Neuromišićne bolesti karakteriziraju poremećena funkcija voljnih mišića, gubitak ili smanjenje motoričke kontrole, što može nastati kao posljedica oštećenja i samih mišića i biti sekundarne prirode - zbog disfunkcije neuromišićnog spoja, oštećenja perifernih nerava ili motornih neurona kičmena moždina. U kliničkoj slici nekih neuromišićnih bolesti mogu se pojaviti znaci oštećenja motoričkih jezgara moždanog stabla. Lezije u drugim područjima nervni sistem, koji dovode do kršenja motoričke kontrole, a posebno piramidalnog trakta, prema općeprihvaćenoj definiciji, ne spadaju u neuromišićne bolesti.
Najčešći simptomi neuromišićnih bolesti su slabost, smanjen volumen mišića (atrofija), nevoljni trzaji mišića, grčevi, utrnulost, trnci itd. drugi znakovi mišićne slabosti koji se povećavaju tokom dana. Kod nekih bolesti gutanje, pa čak i disanje, može biti poremećeno.
Bolesti mišića: simptomi
- progresivne mišićne distrofije– genetski nasledna bolest mišića čiji se simptomi obično javljaju u dojenačkoj dobi ili djetinjstvo rjeđe kod odraslih. Mišićna slabost se postepeno povećava, posebno uočljiva kod proizvoljnih mišića. U ovu grupu spadaju Beckerova mišićna distrofija, kongenitalna mišićna distrofija, distalna mišićna distrofija, Duchenneova mišićna distrofija (najčešći oblik mišićne distrofije kod djece), Emery-Dreyfusova mišićna distrofija, rameno-skapularna mišićna distrofija, miotonična mišićna distrofija (najčešća miotonična mišićna distrofija). mišićne distrofije kod odraslih), okulofaringealna miodistrofija.
- Inflamatorne miopatije- naziva se i miozitis, zasniva se na zapaljenom procesu koji dovodi do slabosti mišića, u njihovom nastanku je naglašena uloga autoimunih poremećaja, ponekad u kombinaciji s drugim autoimune bolesti. To uključuje dermatomiozitis, polimiozitis, miozitis s inkluzijama.
- Mitohondrijalne miopatije- nastaju kao rezultat strukturnih ili biohemijskih defekata u mitohondrijima. Kearns-Syre sindrom, mioklonusna epilepsija sa "pocijepanim crvenim vlaknima", mitohondrijalna encefalomiopatija.
- Miotonija - kongenitalna miotonija ili Thomsenova bolest, distrofična miotonija, kongenitalna paramiotonija, neuromiotonija ili Isaacsova bolest
- Ostale miopatije – bolest centralnog jezgra, miotubularna miopatija, nemalinska miopatija, hiperkalemijska i hipokalemijska periodična paraliza, endokrine miopatije
Bolesti neuromuskularnog spoja
Oni uzrokuju disfunkciju normalnog sinaptičkog prijenosa impulsa od nervnih završetaka do mišićnih vlakana. Bolest može biti zasnovana na autoimunom procesu.
- miastenija gravis
- Lambert-Eatonov sindrom
- kongenitalni miastenični sindrom
Bolesti perifernih nerava
- Mononeuropatije - oštećenje jednog živca, najčešći uzrok je efekat kompresije ( tunelski sindromi), traumatske povrede
- Multiple mononeuropatije - multifokalne lezije perifernih nerava, obično povezane sa sistemskim ili infektivnim bolestima, paraneoplastični sindromi
- Polineuropatije su difuzne, simetrične lezije perifernih nerava, najčešće preovlađujuće u distalnim dijelovima, gotovo uvijek postoje poremećaji osjetljivosti u kliničkoj slici. Mogu biti akutne (Guillain-Barréov sindrom), kronične (kronična upalna demijelinizirajuća polineuropatija), stečene (toksične, dijabetičke, paraneoplastične) ili nasljedne (peronealna mišićna atrofija ili Charcot-Marie-Tousova bolest, Dejerine-Sott bolest, Friedreichova bolest).
- Pleksopatije - lezije pleksusa gornjih i donjih ekstremiteta (ramena i lumbosakralnih), čiji su najčešći uzrok traumatski ili kompresijski efekti
- Radikulopatija i poliradikulopatija - lezije motoričkih ili senzornih spinalnih korijena
Bolesti motorni neuron
Progresivna degenerativna lezija motornih neurona koja najizraženije rezultira poremećenom motoričkom kontrolom gornjih ili donjih ekstremiteta, kao i bulbarnim poremećajima. Najčešći početak u srednjim godinama, simptomi mogu uključivati slabost u udovima, otežano gutanje, govor, hod, slabost mišića lica i grčeve mišića. Ova grupa uključuje, posebno:
- strana amiotrofična skleroza(BASS)
- spinalna mišićna atrofija odraslih
- spinalna mišićna atrofija kod novorođenčadi ili Werdnig-Hoffmannova bolest
- juvenilna spinalna mišićna atrofija ili Kugelberg-Welanderova bolest
- bulbospinalna mišićna atrofija ili Kennedyjeva bolest
Dijagnoza baziran na anamnezi bolesti, temeljit neurološki pregled, u većini slučajeva koristi se elektromiografska (EMG) studija, kada se kombinuje sa lezijom centralnog motornog neurona ili da se ona isključi, može se koristiti transkranijalna magnetna stimulacija, ako je nasledna sumnja na forme, radi se DNK analiza, autoimuna priroda procesa zahteva određivanje specifičnih antitela, može se uraditi biopsija mišićnog područja, kod primarnih mišićnih lezija, proverava se nivo kreatin fosfokinaze (CPK), u U poslednje vreme takođe dobija na popularnosti ultrazvučni pregled mišića i perifernih nerava. Dijagnostički algoritam, izbor dodatna istraživanja zavise od karakteristika kliničkog obrasca i lokalizacije lezije - mišića, živaca, pleksusa, korijena, motornih neurona.
NASLJEDNE BOLESTI NERVNOG SISTEMA
PREDAVANJE 16
Degenerativne bolesti s dominantnom lezijom neuromišićnog aparata čine najveću grupu svih nasljednih bolesti.
Izuzetno važni, a često i odlučujući u dijagnostici neuromišićnih bolesti, su rezultati elektrofizioloških i biohemijskih studija. Jednako je velika važnost patomorfoloških nalaza. Studija biopsije mišića u svetlosni mikroskop pomaže u razlikovanju miogene atrofije od neurogene atrofije. Histohemijski pregled je neophodan za identifikaciju metaboličke lezije mišića, a elektronska mikroskopija je otvorila čitavu veliku klasu bolesti - neprogresivne miopatije.
Progresivne mišićne distrofije. Pojam mišićne distrofije je grupa genetski uvjetovanih poremećaja koje karakteriziraju progresivne degenerativne promjene u mišićnim vlaknima bez primarne patologije perifernog (donjeg) motornog neurona.
Razni oblici razlikuju se jedni od drugih po vrstama nasljeđivanja, vremenu početka procesa, prirodi i brzini njegovog tijeka, posebnosti topografije mišićne atrofije, prisutnosti ili odsutnosti pseudohipertrofije i povlačenja tetiva i drugim znakovima.
Većina mišićnih distrofija je dobro klinički proučavana Detaljan opis napravljena krajem prošlog veka. No, unatoč gotovo stoljetnoj povijesti proučavanja miodistrofije, pitanja njihove patogeneze i liječenja ostaju neriješena do danas. Velike nade polažu se u molekularnu genetiku, uz pomoć koje je već utvrđena lokacija gena mnogih nozoloških oblika.
Dijagnoza mišićnih distrofija često predstavlja velike poteškoće. Postoji velika varijabilnost kliničkih manifestacija, a mali broj članova porodice otežava određivanje vrste nasljeđivanja.
Karakterističan motorički defekt kod pacijenata sa mišićnim distrofijama je "pačji" hod: pacijent hoda galajući se na jednu stranu. Povezan je uglavnom sa slabošću glutealnih mišića, prvenstveno srednjih i malih, koji fiksiraju karlicu u odnosu na femur. Kao rezultat, bolest uzrokuje naginjanje karlice prema nozi koja ne podupire (Trendelenburgov fenomen) i kompenzacijski nagib trupa u suprotnom smjeru (Duchenneov fenomen). Prilikom hodanja strana padine se stalno mijenja. Ove promjene se mogu provjeriti i Trendelenburgovim testom tako što se od pacijenta traži da podigne jednu nogu, savijajući je pod pravim kutom u zglobovima koljena i kuka: karlica na strani podignute noge pada (i ne podiže se kao normalno) zbog slabosti gluteus medius mišića potporne noge.
dižući se iz horizontalni položaj, bolesnik sa izraženom slabošću mišića proksimalnih mišića jedva se prevrće na stomak, zatim se, oslonivši ruke na pod, ustaje na sve četiri i nakon toga, oslanjajući se rukama na potkoljenice, zatim na kukove, postepeno se uspravlja . Ovaj fenomen „biranja sam po sebi“ naziva se Gowersov manevar. Često je povezan sa slabošću mišića gluteusa maximusa.
Duchenneova miodistrofija. Pseudohipertrofična Duchenneova mišićna distrofija javlja se češće od svih drugih bolesti mišićnog sistema (30 na 100.000 živorođenih). Karakteriše ga rani početak i maligni tok. Klasična slika se manifestira promjenom hoda kod djeteta od 2-5 godina, do 8-10 godina djeca već hodaju otežano, do 14-15 godina obično su potpuno imobilizirana. Djeca imaju više rane godine početni simptomi se manifestiraju zaostajanjem u motoričkom razvoju: kasnije počinju hodati, ne mogu trčati i skakati. Bolesnici umiru u 2. ili 3. deceniji života.
Jedan od prvih znakova bolesti je zbijanje mišića lista i postupno povećanje njihovog volumena zbog pseudohipertrofije. Atrofija mišića bedara, karličnog pojasa često je maskirana dobro razvijenim potkožnim masnim tkivom. Postupno, proces ide prema gore i širi se izvan ramenog pojasa, leđnih mišića, a zatim i do proksimalnih dijelova ruku.
IN terminalni stepen mišićna slabost može se proširiti na mišiće lica, ždrijela, respiratorne mišiće.
U uznapredovaloj fazi bolesti postoje karakteristični simptomi poput "pačje šetnje"; naglašena lumbalna lordoza, pterygoid scapulae, simptom "labavog ramenog pojasa". Rane mišićne kontrakture i retrakcije tetiva su tipične, posebno za Ahilove tetive. Rano padaju refleksi koljena, a zatim refleksi iz gornjih ekstremiteta.
Pseudohipertrofija se može razviti ne samo u gastroknemijusu, već iu glutealnim, deltoidnim, trbušnim mišićima i mišićima jezika. Vrlo često srčani mišić pati od vrste kardiomiopatije. Otkrivaju se poremećaji u ritmu srčane aktivnosti, proširenje granica srca, gluvoća tonova, promjene na EKG-u. Najviše je akutnog zatajenja srca zajednički uzrok smrti od Duchenneove miodistrofije. Na obdukciji se nalazi fibroza i masna infiltracija srčanog mišića.
Često dolazi do kršenja motiliteta gastrointestinalnog trakta.
Uobičajeni simptom je smanjenje inteligencije. Zanimljiva je činjenica da je u nekim porodicama oligofrenija oštro izražena, u drugim relativno umjereno. Promjena u višim mentalne funkcije obično ne napreduje i nije u korelaciji sa ozbiljnošću mišićnog defekta. To se ne može objasniti samo pedagoškim zanemarivanjem bolesne djece, koja se rano isključuju iz dječjih grupa, ne pohađaju vrtić i škola zbog motoričkih smetnji. CT i MRI često otkrivaju cerebralnu atrofiju, vjerojatno povezanu s poremećenim prenatalnim razvojem mozga.
Često djeca razvijaju adiposogenitalni sindrom, ponekad i druge znakove endokrine insuficijencije. Često se nalaze promene na koštanom sistemu: deformitet stopala, prsa, kralježnica, difuzna osteoporoza.
Prepoznatljiva karakteristika Duchenneov oblik je visok stepen hiperenzimija je već prisutna ranim fazama razvoj procesa. Dakle, nivo enzima specifičnog za mišićno tkivo - kreatinin fosfokinaze - u krvnom serumu može premašiti desetine pa čak i stotine puta normalne performanse. Naglo (10-100 puta) povećanje kreatinin fosfokinaze (CPK) u neuromuskularnoj patologiji trebalo bi prije svega potaknuti diskusiju sledeće bolesti: Duchenneova bolest, Beckerova bolest, poliomiozitis i dermatomiozitis, paroksizmalna mioglobulinurija, distalna miodistrofija. Samo u uznapredovalim stadijumima bolesti stepen hiperenzimemije se postepeno smanjuje. Postoje izvještaji o povećanju CPK u fazi intrauterinog razvoja.
Duchenneova mišićna distrofija se prenosi na X-vezan recesivan način. Gen se nalazi na kratkom kraku X hromozoma. Učestalost mutacije gena je prilično visoka (30%), što objašnjava veliki broj sporadični slučajevi.
Mutacija (najčešće delecija) dovodi do seksualnog ili gotovo potpunog odsustva genskog proizvoda - strukturnog proteina distrofije. Fiziološka uloga distrofičara nije u potpunosti utvrđena. Nalazi se u visokim koncentracijama u sarkolemi, očito igrajući ulogu u održavanju integriteta ove membrane. Odsustvo distrofičara uzrokuje strukturne promjene u sarkolemi, što zauzvrat dovodi do gubitka intracelularnih komponenti i povećanog unosa kalcija, što u konačnici dovodi do odumiranja miofibrila. Vjeruje se da je nedostatak distrofičara u sinaptičkim zonama kortikalnih neurona uzrok mentalne retardacije.
Za medicinsko genetičko savjetovanje vrlo je važno uspostavljanje heterozigotnog nosioca. Kod Duchenneove miodistrofije u heterozigota, u približno 70% slučajeva, otkrivaju se subklinički i ponekad očigledni znakovi mišićne patologije - određeno zbijanje, pa čak i povećanje mišića lista, brzi zamor mišića pri fizičkom naporu, promjene EMG-a i patomorfološki pregled mišića. biopsijski uzorci. Najčešće, heterozigotni nosioci pokazuju povećanje aktivnosti kreatinin fosfokinaze.
U prisustvu kliničke slike Duchenneove miodistrofije kod žena, prvo treba isključiti mogućnost anomalije na X hromozomu - Shereshevsky-Turnerov sindrom (XO), Morrisov sindrom (XY) ili mozaicizam kod ovih sindroma.
Duchenneova mišićna distrofija, koja se počinje razvijati još u prenatalnom periodu, u suštini je kongenitalna miopatija i može se dijagnosticirati ubrzo nakon rođenja biopsijom mišića i određivanjem aktivnosti CPK.
Miodistrofija Becker. Zajedno sa teškim maligni oblik Postoji benigni oblik X-vezane Duchenneove mišićne distrofije - Beckerova bolest. Po kliničkim simptomima, vrlo je sličan Duchenneovom obliku, ali u pravilu počinje kasnije - u dobi od 10-15 godina, teče lagano, pacijenti ostaju radno sposobni dugo vremena, u dobi od 20 godina. -30 godina i kasnije još uvijek mogu hodati. Plodnost se ne smanjuje, pa se bolest ponekad prati u nekoliko generacija porodice: bolestan čovjek prenosi bolest na unuka preko kćeri („djedov efekat“). Početni simptomi, kao i kod Duchenneove bolesti, manifestiraju se slabošću u mišićima karličnog pojasa, zatim u proksimalnim donjim ekstremitetima. Bolesnici mijenjaju hod, imaju poteškoće pri penjanju uz stepenice, pri ustajanju sa niskog sjedišta. Karakterizira ga pseudohipertrofija mišića lista. Retrakcija kalkanealne (Ahilove) tetive je manje izražena nego kod Duchenneove bolesti.
Kod ovog oblika nema intelektualnih smetnji, kardiomiopatija je odsutna ili je blago izražena.
Kao i kod drugih X-vezanih miodistrofija, Beckerov oblik značajno povećava aktivnost CPK, iako u manjoj mjeri nego kod Duchennea, ne prelazeći 5000 jedinica. Gen za Beckerovu bolest, poput Duchenneove bolesti, lokaliziran je u kratkom kraku X hromozoma; vjerovatno je da su oba lokusa blisko povezana ili su alelna. Za razliku od Duchenneove bolesti, kod koje praktično nema distrofije, kod Beckerove bolesti se sintetizira abnormalna distrofija. Razlike se također nalaze u biopsiji mišića. Kod Beckerove mišićne distrofije, mišićna vlakna obično nisu okrugla, hijalinska vlakna, karakteristična za Duchenneovu mišićnu distrofiju, izuzetno su rijetka.
Landouzy-Dejerine miodistrofija (miodistrofija lica i ramena). Bolest se prenosi na autosomno dominantan način sa visokom penetracijom, ali donekle varijabilnom ekspresivnošću. Javlja se mnogo rjeđe od Duchenneove miodistrofije (0,4 na 100 hiljada stanovnika). Vjeruje se da je gen za ovu bolest lokaliziran na 4. hromozomu. Žene obolijevaju češće od muškaraca (3:1), Fizičko preopterećenje, intenzivni sportovi, kao i neracionalno bavljenje fizioterapija može doprinijeti težem toku bolesti.
Miodistrofija Landouzy-Dejerine - relativno povoljna trenutni oblik patologija mišića. Počinje u dobi od oko 20 godina, ponekad i kasnije. Međutim, u porodične slučajeve bolesti, kada se može pratiti dinamika kod mlađih članova porodice, moguće je uočiti neku slabost mišića, na primjer mišića lica, i to u ranijoj dobi.
Mišićna slabost i atrofija se prvo javljaju u mišićima lica ili ramenog pojasa. Postepeno se ovi poremećaji šire na mišiće proksimalnih ruku, a zatim i na mišiće donjih udova. U većini slučajeva prvo su zahvaćeni mišići prednje površine nogu (sa razvojem visećeg stopala), zatim mišići proksimalnih nogu. Na vrhuncu bolesti, kružni mišići oka i usta, veliki pektoralis, serratus anterior i donji dijelovi trapeznog mišića su ozbiljno zahvaćeni, latissimus dorsi leđa, biceps, triceps brachii. karakteristika izgled pacijenti: tipično lice miopata sa "poprečnim osmehom" ("La Gioconda's smile"), izbočenjem gornja usna(„tapir usne“), izražene pterygoidne lopatice, osebujan deformitet grudnog koša sa njegovim spljoštenjem u anteroposteriornom smjeru i rotacijom prema unutra rameni zglobovi. Često postoji asimetrija lezije, čak i unutar istog mišića (npr. kružni mišić usta). Može se uočiti pseudohipertrofija gastroknemija, deltoidnih mišića, a ponekad i mišića lica. Kontrakcije i retrakcije su umjereno izražene. tetivni refleksi dugo vrijeme se održavaju, ali ponekad opadaju u ranoj fazi.
Znaci oštećenja srčanog mišića su rijetki. Aktivnost enzima u serumu je blago povećana i može biti normalna. Intelekt ne pati. Očekivano trajanje života u većini slučajeva se ne smanjuje. Zanimljiva je činjenica da EMG kod Landouzy-Dejerine miodistrofije često nije sasvim tipičan za mišićni nivo lezije. Kod nekih pacijenata (članova iste porodice) može doći do smanjenja amplitude biopotencijala, tipa interferencije krivulje, kod drugih, naprotiv, do smanjenja frekvencije i hipersinhrone aktivnosti, ponekad sa tipičnom ogradom. ritam. Treba imati na umu spinalnu varijantu, koja oponaša Landouzy-Dejerine bolest.
Erb-Roth miodistrofija (miodistrofija udova-pojasa). Prenosi se autosomno recesivno, oba pola su podjednako pogođena. Početak bolesti u većini slučajeva odnosi se na sredinu 2. decenije života (14-16 godina), međutim, opisuje se kao rani, pseudo-Duchenneov oblik, kada se prvi simptomi javljaju prije 10. godine života. a bolest je teška, i kasna varijanta sa početkom nakon 30 godina.
Tok bolesti može biti brz ili sporiji, u prosjeku potpuni invaliditet nastupa u roku od 15-20 godina od pojave prvih simptoma. Miodistrofija počinje ili oštećenjem mišića karličnog pojasa i proksimalnih nogu (Leiden-Mobiusov oblik), ili od ramenog pojasa (Erb oblik). U nekim slučajevima, rameni i karlični pojas su zahvaćeni istovremeno. Mišići leđa i abdomena prilično pate. Bolesnici imaju karakterističan "pačji" hod, teško ustaju iz ležećeg i sedećeg položaja, naglašeno lumbalna lordoza. Mišići lica u većini slučajeva nisu zahvaćeni. Za ovaj oblik kontrakture i pseudohipertrofija su nekarakteristični. Mogu se pojaviti terminalne atrofije i retrakcije tetiva. Inteligencija je obično očuvana. Srčani mišić uglavnom nije zahvaćen. Nivo enzima u krvnom serumu u pravilu je povećan, ali ne tako oštro kao kod X-vezane miodistrofije. Postoje indicije da je kod muških pacijenata nivo CPK viši nego kod žena. Postoji značajna razlika u ekspresiji mutantnog gena u različitih članova porodice - zajedno sa teškim kliničku sliku mogu postojati relativno blagi, pa čak i izbrisani klinički simptomi. Smrt obično nastupa od plućnih komplikacija.
Budući da je klinika miodistrofije udova-pojasa posebno spremna da oponaša neuromuskularne bolesti drugačije prirode, potrebno je, posebno u sporadičnim slučajevima i sa kasnim nastupom bolesti, izvršiti detaljan klinički pregled kako bi se isključila spinalna amiotrofija, polimiozitis, metaboličke, endokrine, toksične, medikamentne, karcinomatozne miopatije. U prošlosti je postojala jasna prevelika dijagnoza ovog oblika mišićne distrofije.
Liječenje mišićnih distrofija. Terapijske mogućnosti za mišićne distrofije su vrlo ograničene. Etiološki i patogenetski tretman praktično nepostojeće. Simptomatsko liječenje prvenstveno je usmjereno na sprječavanje razvoja kontraktura, održavanje postojeće mišićne snage i, moguće, na određeno smanjenje stope atrofije. Glavni zadatak je maksimizirati period tokom kojeg se pacijent može samostalno kretati, jer u ležeći položaj kontrakture, skolioza, respiratorni poremećaji brzo rastu. Medicinski kompleks treba uključivati terapeutske vježbe, masažu, ortopedske mjere, terapiju lijekovima.
Terapijska gimnastika se sastoji od pasivnih i aktivnih pokreta koji se izvode u svim zglobovima u različitim položajima: stojeći, sedeći, ležeći, sa različitim položajima udova. Poželjno je da se aktivni pokreti izvode u izometrijskom načinu. Gimnastiku treba raditi redovno nekoliko puta dnevno. Istovremeno, treba se upozoriti na prekomjerne vježbe, posebno one koje su praćene prenaprezanjem mišića. Važnost(posebno nakon imobilizacije pacijenta) imati vježbe disanja.
Ortopedske mjere konzervativne (specijalne gume) i operativne prirode (ahileotomija, ukrštanje potkoljenični mišić), usmjerene na ispravljanje kontraktura i nastalih patoloških stavova udova, također imaju za cilj očuvanje mogućnosti samostalnog kretanja. U svakom slučaju potrebno je individualno odmjeriti očekivane koristi i moguća šteta od hirurške intervencije. Treba imati na umu da je često (posebno kod teške hiperlordoze i slabosti mišića kvadricepsa femorisa) ekvinovarusni položaj stopala od kompenzacijske važnosti, a nakon, na primjer, ahilotomije, pacijent može biti potpuno imobiliziran. Kod nastajanja kontraktura preporučuje se pažljivo istezanje mišića do 20-30 puta dnevno, nakon čega slijedi udvajanje tokom spavanja.
Medicinska terapija uključuje imenovanje metaboličkih lijekova koji imaju za cilj popuniti nedostatak energije i proteina, ali je njihova učinkovitost vrlo sumnjiva. Koriste se antagonisti kalcija (zbog defekta stanične membrane identificiranog kod Duchenneove bolesti, što dovodi do povećanog unosa kalcija u ćeliju), imunomodulatori, spojevi koji sadrže fosfor (ATP, fosfaden), vitamin E (100 mg oralno 3 puta dnevno) . Pokazalo se da upotreba prednizolona (0,75 mg/kg dnevno) kod Duchenneove bolesti može dramatično povećati snagu mišića, ali ovaj učinak ne traje duže od godinu dana i općenito ne utječe na ishod bolesti. Zbog ozbiljnog nuspojave, nastaju vri dugotrajna upotreba lijeka, njegova upotreba je neprikladna. Procjene o djelovanju anaboličkih steroida su kontradiktorne i njihovo se prepisivanje često povezuje sa neopravdani rizik. Prilikom procjene djelovanja određenih lijekova na Duchenneovu bolest, treba imati na umu da uz umjerenu težinu bolesti kod pacijenata u dobi od 3-6 godina može doći do relativne stabilizacije stanja povezane s razvoj uzrasta mišićnog sistema, sticanje motoričkih vještina, koje u određenoj mjeri mogu privremeno nadoknaditi kontinuirani distrofični proces.
Definitivna vrijednost ima korekciju ishrane pacijenta, preporučuje se ishrana bogata proteinima i malo masti i smanjena kalorija sa optimalnim sadržajem vitamina i mikroelemenata. Važnu ulogu igra psihološka podrška pacijentu, nastavak edukacije i ispravna profesionalna orijentacija.
Neuromuskularne bolesti (NMD) su najbrojnija grupa nasljednih bolesti, koje se zasnivaju na genetski uslovljenim oštećenjima prednjih rogova kičmene moždine, perifernih živaca i skeletnih mišića.
Neuromuskularne bolesti uključuju:
1) progresivne mišićne distrofije (primarne miopatije);
2) spinalne i neuralne amiotrofije (sekundarne miopatije);
3) kongenitalne neprogresivne miopatije;
4) neuromuskularne bolesti sa miotoničkim sindromom;
5) paroksizmalna mioplegija;
6) mijastenija gravis.
15.2. Progresivne mišićne distrofije (primarne miopatije)
Progresivne mišićne distrofije (PMD), ili primarne miopatije, karakteriziraju degenerativne promjene u mišićnom tkivu.
Patološke promjene PMD karakterizira stanjivanje mišića, njihovo zamjenjivanje masnim i vezivnim tkivom. U sarkoplazmi se otkrivaju žarišta žarišne nekroze, jezgra mišićnih vlakana su raspoređena u lancima, mišićna vlakna gube poprečnu ispruženost.
Pitanja patogeneze do danas ostaju neriješena. Miopatija se zasniva na defektu membrane mišićnih ćelija. Velike nade polažu se u molekularnu genetiku.
Različiti oblici miopatije razlikuju se po vrsti nasljeđivanja, vremenu početka procesa, prirodi i brzini njegovog tijeka, te topografiji mišićne atrofije.
Miopatije se klinički karakteriziraju slabošću mišića i atrofijom. Postoje različiti oblici PMD-a.
15.2.1. Duchenneova miodistrofija (pseudohipertrofični oblik PMD-a)
Javlja se najčešće od svih PMD (30:100.000). Ovaj oblik karakteriše rani početak (2-5 godina) i maligni tok, oboljevaju pretežno dječaci. Duchenneova miopatija se nasljeđuje na X-vezani recesivni način. Patološki gen je lokaliziran u kratkom kraku hromozoma (X ili hromozom 21).
Mutacija gena je prilično visoka, što objašnjava značajnu učestalost sporadičnih slučajeva. Mutacija (najčešće delecija) gena dovodi do odsustva distrofina u membrani mišićne ćelije, što dovodi do strukturnih promjena u sarkolemi. Ovo potiče oslobađanje kalcija i dovodi do smrti miofibrila.
Jedan od prvih znakova bolesti je zbijanje mišića lista i postupno povećanje njihovog volumena zbog pseudohipertrofije. Proces je uzlazni. Uznapredovali stadijum bolesti karakteriše "pačji" hod, pacijent hoda, gega se s jedne na drugu stranu, što je uglavnom posledica slabosti glutealnih mišića.
Kao rezultat, dolazi do naginjanja karlice prema nozi koja ne podupire (Trendelenburgov fenomen) i kompenzacijskog nagiba trupa u suprotnom smjeru (Duchenneov fenomen). Prilikom hodanja strana padine se stalno mijenja. To se može provjeriti u Trendelenburgovom položaju zamolivši pacijenta da podigne jednu nogu, savijajući je pod pravim kutom u zglobu koljena i kuka: karlica na strani podignute noge pada (i ne podiže se kao normalno) zbog slabost gluteus medius mišića potporne noge.
Kod Duchenneove miopatije, izražena lordoza, pterigoidne lopatice, tipične kontrakture mišića i trzaji koljena često rano ispadaju. Često je moguće otkriti promjene na koštanom sistemu (deformitet stopala, grudnog koša, kičme, difuzna osteoporoza). Može doći do smanjenja inteligencije i raznih endokrinih poremećaja (adiposogenitalni sindrom, Itsenko-Cushingov sindrom). U dobi od 14-15 godina pacijenti su obično već potpuno imobilizirani; u terminalnoj fazi slabost se može proširiti na mišiće lica, ždrijela i dijafragme. Najčešće umiru u 3. deceniji života od kardiomiopatije ili dodatka interkurentnih infekcija.
Posebnost Duchenneove miopatije je naglo povećanje specifičnog mišićnog enzima - kreatin fosfokinaze (CPK) za desetine i stotine puta, kao i povećanje mioglobina za 6-8 puta.
Za medicinsko genetičko savjetovanje važno je uspostaviti heterozigotnu nosivost. Kod 70% heterozigota utvrđuju se subklinički i klinički znaci mišićne patologije: zbijanje i uvećanje mišića lista, brzi zamor mišića pri fizičkom naporu, promjene u biopsiji mišića i biopotencijala prema EMG podacima.
Strana 44 od 44
Uključeni su skeletni mišići patološki proces sa raznim degenerativnim, metaboličkim i inflamatorne bolesti. U većini slučajeva to rezultira degeneracijom. mišićna vlakna, a kod kroničnih oblika - njihova zamjena vezivnim tkivom i masnoćom. Proksimalne mišićne grupe su znatno oštećene od distalnih, kao i donji udovi u odnosu na gornje. Bolesno dijete odlikuje se takozvanim pačjim (vatajućim) hodom, ne može trčati, penjati se uz stepenice i ustati ako je u sjedećem položaju. Njegovi tetivni refleksi su depresivni, stepen njihovog izumiranja je proporcionalan stepenu slabljenja mišićne snage. Ne utiče na osetljivost.
Dijagnostički vrijedne laboratorijske metode uključuju određivanje aktivnosti enzima, posebno kreatin fosfokinaze, u serumu. Ovaj enzim, koji katalizuje reakciju: fosfokreatin + ADP-kreatin + ATP, prisutan je uglavnom u moždanim ćelijama i mišićnom tkivu. Kod nekih difuznih bolesti mišića, posebno kod mišićne distrofije, njegove suvišne količine prodiru u međućelijski prostor i krv. Kod pacijenata je obično povećana aktivnost serumske laktat dehidrogenaze i glutamin oksaloacetatne transaminaze, ali njihova široka distribucija u drugim tkivima, uključujući jetru, smanjuje specifičnost testa. Obično je potrebna biopsija mišićnog tkiva da bi se razjasnila dijagnoza.
Upalne bolesti mišića. Upala mišićnog tkiva prati neke infekcije, posebno trihinelozu, toksoplazmozu i one uzrokovane Coxsackie virusom. Često je komponenta kolagenih bolesti, uključujući dermatomiozitis, eritematozni lupus, periarteritis nodosa i reumatoidni artritis.
Polimiozitis. Difuzna izolirana upala mišića nepoznate etiologije naziva se polimiozitis. Karakterizira ga brzo progresivni tok, slabost i bol u proksimalnim mišićnim grupama. Često su u proces uključeni mišići vrata, pa je djetetu teško podići glavu i zadržati je u tom položaju. Laboratorijski znaci upale mišića uključuju povećanje ESR i broja leukocita. Međutim, njihov nedostatak ne isključuje polimiozitis. Nivoi enzima u serumu su obično povišeni. Biopsijom mišića utvrđuje se degeneracija i djelomična regeneracija vlakana i njihova infiltracija limfoidnim stanicama. Teško je razlikovati polimiozitis od mišićne distrofije i dermatomiozitisa. Može predstavljati atipična forma dermatomiozitis, iako je histološki obrazac u ova dva stanja donekle drugačiji: dermatomiozitis karakterizira vaskulitis, koji obično nema kod polimiozitisa. Prognoza za potonje je nešto povoljnija. Liječenje kortikosteroidima je praćeno efektom, ali kada se oni ponište, može doći do recidiva.
Progresivni osificirajući miozitis. Etiologija ove rijetke bolesti vezivnog tkiva i mišića nije poznata. Prijavljeno je da braća i sestre, uključujući blizance, pate od njega, a prenosi se na krvne srodnike u direktnoj liniji. Smatra se da se bolest nasljeđuje autosomno dominantno. Dječaci obolijevaju 2-3 puta češće od djevojčica.
Patološki znaci zavisi od stadijuma bolesti. U ranim fazama, lokalni edem i infiltrati upalnih stanica nalaze se u mišićima i tetivama. Kasnije se područja upale zamjenjuju granulacijskim tkivom, a na kraju se u lezijama formiraju područja hrskavice i koštanog tkiva.
Gotovo 75% bolesne djece ima urođene mane razvoj, najčešće nerazvijenost prstiju i ankiloza falangi prvih prstiju i nerazvijenost prvih prstiju, polidaktilija, zakrivljenost prstiju, sindaktilija (noge), deformitet ušne školjke gluvoća, nedostatak zuba. Iste kongenitalne malformacije mogu biti i kod srodnika pacijenta koji nisu razvili progresivnu bolest vezivnog tkiva i mišića. Starost u kojoj može početi miozitis osifikans varira od rođenja do starijeg djetinjstva. Obično se razlikuju tri stadijuma: 1) na mjestima lakših lokalnih ozljeda pojavljuju se ograničeni, često topli i mekani na dodir pastozni otoki mekih tkiva; 2) nakon nekoliko dana simptomi upale nestaju, a lezija se stvrdne; 3) dolazi do okoštavanja zahvaćenog područja. Povremeno se pojavljuju nove lezije, uglavnom na vratu i leđima. primarni simptom tortikolis može postati ako se proces razvio u sternokleidomastoidnom mišiću. Na kraju, okoštavanje se proteže na mnoge tetive i ligamente. Pojavljuje se ankiloza kičme i zglobova ruku i nogu (Sl. 21-5). Upala se može proširiti na temporomandibularne zglobove, što otežava pokrete žvakanja. Izrasline kostiju mogu viriti kroz kožu. U adolescenciji, bolest često dovodi do potpune imobilizacije i smrti zbog respiratorna insuficijencija i prestanak disanja, iako postoje izvještaji o slučajevima preživljavanja. Kod okoštajućeg miozitisa postoji visok rizik od razvoja osteogenog sarkoma.
Rice. 21-5. Dijete s progresivnim miozitisom ossificans (tipično držanje s ukočenošću vrata i leđa).
Ponekad je patološki proces ograničen na mjesto prethodne ozljede mekog tkiva (miositis ossificans circumscripta). Široko rasprostranjena kalcifikacija mišićnog tkiva može se pojaviti i kod kroničnog polimiozitisa i dermatomiozitisa.
rezultate laboratorijske metode studije nemaju dijagnostičku vrijednost.
Nivoi kalcijuma, fosfora, alkalne fosfataze u serumu, kao i aktivnost kreatin fosfokinaze i drugih enzima ostaju normalni. Koštano tkivo u leziji ne razlikuje se po strukturi od norme.
Postojeće metode tretmani su nezadovoljavajući. U nekim slučajevima primjećeno je usporavanje razvoja bolesti primjenom ACTH i drugih kortikosteroida. Njihova uloga u krajnji rezultat tretman je upitan.
Endokrine i metaboličke miopatije. Miopatija kod hipertireoze je prilično rijetka komplikacija. Karakterizira ga ptoza, bilateralna pareza mišiće lica i mišiće proksimalnih udova. Istovremeno, neki simptomi hipertireoze mogu biti maskirani slabošću mišića, ali tahikardijom, pojačanim znojenjem i pojačanim štitne žlijezde. Refleksi tetiva, za razliku od mnogih drugih oblika miopatije, ostaju normalni. Nakon korekcije hipertireoze, slabost mišića postepeno nestaje.
Miopatija kod hipotireoze. Hipotireoza kod dojenčadi može biti povezana sa slabošću mišića i hipotenzijom. Kod starije djece s miksedemom kontrakcije i relaksacije mišića se usporavaju, u nekim slučajevima se primjećuje hipertrofija mišića (Debre-Semelen sindrom). Kombinacija znakova kao što su slabost mišića i hipertrofija sugerira mišićnu distrofiju.
Miopatija tokom terapije kortikosteroidima. Može zakomplikovati Itsenko-Cushingovu bolest, ali se češće razvija u liječenju velikih doza sintetičkih steroida. Posebno je uočljiva slabost u mišićima karličnog pojasa, koja se manifestuje geganjem (pačjim) hodom, otežanim penjanjem uz stepenice i pokušajem ustajanja iz sedećeg položaja. Trzaj kolena je odsutan. Može doći do stanjivanja mišića. Miopatske promjene u mišićnom tkivu obično su beznačajne čak i uz jaku slabost. Mišićna snaga nakon ukidanja kortikosteroida se polako obnavlja (unutar nekoliko mjeseci).
Miopatija kod hiperparatireoze. Hiperparatireoza može biti povezana sa slabošću i hiporefleksijom zbog hiperkalemije. Obično nestaju brzo nakon paratiroidektomije.
Nedostatak karnitina (lipidna miopatija) prati nakupljanje velikih količina lipida u mišićima i, kao rezultat, kršenje opskrbe energijom potonjeg. Karnitin je jedna od bitnih komponenti sistema koji obezbjeđuje prijenos masne kiseline sa dugim lancem od citosola do mitohondrija, gde prolaze kroz oksidaciju. Slabost mišića se razvija u dva oblika nedostatka karnitina.
Nedostatak karnitina u mišićima klinički je predstavljen progresivnom slabošću njihovih proksimalnih grupa, češće kod školaraca i adolescenata. Ponekad je slabost povremena i u kombinaciji s mioglobinurijom. U teškim slučajevima može doći do paralize respiratornih mišića. Nivoi enzima u serumu (kreatin kinaze i aldolaze) su povišeni. Elektromiogram otkriva nespecifične promjene karakteristične za miopatiju. U biopsiji mišića možete vidjeti veliki broj kapljica masti. Nivo karnitina u serumu se ne mijenja, ali se u mišićima smanjuje. Prepoznavanje patologije je neophodno jer se može izliječiti. Često se pogrešno smatra mišićnom distrofijom. Efekat se može javiti nakon oralne primjene 100 mg/(kg/dan) karnitina. U nekim slučajevima, liječenje kortikosteroidima je učinkovito.
- Sistemski nedostatak karnitina se manifestuje progresivnom miopatijom, uključujući kardiomiopatiju, i disfunkciju jetre, praćenu klinikom. hepatična encefalopatija Tip Reyeovog sindroma. Insuficijencija karnitina razlikuje se od potonje po ponavljajućem toku i izraženoj mišićnoj slabosti koja perzistira između perioda pogoršanja encefalopatije. Nivo kreatin fosfokinaze u serumu je značajno povećan, količina karnitina je smanjena i u serumu i u mišićima. Promjene u biopsiji slične su onima s nedostatkom karnitina u mišićnom tkivu. Slične kliničke i morfološke promjene, uključujući nedostatak karnitina, može se otkriti u poremećaju metabolizma organskih kiselina, na primjer, s metilmalonskom i glutarnom acidurijom (sekundarni nedostatak karnitina).
Rice. 21-6. Dijete sa urođenim odsustvom lijevog velikog grudni mišić.
Obratite pažnju na odsustvo prednjeg aksilarnog nabora i nisko ležeće bradavice.
Liječenje se sastoji od držanja pacijenta na dijeti bogatoj ugljikohidratima i malo masti, te uzimanja karnitina u dnevna doza 100 mg/kg.
Urođeni defekti mišića. Kongenitalno odsustvo mišića. Nerazvijenost mišića može biti prilično česta i dovesti do potpune blokade pokreta zglobova ili kongenitalne artrogripoze. Kao urođena mana najčešće nedostaje jedan mišić. Prilično česta anomalija je odsustvo sternualnog dijela velikog prsnog mišića (sl. 21-6), u nekim slučajevima ovaj defekt je u kombinaciji sa sindaktilijom na zahvaćenoj strani (Polandov sindrom). Odsustvo prsnog mišića često prati mišićnu distrofiju. kongenitalno odsustvo trbušnih mišića abdomena često je povezana s defektima u razvoju urinarnog trakta.
Rice. 21-7. Deformitet vrata i asimetrija lica kod dječaka s kongenitalnim tortikolisom, neliječen od 12. godine. 
Kongenitalni tortikolis je uzrokovan jednostranim skraćivanjem ili kontrakturom sternokleidomastoidnog mišića. Glava pacijenta je nagnuta prema kontrakturi, a brada je usmjerena prema dolje u suprotnom smjeru (sl. 21-7). Prilikom pokušaja ispravljanja položaja glave osjeća se značajan otpor mišića. U zahvaćenom mišiću palpiraju se zbijena područja. Uzrok kvara je nejasan, dugo se smatrao posljedicom porođajna povreda. Međutim, tortikolis se javlja kod djece rođene operacijom. carski rez; ovo sugerira da se u nekim slučajevima uzrok defekta odnosi na intrauterini period. Tortikolis treba razlikovati od patološkog naginjanja glave zbog deformiteta vratnih pršljenova, kao što je Klippel-Weil anomalija, i od prijeloma ili dislokacija vratnih pršljenova. Isključuju se rendgenskim pregledom. Kod starije djece, naginjanje glave može biti posljedica strabizma, distonije, tumora stražnjeg lobanjske jame I cervikalni kičmena moždina, miozitis ossificans, cervikalni limfadenitis ili dijafragmalna kila. U većini slučajeva kongenitalni tortikolis ispraviti sa terapeutska gimnastika. Međutim, kada hronični oblik tortikolis dovodi do asimetričnog razvoja lica i glave (vidi sliku 21-7), što može zahtijevati disekciju mišića iz kozmetičkih razloga.
kongenitalne miopatije. U ovu grupu spada nekoliko rijetkih oblika nasljednih bolesti kod kojih se javljaju slabost mišića i hipotenzija djetinjstvo(Vidi tabelu 22-1). Njihova tačna dijagnoza je veliki značaj u smislu prognoze. Općenito je povoljan za normalnu životnu aktivnost i očekivani životni vijek, za razliku od Werdnig-Hoffmannove bolesti ili kongenitalne mišićne distrofije. Biopsija mišića obično pomaže u identifikaciji kongenitalnih miopatija.
- Bolest centralnog jezgra. Središnji dio mišićnih vlakana je nenormalno, ali ujednačeno obojen. Elektronski mikroskopski pregled otkriva smanjenje broja mitohondrija i iscrpljivanje sarkoplazmatskog retikuluma u središnjem dijelu vlakana.
Nemalinska miopatija. Izraz "ne-grimizno" objašnjava se činjenicom da su strukture nalik na niti određene u mišićnim vlaknima.
Rice. 21-8. Miotonična kontrakcija jezika (a) oštrim udarcem udarnim čekićem po desnoj polovini i očnim kapcima (b) kod djeteta sa hiperkalemičnim oblikom porodične periodične paralize. 
Kada pogledate prema dolje, kapak ostaje skupljen.
Podaci elektronskog mikroskopskog pregleda pokazuju da je to rezultat promjena u Z-trakama miofibrila.
Mitohondrijalne miopatije. Zabilježeni su neki oblici miopatija kod kojih se najvažnije promjene događaju u mitohondrijima mišićnih vlakana. Mogu se značajno povećati i po broju i po veličini. Slabost mišića i hipotonija mogu se utvrditi već u djetinjstvu, ali ponekad primjetno napreduju tek u školi. Kardiomiopatija, encefalopatija i laktacidemija često prate ovu grupu miopatija.
Miotonija. Ovo stanje je obeležje različitih mišićnih bolesti, kao što su miotonija distrofika, hiperkalemična porodična paroksizmalna paraliza i bolesti skladištenja glikogena. Miotonija se definira kao značajno kašnjenje u opuštanju mišića nakon voljnih ili prisilnih kontrakcija. Klinički se manifestuje u nemogućnosti otpuštanja šake ili u vidljivoj produženoj kontrakciji mišića nakon njihove stimulacije, koja se izražava u oštroj iritaciji (Sl. 21-8). To se može primijetiti ako udarnim čekićem udarite površnu grupu mišića, na primjer, mišiće jezika ili palmarnu površinu u predjelu elevacije prvog prsta. Miotonija je potvrđena elektromiografskim podacima. U ovom slučaju, karakteristična spontana aktivnost mišića je uočljiva nakon njihovog opuštanja ili voljnog skupljanja (miotonični pražnjenje).
Myotonia congenita (Thomsenova bolest). Jedini znak ove bolesti, koja se nasljeđuje po dominantnom tipu, je miotonija. Može se manifestirati u djetinjstvu u obliku usporavanja pokreta gutanja i povraćanja
efekat nemogućnosti normalnog opuštanja mišića ždrijela. U starijem djetinjstvu, miotonija se manifestira kao nemogućnost pacijenta da otpusti prste stisnute u šaku. Prilikom prvog pokušaja da izvede neku vrstu pokreta, djetetovi mišići postaju tvrdi. Uz višekratno ponavljanje istog pokreta, oni se donekle opuštaju. Tako, na primjer, bolesno dijete doživljava velike poteškoće na početku čina hodanja. Prvih nekoliko koraka obično čini vrlo neodlučno i sporo. Nakon nekoliko sekundi hod postaje normalan ili gotovo normalan. Simptomi miotonije se pogoršavaju nepovoljnim emocionalno stanje strpljiv i rashlađuje tijelo. Mišićna snaga ostaje normalna, mišići su dovoljno razvijeni i često primetno uvećani, što stvara lažan dojam atletske konstitucije pacijenta.
Dijagnoza se zasniva na kliničkim nalazima i podacima elektromiografije. Aktivnost enzima u serumu je u granicama normale. jedini histološki znak služi kao hipertrofija mišićnih vlakana.
Bolest se razlikuje od distrofične miotonije po odsustvu mišićne slabosti i atrofije i distrofičnih promjena u biopsiji mišićnog tkiva. Liječenje novokainom ili kinidin sulfatom je praćeno efektom i indicirano je za funkcionalne poremećaje. Tijek bolesti je obično benigni, a stanje bolesnika se može poboljšati s godinama.
paroksizmalna paraliza. Ovu grupu bolesti karakterizira periodična slabost mišića uz potpunu ili gotovo potpunu obnovu mišićne snage u periodu između napada. Takođe uključuje nedostatak mišićne fosforilaze (McArdle-ova bolest).
Hiperkalemijska paroksizmalna paraliza. Nasljedna epizodna adinamija, ili paramiotonija, prenosi se prema dominantnom tipu i posebno je teška kod muškaraca. Obično počinje u ranom djetinjstvu (ponekad u djetinjstvu). Napadi se javljaju tokom perioda odmora nakon velikog opterećenja mišića. Slabost se brzo razvija i može trajati nekoliko sati. Posebno se osjeća u nogama; respiratorna funkcija obično nije narušena. Često je adinamija praćena miotonijom, koja perzistira između napada, što se najjasnije manifestira u obliku kašnjenja u kretanju očnih kapaka kada se gleda prema dolje (vidi sliku 21-8, b).
Nivoi kalijuma u serumu često su povišeni tokom napada, ali može biti potrebno više studija tokom nekoliko napada da bi se to sa sigurnošću utvrdilo. Moguće je umjetno izazvati napad uz pomoć punjenja kalijem (2-3 g oralno), ali to treba provoditi samo pod kontrolom EKG-a. Ponovljeni napadi se zaustavljaju dijakarbom. Teški oblici bolesti karakteriziraju se razvojem kronične, blage slabosti i degenerativnih promjena u mišićima.
Hipokalemijska paroksizmalna paraliza. Porodična paroksizmalna paraliza, takođe naslijeđena prema dominantnom tipu, posebno je teška kod dječaka. Za razliku od hiperkalemijskog oblika, prvi napad se javlja u kasnom ili ranom djetinjstvu. adolescencija. Razlog je bogat obrok bogat ugljikohidratima ili odmor nakon vježbanja. Obično napad počinje sljedećeg jutra nakon teškog fizičkog napora i obilne večere. Karakterizira ga slabost mišića i arefleksija. Respiratorna funkcija može biti oštećena. Može se pridružiti aritmija, uključujući ventrikularnu ekstrasistolu i tahikardiju. Napadi mogu trajati duže od 24 sata.U paralitičkoj fazi obično se smanjuje nivo kalijuma u serumu (2-3 mmol/l). Osnovni defekt je nepoznat. Pacijenti s ponavljajućim teškim napadima razvijaju kroničnu mišićnu slabost i patoloških promjena u mišićima. Liječenje tokom napada se sastoji od uzimanja kalijum hlorida; njegova početna doza je 2-3 g. Diakarb pomaže u smanjenju učestalosti napadaja.
Paroksizmalna mioglobinurija (idiopatska mioglobinurija). Idiopatska mioglobinurija je heterogena grupa poremećaja kod kojih se napadi paralize s mioglobinurijom javljaju spontano ili nakon intenzivnog vježbanja. Bolest se nasljeđuje na dominantan način, vezana za X hromozom. Mišići, najčešće listovi i butine, postaju bolni i otečeni tokom napada. Urin postaje tamnocrven ili Smeđa boja. Mioglobinurija može uzrokovati nekrozu bubrežnih tubulara, koja je fatalna zbog otkazivanja bubrega.
Dijagnoza se potvrđuje otkrivanjem mioglobulina u urinu. Pozitivan benzidinski test u odsustvu eritrocita u urinu potvrđuje prisustvo mioglobina u njemu, posebno ako hemoglobin nije otkriven u serumu. Hemoglobin se određuje spektrofotometrijom. Paroksizmalnu mioglobinuriju treba razlikovati od McArdleove bolesti, nedostatka karnitin palmitiltransferaze i mioglobinurije nakon neuobičajene naporne vježbe ili ozljede mišića zdrava osoba. Mioglobinurija nakon teške mišićne vježbe javlja se kod pseudohipertrofične mišićne distrofije (Duchenneova bolest).
Tretman se sastoji od mirovanja u krevetu; ako je potrebno, provesti umjetnu ventilaciju pluća. Da bi se spriječilo zatajenje bubrega, potrebno je pacijentu propisati obilno piće.
Nedostatak karnitin palmitiltransferaze. S nedostatkom ovog enzima, poremećen je prijenos dugolančanih masnih kiselina u mitohondrijalne segmente, u kojima se vrši oksidacija i proizvodnja ketona. Nedostatak izoenzima tipa II se nasljeđuje na recesivan način. Zbog njegovog nedostatka, ketogeneza u tkivima, uključujući mišiće i jetru, je poremećena. Prvi znaci bolesti češće se javljaju kod djece školske i adolescencije. Sastoje se od ponavljanih epizoda bolova u mišićima, slabosti i groznice nakon vježbanja ili posta. Mioglobinurija koja prati napade može dovesti do zatajenja bubrega. Post dovodi do hipoglikemije. Između napada, djeca izgledaju zdrava. Bolest se mora razlikovati od drugih stanja praćenih periodičnom slabošću i mioglobinurijom. Metoda za određivanje aktivnosti karnitin palmitil transferaze ima diferencijalnu dijagnostičku vrijednost. Smanjuje se u mišićnom i jetrenom tkivu, leukocitima i kulturi fibroblasta. Konzumiranje dijete bogate ugljikohidratima i malo masti može pomoći u smanjenju napadaja.
Mišićne distrofije. Ove anomalije spadaju u grupu porodičnih bolesti praćenih degeneracijom mišićnih vlakana. Klasifikacija mišićnih distrofija zasniva se na karakteristikama kao što su vrijeme nastanka, brzina progresije, distribucija lezija po mišićnim grupama i način nasljeđivanja.
Pseudohipertrofična mišićna distrofija. Djetinjstvo, ili Duchenneov oblik, najčešći je oblik mišićne distrofije; njegova učestalost je 0,14 na 1000 djece. U klasičnom obliku javlja se samo kod dječaka, a nasljeđivanje vezano za X hromozom javlja se kod otprilike 50% probanda. U drugim slučajevima, bolest je posljedica novih mutacija. Prijavljen je rijedak oblik mišićne distrofije, klinički identičan Duchenneovom obliku, ali naslijeđen recesivnim tipom sa istom učestalošću bolesti kod dječaka i djevojčica. Pouzdano dijagnosticiranje bolesti rijetko je moguće kod djeteta mlađe od 3 godine. Anamneza obično ukazuje na to da je dijete imalo zastoj u razvoju motoričke funkcije, kasno je počeo sjediti, hodati i trčati, što, naravno, ukazuje na raniju pojavu bolesti. Česti su hod koji se gega, teško se penje uz stepenice, hipertrofija mišića lista. kliničke manifestacije. U nekim slučajevima, u proces su uključeni i drugi mišići, posebno mišići deltoida, brahioradialis i jezik.
Rice. 21-9. Tipični položaji pri ustajanju s poda (Goversov znak) kod 7-godišnjeg djeteta s pseudohipertrofičnom miopatijom.
stojeći položaj ( zadnja fotografija) označena značajna lordoza.
Na početku bolesti hipertrofirani mišići imaju značajnu snagu, ali kasnije ona opada (pseudohipertrofija), jer do povećanja mišićne mase dolazi zbog njihove masne infiltracije. Snaga hipertrofiranog gastrocnemius mišića značajno premašuje snagu mišića prednje površine noge, što objašnjava česte kontrakture kalkanealne tetive i hodanje djeteta na prstima. Slabost mišića karličnog pojasa izražava se karakterističnim pačjim (gospodarskim) hodom i poteškoćama koje dijete doživljava kada ustane iz sedećeg položaja na podu. Kad dosta teški oblici mišićna distrofija, dijete ima Goversov simptom: ustajući s poda, prvo kleči, oslanja se na ruke, a zatim se diže, sukcesivno gurajući ruke iz potkoljenica, zglobovi kolena i butine (sl. 21-9). Slabost mišića ramenog pojasa možete utvrditi držeći dijete u povišenom položaju za pazuhe. Obično pokušava da se izdrži pritiskajući ruke uz telo; sa mišićnom distrofijom, čini se da izmiče iz ruku ispitivaču. Bolesno dijete često ne može podići ruke iznad glave. IN kasne faze bolest razvija značajnu atrofiju mišića. Obično do 12. godine dijete više ne može hodati. Pacijenti u 75% slučajeva umiru prije 20. godine života. Većina njih ima kardiomiopatiju, koja u nekim slučajevima uzrokuje iznenadnu smrt. Ako je nasljeđe X-vezano, a bolest je započela u starijem djetinjstvu, očekivani životni vijek ostaje dug (Beckerova mišićna distrofija). Prosječni koeficijent mentalni razvoj kod djece sa Duchenneovom formom je 80; 25% djece ima mentalnu retardaciju.
At diferencijalna dijagnoza Duchenneova mišićna distrofija bi trebala uključivati Werdnig-Hoffmannovo bolest kod starije djece i bolesti mišića kao što su endokrine miopatije, nedostatak karnitina, bolesti skladištenja glikogena i polimiozitis. Ponekad se kod kontraktura kalkanealne tetive i hodanja djeteta na prstima može pretpostaviti cerebralna paraliza, ali kod mišićne distrofije nema karakterističnih znakova cerebralna paraliza spastičnost i hiperrefleksija.
Dijagnoza se zasniva na određivanju aktivnosti enzima u serumu, podacima elektromiografije i biopsiji mišićnog tkiva. Aktivnost enzima, posebno kreatin fosfokinaze, čak i prije razvoja kliničkih simptomačesto premašuje normu 10 puta čak i kod dojenčadi. Na elektromiogramu se prije svega otkriva smanjenje trajanja i smanjenje amplitude motoričkih potencijala. Histološke promjene se sastoje od degeneracije mišićnih vlakana. Često se razlikuju po veličini i djelomično su zamijenjene masnim i vezivnim tkivom. Veličina njihovih jezgara također varira. Dijagnoza se može postaviti pri rođenju određivanjem aktivnosti kreatin fosfokinaze. Metode za identifikaciju ženskih nositelja još uvijek nisu razvijene, unatoč činjenici da 60-80% njih pokazuje blagi ili umjereni porast njegovog nivoa. Ovi znakovi su tipičniji za djetinjstvo nego za naredne periode života.
Ne postoje efikasni tretmani. Pacijent treba da bude aktivan i da može hodati što je više moguće. Potrebno je osigurati da dijete izbjegava intenzivnu fizičku aktivnost, jer to može uzrokovati pucanje mišićnih vlakana. U nekim slučajevima, hirurško produženje kalkanealne tetive poboljšava sposobnost hodanja, ali se produžava odmor u krevetu nakon ortopedske korekcije može povećati atrofiju mišića. Genetsko savjetovanje igra važnu ulogu.
Kongenitalna mišićna distrofija. Bolest se nasljeđuje autosomno recesivno i karakterizira je mišićna hipotenzija i slabost kod novorođenčeta. Uvršteno je u grupu stanja definisanih kao „tromo dete“ (vidi tabelu 21-1). Početak bolesti odnosi se na intrauterini period. Ponekad novorođenče ima izraženu atrofiju mišića, njihove kontrakture, ograničenu pokretljivost zglobova. Diferencijacija od Werdnig-Hoffmannove bolesti je teška. Fascikulacije jezika, karakteristične za potonje, izostaju kod mišićne distrofije. Tetivni refleksi su depresivni, ali nisu potpuno izgubljeni. Proces uključuje mišiće uključene u disanje, uključujući dijafragmu. U teškim slučajevima, smrt se javlja prije navršene 1 godine života zbog respiratorne insuficijencije; u blažim oblicima, normalna vitalnost se održava dugo vremena. Povećanje aktivnosti serumskih enzima nije zabilježeno, iako se u mišićima javljaju distrofične promjene.
Ramenski oblik mišićne distrofije. Ovo je dovoljno blagi oblik mišićna distrofija se nasljeđuje autosomno dominantno. Obično počinje u dobi od 10-20 godina i karakterizira ga slabost i atrofija mišića lica i ramenog pojasa. Lice je potpuno prijateljsko, pacijent ne može da zatvori oči i da zviždi. Bolest napreduje sporo i kompatibilna je sa normalno trajanježivot. Dijagnoza se zasniva na kliničkim nalazima i vrsti nasljeđivanja. Rezultati biopsije mišićnog tkiva ukazuju na distrofične promjene u njemu. Nivoi kreatin fosfokinaze u serumu mogu ostati normalni ili blago povišeni.
Karlični oblik mišićne distrofije. Ovu grupu heterogenih poremećaja karakteriše sporo napredovanje mišićne distrofije i nasljeđuje se autosomno recesivno. Početak bolesti odnosi se na starije djetinjstvo, adolescenciju ili odraslu dob. Obično su zahvaćeni mišići karličnog pojasa.
oblik očiju miopatija. Distrofične promjene se javljaju uglavnom u vanjskom dijelu očne mišiće. Bolest počinje u djetinjstvu ili adolescenciji. Sa njim napreduje ptoza i ograničenje pokreta. očne jabučice. Ponekad se slabost širi i na mišiće lica i vrata. Bolest treba razlikovati od mijastenije gravis i paralize kranijalnih nerava sa tumorima moždanog stabla.
Progresivna oftalmoplegija, koja počinje u djetinjstvu ili adolescenciji, povezana je s atipičnim pigmentnim retinitisom i srčanim blokom (Kearns-Sayersov sindrom). Obično je povezan s progresivnom ataksijom, odgođenim rastom i pubertetom. Ispod sarkoleme mišića određuju se velike nakupine atipičnih mitohondrija. Genetska priroda ovog procesa nije utvrđena. Možete kontrolirati mogućnost iznenadne smrti zbog kršenja srčane provodljivosti pomoću pejsmejkera.
Miotonična distrofija. Unatoč činjenici da miotonična distrofija počinje kao kod odrasle osobe, njen početak se sve češće bilježi kod dojenčadi i kasnije djece. Nasljeđuje se autosomno dominantno. Njegov početak u djetinjstvu ukazuje da majka pati od miotonije. U skladu s tim, intrauterini faktori mogu uticati na težinu bolesti kod djeteta. Već u trenutku rođenja može imati hipotenziju mišića, nedostaje mu sposobnost sisanja. Zaostajanje u fizičkom i mentalnom razvoju obično se otkriva kasnije. U ranom djetinjstvu, mišićna slabost i atrofija širi se uglavnom na mišiće lica, vilice i temporalne mišiće. Obično se primjećuje bilateralna ptoza. K dijagnostički smislene metode uključuju perkusiju mišića, elektromiografiju; tipična za ove pacijente je nemogućnost otpuštanja ruke stisnute u šaku (vidi Kongenitalna miotonija). Slabost i atrofija mišića udova i karličnog pojasa (obično distalne grupe) otkrivaju se u starijem djetinjstvu ili adolescenciji. Kod odraslih ovu bolest prati katarakta, ćelavost, atrofija testisa.
Dijagnoza se zasniva na identifikaciji znakova miotonije, karakterističnoj distribuciji mišićne slabosti, nasljeđivanju prema dominantnom tipu i distrofičnim promjenama u mišićima. U djetinjstvu tok bolesti može biti nepovoljan, često praćen mentalnom retardacijom. TO adolescencija mišićna slabost dolazi do izražaja. Kod funkcionalnih poremećaja indicirano je liječenje novokainom i kinidinom.
Upala je vrlo bolna bolest koju karakteriziraju upalni procesi u skeletnih mišića, With raznih razloga pojava. IN medicinska praksa naziva se miozitis. Glavna karakteristika je opšta slabost mišića, što je izazvano upalnim procesima u mišićno tkivo odgovoran za opterećenje motora. Ova upala uključuje druge vrste povezane s infekcijama, toksinima i često sa štetnim efektima. lijekovi. Glavni upalni procesi su višestruki i povezani s površinskom lezijom.
Ko ima veću vjerovatnoću da dobije miozitis?
Prema dugogodišnjim zapažanjima, smatra se da je učestalost takve bolesti od dva do deset slučajeva na milion prosječne ljudske populacije. Bolest karakterišu dva starosna vrhunca pojavljivanja. Prvi se javlja u dobi od pet do šesnaest godina. Drugi vrh pada na više senior grupačetrdeset do šezdeset godina. Utvrđen je i rodni prioritet u bolesti, žene su češće oboljele od ove bolesti, odnos oboljelih žena i oboljelih muškaraca varira u prosjeku od dva do tri kod žena do jedan kod muškaraca.
Koji su uzroci upale?
Do sada su tačni uzroci nastanka ovu bolest. Ali sezonski uticaj, u smislu učestalosti pojavljivanja, ne ukazuje direktno na povećanje broja bolesti u zimski period ili početkom proljeća, a to je upravo vrhunac prekoračenja pragova epidemije zarazne bolesti. Ako uzmemo u obzir genetski utjecaj na pojavu ovih upala, onda se one uglavnom javljaju kod identičnih blizanaca i srodnika u pravoj liniji koji su već imali takvu bolest. Takvo prenošenje informacija o genima obično nije povezano sa samom bolešću, već je povezano sa specifičnim poremećajima u imunološkom sistemu.
Prvi znaci miozitisa
Glavni pokazatelji toka bolesti su poremećaji imunološkog odgovora na ćelijski nivo. Imunopatološki pregled upaljenog područja mišića otkriva patološku infiltraciju nekih staničnih tijela koja su u početnom aktivnom stanju i oslobađaju toksina koji utječe na procese oporavka. Sa kožnom manifestacijom bolesti moguće je identificirati određene patogene koji narušavaju ukupni ćelijski otpor. Otkriva se i reakcija antitijela, koja u nekim slučajevima ima negativne reakcije na krvne žile.
U početnom toku bolesti česte su posjete pacijenata zbog malaksalosti i velike slabosti i upalnih procesa na koži. Tokom vremena, nekoliko sedmica, dolazi do pojačavanja početnih znakova i povećanja slabosti i, motoričkih mišića ah ruke i noge. U slučaju bolesti mladog organizma, uočavaju se akutni početni simptomi, praćeni izraženim promjenama u konstituciji tijela, bilo gubitkom težine, bilo febrilnim pojavama.
Ako uzmemo u obzir starije pacijente, onda oni primjećuju postupno povećanje slabosti mišića, ponekad tijekom nekoliko godina. Rijetko, površinske lezije kože. Neki pacijenti se takođe mogu pokazati specifični znakovi, koje su praćene grčevima krvnih sudova i poremećajima cirkulacije, poremećajima u koštanog tkiva i otežano disanje, koje nastaje zbog određenih upalnih procesa u plućima.
Kako se bolest manifestuje?
Prva manifestacija ove bolesti je klinička tačka vid je opća slabost svih mišićnih grupa odgovornih za motoričku aktivnost i gornje i niže grupe ove mišiće, kao i cervikalni region. Ovi poremećaji dovode do toga da se pacijent u početnoj fazi nakon dužeg odmora kreće vrlo teško, teško ustaje iz sjedećeg položaja ili ulazi ili izlazi iz transporta ili u drugim svakodnevnim pokretima. Sa strane su vidljive smetnje u hodu, postaje nejasno, slabo koordinisano.
Postoje slučajevi kada pacijent ne može sam ustati iz kreveta. Upala mišića također može zahvatiti područje povezano s gutanjem i glasom, što može biti praćeno akutnim poteškoćama u pokušajima gutanja, koje završavaju eksplozivnim kašljem. Takođe, kod nekih pacijenata se razvija dermatomiozitis koji se manifestuje u vidu područja sa pojačanim osipom na pojedinim delovima tela ili na licu ili vratu i na drugim delovima tela. Ima i drugih kožne manifestacije, koji direktno upućuju na tok bolesti, mogu se kombinirati i s manifestacijama polimiozitisa, mogu biti ljuskavi i crvenili dijelovi kože ili čak biti praćeni mikropukotinama kože u nekim dijelovima gornjih udova.
Taloženje kalcijevih soli u mekim tkivima
Taloženje soli u mekim tkivima (kalcifikacija) je obično proizvod dugotrajne bolesti, kasne faze upalnih procesa. Formacije se pojavljuju i obično su lokalizirane ispod kože ili na mjestima tkiva koja spajaju mišiće, preko zglobnih dijelova koljena i laktova, preko falangi prstiju i mnogih drugih, pa čak i na nekim područjima stražnjice.
Upalni procesi u plućima s miozitisom
Jasan početni znak upalnih procesa u plućima s miozitisom je respiratorna kratkoća daha, obično je povezana s oštećenjem mišića dijafragme ili pogrešan rad srca ili s upalom povezanom s toksinima sadržanim u lijekovima koje pacijent uzima. Također, upalni procesi su praćeni kašljem ili nedostatkom respiratorna aktivnost. Posebno teški slučajevi može se razviti zagušljiva pneumonija.
Kako miozitis utiče na srce?
Upalni procesi koji se javljaju u srčanom mišiću s miozitisom obično se odvijaju bez izraženih simptoma. Samo kada posebna studija uz pomoć kardiograma uočavaju se neki kvarovi u ritmovima otkucaja, koji se obično pripisuju područjima drugih bolesti. Zatajenje srca se praktički ne opaža.
Dijagnoza upale u laboratorijskim studijama
Prilikom provođenja testova krvi ne uočavaju se ozbiljne promjene. Druge analize otkrivaju odstupanja koja su karakteristična za poremećaje mišića odgovornih za motoričku aktivnost (CPK). U nekim tokovima bolesti, oni se primjećuju kod gotovo svih pacijenata. Zasićenost ovog indikatora može rasti sve dok se ne otkriju jasni početni znakovi klinički pregled. Ali ponekad ovaj pokazatelj može biti u granicama normale i čak ne ukazuje na tešku upalu mišićnog tkiva. Postoji i indikator sa niskom motoričkom sposobnošću koji ukazuje na neke moguće opšti simptomi sa hepatitisom (transminaze).
Liječenje upale mišića
otkriveno u praksi. Da je upala mišića bolest koja se odvija po periodičnom obrascu, odnosno s egzacerbacijama. Bol koji se javlja kod drugih hronične bolesti konstantno, au slučaju ove bolesti, periodično, stalno ne smetaju. To je miozitis koji ima dva stadijuma toka bolesti - hronični i akutni. Uz pravilno liječenje, akutna faza bolesti glatko prelazi u kroničnu, ne tako bolnu. U hroničnom stadijumu bolesti upalni procesi postaju osetljivi na promene u sezoni ili na klimatska promjena. hronična upala može biti uzrokovan ne samo kao stadij nakon akutne faze miozitisa. Ali i kod nekih bolesti zarazne prirode. Stoga često ljudi nisu ni svjesni miozitisa kada su bolesni od uobičajene zarazne gripe, ali nakon oporavka pojavljuju se znaci oštećenja mišića. Akutna upala mišići se mogu manifestirati na lokalnoj lokaciji.
Vrlo je teško otkriti bolest miozitis, jer je striktno periodična. Ali kod prvih simptoma potrebno je kontaktirati stručnjaka. To bi trebalo učiniti iz više razloga, ali prvi bi trebao biti postavljanje tačne dijagnoze, a nakon toga zakazivanje optimalan tretman, najvažnije je da bi to bilo sistemske prirode.
Liječenje upale mišića može nositi pravilnu raspodjelu opterećenja na tijelo sa fizičkim utjecajem na bolest. U nekim slučajevima se koriste sportska opterećenja koja se izmjenjuju s periodima potpunog opuštanja. Prvi prioritet u liječenju miozitisa je otkriti uzroke upale. Na osnovu istraživanja, liječenje lijekovima uz pomoć specijalizovanih lekova. Obično se za liječenje propisuje kompleks lijekova, ali u svaki sistem su uključeni lijekovi protiv bolova na bazi analgetika i lijekovi koji sprječavaju upalne procese. Koriste se mnogi lijekovi, ali glavni su Diklofenak, Ketonal, Nurofen.
Kod lokalnih ili lokalnih žarišta bolesti koriste se posebni pripravci koji se propisuju u obliku masti tipa zagrijavanja: Apizatron, Nikoflex, Finalgon. U liječenju upalnih procesa kod djece najčešće se propisuju specijalizirani preparati sa smanjenom dozom komponenti za liječenje, u ovaj slučaj Tu je dobre povratne informacije o dr. MOM.
U onim periodima kada dolazi do pogoršanja toka bolesti, ni u kom slučaju ne smijete opterećivati tijelo fizička aktivnost I općenito morate promatrati odmor u krevetu. Ovo je od najveće važnosti kod upalnih procesa u predelu kičmenih motornih mišića. Uz takvo pogoršanje, potrebno je uzimati sledeće lekove analgetsko djelovanje i lijekovi koji sprječavaju upalne procese, lista takvih lijekova uključuje: Brufen, Reopirin, Indometacin.
Takav tretman može biti efikasan samo u tom slučaju. Ako je sistemski i koristi se u kombinaciji s drugim efikasne metode i sredstva. Iz ovoga proizilazi da se pored uzimanja lijekova moraju provoditi i fizioterapeutski postupci, a vrlo je poželjno da se koriste vježbe koje su uključene u terapijsko-preventivno fizičko vaspitanje. Ali treba imati na umu da je kod akutnog miozitisa motornih mišića kralježnice takvo fizičko obrazovanje strogo kontraindicirano. Sa povećanjem opšta temperatura tijela u toku bolesti, potrebno je koristiti lijekove koji ga snižavaju i obavezno ograničiti kontakt sa hladnom atmosferom.
U slučajevima kada su upalni procesi gornjeg dijela mišića odgovornih za motorno opterećenje na vratu uzrokovani septičkim lezijama, tada je nakon definitivnog zahvata potrebno kontaktirati liječnika koji je u obavezi da ovu zonu otvori u operabilan način i ukloniti cijelu infekciju. Također, kod ove vrste upale mišića strogo je zabranjena svaka vrsta masaže.
Svaka vrsta miozitisa ima svoje, karakteristične samo za njega, karakteristike. Na primjer, upalni proces u cervikalnoj regiji neke mišićne grupe liječi se bez posebnih komplikacija i relativno je lako ako se s tim liječenjem ne započne od uznapredovale bolesti, već odmah nakon pojave prvih znakova. U liječenju ove vrste miozitisa, stručnjaci obično propisuju sjedeći tretman ili, najbolje od svega, mirovanje u krevetu. Prisutni specijalisti propisuju kompleks lijekova, uključujući masti za zagrijavanje, koje se utrljaju u područje upale i uzimaju lijekove koji sprječavaju upalne procese.
U praksi, takozvana "novokainska blokada" daje odličan rezultat. Proces ovog događaja se sastoji u tačkom nanošenja anestetika oko upaljenog područja sa novokainom i posebnim hormonom. Ali daje pozitivan efekat samo ako pacijent nema alergijske reakcije i kontraindikacije. Postoji i metoda istezanja mišićnog i ligamentnog tkiva za postupak opuštanja. To je apsolutno nova metoda, koji daje odlične rezultate i već je testiran u mnogim medicinskim institutima.
U priloženom videu možete otkriti zašto su tetive upaljene.
Ali najjednostavnije preporuke koje prate svakog potencijalnog pacijenta dobar specijalista, preporuke su da se kritična područja mišića zaštite od hladnoće, da ne stagniraju i da se ne zadržavaju dugo u jednom statičkom položaju, kako u ležećem tako iu sjedećem položaju. Birajte samo udobne poze u kojima mišići ne utrnu, isključite propuh i provodite vježbe općeg jačanja. Ove jednostavne i prilično nekomplicirane preporuke pomoći će da se ne izlažete nepotrebno upalnim procesima i miozitisu.