Postoji nekoliko vrsta operacija drenaže. Hirurg bira jednu od njih.
Piloroplastika prema Heinike-Mikulichu.
Nakon pažljivog izolovanja hirurškog polja salvetama duž ivica prednjeg polukruga pilorusa, dalje od ulceroznog infiltrata, hirurg postavlja 2 šava (svila br. 2). Operativna sestra daje kirurgu pincetu i makaze, kojima izrezuje čir sa infiltracijom. U ovom trenutku, pomoćnik električnim usisom uklanja duodenalni i želučani sadržaj. Sudovi koji jako krvare hvataju se stezaljkama i vežu ketgutnim nitima br. 2.
Prvi pomoćnik, razvlačeći rez pomoću nanesenih šavova, okreće ga iz uzdužnog u poprečno. Do tog vremena, operativna sestra priprema dugački konac od katguta (br. 2), uvučen u tanku okruglu iglu, a hirurg postavlja kontinuirani catgut konac kroz sve slojeve. Drugi red šavova su serozno-brahijalni prekinuti šavovi od svile br.3.
Piloroplastika po Finneyju.
Za mobilizaciju dvanaestopalačnog crijeva po Kocheru, operativna sestra daje kirurgu dugu pincetu i makaze, a asistent hepatični spekulum i salvete za uvlačenje crijeva u medijalnom smjeru. Hirurg koristi dugačke makaze da preseče peritoneum duž spoljne ivice duodenuma. Koristeći prekinute seromuskularne šavove (svila br. 3), hirurg povezuje veću krivinu želuca i unutrašnji rub duodenuma. Krajevi vezanih svilenih niti su odsječeni, osim onih krajnjih, koji služe kao držači. Hirurg koristi skalpel za rezanje prednjeg zida duodenuma, pilorusa i želuca koristeći lučni rez na širokom području, ostavljajući liniju seromuskularne šavove unutar luka. Da bi postavila kontinuirani šav, operativna medicinska sestra uvlači dugu nit catguta br. 2 umetnutu u okruglu crijevnu iglu. Hirurg postavlja kontinuirani šav prvo na zadnju usnu anastomoze, a zatim prelazi na prednju. Formiranje široke gastroduodenoanastomoze završava se nanošenjem seromišićnih čvorova svilenih šavova (svila br. 3) na prednju usnu anastomoze.
Gastroduodenoanastomozaprema Dzhabuleiju.
Kao i kod Finneyjeve piloroplastike, kirurg mobilizira dvanaestopalačno crijevo prema Kocheru i postavlja seriju seromišićnih šavova između ovog crijeva i želuca (svila br. 3). Ekstremni šavovi se koriste kao držači. Hirurg skalpelom odvojeno reže prednji zid dvanaestopalačnog creva i želuca, bez spajanja ovih rezova u jedan, kao što se radi kod Finney piloroplastike. Zatim se dugim koncem od katguta br. 2 postavlja kontinuirani šav na obje strane anastomoze, a zatim se na prednji zid postavljaju prekinuti svileni šavovi (svila br. 3).
A) Indikacije za piloroplastiku prema Heineke-Mikulich, Finney, Dzhabulei:
- Planirano: cicatricijalna opstrukcija izlaznog otvora; nakon pilorotomije urađene tokom drugih operacija.
- Alternativne operacije: gastroenterostomija, dilatacija.
b) Preoperativna priprema:
- Preoperativne studije: kontrastna radiografija, endoskopija.
- Priprema pacijenta: nazogastrična sonda.
V) Specifični rizici, informirani pristanak pacijenta:
- Kašnjenje/ubrzanje pražnjenja želuca
- Divergencija linija šavova
- Krvarenje
- Oštećenje pankreasa
- Oštećenje žučnih puteva
G) Anestezija. Opća anestezija (intubacija).
d) Položaj pacijenta. Leži na leđima.
e) Pristup za piloroplastiku. Laparotomija gornje srednje linije, ali je moguća i poprečna laparotomija ili incizija u desnom hipohondrijumu.
i) Faze piloroplastike:
- Po dužini
- Disekcija prednjeg zida
- Završena linija šava
- Piloroplastika prema Finneyju
- Jaboulei princip
h) Anatomske karakteristike, ozbiljni rizici, hirurške tehnike:
- Heineke-Mikulich operacija je nemoguća u prisustvu fibroznog, upalnog, duboko ožiljnog zida tankog crijeva.
- Heineke-Mikulich rez se pravi na sredini prednjeg zida želuca, dok se kod operacije Finney i Dzhabulei rez pomiče na veću krivinu i pankreas.
- Široka mobilizacija duodenuma (Kocher manevar).
- Kada koristite heftalicu, odaberite spajalice od 4,8 mm.
- Upozorenje: Izbjegavajte stvaranje "psećih ušiju" zbog preširoke anastomoze.
i) Mjere za specifične komplikacije. Upozorenje: Čuvajte se papilarnog suženja i oštećenja žučnih kanala. Ako ste u nedoumici, odmah obavite pregled žučnog kanala (radiografija, endoskopija).
do) Postoperativna njega nakon piloroplastike:
- Medicinska njega: Uklonite nazogastričnu sondu nakon 2-3 dana, u zavisnosti od refluksa. Uradite kontrolnu endoskopiju nakon 3-6 nedelja.
- Nastavak ishrane: tečna dijeta od 4. dana (u zavisnosti od opšte situacije). Konzumiranje čvrste hrane nakon prve postoperativne stolice / gasova.
- Aktivacija: odmah.
- Fizioterapija: vježbe disanja.
- Period nesposobnosti: 1-3 sedmice.
l) Operativna tehnika piloroplastike:
- Princip piloroplastike prema Heineke-Mikuliczu
- Po dužini
- Disekcija prednjeg zida
- Poprečno šivanje odvojenim šavovima
- Završena linija šava
- Piloroplastika prema Finneyju
- Jaboulei princip
1. Princip piloroplastike prema Heineke-Mikuliczu. Nakon longitudinalne incizije pylorusa i Kocherove mobilizacije duodenuma, pilorus se može proširiti bez napetosti pomoću poprečnog šava.
2. Rezanje po dužini. Između upornih šavova pravi se uzdužni rez na prednjem zidu koji se proteže simetrično u oba smjera: do pilorusa i dvanaestopalačnog crijeva.
3. Disekcija prednjeg zida. Prednji zid se presiječe cijelom debljinom između upornih šavova. Čir ili ožiljno tkivo se izrezuje. Lumen mora biti potpuno slobodan. Duodenum je potpuno mobiliziran prema Kocheru, što omogućava da se rubovi rane uporede bez napetosti.
4. Poprečno šivanje odvojenim šavovima. Nakon potpune mobilizacije duodenuma, uzdužni rez se šije poprečnim pojedinačnim šavovima. Pretjerano zatezanje šavova treba izbjegavati kako bi se spriječilo stvaranje "psećih ušiju".
5. Završena linija šava. Pravilna kombinacija incizije i napetosti šavova omogućava izvođenje piloroplastike uz glatku elastičnu ekspanziju i bez „psećih ušiju“.
6. Finneyeva piloroplastika. Finneyeva piloroplastika se sastoji od uzdužnog reza pylorusa, uključujući distalni dio želuca i proksimalni dio duodenuma u obliku obrnutog slova "i". Široka anastomoza između želuca i dvanaestopalačnog crijeva stvara se odgovarajućim šivanjem režnja.
7. Jabouleijev princip. Jabouleijev princip je eliminirati vratara. Ovo je bočna gastroduodenostomija. Može se izvesti dvorednim ili jednorednim šavom, ako stanje zidova organa dozvoljava. Vratar ostaje netaknut.
8. Video lekcija o piloroplastici prema Heineke-Mikuliczu .
- Povratak na sadržaj odjeljka "
Gastroduodenoanastomoza prema Zhabuli
Suština gastroduodenoanastomoze po Zhabuli je mobilizacija duodenuma po Kocheru, nakon čega slijedi nametanje gastroduodenalne anastomoze promjera većeg od 2,5 cm na bočni način, zaobilazeći mjesto prepreke. Anastomoza treba biti locirana što bliže piloričnom sfinkteru (iznad velike duodenalne papile). Lateralna anastomoza između želuca i duodenuma, kao operacija drenaže u kombinaciji sa vagotomijom za stenozu, u nekim slučajevima ima prednost u odnosu na piloroplastiku.
Tehnika. U ograničenom području, distalni dio želuca na većoj krivini je oslobođen od adhezija tako da se može dovesti do prednje površine dvanaestopalačnog crijeva. Nakon toga, prednja površina distalnog dijela želuca na većoj krivini i unutrašnja ivica duodenuma mogu se spojiti bez ikakve napetosti.
Gornji šav se postavlja neposredno ispod pilorusa, donji na udaljenosti od 7-8 cm.Prednji zid želuca i dvanaestopalačnog creva se reže kroz dva reza bez prelaska pilorusa. Da bi se izbjegla torzija duodenuma, linija njegove fiksacije serozno-mišićnim šavovima za želudac i linija reza moraju biti striktno paralelni s okomitom osi crijeva. Zatim se postavljaju stražnji i prednji unutrašnji hemostatski šavovi kontinuiranim catgut koncem. Nakon toga počinju postavljati prednji vanjski red prekinutih seromuskularnih šavova.
Piloroplastika prema Heineke-Mikulich-Radetzky
Suština metode je uzdužna disekcija antruma želuca i početnog dijela duodenuma s obje strane pylorusa. Da bi se stvorio dovoljan lumen pylorusa, potrebno je izvršiti uzdužnu disekciju zidova želuca i dvanaestopalačnog crijeva u dužini od 3-4 cm, nakon čega slijedi poprečno šivanje nastale rane.
Prvo se makazama otvara prednji zid želuca na sredini razmaka između veće i manje krivine. Sadržaj se uklanja usisavanjem. Ulcerozni infiltrat se izrezuje unutar zdravog tkiva pomoću dva poluovalna ili dijamantska reza. Zatim se uzdužni rez prednjeg zida želuca i dvanaesnika pretvara u poprečni i šije jednorednim kontinuiranim šavom kroz sve slojeve bez zahvatanja grubog tkiva, što je potpuno pouzdano, eliminira grubu inverziju tkiva, daje nježan ožiljak. i garancije protiv cicatricialnog suženja izlaza iz želuca.
Međutim, moguće je koristiti i dvoredni šav, kada se nanose seromuskularni prekinuti šavovi bez grubog uvrtanja tkiva.
Piloroplastika po Heineke-Mikulich Radetzky sa šivanjem krvareće žile u čiru
Operacija obilnog krvarenja iz duodenalnog ulkusa koji se nalazi na stražnjem zidu počinje šivanjem krvareće žile. Vagotomija se izvodi kao druga faza intervencije.
Tehnika. Nakon revizije trbušnih organa i identifikacije izvora krvarenja, postavljaju se zastojni šavovi na dvanaestopalačnom crijevu duž rubova prednjeg polukruga pylorusa, nakon čega slijedi široka piloroduodenotomija. Formirana rupa je široko rastegnuta u poprečnom smjeru kako bi se omogućio dobar pristup čiru koji krvari.
Kako bi se izbjeglo prorezivanje žuljevih rubova čira, ligatura za pirsing treba zahvatiti zdrava područja sluznice na udaljenosti od 0,5-1 cm od ulcerativnog defekta i proći ispod dna čira. Treba biti oprezan, imajući na umu mogućnost oštećenja zajedničkog žučnog kanala ako se tkivo zašije preduboko.
Nakon toga prelaze na zatvaranje pilorotomskog reza. Korištenjem trajnih šavova, rez želuca i dvanaestopalačnog crijeva se pretvara u poprečni i rana se šije prema gore opisanoj metodi. Zatvaranje pilorotomskog reza tokom ove operacije može se obaviti i jednorednim šavom.
Finneyeva piloroplastika
Filoroplastika po Finneyju razlikuje se od opisane metode po tome što se formira širi izlaz iz želuca. Ova vrsta piloroplastike koristi se za cicatricijalnu ulceroznu stenozu izlaznog dijela, kao i za kombinirane komplikacije čira na dvanaestopalačnom crijevu kada piloroplastika prema Heineke-Mikulich Radetzky ne može osigurati adekvatnu drenažu želuca.
Tehnika. Duodenum se mobilizira po Kocheru, antrum želuca i početni dio dvanaestopalačnog crijeva secira se kontinuiranim rezom dužine 4-6 cm. Prekinuti seromuskularni šavovi povezuju veću zakrivljenost piloričnog želuca sa unutrašnjim rubom duodenuma. Na rez se postavljaju šavovi po principu gornje gastroduodenalne anastomoze, sa strane na stranu. Gornji šav se nalazi neposredno kod pilorusa, donji na udaljenosti od 7-8 cm od pilorusa.
Prednji zid želuca i dvanaestopalačnog crijeva secira se kontinuiranim lučnim rezom. Nakon toga, na stražnju usnu anastomoze se postavlja kontinuirani šav s preklapajućim catgut koncem kako bi se osigurala pouzdana hemostaza.
Prednja usna anastomoze se šije Schmidenovim uvrtnim šavom od donjeg ugla reza prema gore prema pilorusu. Nakon toga počinju postavljati prednji vanjski red prekinutih seromuskularnih šavova.
Vagotomija u liječenju čira na dvanaestopalačnom crijevu i želucu se u većini slučajeva kombinira s operacijama drenaže na želucu. Predloženo je više od dvadesetak operacija drenaže, koje se mogu podijeliti u dvije fundamentalno različite grupe - sa i bez presjeka piloričnog mišića.
Prva grupa drenažnih operacija obuhvata piloroplastiku po Heineke-Mikulichu i njenim modifikacijama, piloroplastiku po Finneyju i njenim modifikacijama, kao i neke plastične intervencije na piloroduodenalnoj regiji.
Grupa bez prelaska piloričnog sfinktera treba da uključuje različite vrste gastrointestinalnih anastomoza (gastro-duodenoanastomoza po Dzhabuleiu, gastrojejunostomija) i duodenoplastiku. Uz određene rezerve, dilatacija pilorusa i duodenuma može se uvrstiti u istu kategoriju drenažnih intervencija.
Konačno, posebnu pažnju treba obratiti na antrumektomije i opsežnije gastrektomije, koje se, iako nisu operacije drenaže, često kombiniraju s vagotomijom.
Nećemo detaljno opisivati tehniku svih postojećih operacija drenaže, već ćemo se fokusirati na one najčešće u širokoj hirurškoj praksi.
Piloroplastika prema Heineke-Mikuliczu i njene modifikacije
Tehnika piloroplastike Heineke-Mikulich pretrpjela je neke promjene tokom postojanja ove operacije i sada se izvodi u skladu s pravilima koja su razvili autori koji imaju najviše iskustva u njenoj upotrebi. Ova pravila su da se rez piloroduodenalnog kanala pravi na dužini od 5-6 cm, protežući se 2,5-3 cm na obje strane piloričnog sfinktera sa presjekom potonjeg, ivicama rane želuca i dvanaestopalačnog crijeva. šivaju se u poprečnom pravcu jednorednim nodalnim šavovima od sintetičkih niti koji su prošli kroz sve slojeve organa (slika 8). Kako bi se spriječile adhezije između područja piloroplastike i donje površine jetre, koje mogu dovesti do grube deformacije gastroduodenalnog kanala i otežane evakuacije želučanog sadržaja, neki autori preporučuju pokrivanje linije šava niti omentuma na pedikuli, šivanjem.
Rice. 8. Šema piloroplastike po Heinekeu - Mikuliczu.
a - presjek zida želuca i duodenuma; b - formiranje gastroduodenalnog kanala pomoću jednorednog šava; c - pogled nakon završetka piloroplastike.
sa obe strane linije šava do zida želuca i dvanaestopalačnog creva [Kurygin A. A., 1976; SmallW„JahadiM., 1970]. Dvoredni šav je nepovoljan po tome što pri postavljanju drugog reda šavova često dolazi do intususcepcije zida želuca i dvanaestopalačnog crijeva i sužavanja njihovog lumena. Međutim, ako je sluznica duodenuma vrlo pokretljiva, dopušteno je prvo zašiti sluzokože i submukozne slojeve želuca i dvanaesnika tankim upijajućim koncem, a zatim drugim redom šavova zašiti serozni i mišićni sloj ovih organa. U ovom slučaju, dvoredni šav je po konfiguraciji sličan jednoredni, a upijajuće niti prvog reda ne mogu naknadno uzrokovati stvaranje takozvanih ligaturnih ulkusa u području piloroplastike.
Dovoljno dugačak rez i jednoredni šav omogućavaju sprječavanje oštrog suženja gastroduodenalnog kanala, što se u jednom ili drugom stupnju neizbježno događa kako čir zacijeli i ožiljci u području linije šava. Praksa pokazuje da je piloroplastika adekvatna kada širina lumena gastroduodenalnog kanala u dugotrajnom periodu nakon operacije ostane unutar najmanje 2 cm [Dozortsev V.F., Kurygin A.A., 1972; Bloch S., Wolf B., 1965]. Nakon formiranja jednog gastroduodenalnog kanala na ovaj način duž polova linije šava, formiraju se pseudodivertikule koje su jasno vidljive na rendgenskim snimcima ovog područja i koje radiolozi neiskusni u ovoj materiji ponekad pogrešno smatraju ulceroznom nišom (slika 9).
Postoji nekoliko modifikacija Heineke-Mikulicz piloroplastike. Pritom autori teže različitim ciljevima. Neki, eliminirajući obturatornu funkciju piloričnog sfinktera, nastoje održati normalan lumen i konfiguraciju piloroduodenalnog kanala. Dakle, prema Frede-Weber metodi (1969.), serozni i mišićni slojevi piloroduodenalnog kanala seciraju se uzdužno na sluznicu uz potpuni presjek piloričnog mišića. Ubuduće se ne stavljaju šavovi, odnosno operacija se radi kao kod pilorične stenoze kod novorođenčadi. Isto se radi i prilikom piloroplastike prema Weber-Braitsev-u (1968), ali se, za razliku od prethodne operacije, seromuskularni sloj šije u poprečnom smjeru.
Tehnika Dever-Bourden-Shalimov (1965) ima isti cilj kao i prethodne dvije modifikacije: seciranjem seromuskulnog sloja duž piloričnog sfinktera, ekscizijom potonjeg za 2 cm i šivanjem nastalog defekta tkiva u istom kružnom smjeru (sl. 10). Pair (1925) radi isto, ali nakon ekscizije prednjeg polukruga piloričnog mišića, defekt seromuskulnog sloja želuca se šije u uzdužnom smjeru.
Kod piloroplastike prema Zolanki (1966.), zid petlje tankog crijeva se ušiva u rez svih slojeva piloroduodenalne zone sa sjecištem piloricnog sfinktera, čiji serozni omotač postaje nastavak sluzokože. piloricnog kanala i u kontaktu je sa gastroduodenalnim sadržajem. Quist (1969) radi istu stvar, ali ušiva nit omentuma na stabljici u defekt na zidu pnoloroduodenalnog kanala. Ovi autori smatraju da se duodenalno-želudačni refluks rjeđe javlja nakon ove vrste piloroplastike.
Postiže se oštećenje obturatorne funkcije piloričnog mišića i očuvanje konfiguracije piloroduodenalnog kanala
Rice. 10. Šema piloroplastike prema Dever-Bourdin-Shalimovu (prema I. S. Bely i R. Sh. Vakhgangishvili, 1984).
a - presjek zida želuca do mišićnog sloja; b - djelomična ekscizija piloričnog mišića; c - završetak operacije
Liječe se i rezom u obliku slova V prema Vohellu (1958) ili rezom u obliku trokuta prema Izbenku (1974) s ekscizijom čira, ako se nalazi na prednjem zidu lukovice dvanaestopalačnog crijeva, i presjekom pilorusa. sfinkter. U ovom slučaju, akutni ugao piramide je okrenut prema duodenumu, a nastali defekt se zašije tako da se zid želuca pomiče do ovog oštrog ugla (slika 11).
Brojne modifikacije piloroplastike prema Heineke-Mikulichu uključuju presjek ili eksciziju dijela piloričnog sfinktera zajedno s ulkusom, u obliku dijamanta (prema Judd, 1915) ili u obliku kvadrata (prema Starr-u). Judd, 1927, prema Austu, 1963, prema Borisovu, 1973) sa rezovima praćenim šivanjem rana u poprečnom smjeru (sl. 12).
Neki autori raznim tehničkim trikovima postižu značajno proširenje piloroduodenalnog kanala kako bi se osiguralo što brže pražnjenje želuca. Tako se kod piloroplastike prema Burri-Hill-u (1969.) pravi uzdužni rez zida želuca i dvanaestopalačnog crijeva na isti način kao i kod piloroplastike po Heineke-Mikuliczu, ali se prednji dio piloričnog mišića izrezuje iz dodatni rez duž njega, nakon čega se rana šije u poprečnom smjeru.
Rice. 11. Faze (a-c) piloroplastike prema Vohellu (prema I. S. Bely i R. Sh. Vakhtangishvili, 1984).
Treba napomenuti da ni jednostavnim presjekom piloričnog mišića, niti djelomičnom ekscizijom njegovog prednjeg polukruga, njegova obturatorna funkcija nije potpuno eliminirana. Pilorični sfinkter nije izolirani mišićni prsten; usko je povezan sa zidom želuca i dvanaestopalačnog creva [Saks F.F. et al., 1987], te je stoga preostali deo sposoban da se skuplja i izvodi.
Rice. 12. Šema piloroplastike prema Judd-Horsleyu (prema I. S. Bely i R. Sh. Vakhtangishvili, 1984). a - ekscizija čira u obliku dijamanta; b - pnloroplastika.
u većoj ili manjoj mjeri obturatorna funkcija. Ovaj fenomen se može vidjeti fibrogastroskopijom, fluoroskopijom želuca; posebno je jasno uočljiv tokom rendgenskog kimografskog pregleda.
Kao što se može vidjeti iz gornjih podataka, mnoge modifikacije Heineke-Mikulich piloroplastike ne sadrže nikakve temeljne karakteristike, a po našem dubokom uvjerenju, mnogi tehnički trikovi su često nepotrebni i kompliciraju operaciju.
U raširenoj hirurškoj praksi Finneyeva operacija se naziva piloroplastika, ali neki autori je, ne bez razloga, nazivaju gastroduodenostomijom (Kraft R., FryW., 1963.) Dalje ćemo koristiti prvi, najčešći termin.
Prilikom izvođenja piloroplastike po Finneyju (Sl. 13) zid duodenuma se šije prekinutim sivo-seroznim šavovima od sintetičkih niti do veće zakrivljenosti izlaznog otvora želuca za 5-6 cm.Lumen želuca a duodenum se otvara rezom u obliku potkovice koji prolazi kroz pilorični sfinkter što je moguće bliže liniji sivo-seroznih šavova, a zatim se stražnja usna anastomoze formira drugim redom kontinuiranog šava. Prednja usna se formira čestim jednorednim isprekidanim šavovima od sintetičkih niti. Širina gastroduodenalnog kanala je 5-6 cm. I. S. Bely i R. Sh. Vakhtangishvili (1982) su sugerirali da ako postoji duodenum na prednjem zidu lukovice,
Rice. 13. Šema piloroplastike po Finneyju.
a - šav duodenuma do veće zakrivljenosti izlaznog otvora želuca; b - formiranje zadnje usne anastomoze dvorednim šavom; c - formiranje prednje usne anastomoze jednorednim šavom.
duodenalni perforirani ili krvareći ulkus, potonji se izrezuje potpuno istim rezom u obliku potkovice, koji ide gotovo paralelno s prvim i konvergira sa svojim krajevima. Preostale faze operacije se ne razlikuju od Finneyjeve piloroplastike.
Yu. M. Pancyrev i A. A. Grinberg (1979), A. A. Shalimov (1981) izvršili su manje promjene, ali su u nekim slučajevima olakšale hiruršku intervenciju u operaciju Finney.
Za duodenalne čireve locirane ispod velike duodenalne papile i komplikovane izraženom stenozom, piloroplastika po Heineke-Mikulichu je beskorisna, a piloroplastika po Finneyju možda nije izvodljiva. Primjena konvencionalne gastrojejunostomije kao drenažne operacije nije preporučljiva, jer kako čir zacijeli i napreduje cicatricijalno suženje duodenuma, može doći do potpune opstrukcije ispod ušća žučnog kanala. Pod ovim uslovima, duodenum može samo retrogradno drenirati kroz želudac. Za ovaj slučaj smo poboljšali operaciju L. Tretbara (1971) - pylorojejunostomiju - i nazvali je gastro-duodenojejunostomijom (1972). Suština operacije je da se anastomoza izvodi između početne petlje jejunuma, koja se provlači kroz prozor u mezenteriju poprečnog kolona, piloričnog dijela želuca, bulbusa i vertikalnog dijela dvanaestopalačnog crijeva. U ovom slučaju, pilorični sfinkter je presječen, a rez duodenuma se proteže ispod njegovog suženja. Dakle, ova operacija
Rice. 14. Šema operacije drenaže kod niskog duodenalnog ulkusa.
a - isprekidana linija označava liniju rezanja zida želuca i duodenuma;
b - dijagram gastroduodenojejunostomije.
kombinuje karakteristike piloroplastike i gastrointestinalne anastomoze (slika 14).
Među operacijama drenaže kod kojih se pilorični sfinkter ne ispresijeca, najčešće su gastroduodenoanastomoza po Dzhabuleiju i gastrojejunostomoza.