С 1985 года рак легкого – главный онкологический киллер! По данным МАИР в 2002 году в мире зарегистрировано 1 350 000 новых случаев рака легкого, т. е. 12, 4% от всех форм рака. Показатели мировой заболеваемости РЛ с 1985 года увеличился для мужчин на 51% и для женщин – на 75% В 2002 году в мире умерло 1 180 000 больных раком легкого или 17, 6% от всех онкологических смертей у обоих полов. Соотношение умерших от рака легкого ко вновь зарегистрированным заболевшим составляет 0. 87 Эпидемиология
Эпидемиология Рак легкого занимает первое место в структуре злокачественных опухолей Заболеваемость раком легкого возросла за последние 20 лет в 2 раза (в России составляет 34. 1 на 100000 населения) Мужчины болеют раком легкого в 6 раз чаще женщин В начале XXIXXI века рак легкого остается одной из основных причин смерти онкологических больных в мире.
Эпидемиология В США в 2005 году было зарегистрировано 172 570 больных РЛ, что составляет 12, 6% от всех онкологических заболеваний умрет 163510 больных, т. е. 29, 1% от всех ЗНОЗНО 5 -летняя выживаемость в течение 25 лет остается на уровне 15% Только 16% больных регистрируется в ранней стадии Заболеваемость РЛ наивысшая у мужчин в Восточных странах – 65, 7 на 100000, в Южной Европе – 56, 9, в Западной – 50, 9, в Северной Европе – 44, 3 на 100000 В 2000 году заболеваемость РЛ в Европе варьирует у мужчин от 95, 4 в Венгрии до 21, 4 в Швеции, у женщин от 27, 7 в Дании до 4, 0 на 100000 в Испании В странах Северной и Западной Европы заболеваемость РЛ у мужчин снизилась в связи с массовым отказом их от курения. Особенно это заметно в Великобритании, Финляндии, Норвегии. Швеции. У женщин по РЛ на первом месте Дания
Эпидемиология По смертности от РЛ мужчин список возглавляют Венгрия и Польша, у женщин – Дания. По данным 20 Европейских регистров в 1990 -1994 гг. в первый год после установления диагноза РЛ в живых оставались 31, 4%, через 5 лет – 9, 7% (мужчины). В России РЛ стоит на 1 месте среди всех опухолей у лиц обоего пола. В 2003 году зарегистрировано 58812 больных. У мужчин РЛ составляет 22, 8% от всех вновь выявленных ЗНО, у женщин – 4%. По показателям заболеваемости РЛ в 2002 г. среди европейских стран Россия занимала 3 -е место среди мужчин, и 17 среди женщин
Этиология I. I. Генетические фактоpы pиска: 1. Пеpвичная множественность опухолей (лечение pанее по поводу злокачественной опухоли). 2. Тpи и более наблюдений pака легкого в семье (ближайших pодственников). II. Модифициpующие фактоpы pиска А. Экзогенные: 1. Куpение. 2. Загpязнение окpужающей сpеды канцеpогенами. 3. Пpофессиональные вpедности. 4. Ионизиpующее излучение. Б. Эндогенные: 1. Возpаст стаpше 45 лет. 2. Хpонические легочные заболевания (пневмония, тубеpкулез, бpонхит, локализованный пневмофибpоз и дp.).
Этиология. Курение Только 15 % РЛ не имеют отношения к экспозиции табака на слизистую бронхов У некурильщиков практически не возникает плоскоклеточный и мелкоклеточный рак Риск РЛ зависит от числа ежедневно выкуриваемых сигарет, продолжительности курения, от стажа, от типа сигарет. Кумулятивный риск смерти от РЛ у курящих мужчин в 22 раза выше, у женщин – в 12 раз выше, чем у некурящих Риск смерти от РЛ на 30% выше у женщин, живущих с курящими мужчинами Если после 10 лет курения человек бросает курить, риск РЛ у него уменьшается на 50% Курение сигар или трубки – в 2 раза повышает риск развития РЛ 85% РЛ у мужчин и 47% РЛ у женщин – последствия курения
Этиология. Прочие факторы Экспозиция асбеста от 1 до 5% РЛ, у некурящих рабочих риск РЛ в 3 раза выше чем у неработающих курящих, а у курящих, связанных с асбестом риск возрастает в 90 раз МАИР среди химических веществ, имеющих связь с РЛ называют радон, мышьяк, хром, никель, бериллий Хронические обструктивные болезни легких на 13% повышают риск РЛ у некурящих и на 16% у курящих
Патогенез Воздействие факторов риска на эпителий бронхов нарушение мукоцилиарного клиренса воздействие канцерогенов на ткань респираторного тракта десквамация эпителия патологическая регенерация метаплазия дисплазия плоскоклеточный рак аденокарцинома
Клинико-анатомическая классификация Центpальный pак легкого (возникает в кpупных бpонхах — главный, долевой, пpомежуточный, сегментаpный) Пеpифеpический рак легкого (возникает в субсегментаpных бpонхах и их ветвях или локализующийся в паpенхиме легкого)
Классификация рака легкого по Савицкому А. И. (1957 г.) 1. Центpальный pак: а) эндобpонхиальный (эндофитный и экзофитный) б) пеpибpонхиальный узловой; в) перибронхиальный pазветвленный. 2. Пеpифеpический pак: а) кpуглая опухоль; б) пневмониеподобный; в) веpхушки легкого (Пенкоста); 3. Атипичные фоpмы, связанные с особенностями метастазиpования: а) медиастинальная; б) милиаpный каpциноматоз; ; в) мозговая; ; г) костная; ; д) печеночная.
Патогистологическая классификация РЛ возникает из мультипотентных стволовых клеток бронхиального эпителия I. Плоскоклеточный pак (вознкает в проксимальных сегментарных бронхах): а) высокодиффеpенциpованный pак; б) умеpенно диффеpенциpованный pак (без оpоговения); в) малодиффеpенциpованный pак. II. Мелкоклеточный pак (возникает в центральных крупных воздухопроводящих бронхах): а) овсяноклеточный pак; б) пpомежуточно-клеточный pак. III. Аденокаpцинома (возникает в периферических бронхах): а) высокодиффеpенциpованная аденокаpцинома (ацинаpная, папилляpная); б) умеpенно-диффеpенциpованная аденокаpцинома (железисто-солидная); в) малодиффеpенциpованная аденокаpцинома (солидный слизеобразующий рак); г) бpонхиолоальвеоляpная аденокаpцинома («аденоматоз»). IV. Кpупноклеточный pак: а) гигантоклеточный pак; б) светлоклеточный pак. V. Смешанный pак
РЛ РЛ (из-за различных и общих подходов к лечению) Мелкоклеточный Немелкоклеточный — Овсяноклеточный — Аденокарцинома — Веретеноклеточный — Плоскоклеточный — — Полигонально-клеточный — Крупноклеточный
НМРЛ На долю аденокарциномы приходится 40% РЛ. Встречается у некурящих женщин. Особый вид – бронхиолоальвеолярный рак, больные им эффективнее других отвечают на терапию таргетными препаратами – гефитиниб, эрлотиниб Плоскоклеточный рак встречается у 30% больных. Локализация – центральная зона легких
МРЛМРЛ Встречается у 15% больных РЛ, опухоль имеет центральное или хилюсное происхождение в 95%, 5% — периферическое. 98% больных МРЛ — курильщики
Анатомические области: 1. главный бронх (С 34. 0) 2. верхняя доля (С 34. 1) 3. средняя доля (С 34. 2) 4. нижняя доля (С 34. 3)
Клиника рака легкого Симптомы, вызванные внутриторакальным распространением опухоли Симптомы, вызванные внеторакальным распространением опухоли Паранеопластические синдромы (Для раннего РЛ нет специфических симптомов, 15% РЛ вообще бессимптомно)
Симптомы, вызванные внутриторакальным распространением опухоли Центральный рак легкого: Кашель (80 -90%) Кровохарканье (50%) Повышение температуры тела и одышка (ателектаз и гиповентиляция) Лихорадка и продуктивный кашель (параканкрозный пневмонит) Периферический рак легкого: Боль в груди (60 -65%) Кашель Одышка (30 -40%) Клиника абсцесса легкого (при распаде опухоли)
Симптомы, вызванные внеторакальным распространением опухоли Поражение печени Поражение надпочечников Поражение костей Поражение внеторакальных лимфоузлов (парааортальные, надключичные, передние шейные) Внутричерепные метастазы
Принципы диагностики рака легкого Методы первичной диагностики (рекомендованные для всех пациентов): Полное клиническое обследование Рентгенологическое исследование органов грудной клетки Бронхологическое исследование (в случае центрального рака) Трансторакальная пункция опухоли (в случае периферического рака) Патоморфологическое подтверждение злокачественности
Принципы диагностики рака легкого Уточняющие методы диагностики (рекомендованные для пациентов, которым необходимо хирургическое или лучевое лечение): Компьютерная томография органов грудной клетки (точность метода 70% и более) и надпочечников Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и грудной клетки Сканирование костей скелета Рентгенография костей скелета Компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга Функциональное исследование легких и сердца Медиастиноскопия, медиастинотомия, торакоскопия, торакотомия
Алгоритм обследования больного раком легкого Рак легкого Стандартная рентгенограмма грудной клетки Подозрение Т 4 (прорастание органов средостения) Все прочие Определенно T 4, N 3, M 1 Биопсия для подтверждения стадии (N 3, M 1) Стандартная КТ Подозрение на метастазы в надпочечники. N 2 или N 3 N 0 или N 1 Биопсия. Медиастиноскопия, трансбронхиальная пункционная биопсия Хирургия. Контрастная КТ Определено Т 4 Не определено Т 4 Трансбронхиальная пункционная биопсия, медиастиноскопия, хирургия
Лечение рака легкого Мелкоклеточный рак легкого Химиотерапия Немелкоклеточный рак легкого Хирургическое лечение Лучевое лечение Химиотерапия Комбинированное лечение
Объем оперативного вмешательства: сегментэктомия лобэктомия верхняя с циркулярной резекцией бронхов билобэктомия верхняя, нижняя (правое легкое) пневмонэктомия
Варианты оперативного вмешательства: типичная (стандартная) операция расширенная операция: — расширенная по принципиальным соображениям — вынужденно расширенная операция комбинированные операции расширенно-комбинированные операции
Лучевая терапия по радикальной программе (суммарная очаговая доза 60 -79 Гр.) показана больных НМРЛ II — IIIIII А стадии, которые отказались от операции или которым хирургическое лечение противопоказано (возраст, общее состояние, сопутствующая патология)
Лучевая терапия по паллиативной программе (суммарная очаговая доза не более 40 Гр.) проводится при местно нерезектабельном НМРЛ с целью облегчения тягостных клинических проявлений опухоли При выраженной регрессии опухоли в процессе лучевой терапии и удовлетворительном общем состоянии больного план лечения может быть изменен и лучевая терапия может быть проведена по радикальной программе.
Противопоказанием к лучевой терапии являются: деструкция в первичной опухоли или ателектаз с образованием полостей распада обильное кровотечение злокачественный выпот в плевральной полости недавно (до 6 месяцев) перенесенный инфаркт миокарда активный туберкулез легких тяжелое общее состояние пациента
Режимы облучения при ЭБЛТ По 5 Гр через день, 3 раза в неделю СОД 25 -30 Гр; По 7 -10 Гр 1 раз в неделю СОД 28 -40 Гр. Гр Дистанционное облучение проводят в различных режимах до СОД 40 -60 Гр. Интервал между компонентами сочетанного лучевого лечения в среднем составляет 10 -20 дней.
Лучевая терапия по радикальной программе: классическое фракционирование СОД — 70 Гр х 35 дн. динамическое фракционирование СОД — 70 Гр х 30 дн. суперфракционирование СОД — 46, 8 Гр х 13 дн. сочетанная лучевая терапия СОД — 60 -80 Гр х 34 дн Лучевая терапия по паллиативной программе: классическое фракционирование — 40 Гр х 20 дн динамическое фракционирование — 40 Гр х 17 дн укрупненное фракционирование — 40 Гр х 10 дн
Предоперационная лучевая терапия: классическое фракционирование — 30 Гр х 15 дн динамическое фракционирование — 30 Гр х 12 дн укрупненное фракционирование — 20 Гр х 5 дн сочетанная лучевая терапия — 30 -40 Гр х 17 дн Послеоперационная лучевая терапия (после радикальной операции): классическое фракционирование — 46 Гр х 23 дндн динамическое фракционирование — 30 Гр х 12 дн суперфракционирование — 46, 8 Гр х13 дн
Химиотерапия рака легкого Препараты: Винорельбин Гемцитабин Цисплатин Карбоплатин Паклитаксел Этопозид Циклофосфамид Доксорубицин Митомицин Ифосфамид винбластин
В настоящее время стандартной химиотерапией II линии при НМРЛ IIIIII — IVIV стадии являются комбинации: таксол + карбоплатин таксол + цисплатин таксотер + цисплатин навельбин + цисплатин гемзар + цисплатин Применение этих режимов позволяет получить общий эффект у 40 -60% больных, при однолетней выживаемости 31 -50% больных.
Цели неоадьювантной химиотерапии уменьшение размеров первичной опухоли воздействие на микрометастазы повышение абластичности операции и резектабельности опухоли
Особенности неоадьювантной химиотерапии 1. 1. Курсы лечения должны быть короткими, с небольшими интервалами. Оптимально проведение 2 курсов, но не более 3 -4 2. 2. Режимы лечения не должны обладать выраженной токсичностью, чтобы не препятствовать выполнению хирургической операции 3. 3. Соотношение эффективность/ токсичность, используемых режимов лечения должно быть оптимальным.
Таргетная терапия НМРЛ Таргетные препараты действуют на: — Угнетение ферментов, участвующих в синтезе ДНК, РНК — Пути передачи и механизмы трансдукции сигналов — Ангиогенез — Экспрессия генов — Апоптоз
Таргетная терапия НМРЛ Мишенью препаратов является рецептор эпидермального фактора роста. Он экспрессируется при НМРЛ (плоскоклеточный в 84%, железистый – 68%) и вовлечен в сигнальный каскад, ведущий к клеточной пролиферации ангиогенезу, инвазии, метастазированию, остановку апоптоза. Таргетные препараты в комбинации с химиотерапией дают объективный положительный эффект по сравнению с химиотерапией. Препараты: алимта, иресса, эрлотиниб, панитумубаб
при резектабельных опухолях (Т 1 -2 NN 1 1 М 0) возможна операция с последующей послеоперационной комбинированной химиотерапией (4 курса) целесообразность использования индукционной химио- и химиолучевой терапии с последующей операцией продолжает изучаться, однако убедительных доказательств преимуществ такого подхода пока не получено
при нерезектабельных опухолях (локализованная форма) показана комбинированная химиотерапия (4 -6 циклов) в сочетании с облучением области опухоли легкого и средостения. В случае достижения полной клинической ремиссии – профилактическое облучение головного мозга (25 -30 Гр). при наличии отдаленных метастазов (распространенная форма МРЛ) — показана комбинированная химиотерапия, лучевая терапия проводится по специальным показаниям (метастазы в головной мозг, в кости, в надпочечники)
в настоящее время убедительно доказана возможность излечения около 30% больных МРЛ в ранних стадиях заболевания и 5 -10% больных с нерезектабельными опухолями. то обстоятельство, что в последние годы появилась целая группа новых противоопухолевых препаратов, активных при МРЛ, позволяет надеяться на дальнейшее усовершенствование терапевтических режимов и соответственно улучшение результатов лечения
Оккультный рак легкого (Tx. N 0 M 0)) – – динамическое наблюдение Стадия 0 (Tis. N 0 M 0):): резекция (сегментэктомия или клиновидная резекция) с максимальным сохранением легочной ткани эндобронхиальная лучевая терапия (опухоли менее 1 см)
Стадия II В (В (T 1 N 0 M 0 , T 2 N 0 M 0):): Лобэктомия Альтернатива: радикальная лучевая терапия (не менее 60 Гр) эндобронхиальная лучевая терапия
Стадия IIII А, В (T 1 N 1 M 0, T 2 N 1 M 0, T 3 N 0 M 0):): лобэктомия, пульмонэктомия Альтернатива: радикальная лучевая терапия
Стадия IIIIII А (TT 33 NN 11 MM 00 , T, T 1 -31 -3 NN 22 MM 0): неоадъювантная химиотерапия (с включением препаратов платины) + хирургическое лечение лучевая терапия + хирургическое лечение химиолучевая терапия + хирургическое лечение + лучевая терапия Альтернатива: радикальная лучевая терапия химиолучевая терапия химиотерапия в самостоятельном варианте
Стадия III В (Т-любая N 3 M 0, T 4 N -любая M 0 M 0):): В связи с возможной различной хирургической тактикой выделяют: Т 4 а – прорастание трахеи, карины, верхней полой вены, левого предсердия (потенциально резектабельные поражения) Т 4 б – диффузное поражение средостения, поражение миокарда, прорастание позвонка, пищевода, злокачественный плевральный выпот (хирургия не показана)
Стадия IVIV (Т любая NN любая М 1): химиолучевая терапия паллиативная полихимиотерапия симптоматическое лечение
Прогноз при раке легкого 5 -летняя выживаемость II стадия – 65 % II c тадия – 40% IIIIII А стадия – 19% IIIIII В В cc тадия – 5% IVIV стадия – 2%
Скрининг РЛ РЛ диагностируется у большинства на поздних стадиях, лишь диагностика в II стадии позволяет 50 -80% больных пережить 5 лет Ежегодная или 1 раз в 4 месяца рентгенография легких Спиральная компьютерная томография – выявляется от 0. 44% до 2. 7% РЛ, причем 74 -78% в II стадии Изучается значение ПЭТ и флюоресцентной бронхоскопии
Профилактика рака легкого Пеpвичной, или гигиенической, пpофилактикой является система медицинских и госудаpственных меpопpиятий, напpавленных на пpекpащение или pезкое уменьшение воздействия на оpганизм веществ и фактоpов, пpизнаваемых в настоящее вpемя канцеpогенными (борьба с загрязнением вдыхаемого воздуха, курением). Втоpичной, или клинической, пpофилактикой называется специально оpганизованная система выявления и лечения пpедопухолевых заболеваний (ежегодная флюорография, наблюдение и лечение у специалистов).
Профилактика рака легкого борьба с курением снижение содержания смол в сигаретах до установленных МАИР пределов борьба за чистоту атмосферного воздуха устранение или максимальное уменьшение влияния на производстве профессиональных вредностей оздоровление лиц с хроническими заболеваниями бронхов и легких рациональное питание с регулярным потреблением продуктов, богатых витамином А и каротиноидами проведение скрининга в группе повышенного риска по раку легкого с помощью крупнокадровой флюорографии
«В начале болезнь трудно распознать, но легко излечить, если же она запущена, то ее легко распознать, но излечить трудно. » Н. Маккиавели, 1513 г.
Резюме теории возникновения рака Ген-супрессор (при мутации – потеря контроля) контроль Протоонкоген (постоянно мутирует, что обеспечивает адаптацию) Размножение опухолевых клеток Неоангиогенез и метастазирование Иммунологический паралич Организм гибнет Организм выживает, при наличии помощи(лечения) Оперативное Лучевое Химиотерапия
Таким образом, рак – это полиэтиологическое заболевание, где многочисленные факторы внешней среды накладываются на генетически детерминированную предрасположенность, в результате чего возникают злокачественные новообразования. Современные эпидемиологи утверждают, что до 90 % опухолей вызывается внешними причинами: 1. 1. На 1 больного раком пищевода в Нигерии приходится 300 больных в Иране 2. 2. На 1 больного раком полового члена в Израиле приходится 300 больных в Уганде 3. 3. На 1 больного раком кожи индуса приходится 200 больных в Австралии
Первичная профилактика рака Рекомендации по питанию: (35 %) Потребление свежих овощей, фруктов и грубоволокнистой клетчатки Ограничение потребления соли и консервантов Ограничение алкоголя Избегать пищевых добавок Рациональный пищевой рацион для сохранения нормальной массы тела Ограничение жиров до 30% от общей энергетической ценности пищи
Вторичная профилактика рака Диагностика и лечение предраковых заболеваний, а также ранняя диагностика рака Действующие в мире программы скрининга: 1. Прямая кишка – гемокультест 2. Желудок (Япония) – флюорография 3. Легкие – флюорография 4. Молочная железа – самообследование (по данным ВОЗ может уменьшить смертность на 20 %), маммография (в 4 раза информативнее, чем пальпация, выявляет опухоли до 3 -4 мм)
Скрининг – выявление опухолей среди практически здорового населения («просеивание»). Перспективное, но дорогое, требующее значительных денежных затрат, именно поэтому зачастую недоступные большинству государств. Общие требования к скринингу опухолей любых локализаций: Недорогой Безопасный Легко проводимый Приемлемый для испытуемых и испытателей Высокочувствительный (мало ложноотрицательных ответов Специфичный (мало ложноположительных ответов)
Скрининг за счет диагностики предрака и последующего лечения его потенциально может уменьшить заболеваемость (и запущенность, конечно). А снижение заболеваемости приводит к уменьшению смертности. Скрининг проводится: У групп повышенного риска У формально здоровых
Таргетная терапия В результате достижения молекулярной онкологии, вошедшей в 21 век с достаточно четкими представлениями о патогенезе опухоли, возникла и активно развивается весьма перспективная, так называемая таргетная терапия опухолей. Ранее существовавший эмпирический подход (чаще случайный подбор лекарств) замещается научно-обоснованным, молекулярно-направленным поиском специфических противораковых средств, направленных на активацию или инактивацию биохимических компонентов опухолевой трансформации. Это таргетные препараты. Их действие направлено на: Угнетение ферментов, участвующих в синтезе РНК и ДНК Пути передачи и механизмы трансдукции сигналов Ангиогенез Экспрессия генов Апоптоз Таргетные препараты в комбинации с химиотерапией дают объективный положительный эффект, а поиск новых средств внушает большой оптимизм. Известно уже множество подобных препаратов, действующих на различные звенья патогенеза. Это уже активно применяемые герцептин, мабтера, гливек, алимта, иресса, моноклональные антитела – авастин, сутент.
Фотодинамическая терапия ФДТ – многообещающая методика лечения злокачественных и других новообразований. Суть ее состоит в том, что в организм вводится фотосенсибилизатор (ФС) с последующим облучением ткани светом в видимом спектральном диапазоне (400 -700 нм). При этом происходит возбуждение молекул ФС и молекулярных энергетических переносов, что приводит к высвобождению синглетного кислорода и других высокореактивных цитотоксических веществ, вызывающих гибель клетки. Обычно ФС захватываются злокачественными или диспластическими клетками. При сочетании этих условий (тропности ФС к злокачественной ткани и селективной доставке света к опухоли) обеспечивается эффективность противоопухолевой терапии с минимальным повреждением здоровых тканей
Эпидемиология рака лёгких (Украина, 2010) Заболеваемость – 36 на 100 тыс. (муж.-63,5; жен.-12,5) Количество зарегистрированных случаев – Смертность – 28,4 на 100 тыс. (муж.-51,7; жен.-8,5) Смертность на протяжении года – 64 % Охват специальным лечением – 42 % Морфологически верифицировано – 58 % Выявлено на профосмотрах – 22,8 %
Этиология рака лёгких Курение (активное и пассивное). Аэрозоль табачного дыма содержит свыше 3800 химических соединений, из них свыше 40 – канцерогены: никотин, бензантрацен, нитрозамины, радиоактивные элементы (стронций, полоний, титан, свинец, калий); Профессиональные факторы (металлургическая, горнодобывающая, газовая, текстильная, кожаная, картонная промышленность). Асбест, соли мышьяка, хрома, никеля, кобальта, бензпирен, горный газ, угольная пиль и т.п.; Загрязнение воздуха химическими и радиоактивными канцерогенами; Эндогенные факторы – хронические заболевания лёгких, возраст свыше 45 лет
Факторы риска рака лёгких Курящие лица старше 45 лет; Больные хроническими заболеваниями бронхо-легочной системы; Лица, контактирующие с асбестом, солями цветных и тяжёлых металлов, источниками радиоактивного излучения; Лица с отягощённой наследственностью
Предраковые заболевания (частота малигнизации %) хронический рецидивирующий бронхит хронические абсцессы бронхоэктазы каверны кисты локализованный пневмофиброз хроническая интерстициальная пневмония
3 см или опухоль, переходящая на главный бронх на расс" title="Классификация рака лёгких по стадиям Т N М Т 0 – опухоль не определяется Т is – преинвазивный рак (cancer in situ) Т 1 – опухоль размером до 3 см в наибольшем измерении Т 2 – опухоль размером > 3 см или опухоль, переходящая на главный бронх на расс" class="link_thumb"> 9 Классификация рака лёгких по стадиям Т N М Т 0 – опухоль не определяется Т is – преинвазивный рак (cancer in situ) Т 1 – опухоль размером до 3 см в наибольшем измерении Т 2 – опухоль размером > 3 см или опухоль, переходящая на главный бронх на расстоянии 2 см и больше от карины, или наличие ателектаза Т 3 – опухоль любого размера с инфильтрацией грудной стенки, диафрагмы, перикарда, плевры, главного бронха на расстоянии менее 2 см от карины, или тотальный ателектаз лёгкого Т 4 – опухоль любых размеров с инфильтрацией средостения или больших магистральных сосудов, или трахеи, или пищевода, или карины, или экссудативный плеврит N 0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах N 1 – метастазы в перибронхиальных и/или лимфатических узлах корня лёгкого на стороне поражения N 2 – метастазы в бифуркационных лимфоузлах или лимфоузлах средостения на стороне поражения N 3 – метастазы в лимфоузлах средостения или корня лёгкого на противоположной стороне или в надключичных лимфоузлах М 0 – нет отдалённых метастазов М 1 – имеются отдалённые метастазы 3 см или опухоль, переходящая на главный бронх на расс"> 3 см или опухоль, переходящая на главный бронх на расстоянии 2 см и больше от карины, или наличие ателектаза Т 3 – опухоль любого размера с инфильтрацией грудной стенки, диафрагмы, перикарда, плевры, главного бронха на расстоянии менее 2 см от карины, или тотальный ателектаз лёгкого Т 4 – опухоль любых размеров с инфильтрацией средостения или больших магистральных сосудов, или трахеи, или пищевода, или карины, или экссудативный плеврит N 0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах N 1 – метастазы в перибронхиальных и/или лимфатических узлах корня лёгкого на стороне поражения N 2 – метастазы в бифуркационных лимфоузлах или лимфоузлах средостения на стороне поражения N 3 – метастазы в лимфоузлах средостения или корня лёгкого на противоположной стороне или в надключичных лимфоузлах М 0 – нет отдалённых метастазов М 1 – имеются отдалённые метастазы"> 3 см или опухоль, переходящая на главный бронх на расс" title="Классификация рака лёгких по стадиям Т N М Т 0 – опухоль не определяется Т is – преинвазивный рак (cancer in situ) Т 1 – опухоль размером до 3 см в наибольшем измерении Т 2 – опухоль размером > 3 см или опухоль, переходящая на главный бронх на расс"> title="Классификация рака лёгких по стадиям Т N М Т 0 – опухоль не определяется Т is – преинвазивный рак (cancer in situ) Т 1 – опухоль размером до 3 см в наибольшем измерении Т 2 – опухоль размером > 3 см или опухоль, переходящая на главный бронх на расс">
Клинико-рентгенологические формы РЛ 1. Центральный (эндобронхиальный, перибронхиальный, смешанный) 2. Периферический (шаровидный, пневмониеподобный, рак Пенкоста) 3. Атипичные формы (медиастинальная, милиарная, мозговая, печёночная, костная, рак Пенкоста)
Методы диагностики рака лёгкого Жалобы больного и анамнез Физикальное обследование (наружный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) Лучевая диагностика (рентгенография, КТ, МРТ, ПЭТ) Эндоскопическая диагностика (бронхоскопия, медиастиноскопия, торакоскопия) Биопсия и морфологическая диагностика
Эндоскопические синдромы РЛ Синдром прямых анатомических изменений – плюс-ткань – деструкция слизистой – конусообразное сужение просвета – сужение бронха на ограниченном участке Синдром непрямых анатомических изменений – инфильтрация без деструкции слизистой – нечёткий рисунок бронхиальных колец – смещение стенок или устья бронха – ригидность стенки во время инструментальной пальпации – выпирание стенки – отсутствие пассивного смещения бронха Синдром функциональных изменений – неподвижность стенки бронха во время дыхания – отсутствие передаточной пульсации со стороны сердца и магистральных сосудов – наличие геморрагических выделений из бронха
Лечение рака лёгких МЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ Хирургическому лечению не подлежит; Чувствительный к химиолучевой терапии НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ Основной метод лечения – хирургический; Химиотерапия и лучевая терапия применяются в комплексе с операцией или в неоперабельных случаях
Профилактика рака лёгких Борьба с курением; Защита работников вредных производств от влияния профессиональных факторов; Очищение воздушной среды путём ликвидации вредных производств и производственных процессов (замкнутые циклы производства и т.п.); Установление на всех автомобилях катализаторов, переход на электромобили
Слайд 1
Слайд 2
Слайд 3
Слайд 4
Слайд 5
Слайд 6
Слайд 7
Слайд 8
Слайд 9
Слайд 10
Слайд 11
Слайд 12
Слайд 13
Слайд 14
Слайд 15
Слайд 16
Слайд 17
Слайд 18
Слайд 19
Слайд 20
Слайд 21
Слайд 22
Слайд 23
Презентацию на тему "Рак лёгких" можно скачать абсолютно бесплатно на нашем сайте. Предмет проекта: Медицина. Красочные слайды и иллюстрации помогут вам заинтересовать своих одноклассников или аудиторию. Для просмотра содержимого воспользуйтесь плеером, или если вы хотите скачать доклад - нажмите на соответствующий текст под плеером. Презентация содержит 23 слайд(ов).
Слайды презентации
Слайд 1
Слайд 2
Как часто встречается рак легких?
Рак легких является одной из главных причин смертности на земле. По статистике каждый 14-й человек сталкивался или столкнется с этим заболеванием в своей жизни. Раком легких чаще всего страдают пожилые люди. Примерно 70% всех случаев обнаружения рака наблюдается у людей старше 65 лет. Люди моложе 45 лет редко страдают данным заболеванием, их доля в общей массе больных раком составляет всего 3%.
Слайд 3
Какие бывают типы рака легких?
Рак легких делится на два основных типа: мелкоклеточный рак легких (МРЛ) и крупноклеточный рак легких (НМРЛ), который в свою очередь делится на:
Слайд 4
Аденокарцинома является самым распространенным типом рака, на ее долю приходится порядка 50% случаев. Этот тип наиболее часто встречается у некурящих людей. Большинство аденокарцином возникают во внешней или периферийной области легких. - Плоскоклеточный рак. На долю этого рака приходится порядка 20% всех случаев рака легких. Этот тип рака чаще всего развивается в центральной части груди или бронхах. -Недифференцированный рак, наиболее редко встречающийся тип рака.
Слайд 5
Какие признаки и симптомы рака легких?
Симптомы рака легких зависят от местоположения рака и от размера поражения легких. Кроме того иногда рак легких развивается бессимптомно. На снимке рак легких выглядит как монетка, застрявшая в легких. По мере разрастания раковых тканей у больных появляется проблемы с дыханием, боль в груди и кашель с примесями крови. Если раковые клетки поразили нервы, то это может вызывать боль в плече, отдающуюся в руку. При поражении голосовых связок возникает хрипота. Поражение пищевода может привести к затрудненному глотанию. Распространение метастаз в кости вызывает мучительную боль в них. Попадание метастаз в мозг обычно взывает снижение зрения, головные боли, потерю чувствительности в отдельных частях тела. Еще одним признаком рака является производство опухолевыми клетками гормоноподобных веществ, которые увеличивают уровень кальция в организме. Кроме перечисленных выше симптомов при раке легких, также как и при других видах рака больной теряет вес, чувствует слабость и постоянную усталость. Также довольно часто наблюдаются депрессии и резкая смена настроения.
Слайд 6
Как рак легких диагностируется?
Рентгенография грудной клетки. Это первое, что делается при наличии подозрений на рак легких. В данном случае делают снимок не только спереди, но и с боку. Рентгеновские снимки могут помочь выяснить проблемные места в легких, но они не могут точно показать рак это или что-то другое. Рентгенография грудной клетки является довольно безопасной процедурой, так как пациент подвергается небольшой доле облучения.
Слайд 7
Компьютерная томография
При помощи компьютерного томографа делают снимки не только грудной клетки, но и живота и мозга. Все это делается с целью определить - нет ли метастаз в других органах. Компьютерный томограф более чувствителен к узелкам в легких. Иногда, для более точного обнаружения проблемных мест, в кровь больного вводят контрастные вещества. Само компьютерное сканирования обычно проходит без всяких побочных эффектов, но ввод контрастных веществ иногда вызывает зуд, сыпь и крапивницу. Также как и рентгенография грудной клетка компьютерная томография только находит проблемы места, но не позволяет точно сказать рак это или что-то другое. Для подтверждения ракового диагноза требуются дополнительные исследования.
Слайд 8
Магнитно-резонансная томография.
Данный вид исследования применяется, когда необходимы более точные данные о расположении раковой опухоли. При помощи данного метода удается получить снимки очень высокого качества, что позволяет определить малейшие изменения в тканях. Магнитно-резонансная томография использует магнетизм и радиоволны, поэтому не имеет побочных эффектов. Магнитно-резонансная томография не применяется, если человек имеет кардиостимулятор, металлические имплантаты, искусственные клапаны сердца и другие вживленные структуры, так как есть риск их смещения под действием магнетизма.
Слайд 9
Цитологическое исследование мокроты
Диагноз рака легких всегда должен быть подтвержден цитологическим исследованием. Мокрота исследуется под микроскопом. Данный способ самый безопасный, простой и недорогой, однако точность данного метода ограничена, так как раковые клетки не всегда присутствуют в мокроте. Кроме того, некоторые клетки иногда могут повергаться изменениям в ответ на воспаления или травмы, что делает их похожими на раковые клетки.
Препарат мокроты
Слайд 10
Бронхоскопия
Суть метода заключается в воде в дыхательные пути тонкого волоконно-оптического зонда. Зонд вводят через нос или рот. Метод позволяет брать ткани для исследования на присутствие раковых клеток. Бронхоскопия дает хорошие результаты при нахождении опухоли в центральных областях легких. Процедура очень болезненна и проводится под анестезией. Бронхоскопия считается относительно безопасным методом исследования. После бронхоскопии обычно наблюдается кашель с кровью в течении 1-2-х дней. Более серьезные осложнения, такие как сильное кровотечение, сердечная аритмия и снижение уровня кислорода встречаются редко. После процедуры также возможны побочные эффекты вызванные применением анестезии.
Слайд 11
Данный метод используют, когда нельзя добраться до пораженного участка легких при помощи бронхоскопии. Процедура выполняется под контролем компьютерного томографа или ультразвука. Процедура дает хорошие результаты, когда пораженный участок находится на верхних слоях легких. Суть метода заключается в воде иглы через грудную клетку и высасывании тканей печени, которые в дальнейшем исследуются под микроскопом. Биопсия проводится под местной анестезией. Биопсия позволяет довольно точно определить рак легких, но только в том случае, когда удалось точно взять клетки из пораженного участка.
Слайд 12
Хирургическое изъятие тканей
Плевроцентоз (пункционная биопсия)
Суть метода состоит во взятии для анализа жидкости из плевральной полости. Иногда раковые клетки накапливаются там. Данный метод также проводится при помощи иглы и при местной анестезии.
Если не один из вышеупомянутых способов не может быть применен, то в этом случае прибегают к хирургической операции. Хирургическое вмешательство бывает двух типов: медиастиноскопия и торакоскопия. Для медиастиноскопии используют зеркало со встроенным светодиодом. С помощью этого метода берется биопсия лимфатических узлов и осуществляется осмотр органов и тканей. При торакоскопии происходит вскрытие грудной клетки и взятие тканей для исследования.
Слайд 13
Анализы крови.
Обычные анализы крови не могут в одиночку позволить диагностировать рак, но они позволяют выявить биохимические или метаболические нарушения в организме, которые сопровождают рак. Например, повышенный уровень кальция, ферментов щелочной фосфатазы.
Слайд 14
Какие бывают стадии рака легких?
Стадии рака: 1 стадия. Раком поражен один сегмент легкого. Размер пораженной области не более 3 см. 2 стадия. Распространение рака ограничивается грудной клеткой. Размер пораженной области не более 6 см. 3 стадия. Размер пораженной области более 6 см. Распространение рака ограничивается грудной клеткой. Наблюдается обширное поражение лимфатических узлов. 4 стадия. Метастазы распространились в другие органы. Мелкоклеточный рак также иногда делится только на две стадии. Локализованный опухолевый процесс. Распространение рака ограничивается грудной клеткой. Распространенная форма опухолевого процесса. Метастазы распространились в другие органы.
Слайд 15
Как рак легких лечится?
Лечение рака легких может включать в себя хирургическое удаление рака, химиотерапию и облучение. Как правило, все эти три вида лечения комбинируются. Решение о том, какое лечение использовать, принимается в зависимости от расположения и величины рака, а также от общего состояния больного. Также как и при лечении других видов рака, лечение направлено или на полное удаление раковых областей или в тех случаях, когда это невозможно на облегчение болей и страданий.
Слайд 16
Хирургическая операция.
Хирургическое вмешательство главным образом применяется только во время первой или второй стадии рака. Хирургическое вмешательство допустимо примерно в 10-35% случаях. К сожалению, хирургическое вмешательство не всегда дает положительный результат, очень часто раковые клетки уже попали в другие органы. После хирургической операции примерно 25-45% людей живут больше 5 лет. Хирургическая операция невозможна, если пораженные ткани находятся рядом с трахеей или больной имеет серьезные сердечные заболевания. Хирургическая операция очень редко назначается при мелкоклеточном раке, потому что в крайне редко такой рак локализуется только в легких. Вид хирургической операции зависит от размера и расположения опухоли. Так может быть удалена часть доли легкого, одна доля легкого или целое легкое. Вместе с удалением тканей легких удаляют пораженные лимфатические узлы. После хирургической операции на легком больные нуждаются в уходе в течение нескольких недель или месяцев. Люди, перенесшие операцию, обычно испытывают затруднение дыхания, отдышку, боль и слабость. Кроме того после операции возможны осложнения из-за кровотечения.
Слайд 17
Лучевая терапия
Суть данного метода состоит использования излучения для уничтожения раковых клеток. Лучевая терапия применяется, когда человек отказывается от операции, если опухоль распространилась на лимфатические узлы или проведение операции невозможно. Лучевая терапия обычно только сжимает опухоль или ограничивает его рост, но в 10-15% случаев к длительной ремиссии. Людям, которые имеют другие заболевания легких, кроме рака, обычно лучевая терапия не назначается, поскольку излучение может снизить функции легких. Лучевая терапия не имеет рисков как при серьезной операции, но может иметь неприятные побочные эффекты, включая усталость, недостаток энергии, уменьшение количества белых кровяных клеток (человек более восприимчив к инфекции) и низкий уровень тромбоцитов в крови (нарушается свертывание крови). Кроме того могут быть проблемы со стороны пищеварительных органов, подвергшихся радиации.
Слайд 18
Химиотерапия.
Данный метод также как и лучевая терапия применим при любом типе рака. Химиотерапия относится к лечению, которое останавливает рост раковых клеток, убивает их и не позволяет им делиться. Химиотерапия является основным методом лечение при мелкоклеточном раке легких, так как обхватывает все органы. Без химиотерапии только половина людей с мелкоклеточным раком живет больше 4-х месяцев. Химиотерапия обычно осуществляется в амбулаторных условиях. Химиотерапия проводится циклами по несколько недель или месяцев, с перерывами между циклами. К сожалению, препараты, используемые при химиотерапии, как правило, нарушают процесс деления клеток в организме, что приводит к неприятным побочным эффектам (повышенной восприимчивости к инфекциям, кровотечения и т.д.). Другие побочные эффекты включают усталость, потерю веса, выпадение волос, тошноту, рвоту, диарею и язвы в полости рта. Побочные эффекты обычно исчезают после окончания лечения.
Слайд 19
Что является причинами рака легких?
Сигареты. Главной причиной рака легких является курение. Курящие люди имеют в 25 раз больше шансов заболеть раком легких, чем некурящие. Особенно высока вероятность появления рака легких у людей, которые курят по 1 и более пачек сигарет в день на протяжении более 30 лет. Табачный дым содержит более 4-х тысяч химических компонентов, многие из которых являются канцерогенами. Курение сигар также является причиной рака легких. У людей бросивших курить риск заболевания раком уменьшается, так как со временем поврежденные из-за курения клетки замещаются здоровыми клетками. Однако, восстановление клеток легких довольно долгий процесс. Обычно полное их восстановление у бывших курильщиков происходит за 15 лет.
Слайд 21
Загрязнение воздуха.
Загрязнение воздуха выхлопными газами, промышленными предприятиями, повышают риск возникновения рак легких. Примерно 1% от всех случаев рака возникает по этой причине. Эксперты считают, что длительное воздействие загрязненного воздуха несет в себе риск аналогичный пассивному курению.
Слайд 22
Также к причинам относятся:
Волокна асбеста. Волокна асбеста не выводятся из легочной ткани на протяжении всей жизни. В прошлом асбест широко использовался, как изоляционный материал. Сегодня его использование ограничено и запрещено во многих странах. Особенно велик риск развития рака легких из-за асбестовых волокон у курящих людей, более половины таких людей заболевают раком легких. Газ радон. Радон – химически инертный газ, который является натуральным продуктом распада урана. Примерно 12% всех случаев смерти от рака легких связано с этим газом. Газ радон легко проходит сквозь почву и попадает в жилые дома сквозь щели в фундаменте, трубы, стоки и другие отверстия. По оценке некоторых экспертов примерно в каждом 15 жилом доме уровень радона превышает предельно допустимые нормы. Радон невидимый газ, но может быть обнаружен при помощи простых приборов. Наследственная предрасположенность. Наследственная предрасположенность также является одной из причин рака легких. Люди, чьи родители или родственники родителей умерли от рака легких, имеют большой шанс заполучить это заболевания. Болезни легких. Любые болезни легких (пневмония, туберкулез легких и т.д.) увеличивают вероятность возникновения рака легких. Чем тяжелее была болезнь, тем выше риск развития рак легких.
Рак легкого - собирательное понятие, объединяющее различные по происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и результатам лечения злокачественные опухоли из покровного эпителия слизистой бронхов, слизистых желез бронхиол и альвеол.
Эпидемиология 1 -е место среди других злокачественных опухолей у мужчин в России, а по смертности - 1 -е место среди мужчин и женщин как в России, так и в мире Заболеваемость – 40, 2 на 100 000 населения Средний возраст – 65 лет В России в 2012 г. раком легкого заболели 55 475 человек (24 % всех Neo), умерли 49 908 человек (35, 1 %). Каждый 4 й больной среди общего числа вновь зарегистрированных онкологических больных и каждый 3 й, умирающий от этих болезней, - это больные раком легкого. От рака легкого ежегодно умирает больше больных, чем от рака простаты, молочной железы и толстой кишки вместе взятых.
Src="https://present5.com/presentation/3/689156_437545905.pdf-img/689156_437545905.pdf-4.jpg" alt="Этиология. Факторы риска Модифицируемые: Курение, загрязнение окружающей среды, профессиональные вредности, возраст > 50 лет,"> Этиология. Факторы риска Модифицируемые: Курение, загрязнение окружающей среды, профессиональные вредности, возраст > 50 лет, хронические легочные и эндокринные заболевания Немодифицируемые: Первичная множественность опухолей, наследственная предрасположенность (>=3 случаев у ближайших родственников)
Клинико-анатомическая классификация Периферический – исходит из эпителия более мелких бронхов и локализуется в паренхиме легкого
Периферический рак легкого Узловая форма (округлая, шаровидная) Пневмониеподобная (инфильтративная) опухоль Рак верхушки легкого с синдромом Панкоста
Международная гистологическая классификация плоскоклеточный рак (40 % больных) аденокарцинома (40– 50 %) мелкоклеточный рак (МРЛ) (15– 20 %) крупноклеточный рак (5– 10 %) другие (железисто-плоскоклеточный, рак бронхиальных желез и др.)
Классификация TNM 2009 г. Тx – Недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте или промывных водах бронхов, но не выявляется методами визуализации Т 0 – Первичная опухоль не определяется Tis – Преинвазивная карцинома (сarcinoma in situ); T 1 - опухоль 3 см и менее в наибольшем измерении; окружена тканью легкого/ висцеральной плеврой. На основании данных бронхоскопии нет признаков инвазии ироксимальнее долевого бронха (нет вовлечения главного бронха). Т 1 а - опухоль 2 см и менее в наибольшем измерении. T 1 b - опухоль более 2 см, но
Классификация TNM 2009 г. Т 3 - опухоль более 7 см или любого размера, непосредственно переходящая на грудную стенку, диафрагмальный нерв, медиастинальную плевру, париетальный листок перикарда; или опухоль с поражением главного бронха (менее 2 см дистальнее карины), но без вовлечения карины; или опухоль, которая привела к развитию ателектаза или обструктивной пневмонии всего легкого, или отдельные опухолевые очаг(и) в той же доле, что и первичная опухоль. Т 4 - опухоль любого размера, которая распространяется на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, возвратный гортанный нерв, пищевод, тела позвонков, карину; или отдельные опухолевые очаг(и) в ипсилатеральном легком за пределами доли, пораженной первичной опухолью.
Классификация TNM 2009 г. Nx - нельзя оценить. NO - нет признаков метастатического поражения регионарных ЛУ. N 1 - имеется поражение перибронхиальных и/или ЛУ корня легкого и внутрилегочных ЛУ на стороне поражения, включая непосредственное распространение опухоли на ЛУ. N 2 - имеется поражение медиастинальных и/или бифуркационных ЛУ (узла) на стороне поражения. N 3 - имеется поражение либо ЛУ средостения или корня легкого на противоположной стороне, либо предлестничных или надключичных ЛУ на стороне поражения или на противоположной стороне. MX - нельзя оценить. М 0 - нет признаков отдаленных метастазов. M 1 - имеются отдаленные метастазы. М 1 а - отдельные опухолевые очаг(и) в противоположном легком; опухоль с плевральными очагами или сопровождается злокачественным плевральным или перикардиальным выпотом. M 1 b - отдаленные метастазы.
Клинические проявления Первичные (местные): кашель, кровохарканье, одышка, боли в груди Вторичные – результат регионарного и отдаленного метастазирования, вовлечения соседних органов и воспалительных осложнений (синдром Горнера) Общие: слабость, утомляемость, похудание, снижение работоспособности и др.
Диагностика Общее клиническое обследование Рентгенография в 2 проекциях КТ органов груди с контрастированием, ПЭТ-КТ Цитологическое исследование мокроты Фибробронхоскопия с биопсией Трансторакальная и чрезкожная пункция, трансбронхиальная или транспищеводная тонкоигольная пункция/биопсия Медиастиноскопия, диагностическая торакоскопия, торакотомия Опухолевые маркеры УЗИ бр. полости, забрюшинного пространства, надключичных, шейных и аксиллярных областей Исследование функции органов дыхания ЭКГ, Эхо-КГ
Опухолевые маркеры Мелкоклеточный: нейронспецифическая энолаза (НСЕ), раково- эмбриональный антиген (РЭА), прогастрин-рилизинг-пептид (Pro. GRP); Плоскоклеточный: цитокератиновый фрагмент (CYFRA 21 -1), маркер плоскоклеточного рака (SCC), РЭА; Аденокарцинома: РЭА, CYFRA 21 -1, СА-125; Крупноклеточный: CYFRA 21 -1, SCC, РЭА.
Лечение Тактика зависит от стадии заболевания в соответствии с TNM, гистологической структуры, характера и тяжести сопутствующей патологии, функциональных показателей жизненно важных органов и систем. Хирургическое лечение Лучевая терапия Лекарственное лечение (химиотерапия, таргетная терапия)
Хирургическое лечение Подразумевает удаление органа (пневмонэктомия) или его анатомическую (билобэктомия, сегментэктомия) и неанатомическую (сублобарную) резекцию с очагом болезни, внутрилегочными, корневыми и средостенными лимфатическими узлами. Медиастинальная лимфаденэктомия (удаление клетчатки с лимфатическими узлами регионарных зон) является обязательным этапом операции независимо от объема удаляемой легочной ткани.
Хирургическое лечение Минимальным онкологически обоснованным объемом операции рекомендовано считать лобэктомию, билобэктомию или пульмонэктомию с ипсилатеральной медиастинальной лимфаденэктомией. При периферических опухолях до 1, 5 см. и низких функциональных кардиореспираторных резервах возможно выполнение анатомической сегментэктомии. Cублобарные резекции (атипичная резекция, сегментэктомия) сопряжены с увеличением частоты местного рецидива и ухудшением отдаленных результатов на 5 -10%.
Лимфаденэктомия Стандартным объемом медиастинальной лимфаденэктомии при операциях на правом легком следует считать удаление правых нижних паратрахеальных (тарахеобронхиальных, паратрахеальных, претрахеальных). Слева – парааортальных, субаортальных, левых нижних паратрахеальных, и независимо от стороны операции - бифуркационных, параэзофагеальных и узлов легочной связки соответствующих сторон
Сегментэктомия А – выделение верхнедолевой ветви верхней легочной вены; Б – лимфодиссекция в корне легкого, выделены сегментарные ветви правой легочной артерии; В – выделение правого верхнедолевого бронха в едином блоке с лимфоузлами корня доли; Г – удаление резецированной части легкого в контейнере. 1 – верхняя доля правого легкого, 2 – верхнедолевая вена, 3 – проекция верхней полой вены, 4 – дуга непарной вены, 5 – правый главный бронх, 6 – левый главный бронх, 7 – промежуточный бронх, 8 – верхнедолевой бронх с лимфатическими узлами, 9 – нижняя доля правого легкого, 10 – контейнер.
Медиастинальная лимфодиссекция А - правое паратрахеальное пространство с лимфатическими узлами 2 R и 4 R группы: 1 – верхняя доля правого легкого; 2 – дуга непарной вены; 3 – пищевод; 4 – трахея; 5 – правый блуждающий нерв; 6 – верхняя полая вена; 7 – правый диафрагмальный нерв; Б – вид операционного поля после выполнения торакоскопической паратрахеальной лимфодиссекции: 8 – плечеголовной артериальный ствол; 9 – дуга аорты.
Медиастинальная лимфодиссекция Лимфодиссекция в зоне бифуркации трахеи во время верхней лобэктомии справа А – проекция бифуркации трахеи с лимфатическими узлами 7 группы: 1 – непарная вена, 2 – пищевод, 3 – дуга непарной вены, 4 – правое легкое, 5 – медиастинальная плевра, покрывающая заднюю поверхность корня правого легкого, 6 – межреберная вена; Б – вид операционного поля после удаления клетчатки и лимфатических узлов: 7 – левый главный бронх, 8 – правый главный бронх, 9 – промежуточный бронх, 10 – верхнедолевой бронх, 11 – задняя стенка перикарда.
Медиастинальная лимфодиссекция Бифуркационная лимфодиссекция слева. А – задняя поверхность корня левого легкого; Б – вид бифуркации трахеи после лимфодиссекции. 1 – нижняя доля левого легкого, 2 – медиастинальная плевра, покрывающая пищевод и зону бифуркации трахеи, 3 – грудная аорта, 4 – левый главный бронх, 5 – правый главный бронх, 6 – бифуркация трахеи, задняя стенка перикарда, 8 – пищевод.
Медиастинальная лимфодиссекция Зона аортального окна с лимфатическими узлами 5 и 6 групп. А – интраоперационная ревизия; Б - вид операционного поля после завершения лимфодиссекции. 1 – верхняя доля левого легкого, 2 – нижняя доля левого легкого, 3 – левый диафрагмальный нерв, 4 – передняя поверхность корня левого легкого, 5 – проекция аортального окна, 6 – дуга аорты, 7 – ствол левой легочной артерии с пересеченными сегментарными ветвями, 8 – левый блуждающий нерв, 9 – левый возвратный гортанный нерв, 10 – проекция артериальной связки.
Косметический эффект 3 месяца после торакоскопической операции. А - верхняя лобэктомия справа; Б - нижняя лобэктомия слева. Стрелками указаны места установки портов.
Лучевая терапия Применяют как самостоятельное лечение, а также в сочетании с хирургическим или химиотерапевтическим методом. Облучение проводят дистанционно или контактно (брахитерапия). Радикальную лучевую терапию проводят больным ранними стадиями НМРЛ при функциональной неоперабельности, высоком риске хирургических осложнений. Адьювантную лучевую терапию больным НМРЛ 0 -IIB (N 0) стадии после радикальных операций не применяют. Неоадьювантная лучевая терапия (возможно в сочетании с химиотерапией) может быть применена у отобранных (опухоль верхушки легкого с синдромом Панкоста) больных НМРЛ IIIB (N 0 -1). Брахитерапию рассматривают как альтернативный вариант лечения при НМРЛ ограниченном слизистым и подслизистым слоем.
Лучевая терапия Лучевая терапия при нерадикальной операции (R 1) уменьшает риск рецидива. Химиолучевая (одновременная) терапия увеличивает продолжительность жизни больных неоперабельным раком легкого (N 2/N 3). Паллиативная лучевая терапия рекомендуется для предупреждения или контроля симптомов заболевания (боль, кровотечение, обструкция). Лучевая терапия на изолированные или ограниченные метастазы (например, головной мозг, надпочечники, легкие) может увеличивать продолжительность жизни ограниченной хорошо отобранной группе больных (удовлетворительное состояние, олигометастатический процесс).
Химиотерапевтическое лечение НМРЛ Платиновые схемы: Паклитаксел 175 мг/м 2, в 1 -й день, 3 -х часовая инфузия. Цисплатин 80 мг/м 2, в 1 -й день. Паклитаксел 135 -175 мг/м 2, внутривенно, в течение 3 ч. , в 1 -й день. Карбоплатин 300 мг/м 2, внутривенно в течение 30 мин. после введения паклитаксела, в 1 -й день. Доцетаксел 75 мг/м 2, в 1 -й день. Цисплатин 75 мг/м 2, в 1 -й день. Доцетаксел 75 мг/м 2, в 1 -й день. Карбоплатин АИС-5, в 1 день. Гемцитабин 1000 мг/м 2; в 1 -й и 8 -й дни. Цисплатин 80 мг/м 2, в 1 -й день. Гемцитабин 1000 мг/м 2, в 1 и 8 -й день. Карбоплатин АИС-5, в 1 день. Пеметрексед 500 мг/м 2, в 1 -й день. Цисплатин 75 мг/м 2, в 1 -й день. Винорельбин 25 -30 мг/м 2, в 1 -й и 8 -й день. Цисплатин 80 -100 мг/м 2, в 1 -й день.
Химиотерапевтическое лечение НМРЛ Платиновые схемы: Цисплатин 60 мг/м 2, в 1 -й день. Этопозид 120 мг/м 2, в 1 -3 -й дни. Циклофосфан 500 мг/м 2, в 1 -й день. Доксорубицин 50 мг/м 2, в 1 -й день. Цисплатин 50 мг/м 2, в 1 -й день. Винорельбин 25 мг/м 2, в 1 -й и 8 -й дни. Цисплатин 30 мг/м 2, в 1 -3 -й дни. Этопозид 80 мг/м 2, в 1 -3 -й дни. Иринотекан 90 мг/м 2, в 1 -й и 8 -й дни. Цисплатин 60 мг/м 2, в 1 -й день. Интервал между курсами 3 недели. Митомицин С 10 мг/м 2, в 1 -й день. Винбластин 5 мг/м 2, в 1 -й день. Цисплатин 50 мг/м 2, в 1 -й день. Митомицин С 10 мг/м 2, в 1 -й день. Ифосфамид (+ урометоксан) 2, 0 г/м 2; в 1, 2, 3, 4, 5 -й день. Цисплатин 75 мг/м 2, в 1 -й день.
Химиотерапевтическое лечение НМРЛ Неплатиновые схемы: Гемцитабин 800 -1000 мг/м 2, в 1 -й и 8 -й дни. Винорелбин 20 -25 мг/м 2, в 1 -й и 8 -й день. Гемцитабин 800 -1000 мг/м 2, в 1 -й и 8 -й дни. Паклитаксел 135 -175 мг/м 2 внутривенно, в течение 3 ч. , в 1 -й день. Гемцитабин 800 -1000 мг/м 2, в 1 -й и 8 -й дни. Доцетаксел 75 мг/м 2, в 1 -й день. Гемцитабин 800 -1000 мг/м 2, в 1 -й и 8 -й дни. Пеметрексед 500 мг/м 2, в 1 -й день. Паклитаксел 135 -175 мг/м 2 внутривенно, в течение 3 ч. , в 1 -й день. Винорелбин 20 -25 мг/м 2, в 1 -й и 8 -й день. Доцетаксел 75 мг/м 2, в 1 -й день. Винорелбин 20 -25 мг/м 2, в 1 -й и 8 -й день. Интервал между курсами 2 -3 недели.
Химиотерапевтическое лечение НМРЛ Активные режимы химиотерапии НМРЛ: Цисплатин 60 мг/м 2, в 1 -й день. Этопозид 120 мг/м 2, в 1 -3 -й дни. Интервал между курсами - 21 день. Паклитаксел 135 -175 мг/м 2 внутривенно, в течение 3 ч. , в 1 -й день. Карбоплатин 300 мг/м 2 внутривенно, в течение 30 мин. после введения паклитаксела, в 1 -й день. Интервал между курсами - 21 день. Гемцитабин 1000 мг/м 2, в 1 -й и 8 -й день. Цисплатин 80 мг/м 2, в 1 -й день. Интервал между курсами - 21 день. Винорельбин 25 -30 мг/м 2, в 1 -й и 8 -й день. Цисплатин 80 -100 мг/м 2, в 1 -й день. Интервал между курсами 21 -28 день. Паклитаксел 175 мг/м 2, в 1 -й день, 3 -х часовая инфузия. Цисплатин 80 мг/м 2, в 1 -й день. Интервал между курсами 21 день.
Химиотерапевтическое лечение МРЛ ЕР: Цисплатин 80 мг/м 2, в 1 -й день. Этопозид 120 мг/м 2, с 1 -го по 3 -й дни. 1 раз в 3 нед. СОЕ: Доксорубицин 45 мг/м 2 в 1 -й день. Циклофосфамид 1000 мг/м 2, в 1 -й день. Этопозид 100 мг/м 2; в 1, 2, 3 -й или 1, 3, 5 -й дни. 1 раз в 3 нед. САV: Циклофосфан 1000 мг/м 2, в 1 -й день. Доксорубицин 50 мг/м 2, в 1 -й день. Винкристин 1, 4 мг/м 2, в 1 -й день. 1 раз в 3 нед.
Химиотерапевтическое лечение МРЛ АVР: Нимустин 2 -3 мг/кг, в/в, в 1 -й день. Этопозид 100 мг/м 2, с 4 -го по 6 -й дни. Цисплатин 40 мг/м 2, во 2 -й и 8 -й дни. 1 раз в 4 -6 нед. СОDЕ: Цисплатин 25 мг/м 2, в 1 -й день. Винкристин 1 мг/м 2, в 1 -й день. Доксорубицин 40 мг/м 2, в 1 -й день. Этопозид 80 мг/м 2, с 1 -го по 3 -й дни. 1 раз в 3 нед. Паклитаксел 135 мг/м 2, в 1 -й день, 3 -х часовая инфузия. Карбоплатин АИС-5, в 1 -й день. 1 раз в 3 -4 нед. Иринотекан 60 мг/м 2; в 1, 8 и 15 -й дни. Цисплатин 60 мг/м 2, в 1 -й день. 1 раз в 3 нед.
Химиотерапевтическое лечение МРЛ Доцетаксел 75 мг/м 2 в 1 -й день. Цисплатин 75 мг/м 2, в 1 -й день. 1 раз в 3 нед. Гемцитабин 1000 мг/м 2, в 1 -й и 8 -й день. Цисплатин 70 мг/м 2, в 1 -й день. 1 раз в 3 нед. Доксорубицин 60 мг/м 2, в 1 -й день. Циклофосфамид 1 г/м 2, в 1 -й день. Винкристин 1, 4 мг/м 2, в 1 -й день. Метотрексат 30 мг/м 2, в 1 -й день.
Химиотерапевтическое лечение МРЛ Винкристин 1, 4 мг/м 2, в 1 -й день. Ифосфамид 5000 мг/м 2, в 1 -й день. Карбоплатин 300 мг/м 2, в 1 -й день. Этопозид 180 мг/м 2, в 1 -й день и 2 -й день. Циклофосфамид 1000 мг/м 2, в 1 -й день. Доксорубицин 60 мг/м 2, в 1 -й день. Метотрексат 30 мг/м 2, в 1 -й день. CCNU (ломустин) 80 мг/м 2, в 1 -й день. Этопозид 100 мг/м 2, в 4 -й, 5 -й, 6 -й день. Цисплатин 40 мг/м 2, в 2 -й и 8 -й день. Темозоломид 200 мг/м 2, в 1 -5 день. Цисплатин 100 мг/м 2, в 1 -й день. Топотекан 2 мг/м 2, в 1 -5 день и при MTS головного мозга МРЛ.
Таргетная терапия Препараты, рекомендованные к применению: доцетаксел, пеметрексед (при неплоскоклеточном НМРЛ), гемцитабин, эрлотиниб (при мутации EGFR, если ранее не применялся), гефитиниб (при мутации EGFR, если ранее не применялся) афатиниб (при мутации EGFR, если ранее не применялся) кризотиниб (при транслокации ALK, если ранее не применялся)
Лечение НМРЛ Стадия заболевания Методы лечения Стадия I A (T 1 a-b. N 0 M 0) Стадия I B (T 2 a. N 0 M 0) Радикальная операция – лобэктомия (расширенная операция). Стадия II A (T 2 b. N 0 M 0, T 1 a-b. N 1 M 0, T 2 a. N 1 M 0) Стадия II B (T 2 b. N 1 M 0, T 3 N 0 M 0) Радикальная операция - лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия комбинированная с лимфодиссекцией Реконструктивно-пластическая операция с лимфодиссекцией Лучевая терапия Химиотерапия Стадия III A (T 1 a-b. N 2 M 0, T 2 a-b. N 2 M 0, T 3 N 12 M 0, T 4 N 0 -1 M 0) Радикальная операция - лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия комбинированная с лимфодиссекцией. Пред- и послеоперационная лучевая и химиотерапия Реконструктивно-пластическая операция с лимфодиссекцией, адъювантной химиоиммунотерапией. Стадия III B (T 4 N 2 M 0, T 1 -4 N 3 M 0) Химиолучевая терапия Стадия IV (T 1 -4 N 0 -3 M 1) Химиолучевая терапия с паллиативной целью + симптоматическое лечение
Лечение МРЛ Стадия заболевания Методы лечения Стадия I A (T 1 a-b. N 0 M 0) Стадия I B (T 2 a. N 0 M 0) Предоперационная полихимиотерапия Радикальная операция - лобэктомия с лимфодиссекцией Химиолучевая терапия Стадия II A (T 2 b. N 0 M 0, T 1 a-b. N 1 M 0, T 2 a. N 1 M 0) Стадия II B T 2 b. N 1 M 0, T 3 N 0 M 0) Предоперационная полихимиотерапия Радикальная операция - лобэктомия, билобэктомия комбинированная с лимфодиссекцией Реконструктивно-пластическая операция Химиолучевая терапия Стадия III A (T 1 a-b. N 2 M 0, T 2 a-b. N 2 M 0, T 3 N 1 -2 M 0, T 4 N 0 -1 M 0) Стадия III B (T 4 N 2 M 0, T 1 -4 N 3 M 0) Химиолучевая терапия Стадия IV (T 1 -4 N 0 -3 M 1) Паллиативная химиолучевая терапия
Прогноз ■ После радикального хирургического лечения 5 летняя выживаемость в зависимости от окончательной стадии заболевания составляет: ✧ IA – 63 -81%; ✧ IB – 44 -60%; ✧ IIA – 32 -59%; ✧ IIB – 32 -50%; ✧ III – 13, 5%; ✧ IV – 5%;
Рак легкого - наиболее распространенное в мировой популяции злокачественное образование. Ежегодно диагностируют 1 млн. новых случаев (боле
Раклегкого
-
наиболее
распространенное
в
мировой
популяции
злокачественное
образование.
Ежегодно диагностируют 1 млн.
новых случаев (более 12% от числа
всех выявляемых злокачественных
новообразований).
В России - 15,2%.
В 1997 г. 65660 пациентам был установлен диагноз злокачественного новообразования трахеи, бронхов, легкого.
8,6%
52.5
%
47.5
%
Диагноз подтвержден
Не подтвержден
91,4
%
Стадия установлена
Не установлена
Факторы риска развития рака легкого
Генетические факторы риска:Первично множественная опухоль.
Три случая развития рака легкого в семье.
Модифицирующие факторы риска:
А. Экзогенные: 1. Курение; 2. Загрязнение
окружающей среды; 3. Профессиональные
вредности.
Б. Эндогенные: 1. Возраст более 45 лет;
2. Хронические легочные заболевания.
Распределение больных по стадиям
19.6%
37.6
%
I-II стадии
III стадия
Динамика заболеваемости мужчин и женщин
Заболеваемость70
60
50
40
30
20
10
0
1945
1955
1965
Мужчины
1975
Женщины
1985
1997
Грубый показатель заболеваемости по России - 44,7 %о
Саратовская областьЕврейская автоном.обл.
Алтайский край
Краснодарский край
г. Москва
Ингушская республика
- 56,1 %о
- 56,8 %о
- 54,5 %о
- 40,1 %о
- 28,1 %о
- 14,6 %о
Клиническая картина
34%
В последние годы первично запущенный рак
легкого (IV клиническая группа) в РФ
выявляется у 34,2% больных.30
%
20
%
65
%
Заканчивают лечение опухоли
не более 30% выявленных
больных.
Операбельность не
превышает 20%.
Из числа зарегистрированных
больных 65% не проживают 1года.
Основные причины запущенности
1. Недостаточная онкологическаянастороженность и квалификация
медицинского персонала (43% случаев);
2. Скрытое, малосимптомное течение
заболевания (33%);
3. Несвоевременное, позднее обращение
больных за помощью (23%).
Причины запущенности, зависящие от качества врачебной помощи
15%ошибки рентгенологов
31%
25%
29%
ошибки клинической
диагностики
неполное обследование
больных
длительное обследование
Симптомы рака легкого
Первичные, или местные, симптомы (кашель,кровохарканье, боли в груди, одышка),
обусловлены ростом первичного узла
опухоли.
Внелегочные торакальные симптомы
обусловлены прорастанием опухоли в
соседние органы и регионарньгм
метастазированием (охриплость, афония,
кава-синдром, дисфагия). Внеторакальные симптомы в зависимости от патогенеза
делятся на следующие подгруппы:
а) вызванные отдаленным метастазированием (головная боль,
гемиплегия, боли в костях, рост вторичных объемных
образований);
б) связанные с взаимодействием опухоль - организм (общая
слабость, утомляемость, похудание, снижение
работоспособности, потеря интереса к окружающему,
снижение аппетита), т.е. то, что определяется как “синдром
малых признаков”, точнее синдром дискомфорта;
в) обусловленные неонкологическими осложнениями роста
опухоли (повышение температуры тела, ночной пот, озноб);
г) связанные с гормональной и метаболической активностью
опухоли (паранеопластические синдромы): ревматоидный
полиартрит, нервно-мышечные расстройства, легочная
остеохондропатия, гинекомастия и др.
Тактика
1. Любые легочные жалобы у курильщика старше 45 летдолжны расцениваться как возможный рак бронха.
2. Обтурационный
пневмонит
быстротечен,
легко
поддается противовоспалительному лечению, но часто и
повторно рецидивирует.
3. Рентгенологическая диагностика раннего рака легкого
трудна и ненадежна. Для исключения раннего рака
бронха необходимо по возможности назначать
фибробронхоскопию.
4. Больным пожилого возраста следует повторно
проводить контрольные обследования (вызывать
активно!) через 1-2 мес после перенесенной
“простуды”, особенно при неполном излечении.
Симптомы отдаленного метастазирования
Лимфатические узлыНеврологическая симптоматика
Головная боль
Психические расстройства
Оболочечные и корешковые симптомы
Поражение спинного мозга
Метастазы в скелете
Поражение печени
Паранеопластические синдромы
Это симптомокомплексы, обусловленныеопосредованным (гуморальным и др.)
влиянием опухоли на обмен веществ,
механизмы иммунитета и функциональную
активность регуляторных систем организма.
При солидных новообразованиях их находят в
10-50% случаев. По спектру и разнообразию
таких проявлений раку легкого нет равных.
Кожные и скелетно-мышечные симптомы
дерматомиозитчерный акантоз
синдром Лезера-Трела
мультиформная эритема
Гиперпигментация
псориатический акрокератоз
уртикарная сыпь
Нервно-мышечные синдромы
Полимиозитмиастенический синдром (ИтонаЛамберта)
синдром Лезера-Трела
периферическая нейропатия
миелопатия
Скелетно-мышечные синдромы
гипертрофическаяостеоартропатия
симптом барабанных палочек
ревматоидная артропатия
артралгия
Эндокринные синдромы
псевдосиндром Кушингагинекомастия
галакторея
нарушение секреция
антидиуретического гормона
карциноидный синдром
гипер- или гипогликемия
гиперкальциемия
гиперкальцитонинемия
продукция СТГ, ТТГ
Неврологические синдромы
подострая мозжечковая дегенерациясенсорно-моторная невропатия
эндефалопатия
прогрессирующая мультифокальная
лейкоэнцефалопатия
поперечный миелит
деменция
психозы
Гематологические синдромы
анемияаплазия эритроцитов
диспротеинемия
лейкемоидные реакции
гранулоцитоз
эозинофилия
плазмоцитоз
лейкоэритробластоз
тромбопения
тромбоцитоз
Сердечно-сосудистые синдромы
поверхностные и глубокиетромбофлебиты
артериальный тромбоз
марантический эндокардит
ортостатическая гипотензия
синдром диссеминированного
внутрисосудистого свертывания
Иммунологические синдромы
иммунодефицитныесостояния
аутоиммунные реакции
Прочие синдромы
нефротический синдромамилоидоз
секреция вазоактивного полипептида
(синдром водянистой диареи)
секреция амилазы
анорексия - кахексия
Этапы обследований населения
1. Отбор из всей популяции лиц,предрасположенных к раку легкого.
2. Выявление лиц с патологическими
изменениями легких.
3. Дифференцированная диагностика подтверждение или исключение
злокачественных поражений или
предопухолевой патологии.
Обследование первичного больного
Клиническое или рентгенологическоеподозрение на рак
Первичное обследование
(R-графия, томография, анализ мокроты)
Бронхоскопия
Трансторакальная пункция,
тораконецтез
Биопсия лимфатических узлов
(медиастинальных, периферических)
Гистологический тип и TNM
Абдоминальная эхография, сцинтграфия костей
Оценка функции внешнего дыхания
Три уровня диагностики
рентгенологическое выявление подозрительных нарак теней в легких в доклинической стадии (главным
образом крупнокадровая флюорография)
рентгенологическое исследование в рентгеновском
отделении учреждений практической лечебной сети
(городские, областные больницы, поликлиники,
противотуберкулезные и онкологические диспансеры
и т. д.)
обследования в специализированном
пульмонологическом отделении. Здесь на основе
сочетания рентгенологического, эндоскопического
исследований и целенаправленной биопсии
достигается окончательная детализация диагноза.
Рентгенологические методы исследования можно сгруппировать в два диагностических комплекса
Основной комплекс методов, с помощью которого можнополучить оптимальный объем информации о
рентгеноморфологических особенностях
патологического фокуса в легком и о состоянии
бронхиального дерева. Сюда относится сочетанное
применение рентгеноскопии, рентгенографии и
томографии.
Комплекс дополнительных методов, не играющих
существенной роли в установочной диагностике рака
легкого, но оказывающих большую помощь в уточнении
локализации, распространенности процесса и
дифференциальной диагностике.
Центральный рак легкого
Рентгенонегативная фазаРецидивирующий пневмонит
Стадия гиповентиляции
Клапанная эмфизема
Стадия ателектаза
Ранние признаки центрального рака легкого
Шаровидный узел в корне легкогоРасширение корня легкого
Нарушение бронхиальной
проходимости:
а) усиление легочного рисунка у корня
легкого
б) тяжистость
в) обтурационная эмфизема
г) сегментарный ателектаз
д) парамедиастинальное затемнение
Увеличение корня легкого
Центральный рак легкого
Центральный рак легкого
Центральный рак
Уменьшение объема доли (сегмента)Расширение корня легкого
Затяжное течение пневмонии
Рецидивирующее течение пневмонии
Бронхологическое исследование / КТ
Периферический рак
Малый периферический рак– Форма тени опухоли
– Структура тени
– Характер контуров
– Отводящая дорожка
– Изменения плевры
“Гигантский” периферический рак
Разновидности опухолевых узлов периферического рака легкого
Ретнген-картина периферического рака
КТ картина периферического рака
Периферический рак с централизацией.
Темпы роста периферической опухоли
где d0 и d1 - средние значения диаметра опухолипри первом и последнем исследовав нии; t -
интервал между исследованиями.Очаг типа GGO (ground glass opacity)
(по типу матового стекла)
Бронхиолоальвеолярный рак T1N0M0
Бронхиолоальвеолярный рак
периферическая шаровидная опухольпсевдопневмоническая форма
множественные узелковые и узловые
образования
смешанная форма
Характерные особенности
многообразие клинико-рентгенологических симптомов,обусловливающее выделение четырех форм заболевания периферической, псевдопневмонической, узелковой,
смешанной
отсутствие на томограммах и бронхограммах изменений
бронхиального дерева
наличие просветлении с четкими контурами и
“решетчатой” структурой на фоне затемнений
при периферическом бронхиолоальвеолярном раке
медленные темпы роста, субплевральная локализация,
неоднородная “ноздреватая” структура, неровные
контуры, характерная плевральная реакция
при наиболее запущенной смешанной форме заболевания
одновременное проявление шаровидных,
пневмониеподобных и узелковых изменений
при раннем распознавании ограниченных форм можно
предотвратить переход процесса в распространенное
поражение и своевременно начать лечение
Атипичные формы
Периферический рак ссиндромом Панкоста
Медиастинальная форма рака
легкого
Первичный канцероматоз
Периферический рак с синдромом Панкоста
1) рентгенологически определяемая тень в областиверхушки легкого;
2) боли в плечевом поясе;
3) нарушение чувствительности кожи;
4) атрофия мышц верхней конечности;
5) синдром Горнера;
6) уплотнение в надключичной зоне;
7) рентгенологически
определяемое
разрушение
верхних ребер;
8) разрушение поперечных отростков и тел позвонков.
Первичный канцероматоз
Первичный канцероматоз
Дифференциальнаядиагностика
рака легкого
Показания к КТ грудной клетки
сомнительные данные обычногорентгенологического обследования,
необходимость повышения чувствительности
метода
выявление скрытых метастазов при их
высокой вероятности, если это меняет
лечебную тактику
оценка прогностических факторов
необходимость трансторакальной пункции
под контролем КТ
планирование лучевой терапии и разметка
полей облучения, диагностика рецидивов
опухоли
Показания к бронхоскопии
при подозрении на опухольвсем больным раком легкого, в том числе
периферическим
после радикального лечения онкологических
поражений легкого (эндоскопический
мониторинг с целью раннего выявления
рецидивов)
при оценке эффективности лучевого и
лекарственного лечения (подтверждение полной
ремиссии)
при выявлении синхронных и метахронных
очагов первичной множественности опухоли
методы исследования
Цитологические методыФибробронхоскопия
Компьютерная томография
Эхография
Хирургические методы
Хирургическая диагностика рака легкого
Прескаленная биопсияМедиастиноскопия
Передняя парастернальная
медиатинотомия
Видеоторакоскопия
Диагностическая торакотомия
Дополнительные методы исследования
АнгиографияРадионуклеидная диагностика:
Перфузионная пульмоносцинтиграфия,
вентиляционная пульмоносцинтиграфия,
позитивная пульмоносцинтиграфия,
Комплексная пульмоносцинтиграфия,
Радиоиммуносцинтиграфия, Непрямая
радионуклеидная лимфография.
Определение гуморальных онкомаркеровПЭТ в дифференциальной диагностике
солитарного образования в легком
ПЭТ – оценка лимфоузлов
КТПЭТ
Статистика
Стадия5-летняя
выживаемость (%)
Ia
70-80
Ib
60-70
II a
35
II b
25
III a
10
III b
5
IV
1
13% 5-летняя
выживаемость
13% выявление
I стадии
Mountein, Chest (1997) 111; 1701-17 Центральный рак (полиповидный,
эндобронхиальный, перибронхиальный,
разветвленный).
Периферический рак: узловой, полостной
(кавернозный), пневмониеподобный.
Атипичные формы: периферический рак с
синдромом Панкоста (рак Панкоста),
медиастинальная форма рака легкого,
первичный канцироматоз легких.
Эпителиальные опухоли
1. ДоброкачественныеПапиллома
– плоскоклеточная
Аденома
– полиморфная (смешанная опухоль)
– мономорфная
– другие типы
Дисплазия
– Прединвазиваый рак (carcinoma in situ)2. Злокачественные
Плоскоклеточный рак (эпидермоидный)
– Высокодифференцированный
– Умереннодифференцированный
– низкодиференцированный
Мелкоклеточный рак
– овсяноклеточный
– из клеток промежуточного типа
– комбинированный3. Аденокарцинома
ацинарная
папиллярная
бронхиолоальвеолярный рак
солидный ракс образованием слизи
– высокодифференцированная
– умеренно дифференцированная
– низкодифференцированная
– бронхиолоальвеолярная4. Крупноклеточный рак
гигантоклеточный вариант
светлоклеточный вариант
5. Железисто - плоскоклеточный рак
6. Карциноидная опухоль
7. Рак бронхиальных желез
а) аденокистозный
б) мукоэпидермоидный
в) другие типы
8. Прочие
Частота различных типов рака легкого
ПлоскоклеточныйМелкоклеточный
Аденокарцинома
Крукпноклеточный
прочие
50%
20%
21%
7%
2%
Новая классификация TNM
Т - первичная опухоль.TiS - прединвазивный рак (carcinoma in situ).
ТО - первичная опухоль не определяется.
Т1 - опухоль не более 3 см в наибольшем измерении,
окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой,
без признаков инвазии проксимальнее долевого бронха при
бронхоскопии или необычная инвазивная опухоль любых
размеров с поверхностным распространением в пределах
стенки бронха, включая главный.
Т2 - опухоль более 3 см в наибольшем измерении или
опухоль любого размера, вызывающая ателектаз или
обструктивный пневмонит, распространяющаяся на
область корня. По данным бронхоскопии, проксимальный
край опухоли располагается на 2 см дистальнее карины.
Любые сопутствующие ателектазы или обструктивный
пневмонит не распространяются на все легкое. ТЗ - опухоль любого размера, прорастающая грудную
стенку (включая рак с синдромом Панкоста), диафрагму,
медиастинальную плевру или перикард без поражения
сердца, крупных сосудов, трахеи, пищевода или тел
позвонков, или опухоль, распространяющаяся, на
главный бронх на 2 см проксимальнее карины без ее
инфильтрации.
Т4 - опухоль любого размера с поражением средостения,
сердца, крупных сосудов, трахеи, пищевода, тел
позвонков или карины бифуркации или наличие
злокачественного плеврального выпота (в отсутствие
элементов опухоли в пунктате, геморрагической окраски
его или признаков, указывающих на экссудат, опухоль
относят к категории Т1-3).1.Верхние
медиастинальные
2.Паратрахеальные
3.Претрахеальные
4.Трахеобронхиальные
5.Субаортальные
6.Парааортальные
7.Бифуркационные
8.Параэзофагальные
9.Легочной связки
10.Корня легкого
11.Интерлобарные
12.Долевые
13.Сегментарные
14.Субсегментарные N - регионарные лимфатические узлы
NO - нет признаков поражения регионарных
лимфатических узлов.
N1 - метастазы в перибронхиальных и(или)
лимфатических узлах корня легкого на стороне
поражения, включая прямое прорастание
первичной опухолью.
N2 - метастазы в бифуркационных и
медиастинальных лимфатических узлах на
стороне поражений.
N3 - метастазы в лимфатических узлах
средостения или корня на противоположной
стороне, в прескаленных или надключичных
зонах,
Группировка по стадиям
Скрытый рак - TхNOMOО стадия - TiS, carcinoma in situ
Iа стадия - T1NOMO
Ib стадия - T2NOMO
IIa стадия - T1N1MO
IIb стадия - T2N1MO
IIIА стадия - T3NOMO, T3N1MO, T1-3N2MO
IIIВ стадия - T1-4N3MO, T4NO-3MO
IV стадия - T1-4NO-3M1
Классификация дыхательной недостаточности по Дембо
латентная (нет нарушений газовогосостава крови в покое)
парциальная (гипоксемия без
гиперкапнии) и глобальная (гипоксемия, с
гиперкапнией)
Степени дыхательной недостаточности
I степень дыхательной недостаточности(одышка при значительных физических
нагрузках)
II степень (одышка при обычных нагрузках ходьба)
III степень (одышка при одевании и
умывании) и IV степень (одышка в покое).
Упрощенный метод предварительной оценки операционного риска выделением трех групп больных
Первая группа (малый риск): нормальные размеры ифункции сердца, нормальные артериальное давление и
ЭКГ, нормальное содержание газов в крови,
удовлетворительные показатели функции легких.
Вторая группа (очень высокий риск, неоперабельность):
застойная сердечная недостаточность, рефрактерная
аритмия, тяжелая гипертония, свежий инфаркт миокарда,
низкие спирометрические показатели (ОФВ1 менее
35%), Рсо2 более 45 мм рт. ст., легочная гипертензия.
Третья группа (умеренный риск): стенокардия, инфаркт
миокарда в анамнезе, аритмии, системная гипертензия,
пороки сердца, низкий сердечный выброс, гипоксия с
нормальными показателями Рсо2, умеренное снижение
функции легких (ОФВ1 35-70%).
Гематогенное метастазирование
В головной мозг – у 40% больных, в 30%случаев солитарный, чаще в лобной и
затылочной областях.
В печень – у 40% больных, чаще
множественные.
В скелет – у 30%, грудной и поясничный
отдел позвоночника, кости таза, ребра,
трубчатые кости.
В надпочечниках – у 30%.
В почках – у 20%.
Стандарты лечения рака легкого
СтадияОбычное лечение
I
Хирургическое
II
Хирургическое
IIIa
Лучевая и/или химиотерапия с
последующей резекцией
IIIb
Лучевая и химиотерапия
IV
Химиотерапия
Статистика
Стадия5-летняя
выживаемость (%)
Ia
70-80
Ib
60-70
II a
35
II b
25
III a
10
III b
5
IV
1
13% 5-летняя
выживаемость
13% выявление
I стадии
Mountein, Chest (1997) 111; 1701-17