutno je usvojena jedinstvena klasifikacija lijekova koji stvaraju aktivni imunitet: žive, ubijene, hemijske vakcine i toksoidi. Hemijske vakcine i toksoidi su vrsta inaktiviranih lijekova. Osim toga, postoje rekombinantne vakcine, pojačane vakcine, povezane ili kombinovane vakcine.
Žive vakcine se proizvode na bazi atenuiranih sojeva sa trajno fiksiranom avirulencijom (virulencija je sposobnost patogena da izazove bolest). Budući da su lišeni sposobnosti da izazovu zaraznu bolest, oni ipak zadržavaju sposobnost razmnožavanja u tijelu vakcinisane osobe. Infekcija vakcinom koja nastaje kao posljedica, iako se javlja kod većine cijepljenih osoba bez izraženih kliničkih simptoma, po pravilu dovodi do formiranja stabilnog imuniteta.
Vakcinalni sojevi koji se koriste u proizvodnji živih vakcina dobijaju se na različite načine: izolovanjem atenuiranih mutanata od pacijenata (vakcinalni soj virusa zauški Jeryl Lynn) ili iz spoljašnje sredine; selekcija klonova vakcine (soj STI antraks); dugotrajni prolaz u tijelu eksperimentalnih životinja i pilećih embrija (soj virusa žute groznice 17D).
Za brzu pripremu bezbednih sojeva vakcina namenjenih za proizvodnju živih vakcina protiv gripa, naša zemlja koristi tehniku hibridizacije aktuelnih sojeva virusa epidemije sa hladno prilagođenim sojevima koji su neškodljivi za ljude. Nasljeđivanje najmanje jednog od gena koji kodiraju ne-glikolizirane virionske proteine od donatora koji se prilagođava hladnoći dovodi do gubitka virulencije. Rekombinanti koji su naslijedili najmanje 3 fragmenta genoma donora koriste se kao sojevi vakcine.
Imunitet koji se razvije nakon vakcinacije većinom živih vakcina traje mnogo duže nego nakon vakcinacije inaktiviranim vakcinama. Dakle, nakon jednokratne primjene vakcina protiv malih boginja, rubeole i zaušnjaka, trajanje imuniteta dostiže 20 godina, vakcine protiv žute groznice - 10 godina, vakcine protiv tularemije - 5 godina. Ovo određuje značajne intervale između prve i sljedeće primjene ovih lijekova. Istovremeno, za postizanje punog imuniteta protiv poliomijelitisa, trovalentna, živa vakcina se daje tri puta u prvoj godini života, a revakcinacije se sprovode u drugoj, trećoj i šestoj godini života. Ponovljene primjene cjepiva nastaju zbog moguće interferencije između tri tipa virusa uključenih u vakcinu, što može rezultirati nedovoljnim imunološkim odgovorom na jedan od njih.
Žive vakcine, sa izuzetkom dečje paralize, proizvode se u liofilizovanom obliku, što obezbeđuje njihovu stabilnost tokom relativno dugog perioda.
I žive i inaktivirane vakcine češće se koriste kao pojedinačni preparati.
Inaktivirane ili ubijene vakcine dijele se u sljedeće podgrupe: Korpuskularne (cijeli virion) vakcine, koje su bakterije i virusi inaktivirani kemijskim (formalin, alkohol, fenol) ili fizičkim (toplota, ultraljubičasto zračenje) ili kombinacijom oba faktora. Za pripremu korpuskularnih vakcina, u pravilu se koriste virulentni sojevi mikroorganizama, jer imaju najkompletniji set antigena. Za proizvodnju pojedinačnih vakcina (na primjer, kulture bjesnila) koriste se atenuirani sojevi. Primjeri korpuskularnih vakcina su pertusis (komponenta DPT), bjesnilo, leptospiroza, inaktivirane vakcine protiv gripe sa cijelim virionom, vakcine protiv krpelja i japanskog encefalitisa i niz drugih lijekova. Pored vakcina sa celim virionom, u praksi se koriste i rascepljeni ili dezintegrisani preparati (split vakcine), u kojima se deterdžentima odvajaju strukturne komponente viriona. Ova kategorija može uključivati i inaktivirane podjedinične virusne vakcine koje sadrže pojedinačne strukturne komponente virusa, na primjer, podjediničnu vakcinu protiv gripe koja se sastoji od hemaglutinina i neuraminidaze. Podjedinice bez lipida i podijeljene vakcine se dobro podnose i imaju visoku imunogenost.
Hemijske vakcine su antigenske komponente ekstrahovane iz mikrobne ćelije koje određuju imunogenu moć potonje. Za njihovu pripremu koriste se različite fizičke i hemijske metode. Ove vrste vakcina uključuju polisaharidne vakcine protiv meningokoknih infekcija grupa A i C, hemofilusa influenca tipa b, pneumokoknih infekcija, kao i vakcina protiv tifusa - Vi-antigen tifusnih bakterija. Budući da su bakterijski polisaharidi antigeni nezavisni od timusa, njihovi konjugati s proteinskim nosačem (toksoid difterije ili tetanusa u količini koja ne stimulira proizvodnju odgovarajućih antitijela, ili s proteinom samog mikroba, na primjer, vanjskom ljuskom pneumokoka) koriste se za formiranje imunološke memorije T-ćelija.
Važna karakteristika hemijskih vakcina je njihova niska reaktogenost. Hemijske vakcine su vrsta ubijene vakcine. Rekombinantne vakcine. Primjer za to je vakcina protiv hepatitisa B, koja se proizvodi rekombinantnom tehnologijom. Područje S gena podjedinice virusa hepatitisa B, koje kodira sintezu HBsAg, umetnuto je u DNK stanica kvasca, koje, umnožavajući, sintetiziraju ovaj antigen. HBsAg protein se izoluje iz ćelija kvasca tako što ih uništava i pročišćava fizičkim i hemijskim metodama. Dobijeni HBsAg preparat potpuno je bez DNK kvasca i sadrži samo proteine kvasca u tragovima. Takve vakcine se takođe mogu klasifikovati kao inaktivirane. Inaktivirane bakterijske i virusne vakcine dostupne su u suhom (liofiliziranom) i tekućem obliku. Tečne vakcine obično sadrže konzervans. Za stvaranje punog imuniteta obično su potrebne dvije ili tri doze inaktiviranih vakcina. Trajanje imuniteta koje se razvije nakon toga je relativno kratkotrajno i potrebne su revakcinacije da bi se održao na visokom nivou.
Toksoidi su bakterijski egzotoksini koji se čine bezopasnim produženim izlaganjem formaldehidu na povišenim temperaturama. Ova tehnologija za proizvodnju toksoida, uz očuvanje antigenskih i imunogenih svojstava toksina, onemogućava poništavanje njihove toksičnosti. Tokom procesa proizvodnje, toksoidi se prečišćavaju od balastnih supstanci (hranjivi medij, drugi produkti metabolizma i raspadanja mikrobnih ćelija) i koncentrišu. Ovi postupci smanjuju njihovu reaktogenost i omogućavaju upotrebu malih količina lijekova za imunizaciju. Za aktivnu prevenciju toksinemičnih infekcija (difterija, tetanus, botulizam, plinska gangrena, stafilokokna infekcija) koriste se toksoidni pripravci adsorbirani na različitim mineralnim adsorbentima. Adsorpcija toksoida značajno povećava njihovu antigenu aktivnost i imunogenost. To je, s jedne strane, zbog stvaranja „depoa“ lijeka na mjestu njegove primjene uz postepeni ulazak antigena u cirkulacijski sistem, as druge strane, zbog pomoćnog djelovanja lijeka. sorbent, koji zbog razvoja lokalne upale izaziva povećanje plazmacitne reakcije u regionalnim limfnim čvorovima.
Toksoidi se proizvode u obliku pojedinačnih lijekova (difterija, tetanus, stafilokok itd.) i povezanih lijekova (difterija-tetanus, botulinum trianatoksin). Posljednjih godina razvijen je preparat toksoida pertusis, koji je u nizu stranih zemalja postao jedna od komponenti acelularne vakcine protiv hripavca. U Rusiji se koristi normalni humani imunoglobulin sa visokim sadržajem toksoida pertusisa, namenjen za lečenje teških oblika velikog kašlja. Za postizanje intenzivnog antitoksičnog imuniteta, preparati toksoida obično zahtijevaju dvostruku primjenu i naknadnu revakcinaciju. Štaviše, njihova preventivna efikasnost dostiže 95-100% i traje nekoliko godina. Važna karakteristika toksoida je i to što osiguravaju očuvanje stabilne imunološke memorije u inokuliranom tijelu. Stoga, kada se ponovo uvedu ljudima koji su bili potpuno vakcinisani prije 10 ili više godina, antitijela se brzo formiraju u visokim titrima. Upravo ovo svojstvo lijekova čini njihovu primjenu opravdanom u postekspozicijskoj profilaksi difterije u izbijanju, kao i tetanusa u slučaju hitne profilakse. Još jedna jednako važna karakteristika toksoida je njihova relativno niska reaktogenost, što omogućava minimiziranje liste kontraindikacija za upotrebu.
Pojačane vakcine. Ovi lijekovi uključuju vakcine nove generacije dobivene kemijskim kovalentnim vezivanjem (konjugacijom) imunomodulatora sa imunizirajućim antigenima uključenim u vakcine. Neki sintetički neprirodni polielektroli s kontroliranom strukturom koriste se kao imunomodulatori. Efekat stimulacije antitijeloogeneze polielektrolita povezan je s njihovom sposobnošću da se sorbiraju na ćelijskoj membrani i direktno aktiviraju diobu i antigen zavisnu diferencijaciju limfocita (Petrov R.V., Khaitov R.M., 1998). Jedan od predstavnika sintetičkih polielektrolita je domaći preparat polioksidonijum, kreiran u Imunološkom institutu Ministarstva zdravlja Ruske Federacije pod vodstvom R.V. Petrova.
Primjena imunomodulatornih lijekova u vakcinaciji prvenstveno je diktirana potrebom za smanjenjem doze primijenjenog antigena. Primjer za to je konjugirana polimer-podjedinica vakcina protiv gripe Grippol, u kojoj je prisustvo imunomodulatora polioksidonija omogućilo smanjenje vakcinalne doze antigena za 3 puta (Khaitov R.M., Nekrasov A.V., et al., 1999.).
Polioskidonijum, kao i likopid, mijelopid (MP-3) su lekovi koji imaju dominantno dejstvo na ćelije sistema makrofaga i monocita. Imunomodulatori koji utiču na T-sistem imuniteta uključuju brojne lekove dobijene iz timusa goveda, njihovog pretka T-aktivina i imunomodulatore najnovije generacije - mijelopid (njegova MP-1 frakcija) i imunofan, koji se koriste kao pojačivači procesa vakcinacije. .
Trenutno u fazi razvoja i testiranja su forsirana vakcina protiv tifusa na bazi B i O antigena (forcifikator - polioksidonijum), vakcina protiv hepatitisa A i B "GEP-A+B-in-Vac" (forcifikator - polioksidonijum), multikomponentna VP -4 vakcina protiv oportunističkih mikroba (sredstvo za tjeranje - multipletni peptidi), acelularna vakcina protiv pertusisa (fosifikator - polioksidonijum).
Kombinovana upotreba cjepiva i imunotropnih lijekova koji obnavljaju imunološki odgovor, uključujući sposobnost proizvodnje antitijela, također može biti obećavajuća. Sa ove tačke gledišta, pažnju imunologa privlači jednostavnost eksperimenta i mogućnost postizanja brzog efekta. Pokušaji na našem odjelu da se podstakne imunološki odgovor na vakcinaciju protiv hepatitisa B kod djece sa malignim tumorima na pozadini polikemoterapije uz kombinovanu primjenu rekombinantne vakcine i imunomodulatora općenito pokazuju obećanje ovakvog pristupa. Konačno, kod djece sa imunosupresijom, nakon primjene imunostimulansa, povećava se sposobnost proizvodnje specifičnih antitijela na rekombinantnu vakcinu. Nivo antitijela na primjenu imunofana, polioksidonija i gepona gotovo uvijek se povećavao (u prosjeku 46-77 puta). Značajne razlike su dobijene u svim serijama eksperimenata pri analizi geometrijskih srednjih titara antitijela nakon primjene polioksidonija i Gepona.
Danas je od suštinske važnosti da se metoda prisilne vakcinacije može smatrati relevantnom, što otvara izglede za unapređenje vakcina u rešavanju važnog pitanja formiranja zaštitnog imuniteta, uključujući i imunodeficijentne osobe.
SASTAV VAKCINA
Osim atenuiranih mikroorganizama ili antigena koji osiguravaju razvoj specifičnog imuniteta, vakcine sadrže i druge komponente. Mogu se podijeliti u dvije grupe.
Prvi uključuje tvari koje se dodaju lijeku kako bi se osigurala stabilnost njegovih antigenskih svojstava (stabilizatori), održala sterilnost (konzervansi) i povećala imunogenost (adjuvansi).
Kao stabilizatori koriste se samo supstance za koje postoje farmakopejske monografije: saharoza, laktoza, humani albumin, natrijum glutamat. Njihovo prisustvo u leku ne utiče na njegovu reaktogenost.
Svrha konzervansa, hemijskih supstanci koje imaju baktericidno dejstvo, je da obezbede sterilnost inaktiviranih vakcina koje se oslobađaju sterilno. Potonje se može poremetiti kao rezultat stvaranja mikropukotina u pojedinačnim ampulama, nepoštivanja pravila za čuvanje lijeka u otvorenoj ampuli (bočici) tijekom postupka vakcinacije.
SZO preporučuje upotrebu konzervansa prvenstveno za sorbirane vakcine, kao i lijekove proizvedene u višedoznoj ambalaži. Najčešći konzervans kako u Rusiji tako iu svim razvijenim zemljama svijeta je mertiolat (tiomersal), koji je organska živa sol koja prirodno ne sadrži slobodnu živu. Sadržaj mertiolata u DPT, toksoidima, vakcini protiv hepatitisa B i drugim sorbiranim lijekovima (ne više od 50 µkg po dozi), zahtjevi za njegovu kvalitetu i metode kontrole u našoj zemlji ne razlikuju se od onih u SAD-u, Velikoj Britaniji, Francuskoj , Njemačka, Kanada, itd. zemlje.
Budući da mertiolat štetno djeluje na antigene inaktiviranih poliovirusa, 2-fenoksietanol se koristi kao konzervans u stranim preparatima koji sadrže inaktiviranu polio vakcinu. Kao mineralni sorbenti sa adjuvansnim svojstvima koriste se aluminijum hidroksid, aluminijum fosfat, N-oksidovani derivat poli-1,4-etilenpiperazina - polioksidonijum, toksin kolere i labilni toksin E.coli, koji stimulišu stvaranje sekretornih IgA antitela. Trenutno se testiraju i druge vrste pomoćnih sredstava. Njihova praktična upotreba omogućava smanjenje antigenskog opterećenja lijeka i time smanjenje njegove reaktogenosti.
U drugu grupu spadaju supstance čije prisustvo u vakcinama je određeno tehnologijom njihove proizvodnje (heterološki proteini supstrata za uzgoj, antibiotici koji se dodaju u ćelijsku kulturu tokom proizvodnje virusnih vakcina, komponente hranljivog medijuma, supstance koje se koriste za inaktivaciju). Moderne metode pročišćavanja cjepiva od ovih balastnih nečistoća omogućuju smanjenje sadržaja potonjih na minimalne vrijednosti propisane regulatornom dokumentacijom za odgovarajući lijek. Tako, prema zahtjevima SZO, sadržaj heterolognog proteina u vakcinama koje se daju parenteralno ne bi trebao biti veći od 0,5 µkg po dozi vakcinacije, a sadržaj antibiotika (kanamicin ili monomicin) u vakcinama protiv malih boginja, zaušnjaka i rubeole ne bi trebao biti veći od 10 jedinica. u dozi vakcinacije. Ovdje je prikladno napomenuti da je u proizvodnji virusnih vakcina zabranjena upotreba antibiotika koji imaju izražena senzibilizirajuća ili toksična svojstva (penicilin i njegovi derivati, streptomicin, tetraciklini).
U proizvodnji bakterijskih vakcina ne koriste se antibiotici. Prisutnost u povijesti cijepljenja indikacija za razvoj neposrednih alergijskih reakcija na tvari uključene u određeni lijek (podaci o njima sadržani su u uvodnom dijelu Uputa za uporabu) kontraindikacija je za njegovu upotrebu.
PROIZVODNJA VAKCINA I DRŽAVNI NADZOR NAD NJIHOVIM KVALITETOM
U skladu sa Zakonom Ruske Federacije „O lijekovima“, odobrenim 22. juna 1998. godine, proizvodnju lijekova, koji uključuju imunobiološke preparate, obavljaju preduzeća za proizvodnju lijekova koja imaju dozvolu za njihovu proizvodnju. U Rusiji 16 preduzeća proizvodi 50 vrsta vakcina protiv 28 zaraznih bolesti (tabela 2). Gotovo sve vakcine ispunjavaju zahtjeve SZO u pogledu osnovnih pokazatelja sigurnosti i djelotvornosti, a svaka od njih treba dodatno poboljšati u pogledu aktivnosti.
tabela 2
Vakcine proizvedene u Ruskoj Federaciji
| Vrste vakcina | Infekcije koje se mogu spriječiti koriste se vakcine |
| Žive vakcine | Bruceloza, gripa, boginje, Q groznica, žuta groznica, zaušnjaci, dječja paraliza, antraks, tuberkuloza, tifus, tularemija, kuga |
| Ubijene (inaktivirane) i podjedinične vakcine | Bjesnilo, trbušni tifus, gripa, krpeljni encefalitis, veliki kašalj, kolera, leptospiroza, hepatitis A, tifus, herpes tip I i II |
| Hemijske vakcine | Meningokokna infekcija, kolera, trbušni tifus |
| Anatoxins | Difterija, tetanus, gangrena, botulizam, kolera, stafilokokne i pseudomonas infekcije |
| Rekombinantne vakcine | Hepatitis b |
| Vakcine sa vještačkim adjuvansom | Vakcina protiv gripa sa polioksidonijem, vakcina protiv hepatitisa A sa polioksidonijem |
Savremena proizvodnja vakcina, kao i drugih MIBP, mora se zasnivati na usklađenosti sa Sanitarnim pravilima SP 3.3.2.015-94 „Proizvodnja i kontrola medicinskih imunobioloških preparata radi osiguranja njihovog kvaliteta“, dokument koji odgovara stranoj „Dobroj proizvođačkoj praksi“ (GMP). Ovaj regulatorni dokument uključuje skup zahtjeva za proizvodnju i kontrolu MIBP-a, koji garantovano osiguravaju njihovu aktivnost, sigurnost i stabilnost, a primjenjuje se na sva preduzeća koja proizvode MIBP, bez obzira na njihovu odjelnu pripadnost. U skladu sa navedenim zakonom, zabranjena je proizvodnja, promet i upotreba lijekova (uključujući i one proizvedene u inostranstvu) koji nisu prošli državnu registraciju, tj. nije uvršten u Državni registar lijekova.
Glavni regulatorni dokument koji definira zahtjeve kvaliteta za MIBP i metode za njegovu kontrolu je Farmakopejski članak (PM), odobren od strane Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije. Ovaj dokument, koji je državni standard, sadrži zahtjeve koje postavlja SZO za biološke proizvode, a koji omogućavaju proizvodnju domaćih lijekova na nivou svjetskih standarda.
Dokument koji definira tehnologiju proizvodnje MIBP je Uredba o proizvodnji lijekova (RP), koja je dogovorena sa GISC-om po imenu. L.A. Tarasevich ili druga kontrolna organizacija.
Regulatorni dokumenti također uključuju upute za upotrebu lijeka. Pridajući izuzetan značaj kvalitetu MIBP-a, prvenstveno njihovoj sigurnosti i efikasnosti, Zakon Ruske Federacije „O imunoprofilaksi zaraznih bolesti“, odobren 17. septembra 1998. godine (vidi Dodatak br. 2), odredio je obavezno sertifikaciju proizvodnje lijek, koji je izdao GISC po imenu. L.A. Tarasevich, i licencu za proizvodnju i prodaju lijeka izdato od strane Ministarstva medicinske industrije. Državnu kontrolu kvaliteta medicinskih bioloških proizvoda, uključujući i one iz uvoza, vrši Državni istraživački institut za standardizaciju i kontrolu medicinskih bioloških preparata po imenu. L. A. Tarasevich iz Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije (GISC po imenu L. A. Tarasevich).
Uredbom Vlade Ruske Federacije br. 1241 od 18. decembra 1995. godine u GISC-u po imenu. L. A. Tarasevichu povjerene su funkcije Nacionalnog tijela za kontrolu medicinskih imunobioloških preparata.
UDC 615.37:614.23/.25 DOI: 10.17816/RFD2016219-34
PROBLEMATIKA VAKCINSKE PREVENCIJE U RADU LIJEKA OPĆE PRAKTURE
I.E. Moiseeva
Federalna državna budžetska obrazovna ustanova visokog obrazovanja „Sjeverozapadni državni medicinski univerzitet po imenu I.I. Mehnikov"
Ministarstvo zdravlja Rusije, Sankt Peterburg, Rusija
VAKCINACIJA U OPĆOJ PRAKSI
Sjeverozapadni državni medicinski univerzitet nazvan po I.I. Mečnikov, Sankt Peterburg, Rusija
© I.E. Moisejeva, 2016
Predavanje daje informacije o nacionalnom kalendaru preventivnih vakcinacija, postupku vakcinacije, kontraindikacijama i postvakcinalnim reakcijama. Ključne reči: vakcinalna prevencija, vakcine, kalendar vakcinacije.
Predavanje daje informacije o nacionalnom rasporedu imunizacije, postupku vakcinacije, kontraindikacijama i reakcijama nakon vakcinacije.
Ključne riječi: vakcinacija, vakcine, raspored imunizacije.
Uvod
Trenutno se vakcinacija smatra najefikasnijom metodom prevencije zaraznih bolesti. Globalna imunizacija stanovništva širom svijeta omogućila je eliminaciju incidencije malih boginja i smanjenje prevalencije i učestalosti komplikacija zaraznih bolesti poput difterije, tetanusa i dječje paralize.
Prevencija zaraznih bolesti jedan je od gorućih izazova zdravstvene zaštite u cijelom svijetu. Tako je Regionalna kancelarija za Evropu Svetske zdravstvene organizacije objavila „Evropski akcioni plan vakcine 2015-2020“, koji uključuje šest glavnih ciljeva.
Održavanje statusa regije kao teritorije bez poliomijelitisa.
Eliminacija malih boginja i rubeole.
Kontrola širenja hepatitisa B.
Postizanje regionalnih ciljeva vakcinacije na svim administrativnim nivoima.
Donošenje odluka o uvođenju novih vakcina zasnovanih na dokazima.
Postizanje finansijske održivosti nacionalnih programa imunizacije.
Vakcinacija je metoda aktivne specifične prevencije koja omogućava vakcinisanoj osobi da razvije specifičan imunitet protiv uzročnika zarazne bolesti. Uz masovnu vakcinaciju tokom dužeg vremenskog perioda,
Vremenom se formira sloj populacije koji je imun na određenu infekciju, što smanjuje mogućnost cirkulacije i širenja infektivnog agensa u populaciji, a samim tim i učestalost oboljenja čak i kod necijepljenih osoba. Osim toga, uvođenje cjepiva protiv nekih virusa može spriječiti ne samo razvoj zarazne bolesti, već i njene komplikacije i posljedice (na primjer, rak grlića materice - s infekcijom humanim papiloma virusom).
Osnovni zakonski dokumenti i propisi o vakcinaciji. Nacionalni kalendar preventivnih vakcinacija
Glavni zakonodavni dokumenti o prevenciji vakcinacije u Rusiji su Savezni zakon od 17. septembra 1998. br. 157-FZ (sa izmjenama i dopunama od 31. decembra 2014., sa izmjenama i dopunama od 6. aprila 2015.) „O imunoprofilaksi zaraznih bolesti” i Federalni Zakon od 30. marta 1999. br. 52- Federalni zakon (sa izmjenama i dopunama od 28. novembra 2015.) „O sanitarnoj i epidemiološkoj dobrobiti stanovništva“.
Nacionalni kalendar preventivnih vakcinacija koji je trenutno na snazi u našoj zemlji (Tabela 1) utvrđen je naredbom Ministarstva zdravlja Rusije od 21. marta 2014. br. 125n „O odobravanju nacionalnog kalendara preventivnih vakcinacija i kalendara preventivnih vakcinacije za indikacije epidemije.”
Postupak za provođenje preventivnih vakcinacija prikazan je u smjernicama
Za citiranje: Ruski porodični doktor. 2016;20(2):19-34
Primljeno: 04.01.2016
Prihvaćeno: 06.07.2016
Urađene su neke izmjene na listi indikacija za vakcinaciju protiv gripa.
U nekim regionima Rusije, dodatne vakcine su uvedene u kalendar vakcinacije. Tako, u Moskvi, regionalni kalendar preventivnih vakcinacija, odobren naredbom Moskovskog Ministarstva zdravlja od 4. jula 2014. broj 614, uključuje vakcinaciju dece od 12 meseci. protiv vodenih kozica, djece 3-6 godina protiv hepatitisa A (prije ulaska u dječje predškolske obrazovne organizacije) i vakcinacije djevojčica od 12-13 godina protiv humanog papiloma virusa.
Vakcinacije koje nisu uključene u nacionalni kalendar vakcinacije i kalendar vakcinacije za epidemiološke indikacije mogu se obaviti na zahtjev pacijenata sa vakcinama registrovanim u Rusiji, uzimajući u obzir indikacije i kontraindikacije.
Tabela 1
Nacionalni kalendar preventivnih vakcinacija (Dodatak br. 1 naredbi Ministarstva zdravlja Rusije od 21. marta 2014. br. 125n)
Novorođenčad u prva 24 sata života Prva vakcinacija protiv virusnog hepatitisa B (napomena 1)
Novorođenčad 3-7 dana života Vakcinacija protiv tuberkuloze (napomena 2)
Djeca, 1 mjesec Druga vakcinacija protiv virusnog hepatitisa B (napomena 1)
Djeca, 2 mjeseca Treća vakcinacija protiv hepatitisa B (rizične grupe) (napomena 3)
Prva vakcinacija protiv pneumokokne infekcije
Djeca, 3 mjeseca Prva vakcinacija protiv difterije, velikog kašlja, tetanusa
Prva vakcinacija protiv dječje paralize (napomena 4)
Prva vakcinacija protiv Haemophilus influenzae (rizična grupa) (napomena 5)
Djeca, 4,5 mjeseca Druga vakcinacija protiv difterije, velikog kašlja, tetanusa
Druga vakcinacija protiv poliomijelitisa (napomena 4)
Druga vakcinacija protiv infekcije Haemophilus influenzae (rizična grupa) (napomena 5)
Druga vakcinacija protiv pneumokokne infekcije
Djeca, 6 mjeseci Treća vakcinacija protiv difterije, velikog kašlja, tetanusa
Treća vakcinacija protiv virusnog hepatitisa B (napomena 1)
Treća vakcinacija protiv dječje paralize (napomena 6)
Treća vakcinacija protiv infekcije Haemophilus influenzae (rizična grupa) (napomena 5)
Djeca, 12 mjeseci Vakcinacija protiv malih boginja, rubeole, zaušnjaka
Četvrta vakcinacija protiv virusnog hepatitisa B (rizične grupe) (napomena 1)
Djeca, 15 mjeseci Revakcinacija protiv pneumokokne infekcije
Djeca, 18 mjeseci Prva revakcinacija protiv difterije, velikog kašlja, tetanusa
Prva revakcinacija protiv dječje paralize (bilješka 6)
Revakcinacija protiv infekcije Haemophilus influenzae (rizična grupa) (napomena 5)
br. 3.3.1889-04, odobren od strane glavnog državnog sanitarnog doktora Ruske Federacije 4. marta 2004. godine.
Smjernice br. 3.3.1.1095-02 od 9. januara 2002. godine sadrže medicinske kontraindikacije za preventivne vakcinacije, preporuke za vakcinaciju u slučaju relativnih kontraindikacija.
U zavisnosti od epidemiološke situacije, menjaju se nacionalni kalendar vakcinacije. Osim toga, mogu se donijeti propisi kojima se reguliše dodatna imunizacija za epidemiološke indikacije, vakcinacija određenih grupa stanovništva i dr.
Tako je 2011. godine vakcinacija protiv Haemophilus influenzae (za djecu u riziku) uvrštena u nacionalni kalendar vakcinacije u Rusiji, a 2014. godine - vakcinacija protiv pneumokokne infekcije. Osim toga, bilo ih je
Kraj stola. 1
Djeca, 20 mjeseci Druga revakcinacija protiv dječje paralize (napomena 6)
Djeca, 6 godina Revakcinacija protiv malih boginja, rubeole, zaušnjaka
Djeca 6-7 godina Druga revakcinacija protiv difterije, tetanusa (napomena 7)
Revakcinacija protiv tuberkuloze (bilješka 8)
Djeca, 14 godina Treća revakcinacija protiv difterije, tetanusa (napomena 7)
Treća revakcinacija protiv dječje paralize (bilješka 6)
Odrasli, 18 godina Revakcinacija protiv difterije, tetanusa - svakih 10 godina od datuma posljednje revakcinacije
Djeca od 1 godine do 18 godina, odrasli od 18 do 55 godina, nisu prethodno vakcinisani Vakcinacija protiv virusnog hepatitisa B (napomena 9)
Djeca od 1 godine do 18 godina, žene od 18 do 25 godina (uključivo), nisu bolesne, nisu vakcinisane, jednom vakcinisane protiv rubeole, koje nemaju informacije o vakcinaciji protiv rubeole Vakcinacija protiv rubeole
Djeca od 1 godine do zaključno 18 godina i odrasli do zaključno 35 godina starosti, nisu bolesni, nisu vakcinisani, vakcinisani jednokratno, bez podataka o vakcinaciji protiv morbila Vakcinacija protiv morbila (napomena 10)
Djeca od 6 mjeseci; učenici 1-11 razreda; studenti koji studiraju u stručnim obrazovnim organizacijama i obrazovnim organizacijama visokog obrazovanja; odrasla lica koja rade u određenim profesijama i pozicijama (zaposleni u medicinskim i obrazovnim organizacijama, saobraćaju, komunalnim preduzećima); trudnice; odrasli stariji od 60 godina; lica koja podliježu regrutaciji na vojnu službu; osobe s kroničnim bolestima, uključujući bolesti pluća, kardiovaskularne bolesti, metaboličke poremećaje i gojaznost Vakcinacija protiv gripe
napomene:
1. Prva, druga i treća vakcinacija se sprovode po shemi 0-1-6 (1. doza - na početku vakcinacije, 2. doza - 1 mjesec nakon 1. vakcinacije, 3. doza - 6 mjeseci nakon početka vakcinacije ), izuzev djece koja pripadaju rizičnim grupama, čija se vakcinacija protiv virusnog hepatitisa B provodi po shemi 0-1-2-12 (1. doza - na početku vakcinacije, 2. doza - 1 mjesec nakon 1 - cijepljenje, 3. doza - 2 mjeseca od početka vakcinacije, 4. doza - 12 mjeseci od početka vakcinacije).
2. Vakcinacija se vrši vakcinom za prevenciju tuberkuloze za blagu primarnu vakcinaciju (BCG-M); u konstitutivnim entitetima Ruske Federacije sa stopama incidence većim od 80 na 100 hiljada stanovnika, kao i u prisustvu pacijenata sa tuberkulozom oko novorođenčeta - vakcina za prevenciju tuberkuloze (BCG).
3. Vakcinacija se sprovodi za djecu koja pripadaju rizičnim grupama (rođene od majki koje su nositeljice HBsAg, pacijentice sa virusnim hepatitisom B ili koje su imale virusni hepatitis u trećem tromjesečju trudnoće, a koje nemaju rezultate testova na markere hepatitisa B, koji koriste opojne droge ili psihotropne supstance, iz porodica u kojima postoji nosilac HBsAg ili pacijent sa virusnim hepatitisom B i hroničnim virusnim hepatitisom).
4. Prva i druga vakcinacija se sprovode vakcinom za prevenciju poliomijelitisa (inaktiviranom).
5. Vakcinacija se provodi za djecu koja pripadaju rizičnim grupama (sa imunodeficijencijskim stanjima ili anatomskim defektima koji dovode do naglo povećan rizik od infekcije hemofilusom influenzae; sa onkohematološkim oboljenjima i/ili dugotrajno primaju imunosupresivnu terapiju; djeca rođena od majki sa HIV-om infekcija; djeca sa HIV infekcijom; djeca u sirotištu).
6. Treća vakcinacija i naknadne revakcinacije protiv dječje paralize daju se djeci živom vakcinom za prevenciju dječje paralize; djeca rođena od majki sa HIV infekcijom, djeca sa HIV infekcijom, djeca u sirotištu - inaktivirana vakcina za prevenciju dječje paralize.
7. Druga revakcinacija se vrši toksoidima sa smanjenim sadržajem antigena.
8. Revakcinacija se sprovodi vakcinom za prevenciju tuberkuloze (BCG).
9. Vakcinacija se sprovodi za decu i odrasle koji nisu prethodno vakcinisani protiv virusnog hepatitisa B, po šemi 0-1-6 (1. doza - na početku vakcinacije, 2. doza - 1 mesec nakon 1. vakcinacije, 3. I doza - 6 mjeseci od početka vakcinacije).
10. Razmak između prve i druge vakcinacije treba da bude najmanje 3 mjeseca.
Svi građani Ruske Federacije imaju pravo na besplatne preventivne vakcinacije uključene u nacionalni kalendar preventivnih vakcinacija i kalendar preventivnih vakcinacija za indikacije epidemije u medicinskim organizacijama državnog i opštinskog sistema zdravstvene zaštite.
Finansiranje vakcinacija koje nije uključeno u Nacionalni kalendar preventivnih vakcinacija vrši se iz regionalnih budžeta, sredstava građana i iz drugih izvora koji nisu zabranjeni zakonodavstvom Ruske Federacije.
Vrste droga
za vakcinaciju
Vakcine su preparati koji se dobijaju od mikroorganizama ili njihovih metaboličkih proizvoda. Aktivni princip cjepiva su specifični antigeni, koji unošenjem u ljudski organizam izazivaju razvoj imunoloških reakcija (aktivni imunološki odgovor), koji dodatno osiguravaju otpornost imuniteta na patogene mikroorganizme.
Stoga se izjave protivnika vakcinacije da cijepljenje suzbija vlastiti imunitet mogu nazvati neutemeljenim.
Sve vakcine se obično procenjuju prema tri parametra:
Sigurnost, odnosno odsustvo patogenosti (sposobnosti izazivanja bolesti povezanih s vakcinom) za ljude;
Reaktogenost, ili svojstvo izazivanja neželjenih reakcija nakon vakcinacije;
Imunogenost je sposobnost izazivanja izraženog zaštitnog imunološkog odgovora.
Vakcine moraju biti bezbedne, imati minimalnu reaktogenost i istovremeno održavati visoku imunogenost.
U skladu sa načinom proizvodnje i vrstom specifičnog antigena, sve vakcine se mogu podeliti u nekoliko tipova.
Žive vakcine (na primjer, protiv malih boginja, rubeole, oralne dječje paralize) sadrže oslabljene žive mikroorganizme koji su izgubili virulentnost, ali su zadržali svoja imunogena svojstva. Prednosti ovakvih vakcina uključuju njihovu sposobnost da stimulišu dugotrajan i trajni imunitet, te se stoga ova vrsta lijeka može primijeniti jednokratno ili uz rijetke revakcinacije (jednom u 5-10 godina). Nedostaci živih vakcina uključuju toplotnu labilnost, fotosenzitivnost i nemogućnost striktnog doziranja. Osim toga, kod osoba sa imunodeficijencijom
Međutim, žive vakcine mogu izazvati bolesti povezane sa vakcinom.
Inaktivirane (ubijene) vakcine sadrže patogene mikroorganizme (na primjer, cijeloćelijska vakcina protiv hripavca, inaktivirana poliomijelitis vakcina) ili substanične strukture (acelularna vakcina protiv hripavca, pneumokokna vakcina) inaktivirane (ubijene) visokom temperaturom, ultraljubičastim zračenjem, alkoholom itd. Prednosti inaktiviranih vakcina su toplotna stabilnost i mogućnost striktnog doziranja. Istovremeno stvaraju samo humoralni imunitet, koji je manje stabilan nego nakon uvođenja živih cjepiva, što zahtijeva ponovnu primjenu. Inaktivirane vakcine imaju i nedostatke kao što su nestabilnost do smrzavanja i visoka reaktogenost. Istovremeno, vakcine sa celim ćelijama koje sadrže čitave ubijene mikroorganizme su reaktogenije. Lijekovi koji sadrže podjedinične (subcelularne) strukture imaju mnogo manje šanse da izazovu neželjene reakcije.
Toksoidi (difterija, tetanus) su hemijski neutralisani (inaktivirani) egzotoksini mikroorganizama koji su zadržali svoju antigenu strukturu. Opća svojstva ovih imunopreparata su slična inaktiviranim vakcinama, uključujući njihovu potrebu za ponovljenom primjenom. Toksoidi stvaraju samo antitoksični imunitet u nedostatku antimikrobnog imuniteta. Ako su zaraženi, pacijenti cijepljeni toksoidima razvijaju netoksične oblike zarazne bolesti (na primjer, difterija) ili nosivost, čime se izbjegavaju ozbiljne komplikacije.
Rekombinantne vakcine se proizvode metodama genetskog inženjeringa. Ova vrsta imuno-preparata uključuje vakcine protiv virusa hepatitisa B (sadrži površinski antigen virusa - HBsAg, koji izaziva imunološki odgovor), humanog papiloma virusa i rotavirusa. Prednosti takvih vakcina su sposobnost formiranja prilično stabilnog dugotrajnog imuniteta i niska reaktogenost.
Osnovne vakcinacije po nacionalnom kalendaru
Nacionalni kalendar preventivnih vakcinacija izrađen je uzimajući u obzir međunarodne preporuke i epidemiološku situaciju u Rusiji.
Dakle, potreba za vakcinacijom protiv tuberkuloze je zbog kontinuirane visoke stope incidencije u Rusiji (prema Rospotrebnadzoru za 2014. - 54,5 na 100 hiljada stanovnika).
Važnost vakcinacije protiv difterije, tetanusa, velikog kašlja i dječje paralize diktira njihov teški tok i visoka stopa smrtnosti od ovih bolesti.
Uprkos smanjenju incidencije virusnog hepatitisa B, imunizacija stanovništva je i dalje aktuelna, posebno u rizičnim grupama, što je posledica teškog toka hepatitisa B, učestalog prelaska u hronične oblike i visokog stepena invaliditeta.
Vakcinacija protiv rubeole ima za cilj ne samo prevenciju razvoja teških oblika ove bolesti, posebno kod adolescenata i odraslih, već prvenstveno prevenciju ove bolesti kod trudnica, jer je opasna za razvoj sindroma kongenitalne rubeole.
Vakcinalna prevencija malih boginja i zaušnjaka usmjerena je i na sprječavanje razvoja teških oblika i ozbiljnih komplikacija ovih bolesti.
Visok rizik od po život opasnih komplikacija od gripe diktira potrebu vakcinalne prevencije ove infekcije, posebno kod rizičnih grupa, uključujući djecu i starije osobe.
Vakcinacija protiv Haemophilus influenzae ima za cilj smanjenje incidencije bolesti uzrokovanih ovim patogenom. Haemophilus influenzae b je čest uzrok gnojnog upale srednjeg uha, upale pluća, meningitisa i epiglotitisa kod djece. Djeca uzrasta od
4 mjeseca do 5 godina. Ova infekcija je povezana sa oko 200 hiljada smrti dece mlađe od 5 godina (uglavnom od meningitisa i upale pluća) godišnje. Nakon meningitisa uzrokovanog infekcijom Haemophilus influenzae, 15-35% pacijenata zadržava uporne poremećaje koji dovode do invaliditeta. Near
Umire 5% djece s meningitisom uzrokovanim Haemophilus influenzae.
Uvođenje cijepljenja protiv pneumokokne infekcije u nacionalni kalendar cijepljenja povezano je kako sa visokom učestalošću pneumokoknih pneumonija, otitisa, meningitisa, tako i sa sve većom rezistencijom pneumokoka na antibiotike.
Vakcinacija protiv hepatitisa B
U skladu sa nacionalnim kalendarom preventivnih vakcinacija, vakcinacija protiv virusnog hepatitisa B sprovodi se za svu novorođenu decu u prva 24 sata života. Potrebu za ranim uvođenjem cjepiva diktira kontinuirana visoka incidenca virusnog hepatitisa B i prijenosa virusa, posebno u starosnoj grupi od 15 do 29 godina, kao i visokim rizikom od infekcije djeteta tokom porođaja ili tokom dojenja. . Ako je dijete rođeno iz bilo kojeg razloga
rangovi (prisustvo relativnih kontraindikacija, odbijanje roditelja i sl.) nisu vakcinisani, to se može učiniti u bilo kojoj dobi sastavljanjem individualnog rasporeda vakcinacije.
Nacionalni kalendar vakcinacije takođe predviđa vakcinaciju protiv virusnog hepatitisa B za nevakcinisanu decu od 1 do 18 godina i odrasle od 18 do 55 godina.
Za prevenciju virusnog hepatitisa B koriste se rekombinantne (genetski modifikovane) vakcine.
Vakcinacija protiv virusnog hepatitisa B provodi se prema dvije glavne sheme - 0-1-6 i 0-1-2-12.
Šema 0-1-6, kada se prva vakcinacija sprovodi u prva 24 sata života novorođenčeta (0), druga vakcinacija u 1 mjesecu (1), a treća u 6 mjeseci, preporučuje se djeci koja nisu u opasnosti.
Režim vakcinacije 0-1-2-12 (nakon prve vakcinacije, druga se provodi 1 mjesec kasnije, treća - 2 mjeseca nakon prve, a četvrta - 12 mjeseci nakon prve) primjenjuje se kod djece iz rizične skupine. grupe, koje uključuju rođenu djecu:
1) od majki koje su nosioci HBsAg, bolesne od virusnog hepatitisa B ili koje su imale virusni hepatitis u trećem trimestru trudnoće, a koje nemaju rezultate testova na markere hepatitisa B;
2) od majki koje koriste opojne droge ili psihotropne supstance;
3) u porodicama u kojima postoji nosilac HBsAg, pacijent sa akutnim virusnim hepatitisom B i hroničnim virusnim hepatitisom.
Također, režim 0-1-2-12 se koristi kod odraslih osoba s rizikom od infekcije virusom hepatitisa B (na primjer, kod pacijenata na hemodijalizi).
Vakcinacija protiv virusnog hepatitisa B kod djece koja nisu u riziku i koja nisu primila vakcinu mlađu od 1 godine, kao i adolescenata i odraslih koji nisu prethodno vakcinisani, provodi se po šemi 0-1-6 (prva doza je na dan početka vakcinacije, druga doza - nakon 1 mjeseca, treća doza - nakon 6 mjeseci od početka imunizacije).
Vakcinacija protiv tuberkuloze
Vakcinacija protiv tuberkuloze se daje novorođenčadi u prvih 3-7 dana života. Za prevenciju tuberkuloze koristi se BCG vakcina (BCG - Bacillus Calmette - Guerin), koja sadrži žive atenuirane mikobakterije vakcinalnog soja (Micobacterium bovis) i BCG-M, u kojoj je sadržaj mikobakterija manji nego u BCG. U regionima gde incidencija tuberkuloze prelazi 80 na 100 hiljada stanovnika, preporučuje se vakcinacija novorođenčadi
Preporučljivo je koristiti BCG. Ista vakcina se koristi za imunizaciju novorođenčadi koja su okružena bolesnicima od tuberkuloze. U drugim slučajevima, djeca se vakcinišu vakcinom za prevenciju tuberkuloze za nježnu primarnu vakcinaciju BCG-M.
Revakcinacija se sprovodi u dobi od 7 godina za neinficiranu djecu koja imaju negativnu Mantoux reakciju na BCG vakcinu.
Vakcinacija protiv pneumokokne infekcije
Za prevenciju pneumokokne infekcije koriste se dvije vrste cjepiva: konjugatna i polisaharidna.
Pneumokokne konjugirane vakcine (PCV) sadrže pneumokokne polisaharide konjugirane s proteinom nosačem. Sastav PCV 10 (Synflorix) uključuje polisaharide 10 serotipova pneumokoka, konjugirane sa D-proteinom kapsularnih toksoida H. influenzae, tetanusa i difterije. PCV 13 (Prevenar) sadrži polisaharide 13 pneumokoknih serotipova konjugiranih sa proteinom nosačem CRM197 (toksoid difterije). Konjugirane vakcine ne sadrže konzervans. Pneumokokne konjugirane vakcine koriste se kod djece u prvih 5 godina života, a PCV 13 se koristi i kod osoba starijih od 50 godina.
Pneumokokna polisaharidna vakcina (PPV) sadrži pročišćene kapsularne polisaharide iz 23 pneumokokna serotipa (Pneumo 23). PPV se koristi za vakcinaciju dece preko 2 godine i odraslih starijih od 65 godina, kao i iz rizičnih grupa.
Vakcinacija protiv pneumokokne infekcije u skladu sa nacionalnim rasporedom vakcinacije uključuje dvije primjene konjugirane vakcine u prvoj godini života djeteta (sa 2 i 4,5 mjeseca) i revakcinaciju sa 15 mjeseci.
Rizične grupe za razvoj teške pneumokokne infekcije uključuju:
Bolesnici sa hroničnim oboljenjima pluća, kardiovaskularnog sistema, jetre, bubrega i dijabetesom;
Osobe sa imunodeficijencijalnim stanjima (HIV, rak, koji primaju imunosupresivnu terapiju);
Osobe sa anatomskom/funkcionalnom asplenijom;
Prijevremeno rođene bebe;
Osobe u organizovanim institucijama (sirotišta, internati, grupe vojske);
Pacijenti nakon kohlearne implantacije;
Bolesnici s likvorejem;
Dugotrajna i često bolesna djeca;
Pacijenti zaraženi Mycobacterium tuberculosis.
Vakcinacija protiv difterije i tetanusa
Za vakcinalnu prevenciju difterije i tetanusa koriste se toksoidi difterije i tetanusa koji su dio kombinovanih lijekova (DTP, ADS, ADS-M, Infanrix-Hexa, Pentaxim itd.).
Vakcinacija protiv difterije i tetanusa provodi se tri puta počevši od 3 mjeseca sa razmakom između primjena od 45 dana (1,5 mjeseci). Revakcinacija se vrši nakon 18 mjeseci (ili godinu dana nakon posljednje vakcinacije), sa 7 godina i sa 14 godina. Za odrasle, revakcinacija se provodi svakih 10 godina nakon posljednje primjene vakcine.
Treba imati na umu da davanje toksoida omogućava stvaranje samo antitoksičnog imuniteta, pa cijepljeni pacijenti mogu oboljeti od npr. difterije, ali će se bolest javiti u obliku bakterijskog prijenosnika ili u netoksičnom obliku, bez razvoj teških komplikacija (uz pravilnu imunizaciju i adekvatan imunološki odgovor).
Vakcinacija protiv dječje paralize
Za vakcinalnu prevenciju poliomijelitisa koriste se živa oralna poliomijelitis vakcina (OPV) i inaktivirana poliomijelitis vakcina (IPV). U ovom slučaju, IPV može biti ili samostalan lijek (Imo-Vax-Polio) ili komponenta kombinovane vakcine.
Vakcinacija protiv dječje paralize provodi se tri puta (istovremeno sa uvođenjem DPT) počevši od 3 mjeseca sa intervalom između primjena cjepiva od 45 dana (1,5 mjeseci). Revakcinacija se sprovodi sa 18 meseci (takođe sa DTP) i sa 20 meseci. U dobi od 14 godina daje se posljednja dopunska vakcinacija protiv dječje paralize.
U skladu sa kalendarom vakcinacije, prva i druga vakcinacija dece (sa 3 i 4,5 meseca) provode se IPV-om, a treća vakcinacija i sve naredne revakcinacije provode se OPV-om (u nedostatku kontraindikacija). Međutim, moguće je provesti čitav niz vakcinacija i revakcinacija inaktiviranom polio vakcinom. Djeci koja imaju kontraindikacije za OPV (imunodeficijencija, maligne neoplazme) daje se IPV.
Vakcinacija protiv velikog kašlja
Prevencija velikog kašlja najvažnija je kod djece prve godine života, jer je ova bolest posebno teška u ranom uzrastu.
Za imunoprofilaksu velikog kašlja koriste se kombinovane vakcine koje sadrže ubijene celoćelijske mikrobe pertusisa, toksoide difterije i tetanusa (DTP, Bubo-Kok). Koriste se i acelularne vakcine (Infanrix-Hexa, Pentak-sim) koje ne sadrže celu komponentu protiv hripavca, što obezbeđuje nisku reaktogenost ovih vakcina u odnosu na celoćelijske vakcine.
Tok vakcinacije protiv velikog kašlja sastoji se od tri injekcije vakcine u razmaku od 45 dana sa revakcinacijom nakon 1 godine. U skladu sa kalendarom vakcinacije, deca se vakcinišu sa 3, 4,5 i 6 meseci, revakcinacija se vrši sa 18 meseci. U slučaju kršenja rasporeda vakcinacije, vakcinacija protiv velikog kašlja mora biti obavljena prije nego što dijete navrši 4 godine. Nakon ovog uzrasta ne provodi se vakcinacija protiv velikog kašlja, a za imunoprofilaksiju difterije i tetanusa koriste se lijekovi koji ne sadrže komponentu hripavca. U mnogim evropskim zemljama i Sjedinjenim Državama, raspored vakcinacije uključuje dodatnu revakcinaciju dece uzrasta 4-6 godina acelularnom (acelularnom) vakcinom protiv hripavca. U Rusiji je takva revakcinacija uključena u regionalni kalendar vakcinacije regije Sverdlovsk.
Vakcinacija protiv Haemophilus influenzae
Vakcinacija protiv hemofilusa influenzae provodi se za djecu iz rizičnih grupa tri puta na 3, 4,5 i 6 mjeseci, revakcinacija - jednom na 18 mjeseci. (12 mjeseci nakon treće vakcinacije). Ako iz nekog razloga vakcinacija počne nakon 6 mjeseci, dovoljna je dvokratna primjena vakcine u razmaku od 1-2 mjeseca. Rizične grupe su djeca sa imunodeficijencijalnim stanjima ili anatomskim defektima koji povećavaju rizik od hemofilnih infekcija, djeca sa onkohematološkim oboljenjima i/ili ona koja primaju dugotrajnu imunosupresivnu terapiju, djeca od majki sa HIV infekcijom, djeca sa HIV infekcijom, djeca u domovima za nezbrinutu djecu.
Vakcinacija protiv malih boginja
Vakcinacija protiv malih boginja provodi se živom vakcinom protiv malih boginja ili kombinovanim divakcinama (morbili-zaušnjaci) ili trivakcinama (morbili-zaušnjaci-rubeola). Upotreba di- i tri-vakcina je poželjnija od monovakcina, jer smanjuje broj injekcija.
Vakcinacija protiv morbila vrši se jednom na 12 mjeseci, revakcinacija - na 6 godina. Osim toga, djeca podliježu imunizaciji protiv malih boginja
od 1 godine do 18 godina i odrasli mlađi od 35 godina (uključivo), koji nisu bili bolesni, nisu vakcinisani, vakcinisani jednom, i nemaju informacije o preventivnim vakcinacijama protiv morbila.
Vakcinacija protiv zaušnjaka
Vakcinacija protiv zaušnjaka vrši se živom vakcinom protiv zauški, kao i di- ili tri-vakcinama (boginje-zauške, boginje-zauške-rubeola) jednom na 12 mjeseci, revakcinacija - na 6 godina.
Vakcinacija protiv rubeole
Vakcinacija protiv rubeole provodi se živom vakcinom protiv rubeole ili trivakcinom (morbili-rubeola-zaušnjaci) jednom u 12 mjeseci, revakcinacija - na 6 godina. Pored toga, kalendarom vakcinacije je regulisano vakcinisanje dece od 1 do 18 godina, žena od 18 do 25 godina starosti (uključivo), koje nisu bile bolesne, nisu vakcinisane, vakcinisane su jednom i nemaju informacije o vakcinaciji protiv rubeole.
Vakcinacija protiv gripa
Vakcinacija protiv gripa je uvrštena na listu obaveznih vakcinacija u nacionalnom kalendaru od 2006. godine. U skladu sa kalendarom vakcinacije, vakcinaciji podliježu djeca od 6 mjeseci; učenici 1-11 razreda; studenti koji studiraju u stručnim obrazovnim organizacijama i obrazovnim organizacijama visokog obrazovanja; odrasla lica koja rade u određenim profesijama i pozicijama (zaposleni u medicinskim i obrazovnim organizacijama, saobraćaju, komunalnim preduzećima); trudnice; odrasli stariji od 60 godina; lica koja podliježu regrutaciji na vojnu službu; osobe sa hroničnim bolestima.
Vakcine protiv gripa sadrže antigene virusa gripa A/NŠ1, A/N3M2 i B. Antigeni sastav vakcina se ažurira godišnje u zavisnosti od predviđene epidemijske situacije.
Živa intranazalna vakcina sadrži atenuirane sojeve virusa gripe i koristi se kod djece starije od 3 godine i odraslih.
Subjedinične i split vakcine se koriste kod dece od 6 meseci. i odrasli.
Podjedinične vakcine (Influvac, Agrippal B1) sadrže 15 μg antigena svakog soja. Podjedinična vakcina Grippol® plus uključuje imunoadjuvant polioksidonijum, koji omogućava smanjenje sadržaja antigena svakog soja na 5 μg.
Split vakcine (split) - Begri-vac, Vaxigrip, Fluarix, Fluvaxin - sadrže 15 μg antigena svakog soja virusa influence.
Navedene podjedinice i split vakcine proizvode se bez konzervansa.
U Rusiji je registrovana i virosomalna vakcina Inflexal V, koja sadrži virosome visoko prečišćenih površinskih antigena virusa gripa A (NŠ1 i N3M2) i V (15 μg za svaki soj). Inflexal V ne sadrži konzervanse, formaldehid ili antibiotike.
Unatoč činjenici da moderne inaktivirane vakcine ne sadrže stabilizirajuće lijekove i antibiotike, mora se imati na umu da se za proizvodnju većine ovih vakcina koriste pileći embrioni. S tim u vezi, dozvoljeno je prisustvo do 0,05 mcg ovalbumina u jednoj dozi, što može izazvati neželjene lokalne ili sistemske reakcije kod osoba s intolerancijom na pileći protein.
Vakcinacija prema indikacijama epidemije
Kalendar preventivnih vakcinacija za indikacije epidemije prikazan je u
sto 2. U njemu navedene vakcine daju se kada postoji povećan rizik od zaraze određenom zaraznom bolešću povezan sa zanimanjem, mjestom stanovanja, mjestom izbijanja bolesti itd.
Na primjer, vakcinacija protiv bjesnila i leptospiroze provodi se za osobe koje se zbog svog zanimanja susreću sa životinjama lutalicama, pa stoga imaju visok rizik od infekcije uzročnicima ovih bolesti. Kontakt sa oboljelim od difterije indikacija je za vakcinaciju kod osoba koje prethodno nisu bile vakcinisane protiv ove bolesti.
Poslednjih godina proširen je i kalendar vakcinacije za epidemiološke indikacije u našoj zemlji. To je posebno uključivalo vakcinaciju protiv vodenih kozica i rotavirusne infekcije.
tabela 2
Kalendar preventivnih vakcinacija za indikacije epidemije (Dodatak br. 2 naredbi Ministarstva zdravlja Rusije od 21. marta 2014. br. 125n)
Protiv tularemije Lica koja žive na teritorijama enzootskim za tularemiju, kao i lica koja stižu na ova područja koja obavljaju sledeće poslove: - poljoprivredne, navodnjačke, građevinske, druge poslove na otkopavanju i premeštanju zemljišta, nabavku, ribolov, geološke, premere, ekspedicije, deratizaciju i kontrola štetočina; - sječa, krčenje i uređenje šuma, područja zdravlja i rekreacije za stanovništvo. *) Osobe koje rade sa živim kulturama uzročnika tularemije
Protiv kuge Osobe koje žive u područjima enzootskim za kugu. Osobe koje rade sa živim kulturama uzročnika kuge
Protiv bruceloze U žarištima bruceloze tipa koze-ovce, lica koja obavljaju sledeće poslove: - nabavku, skladištenje, preradu sirovina i stočnih proizvoda dobijenih sa farmi na kojima su registrovane bolesti stoke od bruceloze; - za klanje stoke oboljele od bruceloze, nabavku i preradu mesa i mesnih prerađevina dobijenih od nje. Uzgajivači stoke, veterinari, stočari na farmama enzootskim za brucelozu. Osobe koje rade sa živim kulturama uzročnika bruceloze
Protiv antraksa Lica koja obavljaju sljedeće poslove: - stočarski radnici i druga lica koja se profesionalno bave održavanjem stoke prije klanja, kao i klanjem, skidanjem kože i rezanjem leševa; - prikupljanje, skladištenje, transport i primarna prerada sirovina životinjskog porijekla; - poljoprivredna, drenažna, građevinska, iskopavanje i kretanje tla, nabavka, ribolov, geologija, premjer, ekspedicija na antraks-enzootskim teritorijama. Osobe koje rade sa materijalom za koji se sumnja da je zaražen antraksom
Protiv bjesnila U preventivne svrhe vakcinišu se osobe koje imaju visok rizik od oboljevanja od bjesnila: - osobe koje rade sa virusom „uličnog“ bjesnila; - veterinarski radnici; lovci, lovci, šumari; lica koja obavljaju poslove na hvatanju i držanju životinja
Protiv leptospiroze Lica koja obavljaju sledeće poslove: - nabavku, skladištenje, preradu sirovina i stočarskih proizvoda dobijenih sa farmi koje se nalaze u područjima enzootskim za leptospirozu; - za klanje stoke oboljele od leptospiroze, nabavku i preradu mesa i mesnih proizvoda dobijenih od životinja oboljelih od leptospiroze; - o hvatanju i držanju životinja lutalica. Osobe koje rade sa živim kulturama uzročnika leptospiroze
Nastavak tabele. 2
Naziv vakcinacije Kategorije građana koji podležu preventivnoj vakcinaciji za indikacije epidemije i postupak za njihovo sprovođenje
Protiv krpeljnog virusnog encefalitisa Osobe koje žive na područjima endemskim za virusni encefalitis koji se prenose krpeljima, kao i lica koja pristižu na ove teritorije obavljaju sledeće poslove: poljoprivredne, navodnjavanje, građenje, iskopavanje i kretanje zemljišta, nabavljanje, ribolov, geološki, geodetski , ekspedicija, deratizacija i deratizacija; za sječu, krčenje i uređenje šuma, područja zdravlja i rekreacije stanovništva. Osobe koje rade sa živim kulturama krpeljnog encefalitisa
Protiv Q groznice Lica koja obavljaju poslove na nabavci, skladištenju, preradi sirovina i stočarskih proizvoda dobijenih sa gazdinstava na kojima su registrovane bolesti od Q groznice kod stoke. Lica koja obavljaju poslove na nabavci, skladištenju i preradi poljoprivrednih proizvoda u enzootskim područjima sa Q groznicom. Osobe koje rade sa živim kulturama patogena Q groznice
Protiv žute groznice Osobe koje putuju izvan Ruske Federacije u zemlje (regije) enzootične za žutu groznicu. Osobe koje rukuju živim kulturama patogena žute groznice
Protiv kolere Osobe koje putuju u zemlje (regije) sklone koleri. Stanovništvo konstitutivnih entiteta Ruske Federacije u slučaju komplikacija sanitarne i epidemiološke situacije u vezi s kolerom u susjednim zemljama, kao i na teritoriji Ruske Federacije
Protiv trbušnog tifusa Osobe zaposlene u oblasti komunalnog unapređenja (radnici na servisiranju kanalizacionih mreža, objekata i opreme, kao i organizacije koje vrše sanitarno čišćenje naseljenih mesta, prikupljanje, transport i odlaganje kućnog otpada). Osobe koje rade sa živim kulturama patogena tifusa. Stanovništvo koje živi u područjima sa hroničnim vodenim epidemijama trbušnog tifusa. Osobe koje putuju u hiperendemične zemlje (regije) zbog trbušnog tifusa. Kontakt osobe u područjima trbušnog tifusa prema epidemiološkim indikacijama. Prema epidemiološkim indikacijama, vakcinacije se sprovode kada postoji opasnost od epidemije ili izbijanja (elementarne nepogode, velike havarije na vodovodnoj i kanalizacionoj mreži), kao i tokom epidemije, dok se sprovodi masovna vakcinacija stanovništva. u ugroženom području
Protiv virusnog hepatitisa A Osobe koje žive u regijama koje su ugrožene incidence hepatitisa A, kao i osobe u profesionalnom riziku od infekcije (medicinski radnici, radnici u javnim službama zaposleni u preduzećima prehrambene industrije, kao i oni koji održavaju vodovodne i kanalizacione objekte, opremu i mreže). Osobe koje putuju u zemlje (regije) u nepovoljnom položaju u kojima su registrovane epidemije hepatitisa A. Kontakti izbijanja hepatitisa A
Protiv šigeloze Zaposlenici medicinskih organizacija (njihovih strukturnih odjeljenja) koje se bave zaraznim bolestima. Lica koja se bave poslovima javnog ugostiteljstva i unapređenja opština. Djeca koja pohađaju predškolske obrazovne ustanove i idu u organizacije koje se bave liječenjem, rehabilitacijom i/ili rekreacijom (prema indikacijama). Prema epidemiološkim indikacijama, vakcinacije se sprovode kada postoji opasnost od epidemije ili izbijanja (elementarne nepogode, velike havarije na vodovodnoj i kanalizacionoj mreži), kao i tokom epidemije, dok se sprovodi masovna vakcinacija stanovništva. u ugroženom području. Preventivne vakcinacije se poželjno obavljaju prije sezonskog porasta incidencije šigeloze
Protiv meningokokne infekcije Djeca i odrasli u područjima meningokokne infekcije uzrokovane meningokoknim serogrupama A ili C. Vakcinacija se provodi u endemskim regijama, kao iu slučaju epidemije uzrokovane meningokoknim serogrupama A ili C. Lica koja podliježu regrutaciji u vojsku usluga
Protiv malih boginja Kontakt osobe bez starosne granice od izbijanja bolesti, koje nisu ranije bile bolesne, nisu vakcinisane i nemaju informacije o preventivnim vakcinacijama protiv malih boginja, ili su jednom vakcinisane
Protiv hepatitisa B Kontakt osobe iz žarišta bolesti koje nisu bile bolesne, nisu vakcinisane i nemaju informacije o preventivnim vakcinacijama protiv hepatitisa B
Protiv difterije Kontakt osobe iz žarišta bolesti koje nisu oboljele, nisu vakcinisane i nemaju informacije o preventivnim vakcinacijama protiv difterije
Kraj stola. 2
Naziv vakcinacije Kategorije građana koji podležu preventivnoj vakcinaciji za indikacije epidemije i postupak za njihovo sprovođenje
Protiv zaušnjaka Kontakt osobe iz žarišta bolesti koje nisu bile bolesne, nisu vakcinisane i nemaju informacije o preventivnim vakcinacijama protiv zaušnjaka
Protiv dječje paralize Kontakt osobe u žarištima dječje paralize, uključujući i one uzrokovane divljim poliovirusom (ili ako se sumnja na bolest): - djeca od 3 mjeseca do 18 godina - jednom; - medicinski radnici - jednom; - djeca koja dolaze iz polio-endemičnih (poliomijelitis) zemalja (regija), od 3 mjeseca do 15 godina - jednom (ako postoje pouzdani podaci o ranijim vakcinacijama) ili tri puta (ako su odsutna); - lica bez stalnog prebivališta (ako su identifikovana) od 3 mjeseca do 15 godina - jednom (ako postoje pouzdani podaci o ranijim vakcinacijama) ili tri puta (ako su odsutna); - osobe koje su imale kontakt sa osobama koje dolaze iz zemalja (regija) endemskih (nezaraženih) poliomijelitisa, od 3 mjeseca života bez starosne granice - jednom; - lica koja rade sa živim poliovirusom, sa materijalom zaraženim (potencijalno zaraženim) divljim poliovirusom bez starosne granice - jednokratno po prijemu u radni odnos
Protiv pneumokokne infekcije Djeca od 2 do 5 godina, odrasli iz rizičnih grupa, uključujući i lica koja podliježu regrutaciji u vojnu službu
Protiv rotavirusne infekcije Djeca za aktivnu vakcinaciju radi prevencije bolesti uzrokovanih samim rotavirom
Protiv vodenih kozica Djeca i odrasli iz rizičnih grupa, uključujući i obveznike na služenje vojnog roka, koji nisu prethodno vakcinisani i nisu imali vodene kozice
Protiv infekcije hemophilus influenzae Djeca koja nisu vakcinisana protiv infekcije hemophilus influenzae u prvoj godini života
Vakcinacija u jednom koraku
U skladu sa međunarodnim i nacionalnim preporukama, moguća je kombinovana (istovremena) vakcinacija sa više vakcina u istom danu kada se koristi polivakcina ili kada se monovakcine unesu u različite delove tela različitim špricovima. Nacionalni kalendar vakcinacije predviđa istovremeno (istovremeno) davanje više vakcina (DTP + IPV + hepatitis B + Haemophilus influenzae, boginje + rubeola + zaušnjaci). Osim toga, ako je raspored poremećen ili ako je potrebna dodatna vakcinacija (na primjer, vakcinacija kontaktnih osoba koje ranije nisu bile cijepljene u slučaju epidemije difterije iz epidemijskih razloga), moguće je kombinirati druge vakcine.
Ne preporučuje se simultana vakcinacija (istog dana) samo BCG vakcinom (BCG-M), jer postoji rizik od kontaminacije (na dan primjene BCG-a sve parenteralne manipulacije su kontraindicirane!).
Poželjna je simultana vakcinacija kombinovanim vakcinama od odvojene vakcinacije monovakcinama, jer se time ne samo da se smanjuje broj injekcija, već i smanjuje količina balastnih supstanci (na primer, konzervansa) koje ulaze u organizam sa vakcinom. Osim toga, kombinirana vakcinacija vam omogućava da smanjite potrebno vrijeme
pogodan za izvođenje kompletne serije imunizacija. Imunološki odgovor se ne smanjuje, a broj nuspojava na vakcinaciju se ne povećava.
Simultana (kombinovana) vakcinacija indikovana je i za djecu sa zdravstvenim problemima, na primjer, često bolesnu djecu, djecu s neurološkim oboljenjima, bronhijalnu astmu.
Postupak vakcinacije
Vakcinacija se provodi strogo u skladu sa zahtjevima utvrđenim regulatornim i metodološkim dokumentima.
Sve preventivne vakcinacije provode se po preporuci ljekara (paramedicina).
Obavezni uslov za vakcinaciju u skladu sa zakonodavnim dokumentima Ruske Federacije je prisustvo informisanog dobrovoljnog pristanka na medicinsku intervenciju (vakcinaciju) građanina, jednog od roditelja ili drugog zakonskog zastupnika maloletnog lica mlađeg od 15 godina ili maloljetnik ovisnik o drogama mlađi od 16 godina, zakonski zastupnik osobe proglašen nesposobnim na način utvrđen zakonodavstvom Ruske Federacije. Prije vakcinacije, medicinski radnik je dužan da pacijentu pruži potpune i objektivne informacije o potrebi preventivnog cijepljenja,
posljedice odbijanja, moguće komplikacije nakon vakcinacije.
U skladu sa međunarodnim i ruskim pravnim i etičkim standardima, svaki pacijent ima pravo odbiti preventivnu vakcinaciju. U slučaju odbijanja vakcinacije, pacijent to mora potvrditi pismeno.
U tom slučaju, liječnik mora objasniti pacijentu moguće posljedice odbijanja. Nedostatak preventivnih vakcinacija podrazumeva:
Zabrana putovanja građanima u zemlje u kojima, u skladu sa međunarodnim zdravstvenim propisima ili međunarodnim ugovorima Ruske Federacije, njihov boravak zahtijeva posebne preventivne vakcinacije;
Privremeno odbijanje prijema građana u obrazovne organizacije i zdravstvene ustanove u slučaju pojave masovnih zaraznih bolesti ili opasnosti od epidemija;
Odbijanje zapošljavanja građana na rad ili udaljavanje građana sa posla čije je obavljanje povezano sa visokim rizikom od zaraze. Spisak radova čije je izvođenje povezano s visokim rizikom od zaraznih bolesti i zahtijeva obaveznu preventivnu vakcinaciju utvrđuje savezni izvršni organ ovlašten od strane Vlade Ruske Federacije.
Prije vakcinacije vrši se anketa bolesnika koji se vakciniše (ili anketa roditelja, ako se vakcinacija daje djetetu), te proučavanje medicinske dokumentacije. Nakon prikupljanja anamneze (prethodne bolesti, podnošljivost ranijih vakcinacija, alergijske reakcije na lijekove, proizvode i sl.), vrši se pregled uz obaveznu termometriju. Ako je potrebno, liječnik opće prakse može propisati dodatni pregled, čiji obim ovisi o individualnim karakteristikama pacijenta, prisutnosti kroničnih bolesti, kontraindikacijama itd.
Jedno od pitanja na koje doktor često mora da odluči jeste pitanje „pripreme“ pacijenta sa hroničnom bolešću za vakcinaciju. Većina modernih preporuka napominje da ne postoji posebna priprema za vakcinaciju. Glavni zadatak liječnika je pridržavati se pravila cijepljenja, pažljivo procijeniti stanje pacijenta i uzeti u obzir sve faktore koji mogu negativno utjecati na zdravlje pacijenta. Treba se pridržavati vremena zakazanih vakcinacija (ne prije 1 mjesec nakon akutne bolesti ili posljednjeg pogoršanja hronične
bolesti). Važno je uzeti u obzir faktore koji utiču na tok hronične bolesti. Na primjer, poželjnije je vakcinisati djecu sa bronhijalnom astmom zimi, van sezone cvjetanja biljaka koje mogu izazvati egzacerbaciju, a bolje je vakcinisati djecu iz grupe ljudi koji su često i dugotrajno bolesni u topla sezona.
Terapija lijekovima se propisuje u skladu sa osnovnom bolešću. Dakle, antihistaminici se mogu preporučiti od dana vakcinacije za djecu s alergijskim bolestima, ali njihova upotreba nije indicirana za djecu s neurološkim patologijama. Ako pacijent prima stalnu osnovnu terapiju, može biti potrebna korekcija ili intenziviranje. Posebno se djeci s blagim oblicima bronhijalne astme ne propisuje dodatna terapija lijekovima. U umjerenim i teškim oblicima, ako se dijete liječi, održava se osnovna antirelapsna terapija, doze i režimi doziranja lijekova se ne mijenjaju.
Nakon vakcinacije, pacijent koji je primio preventivnu vakcinaciju stavlja se pod medicinski nadzor na period koji je naveden u uputstvu za upotrebu lijeka (najmanje 30 minuta).
U prvih 3-5 dana postvakcinalnog perioda neophodan je blag režim i hipoalergena ishrana (deci nije dozvoljeno unositi nove namirnice u prehranu). Preporučuje se ograničavanje posjeta javnim mjestima (trgovine, pozorišta, itd.) kako bi se smanjili mogući kontakti sa infektivnim pacijentima. Praćenje tjelesne temperature je obavezno kod primjene mrtvih vakcina 2 sata nakon vakcinacije i prva 2 dana; kod primjene živih vakcina - od 4. do 15. dana postvakcinalnog perioda. Kada tjelesna temperatura poraste iznad 37,5-38,0 °C, propisuju se antipiretici (paracetamol, ibuprofen) u dozama specifičnim za dob.
Kontraindikacije za vakcinaciju
Vakcine, kao i drugi lijekovi, mogu imati kontraindikacije za upotrebu. Posljednjih godina liste apsolutnih kontraindikacija za preventivno cijepljenje imaju tendenciju smanjenja. Tako su mnoge kronične bolesti isključene sa liste kontraindikacija, a neke od njih uključene su u listu indikacija za vakcinaciju. Na primjer, hronična opstruktivna bolest pluća je indikacija za vakcinaciju protiv gripe i pneumokokne infekcije, a za bronhijalnu astmu kod djece preporučuje se vakcinacija protiv pneumokoka i Haemophilus influenzae.
Istraživanja koja su ispitivala efekte vakcinacije na različite grupe stanovništva, uključujući pacijente sa različitim hroničnim bolestima, pokazala su da je negativan uticaj vakcinacije na njihovo zdravstveno stanje često u velikoj meri preuveličan.
Spisak kontraindikacija za vakcinaciju (Tabela 3) predstavljen je u Smernicama br. 3.3.1.1095-02 „Medicijske kontraindikacije za preventivne vakcinacije lekovima iz nacionalnog kalendara vakcinacije“, odobrenim 2002. godine.
Komplikacije nakon vakcinacije su navedene u smjernicama br. 3.3.1.1095-02 u skladu sa listom odobrenom Uredbom Vlade Ruske Federacije br. 885 od 02.08.1999.
Stanja imunodeficijencije koja su naznačena kao kontraindikacija za vakcinaciju moraju biti potvrđena. Dijagnoza imunodeficijencije može se postaviti u prisustvu klinički izraženih i laboratorijski potvrđenih znakova poremećaja imunološkog odgovora. Stanja čije prisustvo (tokom pregleda ili u anamnezi) nam omogućava da posumnjamo na stanje primarne imunodeficijencije:
Teške, posebno rekurentne, gnojne bolesti (pioderma, apsces, upala srednjeg uha, pneumonija, sepsa);
Paraproktitis, anorektalna fistula;
Perzistentna kandidijaza usne šupljine ili drugih sluznica i kože;
Pneumocystis pneumonia;
Perzistentni ekcem, uključujući seboreični;
Trombocitopenija (smanjenje nivoa trombocita ispod starosne norme, posebno u kombinaciji s anemijom i leukopenijom);
Porodična anamneza stanja imunodeficijencije (prisustvo bolesnika sa imunodeficijencijom u porodici).
Za razliku od živih vakcina, inaktivirane i rekombinantne vakcine, kao i toksoidi, daju se deci sa imunodeficijencijom bez ograničenja u bilo kojoj dobi.
Trudnoća je kontraindikacija za primjenu živih vakcina, uprkos činjenici da u literaturi nisu opisani slučajevi njihovog negativnog djelovanja na fetus. Međutim, kada se dijete rodi s urođenim poremećajima u razvoju, može biti teško isključiti moguće teratogene učinke vakcine. Stoga se vakcinacija živim vakcinama ne preporučuje tokom trudnoće. Osim toga, poželjno je vakcinisati se protiv rubeole najmanje 2-3 mjeseca prije planirane trudnoće. Međutim, ako se ova vakcina primjenjuje tokom nedijagnostikovane trudnoće, ona se ne prekida. Vakcinacija trudnica inaktiviranim vakcinama, toksoidima i rekombinantnom vakcinom protiv hepatitisa B je prihvatljiva.
Tabela 3
Apsolutne kontraindikacije za preventivne vakcinacije
Kontraindikacije za vakcinu
Sve vakcine Teška reakcija ili komplikacija nakon vakcinacije na prethodnu dozu*
Sve žive vakcine (uključujući oralnu živu polio vakcinu) Stanje primarne imunodeficijencije, imunosupresija, malignitet, trudnoća
BCG rođena težina djeteta manja od 2000 g, keloidni ožiljak
DPT Progresivne bolesti nervnog sistema, afebrilni napadi u anamnezi
Žive vakcine protiv malih boginja, zaušnjaka, rubeole, di- i trivakcina (zaušnjaci, boginje-rubeola-zaušnjaci) Teški oblici alergijskih reakcija na aminoglikozide. Anafilaktičke reakcije na bjelanjak za vakcine pripremljene na pilećim embrionima)
Vakcina protiv hepatitisa B Anafilaktičke reakcije na pekarski kvasac
Gripa Alergijska reakcija na bjelanjak pilećeg jajeta, aminoglikozide; teška reakcija na prethodnu vakcinu protiv gripa
* Snažnom reakcijom na vakcinaciju smatra se povećanje temperature iznad 40°C i/ili otok/hiperemija na mjestu ubrizgavanja veći od 5/8 cm Komplikacije uključuju encefalopatiju, konvulzije, teške trenutne reakcije anafilaktičkog tipa (šok , Quinckeov edem), urtikarija, produženi piercing vrisak, kolaptoidna stanja (hipotenzivno-hipodinamske reakcije). Manje izraženi simptomi nisu kontraindikacija za naknadnu vakcinaciju.
Vakcinacija trudnica protiv gripe uključena je u nacionalni kalendar vakcinacije Ruske Federacije, a odgovarajuće savezne kliničke preporuke objavljene su 2015. godine.
Djeca koja imaju privremene kontraindikacije za primjenu BCG-a (nedonoščad, tjelesna težina manja od 2000, hemolitička bolest novorođenčeta) vakcinišu se nakon normalizacije stanja, a najbolje prije otpusta iz porodilišta ili bolnice.
Progresivne bolesti nervnog sistema i anamneza afebrilnih konvulzija su kontraindikacija za primjenu komponente pertusisa, stoga se u takvim slučajevima DPT zamjenjuje acelularnim (acelularnim) vakcinama (Pentaxim, Infanrix-Hexa, itd.) ili vakcinama koji ne sadrže komponentu pertusisa (ADS). Za djecu sa istorijom febrilnih napadaja primjena DTP nije kontraindikovana, ali se vakcinacija provodi uz uzimanje paracetamola (10-15 mg/kg 3-4 puta dnevno 1-2 dana).
Kada odlučujete da li ćete cijepiti pacijenta s kroničnom bolešću, prvo morate utvrditi što bi bilo gore po zdravlje pacijenta: moguća reakcija na cjepivo ili teški tok zarazne bolesti. Mnoge kronične bolesti se danas ne smatraju kontraindikacijama za cijepljenje, već indikacijom za njegovu provedbu. Posebno, indikacije za vakcinaciju protiv gripe u skladu sa nacionalnim kalendarom vakcinacije su hronične bolesti, uključujući plućne i kardiovaskularne bolesti. To je zbog težeg tijeka zaraznih bolesti (npr. gripa, pneumokokna infekcija, veliki kašalj) kod pacijenata s kroničnim bolestima, kao što su bronhijalna astma, HOBP, dijabetes melitus.
Naravno, pored apsolutnih kontraindikacija, postoje i relativne (privremene) kontraindikacije za vakcinaciju, kao što su npr. akutne respiratorne bolesti sa febrilnim reakcijama, periodi pogoršanja hroničnih bolesti itd. Prisustvo privremenih kontraindikacija zahteva odlaganje vakcinacija. Dakle, u slučaju akutnih bolesti i pogoršanja hroničnih bolesti, vakcinacija se preporučuje 2-4 sedmice nakon oporavka (u slučaju hroničnih bolesti - nakon postizanja potpune ili djelomične remisije). Privremena kontraindikacija za primjenu živih vakcina je stanje nakon primjene imunoglobulina, preparata krvne plazme, uključujući albumin, i faktora koagulacije. U takvim slučajevima
vakcinacija se sprovodi najkasnije 3 meseca kasnije. Ako su preparati plazme davani u roku od 2 nedelje nakon već primenjene vakcinacije, vakcinaciju treba ponoviti, ali ne ranije od 3 meseca kasnije.
Ako je hitna imunoprofilaksa neophodna zbog epidemijskih razloga (na primjer, među kontaktima u izbijanju), vakcina se daje, uprkos prisutnosti relativnih kontraindikacija.
Prevalencija stanja u kojima je vakcinacija apsolutno kontraindikovana nije velika. Međutim, vakcinacija se često ne provodi, pozivajući se na postojanje lažnih kontraindikacija - bolesti ili stanja koja ne zahtijevaju odgađanje imunoprofilakse.
Lažne kontraindikacije za preventivno cijepljenje uključuju sljedeća stanja i bolesti:
Perinatalna patologija centralnog nervnog sistema („perinatalna encefalopatija“);
Stabilna ili regresirajuća neurološka stanja i bolesti (cerebralna paraliza, Downov sindrom, usporeni psihomotorni razvoj, itd.);
Povećanje sjene timusa;
Alergije, bronhijalna astma, ekcem;
Kongenitalne malformacije organa i sistema;
disbakterioza;
Terapija održavanja;
Lokalna upotreba steroida.
Sljedeća stanja su također lažne kontraindikacije:
nedonoščad;
bolest hijalinskih membrana;
Hemolitička bolest novorođenčadi;
Komplikacije nakon vakcinacije u porodici (rođaci);
Alergije u porodici;
Epilepsija u porodici;
Iznenadna smrt brata i sestre u periodu nakon vakcinacije.
Opasnost od proširenja liste kontraindikacija za vakcinaciju leži u mogućem porastu morbiditeta i smanjenju imunološkog sloja (udio populacije koja je imuna na infekciju). To se, na primjer, dogodilo u Rusiji sa difterijom krajem 20. vijeka, a sa velikim kašljem početkom 21. vijeka. Često se neosnovani prigovori na vakcinaciju mogu smatrati kršenjem prava pacijenta na život i zdravlje.
Normalan i komplikovan proces vakcinacije
Moderne vakcine su efikasne i sigurne, ali zapamtite da kao i svaki lijek, mogu imati nuspojave. Primjena vakcina može uzrokovati odstupanja u zdravstvenom stanju u periodu nakon vakcinacije. Većina stanja koja se javljaju nakon vakcinacije su normalne reakcije na vakcinu, što podrazumeva kliničke i laboratorijske promene povezane sa specifičnim dejstvom određene vakcine, koje po pravilu ne zahtevaju medicinsku pomoć. Manje su uobičajene patološke reakcije na vakcinu - klinički poremećaji koji nastaju kao rezultat vakcinacije i koji su neuobičajeni u normalnom toku vakcinalnog procesa, koji imaju očiglednu ili dokazanu vezu sa vakcinacijom, te komplikacije posle vakcinacije - teški i/ili trajni zdravstveni problemi zbog preventivnih vakcinacija.
Normalne reakcije na vakcinaciju mogu biti opće i lokalne.
Opće reakcije tokom normalnog procesa vakcinacije mogu uključivati povećanje tjelesne temperature, simptome intoksikacije; kod uvođenja živih vakcina - manifestacije na dijelu ciljnih organa, slične onima kod bolesti uzrokovanih odgovarajućim patogenima (povećanje pljuvačnih žlijezda uvođenjem vakcine protiv zaušnjaka, povećanje i umjerena bolnost potiljačnih limfnih čvorova nakon vakcinacije protiv rubeole itd.). Takođe, kao odgovor na vakcinaciju moguće je pogoršanje hroničnih bolesti.
Opće reakcije se javljaju 1-3 dana nakon primjene inaktiviranih i rekombinantnih vakcina i toksoida i od 4 do 15 dana nakon primjene živih vakcina. Trajanje simptoma ne bi trebalo da prelazi tri dana.
Prema stepenu ozbiljnosti, opšte manifestacije procesa vakcinacije dijele se u skladu sa nivoom povećanja tjelesne temperature:
Slab stepen (manje od 37,5 °C);
Srednji stepen (37,6-38,5 °C);
Teški stepen (više od 38,5 °C).
Lokalne reakcije karakteriziraju razvoj edema i hiperemije mekih tkiva u području primjene vakcine. Ova vrsta reakcije može se javiti prvog dana nakon primjene vakcine, bez obzira na njen tip. Trajanje postupka ne bi trebalo biti duže od tri dana.
Na osnovu veličine edema i hiperemije, lokalne reakcije se mogu podijeliti na sljedeći način:
Slab (manje od 2,5 cm);
Srednje (2,5-5 cm);
Jaka (5-8 cm).
Patološke reakcije (komplikacije nakon vakcinacije) na vakcinaciju mogu se javiti u obliku toksičnih, alergijskih ili neuroloških oblika.
Toksične oblike karakterizira povećanje tjelesne temperature iznad 38,6 °C i simptomi intoksikacije. Trajanje ovog stanja, za razliku od normalnog procesa vakcinacije, je više od 3 dana.
Alergijske patološke reakcije mogu biti lokalne (edem i hiperemija promjera većeg od 5, odnosno 8 cm) ili generalizirane (Quinckeov edem, anafilaktički šok itd.).
Neurološki poremećaji se mogu manifestirati kao vrisak visokog tona (nakon primjene DTP), febrilni ili afebrilni napadi, encefalitis ili encefalopatija, dječja paraliza uzrokovana vakcinom (nakon primjene oralne polio vakcine).
Patološke reakcije na vakcinaciju (komplikacije nakon vakcinacije) javljaju se prilično rijetko. Na primjer, anafilaksa tokom primjene DPT, DPT i hepatitis B vakcina zabilježena je sa učestalošću od 1 do 6 slučajeva na 1 milion vakcinacija, afebrilne konvulzije nakon DPT - 0,18-0,26 na 1000 primjena. Incidencija poliomijelitisa povezanog s vakcinom uzrokovanog živom poliomijelitisom je 1 slučaj na 1,4-3,4 miliona prvih doza OPV-a, uglavnom zbog djece sa imunodeficijencijom koja se nije manifestirala do trenutka vakcinacije. Istovremeno, stopa smrtnosti od velikog kašlja je 0,25-4%, za difteriju - 2,5-10%, a za dječju paralizu - od 4 do 6%.
Sumnja na komplikaciju nakon vakcinacije zahtijeva hitan i temeljit pregled pacijenta, ako je potrebno, u bolničkim uvjetima, kako bi se tačno utvrdio uzrok stanja.
Spisak glavnih teških komplikacija nakon vakcinacije uzrokovanih preventivnim vakcinacijama uključenih u nacionalni kalendar odobren je Uredbom Vlade Ruske Federacije br. 885 od 2. avgusta 1999. godine. Prisustvo ovih komplikacija daje građanima pravo na primanje državnih jednokratnih naknada.
Ova lista uključuje sljedeće uslove:
Anafilaktički šok;
Teške generalizirane alergijske reakcije (rekurentni angioedem - Quinckeov edem, Stevens-Johnsonov sindrom, Lyellov sindrom, sindrom serumske bolesti, itd.);
Encefalitis;
Poliomijelitis povezan s vakcinom;
Lezije centralnog nervnog sistema sa generalizovanim ili fokalnim rezidualnim manifestacijama koje dovode do invaliditeta: encefalopatija, serozni meningitis, neuritis, polineuritis, kao i kliničke manifestacije konvulzivnog sindroma;
Generalizirana infekcija, osteitis (ostitis, osteomijelitis) koji se javio nakon primjene BCG vakcine;
Hronični artritis uzrokovan vakcinom protiv rubeole.
Druga opcija za tok postvakcinalnog perioda može biti komplikovan proces vakcinacije, kada se nakon vakcinacije (ali ne kao rezultat nje) javlja interkurentna bolest (na primjer, ARVI). U takvim slučajevima apsolutno je pogrešno govoriti o komplikacijama nakon vakcinacije ili patološkoj reakciji na vakcinaciju. Naknadna imunizacija se provodi prema uobičajenim shemama.
Nažalost, mogu nastati situacije kada pitanje povezanosti bolesti s prethodnom vakcinacijom zahtijeva dugotrajno istraživanje. Dakle, kasnih 1990-ih. U Francuskoj je objavljeno da vakcinacija protiv virusnog hepatitisa B može dovesti do razvoja multiple skleroze. Međutim, studije provedene narednih godina u nekoliko zemalja pokazale su da se učestalost multiple skleroze ne razlikuje između cijepljenih i necijepljenih ljudi. Izveštaji koji povezuju autizam sa MMR vakcinom takođe su opovrgnuti brojnim studijama. Liječnika koji je nakon uvođenja MMR cjepiva objavio članak o razvoju autizma i kroničnih crijevnih poremećaja kod djece, Britanski medicinski savjet optužio je za nepridržavanje etičkih standarda u provođenju istraživanja, nakon čega je diskvalifikovan iz bavljenja medicinom. .
Kako bi se izbjegla pojava patoloških reakcija i komplikacija nakon vakcinacije, potrebno je striktno poštovati pravila za provođenje preventivnih vakcinacija. Obya-
Preduvjeti trebaju biti detaljno prikupljanje anamnestičkih podataka, detaljan pregled i termometrija pacijenta prije vakcinacije. Vakcinacija osoba sa kroničnim bolestima, nepravilni rasporedi vakcinacije, potreba za rješavanjem pitanja u vezi s izborom vakcine - sve to može zahtijevati upućivanje pacijenta na konsultacije sa imunologom, kao i dodatni pregled (laboratorijski, instrumentalni).
Vakcinaciju mora vršiti obučeno medicinsko osoblje koje je prošlo posebnu obuku, u posebnim prostorijama, uz poštovanje svih sanitarnih pravila i propisa. Posebnu pažnju treba obratiti na pravilan transport i skladištenje imunoloških lijekova. Nakon vakcinacije, pacijent mora biti pod nadzorom ljekara ili medicinske sestre najmanje 30 minuta.
Zaključak
Vakcinacija je najefikasniji način prevencije zaraznih bolesti. Maksimalni obuhvat stanovništva vakcinacijom omogućava nam da postignemo značajno smanjenje mogućnosti širenja zaraznih bolesti.
Mjere prevencije nastanka zaraznih bolesti važan su dio rada ljekara opšte prakse, čija je osnovna djelatnost prevencija.
Da bi radio efikasno, porodični lekar mora imati dovoljnu količinu znanja o prevenciji vakcinacije. Kada se bavi pitanjima vezanim za vakcinaciju, lekar opšte prakse treba da koristi podatke zasnovane na principima medicine zasnovane na dokazima.
Preduslov za delotvornost preventivnog rada lekara opšte prakse je edukacija pacijenata. Porodični ljekar mora biti u stanju da korektno objasni pitanja u vezi sa značajem imunoprofilakse, indikacijama i kontraindikacijama za njeno sprovođenje, te mehanizmima djelovanja vakcina na ljudski organizam.
Književnost
1. Evropski akcioni plan za vakcine 2015-2020. Svjetska zdravstvena organizacija. Regionalna kancelarija za Evropu, 2014. - 26 str.
2. Tatočenko V.K., Ozeretskovsky N.A., Fedorov A.M. Imunoprophylaxis-2014. - M.: Pediatr, 2014. - 280 str.
3. Naredba Ministarstva zdravlja Rusije od 21.G3.2G14 br. 125n „O odobravanju nacionalnog kalendara preventivnih vakcinacija i kalendara preventivnih vakcinacija za indikacije epidemije“.
4. Vakcinacija protiv Haemophilus influenzae tip b (Hib). Dokument o stavu SZO - jul 2G13 // Weekly Epidemiological Bulletin. - 2G13. - Br. 39. - P. 413-428. http://www. who.int/wer (pristupljeno: G2.G4.2G16).
5. Vakcinalna prevencija pneumokokne infekcije. Federalne kliničke smjernice. - M., 2G15. - 24 s.
6. Smjernice iz 3G.G3.2GG3 “Taktika imunizacije odrasle populacije protiv difterije MU 3.3.1252-G3.”
7. Vakcinacija trudnica protiv gripa. Federalne kliničke smjernice. - M., 2G15. - 41 s.
8. Smjernice iz 4.G3.2GG4 “Procedura za preventivne vakcinacije MU 3.3.1889-G4.”
9. Kharit S.M. Prevencija vakcinacijom: problemi i izgledi // Journal of Infectology. - 2GG9. -T. 1. - br. 1. - str. 61-65.
1G. Kliničke preporuke (protokol liječenja) za pružanje medicinske njege djeci sa kliničkom situacijom „Vakcinalna prevencija često i dugotrajno bolesne djece“. http://niidi.ru/specialist/reguls/ (datum pristupa: G2.G4.2G16).
11. Kliničke preporuke (protokol liječenja) za pružanje medicinske pomoći djeci sa kliničkom situacijom „Vakcinska prevencija djece sa bronhijalnom astmom“. http://niidi.ru/specialist/reguls/ (datum pristupa: G2.G4.2G16).
12. Vakcinacija djece narušenog zdravlja / ur. M.P. Kostinova. - M.: 4Mpress, 2G13. - 432 s.
13. Savezni zakon od 17.G9.1998. br. 157-FZ (sa izmjenama i dopunama od 31.12.2G14, sa izmjenama i dopunama od 14.12.2G15) „O imunoprofilaksi zaraznih bolesti“.
14. Marshall M, Campbell S, Hacker J, Roland M. Indikatori kvaliteta za opću praksu. Praktični vodič za zdravstvene radnike i menadžere. Royal Society of Medical Press Ltd. 2GG2:46-55.
15. Smjernice iz 1.G3.2GG2 „Medicinske kontraindikacije za preventivne vakcinacije lijekovima iz nacionalnog kalendara vakcinacije MU 3.3.1G95-G2.”
16. Taktike imunizacije oslabljene djece: priručnik za praktičare. - SPb.: NIIDI, 2GG7. -112 s.
17. Tatochenko V.K., Fedorov A.M., Ozeretskovsky N.A. Prevencija i praćenje komplikacija nakon vakcinacije: Priručnik za ljekare. - M., 2GG4. - 128 s.
Irina Evgenievna Moiseeva - Ph.D. med. nauka, vanredni profesor Katedre za porodičnu medicinu, Sjeverozapadni državni medicinski univerzitet po imenu I.I. Mečnikova“ ruskog Ministarstva zdravlja. Email: [email protected].
Podaci o autorima
Irina E. Moiseeva - dr, vanredni profesor Katedre za porodičnu medicinu Sjeverozapadnog državnog medicinskog univerziteta pod imenom afetr I.I. Mechnikov. Email: [email protected].